Colecistita acuta complicata de icter obstructiv. Colecistita calculoasă: simptome și tratament Cauzele modificărilor dimensiunii vezicii biliare

Vezica biliară (GB) este un organ important în sistemul nostru digestiv. În copilărie, este situat în grosimea ficatului. Pe măsură ce corpul se dezvoltă, se formează și coboară ușor, astfel încât începe să se uite de sub marginea ficatului. In stare normala, organul seamana cu o forma de para si masoara 3-5 cm in diametru, in functie de greutatea si varsta persoanei. O creștere a vezicii biliare la un adult sau la un copil are loc din diverse motive, dar cel mai adesea este cauzată de dezvoltarea diferitelor boli.

Principalele semne ale măririi organelor

Dimensiunea vezicii biliare în timpul zilei poate varia destul de mult. Ficatul uman produce în mod constant bilă, care intră în vezica biliară - un fel de depozitare temporară. Când alimentele intră în organism, se contractă și secretă bila prin canale în duoden, unde este implicată activ în digestie. În același timp, bula scade semnificativ, dar după o perioadă scurtă de timp, bila o umple din nou, crescând în dimensiune. Și așa de mai multe ori pe zi. Doar o creștere excesivă a organului și simptomele neplăcute care îl însoțesc ar trebui să deranjeze.

Odată cu o creștere a vezicii biliare, o persoană simte cel mai adesea dureri de intensitate diferită în regiunea epigastrică (hipocondrul drept). Natura acestor dureri poate fi diferită: de la furnicături abia vizibile până la atacuri severe de durere înțepată sau tăietoare, care durează câteva zeci de minute. La adulți, simptomele sunt de obicei mai pronunțate decât la copii. Simptomele pot apărea fără un motiv aparent, dar apariția durerii este precedată de consumul de alimente grase sau picante, consumul de alcool, săritul peste mese.

Motive pentru modificarea dimensiunii vezicii biliare

O modificare patologică a organului în sine poate apărea pe fondul altor boli ale tractului gastrointestinal: gastrită, colelitiază, pancreatită, colecistită, diskinezie biliară. Adesea, încălcările sunt observate la un copil în perioada de creștere.

Aceste boli sunt cauzate de diverși factori:

• neregulată și malnutriție;
• consumul excesiv de alimente din semifabricate;
• vânătăi primite în abdomen sau spate;
• stres fizic și psihic ridicat;
• pătrunderea în tractul gastrointestinal a diverșilor agenți infecțioși;
• răsucirea căilor biliare;
• utilizarea anumitor medicamente în tratamentul altor patologii;
• anomalii congenitale ale vezicii biliare;
• utilizarea unor doze mari de vitamine și calciu;
• inflamația peretelui intestinal sau a vezicii biliare în sine.

Dacă factorii de mai sus sunt excluși complet, este necesar să se examineze prezența altor cauze care au influențat modificarea patologică a dimensiunii vezicii biliare. O creștere a unui organ poate indica diferite probleme în organism în general și în tractul gastrointestinal în special.

Diagnostic și tratament

Uneori, vezica biliară mărită poate fi determinată prin palparea (palparea) hipocondrului drept, dar această metodă nu face posibilă determinarea cu precizie a mărimii organului, în special la un copil. Cele mai informative vor fi tipurile instrumentale de cercetare și testare.

Pentru a face un diagnostic precis, se efectuează ultrasunete și se iau radiografii ale întregului tract gastro-intestinal. Acestea vă permit să determinați dimensiunile exacte ale vezicii biliare, prezența sau absența inflamației, a pietrelor, a leziunilor mecanice etc.

Examinând simptomele și prescriind o serie de teste de sânge și scaun, medicul va putea obține o imagine mai detaliată a stării organului mărit. Acest lucru va face posibilă diagnosticarea mai precisă a uneia dintre numeroasele cauze care au influențat creșterea vezicii biliare.

Obstrucția căilor biliare

Această patologie se dezvoltă adesea pe fondul colelitiazelor, de obicei la vârsta adultă sau la bătrânețe. Copilul este rar diagnosticat. În același timp, organul în sine se întinde și se umflă din conținutul care îl umple, iar pereții lui se îngroașă destul de mult (uneori cu mai mult de 5 mm), ceea ce indică supurație. La palpare, pacientul simte o durere moderată sau severă.

Un cap inflamat al pancreasului poate duce și la obstrucția canalului, atunci când tumora sa comprimă mecanic canalul. În acest caz, este prescrisă o ecografie a pancreasului și analize de sânge aferente.

Dacă vezica biliară este foarte întinsă, dar grosimea pereților ei nu depășește valorile normale, poate apărea un chist mucos (mucocel). Fenomenul este relativ rar. Senzațiile dureroase la palpare sunt absente sau ușoare. Tratamentul este operativ.

Inflamația vezicii biliare (colecistita)

Există două tipuri de colecistită: calculoasă și necalculoasă. Cu colecistită calculoasă în perioada de exacerbare, pacientul este chinuit de colici hepatice paroxistice, greață. Vizual, se observă îngălbenirea pielii.

Atunci când este examinat pe un aparat cu ultrasunete, un organ mărit este clar vizibil, precum și calculii biliari (pietre), care i-au cauzat inflamația. În prezența a numeroase pietre mari, este prescrisă o operație pentru rezecția (înlăturarea) parțială sau completă a vezicii biliare. După operație, pacientul trebuie să respecte o dietă strictă pe viață. Îndepărtarea nechirurgicală a calculilor este posibilă numai în stadiul inițial, cu condiția ca aceștia să fie de dimensiuni mici. Tratamentul se efectuează cu medicamente pe bază de acizi biliari.

Inflamația necalculoasă (fără pietre) a vezicii biliare se distinge prin netezimea tuturor manifestărilor de mai sus inerente colecistitei calculoase. Uneori este posibil să nu existe deloc simptome. Pacientul este îngrijorat de durerea slabă în regiunea epigastrică, care se manifestă după masă și dispare la 1-2 ore după masă, dureri dureroase în hipocondrul drept, a căror intensitate crește după masă.

Dischinezie a vezicii biliare și a căilor biliare

Prin diskinezie se înțelege o patologie specifică a vezicii urinare în sine sau a canalelor acesteia, care este asociată cu motilitatea afectată a organului și a căilor biliare. În stare normală, vezica biliară se contractă periodic, ejectând bila acumulată prin canale în intestine. În același timp, canalele în sine se contractă, deplasând conținutul vezicii biliare mai departe în duoden.

În cazul dischineziei, contractilitatea vezicii urinare și a conductelor sale fie se deteriorează, fie este complet absentă. Bila acumulată la adulți și copii încetează să fie excretată în mod normal în intestin, fluxul său în vezica biliară nu se oprește, din cauza căreia începe să crească patologic în dimensiune și să se inflameze. O persoană simte greutate în epigastru, durere surdă, dureroasă, este chinuită de insomnie, oboseală și stare de rău. În unele cazuri, dimpotrivă, se observă un tonus crescut al organului, ducând la o golire rapidă a vezicii urinare chiar și cu stomacul gol. Acest lucru afectează negativ atât starea vezicii biliare, cât și a întregului tract gastrointestinal.

Principalele cauze ale dischineziei sunt stresul, stresul psihologic și emoțional semnificativ și alergiile la anumite alimente.

Ecografia este de obicei suficientă pentru diagnostic.

Tratamentul depinde de tipul de diskinezie. Cu hipotensiune arterială a organului, adică cu o secreție slabă de bilă, sunt prescrise mese frecvente în porții mici. Dieta ar trebui să fie bogată în fibre, să conțină uleiuri vegetale. Un efect bun este folosirea apei minerale ușor carbogazoase în timpul zilei.

Cu hipertonicitatea vezicii biliare, pacientul trebuie să primească medicamente coleretice de origine sintetică sau pe bază de plante. Decocturile din plante din păpădie, mușețel, imortelă sunt considerate mai sigure și mai eficiente. În prezența stresului psiho-emoțional, se prescriu sedative cu acțiune slabă sau moderată.

colelitiaza

Boala biliară este una dintre cele mai frecvente și mai periculoase cauze ale tulburărilor în activitatea vezicii biliare la vârsta adultă sau la bătrânețe. Copilul are un risc minim de dezvoltare.

De obicei, simptomele apar treptat, împreună cu creșterea numărului și dimensiunii pietrelor din cavitatea vezicii urinare. Calculii sunt bucăți de bilă întărită care se formează la adulți datorită acumulării de cantități mari de colesterol în bilă, care este combinat cu sărurile de calciu de către bilirubină.

Dacă bănuiți prezența pietrelor în vezica biliară, trebuie să consultați imediat un medic pentru examinări adecvate.

La început, diametrul pietrelor este destul de mic (sunt literalmente granule de nisip), dar treptat, menținând condiții negative, ele încep să crească până când umplu bula sau înfundă unul dintre conductele acesteia. În acest caz, este necesară o operațiune de urgență.

Pot exista mai multe motive pentru boala calculilor biliari.

• factor ereditar (prezența în familia pacienților cu această boală crește semnificativ riscul de colelitiază la descendenți);
• glicemie ridicată;
• supraponderal;
• dieta nesănătoasă;
• boală hepatică asociată;
• obstrucția căilor biliare;
• dezechilibru hormonal (la gravide).

Boala biliară se manifestă în moduri diferite, care depinde direct de mărimea formațiunilor, volumul total al acestora și vârsta pacientului. Un simptom tipic al colelitiaza este o durere ascuțită înjunghiată în ficat (durerea este cauzată de trecerea unui calcul din vezica biliară în canalele biliare cu ieșire ulterioară în intestin). Durerea în partea dreaptă este ascuțită și ascuțită, iradiind către umărul drept sau omoplat.

Pacientul poate avea febră, îngălbenirea pielii, urina devine închisă la culoare, iar fecalele, dimpotrivă, se decolorează. Pentru pacient, acestea sunt simptome foarte deranjante.

Când calculul intră în intestin, simptomele sunt slăbite brusc sau dispar complet. Dacă piatra se blochează în canal, blocând complet ieșirea bilei, simptomele încep să crească. În acest caz, este necesară intervenția chirurgicală imediată. Factura poate merge la ceas!

Principalele metode de examinare pentru prezența suspectată a calculilor biliari sunt ultrasunetele și raze X, care determină nu numai dimensiunea pietrelor, ci și compoziția, dimensiunea și cantitatea acestora.

Tratamentul constă cel mai adesea în îndepărtarea radicală a tuturor formațiunilor cu ajutorul unei operații chirurgicale. Acum s-a răspândit chirurgia laparoscopică cu traumatism scăzut, în care pietrele sau întreaga vezică urinară sunt îndepărtate complet printr-o puncție în pielea abdomenului. Zdrobirea cu ultrasunete a pietrelor este, de asemenea, posibilă, dar procedura nu devine în masă, deoarece are propriile contraindicații.

Îndepărtarea nechirurgicală a calculilor biliari este permisă în cazuri rare când boala litiaza biliară este diagnosticată într-un stadiu incipient, iar dimensiunea pietrelor nu depășește dimensiunea căilor biliare. În acest caz, pot fi prescrise medicamente care dizolvă formațiuni (de exemplu, Ursofalk), după care intră în intestine sub formă de nisip și sunt excretate din organism în mod natural. Un astfel de tratament este pe termen lung - medicamentele trebuie luate timp de cel puțin 6 luni, iar o dietă strictă și un regim de economisire sunt prescrise pentru întreaga durată a terapiei (pacientului i se interzice stresul fizic și mental puternic care poate provoca o eliberare bruscă). de pietre cu dureri severe).

Motive postoperatorii

O operație efectuată anterior asupra acestuia, așa-numitul sindrom postoperator, poate provoca și o creștere a vezicii biliare. Este înțeles ca un complex de modificări patologice la care a dus operația. Laparoscopia sau intervenția chirurgicală abdominală efectuată poate provoca inflamația stomacului sau a pancreasului, care afectează negativ starea vezicii biliare. După procedurile chirurgicale, există riscul de afectare a motilității căilor biliare și a vezicii urinare în sine.

Tratamentul, de regulă, este conservator, constând în administrarea de medicamente coleretice. În unele cazuri, poate fi necesară o a doua operație (dacă nu au fost îndepărtați toți calculii).

Tumori

Diferite tipuri de tumori în timpul ecografiei sau cu raze X sunt diagnosticate cel mai adesea la pacienții vârstnici. Sunt rare la un copil sau un tânăr. De obicei, o tumoare benignă sau malignă contribuie la dezvoltarea ulterioară a bolii biliare sau a hepatitei.

Factorii de risc includ, de asemenea, malnutriția, bolile concomitente ale tractului gastrointestinal, scăderea imunității, supraponderalitatea, tulburările hormonale. Simptomele, în funcție de dimensiunea tumorii, sunt similare cu cele ale colecistitei calculoase sau ale bolii litiaza biliară. Tratamentul este doar chirurgical.

Consecințe probabile și prognostic

Vezica biliară mărită nu este o boală independentă. Cel mai adesea este cauzată de alte tulburări ale tractului gastro-intestinal. Când sunt eliminate, dimensiunea vezicii biliare revine la normal de la sine. În unele cazuri, este necesară terapia simptomatică.

Pericolul este doar o creștere a vezicii biliare din cauza obstrucției canalelor sau a colelitiază. În acest caz, dacă este lăsată netratată, sunt posibile cele mai adverse consecințe, până la comă. Cu un diagnostic în timp util și un tratament adecvat, riscurile sunt reduse la zero și prognosticul este favorabil.

• Acasă
• Boală de ficat
• Icter

Icter Simptome, cauze și tratament. Icter la copii (nou-născuți) și adulți.

Icter (boala Evangheliei) (lat. icterus) - colorare icterică a pielii și a membranelor mucoase vizibile, datorită unui conținut crescut de bilirubină în sânge și țesuturi.

Icterul (adevărat) este un complex de simptome caracterizat prin colorarea icterică a pielii și a mucoaselor, datorită acumulării de bilirubină în țesuturi și sânge. Adevăratul icter se poate dezvolta din trei motive principale:

1. distrugerea excesivă a globulelor roșii și creșterea producției de bilirubină - icter hemolitic sau suprahepatic;
2. tulburări în captarea bilirubinei de către celulele hepatice și legarea acesteia de acidul glucuronic - icter parenchimatos sau hepatocelular;
3. prezența unui obstacol în calea eliberării bilirubinei cu bilă în intestin și reabsorbția bilirubinei conjugate în sânge - icter mecanic sau subhepatic.

