Kontraindikacije za IVF kod žena su terapeutske. Kako i kada raditi eko? Komplikacije i posljedice izvantjelesne oplodnje

In vitro oplodnja (IVF) je reproduktivna tehnologija. Uz njegovu pomoć, jaje se uklanja iz tijela žene i oplođuje. umjetno. Zatim se embrij razvija u posebnom inkubatoru nekoliko dana i stavlja se u maternicu.

Indikacije za IVF kod žena su odsutnost trudnoće tijekom 12 mjeseci ili prisutnost bolesti u kojima je došlo do začeća prirodno nemoguće. Dakle, u kojim slučajevima se radi IVF?

Endokrini

Hormonska neravnoteža može dovesti do sljedećih patologija:

• Nedostatak lutealne faze (proizvodnja nedovoljna količina progesteron).
• Nedostatak ovulacije (nedostatak folikulostimulirajućeg ili luteinizirajućeg hormona u tijelu).
• Sindrom policističnih jajnika (poremećaj funkcionalni rad jajnici i povećanje razine muških hormona u tijelu žene).

Ako unatoč liječenju hormonskim lijekovima tijekom 6 mjeseci ne dođe do trudnoće, to je indikacija za IVF.

Tubarno-peritonealni

U 50% žena s oštećenjem reproduktivna funkcija uslijed toga dolazi do neplodnosti nepravilna struktura ili raditi jajovodi. Posljedica patologije je da oplođeno jaje ne može na vrijeme doći do šupljine maternice, tako da trudnoća ne dolazi.

Uzrok tuboperitonealne neplodnosti su hormonalni poremećaji odn upalni procesi u području zdjelice. Također može izazvati patologiju kirurgija, zbog čega su nastale priraslice.

U kojim slučajevima se radi IVF? Ako liječenje lijekovima ne daje željene rezultate ili ako ste izgubili jajovode kao posljedicu vani intrauterina trudnoća.

Imunološki

Ovu vrstu neplodnosti karakterizira stvaranje antispermijskih tijela koja se pričvršćuju za spermije i sprječavaju njihov ulazak u jaje. Mogu se pojaviti u tijelu muškaraca i žena.

Uzrok ove patologije nije u potpunosti shvaćen. Ali ako se problem eliminira uz pomoć liječenja hormonskim i antihistaminici Ako to ne uspije, pribjegavaju ekstratemporalnoj oplodnji.

Dob

Za žene sa smanjenom reproduktivnom funkcijom, ovulacija se stimulira korištenjem hormonski lijekovi i koristiti vlastite jajne stanice pacijentice. Također, ako je potrebno, može se koristiti donatorski materijal.

Jaja se mogu zamrznuti tekući dušik i spremiti Dugo vrijeme. Ova se metoda koristi ako postoji prijetnja zdravlju žene ili njezinoj reproduktivnoj funkciji.

Nema naznaka

Mnoge žene imaju pitanje: je li moguće učiniti IVF bez indikacija? Da, moguće je, ali treba uzeti u obzir nekoliko čimbenika:

• Hormonski lijekovi koji se koriste za poticanje ovulacije mogu negativno utjecati na tijelo žene.
• Neki nedostaci u razvoju javljaju se češće kod beba začetih izvansljepoočnom oplodnjom nego kod druge djece.

Kontraindikacije

Kontraindikacije za IVF kod žena su sljedeće:

• Psihičke bolesti kod kojih bolesnik postaje nesposoban i ne može se brinuti za dijete.
• Urođeni defekti u razvoju maternice.
• Deformacija maternice, koja onemogućuje prijenos embrija ili nošenje fetusa do termina.
• Neoplazme u šupljini maternice ili području jajnika koje zahtijevaju kiruršku intervenciju.
• Upalne bolesti u akutnom obliku.
• Maligne bolesti.

Naredba Ministarstva zdravstva br. 107n (Video)

IVF - in vitro (tj. vantjelesna) oplodnja - je metoda liječenja neplodnosti u kojoj se začeće, tj. Spajanje ženske stanice (jajne stanice) i sperme ne događa se u ženskom tijelu, već u epruveti. Nakon toga, embrij se prenosi u šupljinu maternice.

Indikacije za IVF

Indikacije za IVF su slučajevi kada je prirodna oplodnja nemoguća sa:

• Takozvani tubarni faktor neplodnosti, tj. u nedostatku jajovoda (na primjer, nakon izvanmaternične trudnoće) ili opstrukcije jajovoda u slučajevima kada je kirurško liječenje uzaludno. Na primjer, ova situacija može nastati nakon operacija ili upalne bolesti trbušne šupljine.
• Endokrina neplodnost (nastaje zbog hormonalnih poremećaja u tijelu) kada je nemoguće zatrudnjeti zbog hormonska terapija unutar 1 godine.
• Neplodnost s endometriozom zdjeličnih organa i s neuspješnim liječenjem dulje od 2 godine. (Endometrioza je urastanje unutarnjeg sloja maternice - endometrija - u mišiće maternice, kao i izvan maternice.)
• S imunološkom neplodnošću, kada žensko tijelo proizvodi specifične proteine ​​koji uništavaju spermu partnera.
• Za mušku neplodnost koja se ne može liječiti. IVF sa spermom muža provodi se kada se smanji broj održivih spermija, visok sadržaj u spermi patoloških muških zametnih stanica, na primjer, s nedostacima u strukturi glave ili repa.
• Neplodnost nepoznatog porijekla. Ovo je varijanta neplodnosti kada nakon dugotrajnog pregleda svim metodama nije utvrđen razlog za izostanak trudnoće. bračni par.
• Nasljedne bolesti – npr. cistična fibroza, hemofilija, kada budući roditelji i liječnici žele izbjeći nasljedne bolesti kod svojih potomaka. U tim se slučajevima embrij prije prijenosa ispituje na prisutnost ove bolesti ili se koristi donorski materijal (jajne stanice ili sperma donora).

Kontraindikacije za IVF

Kontraindikacije za IVF su teške bolesti za koje liječnici kategorički ne preporučuju trudnoću i porod - na primjer, nekompenzirane dijabetes, prisutnost u ženi (uključujući u prošlosti) malignih tumora različitih organa.

Za provedbu IVF-a, naravno, potrebno je da nema akutnog stanja ili pogoršanja kronična bolest raznih organa i sustava. Zatim se trebate posavjetovati s specijalistom za neplodnost koji će odgovoriti na sva vaša pitanja, propisati opseg pregleda, odabrati protokol liječenja i vrijeme njegove provedbe.

