Смесено заболяване на съединителната тъкан. Системни заболявания: съвременни методи на лечение
Системни заболявания на съединителната тъкан
1. Общи представителства
Системен лупус еритематозус, системна склеродермия, дерматомиозит-полимиозит принадлежат към системни заболявания на съединителната тъкан (CCTD) - група нозологично независими заболявания, които имат известно сходство в етиологията, патогенезата и клиничните прояви. Лечението им се извършва с подобни лекарства.
Общата точка в етиологията на всички CTD е латентна инфекция с различни вируси. Като се вземе предвид тъканният тропизъм на вирусите, генетичната предразположеност на пациента, изразена в носителството на добре дефинирани HLA хистосъвместими антигени, могат да се развият различни заболявания от разглежданата група.
Стартовите или "задействащи" механизми за включване на патогенетичните процеси на MCTD са неспецифични. Най-често това е хипотермия, физически ефекти (вибрации), ваксинация, интеркурентна вирусна инфекция.
Приливът на имунореактивност в тялото на предразположен пациент, възникващ под въздействието на провокиращ фактор, не може да изчезне сам. В резултат на антигенна мимикрия на клетките, засегнати от вируса, се образува порочен кръг на самоподдържащ се възпалителен процес, водещ до разграждане на цялата система от специализирани тъканни структури в тялото на пациента до нивото на богати на колаген влакна. съединителната тъкан. Оттук и старото наименование на тази група заболявания – колагенози.
Всички CTD се характеризират с увреждане на епителните структури - кожа, лигавици, епителни жлези с външна секреция. Следователно, една от типичните клинични прояви на тази група заболявания е сухият синдром на Sjögren.
Мускулите, серозните и синовиалните мембрани са задължително засегнати до известна степен, което се проявява с миалгия, артралгия и полисерозит.
Системното увреждане на органите и тъканите при CTD допринася за задължителното образуване при всички заболявания от тази група на вторичен имунокомплексен васкулит на средни и малки съдове, включително микроскопични, участващи в микроциркулацията.
Типична проява на васкулит на имунния комплекс е ангиоспастичният синдром на Рейно, задължителен компонент на клиничната картина на всички заболявания от разглежданата група.
Най-близката връзка между всички CTD се показва от клинични случаи с убедителни признаци на няколко заболявания от тази група наведнъж, например системен лупус еритематозус, системна склеродермия, дерматомиозит-полимиозит. В такива случаи можем да говорим за смесено дифузно заболяване на съединителната тъкан - синдром на Шарп.
. Системен лупус еритематозус
съединително заболяване лупус полимиозит
Определение
Системният лупус еритематозус (SLE) е дифузно заболяване на съединителната тъкан с образуване на автоантитела към структурни елементи на тъканите, компоненти на клетъчните ядра, циркулация на имунни комплекси, конюгирани с активен комплемент в кръвта, способни да причинят директно имунно и имунно комплексно увреждане на клетъчни структури, кръвоносни съдове, дисфункция на вътрешни органи.
Етиология
Заболяването е по-често при лица с HLA DR2 и DR3, в семейства с наследствен дефицит на отделни компоненти на комплемента. Етиологична роля може да играе инфекцията с РНК-съдържащи ретровируси от групата на "бавните". Патогенетичният механизъм на SLE може да се задейства от интензивна слънчева инсолация, лекарствени, токсични, неспецифични инфекциозни ефекти и бременност. Предразположени към заболяването са жени на възраст 15-35 години.
Патогенеза
Генетичен дефект и / или модификация на генетичната основа на имунната система от "бавни" ретровируси причинява дисрегулация на имунния отговор към някои външни влияния. Има кръстосана имунореактивност с преместването на нормални тъкани и вътреклетъчни структури в категорията на антигените.
Образуват се широк набор от автоантитела, които са агресивни към собствените си тъкани. Включително автоантитела срещу естествена ДНК, къси ядрени РНК полипептиди (анти-Sm), рибонуклеопротеинови полипептиди (анти-RNP), РНК полимераза (анти-Ro), протеин в РНК (анти-La), кардиолипин (антифосфолипидни антитела), хистони, неврони , кръвни клетки - лимфоцити, еритроцити, тромбоцити и др.
В кръвта се появяват имунни комплекси, които могат да се комбинират с комплемента и да го активират. На първо място, това са IgM комплекси с нативна ДНК. Конюгати на имунни комплекси с активен комплемент се фиксират върху стените на кръвоносните съдове, в тъканите на вътрешните органи. Микрофагалната система се състои главно от неутрофили, които в процеса на разрушаване на имунните комплекси освобождават голям брой протеази от тяхната цитоплазма и освобождават атомен кислород. Заедно с активните протеази на комплемента тези вещества увреждат тъканите и кръвоносните съдове. В същото време процесите на фибриногенеза се активират чрез С3 компонента на комплемента, последван от синтеза на колаген.
Имунната атака на лимфоцитите от автоантитела, реагиращи с ДНК-хистоновия комплекс и активния комплемент, завършва с разрушаване на лимфоцитите и техните ядра се фагоцитират от неутрофили. Неутрофилите, съдържащи в цитоплазмата абсорбирания ядрен материал от лимфоцити, вероятно други клетки, се наричат LE клетки. Това е класически маркер за системен лупус еритематозус.
Клинична картина
Клиничното протичане на SLE може да бъде остро, подостро, хронично.
