Ghidurile clinice Phes. Sindromul postcolecistectomie: cauze, simptome, diagnostic și tratament

Sindromul postcolecistectomie este o boală care include un întreg complex de diverse manifestări clinice apărute în timpul unei operații, a cărei esență a fost excizia vezicii biliare sau extragerea pietrelor din căile biliare.

Mecanismul de declanșare este o încălcare a circulației bilei după îndepărtarea vezicii biliare. De asemenea, clinicienii identifică o serie de alte motive, printre care implementarea inadecvată a colecistectomiei nu este ultima.

Tabloul clinic al acestei tulburări este nespecific și se exprimă prin apariția durerilor recurente în abdomen și în zona de sub coasta dreaptă. În plus, există o tulburare a scaunului, scădere în greutate și slăbiciune a corpului.

Diagnosticul vizează realizarea unei game largi de examinări de laborator și instrumentale, care trebuie neapărat precedate de un studiu al istoricului medical pentru stabilirea faptului unei colecistectomii anterioare.

Tratamentul este complet dictat de severitatea evoluției bolii, motiv pentru care poate fi atât conservator, cât și chirurgical.

Clasificarea internațională a bolilor din a zecea revizuire alocă un cod separat pentru o astfel de patologie. Codul pentru sindromul postcolecistectomie conform ICD-10 este K91.5.

Etiologie

Patogenia finală a dezvoltării unei astfel de afecțiuni nu rămâne pe deplin înțeleasă, cu toate acestea, se crede că principala cauză este procesul incorect al circulației biliare, care are loc pe fondul îndepărtarii chirurgicale a vezicii biliare sau a pietrelor localizate în căile biliare. . O astfel de patologie este diagnosticată în 10-30% din situații după o colecistectomie anterioară.

Printre factorii predispozanți care cauzează sindromul postcolecistectomie, se obișnuiește să se evidențieze:

• pregătirea preoperatorie inadecvată, ceea ce face imposibilă efectuarea adecvată a colecistectomiei;
• diagnostic insuficient;
• operație necalificată - aceasta ar trebui să includă introducerea necorespunzătoare a drenurilor, leziuni ale vaselor vezicii biliare sau ale tractului biliar, precum și îndepărtarea parțială a calculilor;
• scăderea volumului de bilă și acizi biliari produși;
• boli cronice ale sistemului digestiv;
• cursul bolilor care afectează negativ încălcarea fluxului de bilă în intestin;
• afectarea microbiană a duodenului și a altor organe ale tractului gastrointestinal;
• stenoza parțială sau obstrucția completă a papilei duodenale a lui Vater.

În plus, patologiile formate atât înainte, cât și după operație pot afecta apariția PCES. Astfel de boli ar trebui să includă:

• diskinezia sfincterului lui Oddi și;
• sau ;
• proces adeziv localizat sub ficat;
• diverticuli și fistule;
• sau ;
• papilostenoză;
• formarea unui chist în canalul biliar comun;
• infecție a căilor biliare.

Este de remarcat faptul că, la aproximativ 5% dintre pacienți, cauzele apariției unei astfel de boli nu sunt posibile.

Clasificare

Termenul „sindrom postcolecistectomie” include o serie de afecțiuni patologice, și anume:

• încălcarea funcționării normale a sfincterului lui Oddi;
• formarea adevărată a pietrelor în tractul biliar, deteriorate în timpul colecistectomiei;
• falsă recurență a pietrelor sau îndepărtarea lor incompletă;
• curs stenozant al duodenului, adică îngustarea lumenului papilei duodenale majore;
• proces adeziv activ cu localizare în spațiul subhepatic;
• cursul cronic de colepancreatită este o leziune inflamatorie simultană a tractului biliar și a pancreasului;
• ulcere gastroduodenale sau alte defecte care încalcă integritatea mucoasei gastrice sau duodenului, având adâncimi diferite;
• îngustarea cicatricială a căii biliare comune;
• sindromul ciotului lung, adică partea ductului cistic rămas după operație;
• pericoledoc persistent.

Simptome

În ciuda faptului că sindromul postcolecistectomie are un număr mare de manifestări clinice, toate sunt nespecifice, motiv pentru care nu pot indica cu exactitate cursul acestei boli particulare, ceea ce complică și procesul de stabilire a diagnosticului corect.

Deoarece durerea este considerată simptomul principal al bolii, este obișnuit ca medicii să o împartă în mai multe tipuri:

• bilios - focalizarea este abdomenul superior sau zona de sub coastele drepte. Adesea există iradierea durerii în zona spatelui și în omoplatul drept;
• pancreatic – localizat mai aproape de hipocondrul stâng și se extinde spre spate. În plus, există o scădere a intensității simptomului atunci când trunchiul este înclinat înainte;
• combinat - are adesea un caracter de zona zoster.

Indiferent de factorul etiologic, tabloul simptomatic al unei astfel de patologii include:

• apariția bruscă a atacurilor severe – în marea majoritate a situațiilor durează aproximativ 20 de minute și se pot repeta câteva luni. Adesea, un astfel de sindrom de durere apare după ce ai mâncat noaptea;
• tulburare a actului de defecare, care se exprimă prin diaree abundentă - îndemnurile pot ajunge de 15 ori pe zi, în timp ce fecalele au o consistență apoasă și un miros fetid;
• creșterea formării de gaze;
• o creștere a dimensiunii peretelui anterior al cavității abdominale;
• apariția unui bubuit caracteristic;
• formarea de fisuri în colțurile cavității bucale;
• pierderea in greutate - poate fi usoara (de la 5 la 8 kilograme), moderata (de la 8 la 10 kilograme) si severa (de la 10 kilograme pana la epuizare extrema);
• slăbiciune și oboseală;
• somnolență constantă;
• scăderea capacității de lucru;
• crize de greață care se termină cu vărsături;
• febră și frisoane;
• tensiune și anxietate;
• gust amar în gură;
• eliberarea unei cantități mari de transpirație;
• dezvoltare;
• și eructații;
• îngălbenirea sclerei, a membranelor mucoase și a pielii - un astfel de simptom al sindromului postcolecistectomie se dezvoltă destul de rar.

În cazurile unei astfel de boli la copii, simptomele vor corespunde pe deplin celor de mai sus.

Diagnosticare

Numirea și studiul examinărilor de laborator și instrumentale, precum și punerea în aplicare a măsurilor de diagnostic primare, sunt efectuate de un gastroenterolog. Diagnosticul cuprinzător începe cu clinicianul care efectuează următoarele manipulări:

• studiul istoricului medical - pentru a căuta afecțiuni cronice ale tractului gastrointestinal sau ficatului, care cresc șansele de a dezvolta PCS;
• analiza istoriei vieții și familiei;
• un examen fizic amănunțit, care implică palparea și percuția peretelui anterior al cavității abdominale, evaluarea stării aspectului și pielii pacientului, precum și măsurarea indicatorilor de temperatură;
• un studiu detaliat al pacientului - pentru a compila un tablou simptomatic complet și pentru a stabili severitatea semnelor clinice.

Diagnosticul de laborator constă în implementarea:

• biochimia sângelui;
• analiza clinică generală a sângelui și urinei;
• studii microscopice ale fecalelor;
• analiza fecalelor pentru ouă de viermi.

Următoarele proceduri instrumentale au cea mai mare valoare diagnostică:

• radiografie și ultrasonografie;
• MSCT al peritoneului;
• CT și RMN;
• scintigrafie și gastroscopie;
• FGDS și ERCP;
• manometrie și sfincterotomie;

Tratament

După cum sa menționat mai sus, terapia sindromului postcolecistectomie poate fi atât conservatoare, cât și chirurgicală.

Tratamentul inoperabil al bolii vizează în primul rând utilizarea unor astfel de medicamente:

• preparate cu nitroglicerină;
• antispastice și analgezice;
• antiacide și enzime;
• substanțe antibacteriene;
• complexe de vitamine;
• imunomodulatoare;
• adaptogene.

Locul principal în eliminarea bolii este acordat dietei pentru sindromul postcolecistectomie, care are mai multe reguli:

• consumul de mese mici;
• numărul de mese pe zi poate ajunge de 7 ori;
• îmbogățirea meniului cu fibre alimentare, vitamine și micronutrienți;
• o respingere completă a alimentelor prăjite și condimentate, brioșe și produse de cofetărie, ulei de gătit și untură, cărnuri grase, păsări și pește, semifabricate și afumate, marinate și cafea tare, înghețată și alte dulciuri, precum și băuturi alcoolice;
• consumul unui număr mare de soiuri dietetice de carne și pește, leguminoase și cereale sfărâmicioase, verdețuri și fructe de pădure neacide, legume și fructe, produse lactate cu conținut scăzut de grăsimi și pâine de grâu, ceai slab și compoturi;
• gătirea mâncărurilor în cele mai blânde moduri - fierbere și aburire, tocănire și coacere, dar fără utilizarea grăsimii și fără a obține o crustă aurie;
• regim de băut abundent;
• control asupra temperaturii alimentelor - nu trebuie să fie prea caldă sau prea rece;
• reducerea la minimum a utilizării sării.

Meniul crunt nr. 5 este luat ca bază a terapiei dietetice.

