Язвено-некротичен ентероколит (некротизиращ ентероколит). Улцерозен некротичен ентероколит Улцерозен некротичен ентероколит при деца
Язвеният ентероколит е патологичен неспецифичен възпалителен процес, който често възниква вътреутробно на фона на исхемични промени в червата и се проявява с появата на множество язви и области на некроза.
Етиология
Точната причина за заболяването все още не е установена. Известно е, че приблизително 75-80% от случаите на заболяването се срещат при новородени деца, предимно недоносени.
Рискови фактори за улцерозен ентероколит
- Вътрематочни причини:
- дългосрочна фетална хипоксия или асфиксия с амниотична течност, възникнала на фона на разкъсване на феталния пикочен мехур;
- недостатъчност на фетоплацентарния кръвен поток в плода;
- внезапна тромбоза на съдовете на тънките черва с появата на области на исхемия и некроза;
- различна степен на нарушаване на нормалното развитие на плода;
- наличието на тежка вътрематочна инфекция, при която има масивно размножаване на бактериалната флора;
- вродени малформации на храносмилателния тракт и сърцето.
- Странни причини:
- преждевременно раждане на бебе с недостатъчно или критично телесно тегло (под 1500 g);
- нарушение на дихателните процеси, включително незрялост на белодробния компонент, което изисква прехвърляне на новороденото на изкуствена вентилация;
- ентерален метод за хранене на новородено с хипертонични смеси;
- трансфузия на кръв или нейни компоненти през съдовете на пъпната връв;
- травматичен ефект върху мозъка или гръбначния мозък по време на акта на раждане;
- септични състояния на новородено с различна етиология.
Патогенеза
Важна патогенетична връзка в развитието на улцерозен ентероколит е тромбозата на чревните съдове и прикрепването на инфекциозни агенти. Възпалително-некротичният процес, възникнал в лигавицата, много бързо се разпространява до цялата дебелина на чревните бримки.
Патологичното изтъняване на стената води до перфорация и освобождаване на съдържанието от червата в коремната кухина. Свободният газ се насочва в системата на порталната вена от кръвния поток. Започва развитието на перитонит и настъпва тежко септично състояние с фатален изход в 30% от случаите.
Клинични прояви, симптоми на улцерозен ентероколит
- Прояви на увреждане на стомашно-чревния тракт:
- чести пристъпи на регургитация или обилно повръщане на жлъчка, кръв или остатъци от смеси;
- подути и рязко болезнени черва;
- увеличаване на размера на корема с твърда коремна стена;
- подуване на коремната стена, гъсти маси са добре палпирани от лекаря, което показва началото на перитонит;
- кървави разхлабени изпражнения или възникване на пълна чревна непроходимост на различни етапи.
- Системните прояви на заболяването възникват в резултат на рязко инхибиране на функциите на централната нервна система:
- внезапно спиране на дишането, изискващо незабавно преместване на новороденото на вентилатор;
- намаляване на нормалните стойности на кръвното налягане, до тежка хипотония и шок;
- нарушение на периферния кръвен поток и развитие на необратими последици;
- липса на апетит, бебето отказва да яде естествено;
- отделянето на урина намалява, възниква тежка степен на олигурия;
- всички метаболитни процеси в организма са нарушени, възниква ацидоза;
- завършено кървене от различни части на червата.
Според продължителността и естеството на хода на улцерозния ентероколит се различават:
- фулминантният поток, като правило, е характерен за доносено бебе, което по една или друга причина е претърпяло асфиксия по време на раждане, травма на централната нервна система, кръвопреливане или има тежки малформации;
- подостро протичане - характерно за недоносени бебета с много ниско тегло, възниква постепенно и се проявява от 3-та седмица от раждането му;
- остро протичане - среща се при кърмачета с тегло под 1500 g и се проявява още на 2-та седмица от живота на детето.
етапи
Обичайно е клиницистите да разграничават няколко етапа на заболяването в зависимост от тежестта на симптомите и характерните промени на рентгеновата снимка:
- Етап I - проявява се при кърмачета, които имат подозрение за улцерозен ентероколит. Такива деца отказват да ядат, може да има леко подуване на чревните бримки, което бързо преминава. Според рентгеновото изследване на коремните органи се визуализират разширени бримки или не се открива патология.
- Етап II A - определя се въз основа на умерената тежест на клиниката на заболяването, потвърдена от наличието на пневматичен компонент на рентгеновата снимка.
- II B етап - характеризира се с влошаване на състоянието на бебето и повишена болка по време на палпация на червата.
- Етап III A - характеризира се с нарушение и инхибиране на всички жизненоважни функции на органите и системите на тялото, червата стават напълно неактивни.
- Етап III B - придружен от перфорационен процес с достъп до коремната кухина и системата на порталната вена на газ и съдържание, по време на аускултация, чревните шумове напълно липсват.
Диагностика
- Оценява се тежестта на клиничните прояви: отказ на детето да яде, честа регургитация или многократно повръщане, подуване на чревните бримки, поява на кървави примеси в изпражненията и др.
- Обективно изследване на новородени с идентифициране на твърда коремна стена, нормални чревни шумове не се слушат, плътни образувания се палпират и др.
- Има изразени промени в кръвните тестове: левкоцитоза или левкопения, тромбоцитопения, повишена СУЕ и С-реактивен протеин, електролитни нарушения.
- Изследването на изпражненията за окултна кръв е диагностичен скрининг за улцерозен ентероколит.
- Инструментално изследване: откриване на повишено образуване на газ в чревните бримки, наличие на свободен газ в коремната кухина и в системата на порталната вена - според резултатите от ултразвук, радиография или КТ.