Icter fals (pseudo-icter, icter caroten) - colorare icterică a pielii (dar nu mucoase!) Datorită acumulării de caroten în ea în timpul consumului prelungit și abundent de morcovi, sfeclă, portocale, dovleci, precum și care rezultă din ingestia de quinacrine, acid picric și alte medicamente.

Clasificarea icterului

În funcție de tipul de tulburări ale metabolismului bilirubinei și de cauzele hiperbilirubinemiei, se pot distinge trei tipuri de icter: icter hemolitic (suprahepatic), icter parenchimatos (hepatic) și icter mecanic (subhepatic).

• Icterul prehepatic – apare în legătură cu intensificarea procesului de formare a bilirubinei. În același timp, crește fracția sa indirectă (neconjugată).
• Icter hepatic. Dezvoltarea icterului hepatic este asociată cu o încălcare a consumului (captarea) bilirubinei de către hepatocite. Aceasta crește fracția indirectă (neconjugată) a bilirubinei.
• Icter subhepatic - apare atunci când există o încălcare a fluxului de bilă prin căile biliare extrahepatice (icter obstructiv).

Clinica de icter

Icterul este un complex de simptome, care este o colorare galbenă a pielii, sclerei, mucoaselor. Intensitatea colorării poate fi complet diferită - de la galben pal la portocaliu-șofran. Icterul moderat sever, fără schimbarea culorii urinei, este caracteristic hiperbilirubinemiei neconjugate (cu hemoliză sau sindrom Gilbert). Icterul mai pronunțat sau icterul cu decolorarea urinei indică o boală hepatobiliară. Urina la pacienții cu icter devine închisă la culoare din cauza hiperbilirubinemiei. Uneori, o schimbare a culorii urinei precede apariția icterului. Toate celelalte manifestări clinice ale icterului depind de cauzele care au determinat dezvoltarea acestuia. În unele cazuri, decolorarea pielii și a sclerei este singura plângere a pacientului (de exemplu, cu sindromul Gilbert), iar în alte cazuri, icterul este doar una dintre multele manifestări clinice ale bolii. Prin urmare, este necesar să se stabilească cauza icterului. Icterul adevărat ar trebui să fie distins de hipercarotenemia la pacienții care consumă cantități mari de morcovi. Odată cu apariția icterului, trebuie să ne gândim în primul rând la prezența unei patologii hepatobiliare la pacient, care apare ca urmare a colestazei sau a disfuncției hepatocelulare. Colestaza poate fi intra- și extrahepatică. Hemoliza, sindromul Gilbert, leziuni hepatice virale, toxice, patologia ficatului în bolile sistemice sunt cauze intrahepatice ale colestazei. Calculii biliari sunt cauze extrahepatice ale colestazei. Câteva manifestări clinice asociate cu icter (simptomele clinice sunt discutate mai detaliat în secțiunile despre diferite boli):

• Cu colestază, este detectat icterul, apare urină de culoare închisă și apare mâncărime generalizată a pielii.
• Colestaza cronică poate provoca sângerări (din cauza malabsorbției vitaminei K) sau dureri osoase (osteoporoză datorată malabsorbției vitaminei D și calciului).
• Frisoanele, colica hepatică sau durerea în pancreas sunt patognomonice pentru colestaza extrahepatică.
• La pacienții cu colestază pot fi detectate xantoame (depozite subcutanate de colesterol) și xantelasame (formațiuni mici, galben-pal, în pleoapa superioară, datorită depunerii de lipide).
• Simptomele leziunii hepatice cronice (paianjen, splenomegalie, ascită) indică colestaza intrahepatică.
• Simptomele hipertensiunii portale sau ale encefalopatiei portosistemice sunt patognomonice ale bolii hepatice cronice.
• La pacienții cu hepatomegalie sau ascită, umflarea venelor jugulare indică insuficiență cardiacă sau pericardită constrictivă.
• Cu metastaze hepatice, un pacient cu icter poate avea cașexie.
• Creșterea progresivă a anorexiei și creșterea temperaturii corpului sunt caracteristice leziunilor hepatice alcoolice, hepatitei cronice și neoplasmelor maligne.
• Greața și vărsăturile care precedă apariția icterului indică hepatită acută sau obstrucția căii biliare comune de către o piatră.
• Manifestări clinice ale sindroamelor ereditare, însoțite de apariția icterului.

Icter parenchimatos

Icter parenchimatos (hepatic) - icter adevărat care apare cu diferite leziuni ale parenchimului hepatic. Se observă în forme severe de hepatită virală, leptospiroză iterohemoragică, intoxicații cu otrăvuri hepatotoxice, sepsis, hepatită cronică agresivă etc. Din cauza leziunilor hepatocitelor, funcția acestora de a capta bilirubina liberă (indirectă) din sânge scade, legându-l de glucuronic. acid cu formarea de bilirubină-glucuronid netoxică solubilă în apă (directă) și eliberarea acesteia din urmă în capilarele biliare. Ca urmare, conținutul de bilirubină din serul sanguin crește (până la 50-200 µmol/l, rar mai mult). Cu toate acestea, nu numai conținutul de bilirubină liberă, ci și legată (bilirubină-glucuronid) crește în sânge - datorită difuziei sale inverse din capilarele biliare în vasele de sânge în timpul distrofiei și necrobiozei celulelor hepatice. Există o colorare icterică a pielii, mucoaselor. Icterul parenchimatos se caracterizează prin culoarea pielii - galben-șofran, roșiatic („icter roșu”). Inițial, pe sclera și palatul moale apare colorația icterică, apoi petele pielii. Icterul parenchimatos este însoțit de mâncărimi ale pielii, dar mai puțin pronunțate decât mecanice, deoarece ficatul afectat produce mai puțini acizi biliari (a căror acumulare în sânge și țesuturi provoacă acest simptom). Cu o evoluție prelungită a icterului parenchimatos, pielea poate dobândi, ca în mecanică, o nuanță verzuie (datorită transformării bilirubinei depuse în piele în biliverdină, care are o culoare verde). Conținutul de aldolaze, aminotransferaze, în special alanin aminotransferaze, crește de obicei, alte teste hepatice sunt modificate. Urina capătă o culoare închisă (culoarea berii) datorită apariției bilirubinei și urobilinei legate în ea. Fecalele se decolorează din cauza scăderii conținutului de stercobilină din el. Raportul dintre cantitatea de stercobilină excretată cu fecale și corpurile urobilinice cu urina (care este un semn important de laborator al diferențierii icterului), care este în mod normal 10:1-20:1, scade semnificativ odată cu icterul hepatocelular, ajungând până la 1:1. cu leziuni severe.

... în ciuda unei îmbunătățiri vizibile a rezultatelor tratamentului, mortalitatea după operațiile de urgență pentru colecistita acută rămâne de câteva ori mai mare decât în ​​cazul intervențiilor chirurgicale elective.

Icterul obstructiv la pacienții cu colecistită acută complicată cu icter obstructiv este cauzat de obstrucția căilor biliare principale cu pietre, mai rar de stenoza papilei Vater, colangită sau compresia părții terminale a căii biliare comune de către capul pancreas.

Clinică și diagnosticare. Complicația colecistitei acute cu icter mecanic duce la dezvoltarea unui sindrom pronunțat de intoxicație endogenă. Tabloul clinic este extrem de divers. Acest lucru se datorează intensității și duratei icterului, precum și combinației de colestază cu colecistită distructivă sau colangită purulentă. Cu toată varietatea de simptome clinice ale colecistitei acute cu icter obstructiv, pot fi urmărite o serie de caracteristici caracteristice majorității pacienților.

Icterul este cel mai izbitor simptom al bolii. Apare cel mai adesea la 12-14 ore după ce atacul de durere dispare. În cele mai multe cazuri, îngălbenirea pielii și a sclerei capătă un caracter persistent și progresiv. Cu icter sever și prelungit, pacienții dezvoltă mâncărime, zgârieturi pe piele, slăbiciune, scăderea apetitului, întunecarea urinei și decolorarea fecalelor. Bilirubina din sânge crește datorită fracției directe.

În diagnosticare, se preferă ecografiile ca metodă neinvazivă și de screening.

Tratament la toți pacienții cu diferite forme de colecistită acută, se urmărește eliminarea sindromului dureros, folosind detoxifiere și terapie antiinflamatoare. La pacienții cu semne de peritonită se efectuează o operație de urgență (în decurs de 2-3 ore de la momentul internării). O operație urgentă (24-48 de ore) se efectuează la pacienții care au un tablou clinic de colecistită obstructivă, simptomele procesului inflamator și endotoxicoza sunt în creștere. Pentru o operație întârziată - în „interval” - se pregătesc mai dureros, în care, datorită terapiei conservatoare, un atac de colecistită acută este ameliorată (în 24-48 de ore) și se restabilește scurgerea bilei în duoden.

Principii generale de pregătire pentru intervenție chirurgicală: normalizarea homeostaziei, crearea rezervelor funcționale ale organelor vitale, tratamentul bolilor concomitente existente, adaptarea psihicului pacientului.

În cazurile de diminuare a unui atac de colecistită acută, dar persistența icterului obstructiv, pregătirea preoperatorie intensivă și diagnosticarea locală se efectuează în viitorul apropiat, nu depășind 5 zile de la data admiterii.

Tratament chirurgical. Intervenția chirurgicală radicală adecvată este colecistectomia cu revizuirea căilor biliare extrahepatice. Fiecare operație pentru colecistită ar trebui să fie însoțită de o revizuire a principalelor canale extrahepatice. Tacticile ulterioare depind nu numai de natura procesului patologic din tractul biliar, ci și de capacitățile de rezervă ale pacientului. Uneori, într-o stare gravă a pacientului (vârsta senilă, boli concomitente) se efectuează colecistolitostomia. Momentul cel mai dificil și crucial este operația la coledoc. Indicațiile pentru coledocotomie pot fi absolute și relative.

Indicații absolute pentru coledocotomie: icter obstructiv în momentul intervenției chirurgicale; pietre palpate în hepaticocoledoc; prezența defectelor de umplere de-a lungul canalelor pe radiografiile chirurgicale; piatră înțepată a papilei mari duodenale; lipsa evacuării agentului de contrast în duoden pe radiografiile operatorii.

Indicații relative pentru coledocotomie: antecedente de icter sau înainte de operație; vezica biliară micșorată, duct cistic larg (mai mult de 3 mm), pietre mici în vezica biliară; căi biliare extrahepatice largi (mai mult de 10 mm); îngustarea secțiunii terminale a căii biliare comune cu evacuare afectată a agentului de contrast pe radiografii.

Cele mai comune metode de drenaj extern al căilor biliare sunt: (1) conform lui Pikovsky: drenajul subțire se efectuează în canalul cistic; (2) conform lui Vishnevsky: drenajul, aproximativ egal ca diametru cu coledoc și având o deschidere ovală, retrăgându-se de la capătul distal cu 2–4 cm, se efectuează spre portul ficatului; (3) conform lui Ker (în prezent, acest drenaj este recunoscut ca fiind cel mai de succes): drenajul este un tub în formă de T, datorită căruia bila curge în mod natural în lumenul duodenului 12 sau, cu o creștere a presiunii în coledoc, curge în plus.

Coledohostomia externă este gestionabilă în toate etapele perioadei postoperatorii, nu introduce noi relații anatomice în căile biliare. Împreună cu drenajul extern în chirurgia căilor biliare, drenaj intern, cel mai adesea în acest scop se folosește coledocoduodenostomia. Principalele indicații pentru aceasta sunt stricturile tubulare extinse ale secțiunii terminale a căii biliare comune, precum și extinderea acestuia peste 2 cm în diametru.

La piatră sugrumată papila duodenală, stenoza cicatricială a papilei duodenale majore, dacă este necesar, revizuirea ductului pancreatic, pacienții sunt supuși papilosfinterotomiei transduodenale cu plastie. Alături de papilosfincterotomia transduodenală, este utilizată pe scară largă și papilosfinterotomia endoscopică.

Trimiteți-vă munca bună în baza de cunoștințe este simplu. Utilizați formularul de mai jos

Studenții, studenții absolvenți, tinerii oameni de știință care folosesc baza de cunoștințe în studiile și munca lor vă vor fi foarte recunoscători.

Găzduit la http://www.allbest.ru

Agenția Federală pentru Sănătate și Dezvoltare Socială

Instituție de învățământ de stat de învățământ profesional superior

Universitatea Medicală de Stat din Saratov, numită după V.I. Razumovsky

(GoU VPO Saratov State Medical University numită după V.I. Razumovsky Roszdrav)

Departamentul Facultăţii de Chirurgie a Facultăţii de Medicină

Istoricul medical academic

Pacient: ____, 73 de ani

Diagnosticul principal: colecistită acută calculoasă. Icter mecanic

Complicatii: nu

Boli concomitente: cardiopatie ischemică, angina pectorală 2 f. Cl. Ateroscleroza aortei, vaselor coronare, cerebrale. Hipertensiune arterială grad 3, risc 4. Boală cardiacă reumatică dobândită. stenoza mitrala. Insuficiență mitrală de grad sever. insuficiență aortică. Decompensarea circulației sanguine în circulația pulmonară. Hipertensiune pulmonara. Forma persistentă de fibrilație atrială

Saratov 2011

Informații generale despre pacient

NUMELE COMPLET. rabdator: ______

Data nasterii (varsta): 03/06/1938, 73 ani

Genul feminin

Studii: secundare

Profesie: agent de vanzari

Locul de reședință: Saratov. _______

Primit: 22.09.2011

Data supravegherii: 06.10.2011- 08.10.2011

Diagnostic clinic: Colecistita acuta calculoasa. icter mecanic.

Complicatii: nu

Boli concomitente: cardiopatie ischemică, angina pectorală 2 f. Cl. Ateroscleroza aortei, vaselor coronare, cerebrale. Hipertensiune arterială grad 3, risc 4. Boală cardiacă reumatică dobândită. stenoza mitrala. Insuficiență mitrală de grad sever. insuficiență aortică. Decompensarea circulației sanguine în circulația pulmonară. Hipertensiune pulmonara. Forma persistentă de fibrilație atrială. Gastrita superficială. Reflux duodenogastric.

Reclamații în ziua curației: pacientul se plânge de o senzație de greutate în hipocondrul drept, răspândire în regiunea epigastrică, greață, gură uscată, slăbiciune, oboseală.