При остро протичане, характерно за най-малките пациенти, внезапно се повишава температурата до 38 0С и по-горе се появяват болки в ставите, появяват се промени в кожата, серозните мембрани и васкулити, характерни за SLE. Бързо се образуват комбинирани лезии на вътрешните органи - бели дробове, бъбреци, нервна система и др. Без лечение след 1-2 години тези промени стават несъвместими с живота. В подострия вариант, най-типичен за SLE, заболяването започва с постепенно влошаване на общото благосъстояние, намаляване на работоспособността. Има болки в ставите. Има кожни промени, други типични прояви на SLE. Заболяването протича вълнообразно с периоди на обостряне и ремисия. Несъвместими с живота, многоорганни нарушения се появяват не по-рано от 2-4 години. При хронично протичане началото на СЛЕ е трудно установимо. Заболяването остава неразпознато дълго време, тъй като се проявява със симптомите на един от многото синдроми, характерни за това заболяване. Клиничните маски на хроничния SLE могат да бъдат локален дискоиден лупус, доброкачествен полиартрит с неизвестна етиология, полисерозит с неизвестна етиология, ангиоспастичен синдром на Raynaud, тромбоцитопеничен синдром на Werlhof, сух синдром на Sjögren и др. При този вариант на заболяването се появява клиничната картина, типична за SLE не по-рано от 5-10 години. Разширената фаза на SLE се характеризира с множество симптоми на увреждане на различни тъканни структури, кръвоносни съдове и вътрешни органи. Минималните типични отклонения се характеризират с триада: дерматит, полисерозит, артрит. Има най-малко 28 кожни лезии при SLE. По-долу са дадени редица най-често срещаните патологични промени в кожата и нейните придатъци, лигавиците. · Еритематозен дерматит на лицето. По бузите и гърба на носа се образува устойчива еритема, наподобяваща по форма пеперуда. · Дискоидна лезия. По лицето, торса, крайниците се появяват релефни заоблени лезии, подобни на монети, с хиперемични ръбове, депигментация и атрофични промени в центъра. · Нодуларни (нодуларни) кожни лезии. · Фотосенсибилизацията е патологична свръхчувствителност на кожата към слънчева инсолация. · Алопеция - генерализирана или фокална алопеция. · Васкулит на кожните съдове под формата на уртикария, капилярит (дребнозаострен хеморагичен обрив по върховете на пръстите, дланите, ноктите), язви на местата на кожни микроинфаркти. На лицето може да се появи съдова "пеперуда" - пулсиращо зачервяване на моста на носа и бузите с цианотичен оттенък. · Ерозии по лигавиците, хейлит (постоянно удебеляване на устните с образуване на малки грануломи в тяхната дебелина). Лупусният полисерозит включва увреждане на плеврата, перикарда и понякога перитонеума. Ставното увреждане при SLE е ограничено до артралгия, симетричен неерозивен артрит без деформация, анкилоза. Лупусният артрит се характеризира със симетрични лезии на малките стави на ръцете, коленните стави, тежка сутрешна скованост. Може да се образува синдром на Jaccous - артропатия с персистиращи деформации на ставите поради увреждане на сухожилията, връзките, но без ерозивен артрит. Във връзка с васкулита често се развива асептична некроза на главите на бедрената кост, раменната кост и други кости. Съпътстващият SLE миозит се проявява с миалгия, мускулна слабост. Често се засягат белите дробове и плеврата. Плевралното засягане обикновено е двустранно. Възможен адхезивен (адхезивен), сух, ексудативен плеврит. Адхезивният плеврит може да не е придружен от обективни симптоми. Сухият плеврит се проявява с болка в гърдите, шум от плеврално триене. Тъпостта на перкусионния звук, ограничаването на подвижността на диафрагмата показват натрупване на течност в плевралните кухини, обикновено в малък обем. Асептичният пневмонит, характерен за SLE, се проявява с непродуктивна кашлица, задух. Обективните му симптоми не се различават от пневмонията. Васкулитът на белодробните артерии може да причини хемоптиза, белодробна недостатъчност, повишено налягане в малкия кръг с претоварване на дясното сърце. Възможна тромбоза на клоните на белодробната артерия с образуване на белодробни инфаркти. Клиничните прояви на сърдечната патология се дължат на панкардит, характерен за SLE: перикардит, миокардит, ендокардит, васкулит на коронарните артерии. Перикардитът при SLE е адхезивен (адхезивен) или сух и може да се прояви с триене на перикарда. По-рядко ексудативен перикардит протича с леко натрупване на течност в перикардната кухина. Лупусният миокардит е основната причина за аритмии, проводимост и сърдечна недостатъчност. Брадавичният ендокардит на Libman-Sachs може да бъде придружен от множествена тромбоемболия в съдовете на вътрешните органи с последващи инфаркти, причинявайки образуването на сърдечни дефекти. Обикновено има недостатъчност на клапите на устието на аортата, недостатъчност на митралната клапа. Клапните стенози са редки. Лупусният васкулит на коронарните артерии причинява исхемично увреждане на сърдечния мускул до инфаркт на миокарда. Обхватът на възможните промени в бъбреците е много широк. Фокалният нефрит може да бъде асимптоматичен или с минимални промени в уринарния седимент (микрохематурия, протеинурия, цилиндрурия). Дифузните форми на лупусен нефрит могат да причинят нефротичен синдром с оток, хипопротеинемия, протеинурия, хиперхолестеролемия. Често увреждане на бъбреците възниква при злокачествена артериална хипертония. В повечето случаи на дифузен лупусен нефрит възниква бъбречна недостатъчност, която бързо се декомпенсира. Лупусният хепатит е доброкачествен, проявява се с умерена хепатомегалия, умерена чернодробна дисфункция. Никога не води до чернодробна недостатъчност, цироза на черния дроб. Болка в корема, понякога много интензивна, напрежението в мускулите на предната коремна стена (лупусна коремна криза) обикновено се свързва с васкулит на мезентериалните съдове. При повечето пациенти възникват фокални и дифузни промени в централната нервна система поради васкулит, тромбоза на мозъчните съдове и директно имунно увреждане на нервните клетки. Характерни са главоболие, депресия, възможни са психози, епилептични припадъци, полиневропатия, двигателни дисфункции. При SLE се увеличават периферните лимфни възли, появява се спленомегалия, която не е свързана с нарушена портална хемодинамика. Пациентите със СЛЕ са анемични. Често има хипохромна анемия, която принадлежи към групата на желязопреразпределителната. При заболявания на имунния комплекс, които включват SLE, макрофагите реагират интензивно с хемосидериновите тела, които са депа на желязо, като ги отстраняват (преразпределят) от костния мозък. Има дефицит на желязо за хемопоезата, като същевременно поддържа общото съдържание на този елемент в организма в рамките на нормата. Хемолитичната анемия при пациенти със СЛЕ възниква, когато еритроцитите се разрушават в процеса на елиминиране на имунните комплекси, фиксирани върху тяхната мембрана, както и в резултат на хиперреактивност на макрофагите на увеличения далак (хиперспленизъм). SLE се характеризира с клинични синдроми на Raynaud, Sjogren, Verlhof, антифосфолипид. Синдромът на Рейно се причинява от васкулит на имунния комплекс. При пациенти след излагане на студ или емоционален стрес възниква остра спастична исхемия на определени части на тялото. Внезапно пребледняват и стават ледени пръстите, с изключение на палеца, по-рядко - пръстите на краката, брадичката, носа, ушите. След кратък период от време бледността се заменя с лилаво-цианотичен цвят, подуване на кожата в резултат на постисхемична съдова пареза. Синдромът на Sjögren е автоимунно увреждане на слюнчените, слъзните и други екзокринни жлези с развитието на сух стоматит, кератоконюнктивит, панкреатит, секреторна недостатъчност на стомашната лигавица. При пациентите формата на лицето може да се промени поради компенсаторна хипертрофия на паротидните слюнчени жлези. Синдромът на Sjögren често се среща заедно със синдрома на Raynaud. Синдромът на Werlhof (симптоматична тромбоцитопенична пурпура) при SLE се дължи на автоимунно инхибиране на процесите на образуване на тромбоцити, висока консумация на тромбоцити в хода на автоимунни реакции. Характеризира се с интрадермални петехиални кръвоизливи - пурпура. При пациенти с хроничен вариант на клиничното протичане на SLE, синдромът на Werlhof може да бъде единствената проява на това заболяване за дълго време. При лупус често дори дълбокият спад на нивото на тромбоцитите в кръвта не е придружен от кръвоизливи. В практиката на автора на тази книга има случаи, когато при пациенти в началния период на SLE броят на тромбоцитите в периферната кръв не се повишава над 8-12 на 1000 левкоцити при липса на кървене, докато нивото на под който обикновено започва тромбоцитопенична пурпура е 50 на 1000. Антифосфолипиден синдром се формира във връзка с появата на автоантитела към фосфолипиди, кардиолипин. Антифосфолипидните антитела се наричат лупусни антикоагуланти. Те влияят негативно на някои етапи на кръвосъсирването, като увеличават тромбопластиновото време. Парадоксално, наличието на лупусен антикоагулант в кръвта се характеризира със склонност към тромбоза, а не към кървене. Въпросният синдром обикновено се проявява чрез дълбока венозна тромбоза на долните крайници. Мрежесто ливедо - дървовиден съдов модел върху кожата на долните крайници, може да се образува и в резултат на тромбоза на малките вени на краката. При пациенти със СЛЕ антифосфолипидният синдром е една от основните причини за церебрална, белодробна и чернодробна венозна тромбоза. Често се свързва със синдрома на Рейно. Диагностика Пълна кръвна картина: намаляване на броя на еритроцитите, хемоглобина, в някои случаи едновременно с намаляване на стойностите на цветния индекс (CPI). В някои случаи се открива ретикулоцитоза - доказателство за хемолитична анемия. Левкопения, често тежка. Тромбоцитопения, често дълбока. Повишена ESR. Анализ на урината: хематурия, протеинурия, цилиндрурия. Биохимичен анализ на кръвта: повишаване на съдържанието на фибриноген, алфа-2 и гама-глобулини, общ и индиректен билирубин (с хемолитична анемия). При увреждане на бъбреците, хипопротеинемия, хиперхолестеролемия, повишаване на съдържанието на урея, креатинин. Имунологичните изследвания позволяват да се получат положителни резултати от редица доста специфични реакции за SLE. · LE клетките са неутрофили, съдържащи ядрото на фагоцитиран лимфоцит в цитоплазмата. Диагностичната стойност е откриването на повече от пет LE клетки на хиляда левкоцити. · Повишени нива на циркулиращи имунни комплекси (CIC). · Антитела срещу Sm-антиген - полипептиди на къса ядрена РНК. · Антинуклеарен фактор - комплекс от антинуклеарни автоантитела, специфични за различни компоненти на клетъчното ядро. · Антитела към нативна ДНК. · Феноменът на розетката е идентифицирането на групи от левкоцити, заобикалящи свободно разположени клетъчни ядра. · Антифосфолипидни автоантитела. · Положителен тест на Кумбс при хемолитична анемия. · Ревматоидният фактор се появява в умерени диагностични титри само при тежки ставни прояви на SLE. ЕКГ - признаци на хипертрофия на миокарда на лявата камера с образувани дефекти (недостатъчност на митралната и / или аортната клапа), артериална хипертония от бъбречен произход, различни ритъмни и проводни нарушения, исхемични разстройства. Рентгенография на белите дробове - излив в плевралните кухини, огнищна инфилтрация (пневмонит), интерстициални промени (белодробен васкулит), триъгълни сенки от инфаркти с емболия на клоновете на белодробната артерия. Рентгенография на засегнатите стави - средно тежка остеопороза без узурация, анкилозираща. Ултразвук: излив в плевралните кухини, понякога малко количество свободна течност в коремната кухина. Определена умерена хепатомегалия, спленомегалия без нарушаване на порталната хемодинамика. В някои случаи се определят признаци на тромбоза на чернодробната вена - синдром на Bad Chiari. Ехокардиография - излив в перикардната кухина, често значителен (до сърдечна тампонада), дилатация на сърдечните камери, намаляване на фракцията на изтласкване на лявата камера, области на хипокинезия на стената на лявата камера с исхемичен произход, митрални дефекти , аортни клапи. Ултразвуково изследване на бъбреците: дифузно, симетрично повишаване на ехогенността на паренхима на двата органа, понякога признаци на нефросклероза. Иглена биопсия на бъбреците - един от морфологичните варианти на лупусния нефрит е изключен или потвърден. Степента на активност на SLE се определя въз основа на следните критерии. · I ст. - минимална активност. Телесната температура е нормална. Малка загуба на тегло. Дискоидни лезии по кожата. Артралгия. Адхезивен перикардит. миокардна дистрофия. Адхезивен плеврит. Полиневрит. Хемоглобин над 120 g / l. ESR 16-20 mm/час. Фибриноген под 5 g/l. Гама глобулини 20-23%. LE клетките липсват или са изолирани. Антинуклеарен фактор по-малък от 1:32. Титърът на анти-ДНК антителата е нисък. Нивото на ЦИК е ниско. · II чл. - умерена активност. Треска под 38 0В. Умерена загуба на тегло. Неспецифичен еритем по кожата. Подостър полиартрит. Сух перикардит. Умерен миокардит. Сух плеврит. Дифузен гломерулонефрит от смесен тип с артериална хипертония, хематурия, протеинурия. Енцефалоневрит. Хемоглобин 100-110 g/l. ESR 30-40 mm/час. Фибриноген 5-6 g/l. Гама глобулини 24-25%. LE клетки 1-4 на 1000 левкоцита. Антинуклеарен фактор 1:64. Титърът на антителата към ДНК е среден. Нивото на ЦИК е средно. · III чл. - максимална активност. Треска над 38 0В. Изразена загуба на тегло. Кожни лезии под формата на лупус еритема, "пеперуда" по лицето, капилярит. Остър или подостър полиартрит. Ефервесцентен перикардит. Тежък миокардит. Лупусен ендокардит. Ефервесцентен плеврит. Дифузен гломерулонефрит с нефротичен синдром. Остър енцефалорадикулоневрит. Хемоглобин под 100 g / l. ESR повече от 45 mm / час. Фибриноген над 6 g/l. Гама глобулини 30-35%. LE клетки повече от 5 на 1000 левкоцита. Антинуклеарен фактор над 1:128. Титърът на антителата срещу ДНК е висок. Нивото на ЦИК е високо. Ревизирани диагностични критерии на Американската ревматологична асоциация за СЛЕ:
Диагнозата се счита за сигурна, ако са изпълнени 4 или следните критерии. Ако има по-малко критерии, диагнозата се счита за предполагаема (не е изключена). 1.
Лупоидна "пеперуда": плосък или повдигнат фиксиран еритем по скулите, с тенденция към разпространение в назолабиалната зона. 2.
Дискоиден обрив:надигнати еритематозни плаки със съседни люспи, фоликулни тапи, атрофични белези върху стари лезии. 3.
Фотодерматит:обриви по кожата, които се появяват в резултат на излагане на кожата на слънчева светлина. 4.
Ерозии и язви в устната кухина:болезнени язви на устната лигавица или назофаринкса. 5.