Priprema za IVF

Ispitivanje. Obavezni su brojni pregledi, regulirani Naredbom Ministarstva zdravstva Ruske Federacije broj 67. To omogućuje prevenciju i smanjenje rizika od komplikacija. Štoviše, ovisno o klinička situacija stručnjak može preporučiti dodatne pretrage koje mogu razjasniti čimbenike neplodnosti i razvoja individualni pristup, optimizirati IVF program i, u konačnici, povećati vjerojatnost trudnoće.

• Provodi se određivanje antitijela na rubeolu u krvi žene. Budući da rubeola tijekom trudnoće dovodi do ozbiljnih malformacija fetusa, u nedostatku imuniteta na ovu bolest Svim pacijentima se savjetuje da prime cjepivo protiv rubeole. Nakon cijepljenja, cijepljenje je dopušteno nakon 2 menstrualnog ciklusa.
• Određivanje krvne grupe i Rh faktora, krvne pretrage na HIV, hepatitis B i C, sifilis, klinička analiza krv, hemostaziogram - pretraga zgrušavanja krvi, bris na vaginalnu floru, opća analiza urin, biokemijska analiza krvi, EKG, mišljenje liječnika o mogućnosti liječenja neplodnosti i trudnoće. Za muškarce su potrebne krvne pretrage za HIV, hepatitis B i C, sifilis, krvna slika za grupu i Rh faktor, analiza spermograma, koja se uzima nakon 3-4 dana seksualne apstinencije, uz nekonzumaciju alkohola , saune i kupke 1 mjesec , MAR test je studija čiji je cilj identificirati specifične proteine ​​(antispermalna protutijela) na spermi koji mogu ometati začeće.

Većina žena, nakon savjetovanja s ginekologom-reproduktologom, ali prije obavljanja navedenih testova, propisuje se dodatni pregled koje uključuje:

• Test krvi za spolne hormone i hormone Štitnjača isključiti hormonalni poremećaji ili njihovu pravovremenu korekciju, kao i za procjenu tzv. ovarijske rezerve - zalihe jajnih stanica u jajnicima žene.
• Histerosalpingografija, ultrasonohisteroskopija je rendgenski ili ultrazvučni pregled prohodnosti jajovoda.
• Biopsija endometrija je test malog dijela sluznice maternice. To je potrebno kako bi se procijenila kvaliteta endometrija i njegova sposobnost da "prihvati" oplođeno jajašce.
• Laparoskopija, histeroskopija - pregled zidova maternice i trbušne šupljine, maternice i jajnika pomoću posebne opreme. Ovi kirurški zahvati mogu se propisati za endometriozu ili prisutnost tekućine u jajovodima, ako je prisutnost patološke promjene u šupljini maternice.
• Test brisa na spolno prenosive infekcije.
• Bakteriološka kultura na floru iz cervikalni kanal i vagine.

• Test krvi za CMV ( infekcija citomegalovirusom), herpes, toksoplazma. Sve te studije potrebne su za smanjenje rizika upalne komplikacije tijekom IVF-a i kasnije trudnoće.
• Test krvi za antifosfolipidna antitijela je posebna skupina proteini krvi, čije je istraživanje propisano budućim majkama koje su imale dva ili više spontanih pobačaja u prošlosti, kao i žene s trombozom raznih žila. Fosfolipidi su složene masti koje su dio membrana svih stanica u tijelu. U nekim slučajevima imunološki sustav proizvodi velik broj protutijela na neke vlastite fosfolipide i proteine ​​koji vežu te lipide. Zovu se antifosfolipidna protutijela i u interakciji sa stanicama organizma uzrokuju oštećenje i aktivaciju sustava zgrušavanja krvi, što dovodi do stvaranja tromba. Antifosfolipidni sindrom je najviše zajednički uzrok trombotičke komplikacije tijekom trudnoće.
• Savjetovanje s mamologom kako bi se isključile bolesti mliječnih žlijezda kod kojih je stimulacija ovulacije kontraindicirana (na primjer, tumori).
• Konzultacije s endokrinologom za procjenu funkcije štitnjače, koja igra važna uloga u podržavanju hormonalnog statusa tijela.
• Citogenetička studija, kariotip - određivanje kompletnog skupa kromosoma supružnika za isključenje genetski poremećaji koji sprječavaju trudnoću.
• Citološki bris iz cerviksa - razmaz na stanicama koje prekrivaju cerviks izvana i oblažu njegov kanal iznutra. Ovu analizu potrebno je isključiti onkoloških procesa na vratu maternice, budući da je upotreba pomoćnih reproduktivne tehnologije a sama trudnoća može pogoršati tijek ovih bolesti.
• Konzultacije s genetičarom - ako su supružnici stariji od 35 godina ili ako u obitelji postoji bolesno dijete, radi procjene rizika od kromosomske ili genetske patologije.
• Mutacije gena trombofilije krvni su test za nasljednu sklonost trombozi (stvaranje Krvni ugrušci V razne posude). Ova studija mora se propisati ako postoji obiteljska anamneza tromboze i tromboembolije kod rođaka (ispod 40 godina), tromboembolijskih i drugih komplikacija tijekom trudnoće.
• Kompletan pregledće identificirati probleme koje je potrebno ispraviti prije početka IVF programa.

Način života roditelja prije IVF-a. Prije IVF-a potrebno je provesti zdrava slikaživota, isključite konzumaciju alkohola i pušenje, budući da ti čimbenici imaju izražen negativan utjecaj na kvalitetu sazrijevanja zametnih stanica i kod muškaraca i kod žena.

IVF postupak

• Stimulacija superovulacije, tj. umjetni uzgoj velika količina folikula, umjesto jednog, u jajnicima žene u jednom menstrualnom ciklusu.
• Dobivanje jajnih stanica iz jajnika punkcijom jajnika.
• Oplodnja jajašca spermom in vitro.
• Uzgoj embrija od 2 do 6 dana u umjetnim uvjetima.
• Prijenos embrija u šupljinu maternice.
• Potpora hormonskom razvoju jajašce na rani stadiji trudnoća.

