Лечение на фосфолипиден синдром по време на бременност. Антифосфолипиден синдром и бременност

Анти фосфолипиден синдром, който също има съкратеното наименование APS, е описан за първи път преди около четиридесет години от лондонския лекар Греъм Хюз. Понякога APS се нарича синдром на Хюз (или Хюз - в зависимост от превода на фамилното име).

Патологията е свързана с автоимунни процеси, които не винаги се поддават на адекватна регулация. Каква е опасността от антифосфолипидния синдром? При увеличаване на образуването на тромби в съдовете (както венозни, така и артериални). Разбирате какво заплашват кръвните съсиреци.

Друга особеност на синдрома е, че жените са най-често засегнати от тази патология. И това е особено вярно за репродуктивната възраст (20-40 години). Повишеното образуване на тромби се отразява негативно на процеса на бременност, като може да провокира преждевременното й прекъсване със смърт на плода като резултат.

• Нарушаване на системата за хемостаза.
• Агрегация (слепване) на тромбоцитите.
• Промени в стените на кръвоносните съдове.
• Запушване на съдове от различен калибър.

Смята се, че APS е водещата причина за имунна тромбофилия и в основата на тежка акушерска патология.

Основната цел при антифосфолипиден синдром са фосфолипидите - един от основните компоненти на мембраните на кръвните клетки, кръвоносните съдове, нервната тъкан. Те са отговорни и за транспортирането на мастни киселини, мазнини, холестерол.

Тези фосфолипиди, които са локализирани в клетъчни мембраниах заемат важно място в процеса на кръвосъсирване. Тези фосфолипиди действат като антигени. Те се различават по своята структура и способност за формиране на имунен отговор, което ги разделя на две основни, най-често срещани групи:

• Неутрален.
• Анионен (отрицателно зареден).

Към такива клетъчни и тъканни компоненти, когато имунният отговор се провали, се произвеждат антифосфолипидни антитела (AFLA) - това са серологични маркери на антифосфолипидния синдром, които са хетерогенна група от антитела, които се различават по специфичност.

Въз основа на методите за определяне се разграничават два основни типа антитела:

• , което се идентифицира чрез фосфолипид-зависими коагулационни тестове. Представен от имуноглобулини G или M.
• Антитела, които се произвеждат срещу:
  • Кардиолипин - представляват имуноглобулини от класове G, M, A.
  • Фосфатидилсерин.
  • Фосфатидилхолин.
  • Фосфатидилетаноламин.
  • Фосфатидна киселина.
  • Бета-2 гликопротеин - 1.
  • Анексин V.
  • протромбин.

Такава диагноза като APS и нейното откриване се характеризират с постепенно нарастване сред населението, което показва, въпреки съвременните методи на лечение, тежестта на патологията.

Колко често се случва

Истинският APS не е често срещан. Не е възможно да се дадат точни данни за епидемиологията на това заболяване, тъй като основните антитела - лупус антикоагулант и антитела срещу кардиолипин се откриват в здрава популация под влияние на различни причини.

Предварителна оценка на броя на случаите на антифосфолипиден синдром може да се основава на следните показатели:

• Кардиолипинови антитела в здрави хорасреща се при до 4% от населението.
• Лупусният антикоагулант може да се намери и в кръвния серум на абсолютно здрав човек.
• В ситуации като приемане на психотропни лекарства, орални контрацептиви, наличие на HIV инфекция, хепатит, онкологична патология, AFLA може да присъства в кръвта, но това не показва наличието на антифосфолипиден синдром.
• Сред всички пациенти, диагностицирани с APS, до 50% от случаите са първичният антифосфолипиден синдром.
• При жените с акушерска патология, което е придружено от спонтанни аборти, APS спонтанен аборт се диагностицира до 42% от случаите.
• С установения антифосфолипиден синдром при жени в репродуктивна възраст честотата на патологията на зачеването, бременността, мъртвото раждане достига 90%.
• При жени под 50-годишна възраст, които са развили инсулт, 40% от жените потвърждават връзката с наличието на антифосфолипидни антитела.
• При наличие на венозна тромбоза антифосфолипидните антитела се откриват в 10% от случаите.

Като цяло вторичният антифосфолипиден синдром е до 9 пъти по-вероятно да бъде диагностициран при жени, тъй като те са по-податливи на развитие на заболявания на съединителната тъкан.

важно!За съжаление, последните епидемиологични данни не са обнадеждаващи, тъй като преди няколко години, според груби оценки, честотата на APS не надвишава 5%. Сега тази цифра стабилно се доближава до 10%.

Един от факторите за успех при лечението на това заболяване е правилната класификация на откритата патология, която в бъдеще ще позволи да се избере правилната тактика за лечение на пациента.

Класификация

• Първичен антифосфолипиден синдром.
• Вторичен, който възниква в следните случаи:
  • Автоимунна патология.
  • Ревматични заболявания.
  • Злокачествени тумори.
  • инфекциозни фактори.
  • Други причини.

Други форми включват:

• Катастрофичен - характеризира се с внезапно начало, бърза недостатъчност на органи и системи поради масивна тромбоза.
• Микроангиопатия като тромбоцитопенична, тромботична пурпура, хемолитично-уремичен синдром (характеризира се с три водещи признака - тромбоцитопения, хемолитична анемия, остра бъбречна недостатъчност), HELLP - синдром (усложнение на нормална бременност през 2-ри и 3-ти триместър с развитие на тежка хемолиза, чернодробно увреждане, тромбоцитопения, тромбоза).
• Хипотромбинемия.
• DIC е синдром.
• Комбинации от антифосфолипиден синдром с васкулит.
• Синдромът на Sneddon е съдова патология с невъзпалителен произход, при която се наблюдават повтарящи се тромбози на съдовете на главата, ливедо ретикуларис и артериална хипертония.