Лечение на улцерозен ентероколит
Недоносените бебета, особено родените с критично ниско тегло, се наблюдават внимателно в интензивните отделения. Новородените са под постоянно наблюдение с повторен ултразвук и рентгенови лъчи, както и кръвни тестове с киселинно-алкалния компонент. Смъртността при тези деца обаче е много висока.
Консервативна терапия
Това е рационален вариант за лечение в началото на заболяването.
При съмнение за язвен ентероколит храненето на бебето се спира напълно и чревното съдържимо се изсмуква със сонда. Такива деца се прехвърлят само на парентерално хранене.
Задължително е провеждането на необходимата инфузионна и системна антибиотична терапия, попълване на кръвния обем чрез въвеждане на прясно замразена плазма. Също така широко се използват лекарства за стимулиране на имунитета и комплексни витамини.
хирургия
Показан е в случаи на клинично влошаване на благосъстоянието на детето и перитонит, който е започнал според резултатите от обективно и инструментално изследване.
Такива пациенти се подлагат на коремна операция с отстраняване на некротични чревни тъкани. Освен това се изрязват стриктури в лумена на чревните бримки. Не забравяйте да дренирате коремната кухина с промиване с антисептични разтвори и антибиотици.
Превантивни действия
Внимателно наблюдение на бременни жени, които са изложени на риск от преждевременно раждане или вътрематочна инфекция. Важна роля играе тактиката на раждане при кърмачета с висок риск от хипоксия и асфиксия по време на раждане. Ако е необходимо, детето се прехвърля навреме на вентилатор.
Ентероколитът е неспецифично възпалително заболяване на дебелото и тънкото черво от различен произход, придружено от болка в корема и диспепсия.
В резултат на това се образува възпаление в стената на тънкото черво (ентерит), дебелото черво (колит) или и в двата отдела (ентероколит). Стомахът и други органи могат да бъдат включени в процеса, в резултат на което ще се наблюдават различни симптоми.
Важно е да знаете, че по време на заболяването червата не могат да изпълняват напълно функцията си, така че пациентът може да има и други признаци на патология.
Ентероколитът може да се прояви в две основни форми
- Пикантен. Характеризира се с възпаление на повърхностните слоеве на червата. Най-често се провокира от агресивни стимули (изгаряне, травма и др.).
- Хронична. Тази форма е оправдана, ако са минали повече от 6 месеца от началото на заболяването. В този случай структурата на лигавицата се променя напълно и възпалителният процес се премества в дълбоките слоеве. Власинките са по-слабо изразени, активността на ензимните комплекси е нарушена, в резултат на което париеталното храносмилане и абсорбция са намалени.
Пет причини за ентероколит
Трябва да се отбележи, че не всеки развива ентероколит, тъй като трябва да се създадат определени условия:
- намаляване на общия имунитет (концентрация на IgA, брой макрофаги и други защитни фактори);
- генетично предразположение (по-често при жени);
- съпътстващи заболявания на стомашно-чревния тракт (например атрофичен гастрит).
В зависимост от вида на увреждането могат да се появят различни форми на ентероколит: катарален, язвен, улцерозно-некротичен и др.
Симптоми
Трудно е да се идентифицират признаци, които точно биха показали, че пациентът има ентероколит. Всички симптоми не са специфични и отразяват само тежестта на тази патология.
Основни симптоми
- Болката в корема е основен симптом на стомашно-чревна патология. Болката се увеличава с палпация, има пароксизмална природа и е локализирана в пъпа и по хълбоците.
- Диария или запек. В хроничната форма тези състояния могат да се променят взаимно.
- Общи прояви. Говорим за треска, слабост, болки в мускулите.
- метеоризъм. Пациентите се оплакват от подуване и метеоризъм. Това се дължи на нарушение на храносмилателните процеси.
- копрологични промени. Изпражненията могат да променят цвета, консистенцията си, мастни включвания, ивици кръв и слуз. Всичко това може да обърка пациента и той да се консултира с лекар.
Диагностика
За диагностицирането на ентероколит важна роля играят признаците на заболяването и епидемиологичните данни (с кого и кога е бил в контакт пациентът, каква храна е приемал и др.). Показани са и допълнителни анализи и инструментални методи:
- пълна кръвна картина и чернодробни изследвания;
- бактериологични и скатологични изследвания на изпражненията;
- радиография с барий;
- ако е необходимо, CT;
- сигмоидоскопия.
Ефективно лечение на ентероколит: осем ключови стъпки
Интегрираният подход към лечението на ентероколит трябва да включва въздействие върху всички звена на патологичния процес и симптомите. Терапията на острите форми на това заболяване се извършва стриктно под наблюдението на лекар в инфекциозна болница. Хроничният ентероколит при възрастни може да се лекува у дома. А педиатрите и детските хирурзи се борят с некротичния вариант (който е по-характерен за новородените).
Лечението включва следните точки:
- Диета. С изключение на хранителни продукти с дразнещ ефект върху червата, мазни, млечни. Диетата продължава около 1,5 месеца.
- Прием на антибиотици или противогъбични средства. Това е етиотропно (насочено към самата причина за заболяването) лечение.
- Ензими - премахват симптомите на заболяването.
- Мултивитамини. Във всеки случай има нарушение на абсорбцията на хранителни вещества и витамини в червата.
- Пробиотици. Подобряване на чревната перисталтика. И лактобацили (нормализира микрофлората).
- сорбенти. За подобряване на елиминирането на токсините от стомашно-чревния тракт в резултат на лошо храносмилане.
- Билкови препарати.
- Лечение със стероиди (15-30 mg на ден според Преднизолон).
