Допълнителни методи за патогенетична терапия на SLE. Нови лечения за системен лупус еритематозус

Какво е системен лупус еритематозус?
Системният лупус еритематозус (СЛЕ) е едно от най-тежките и често срещани заболявания от групата на дифузните заболявания на съединителната тъкан, характеризиращо се с образуване на широк обхватантитела към собствените тъкани и увреждане на почти всички органи и системи.

Колко често е SLE?
Разпространението на SLE нараства значително през втората половина на 20 век. А в момента тя е в различните региони от 4 до 250 случая на 100 000 души население. Честотата на SLE при деца под 15 години е 1:100 000. Заболяването е рядко при деца в предучилищна възраст, предимно тийнейджърки на възраст 12-14 години. Момчетата рядко боледуват от СЛЕ, съотношението между момчета и момичета до 15 години е 4,5:1.

Защо възниква SLE?
Причините за SLE все още не са известни. Играе голяма роля наследствен фактор. По този начин честотата на ревматизъм и ревматоиден артрит в семействата на деца със СЛЕ е 2-5 пъти по-висока от честотата на тези заболявания в общата популация. Рискът от SLE при еднояйчните близнаци е 50 пъти по-висок, отколкото при разнояйчните близнаци, което също потвърждава ролята на наследствеността за появата на това заболяване.
Сред факторите на околната среда първостепенно значение има слънчевата светлина, чието въздействие често провокира появата и последващите екзацербации на СЛЕ. Преобладаването на момичета в пубертета и млади жени сред болните момичета, чести екзацербации на заболяването след бременност и раждане предполагат значението на хормоналния фактор в развитието на SLE. Има доказателства, че пациентите със СЛЕ, както при мъжете, така и при жените, се характеризират с повишени нива на естроген и намалени нива на андрогени в кръвта.
Под влияние неблагоприятни фактори(инсолация, вирусна инфекция, хипотермия, ваксинация, психическа травма), при дете, предразположено към развитие на SLE, започва неконтролирано производство на антитела към собствените тъкани на тялото, в резултат на което се засягат почти всички органи и системи.

Опасен ли е системният лупус еритематозус?
SLE е сериозно заболяване, което, ако не се лекува, често води до смърт на пациента. Но с правилното лечение можете да постигнете състояние на продължителна ремисия (т.е. относително благополучие), което продължава месеци, а понякога и години. Пациентите със SLE трябва стриктно да следват всички препоръки на лекаря, тъй като под въздействието на неблагоприятни фактори или при рязко спиране на лечението е възможно ново обостряне на заболяването, дори при многогодишна ремисия.

Как се проявява системният лупус еритематозус?
SLE се характеризира с увреждане на много органи и системи. Най-често в процеса са включени кожата, ставите, сърцето, бъбреците, нервната система и белите дробове.

При по-голямата част от пациентите (97%) се наблюдава увреждане на кожата и нейните придатъци. Най-характерни за SLE са обривите по лицето в областта на зигоматичните дъги и задната част на носа под формата на "пеперуда". Тези лезии имат голяма диагностична стойност. Заболяването е придружено от повишена загуба на коса, до развитие на плешивост (алопеция). В острия период на заболяването при деца много често се засяга червената граница на устните - лупус-хейлит, лигавиците на устната кухина също могат да бъдат засегнати с развитието афтозен стоматит. Също така много често се отбелязва появата на обрив в областта на отворените участъци на кожата - според вида на "деколтето", тези обриви могат да бъдат особено ярки, след като пациентът е бил на слънце. При пациенти със СЛЕ често се наблюдават различни съдови промени - капилярити, телеангиектазии, повишен съдов рисунък (ливедо) на бедрата, краката и предмишниците. Пациентите могат да развият хеморагични и петехиални обриви по тялото и крайниците, те са свързани с прояви на вискулит.

Увреждане на ставите - артрит (синовит) - се наблюдава при 80-90% от пациентите, обикновено под формата на мигрираща артралгия или артрит, по-рядко - синдром на постоянна болка с болкови контрактури. Засягат се предимно малките стави на ръцете, китката, глезена. Някои пациенти могат да развият деформация малки ставипридружени от мускулна атрофия. Ставният синдром обикновено е придружен от персистираща миалгия, миозит.

Поражението на сърдечно-съдовата система е много характерно за SLE (около 50% от пациентите). При лупус кардит се засягат всички мембрани на сърцето (рядко едновременно); обикновено се записва възпаление на отделни мембрани или тяхното последователно участие в процеса. Перикардитът е най-честият симптом на СЛЕ. Рядко се наблюдава масивен излив. Нетипично брадавичен ендокардит Libman-Saks, който преди се считаше само за патологична находка, сега, благодарение на ехокардиографския метод, се диагностицира много по-често, е най-характерният патоморфологичен признак на SLE и принадлежи към категорията на признаците на висока активност на заболяването. За деца и юноши миокардното увреждане е основно характерно (почти 100%), миоперикардитът се отбелязва в 41% от случаите, а панкардитът (т.е. едновременно увреждане на трите слоя на сърцето) - в 46% от случаите.

Белодробното засягане е доста често и се проявява като лупусен пневмонит и/или интерстициална пневмония. Тежкият, животозастрашаващ хеморагичен алвеолит се развива изключително рядко. При децата най-често има малко и асимптоматични форми на лупусен пневмонит, физически признаци на белодробно увреждане може да липсват или да са много оскъдни.

Лезиите на централната нервна система и периферната нервна система под формата на менингоенцефаломиелит и алтеративно-продуктивен радикулит, неврит, плексит се дължат главно на васкулит на мозъчните съдове. SLE се характеризира с разпръснати огнища на микронекроза, локализирани в субкортикалните ядра. Клинично се проявява с астено-вегетативен синдром, полиневрит, лабилност на емоционалната сфера, понякога налудни състояния, слухови или зрителни халюцинации, епилептични припадъци и др.

Бъбречно увреждане (лупусен нефрит, лупусен нефрит) – наблюдава се в 70% от случаите. Клинично има различни варианти на бъбречно увреждане - изолиран уринарен синдром, нефритен и нефротичен; при пациенти, лекувани с кортикостероиди и цитостатици - пиелонефрит. Бъбречно увреждане при SLE може да се наблюдава както в началото на заболяването, така и да се присъедини по-късно, когато заболяването прогресира. Най-често лупусният нефрит при деца е представен от нефротична форма, най-тежката по време на курса. Проявява се с оток, до развитието на анасарка, появата в урината на голямо количество протеин, червени кръвни клетки, цилиндри. При деца се развива артериална хипертония, нивото на урея и креатинин в биохимичния кръвен тест се повишава, нивото на общ протеин.

Поражението на далака и лимфните възли - има генерализирана лимфаденопатия, увеличение на далака и черния дроб.

Усложнения. Най-опасните от тях са свързани с увреждане на бъбреците - развитието на тяхната недостатъчност на базата на лупусен нефрит. Усложненията на стероидната и цитостатичната терапия са гнойни инфекции, "стероидна" туберкулоза, хормонални нарушения. Някои пациенти със СЛЕ имат т.нар антифосфолипиден синдром(APS) - повишена склонност към тромбоза. При този синдром често се отбелязва увреждане на кожата и подкожната мастна тъкан с развитието на некроза и гангрена, както и вътрешни вътрешни органи - мозък, бели дробове, бъбреци и др.

Как се диагностицира SLE?
Няма специфичен анализ, който да позволи да се постави диагнозата СЛЕ. При поставяне на диагнозата лекарите се основават на съвкупността от клиничните прояви на заболяването и данните от лабораторното и инструментално изследване на пациента. Особено важно за диагнозата е имунологичното изследване, което позволява да се идентифицират редица признаци, характерни за лупус.
В общия анализ на кръвта при пациенти със SLE най-често се отбелязва намаляване на нивото на левкоцитите (левкопения), тромбоцитите (тромбоцитопения), анемия. Много важно за диагностиката на SLE е определянето на антикуларен фактор (ANF), антитела срещу двойноверижна ДНК, антитела срещу кардиолипини, лупусен антикоагулант. Откриването на антинуклеарен фактор при пациент с характерна клинична картина на SLE дава възможност да се постави правилна диагноза в почти 100% от случаите. Необходимо е също така да се контролира общият анализ на урината, биохимичен кръвен тест, коагулограма, ултразвуково изследване на сърцето, коремните органи и бъбреците, електрокардиография, ако е показано, радиография на органи гръден кош, ядрено-магнитен резонанс на главен и гръбначен мозък, електромиография.

Какви са методите за лечение и профилактика на СЛЕ?
SLE е много сериозно заболяване, което, ако не се лекува, води до тежки последици, включително смърт. Лечението на пациентите трябва да се извършва в специализирано отделение под наблюдението на ревматолог с опит лечение на SLE. При тежки случаи на заболяването лечението трябва да се извършва в интензивно отделение.
За лечение на SLE се използват различни лекарства, но основните са глюкокортикоидите. Най-често използваните лекарства за лечение на SLE са преднизолон и метилпреднизолон. Преднизолон е лекарство, което е подобно по структура на хормоните, произвеждани в човешкото тяло. Предписва се на пациенти дълго време и помага да се справят с агресията. имунна системас лупус. Метилпреднизолонът е лекарство, подобно на преднизолона, но действието му е малко по-меко, в по-малка степен причинява развитие на странични ефекти, характерни за тази група лекарства. Една таблетка преднизолон (5 mg) съответства на една таблетка метилпреднизолон (4 mg), тези лекарства могат да бъдат взаимозаменяеми. Въпреки това, въпросът за смяната на лекарството трябва да бъде решен от лекуващия лекар. Вие също не можете да се понижите. дневна дозаили отменете глюкокортикоидите, тъй като в този случай съществува риск от обостряне на заболяването или развитие на надбъбречна недостатъчност, което може да доведе до смъртта на пациента.
Освен преднизолон, при лечението на лупус се използват и други лекарства.

Циклофосфамид. Това лекарство, както и преднизолон, потискат патологичните имунни реакциипри пациенти със СЛЕ. Най-често се предписва за увреждане на бъбреците, нервната система. За да се избегне развитието на различни неблагоприятни странични ефекти, се използва под формата на така наречената пулсова терапия, когато лекарството се прилага
интравенозно в голяма доза, на равни интервали. Първо, пулсовата терапия се провежда ежемесечно. В бъдеще интервалите между инжекциите постепенно се увеличават до 2-3 месеца, след което лекарството се отменя напълно.
Обикновено въвеждането на циклофосфамид не е придружено от нежелани реакции. Понякога след прилагане на лекарството децата се оплакват от гадене, разстройство на изпражненията, замаяност, които обикновено преминават сами. За да се идентифицират навреме и да се предотвратят нежеланите ефекти на циклофосфамид върху хемопоетичната система, 7-10 дни след импулсната терапия е необходимо да се направи кръвен тест (на първо място, лекарите обръщат внимание на броя на тромбоцитите и левкоцитите в кръв).
Микофенолат мофетил. AT последните години CellCept (микофенолат мофетил) се използва за лечение на пациенти със СЛЕ. Това лекарство също принадлежи към имуносупресивни средства, използва се при лечение на лупусен нефрит, цитопении. В някои случаи азатиоприн, циклоспорин А, метотрексат, делагил се използват за лечение на СЛЕ. Изборът на имуносупресор зависи от формата на заболяването, тежестта на състоянието на пациента и се определя от лекуващия лекар в отделението по ревматология.
При висока активност на заболяването, развитие на животозастрашаващо състояние, пациентите със SLE се подлагат на плазмафереза. Това е сериозна процедура, която се извършва в условията на интензивно отделение и интензивно лечение. Обикновено се извършва при тежка SLE с увреждане на бъбреците, слаба ефективност на стандартните схеми на лечение на заболяването и в някои други случаи. По време на процедурата по плазмафереза ​​част от кръвта се взема от пациента чрез интравенозен катетър, която след това се разделя на плазма и клетъчни елементи. Плазмата на пациента се отстранява и се заменя със същото количество донорска плазма. На втория етап в кръвоносна системана пациента се връщат клетъчни елементи и донорна плазма. Обикновено се извършват няколко последователни процедури на плазмафереза ​​(3-5). След плазмаферезата се провежда пулсова терапия с циклофосфамид или метилпреднизолон. Плазмаферезата ви позволява бързо да премахнете активните имуноагресивни компоненти, които увреждат тъканите и органите от кръвния поток, а импулсното приложение на циклофосфамид и метилпреднизолон предотвратява тяхното образуване за достатъчно дълъг период от време.
При бъбречно увреждане и антифосфолипиден синдром хепаринът е задължителен. Хепаринът подобрява кръвоснабдяването на бъбреците, намалява възпалението и предотвратява тромбозата. Хепаринът се инжектира подкожно в корема 3-4 пъти на ден, обикновено в продължение на 3-5 седмици. През последните години, заедно с хепарина, се използват синтетични хепарини с ниско молекулно тегло (фраксипарин, фрагмин и др.), Те се прилагат подкожно веднъж дневно. След това лекарството постепенно се отменя, като се заменя с други лекарства подобно действиекоито пациентът може да приема у дома под формата на таблетки (варфарин, тромбо-ASS).
Лечението с високи дози глюкокортикоиди и имуносупресори намалява общата резистентност на организма и може да предизвика развитие на различни инфекциозни усложнения (гнойни кожни лезии, пневмония, инфекции на пикочните пътища). В този случай детето се нуждае от назначаване на антибиотична терапия в комбинация с интравенозен имуноглобулин.
Освен че влияе инфекциозен процес, интравенозният имуноглобулин има положителен ефект върху хода на лупус и активността на антифосфолипидния синдром.
Освен глюкокортикоиди, имуносупресори, интравенозен имуноглобулин, пациентите със СЛЕ трябва да предписват лекарства, които подобряват кръвообращението и микроциркулацията (дипиридамол, пентоксифилин), антихипертензивни лекарства (нифедипин, каптоприл, амлодипин). Всички пациенти, получаващи глюкокортикоиди, трябва да получават калциеви добавки в комбинация с лекарства, които влияят върху образуването на кост и предотвратяват развитието на остеопороза (калцитонин от сьомга, алендронова киселина). Те също така се нуждаят от назначаване на лекарства, които предпазват стомашната лигавица и дванадесетопръстникаот отрицателните ефекти на глюкокортикоидите (омепразол, езомепразол, рабепразол, бисмутов трикалиев дицитрат, сукралфат).
Следователно, лечението на SLE трябва да бъде цялостно и да се провежда под наблюдението на опитен ревматолог и в тесен контакт с местния педиатър. Пациентите със СЛЕ трябва да избягват излагането на слънце и повечето деца се нуждаят от домашно обучение с допълнителен почивен ден. Те също са противопоказани за превантивни ваксинации и назначаване на лекарства, които влияят на имунитета (лекарства с интерферон, други имуномодулатори). В семейство, където живее дете със СЛЕ, е необходимо да се създаде спокойна, хармонична среда, за да се предпази детето от стрес и психични травми.
Няма специфична профилактика на SLE.