В зависимост от серологичните данни се разграничават видовете APS:

• Серопозитивни - антикардиолипиновите антитела се определят с / без лупус антикоагулант.
• Сероотрицателни:
  • Откриват се антитела срещу фосфолипиди, които взаимодействат с фосфатидилхолин.
  • Антитела срещу фосфолипиди, които взаимодействат с фосфатидилетаноламин.

Всички горепосочени патологични състояния имат свои собствени причини, чиято дефиниция е изключително важна за разбирането на възникналата ситуация и какво следва да направят лекарят и пациентът.

Причини за развитие

Етиологичните фактори на APS все още не са добре разбрани. Понастоящем се разглеждат основните предполагаеми причини за развитието на антифосфолипиден синдром:

• автоимунни процеси.
• бактериални инфекции.
• Вирусни патогени.
• генетично предразположение.
• Онкологични заболявания.
• Увреждане на централната нервна система.
• Дългосрочно лечение с интерферони, препарати от редица изониазид, хидралазин, орални контрацептиви, различни психотропни лекарства.

Всяка от тези причини предизвиква редица патологични промени в организма, които неизбежно водят до тромбоза и полиорганно увреждане.

Механизми на развитие

Както причините, така и механизмите на развитие на APS не са добре разбрани. Но, според заключенията на много изследователи, един синтез
антифосфолипидните антитела не могат да доведат до значителна патология на хемостатичната система.

Следователно в момента съществува теория за "двоен удар", чиято същност е:

• Повишеното ниво на антифосфолипидните антитела създава условия за развитие на патологични коагулационни процеси - това е така нареченият първи удар.
• Под въздействието на медиатори се задейства образуването на тромб и тромбоза, което допълнително влошава активирането на реакциите на коагулация на кръвта, причинено преди това от AFLA, което е вторият удар.

В същото време антифосфолипидните антитела образуват комплекси с протеини на коагулационната система, които са силно чувствителни към фосфолипиди, разположени върху клетъчните мембрани.

Това води не само до нарушаване на функциите на фосфолипидите, но и до загуба на способността на тези протеини да осигуряват нормален процескоагулация. Това, от своя страна, води до по-нататъшни "провали" - AFLA са в състояние да предизвикат вътреклетъчен сигнал, което води до трансформация на функциите на целевите клетки.

важно!Антифосфолипидните антитела засягат не само фосфолипидите, но и протеините, участващи в процесите на кръвосъсирване. Това води до нарушаване на процесите на коагулация на кръвта. Освен това AFLA "подава" сигнал вътре в клетките, което води до увреждане на целевите органи.

Така се стартира процесът на образуване на тромбоза на съдовете на артериалното и венозното русло - патогенетичната основа на антифосфолипидния синдром, при който водещите механизми са следните:

• За осигуряване на нормални антикоагулантни процеси е необходимо пълноценното функциониране на протеините С и S. AFLA имат способността да потискат функциите на тези протеини, което осигурява безпрепятственото образуване на кръвни съсиреци.
• При вече развита съдова тромбоза има нарушение между факторите, които осигуряват стесняване и разширяване на кръвоносните съдове.
• Повишеното производство и увеличаването на концентрацията на основния вазоконстриктор TxA2 води до активиране на други вазоконстрикторни компоненти и вещества, които причиняват съсирването на кръвта. Един от водещите такива компоненти е ендотелин-1.

Така от началото на развитието на заболяването до появата на първите клинични признаци на антифосфолипидния синдром се появяват следните патологични реакции:

• Антифосфолипидните антитела увреждат васкуларните ендотелни клетки. Това намалява производството на простациклин, който разширява кръвоносните съдове и предотвратява слепването на тромбоцитите.
• Има инхибиране на активността на тромбомодулин - протеин, който има антитромботичен ефект.
• Има инхибиране на синтеза на коагулационни фактори, началото на производството, освобождаването на вещества, които водят до адхезия на тромбоцитите.
• Взаимодействието на антителата с тромбоцитите допълнително стимулира образуването на вещества, които също водят до тяхната агрегация и последваща смърт на тромбоцитите с развитието на тромбоцитопения.
• В кръвта нивото на антикоагулантните средства постепенно намалява и ефектът на хепарина отслабва.
• Резултатът от това е появата на висок вискозитет на кръвта, образуването на кръвни съсиреци в съдове от всякакъв калибър и всякаква локализация, развива се органна хипоксия и се развиват клинични симптоми.

Такива реакции на различни етапи водят до клинични прояви на антифосфолипидния синдром.

Симптоми на APS

Най-честите признаци, които са уникални за антифосфолипидния синдром, са:

• съдова тромбоза.
• акушерска патология.

В зависимост от вида на тромбозата се развиват симптомите на заболяването:

• Венозна - най чест изглед APS, особено патология на долните крайници. С такъв знак заболяването често започва. Почти 50% от пациентите са диагностицирани с белодробна емболия. По-рядко се регистрират патологични процеси в портални, повърхностни, бъбречни съдове. Важно е, че антифосфолипидният синдром заема второ място в причините за развитието на синдрома на Budd-Chiari, при който възниква обструкция на чернодробните вени, което води до нарушен отток на кръв и венозен застой.
• Артериални - се диагностицират по-рядко от венозни. Основната проява на такъв процес е развитието на нарушения на периферното кръвообращение, исхемия и сърдечни пристъпи. Най-честата локализация на такава патология е церебрална, малко по-рядко - коронарна.

Една от характеристиките на антифосфолипидния синдром е високият риск от рецидив на всички видове тромбози.