Nu este exclusă utilizarea procedurilor fizioterapeutice în procesul de terapie PCES, inclusiv:

După consultarea cu medicul curant, este permisă utilizarea metodelor netradiționale de terapie. Remediile populare implică prepararea de decocturi vindecătoare pe baza:

• gălbenele și cudweed;
• valeriană și conuri de hamei;
• rădăcină de centaury și calamus;
• stigmate de porumb și celandină;
• păsări alpiniste și flori de mușețel;
• rădăcini hipericum și elecampane.

Tratamentul chirurgical al sindromului postcolecistectomie constă în excizia pietrelor sau cicatricilor nou formate sau îndepărtate incomplet în timpul operației anterioare, precum și în drenarea și restabilirea permeabilității căilor biliare.

Complicații posibile

Ignorarea semnelor clinice sau refuzul de a solicita îngrijiri medicale repetate este plină de dezvoltarea:

• sindromul de creștere excesivă bacteriană;
• epuizare sau;
• deformări ale scheletului;
• la bărbați;
• încălcarea ciclului menstruației la femei.

În plus, nu este exclusă posibilitatea unor astfel de complicații postoperatorii:

• divergența suturilor chirurgicale;
• infecții ale rănilor;
• formarea abcesului;

Prevenire și prognostic

Principalele măsuri preventive care împiedică dezvoltarea unei astfel de boli sunt considerate a fi:

• diagnosticarea atentă și pregătirea pacientului înainte de colecistectomie;
• depistarea și eliminarea în timp util a bolilor gastroenterologice sau a patologiilor hepatice care pot provoca PCES;
• alimentație corectă și echilibrată;
• respingerea completă a obiceiurilor proaste;
• examinare preventivă completă regulată într-o instituție medicală.

Prognosticul sindromului postcolecistectomie este dictat direct de factorul etiologic care a provocat dezvoltarea unui astfel de complex de simptome. Cu toate acestea, în marea majoritate a situațiilor, se observă un rezultat favorabil, iar dezvoltarea complicațiilor se observă la aproximativ la fiecare 5 pacienți.

Să vorbim despre simptomele și tratamentul sindromului postcolecistectomie. Această afecțiune patologică se poate dezvolta după îndepărtarea vezicii biliare. Tabloul clinic se manifestă prin durere și alte simptome neplăcute.

E vre-o problema? Introduceți în formularul „Simptom” sau „Numele bolii” apăsați Enter și veți afla tot tratamentul acestei probleme sau boli.

Site-ul oferă informații de fundal. Diagnosticul și tratamentul adecvat al bolii sunt posibile sub supravegherea unui medic conștiincios. Toate medicamentele au contraindicații. Trebuie să consultați un specialist, precum și un studiu detaliat al instrucțiunilor! .

Simptome și tratament

Sindromul postcolecistectomie nu include consecințele operațiilor care au fost efectuate cu încălcări, pancreatită postoperatorie sau colangită.

Pacienții cu pietre în căile biliare și când sunt stoarse nu sunt incluși în acest grup. Aproximativ 15% dintre pacienți dezvoltă boala.

La persoanele în vârstă, această cifră ajunge la aproximativ 30%. Femeile se îmbolnăvesc de 2 ori mai des decât bărbații.

Simptome caracteristice

Simptomele dezvoltării sindromului sunt următoarele:

1. Atacurile de durere. În funcție de diferență, intensitățile vor fi atât puternic pronunțate, cât și diminuate. La aproape 70% dintre pacienți se dezvoltă dureri surde sau tăioase.
2. Sindromul dispeptic este determinat de greață, vărsături, arsuri la stomac, diaree și balonare. Eructația se observă cu un gust de amărăciune.
3. Sindromul de malabsorbție se dezvoltă din cauza funcției secretoare afectate. Alimentele sunt slab absorbite în duoden.
4. Greutatea corporală scade, și într-un ritm care nu este caracteristic caracteristicilor corpului pacientului.
5. Hipovitaminoza este rezultatul digestibilității slabe a alimentelor și vitaminelor sănătoase.
6. O creștere a temperaturii este caracteristică în momentele de condiții acute.
7. Icterul este un semn de afectare a ficatului și o încălcare a funcționării acestuia.

Caracteristicile tratamentului PCS

Principiile tratamentului ar trebui să se bazeze pe manifestarea tabloului simptomatic.

Sindromul se dezvoltă din cauza tulburărilor în activitatea organelor digestive.

Toate terapiile medicale sunt selectate numai într-o ordine strictă individuală. Gastroenterologul prescrie medicamente care sprijină tratamentul patologiei de bază.

Mebeverin sau Drotaverin ajută la oprirea atacurilor de durere. În tratamentul chirurgical, metodele sunt determinate de un consult medical.

Cauzele bolii

Operația provoacă o anumită restructurare în activitatea sistemului biliar. Principalul risc în dezvoltarea sindromului se referă la persoanele care suferă de mult timp de boala biliară.

Ca urmare, în organism se dezvoltă diverse patologii ale altor organe. Acestea includ gastrita, hepatita, pancreatita, duodenita.

Dacă pacientul, înainte de operație, a fost examinat corect și colecistectomia în sine a fost efectuată tehnic ireproșabil, sindromul nu apare la 95% dintre pacienți.


Sindromul postcolecistectomie apare din cauza:

• Procese infecțioase în tractul biliar;
• Pancreatita cronică - secundară;
• Cu aderențe în zona de sub ficat, provocând o deteriorare a activității căii biliare comune;
• Granuloame sau neurinoame în zona suturii postoperatorii;
• Pietre noi în căile biliare;
• Îndepărtarea incompletă a vezicii biliare;
• Leziuni în regiunea vezicii urinare și a canalelor ca urmare a procedurilor chirurgicale.

Tulburările patologice în circulația bilei depind direct de vezica biliară.

Dacă este îndepărtat, atunci există o defecțiune a funcției rezervorului și este posibilă deteriorarea bunăstării generale.

Nu întotdeauna experții pot determina cu exactitate cauzele dezvoltării acestui sindrom. Sunt diverse și nu toate au fost studiate până la capăt.

Pe lângă motivele descrise, este imposibil să se stabilească cel real. Sindromul poate apărea atât imediat după operație, cât și după mulți ani.

Clasificare după Galperin

Deteriorarea căilor biliare este precoce și tardivă. Cele timpurii se mai numesc si proaspete, obtinute in timpul operatiei propriu-zise de indepartare a vezicii biliare. Cele tardive se formează ca urmare a intervențiilor ulterioare.

Deteriorarea canalelor, neobservată imediat după intervenție chirurgicală, provoacă probleme de sănătate.

Sindromul se poate manifesta în orice perioadă de recuperare.

Celebrul chirurg E.I. Galperin a propus în 2004 o clasificare a leziunilor căilor biliare, care sunt una dintre principalele cauze ale sindromului postcolecistectomie.

Prima clasificare este determinată de complexitatea daunelor și de natura fluxului de bilă:

1. Tipul A se dezvoltă atunci când conținutul biliar se scurge din canal sau din ramurile hepatice.
2. Tipul B se caracterizează prin afectarea semnificativă a canalelor, cu secreție crescută de bilă.
3. Tipul C se observă în cazul obstrucției patologice a căilor biliare sau hepatice, dacă acestea au fost tăiate sau ligatate.
4. Tipul D apare atunci când căile biliare sunt complet divizate.
5. Tipul E este cel mai sever tip, în care conținutul de bilă se scurge în afara sau în cavitatea abdominală, se dezvoltă peritonita.

Al doilea depinde de momentul la care a fost detectată deteriorarea:

• Daune în timpul operațiunii în sine;
• Leziuni care au fost recunoscute în perioada postoperatorie.

Această clasificare este importantă pentru un diagnostic amănunțit și identificarea metodelor de tratament chirurgical al sindromului postcolecistectomie.

Semne clinice și ecografice

La diagnosticarea sindromului, este necesar să se analizeze istoricul bolii și plângerile pacientului. Cât durează tabloul simptomatic, în ce perioadă după operație au apărut simptomele.

Consultarea medicilor relevă complexitatea și durata intervențiilor chirurgicale anterioare.

Contează ce grad de dezvoltare a bolii litiază biliară a fost înainte de îndepărtarea vezicii biliare pentru a determina principalele metode de tratament.

Este important ca specialiștii să afle despre predispoziția ereditară la boli ale tractului gastrointestinal.

Examenul de laborator include următoarea listă:

1. Este necesar un test de sânge clinic pentru a determina prezența leziunilor inflamatorii, pentru a detecta nivelul leucocitelor și eventuala anemie.
2. Se efectuează un test biochimic de sânge pentru a monitoriza nivelul enzimelor digestive, ceea ce poate indica anomalii în funcționarea ficatului, pancreasului sau disfuncția sfincterului lui Oddi.
3. Analiza generală a urinei pentru prevenirea complicațiilor la nivelul sistemului genito-urinar.
4. Coprogram și analiza fecale pentru vierme de ou.

Ecografia cavității abdominale este necesară pentru un studiu amănunțit al stării căilor biliare, ficatului și intestinelor. Metoda permite detectarea stagnării bilei în canale și prezența deformării acestora.