Диета при ентероколит
В болницата на пациенти с ентероколит винаги се предписва диета № 4. Освен това такава диета трябва да се спазва поне 1,5 месеца, преди да настъпи пълното възстановяване на червата.
Характеристики на храненето на възрастни пациенти с ентероколит
- основата на диетата са супи, приготвени от ситно нарязани сезонни зеленчуци, овесена каша на вода (с изключение на перлен ечемик и грис);
- диетата предвижда частично хранене, на малки порции, 4-5 пъти на ден, преяждането е забранено;
- ястията трябва да се приготвят на пара (в двоен котел, бавна готварска печка) с ограничение за добавяне на мазнини;
- не яжте храни, които увеличават гниенето (образуването на индол) в червата;
- с диария - често и частично пиене под формата на силен чай, отвари от сушени плодове;
- въпреки наличието на хранителни изключения, диетата на пациентите трябва да се състои от храни, богати на витамини.
Също така е важно да запомните храните, които трябва да бъдат изключени от диетата по време на лечението, както при остър, така и при хроничен ентероколит:
- диетата изключва млечни продукти (мляко, масло, сирене);
- тлъсто месо и тлъста риба (включително мазни месни супи);
- всякакви трудно смилаеми въглехидрати;
- сладкиши (с изключение на мед, възможно е 2 седмици след изчезването на клиничните прояви на заболяването);
- алкохол и други алкохолосъдържащи вещества;
- люти подправки и подправки.
Желателно е да се въведат плодове в диетата на пациенти, които са имали остър ентероколит, две седмици след премахването на антибиотиците, постепенно, като се започне с ябълки и банани.
Медицинско лечение
Лечението на остър ентероколит при възрастни, като правило, започва със стомашна промивка, лаксативи или почистващи клизми. През първите няколко дни на такива пациенти се предписва почивка на легло, детоксикационна терапия (инфузии на разтвор и орална хидратация), сорбенти.
Лечение на хроничен ентероколит
- широкоспектърни антибактериални лекарства (например фталазол 1-2 g на всеки четири до шест часа през първите 1-3 дни, след това половината от дозата, фуразолидон 0,1-0,15 g четири пъти на ден);
- лактобацили и пробиотици за премахване на симптомите на дисбактериоза (Linex две капсули три пъти на ден, Bificol);
- сорбенти (Enterosgel, Polysorb 1,2 g, разтворени във вода, приемани 3-4 пъти на ден преди хранене);
- нарушенията на водно-електролитния баланс се коригират чрез интравенозно приложение на физиологичен разтвор на натриев хлорид, калциев глюконат, панангин (20 ml три пъти дневно);
- билкови препарати (австралийски Ektis от растителни екстракти).
В зависимост от това какви симптоми има пациентът, към това лечение могат да се добавят още елементи. Всяка корекция на терапията се извършва от лекуващия лекар.
Алтернативни методи за лечение на ентероколит
Ентероколитът е заболяване, с което хората се сблъскват дълго време преди появата на фармакологията като такава. Тогава се е налагало лечение с билкови препарати, като най-ефективните методи са се предавали от поколение на поколение до наши дни.
Популярни лекарства
- при запек при възрастни се препоръчва преди лягане да се използва слабителен чай от килантро, корен от женско биле и кора от зърнастец (10 г семена от килантро и корен от женско биле, плюс 80 г кора от зърнастец, залейте с чаша гореща вода и варете 10 минути , прецедете преди употреба);
- при диария ще помогне прясно изцеден сок от моркови на гладно по 1/3 чаша три пъти на ден (не само спира диарията, но и помага за компенсиране на дефицита на витамин А);
- аналгетичен ефект има инфузия на индийско орехче 50 ml три пъти на ден преди хранене (1 g орех се смила на прах, залива се с чаша вряща вода, настоява се за 60 минути;
- за нормализиране на работата на червата се използват няколко капки етерично масло от мирта 4-6 пъти на ден.
Ентероколитът е заболяване, което изисква продължителна и комплексна терапия. За да се възстановят, пациентите трябва да променят диетата си, да приемат лекарства и редовно да приемат мултивитамини. При някои пациенти с ентероколит (например некротизиращ) е показано дори хирургично лечение.
е възпалително заболяване на червата при новородени, което се характеризира с некроза на чревната стена и развитие на съпътстващи симптоми. Проявява се с признаци на чревна обструкция и перитонит, интоксикация до септично състояние, както и развитие на DIC. Курсът е цикличен, възможна е рецидив на симптомите. Диагнозата е клинична и рентгенова, провежда се и комплекс от лабораторни изследвания. Лечението е патогенетично и симптоматично, насочено към елиминиране на чревната обструкция, коригиране на електролитни нарушения, DIC и други прояви. При необходимост се извършват хирургични интервенции.
МКБ-10
P77Некротизиращ ентероколит при плода и новороденото
Главна информация
Причините
Етиологията на заболяването в момента продължава да се изучава от специалисти в областта на педиатрията. Определена роля играе генетичният аспект, т.е. честотата на некротизиращ улцерозен ентероколит сред роднините е значително по-висока. Увеличава риска от развитие на заболяването изкуствено хранене със смеси с висок осмоларитет. Връзката на патологията с патогенните микроорганизми е доказана, но няма данни за конкретен патоген. Често с болестта се откриват E. coli, Klebsiella, стафилококи и клостридии. Опортюнистичната микрофлора също може да допринесе за развитието на симптоми на некротизиращ улцерозен ентероколит. Микроорганизмите не само директно увреждат ворсините на чревния епител, но и повишават неговата пропускливост.