Stimulacija ovulacije. Ovo je prva faza in vitro oplodnje. U normalnom menstrualnom ciklusu u jajnicima žene sazrijevaju jedan ili najviše dva folikula koji sadrže jajnu stanicu. U IVF programu liječnici nastoje dobiti velika količina jaja (cca 15-20) u jednom ciklusu. Za to se pacijentu propisuju različiti hormonski lijekovi. Tijekom rasta folikula potrebno ih je pratiti ultrazvukom. Dobivanje velikog broja jajnih stanica neophodno je za povećanje učinkovitosti IVF programa, jer neće sve jajne stanice biti u dobrom stanju i moći će se oploditi spermom. Osim toga, nekoliko embrija se obično prenosi u maternicu, što povećava stopu trudnoće.

Stimulacija superovulacije provodi se posebnim hormonskim lijekovima. Liječnik odabire lijekove i režim njihove primjene pojedinačno za svakog pacijenta. Postoje 2 različita protokola za poticanje superovulacije. Razlikuju se u trajanju uporabe hormonskih lijekova.

Prvi je kratki protokol. Počinje 3-5.dan menstrualnog ciklusa kada se planira IVF. Stimulacija traje 12-14 dana. Posebna hormonska sredstva Jajnici su stimulirani, uzrokujući da "uzgajaju" nekoliko jajnih stanica odjednom. Kvaliteta dobivenih jajnih stanica nije uvijek najbolja, često su nejednake veličine, ali ovaj protokol pacijentice puno lakše podnose.

Dugi protokol počinje u ciklusu koji prethodi IVF ciklusu, a započinje hormonskim lijekovima koji blokiraju vlastitu funkciju jajnika i stimuliraju impulse mozga. To vam omogućuje dobivanje jajnih stanica bolje kvalitete i smanjenje rizika od komplikacija (pretjerana stimulacija jajnika - hiperstimulacija). Protokol u prosjeku traje 3-4 tjedna. Doza hormona u ovom slučaju je veća nego kod kratki protokol. Uz pomoć krvnih pretraga, liječnik potpuno kontrolira hormonska pozadina pacijenta i odabire trenutak za početak stimulacije. Jaja na dugačak protokol isključiti najbolja kvaliteta, identične veličine. Ali opterećenje ženskog tijela s hormonskim lijekovima je veće i protokol je teže tolerirati.

U situacijama kada je hormonska stimulacija kontraindicirana za pacijenticu, provodi se IVF prirodni ciklus. To jest, ne koristi se stimulacija ovulacije hormonskim lijekovima. U ovom slučaju sazrijeva samo jedno jaje, a šanse da ga primite su mnogo manje. U maternicu se prenosi samo jedan embrij, a vjerojatnost trudnoće je znatno manja.

Primanje jaja. Punkcija folikula u jajnicima za dobivanje jajnih stanica sljedeća je faza IVF-a. Postupak se provodi pod opća anestezija a prosječno traje 15-20 minuta. Posebnom iglom kroz rodnicu pod kontrolom ultrazvuka liječnik pažljivo buši najveće folikule i skuplja folikularnu tekućinu, a s njom i zrele jajne stanice, u posebnu sterilnu posudicu koja se šalje u embriološki laboratorij. Na kraju postupka pacijent je pod nadzorom 1,5-2 sata, a zatim može ići kući.

Dobivanje sperme. Nakon uspješno obavljene punkcije folikula, suprug pacijentice donira spermu koja također ide u embriološki laboratorij. U u rijetkim slučajevima, u nedostatku spermija u sjemenoj tekućini, izvodi se punkcija testisa (tj. spermiji se uzimaju izravno iz tkiva testisa posebnom iglom).

Gnojidba. Sama vantjelesna oplodnja, t.j. Spajanje jajne stanice sa spermijem provode embriolozi. Nakon što jaja "žive" 4-6 sati u inkubatoru, u posebnim posudama s hranjivim medijem, kombiniraju se dobivene muške i ženske reproduktivne stanice. Da bi se to postiglo, jajnim stanicama se dodaje pripremljena spermija (s 50 000 do 100 000 spermija po jajnoj stanici). Spermiji se lijepe za jajašce i izlučuju enzim koji im pomaže da prodru unutra. Čim je jedan od spermija unutra, jaje dobiva gustu ljusku koja sprječava prodiranje drugih spermija. Spermij koji prodire unutra i jezgra jajne stanice spajaju se, a stanica se počinje dijeliti, formirajući embrij.

Uzgoj embrija. Embrij se uzgaja u posebnom inkubatoru koji simulira uvjete šupljine maternice u smislu pokazatelja kao što su temperatura, vlažnost, koncentracija ugljični dioksid. Embriji se razvijaju u laboratorijskim uvjetima 2-5 dana, ovisno o načinu uzgoja, nakon čega se mogu prenijeti u maternicu.

ICSI

Na muški faktor Pacijenti s neplodnošću često pribjegavaju postupku oplodnje jajne stanice jednim spermijem - ICSI (intracitoplazmatska injekcija spermija). Ova tehnika koristi se u slučajevima kada nije moguće dobiti dovoljna količina puni spermatozoidi. Na primjer, sa značajnim smanjenjem broja spermija, s prisutnošću velikog broja patoloških oblika, s otkrivanjem antispermalnih protutijela (proteina koji ubijaju spermije) u spermi, kao i s niskim indeksom oplodnje u prethodnim Pokušaji IVF-a (manje od 20?% od ukupni broj dobivena jaja).

Kod ICSI-ja embriolog odabire naizgled normalan spermij, zatim posebnom šupljom iglom probuši membranu jajne stanice i ubrizga je u citoplazmu jajne stanice.

Prijenos embrija u maternicu. Ovo je sljedeća faza IVF postupka. Provodi se 48-72 ili 96 sati nakon punkcije. Zahvat je obično potpuno bezbolan. Liječnik ga uvodi u šupljinu maternice kroz poseban kateter (tanka silikonska cijev). hranjivi medij koji sadrži jedan ili više embrija. Obično se prenose 2-3 embrija. Ostali su podvrgnuti krioprezervaciji, tj. zamrznuti u tekućem dušiku. Zamrznuti embriji mogu se dugo čuvati i, u slučaju neuspješnog pokušaja IVF-a, poslužit će za prijenos. Odnosno, žena može ponovno proći kroz postupak prijenosa embrija bez stimulacije ovulacije i punkcije jajnika.