Pacienta se consideră bolnavă din decembrie 2010, când pentru prima dată a început să fie deranjată de dureri intense arcuite în abdomenul superior care apar după consumul de alimente grase și sunt însoțite de greață, stare generală de rău, ridicată la temperatura subfebrilă. S-a aflat în spital în perioada 22.12.2010 până în 29.12.2010, unde, în urma ecografiei, s-au găsit calculi la nivelul vezicii biliare. Operația a fost refuzată din motive de sănătate (formă persistentă de fibrilație atrială, cardiopatie reumatică dobândită, stenoză mitrală, insuficiență mitrală severă, insuficiență aortică, decompensare circulatorie în circulația pulmonară, hipertensiune pulmonară). După terapie, a fost externată cu recomandări de a urma o dietă cu restricția consumului abundent de alimente grase.

Ultima deteriorare a stării pacientului a fost pe 16 septembrie 2011, când, după o eroare în alimentație, au apărut dureri intense în hipocondrul drept, greață și vărsături. Episoade similare au mai fost raportate. În ambulatoriu, ultrasunetele au evidențiat calculi la vezica biliară. În mod independent, pacientul a fost tratat cu antispastice fără efect pozitiv. 22.09.2011. observat îngălbenirea pielii și sclerei, întunecarea urinei. Ea a cerut ajutor medical și a fost internată la Spitalul Clinic al III-lea Oraș, care poartă numele. Mirotvortseva S. R. SSMU în ECHO, unde sosește în prezent. Astfel, boala

La început, picant;

Aval - progresiv;

În funcție de patogeneză, exacerbarea cronică.

S-a născut la 03.06.1938 la Saratov într-o familie muncitoare. Condiții materiale și de viață în care s-a dezvoltat satisfăcător. În ceea ce privește dezvoltarea fizică și psihică, ea nu a rămas în urma colegilor ei. Condițiile de igienă și sprijinul financiar sunt în prezent satisfăcătoare. Căsătorit, are o fiică adultă și nepoți. Nu are obiceiuri proaste, neagă consumul de droguri. Boli transferate în copilărie: SARS, amigdalita. Neagă orice boli pe care le-a avut în timpul vieții (tuberculoză și contact cu aceasta; boala Botkin; diabet zaharat; boli venerice - gonoree, sifilis, SIDA; malaria) în sine și în rudele sale. Operații: amputarea uterului în 1986. Ea nu a călătorit în afara regiunii în ultimul an. Nu au fost transfuzii de sânge. Reacții alergice: nu notează.

status preasens universalis

Starea generală a pacientului este de severitate moderată, conștiința este clară, poziție activă, fizic de tip hiperstenic, înălțime 164 cm, greutate 91 kg. Temperatura corpului 36,7°C.

Pielea este de culoare icterică, uscată, caldă la atingere. Conjunctiva pleoapelor și sclera sunt icterice. Turgența pielii este redusă, linia părului este normală, părul este de tip feminin. Unghiile de la mâini și de la picioare nu sunt modificate.

Grăsimea subcutanată este supradezvoltată, distribuită uniform. Nedureroasă la palpare. Nu există umflături în picioare.

Ganglionii limfatici - accesibili la palpare, nemariti, consistenta dens elastica, nedurerosi, mobili, nelipiti intre ei si cu tesutul inconjurator, pielea de deasupra lor nu este modificata.Mușchii sunt dezvoltați satisfăcător. Durerea la palpare nu este observată. Tonusul muscular este păstrat.

Oasele craniului, pieptului, coloanei vertebrale, pelvisului, membrelor deformate, precum și durerea în timpul palpării și atingerii nu sunt remarcate.

Imbinari de configuratie normala. Pielea de deasupra lor este de culoare normală. La palparea articulațiilor, nu se observă umflarea și deformarea acestora, modificări ale țesuturilor periarticulare și durere. Mișcare completă.

Glanda tiroidă nu este vizualizată sau palpată

SISTEMUL RESPIRATOR

Nu face plângeri.

Palpare

Fara caracteristici.

Percuţie

Percuție topografică:

Marginile inferioare ale plămânilor.

Plămânul drept:

l. parasternalis - coasta a 6-a;

l. medioclavicularis - coasta a 7-a;

l. axilare medie - 8 coaste;

l. axilar posterior - coasta a 8-a;

l. scapular - coasta a 9-a;

l. paravertebralis - la nivelul apofizei spinoase Th 10.

plamanul stang:

l. parasternalis - coasta a 6-a;

l. medioclavicularis - coasta a 6-a;

l. axilar anterior - coasta a 7-a;

l. axilare medie - 8 coaste;

l. axilar posterior - coasta a 9-a;

l. scapular - coasta a 10-a;

l. paravertebralis - la nivelul apofizei spinoase Th 11.

Marginile marginii superioare a plămânilor:

Plămânul drept:

Anterior 3,5 cm deasupra claviculei.

În spate la nivelul procesului spinos al celei de-a 7-a vertebre cervicale.

plamanul stang:

Anterior 3 cm deasupra claviculei; În spate la nivelul procesului spinos al celei de-a 7-a vertebre cervicale.

Percuția comparativă.

Deasupra zonelor simetrice ale plămânilor, un sunet pulmonar clar este determinat de percuție.

Auscultatie

Respirația este veziculoasă în toate câmpurile pulmonare.

SISTEMUL CARDIOVASCULAR

Nu face plângeri.

Pulsările de la baza inimii, în zona impulsului apical, regiunea epigastrică nu sunt observate.

Palpare

Bataia apexului este determinata de al 5-lea spatiu intercostal la 2 cm spre exterior de linia media-claviculara. Înălțime normală, rezistență moderată, nerezistent. Pulsul este simetric, cu o frecvență de 75 de bătăi pe minut, ritmic, de umplere bună.

Percuţie

Limitele tonității cardiace relative:

Dreapta - în al 4-lea spațiu intercostal la 2 cm spre exterior de marginea dreaptă a sternului

Superior - la nivelul coastei a 3-a între l. sternalis et l. Parasternalissinistrae

Stânga - în al 5-lea spațiu intercostal, la 2 cm spre exterior de linia media-claviculară stângă. Fasciculul vascular se extinde dincolo de stern in al 2-lea spatiu intercostal cu 1,5 cm.Diametrul fasciculului vascular este de 8 cm.

Auscultatie

Sunetele inimii sunt ritmice, sonoritatea tonurilor este înăbușită. Ritmul cardiac - 60 de bătăi. în min.

SISTEM URINAR

Plângeri de întunecare a culorii urinei.

Nu s-au găsit modificări vizibile în regiunea lombară. Rinichii nu au putut fi palpați. Simptomul tapotării în regiunea lombară este slab pozitiv în dreapta, negativ în stânga. Durerea la palparea punctelor ureterale superioare și inferioare este absentă. Vezica de percuție nu iese deasupra articulației pubiene. Nu există fenomene dizurice.

CERCETARE NEUROPSIHOLOGICĂ

Nu există plângeri.

Mintea este limpede, starea de spirit este calmă. Reacția pupilară la lumină viu D=S.

SISTEM DIGESTIV

Plângeri (la momentul curării)

Plângeri de durere intensă, izbucnitoare în hipocondrul drept, regiunea epigastrică, greață; slăbiciune generală. Scaun acolic. Urina de culoare închisă.

Examinarea cavității bucale.

La examinarea cavității bucale, buzele sunt uscate, fără crăpături, ulcerații și erupții cutanate. Mucoasa bucală este icterică, curată, umedă. Limbă fără strat alb, umedă. Înghițirea este gratuită, nedureroasă.

La examinare, abdomenul este rotunjit, moale, dureros în hipocondrul drept și regiunea epigastrică, nu participă la actul de respirație. Nu există peristaltism vizibil, proeminențe și retractii, expansiune a venelor peretelui abdominal, pielea este icterică.

Examinarea abdomenului.

Abdomenul este rotunjit, umflat în regiunea epigastrică și paraombilicală, asimetric, colaterale pe suprafața anterioară a abdomenului și suprafețele sale laterale nu sunt exprimate; nu există peristaltism patologic; mușchii peretelui abdominal sunt implicați în actul de respirație; nu există proeminențe limitate ale peretelui abdominal în timpul respirației profunde și efortului. Expansiunile venelor peretelui abdominal sunt absente.

Percuţie.

Cu percuția abdomenului, se determină timpanită de severitate diferită. Nu se observă acumularea de lichid în cavitatea abdominală. Nu se aude zgomot de stropire. Semnul lui Ortner este pozitiv.

Palparea aproximativă superficială a abdomenului.

Abdomenul este moale. Durerea este determinată în hipocondrul drept, în regiunea epigastrică. Semnul lui Kerr este pozitiv. Simptomul lui Shchetkin-Blumberg este negativ. La examinarea „punctelor slabe” ale peretelui abdominal anterior (inelul ombilical, aponevroza liniei albe a abdomenului, inelele inghinale), nu se formează proeminențe herniare.

Cu palparea profundă a abdomenului conform metodei Obraztsov-Strazhesko:

Marginea inferioară a stomacului se determină prin metoda percuției, prin metoda palparei steto-auscultatorii, la 3 cm deasupra buricului.

Curbura mică și pilorul nu sunt palpabile; zgomotul de stropire în dreapta liniei mediane a abdomenului (simptomul lui Vasilenko) nu este detectat.

Auscultatie.

În timpul auscultării abdomenului se aud zgomote peristaltice slăbite. Nu există zgomote de stropire și frecare a peritoneului.

Scaunul este aholic.

Granițele ficatului după Kurlov:

superioară (de-a lungul liniei medii claviculare drepte) - coasta VI;

mai jos pe linia media-claviculară dreaptă - 2 cm sub marginea arcului costal;

cea inferioară de-a lungul liniei mediane anterioare - 1 cm sub limita treimii superioare și mijlocii a distanței de la buric până la procesul xifoid;

mai jos de-a lungul arcului costal stâng - 1,5 cm la stânga liniei parasternale stângi.

Dimensiunile ficatului conform lui Kurlov:

pe linia media-claviculară dreaptă - 11 cm;

de-a lungul liniei mediane anterioare - 10 cm;

pe arcul costal stâng - 8 cm.

Plan de sondaj

Analize generale de sânge

Analiza generală a urinei

Chimia sângelui

Ecografia organelor abdominale

Fibrogastroduodenoscopia

Raze x la piept

Date din laborator și metode suplimentare de cercetare

Chimia sângelui

Proteine ​​totale 51,0 g/l

Albumină 39,0 g/l

Creatinină 76,2 mmol/l

Glucoză 7,3 mmol/l

Uree 6,9 ​​mmol/l

Bilirubina totală 275,8 mmol/l

Bilirubină directă 117,8 mmol/l

ALT 100,9 unități/l

AST 147,2 U/L

Alfa-amilaza 34,0 U/l

Analiza generală a urinei.

Culoare galben murdar

Reacția este acru

Greutate specifică 1009

Transparență tulbure

Proteine ​​0,09 g/l

zahăr neg

Acetonă neg

Leucocite 8-10 în p. sp

Eritrocitele 4-6 în p. neschimbat

Cilindri neg

Slime puțin

fara bacterii

Analize generale de sânge.

HGB 13,3 g/dl

MCHC 35,2 g/dl

PL T 203*10 3 1 mm 3

ESR 13 mm/h

Ecografia organelor abdominale.(23.10.2011)

Ficatul nu este mărit, contururile sunt uniforme, parenchimul este omogen, există o expansiune a canalelor intrahepatice ale lobilor ficatului. Vezica biliara de forma neregulata, dimensiuni 70*30 mm. Peretele de 5 mm este dublat, compactat. Calculi multipli cu un diametru de 0,5 până la 1,1 cm.Coledocul extins la 11-13 mm în lumen, se determină calculi de până la 1,0 cm.

Pancreas: dimensiuni: cap 27 mm, corp 11 mm, coada 23 mm; contururile sunt difuz eterogene, ecogenitatea este crescută, contururile nu sunt clare, canalul Wirsung nu este vizualizat.

Splina: dimensiuni 9,0x4,3 cm, structura omogena, nemodificata.

Concluzie: semne de colecistită acută calculoasă, pancreatită cronică; icter obstructiv, coledocolitiază.

Fibrogastroduodenoscopia:

Esofag: liber trecebil, mucoasă roz pal, fără varice, fără polipi, fără diverticul

Stomac: peristaltism normal, continut gastric normal, pliuri normale, mucoasa atrofica, fara eroziuni si ulcere, fara polipi, fara reflux duodenogastric, pilor normal.

Bulbul duodenului: fara deformari, lumen normal, continut normal, mucoasa atrofica, fara eroziuni si ulcere.

Concluzie: gastrită cronică atrofică, duodenită.

ECG: ritm sinusal, ritm cardiac 60 în 1 minut, axa electrică a inimii este orizontală. Hipertrofia atriului stâng, hipertrofia ventriculului stâng și drept. Semne de afectare reumatismală a valvelor mitrale și aortice.

Radiografia toracică: Concluzie. Modelul pulmonar nu este îmbunătățit, țesutul pulmonar este omogen, sinusurile sunt lipsite de lichid; umbra inimii nu este mărită.

Endoscopie + colangiografie retrogradă endoscopică

Duodenoscopul a fost introdus în duoden, în lumenul bilei, mucoasa și papila duodenală mare nu au fost modificate. Gura papilei majore duodenale = 0,2 cm este contigua; cateterul este introdus în coledoc. Căile biliare sunt contrastate, sunt dilatate. Choledochus în treimile superioare și mijlocii până la 1,5-1,8 cm, în treimea sa mijlocie o piatră de 1,5 până la 2,0 cm este strâns atașată de pereți, este dificil de înfășurat cu contrast, este imposibil să desenezi un instrument deasupra pietrei . Partea distală a coledocului este de până la 0,8 cm, ceea ce face imposibilă litoextracția, iar papilotomia nu este recomandată.

Rezumatul simptomelor patologice

Acut. Durere prelungită, intensă, în hipocondrul drept și regiunea epigastrică, rezultată din greșelile de alimentație.

Slăbiciune generală.

Cresterea presiunii 160/90 mm Hg.

Icter al pielii și mucoaselor, conjunctivei și sclera.

Durere ascuțită în vârful vezicii biliare (simptomul Kerei)

Durere la atingerea arcului costal drept (simptomul lui Ortner)

leucocitoza.

Ecografia a evidențiat colecistită acută calculoasă.