Артрит:неерозивен артрит на две или повече периферни стави, проявяващ се с болка, подуване, ексудация. 6.
Серозити:плеврит, проявяващ се с плеврална болка, плеврално триене или признаци на плеврален излив; перикардит, проявяващ се с триене на перикарда, интраперикарден излив, открит чрез ехокардиография. 7.
Бъбречно увреждане:персистираща протеинурия 0,5 g/ден или повече или хематурия, наличие на отливки в урината (еритроцитни, тубуларни, гранулирани, смесени). 8.
Увреждане на централната нервна система:конвулсии - при липса на лекарствена или лекарствена интоксикация, метаболитни нарушения (кетоацидоза, уремия, електролитни нарушения); психоза - при липса на прием на психотропни лекарства, електролитни нарушения. 9.
Хематологични промени:левкопения 4 10 9/l или по-малко, регистриран два или повече пъти; лимфопения 1,5 10 9/l или по-малко, регистрирани най-малко два пъти; тромбоцитопения под 100 10 9/l не е причинено от лекарства. 10.
Имунологични нарушения:антитела срещу нативна ДНК във висок титър; антитела срещу гладката мускулатура (анти-Sm); антифосфолипидни антитела (повишени нива на IgG- или IgM-антикардиолипинови антитела, наличие на лупус коагулант в кръвта; фалшиво положителна реакция на Васерман при липса на данни за сифилитична инфекция (според резултатите от RIT - реакция на имобилизация на трепонема или RIF - реакция на имунофлуоресцентна идентификация на трепонемни антигени). 11.
Антинуклеарни антитела:тяхното откриване във висок титър при липса на лекарства, които могат да причинят лупус-подобен синдром. Диференциална диагноза Провежда се предимно при лупоиден хепатит (хроничен автоимунен хепатит с екстрахепатални прояви), ревматоиден артрит, както и при смесено системно заболяване на съединителната тъкан (синдром на Шарп), хроничен гломерулонефрит, системен васкулит. Хроничният автоимунен хепатит с екстрахепатални прояви също се нарича лупоиден, тъй като е придружен от множество лезии на вътрешните органи, артралгия, полисерозит, васкулит и др., Наподобяващи SLE. Въпреки това, за разлика от лупоидния хепатит, увреждането на черния дроб при SLE е доброкачествено. Няма масивна некроза на хепатоцитите. Лупусният хепатит не прогресира до цироза на черния дроб. За разлика от това, при лупоиден хепатит, според данните от пункционната биопсия, се наблюдават изразени и тежки некротични лезии на чернодробния паренхим, последвани от преход към цироза. По време на формирането на ремисия на лупоиден хепатит, симптомите на екстрахепаталните лезии предимно избледняват, но поне минимални признаци на възпалителния процес в черния дроб продължават. При системен лупус еритематозус всичко се случва обратното. Признаците на увреждане на черния дроб първо изчезват. В началните етапи на заболяването SLE и ревматоидният артрит имат почти еднакви клинични прояви: треска, сутрешна скованост, артралгия, симетричен артрит на малките стави на ръцете. При ревматоиден артрит обаче увреждането на ставите е по-тежко. Типични ерозии на ставните повърхности, пролиферативни процеси, последвани от анкилоза на засегнатата става. Ерозивният анкилозиращ артрит не е типичен за SLE. Значителни трудности представлява диференциалната диагноза на SLE и ревматоиден артрит със системни прояви, особено в началните стадии на заболяването. Обичайната проява на SLE е тежък гломерулонефрит, водещ до бъбречна недостатъчност. При ревматоидния артрит гломерулонефритът е рядък. В случаите, когато не е възможно да се направи разлика между SLE и ревматоиден артрит, трябва да се мисли за синдрома на Sharp - смесено системно заболяване на съединителната тъкан, което съчетава признаци на SLE, ревматоиден артрит, системна склероза, полимиозит и др. План за изследване · Пълна кръвна картина с брой на тромбоцитите. · Общ анализ на урината. · Тест по Зимницки. · Биохимичен анализ на кръвта: фибриноген, общ протеин и фракции, билирубин, холестерол, урея, креатинин. · Имунологичен анализ: LE клетки, CIC, ревматоиден фактор, антитела към Sm антиген, антинуклеарен фактор, антитела към нативна ДНК, антифосфолипидни антитела, реакция на Васерман, директен и индиректен тест на Кумбс. · Рентгенография на белите дробове. · Рентгенография на засегнатите стави. · ЕКГ. · Ултразвук на плеврална, коремна кухина, черен дроб, далак, бъбреци. · Ехокардиография. · Биопсия на мускулно-скелетно ламбо (по показания - при необходимост диференциална диагноза с други системни съединителнотъканни заболявания, данни за смесено съединителнотъканно заболяване - синдром на Шарп). · Бъбречна биопсия (по показания - при необходимост диференциална диагноза с други системни бъбречни заболявания, хроничен гломерулонефрит). Лечение Стратегиите за лечение на SLE включват: · Потискане на хиперреактивността на имунните механизми, имунно възпаление, лезии на имунния комплекс. · Лечение на избрани клинично значими синдроми. За да се намали хиперреактивността на имунитета, се използват възпалителни процеси, глюкокортикостероиди, имуносупресори (цитостатици), аминохинолинови лекарства, еферентни методи (плазмафереза, хемосорбция). Основата за предписване на глюкокортикоидни лекарства е убедително доказателство за диагнозата SLE. В началните етапи на заболяването с минимални признаци на активност задължително се използват глюкокортикостероидни лекарства, но не и нестероидни противовъзпалителни средства. В зависимост от хода на SLE, активността на имунните възпалителни процеси се използват различни схеми на монотерапия с глюкокортикоиди, комбинираната им употреба с други средства. Лечението започва с "потискаща" доза глюкокортикоиди с постепенен преход към поддържаща доза, когато активността на имуновъзпалителния процес изчезне. Най-често използваните лекарства за лечение на SLE са перорален преднизолон и парентерален метилпреднизолон. · При хроничен ход на SLE с минимална активност на имунното възпаление се предписва перорално приложение на преднизолон в минимални поддържащи дози - 5-7,5 mg / ден. · При остро и подостро протичане с II и III чл. активност на SLE, преднизолон се предписва в доза от 1 mg / kg / ден. Ако след 1-2 дни състоянието на пациента не се подобри, дозата се увеличава до 1,2-1,3 mg / kg / ден. Това лечение продължава 3-6 седмици. С намаляване на активността на имунно-възпалителния процес, дозата започва да се намалява първо с 5 mg на седмица. При достигане на ниво от 20-50 mg/ден, скоростта на спад се намалява до 2,5 mg на седмица до достигане на минимална поддържаща доза от 5-7,5 mg/ден. · При силно активен SLE с тежък васкулит, лупусен нефрит, тежка анемия, левкопения, тромбоцитопения, лупусен енцефалорадикулневрит с остри психични и двигателни разстройства на фона на системно лечение с преднизолон се провежда пулсова терапия с метилпреднизолон. Три дни подред се прилагат 