Тъй като симптомите на APS са разнообразни, ще бъде по-лесно да се представи под формата на лезии на отделни системи:

1. Увреждането на ЦНС е най-честата и опасна проява на анифосфолипидния синдром. Проявява се чрез развитието на следните патологии:
   • Преходни исхемични атаки и енцефалопатии.
   • Исхемични инсулти.
   • епилептичен синдром.
   • Хорея.
   • Множествена склероза.
   • мигрена
   • Миелит.
   • интракраниална хипертония.
   • Преходна амнезия.
   • Загуба на слуха.
   • Хипертония от паркинсонов тип.
   • Зрително увреждане до пълна загуба.
   • Психози.
   • деменция.
   • депресия
2. Увреждане на сърдечно-съдовата система, което се проявява под формата на:
   • Тромбоза на големи коронарни артерии.
   • Инфаркт на миокарда.
   • интракардиална тромбоза.
   • Повторна стеноза след аорто-коронарен байпас и перкутанна ангиопластика.
   • Недостатъчност/стеноза на някоя от сърдечните клапи.
   • Фиброза, удебеляване, калцификация на клапните платна.
   • Исхемична кардиомиопатия.
   • Артериална хипертония.
   • Белодробна хипертония.
   • Синдром на аортната дъга.
   • атеросклероза.
3. Бъбречно увреждане:
   • Асимптомна протеинурия.
   • нефротичен синдром.
   • Остра бъбречна недостатъчност.
   • Бъбречна хипертония.
   • Бъбречна недостатъчност.
   • Хематурия.
   • Инфаркт на бъбреците.
4. Белодробни лезии:
   • емболия.
   • Инфаркт на белия дроб.
   • Белодробна хипертония.
   • Пикантен респираторен дистрессиндром на възрастен.
   • Кръвоизливи в алвеолите.
   • Тромбоза на съдове от различни нива.
   • фиброзиращ алвеолит.
   • Следродилен кардиопулмонален синдром, чиито основни характеристики са плеврит, задух, треска, развитие на инфилтрати в белите дробове.
   • Устойчиво увреждане на белодробните съдове с невъзпалителен произход.
5. Увреждане на храносмилателния тракт:
   • Исхемични, некротични лезии на всякакви части на храносмилателните органи, които водят до развитие на кървене.
   • Стомашни болки.
   • Некроза, перфорация на хранопровода.
   • Нехарактерни, големи язвени огнища на стомаха и дванадесетопръстника 12.
   • Остър холецистит.
   • Оклузивни процеси на далака с първична лезия на вените.
6. Надбъбречно увреждане:
   • Двустранен хеморагичен инфаркт.
   • Тромбоемболия на съдовете.
7. Увреждане на черния дроб:
   • Синдром на Budd-Chiari.
   • портална хипертония.
   • Чернодробна венооклузивна болест.
   • Нодуларна хиперплазия на черния дроб.
   • Чернодробни инфаркти, главно по време на бременност.
   • Хепатит.
8. Кожни лезии:
   • Мрежесто ливедо.
   • Язви с различни размери.
   • пурпура.
   • Пустули.
   • Палмарна, плантарна еритема.
   • Нодули.
   • Гангрена на пръстите на ръцете и краката.
   • Повърхностна некроза на кожата.
   • Кръвоизливи в нокътното легло.
   • Тромбофлебит на подкожните вени.
   • Атрофични папулозни лезии.
9. Увреждане на костите:
   • асептична некроза.
10. Нарушения на кръвта:
    • тромбоцитопения.
11. Катастрофален APS:
    • Бързото развитие на фатална полиорганна недостатъчност.
    • Масивна тромбоза на двете вени и артерии.
    • Бързото развитие на дистрес синдром.
    • Нарушения на церебралната циркулация.
    • ступор.
    • Дезориентация във времето и пространството.

Тези признаци на антифосфолипиден синдром могат да се развият на всеки етап, често без видима причина, когато пациентът все още не е наясно със своето заболяване.

важно.Специална категория са бременните жени, за които антифосфолипидният синдром и развитието на тромбоза, за съжаление, оставят малък шанс за майчинство.

Повишеното производство на антифосфолипидни антитела по време на бременност води до развитие на няколко вида патология:

• Вътрематочна смърт на плода след 10-та седмица от бременността, което води до обичаен спонтанен аборт.
• Ранна прееклампсия и тежка еклампсия.
• плацентарна исхемия.
• Фетоплацентарна недостатъчност.
• Забавяне на растежа на плода, фетална аритмия.
• Развитието на три или повече необясними спонтанни аборта преди 10-та седмица от бременността.
• Тромбоза на вени и артерии при майката.
• Вътрематочна смърт на плода.
• Артериална хипертония.
• Хорея.
• Хелп - синдром.
• Ранно отлепване на плацентата.
• мъртво раждане.
• IVF неуспех.

Много важно! От първите дни на живота си дете, родено от майка, страдаща от APS, може да развие тромбоза с различна локализация, което потвърждава генетичното предразположение към антифосфолипидния синдром. Такива деца са по-застрашени от развитие на аутизъм и дисциркулаторни нарушения.

Антифосфолипиден синдром при деца

За справка.Клиничните прояви, диагнозата и тактиката на лечение при деца са същите като при възрастни.

Антифосфолипиден синдром при мъжете

Това заболяване е по-рядко срещано при мъжете. Основните разлики в този случай възникват при системен лупус еритематозус, тъй като половите хормони заемат едно от местата в патогенезата на тази патология. В същото време почти половината от мъжете бързо развиват хематологични нарушения.

За справка.В повече от 65% от случаите нервно-психичните разстройства се наблюдават при мъжете.

Такива сериозно заболяванеизисква навременна, висококачествена диагностика, тъй като всяко забавяне може да бъде фатално.

APS диагностика

За да се определи APS при пациент, е необходим пълен набор от изследвания, тъй като само откриването на APLA не показва наличието на заболяването:

• Събиране на анамнеза.
• Физическо изследване.
• Лабораторна диагностика, основата на която е определянето на лупус антикоагулант, титри на антифосфолипидни антитела, антикардиолипинови антитела. Скрининговата диагностика се извършва и с изследване на APTT, тест на Ръсел, време на плазмено съсирване, протромбиново време. Важно място в диагнозата заема определянето на хомоцистеин, антитела към бета2-гликопротеин-1, INR.
• Инструменталната диагностика се състои в провеждане на ултразвук Доплер изследванесъдове, Echo-KG, радиоизотопна сцинтиграфиябял дроб, ЕКГ, сърдечна катетеризация, коронарография, ЯМР, КТ.