Diagnostic diferentiat

Această boală poate fi diferențiată de infarctul miocardic acut în ambele cazuri, durerea are la bază regiunea epigastrică, iradiază în spatele sternului, însoțită de greață, vărsături.În analizele de laborator, va exista N zahăr din sânge, diastaza urinară și bilirubina nu sunt. elevat. Cu toate acestea, în infarctul miocardic acut, durerea este asociată cu exercițiile fizice. Medicamente oprite NU. Simptomele vezicii urinare nu sunt definite. Ecografia nu a evidențiat modificări ale ficatului și tractului biliar. Modificări caracteristice la ECG. În timp ce acest pacient are o legătură între durere și consumul de alimente grase, vărsăturile biliare aduce o ușurare pe termen scurt.La internare, au fost observate simptome pozitive: Grekov-Ortner, Kera. În testul de sânge, există leucocitoză, care indică un proces inflamator. Modificări caracteristice în funcție de ultrasunete.

Această boală poate fi diferențiată și de pancreatita acută. În ambele cazuri, durerea este constantă ascuțită (uneori în creștere) în regiunea epigastrică. Caracterizat prin iradierea durerii posterioare - în spate, coloana vertebrală, partea inferioară a spatelui. În curând, apar vărsături abundente repetate, legătura bolii cu consumul de alcool, nu există modificări caracteristice la ECG. Există leucocitoză în testul de sânge. Cu toate acestea, pancreatita acută se caracterizează prin: Simptomele chistice nu sunt determinate. O creștere bruscă a diastazei urinare și bilirubina nu este crescută, vărsăturile nu ameliorează durerea.În timp ce la acest pacient, vărsăturile bilei au adus o ușurare pe termen scurt. La internare, au fost observate simptome pozitive: Grekov-Ortner, Kera. Diastaza nu este crescută. Detectarea pietrelor în vezica biliară în funcție de ultrasunete.

Prezența în tabloul clinic al sindromului a unei încălcări a stării generale, a sindromului de durere (durere în hipocondrul parvo, care iradiază în regiunea epigastrică), greață, date cu ultrasunete - pancreas cu o structură eterogenă, ecogenitate crescută cu zone reduse. ecogenitate. De-a lungul conturului lateral, există o seceră hiperecogenă de 0,2 cm grosime, țesutul glandular este edematos. Ele ne permit să ne gândim la pancreatita acută ca fiind boala principală, dar, deoarece nu există o creștere a nivelului de amilază din sânge, sindromul durerii nu este pronunțat, ne putem gândi la pancreatita acută doar ca o complicație a bolii de bază. Dar nivelul de amilază din sânge nu este crescut, diagnosticul de pancreatită acută poate fi respins.

Pe bază de durere (durere în hipocondrul drept și regiunea epigastrică, apariția după ingerarea alimentelor grase și picante, izbucnire, natura durerii de brâu) și dispeptic (durere însoțită de greață, vărsături care nu aduc alinare, greutate în dreapta). hipocondrul) sindroame, ulcerul duodenal poate fi presupus intestine la un pacient supravegheat. Cu toate acestea, trăsăturile distinctive ale sindromului de durere în ulcerul duodenal sunt: ​​legătura cu aportul alimentar, calitatea și cantitatea acestuia, sezonalitatea, caracterul în creștere, scăderea după masă, aplicarea căldurii, anticolinergice. În timp ce la acest pacient, atacurile de durere sunt lipsite de un ritm zilnic, apar după consumul de alimente grase, sunt însoțite de greață, amărăciune în gură, vărsături care nu aduc alinare, scad după administrarea de antispastice și analgezice. Durerea este determinată la palpare în punctul vezicii biliare, simptome pozitive ale Ortner, Murphy, Mussi-Georgievsky, care este absent la pacienții cu ulcer duodenal. Datele FGDS confirmă, de asemenea, absența unui ulcer duodenal la pacient: lumenul bulbului duodenal este normal, conținutul este normal, mucoasa este atrofică, nu există ulcere și eroziuni.

Pe baza plângerilor pacientului cu privire la o senzație de greutate și durere arcuită în hipocondrul drept, greață, se poate face o presupunere de diagnostic despre prezența hepatitei cronice. Cu toate acestea, în hepatita cronică, chiar și cu evoluția ei benignă, un examen obiectiv evidențiază o ușoară creștere a ficatului, iar palparea are o margine moderat densă, ușor dureroasă. La pacientul nostru, marginea ficatului este la nivelul marginii inferioare a arcului costal, moale, rotunjită, moderat dureroasă. Cu hepatita de orice formă, se detectează și o ușoară mărire a splinei, iar cu hepatita cronică activă, splina atinge o dimensiune semnificativă. La acest pacient, splina nu este palpabilă. Dimensiunile sale sunt normale. La colectarea unei anamnezi pentru hepatita cronică, este caracteristică fie o boală infecțioasă (bruceloză, sifilis, boala Botkin), fie otrăvire toxică (industrială, casnică, medicamente). La colectarea unei anamnezi, pacientul a negat contactul cu bolile infecțioase de mai sus. Pe baza naturii bolii (hepatită cronică), ne putem aștepta la apariția unor perioade de exacerbare în tabloul clinic al pacientului, în timpul cărora acesta este deranjat de slăbiciune, febră, mâncărimi ale pielii și îngălbenire a pielii. Dar la un pacient supravegheat, durerea apare după consumul de alimente grase. Tot in tabloul clinic al acestui pacient se observa cea mai mare durere in punctul Kera, iar in hepatita cronica punctul cel mai dureros nu exista, doare toata regiunea hipocondrului drept. De asemenea, îngălbenirea pielii nu este asociată cu hepatita cronică, deoarece colangiografia retrogradă endoscopică a evidențiat o piatră de la 1,5 la 2,0 cm în treimea mijlocie a coledocului, care este strâns adiacent peretelui. De asemenea, un test de sânge biochimic a relevat o creștere a nivelului bilirubinei totale (275,8 mmol/l.) și a fracției de bilirubină directă (117,8 mmol/l.). Ca urmare a icterului obstructiv, pacientul are fecale acolice și urină întunecată, ceea ce nu este tipic pentru clinica de hepatită cronică. Datorită absenței unui tablou clinic caracteristic, a absenței unui istoric de contact cu boli infecțioase și a intoxicațiilor cu substanțe toxice, precum și a perioadelor de exacerbare, presupunerea că pacientul supravegheat are hepatită cronică poate fi respinsă.

Diagnosticul final

Principala este colecistita cronică calculoasă, fază de exacerbare.

Complicații - nr.

Boli concomitente - cardiopatie ischemică, angina pectorală 2 f. Cl. Ateroscleroza aortei, vaselor coronare, cerebrale. Hipertensiune arterială grad 3, risc 4. Boală cardiacă reumatică dobândită. stenoza mitrala. Insuficiență mitrală de grad sever. insuficiență aortică. Decompensarea circulației sanguine în circulația pulmonară. Hipertensiune pulmonara. Forma persistentă de fibrilație atrială.

Colecistita acută calculoasă se bazează pe:

plângeri ale pacientului: durere în hipocondrul drept, greață, vărsături repetate ale bilei, care aduc o ușurare pe termen scurt.

Pe baza istoricului medical: aportul de alimente grase.

Date clinice: La palpare abdomenul este moale, moderat dureros in hipocondrul drept. Simptome pozitive: Grekov-Ortner, Kera.

Date de laborator: leucocitoză, VSH crescut, modificări ale parametrilor biochimici (menținerea unui nivel ridicat de bilirubină cu predominanța directă)

Date cu ultrasunete: dimensiunea vezicii biliare este de 70 * 30 mm, de formă neregulată, peretele este de până la 5 mm. dublat. Pietre cu dimensiuni cuprinse între 0,5 și 1,0 cm.

Etiologia și patogenia colelitiazelor

Există două tipuri de calculi biliari: colesterol și pigment.

Se crede că formarea pietrelor contribuie la următorii factori:

Femeie;

Vârsta de 40 de ani și peste;

Alimente bogate în grăsimi;

boli metabolice;

Ereditate;

sarcina;

Stagnarea bilei;

Infecție în cavitatea vezicii biliare.

Pietrele de colesterol din vezica biliară se formează din cauza unei încălcări a relației dintre principalele lipide biliare, care sunt colesterolul, fosfolipidele și acizii biliari. Din cauza colesterolului se formează pietrele de colesterol, iar din cauza bilirubinei se formează pietrele pigmentare.

Colesterolul poate fi excretat în bilă doar sub formă de micelii formate din fosfolipide și acizi biliari, astfel încât cantitatea acestuia depinde de cantitatea de acizi biliari secretați, care cresc și absorbția acestuia în intestin, reglându-i astfel nivelul în bilă.

Colesterolul este practic insolubil si formeaza cristale sub forma de monohidrati. Dacă cantitatea de acizi biliari și lecitină nu este suficientă pentru a forma micelii, atunci o astfel de bilă este considerată suprasaturată. O astfel de bilă este considerată un factor predispozitiv la formarea calculilor, drept urmare a fost numită litogenă.C, ele formează spontan micelii complexe formate la exterior de acizi biliari dispuși astfel încât să apară structuri cilindrice, de la capetele lui. pe care grupele hidrofile ale lecitinei (fosfolipide). În interiorul micelilor se află molecule de colesterol, care sunt izolate din mediul apos din toate părțile. Într-un mediu apos la o temperatură de 37, moleculele tuturor celor trei lipide principale sunt amfifile și, fiind într-un mediu apos la o temperatură de 37

Teoretic, pot fi imaginate următoarele cauze ale suprasaturației bilei cu colesterol:

1) secreția sa excesivă în bilă;

2) secreție redusă de acizi biliari și fosfolipide în bilă;

3) o combinație a acestor motive.

Deficitul de fosfolipide este practic inexistent. Sinteza lor este întotdeauna suficientă. Prin urmare, primele două motive determină frecvența de apariție a bilei litogenice. În același timp, majoritatea calculilor de colesterol au un centru pigmentar, deși pigmentul nu este centrul de inițiere, deoarece pătrunde a doua oară în piatră prin crăpături și pori.

Pietrele pigmentare se pot forma atunci când ficatul este afectat, când acesta secretă pigmenți cu structură anormală, care precipită imediat în bilă sau sub influența proceselor patologice din tractul biliar care transformă pigmenții normali în compuși insolubili. Cel mai adesea acest lucru se întâmplă sub influența microflorei. Acizii grași care intră în piatră sunt produse ale descompunerii lecitinei sub influența lecitinazelor microbiene.

La studierea proceselor de inițiere, s-a constatat că formarea pietrelor necesită prezența unui proces inflamator în peretele vezicii biliare. Mai mult, poate fi cauzată nu numai de un microorganism, ci și de o anumită compoziție a alimentelor, procese alergologice și autoimune. În același timp, epiteliul tegumentar este reconstruit în celule caliciforme, care produc o cantitate mare de mucus, epiteliul cilindric se aplatizează, microvilozitățile sunt pierdute și procesele de absorbție sunt perturbate. În nișele mucoasei, apa și electroliții sunt absorbiți, iar soluțiile coloidale de mucus se transformă într-un gel. Glumele de gel, atunci când vezica urinară se contractă, alunecă din nișe și se lipesc împreună, formând începuturile calculilor biliari. Apoi pietrele cresc și impregnează centrul cu pigment. In functie de gradul si viteza de impregnare se obtin calculi de colesterol sau pigmenti.

Principalele motive pentru dezvoltarea procesului inflamator în peretele vezicii biliare este prezența microflorei în cavitatea vezicii biliare și o încălcare a fluxului de bilă.

Accentul se pune pe infectie. Microorganismele patogene pot pătrunde în vezică în trei moduri: hematogen, limfogen, enterogen. Mai des, în vezica biliară se găsesc următoarele organisme: E. coli, Staphilococcus, Streptococcus.

Al doilea motiv pentru dezvoltarea procesului inflamator în vezica biliară este o încălcare a fluxului de bilă și stagnarea acesteia. În acest caz, factorii mecanici joacă un rol - pietre în vezica biliară sau în conductele acesteia, îndoituri ale ductului cistic alungit și sinuos, îngustarea acestuia. Pe fondul colelitiazelor, conform statisticilor, apar până la 85-90% din cazurile de colecistită acută. Dacă în peretele vezicii se dezvoltă scleroza sau atrofia, funcțiile contractile și de drenaj ale vezicii biliare au de suferit, ceea ce duce la o evoluție mai severă a colecistitei cu tulburări morfologice profunde.

Modificările vasculare ale peretelui vezicii urinare joacă un rol necondiționat în dezvoltarea colecistitei. Rata de dezvoltare a inflamației, precum și tulburările morfologice în perete, depind de gradul tulburărilor circulatorii.

La acest pacient, este posibil să presupunem că factorii principali în dezvoltarea colecistitei acute sunt prezența pietrelor în cavitatea vezicii biliare, care înfundă lumenul canalului. Astfel, pacientul are motive pentru dezvoltarea colelitiaza. Femeie; peste 40 de ani alimente bogate in grasimi; un stil de viață sedentar care duce la creșterea nivelului de colesterol.

Complicațiile colecistitei calculoase:

Empiem al vezicii biliare (se dezvoltă ca urmare a unei infecții bacteriene).

Formarea unei fistule vezico-intestinale. Se dezvoltă ca urmare a eroziunii și străpungerii calculului prin peretele vezicii biliare în organele învecinate (cel mai adesea în duoden), în timp ce poate apărea obstrucția calculilor biliari a intestinului.

Colecistita emfizematoasă (se dezvoltă în doar 1% din cazuri ca urmare a înmulțirii microorganismelor gazoase, precum: E coli, Clostridia perfringens și speciile Klebsiella).

Pancreatită.

Perforarea vezicii biliare (se dezvoltă la până la 15% dintre pacienți).

Tactica de tratament al colecistitei acute complicate cu icter obstructiv

Tactica terapeutică pentru colecistita calculoasă complicată de icter obstructiv este eliminarea icterului înainte de operație, dacă natura bolii nu necesită intervenție chirurgicală de urgență sau urgentă. Pentru a elimina icterul, au fost utilizate pe scară largă operațiile endoscopice - papilosfinkerotomie și colecistostomie laparoscopică, precum și drenajul transhepatic al căilor biliare. Utilizarea interventiilor endoscopice si transhepatice la acest grup de pacienti are ca scop eliminarea icterului si a hipertensiunii biliare si a cauzelor dezvoltarii acestora, pentru a efectua operatia in conditii mai favorabile pacientului, cu risc mai mic pentru acesta si intr-un interval mai mic. volum. Datorită metodelor moderne de diagnostic, care permit accelerarea examinării pacientului și clarificarea diagnosticului, timpul de operație poate fi redus la 3-5 zile. În această perioadă relativ scurtă, este posibil să se examineze cu atenție pacientul și să se evalueze starea funcțională a diferitelor sisteme ale corpului, precum și să se pregătească complet pacientul pentru intervenție chirurgicală.