Colecistopancreatografia retrogradă este indicată pentru prezența suspectată a pietrelor în căile biliare, este posibilă îndepărtarea lor simultană. Tomografia computerizată ajută la identificarea diferitelor leziuni și formarea de tumori de diferite localizari.

Video

Diagnosticul diferențial al patologiei

Diagnosticul diferențial este necesar pentru a face un diagnostic precis și corect. Prin această metodă de cercetare, este posibil să distingem o boală de alta cu o acuratețe de 100%.

O imagine simptomatică similară a evoluției bolii poate indica diferite boli care necesită tratament diferit.

Aceste diferențe sunt uneori dificil de determinat și necesită un studiu detaliat al întregii istorii.

Diagnosticul diferențial constă în 3 etape:

1. În prima etapă, este important să colectăm toate acestea despre boală, studiul anamnezei și cauzele care provoacă dezvoltarea, o condiție necesară pentru alegerea competentă a metodelor de diagnostic. Cauzele unor boli vor fi aceleași. Similar cu sindromul, se pot dezvolta și alte probleme cu tractul digestiv.
2. În a doua etapă, este necesar să se examineze pacientul și să se identifice simptomele bolii. Etapa este de o importanță capitală, mai ales atunci când se acordă primul ajutor. Lipsa studiilor de laborator și instrumentale îngreunează stabilirea unui diagnostic, iar medicii trebuie să acorde primul ajutor.
3. În a treia etapă, acest sindrom este studiat în laborator și folosind alte metode. Diagnosticul final este stabilit.

În medicină, există programe de calculator care facilitează munca medicilor. Acestea permit diagnosticul diferențial în întregime sau parțial.

Medicii sfătuiesc în tratamentul sindromului să se bazeze pe eliminarea cauzelor care provoacă durere. Tulburările funcționale sau structurale în activitatea tractului gastrointestinal, ficatului sau tractului biliar provoacă adesea dureri paroxistice.

Pentru a le elimina, medicamentele antispastice sunt prezentate:

• Drotaverină;
• Mebeverina.

Deficitul de enzime este cauza problemelor digestive și provoacă durere.

Apoi este indicată utilizarea medicamentelor enzimatice:

• Creon;
• de sărbătoare;
• Panzinorm forte.

În urma operației, biocenoza intestinală este perturbată.


Este necesară restabilirea microflorei intestinale cu ajutorul medicamentelor antibacteriene:

• doxiciclină;
• furazolidonă;
• Intetrix.

Cursul de terapie cu aceste medicamente este necesar timp de 7 zile.

Apoi este necesar tratamentul cu agenți care activează nivelul bacterian:

• Bifidumbacterin;
• Linex.

Terapia medicamentosă se efectuează ținând cont de patologia de bază care provoacă sindromul.

Indicațiile pentru utilizarea oricăror medicamente sunt posibile numai pe baza recomandărilor unui gastroenterolog. Principiile tratamentului medicamentos pot fi înlocuite cu proceduri chirurgicale.

Semne caracteristice de exacerbare

După îndepărtarea vezicii biliare din organism, procesul de formare a pietrelor nu se oprește. Mai ales dacă factorii provocatori anteriori au fost patologii grave ale ficatului și pancreasului.

Exacerbările sindromului postcolecistectomie pot apărea pe fondul nerespectării dietei. Mâncarea excesivă și alimentele grase sunt periculoase.

Sistemul alimentar al pacientului nu poate face față digestiei alimentelor grele. O exacerbare se dezvoltă cu diaree, febră, deteriorarea bunăstării generale.

Cel mai periculos simptom este un atac de durere. Poate apărea brusc și se distinge printr-o localizare puternică, adesea în creștere, aproape în tot abdomenul.

Aportul necorespunzător de medicamente, ignorând recomandările medicilor, utilizarea remediilor populare provoacă, de asemenea, o exacerbare. Evoluția severă se caracterizează prin dificultăți în diagnostic și tratament.

O altă cauză de exacerbare devine uneori blocarea canalelor cu pietre noi.

Factorul de atac al durerii se dezvoltă brusc și puternic. Analgezicele nu ajută.
Pacientul transpiră, se dezvoltă amețeli, apare leșin. Este necesară spitalizare urgentă.

Diagnosticul urgent este important deja în primele ore după o exacerbare. Tratamentul va include intervenția chirurgicală.

Caracteristicile nutriției și dietei

O condiție necesară pentru tratamentul bolii este respectarea unei alimentații echilibrate. Pentru a îmbunătăți funcționarea sistemului digestiv, nutriția este prezentată conform principiului dietei nr. 5.


Principalele sale caracteristici sunt de a îndeplini cerințele:

• Dieta optimă este fracționată, de cel puțin 6 ori pe zi;
• Mâncărurile calde și reci sunt contraindicate;
• Includerea obligatorie a produselor care conțin fibre, pectină, substanțe lipotrope;
• aport de lichide de cel puțin 2 litri pe zi;
• Grăsimile și proteinele ar trebui să fie de aproximativ 100 g;
• Carbohidrați aproximativ 450 g;
• Este interzis consumul de alimente prajite, grase si afumate;
• Mâncărurile prezentate spre consum sunt: ​​supe de legume și cereale, carne slabă în formă fiartă sau coaptă;
• Nu sunt recomandate legumele verzi, brioșele, alimentele dulci, produsele lactate grase, leguminoasele și ciupercile.

Acordați atenție aportului suficient de vitamine, în special grupele A, K, E, D și acid folic. Asigurați-vă că creșteți aportul de suplimente de fier.

Medicii vă sfătuiesc să reduceți încet greutatea corporală. Orice stres fizic și emoțional este contraindicat.

Necesitatea tratamentului chirurgical

Tratamentul conservator va fi ineficient dacă se formează pietre mari în canale. Apoi este programată o intervenție chirurgicală. Această metodă este, de asemenea, prezentată cu pierderea rapidă în greutate, atacuri severe de durere, combinate cu vărsături.

Cea mai economisită metodă este papilosfinterotomia endoscopică.

Prin metode chirurgicale, căile biliare sunt restaurate și drenate. Operațiile de diagnosticare sunt prescrise mai rar atunci când metodele deja menționate de identificare a problemei nu au ajutat.

Operațiile chirurgicale sunt prescrise pentru dezvoltarea cicatricilor în zonele operate anterior. Tratamentul chirurgical al sindromului este însoțit de diverse complicații.

Cusăturile de proastă calitate care s-au divergent de-a lungul marginilor rănii provoacă răspândirea bilei în tot corpul. Ele trebuie reaplicate. Infecția în rana chirurgicală va provoca o leziune purulentă.

Toate măsurile preventive ar trebui să includă o examinare atentă a pacientului în primele zile după tratamentul chirurgical. Este important să se evite procesele inflamatorii la nivelul pancreasului, stomacului și tractului biliar.

5 / 5 ( 5 voturi)

Bolile sistemului hepatobiliar, care este responsabil pentru funcția de digestie și excreția produselor metabolice, pot fi tratate conservator. Numai în cazuri rare, cu formarea de pietre în vezica biliară care blochează canalele excretoare, se recurge la intervenție chirurgicală. Sindromul postcolecistectomie (PCS) este o afecțiune în care, după suprimare, se manifestă o încălcare a activității motorii a mușchiului inelar și a duodenului (duoden). Procesul patologic este însoțit de durere și dispepsie (disfuncție digestivă).

Cauzele sindromului postcolecistectomie

Patologia se dezvoltă la ceva timp după colecistectomie (în aproximativ 15% din cazuri). Pe fondul extragerii organului, se dezvoltă o încălcare a circulației în regiunea biliară. Vezica biliară este depozitarea și furnizorul de secreții către intestine. Rezultatul alimentării insuficiente a sistemului digestiv este disfuncția acestuia. Starea de sănătate a pacientului se înrăutățește, simptomele preoperatorii bazate pe sindromul dureresc revin. O serie de factori pot provoca PHES:

1. Măsuri de diagnostic care nu au fost efectuate în totalitate, afectând calitatea intervenției chirurgicale.
2. Deteriorarea vaselor tractului excretor care a apărut în timpul colecistectomiei, instalarea inadecvată a drenurilor.
3. Producția insuficientă de acizi biliari de către ficat.
4. Cauza anomaliei sunt adesea bolile cronice ale tractului digestiv, care împiedică exportul secrețiilor în duoden.
5. Vasoconstricție în papila duodenală majoră sau distrugerea microbiană a microflorei.

Una dintre cauzele PCES este un fragment dintr-o formațiune densă (piatră) rămasă în timpul operației în căile biliare.

Patologiile din istorie pot servi ca declanșator pentru dezvoltarea sindromului:

• inflamația mucoasei intestinale (duodenită) sau a pancreasului (pancreatită);
• avansarea insuficientă a alimentelor (dischinezie), disfuncția sfincterului Oddi, patologia de reflux gastroesofagian;
• proeminență a peretelui duodenului, prezența unei fistule (fistulă), leziuni ulcerative;
• formarea de aderențe în zona subhepatică, chisturi în canal, hernie de diafragmă;
• sindrom de colon iritabil, disbacterioză, papilostenoză;
• hepatită, fibroză hepatică.