Важно е APS да бъде изключен от всяка жена по време на бременност. При съмнение е необходимо да се извърши:

• Изследване на системата за коагулация на кръвта.
• Ехо-КГ.
• Изследване на съдовете на главата, шията, бъбреците, долните крайници, очите.
• Ултразвук на плода.
• Доплерография на маточно-плацентарния кръвоток.

За определяне на антифосфолипидния синдром са определени специални критерии, благодарение на потвърждаването или изключването на които се решава окончателният въпрос за диагнозата.

Клинични критерии за APS:

• Съдова тромбоза - един или повече епизоди на тромбоза на всеки съд, локализация. Такова състояние трябва да се фиксира инструментално или морфологично.
• Патология по време на бременност:
  • Един или повече случаи на вътрематочна смърт на нормален здрав плод след 10-та седмица.
  • Един или повече случаи преждевременно ражданездрав плод до 34 седмици поради тежка прееклампсия/еклампсия/плацентарна недостатъчност.
• Три или повече спонтанни аборта преди 10 седмици без видима причина.

Лабораторни критерии за APS:

• Определяне в кръвен серум най-малко два пъти в рамките на 12 седмици на антикардиолипинови антитела IgG или IgM, бета-2 гликопротеин-1 в средни или високи концентрации.
• Определяне на лупус антикоагулант в два или повече теста в рамките на 12 седмици.
• Удължено време на плазмено съсирване при фосфолипид-зависими тестове: APTT, протромбиново време, Russell тестове, FAC.
• Липса на корекция за удължаване на времето на съсирване при тестове с донорска плазма.
• Скъсяване или корекция с добавяне на фосфолипиди.

Диагнозата изисква един клиничен признак и един лабораторен признак.

За справка.Антифосфолипиден синдром се изключва, ако се определят различни нива на антифосфолипидни антитела преди 12 седмици или повече от 5 години без клинични симптоми или има клинични прояви, но без наличие на антифосфолипидни антитела.

И едва след това е необходимо да се пристъпи към определяне на тактиката за управление на пациента.

Лечение на APS

1. Възрастни и деца:
   • Антикоагуланти - хепарин с последващо преминаване към варфарин под контрола на INR.
   • Антиагреганти - аспирин.
   • Имуносупресори - хидроксихлорохин.
   • симптоматично лечение.
2. Жени по време на бременност:
   • Антикоагуланти.
   • Антиагреганти.
   • Глюкокортикостероиди (ако APS се комбинира със системен лупус еритематозус).
   • Плазмафереза.
   • Имуноглобулини.
   • Имуносупресори.

Понастоящем започват да се използват нови лекарства, които са антикоагуланти със селективна точка на приложение за факторите на кръвосъсирването. Такива лекарства са по-ефективни при лечението и профилактиката на тромбоза от хепарините и варфарина и също така са по-безопасни.

За справка.Основната цел на лечението на антифосфолипидния синдром е превенцията и профилактиката на тромбозата и нейните усложнения.

Признаците на антифосфолипидния синдром са спонтанност, непредсказуемост. Днес, за съжаление, не са представени универсални методи за лечение, няма ясно разбиране за етиологичните фактори на заболяването и неговата патогенеза. На този етап всичко е "условно, вероятно, може би".

Надеждата за успех в лечението е вдъхновена от появата на нови лекарства, постоянните изследвания на причините за болестта с възможността да се синтезират лекарства за етиологично лечениеантифосфолипиден синдром.

Видео: Лекции по APS

Антифосфолипидният синдром (APS) е един от най-належащите мултидисциплинарни проблеми съвременна медицинаи се счита за уникален модел на автоимунна тромботична васкулопатия.

Изследването на APS започва преди около сто години в трудовете на А. Васерман, посветени на лабораторен методдиагностика на сифилис. При провеждане на скринингови проучвания стана ясно, че положителна реакция на Васерман може да бъде открита при много хора без клинични признаци на сифилитична инфекция. Това явление се нарича "биологична фалшиво положителна реакция на Васерман". Скоро беше установено, че основният антигенен компонент в реакцията на Васерман е отрицателно зареден фосфолипид, наречен кардиолипин. Въвеждането на радиоимуноанализ, а след това ензимен имуноанализ(IPM) определянето на антитела срещу кардиолипини (aCL) допринесе за по-задълбочено разбиране на тяхната роля в човешките заболявания. от модерни идеи, антифосфолипидните антитела (aPL) са хетерогенна популация от автоантитела, които взаимодействат с отрицателно заредени, по-рядко неутрални фосфолипиди и/или фосфолипид-свързващи серумни протеини. В зависимост от метода на определяне, aPL условно се разделят на три групи: открити с помощта на IFM с помощта на кардиолипин, по-рядко други фосфолипиди; антитела, открити чрез функционални тестове (лупус антикоагулант); антитела, които не се диагностицират с помощта на стандартни методи (антитела срещу протеин С, S, тромбомодулин, хепаран сулфат, ендотел и др.).

Резултат от голям интерес към изучаването на ролята на aPL и подобряване на методите лабораторна диагностиказаключиха, че aPL са серологичен маркер на особен комплекс от симптоми, включително венозна и/или артериална тромбоза, различни форми на акушерска патология, тромбоцитопения, както и широк спектър от неврологични, кожни, сърдечно-съдови нарушения. От 1986 г. този комплекс от симптоми се нарича антифосфолипиден синдром (APS), а през 1994 г. на международния симпозиум по aPL беше предложено да се използва и терминът „синдром на Хюз“ на името на английския ревматолог с най-голям принос към изследването на този проблем.