Când icterul obstructiv este combinat cu colecistita acută, trebuie urmată o tactică activă, care este determinată nu numai de prezența colestazei și a colemiei, ci și de adăugarea intoxicației purulente. În aceste cazuri, momentul operației depinde de severitatea procesului inflamator din vezica biliară și de severitatea peritonitei. În tratamentul chirurgical al colecistitei acute, se efectuează simultan o intervenție pe căile biliare extrahepatice și după evaluarea naturii procesului patologic în acestea. La pacienții cu risc operațional ridicat de colecistită acută se efectuează colecistostomie laparoscopică, iar pentru rezolvarea icterului se efectuează intervenția transpapilară endoscopică, combinată cu colangită purulentă cu drenaj nazobiliar. Operațiile endoscopice asupra vezicii biliare și a căilor biliare pot opri procesul inflamator și pot elimina icterul.

Atunci când pregătiți pacienții pentru intervenții chirurgicale și gestionați-i în perioada postoperatorie, în primul rând, este necesar să aveți în vedere încălcarea metabolismului proteinelor cu dezvoltarea hipoproteinemiei și hipoalbuminemiei. Pentru a elimina aceste consecințe, se folosesc preparate proteice, preferând să nu divizeze proteinele (plasmă uscată, proteine, albumină), al căror timp de înjumătățire în organism este de 14-30 de zile, ci aminoacizilor care sunt utilizați de organism. pentru sinteza proteinelor de organ. Astfel de medicamente includ hidrolizat de cazeină, aminosol, alvesin, vamin etc. Deficiența de albumină trebuie completată cu 3-4 zile înainte de operație prin transfuzia unei soluții de 10-20% din aceasta într-o cantitate de 100-150 ml pe zi și continuă timp de 3 -5 zile dupa ea.

Pentru a furniza pacientului material energetic, precum și pentru a stimula procesele regenerative din ficat, pentru a crește funcția sa antitoxică și rezistența hepatocitelor la hipoxie, se recomandă administrarea de soluții concentrate de glucoză în volum de 500-1000 ml pe zi. Pentru a crește eficiența metabolismului glucozei administrate intravenos este necesar să se adauge insulină, în timp ce doza acesteia trebuie să fie puțin mai mare decât cea standard pentru ca efectul metabolic să se manifeste.

Componentele obligatorii ale programului de tratament pentru icterul obstructiv sunt medicamentele care îmbunătățesc starea funcțională a hepatocitelor și stimulează procesul de regenerare a acestora. Acestea includ Essentiale, legalon, carsil, sirepar etc. Acestea trebuie prescrise în perioada imediat postoperatorie și abținute până la eliminarea colestazei, pentru a nu provoca o deteriorare a adaptării hepatocitelor la modificările apărute în condițiile de hipertensiune biliară și colemia. Terapia multicomponentă pentru icterul obstructiv ar trebui să includă terapia cu vitamine cu vitaminele A, B (B1, B6, B12), C, E.

Terapia prin perfuzie ar trebui să vizeze restabilirea BCC, corectarea CBS. Terapia antibacteriană ar trebui să vizeze prevenirea complicațiilor purulent-septice. Cel mai eficient regim de antibioticoterapie este administrarea intraoperatorie de medicamente antibacteriene.

Efectuarea terapiei infuzo-medicamentale fundamentate patogenetic la pacienții cu colecistită calculoasă și icter obstructiv permite o evoluție favorabilă a perioadei postoperatorii și previne dezvoltarea insuficienței hepatice, renale și cardiovasculare acute.

Indicatii pentru interventie chirurgicala

Prezența calculilor în vezica biliară, chiar și în absența manifestărilor clinice, este o indicație pentru tratamentul chirurgical.

Luând în considerare vârsta, prezența obezității și a bolilor concomitente, pacientul a ales metoda de intervenție chirurgicală - colecistectomie, coledocolitotomie.

Pregătirea preoperatorie

Raze x la piept

Terapia prin perfuzie

Operațiune

Protocol de operare

Ora de functionare 12.15 sfarsitul 14.30

Data 28.09.2011

Operațiunea nr. 685

Denumirea operației: colecistectomie, coledocolitotomie. Drenajul căii biliare comune după Kehr, drenajul cavității abdominale.

NUMELE COMPLET. Vanina A.A.

Diagnostic înainte de intervenție chirurgicală: colecistită acută calculoasă. Coledocolitiaza. icter mecanic.

Diagnostic după intervenție chirurgicală: colecistită acută calculoasă flegmană. Coledocolitiaza. icter mecanic.

Chirurg: Cherkasova V.A.

Asistenți: Dolgushin D.N., Osmanov R.

Medic anestezist: Roshchina E.V.

Medic anestezist: Knyazeva Yu.V.

Ameliorarea durerii: ETH

Funcționare m/s: Bugrim S.S.

Descrierea operațiunii

S-a făcut o incizie transrectală sub ETN în hipocondrul drept. În spațiul subhepatic, un proces adeziv pronunțat. Ficatul nu este mărit. În timpul reviziei, întreaga vezică biliară este umplută cu calculi, cu peretele îngroșat. Coledocul este extins până la 1,5 cm, se palpează un calcul în lumenul său până la 1,5 cm, se fixează. Vezica biliară a fost deschisă, toate pietrele au fost îndepărtate din ea. Canalul cistic nu este definit, este dezvăluit sindromul Merisi. Defectul în canalul hepatic este de până la 0,5 cm, se suturează. A produs coledochotomie peste piatra, care este îndepărtată în părți. Coledocul este spălat. Sonda trece liber în duoden. Scurgere Kera instalată. Orificiul de coledocotomie a fost suturat la drenaj. Verificarea fluxului de sânge și bile - uscat. Drenajul este conectat la gaura Winslow. Ambele drenuri au fost scoase prin două puncții separate în hipocondrul drept. Sutura stratificată a plăgii. Bandaj aseptic.

Pregătire: vezica biliară 10x4x3 cm, peretele este îngroșat până la 5 mm, există puroi în lumen și o masă de pietre cu un diametru de 0,5 până la 1,0 cm.Nu există bilă în lumen.

Bolile asociate direct și indirect cu operația în sine, precum și bolile care progresează ca urmare a operației, sunt incluse în conceptul de sindrom postcolecistectomie.

Modificările patologice în organism observate după intervenție chirurgicală sunt foarte diverse și nu se limitează întotdeauna la tractul biliar. Pacienții după intervenție chirurgicală sunt îngrijorați de durerile epigastrice de intensitate diferită, de recidive precoce sau tardive ale colicilor hepatice, icter, dispepsie etc. Consecințele colecistectomiei (pierderea funcției principale a vezicii biliare) se observă numai la pacienții izolați. Adesea cauza suferinței în aceste cazuri sunt boli ale organelor sistemului hepatoduodenal-pancreatic.

Alți autori sugerează utilizarea unei definiții diferite a bolii - un adevărat sindrom postcolecistectomie, incluzând în acest concept doar recidivele colicilor hepatice din cauza unei colecistectomii efectuate inferioară, i.e. un grup de acele complicații care sunt cauzate de erorile făcute în timpul colecistectomiei. Acest grup include pietre hepaticocoledocice reziduale, modificări patologice în ciotul ductului cistic, papilita stenozantă, strictura cicatricială post-traumatică a căii biliare comune și partea stângă a vezicii biliare.

O serie de cercetători recunosc că nu există un adevărat sindrom postcolecistectomie. Plângerile pacienților după operație sunt asociate cu prezența unor boli care nu au fost recunoscute înainte de colecistectomie. Cu examinarea insuficientă a pacientului în timpul operației, tehnica chirurgicală insuficientă, formarea repetată a pietrelor, care nu poate avea nimic de-a face cu intervenția chirurgicală.

Strictiunile se dezvoltă cel mai adesea din cauza leziunilor tractului biliar în timpul intervenției chirurgicale. Un rol important în dezvoltarea stricturilor îl joacă deformarea la confluența canalului cistic și a canalului biliar comun, prin urmare, se recomandă legarea canalului cistic la o distanță de 0,5 cm de canalul biliar comun. Poate apariția stricturilor cicatriciale și ca urmare a drenajului extern al canalelor. Principalele semne clinice ale stricturii căii biliare comune sunt icterul obstructiv și colangita recurentă. Cu toate acestea, cu obstrucția parțială a ductului, se observă un sindrom de colestază moderat severă.

Pietrele din canalele biliare sunt cea mai frecventă cauză a recurenței durerii după colecistectomie și operațiile ulterioare în legătură cu aceasta.

Se obișnuiește să se facă distincția între recidivele adevărate și false ale formării pietrei. Adevărata recidivă este înțeleasă ca pietre nou formate după colecistectomie, sub falsă recidivă - pietre care nu sunt recunoscute în timpul intervenției chirurgicale (reziduale).

Un ciot lung al ductului cistic, vezica biliară poate fi cauza durerii după colecistectomie. Cauza unui ciot lung este cel mai adesea îndepărtarea incompletă a canalului cistic în combinație cu hipertensiunea biliară stabilă.

Este posibil să se extindă restul ciotului, să se dezvolte mici neuroame în partea de jos a acestuia, să se infecteze pereții săi cu dezvoltarea unui proces inflamator.

În cazuri rare, cauza unui rezultat nesatisfăcător al tratamentului chirurgical al colelitiaza este un chist coledoc, cel mai adesea o expansiune anevrismală a pereților coledocului dintre vezica biliară și duoden. Mult mai rar, chistul provine din peretele lateral al canalului sub forma unui diverticul.

Colangita este una dintre complicațiile formidabile după colecistectomie. Cel mai adesea, se dezvoltă cu stenoza coledocului terminal, calculi multipli în căile biliare extrahepatice. Cauza dezvoltării colangitei, de regulă, este o încălcare a evacuării bilei, care duce la hipertensiune biliară, colestază. Dezvoltarea colestazei contribuie la răspândirea ascendentă a infecției. Infecția este principalul factor care duce la colangită în chirurgia căilor biliare. Colangita septică acută se manifestă prin icter, frisoane, creșterea bruscă a temperaturii corpului, transpirație abundentă, sete. La examinare, există durere severă în hipocondrul drept, agravată de lovirea de-a lungul arcului costal (simptomul lui Ortner). Dimensiunea ficatului nu este mărită semnificativ și devine rapid normală pe măsură ce starea pacientului se îmbunătățește. Splina poate fi mărită, indicând leziuni hepatice parenchimatoase sau răspândirea infecției. Icterul este însoțit de scaune decolorate și urină închisă la culoare.

Într-un studiu de laborator, hiperbilirubinemia este observată din cauza fracției directe directe, a creșterii activității fosfatazei alcaline, a leucocitozei și a unei deplasări înțepate la stânga. Forma cronică de colangită nu are un tablou clinic pronunțat. Se pot observa slăbiciune, transpirație constantă, temperatură periodic subfebrilă, ușoare frisoane. Caracteristica acestei boli este o creștere a VSH.

Modificările în regiunea papilei duodenale majore, atât organice cât și funcționale, sunt unul dintre factorii etiologici în dezvoltarea bolilor sistemului hepatobiliar și ale pancreasului. Odată cu înfrângerea papilei duodenale majore, se asociază apariția reapariției durerii, icterului și colangitei după colecistectomie.

Bolile hepatice sunt uneori cauza unei stări de bine nesatisfăcătoare a pacienților după colecistectomie.

6.10.11. Starea este stabilă, fără dinamică negativă. Puls 72 bătăi/min, TA 120/80, temperatura corpului 36,8° C. Hemodinamică stabilă. Respirația este veziculoasă. Limba este umedă și curată. Abdomenul este moale, nu este umflat, moderat dureros in hipocondrul drept. Nu există simptome peritoneale. Se aude peristaltismul. Prin drenajul Kera 150 ml de bilă. Diureza nu este ruptă.

Programări:

Modul pat.

Sol. Glucoza 10% - 300 ml

Omez 20 mg × 2 ori.

Erinit 1 filă de 3 ori.

Trombo ACC 1 filă. 1 dată.

Cardaronă 100 mg × 1 dată.

Egilok 12,5 mg × 2 ori.

Panangin 1 tabletă de 3 ori.

Prednisolon 30 mg de 2 ori/m.

Starea este stabilă fără dinamică negativă. Pacientul este mai activ. Icterul este redus. Puls 68 bătăi/min, TA 110/70, temperatura corpului 36,7° C. Hemodinamică stabilă. Respirația este veziculoasă. Limba este umedă. Abdomenul nu este umflat, moale, nedureros. Cusătura este curată. Nu era nici un scaun. S-a prescris o clismă de curățare. Diureza este normală. Conform drenajului Kera 200 ml. bilă.

Programări:

Modul pat.

Sol. Glucoza 10% - 300 ml

Sol. Kalii Chloridi 4% - 80 ml.

Sol/ Magnesii Sulfatis 25% - 10 ml.

Insulină 3 unități IV picurare încet

Sol. Natrii Chloridi 0-9% - 200 ml. + Sol. Riboxyni 10.0 i.v.

Omez 20 mg × 2 ori.

Erinit 1 filă de 3 ori.

Trombo ACC 1 filă. 1 dată.

Cardaronă 100 mg × 1 dată.

Egilok 12,5 mg × 2 ori.

Panangin 1 tabletă de 3 ori.

Prednisolon 30 mg de 2 ori/m.

8.10.11. Starea este stabilă, fără dinamică negativă. Puls 68 bătăi/min, TA 110/70, temperatura corpului 36,5° C. Hemodinamică stabilă. Respirația este veziculoasă. Limba este umedă și curată. Abdomenul este moale, nu este umflat. Se aude peristaltismul. Prin drenajul Kera 150 ml de bilă. Diureza nu este ruptă.

Programări:

Modul pat.

Sol. Glucoza 10% - 300 ml

Sol. Kalii Chloridi 4% - 80 ml.

Sol/ Magnesii Sulfatis 25% - 10 ml.

Insulină 3 unități IV picurare încet

Sol. Natrii Chloridi 0-9% - 200 ml. + Sol. Riboxyni 10.0 i.v.

Omez 20 mg × 2 ori.

Erinit 1 filă de 3 ori.

Trombo ACC 1 filă. 1 dată.

Cardaronă 100 mg × 1 dată.

Egilok 12,5 mg × 2 ori.