Starea proastă după colecistectomie poate fi influențată de unul sau mai multe motive. În 3% din cazuri, patogeneza nu poate fi determinată. Manifestarea anomaliei apare la pacienții adulți. Boala biliară care necesită intervenție chirurgicală la un copil este un fenomen extrem de rar. Dezvoltarea PCS la o vârstă fragedă este înregistrată în cazuri izolate.

Clasificare și simptome principale

Tabloul clinic al patologiei depinde de cauze, sindromul postcolecistectomie este clasificat în trei tipuri:

1. Primul grup include consecințele unei intervenții chirurgicale asupra organelor sistemului hepatobiliar, care a fost întreprinsă după un diagnostic incorect. Ca urmare a erorii, starea de sănătate a pacientului nu s-a îmbunătățit, au apărut simptome de PCS.
2. Al doilea tip este o colecistectomie efectuată incorect, care a deteriorat canalul biliar (coledoc) sau, atunci când organul a fost îndepărtat, a rămas un fragment inacceptabil de lung. Posibil apariție a unei fistule pe cusătură sau localizarea procesului inflamator în pancreas.
3. Al treilea grup, cel mai frecvent, este disfuncția tractului digestiv, spasmul direct al sfincterului care reglează fluxul de bilă în duoden.

Principalul simptom al sindromului este atacurile de durere care durează 15-25 de minute timp de două luni sau mai mult. Ele sunt localizate în partea superioară a peritoneului, extinzându-se până la hipocondr și înapoi pe partea dreaptă în caz de perturbare a coledocului și a mușchiului inelar. Dacă funcția sfincterului pancreatic este afectată, durerea iradiază în partea stângă sau este de natură de brâu, diminuând la aplecare. Senzațiile neplăcute pot apărea imediat după masă, încep brusc în timpul somnului, noaptea, împreună cu vărsături și greață.

Sindromul postcolecistectomie este, de asemenea, însoțit de simptome secundare:

1. Diaree cu mișcări frecvente ale intestinului lichid, cu miros specific ascuțit. Steatoree, caracterizată prin scaune uleioase, lucioase.
2. Dispepsia pe fondul creșterii bacteriilor patogene în microflora intestinală.
3. Formarea excesivă de gaze, balonare a cavității abdominale.
4. Hipovitaminoza datorată absorbției slabe a duodenului.
5. Încălcarea epidermei în colțurile gurii sub formă de fisuri.
6. Slăbiciune, oboseală.

Un simptom însoțitor este o pierdere a greutății corporale de 5-10 kilograme, până la epuizare.

Diagnosticare

Tabloul clinic al stării anormale după îndepărtarea vezicii biliare nu are o simptomatologie specifică caracteristică bolii. Prin urmare, este necesar să se diagnosticheze sindromul postcolecistectomie ținând cont de o abordare integrată. Activitățile au ca scop aflarea cauzei unei terapii cu drepturi depline.

Pentru a determina condițiile care stau la baza dezvoltării patologiei, este prescris un test de sânge de laborator, rezultatele confirmă sau exclud prezența unui proces inflamator. Cercetarea instrumentală are ca scop identificarea disfuncțiilor organelor interne care afectează funcționarea sistemului biliar. Diagnosticul se bazează pe aplicație:

1. Radiografia stomacului cu utilizarea unei substanțe speciale pentru a detecta ulcere, spasme, neoplasme, tumori oncologice.
2. MSCT (tomografia computerizată în spirală), care permite determinarea stării vaselor și a organelor digestive, a faptului de inflamație a pancreasului.
3. RMN (imagini prin rezonanță magnetică) a ficatului.
4. Ecografia (ultrasunetele) peritoneului pentru a detecta resturile de pietre care blochează canalele.
5. Radiografia plămânilor, poate cauza durerii este prezența proceselor anormale în organ.
6. Fibrogastroduodenoscopie a duodenului.
7. Scintigrafia, care permite identificarea unei încălcări a aportului de bilă, procedura se efectuează folosind un marker special care arată locul de stagnare a secretului.
8. Manometria ductului comun și a sfincterului.
9. ECG (electrocardiograma) al mușchiului inimii.

O metodă obligatorie de stabilire a diagnosticului și cea mai informativă este colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (CPRE), care permite determinarea stării căilor biliare, a vitezei de producere a secreției și a localizării calculilor.

Tratament

Eliminarea patologiei se realizează prin terapie conservatoare, dacă se bazează pe o încălcare a organelor interne. Intervenția chirurgicală repetată este indicată atunci când se constată fragmente de calculi sau divergențe ale marginilor suturii chirurgicale ale sistemului biliar. Pentru normalizarea stării pacienților cu sindrom postcolecistectomie, se recomandă tratamentul cu rețete de medicină alternativă.

Pregătiri

Terapia medicamentoasă se efectuează după programare:

• enzime: Panzinorm, Pancreatin, Creon;
• probiotice: Enterol, Laktovit, Duyufalak;
• blocant al canalelor de calciu „Spasmomen”;
• hepatoprotectori: Galstena, Hofitol, Gepabene;
• medicamente antiinflamatoare: ibuprofen, paracetamol, aceclofenac;
• anticolinergice: "Platifillin", "Spazmobru", "Atropina";
• medicamente antibacteriene: "Biseptol", "Eritromicină", ​​"Ceftriaxone";
• antispastice: Gimekromon, Mebeverin, Drotaverin;
• complex de minerale și vitamine din compoziție, care conține fier.

Tactica de tratament depinde de boală, care a fost declanșatorul dezvoltării sindromului postcolecistectomie.

Remedii populare

Puteți fi tratat pentru o boală cu sfatul medicinei alternative după consultarea unui medic, cu condiția să nu existe o reacție alergică la componente. Rețetele au ca scop normalizarea funcționării ficatului și eliminarea pietrelor din vezica biliară. Pentru a obține infuzii și decocturi se folosește o colecție de plante medicinale și ingrediente naturale. Recomandările vindecătorilor tradiționali:

1. Pentru a îndepărta pietrele, rădăcina de urzică (100 g) se zdrobește, se toarnă cu apă clocotită pregătită în prealabil (200 g), se îmbătrânește într-o baie de apă timp de 1 oră, se filtrează, se bea de 5 ori câte 1 linguriță.
2. În caz de afecțiuni ale ficatului și vezicii biliare, se recomandă un remediu preparat din semințe de hogweed și miere în proporții egale, luat cu 5 minute înainte de micul dejun, prânz și cină, 0,5 linguri. l.
3. Iedera proaspătă tocată (50 g) se toarnă în 0,5 litri de vin roșu sec, infuzat timp de șapte zile, consumat într-o înghițitură mică după masă.

Pentru a normaliza activitatea tractului digestiv, complicată de manifestarea diareei sau a constipației, se recomandă următoarele: pentru defecarea lichidă - se amestecă sucul de coada-calului (50g) cu sirop de gutui (50g), se împarte în trei ori, se bea în timpul zilei. Cu un act dificil, o modalitate eficientă este să luați ulei de susan cu o linguriță dimineața, după-amiaza și seara.

Tratamentul cuprinzător al sindromului postcolecistectomie (PCES) va evita o întrerupere completă a sistemului digestiv.

Ce este sindromul postcolecistectomie

Una dintre metodele de tratament al bolilor vezicii biliare este colecistectomia - o operație pentru îndepărtarea acestui organ. Practic, se efectuează cu colelitiază.

Dar practica arată că operația nu scutește întotdeauna o persoană de plângeri, din cauza cărora i s-a îndepărtat vezica biliară. 30-40% dintre pacienții operați resimt din nou dureri în hipocondrul drept și regiunea epigastrică, au tulburări digestive. Simptomele neplăcute pot apărea la câteva zile sau ani după operație.

Termenul „sindrom postcolecistectomie” combină un grup de boli care sunt însoțite de durere, indigestie, icter, mâncărimi ale pielii la pacienții care au suferit colecistectomie. Acest termen este convenabil ca diagnostic preliminar și ajută la aflarea cauzelor recurenței plângerilor.

Cea mai frecventă cauză a reluării durerii sunt pietrele din canalele biliare. În cazuri rare, acest lucru se datorează prezenței unui chist al căii biliare. O stare de bine nesatisfăcătoare poate fi cauzată și de bolile hepatice care se dezvoltă sau cresc ca urmare a stazei bilei.

Este de remarcat faptul că îndepărtarea vezicii biliare nu scutește pacientul de tulburările metabolice și tendința de a forma pietre.
Pentru a evita o tulburare completă a sistemului digestiv, este necesar să se trateze prompt sindromul postcolecistectomie (PCS).

Tratamentul sindromului postcolecistectomie

Tratamentul sindromului trebuie să fie cuprinzător și să vizeze eliminarea tulburărilor organelor și sistemelor care au cauzat simptome neplăcute (ficat, tract biliar, pancreas, tub digestiv).

Baza terapiei este respectarea dietei corecte (tabelul nr. 5). Fără aceasta, medicamentul este inutil. Alegerea tratamentului medicamentos depinde de rezultatele examinării, de starea pacientului, de principalele simptome.

