Glavni ciljevi antiretrovirusne terapije. Može li se HIV infekcija izliječiti?
Sam ću postaviti pitanje i sam ću odgovoriti. :rolleyes: Mislim da je ovo korisna informacija
Promjena antiretrovirusne terapije: zašto, kada i kako
U pravilu se jednom započeta antiretrovirusna terapija ne prekida. Često se režim mora mijenjati zbog akutnih i dugotrajnih nuspojava, popratnih bolesti i nemogućnosti suzbijanja reprodukcije HIV-a. Štoviše, u svakom pojedinačnom slučaju, taktika ovisi o nizu okolnosti, uključujući zašto se mora promijeniti režim ART-a, koje je antiretrovirusne lijekove pacijent prethodno uzimao i koje mogućnosti liječenja još postoje. Na primjer, ako je nuspojava uzrokovana lijekom u prvom režimu ART-a, može se lako zamijeniti drugim. Situacija je sasvim drugačija kod bolesnika s uznapredovalom HIV infekcijom, kod kojih je potreban novi režim liječenja jer su mnogi režimi već iscrpljeni zbog nuspojava, virološkog neuspjeha i rezistencije na lijekove. Opisuje okolnosti koje zahtijevaju zamjenu ART-a, podatke kliničkih ispitivanja i taktike za prelazak na nove režime liječenja.
Akutne nuspojave
Nuspojave ART-a javljaju se često i ponekad dovode do promjene lijeka. Rijetko su opasni po život, ali mogu pacijentima uzrokovati mnogo neugodnosti, što negativno utječe na njihovu želju da se pridržavaju režima liječenja. Brojne studije pokazale su da nuspojave tjeraju promjene u režimima ART-a češće nego neuspjeh virološkog liječenja. U tim studijama većina promjena lijeka zbog nepodnošenja lijeka dogodila se tijekom prva 3 mjeseca ART-a. Velika većina pacijenata u tim ispitivanjima primala je režime koji se temelje na inhibitorima proteaze.
Ne postoje jasne preporuke o tome kada promijeniti režim ART-a ako se pojave nuspojave. S obzirom na to da mnogi pacijenti osjete olakšanje od nuspojava unutar nekoliko tjedana nakon ART-a, kliničari često propisuju kratkotrajne simptomatske lijekove (npr. loperamid za proljev i proklorperazin ili metoklopramid za mučninu). Poremećaji središnjeg živčanog sustava uzrokovani efavirenzom obično prolaze sami od sebe nakon nekoliko tjedana, obično je dovoljno to objasniti bolesniku i umiriti ga. Ako se pojavi akutna nuspojava specifična za određeni lijek, taj se lijek obično mijenja drugim lijekom iz iste klase koji ne uzrokuje tu nuspojavu (na primjer, za gastrointestinalne probleme uzrokovane zidovudinom, mijenja se abakavirom ili tenofovirom) .
Prilikom donošenja odluke o promjeni antiretrovirusnih lijekova uzimaju se u obzir težina nuspojava, učinkovitost simptomatske terapije, mogućnosti zamjene i povezani rizik. Nuspojave imaju negativan učinak na suradljivost, a ako pacijent prijavi da preskače lijekove zbog nuspojava, liječnik bi trebao razmotriti promjenu režima liječenja. Prema dostupnim podacima, promjena početnog režima ART-a zbog nuspojava ne dovodi do daljnjeg virološkog neuspjeha liječenja.
Dugotrajne nuspojave
Neke se nuspojave razvijaju nekoliko mjeseci ili čak godina nakon početka antiretrovirusne terapije. To uključuje neuropatiju, promjene u sastavu tijela (lipodistrofiju) i metaboličke poremećaje koji povećavaju rizik od kardiovaskularnih bolesti (osobito dislipoproteinemije i inzulinske rezistencije). Stoga se pri odlučivanju koji lijek zamijeniti ako se razviju dugotrajne nuspojave oslanjaju na epidemiološke podatke koji ukazuju na povezanost nuspojave s određenim lijekom.
Lipoatrofija
Lipoatrofija (osobito gubitak potkožnog tkiva na licu, udovima i stražnjici) jedna je od manifestacija lipodistrofije. Niz studija pokazalo je da je uzimanje analoga timidina, posebice stavudina, faktor rizika za lipoatrofiju. Iako se gubitak masnog tkiva smatra nepovratnim, brojne male studije pokazale su da zamjena stavudina zidovudinom ili abakavirom može dati dobre rezultate. Zanimljivi su rezultati jedne studije u kojoj su pacijenti s lipoatrofijom nasumično podijeljeni u dvije skupine: jedna je nastavila primati stavudin ili zidovudin, a druga je zamijenjena abakavirom umjesto timidinskih analoga. Nakon 24 tjedna, kod bolesnika koji su uzimali abakavir, kompjutorizirana tomografija pokazala je statistički značajan porast volumena potkožnog tkiva u abdomenu, a dvofotonska rendgenska apsorpciometrija pokazala je sličan porast u bedru. Iako promjene koje su se razvile tijekom tog vremena nisu bile klinički značajne, praćenje u sljedeće 2 godine pokazalo je da se volumen masnog tkiva još više povećao. To sugerira da je takva taktika opravdana kod pacijenata koji nemaju kontraindikacije za takve zamjene, kao što je povijest preosjetljivosti na abakavir ili dokazana rezistencija na njega. Osim toga, bolesnici koji su već primili režime s jednim ili dva nukleozidna inhibitora reverzne transkriptaze imaju povećan rizik od virološkog neuspjeha liječenja kada im je propisan abakavir, što se može objasniti prisutnošću mutacija koje uzrokuju rezistenciju na lijekove ove skupine, stoga je nije poželjno propisivati abakavir takvim pacijentima.
Opažanja pokazuju da inhibitori proteaze mogu pogoršati lipoatrofiju koja se razvija tijekom liječenja nukleozidnim inhibitorima reverzne transkriptaze. Međutim, općenito, zamjena inhibitora proteaze drugim lijekom vjerojatno neće dovesti do klinički značajnih promjena u volumenu masnog tkiva, barem kratkoročno.
Pretilost trupa
Epidemiološki podaci pokazuju da je pretilost muškog tipa (povećan volumen visceralne masti) povezana s liječenjem inhibitorima proteaze. U jednoj studiji na pretilim muškim pacijentima, nakon zamjene inhibitora proteaze abakavirom, nevirapinom i adefovirom, volumen visceralne masti smanjio se više nego u kontrolnoj skupini koja je nastavila primati inhibitore proteaze. Međutim, u bolesnika u kojih su inhibitori proteaze zamijenjeni drugim lijekovima, lipoatrofija se povećala. U velikoj randomiziranoj metaboličkoj studiji, 24 mjeseca nakon prelaska s inhibitora proteaze na abakavir, nevirapin ili efavirenz, nije bilo značajnog poboljšanja u distribuciji masnog tkiva. Općenito, dobrobit zamjene inhibitora proteaze drugim lijekovima nije dokazana, pa se takva zamjena ne može preporučiti kao liječenje visceralne pretilosti. Danas se aktivno proučavaju drugi načini liječenja ovog stanja.
Dislipoproteinemija
Hipertrigliceridemija i hiperkolesterolemija jasno su povezane s određenim inhibitorima proteaze i mogu se razviti tijekom prvih tjedana liječenja. Ovi se poremećaji mogu ukloniti zamjenom lijeka koji ih je uzrokovao drugim inhibitorom proteaze ili lijekom druge klase. Na primjer, u maloj studiji, zamjena ritonavira nelfinavirom ili kombinacija nelfinavira sa sakvinavirom poboljšala je profil lipida u plazmi. Nukleozidni inhibitori reverzne transkriptaze također mogu uzrokovati dislipoproteinemiju kod osoba zaraženih HIV-om. U dva randomizirana kontrolirana ispitivanja, stavudin (u kombinaciji s lamivudinom i efavirenzom ili nelfinavirom) oslabio je metabolizam lipida u većoj mjeri nego zidovudin i tenofovir. U nekim je studijama zamjena stavudina tenofovirom smanjila ukupni kolesterol i LDL kolesterol, no učinak na razine triglicerida bio je nedosljedan.