Panangin 1 tabletă de 3 ori.

Prednisolon 30 mg de 2 ori/m.

Pacienta _____, 73 de ani, a fost internată de urgență în Spitalul Clinic III Oraș, care poartă numele. Mirotvortsev SSMU. se consideră bolnavă din decembrie 2010, când pentru prima dată a început să fie deranjată de dureri intense arcuite în zona superioară a abdomenului care apar după consumul de alimente grase și sunt însoțite de greață, stare generală de rău, temperatură crescută până la numere subfebrile. S-a aflat în spital în perioada 22.12.2010 până în 29.12.2010, unde, în urma ecografiei, s-au găsit calculi la nivelul vezicii biliare. Operația a fost respinsă din motive de sănătate. După terapie, a fost externată cu recomandări de a urma o dietă cu restricția consumului abundent de alimente grase.

Ultima deteriorare a stării pacientului a fost pe 16 septembrie 2011, când, după o eroare în alimentație, au apărut dureri intense în hipocondrul drept, greață și vărsături. Episoade similare au mai fost raportate. În ambulatoriu, ultrasunetele au evidențiat calculi la vezica biliară. În mod independent, pacientul a fost tratat cu antispastice fără efect pozitiv. 22.09.2011. observat îngălbenirea pielii și sclerei, întunecarea urinei. Ea a cerut ajutor medical și a fost internată la Spitalul Clinic al III-lea Oraș, care poartă numele. Mirotvortseva S. R. SSMU în ECHO. O examinare obiectivă a relevat: obezitate de gradul 2, limba acoperită cu înveliș alb, abdomenul moale la palpare, dureros în hipocondrul drept, simptom Ortner pozitiv. În spital, în cadrul examinării, pacientului i s-a prescris: Hemoleucograma completă, analiză generală de urină, analiză biochimică de sânge, ecografie abdominală, fibrogastroduodenoscopie, ECG, radiografie toracică, endoscopie + colangiografie retrogradă endoscopică.

Pe baza anamnezei de mai sus, datele de examinare obiectivă, anamneza vieții, datele cu ultrasunete ale organelor abdominale (în lumenul vezicii biliare, pietre cu un diametru de 0,5 până la 1,0 cm) au fost diagnosticate cu colelitiază. Colecistita acută calculoasă. icter mecanic.

Deoarece prezența pietrelor în vezica biliară, chiar și în absența manifestărilor clinice, este o indicație pentru tratamentul chirurgical, s-a decis efectuarea colecistectomiei.

Pregătirea preoperatorie a inclus: efectuarea de metode suplimentare de cercetare, consultarea unui terapeut, precum și pregătirea preoperatorie a medicamentelor.

Operația a fost efectuată: 28.09.11, fără complicații.

Tratament postoperator fără caracteristici, stare stabilă, fără dinamică negativă, plângeri de durere în zona chirurgicală.

Cu un curs favorabil al perioadei postoperatorii după colecistectomie:

vizitarea chirurgului policlinicii cel puțin o dată pe săptămână cu evaluarea stării generale a pacientului, evaluarea stării plăgii postoperatorii;

aderarea la dieta numărul 5; plângere colecistită boală biliară

îndepărtarea suturilor în ziua 7-8;

În cursul complicat al perioadei postoperatorii (după colecistectomie):

o vizită a unui chirurg la o policlinică de cel puțin 1 dată în 3 zile (într-o policlinică, acasă) cu o evaluare a stării generale a pacientului, a eficacității terapiei; numirea examenului de laborator necesar, consultații ale specialiștilor, corectarea terapiei;

tratamentul medicamentos și non-medicament al complicațiilor;

limitarea activității fizice intense timp de 6 luni;

terapie simptomatică (în prezența bolilor concomitente).

Prognosticul pentru viață și sănătate este îndoielnic. Calitatea vieții este redusă.

BIBLIOGRAFIE:

„Boli chirurgicale” - un manual pentru studenții la medicină. Moscova. "Medicamentul". 1997.

„Atelier de chirurgie facultății” – manual educațional și metodologic editat de prof. Rodionova V.V. Moscova 1994.

„Cursul propedeuticii bolilor interne în diagrame și tabele” V.V. Shedov. I.I. Shaposhnikov. Moscova 1995

Cursul de chirurgie facultății în tabele și diagrame. K.I. Myshkin, L.A. Frankfurt, Institutul Medical Saratov, 1998

Chirurgie generala. V.I.Struchkov - M.: Medicină, 2000

Korolev B.A., Pikovsky D.L. „Chirurgia de urgență a căilor biliare”, M., Medicină, 1996;

Savelyev V. S. „Orientări pentru chirurgia de urgență a organelor abdominale”, M., 1990

Skripnichenko D.F. „Chirurgie abdominală de urgență”, Kiev, „Sănătate”, 2001.

http://clinic-s.ru/catalog/3/25/

http://en.wikipedia.org/wiki/

http://www.medicinarf.ru/medcatalog/?cid=156

http://el.sgmu.ru/mod/resource/view.php?id=1582

http://el.sgmu.ru/mod/resource/view.php?inpopup=true&id=7678

1. Postat pe www.allbest.ru

Documente similare

Plângeri ale pacientului la internarea la tratament pentru o senzație de greutate și durere paroxistică periodică în hipocondrul drept, care iradiază spre umărul drept, amărăciune în gură. Date studii de laborator și instrumentale, diagnostic.

istoricul cazului, adăugat la 11.10.2015


O examinare obiectivă a unui pacient cu un diagnostic preliminar de „Gastrită cronică, stadiu de exacerbare. Colecistita cronică calculoasă, fără exacerbare”. Plan de sondaj. Date din studii de laborator și instrumentale. Tratament. Jurnalele de observare.

istoricul cazului, adăugat la 12.03.2015


Fundamentarea diagnosticului clinic de „colecistită cronică calculoasă” pe baza plângerilor pacientului, istoricului medical, examenului extern, rezultatelor examenului cu ultrasunete și analizelor de laborator. Elaborarea unui plan de tratament și a jurnalului, pregătirea unei epicrize.

istoricul cazului, adăugat la 25.01.2011


Diagnostic clinic - colelitiaza, colecistita acuta calculoasa. Starea pacientului la internare, istoricul bolii. Rezultatele analizelor de laborator, justificarea diagnosticului, tratament. Pregătirea pentru o operație planificată - colecistectomie.

istoricul cazului, adăugat la 06.11.2009


Stabilirea unui diagnostic diferențial pe baza plângerilor pacientului, a rezultatelor studiilor de laborator și instrumentale, a tabloului clinic al bolii. Plan de tratament pentru colecistita si colelitiaza cronica calculoasa, protocol de operatie.

istoricul cazului, adăugat la 12.10.2011


Colecistita cronică calculoasă. Modificări difuze în ficat, pancreas. Etiologia colecistitei acute. Plângeri ale pacientului, complicații ale bolii de bază. Operații asupra căilor biliare extrahepatice. Metode de cercetare de laborator.

istoricul cazului, adăugat la 19.12.2012


Fundamentarea diagnosticului clinic pe baza datelor de examinare fizică, a rezultatelor metodelor de examinare de laborator și instrumentale. Factorii care conduc la dezvoltarea colecistitei calculoase. Tratamentul operator și medical al bolii.

istoricul cazului, adăugat la 09.11.2013


Plângeri la internarea pacientului. Determinarea zonelor dureroase. Diagnosticul colecistitei acute calculoase. Contraindicații pentru colecistectomia laparoscopică. Tratamentul chirurgical al colecistitei calculoase. Prevenirea colecistitei acute.

istoricul cazului, adăugat la 14.06.2012


Plângeri ale pacientului la momentul curativei. Istoric genealogic și alergic. Starea pacientului pe organe și sisteme funcționale. Rezultatele studiilor de laborator, instrumentale și de altă natură. Analiza tabloului clinic, sindroame identificate.

istoric medical, adaugat 11.08.2011


Caracteristicile simptomelor, plângeri în momentul curativei la un pacient care suferă de colecistită cronică calculoasă. Indicatori medicali la momentul studiului sistemului respirator, circulator, digestie, urinare, sistem nervos, justificarea tratamentului.

25.06.2013

Colecistita acuta complicata de icter obstructiv

... în ciuda unei îmbunătățiri vizibile a rezultatelor tratamentului, mortalitatea după operațiile de urgență pentru colecistita acută rămâne de câteva ori mai mare decât în ​​cazul intervențiilor chirurgicale elective.

Icterul obstructiv la pacienții cu colecistită acută complicată cu icter obstructiv este cauzat de obstrucția căilor biliare principale cu pietre, mai rar de stenoza papilei Vater, colangită sau compresia părții terminale a căii biliare comune de către capul pancreas.

Clinică și diagnosticare. Complicația colecistitei acute cu icter mecanic duce la dezvoltarea unui sindrom pronunțat de intoxicație endogenă. Tabloul clinic este extrem de divers. Acest lucru se datorează intensității și duratei icterului, precum și combinației de colestază cu colecistită distructivă sau colangită purulentă. Cu toată varietatea de simptome clinice ale colecistitei acute cu icter obstructiv, pot fi urmărite o serie de caracteristici caracteristice majorității pacienților.

Icterul este cel mai izbitor simptom al bolii. Apare cel mai adesea la 12-14 ore după ce atacul de durere dispare. În cele mai multe cazuri, îngălbenirea pielii și a sclerei capătă un caracter persistent și progresiv. Cu icter sever și prelungit, pacienții dezvoltă mâncărime, zgârieturi pe piele, slăbiciune, scăderea apetitului, întunecarea urinei și decolorarea fecalelor. Bilirubina din sânge crește datorită fracției directe.

În diagnosticare, se preferă ecografiile ca metodă neinvazivă și de screening.

Tratament la toți pacienții cu diferite forme de colecistită acută, se urmărește eliminarea sindromului dureros, folosind detoxifiere și terapie antiinflamatoare. La pacienții cu semne de peritonită se efectuează o operație de urgență (în decurs de 2-3 ore de la momentul internării). O operație urgentă (24-48 de ore) se efectuează la pacienții care au un tablou clinic de colecistită obstructivă, simptomele procesului inflamator și endotoxicoza sunt în creștere. Pentru o operație întârziată - în „interval” - se pregătesc mai dureros, în care, datorită terapiei conservatoare, un atac de colecistită acută este ameliorată (în 24-48 de ore) și se restabilește scurgerea bilei în duoden.

Principii generale de pregătire pentru intervenție chirurgicală: normalizarea homeostaziei, crearea rezervelor funcționale ale organelor vitale, tratamentul bolilor concomitente existente, adaptarea psihicului pacientului.

În cazurile de diminuare a unui atac de colecistită acută, dar persistența icterului obstructiv, pregătirea preoperatorie intensivă și diagnosticarea locală se efectuează în viitorul apropiat, nu depășind 5 zile de la data admiterii.

Tratament chirurgical. Intervenția chirurgicală radicală adecvată este colecistectomia cu revizuirea căilor biliare extrahepatice. Fiecare operație pentru colecistită ar trebui să fie însoțită de o revizuire a principalelor canale extrahepatice. Tacticile ulterioare depind nu numai de natura procesului patologic din tractul biliar, ci și de capacitățile de rezervă ale pacientului. Uneori, într-o stare gravă a pacientului (vârsta senilă, boli concomitente) se efectuează colecistolitostomia. Momentul cel mai dificil și crucial este operația la coledoc. Indicațiile pentru coledocotomie pot fi absolute și relative.

Indicații absolute pentru coledocotomie: icter obstructiv în momentul intervenției chirurgicale; pietre palpate în hepaticocoledoc; prezența defectelor de umplere de-a lungul canalelor pe radiografiile chirurgicale; piatră înțepată a papilei mari duodenale; lipsa evacuării agentului de contrast în duoden pe radiografiile operatorii.

Indicații relative pentru coledocotomie: antecedente de icter sau înainte de operație; vezica biliară micșorată, duct cistic larg (mai mult de 3 mm), pietre mici în vezica biliară; căi biliare extrahepatice largi (mai mult de 10 mm); îngustarea secțiunii terminale a căii biliare comune cu evacuare afectată a agentului de contrast pe radiografii.

Cele mai comune metode de drenaj extern al căilor biliare sunt: (1) conform lui Pikovsky: drenajul subțire se efectuează în canalul cistic; (2) conform lui Vishnevsky: drenajul, aproximativ egal ca diametru cu coledoc și având o deschidere ovală, retrăgându-se de la capătul distal cu 2–4 cm, se efectuează spre portul ficatului; (3) conform lui Ker (în prezent, acest drenaj este recunoscut ca fiind cel mai de succes): drenajul este un tub în formă de T, datorită căruia bila curge în mod natural în lumenul duodenului 12 sau, cu o creștere a presiunii în coledoc, curge în plus.

Coledohostomia externă este gestionabilă în toate etapele perioadei postoperatorii, nu introduce noi relații anatomice în căile biliare. Împreună cu drenajul extern în chirurgia căilor biliare, drenaj intern, cel mai adesea în acest scop se folosește coledocoduodenostomia. Principalele indicații pentru aceasta sunt stricturile tubulare extinse ale secțiunii terminale a căii biliare comune, precum și extinderea acestuia peste 2 cm în diametru.

La piatră sugrumată papila duodenală, stenoza cicatricială a papilei duodenale majore, dacă este necesar, revizuirea ductului pancreatic, pacienții sunt supuși papilosfinterotomiei transduodenale cu plastie. Alături de papilosfincterotomia transduodenală, este utilizată pe scară largă și papilosfinterotomia endoscopică.

Etichete:
Descriere pentru anunt:
Început activitate (data): 25.06.2013 06:35:00
Creat de (ID): 1

Agenția Federală pentru Sănătate și Dezvoltare Socială

Instituție de învățământ de stat de învățământ profesional superior

Universitatea Medicală de Stat din Saratov, numită după V.I. Razumovsky

(GoU VPO Saratov State Medical University numită după V.I. Razumovsky Roszdrav)

Departamentul Facultăţii de Chirurgie a Facultăţii de Medicină

Istoricul medical academic

Pacient: ____, 73 de ani

Diagnosticul principal: colecistită acută calculoasă. Icter mecanic

Complicatii: nu

Boli concomitente: cardiopatie ischemică, angina pectorală 2 f. Cl. Ateroscleroza aortei, vaselor coronare, cerebrale. Hipertensiune arterială grad 3, risc 4. Boală cardiacă reumatică dobândită. stenoza mitrala. Insuficiență mitrală de grad sever. insuficiență aortică. Decompensarea circulației sanguine în circulația pulmonară. Hipertensiune pulmonara. Forma persistentă de fibrilație atrială

Saratov 2011

Informații generale despre pacient

NUMELE COMPLET. rabdator: ______

Data nasterii (varsta): 03/06/1938, 73 ani

Genul feminin

Studii: secundare

Profesie: agent de vanzari

Locul de reședință: Saratov. _______

Primit: 22.09.2011

Data supravegherii: 06.10.2011- 08.10.2011

Diagnostic clinic: Colecistita acuta calculoasa. icter mecanic.