Патогенеза
В патогенезата на заболяването голямо значение се придава на намаляването на бариерната функция на червата. Отчасти това се дължи на високата концентрация на патогенна микрофлора, а гестационната възраст към момента на раждането на бебето също играе роля. Улцерозен некротичен ентероколит в повечето случаи се развива при недоносени бебета. В допълнение, всяко хипоксично увреждане причинява преразпределение на кръвта в тялото на детето с преобладаващо кръвоснабдяване на жизненоважни органи. Чревната исхемия води до некроза на стената му, което също е едно от основните звена в патогенезата. Що се отнася до хипоксията, нейните причини могат да бъдат вътрематочна инфекция, патологии на плацентата и пъпната връв, малформации на сърдечно-съдовата система и др.
Симптоми
Улцерозният некротичен ентероколит се развива на етапи. Първо, симптомите на лошо храносмилане на храната се появяват под формата на регургитация и визуално увеличаване на корема поради прекомерно разтягане на стомаха и червата. Възможно повръщане с примес на жлъчка, респираторни нарушения, включително пристъпи на апнея. Детето става летаргично, температурата може леко да се повиши. Освен това се присъединяват симптоми на чревна обструкция. Повръщането става по-често, в изпражненията се появява примес на алена кръв. Коремът е значително подут, температурата е повишена. Пристъпите на апнея също зачестяват, сатурацията (насищането на кръвта с кислород) е значително намалена.
Ако не се лекува или бързо прогресира, некротизиращият улцерозен ентероколит се проявява със симптоми на перитонит, тъй като възниква чревна перфорация, която обикновено се намира в терминалния илеум. Пневмоперитонеумът и признаците на сепсис се откриват под формата на интоксикация, критичен спад на кръвното налягане и др. Възпалителната реакция при некротизиращ улцерозен ентероколит е системна, следователно се наблюдават признаци на полиорганна недостатъчност. Заболяването се характеризира с цикличен ход, тоест след нормализиране на състоянието са възможни повторни атаки.
Диагностика
Първите признаци на заболяването са неспецифични и характерни за много нозологии, по-специално за болестта на Hirschsprung и други аномалии в развитието на червата. В допълнение, самата недоносеност често се проявява чрез затруднения с ентералното хранене поради недостатъчното развитие на секреторните и двигателните функции на стомашно-чревния тракт. Педиатърът може да подозира улцерозен некротичен ентероколит в началните етапи, ако детето е родено преждевременно или на етапа на вътрематочно развитие или по време на раждане е имало хипоксия.
Извършва се и анализ на изпражненията за скрита кръв, тъй като визуално ивиците алена кръв все още не се откриват, но клетъчните елементи вече присъстват поради микроувреждания в чревната стена. След развитието на признаци на чревна обструкция диагнозата става по-очевидна:
- На рентгенографията на коремните органи се забелязват разширени чревни бримки и пневматоза на чревната стена. Рентгенографията потвърждава развитието на перитонит, който може да се подозира при силно подуване на корема при липса на газово пълнене на чревните бримки.
- В изпражненията се открива кръв, въпреки че изпражненията може да отсъстват поради чревна пареза и непроходимост.
- Ултразвукът на коремните органи може да разкрие газ или течност в коремната кухина, да открие ехогенни точки (области на некроза на чревната стена). Този симптом е един от първите, които диагностицират некротизиращ улцерозен ентероколит в ранните етапи.
- Пълната кръвна картина разкрива признаци на възпаление под формата на левкоцитоза с изместване вляво. Нивото на С-реактивния протеин е значително повишено, този показател обикновено се наблюдава в динамика, за да се следи ефективността на лечението. Улцерозният некротичен ентероколит се характеризира с тежки електролитни нарушения под формата на хипонатриемия и метаболитна ацидоза, както и нарушения в процесите на кръвосъсирване до DIC. Често се открива специфичен инфекциозен агент, който не винаги играе ключова роля в развитието на клиниката на заболяването, но служи като важен момент за избора на терапевтична тактика.
Лечение на улцерозен некротичен ентероколит
Консервативна терапия
Терапията на заболяването трябва да започне на етапа на първото подозрение за некротизиращ улцерозен ентероколит. Ентералното хранене незабавно се отменя, извършва се декомпресия на стомаха и червата. Възможно е предписване на широкоспектърни антибиотици. Детето се нуждае от дихателна подкрепа. Необходим е инфузионен режим в интензивното отделение, механичната вентилация се извършва според показанията. Посиндромното лечение на некротизиращ улцерозен ентероколит се състои в коригиране на електролитните нарушения и ексикозата, което е неизбежно при чревна обструкция. Необходима е профилактика на DIC. В повечето случаи навременната терапия може да бъде ограничена до консервативни методи.
хирургия
Хирургичното лечение на некротизиращ улцерозен ентероколит е показано в случай на откриване на клинични и рентгенологични признаци на перитонит в резултат на перфорация на чревната стена. Некротичната част на червата трябва да се отстрани. Също така, операцията е показана за неефективността на текущите терапевтични мерки, тоест със запазването на клиничните симптоми, появата на признаци на шок, липсата на положителна динамика в кръвните тестове. Въпросът за времето за връщане към ентерално хранене се решава индивидуално.
Прогноза и профилактика
Прогнозата на заболяването е съмнителна. По правило състоянието на пациента се нормализира след навременна диагноза и лечение. Възможно е обаче бързо протичане на некротизиращ улцерозен ентероколит, особено при наличие на предразполагащи фактори или дълбока недоносеност на детето. Смъртността, според различни източници, варира от 10 до 40%. Освен това, ако е извършена операция и резецираната област е доста обширна, се развива синдромът на "късото черво". Статистиката показва, че улцерозният некротичен ентероколит в повечето случаи е причината за това следоперативно усложнение, което значително намалява качеството на живот на детето, а често и неговата продължителност, тъй като асимилацията на храната се влошава значително и необратимо.