Inzulinska rezistencija i dijabetes melitus
Učinak zamjene lijekova na inzulinsku rezistenciju manje je proučavan nego u slučaju dislipoproteinemije. Pouzdano je poznato da indinavir smanjuje osjetljivost na inzulin u zdravih dobrovoljaca koji nisu zaraženi HIV-om. Međutim, drugi inhibitori proteaze mogu imati izravan ili neizravan učinak na inzulinsku osjetljivost. Postoje dokazi da zamjena inhibitora proteaze abakavirom, efavirenzom ili nevirapinom pomaže u smanjenju inzulinske rezistencije. Stoga se u bolesnika s čimbenicima rizika za dijabetes melitus (npr. pretilost, obiteljska anamneza dijabetes melitusa) savjetuje zamijeniti inhibitor proteaze drugim lijekom, iako nije jasno koliko je ova strategija učinkovita u prevenciji dijabetes melitusa. Budući da inzulinska rezistencija općenito povećava rizik od kardiovaskularnih bolesti, smanjenje inzulinske rezistencije može smanjiti rizik od dugoročnih komplikacija.
Nuspojave opasne po život
Po život opasne nuspojave su rijetke, ali su važan razlog za promjenu ART-a. Teška toksičnost (npr. Stevens-Johnsonov sindrom ili eksudativni multiformni eritem) apsolutna je indikacija za zamjenu ART-a. Takva se toksikodermija najčešće razvija tijekom liječenja NNRTI-ima: delavirdinom (rijetko), efavirenzom (0,1% slučajeva) i nevirapinom (1% slučajeva). Laktacidoza može biti opasna po život; najčešće se javlja tijekom liječenja stavudinom, ali može biti uzrokovan bilo kojim nukleozidnim inhibitorom reverzne transkriptaze. Retrospektivne studije pokazuju da kada se pojave klinički simptomi hiperlaktatemije i laktacidoze, sumnjivi lijek (obično stavudin ili didanozin) obično se može sigurno zamijeniti drugim nukleozidnim inhibitorom reverzne transkriptaze sa sličnim virološkim djelovanjem, ali s manje izraženom mitohondrijskom toksičnošću (obično abakavir, lamivudin). ili tenofovir). U pravilu, prije propisivanja novog lijeka, uzimaju pauzu od liječenja kako bi neželjeni simptomi nestali. Ostale po život opasne nuspojave su pankreatitis izazvan didanozinom i preosjetljivost na abakavir. Ako se te komplikacije dogode, lijek koji ih je uzrokovao ukida se i pacijentu se više nikada ne propisuje.
Supstitucija ART-a u bolesnika sa smanjenim virusnim opterećenjem
Ako je replikacija virusa suprimirana, kada se razmatra promjena ART-a iz bilo kojeg od gore navedenih razloga, važno je saznati kako je pacijent prethodno liječen. Ako je pacijent već doživio virološki neuspjeh s NNRTI-jem (bez obzira je li provedeno testiranje rezistencije na lijekove ili ne), ili je za izolirani soj virusa potvrđeno da je otporan na ovu skupinu lijekova, tada je prelazak na režim s nevirapinom ili efavirenzom. kontraindicirana za ovog pacijenta. Osim toga, prethodno liječenje s jednim ili dva nukleozidna inhibitora reverzne transkriptaze povećava rizik od virološkog neuspjeha pri prelasku na abakavir zbog nakupljanja mutacija koje čine virus otpornim na nukleozidne inhibitore reverzne transkriptaze. Također je važno da se kod zamjene inhibitora proteaze ili NNRTI-a abakavirom obično propisuje režim trostruke nukleozidne reverzne transkriptaze, koji je kao početni režim inferioran u virološkoj aktivnosti od režima koji se temelje na efavirenzu. Kada se inhibitori proteaze zamijene abakavirom, nevirapinom ili efavirenzom, povećava se učestalost virološkog neuspjeha. Stoga je prijelaz na kombinaciju triju NRTI-a bez dodavanja dodatnih lijekova moguć samo u odabranim slučajevima.
Popratne bolesti
Često je potreba za promjenom ART-a diktirana promjenama u stanju bolesnika. Na primjer, neki antiretrovirusni lijekovi se ne preporučuju tijekom trudnoće. Efavirenz ima teratogeni učinak kod životinja, a opisano je i nekoliko slučajeva kongenitalnih mana kod ljudi, stoga, ako dođe do trudnoće, ovaj lijek treba zamijeniti nevirapinom ili ženi propisati odgovarajući režim koji se temelji na inhibitorima proteaze. Nevirapin se koristi s oprezom u trudnica, jer one imaju povećan rizik od fatalnog hepatitisa. Rizik od ove komplikacije posebno je visok u žena s višim brojem CD4, pa se ženama s brojem CD4 većim od 250 µL općenito ne propisuje nevirapin. Amprenavir oralna otopina kontraindicirana je za trudnice jer sadrži veliku količinu polietilen glikola. Hiperbilirubinemija uzrokovana atazanavirom i indinavirom teoretski je opasna za novorođenče.
Lijekovi koji se koriste za liječenje komorbiditeta često stupaju u interakciju s antiretrovirusnim lijekovima. Zapanjujući primjer je interakcija rifampicina (lijek prve linije za liječenje tuberkuloze) s NNRTI-ima i inhibitorima proteaze. Kako biste izbjegli ove interakcije, možete zamijeniti nevirapin efavirenzom, promijeniti dozu efavirenza ili – kod liječenja inhibitorima proteaze – zamijeniti rifampicin rifabutinom. Važne interakcije lijekova također uključuju interakcije sredstava za snižavanje lipida (inhibitori HMG-CoA reduktaze) s inhibitorima proteaze, oralnih kontraceptiva s NNRTI-ima i inhibitorima proteaze te ergot alkaloida s inhibitorima proteaze. Djelovanje tenofovira, emtricitabina i lamivudina protiv virusa hepatitisa B potiče uključivanje ovih lijekova u režime ART-a u bolesnika s kroničnim hepatitisom B.
Nedovoljan imunološki odgovor
Neki pacijenti na ART ne dožive značajan porast broja CD4, unatoč supresiji reprodukcije virusa. U 38% sudionika u švicarskoj kohortnoj studiji, koji su na ART-u postigli supresiju reprodukcije HIV-a dulje od 5 godina, nije bilo moguće postići povećanje broja CD4 na najmanje 500 μl. Obično uzroci ovog fenomena ostaju nepoznati, kao i njegovo kliničko značenje, iako je uznemirujuće i za pacijenta i za liječnika. Nema naznaka da ako je rast CD4 stanica nedovoljan, povećanje režima (dodavanje antiretrovirusnih lijekova) poboljšava imunološki odgovor.
Komplikacije HIV infekcije
Pacijenti kod kojih ART suzbija replikaciju virusa rijetko razvijaju komplikacije kao što su oportunističke infekcije i maligne bolesti koje definiraju AIDS. Malo se zna o promjeni ART režima u slučaju bolesti koje definiraju AIDS. Bez sumnje, režim treba promijeniti ako je pacijent viremičan i ako postoji dobra alternativa za maksimalno suzbijanje reprodukcije HIV-a i vraćanje imuniteta. Druge infekcije, kao što su rekurentni herpes, herpes zoster, upala pluća i infekcija ljudskim papiloma virusom koja uzrokuje cervikalnu i analnu displaziju i rak, mogu se pojaviti u pacijenata s trajnom virusnom supresijom i nisu indikacija za zamjenu ART-a.
Kliničke manifestacije HIV infekcije ubrzo nakon početka ART-a (unutar prva 3 mjeseca) treba tumačiti s oprezom. Tijekom tog razdoblja, pacijenti koji su imali nizak broj CD4 stanica (osobito manji od 100 μL) na početku ART-a mogu razviti sindrom imunološke rekonstitucije, koji je karakteriziran neobičnim manifestacijama oportunističkih infekcija (osobito uzrokovanih atipičnim mikobakterijama i citomegalovirusom) i progresivnim multifokalna leukoencefalopatija . Sindrom se razvija zbog poboljšanja imunološkog odgovora na latentnu infekciju; egzacerbacije infekcija ne znače da je terapija neučinkovita, pa je nema potrebe mijenjati. U takvim slučajevima nužna je antimikrobna terapija i, ako je potrebno, simptomatsko liječenje (primjerice, primjena glukokortikoida i drugih protuupalnih lijekova).
Supstitucija ART-a u slučaju neuspjeha virološkog liječenja
Preporuke za liječenje predlažu sljedeće kriterije za virološki neuspjeh liječenja: HIV RNA više od 400 kopija po ml nakon 24 tjedna liječenja, HIV RNA više od 50 kopija po ml nakon 48 tjedana liječenja ili ponovni početak viremije nakon uspješne supresije virusnog opterećenja . Pojedinačni porast razine virusne RNA mora se potvrditi drugim mjerenjem, jer se zasebni porast ("šiljak") javlja u gotovo 40% pacijenata i ne ukazuje na virološki neuspjeh liječenja. Ako se porast virusnog opterećenja ponavlja ili je stabilan, rizik od virološkog neuspjeha je povećan.