1000 mg метилпреднизолон интравенозно в продължение на 30 минути. Тази процедура може да се повтаря всеки месец в продължение на 3-6 месеца. В следващите дни след пулсовата терапия пациентът трябва да продължи системното перорално приложение на преднизолон, за да се избегне бъбречна недостатъчност поради намаляване на гломерулната филтрация. Имуносупресори (цитостатици) се предписват за SLE само заедно с глюкокортикостероидни лекарства или на фона на системната им употреба. Имуносупресорите могат да засилят противовъзпалителния ефект и в същото време да намалят необходимата доза глюкокортикоиди, като по този начин намалят страничните ефекти от тяхната продължителна употреба. Използват се циклофосфамид, азатиоприн, по-рядко други цитостатици. · При висока активност на SLE, системен васкулит с широко разпространени улцерозни некротични кожни лезии, тежки патологични промени в белите дробове, ЦНС, активен лупусен нефрит, ако е невъзможно допълнително да се увеличи дозата на глюкокортикоидите, допълнително се предписват: о Циклофосфамид 1-4 mg/kg/ден перорално или: о Азатиоприн 2,5 mg/kg/ден перорално. · При активен лупусен нефрит: о Азатиоприн 0,1 веднъж дневно перорално и циклофосфамид 1000 mg интравенозно веднъж на всеки 3 месеца. · За да се повиши ефективността на тридневната импулсна терапия с метилпреднизолон, на втория ден допълнително се прилага интравенозно 1000 mg циклофосфамид. Аминохинолиновите лекарства са от спомагателно значение. Предназначени са за продължителна употреба с ниска активност на възпалителния процес, хроничен SLE с преобладаваща кожна лезия. · · За елиминиране на излишните автоантитела, имунни комплекси, медиатори на възпалителния процес от кръвта се използват: · Плазмафереза - 3-5 процедури с еднократно отстраняване на до 1000 ml плазма. · Хемосорбция с активен въглен и сорбенти с фибри - 3-5 процедури. За лечение на тромбоцитопеничен синдром се прилагат: · имуноглобулинови препарати, 0,4 g/kg/ден за 5 дни; · диназол 10-15 mg/kg/ден. Когато има склонност към тромбоза, се предписва хепарин с ниско молекулно тегло, 5 хиляди единици под кожата на корема 4 пъти на ден, антиагреганти - камбанки, 150 mg на ден. При необходимост се използват широкоспектърни антибиотици, анаболни хормони, диуретици, АСЕ инхибитори, периферни вазодилататори. Прогноза. Неблагоприятно. Особено при силно активен лупусен нефрит, церебрален васкулит. Сравнително благоприятна прогноза при пациенти с хроничен, неактивен ход на SLE. В такива случаи адекватното лечение осигурява на пациентите продължителност на живота над 10 години. . Системна склеродермия
Определение Системната склеродермия (СС) или системната склероза е дифузно заболяване на съединителната тъкан с фибро-склеротични промени в кожата и вътрешните органи, васкулит на малките съдове под формата на облитериращ ендартериит. МКБ 10:M 34 - Системна склероза. M34.0 - Прогресивна системна склероза. M34.1 - CR(E) ST синдром. Етиология. Заболяването се предшества от инфекция с неизвестен РНК-съдържащ вирус, продължителен професионален контакт с поливинилхлорид, работа в условия на интензивна вибрация. Предразположени към заболяването са лица с антигени на хистосъвместимост HLA тип B35 и Cw4. По-голямата част от пациентите със СС имат хромозомни аберации - разкъсвания на хроматиди, пръстеновидни хромозоми и др. Патогенеза В резултат на излагане на ендотелни клетки на етиологичния фактор възниква имунопатологична реакция. Т-лимфоцитите, сенсибилизирани към антигените на увредените ендотелиоцити, произвеждат лимфокини, които стимулират макрофагалната система. От своя страна, монокините на стимулираните макрофаги допълнително увреждат ендотела и същевременно стимулират функцията на фибробластите. Получава се порочен имунно-възпалителен кръг. Повредените стени на малките съдове от мускулен тип стават свръхчувствителни към вазоконстрикторни ефекти. Формирани патогенетични механизми на вазоспастичен исхемичен синдром на Рейно. Активната фиброгенеза в съдовата стена води до намаляване на лумена и облитерация на засегнатите съдове. В резултат на подобни имунно-възпалителни реакции, нарушения на кръвообращението в малките съдове, възниква оток на интерстициалната тъкан, стимулиране на тъканните фибробласти, последвано от необратима склероза на кожата и вътрешните органи. В зависимост от естеството на имунните промени се формират различни варианти на заболяването. Появата на антитела срещу Scl-70 (склеродермия-70) в кръвта е свързана с дифузната форма на SS. Антителата срещу центромерите са типични за синдрома на CREST. Ядрени антитела - за склеродермично бъбречно увреждане и кръстосан (припокриващ се) синдром с дерматомиозит-полимиозит. Ограничените и дифузни форми на СС патогенетично се различават значително: · Ограничената (ограничена) форма на СС е известна като ГЕРБЕН-синдром. Симптомите му са калцификация ( ° Салциноза), синдром на Рейно ( Рeynaud), нарушения на подвижността на хранопровода ( днарушения на софагеалната подвижност), склеродактилия ( Склеродактилия), телеангиектазия ( Tелангиектазия). Характеризира се с патологични промени главно в кожата на лицето и пръстите дистално от метакарпофалангеалната става. Това е относително доброкачествен вариант на заболяването. Уврежданията на вътрешните органи са редки и се появяват само при продължителен ход на заболяването и ако възникнат, те протичат по-леко, отколкото при дифузна форма на SS. · Дифузната форма на SS (прогресивна системна склероза) се характеризира със склеротични промени в кожата на горните крайници, проксимално на метакарпофалангеалните стави, други части на тялото, до цялата му повърхност. Увреждането на вътрешните органи настъпва много по-рано, отколкото при ограничена форма. В патологичния процес участват повече органи и тъканни структури. Особено често и тежко се засягат бъбреците и белите дробове. Клинична картина Заболяването може да протече в остра, подостра, хронична форма. Острата форма на дифузен SS се характеризира с бързо развитие на всички етапи на кожни лезии за по-малко от една година. В същото време се появяват и достигат кулминационно развитие лезии на вътрешните органи, предимно бъбреците и белите дробове. През целия период на заболяването се откриват максимални отклонения в показателите на общия, биохимичния кръвен тест, показващи висока активност на патологичния процес. В подострия ход заболяването се развива сравнително бавно, но с наличието на всички типични дифузни SS кожни лезии, вазомоторни нарушения и лезии на вътрешните органи. Отбелязват се отклонения в лабораторните и биохимичните показатели, отразяващи умерената активност на патологичния процес. Хроничният ход на СС се характеризира с постепенно начало, бавна прогресия за дълъг период от време. Най-често се формира