Cu un ton crescut al sfincterului lui Oddi, medicamentele sunt prescrise pentru a elimina spasmul:

• Antispastice musculare (,).
• Nitrați: , .
• Anticolinergice:,.
• Un medicament cu acțiune coleretică și antispastică.

Pentru a trata sindromul postcolecistectomie cu presiune crescută în interiorul duodenului, se prescriu antibiotice, deoarece bacteriile din intestin sunt cele care stimulează fermentația și cresc presiunea în interiorul acestui organ gol. Pentru aceasta se folosesc ,.

Cu diaree, bacteriile lactice sunt prescrise ().

Toate medicamentele au o listă de contraindicații și reacții adverse și sunt prescrise numai de un medic.

Sunt posibile metode chirurgicale de tratament PCES, care au ca scop drenarea și restabilirea permeabilității căilor biliare.

Întrebări de la cititori

18 octombrie 2013 Buna ziua, va rog sa-mi spuneti acum 3 luni am fost operat, mi s-a extirpat vezica biliara, pot vizita un club de fitness sau este prea devreme si cand este posibil. Mulțumiri

Reguli de nutriție pentru sindromul postcolecistectomie

Cu sindromul postcolecistectomie cu o rată redusă de excreție biliară, este indicată dieta nr. 5g.

Conținutul zilnic de calorii al alimentelor este de aproximativ 3000 kcal. Nutriție fracționată, de 4-6 ori pe zi. În dietă, trebuie să acordați atenție alimentelor care conțin vitamine din grupa B.

Baza dietei:

• Pâine de grâu și secară
• Grăsimi animale și vegetale în raport 1:1. Din grăsimi animale poți unge, din grăsimi vegetale - măsline și porumb
• Carne slabă (fiertă, coaptă, aburată)
• Pește slab
• Ouă fierte sau omletă
• Supe de legume și lapte
• fructe dulci
• Legume fierte sau coapte
• Lichidul este normal

Condimentele, ceapa, usturoiul, condimentele, ciocolata, fructele acre, bauturile carbogazoase, alcoolul sunt interzise.

Cu PCS în stadiul acut, se recomandă dieta nr. 5shch. Conținutul său de calorii este de 2000 kcal pe zi. Include o cantitate normală de alimente proteice, un conținut redus de carbohidrați și grăsimi (uleiul vegetal este exclus). Fibrele, condimentele, ciocolata sunt interzise. Mese de 5-6 ori pe zi, o cantitate normală de lichid.

Permis:

• Pâinea de ieri, biscuiți
• Supe de legume piure
• Carne slabă și pește sub formă de cotlet la abur, sufleu
• 1 ou pe zi
• legume fierte
• Fructe dulci și fructe de pădure sub formă de compoturi, sărutări, jeleu
• O cantitate mică de lapte, brânză de vaci cu conținut scăzut de grăsimi și chefir, puțină smântână

Aproape imposibil să mănânci dulciuri. Sunt interzise carnea și peștele gras, legumele și fructele crude, bulionul de carne și ciuperci, ceapa, usturoiul și ridichile.

Prognosticul recuperării din sindrom depinde de succesul în tratamentul bolii de bază care a cauzat complexul de simptome PCS.

14061 0

Tratamentul chirurgical la marea majoritate a pacienților cu colelitiază și cbc duce la recuperarea completă a acestora și restabilirea capacității de lucru. Cu toate acestea, la un număr de pacienți, aceasta nu duce la o îmbunătățire a stării lor, iar la unii, operația devine cauza unor boli noi, nu mai puțin grave. După tratamentul chirurgical (intervenție), pacienții păstrează adesea o serie de simptome ale bolii care erau înainte de operație sau apar altele noi.

Această condiție a pacienților este caracterizată printr-un concept colectiv, o comunitate de simptome numite sindroame postcolecistectomie (PCES). Problema diagnosticului și tratamentului PCES continuă să fie foarte relevantă. Acest lucru se datorează creșterii continue a numărului de pacienți care suferă de colelitiază și fenomene dureroase după colecistectomie, dificultăți serioase în diagnosticarea și tratarea acestui sindrom. Esența sa este relativă, adică suma diferitelor tipuri de tulburări și complicații care apar în urma operațiilor la nivelul căilor biliare și în special a colecistectomiei. PCS se dezvoltă din cauza complicațiilor sau bolilor concomitente ale altor organe.

Acest termen înseamnă și o afecțiune patologică, care uneori nu are nicio legătură cu operația efectuată [E.I. Galperin, 1976; E.V. Smirnov, 1976; I.I. Goncharik, 1980; F.R. Burton, 1992]. Acest sindrom apare adesea ca urmare a erorilor de diagnostic, tactice și tehnice făcute în timpul primei operații [B.V. Petrovsky şi colab., 1980; Sauerbruch, 1992]. Incidența simptomelor și complicațiilor dureroase (atacuri dureroase în regiunea epigastrică, colangită, stenoză CBD, calculi „uitați” sau nou formați etc.) după operațiile efectuate pentru CCC este de 10-20% [B.N. Chernov şi colab., 1996; Botny et al., 1993, iar operațiunile pentru CBC - aproximativ 30% [V.M. Sitenko și A.I. Nechay, 1974].

Termenul de PCES, comun în literatura chirurgicală, arată că principala cauză a acestui sindrom este pierderea vezicii biliare, că colecistectomia nu este o intervenție fiziologică și că este cauza acelor modificări patologice care se dezvoltă în tractul biliar și organele vecine. Cu toate acestea, în ciuda acestui fapt, unii autori [P. Malle-Guy, Kestene, 1973] sugerează și insistă pe bună dreptate să-l numească sindrom după colecistectomie, dorind să sublinieze faptul că afecțiunile dureroase ale ficatului și căilor biliare observate după colecistectomie nu sunt întotdeauna asociate cu operația efectuată sau cu boli de sistemul biliar.

Adesea, nu este atât de mult eliminarea vezicii biliare care este „vinovată” aici, ci bolile cronice atipice ale ficatului, pancreasului, stomacului, duodenului și chiar, după cum notează autorii, spondilartrozei. Din acest punct de vedere, termenul PCES nu sună atât de bine, deoarece îndepărtarea vezicii biliare nu provoacă întotdeauna stări dureroase. S-a stabilit că la 60% dintre pacienți, tulburările postoperatorii sunt cauzate de pietre lăsate în căile biliare în timpul primei operații, boli nediagnosticate și nerezolvate ale sistemului biliopancreatic. Conform literaturii de specialitate, frecvența pietrelor (reziduale) rămase în căile biliare este de 2-10% [V.N. Klimov şi colab., 1982; E. Usche şi colab., 1993].

Diagnosticul modificărilor anatomice și funcționale care apar în regiunea hepatopancreatoduodenală după intervenția chirurgicală pe căile biliare prezintă dificultăți semnificative. În ultimii ani, metode mai informative de EI au fost utilizate cu succes pentru a diagnostica aceste modificări, în special, colangiopancreatografia retrogradă, CT și ultrasunete. Aceste metode de cercetare oferă informații foarte valoroase pentru diagnostic.

Datorită introducerii lor în practica clinică, a devenit posibilă nu numai reducerea semnificativă a numărului de reintervenții pentru aceste complicații, ci și reducerea semnificativă (7%) a mortalității. În funcție de boală, cauzele PCES sunt diferite: o obstrucție mecanică a căilor biliare, procese inflamatorii în organele zonei hspatopancreatoduodenale, boli ale altor organe și sisteme.

PCES este împărțit în două grupe, datorită:
1) boli concomitente de colecistită (ciroză, hepatită, I B, CP);
2) erori tehnice și tactice comise în timpul operației, precum și tulburări funcționale ale sistemului nervos și disfuncții ale căilor biliare [A.I. Krakowski şi colab., 1978].

Pacienții din cel de-al doilea grup au nevoie doar de reoperare, în care PCES se datorează în principal calculilor lăsați (reziduali) în tractul biliar sau pietrelor re-formate (recădere), îngustarea cicatricială sau fibroza coledocului comun, modificări inflamatorii-cicatriciale în EDA și OBD, hipertensiune biliară, CP , precum și fistule biliare externe, un ciot excesiv de lung (mai mult de 1 cm) al canalului cistic, îngustare cicatricială post-traumatică, îndepărtarea incompletă a YL, proces adeziv în cavitatea abdominală, inflamație a ganglionilor limfatici pericoledocali (limfadenita pericoledocheală) [V.T. Zaitsev, 1982; S.S. Balalykin, 1986].

Tabloul clinic al PCES se datorează în principal unei încălcări a fluxului natural de bilă și a tulburărilor sale caracteristice (colici hepatice, icter, prurit). Simptomele clinice ale PCS corespund adesea fenomenelor existente la pacienti inainte de operatie. Pe lângă sindromul dureros, care se manifestă de obicei sub formă de colici biliare sau pancreatice, sunt caracteristice și fenomenele clinice de hipertensiune biliară, simptomele glandelor mamare și colangită etc. Durerea este de obicei localizată în cadranul dreapta sus al abdomenului.