Истинското разпространение на APS сред населението все още не е известно. Тъй като синтезът на aPL е възможен и нормален, ниско нивоантителата често се откриват в кръвта на здрави хора. Според различни данни честотата на откриване на aCL в популацията варира от 0 до 14%, средно е 2-4%, докато високите титри се откриват доста рядко - при около 0,2% от донорите. Малко по-често aPL се откриват при възрастни хора. При което клинично значение aPL при "здрави" индивиди (т.е. без очевидни симптомизаболявания) не е ясно. Често при повторни анализи нивото на антителата, повишено при предишни определяния, се нормализира.

Увеличаване на честотата на поява на aPL се наблюдава при някои възпалителни, автоимунни и инфекциозни заболявания, злокачествени новообразувания, на фона на рецепцията лекарства (орални контрацептиви, психотропни лекарстваи т.н.). Има данни за имуногенетична предразположеност към повишен синтез на aPL и по-честото им откриване при роднини на пациенти с APS.

Доказано е, че aPL е не само серологичен маркер, но и важен "патогенетичен" медиатор, развитиемайор клинични проявления AFS. Антифосфолипидните антитела имат способността да повлияват повечето от процесите, които са в основата на регулирането на хемостазата, чието нарушение води до хиперкоагулация. Клиничното значение на aPL зависи от това дали тяхното присъствие в кръвния серум е свързано с развитието характерни симптоми. Така проявите на APS се наблюдават само при 30% от пациентите с положителен лупусен антикоагулант и при 30-50% от пациентите с умерени или високи нива на aCL. Заболяването се развива предимно в млада възраст, докато APS може да се диагностицира при деца и дори при новородени. Подобно на други автоимунни ревматични заболявания, този комплекс от симптоми е по-чест при жените, отколкото при мъжете (съотношение 5:1).

Клинични проявления

Най-честите и характерни прояви на APS са венозна и/или артериална тромбоза и акушерска патология. При APS могат да бъдат засегнати съдове от всякакъв калибър и локализация - от капиляри до големи венозни и артериални стволове. Следователно спектърът от клинични прояви е изключително разнообразен и зависи от локализацията на тромбозата. Според съвременните концепции основата на APS е вид васкулопатия, причинена от невъзпалителни и / или тромботични съдови лезии и завършваща с тяхната оклузия. В рамките на APS се описва патологията на централната нервна система, на сърдечно-съдовата система, нарушена функция на бъбреците, черния дроб, ендокринните органи, стомашно-чревния тракт. Плацентарната тромбоза има тенденция да се свързва с развитието на някои форми на акушерска патология ( ).

Венозната тромбоза, особено дълбоката венозна тромбоза на долните крайници, е най-типичната проява на APS, включително в началото на заболяването. Тромбите обикновено се локализират в дълбоките вени на долните крайници, но често могат да се появят в чернодробните, порталните, повърхностните и други вени. Характерни са многократните белодробни емболии, които могат да доведат до развитие на белодробна хипертония. Описани са случаи на развитие на надбъбречна недостатъчност поради тромбоза. централна венанадбъбречните жлези. Като цяло артериалните тромбози се срещат около 2 пъти по-рядко от венозните. Те се проявяват с исхемия и инфаркт на мозъка, коронарните артерии, нарушения на периферното кръвообращение. Вътрешна тромбоза церебрални артерии- повечето честа локализацияартериална тромбоза при APS. Редките прояви включват тромбоза на големи артерии, както и на възходящата аорта (с развитието на синдром на аортната дъга) и коремна аорта. Характеристика на APS е високият риск от повторна тромбоза. В същото време при пациенти с първа тромбоза в артериалното легло се развиват и повторни епизоди в артериите. Ако първата тромбоза е била венозна, тогава във венозното легло обикновено се отбелязват повтарящи се тромбози.

Увреждането на нервната система е една от най-тежките (потенциално фатални) прояви на APS и включва преходни исхемични атаки, исхемичен инсулт, остър исхемична енцефалопатия, еписиндром, мигрена, хорея, напречен миелит, сензоневрална загуба на слуха и други неврологични и психиатрични симптоми. Водещата причина за увреждане на ЦНС е церебралната исхемия, дължаща се на тромбоза на мозъчните артерии, но се разграничават редица неврологични и невропсихични прояви, дължащи се на други механизми. Преходните исхемични атаки (TIA) са придружени от загуба на зрение, парестезия, двигателна слабост, замаяност, преходна обща амнезия и често предхождат инсулт с много седмици или дори месеци. Повторната поява на TIA води до мултиинфарктна деменция, която се проявява с когнитивно увреждане, намалена способност за концентрация и памет и други симптоми, които не са специфични за APS. Поради това често е трудно да се разграничи от сенилна деменция, метаболитно (или токсично) увреждане на мозъка и болестта на Алцхаймер. Понякога церебралната исхемия е свързана с тромбоемболия, източниците на която са клапите и кухините на сърцето или вътрешните каротидна артерия. Обща честота исхемичен инсултпо-висока при пациенти с клапно сърдечно заболяване (особено левите части).

Главоболието традиционно се счита за една от най-честите клинични прояви на APS. Естеството на главоболието варира от класическа интермитентна мигрена до постоянна, непоносима болка. Има редица други симптоми (синдром на Guillain-Barré, идиопатична интракраниална хипертония, напречен миелит, паркинсонова хипертоничност), чието развитие също е свързано със синтеза на aPL. Пациентите с APS често имат венооклузивни очни заболявания. Една от формите на тази патология е преходна загубазрение (amaurosis fugax). Друга проява, оптичната невропатия, е една от най-честите причини за слепота при APS.