ограничена форма на заболяването - CREST-синдром. Обикновено не се наблюдават клинично значими лезии на вътрешните органи, отклонения в лабораторните и биохимичните показатели. С течение на времето пациентите могат да развият симптоми на белодробна хипертония, причинени от облитериращ ендартериит на белодробната артерия и нейните клонове, признаци на белодробна фиброза. В типичните случаи СС започва с патологични промени в кожата. Пациентите отбелязват появата на болезнено удебеляване на кожата на пръстите на двете ръце (едематозна фаза). След това кожата се удебелява (индуративна фаза). Последвалата склероза предизвиква нейното изтъняване (атрофична фаза). Склерозираната кожа става гладка, лъскава, опъната, много суха. Не може да се вземе в гънка, тъй като е запоен към подлежащата фасция, периоста и периартикуларните структури. Пухкавата коса изчезва. Ноктите се деформират. По изтънялата кожа на ръцете лесно се появяват и бавно зарастват травматични наранявания, спонтанни язви и пустули. Появяват се телеангиектазии. Лезията на кожата на лицето, която е много характерна за SS, не може да бъде объркана с нищо. Лицето става амимично, маскообразно, неестествено лъскаво, неравномерно пигментирано, често с лилави огнища на телеангиектазии. Носът е заострен под формата на птичи клюн. Появява се "изненадан" вид, тъй като склеротичното свиване на кожата на челото и бузите разширява палпебралните фисури, което затруднява мигането. Устната фисура се стеснява. Кожата около устата се компресира с образуването на радиални гънки, които не се изправят, наподобяващи формата на "торбичка". При ограничената форма на SS лезиите са ограничени до кожата на пръстите и лицето. При дифузна форма, едематозни, индуративно-склеротични промени постепенно се разпространяват в гърдите, гърба, краката и цялото тяло. Увреждането на кожата на гърдите и гърба създава у пациента усещане за корсет, който пречи на дихателните движения на гръдния кош. Тоталната склероза на всички кожни обвивки формира картина на псевдомумификация на пациента - феноменът на "живите реликви". Едновременно с кожата могат да бъдат засегнати и лигавиците. Пациентите често посочват сухота, липса на слюнка в устата, болка в очите, невъзможност за плач, които се появяват в тях. Често тези оплаквания показват формирането на "сух" синдром на Sjögren при пациент със SS. Заедно с едематозно-индуративни промени в кожата, а в някои случаи дори преди кожни лезии, може да се образува ангиоспастичен синдром на Рейно. Пациентите започват да се тревожат от пристъпи на внезапна бледност, изтръпване на пръстите, по-рядко на краката, върховете на носа, ушите след излагане на студ, на фона на емоции и дори без очевидни причини. Бледността скоро се превръща в ярка хиперемия, умерено подуване с появата на болка в началото, а след това усещане за пулсираща топлина. Липсата на синдром на Рейно обикновено се свързва с образуването на тежка склеродермия при бъбречно увреждане при пациент. Ставният синдром също е ранна проява на СС. Може да се ограничи до полиартралгия без увреждане на ставите и периартикуларните структури. В някои случаи това е симетричен фиброзиращ склеродермичен полиартрит на малките стави на ръцете с оплаквания от скованост и болка. Характеризира се първоначално с ексудативни, а след това с пролиферативни промени, както при ревматоидния артрит. Може да се образува и склеродермичен псевдоартрит, характеризиращ се с ограничения в подвижността на ставите, причинени не от увреждане на ставните повърхности, а от сливане на ставната капсула и мускулните сухожилия с втвърдена или склерозирана кожа. Често ставният синдром се комбинира с остеолиза, скъсяване на крайните фаланги на пръстите - склеродактилия. Синдромът на карпалния тунел може да се развие с парестезия на средния и показалеца на ръката, болка, простираща се от предмишницата до лакътя и флексионни контрактури на ръката. Мускулната слабост е характерна за дифузната форма на СС. Причините за него са дифузна мускулна атрофия, невъзпалителна мускулна фиброза. В някои случаи това е проява на възпалителна миопатия, идентична на тази при пациенти с дерматомиозит-полимиозит (кръстосан синдром). Подкожните калцификации се срещат главно при ограничен СС (синдром CREST) и само при малък брой пациенти с дифузна форма на заболяването. Калцификатите са по-често локализирани в местата на естествена травма - върховете на пръстите на ръцете, външната повърхност на лактите, коленете - синдром на Tibierzhe-Weissenbach. Нарушенията на гълтането при СС се дължат на нарушения в структурата на стената и двигателната функция на хранопровода. При пациенти със СС гладката мускулатура на долната трета на хранопровода се заменя с колаген. Напречнонабраздената мускулатура на горната трета на хранопровода обикновено не се засяга. Има стеноза на долния хранопровод и компенсаторно разширение на горния. Променя се структурата на лигавицата на хранопровода - метаплазия на Берета. В резултат на гастроезофагеален рефлукс често възниква ерозивен рефлуксен езофагит, развиват се язви на хранопровода, пост-язвени стриктури на езофагеално-стомашната анастомоза. Възможна атония и дилатация на стомаха, дванадесетопръстника. Когато възникне дифузна фиброза на стомаха, абсорбцията на желязо може да бъде нарушена с образуването на сидеропеничен синдром. Често се развива атония, дилатация на тънките черва. Фиброзата на стената на тънките черва се проявява чрез синдром на малабсорбция. Поражението на дебелото черво води до дивертикулоза, проявяваща се чрез запек. При пациенти с ограничена форма на заболяването под формата на синдром CREST понякога може да се образува първична билиарна цироза на черния дроб, чийто първи симптом може да бъде "безпричинен" сърбеж на кожата. При пациенти с дифузен SS увреждането на белите дробове под формата на базална и след това дифузна пневмофиброза се проявява чрез прогресивна белодробна недостатъчност. Пациентите се оплакват от постоянен задух, утежнен от физическа активност. Сухият плеврит може да се появи с болка в гърдите, плеврално триене. При пациенти с ограничен SS по време на образуването на облитериращ ендартериит на белодробната артерия и нейните клонове, белодробната хипертония възниква с претоварване на дясното сърце. Дифузната форма на СС понякога се усложнява от сърдечно засягане. Миокардит, миокардна фиброза, миокардна исхемия, причинена от облитериращ васкулит на коронарните артерии, фиброза на платната на митралната клапа с образуването на нейната недостатъчност, могат да причинят хемодинамична декомпенсация. Бъбречното увреждане е характерно за дифузната форма на SS. Патологията на бъбреците е вид алтернатива на синдрома на Рейно. За бъбречната склеродермия се характеризира с увреждане на кръвоносните