Razlozi neuspjeha liječenja
Ako pacijent ne može suzbiti reprodukciju virusa, morate saznati što je to uzrokovalo. Ako se nesuradljivost, toksičnost i farmakokinetički uzroci mogu isključiti, neuspjeh može biti posljedica neučinkovitosti trenutnog režima liječenja. Ako je liječenje neučinkovito, prvo treba pažljivo analizirati koje je antiretrovirusne lijekove u kojim oblicima doziranja i kombinacijama pacijent primio, trajanje liječenja za svaki od prethodnih režima, njihove nuspojave i dinamiku virusnog opterećenja i broja CD4 limfocita. Ove informacije su neophodne za procjenu vjerojatnosti mutacija koje čine virus otpornim na pojedinačne lijekove ili cijele skupine lijekova. Važno je da dok se utvrđuje uzrok neuspjeha liječenja, pacijent nastavi s prethodnim režimom liječenja, jer prekid ART-a - čak i ako je virološki neučinkovit - može dovesti do brzog porasta virusnog opterećenja, smanjenja CD4 broj i pojavu kliničkih manifestacija HIV infekcije.
Ispitivanje osjetljivosti na lijekove
Testiranje osjetljivosti daje informacije samo o prevladavajućim sojevima virusa koji cirkuliraju u krvi u vrijeme uzimanja krvi za testiranje. Ako se lijek na koji se razvila rezistencija prekine, soj koji nosi mutaciju otpornosti više neće prevladavati i bit će ga teže identificirati. Stoga bi studije otpornosti trebale biti provedene u pozadini liječenja režimom koji se pokazao virološki neučinkovitim. U nekim studijama, režim ART-a propisan na temelju genotipskih i fenotipskih studija bio je značajno bolji u učinkovitosti od režima odabranog samo na temelju povijesti lijekova. Trenutačne kliničke smjernice sugeriraju da bi se testiranje rezistencije trebalo provesti kod svih pacijenata s neuspješnom ART metodom, ali nije jasno koju metodu preferirati - genotipsku, fenotipsku ili obje. Kombinacija detaljne povijesti lijekova i testiranja rezistencije na lijekove pruža najpotpuniju procjenu trenutnih i povijesnih mutacija rezistencije i omogućuje najbolji izbor sljedećeg režima ART-a.
Farmakokinetika
Virološki odgovor na liječenje ovisi o koncentraciji lijekova u krvi. Osim toga, koncentracija lijeka neovisni je prognostički čimbenik za virološki odgovor. S većim brojem aktivnih lijekova (na koje nije utvrđena rezistencija) i većim koncentracijama lijekova u krvi, virološki odgovor na liječenje je bolji.
Dovoljne koncentracije antiretrovirusnih lijekova, posebice inhibitora proteaze, mogu se postići bez njihovog praćenja. Ritonavir, kao snažan inhibitor izoenzima citokroma P450, u malim dozama povećava koncentracije amprenavira, atazanavira, fosamprenavira, indinavira, lopinavira, sakvinavira i tipranavira, kao i novih inhibitora proteaze koji se još ispituju. Budući da je otpornost na lijekove relativna, povećanje koncentracije lijeka može biti dovoljno da se prevlada djelomična rezistencija na lijekove. Na primjer, u studiji na 37 bolesnika koji su bili viremični tijekom liječenja standardnim režimom baziranim na indinaviru koji su uzimani 3 puta dnevno, nakon dodatka ritonavira, koncentracija indinavira u serumu povećala se 6 puta, a u 58% bolesnika ( 21 od 36) virusno opterećenje kroz 3 tjedna smanjilo se za 0,5 lg ili više ili je palo ispod 50 kopija po 1 ml. Autori su zaključili da su povećane koncentracije indinavira zbog ritonavira dovoljne za prevladavanje rezistencije na ovaj lijek.
Postoji pokazatelj koji odražava i koncentraciju lijeka i osjetljivost izoliranog soja virusa na njega - takozvani koeficijent supresije (IQ, od engleskog inhibitornog kvocijenta). To je omjer koncentracije lijeka i osjetljivosti lijeka (na primjer, koncentracija inhibitora proteaze dovoljna za suzbijanje 50% sojeva virusa izoliranih od danog pacijenta). Brojne retrospektivne studije pokazale su da su pacijenti koji su promijenili ART režime s višim omjerima supresije imali bolji virološki odgovor, te da je taj omjer bio vrjedniji prediktor odgovora na liječenje od koncentracija lijeka i podataka o rezistenciji na lijekove, uzetih zasebno.
Odabir sljedeće sheme
Kako odabrati novi režim ART-a kada je liječenje virusološki neuspješno? Prije je taktika bila jednostavna: propisivali su lijekove koje pacijent još nije uzeo. Međutim, prve kliničke studije pokazale su da je ovom taktikom maksimalno suzbijanje reprodukcije virusa postignuto samo u 30% pacijenata. Iste studije identificirale su čimbenike koji su poboljšali virološki odgovor: nisko virusno opterećenje u vrijeme promjene terapije, korištenje 2 inhibitora proteaze u novom režimu umjesto jednog i korištenje lijeka iz nove klase (na primjer, NNRTI) . Prve studije koje su ispitivale rezistenciju na lijekove zaključile su da novi režim ART-a za postizanje dobrog virološkog odgovora kod pacijenata s neuspješnim virološkim liječenjem mora sadržavati najmanje tri aktivna antiretrovirusna lijeka (tj. osjetljivost na lijekove na koje je potvrđena u izoliranom soju) .
U kliničkoj praksi često je potrebno promijeniti režim ART-a kako u bolesnika sa suprimiranom reprodukcijom virusa tako i u bolesnika u kojih nije bilo moguće suzbiti reprodukciju virusa. Ako je virusna reprodukcija potisnuta, cilj promjene ART-a obično je uklanjanje akutnih i dugotrajnih nuspojava i poboljšanje kvalitete života bolesnika. Međutim, promjena ART-a obično je sigurna ako se uzmu u obzir povijest liječenja i drugi čimbenici. Dobrobit promjene ART-a mora se odvagnuti u odnosu na rizik od novih nuspojava i virološkog neuspjeha liječenja.
Igra veliku ulogu. Propisuje ga samo kvalificirani liječnik na temelju testova, drugih kliničkih i laboratorijskih studija, kao i općeg stanja pacijenta. Naravno, nemoguće je potpuno izliječiti bolest uz njegovu pomoć. Ali olakšati stanje pacijenta i značajno produljiti njegov život sasvim je moguće. Antiretrovirusna terapija se najčešće koristi za HIV infekciju. Podrazumijeva utjecaj na nekoliko problema uzrokovanih virusom imunodeficijencije. Kada se takav tretman koristi i od kojih se vrsta sastoji?
HIV infekcija, ART terapija: opće informacije
Liječenje AIDS-a razvija se desetljećima. Danas je visoka antiretrovirusna terapija prepoznata kao najučinkovitija. Prije nego što se opiše njegova učinkovitost i usmjerenost, potrebno je saznati kada se takav tretman počinje primjenjivati i kome je potreban. Poznato je da se antiretrovirusna terapija HIV infekcije ne primjenjuje odmah nakon dijagnoze. Čini se da zaraženu osobu treba odmah liječiti. Ali to nije istina. S takvom dijagnozom vrlo je važno ne naštetiti tijelu jakim lijekovima. Vrijedno je napomenuti da su oko trideset posto svih zaraženih ljudi nositelji virusa. Nemaju akutni stadij bolesti, a razdoblje inkubacije odmah prelazi u latentno razdoblje, koje traje desetljećima. Kod takvih ljudi, strašna bolest se dijagnosticira, u pravilu, slučajno, na primjer, tijekom pripreme za planiranu operaciju, liječnički pregled i tako dalje.
Uzimanje HIV terapije u ovom slučaju smatra se neprikladnim. Budući da tijelo ne reagira na prisutnost zaraznog agensa u njemu. Korištenje jakih lijekova može oslabiti vaš imunološki sustav. U nekim slučajevima to može dovesti do suprotnog učinka. Tada će se osoba iz nositelja virusa pretvoriti u zaraženu osobu sa svim popratnim simptomima. Terapija AIDS-a se ne koristi ni u asimptomatskom stadiju. Također govorimo o pacijentima kod kojih se akutni stadij očituje “u punom sjaju”. Liječenje u njihovom slučaju izravno ovisi o tome kako se ponaša zaraženi organizam.
Tijekom cijelog latentnog stadija takvi pacijenti redovito posjećuju liječnika i podvrgavaju se testovima. Odluku o potrebi antiretrovirusne terapije za HIV u svakom konkretnom slučaju donosi specijalist na temelju istraživanja. Što se uzima u obzir pri donošenju takve odluke? Virusno opterećenje. Uz redovito testiranje, virusno opterećenje po mililitru krvi određuje se kod zaraženog pacijenta. Dok je u granicama normale, asimptomatski stadij se nastavlja. Organizam s jakim imunološkim sustavom ima vremena proizvesti potrebnu količinu antitijela koja se odupiru virusu. U tom slučaju nije potrebna terapija HIV infekcije.