Използва се за лечение на SLE:

1.Основни методи патогенетична терапия,

2. Методи на интензивно лечение,

3. Допълнителни методи за патогенетична терапия,

4. Помощни средства.

За повечето пациенти със СЛЕ съвременната терапия може да намали общите признаци на системно възпаление, да потисне повечето от симптомите и синдромите и да възстанови функцията на отделни органи и системи.

Целта на лечението трябва да бъде постигане на индуцирана ремисия, което предполага липсата на каквито и да било клинични прояви на SLE (в този случай може да има признаци, които са възникнали поради лезии на един или друг орган или система по време на предишни обостряния), на цитопеничен синдром, а имунологичното изследване на титрите на антинуклеарните антитела е минимално или не е определено.

A. Оценка на активността на SLE:

1. Оценка на общата активност на заболяването: скали SLAM, SLEDAL (скор според тежестта на клиничните прояви и лабораторните данни)

2. Активността на нефрита се оценява, като се вземат предвид: нивото на дневната протеинурия, уринарната утайка, гломерулната филтрация.

Б. Оценка на увреждането на вътрешните органи и системи:

1. SLICC/ACR Damage Index (оценява тежестта на признаците на заболяването)

2. Бъбречно увреждане: прогресия на нефрита до стадия на хронична бъбречна недостатъчност, изискваща диализа; удвояване на серумния креатинин, индекс на хроничност при хистологично изследване на бъбречна тъкан.

B. Оценка на нежелани лекарствени реакции.

Основните лекарства за лечение на СЛЕ

Глюкокортикостероидиза перорално и интравенозно приложение

Имуносупресори

Аминохинолинови производни

Глюкокортико° Стероидиабсолютно показан за:

Висока възпалителна активност

Увреждане на вътрешните органи, предимно нефрит,

увреждане на ЦНС

хематологични нарушения.

Най-често използваните лекарства в ревматологичната практика са: преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон, полкортолон.

Назначаването на адекватна доза GC ви позволява да потиснете повечето от симптомите на заболяването след 2-3 седмици от началото на терапията. Освен това началната доза на НА трябва да бъде най-малко 40-60-80 mg преднизолон на ден - от 0,75 до 2 mg / (kg на ден). Назначаването на по-ниска доза от лекарството, дори при неизразени прояви на SLE, не позволява да се постигне положителен резултат. При активен лупус могат да се използват по-високи дози преднизолон (80-120 mg). Най-ефективно е използването на GC вътре, а дозата през деня се разпределя, както следва: през първата половина на деня 2/3 от избраната доза и вечер 1/3. Веднага след като се наблюдава регресия на основните симптоми на заболяването, дозата на GCs започва да се намалява, но постепенно, като правило, се отменя 1/2 таблетка на седмица. Дългосрочното приложение на поддържащи дози GC (обикновено 5-15 mg преднизолон на ден) осигурява клинична и лабораторна ремисия на заболяването в продължение на много месеци и дори години. Въпреки това, при лечението на леки форми на SLE, GCs не могат да се използват.

Много странични ефекти на GC са добре известни. Най-честите и най-ранни оплаквания могат да идват от стомашно-чревния тракт- Болка в горната част на корема поради развитието на гастрит, дуоденит. GCs могат да причинят язва на лигавицата на стомаха или дванадесетопръстника. В тази връзка пациентите се съветват да приемат GC след хранене и да пият таблетки с мляко или желе. При спазване на тези прости правила рискът от развитие на язва значително намалява. Язвите в стомашно-чревния тракт могат да станат източник на вътрешно кървене. В такива ситуации се наблюдават течни катранени изпражнения, което изисква незабавна медицинска помощ.

На фона на продължителната употреба на GC е възможно развитието на синдрома на Иценко-Кушинг, когато има селективно повишено отлагане на мазнини в тазовия пояс и на лицето в областта на бузите, докато лицето става лунообразно . По страничните повърхности на корема се появяват розови или цианотични белези, така наречените стрии, поради преразтягане на кожата.

При хора в напреднала и средна възраст приемът на глюкокортикоиди може да доведе до развитие на стероиден диабет. В зависимост от нивото на хипергликемия се препоръчва да се спазва диета с ограничаване на храни, съдържащи рафинирани въглехидрати, или допълнително предписване на перорални хипогликемични лекарства. Като правило преходът към поддържащи дози GC допринася за нормализирането на кръвната захар.

Известно е, че глюкокортикоидите могат да причинят остеопороза, когато костната тъкан е изтъняла и рискът от фрактури се увеличава. Това усложнение може да се избегне, ако, за да се предотврати остеопения, заедно с назначаването на GC, започнете да приемате комбинирани препарати от калций и витамин D.

Аминохинолинови лекарства

Хидроксихлорохин (плаквенил)е лекарството на избор при лечението на SLE, който протича без увреждане на жизненоважни органи. Началната доза от 400 мг на ден има добър ефект върху обратно развитиесимптоми като умора, артралгии и кожни лезии. В същото време хидроксихлорохинът помага за намаляване на нивото на триглицеридите и VLDL. Пациентите трябва да се проследяват на всяко тримесечие с помощта на нарязана лампа.

Цитотоксични имуносупресори

При липса на очаквания ефект от употребата на GC на фона на прогресията на заболяването, с увреждане на жизненоважни органи (сърце, бъбреци, бели дробове, централна нервна система), се поставя въпросът за назначаването на втора линия лекарства при лечение на СЛЕ - цитостатични имуносупресори. Най-често използваните цитостатици са азатиопринили имуран, циклофосфамид(1-2,5 mg на kg телесно тегло на ден). Лечението с тези лекарства се подобрява при повече от половината пациенти със СЛЕ. Лечението с имуносупресори дава по-добри резултати, когато се комбинира с GC.

Продължават дискусиите относно ефективността на преднизолон самостоятелно, преднизолон в комбинация с циклофосфамид или азатиоприн при лупусен нефрит. Понастоящем при III и IV морфологични класове на лупусен гломерулонефрит се счита за подходящо да се използва метилпреднизолонвъв връзка с циклофосфамид.Освен това циклофосфамид трябва да се прилага ежемесечно под формата на пулсова терапия в доза от 1,0 g интравенозно през първите 6 месеца. В бъдеще, когато се постигне ремисия, циклофосфамид се прилага по-рядко (1 път на 2-3 месеца).

Трябва да се помни, че по време на лечение с цитостатици е възможно различни видовеусложнения - развитие на левкопения, агранулоцитоза, анемия, тромбоцитопения. Всички тези прояви са свързани с токсично влияниетази група лекарства върху хемопоетичните органи. Необходим е внимателен хематологичен контрол - по-специално кръвен тест веднъж на всеки 3-4 седмици. Основният начин за спиране на тези нежелани реакции е временно спиране на лекарството или намаляване на дозата.

През последните години са проведени редица клинични проучвания за употребата на микофенолат мофетилпри лечение на лупусен нефрит. Също така, ефективността на микофенолат мофетил е демонстрирана при група пациенти със СЛЕ с други екстраренални симптоми на заболяването. Основният ефект на лекарството е свързан с блокадата на синтеза на гуанозин, което води до инхибиране на пролиферацията на Т- и В-лимфоцитите. Лекарството се предписва 1000 mg 2 пъти на ден. За разлика от други цитостатични средства, микофенолат мофетил се понася по-добре.

При липса на признаци на бъбречно увреждане е възможно да се използва метотрексатв малки дози (7,5-15 mg на седмица). Метотрексат може също да се използва, ако антималарийните лекарства не реагират.

Обнадеждаващи резултати при лечението на SLE са получени с използването на нецитотоксичен имуносупресор - циклоспорин А,който се предписва в доза от 2,5-3 mg / (kg-ден) перорално в продължение на 6 месеца. Въпреки това, употребата му може да бъде ограничена при развитие на артериална хипертония поради нефропатия.

Лечение на активни форми на СЛЕ

Програмите за лечение на активни форми на SLE имат свои собствени характеристики поради по-агресивния ход на заболяването, което е придружено от:

1) прогресивен курс с развитието на нови симптоми и синдроми, въпреки употребата на високи дози НА за 1-1,5 месеца; 2) лупусен нефрит с образуването на нефротичен синдром;

3) тежки лезии на централната нервна система (остра психоза, поява на фокални симптоми, напречен миелит, епилептичен статус);

4) развитието на животозастрашаващи усложнения (ексудативен перикардит, пневмонит с нарастваща дихателна недостатъчност, повтаряща се тромбоза и др.).

За постигане на терапевтичен ефект при лечението на пациенти със СЛЕ с висока активност, преднизолонв доза от 2-3 mg / kg телесно тегло на ден перорално с последващо намаляване.

Използването на високи дози метилпреднизолонинтравенозно (1,0 g) в продължение на три до пет последователни дни се превърна в стандартно лечение за пациенти с остър активен лупус. Когато се постигне подобрение след пулсова терапия, са възможни повторни курсове (веднъж метилпреднизолон интравенозно до 1 g) на всеки 3-4 седмици в продължение на 18 месеца. При прогресиране на нефрит или васкулит е необходимо допълнително приложение циклофосфамидв доза от 1000 mg интравенозно на първия или последния ден от GC импулсната терапия.

Вливането на лекарства се извършва във физиологичен разтвор бавно - от 30 минути до един час. Освен това в някои случаи такава терапия може да се проведе амбулаторно, при наблюдение на пациента в продължение на 2-3 часа.

Някои изследователи са показали, че интравенозното приложение на по-малки дози метилпреднизолон (500 mg) в някои случаи не е по-ниско по ефективност от високите дози. Тази разпоредба обаче не се отнася за лечението на лупусен нефрит. Ефективността на оралния преднизолон във високи дози е сравнима с интравенозната импулсна терапия, но е много по-евтина и в някои случаи не изисква хоспитализация.

Високи дози имуноглобулини.

Обикновено интравенозното приложение на високи дози имуноглобулин се използва за тежка тромбоцитопения или имунна неутропения, както и катастрофален антифосфолипиден синдром. Ефективността на използването на имуноглобулини при "нехематологичните" прояви на SLE остава съмнителна.

Допълнителни методи за патогенетична терапия на SLE

Екстракорпорално лечение на SLE.