U nekim slučajevima provodi se predimplantacijska dijagnostika prema indikacijama. Takva se studija obično provodi na pacijentima starijim od 35 godina, ako postoji povijest rođenja djece s nasljednom ili kongenitalnom genetskom patologijom ili ako jedan od supružnika nosi kromosomske abnormalnosti.

Preimplantacijska dijagnoza embrija provodi se 3-5 dana, kada se embrij sastoji od 5-6 stanica. Ako se jedna stanica uzme na analizu, to ne uzrokuje štetu dijete u razvoju. Transfer embrija je posljednja faza u IVF ciklusu. Nakon toga liječnik propisuje lijekove za održavanje koji povećavaju vjerojatnost trudnoće.

Nakon ovog postupka ne smijete se izlagati fizičkim ili emocionalni stres, uzeti vruće kupke i treba se suzdržati od spolnih odnosa. Za razdoblje nakon prijenosa embrija može se izdati bolovanje.

Početak trudnoće određuje se 10-14 dana nakon prijenosa embrija po razini hCG hormon u krvi.

Moguće komplikacije IVF-a

Ozbiljna komplikacija stimulacije ovulacije u IVF programu je sindrom hiperstimulacije jajnika. Ovo stanje nastaje kao posljedica teški rad jajnici, oslobađajući velike količine ženskih spolnih hormona - estrogena. Jedna od glavnih poveznica u razvoju hiperstimulacijskog sindroma je povećanje propusnosti stijenke krvne žile, zbog čega tekući dio krvi prodire kroz stijenke krvnih žila i nakuplja se u trbušnoj šupljini, u pleuralne šupljine(oko pluća) ili perikardijalne šupljine (šupljine oko srca). To se očituje bolovima u trbuhu, nadutošću, mučninom i otežanim disanjem. Osim toga, oslobađanje tekućine iz krvotoka dovodi do zgušnjavanja krvi i povećava rizik od trombotičkih komplikacija.
Za sindrom hiperstimulacije blagi stupanj posebna terapija nije obavezno. Pacijenti su propisani lijekovi protiv bolova, limit tjelesna aktivnost. Za sindrom umjerene hiperstimulacije i teški tok bolest zahtijeva hospitalizaciju u bolnici.

Punkcija folikula u IVF programu može se komplicirati krvarenjem, što se rijetko događa. Isti rijetke komplikacije su torzija jajnika i krvarenje iz cista povećanog jajnika. Oba ova stanja najčešće zahtijevaju kirurško liječenje, ali je vjerojatnost njihove pojave minimalna.

Trudnoća i porod nakon IVF-a

Nakon utvrđivanja pojave trudnoće (na temelju razine hCG hormona u krvi žene) potrebna je ultrazvučna potvrda intrauterine trudnoće. IVF značajno povećava rizik od izvanmaternične trudnoće, tj. pričvršćivanje oplođenog jajašca ne u šupljini maternice, već izvan nje, najčešće u jajovodima. To se događa zbog kršenja kontraktilna aktivnost maternice i jajovoda, dok se oplođeno jajašce “izgura” iz maternice u jajovod. Prije 16-18 tjedana trudnoće potrebno je hormonska podrška razvoj oplođenog jajašca i embrija.

Trudnoća koja se dogodi u IVF protokolu svrstava se u rizičnu skupinu za pobačaj, tj. prijevremeni prekid trudnoće. Učestalost spontanih pobačaja nakon IVF-a kreće se od 18 do 44,4?%, a učestalost prijevremeni porod kreće se od 19,5 do 37,6?%, pa pacijentice nakon IVF-a zahtijevaju pažljiviji nadzor.

Često, kao rezultat korištenja potpomognutih reproduktivnih tehnologija, višestruka trudnoća, od čega liječnici jako zaziru, iako mnoge žene blizance smatraju vrlo dobrim ishodom liječenja. Višestruki porođaj, osobito ako je broj fetusa veći od dva, povezan je s visokim rizikom od komplikacija tijekom trudnoće i poroda te smanjuje vjerojatnost uspješne trudnoće.

Smanjenje embrija. Redukcija embrija (smanjenje njihovog broja) provodi se ako je došlo do trudnoće s tri ili više fetusa. Postupak se provodi tijekom trudnoće od 7 do 11 tjedana uz obaveznu kontrolu ultrazvuka. Kontraindikacije za to su prijetnja pobačaja i upalne bolesti.

Metode redukcije embrija

Transcervikalni- prodiranje u šupljinu maternice kroz cervikalni kanal. Ova metoda se koristi u 5-6 tjednu trudnoće. Kroz tanki kateter vakuumskom aspiracijom (isisavanje sadržaja posebnim uređajem) uklanja se višak oplođenih jajašaca.

Transvaginalno- redukcija se provodi posebnom iglom koja se kontrolirano uvodi u maternicu kroz vaginu ultrazvučni pregled. Ova metoda se smatra najmanje traumatičnom i koristi se u razdoblju od 7-8 tjedana. Ova intervencija se izvodi u općoj anesteziji.

Transabdominalno- uvođenje igle kroz prednji trbušni zid. Izvodi se u lokalnoj anesteziji, najčešće nakon 8 tjedana trudnoće.

Porođaj. Porođaj kod pacijenata nakon IVF-a može se provesti prirodnim putem rodni kanal, i kroz carski rez.

Djeca iz epruvete. Zdravstveno stanje, tjelesni i psihoemocionalni razvoj djece rođene izvantjelesnom oplodnjom nimalo se ne razlikuju od odgovarajućih pokazatelja djece začete prirodnim putem.

Stručna pomoć

Slobodno postavite svoja pitanja i naš stručnjak će vam pomoći da to shvatite!

Metoda izvantjelesne oplodnje (IVF) omogućuje parovima bez djece genetski začeće i rađanje vlastitog djeteta bez ugrožavanja zdravlja majke. Ova metoda začeća nije učinkovita za sve parove. Postoje kontraindikacije koje onemogućuju korištenje metode.

Odluku o mogućnosti izvanmaternične oplodnje donosi liječnik nakon razmatranja svih prednosti i nedostataka postupka i poduzimanja svih mjera za liječenje bolesti koje sprječavaju trudnoću.

Glavna indikacija za sudjelovanje u IVF programu je nemogućnost izlječenja neplodnosti jednog od supružnika. Indikacije za postupak su:

• začepljenje jajovoda;
• poremećaj ovulacije;
• endometrioza;
• anatomske značajke maternice koje sprječavaju začeće.