Osim virusnog opterećenja, u obzir se uzima i imunološki status. Govorimo o kvantitativnom sastavu CD-4 stanica. Također se utvrđuje vađenjem krvi. Postoje slučajevi kada su imunološki status i virusno opterećenje normalni, ali pacijent postupno počinje pokazivati znakove sekundarnih manifestacija. Riječ je i o popratnim bolestima i o oportunističkim infekcijama. U tim slučajevima neophodna je antivirusna i retrovirusna terapija za HIV. I što prije počne liječenje, to je povoljnija prognoza. Važno je uzeti u obzir da pri odlučivanju o propisivanju određenih lijekova liječnik mora promatrati dinamiku imunološkog statusa i virusnog opterećenja. Specijalist treba analizirati kako se stanje pacijenta mijenja tijekom nekoliko mjeseci.
Na temelju praćenja stanja imunološkog sustava donosi se odluka o tome koja je terapija HIV-inficiranim osobama potrebna u ovoj fazi bolesti. Samo liječnik treba propisati liječenje. Uostalom, za svakog pacijenta odabire se ovisno o karakteristikama tijela i rezultatima ispitivanja.
Režimi liječenja HIV-a: antivirusni, imunološki i klinički smjer
Vrijedno je napomenuti da HAART terapija koja se koristi za HIV ima nekoliko ciljeva. Ima virološki, imunološki i klinički fokus. Svaki od njih treba detaljnije razmotriti. Antiretrovirusni lijekovi za HIV uzimaju se u kombinaciji. Liječnik pacijentu propisuje nekoliko lijekova odjednom. Obično je riječ o tri do četiri lijeka. Virološki lijekovi za HIV i AIDS propisuju se kao terapija, koja nema samo za cilj suzbijanje samog virusa imunodeficijencije.
U pravilu su također potrebni antivirusni lijekovi za smanjenje utjecaja popratnih bolesti na tijelo ako su se već očitovale. Ako liječnik odluči koristiti takve lijekove u asimptomatskoj fazi, tada je pacijentu potreban snažan tijek lijekova koji suzbijaju zaražene stanice. Najčešće se ova potreba javlja kada virusno opterećenje značajno premaši normu. U ovom slučaju, nemoguće je bez liječenja, što uključuje takvu terapiju AIDS-a.
Dakle, glavni zadatak antivirusnog učinka na tijelo zaražene osobe je smanjiti proizvodnju zaraženih stanica i smanjiti njihovo širenje. Tijek takve antivirusne terapije za HIV obično traje od šesnaest do dvadeset četiri tjedna. U ovom slučaju, učinak supresije može se primijetiti već u šestom tjednu.
Imunološka inicijalna terapija za HIV nužna je kako bi se obnovio imunološki sustav. Jako pati jer se njezino virusno opterećenje povećava. Imunološki status ne odgovara normi. Uzimanje lijekova koji obnavljaju imunološki sustav omogućuje povećanje broja CD-4 stanica na normalu.
Klinička ART terapija za HIV uključuje lijekove koji mogu produžiti život zaraženih pacijenata ne za godinu ili dvije, već za desetljeća. Značajno je smanjen rizik od razvoja AIDS-a, koji, kao što je poznato, brzo završava smrću. Uz pomoć ovog liječenja HIV-a, HAART, zaraženim partnerima postaje moguće relativno sigurno začeti dijete. Rizik od prijenosa virusa krvlju ili spolnim kontaktom također se smanjuje.
Početak i nuspojave HIV terapije usko su povezani
Kada započeti terapiju HIV-a odlučuje stručnjak, stoga odmah nakon dijagnoze morate otići u specijaliziranu bolnicu. Međutim, učinkovitost liječenja uvelike ovisi o načinu života osobe i pridržavanju medicinskih propisa, te, naravno, o tome koja je terapija propisana za HIV. Evo nekoliko korisnih savjeta koji će pomoći zaraženim osobama da započnu liječenje koje im je propisao liječnik:
Još jednom treba zapamtiti da je pridržavanje HAART-a za HIV infekciju jedna od važnih komponenti uspješnog liječenja.
Nuspojave i posljedice terapije HIV-a
HAART je vrlo učinkovit tretman uz koji latentno razdoblje virusa imunodeficijencije može trajati desetljećima, a AIDS se uopće ne razvija. Međutim, ovaj pristup održavanju i oporavku zaraženog organizma, nažalost, nije idealan. Svi lijekovi na koje on misli su otrovni. Naravno, to utječe na unutarnje organe i vitalne sustave ljudskog tijela. Stoga, prije nego što se propiše antiretrovirusna terapija koja sprječava AIDS, pacijent mora proći niz pregleda i proći potrebne testove. To je neophodno kako bi liječnik mogao odabrati najprikladniji režim. Redoviti posjeti specijalistu i jasna klinička slika pomoći će bolesniku da uspješno balansira na granici između suzbijanja virusa i štete koju lijekovi mogu izazvati.
Kada liječnici propisuju terapiju za HIV, uvijek upozoravaju pacijenta na moguće nuspojave. Ovo je izuzetno važno, makar samo zato da pacijent može razlikovati posljedice uzimanja lijekova od opasnih simptoma koji se mogu pojaviti ako se učinkovitost liječenja smanji. Ovdje je važno napomenuti da je antiretrovirusna terapija za osobe zaražene HIV-om tretman koji većina pacijenata dobro podnosi. Iako se često uspoređuje s kemoterapijom, nuspojave njezine primjene javljaju se puno rjeđe i puno lakše prolaze.
Mučnina i povraćanje najčešći su znakovi reakcije na HAART. Oni mogu stalno proganjati pacijenta ili se pojaviti samo povremeno. U pravilu se mučnina i povraćanje pojavljuju u prvim tjednima liječenja. Na to bi liječnik trebao upozoriti bolesnika kada je potrebno započeti terapiju za HIV.
Druga česta nuspojava je proljev. Do njega dolazi jer lijekovi koji se koriste za liječenje virusa imunodeficijencije ometaju crijevnu floru. Zato kod liječenja HIV-a posljedice na crijevima treba otklanjati uzimanjem prebiotika. Iz gastrointestinalnog trakta, tijekom uporabe takvih lijekova, također se mogu primijetiti poremećaji apetita i bolovi u epigastričnoj regiji. Ako je pacijent imao nedijagnosticiran ulkus, ovo liječenje može uzrokovati želučano krvarenje.
Nuspojave terapije HIV-om mogu se uočiti i na središnjem živčanom sustavu. To je prilično rijedak fenomen, javlja se u samo pet posto zaraženih.
Postoji niz kontraindikacija za HAART. Na primjer, alkohol se ne smije uzimati barem nekoliko dana prije početka. Ne koristi se kod akutnog zatajenja bubrega i želučanog krvarenja. ART terapija HIV-a može se započeti s temperaturom samo ako je ona posljedica neke od popratnih bolesti. Ako se ovaj simptom pojavi zbog bolesti koja nije povezana s virusom imunodeficijencije, tada ga treba eliminirati prije početka liječenja.
Genska terapija za HIV 2016: učinkovita ili ne?
Gensko liječenje virusa imunodeficijencije razvijeno je relativno nedavno. 2016. godine usvojile su ga neke klinike u našoj zemlji. Takva HIV terapija je skupa u Rusiji, a neki stručnjaci kvalificirani za liječenje virusa imunodeficijencije nemaju puno povjerenja u njenu učinkovitost. Možda je razlog tome što se o novoj metodi nije previše istraživalo. Pomaže li genska terapija kod HIV-a pitanje je na koje je još uvijek teško odgovoriti.
Temelji se na korištenju enzima koji uklanjaju zaraženo tkivo iz tijela. Neki znanstvenici vjeruju da ova metoda liječenja može izazvati nepovratne posljedice. Uostalom, intervencija u tijelu na genetskoj razini uvijek je nepredvidiva. O najboljoj HAART terapiji za HIV infekciju treba odlučiti kvalificirani stručnjak.
Fizioterapija za HIV infekciju i drugi alternativni tretmani
Metode fizioterapije ne koriste se kao liječenje virusa imunodeficijencije. Ova vrsta terapije može se koristiti za ublažavanje simptoma bolesti uzrokovanih oštećenjem središnjeg živčanog sustava.
Psihoterapija HIV infekcije donosi opipljive rezultate. Nekim pacijentima je to potrebno, jer je život s takvom dijagnozom izuzetno težak. Puno ovisi o psihičkom stanju pacijenta, uključujući i to kako će HAART utjecati na njegovo tijelo.