Complicatii: nu

Boli concomitente: cardiopatie ischemică, angina pectorală 2 f. Cl. Ateroscleroza aortei, vaselor coronare, cerebrale. Hipertensiune arterială grad 3, risc 4. Boală cardiacă reumatică dobândită. stenoza mitrala. Insuficiență mitrală de grad sever. insuficiență aortică. Decompensarea circulației sanguine în circulația pulmonară. Hipertensiune pulmonara. Forma persistentă de fibrilație atrială. Gastrita superficială. Reflux duodenogastric.

Reclamații în ziua curației: pacientul se plânge de o senzație de greutate în hipocondrul drept, răspândire în regiunea epigastrică, greață, gură uscată, slăbiciune, oboseală.

Pacienta se consideră bolnavă din decembrie 2010, când pentru prima dată a început să fie deranjată de dureri intense arcuite în abdomenul superior care apar după consumul de alimente grase și sunt însoțite de greață, stare generală de rău, ridicată la temperatura subfebrilă. S-a aflat în spital în perioada 22.12.2010 până în 29.12.2010, unde, în urma ecografiei, s-au găsit calculi la nivelul vezicii biliare. Operația a fost refuzată din motive de sănătate (formă persistentă de fibrilație atrială, cardiopatie reumatică dobândită, stenoză mitrală, insuficiență mitrală severă, insuficiență aortică, decompensare circulatorie în circulația pulmonară, hipertensiune pulmonară). După terapie, a fost externată cu recomandări de a urma o dietă cu restricția consumului abundent de alimente grase.

Ultima deteriorare a stării pacientului a fost pe 16 septembrie 2011, când, după o eroare în alimentație, au apărut dureri intense în hipocondrul drept, greață și vărsături. Episoade similare au mai fost raportate. În ambulatoriu, ultrasunetele au evidențiat calculi la vezica biliară. În mod independent, pacientul a fost tratat cu antispastice fără efect pozitiv. 22.09.2011. observat îngălbenirea pielii și sclerei, întunecarea urinei. Ea a cerut ajutor medical și a fost internată la Spitalul Clinic al III-lea Oraș, care poartă numele. Mirotvortseva S. R. SSMU în ECHO, unde sosește în prezent. Astfel, boala

La început, picant;

Aval - progresiv;

În funcție de patogeneză, exacerbarea cronică.

S-a născut la 03.06.1938 la Saratov într-o familie muncitoare. Condiții materiale și de viață în care s-a dezvoltat satisfăcător. În ceea ce privește dezvoltarea fizică și psihică, ea nu a rămas în urma colegilor ei. Condițiile de igienă și sprijinul financiar sunt în prezent satisfăcătoare. Căsătorit, are o fiică adultă și nepoți. Nu are obiceiuri proaste, neagă consumul de droguri. Boli transferate în copilărie: SARS, amigdalita. Neagă orice boli pe care le-a avut în timpul vieții (tuberculoză și contact cu aceasta; boala Botkin; diabet zaharat; boli venerice - gonoree, sifilis, SIDA; malaria) în sine și în rudele sale. Operații: amputarea uterului în 1986. Ea nu a călătorit în afara regiunii în ultimul an. Nu au fost transfuzii de sânge. Reacții alergice: nu notează.

preasens universalis

Starea generală a pacientului este de severitate moderată, conștiința este clară, poziție activă, fizic de tip hiperstenic, înălțime 164 cm, greutate 91 kg. Temperatura corpului 36,7°C.

Pielea este de culoare icterică, uscată, caldă la atingere. Conjunctiva pleoapelor și sclera sunt icterice. Turgența pielii este redusă, linia părului este normală, părul este de tip feminin. Unghiile de la mâini și de la picioare nu sunt modificate.

Grăsimea subcutanată este supradezvoltată, distribuită uniform. Nedureroasă la palpare. Nu există umflături în picioare.

Ganglionii limfatici - accesibili la palpare, nemariti, consistenta dens elastica, nedurerosi, mobili, nelipiti intre ei si cu tesutul inconjurator, pielea de deasupra lor nu este modificata.Mușchii sunt dezvoltați satisfăcător. Durerea la palpare nu este observată. Tonusul muscular este păstrat.

Oasele craniului, pieptului, coloanei vertebrale, pelvisului, membrelor deformate, precum și durerea în timpul palpării și atingerii nu sunt remarcate.

Imbinari de configuratie normala. Pielea de deasupra lor este de culoare normală. La palparea articulațiilor, nu se observă umflarea și deformarea acestora, modificări ale țesuturilor periarticulare și durere. Mișcare completă.

Glanda tiroidă nu este vizualizată sau palpată

SISTEMUL RESPIRATOR

Nu face plângeri.

Palpare

Fara caracteristici.

Percuţie

Percuție topografică:

Marginile inferioare ale plămânilor.

Plămânul drept: parasternalis - coasta a 6-a;. medioclavicularis - coasta a 7-a; axilar anterior - coasta a 7-a; axilaris media - 8 coaste;. axilar posterior - coasta a 8-a; scapulare - 9 coaste;. paravertebralis - la nivelul apofizei spinoase Th 10.

plamanul stang: parasternalis - coasta a 6-a;. medioclavicularis - coasta a 6-a;. axilar anterior - coasta a 7-a; axilaris media - 8 coaste;. axilar posterior - coasta a 9-a; scapulare - 10 coaste;. paravertebralis - la nivelul apofizei spinoase Th 11.

Marginile marginii superioare a plămânilor:

Plămânul drept:

Anterior 3,5 cm deasupra claviculei.

În spate la nivelul procesului spinos al celei de-a 7-a vertebre cervicale.

plamanul stang:

Anterior 3 cm deasupra claviculei; În spate la nivelul procesului spinos al celei de-a 7-a vertebre cervicale.

Percuția comparativă.

Deasupra zonelor simetrice ale plămânilor, un sunet pulmonar clar este determinat de percuție.

Auscultatie

Respirația este veziculoasă în toate câmpurile pulmonare.

SISTEMUL CARDIOVASCULAR

Nu face plângeri.

Pulsările de la baza inimii, în zona impulsului apical, regiunea epigastrică nu sunt observate.

Palpare

Bataia apexului este determinata de al 5-lea spatiu intercostal la 2 cm spre exterior de linia media-claviculara. Înălțime normală, rezistență moderată, nerezistent. Pulsul este simetric, cu o frecvență de 75 de bătăi pe minut, ritmic, de umplere bună.

Percuţie

Dreapta - în al 4-lea spațiu intercostal la 2 cm spre exterior de marginea dreaptă a sternului

Superior - la nivelul coastei a 3-a între l. sternalis et l. Parasternalissinistrae

Stânga - în al 5-lea spațiu intercostal, la 2 cm spre exterior de linia media-claviculară stângă. Fasciculul vascular se extinde dincolo de stern in al 2-lea spatiu intercostal cu 1,5 cm.Diametrul fasciculului vascular este de 8 cm.

Auscultatie

Sunetele inimii sunt ritmice, sonoritatea tonurilor este înăbușită. Ritmul cardiac - 60 de bătăi. în min.

SISTEM URINAR

Plângeri de întunecare a culorii urinei.

Nu s-au găsit modificări vizibile în regiunea lombară. Rinichii nu au putut fi palpați. Simptomul tapotării în regiunea lombară este slab pozitiv în dreapta, negativ în stânga. Durerea la palparea punctelor ureterale superioare și inferioare este absentă. Vezica de percuție nu iese deasupra articulației pubiene. Nu există fenomene dizurice.

CERCETARE NEUROPSIHOLOGICĂ

Nu există plângeri.

Mintea este limpede, starea de spirit este calmă. Reacția pupilară la lumină viu D=S.

SISTEM DIGESTIV

Plângeri (la momentul curării)

Plângeri de durere intensă, izbucnitoare în hipocondrul drept, regiunea epigastrică, greață; slăbiciune generală. Scaun acolic. Urina de culoare închisă.

Examinarea cavității bucale.

La examinarea cavității bucale, buzele sunt uscate, fără crăpături, ulcerații și erupții cutanate. Mucoasa bucală este icterică, curată, umedă. Limbă fără strat alb, umedă. Înghițirea este gratuită, nedureroasă.

La examinare, abdomenul este rotunjit, moale, dureros în hipocondrul drept și regiunea epigastrică, nu participă la actul de respirație. Nu există peristaltism vizibil, proeminențe și retractii, expansiune a venelor peretelui abdominal, pielea este icterică.

Examinarea abdomenului.

Abdomenul este rotunjit, umflat în regiunea epigastrică și paraombilicală, asimetric, colaterale pe suprafața anterioară a abdomenului și suprafețele sale laterale nu sunt exprimate; nu există peristaltism patologic; mușchii peretelui abdominal sunt implicați în actul de respirație; nu există proeminențe limitate ale peretelui abdominal în timpul respirației profunde și efortului. Expansiunile venelor peretelui abdominal sunt absente.

Percuţie.

Cu percuția abdomenului, se determină timpanită de severitate diferită. Nu se observă acumularea de lichid în cavitatea abdominală. Nu se aude zgomot de stropire. Semnul lui Ortner este pozitiv.

Palparea aproximativă superficială a abdomenului.

Abdomenul este moale. Durerea este determinată în hipocondrul drept, în regiunea epigastrică. Semnul lui Kerr este pozitiv. Simptomul lui Shchetkin-Blumberg este negativ. La examinarea „punctelor slabe” ale peretelui abdominal anterior (inelul ombilical, aponevroza liniei albe a abdomenului, inelele inghinale), nu se formează proeminențe herniare.

Cu palparea profundă a abdomenului conform metodei Obraztsov-Strazhesko:

Marginea inferioară a stomacului se determină prin metoda percuției, prin metoda palparei steto-auscultatorii, la 3 cm deasupra buricului.

Curbura mică și pilorul nu sunt palpabile; zgomotul de stropire în dreapta liniei mediane a abdomenului (simptomul lui Vasilenko) nu este detectat.

Auscultatie.

În timpul auscultării abdomenului se aud zgomote peristaltice slăbite. Nu există zgomote de stropire și frecare a peritoneului.

Scaunul este aholic.

Granițele ficatului după Kurlov:

superioară (de-a lungul liniei medii claviculare drepte) - coasta VI;

mai jos pe linia media-claviculară dreaptă - 2 cm sub marginea arcului costal;

cea inferioară de-a lungul liniei mediane anterioare - 1 cm sub limita treimii superioare și mijlocii a distanței de la buric până la procesul xifoid;

mai jos de-a lungul arcului costal stâng - 1,5 cm la stânga liniei parasternale stângi.

Dimensiunile ficatului conform lui Kurlov:

pe linia media-claviculară dreaptă - 11 cm;

de-a lungul liniei mediane anterioare - 10 cm;

pe arcul costal stâng - 8 cm.

Plan de sondaj

Analize generale de sânge

Analiza generală a urinei

Chimia sângelui

Ecografia organelor abdominale

Fibrogastroduodenoscopia

Raze x la piept

Endoscopie + colangiografie retrogradă endoscopică

Date din laborator și metode suplimentare de cercetare

Chimia sângelui

Proteine ​​totale 51,0 g/l

Albumină 39,0 g/l

Creatinină 76,2 mmol/l

Glucoză 7,3 mmol/l

Uree 6,9 ​​mmol/l

Bilirubina totală 275,8 mmol/l

Bilirubină directă 117,8 mmol/l

ALT 100,9 u/l 147,2 u/l

Alfa-amilaza 34,0 U/l

Analiza generală a urinei.

Culoare galben murdar

Reacția este acru

Greutate specifică 1009

Transparență tulbure

Proteine ​​0,09 g/l

zahăr neg

Acetonă neg

Eritrocitele 4-6 în p. neschimbat

Cilindri neg

Slime puțin

fara bacterii

Săruri neg

Analize generale de sânge.

09.201113,0*10 33,86*10 613,3 g/dl33,2%

NEUT 91,9 %5,3 %86,0 1 mm 330,3 1 pg

MCHC 35,2 g/dlT 203*10 3 1 mm 3

ESR 13 mm/h

Ecografia organelor abdominale.(23.10.2011)

Ficatul nu este mărit, contururile sunt uniforme, parenchimul este omogen, există o expansiune a canalelor intrahepatice ale lobilor ficatului. Vezica biliara de forma neregulata, dimensiuni 70*30 mm. Peretele de 5 mm este dublat, compactat. Calculi multipli cu un diametru de 0,5 până la 1,1 cm.Coledocul extins la 11-13 mm în lumen, se determină calculi de până la 1,0 cm.

Pancreas: dimensiuni: cap 27 mm, corp 11 mm, coada 23 mm; contururile sunt difuz eterogene, ecogenitatea este crescută, contururile nu sunt clare, canalul Wirsung nu este vizualizat.

Splina: dimensiuni 9,0 ×4,3 cm, structura este omogenă, neschimbată.

Concluzie: semne de colecistită acută calculoasă, pancreatită cronică; icter obstructiv, coledocolitiază.

Fibrogastroduodenoscopia:

Esofag: liber trecebil, mucoasă roz pal, fără varice, fără polipi, fără diverticul

Stomac: peristaltism normal, continut gastric normal, pliuri normale, mucoasa atrofica, fara eroziuni si ulcere, fara polipi, fara reflux duodenogastric, pilor normal.

Bulbul duodenului: fara deformari, lumen normal, continut normal, mucoasa atrofica, fara eroziuni si ulcere.

Concluzie: gastrită cronică atrofică, duodenită.

ECG: ritm sinusal, ritm cardiac 60 în 1 minut, axa electrică a inimii este orizontală. Hipertrofia atriului stâng, hipertrofia ventriculului stâng și drept. Semne de afectare reumatismală a valvelor mitrale și aortice.

Radiografia toracică: Concluzie. Modelul pulmonar nu este îmbunătățit, țesutul pulmonar este omogen, sinusurile sunt lipsite de lichid; umbra inimii nu este mărită.