Представена сърдечна недостатъчност широк обхватпрояви, включително инфаркт на миокарда, увреждане на клапния апарат на сърцето, хронична исхемична кардиомиопатия, интракардиална тромбоза, артериална и белодробна хипертония. Както при възрастни, така и при деца коронарната артериална тромбоза е една от основните локализации артериална оклузиясъс свръхпроизводство на aPL. Инфаркт на миокарда се развива при приблизително 5% от aPL-позитивните пациенти и обикновено се среща при мъже на възраст под 50 години. Най-честият сърдечен признак на APS е клапното сърдечно заболяване. Варира от минимални смущения, открити само чрез ехокардиография (малка регургитация, удебеляване на клапните платна) до сърдечни заболявания (митрална стеноза или недостатъчност, по-рядко аортна и трикуспидна клапа). Въпреки високото си разпространение, клинично значима патология, водеща до сърдечна недостатъчност и изискваща хирургично лечение, се наблюдава рядко (при 5% от пациентите). Въпреки това, в някои случаи може бързо да се развие много тежко клапно заболяване с вегетации, дължащи се на тромботични отлагания, неразличими от инфекциозен ендокардит. Идентифицирането на вегетации по клапите, особено ако са съчетани с кръвоизливи в поднокътното ложе и "барабанни пръсти", създава сложни диагностични проблеми и необходимостта от диференциална диагноза с инфекциозен ендокардит. В рамките на APS е описано развитието на сърдечни тромби, имитиращи миксома.

Бъбречната патология е много разнообразна. Повечето пациенти имат само асимптоматична умерена протеинурия (по-малко от 2 g на ден), без нарушена бъбречна функция, но може да се развие остра бъбречна недостатъчност с тежка протеинурия (до нефротичен синдром), активен седимент в урината и артериална хипертония. Бъбречното увреждане се свързва главно с интрагломерулна микротромбоза и се определя като "бъбречна тромботична микроангиопатия".

Пациентите с APS имат ярка и специфична кожна лезия, предимно livedo reticularis (среща се при повече от 20% от пациентите), посттромбофлебитни язви, гангрена на пръстите на ръцете и краката, множество кръвоизливи в нокътното легло и други прояви, дължащи се на съдови тромбоза.

При APS възниква увреждане на черния дроб (синдром на Budd-Chiari, нодуларна регенеративна хиперплазия, портална хипертония), стомашно-чревния тракт (стомашно-чревно кървене, инфаркт на далака, тромбоза на мезентериалните съдове), мускулно-скелетната система ( асептична некрозакости).

Към номера характерни прояви APS е акушерска патология, чиято честота може да достигне 80%. Загубата на плода може да настъпи на всеки етап от бременността, но е малко по-често през II и III триместър. В допълнение, синтезът на aPL е свързан с други прояви, включително късна прееклампсия, прееклампсия и еклампсия, забавена пренатално развитиеплод, преждевременно раждане. Описано е развитието на тромботични усложнения при новородени от майки с APS, което показва възможността за трансплацентарен трансфер на антитела.

Тромбоцитопенията е типична за APS. Обикновено броят на тромбоцитите варира от 70 до 100 x109/l и не изисква специално отношение. Развитието на хеморагични усложнения е рядко и обикновено е свързано със съпътстващ дефект. специфични факторисъсирване на кръвта, бъбречно заболяване или предозиране на антикоагуланти. Често се наблюдава Coombs-позитивна хемолитична анемия (10%), синдромът на Evans (комбинация от тромбоцитопения и хемолитична анемия) е по-рядко срещан.

Диагностични критерии

Мултиорганизмът на симптомите и необходимостта от специални потвърждаващи лабораторни изследвания в някои случаи създават трудности при поставянето на диагнозата APS. В тази връзка през 1999 г. бяха предложени предварителни критерии за класификация, според които диагнозата APS се счита за надеждна, когато се комбинират поне един клиничен и един лабораторен признак.

Клинични критерии:

• Съдова тромбоза: един или повече епизоди на тромбоза (артериална, венозна, тромбоза на малки съдове). Тромбозата трябва да бъде потвърдена чрез инструментални методи или морфологично (морфология - без значително възпаление на съдовата стена).
• Патологията на бременността може да има една от трите опции:

  Един или повече случаи на вътрематочна смърт на морфологично нормален плод след 10 седмици от бременността;

  Един или повече епизоди на преждевременно раждане на морфологично нормален плод преди 34 гестационна седмица поради тежка прееклампсия или еклампсия или тежка плацентарна недостатъчност;

  Три или повече последователни случая на спонтанни аборти преди 10 седмици от бременността (с изключение на анатомични дефекти на матката, хормонални нарушения, хромозомни нарушения на майката и бащата).

Лабораторни критерии:

• положителен aCL на IgG или IgM клас в серума в средни и високи титри, определени най-малко два пъти, с интервал от най-малко 6 седмици, с помощта на стандартизиран ензимен имуноанализ;
• положителен лупусен антикоагулант, открит в плазмата най-малко на интервали от поне 6 седмици чрез стандартизиран метод.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на APS се извършва с широк спектър от заболявания, протичащи със съдови нарушения. Трябва да се помни, че при APS има много голям брой клинични прояви, които могат да имитират различни заболявания: инфекциозен ендокардит, сърдечни тумори, множествена склероза, хепатит, нефрит и др. APS в някои случаи се комбинира със системен васкулит. Смята се, че APS трябва да се подозира при развитието на тромботични нарушения (особено множествени, повтарящи се, с необичайна локализация), тромбоцитопения, акушерска патология при млади и средни лица при липса на рискови фактори за тях патологични състояния. Трябва да се изключи при необяснима неонатална тромбоза, в случаи на кожна некроза по време на лечение с индиректни антикоагуланти и при пациенти с удължено активирано парциално тромбопластиново време при скрининга.