Описание:
Некротичната неонатална болест е неспецифично възпалително заболяване, причинено от инфекциозни агенти на фона на незрялост на локалните защитни механизми и / или хипоксично-исхемично увреждане на чревната лигавица, склонно към генерализация с развитието на системен възпалителен отговор. Според D. Cloherty (2002) NEC е остър некротичен интестинален синдром с неясна етиология.
Интензивното развитие на неонатологията и реанимацията направи възможно оцеляването на деца, родени много преждевременно, претърпели хипоксия по време на раждане и с признаци на интраутеринна или интранатална инфекция, както и тези, родени с тежки вродени малформации на стомашно-чревния тракт и/или сърдечносъдова система. По-голямата част от тези деца (90%) са недоносени с телесно тегло под 1500 g, поради което NEC се нарича „болест на оцелелите от недоносеност“.
В неонаталния период NEC се среща в 2-16% от случаите, в зависимост от гестационната възраст, около 80% от тях се срещат при недоносени деца с ниско тегло при раждане. При недоносени бебета NEC се среща в 10-25% от случаите. Честотата на NEC при новородени, според различни автори, варира от 0,3 до 3 на 1000 деца. Смъртността е значително по-висока в групата на недоносените новородени, сред децата със синдром на интраутеринно забавяне на растежа и варира от 28 до 54%, а след оперативни интервенции - 60%, въпреки интензивните съвместни усилия на неонатолози, детски хирурзи, анестезиолози-реаниматори. , както и разработване на съвременни технологии за кърмене и лечение на новородени. В страните, където раждаемостта на недоносените бебета е ниска (Япония, Швейцария), НЕК е по-рядко срещан – с честота 2,1% сред всички деца, приети в неонатологични интензивни отделения.
Симптоми:
Клиничните признаци на НЕК могат да бъдат разделени на системни, абдоминални и генерализирани.
Системните включват: респираторен дистрес, апнея, летаргия, термолабилност, възбудимост, лошо хранене, хипотония (шок), намалена периферна перфузия, ацидоза, олигурия, кървене.
Към корема - подуване и хиперестезия на корема, стомашни аспирати (остатъци от храна), (жлъчка, кръв), чревна непроходимост (отслабване или изчезване на чревните шумове), еритема или постоянна локализирана маса в корема, кървави изпражнения.
Фулминантният ход на NEC е типичен за доносени новородени, които са претърпели асфиксия, травма на мозъка и / или гръбначния мозък, хемолитична болест и дефекти на стомашно-чревния тракт по време на раждането. Характерни са апнея и необходимост от респираторна подкрепа, възможни са нарушения в тъканната перфузия или остра сърдечно-съдова недостатъчност. Има регургитация или голям остатъчен обем в стомаха преди хранене. Реакцията на Грегерсен е положителна. Понякога значителна примес на кръв в изпражненията.
Острият ход на NEC е типичен за недоносени новородени с тегло при раждане под 1500 г. Заболяването започва на 2-4 седмици от живота с изразени симптоми от коремната кухина: регургитация и повръщане, отказ от хранене, подуване на корема, нарушение на преминаването през червата. Скоро се добавят общи соматични симптоми, показващи дисфункция на жизненоважни органи и системи.
Субакутен NEC е често срещан при преждевременно родени бебета с изключително ниско тегло. Симптомите се развиват постепенно от 3-та седмица от живота. Ранните симптоми са появата на непоносимост към ентерално хранене и промяна в естеството на изпражненията. Коремът е често срещан, но често е мек при палпация, може да няма ригидност на мускулите на коремната стена и перисталтични шумове могат да бъдат открити при аускултация. Такива пациенти изискват незабавно започване на терапия и изследване (чести рентгенови снимки и изследване на изпражненията за скрита кръв). Ако не се лекува, тази форма на NEC се проявява с тежки системни и рентгенографски симптоми, обикновено в рамките на 24 до 36 часа.
Сред горните диагностични тестове най-постоянни и информативни са промените в хемограмата (левкоцитоза /, изместване на левкоформулата вляво), повишаване на С-реактивния протеин, ацидоза, електролитен дисбаланс, интерстициална пневматоза и газ в портала венозна система според ултразвукови и рентгенови изследвания на коремните органи .
За определяне на етапите на NEC, в допълнение към критериите, описани по-горе, се използват критериите на Bell, модифицирани от Walsh и Kleigman.
Генерализираните симптоми наподобяват септичен процес и се характеризират с летаргия, хипотония, бледност, респираторен дистрес, олигурия, персистираща цианоза и кървене. Колкото по-изразени са изброените генерализирани признаци, толкова по-голяма е тежестта на заболяването.
Ранните симптоми на заболяването са неспецифични и променливи - от признаци на непоносимост към ентерално хранене до катастрофално протичане с клинична картина, шок и. Доминират синдромът на депресия на ЦНС, апнея и признаци на нарушена тъканна перфузия - положителен симптом на "бяло петно", периферна цианоза, ацидоза и температурна нестабилност. Метеоризъм, забавена евакуация на стомашното съдържимо и кървави изпражнения са чести.
Прогресивният процес се проявява с еритема и подуване на коремната стена, нарастващо напрежение на коремните мускули. Идентифицирането на плътни образувания по време на дълбоко палпиране на корема показва покрита перфорация на червата или разпространен перитонит. Няма перисталтични шумове при аускултация, но физикалните данни са много оскъдни.