Observațiile noastre și datele din literatură arată că dezvoltarea PCES se datorează unui număr de factori care contribuie (tulburarea metabolismului colesterolului, dezvoltarea unui proces patologic, noi condiții anatomice și fiziologice în legătură cu îndepărtarea YL) [Kh.Kh. Mansurov, 1982].

Se știe că colecistectomia efectuată pentru HCC nu scutește pacientul de tulburări metabolice, discolie. Aceste tulburări persistă după colecistectomie.

Mai mult decât atât, după colecistectomie la majoritatea pacienților, bila continuă să fie un raport litogen, scăzut de colatocolesterol. În plus, după îndepărtarea YL, efectele reflexe și umorale din partea sa asupra sfincterului ampulei ficatului și pancreasului și asupra colinezei sunt eliminate, iar căderea acestui rol este însoțită de o încălcare a trecerii bilei. , digestia, în special grăsimile și alte substanțe lipidice. Proprietatea bactericidă a bilei scade, în urma căreia microflora duodenului se răspândește, creșterea și activitatea microbilor intestinali este slăbită, circulația acizilor biliari și a altor componente ale bilei în zona hepato-intestinală este perturbată.

Sub influența microflorei patogene, acizii biliari suferă deconjugare, ceea ce duce la inflamarea mucoasei intestinale, dezvoltarea gastritei de reflux, duodenitei și colitei. Există diskinezie duodenală, hipertensiune, reflux duodenogastric, flux invers al conținutului duodenal în ductul biliar comun și ductul pancreatic [PL. Grigoriev, E.P. Yakovenko, 1993]. În acest context, pancreatita reactivă și hepatita se alătură încălcării sfincterului canalelor.

Astfel, dezvoltarea PCES de la bun început este asociată cu o încălcare a compoziției colice a bilei, trecerea acesteia în duoden, funcția motorie a sfincterului ampulei hepatopancreatice (dischinezie) și apoi o scădere a procesului digestiv. , disbacterioza, deconjugarea acizilor biliari, dezvoltarea duodenitei și a altor tulburări care apar în tractul digestiv.

Cauzele PCS sunt diferite. Combinația lor frecventă, tabloul clinic neclar și lipsa de conștientizare a practicienilor în acest domeniu duc la faptul că multe cauze rămân neclare. Cauzele dezvoltării sindromului de durere după colecistectomie sunt împărțite în două grupe: durere asociată cu operația și nu asociată cu aceasta.

Grupul de sindrom de durere recurentă asociată cu intervenția chirurgicală include îndepărtarea incompletă sau pietrele CBD nou formate, ciotul GB rezidual sau ciotul lung RA, stenoza cicatricială a ductului hepatobiliar însoțită de compresia coledocului, pancreatita indură, îngustarea cicatricială a papilei Vater, ascendentă. colangită care apare după CDA, închidere (obliterare) BDA, CP, colangiohepatită cronică, diskinezie duodenobiliară, limfadenită paracholedocală, proces adeziv al cavității abdominale.

Cauzele durerii care nu sunt asociate cu operația sunt hernia orificiului alimentar al diafragmei (HAD), ulcerul duodenal, gastrita cronică, urolitiaza, tumorile maligne ale stomacului, tumorile benigne ale pancreasului, cancerul de canal și polichistozele hepatice. .

Pentru a evita astfel de omisiuni, se recomanda efectuarea unei revizuiri amanuntite in timpul fiecarei operatii la nivelul cailor biliare (colangiografie intraoperatorie, sondare a canalelor, coledocotomie diagnostica, colangiografie de televiziune cu raze X cu dublu contrast) [B.V. Petrovsky și colab., 1980].

Nu există nicio îndoială că utilizarea metodelor de diagnosticare a colecistitei acute și cronice și îmbunătățirea în continuare a tratamentului chirurgical va duce la un succes mai bun în tratamentul chirurgical al pacienților cu boli ale sistemului biliar.

Pe baza datelor clinice, s-a dovedit că ciotul PP (piatră în ciot sau inflamația purulentă a acestuia) nu joacă un rol special în diagnosticul PCES și că problema unei „bule noi” sau a unui ciot mare este artificială. În cele mai multe cazuri. Depusă de un număr de autori [P. Malle-Guy, 1973 și alții], printre cauzele PCES, distonia sfincterului lui Oddi este de 0,2%.

Formarea de pietre în căile biliare este adesea asociată cu obstrucția fluxului de bilă (stenoză cicatricială, hipertensiune arterială a sfincterului lui Oddi, scleroza capului pancreatic etc.).

Vezica biliară reziduală sau un ciot mare de PP, mai ales dacă există pietre în ele, sunt cauza bolii pacienților și trebuie îndepărtate.

O serie de autori sunt de părere că după colecistectomie cu o ieșire liberă a bilei în duoden, nu există o expansiune a canalelor. Acesta din urmă apare numai în cazurile în care obstrucția la scurgerea bilei nu este îndepărtată în timpul operației sau apare după aceasta.

În acest sens, atunci când se combină o expansiune pronunțată a canalelor și un sindrom de durere, este indicată efectuarea unei a doua intervenții chirurgicale, al cărei scop este revizuirea căilor biliare și eliminarea obstacolelor identificate. După colecistectomie, o complicație severă relativ lungă este „îngustarea cicatricilor” a canalelor, care în cele mai multe cazuri apare ca urmare a deteriorării canalelor în timpul intervenției chirurgicale.

Motivele dezvoltării stărilor patologice după operații pe tractul biliar și colecistectomie sunt împărțite în trei grupe: leziuni organice ale tractului biliar, boli ale organelor zonei hepatopancreatoduodenale și leziuni ale altor organe și sisteme.

Grupul de leziuni organice ale tractului biliar include: „pietre uitate” în lumenul căilor biliare, îngustarea OBD, insuficiența sfincterului Oddi, îngustarea cicatricială a căilor biliare, vezica biliară reziduală sau un ciot excesiv de lung de ductul biliar, afectarea iatrogenă a hepaticocoledocului și îngustarea cicatricială rezultată, IT a căilor biliare, colangită.

Boli ale organelor zonei hepatopancreatoduodenale: hepatită cronică, diskinezie biliară, hepatită cronică și ciroză, tumori ale sistemului biliopancreatic, limfadenită paracholedocală.

Leziuni ale altor organe și sisteme: ulcer gastric și duodenal, gastrită, duodenită, tumori ale stomacului și intestinelor, colită cronică, hernie POD, diskinezie duodenală, esofagită de reflux (OC), sindrom diencefalic.

Primul grup de motive este asociat atât cu un defect tehnic, cât și cu examinarea insuficientă a căii biliare în timpul intervenției chirurgicale. Doar cauzele acestui grup sunt legate direct sau indirect de colecistectomia trecută.

Ultimul grup de cauze este asociat cu defecte în examinarea preoperatorie a pacienților și cu boli nediagnosticate ale sistemului digestiv.

Bolile altor organe și sisteme sunt de obicei detectate în perioada postoperatorie.

O cauză comună a PCES este lăsarea de calculi în canale, care apare în principal cu o revizie intraoperatorie insuficientă și defectuoasă, atunci când metodele speciale de urgență (colangiografie etc.) nu sunt utilizate în timpul operației pentru studiul căii biliare, precum și datorită la dificultăţi tehnice şi ca urmare a experienţei insuficiente a chirurgului .

Motivul dezvoltării PCES poate fi, de asemenea, „cufundat” în lumenul căilor biliare și drenajele încrustate [A.I. Krakowski et al., 1978], care duc la obstrucția lor.

Cauza PCES poate fi, de asemenea, duodenita postoperatorie, care este însoțită de o încălcare a funcțiilor motorii și de evacuare ale duodenului, simptome dispeptice, o senzație de greutate și durere în regiunea epigastrică.

După îndepărtarea vezicii biliare în momente diferite, pot fi observate simptome de pancreatită reactivă, în care există dureri cu caracter de centură, însoțite de greață, amărăciune în gură și flatulență. Aceste fenomene se datorează activării procesului inflamator în tractul gastrointestinal superior, suprimării funcției de excreție a pancreasului etc. Cauza PCS este mai des colangita, coledocolitiaza, modificările cicatricio-inflamatorii ale OBD etc.

De multe ori se dezvoltă și inflamația căilor biliare intrahepatice (colangită). După operație, aceasta apare în prezența fistulelor interne și a BDA. Colangita este un însoțitor constant al obstrucției căilor biliare cu pietre și îngustarea lor cicatricială și se manifestă prin hiperemie a căilor biliare și edem, iar în cazurile mai severe apare flegmonul căilor biliare.

Cu acesta din urmă, bila este tulbure, se îngroașă și în cele din urmă capătă un caracter purulent. În parenchimul hepatic se formează multiple focare distructive, abcese etc. Odată cu dezvoltarea inversă a procesului inflamator, ca urmare a modificărilor cicatriciale ale tractului biliar, poate apărea îngustarea acestora, degenerarea fibroasă a ficatului și chiar ciroza biliară.

Distinge:
1) acută;
2) recurente cronice;
3) colangită sclerozantă primară.