През последните години в комплексното лечение на SLE са широко използвани еферентни методи на терапия: плазмафереза, лимфоцитофереза, хемосорбция и др. Сорбционните и аферезните методи позволяват отстраняването на продуктите на клетъчния метаболизъм, антителата и имунните комплекси от тялото, което може отлагат се по стените на кръвоносните съдове и причиняват възпаление. Важен фактор при екстракорпоралните методи за пречистване на кръвта е повишаването на чувствителността на организма към лекарства и на първо място към НА. Плазмаферезата или плазмените обмени са се доказали при лечението на SLE, който се проявява с криоглобулинемия, автоимунна тромбоцитопенична пурпура, DIC.

При планирането на индивидуалната терапия трябва да се вземе предвид естеството на протичането на лупусния процес, засягането на жизненоважни органи, заплахата от усложнения, степента на активност на имуновъзпалителния процес. Лекарят трябва да помни, че лечението на SLE не се ограничава до употребата на GC и цитостатици. В табл. посочени групи лекарства, които могат да се използват при лечението на отделни симптоми на заболяването, както и възможността за използване на физиотерапия и допълнителна терапия за някои прояви на SLE.

Планиране на терапията при основните клинични прояви на СЛЕ

Прояви на СЛЕ	Аналгетици		Стероиди локално	Съдови лекарства	Аминохинолинови агенти	Глюкокортикоиди	Цитостатици	Физиотерапия	Допълнителна терапия
Артралгия
синовит
тендинит
вазоспазъм
хленчене
Тромбоза
серозити
Пневмонит
невропатия
Цереброваскулит
конвулсии
цитопения
Сух синдром
фоточувствителност

Симптоматична терапия

Нестероидните противовъзпалителни средства са добро допълнение към GC, когато се появят умерени артралгии или дозата на последния се намалява.

Изолираните гърчове се лекуват с антиконвулсанти. Освен това в някои случаи не е необходимо да се увеличава дозата на GCS.

Ако се открие хроничен DIC, както и склонност към рецидивираща тромбоза, е показано дългосрочна терапиядиректни антикоагуланти (хепарин, фраксипарин).

Да се допълнителна терапиявключват антидепресанти, лекарства за мигрена, фенотиазини.

При лечението на автоимунна тромбоцитопения се използва гама глобулин интравенозно.

Ефикасността на спленектомията при тежка тромбоцитопения при пациенти със СЛЕ се обсъжда.

Блокери калциеви канали(нифедипин) се използват при лечението на синдрома на Рейно.

С развитието на тежка тъканна исхемия са показани вазодилататори с антитромботичен потенциал (интравенозно приложение на простациклин).

Предотвратяване

Превантивни мерки, насочени към предотвратяване на екзацербации:

При пациенти с фоточувствителност трябва да се избягва пряка слънчева светлина;

Редовните упражнения могат да намалят мускулната слабост;

Избягвайте пушенето, злоупотребата с алкохол.

системен лупус еритематозус- хронично полисиндромно заболяване на съединителната тъкан и кръвоносните съдове, което се развива поради генетично обусловено несъвършенство на имунорегулаторните процеси.

Етиология.Предполага се значението на вирусна инфекция на фона на генетично обусловени нарушения на имунитета.

Патогенеза:образуването на циркулиращи автоантитела, от които антинуклеарните антитела имат най-важно диагностично и патогенетично значение; образуване на циркулиращи имунни комплекси, които, отлагайки се върху базалните мембрани на различни органи, причиняват тяхното увреждане и възпаление. Такава е патогенезата на нефрит, дерматит, васкулит и др. Тази хиперреактивност на хуморалния имунитет е свързана с нарушена клетъчна имунорегулация. Напоследък се придава значение на хиперестрогенемията, придружена от намаляване на клирънса на циркулиращите имунни комплекси и др. Доказана е семейна генетична предразположеност. Боледуват предимно млади жени и тийнейджърки. Провокиращи фактори са: слънчева светлина, бременност, аборт, раждане, начало менструална функция, инфекции (особено при юноши), лекарствена или постваксинална реакция.

Симптоми, курс.Заболяването започва постепенно с рецидивиращ полиартрит, астения. Рядко, остро начало висока температура, дерматит, остър полиартрит). В бъдеще има рецидивиращ курс и характерна полисиндромност.

Полиартрит, полиартралгия- най-честият и ранен симптом на заболяването. Предимно малки стави на ръцете, китката, глезена, по-рядко коленни стави. Характерен е неерозивен тип полиартрит, дори при наличие на деформация на интерфалангеалните стави, който се развива при 10-15% от пациентите с хроничен курс. Еритематозните обриви по кожата на лицето под формата на "пеперуда", в горната половина на гърдите под формата на "деколте", по крайниците също са често срещан симптом на системен лупус еритематозус. Полисерозитът се счита за компонент на диагностичната триада заедно с дерматит и полиартрит. Наблюдава се при почти всички пациенти под формата на двустранен плеврит и (или) перикардит, по-рядко перихепатит и (или) периспленит.

Характеризира се с увреждане на сърдечно-съдовата система.Обикновено се развива перикардит, към който се присъединява миокардит. Сравнително често се наблюдава брадавичен ендокардит на Libman-Sacks с увреждане на митралната, аортната и трикуспидалната клапа. Признаци на съдово увреждане са включени в картината на увреждане на отделните органи. Въпреки това трябва да се отбележи възможността за развитие на синдрома на Рейно (много преди типичната картина на заболяването), поражението както на малки, така и на големи съдовесъс съответните клинични симптоми.

Белодробни лезииможе да бъде свързано с основното заболяване под формата на лупус пневмонит, характеризиращо се с кашлица, задух, беззвучни влажни хрипове в долни секциибели дробове. Рентгеновото изследване при такива пациенти разкрива увеличение и деформация на белодробния модел в базалните части на белите дробове; понякога могат да се открият фокални тонове. Тъй като пневмонитът обикновено се развива на фона на текущия полисерозит, описаните рентгенологични симптоми се допълват от високо положение на диафрагмата с признаци на плевродиафрагмални и плевроперикардни сраствания и дискоидна ателектаза (линейни сенки, успоредни на диафрагмата).

При изследване на стомашно-чревния трактафтозен стоматит, диспептичен синдром и анорексия. болезнено абдоминален синдромможе да се свърже както с участието на перитонеума в патологичния процес, така и със собствения васкулит - мезентериален, слезков и др. Сегментарният илеит се развива по-рядко. Поражението на ретикулоендотелната система се изразява в увеличаване на всички групи лимфни възли - много чест и ранен признак на системния характер на заболяването, както и в увеличаване на черния дроб и далака. Всъщност лупусният хепатит се развива изключително рядко. Въпреки това, уголемяването на черния дроб може да се дължи на сърдечна недостатъчност с панкардит или тежък ефузивен перикардит, както и на развитие на мастен черен дроб.

Лупусен дифузен гломерулонефрит(лупусен нефрит) се развива при половината от пациентите, обикновено в периода на генерализиране на процеса. Има различни варианти на бъбречно увреждане - уринарен синдром, нефритен и нефротичен. За разпознаването на лупусния нефрит голямо значение има интравиталната пункционна биопсия с имуноморфологично и електронномикроскопско изследване на бъбречната биопсия. Развитието на бъбречна патология при пациенти с рецидивиращ ставен синдром, треска и постоянно повишена СУЕ изисква изключване на лупусен нефрит. Трябва да се помни, че почти всеки пети пациент с нефротичен синдром има системен лупус еритематозус.

Поражението на нервно-психическата сферасе среща при много пациенти във всички фази на заболяването. В началото на заболяването - астеновегетативен синдром, впоследствие се развиват признаци на увреждане на всички части на централната и периферната нервна система под формата на енцефалит, миелит, полиневрит. Характерно е увреждане на нервната система под формата на менингоенцефаломиелополирадикулоневрит. Епилептиформните припадъци са по-редки. Възможни са халюцинации (слухови или зрителни), налудни състояния и др.

Лабораторните находки имат диагностична стойност: определение Голям брой LE клетки, високи титри на антитела към ДНК, особено към нативна ДНК, към дезоксирибонуклеопротеин, Sm антиген.

При остро протичане лупусният нефрит често се открива като нефротичен синдром след 3-6 месеца. В подострия ход е ясно изразена вълнообразност с ангажиране на различни органи и системи в патологичния процес и характерна полисиндромност. Хроничният ход на заболяването за дълго време се характеризира с рецидиви на полиартрит и (или) полисерозит, синдроми на дискоиден лупус, Рейно; само на 5-10-та година постепенно се развива характерна полисиндромност. В съответствие с клиничните и лабораторни характеристики се разграничават три степени на активност на процеса; висока (III степен), умерена (II степен) и минимална (I степен).

Лечение.Пациентите се нуждаят от непрекъснато дългосрочно комплексно лечение. Най-добри резултати с развитието на стабилна клинична ремисия - при ранно лечение. При хронично и подостро протичане и I степен на активност са показани нестероидни противовъзпалителни средства и аминохинолинови производни. Първите се препоръчват при ставен синдром. Изборът на лекарството е важен, като се вземе предвид неговата индивидуална ефикасност и поносимост: волтарен (ортофен) 50 mg 2-3 пъти дневно, индометацин 25-50 mg 2-3 пъти дневно, бруфен 400 mg 3 пъти дневно, хингамин (хлорохин, делагил) при 0,25-0,5 g / ден в продължение на 10-14 дни и след това при 0,25 r / ден в продължение на няколко месеца. С развитието на дифузен лупусен нефрит, плаквенил се използва успешно в доза от 0,2 g 4-5 пъти на ден за дълго време под контрола на динамиката на уринарния синдром.

При остро протичане от самото начало, а при подостро и хроничен ходпри III, II степен на активност на патологичния процес са показани глюкокортикостероиди.Началната доза на тези лекарства трябва да бъде достатъчна за надеждно потискане на активността на патологичния процес. Преднизолон в доза от 40-60 mg / ден се предписва при остър и подостър курс с III степен на активност и наличие на нефротичен синдром или менингоенцефалит. При същите варианти на курса с II степен на активност, както и при хроничен ход с III и II степен на активност, супресивната доза трябва да бъде 30-40 mg, а с I степен на активност - 15- 20 mg / ден. Лечението с преднизолон в преобладаваща доза се провежда до появата на изразен клиничен ефект(според намаляването на клиничните и лабораторни показатели на активност). При постигане на ефекта дозата на преднизолона бавно се намалява, като се фокусира върху предложената схема (Таблица 7).

Таблица 7 Приблизителна схеманамаляване на дозата на преднизолон, когато се постигне терапевтичен ефект

Доза							Седмица
преднизолон, мг	1-во	3-то	4-ти	5-ти	6-ти	7-ми	8-ми
75	70	60	50
50	47,5	45	42,5	42,5	40
40	37,5	35	35	32,5	32,5	30	30
30	27,5	25	25	22,5	22,5	29	20*
* След това много бавно - половин таблетка (2,5 mg) на 1-3 месеца (според общото състояние и лабораторни данни).

Един от критични задачии ключът към ефективността на терапията е изборът на най-малката доза, която ви позволява да поддържате клинична и лабораторна ремисия. Преднизон в поддържаща доза от 5-10 mg / ден се предписва в продължение на няколко години.

За да се намали страничният ефект на gpcjocorticoids, се препоръчва тази терапия да се комбинира с калиеви препарати, анаболни стероиди, диуретици и антихипертензивни лекарства, транквиланти, противоязвени мерки. Най-сериозните усложнения: стероидна язва, септични инфекции, туберкулоза, кандидоза, психоза.

При агресивен ход на заболяването успешно се използва висок титър на автоантитела, имунни комплекси, плазмафереза.

С неефективността на глюкокортикоидите се предписват имуносупресори (алкилираща серия или азатиоприн). Показания за прилагане на цитотоксични лекарства (обикновено в комбинация с умерени дози кортикостероиди) са следните:

1) 1 степен на активност при юноши и менопауза;

2) нефротични и нефритни синдроми;

3) необходимостта от бързо намаляване на супресивната доза преднизолон поради тежестта на страничните ефекти (бързо и значително наддаване на тегло, прекомерна артериална хипертония, стероиден диабет, тежка остеопороза с признаци на спондилопатия);

4) необходимостта от намаляване на поддържащата доза преднизолон, ако надвишава 15-20 mg / ден.

Най-често се използват азатиоприн (Imuran) и циклофосфамид (cyclophosphamide) в доза 1-3 mg/kg (100-200 mg/ден) в комбинация с 30 mg преднизолон. При тази доза лекарството се предписва за 2-2,5 месеца, обикновено в болница, след което се препоръчва поддържаща доза (50-100 mg на ден), която се прилага в продължение на няколко месеца и дори 1-2 години или повече.