съдове, гломерулите, тубулите, интерстициалните тъкани. Според клиничните прояви бъбречната склеродермия не се различава от гломерулонефрит, който протича с артериална хипертония, уринарен синдром под формата на протеинурия, хематурия. Прогресивното намаляване на гломерулната филтрация води до хронична бъбречна недостатъчност. В резултат на облитерираща фиброза на интерлобуларните артерии в комбинация с вазоконстриктивен ефект (хипотермия, загуба на кръв и др.), Може да възникне кортикална некроза на бъбреците с клиника на остра бъбречна недостатъчност - склеродермична бъбречна криза. Увреждането на нервната система се дължи на облитериращ васкулит на церебралните артерии. Спастичните гърчове, засягащи вътречерепните артерии, като една от проявите на синдрома на Рейно, могат да причинят конвулсивни гърчове, психоза и преходна хемипареза. Дифузната форма на SS се характеризира с увреждане на щитовидната жлеза под формата на автоимунен тиреоидит, фиброзна атрофия на органа. Диагностика · Пълна кръвна картина: може да е нормална. Понякога признаци на умерена хипохромна анемия, лека левкоцитоза или левкопения. Има повишена СУЕ. · Анализ на урината: протеинурия, цилиндрурия, микрохематурия, левкоцитурия, с хронична бъбречна недостатъчност - намаляване на специфичното тегло на урината. Повишената екскреция на оксипролин е признак за нарушен колагенов метаболизъм. · Биохимичен кръвен тест: може да е нормален. Активният процес е придружен от повишаване на съдържанието на фибриноген, алфа-2 и гама-глобулини, серомукоид, хаптоглобини, хидроксипролин. · Имунологичен анализ: специфични автоантитела към Scl-70 при дифузна форма на СС, автоантитела към центромери при ограничена форма на заболяването, ядрени антитела при бъбречно увреждане, кръстосан синдром на СС-дерматомиозит-полимиозит. При повечето пациенти се открива ревматоиден фактор, в някои случаи единични LE клетки. · Биопсия на кожно-мускулно ламбо: облитериращ васкулит на малките съдове, фибро-склеротични промени. · Пункционна биопсия на щитовидната жлеза: откриване на морфологични признаци на автоимунен тиреоидит, васкулит на малки съдове, фиброзна артроза на органа. · Рентгеново изследване: калцификати в тъканите на крайните фаланги на пръстите, лакътя, коленните стави; остеолиза на дисталните фаланги на пръстите; остеопороза, стесняване на ставната междина, понякога анкилоза на засегнатите стави. Гръден кош - интерплеврални сраствания, базална, дифузна, често кистозна (клетъчна белодробна) пневмофиброза. · ЕКГ: признаци на миокардна дистрофия, исхемия, макрофокална кардиосклероза с проводни нарушения, възбудимост, миокардна хипертрофия на лявата камера и предсърдие с недостатъчност на митралната клапа. · Ехокардиография: проверка на заболяването на митралната клапа, нарушения на контрактилната функция на миокарда, дилатация на сърдечните камери, могат да бъдат открити признаци на перикардит. · Ултразвуково изследване: идентифициране на структурни признаци на двустранно дифузно бъбречно увреждане, характерно за нефрит, данни за автоимунен тиреоидит, фиброзна атрофия на щитовидната жлеза, в някои случаи признаци на билиарна цироза на черния дроб. Клинични критерии на Американската ревматологична асоциация за разпознаване на системна склеродермия: · "Големи" критерии: о Проксимална склеродермия - двустранно, симетрично удебеляване, удебеляване, индурация, склероза на дермата на пръстите, кожата на крайниците проксимално на метакарпофалангеалните и метатарзофалангеалните стави, участие в патологичния процес на кожата на лицето, шията, гърдите, корема. · "Малки" критерии: о Склеродактилия - индурация, склероза, остеолиза на крайните фаланги, деформация на пръстите; о Белези, тъканни дефекти по върховете на пръстите на ръцете; о Двустранна базална белодробна фиброза. За диагноза СС, пациентът трябва да отговаря или на главния, или на поне два второстепенни критерия. Клинични и лабораторни признаци на активността на индуративно-склеротичния процес при пациенти със СС: · 0 ст. - липса на активност. · I ст. - минимална активност. Умерени трофични нарушения, артралгия, вазоспастичен синдром на Рейно, ESR до 20 mm / час. · II чл. - умерена активност. Артралгия и / или артрит, адхезивен плеврит, симптоми на кардиосклероза, ESR - 20-35 mm / час. · III чл. - висока активност. Треска, полиартрит с ерозивни лезии, макрофокална или дифузна кардиосклероза, недостатъчност на митралната клапа, бъбречна склеродермия. ESR надвишава 35 mm / час. Диференциална диагноза Провежда се предимно с фокална склеродермия, други дифузни заболявания на съединителната тъкан - ревматоиден артрит, системен лупус еритематозус, дерматомиозит-полимиозит. Има плакови, капковидни, пръстеновидни, линейни форми на фокална (локална) склеродермия. За разлика от ограничените и дифузни форми на SS, при фокална склеродермия кожата на пръстите и лицето не е включена в патологичния процес. Системните прояви се появяват рядко и само при дълъг ход на заболяването. По-лесно е да се разграничи ревматоидният артрит от СС, когато пациентите със СС развиват ставен синдром под формата на псевдоартрит с индурирана склеротична лезия на периартикуларната кожа. Рентгенологично в тези случаи няма сериозни увреждания на самата става. Въпреки това, както при SS, така и при ревматоидния артрит може да се появи симетричен полиартрит на малките стави на ръцете, с характерна скованост, склонност към анкилозиране. При такива обстоятелства диференциацията на заболяванията в полза на SS помага да се идентифицират симптомите на индуративни и след това склеротични лезии на кожата на пръстите, лицето и при дифузна форма на SS, кожата на други части на тялото. SS се характеризира с увреждане на белите дробове (пневмофиброза), което не се случва при пациенти с ревматоиден артрит. Диференциалната диагноза със системен лупус еритематозус се основава на идентифицирането на кожни лезии, специфични за SS. При лупус, за разлика от SS, полиартритът е доброкачествен, никога не води до деформации, анкилозиране на ставите. Лупусен псевдоартрит - синдром на Jaccous - артропатия с персистиращи деформации на ставите поради увреждане на сухожилията и връзките. Протича без ерозивен артрит. Различава се от склеродермичния псевдоартрит по липсата на сливане на ставната торба с втвърдена или склерозирана кожа над засегнатата става. Дифузната форма на заболяването може да се разграничи от системния лупус еритематозус чрез наличието в кръвта на SS-специфични автоантитела към антигена Scl-70. За SS, за разлика от дерматомиозит-полимиозит, характерни са индуративни и склеротични кожни лезии, вторична умерено тежка миопатия. При дерматомиозит-полимиозит в кръвта се откриват високи нива на активност на креатин фосфокиназа, което не се случва при класическите