Причини за възникване:
NEC е многофакторен. Смята се, че NEC е хетерогенно заболяване и основните му компоненти са исхемия, претърпяна в перинаталния период, абнормна колонизация на червата на новороденото и неадекватни хранителни модели на детето в ранния постнатален период.
Рискови фактори за развитие на NEC: перинатални (влошаване на кръвоснабдяването на червата поради повишено кръвоснабдяване на мозъка и сърцето), катетеризация на пъпната артерия (вазоспазъм и тромбоемболия), (намаляване на кръвния поток в чревните съдове) , (намаляване на кръвотока в червата), незрялост на имунната система, хранителни смеси (са субстрат за растеж на микроорганизми, НЕК се развива по-често при ентерално хранене), директна бактериална инвазия, използване на хипертонични разтвори, директни увреждания към чревната лигавица), алергия към мляко, липса на IgA в млякото (Gomella, 1998). За възникването на НЕК играят роля: недоносеност, хипоксия в анте- и интранаталния период, инфекциозни причини, проблеми с храненето, наличие на вродени и наследствени патологии, предимно на стомашно-чревния тракт.
Лечение:
За лечение назначете:
На първо място, в случай на нарушение на дихателната функция се осигурява допълнително снабдяване с кислород или. В случай на нарушение на хемодинамиката се поддържа кръвообращението - попълване на BCC. За тази цел се използва прясно замразена плазма в размер на 10 ml / kg телесно тегло, тъй като тя е единственият донор на антитромбин-III и източник на други фактори на кръвосъсирването. За нормализиране на бъбречния и вътрешноорганния кръвоток се използват ниски дози допамин (2-5 µg/kg/min). Ако киселинно-алкалната хомеостаза е нарушена, може да се наложи прилагането на натриев бикарбонат.
Съществен момент в лечението на новородени с тази патология, който до голяма степен определя изхода и прогнозата на заболяването, е преустановяването на всички видове ентерално хранене, включително прилагането на медикаменти per os, правилно проведено пълно (ППП) чрез периферна вена.
Преходът от ППП към естествено хранене е дълъг, многоетапен процес, който е в пряка зависимост от тежестта на протичането и етапа на НЕК. Ентералното хранене се възобновява 3-5 дни след нормализиране на евакуационната функция на стомаха, рентгеновата картина и изчезването на клиничните симптоми на стомашно-чревна дисфункция, което обикновено настъпва до 10-12-ия ден от началото на заболяването. Започвайки с дестилирана вода или разтвор на глюкоза, трябва постепенно да преминете към смеси, разредени 4 пъти. При достигане на 50% от обема на ентерално приложената смес от общия обем течност трябва да се премине към разреждане 1: 2 и след това 3: 4 до пълния обем. По този начин едно дете с НЕК преминава през следните етапи на хранене: общо парентерално хранене, комбинирано парентерално хранене и изкуствено ентерално хранене (ЕИП), пълно ЕИП, допълнително ЕИП и естествено хранене и накрая преминава към естествено хранене.
Предвид изискванията за смеси, използвани като ентерално изкуствено хранене, както и факта, че на фона на продължителна антибиотична терапия често се развива тежка дисбактериоза и вторична недостатъчност, особено след тежки реконструктивни операции, се препоръчва използването на безлактозна и хиполактозни смеси от типа „Нутримиген” като първа смес.”, „Нутрисоя”, „Алпрем”, „Алфаре”, „Прегестимил”, „Ненатал” и др. Това ви позволява значително да намалите процесите на ферментация в червата, да подобрите храносмилането и усвояването на съставките.
Витамини, електролити (с изключение на калий), микроелементи са включени в режима на PPP от първия ден.
Задължителен компонент на терапията са широкоспектърните антибиотици. Предпочитание се дава на цефалоспорините от трето поколение в комбинация с аминогликозиди. Алтернатива на тях са имипенемите с метронидазол.
7.12.4. Некротизиращ ентероколит
Една от най-честите причини за постнатален перфоративен перитонит (60% от всички перфорации) е хеморагичен или септичен инфаркт, който се развива в резултат на нарушено кръвообращение в стомашно-чревната стена.
Сред децата от периода на адаптация некротизиращият ентероколит се среща в 0,25%, а сред децата, нуждаещи се от интензивни грижи в неонаталния период - в 4%.
Некротизиращият ентероколит е полиетиологично заболяване. В ранния неонатален период заболяването се развива при деца, претърпели тежка неонатална хипоксия и асфиксия; може също да бъде усложнение на инфузионна терапия и обменна трансфузия през пъпната вена, може да се развие с декомпенсация на тежко вродено сърдечно заболяване и декомпенсирана форма на болестта на Hirschsprung.
Нерационалното използване на антибиотици също допринася за развитието на ентероколит. Наред с директния увреждащ ефект на някои антибиотици (ампицилин, тетрациклин) върху чревната лигавица, от съществено значение е потискането на колонизационната резистентност на сапрофитната флора с развитието на тежка дисбактериоза.
Въпреки разнообразието от етиологични фактори в патогенезата на некротизиращия ентероколит, има тежки микроциркулаторни нарушения в стената на стомашно-чревния тракт.
Има централизация на кръвообращението със спазъм на мезентериалните съдове (до пълно спиране на кръвообращението), което се разрешава чрез чревна пареза с кръвоизливи. Морфологично се откриват големи или малки инфаркти на чревната стена. По-честото увреждане на недоносените бебета се обяснява с ниската устойчивост на техните капиляри към спадове на налягането в съдовото легло.