За да се гарантира безопасността на лечението, е необходимо внимателно проследяване на кръвната картина за предотвратяване на панцитопения; е необходимо да се избягва присъединяването на инфекциозни усложнения, диспептични усложнения; когато приемате циклофосфамид, рискът от развитие на хеморагичен цистит може да бъде намален чрез предписване на обилно питие(2 литра течност или повече на ден).

Тъй като пациентите се нуждаят от дългогодишно лечение след изписване от болницата, те трябва да бъдат под наблюдението на общопрактикуващ лекар или ревматолог в клиниката. За да се подобри поносимостта на дългосрочната кортикостероидна терапия в амбулаторни условия, се препоръчва делагил 0,25 g / ден и витамини от група В, витамин Цпод формата на пролетно-есенен курс. На пациентите е показано лечение в санаториуми от местен тип (кардиологични, ревматологични). Климатобенеологичното, физиотерапевтичното лечение е противопоказано, тъй като ултравиолетово облъчване, слънчевата светлина и хидротерапията могат да обострят заболяването.

системна склеродермия-хронично системно заболяване на съединителната тъкан малки съдовес широко разпространени фибро-склеротични промени в кожата и стромата на вътрешните органи и симптоми на облитериращ ендартериит под формата системен синдромРейно.

Етиологиянеизвестен. Провокира се от охлаждане, травма, инфекция, ваксинация и др.

В патогенезата водеща роля играят нарушенията на метаболизма на колагена, свързани с функционална хиперактивност на фибробластите и гладкомускулните клетки. съдова стена. Не по-малко от важен факторпатогенезата е нарушение на микроциркулацията поради увреждане на съдовата стена и промяна във вътресъдовите агрегатни свойства на кръвта. В известен смисъл системната склеродермия е типично колагеново заболяване, свързано с прекомерно образуване на колаген (и фиброза) на функционално дефектни фибробласти и други клетки, образуващи колаген. Семейната генетична предразположеност има значение. Жените боледуват 3 пъти по-често от мъжете.

Симптоми, курс.Обикновено заболяването започва със синдром на Рейно (вазомоторни нарушения), трофични нарушения или персистираща артралгия, загуба на тегло, треска, астения. Започвайки с всеки един симптом, системната склеродермия постепенно или доста бързо придобива характеристиките на мултисиндромно заболяване.

Кожна лезияе патогномоничен признак на заболяването. Това е широко разпространен плътен оток, в бъдеще - удебеляване и атрофия на кожата. Най-големите промениподлагат кожата на лицето и крайниците; често кожата на цялото тяло е плътна. В същото време се развива фокална или разпространена пигментация с области на депигментация, телеангиектазия. Характерни са язви и пустули по върховете на пръстите, които не зарастват дълго време и са изключително болезнени, деформация на ноктите, косопад до плешивост и други трофични нарушения.

Често се развива фиброзиращ интерстициален миозит.Мускулният синдром е придружен от миалгия, прогресивно удебеляване, след това мускулна атрофия и намаляване на мускулната сила. Само в редки случаиима остър полимиозит с болка, подуване на мускулите и др. Фиброзиращите промени в мускулите са придружени от фиброза на сухожилията, което води до мускулно-сухожилни контрактури - една от причините за сравнително ранната инвалидизация на пациентите. Увреждането на ставите се свързва главно с патологични процеси в периартикуларните тъкани (кожа, сухожилия, ставни торби, мускули). Артралгията се наблюдава при 80-90% от пациентите, често придружена от тежка деформация на ставите поради пролиферативни промени в периартикуларните тъкани; Рентгеновото изследване не разкрива значителна деструкция. Важен диагностичен признак е остеолизата на терминала, а в тежки случаи - на средните фаланги на пръстите, по-рядко на краката. Отлагането на калциеви соли в подкожна тъканлокализиран главно в областта на пръстите и периартикуларните тъкани, изразен под формата на болезнени неравномерни образувания, понякога спонтанно отварящи се с отхвърляне на ронливи варовити маси.

Увреждане на сърдечно-съдовата системанаблюдава се при почти всички пациенти: засегнати са миокардът и ендокардът, рядко перикардът. Склеродермичната кардиосклероза клинично се характеризира с болка в областта на сърцето, задух, екстрасистолия, приглушени тонове и систолен шум на върха, разширение на сърцето вляво. Рентгеново изследване показва отслабване на пулсацията и гладкост на контурите на сърцето, с рентгенова кимография - безшумни зони в области на широкофокална кардиосклероза; а в най-тежките случаи във връзка със смяната се образува аневризма на сърцето мускулна тъканвлакнеста. На ЕКГ обикновено се наблюдава намаляване на напрежението, нарушения на проводимостта до атриовентрикуларна блокада; инфаркт-подобна ЕКГ възниква с развитието на масивни огнища на фиброза в миокарда. Ако процесът е локализиран в ендокарда, е възможно развитие на склеродермия и увреждане на париеталния ендокард. Обикновено се засяга митралната клапа. Склеродермичната сърдечна болест се характеризира с доброкачествен курс. Сърдечна недостатъчност се развива рядко, главно с широко разпространено увреждане на сърдечния мускул или на трите му мембрани.

Увреждане на малки артерииартериолите причиняват такива периферни симптоми на склеродермия като синдром на Рейно, гангрена на пръстите. Увреждането на съдовете на вътрешните органи води до тежка висцерална патология - кръвоизливи, исхемични и дори некротични промени с клинична картина на тежък висцерит (разпад белодробна тъкан, „истински склеродермичен бъбрек“ и др.). Съдовата патология определя скоростта на процеса, неговата тежест и често изхода от заболяването. В същото време е възможно да се увредят големи съдове с клинична картина на облитериращ тромбангиит; развиват се исхемични явления, а често и гангрена на пръстите на краката, мигриращ тромбофлебит със строфични язви по стъпалата и краката и др.

Нараняване на белия дробпод формата на дифузна или фокална пневмофиброза, главно в базалните части на белите дробове, обикновено придружени от емфизем и бронхиектазии и често адхезивен плеврит. Недостиг на въздух, затруднено дълбок дъх, затруднено дишане, хрипове по време на аускултация на белите дробове, кутийка на перкуторния звук, намаляване на жизнения капацитет до 40-60%, поради двустранно усилване и деформация на белодробния модел, понякога с фина мрежеста структура („пчелна пита“ ); при рентгеново изследване - признаци, които обикновено характеризират склеродермична пневмофиброза. Бъбречното увреждане се проявява по-често с фокален нефрит, но дифузен гломерулонефрит с хипертоничен синдром и бъбречна недостатъчност. При бързо прогресиращ ход на системна склеродермия често се развива "истински склеродермичен бъбрек" поради увреждане на бъбречните съдове, което води до фокална некроза на кората и бъбречна недостатъчност. Поражението на хранопровода, проявяващо се с дисфагия, разширение, отслабване на перисталтиката и твърдост на стените със забавяне на преминаването на барий по време на рентгеново изследване, се наблюдава много често и има голяма диагностична стойност. Често пептичните язви се образуват в долната част на твърдия хранопровод. Във връзка с поражението на съдовете е възможно развитието на язви, кръвоизливи, исхемична некроза и кървене в храносмилателния тракт.

Увреждане на нервната системапроявява се с полиневрит, вегетативна нестабилност (нарушено изпотяване, терморегулация, вазомоторни кожни реакции), емоционална лабилност, раздразнителност, сълзливост и мнителност, безсъние. Само в редки случаи се появява картина на енцефалит или психоза. Възможни симптоми на склероза на мозъчните съдове поради тяхната склеродермична лезия, дори при млади хора. Има поражение на ретикулоендотелната (попиадения, а при някои пациенти и хепатоспленомегалия) и ендокринната (плюригландуларна недостатъчност или патология на една или друга ендокринна жлеза) системи.

По-често има хроничен ход, заболяването продължава десетилетия с минимална активност на процеса и постепенно разпространение на лезии в различни вътрешни органи, чиято функция не се нарушава дълго време. Такива пациенти страдат главно от увреждане на кожата, ставите и трофични разстройства. В рамките на хроничната системна склеродермия се разграничава синдромът на CRST (калцификация, синдром на Рейно, склеродактилия и телеангиектазия), характеризиращ се с дълъг доброкачествен курс с изключително бавно развитие на висцерална патология. При субакутен курс заболяването започва със сартрапгия, загуба на тегло, висцералната патология бързо се увеличава и заболяването придобива стабилно прогресиращ ход с разпространението на патологичния процес в много органи и системи. Смъртта обикновено настъпва 1-2 години след началото на заболяването.

Лабораторните данни не са представителни. Обикновено се наблюдава умерена нормо- или хипохромна анемия, умерена левкоцитоза и еозинофилия, преходна тромбоцитопения. СУЕ е нормална или умерено повишена при хронично протичане и значително повишена (до 50-60 mm/h) при подостра.

Лечение:използване на противовъзпалителни и възстановителни средства, възстановяване на загубени функции на опорно-двигателния апарат.

Активната противовъзпалителна терапия с кортикостероиди е показана предимно в подостро протичане или в периоди на изразена активност на процеса при хронично протичане. Преднизолон 20-30 mg се прилага в продължение на 1-1,5 месеца до постигане на изразен терапевтичен ефект, след което се намалява много бавно, поддържащата доза (5-10 mg преднизолон) се използва дълго време, докато се постигне траен ефект получено. По време на периода на намаляване на дозите на хормоналните лекарства могат да се препоръчат нестероидни противовъзпалителни средства. D-пенициламинът се предписва 150 mg 3-4 пъти на ден с постепенно увеличаване до 6 пъти на ден (900 mg) за дълго време, най-малко една година; особено показан при бърза прогресия на заболяването; повечето сериозно усложнение- нефротичен синдром, изискващ незабавно спиране на лекарството; диспептичните нарушения намаляват с временно спиране на лекарството, промените във вкуса могат да бъдат коригирани чрез назначаването на витамин В6. Аминохинолиновите препарати са показани за всички варианти на курса. Delagil (0,25 g 1 път на ден) или Plaquenil (0,2 g 2 пъти на ден) могат да се предписват дълго време, в продължение на години, особено при водещия ставен синдром.

През последните години широко се прилагат блокерите на калциевите канали - Corinfar (nifedipine) по 30-80 mg / ден, в продължение на месеци с добра поносимост. С "истински склеродермичен бъбрек" - плазмафереза, продължителна употребакаптоприл 400 mg на ден (до 1 година или повече).

При хронично протичане се препоръчва лидаза (хиалуронидаза), под въздействието на която намалява сковаността и се увеличава подвижността в ставите, главно поради омекване на кожата и подлежащите тъкани. Лидазата се прилага през ден при 64 AU в 0,5% разтвор на новокаин s / c (12 инжекции на курс). След 1-2 месеца курсът на лечение с лидаза може да се повтори (само 4-6 курса годишно). С изразен ангиоспастичен компонент (синдром на Рейно), повтарящи се курсовеангиотрофин (1 ml s / c, за курс от 30 инжекции), каликреин-депо, andekalin (1 ml интрамускулно, за курс от 30 инжекции).

При всички варианти на хода на заболяването се препоръчва активна витаминна терапия, АТФ. При хронично протичане са показани балнеотерапия (иглолистни, радонови и сероводородни вани), парафинови и кални апликации, електрофореза с хиалуронидаза, апликации с 30-50% разтвор на диметилсулфоксид (20-30 сесии) върху засегнатите крайници. Са важни физиотерапияи масаж. При подостър курс се препоръчва сутрешна хигиенна гимнастика и активна позиция в леглото, при хронични случаи - упорита и продължителна употреба на лечебна гимнастика в комбинация с масаж и различни трудови процеси (леене от топъл парафин, тъкане, рязане и др.).

Хронично прогресиращо полисиндромно заболяване, което се среща 10 пъти по-често при жените, отколкото при мъжете и се характеризира с генетично обусловено развитие на автоимунитет - наличие на широк спектър от автоантитела, включително и срещу нативна ДНК. SLE страдат предимно от жени на възраст 15-30 години. СЛЕ принадлежи към групата на дифузните заболявания на съединителната тъкан.

Етиология и патогенеза SLE не е добре разбран. Предполага се комбиниран ефект от фактори на околната среда, генетични, хормонални и социални. Възможно е отключващият механизъм за SLE да е активирането на вируси (предимно ретровируси и сродни) в организъм, предразположен към заболяването.