Neke privatne klinike danas nude uslugu kao što je ozonska terapija za HIV infekciju. Kvalificirani stručnjaci smatraju ga nedovoljno učinkovitim.
Antiretrovirusna terapija (ART) i hepatotoksičnost: rizici za vašu jetru
Izvorni članak na engleskom jeziku
http://www.aidsmeds.com/articles/Hepatotoxicity_7546.shtml
Prijevod: Demjanjuk A. V.
http://u-hiv.ru/hiv_livehiv_arv-hepatotoxity.htm
Uvod
Jetra je jedan od najvećih i najvažnijih organa ljudskog tijela. Nalazi se iza donjeg desnog rebra i ima mnoge funkcije koje pomažu našem tijelu da ostane zdravo. Evo nekih od njegovih brojnih značajki:
Očuvanje važnih nutrijenata iz hrane;
Stvaranje kemikalija potrebnih tijelu za održavanje zdravlja;
Uništavanje štetnih tvari poput alkohola ili drugih kemijskih spojeva;
Uklanjanje nusproizvoda iz krvi.
Za HIV pozitivne osobe jetra je od iznimne važnosti jer je odgovorna za stvaranje novih proteina potrebnih za imunološki sustav, pomaže tijelu u borbi protiv infekcije i prerađuje lijekove koji se koriste za liječenje infekcija povezanih s HIV-om i AIDS-om. Nažalost, ti isti lijekovi također mogu oštetiti jetru, spriječiti je u obavljanju potrebnih zadataka i u konačnici dovesti do njezinog uništenja.
Hepatotoksičnost– službeni naziv za proces razaranja jetre pod utjecajem lijekova i drugih kemikalija. Ovaj je tečaj osmišljen kako bi čitateljima pomogao da bolje razumiju fenomen hepatotoksičnosti, uključujući kako lijekovi uništavaju jetru, čimbenike koji povećavaju rizik od razvoja hepatotoksičnosti i neke od načina na koje možete upravljati i zaštititi zdravlje svoje jetre. Ako imate nedoumica ili pitanja o hepatotoksičnosti, osobito ako se odnose na antiretrovirusne (ARV) lijekove koje uzimate, nemojte se ustručavati razgovarati o tome sa svojim liječnikom.
Kako antiretrovirusni lijekovi mogu oštetiti jetru?
Iako su lijekovi protiv HIV-a namijenjeni poboljšanju zdravlja, jetra ih prepoznaje kao otrovne spojeve. Osim toga, oni nisu tvari koje tijelo prirodno proizvodi i sadrže određene kemikalije koje su potencijalno štetne za tijelo. Zajedno s bubrezima i drugim organima, jetra prerađuje lijekove, smanjujući njihovu štetnost. Tijekom obrade, jetra se može "preopteretiti", što dovodi do njenog uništenja.
Lijekovi protiv HIV-a mogu uzrokovati oštećenje jetre prvenstveno na dva načina:
1. Izravno uništavanje jetrenih stanica
Stanice jetre, zvane hepatociti, igraju vitalnu ulogu u funkcioniranju cijelog organa. Ako su te stanice pod velikim stresom zbog uklanjanja kemikalija iz krvi ili ako su oštećene infekcijama (kao što je virus hepatitisa C), mogu proći kroz abnormalne kemijske reakcije koje dovode do uništenja. To se može dogoditi iz tri razloga:
Prekoračenje doze. Ako uzmete preveliku dozu ARV-a ili drugog lijeka (to jest, uzmete veliki broj tableta umjesto propisane jedne ili dvije), to može uzrokovati vrlo brzo, ponekad ozbiljno, uništenje jetrenih stanica. Predoziranje gotovo bilo kojim lijekom može uzrokovati ovu vrstu destruktivnog učinka na jetru.
Uzimanje uobičajene doze lijeka tijekom duljeg vremenskog razdoblja. Ako redovito uzimate lijekove dulje vrijeme, izlažete i svoje jetrene stanice opasnosti od uništenja. Ovaj učinak može se pojaviti ako ste uzimali određene lijekove nekoliko mjeseci ili godina. Inhibitori proteaze mogu uzrokovati uništenje jetrenih stanica ako se uzimaju dulje vrijeme.
Alergijska reakcija.
Kada čujemo izraz "alergijska reakcija", obično pomislimo na svrbež kože ili suzne oči. No, alergijska reakcija prisutna je i na jetri. Ako ste alergični na lijek, vaš imunološki sustav, reagirajući na interakciju glavnih proteina jetre s lijekom, uzrokuje upalni proces u njemu. Ako ne prestanete uzimati lijek, upala se pojačava i time uništava jetru. Postoje dva lijeka protiv HIV-a za koja se zna da uzrokuju ovu alergijsku reakciju (koja se ponekad naziva i "preosjetljivost") kod HIV pozitivnih osoba: Ziagen (abakavir) i Viramune (nevirapin). Ova alergijska reakcija obično se javlja unutar nekoliko tjedana ili mjeseci od početka uzimanja lijeka i može biti popraćena drugim alergijskim simptomima (kao što su groznica ili osip).
Nealergijska destrukcija jetre.
Neki lijekovi mogu uzrokovati uništenje jetre koje nije povezano s alergijskom reakcijom ili prekomjernom dozom. Specifični lijekovi protiv HIV-a Aptivus (tipranavir) i Prezista (darunavir) mogu uzrokovati ozbiljno oštećenje jetre, iako kod male skupine ljudi, točnije onih s virusom hepatitisa B (HBV) ili C virusom (HCV).
2. Laktacidoza
Nukleozidne inhibitore reverzne transkriptaze (NRTI) ne obrađuje jetra, već ih iz krvi i tijela uklanjaju bubrezi. Stoga mnogi stručnjaci smatraju malo vjerojatnim da imaju destruktivan učinak na jetru. Međutim, također je poznato da lijekovi mogu uzrokovati uništenje "staničnih mitohondrija" - unutarstaničnih "elektrana" koje pretvaraju hranjive tvari u energiju. Kao rezultat toga, raste razina mliječne kiseline, nusproizvoda stanične aktivnosti. Kod prekomjerno visokih razina laktata dolazi do bolesti laktacidoze, koja za posljedicu ima različite probleme u radu jetre, uključujući povećanje razine masnog tkiva, upalne procese u jetri i susjednim dijelovima.
Kako otkriti razorni učinak antiretrovirusnih lijekova na jetru?
Najbolji pokazatelj prisutnosti hepatotoksičnosti su povišene razine određenih jetrenih enzima koji se nalaze u krvi. Najvažniji enzimi su AST (aspartat aminotransferaza), ALT (alanin aminotransferaza), alkalna fosfataza i bilirubin. Razine ova četiri enzima dio su standardne kemijske ploče, testa koji će vaš liječnik vjerojatno naručiti svaki put kad vam se vadi krv za mjerenje vaših CD4 stanica i količine virusa.
Ako vi ili vaš liječnik imate bilo kakav razlog za sumnju na oštećenje jetre uzrokovano uzimanjem lijekova, možda će biti potrebna pretraga krvi. Prepoznavanje hepatotoksičnosti u ranim fazama uvijek sprječava daljnje pogoršanje i potiče zacjeljivanje jetre.
U većini slučajeva, hepatotoksičnost se razvija tijekom nekoliko mjeseci ili godina i obično počinje blagim porastom razina AST ili ALT koji s vremenom napreduje. Općenito, može se reći ako je vaša razina AST ili ALT povišena, ali ne više od pet puta u odnosu na normalu (na primjer, AST je veći od 43 IU/L, ali manji od 215 IU/L ili je ALT veći od 60 IU/L ali ispod 300 IU/L), imate blagu do umjerenu hepatotoksičnost. Ako je vaša razina AST-a iznad 215 IU/L ili razina ALT-a iznad 300 IU/L, hepatotoksičnost je teška i kasnije može dovesti do nepovratnog oštećenja jetre i ozbiljnih problema.
Na sreću, kao što je gore navedeno, velika većina liječnika rutinski naručuje biokemijske pretrage krvi (svaka tri do šest mjeseci) i obično mogu otkriti blagu do umjerenu hepatotoksičnost (koja je najčešće reverzibilna) prije nego što napreduje do teške bolesti. Međutim, alergijska reakcija jetre na neke od lijekova, kao što su Ziagen (abacavir) i Viramune (nevirapin), može dovesti do naglog povećanja razine enzima ubrzo nakon početka liječenja. S druge strane, vrlo je važno da vam liječnik provjerava razinu enzima svaka dva tjedna tijekom prva tri mjeseca uzimanja jednog od ovih lijekova.