Най-често има лезия на дисталния илеум и ъглите на дебелото черво (илеоцекална, чернодробна, далачна, сигмоидна). Процесът започва с некроза на лигавицата, след което се разпространява в субмукозния, мускулен и серозен слой, завършвайки с перфорация (фиг. 7-18). 
Клинична картина и диагноза
В клиничната картина на некротизиращ ентероколит при деца, претърпели хронична перинатална хипоксия и инфекция, се отбелязва ясна стадия на хода на заболяването.
Етап I
Стадий I може да се разглежда като продромален. Състоянието на децата в риск, претърпели перинатална хипоксия и инфекция, е по-близо до тежко поради неврологични разстройства, респираторни нарушения и сърдечно-съдова дейност. От стомашно-чревния тракт се откриват симптоми на дискинезия. Бавно интермитентно сукане, регургитация по време и след хранене с мляко, понякога жлъчка, недохранване, аерофагия, подуване на корема, безпокойство на детето по време на поглаждане на корема при липса на симптоми на перитонеално дразнене, забавено отделяне на мекониево изпражнение, бърза загуба на телесно тегло са ясно изразени.
Рентгенологично се отбелязва повишено равномерно газонапълване на всички части на стомашно-чревния тракт с леко удебеляване на чревните стени.
Етап II
Етап II се характеризира с клинични прояви на некротизиращ ентероколит. При новородени на 5-9-ия ден от живота състоянието се влошава, симптомите на динамична чревна обструкция се увеличават, дефицитът на телесно тегло е 10-15% поради дехидратация. Детето суче лошо, оригва се с примес на жлъчка, подуването се увеличава, появява се локална болка, по-често в дясната илиачна област. Изхвърлянето на изпражненията се ускорява, случва се в оскъдни порции, с примес на слуз и зеленина. Цветът на изпражненията се определя от естеството на патологичната чревна микрофлора. Така че, за стафилококова дисбактериоза е характерна изразена обща токсикоза, а в течни пенести изпражнения - слуз и зеленина. За грам-отрицателна инфекция са по-характерни тежка дехидратация, оскъдни, порести, бледожълти изпражнения със слуз и голямо воднисто петно.
На прегледната рентгенова снимка на коремните органи се отбелязва повишено неравномерно газово пълнене на стомашно-чревния тракт със зона на засенчване, съответстваща на зоната на максимално увреждане на червата. Стомахът е подут, с ниво на течност. Характерно удебеляване
сенки на чревните стени, дължащи се на техния оток, възпаление и междинен излив. Твърдостта на чревните стени води до изправяне на техните контури. Появява се субмукозна кистозна пневматоза на чревната стена (фиг. 7-19). В тежки случаи се открива газ в порталната система на черния дроб (фиг. 7-20).
Ориз. 7-19. макропрепарат. Субмукозна пневматоза на стената на дебелото черво.
Прогресивната дехидратация и загуба на тегло допълнително нарушават микроциркулацията на чревната стена и допринасят за прогресирането на некротичния процес. Нарушенията на бариерната функция на чревната стена са придружени от тежка инфекциозна токсикоза.
сценаIII
В етап III (преперфорация) се изразява чревна пареза. Продължителността на етапа е не повече от 12-24 ч. Състоянието е много тежко, изразени са симптоми на токсикоза и ексикоза, характерно е упорито повръщане на жлъчни и "фекални" маси, силно подуване, болезненост и напрежение в целия корем. Перисталтиката е бавна, но се чува. Изпражненията и газовете не излизат. Анусът е затворен. При ректално изследване (пръст, сонда) се отделя алена кръв.
Рентгенологично, поради хидроперитонеума, засенчването на коремната кухина се увеличава, външните контури на чревните бримки губят своята яснота на очертанията (фиг. 7-21).
Етап IV
Етап IV (дифузен перфоративен перитонит) се характеризира със симптоми на перитонеален шок и чревна парализа. Особеността на перфоративния перитонит при некротизиращ ентероколит е значителна площ на чревно увреждане, тежестта на адхезивно-възпалителния процес в коремната кухина и умерен пневмоперитонеум (фиг. 7-22).
По-благоприятно усложнение на некротизиращия ентероколит е ограничен перитонит, наблюдаван в една трета от случаите на фона на продължаващото лечение. Дете с клинични симптоми на ентероколит в коремната кухина (по-често в илиачната област) развива плътен инфилтрат с ясни контури, умерено болезнен. На фона на продължаващата консервативна терапия, както пълната резорбция на инфилтрата, така и образуването на абсцес с образуването на
Ям чревна фистула на предната коремна стена. При провеждане на диференциална диагноза възникват големи трудности, тъй като клиничните прояви са подобни на остър апендицит.
Хеморагичен инфаркт на червата
Хеморагичният инфаркт на червата е най-тежката форма на некротизиращ ентероколит, който се развива, като правило, след тежка асфиксия по време на раждане или въвеждане на лекарства в съдовете на пъпната връв. Среща се в 15% от случаите на всички ентероколит.
клинична картина. Състоянието на децата след раждането е много трудно поради симптоми на депресия на ЦНС, церебрална
798 F Хирургични заболявания на детската възраст F Раздел II
кръвоносна, тежка дихателна и сърдечна недостатъчност. От раждането се отбелязват подуване на корема, забавено отделяне на мекониум. На 2-3-ия ден се появява повръщане с примес на жлъчка, подуване, напрежение и болезненост на корема се увеличава, чревната подвижност липсва, изпражненията и газовете не напускат, слуз с кръв се отделя от ректума.
Диагностика.На прегледната рентгенова снимка на коремните органи се отбелязва засенчване на коремната кухина поради хидроперитонеума. В случай на перфорация на червата свободният въздух се вижда под купола на диафрагмата.