Значимостта на генетичните фактори се потвърждава от честите фамилни агрегации на SLE или подобни системни заболяваниякато ревматоиден артрит, висока чувствителност на монозиготни близнаци, връзка с наличието на HLA-DR2 или HLA-DR3, дефицит на компонента на C4 комплемента. При пациенти със SLE, като правило, има нарушения на естрогенния метаболизъм и тенденция към хиперпролактинемия, което показва, заедно с преобладаващата честота на жените в детеродна възраст, влиянието на хормоналните фактори върху развитието на заболяването. В същото време е невъзможно да се изключи влиянието на факторите на околната среда: фоточувствителност, стрес, недохранване, тютюнопушене. Сред специфичните механизми на развитие на заболяването влиянието на имунни нарушенияв Т-клетъчния репертоар и в производството на цитокини (лимфокини и монокини), които участват в активирането и диференциацията на В-лимфоцитите в клетки, произвеждащи антитела. Последното води до хиперпродукция на различни антитела (включително автоантитела). Патогенетичното значение на антителата срещу нативната ДНК (nDNA), циркулиращите комплекси от nDNA - антитела срещу nDNA - комплемент, които, отлагани върху базалните мембрани на бъбреците, кожата и различни органи, причиняват тъканно увреждане с възпалителна реакция, има е най-проучван. В процеса на възпаление и разрушаване на съединителната тъкан се отделят нови антигени, в отговор на които се образуват антитела, образуват се имунни комплекси и така се създава порочен кръг. Хипокомплементемията, т.е. намаляването на съдържанието както на целия комплемент (CH50%), така и на неговите компоненти - С3, С4, С9, С10, свидетелства в полза на патогенетичното значение на циркулиращите имунни комплекси.

клинична картина. SLE се наблюдава предимно при жени на възраст 20-30 години, но все по-често началото на заболяването се открива при юноши. Характеризира се с постепенно развитие на ставен синдром, наподобяващ ревматоиден артрит, неразположение и слабост (астеновегетативен синдром), треска, кожни обриви, трофични нарушения, бърза загуба на тегло. По-рядко в началото на заболяването се отбелязва висока температура, остра болка в ставите и тяхното подуване и изразен кожен синдром. В бъдеще SLE придобива рецидивиращ курс, постепенно се включва в процеса различни телаи системи.

Клинична картинаХарактеризира се с полиморфизъм на симптомите и прогресия; често се случва смъртпоради недостатъчност на функцията на един или друг орган или добавяне на вторична инфекция.

Увреждане на ставите -Най-честият симптом, наблюдаван при 80-90% от пациентите, обикновено е под формата на мигрираща артралгия или артрит, по-рядко под формата на синдром на персистираща болка с болкови контрактури. Засягат се предимно малките стави на ръцете, китката, глезенните стави, но е възможно и увреждане. големи стави. Подуването на ставата по-често се дължи на периартикуларен оток, по-рядко - синовит. Някои пациенти могат да развият деформация на малките стави (веретенообразни пръсти), придружена от мускулна атрофия, особено изразена на задната повърхност на ръцете. Ставният синдром обикновено е придружен от персистираща миалгия, миозит. Рентгеновото изследване разкрива епифизна остеопороза предимно в ставите на ръцете и китката; само при хроничен полиартрит и деформации се наблюдава стесняване на ставните междини, главно в интерфалангеалните стави на ръката, по-рядко в карпометакарпалните и лъчекарпалните стави, изтъняване на субхондралните пластини, малка узура на ставните краища на костите със сублуксации. Синовиалната биопсия разкрива остър или подостър синовит с слаб клетъчен отговор, значителна ядрена патология и хематоксилинови тела.

кожаТе се засягат почти толкова често, колкото и ставите. Най-характерни са еритематозните обриви по лицето в областта на зигоматичните дъги и задната част на носа ("пеперуда"). Възпалителните обриви по носа и бузите, повтарящи очертанията на "пеперудата", имат голяма диагностична стойност и се наблюдават в различни варианти, различни по тежест и устойчивост. възпалителни явления: 1) съдова (васкулитна) "пеперуда" - нестабилно, пулсиращо, дифузно зачервяване с цианотичен оттенък в средната зона на лицето, утежнено от външни фактори (слънчева светлина, вятър, студ и др.) или вълнение; 2) тип "пеперуда" центробежен еритем.

Поражението на серозните мембрани -Признак на класическата диагностична триада (дерматит, артрит, полисерозит) - наблюдава се при почти 90 г. % болен. Особено често има лезии на плеврата, перикарда, по-рядко - перитонеума, обикновено под формата на сух или ефузионен серозит. В същото време изливите са малки и по цитологичен състав наподобяват тези при ревматичния процес. Клиничните прояви на серозит са чести (болка, шум от триене на перикарда, плеврата и т.н.), но поради рядкостта на масивните ексудати и тенденцията към бързо изчезване, те лесно се забелязват от клиницистите и могат да бъдат ретроспективно диагностицирани чрез плевроперикарден анализ. сраствания или удебеляване на крайбрежната, интерлобарна, медиастинална плевра при рентгеново изследване. Има изразена тенденция на възпалителния процес в серозните мембрани към пластични процеси с облитерация на плевралните кухини и перикарда. Често ограничен фибринозен перитонит под формата на периспленит, перихепатит, обикновено открит при аутопсия.

Увреждане на сърдечно-съдовата системаТой е много характерен за SLE и се наблюдава в различни стадии на заболяването. Обикновено се засягат последователно два или три слоя на сърцето. Най-често се наблюдава перикардит, с ясна тенденция към рецидив и облитерация на перикарда. Значително по-често, отколкото се смяташе, има атипичен верукозен ендокардит (болест на Libman-Sachs) с увреждане на митралната, трикуспидалната и аортната клапа. В миокарда се отбелязват фокални или (по-рядко) дифузни възпалителни или дистрофични процеси. Признаците за съдово увреждане при SLE са включени в характеристиките на увреждането на отделните органи. Може би развитието на синдрома на Рейно (много преди откриването на пълната картина на заболяването), поражението на малки и големи артериални и венозни стволове (ендартериит, флебит).

Белодробни лезииМоже да бъде свързано с основно заболяване или с вторична банална, обикновено пневмококова инфекция. лупус възпалителен процесв белите дробове (пневмонит) или се развива много бързо, или продължава с месеци. В острото си протичане пациентите са обезпокоени от тежък задух, болезнена кашлица, често суха или с храчка, оцветена с кръв, която трудно се отделя; изразена цианоза на лицето и крайниците. При перкусия на белите дробове обикновено не се установяват промени. При аускултация от двете страни в средната и долната част се чуват голям брой необичайно силни фини мехурчета или крепитация. Рентгенографията разкрива, като правило, малки промени под формата на укрепване и деформация на белодробния модел, главно поради наличието на съдов компонент, главно в средни долни частибели дробове; понякога могат да се открият фокални сенки. Хроничните интерстициални изменения, възпалението на периваскуларната, перибронхиалната и интерлобуларната съединителна тъкан с възможно ангажиране в процеса на алвеоларните прегради се характеризират с бавно прогресираща диспнея с минимална физикална находка. Рентгенологично при тези условия се открива мрежеста структура със засилен белодробен модел, често високо положение на диафрагмата и дисковидна базална ателектаза.

Увреждане на стомашно-чревния тракт.В острия период на SLE всички пациенти отбелязват анорексия и диспепсия, неясна коремна болка, диария, които вероятно се дължат не само на промени в стомашно-чревния тракт, но и на сложни неврорефлексни модели.

Болезненият абдоминален синдром заслужава специално внимание, което може да се дължи на развитието на инфаркт на далака поради васкулит на далака, вазомоторни мезентериални нарушения, хеморагичен оток на мезентериума и чревната стена с вид повтаряща се обструкция. тънко червопри някои пациенти със сегментен илеит. В редки случаи е възможно некротично-язвен(основно също съдов) процес, който дава картина на афтозен стоматит, езофагит и гастроентероколит (понякога водещ до перфорация на язва и бактериален перитонит) или панкреатит. Често, особено в терминалния стадий, има абдоминален синдром с дразнене на перитонеума (перитонизъм), причинен от овариална апоплексия.

Бъбречно увреждане(лупусен гломерулонефрит, лупусен нефрит) - класически имунокомплексен нефрит, наблюдаван в половината от случаите, обикновено в периода на генерализиране на процеса, на фона на тежка автоимунизация; само понякога заболяването започва с бъбречна патология като нефропатия на бременността или остър нефротичен синдром. Има различни варианти на бъбречно увреждане - изолиран уринарен синдром, нефритен и нефротичен; през последните години често се наблюдава пиелонефритен синдром, особено при пациенти, лекувани с кортикостероиди и цитотоксични лекарства (азатиоприн, циклофосфамид). Като цяло клиничната картина на бъбречната патология съответства на добре познатата. Уринарният синдром се проявява с лека протеинурия (до 1 g / l), наличието на оскъдна утайка в урината. При нефритни и нефротични синдроми се наблюдават симптоми от смесен тип: гломерулонефрит или нефротичен синдром. С радиоизотопна ренография и други методи функционална диагностика, както и при хистоморфологично (имуноморфологично) изследване на бъбречна биопсия, лупусният нефрит се открива много по-често, отколкото при чисто клиничните методи на изследване. В случай на бъбречна патология при пациенти с рецидивиращ ставен синдром, треска и постоянно повишена ESR, е необходимо да се изключи лупусната природа на нефрита. Трябва да се помни, че почти всеки пети пациент с нефротичен синдром има SLE.Бъбречната биопсия е от най-голямо значение за разпознаване на лупусната природа на гломерулонефрита. При пациентите се открива характерна комбинация от морфологични признаци на увреждане на правилната гломерулна, интерстициална тъкан и тубуларен апарат. Наличието на хематоксилинови телца и феномена "wire loop" в препаратите е патогномонично. Имуноморфологичното изследване разкрива фиксация на имуноглобулини и комплемент в базалната мембрана на гломерулите.

Поражението на нервно-психическата сфераПроявява се в различна степен при много пациенти във всички фази на заболяването. Още в самото начало често може да се забележи астеновегетативен синдром: слабост, умора, адинамия, раздразнителност, депресивно настроение, главоболиеили чувство на тежест в главата, нарушение на съня, прекомерно изпотяване и др. В разгара на заболяването, заедно с други прояви, може да се наблюдава полиневрит с болка в нервните стволове, намалени сухожилни рефлекси, чувствителност и парестезии. Понякога, напречен миелит с тазови нарушения, в тежки случаи - менингоенцефалопирадикулоневрит.

Обикновено има преходни промени в емоционалната сфера на психиката, нестабилно депресивно настроение или еуфория, безсъние, загуба на памет и интелигентност. Възможни налудни състояния, халюцинации, слухови или зрителни, епилептични припадъци, нарушена преценка, критика, надценяване на собствените възможности и др.

При оценката на причините за тези разстройства, особено в емоционалната сфера, трябва да се има предвид, че те могат да се развият и във връзка с употребата на кортикостероидна терапия (така наречените стероидни психози).

Увреждане на ретикулохистиоцитната системаХарактеризира се с развитието на полиадения (увеличаване на всички групи лимфни възли) - много честа и, очевидно, ранен знакгенерализиране на лупусния процес, както и увеличаване на черния дроб и далака.

Увреждане на черния дроб SLE е изключително разнообразен. Понякога има иктеричен лупусен хепатит, клинично наподобяващ остър вирусен хепатит. При някои пациенти уголемяването на черния дроб може да се дължи на сърдечна недостатъчност с тежък дифузен миокардит или белодробно сърце. Въпреки това, много по-често мастна дегенерациячерен дроб, в който има изтощение, мръсносив цвят на кожата, червен (арибофлавин), сякаш лакиран език, нестабилност на червата и значителна промяна в чернодробните тестове, по-специално едновременно повишаване на съдържанието на α2 и γ -глобулини в кръвния серум.

Поток.Като се има предвид тежестта на началото на заболяването и степента на полисиндромност начален период, скоростта на прогресия, отговора на лечението с глюкокортикостероиди и общата продължителност на заболяването, въз основа на тежестта на началния период на заболяването, има 3 варианта на протичане на SLE: остър, подостър и хроничен.

При остро протичане заболяването обикновено се развива толкова внезапно, че пациентите могат да посочат деня, в който е започнало, треска, остър полиартрит, серозит, наличие на "пеперуда". Общото състояние на пациента е рязко нарушено. Още през следващите 3-6 месеца може да се отбележи изразена полисиндромност с засягане на бъбреците (обикновено под формата на дифузен гломерулонефрит) и централната нервна система (по типа на менингоенцефаломиелополирадикулоневрит). Продължителността на заболяването в остър курс е 1-2 години, но при постоянно поддържащо лечение с кортикостероиди периодът може да бъде удължен до 5 години или повече, а при някои пациенти се развива стабилна клинична ремисия, което прави възможно отменете лечението.