Za muškarce, indikacije za IVF su patologije spermija ili poremećaji izlučivanja sjemene tekućine.

Kada se supružnicima može uskratiti sudjelovanje u programu?

Zahvat se ne propisuje ako žena zbog zdravstvenih razloga ne može iznijeti trudnoću do termina. Postoje apsolutne i privremene (relativne) kontraindikacije.

Privremene smetnje za umjetnu oplodnju

Privremene kontraindikacije su ispravljive, a nakon odgovarajućeg liječenja žena će moći zatrudnjeti i roditi dijete. Postupak umjetne oplodnje odgađa se u sljedećim slučajevima:

• izrazio adhezijski postupak u zdjelici;
• nakupljanje tekućine u jajovodima, sprječavanje implantacije embrija;
• kronična bolest dodataka, koja se ove godine pogoršala;
• benigni tumor u maternici, jajnici.

Nakon tretmana liječnik može odobriti sudjelovanje u programu. Prepreka za IVF su neke urođene ili stečene bolesti žene, kao što su srčane mane, krhke kosti i nedostatak jednog bubrega.

Izvanmaternična oplodnja nije uvijek moguća zbog genetske bolestižene. Takve bolesti uključuju hemofiliju i Duchenneovu mišićnu distrofiju. U tom se slučaju predimplantacijska genetska dijagnostika provodi prije postupka umjetne oplodnje.

Stanja koja povećavaju mogućnost trudnoće

Jedan od uvjeta za učinkovitost IVF-a je tjelesna težina žene. Poželjno je da težina žene bude veća od 50 kg, ali ne veća od 100 kg.

Nedostatak težine može dovesti do poteškoća u umetanju oplođenog jajašca u maternicu. Prekomjerna težina može dovesti do prijevremenog poroda i negativno utjecati na zdravlje bebe.

Pušenje se smatra relativnom kontraindikacijom za sudjelovanje u programu umjetne oplodnje. Stopa trudnoća u žene koje puše ispod. Postoji još jedna kontraindikacija koja utječe na učinkovitost metode: dob. Iako se zahvat provodi nakon 45 godina, s godinama se smanjuje mogućnost začeća i nošenja djeteta.

U kojim slučajevima se ne provodi IVF?

In vitro oplodnja je kontraindicirana za žene čije zdravstveno stanje ne dopušta da nose dijete bez rizika za vlastito zdravlje.

Apsolutne kontraindikacije:

• tuberkuloza, HIV, hepatitis, sifilis;
• maligni tumori bilo koje lokacije;
• bolesti krvi;
• dijabetes;
• bolesti srca i krvnih žila;
• hipertenzija koja se ne može kontrolirati lijekovima;
• mentalna bolest.

Umjetnoj oplodnji ne pribjegavaju u slučaju prirođenih malformacija maternice, deformacija koje mogu spriječiti implantaciju embrija u stijenku maternice i poroda. Primjena izvantjelesne oplodnje nije indicirana kod kroničnih somatskih bolesti koje se ne mogu liječiti, kao npr crijevna fistula, zatajenja bubrega.

IVF je kontraindiciran za benigni tumori u genitalijama. Uzimanje hormonskih lijekova tijekom programa može izazvati prijelaz benigne neoplazme u maligni tumor.

Liječnik donosi odluku o provođenju IVF-a za liječenje neplodnosti bračnog para nakon sveobuhvatnog pregleda supružnika. IVF se koristi kada su druge metode liječenja neplodnosti nemoguće.

Video od stručnjaka

Kao i svaki postupak u medicinskoj praksi, primjena potpomognute oplodnje, odnosno in vitro oplodnje, ima svoje indikacije i kontraindikacije.

Postoje propisane indikacije za IVF i iste kontraindikacije za IVF.

IVF: indikacije i kontraindikacije

Vrlo je važno poznavati indikacije i kontraindikacije za protokol.

Postoje neke dijagnoze koje imaju ne samo indikacije za IVF, već je ova metoda posljednja prilika za bračni par pronaći sreću u tome što ste postali mama i tata.

Eco: indikacije za protokol:

instalirano tubarna neplodnost ili uklanjanje jajovoda s obje strane.

Tubarna neplodnost je dijagnoza koja se postavlja na temelju skupa dijagnostičkih mjera, a rezultat kojih je utvrđena potpuna opstrukcija jajovoda. Ovu dijagnozu potvrđuje anamneza bez trudnoća bez uporabe kontracepcije, što je utvrđeno metrosalpingografijom. Ova metoda uključuje umetanje u maternicu kontrastno sredstvo i izvođenje serije x-zrake kako bi se pratilo kretanje ovog kontrasta kroz jajovode i njegov izlazak u trbušne šupljine. Ako se na slikama vide samo konture maternice, ali tvar ne ulazi u cijevi, tada možemo zaključiti da su jajovodi začepljeni. Također, pojavom optičkih minimalno invazivnih kirurških metoda, tubarna neplodnost može se ustanoviti izvođenjem dijagnostička laparoskopija zajedno s dijagnostičkom histeroskopijom. Pomoću histeroskopa plavilo se uvodi u šupljinu maternice, a pomoću videolaparoskopa promatra se prodiranje ove tvari u trbušnu šupljinu. Ako se to ne dogodi, onda postoji opstrukcija jajovoda i faktor cijevi neplodnost je potvrđena.

Indikacije za eko - uzroci začepljenja jajovoda

Uzroci začepljenja jajovoda su:

• Zarazne i upalne bolesti zdjeličnih organa;
• Povijest spolno prenosivih infekcija, osobito kao što je gonoreja, koja iza sebe ostavlja difuzni adhezivni proces;
• Bilo koje vrste kirurške intervencije provodi se na maternici i jajovodima, jer povlače za sobom stvaranje adhezivnog procesa;
• Kongenitalne anomalije jajovoda;
• Ako nema trudnoće, dob žene je starija od 30 godina, u anamnezi postoji više od 5 godina liječenja konzervativnom terapijom opstrukcije jajovoda i postojeći pokušaj kirurške korekcije prohodnosti - plastična operacija jajovoda, obavljena više od Prije 1 godine, kod žene je za eko indikaciju.

Miom nakon ekologije - mit ili stvarnost?

Za konzervativno liječenje opstrukcije jajovoda koristi se:

• Antibakterijska terapija za uklanjanje infektivnog agensa koji je izazvao takve promjene;
• Protuupalna terapija uglavnom korištenjem nesteroidnih protuupalnih lijekova.
• Hormonska terapija - korištenje lijekova s ​​hormonskom komponentom za ispravljanje hormonske neravnoteže.