APS е описан за първи път като вариант на системен лупус еритематозус (SLE). Много скоро обаче беше установено, че APS може да се развие и при други автоимунни ревматични и неревматични заболявания (вторичен APS). Освен това се оказа, че връзката между хиперпродукцията на aPL и тромботичните разстройства е по-универсална и може да се наблюдава при липса на значими клинични и серологични признаци на други заболявания. Това беше основата за въвеждането на термина "първичен APS" (PAPS). Смята се, че приблизително половината от пациентите с APS страдат от първичната форма на заболяването. Въпреки това, дали PAPS е самостоятелна нозологична форма, не е напълно ясно. Обръща се внимание на високата честота на PAPS сред мъжете (съотношението мъже към жени е 2:1), което отличава PAPS от другите автоимунни ревматични заболявания. Отделни клинични прояви или техните комбинации се срещат при пациенти с PAPS с различна честота, което вероятно се дължи на хетерогенността на самия синдром. IN понастоящемконвенционално се разграничават три групи пациенти с PAPS:

• пациенти с идиопатична дълбока венозна тромбоза на крака, която често се усложнява от тромбоемболия, предимно в системата на белодробната артерия, което води до развитие на белодробна хипертония;
• болен ранна възраст(до 45 години) с идиопатични инсулти, преходни исхемични атаки, по-рядко оклузия на други артерии, включително коронарни артерии; повечето отличен примертози вариант на PAPS е синдром на Sneddon;
• жени с акушерска патология (многократни спонтанни аборти);

Протичането на APS, тежестта и разпространението на тромботичните усложнения при него са непредсказуеми и в повечето случаи не корелират с промените в нивото на aPL и активността на заболяването (при вторичен APS). Някои пациенти с APS могат да имат остра, повтаряща се коагулопатия, често в комбинация с васкулопатия, засягаща много жизненоважни органи. важни органии системи. Това послужи като основа за разпределението на т.нар. катастрофален APS“(KAFS). За да се дефинира това състояние, бяха предложени наименованията "остра дисеминирана коагулопатия-васкулопатия" или "деструктивна невъзпалителна васкулопатия", което също подчертава острия, фулминантен характер на този вариант на APS. Основният провокиращ фактор за CAPS е инфекцията. По-рядко развитието му е свързано с премахването на антикоагуланти или приемането на определени лекарства. CAPS се среща при приблизително 1% от пациентите с APS, но въпреки провежданата терапия в 50% от случаите завършва със смърт.

Лечение на APS

Профилактика и лечение на APS са труден проблем. Това се дължи на хетерогенността на патогенетичните механизми, полиморфизма на клиничните прояви, както и липсата на надеждни клинични и лабораторни параметри, които позволяват да се предвиди рецидив на тромботични нарушения. Няма универсално приети международни стандарти за лечение и предложените препоръки се основават предимно на открити изпитвания на лекарства или ретроспективен анализ на резултатите от заболяването.

Лечението с глюкокортикоиди и цитотоксични лекарства за APS обикновено е неефективно, освен в случаите, когато целесъобразността от предписването им е продиктувана от активността на основното заболяване (например SLE).

Лечението на пациенти с APS (както и при други тромбофилии) се основава на назначаването на индиректни антикоагуланти (варфарин, аценокумарол) и антиагреганти (предимно ниски дози). ацетилсалицилова киселина- ПИТАМ). Това се дължи главно на факта, че APS се характеризира с висок риск от рецидивираща тромбоза, значително надвишаващ този на идиопатичната венозна тромбоза. Смята се, че по-голямата част от пациентите с APS с тромбоза се нуждаят от профилактична антиагрегантна и/или антикоагулантна терапия за дълго време, а понякога и за цял живот. В допълнение, рискът от първична и рецидивираща тромбоза при APS трябва да бъде намален чрез повлияване на такива коригиращи рискови фактори като хиперлипидемия (статини: симвастин - симвастол, симло; ловастатин - ровакор, кардиостатин; правастатин - липостат; аторвастатин - авас, липримар; фибрати: безафибрат - холестенорм; фенофибрат - нофибал, грофибрат; ципрофибрат - липанор), артериална хипертония ( АСЕ инхибитори- капотен, синоприл, диротон, моекс; b-блокери - атенолол, конкор, егилок, беталок ЗОК, дилатренд; калциеви антагонисти - амловас, норваск, нормодипин, лацидипин), хиперхомоцистеинемия, заседнал начин на живот, тютюнопушене, прием на орални контрацептиви и др.

При пациенти с високо ниво aPL в серума, но без клинични признаци на APS (включително бременни жени без анамнеза за акушерска патология) трябва да се ограничи до назначаването на малки дози ASA (50-100 mg / ден). Най-предпочитаните лекарства са аспирин кардио, тромбо ACC, които имат редица предимства (удобна дозировка и наличие на черупка, която е устойчива на действието на стомашния сок). Тази форма позволява не само да се осигури надежден антитромбоцитен ефект, но и да се намали неблагоприятният ефект върху стомаха.

Пациентите с клинични признаци на APS (предимно тези с тромбоза) се нуждаят от по-агресивна антикоагулантна терапия. Лечението с антагонисти на витамин К (варфарин, фенилин, аценокумарол) несъмнено е по-ефективен, но по-малко безопасен (в сравнение с ASA) метод за предотвратяване на венозна и артериална тромбоза. Употребата на антагонисти на витамин К изисква внимателно клинично и лабораторно наблюдение. Първо, това е свързано с повишен риск от кървене и рискът от развитие на това усложнение поради неговата тежест надвишава ползата от предотвратяване на тромбоза. Второ, при някои пациенти се забелязва повторна поява на тромбоза след преустановяване на антикоагулантната терапия (особено през първите 6 месеца след прекратяването). Трето, пациентите с APS могат да получат изразени спонтанни флуктуации в международното нормализирано съотношение (INR), което затруднява използването на този показател за проследяване на лечението с варфарин. Въпреки това, всичко по-горе не трябва да бъде пречка за активна антикоагулантна терапия при тези пациенти, за които е жизненоважно ( ).