În patogeneza colangitei acute, rolul principal este jucat de obliterarea rapidă a căilor biliare, ca urmare a căreia presiunea crește brusc în ele, există o pătrundere masivă a microbilor și a toxinelor lor în căile biliare. Cauza dezvoltării colangitei este adesea E. coli, stafilococi, streptococi, microbi anaerobi, bacterii etc. [IN SI. Kochorovsts şi colab., 1984; M.W. Laung şi colab., 1994]. Infecția se poate răspândi și pe calea hematogenă, dar adesea trece prin OBD.

Severitatea simptomelor clinice depinde de modificările morfologice care apar în pereții căilor biliare. În funcție de severitatea acestor modificări, se disting colangita catarrală, flegmană, purulentă și obstructivă. Colangita catarrală și flegmană se manifestă de obicei prin febră, uneori îngălbenirea pielii, durere moderată în hipocondrul drept și așa mai departe. Colangita purulentă poate avea o evoluție fulminantă, în care încă din primele ore temperatura crește la 40 C, se dezvoltă șoc septic, NP etc.

Cu colangita purulentă, în ficat se formează mai multe abcese mici sau mari separate. Această complicație se manifestă prin durere la nivelul hipocondrului drept, frisoane, febră, abatere de temperatură de tip agitat, transpirație abundentă, mărire a ficatului și dureri severe în hipocondrul drept. Sângele prezintă leucocitoză cu o schimbare neutrofilă. Cantitatea de urobilină din urină crește.

Dezvoltându-se pe fondul coledocolitiazelor și stenozei cicatriciale a canalelor, colangita poate deveni recurentă. Fiecare recădere se manifestă prin apariția periodică a icterului și a frisoanelor, care dispar la restabilirea fluxului de bilă. În timpul formării abceselor, există modificări semnificative în sânge și urină, hilsrleucocitoză, o schimbare a leucoformularii la stânga și granularitatea toxică a neutrofilelor. Se notează hiperbilirubinemie și disproteinemie.

În formele severe de colangită acută se poate dezvolta NP. Există o senzație de greutate și durere în hipocondrul drept. Există fenomene de intoxicație severă, icter. Dacă canalele biliare sunt obstrucționate, atunci fecalele sunt decolorate. Blocarea prelungită a căilor biliare, chiar și după eliminarea acestuia, provoacă adesea dezvoltarea colangitei cronice și a sclerozei biliare.

Colangita cronică recurentă se desfășoară aproape imperceptibil. Se dezvoltă cu obstrucție parțială și stenoză a căilor biliare și în prezența BDA, când apare refluxul conținutului intestinal. Cu un curs lung de astfel de colangită, se dezvoltă adesea ciroza biliară.

Chaledocolipiaza. După cum se știe, locul principal de formare a pietrei este GB, de la care intră în CBD [K. Niederle şi colab., 1982; A. Sobanski, 1986]. Acest lucru este evidențiat de compoziția chimică a pietrelor din căile biliare [S.Yu. Knubovich, 1981; A.G. Petrosyan, 1984]. Formarea primară a calculilor în căile biliare se constată doar în 3-5,7% din cazuri [V.V. Vinogradov şi colab., 1977; A. Sobanski, 1988].

Formarea primară a pietrelor în căile biliare este facilitată de infecție, IT CBD, ligaturi aplicate pe hepaticocoledoc, afectarea fluxului biliar și a funcției motorii a tractului gastrointestinal, sarcină, tumori, prezența pancreatitei, îngustarea OBD și hepaticocoledoc, duodenocol. -reflux doheal etc. [Yu.M. Dederer şi colab., 1983].

Coledocolitiaza se caracterizează prin atacuri recurente de durere în hipocondrul drept, care sunt însoțite de icter, colangită, mâncărime, frisoane și febră. O creștere a nivelului de bilirubină și prezența unei colangite pronunțate sunt, de asemenea, caracteristice. În unele cazuri, coledocolitiaza poate apărea fără simptome pronunțate.

Stenoza OBD. Printre cauzele încălcării fluxului de bilă, o îngustare a BDS ocupă un loc special. Reprezintă 55,4% din toate intervențiile efectuate asupra coledocului [AA. Movchun, 1984; B.V. Petrovsky și colab., 1986]. Distingeți între îngustarea primară și secundară a OBD.

Îngustarea primară are loc fără modificări ale căilor biliare. Îngustarea secundară are loc pe baza modificărilor deja existente în regiunea hepatocoledoheală [V.V. Vinogradov şi colab., 1973]. În funcţie de cauza apariţiei, există: a) îngustarea post-traumatică; b) constricții inflamatorii și c) constricții de origine reflexă. Îngustările post-traumatice apar ca urmare a leziunilor cauzate de pietre și a leziunilor cauzate în timpul operațiilor.

Îngustarile de origine reflexă apar cu colecistita acalculoasă cronică și calculoasă și ca urmare a unui spasm prelungit al OBD. Stenoza OBD poate apărea și în boli ale organelor învecinate [K. Fularton şi colab., 1992]. Cel mai adesea (la 26-30% dintre pacienți) există îngustarea cicatricial-inflamatoare a OBD și colelitiaza amlulară [B.V. Petrovsky şi colab., 1980; RA. Megrabyan şi colab., 1984].

Leziune inflamatorie a OBD (panilită). Apare în 27,5-75% din cazuri, în principal în bolile zonei biliopancreatoduodenale [V. Lembke şi colab., 1994]. Paggilita este observată predominant (88%) în perioada postoperatorie. Încălcarea permeabilității BDS cu papilită duce la hipertensiune în canalele biliare și pancreatice și la dezvoltarea colangitei. Ca urmare a papilitei, se dezvoltă scleroza țesutului BDS, care la 7-39,3% dintre pacienți determină formarea papilostenozei cicatriciale [A. .Janaka şi colab., 1992].

Diagnosticare. Pentru diagnosticul corect al pacienților cu SCP este necesar să se studieze cu atenție cauzele acestora atât înainte de operație, cât și în perioada postoperatorie. O anamneză colectată cu atenție și înregistrarea corectă a datelor din studiul sistemului hepatopancreobiliar ajută la identificarea cauzelor dezvoltării PCES. În studiul acestor pacienți, pe lângă utilizarea unor metode biochimice binecunoscute, este studiată și activitatea enzimelor PS. Pentru acest grup de pacienți, RI a tractului gastro-intestinal, precum și un studiu de contrast al căilor biliare, sunt considerate obligatorii. Pentru a determina starea ductului pancreatic, se efectuează RPCG.

După colecistectomie, se dezvoltă adesea hepatita reactivă, colita, disbacterioza intestinală și alte procese patologice, al căror diagnostic se bazează pe datele dintr-un studiu al tabloului clinic al acestor boli. Pentru a identifica cauzele PCES, este foarte important să se utilizeze metode de examinare a contrastului tractului biliar. În prezența unei fistule biliare, se consideră obligatorie efectuarea fistulocholangiografiei. Acesta din urmă face posibilă clarificarea cauzelor obstrucției CBD și a funcționării fistulei, determinarea nivelului de obstrucție, locul comunicării fistulei cu canalul biliar și, pe baza acestuia, alegerea tacticilor de continuare tratament.

Pentru diagnosticul colangitei acute sunt importante studiile clinice și de laborator. Deosebit de valoros este contrastul RI, precum și studiul conținutului duodenal. În cazul IR, pe lângă starea tractului biliar, inclusiv papila lui Vater, sunt colangiografie prin perfuzie, RPCP endoscopică, colangiografie transhepatică percutanată, colangiografie intravenoasă, ecografie, CT, fistulocholangiografie, hepatografie, imagistică prin rezonanță magnetică, endocoscopia și endocoscopia. mai informativ [AA Pishkin et al., 1992; Rigauts şi colab., 1992]. Aceste metode de cercetare fac posibilă obținerea unei imagini clare și complete a stării sistemului biliar, în special înaintea operațiilor repetate asupra acestora și în timpul operației.

În prezent, în diagnosticul bolilor zonei pancreatobiliare, în special după colecistectomie, o mare importanță este acordată RPCG endoscopic.

Indicațiile pentru această metodă de cercetare sunt:
1) recidivă din cauze necunoscute, icter;
2) durere în abdomenul superior, ale cărei cauze nu pot fi clarificate prin alte metode de cercetare;
3) suspiciunea existentă de colelitiază, îngustarea CBD.

RPCH este o metodă eficientă și fiabilă pentru diagnosticarea icterului de natură diferită. Face posibilă în marea majoritate a cazurilor identificarea proceselor patologice care apar în căile biliare. Fără utilizarea acestei metode, este aproape imposibil să se identifice adevărata cauză a PCES.

Tratament. Tratamentul bolilor tractului biliar, care sunt cauza PCES, are o serie de caracteristici. Este foarte important să se stabilească alimentația corectă pentru acești pacienți (dietoterapia). Regimul alimentar trebuie diferențiat, în funcție de timpul scurs după operație, de severitatea fenomenelor clinice ale PCS, de greutatea corporală și de proprietățile litogene ale bilei.

Terapia medicamentosă are ca scop corectarea și eliminarea dischineziei și a altor fenomene ale sfincterului Oddi și duodenului. Alimentația rațională joacă, de asemenea, un rol important în prevenirea PCS, mai ales în perioada postoperatorie timpurie. Cu colestază, se prescrie o dietă lipotropă (tabelul nr. 5), bogată în proteine ​​și substanțe lipotrope, acizi grași semisaturați (vitamine din grupa B).