U kombinaciji s ovim tretmanom koriste

• Balneoterapija;
• Ultrazvučni tretman;
• Elektroforeza lijekova;
• Električna stimulacija maternice i dodataka;
• Ginekološka masaža;

Ako je ljekovito, odnosno, konzervativna terapija ne daje učinak, a zatim nastavite kirurške metode tretmani, čija je bit plastična operacija cijevi Ove tehnike uključuju:

• Salpingoovarioliza - uklanjanje priraslica iz jajovoda i jajnika;
• Fimbrioplastika - uklanjanje priraslica u području fimbrija jajovoda;
• Salpingostomija - uklanjanje začepljenog područja jajovod i odgovarajući krajevi;
• Tubalno-uterinska implantacija - transplantacija dijelova jajovoda u područje maternice;

Idiopatska neplodnost, stanje. U kojoj su provedene sve dijagnostičke metode, ali niti jedna nije dala rezultat o tome što je uzrok neplodnosti kod pojedine žene;

Imunološka neplodnost– faktor koji se ne može zanemariti kod dijagnosticiranja etiopatogenetskog uzroka ovog stanja. Bit ove vrste neplodnosti je stvaranje antispermalnih antitijela u žene – antitijela koja oštećuju muške spolne stanice. Sprječavanjem oplodnje. Žensko tijelo percipira muške reproduktivne stanice kao antigen i usmjerava sve svoje snage na borbu protiv njih.

Patološka stanja sperme kod muškarca i, kao rezultat toga, nemogućnost oplodnje jajašca.

Azoospermija je patološko stanje. U kojem jednostavno nema spermija u ejakulatu;

Akinospermija je stanje u kojem se u ejakulatu nalazi dovoljan broj muških spolnih stanica, ali su one nepokretne;

Astenozoospermija je proces u kojem spermiji nisu onoliko pokretljivi koliko je potrebno da dođu do jajašca.

Hemospermija - prisutnost hemoragijske komponente u sjemenu;

Hipospermija - smanjen broj spermija;

Nekrospermija je prisutnost neživih zametnih stanica u sjemenoj tekućini;

Normozoospermija - pokazatelji su normalni, ali postoje manji problemi, na primjer, povećani

Piospermija je prisutnost upalnih elemenata, ili jednostavno rečeno, gnoja u sjemenu;

Teratozoospermija – veliki postotak sadržaj patološki promijenjene sperme.

Dijagnoza endometrioze, koja, pri korištenju svih vrsta lijekova i kirurška korekcija nije reagirao na liječenje.

• Čimbenik neplodnosti vezan uz dob, koji je povezan s pogoršanjem reproduktivnog materijala.
• Anovulacijska neplodnost je stanje koje je povezano s trajnim izostankom ovulacije, unatoč lijekovima i kirurškoj stimulaciji te pokušajima da se zatrudni prirodnim putem.

Uspjeh protokola in vitro oplodnje ovisi o mnogim čimbenicima, stoga predvidite točan rezultat manipulacija koja se provodi je nemoguća. Rezultat ovisi o:

• Dobni pokazatelji muškaraca i žena, kao i kompenzacijske sposobnosti žensko tijelo, budući da se pri primjeni protokola in vitro oplodnje koriste prilično stroge sheme stimulacije ovulacije, što može biti popraćeno komplikacijama.
• Životni stil žene, povijest bolesti, prisutnost ili odsutnost utjecaja loših navika na tijelo;
• Duljina vremena tijekom kojeg se pokušavalo zatrudnjeti i koji su tretmani korišteni.
• Hormonska pozadina ženskog tijela i njegova sposobnost da odgovori na terapiju lijekovima.
• Somatski patološka stanja, stupanj njihove naknade.

Nakon utvrđivanja indikacija za protokol in vitro oplodnje, provodi se cijeli niz dijagnostičkih mjera. Ako se utvrde bilo kakva odstupanja od norme ili bilo kakva patološka stanja koja nisu u skladu s protokolom, par se šalje na liječenje i tek nakon korekcije tih odstupanja moguće je provesti ponovnu dijagnostiku i dopustiti mu IVF.

Proces provedbe protokola in vitro oplodnje složena je višeetapna manipulacija pomoću moćne hormonske terapije, a samo iznošenje trudnoće predstavlja opterećenje za tijelo. Stoga u ovom području postoje i indikacije i kontraindikacije za ovu manipulaciju. odluke se moraju pažljivo donositi na temelju puni kompleks pregledi kako bi se isključile pogreške u dijagnozi.

Kontraindikacije za IVF

Sve kontraindikacije za izvantjelesnu oplodnju mogu se podijeliti na kontraindikacije za muškarce i žene. Također se dijele na apsolutne i relativne.

Apsolutne kontraindikacije za in vitro oplodnju su indikacije kada se žena ni pod kojim okolnostima ne može podvrgnuti IVF-u.

• Teška ekstragenitalna patologija koja ugrožava zdravlje i život žene. To su patološka stanja poput prirođenih i stečenih srčanih mana koje dovode do dekompenzacije, zatajenja bubrega i jetre, Crohnove bolesti i mnogih drugih. Kada se ženi dijagnosticira bolest, mora se konzultirati. specijalizirani specijalist donijeti zaključak o mogućnosti provođenja takvih manipulacija kao što je IVF.
• Kongenitalne anomalije razvoja spolnih organa koje se ne mogu kirurški korigirati i onemogućuju iznošenje trudnoće.
• Onkološke bolesti bez obzira na mjesto ili stadij procesa.
• Teški dijabetes melitus, faze subkompenzacije i dekompenzacije. Fiziološka trudnoća koja se javlja spontano veliko je opterećenje za tijelo s takvom patologijom, a protokol vantjelesne oplodnje u tim je slučajevima nedopustiva manipulacija.
• Psihijatrijska patologija u obliku mentalna bolest Također

Apsolutne kontraindikacije za IVF postupak također su kontraindikacije za prirodna trudnoća i trudnoća.