Endoscopie + colangiografie retrogradă endoscopică

Duodenoscopul a fost introdus în duoden, în lumenul bilei, mucoasa și papila duodenală mare nu au fost modificate. Gura papilei majore duodenale = 0,2 cm este contigua; cateterul este introdus în coledoc. Căile biliare sunt contrastate, sunt dilatate. Choledochus în treimile superioare și mijlocii până la 1,5-1,8 cm, în treimea sa mijlocie o piatră de 1,5 până la 2,0 cm este strâns atașată de pereți, este dificil de înfășurat cu contrast, este imposibil să desenezi un instrument deasupra pietrei . Partea distală a coledocului este de până la 0,8 cm, ceea ce face imposibilă litoextracția, iar papilotomia nu este recomandată.

Rezumatul simptomelor patologice

Acut. Durere prelungită, intensă, în hipocondrul drept și regiunea epigastrică, rezultată din greșelile de alimentație.

Slăbiciune generală.

Cresterea presiunii 160/90 mm Hg.

Icter al pielii și mucoaselor, conjunctivei și sclera.

Durere ascuțită în vârful vezicii biliare (simptomul Kerei)

Durere la atingerea arcului costal drept (simptomul lui Ortner)

leucocitoza.

Ecografia a evidențiat colecistită acută calculoasă.

Diagnostic diferentiat

Această boală poate fi diferențiată de infarctul miocardic acut în ambele cazuri, durerea are la bază regiunea epigastrică, iradiază în spatele sternului, însoțită de greață, vărsături.În analizele de laborator, va exista N zahăr din sânge, diastaza urinară și bilirubina nu sunt. elevat. Cu toate acestea, în infarctul miocardic acut, durerea este asociată cu exercițiile fizice. Medicamente oprite NU. Simptomele vezicii urinare nu sunt definite. Ecografia nu a evidențiat modificări ale ficatului și tractului biliar. Modificări caracteristice la ECG. În timp ce acest pacient are o legătură între durere și consumul de alimente grase, vărsăturile biliare aduce o ușurare pe termen scurt.La internare, au fost observate simptome pozitive: Grekov-Ortner, Kera. În testul de sânge, există leucocitoză, care indică un proces inflamator. Modificări caracteristice în funcție de ultrasunete.

Această boală poate fi diferențiată și de pancreatita acută. În ambele cazuri, durerea este constantă ascuțită (uneori în creștere) în regiunea epigastrică. Caracterizat prin iradierea durerii posterioare - în spate, coloana vertebrală, partea inferioară a spatelui. În curând, apar vărsături abundente repetate, legătura bolii cu consumul de alcool, nu există modificări caracteristice la ECG. Există leucocitoză în testul de sânge. Cu toate acestea, pancreatita acută se caracterizează prin: Simptomele chistice nu sunt determinate. O creștere bruscă a diastazei urinare și bilirubina nu este crescută, vărsăturile nu ameliorează durerea.În timp ce la acest pacient, vărsăturile bilei au adus o ușurare pe termen scurt. La internare, au fost observate simptome pozitive: Grekov-Ortner, Kera. Diastaza nu este crescută. Detectarea pietrelor în vezica biliară în funcție de ultrasunete.

Prezența în tabloul clinic al sindromului a unei încălcări a stării generale, a sindromului de durere (durere în hipocondrul parvo, care iradiază în regiunea epigastrică), greață, date cu ultrasunete - pancreas cu o structură eterogenă, ecogenitate crescută cu zone reduse. ecogenitate. De-a lungul conturului lateral, există o seceră hiperecogenă de 0,2 cm grosime, țesutul glandular este edematos. Ele ne permit să ne gândim la pancreatita acută ca fiind boala principală, dar, deoarece nu există o creștere a nivelului de amilază din sânge, sindromul durerii nu este pronunțat, ne putem gândi la pancreatita acută doar ca o complicație a bolii de bază. Dar nivelul de amilază din sânge nu este crescut, diagnosticul de pancreatită acută poate fi respins.

Pe bază de durere (durere în hipocondrul drept și regiunea epigastrică, apariția după ingerarea alimentelor grase și picante, izbucnire, natura durerii de brâu) și dispeptic (durere însoțită de greață, vărsături care nu aduc alinare, greutate în dreapta). hipocondrul) sindroame, ulcerul duodenal poate fi presupus intestine la un pacient supravegheat. Cu toate acestea, trăsăturile distinctive ale sindromului de durere în ulcerul duodenal sunt: ​​legătura cu aportul alimentar, calitatea și cantitatea acestuia, sezonalitatea, caracterul în creștere, scăderea după masă, aplicarea căldurii, anticolinergice. În timp ce la acest pacient, atacurile de durere sunt lipsite de un ritm zilnic, apar după consumul de alimente grase, sunt însoțite de greață, amărăciune în gură, vărsături care nu aduc alinare, scad după administrarea de antispastice și analgezice. Durerea este determinată la palpare în punctul vezicii biliare, simptome pozitive ale Ortner, Murphy, Mussi-Georgievsky, care este absent la pacienții cu ulcer duodenal. Datele FGDS confirmă, de asemenea, absența unui ulcer duodenal la pacient: lumenul bulbului duodenal este normal, conținutul este normal, mucoasa este atrofică, nu există ulcere și eroziuni.

Pe baza plângerilor pacientului cu privire la o senzație de greutate și durere arcuită în hipocondrul drept, greață, se poate face o presupunere de diagnostic despre prezența hepatitei cronice. Cu toate acestea, în hepatita cronică, chiar și cu evoluția ei benignă, un examen obiectiv evidențiază o ușoară creștere a ficatului, iar palparea are o margine moderat densă, ușor dureroasă. La pacientul nostru, marginea ficatului este la nivelul marginii inferioare a arcului costal, moale, rotunjită, moderat dureroasă. Cu hepatita de orice formă, se detectează și o ușoară mărire a splinei, iar cu hepatita cronică activă, splina atinge o dimensiune semnificativă. La acest pacient, splina nu este palpabilă. Dimensiunile sale sunt normale. La colectarea unei anamnezi pentru hepatita cronică, este caracteristică fie o boală infecțioasă (bruceloză, sifilis, boala Botkin), fie otrăvire toxică (industrială, casnică, medicamente). La colectarea unei anamnezi, pacientul a negat contactul cu bolile infecțioase de mai sus. Pe baza naturii bolii (hepatită cronică), ne putem aștepta la apariția unor perioade de exacerbare în tabloul clinic al pacientului, în timpul cărora acesta este deranjat de slăbiciune, febră, mâncărimi ale pielii și îngălbenire a pielii. Dar la un pacient supravegheat, durerea apare după consumul de alimente grase. Tot in tabloul clinic al acestui pacient se observa cea mai mare durere in punctul Kera, iar in hepatita cronica punctul cel mai dureros nu exista, doare toata regiunea hipocondrului drept. De asemenea, îngălbenirea pielii nu este asociată cu hepatita cronică, deoarece colangiografia retrogradă endoscopică a evidențiat o piatră de la 1,5 la 2,0 cm în treimea mijlocie a coledocului, care este strâns adiacent peretelui. De asemenea, un test de sânge biochimic a relevat o creștere a nivelului bilirubinei totale (275,8 mmol/l.) și a fracției de bilirubină directă (117,8 mmol/l.). Ca urmare a icterului obstructiv, pacientul are fecale acolice și urină întunecată, ceea ce nu este tipic pentru clinica de hepatită cronică. Datorită absenței unui tablou clinic caracteristic, a absenței unui istoric de contact cu boli infecțioase și a intoxicațiilor cu substanțe toxice, precum și a perioadelor de exacerbare, presupunerea că pacientul supravegheat are hepatită cronică poate fi respinsă.

Diagnosticul final

Principala este colecistita cronică calculoasă, fază de exacerbare.

Complicații - nr.

Boli concomitente - cardiopatie ischemică, angina pectorală 2 f. Cl. Ateroscleroza aortei, vaselor coronare, cerebrale. Hipertensiune arterială grad 3, risc 4. Boală cardiacă reumatică dobândită. stenoza mitrala. Insuficiență mitrală de grad sever. insuficiență aortică. Decompensarea circulației sanguine în circulația pulmonară. Hipertensiune pulmonara. Forma persistentă de fibrilație atrială.

Colecistita acută calculoasă se bazează pe:

plângeri ale pacientului: durere în hipocondrul drept, greață, vărsături repetate ale bilei, care aduc o ușurare pe termen scurt.

Pe baza istoricului medical: aportul de alimente grase.

Date clinice: La palpare abdomenul este moale, moderat dureros in hipocondrul drept. Simptome pozitive: Grekov-Ortner, Kera.

Date de laborator: leucocitoză, VSH crescut, modificări ale parametrilor biochimici (menținerea unui nivel ridicat de bilirubină cu predominanța directă)

Date cu ultrasunete: dimensiunea vezicii biliare este de 70 * 30 mm, de formă neregulată, peretele este de până la 5 mm. dublat. Pietre cu dimensiuni cuprinse între 0,5 și 1,0 cm.

Etiologia și patogenia colelitiazelor

Există două tipuri de calculi biliari: colesterol și pigment.

Se crede că formarea pietrelor contribuie la următorii factori:

Femeie;

vârsta de 40 de ani și peste;

alimente bogate în grăsimi;

boli metabolice;

ereditate;

sarcina;

stagnarea bilei;

infecție în cavitatea vezicii biliare.

Pietrele de colesterol din vezica biliară se formează din cauza unei încălcări a relației dintre principalele lipide biliare, care sunt colesterolul, fosfolipidele și acizii biliari. Din cauza colesterolului se formează pietrele de colesterol, iar din cauza bilirubinei se formează pietrele pigmentare.

Colesterolul poate fi excretat în bilă doar sub formă de micelii formate din fosfolipide și acizi biliari, astfel încât cantitatea acestuia depinde de cantitatea de acizi biliari secretați, care cresc și absorbția acestuia în intestin, reglându-i astfel nivelul în bilă.

Colesterolul este practic insolubil si formeaza cristale sub forma de monohidrati. Dacă cantitatea de acizi biliari și lecitină nu este suficientă pentru a forma micelii, atunci o astfel de bilă este considerată suprasaturată. O astfel de bilă este considerată un factor predispozitiv la formarea de pietre, drept urmare a fost numită litogenă. ° C, ele formează spontan micelii complexe formate la exterior de acizi biliari dispuși în așa fel încât să ia structuri cilindrice, de la capetele cărora grupele hidrofile ale lecitinei (fosfolipidei) se confruntă cu mediul apos. În interiorul micelilor se află molecule de colesterol, care sunt izolate din mediul apos din toate părțile. Într-un mediu acvatic la o temperatură de 37 ° Moleculele tuturor celor trei lipide principale sunt amfifile și, fiind într-un mediu apos la o temperatură de 37

Teoretic, pot fi imaginate următoarele cauze ale suprasaturației bilei cu colesterol:

) secretia sa excesiva in bila;

a) secreție redusă în bilă de acizi biliari și fosfolipide;

) o combinație a acestor motive.

Deficitul de fosfolipide este practic inexistent. Sinteza lor este întotdeauna suficientă. Prin urmare, primele două motive determină frecvența de apariție a bilei litogenice. În același timp, majoritatea calculilor de colesterol au un centru pigmentar, deși pigmentul nu este centrul de inițiere, deoarece pătrunde a doua oară în piatră prin crăpături și pori.

Pietrele pigmentare se pot forma atunci când ficatul este afectat, când acesta secretă pigmenți cu structură anormală, care precipită imediat în bilă sau sub influența proceselor patologice din tractul biliar care transformă pigmenții normali în compuși insolubili. Cel mai adesea acest lucru se întâmplă sub influența microflorei. Acizii grași care intră în piatră sunt produse ale descompunerii lecitinei sub influența lecitinazelor microbiene.

Principalele motive pentru dezvoltarea procesului inflamator în peretele vezicii biliare este prezența microflorei în cavitatea vezicii biliare și o încălcare a fluxului de bilă.

Accentul se pune pe infectie. Microorganismele patogene pot pătrunde în vezică în trei moduri: hematogen, limfogen, enterogen. Mai des, în vezica biliară se găsesc următoarele organisme: E. coli, Staphilococcus, Streptococcus.

Al doilea motiv pentru dezvoltarea procesului inflamator în vezica biliară este o încălcare a fluxului de bilă și stagnarea acesteia. În acest caz, factorii mecanici joacă un rol - pietre în vezica biliară sau în conductele acesteia, îndoituri ale ductului cistic alungit și sinuos, îngustarea acestuia. Pe fondul colelitiazelor, conform statisticilor, apar până la 85-90% din cazurile de colecistită acută. Dacă în peretele vezicii se dezvoltă scleroza sau atrofia, funcțiile contractile și de drenaj ale vezicii biliare au de suferit, ceea ce duce la o evoluție mai severă a colecistitei cu tulburări morfologice profunde.

Modificările vasculare ale peretelui vezicii urinare joacă un rol necondiționat în dezvoltarea colecistitei. Rata de dezvoltare a inflamației, precum și tulburările morfologice în perete, depind de gradul tulburărilor circulatorii.

La acest pacient, este posibil să presupunem că factorii principali în dezvoltarea colecistitei acute sunt prezența pietrelor în cavitatea vezicii biliare, care înfundă lumenul canalului. Astfel, pacientul are motive pentru dezvoltarea colelitiaza. Femeie; peste 40 de ani alimente bogate in grasimi; un stil de viață sedentar care duce la creșterea nivelului de colesterol.

Complicațiile colecistitei calculoase<#"justify">„Boli chirurgicale” - un manual pentru studenții la medicină. Moscova. "Medicamentul". 1997.

„Atelier de chirurgie facultății” – manual educațional și metodologic editat de prof. Rodionova V.V. Moscova 1994.

„Cursul propedeuticii bolilor interne în diagrame și tabele” V.V. Shedov. I.I. Shaposhnikov. Moscova 1995

Cursul de chirurgie facultății în tabele și diagrame. K.I. Myshkin, L.A. Frankfurt, Institutul Medical Saratov, 1998

Chirurgie generala. V.I.Struchkov - M.: Medicină, 2000

Korolev B.A., Pikovsky D.L. „Chirurgia de urgență a căilor biliare”, M., Medicină, 1996;

Savelyev V. S. „Orientări pentru chirurgia de urgență a organelor abdominale”, M., 1990

Skripnichenko D.F. „Chirurgie abdominală de urgență”, Kiev, „Sănătate”, 2001.

<#"justify">1.