Povišene razine enzima rijetko se osjećaju. Drugim riječima, možda nećete osjećati nikakve fizičke simptome čak i ako su vam razine enzima povišene. Stoga je važno da Vi i Vaš liječnik redovito kontrolirate razinu enzima krvnim pretragama. S druge strane, osobe s teškom hepatotoksičnošću razvijaju simptome slične onima kod virusnog hepatitisa (npr. B ili C). Simptomi hepatitisa su sljedeći:
anoreksija (gubitak apetita);
nelagoda (loš osjećaj);
mučnina;
povraćanje;
diskolorirana stolica;
atipični umor/slabost;
bol u želucu ili abdomenu;
žutica (žutilo kože i bjeloočnica);
gubitak ovisnosti o cigaretama.
Ako osjetite bilo koji od ovih simptoma, važno je obavijestiti svog liječnika ili drugog zdravstvenog djelatnika.
Osjećaju li svi pacijenti koji uzimaju antiretrovirusne ARV lijekove hepatotoksičnost?
Ne, ne svi. Proveden je niz studija kako bi se odredio postotak pacijenata koji razviju hepatotoksičnost kao posljedicu uzimanja različitih ARV lijekova. Jedna detaljna studija, koju su proveli istraživači s Nacionalnog instituta za zdravlje, izmjerila je učestalost hepatotoksičnosti kod 10 611 HIV pozitivnih osoba koje su sudjelovale u kliničkim ispitivanjima koja je financirala vlada i koja su se provodila od 1991. do 2000. godine. U konačnici, 6,2% sudionika kliničke studije doživjelo je tešku hepatotoksičnost. Među pacijentima koji su uzimali jedan od nenukleozidnih inhibitora reverzne transkriptaze zajedno s dva nukleozidna analoga, teška hepatotoksičnost pojavila se u 8,2% slučajeva. Među sudionicima koji su uzimali inhibitore proteaze s dva nukleozidna analoga, 5% je doživjelo tešku hepatotoksičnost.
Nažalost, kliničke studije ne odražavaju uvijek stvarno stanje. Mnoge kliničke studije pratile su sudionike godinu dana, dok HIV pozitivni pacijenti moraju uzimati ove lijekove mnogo godina, povećavajući rizik od hepatotoksičnosti. Štoviše, većina studija regrutirala je sudionike koji nisu imali druga medicinska stanja koja bi mogla povećati rizik od razvoja hepatotoksičnosti. Na primjer, vjeruje se da su žene i osobe starije od 50 godina sklonije razvoju hepatotoksičnosti. Pretilost i zlouporaba alkohola također povećavaju mogućnost hepatotoksičnosti. Ljudi koji su HIV pozitivni i također zaraženi hepatitisom B ili C imaju veću vjerojatnost da će biti pogođeni hepatotoksičnošću nego oni koji imaju samo HIV.
Imam HIV i hepatitis C. Mogu li koristiti ARV?
Da. Ako imate kronični hepatitis B ili C—dvije vrste virusnih infekcija koje uzrokuju upalu i uništavanje jetre—možda ćete moći uzimati lijekove protiv HIV-a. Međutim, važno je razumjeti da ste izloženi većem riziku od oštećenja jetre nego da ste uzimali antiretrovirusne lijekove i imali samo jednu od ovih infekcija.
Iako je velik broj studija provedeno kako bi se odredio udio slučajeva hepatotoksičnosti kod pacijenata koji su istovremeno zaraženi HIV-om i hepatitisom B ili C koji uzimaju lijekove protiv HIV-a, rezultati su često nedosljedni. Na primjer, jedna studija koju je provela Community Health Network, San Francisco, otkrila je da je jedini lijek protiv HIV-a koji značajno povećava rizik od heptotoksičnosti kod pacijenata s HIV-om i hepatitisom B ili C Viramune (nevirapin). Ali postoje i studije koje pokazuju da Viramune uzrokuje hepatotoksičnost u istoj mjeri kao i drugi lijekovi protiv HIV-a. I dalje je važno pratiti povećanje razine jetrenih enzima tijekom prva tri mjeseca liječenja Viramuneom.
Za inhibitore proteaze također je bilo nekoliko studija koje su pokazale da Norvir (ritonavir) vjerojatno uzrokuje hepatotoksičnost kod HIV pozitivnih pacijenata koji su također zaraženi hepatitisom B ili C. Međutim, Norvir se rijetko propisuje u odobrenoj dozi (600 mg dva puta dnevno) . Obično se koristi puno niža doza (100 ili 200 mg dva puta dnevno) jer se lijek najčešće propisuje za povećanje razine drugih inhibitora proteinaze u krvi. To će zauzvrat vjerojatno smanjiti rizik od razvoja hepatotoksičnosti u bolesnika zaraženih samo HIV-om ili zaraženih i HIV-om i hepatitisom B ili C. Preporučuje se da se Aptivus ili Prezista daju s iznimnim oprezom bolesnicima s HIV-om ili hepatitisom C , osobito ako već imaju čak i umjereno oštećenje jetre.
Jasno je da pacijenti zaraženi i HIV-om i hepatitisom C ili B moraju blisko surađivati sa svojim liječnikom kako bi razvili siguran i učinkovit režim liječenja. Na primjer, mnogi stručnjaci sada vjeruju da ako imate HIV i hepatitis C, trebate započeti liječenje hepatitisa C dok vam je broj CD4 stanica još visok, prije liječenja potrebnog za HIV. Čini se da je uspješno liječenje ili kontrola hepatitisa C najbolji način za smanjenje rizika od hepatotoksičnosti nakon što se započne antiretrovirusna terapija.
Jednako je važno pažljivo praćenje stanja jetre tijekom cijelog liječenja antiretrovirusnim lijekovima. Trebali biste provjeriti razinu jetrenih enzima prije početka liječenja protiv HIV-a. Čak i ako je veći od normalnog zbog prisutnosti hepatitisa B ili C, ovaj pokazatelj možete pažljivije pratiti tijekom cijelog liječenja.
Postoje li načini za ponovno uspostavljanje funkcije jetre ili sprječavanje hepatotoksičnosti?
(Vidi također: Alkohol doprinosi razvoju HIV infekcije)
Jetra i prehrana
Ne samo da je jetra odgovorna za preradu lijekova, ona također mora preraditi i detoksificirati hranu i tekućine koje jedemo i pijemo svaki dan. Zapravo, 85% do 90% krvi koja teče iz želuca i crijeva sadrži hranjive tvari dobivene iz tekućine i hrane koju konzumiramo za daljnju obradu u jetri. Stoga je pažljivo uravnotežena prehrana prekrasan način da se smanji stres na jetri i održi njezino zdravlje. Uzmite u obzir nekoliko savjeta:
Jedite puno voća i povrća, osobito tamnozelenog lisnatog povrća te narančastog i crvenog voća.
Smanjite količinu masti koje opterećuju jetru, kao što su one koje se nalaze u mliječnim proizvodima, prerađenim biljnim uljima (hidrogenizirane masti), jako prženoj hrani, ustajaloj ili užegloj hrani, konzerviranoj hrani i masnom mesu.
Usredotočite se na unos "zdravih masti", koje sadrže esencijalne masne kiseline. Kao što su ona koja se nalaze u hladno prešanim biljnim uljima iz sjemenki, avokada, ribe, lanenih sjemenki, sirovih orašastih plodova, sjemenki i mahunarki. Vjeruje se da prave masnoće ne samo da lako obrađuje jetra, već su također uključene u izgradnju cjelovitih staničnih membrana oko stanica jetre.
Pokušajte izbjegavati umjetne kemikalije i toksine poput insekticida, pesticida, umjetnih sladila (osobito aspartama) i konzervansa. Budite oprezni i kada pijete kavu. Mnogi nutricionisti preporučuju ne više od dvije šalice kave dnevno, kuhane od prirodne kave, a ne od instant kave u prahu. Nedavna istraživanja također pokazuju da umjerena konzumacija kave može imati pozitivan učinak na jetru.
Jedite razne bjelančevine sa žitaricama, sirovim orašastim plodovima, sjemenkama, mahunarkama, jajima, plodovima mora i, po želji, koliko god želite piletine, svježe nemasno crveno meso. Ako ste vegetarijanac, imajte na umu da svoju prehranu treba nadopuniti vitaminom B12 i karnitinom kako biste potaknuli metabolizam i izbjegli umor.
Pijte puno tekućine, osobito vode, najmanje osam čaša. Ovo je obavezno, posebno ako uzimate antiretrovirusne lijekove.