Pentru a elimina durerea și fenomenele dispeptice pentru a corecta funcția sfincterelor căilor biliare și duodenului, se prescriu nitroglicerină, raglan, cerucal, sulpiridă și pentru adsorbția acizilor biliari - almagel, fosfolugel, colesteramină, bilignin. Pentru a diminua fenomenele inflamatorii, CO este prescris dynod, vikair etc., iar pentru a suprima activitatea microflorei patogene - enteroseptol, biseptol, furazolidonă și eritromicină.

În cazul colangitei, sarcinile importante ale tratamentului sunt: ​​distrugerea infecției, detoxifierea și creșterea rezistenței organismului și a capacităților de regenerare, asigurarea unui flux liber de bilă etc.

Cu colangita purulentă se efectuează drenajul extern al căilor biliare și igienizarea periodică a acestora.

Odată cu dezvoltarea hepatitei reactive nespecifice, se prescriu Essentiale, legalen, lipamidă și, în prezența pancreatitei, sunt prescriși și inhibitori ai enzimelor pancreatice. Pentru a suprima procesul de formare a pietrelor și pentru a preveni obezitatea, care este strâns legată de aceasta, este prescrisă o dietă cu conținut scăzut de calorii. Pentru reglarea compoziției chimice a bilei se recomandă preparate biliare (lyobil, cholonerton, ruganol). Aceste medicamente contribuie la normalizarea colesterolului din bilă, la corectarea coeficientului colat-colesterol, la liza calculilor de colesterol etc. Dacă PCES este cauzată de boli organice ale zonei biliopancreato-papilare, atunci este indicată intervenția chirurgicală repetată.

Scopul principal al operațiilor repetate este de a restabili fluxul liber de bilă în DP prin coledocotomie sau BDA. În prezența stenozei cicatriciale sau a mai multor pietre mici, a unei mase asemănătoare chitului, precum și în prezența unei părți a vezicii biliare sau a unui ciot excesiv de lung al PP, acestea sunt îndepărtate.

Caracteristicile reoperației se datorează modificărilor condițiilor topografice și anatomice, desfășurării unui proces adeziv extins, care crește semnificativ riscul operației și predetermină posibilitatea unor erori tehnice și tactice. Erorile tehnice sunt asociate cu deteriorarea căilor biliare și a organelor învecinate și apar ca urmare a pregătirii inadecvate a pacienților și a alegerii unei metode chirurgicale inadecvate. Volumul pregătirii preoperatorii a pacienților cu PCS depinde de severitatea formelor clinice ale bolii, de vârsta pacientului și de procesul patologic concomitent. Volumul și natura reoperației depind de cauza specifică a PCES.

Dacă rămâne un ciot lung de PP sau dacă vezica biliară nu este îndepărtată complet, acestea sunt îndepărtate. În astfel de cazuri, partea rămasă a GB este separată și îndepărtată, lăsând un ciot scurt din PP. Cu un ciot lung al PP, se efectuează rezecția acestuia. Operația este absolut indicată pentru hepatocoledocolitiază, îngustarea hepatică, a căilor biliare comune și OBD, precum și în prezența CP [A.I. Krakowski şi colab., 1978; E.I. Galperin şi colab., 1982].

Pietrele rămase în CBD pot fi adesea îndepărtate printr-un tub de drenaj holsdochostomie folosind un coș Dormia, un cateter cu balon și alte instrumente similare. Pietrele mici de colesterol pot scădea în dimensiune sau pot liza complet și apoi, prin spălarea zilnică cu o soluție caldă de 0,25% novocaină și introducerea unei metode de picurare a 40-60 mii UI de heparină, împinge în lumenul duodenului. În paralel cu aceasta, sunt prescrise antispastice (no-shpa, atropină, platafillin). În unele cazuri, pietrele pot fi îndepărtate din lumenul canalelor cu un dispozitiv special.

În ultimii ani, metoda endoscopică de îndepărtare a pietrelor din lumenul căilor biliare a devenit larg răspândită. Datorită utilizării acestei metode, eficacitatea tratamentului coledocolitiazelor ajunge în prezent la 80-95%. Recent, a început să fie folosită și metoda litotripsiei extracorporale, mai ales în cazurile în care nu este posibilă îndepărtarea calculilor prin metoda endoscopică [O.V. Sarukhanyan şi colab., 1991; DB. Kolesnikov şi colab., 1993; B.S. Briskin şi colab., 1997; CD. Becker şi colab., 1987; K. Ukushima şi colab., 1992].

Aceste intervenții fără sânge se efectuează după 3-4 săptămâni. dupa operatie. Cu ineficiența lor după 2-3 luni. după prima operație, se efectuează o a doua operație. În prezența pietrelor de coledoc reziduale și recurente, precum și a pancreatitei stenosante, intervenția chirurgicală repetată în cele mai multe cazuri se termină cu drenajul intern al căilor biliare.

Dacă în perioada postoperatorie este detectată o îngustare a OBD, mai ales în prezența pancreatitei, se efectuează papilosfinterotomia transduodenală ca o operație mai rațională și mai justificată fiziologic [B.V. Petrovsky şi colab., 1980; SA. Jones, 1978]. Frecvența acestei intervenții este de 30% din reoperații [AS. Movchun, 1984].

În ultimii ani, în practica clinică a început să se efectueze palilotomia endoscopică prin electrocoagulare. În procesul de endoscopie (duodenoscopie), FB identificate sunt, de asemenea, îndepărtate.

Papilosfinterotomia endoscopică este indicată pentru:
1) coledocolitiae, îngustarea părții terminale a CBD;
2) stenoza primară și secundară (postoperatorie) a OBD;
3) palita stenozantă sau prezența pietrelor OBD impactate. Datorită utilizării acestei metode, precum și eliminării pietrelor din CBD prin metoda endoscopică, este adesea posibilă salvarea pacienților de operațiile abdominale.

După o papilosfinterotomie endoscopică efectuată corect, simptomele hipertensiunii biliare sunt de obicei eliminate, semnele de laborator și clinice ale cancerului de sân dispar, simptomele PC sunt semnificativ reduse, simptomele colangitei scad sau dispar complet. Datele din literatură indică faptul că papilosfinterotomia endoscopică este un tratament eficient pentru icterul rezultat din stenoză obstructivă, coledocolitiază și alte cauze.

În cazurile de îngustare post-traumatică a căilor biliare extrahepatice, BDA se aplică între coledoc și duoden sau TC. În ultimii ani, în timpul operațiilor de stenoză cicatricială a OBD, au început să folosească un bisturiu cu laser și unelte speciale [AA Movchun, 1986; R. Saner et al., 1986], cu ajutorul căruia se efectuează o disecție fără sânge a OBD și „lipire” a mucoasei duodenale și a coledocului, fără sutură (sfincteroplastie fără suturi).

În cazul îngustării mari a CBD, se aplică BDA pentru a restabili fluxul de bilă, iar dacă este imposibil să se efectueze o astfel de operație, zona îngustată este recanalizată, lăsând drenajul clorurii de vinil în acest loc. Acesta din urmă este excretat conform Felker (Figura 38) sau prin parenchimul hepatic. Drenajul se lasă timp de 4-6 luni.

Figura 38. Drenajul CBD conform Felker

În timpul operațiilor repetate pe tractul biliar, de regulă, se observă modificări cicatriciale în ligamentul hepatoduodenal, ceea ce creează dificultăți semnificative în intervenția chirurgicală în zona coledocului și PA. În prezența hepatitei cronice, se efectuează simpatectomia paraarterială. pentru a îmbunătăți circulația sângelui în ficat [B.V. Petrovsky și colab., 1988]. Un însoțitor frecvent al bolilor tractului biliar este limfadenita pericoledocală, care nu dispare întotdeauna după îndepărtarea vezicii biliare și adesea mai târziu devine o cauză a disfuncției sfincterului lui Oddi, provoacă compresia vezicii biliare comune și contribuie la dezvoltarea pancreatitei. .

Rezultate nesatisfăcătoare ale tratamentului chirurgical al XX sunt detectate în primul an după operație. Observarea dinamică la dispensar a acestor pacienți ajută la identificarea în timp util a anumitor tulburări în zona hepatoduodenală și la efectuarea unui tratament medicamentos pe termen lung și în sanatoriu și, dacă este necesar, intervenții chirurgicale repetate. Această abordare face posibilă îmbunătățirea rezultatelor tratamentului acestor pacienți.

În prevenirea PCES, locul de frunte este ocupat de o examinare postoperatorie amănunțită a pacienților și de implementarea în timp util a intervenției chirurgicale pentru colelitiază, în timpul căreia se consideră obligatorie efectuarea unui studiu al tractului biliar extrahepatic. Intervenția chirurgicală în timp util pentru colelitiază este, de asemenea, importantă. Atât rezultatele imediate, cât și pe termen lung ale tratamentului acestor pacienți sunt mai favorabile, iar PCES este relativ mai puțin pronunțată dacă colecistectomia este efectuată în perioada incipientă a bolii, chiar înainte de apariția complicațiilor.