В подострия ход заболяването започва постепенно, с общи симптоми, артралгия, рецидивиращ артрит, неспецифична лезиякожата. Особено отчетлива е вълнообразността на клиничната картина, като при всяко обостряне в патологичния процес се включват нови органи и системи; в крайна сметка се развива полисиндромност, подобна на тази, наблюдавана при острия ход на заболяването, със значителна честота на дифузен гломерулонефрит и енцефалит.

В хроничния ход заболяването за дълго време се проявява чрез отделни рецидиви на определени синдроми: рецидивиращ полиартрит и (или) полисерозит, синдром на дискоиден лупус, синдром на Рейно, болест на Верлхоф или епилептиформен синдром. При дълъг курс на 5-10-та година от заболяването могат да се присъединят и други органни прояви (пневмонит, нефрит и др.). Но дори и при този курс полисиндромността е характерна.

Според характера на клиничните, имунологичните и морфологичните признаци се разграничават 3 степени на активност (Таблица 2).

Таблица 2. Клинични и лабораторни характеристики на степените на активност на патологичния процес при SLE

	Степен на активност
Телесна температура	38°C или повече	По-малко от 38 ° ОТ	нормално
отслабване	Изразено	Умерен
Трофично нарушение
Кожна лезия	Еритема на лицето ("пеперуда") И еритема тип лупус	Ексудативна еритема	Дискоидни лезии
Полиартрит	Остра, подостра	подостра	Деформираща артралгия
Перикардит	излив		лепило
Миокардит	полифокална, дифузна	Фокална	Кардиосклероза миокардна дистрофия
Ендокардит	Болест на множество клапи	Победете един (обикновено Митрална клапа
	излив		лепило
Пневмонит	Остър (васкулит)	Хронична (временна)	пневмофиброза
	нефротичен синдром	Нефрит или уринарен синдром	Хронична Гломерулонефрит
Нервна система	Енцефалорадикулоневрит	Енцефалоневрит	Полиневрит
Хемоглобин (g/l)			120 или повече
ESR (mm/h)	45 и повече
Фибриноген (g/l)
Албумини, %
Глобулини, %
	5:1000 левкоцити или повече	1-2:1000 левкоцити	Единичен или Липсва
Антинуклеарни Фактор (нерегистриран)	1:128 и нагоре
светещ тип		Хомогенна и маргинална	Хомогенна
Антитела срещу nDNA (титри)

Диагноза.При поставяне на диагнозата SLE трябва да се обърне внимание на клинична картина, данни от лабораторни изследвания, имуноморфологични изследвания на биопсичен материал на бъбреците и кожата. Може да бъде полезно в клиничната практика диагностични критерии, разработена от Американската ревматологична асоциация (ревизирана 1982 г.): 1) наличие на еритема по лицето ("пеперуда"): 2) дискоиден лупус; 3) фотосенсибилизация; 4) язви в устата 5) артрит; 6) серозит; 7) увреждане на бъбреците (протеинурия -0,5 g на ден, наличие на цилиндри в урината); 8) неврологични разстройства (конвулсии или психози); 9) кръвни промени: а) хемолитична анемия, 6) брой на левкоцитите - 4,0 109/l при две или повече изследвания, в) лимфопения 1.500 109/l при две или повече изследвания, г) тромбоцитопения 100,0 109 /l; 10) имунологични нарушения (LE клетки, антитела срещу ДНК, антитела срещу Sm антиген, фалшиво положителна реакция на Васерман); II) антинуклеарни антитела. При наличие на 4 критерия диагнозата СЛЕ е достоверна. Диагнозата обаче представлява значителни затруднения с особени варианти на протичане (комбинирани или гранични с други заболявания на съединителната тъкан) на ранни стадииболест.

Лабораторните данни са от диагностична стойност, особено определянето на голям брой LE клетки, патогномонични за SLE и висок титър на антинуклеарни антитела.

LE клетките са зрели неутрофили, в цитоплазмата на които се откриват кръгли или овални големи включвания под формата на хомогенни аморфни бучки, състоящи се от деполимеризирана ДНК и оцветени в лилаво. LE клетки обикновено се откриват при 70% от пациентите със SLE и това обстоятелство обяснява голямата диагностична стойност на това явление. В същото време единични LE клетки могат да се наблюдават и при други заболявания.

Голямо значение се отдава на откриването на антинуклеарни реакции, особено при високи, "диагностични" титри. Сред последните са антитела към нативна ДНК, дезоксирибонуклеопротеин (ДНК-хистонов комплекс), към цели ядра, определени чрез имунофлуоресценция, Sm-антиген; лупусен антикоагулант и антитела срещу кардиолипин (антифосфолипиден синдром).

При SLE съдържанието на общия протеин в кръвната плазма (хиперпротеинемия) и неговите фракции се променя сравнително рано. Особено значително увеличава съдържанието на глобулини, по-специално γ-глобулини. У-глобулиновата фракция съдържа лупус фактор, отговорен за образуването на LE клетки и други антинуклеарни фактори.

При хроничен полиартрит може да се открие тежко увреждане на черния дроб, положителни реакции към ревматоиден фактор (реакция на Waaler-Rose) или латексна аглутинация. Изследването на кръвния комплемент също е информативно: намаляването на нивото му обикновено корелира с активността на лупусния нефрит. Почти всички пациенти имат значително повишена СУЕ - до 60-70 mm/h.

Повече от 50% от пациентите имат левкопения, която в някои случаи достига висока степен (до 1,2 109 / l) с изместване на кръвната формула към промиелоцити, миелоцити и млади в комбинация с лимфопения (5-10% от лимфоцитите). Доста често се открива умерена хипохромна анемия, причинена или от хипоплазия на еритроцитния зародиш, или от стомашно, бъбречно кървене, а също и от бъбречна недостатъчност. В редки случаи се развива хемолитична анемия с жълтеница, ретикулоцитоза и положителен тест на Coombs. Възможни са умерена тромбоцитопения и синдром на Werlhof. През последните години антифосфолипидният синдром при хронична СЛЕ е описан доста често.

ЛечениеДава най-добър ефект в началните стадии на заболяването. По време на периоди на обостряне на SLE, болнично лечение; на пациентите трябва да се осигури добро хранене с достатъчно количество витамини (особено групи В и С).

При началните подостри и хронични, предимно ставни, варианти на протичане на SLE се използват дългосрочни нестероидни противовъзпалителни средства, докато възпалението в ставите отшуми и телесната температура се нормализира.

При хроничен ход на SLE с преобладаваща кожна лезия се препоръчва продължителен прием на хлорохин или делагил (хингамин) по 0,25-0,5 g на ден в продължение на 10-14 дни, а след това по 0,25 g веднъж дневно. През последните години при лечението на дифузен лупусен нефрит успешно се използва плаквенил 0,2 g 4-5 пъти на ден, като в някои случаи дозата се увеличава до 0,4 g 3-4 пъти на ден ( странични ефектиса редки).

Основното лечение на SLE са глюкокортикоидни лекарства, предписани за обостряне на заболяването, генерализиране на процеса, разпространение на последния в серозните мембрани, нервната система, сърцето, белите дробове, бъбреците и други органи и системи. Най-голяма стойност при лечението на SLE има преднизолон, който има относително малко изразени странични ефекти. Триамцинолон и дексаметазон трябва да се предписват на пациенти с относителна резистентност към преднизолон или, ако е необходимо, да се използва особеността на тяхното действие. Например, триамцинолон е показан при тежки отоци и пълни пациенти, тъй като има способността да намалява отока и не предизвиква наддаване на тегло, характерно за преднизолона. За дългосрочно, многомесечно и дългосрочно лечение тези лекарства се оказаха неподходящи поради развитието на тежка миопатия, причинена от триамцинолон, бързото начало на синдрома на Иценко-Кушинг и артериалната хипертония, които се появяват по време на приема на дексаметазон.

Ефективността на лечението на SLE зависи от това колко индивидуално са избрани началните супресивни дози на кортикостероидните лекарства. Изборът на лекарството и неговата доза се определят от: 1) тежестта на протичането - най-високите дози за остри и екзацербации подостро протичане; 2) активност на патологичния процес: 40-60 mg преднизолон на ден с III степен, 30-40 mg на ден за степен II и 15-20 mg на ден за степен 1; 3) преобладаваща органна патология (особено супресивна хормонална терапия трябва да бъде при лупусен нефрит и лезии на нервната система); 4) реактивност, свързана с възрастта - възбудимост, безсъние и други странични ефекти бързо се появяват в юношеството и менопаузата. Първоначалната доза глюкокортикостероиди трябва да бъде достатъчна за надеждно потискане на активността на патологичния процес. Лечението с глюкокортикостероиди в максимална доза се провежда до постигане на изразен клиничен ефект (според клиничните и лабораторни показатели за активност). При постигане на ефект дозата на хормоналните лекарства бавно се намалява, като се фокусира върху предложената схема, за да се предотвратят синдромите на "оттегляне или намаляване на дозата", но се спазва същото. принципът на индивидуализация (Таблица 3).

Таблица 3. Приблизителна схема за намаляване на дозите на преднизолон при постигане на терапевтичен ефект

Преднизолон mg

Глюкокортикостероидите се предписват в комбинация с калиеви препарати, витамини, плазмени и кръвопреливания и, ако е необходимо, с анаболни лекарстваи други симптоматични средства(диуретични, хипотензивни, АТФ, кокарбоксилаза и др.). При остър и подостър SLE от III степен на активност, преобладаване на патология на бъбреците (нефротичен и нефритен синдром) или централната нервна система, както и при наличие на признаци на тежка лупусна криза, трябва да се дават глюкокортикоиди от самото начало в големи дози (40-60 mg преднизон или преднизолон, 32-48 mg триамцинолон, 6-9 mg дексаметазон). Ако в рамките на 24-48 часа състоянието на пациента не се подобри, тогава дозата на лекарството се увеличава с 25-30%. Големи дози кортикостероиди се прилагат най-малко 1-1,5 месеца (а при лупусен нефрит - 3 месеца или повече), след което дозата бавно се намалява според препоръчаната схема. При намаляване на дозата трябва да се добавят хинолин и други агенти. През последните години при SLE от III степен на активност, особено при тежко увреждане на бъбреците и централната нервна система, супресивната терапия започва с интравенозно приложениеголеми дози метилпреднизолон - пулсова терапия (1 g на ден в продължение на 3 дни), след което се преминава към описания по-горе режим на супресивна терапия. Пулсовата терапия се понася добре от пациентите; нежеланите реакции (зачервяване на лицето, повишено кръвно налягане, известна възбуда) бързо изчезват след края на интравенозната инфузия.

При умерена активност на SLE (степен II) в началото на субакутен курс или след лечение с активност степен III, дозите на кортикостероидите трябва да бъдат по-ниски (преднизолон 30-40 mg, триамцинолон 24-32 mg, дексаметазон 3-4 mg на ден ).

При минимална активност SLE (I степен) обикновено изисква 15-20 mg преднизон или друго лекарство в еквивалентна доза (12-16 mg триамцинолон, 2-3 mg дексаметазон), за да се получи положителен резултат; след това дозите постепенно се намаляват до поддържащи. Лечението с кортикостероидни лекарства обикновено не може да бъде напълно отменено поради бързо развиващото се влошаване на състоянието, така че е важно поддържащата доза да бъде минималната необходима за контрол на болестното състояние. Поддържащата доза на кортикостероидите обикновено е 5-10 mg, но може да бъде и по-висока.

Такива странични ефекти като кушингоид, хирзутизъм, екхимоза, стрии, акне се развиват при много пациенти, но те не изискват значителна допълнителна терапия. По-опасни са следните усложнения: стероидна язва, обостряне на фокална инфекция, разстройства минерален метаболизъм, психоза и др. За да се предотвратят усложнения или да се контролират усложненията, които вече са се развили, предвид жизненоважното значение на дългосрочната терапия, трябва да се спазват определени условия. Така че, за да се предотврати развитието на пептична язва, на пациентите се препоръчва редовно хранене; необходимо е да се изключат пикантни, дразнещи ястия; храната трябва да бъде механично нежна; желателно е да се използват алкализиращи средства, особено при развити диспептични симптоми, и спазмолитици (папаверин, ношпа и др.). При наличие на фокална стрепто- и стафилококова или туберкулозна инфекция в комплексното лечение трябва да се включи антиинфекциозна терапия. При предписване на антибиотици е необходимо да се контролира чувствителността на микробната флора и поносимостта на лекарствата от пациентите. Ако пациентът бъде намерен фокална туберкулоза, кортикостероидните хормони трябва да се предписват в комбинация с противотуберкулозни лекарства (изотиазид, стрептомицин и др.). Развитата локална (млечница, пиелит) или обща (сепсис) кандидоза не е противопоказание за продължаване на лечението с глюкокортикоиди, при условие че се приема нистатин 500 000 IU 3-6 пъти дневно или леворин 500 000 IU 4-6 пъти дневно в продължение на 7 дни и повече под контрола на общото състояние на пациентите, изолиране в остъргвания, култури от кандида, реакции на аглутинация и утаяване с антиген. При инфекциозни усложнения дозата на кортикостероидните лекарства не само не трябва да се намалява, но поради временното потискане на функцията на надбъбречната кора при някои пациенти, при условие че има надеждна антиинфекциозна защита, тя дори трябва да се увеличи.