Budite oprezni sa sirovom ribom (sushi) i školjkama. Sushi može sadržavati bakterije koje mogu oštetiti jetru, a školjke mogu sadržavati virus hepatitisa A koji uzrokuje ozbiljne probleme s jetrom kod ljudi koji nisu cijepljeni protiv te bolesti. Izbjegavajte jesti divlje gljive. Mnoge vrste divljih gljiva sadrže toksine koji uzrokuju teška oštećenja jetre.
Budite oprezni sa željezom. Željezo, mineral koji se nalazi u mesu i obogaćenim žitaricama, može biti otrovan za jetru, posebno kod pacijenata s hepatotoksičnošću ili zaraznim bolestima koje mogu uzrokovati hepatitis. Hranu i kuhinjsko posuđe, poput željeznih tava koje sadrže mnogo željeza, treba koristiti mudro.
Vitamini i minerali su indicirani za zdravlje vaše jetre. Mnogi nutricionisti preporučuju da u trgovinama potražite sljedeće vrste proizvoda:
Vitamin K: lisnato povrće i proklijala lucerna bogati su izvori ovog vitamina.
Arginin. Ponekad jetra ima poteškoća s obradom proteina. To može uzrokovati porast razine amonijaka u krvi. Arginin, koji se nalazi u grahu, grašku, leći i sjemenkama, pomaže očistiti tijelo od amonijaka.
Antioksidansi. Antioksidansi neutraliziraju aktivne destruktivne spojeve zvane slobodni radikali, koji se proizvode u prekomjernoj količini od strane visoko aktivnih organa (kao što je jetra, osobito ako svakodnevno obrađuje lijekove). Voće i povrće bogato antioksidansima uključuje mrkvu, celer, ciklu, maslačak, jabuke, kruške i agrume. Još jedan snažan antioksidans, selen, nalazi se u brazilskim orasima, pivskom kvascu, morskim algama, smeđoj riži, jetri, melasi, plodovima mora, proklijaloj pšenici, cjelovitim žitaricama, češnjaku i luku.
metionin. Tvar koja neutralizira toksine nalazi se u grahu, grašku, leći, jajima, ribi, češnjaku, luku, sjemenkama i mesu.
Jetra i dodaci prehrani i bilje
Nekoliko komplementarnih i alternativnih tretmana (CAMS) nudi se za sprječavanje i kontrolu oštećenja jetre. Najčešće korištena i proučavana komplementarna terapija za bolesti jetre je uporaba mliječnog čička (Sylibum marianum), ali istraživanja još nisu definitivno dokazala da može spriječiti, zaustaviti ili preokrenuti napredovanje oštećenja jetre kod pacijenata s hepatitisom. Prema Nacionalnom centru za komplementarnu i alternativnu medicinu (NCCAM) američkog Nacionalnog instituta za zdravlje (NIH), nema dovoljno dokaza da se mliječni čičak može preporučiti za liječenje hepatitisa C ili drugih bolesti koje uzrokuju oštećenje jetre. HCV Advocate, neprofitna organizacija za osobe s hepatitisom C, kaže da je proizvod siguran i preporučuje mlijeko čičak sve dok pacijent koji uzima lijek kaže svom liječniku i svjestan je mogućih interakcija s drugim lijekovima te ga ne koristi kao nadomjesna terapija za hepatitis C. .
N-acetil-cistein (NAC) je još jedno pomoćno sredstvo koje se često koristi za liječenje toksičnosti jetre zbog predoziranja acetaminofenom (Tylenol). Opet, ne postoje konačne studije o korištenju NAC-a za liječenje drugih vrsta lezija jetre.
Mora se imati na umu da sama činjenica da se komplementarne terapije mogu kupiti bez recepta ne znači da su uvijek sigurne za korištenje. Neki od dodatnih lijekova mogu imati određene nuspojave. Također, organizacije za zaštitu potrošača koje su provele nasumične testove raznih biljaka i dodataka prehrani otkrile su da one često sadrže puno više ili manje aktivnih sastojaka nego što je navedeno na pakiranju. Posavjetujte se sa svojim liječnikom prije početka bilo kakve dodatne terapije.
Neke od biljaka koje se povezuju s oštećenjem jetre i koje se preporučuje izbjegavati uključuju: modrozelene alge, boražinu (Borago officianalis), čapar (Larrea tridentata), gavez (Symphytum officinale i S. uplandicum), anđeliku (Angelica) . polymorpha), dubrovačka (Eucrium chamaedrys), mahovnjača (Lycopodium serratum), kava, imela (Phoradendron leucarpum i viscum album), penica (Mentha pulegium), sassafras (Sassafras albidum), hrskavica morskog psa, lubanj (Scutellaria lateriflora) i valerijana . Ovo je djelomičan popis biljaka za koje je poznato ili se sumnja da su toksične za jetru.
HIV nukleozidni inhibitori reverzne transkriptaze (NRTI): zidovudin, fosfazid, stavudin, didanozin, zalcitabin, abakavir
Nenukleozidni inhibitori HIV reverzne transkriptaze (NNRTI): nevirapin, efavirenz
Inhibitori HIV proteaze (PI): sakvinavir, indinavir, ritonavir, nelfinavir, amprenavir
Kombinirani lijekovi (lamivudin/zidovudin)
Mehanizam djelovanja. NRTI blokiraju HIV reverznu transkriptazu i selektivno inhibiraju replikaciju virusne DNA. NNRTI blokiraju RNA- i DNA-ovisnu polimerazu. PI blokiraju aktivno mjesto HIV proteaze.
Farmakokinetika.
Tablica 26.13. Farmakokinetičke karakteristike nekih ARP-a
Droga |
Bioraspoloživost, % |
Metabolizam |
Uklanjanje |
|
Zidovudin |
Jetra (P450) | |||
Ifavirenz |
Jetra (induktor P450) | |||
Indinavir |
Jetra (inhibitor P450) |
Nuspojave. Loša podnošljivost ARP-a jedan je od najvažnijih razloga niske suradljivosti s terapijom i visoke incidencije prekida ARP-a. Vjerojatnije je da će NRTI-i uzrokovati mitohondrijsku toksičnost, laktacidozu, perifernu neuropatiju i supresiju koštane srži; za NNRTI - oštećenje CNS-a; za IP – lipodistrofija, hiperlipidemija, nefrolitijaza.
Interakcije lijekova. Ne možete propisati lijekove iz skupine NRTI koji su analozi istog nukleotida. Potrebno je obratiti pozornost na to je li ARP induktor, inhibitor ili supstrat sustava citokroma P450.
Indikacije. Liječenje i prevencija HIV infekcije.
Kontraindikacije. Preosjetljivost, dojenje, trudnoća, zatajenje bubrega, jetre.
Značajke kliničke primjene kod različitih kategorija bolesnika. Propisivanje zidovudina trudnicama zaraženim HIV-om značajno smanjuje rizik od infekcije djeteta. Zidovudin, didanozin, stavudin, abakavir, nelfinavir, ritonavir, efavirenz, amprenavir, zalcitabin, sakvinavir odobreni su za upotrebu u djece.
Kemoprofilaksa parenteralne HIV infekcije
Koristi se kada su zdravstveni radnici ozlijeđeni instrumentima zaraženim HIV-om. Ako je od moguće infekcije prošlo više od 72 sata, kemoprofilaksa se smatra neprikladnom. Režim se odabire ovisno o karakteristikama pacijenta koji je izvor HIV infekcije.
Osnovni način rada: zidovudin 0,6 g/dan u 2-3 doze + lamivudin 0,15 g svakih 12 sati.
Napredni način rada: jedan od osnovnih režima + indinavir 0,8 g svakih 8 sati ili nelfinavir 0,75 g svakih 8 sati ili 1,25 g svakih 12 sati ili efavirenz 0,6 g jednom dnevno ili abakavir 0,3 g svakih 12 sati.
26.3. Antifungalni lijekovi Indikacije za primjenu u stomatologiji
Antimikotici se u stomatološkoj praksi najčešće koriste lokalno za liječenje oralne kandidijaze, koja se klasificira kao površinska kandidijaza. Za potonje je karakteristično oštećenje sluznice (usne šupljine, jednjaka, vagine) i kože. Ako je imunološki sustav narušen, infekcija postaje kronična i može se razviti u sustavni oblik s oštećenjem unutarnjih organa. Najteži oblik je invazivna kandidijaza. Za sustavne lezije osim C. albicans patogeni kao što su Aspergillus spp ., Rhizopus spp. , Fusarium spp . i druge gljive.
Gljivice kvasca iz roda Candida stalni su stanovnici usne šupljine. U pozadini uzimanja antibiotika i poremećaja imuniteta (dijabetes melitus, rak, uzimanje imunosupresivnih lijekova, HIV infekcija) mogu uzrokovati oralnu kandidijazu, koja se manifestira u obliku aftoznog stomatitisa, kandidalne leukoplakije, "prostetskog" stomatitisa, lijekova stomatitis i mukokutani oblici oštećenja. Cadida stomatitis može biti manifestacija sustavne gljivične infekcije.