Relativne kontraindikacije za IVF:

• Sve zarazne i upalne bolesti indikacije su za odgodu protokola. Nakon početka razdoblja rekonvalescencije, postupak je moguć. Uključujući bolesti kao što su tuberkuloza, virusni hepatitis akutni stadij, ili kronične patologije u akutnom stadiju.
• Patološki, što je vrlo važno, benigne neoplazme reproduktivni organižene kojima je potrebno kirurško liječenje. Protokol je moguć nakon tečaja liječenja i rehabilitacije.
• Somatska patologija kroničnog tijeka u akutnoj fazi. Nakon terapijske mjere provođenje protokola je moguće.
• Nedavne kirurške intervencije, traumatske lezije.

Nakon korekcije stanja moguća je primjena protokola in vitro oplodnje u nedostatku drugih kontraindikacija.

Za IVF, kontraindikacije mogu biti od strane muškarca, jer ne samo žene moraju proći niz pregleda. Ali i muškarci. Za muškarce, korištenje IVF-a je više pristupačna metoda, tako da se prisutnost kontraindikacija može korigirati zahvaljujući mogućnostima suvremenih medicinskih tehnika i može se dobiti visokokvalitetni biološki materijal za oplodnju jajne stanice.

Kontraindikacije za IVF za muškarce i načini njihovog rješavanja

Osnovni, temeljni muški problemi i metode za njihovo rješavanje:

1. Muškarac može imati visok rizik od genetskih patologija koje mogu dovesti do nastanka urođene mane razvoj fetusa, patologija trudnoće. Ovaj se problem može lako riješiti izvođenjem PGD-a u fazi blastociste. To omogućuje prepoznavanje patoloških stanja i prijenos 100% genetski zdravih embrija u maternicu.
2. Tijekom dijagnostičke mjere mogu se otkriti spolno prenosive infekcije. Nakon tečaja terapija lijekovima i primanje negativni rezultati Moguće je prikupiti materijal za provođenje protokola izvantjelesne oplodnje.
3. Patološka stanja spermija mogu uzrokovati neuspjeh kanala. U ovom slučaju pomoći će korištenje ICSI i PIXI tehnika.
4. Može se identificirati problem kao što je odsutnost sperme u ejakulatu. Ispravak ovo stanje može se izvesti tehnikom biopsije testisa TESA ili microTESE.
5. Ako se pronađe čovjek Rak, što uključuje liječenje kemoterapijom, tada se sperma mora prikupiti prije početka kemoterapije.

Ako se pronađe čovjek potpuna odsutnost proizvodnju muških zametnih stanica, tada reproduktolozi mogu predložiti korištenje sperme donora za oplodnju jajašca supružnika.

Ukratko, ako žena ima dijagnozu neplodnosti, indikacije za izvantjelesnu oplodnju i, naravno, nema kontraindikacija, možete podnijeti zahtjev na stranici i koristiti Savezni program besplatni IVF postupak u okviru programa obveznog zdravstvenog osiguranja, koji ruske obitelji približava njihovom cijenjenom snu.

In vitro oplodnja (IVF) ili jednostavno umjetna oplodnja, nažalost, ne može se primijeniti na svaki neplodni par. Neki mogu ograničiti njegovu upotrebu specifični faktori, kao i zdravstveni problemi kod kojih je sama trudnoća kontraindicirana.

Uz pažljivo planiranje IVF-a, žene pristupaju liječenju potpuno informirane o svim rizicima za sebe i za fetus. Ako je prisutna bilo kakva patologija, liječnici bi trebali obavijestiti pacijente o tome mogući utjecaj planirana IVF i trudnoća na zdravlje i kvalitetu života.

Ograničenja za korištenje IVF-a

Prvo, pogledajmo ograničenja povezana s osobitostima IVF metode. Ovo nisu kontraindikacije u strogom smislu riječi, već stanja u kojima konvencionalni IVF protokol možda neće biti dovoljan za postizanje trudnoće. U takvim slučajevima mogu biti potrebne dodatne mjere.

1. Smanjena rezerva jajnika (OR). ILI - sposobnost jajnika da proizvode jajašca sposobna za oplodnju, nakon čega slijedi uspješnu trudnoću. Ovo je stanje obično povezano s fiziološkim starenjem. Međutim, do smanjenja RR može doći relativno u mladoj dobi zbog bolesti terapija radijacijom ili kemoterapije. Metode za procjenu ovog pokazatelja opisane su u našem članku o studijama koje prethode IVF-u. Ovaj problem se može zaobići korištenjem liječenje lijekovima(češće ovo različite vrste hormonska terapija) i korištenje donorskih jajnih stanica.
2. Postoje brojni uvjeti kada uobičajeni IVF protokol ne može biti učinkovit i očito je potrebna upotreba dodatnih tehnika, kao što je upotreba donorskih zametnih stanica (jaja ili sperme), embrija ili pribjegavanje surogat majčinstvu. Takva stanja uključuju, na primjer, odsutnost maternice ili jajnika (kongenitalno ili nakon operacije), maternicu u obliku slova T, hipoplaziju maternice, ponovljeni pobačaj i odsutnost žive sperme kod partnera.
3. Prisutnost nasljednih bolesti povezanih sa spolom kod žena, na primjer, hemofilija ili mišićna distrofija Duchenne. U tom slučaju, nakon savjetovanja s genetičarom, moguće je provesti IVF s naknadnom genetskom dijagnozom embrija prije njegove implantacije u maternicu.

Popis kontraindikacija za IVF, predstavljen u trenutnoj naredbi Ministarstva zdravstva od 30. kolovoza 2012. N 107n „O postupku korištenja potpomognutih reproduktivnih tehnologija, kontraindikacijama i ograničenjima njihove uporabe”, prilično je velik i može se pronaći na liniji. Usredotočit ćemo se na nekoliko važnih točaka.

Stanja koja mogu biti i relativne i apsolutne kontraindikacije

Relativne kontraindikacije su one u kojima su IVF i trudnoća mogući pod određenim uvjetima i pod strogim nadzorom liječnika.

Bolest uzrokovana virusom humane imunodeficijencije (HIV)

Ovaj problem ne bi trebao biti razlog za odbijanje IVF-a. Kod parova kod kojih je jedan partner zaražen, provodi se umjetna oplodnja kako bi se smanjio rizik od zaraze drugog partnera pri pokušaju začeća. Ovdje postoje određena ograničenja - nisu svi stadiji bolesti prikladni za IVF. Osim toga, poželjno je da se virus ne otkrije u krvi nakon antiretrovirusna terapija, u njegovoj prisutnosti, pitanje mogućnosti liječenja neplodnosti odlučuje konzilij liječnika.