Лечение
Лечението на некротизиращ ентероколит в стадий I обикновено е консервативно, синдромно. Необходимо е да се намали количеството на ентералното хранене, да се компенсират водно-електролитните нарушения с инфузионна терапия, да се коригират проявите на дискинезия чрез предписване на прометазин, дротаверин, неостигмин метилсулфат. Когато се появят симптоми на инфекциозна токсикоза, се предписва рационална антибиотична терапия и чревна деконтаминация. Навременната терапия предотвратява по-нататъшното развитие на патологичния процес.
При II и III етап интензивната консервативна терапия трябва да включва следните точки.
Декомпресия на стомашно-чревния тракт (на етап II, пауза за 6-12 часа, на етап III - пълно изключване на приема на течности през устата за 12-24 часа с постоянна аспирация на застояло съдържание през сонда). Можете да започнете да давате вода на детето само ако преминаването през червата е напълно възстановено и при липса на застой в стомаха. Ден след това те започват да хранят детето с изцедена кърма, 5-10 ml след 2 часа.
Инфузионна терапия, насочена към рехидратация, възстановяване на микроциркулацията, елиминиране на хомеостазата и киселинно-алкални нарушения.
Антибактериалната терапия се провежда на принципа на деескалационната терапия.
♦ Системните антибиотици се избират, като се вземе предвид предишна терапия, с парентерално приложение на цефалоспорини от последно поколение или антибиотици от групата на карбапенемите. Ле-
Лечението е придружено от микробиологично наблюдение с цел навременна целенасочена корекция.
Деконтаминацията е особено важна при некротизиращ ентероколит, тъй като при условия на нарушена чревна бариерна функция пероралното приложение на антибиотици намалява масивното преместване на микроби във вътрешната среда на тялото. Ефективен режим на обеззаразяване е пероралното приложение на полимиксин М 10 mg/kg/ден в 3 дози или амикацин 20 mg/kg/ден в 3 дози (за повлияване на грам-отрицателната флора), в комбинация с фузидова киселина 60 mg/kg/ден или рифампицин 10 mg / kg / ден в 3 дози (за потискане на мултирезистентни стафилококи и стрептококи). За потискане на анаеробите се предписват метронидазол 15 mg / kg / ден, нистатин или флуконазол за предотвратяване на гъбична суперинфекция.
Лечението с антимикробни препарати се проследява микробиологично на всеки 4-5 дни и при неефективност се коригира терапията. Когато се постигне положителен ефект, антибиотиците се отменят своевременно, предотвратявайки "лечение" на пациента и развитието на суперинфекция. За консолидиране на ефекта на етапа на възстановяване на биоценозата се препоръчва да се предписват биологични препарати (бактисубтил, хилак форте, ацидофилни лактобацили), ензимни препарати (сирище, Аспергилус ориза лекарство и др.).
Стимулираща и симптоматична терапия, включително трансфузия на хиперимунна плазма, въвеждане на имуноглобулини, витамини. След изследване на показателите на имунния статус се назначава имунокорригираща терапия.
В първите три етапа е възможно консервативно лечение на некротизиращ ентероколит. Смъртността е 17-34%, главно при много недоносени бебета.
Хирургичното лечение е показано в стадий IV в случай на перфоративен перитонит и в стадий III на преперфорация, ако няма положителна динамика в стомашно-чревния тракт през следващите 6-12 часа интензивна терапия.
Операцията на избор се счита за изключване на засегнатия участък от червата чрез прилагане на колостомия върху здравия горен участък. След възстановяване се извършва реконструктивна операция след 1-2 месеца. Въпреки продължаващата интензивна терапия, смъртността при дифузен перитонит с тази етиология е 80-90%.
Парапроктит - възпаление на тъканта около ректума на ануса - може да бъде остър и хроничен. В детството обикновено се проявява през неонаталния период и през първите месеци от живота. При засяване на гной най-често се открива асоциация на Escherichia coli със стафилококи или стрептококи. Инфекцията обикновено възниква от ректалната лигавица. Това се доказва от дългосрочното незаздравяване на фистулите след отварянето на абсцеса и често откритите дупки в моргановите крипти, които комуникират с адректалната тъкан.
Предразполагащи моменти при децата са микротравми на ректалната лигавица и кожни заболявания в перинеума и ануса (мацерация, пукнатини), както и наличието на вродени параректални фистули и дълги торбовидни крипти.
Микротравмата на ректалната лигавица често се появява при запек, диария и някои храносмилателни разстройства. Частици от изпражнения, парчета несмляна храна се застояват в морганиевите крипти, увреждайки лигавицата. При диарии, особено с чести тенезми, по-твърдите частици на изпражненията причиняват и микротравми на моргановите крипти. И накрая, значително разтягане на ректума от изпражненията може да доведе до микроразкъсвания. Утежняващ момент е повишеният тонус на аналния сфинктер, когато възникват благоприятни условия за дълго задържане на гъсто чревно съдържание и повишаване на ректалното вътречревно налягане.
Възможно е също увреждане на лигавицата от върха на клизмата, чужди тела и поради травма на перинеума, въпреки че такива случаи са редки при деца.
В някои случаи остър парапроктит се развива на базата на вродена параректална фистула, когато се натрупва тайна в фистулния тракт, последвано от нагнояване и включване на околната тъкан в процеса. Вродените фистули се характеризират с рецидивиращ ход на заболяването.
Момчетата са по-склонни да страдат от парапроктит. По-слабата склонност към заболяване при момичетата може да се обясни с по-голямата еластичност и податливост на тазовото дъно, което намалява налягането в ректума.