За да се предотвратят нарушения на минералния и водния метаболизъм (освобождаване на калий, калций, фосфор и задържане на натрий и вода), често придружени от оток, е необходимо да се контролира съдържанието на калий в кръвта. В случай на хипокалиемия, калиев хлорид се прилага вътре, 1-2 g 3-4 пъти на ден, като предварително се разтваря във вода, обикновено до 5 g на ден, или калиев ацетат (15% разтвор, 3-4 супени лъжици на ден). ).

Загубата на калций и фосфор от организма обикновено се проявява при SLE с дифузна остеопороза и затова е показано приемането. анаболни стероиди(например неробол 5 mg 3-4 пъти на ден в продължение на 3-4 седмици и т.н.).

Ясно противопоказание за продължаване на лечението с кортикостероиди е стероидната психоза или повишените гърчове (епилепсия). Възбудата (безсъние, еуфория) не е индикация за спиране на лечението. Това състояние може да бъде спряно със седативи (валериана, бромиди от момина сълза в общоприети дози), резерпин (0,25 mg 2-3 пъти на ден), хлорпромазин (0,025 g през нощта или под формата на 2,5% разтвор на 1 ml интрамускулно).

Въпреки високата ефективност на глюкокортикостероидите, все още има случаи на тежка SLE, при които горната терапия е недостатъчна. На такива пациенти се предписват имуносупресори (вижте) алкилираща серия (циклофосфамид) или антиметаболити (азатиоприн).

Показания за употреба на имуносупресори при SLE: 1) висока степен на активност на заболяването с участието на много органи и системи в процеса и c. особености на бъбреците (както при нефротичен, така и при нефритен синдром); бъбречен синдромзаема особено място в показанията за имуносупресивна терапия; така, дори и в отсъствието на други клинични признациактивност на SLE, бъбречно увреждане изисква ранно, масивно и продължително приложение на имуносупресори поради автоимунния генезис на лупусния нефрит, тежки съпътстващи нарушения на хуморалния и клетъчния имунитет; 2) необходимостта от намаляване на "потискащата" доза кортикостероиди поради изразен страничен ефект (бързо значително наддаване на тегло, артериална хипертония, стероиден диабет, тежка остеопороза, спондилопатия и др.) Или поради индивидуалните характеристики на пациентите (конституционално затлъстяване , юношески периоди и периоди на менопауза).

Понастоящем по-често се използват циклофосфамид и азатиоприн (Imuran) в дози от 1-3 mg/kg (обикновено 100 до 200 mg на ден). През последните години, когато се провежда пулсова терапия с метипред, 1 g циклофосфамид се добавя към системата еднократно и след това пациентът се прехвърля на перорален азатиоприн. В този случай пациентите получават едновременно от 10 до 40 mg преднизолон на ден (в случай на дифузен гломерулонефрит с нефротичен синдром). Курсът на лечение с имуносупресори в болницата е 2-2,5 месеца, след което дозата се намалява до поддържаща (50-100 mg на ден) и лечението продължава амбулаторно с редовно наблюдение в продължение на много месеци (до 3 години). .

Наблюденията показват, че забележим ефект от употребата на имуносупресори се наблюдава от 3-4-та седмица от лечението, което налага комбинирането на цитотоксични имуносупресори с малки дози кортикостероиди, особено при остър полиартрит, ексудативен плеврити перикардит, когато е необходимо бързо противовъзпалително действие. Комбинираната терапия може да постигне положителен ефект с ниски и средни дози кортикостероиди.

Имуносупресивните средства са ефективни при SLE в 40-80% от случаите, в зависимост от варианта на хода на заболяването и времето на започване на лечението. Категорично е установено, че при острия ход на SLE имуносупресорите трябва да се предписват възможно най-рано, без да се чака ефектът от предишната масивна кортикостероидна терапия, особено в случаите на лечение на юноши и жени в менопауза, при които "супресивна" масивна кортикостероидната терапия дава най-тежките усложнения: спондилопатия с вертебрални фрактури асептична некрозабедрени глави. На 3-4-та седмица от лечението с имуносупресори общото състояние на пациента се подобрява, явленията на артрит, плеврит, перикардит, кардит и пневмонит отшумяват; малко по-късно (на 5-6-та седмица), ESR и други показатели за възпалителна активност, протеинурия намаляват; уринарният седимент се подобрява, нивото на серумния комплемент и неговия трети компонент (С3) се нормализира. Бавно и само при 50% от пациентите титърът на антителата срещу ДНК намалява и LE клетките изчезват. Лабораторните критерии за ефективността на терапията все още не са достатъчно ясно разработени.

Трайно подобрение (намаляване на активността на заболяването с поне една стъпка, стабилизиране на лупусния нефрит, нормализиране на възпалителната активност, ясно намаляване на титрите на антитела към ДНК и изчезване на LE клетки) се наблюдава само след 4-6 месеца терапия и възможно е да се предотврати обостряне на заболяването само след многомесечно лечение с поддържащи дози. Ето защо диспансеризиранепациенти и проследяването им със СЛЕ е задължително.

Ясен критерий за ефективността на имуносупресивната терапия е изчезването на кортикостероидната резистентност: възможността за намаляване на дозата на кортикостероидите до минимум, който позволява поддържане на противовъзпалителния ефект или възможността за пълно отмяна на тези лекарства.

Страничните ефекти на имуносупресорите и усложненията при тяхното използване са свързани с цитотоксичен ефект върху активно пролифериращи клетки като костен мозък, стомах и черва, космени фоликули, гонади и др. Намаляването на активността на имунокомпетентната система е придружено от потискане на имунитета и намаляване на устойчивостта към инфекции. Страничните ефекти се проявяват чрез инхибиране на хемопоезата (левко-, неутропения, тромбоеритроцитопения), склонност към вторична инфекция, диспептични разстройстваи др. Лекарството се отменя само с развитието бактериална инфекцияи тежка цитопения (съдържанието на левкоцити е по-малко от 2,0 109/l, тромбоцити - по-малко от 100,0 109/l). В случай на хематологични усложнения, едновременно с премахването на цитотоксичните лекарства, дозата на кортикостероидите трябва да се увеличи до 50-60 mg на ден, а понякога и повече, докато се възстановят първоначалните кръвни параметри. При инфекциозни усложнения се провежда активна антибиотична терапия. Други усложнения изчезват с намаляване на дозата на имуносупресора и назначаването на симптоматична терапия (дори след пълна алопеция косата расте отново).

Комплексната терапия на пациенти със SLE задължително включва витамини С и група В на курсове с продължителност 2-3 месеца, особено в периоди на тежък дефицит на витамини (зима, пролет), както и по време на обостряне на заболяването, ако е необходимо. увеличаване на дозите на хормоните. Назначете 6% разтвор на витамин B1 1 ml дневно (30-40 инжекции), 2,5% (20 инжекции) или 5% (10 инжекции), разтвор на витамин B6 1 ml през ден, редувайки се с витамин B12 200 mcg (20 инжекции) . Витамин B2 (рибофлавин) се прилага перорално 0,02 g 3 пъти на ден в продължение на 1 месец, особено при развитие на арибофлавиноза (ъглов стоматит, пурпурен езики т.н.).

Поради факта, че редица пациенти имат продължителна болка в ставите и ограничение на движенията (главно поради сублуксации), когато активният висцерит отшуми, могат да се използват упражнения и масаж под контрола на общото състояние и състояние на вътрешните органи.

Не се препоръчва физиотерапия и балнеолечение при СЛЕ. Често началото на заболяването или неговото обостряне се провокира от ултравиолетово облъчване на ставите, използване на радонови бани и слънчева светлина.

ПредотвратяванеПроектиран да предотвратява:

1) екзацербации и прогресия на заболяването и

2) появата на болестта.

За да се предотврати прогресирането на SLE, адекватна, рационална комплексна терапия се провежда своевременно, тъй като само с ранно лечение с кортикостероиди в дози, съответстващи на активността на заболяването, е възможно да се предотврати увреждане на бъбреците и централната нервна система. , което несъмнено подобрява прогнозата. На първо място, пациентът трябва да бъде убеден в целесъобразността на продължително продължително лечение и спазване на следните инструкции:

1) своевременно се консултирайте с лекар в случай на промяна в благосъстоянието, редовно се подлагайте на диспансерен преглед;

2) приемам хормонални препаратив строго определена доза;

3) спазвайте дневния режим, включващ 1-2 часа сън през деня и диета с ограничено съдържание на сол и въглехидрати, богата на протеини и витамини;

4) не правете слънчеви бани, не преохлаждайте;

5) избягвайте различни хирургични интервенции, ваксинации, поставяне на ваксини, серуми (само при доживотни необходими показания);

6) спазвайки защитния режим, не забравяйте за внимателното, изключително важно втвърдяване: сутрешна гимнастика, триене с топла вода, дълги разходки на чист въздух, неуморен спорт;

7) в случай на обостряне на фокална или интеркурентна инфекция, почивка на легло, антибиотици и десенсибилизираща терапия са задължителни. Лечението на фокалната инфекция трябва да бъде упорито, предимно консервативно. Само при крайна необходимост е възможна хирургична интервенция с високи дози глюкокортикостероиди и антибиотици;

8) за пациенти с кожни лезии, за да се предпази от слънчева светлина, се препоръчва да се смазва лицето преди да излезете на улицата с крем Luch или фотозащитни мехлеми, използвайте фотозащитен филм, прах със салол. При зачервяване на лицето смажете кожата с глюкокортикостероидни мехлеми (преднизолон, дексаметазон).

Препоръчително е да се препоръча на пациентите да водят дневник за това как се чувстват и дозите лекарства, които използват. Лекарят във всеки конкретен случай трябва да напише ежегодно етапна епикриза с подробно описание на състоянието на пациента през годината: наличие на екзацербации, минали интеркурентни инфекции и стресови ситуации, работоспособност, промени в лечението, клинични и лабораторни данни. По време на периода на хормонално лечение всички пациенти трябва да бъдат постоянно наблюдавани от лекар. Когато се постигне пълна ремисия, глюкокортикостероидите се отменят, но пациентите трябва да бъдат наблюдавани още 2-3 години. Пациентите се подлагат на противорецидивно лечение (хинолин и антихистамини, витамини интрамускулно и перорално) - веднъж годишно, през есенно-пролетния период.

За първична профилактиказаболявания, както при ревматизма, трябва да се разграничи група от "застрашени". На първо място е необходимо да се изследват близките на пациенти със СЛЕ. Ако при тях се открие дори един от следните симптоми - персистираща левкопения, повишена СУЕ, хипергамаглобулинемия, наличие на антитела срещу ДНК и др. - е необходимо да се препоръча същият защитен режим, както при пациенти със SLE. Тези лица също трябва да избягват прекомерна инсолация, хипотермия; те са противопоказани за ваксинации, калолечение и др.

Особено внимание трябва да се обърне на пациенти с изолирани кожни лезии (дискоиден лупус). В тези случаи за предотвратяване на генерализирането на процеса е невъзможно провеждането на ултравиолетово облъчване, лечение със златни препарати, балнеолечение и др.

Прогноза SLE се подобри значително през последните години. При ранно разпознаване и адекватно системно лечение е възможно да се постигне ремисия при 90% от пациентите и да се удължи продължителността на живота с много години. Въпреки това, при 10% от пациентите, особено тези с ранен лупусен нефрит, прогнозата остава лоша.

Ребров А.П.
MD Проф., ръководител на катедрата по болнична терапия на Медицинския факултет на Саратовския щат медицински университет(SSMU).

Системен лупус еритематозус - заболяване, което се развива на базата на генетично обусловено несъвършенство на имунорегулаторните процеси, което води до образуване на имунокомплексно възпаление, което води до увреждане на много органи и системи.

Честотата на SLE е 4-250 случая на 100 000 души население годишно. В САЩ годишната честота на SLE е 50-70 нови случая на 1 милион население.

Повече от 70 процента се разболяват на възраст 14-40 години, пикът на заболеваемостта пада на 14-25 години. Съотношението при жените и мъжете е от 8:1 до 10:1, при децата - 3:1.