Druge infekcije

• Sifilis. Bolest je izuzetno opasna za fetus, trudnoća i IVF mogući su tek nakon potpunog oporavka 1 .
• Tuberkuloza. Aktivni oblici tuberkuloze su kontraindikacija za IVF jer predstavljaju opasnost za majku i fetus. Štoviše, mnogi lijekovi za liječenje tuberkuloze ne mogu se koristiti tijekom trudnoće.
• Virusni hepatitis. Na kronični tok hepatitis B i C IVF i trudnoća nisu kontraindicirani, ženu treba obavijestiti o tome potencijalne opasnosti(na primjer, rizik od infekcije djeteta tijekom poroda). Međutim, svaki slučaj zahtijeva posebnu odluku liječnika. Akutni oblici hepatitis je kontraindikacija, jer se u ovom slučaju povećava vjerojatnost infekcije fetusa, postoji rizik od preranog poroda, same bolesti su teže, antivirusni lijekovi kontraindicirano.

Dijabetes

Ako je razina šećera u krvi žene dobro kontrolirana i ako dijabetes nije uzrokovao komplikacije, bolest nije kontraindikacija za IVF. U isto vrijeme, IVF i trudnoća potpuno su kontraindicirani kod dijabetičke retinopatije (oštećenja mrežnice), koronarna bolest srca i teška zatajenje bubrega na pozadini dijabetesa. Rizik od progresije retinopatije udvostručuje se s trudnoćom. Osim toga, trebali biste znati da je nekontrolirani dijabetes faktor rizika za fetalnu smrt. Mogućnost kongenitalnih anomalija se nekoliko puta povećava lošom kontrolom bolesti.

Ciroza jetre

Ciroza jetre je vrlo ozbiljna patologija. Prema važećoj naredbi Ministarstva zdravstva, IVF je kontraindiciran u fazi kada je bolest komplicirana krvarenjem iz vena jednjaka i zatajenjem jetre. Na rani stadiji bolesti, bez komplikacija, IVF je moguć ako žena to jako želi i liječnici se slažu. Tijek ciroze tijekom trudnoće u rijetkim slučajevima se aktivira. Učestalost spontanih pobačaja (prekida trudnoće) kod ciroze može doseći 15-20%.

Kronično zatajenje bubrega (CRF)

Ova bolest je bila tek nedavno apsolutna kontraindikacija zbog trudnoće visokog rizika za majku i fetus. Trenutno su trudnoća i IVF dopušteni u najranijim fazama bolesti.

Epilepsija

Epilepsija je faktor rizika za razvoj abnormalnosti živčani sustav novorođenče Osim toga, povećava rizik od razvoja epilepsije kod djeteta. Općenito, nije kontraindikacija za IVF i trudnoću. Bolest se mora dobro kontrolirati, ne česti napadi ne predstavljaju kritičnu opasnost za fetus. Kontraindikacije za trudnoću i IVF: epileptične promjene osobnosti, prečesti napadaji, pojava epileptički status(napadi koji kontinuirano slijede jedan za drugim).

Arterijska hipertenzija

Ova bolest je kontraindikacija za IVF samo ako je loše kontrolirana. krvni tlak kada počinje oštećenje ciljnog organa (stadije iznad IIB). Nekontrolirana hipertenzija tijekom trudnoće prijeti razvojem preeklampsije i eklampsije (povišenog krvnog tlaka zbog kasnije trudnoća), razvoj komplikacija (moždani udar, zatajenje bubrega), nestanak trudnoće, abrupcija posteljice, zastoj u rastu fetusa.

Cistična fibroza

Prije nekoliko desetljeća, žene s cističnom fibrozom imale su veću vjerojatnost da će umrijeti reproduktivna dob. Sada se situacija promijenila zbog značajnog poboljšanja medicinska pomoć u slučaju bolesti. IVF i trudnoća su mogući, ali su apsolutne kontraindikacije plućna hipertenzija i odgovarajuće promjene u srcu, kao i visoke performanse hipoksija (niska zasićenost krvi kisikom), što je opasno za zdravlje fetusa.

Prisutnost protetskih srčanih zalistaka

Neki lijekovi su potrebni ako su dostupni umjetni zalisci, kontraindiciran tijekom trudnoće, povećava rizik od moždanog udara. Stoga liječnik u većini slučajeva mora pojedinačno odlučiti o mogućnosti IVF-a i trudnoće. Sadašnja naredba navodi višestruke protetske valvule kao apsolutnu kontraindikaciju.

Marfanov sindrom

Ovaj nasljedna bolest Opasno je, prije svega, zbog mogućnosti rupture aorte tijekom trudnoće. Objektivna kontraindikacija za IVF u ovoj patologiji je dilatacija aorte veća od 45 mm.

Miomi maternice

Nakon kirurškog liječenja ( konzervativna miomektomija), koji se provodi po potrebi, miomi obično nisu prepreka IVF-u i trudnoći.

Apsolutne kontraindikacije

Apsolutne kontraindikacije uključuju teške bolesti, čiji se tijek pogoršava tijekom trudnoće i/ili prijeti ozbiljnim posljedicama za majku i fetus.

Plućna hipertenzija

Plućna hipertenzija je stanje u kojem se povećava tlak u plućnoj arteriji. Dvije velike sistemske analize pokazale su da je smrtnost majki od zatajenja srca ili krvnih ugrušaka u plućima s ovom patologijom 26-37%. Ovo stanje je rijetko kod mladih djevojaka, ali je apsolutna kontraindikacija za trudnoću ili medicinska indikacija za abortus.

Aplastična anemija

Smrtnost majke s ovom patologijom je 45%, ovo je apsolutna kontraindikacija za IVF i trudnoću.

Hiperparatireoza

Prekomjerna proizvodnja hormona paratiroidna žlijezda je apsolutna kontraindikacija za trudnoću. Potonji naglo povećava rizik od kriza s ovom bolešću, koja u 60% slučajeva završava smrću. Oštećuje se i plod, na pr. povećana razina Kalcij u majčinoj krvi inhibira razvoj njezinih paratireoidnih žlijezda.

Maligni tumori

IVF se ne provodi sa maligni tumori bilo koja lokalizacija. Ako se u prošlosti zna za rak, onkolog mora individualno odlučiti o mogućnosti IVF-a.

Također, IVF se ne provodi u teškim zatajenje jetre, teške srčane mane.