варианти на SS. Ако има комбинация от симптоми на SS с признаци на дерматомиозит-полимиозит, тогава трябва да се има предвид вероятността за диагностициране на синдром на припокриване на системно увреждане на съединителната тъкан. План за изследване · Общ кръвен анализ. · Общ анализ на урината. · Съдържанието на хидроксипролин в урината. · Имунологичен анализ: автоантитела към Scl-70, автоантитела към центромери, антинуклеарни антитела, ревматоиден фактор, LE клетки, CEC. · Биопсия на кожно-мускулно ламбо. · Тънкоиглена биопсия на щитовидна жлеза. · Рентгеново изследване на ръцете, засегнати лакътни, коленни стави. · Рентгенография на гръдния кош. · ЕКГ. · Ехокардиография. · Ултразвуково изследване на коремни органи, бъбреци, щитовидна жлеза. Лечение Тактиката на лечението включва следните ефекти върху тялото на пациента: · Инхибиране на активността на облитериращ ендартериит на малки съдове, кожна склероза, фиброза на вътрешни органи. · Симптоматично лечение на болка (артралгия, миалгия) и други синдроми, нарушена функция на вътрешните органи. За потискане на прекомерното образуване на колаген при пациенти с активен възпалителен процес, подостър SS, се предписва следното: · D-пенициламин (купренил) перорално по 0,125-0,25 на ден през ден. При неефективност дозата се увеличава до 0,3-0,6 на ден. Ако приемането на D-пенициламин е придружено от появата на кожни обриви, дозата му се намалява и към лечението се добавя преднизон - 10-15 mg / ден перорално. Появата на нарастваща протеинурия на фона на такова лечение е основата за пълното премахване на D-пенициламин. За да намалите активността на механизмите за синтез на колаген, особено ако D-пенициламинът е неефективен или противопоказан, можете да приложите: · колхицин - 0,5 mg / ден (3,5 mg на седмица) с постепенно увеличаване на дозата до 1-1,5 mg / ден (около 10 mg на седмица). Лекарството може да се приема от една и половина до четири години подред. При дифузната форма на SS с тежки и тежки системни прояви е препоръчително да се използват имуносупресивни дози глюкокортикоиди и цитостатици. · преднизолон перорално по 20-30 mg / ден до постигане на клиничен ефект. След това дозата на лекарството бавно се намалява до поддържаща доза от 5-7,5 mg / ден, която се препоръчва да се приема в продължение на 1 година. При липса на ефект, появата на нежелани реакции при приемане на големи дози глюкокортикоиди се използват цитостатици: · Азатиоприн 150-200 mg/ден перорално плюс перорален преднизолон 15-20 mg/ден за 2-3 месеца. При хроничен ход на SS с преобладаващи кожни прояви, минимална активност на фиброзиращия процес, трябва да се предписват аминохинолинови препарати: · Хидроксихлорохин (плаквенил) 0,2 - 1-2 таблетки на ден в продължение на 6-12 месеца. · Хлорохин (делагил) 0,25 - 1-2 таблетки на ден в продължение на 6-12 месеца. Симптоматичните средства са предназначени основно за компенсиране на вазоспастична реактивност, лечение на синдрома на Рейно и други съдови нарушения. За тази цел се използват блокери на калциевите канали, АСЕ инхибитори, антиагреганти: · Нифедипин - до 100 mg / ден. · Верапапил - до 200-240 mg / ден. · Каптоприл - до 100-150 mg / ден. · Лизиноприл - до 10-20 mg / ден. · Curantil - 200-300 mg / ден. При ставен синдром са показани лекарства от групата на нестероидните противовъзпалителни средства: · Диклофенак натрий (ортофен) 0,025-0,05 - 3 пъти на ден вътре. · Ибупрофен 0,8 - 3-4 пъти на ден вътре. · Напроксен 0,5-0,75 - 2 пъти на ден вътре. · Индометацин 0,025-0,05 - 3 пъти на ден вътре. · Нимезулид 0,1 - 2 пъти на ден вътре. Това лекарство селективно действа върху COX-2 и следователно може да се използва при пациенти с ерозивни и язвени лезии на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника, при които неселективните нестероидни противовъзпалителни средства са противопоказани. За локално лечение можете да използвате 25-50% разтвор на димексид под формата на приложения върху засегнатата кожа за 20-30 минути дневно - до 30 приложения на курс на лечение. Показани са сулфатирани гликозаминогликани в мехлеми. Възможно е прилагането на лидаза чрез интрадермални инжекции, електрофореза, фонофореза в индуративно променени участъци от кожата. Прогноза Определя се от патоморфологичния вариант на заболяването. При ограничена форма прогнозата е доста благоприятна. При дифузната форма зависи от развитието и декомпенсацията на увреждане на бъбреците, белите дробове и сърцето. Навременното и адекватно лечение значително удължава живота на пациентите със СС. 4. Дерматомиозит-полимиозит
Определение Дерматомиозитът (ДМ) или дерматополимиозитът е системно възпалително заболяване с заместване на засегнатите тъкани с фиброзни структури с преобладаващо участие в патологичния процес на скелетната и гладката мускулатура, кожата и малките съдове. При липса на кожни лезии се използва терминът полимиозит (PM). МКБ 10:M33 - Дерматополимиозит. M33.2 - Полимиозит. Етиология Етиологичният фактор на DM-PM може да бъде латентна инфекция с пикарновируси, някои вируси от групата Coxsackie с въвеждането на патогена в генома на мускулните клетки. Асоциацията на DM-PM с редица туморни процеси може или да показва вирусна етиология на тези тумори, или да бъде демонстрация на антигенна мимикрия на туморни структури и мускулна тъкан. Индивиди с HLA тип B8 или DR3 антигени на хистосъвместимост са предразположени към заболяването. Патогенеза Стартирането на патогенетичните механизми на заболяването при инфектирани и генетично предразположени индивиди може да се извърши чрез неспецифични ефекти: хипотермия, прекомерна слънчева инсолация, ваксинации, остри интоксикации и др., увреждане на антигенно свързани клетъчни популации. Включването на микрофаговите механизми за елиминиране на имунните комплекси от тялото води до активиране на процесите на фиброгенеза, съпътстващо системно възпаление на малките съдове. Във връзка с хиперреактивността на имунната система, насочена към унищожаване на интрануклеарните позиции на вириона, в кръвта се появяват антитела Mi2, Jo1, SRP, автоантитела към нуклеопротеини и разтворими ядрени антигени. Клинична картина Заболяването може да протече в остра, подостра и хронична форма. Острата форма се характеризира с внезапна поява на треска с телесна температура до 39-40 0C. Веднага се появяват болка, мускулна слабост, артралгия, артрит, еритема на кожата. Бързо се развива генерализирана лезия на цялата скелетна мускулатура. Миопатията прогресира бързо. За кратък период от време пациентът става почти напълно обездвижен. Има тежки нарушения на преглъщането, дишането. Появяват се увреждания на вътрешните органи, предимно на сърцето, които бързо се декомпенсират. Продължителността на живота при острата форма на заболяването не надвишава 2-6 месеца.