Етиология

Началната роля на РНК-съдържащи и бавни вируси (ретровируси):
1. образуване на антитела срещу ДНК и РНК-съдържащи вируси,
2. наличието на цитоплазмени включвания на парамиксовирус,
3. наличието на тубулоретикуларни структури в епитела и в лимфоцитите,
4. включвания на C-oncornovirus тип в бъбречна и кожна биопсия.

материя:
1. генетични фактори (HLA-A1, B8, DR2, DR3),
2. ендокринни фактори (ефект на естрогени),
3. фактори на околната среда (ултравиолетова радиация, излагане на бактериални и вирусни инфекции, лекарства).

Системният лупус еритематозус е заболяване на имунния комплекс, характеризиращо се с неконтролирано производство на антитела, които образуват имунни комплекси, които причиняват различни знациболест.

CEC се отлагат в субендотелния слой на базалната мембрана на съдовете в много органи.

Мястото на фиксиране на отлагания (кожа, бъбреци, хориоиден сплит, серозни мембрани) се определя от такива параметри на антиген или антитяло като размер, заряд, конфигурация на молекулата, клас имуноглобулини и др.

Клинична картина
Кожните лезии са много разнообразни, в 20-25% кожният синдром е началният признак на заболяването, в 60-70% се появява на различни етапизаболявания.

Има 28 варианта на кожни промени при SLE от еритематозни петна до тежки булозни изригвания.

Увреждане на ставите и периартикуларните тъкани - артралгия при 100% от пациентите, тендинит, тендовагинит, асептична некроза на костите - при 25% от пациентите.

Миалгия - при 35 - 45% от пациентите.

Увреждане на белите дробове:
1. в 50-80% - сух и излив плеврит,
2. васкулит,
3. пневмонит.

Увреждане на сърцето и кръвоносните съдове
1. перикардит - често сух, излив,
2. миокардит,
3. ендокардит - по-често митрална, също аортна, трикуспидна клапа,
4. артерии със среден и малък калибър,
5. аорта и нейните клонове,
6. тромбоза на главните съдове на крайниците,
7. тромбофлебит

Увреждане на стомашно-чревния тракт и черния дроб - в 50% от случаите:

Увреждане на хранопровода - 10-15%, исхемия на стената на стомаха и червата, хепатомегалия - 25-50%.

Бъбречно увреждане

Лупусен нефрит: активни форми
1. бързо прогресиращ,
2. нефрит с нефротичен синдром,
3. нефрит с тежък нефритен синдром

Нефрит с минимален уринарен синдром

Увреждане на нервната система
1. васкулопатия - 65%,
2. тромбоза и истински васкулит - 15%,
3. инфаркти и кръвоизливи,
4. антитяло и имунокомплексна лезия

Клинични проявления:
1. главоболие,
2. психични разстройства
3. увреждане на черепните и периферните нерви,
4. гърчове,
5. зрителни смущения,
6. преходни нарушениямозъчно кръвообращение.

Лабораторни изследвания
1. LE клетки - 50-80%,
2. антинуклеарни антитела,
3. антитела към двойноверижна ДНК - 50%,
4. антитела към едноверижна ДНК - 60-70%.
Нормоцитна и нормохромна анемия, левкопения, лимфоцитопения, тромбоцитопения.

SLE класификация
Вариант на протичане: остър, подостър, хроничен,

Степен на активност: I - минимална, II - умерена, III - висока

Критерии за диагностициране на системен лупус еритематозус (Американската асоциация на ревматолозите, 1982 г.).

Еритема на бузите, над зигоматичните изпъкналости, Дискоидни лезии на лупус, Фоточувствителност, Язви в устата или носа, Неерозивен артрит, Плеврит или перикардит, Постоянна протеинурия повече от 0,5 g на ден или промени в уринарния седимент, Гърчове и психоза , Хемолитична анемия или левкопения или тромбоцитопения, Наличие на LE клетки или анти-ДНК или SM антитела или фалшиво положителна реакция на Васерман, Наличие на ANF.

Наличието на 4 признака прави диагнозата надеждна.

За поставяне на диагнозата СЛЕ от голямо значение са младата възраст, женският пол, постоянната температура, значителната и бърза загуба на тегло и засиленият косопад.

Лечение на системен лупус еритематозус

Системен лупус еритематозус (СЛЕ) - автоимунно заболяване, чиято патогенеза се основава на дефекти в имунорегулацията, водещи до неконтролирана хиперпродукция на автоантитела към компонентите на собствените тъкани и развитие на хронично възпаление, засягащо много органи и системи.

Използва се за лечение на SLE:
1. Основните методи на патогенетична терапия,
2. Методи на интензивно лечение,
3. Допълнителни методи за патогенетична терапия,
4. Помощни средства

Абсолютни показания за лечение с глюкокортикостероиди при SLE:
1. Висока възпалителна активност,
2. Увреждане на вътрешните органи, предимно нефрит,
3. Увреждане на централната нервна система,
4. Хематологични нарушения.

Супресивна доза преднизолон 1-1,5 mg/kg на ден, средно около 60 mg/ден, за 4-8 седмици с постепенно намаляване до поддържаща доза от 5-10 mg/ден, която се приема продължително време , често за цял живот, преминаването от дози преднизолон 60 mg / ден до доза от 35-40 mg / ден отнема 3 месеца, а до доза от 15-20 mg / ден - 6 месеца.

Основните лекарства за лечение на СЛЕ

Глюкокортикостероиди за перорално приложение . Най-често използвани са преднизолон, метилпреднизолон (метипред, медрол), по-рядко или като алтернатива - триамцинолон.

Глюкокортикостероиди за интравенозно приложение (пулсова терапия). Най-често използваните са метилпреднизолон (метипред, солумедрол, урбазон).

Имуносупресори. Най-често използваните са циклофосфамид (циклофосфамид), азатиоприн (имуран). Използва се рядко или като алтернатива - хлорамбуцил (хлорбутин), метотрексат, циклоспорин А (сандимун).

Аминохинолинови производни . Най-често използваният е хидроксихлорохин (плаквенил). Те се използват рядко или като алтернатива - хлорохин (делагил).

Схеми за използване на основни лекарства за лечение на SLE

Преднизон вътре.
1. супресивна терапия - 1-1,5 mg / kg / ден (средно 50-60 mg / ден) 4-8 седмици,
2. поддържаща терапия - 5-10 mg / ден (10-15 години, често за цял живот).

Метилпреднизолон интравенозно.
1. супресивна терапия - 500-1000 mg в съответствие с режима на интензивно лечение,
2. поддържаща терапия - 500-1000 mg веднъж месечно (до 24 месеца).

Циклофосфамид интравенозно.
1. супресивна терапия - 500 mg веднъж седмично в продължение на 4 седмици или 1000 mg 1-2 пъти в комбинирана терапия или 200 mg през ден 10 пъти (до обща доза от 2000 mg на месец).
2. поддържаща терапия - 1000 mg веднъж месечно в продължение на 6 месеца, след това 200 mg веднъж седмично с увеличаване на интервала между инжекциите (до 5 години).

Азатиоприн
1. супресивна терапия - 100-150 mg / ден,
2. поддържаща терапия - 50-100 mg / ден (до 5 години).

Хидроксихлорохин.
1. супресивна терапия - 600 mg / ден,
2. поддържаща терапия - 200-400 mg / ден (дългосрочно, често за цял живот).

Интензивно лечение системен лупус еритематозус

Основните показания за използването на импулсна терапия:

Активен лупусен нефрит (особено с нефротичен синдром, артериална хипертония, бързо повишаване на креатинина), остро тежко увреждане на ЦНС (менингоенцефалит, енцефаломиелополирадикулоневрит, напречен миелит), Хематологична криза, дълбока тромбоцитопения, язвена некроза кожен васкулит, Белодробен васкулит, Висока активност на заболяването, устойчива на терапия.

Основният метод за интензивна терапия на системен лупус еритематозус - пулсова терапия - се извършва с метилпреднизолон в доза от 500-1000 mg / ден интравенозно.

Дози под 1000 mg метилпреднизолон дневно се прилагат при повишен риск от странични ефекти - при пациенти в напреднала възраст, при наличие на висока артериална хипертония, тежка сърдечна недостатъчност и др.

По-рядко се използва дексаметазон в средна доза от 100-150 mg на ден според различни схеми.

Препоръчително е да използвате следните схеми:

Месечен прием на 1000 mg метилпреднизолон за 1 година, Комбинирана (с добавяне на 1000 mg циклофосфамид) импулсна терапия, както тридневна, така и програмна през годината.

Най-често срещаните методи за интензивно лечение:

Класическа пулсова терапия от 1000 mg метилпреднизолон на ден интравенозно в продължение на 3 последователни дни (3000 mg на курс), Интравенозно приложение на намалени дози метилпреднизолон (250-500 mg/ден) до достигане на обща доза от около 3000 mg на курс, Месечно интравенозно 1000 mg метилпреднизолон за 6-12 месеца, Комбинирана пулсова терапия IV 1000 mg метилпреднизолон в 3 последователни дни + 1000 mg циклофосфамид на 1-ви или 2-ри ден (метилпреднизолон и циклофосфамид се прилагат последователно), месечно IV въвеждане на 1000 mg метилпреднизолон + 100 циклофосфамид за 12 месеца, Месечно IV приложение на 1000 mg циклофосфамид за 12 месеца.

Не се препоръчва да се намалява дозата на пероралния преднизолон веднага след импулсна терапия с глюкокортикостероиди (възможен е синдром на временно отнемане).

Допълнителни методи за патогенетична терапия на SLE

Плазмаферезата е метод на избор при остри състояния и изключително висока активност на заболяването, резистентност към терапия.

Плазмаферезата се провежда в курс от 3-6 процедури през ден или 2 пъти седмично, както и програмно - 1 път месечно месечно в продължение на една година или повече, като за избягване на rebound синдрома винаги се комбинира с последващо интравенозно приложение на глюкокортикоиди и циклофосфамид.

Синхронен интензивна терапия: провеждане на плазмафереза ​​в курс (3-6 процедури) с последваща комбинирана пулсова терапия с глюкокортикоиди и циклофосфамид.

Веднага след първата процедура на плазмафереза ​​се извършва последователно инжектиране на 1000 mg метилпреднизолон и 1000 mg циклофосфамид, след многократни сесии на плазмафереза ​​по време на курса на лечение, само метилпреднизолон се прилага интравенозно в доза от 500-1000 mg.

Синхронно интензивно лечение може също да се прилага ежемесечно в продължение на 12 месеца или повече.

Интравенозно приложение на имуноглобулин (сандоглобулин, нормален човешки имуноглобулин): Блокада на FC рецептори и FC-зависим синтез на автоантитела, Антиидиотипна активност, Модулация на Т-лимфоцитната активност и синтеза на цитокини, Промени в структурата и разтворимостта на циркулиращите имунни комплекси.

Използването на интравенозни имуноглобулини е метод на избор при тежка персистираща тромбоцитопения с резистентност към терапията на лупусния нефрит. Препоръчва се лекарството да се прилага в доза от 400-500 mg / kg на ден в продължение на 3-5 последователни дни. след това веднъж месечно в продължение на 6-12 месеца.

Циклоспорин А - механизмът на действие при SLE е свързан с инхибиране на синтеза на интерферон-алфа и е в състояние да потисне експресията на лиганда CD40 върху мембраната на Т-лимфоцитите.

При SLE се използват ниски дози циклоспорин А (по-малко от 5 mg / kg / ден, по-често 2-2,5 mg / kg / ден). Ефективността е показана при лупуснефрит (изразен антипротеинурен ефект), тромбоцитопения. анемия и левкопения, кожни прояви на SLE, рефрактерен на терапия полисерозит и артрит. По време на лечението с циклоспорин А нивото на антикардиолипиновите и антиагрегантните антитела намалява.

Циклоспорин А- алтернативно лекарство от втора линия за непоносимост и неефективност на глюкокортикостероиди и цитостатици. Циклоспорин А може да се предписва по време на бременност.

Миофетил Микофелат(CellCept) е селективен имуносупресор. Активното съединение, микофенолова киселина, е неконкурентен инхибитор на ензим, който ограничава скоростта на синтеза на гуазинови нуклеатиди и проявява по-скоро цитостатична, отколкото цитотоксична активност.

По-изразен антипролиферативен ефект върху Т- и В-лимфоцитите, има антипролиферативен ефект върху мезангиалните клетки на бъбреците и инхибира образуването на антитела.

При пациенти със СЛЕ с бъбречно увреждане - алтернатива на азатиоприн и циклофосфамид с по-добра поносимост.

"Биологични агенти" - антиидиотипни моноклонални антитела, интравенозен имуноглобулин, моноклонални антитела към IL-10.

Автоложна трансплантация на стволови клетки.