Klasifikacija
Antifungici se, ovisno o kemijskoj strukturi, dijele u nekoliko skupina koje se razlikuju po spektru djelovanja, farmakokinetici, podnošljivosti i indikacijama za primjenu (vidi tablicu 26.14).
Tablica 26.14. Klasifikacija antifungalnih lijekova
PREDSTAVNICI |
||
Nistatin |
||
natamicin |
||
Amfotericin B Liposomski amfotericin B |
||
Za sustavnu primjenu |
Ketokonazol |
|
flukonazol |
||
Itrakonazol |
||
Za lokalnu primjenu |
klotrimazol mikonazol |
|
Bifonazol |
||
Alilamini |
Terbinafin |
|
Naftifin |
||
Ehinokandini |
kaspofungin |
Važnost lijekova kao što su kalijev jodid, griseofulvin, klornitrofenol i flucitozin sada je znatno smanjena.
Indikacije za početak ART-a uključuju:
prisutnost kliničkih simptoma sekundarnih bolesti, što ukazuje na prisutnost imunodeficijencije;
smanjenje broja CD4 limfocita u krvi;
prisutnost aktivne replikacije HIV-a, procijenjena razinom HIV RNA u krvnoj plazmi.
U nedostatku kliničkih simptoma sekundarnih bolesti, glavni kriterij za početak ART-a u bolesnika s kroničnom HIV infekcijom je broj CD4 limfocita. Gotovo svi stručnjaci jednoglasni su u mišljenju da, ako je broj CD4 limfocita manji od 200/μl, liječenje treba započeti odmah.
Gotovo sve preporuke posebno naglašavaju da pacijent mora biti spreman za početak liječenja, razumjeti njegove ciljeve i biti predan terapiji, odnosno uzimati lijekove koje propisuje liječnik u propisanim dozama, u određenim vremenskim razmacima, te u skladu s preporukama za uporabu hrane. , tekućine i druge lijekove i dodatke prehrani (moguće interakcije lijekova). Liječenje se propisuje tek nakon što pacijent potpiše dobrovoljni informirani pristanak.
Uz prisutnost kliničkih simptoma sekundarnih bolesti, smanjenje broja CD4 limfocita ispod 350/ml, kriterij za prepisivanje ART-a je visoka razina virusnog opterećenja (HIV RNA više od 100 000 kopija/ml).
Posebne poteškoće nastaju za liječnika kada odlučuje hoće li pacijentu s dijagnosticiranom akutnom HIV infekcijom propisati ART. Trenutačno ne postoji konsenzus među stručnjacima o uputnosti korištenja ART-a u akutnom razdoblju HIV infekcije.
U skladu s ruskim preporukama, liječenje bolesnika u akutnom razdoblju HIV infekcije indicirano je ako bolesnik ima smanjenje broja CD4 limfocita na manje od 1200/ml (stadiji 2A i 2B) ili stadij 2B HIV infekcije. uspostavljena (akutna infekcija HIV-om sa sekundarnim bolestima) a istodobno je broj CD4 limfocita smanjen na manje od 350/μl. Trajanje antiretrovirusne terapije u bolesnika s akutnom HIV infekcijom obično se kreće od 6 do 12 mjeseci.
ART sheme prve linije
Bazalni režim je režim propisan većini pacijenata. Alternativni režimi uključuju režime ART koji se koriste za posebne kategorije bolesnika zbog nemogućnosti propisivanja osnovnog režima zbog kontraindikacija. Režimi ART prve linije odnose se na one propisane pacijentima koji prethodno nisu primali ARV. Režimi druge linije odnose se na ART režime koji se koriste u slučaju neučinkovitosti terapijskog režima prve linije.
Većina postojećih preporuka sugerira da preferirani režim prve linije ART-a uključuje 2 lijeka iz skupine HIV nukleozidnih inhibitora reverzne transkriptaze (NRTI) i 1 pojačani inhibitor HIV proteaze (PI) ili nenukleozidni inhibitor reverzne transkriptaze HIV-a (NNRTI - efavirenz ili nevirapin ). Što se tiče kombinacije NRTI-a, gotovo svi stručnjaci savjetuju korištenje kombiniranih lijekova koji uključuju 2 NRTI-a. Trenutačno liječnici u svom arsenalu imaju 3 lijeka, od kojih svaki sadrži 2 NRTI-a: Combivir (zidovudin + lamivudin), Kivexa (lamivudin + abakavir) i Truvada (tenofovir + emtricitabin).
Prednosti ovih kombiniranih lijekova su uzimanje 1 kapsule jednom dnevno, neovisno o unosu hrane, te nema utjecaja na hematopoezu. Najznačajnija nuspojava pri primjeni Kivexe je razvoj reakcije preosjetljivosti odgođenog tipa (DHT) na abakavir.
Uzimajući u obzir gore navedene podatke, optimalan izbor početne kombinacije dva NRTI-a u Rusiji je lijek Combivir (zidovudin + lamivudin), koji se propisuje 1 tableta 2 puta dnevno. Ako je prisutna anemija ili neutropenija, umjesto zidovudina mogu se koristiti fosfazid ili stavudin u kombinaciji s lamivudinom.
Pri primjeni drugih kombinacija lijekova iz skupine NRTI treba uzeti u obzir prisutnost interakcija između lijekova:
Pri istodobnom uzimanju didanozina i stavudina značajno se povećava rizik od razvoja laktacidoze. Kombinacija ovih lijekova je kontraindicirana u trudnica;
Ako pacijent ima polineuropatiju, kombinacija didanozina i abakavira dovodi do njenog značajnog povećanja;
Kada se kombiniraju tenofovir i didanozin, koncentracija potonjeg u krvi značajno se povećava, što dovodi do povećanog rizika od razvoja pankreatitisa i periferne polineuropatije. Osim toga, ova kombinacija lijekova dovodi do slabog imunološkog odgovora na ART;
Ne smiju se koristiti kombinacije lijekova zidovudin (ili fosfazid) + stavudin i lamivudin + emtricitabin, budući da su ti lijekovi analozi nukleozida timidina, odnosno citidina. Kada se ti lijekovi uzimaju istovremeno, smanjuje se učinkovitost liječenja jer se oni međusobno natječu za unutarstanične enzime koji provode proces fosforilacije lijeka.
Kao treći lijek u ART režimu, stručnjaci predlažu uključivanje ili lijeka iz skupine NNRTI ili PI pojačanog ritonavirom. Od lijekova iz skupine NNRTI preporučuje se uključiti nevirapin ili efavirenz u prvu liniju ART režima, pri čemu se prednost daje efavirenzu. Značajno ograničenje u primjeni nevirapina je visok sadržaj CD4 limfocita (više od 250/ml u žena i 400 u muškaraca), što značajno povećava učestalost teške hepatotoksičnosti. Efavirenz se ne preporučuje trudnicama i ženama koje planiraju trudnoću zbog povećane vjerojatnosti razvoja patologije fetusa (osobito pri primjeni lijeka u prvom tromjesečju trudnoće).
Režimi ART-a razlikuju se po sigurnosnom profilu, tj. učestalost i ozbiljnost određenih nuspojava. Upravo ovaj pokazatelj može biti odlučujući pri sastavljanju terapijskog režima za određenog pacijenta. Osim toga, također se uzimaju u obzir pogodnost uzimanja lijekova, prisutnost popratnih bolesti ili stanja, kao i moguće interakcije između ARV lijekova i lijekova koje pacijent uzima. Sa stajališta optimalne kombinacije učinkovitosti i jednostavnosti primjene, ART režim koji uključuje lijekove tenofovir, emtricitabin i efavirenz ima određenu prednost. Kombinirani lijek Atripla sadrži sva ova tri lijeka u 1 tableti koju pacijent uzima jednom dnevno, neovisno o unosu hrane i tekućine.
U ruskim preporukama, jedan od glavnih kriterija za odabir preferiranog režima ART prve linije je trošak režima ART. Prilikom odabira osnovnog režima prve linije ART-a, ruski stručnjaci uzeli su u obzir, osim cijene, učinkovitost, sigurnost, podnošljivost, jednostavnost primjene, kao i prisutnost ovog režima u stranim preporukama. U skladu s ruskim preporukama, poželjni režim ART je režim koji uključuje lijekove Combivir (zidovudin + lamivudin) i efavirenz (2 NRTI + NNRTI). Pacijent treba uzeti 1 tabletu ujutro i 2 tablete navečer, a cijena takvog ART režima, u okviru Nacionalnog projekta, iznosi manje od 1800 američkih dolara godišnje.