Режимът на лечение с варфарин се състои в предписване на натоварваща доза (5-10 mg от лекарството на ден) през първите два дни и след това избор на оптимална доза за поддържане на целевото INR. Препоръчително е да приемете цялата доза сутрин, преди да определите INR. При възрастните хора, за да се постигне същото ниво на антикоагулация, трябва да се използват по-ниски дози варфарин, отколкото при по-младите. Трябва да се има предвид, че варфарин взаимодейства с редица лекарства, които, когато се комбинират, едновременно намаляват (барбитурати, естрогени, антиациди, противогъбични и противотуберкулозни лекарства) и засилват антикоагулантния му ефект (нестероидни противовъзпалителни средства, антибиотици). , пропранолол, ранитидин и др.). Трябва да се дадат определени диетични препоръки, като храни, богати на витамин К (черен дроб, зелен чай, листни зеленчуци - броколи, спанак, брюкселско и зеле, ряпа, маруля) допринася за развитието на резистентност към варфарин. По време на лечението с варфарин алкохолът е изключен.

При недостатъчна ефективност на монотерапията с варфарин е възможно да се извърши комбинирана терапияиндиректни антикоагуланти и ниски дози ASA (и/или дипиридамол). Такова лечение е най-оправдано при млади хора без рискови фактори за кървене.

В случай на прекомерна антикоагулация (INR>4) при липса на кървене се препоръчва временно спиране на варфарин, докато INR се върне до целевото ниво. При хипокоагулация, съпроводена с кървене, не е достатъчно да се предпише само витамин К (поради забавеното начало на действие - 12-24 часа след приложението); препоръчва се прясно замразена плазма или (за предпочитане) концентрат на протромбинов комплекс.

Аминохинолиновите лекарства (хидроксихлорохин - Plaquenil, хлорохин - Delagil) могат да осигурят доста ефективна профилактикатромбоза (поне при вторичен APS на фона на SLE). Наред с противовъзпалителното действие, хидроксихлорохинът има определени антитромботични (потиска агрегацията и адхезията на тромбоцитите, намалява размера на кръвния съсирек) и липидопонижаващи ефекти.

Централно място в лечението на острите тромботични усложнения при APS заемат директните антикоагуланти - хепарин и особено хепаринови препарати с ниско молекулно тегло (фраксипарин, клексан). Тактиката на тяхното прилагане не се различава от общоприетата.

CAPS използва целия арсенал от методи за интензивна и противовъзпалителна терапия, използвани в критични състоянияпри пациенти с ревматични заболявания. Ефективността на лечението до известна степен зависи от способността да се елиминират факторите, които провокират неговото развитие (инфекция, активност на основното заболяване). Назначаването на високи дози глюкокортикоиди при CAPS не е насочено към лечение на тромботични нарушения, а се определя от необходимостта от лечение на синдрома на системния възпалителен отговор (обща некроза, синдром на дистрес при възрастни, надбъбречна недостатъчност и др.). Обикновено импулсната терапия се провежда съгласно стандартната схема (1000 mg метилпреднизолон интравенозно на ден в продължение на 3-5 дни), последвано от назначаване на глюкокортикоиди (преднизолон, метилпреднизолон) перорално (1-2 mg / kg / ден). Прилага се интравенозен имуноглобулин в доза 0,4 g/kg за 4-5 дни (особено ефективен при тромбоцитопения).

CAPS е единствената абсолютна индикация за плазмафереза, която трябва да се комбинира с максимално интензивна антикоагулантна терапия, използване на прясно замразена плазма и пулсова терапия с глюкокортикоиди и цитостатици. Циклофосфамид (цитоксан, ендоксан) (0,5-1 g / ден) е показан за развитие на CAPS на фона на екзацербация на SLE и за предотвратяване на "rebound синдром" след сесии на плазмафереза. Употребата на простациклин (5 ng / kg / min за 7 дни) е оправдана, но поради възможността за развитие на "рикошетна" тромбоза, лечението трябва да се провежда с повишено внимание.

Назначаването на глюкокортикоиди при жени с акушерска патология понастоящем не е показано поради липсата на данни за ползите от този вид терапия и поради високата честота на страничните ефекти при майката (синдром на Кушинг, диабет, артериална хипертония) и плода. Употребата на глюкокортикоиди е оправдана само при вторичен APS на фона на SLE, тъй като е насочена към лечение на основното заболяване. Употребата на индиректни антикоагуланти по време на бременност обикновено е противопоказана поради техния тератогенен ефект.

Стандартът за превенция на рецидивираща загуба на плода е ниска доза ASA, която се препоръчва преди, по време на бременност и след раждане (поне 6 месеца). По време на бременност е желателно да се комбинират малки дози ASA с нискомолекулни хепаринови препарати. По време на доставка с цезарово сечениеВъведение хепарини с ниско молекулно теглоанулиран 2-3 дни предварително и възобновен в следродилен периодс последващ преход към получаване на индиректни антикоагуланти. Дългосрочната терапия с хепарин при бременни жени може да доведе до развитие на остеопороза, така че за намаляване на костната загуба трябва да се препоръча калциев карбонат (1500 mg) в комбинация с витамин D. Трябва да се има предвид, че лечението с хепарин с ниско молекулно тегло рядко причинява остеопороза. Едно от ограниченията за употребата на хепарини с ниско молекулно тегло е рискът от развитие на епидурален хематом, следователно, ако има възможност за преждевременно раждане, лечението с хепарини с ниско молекулно тегло се спира не по-късно от 36 седмици от бременността. Използването на интравенозен имуноглобулин (0,4 g/kg за 5 дни всеки месец) няма предимство пред стандартно лечение ASA и хепарин и е показан само когато стандартната терапия е неефективна.

Умерената тромбоцитопения при пациенти с APS не изисква специално лечение. При вторичния APS тромбоцитопенията се контролира добре с глюкокортикоиди, аминохинолинови лекарства и в някои случаи ниски дози ASA. Тактиката за лечение на резистентна тромбоцитопения, която създава заплаха от кървене, включва използването на високи дози глюкокортикоиди и интравенозен имуноглобулин. Ако високите дози глюкокортикоиди са неефективни, спленектомията е лечението на избор.

През последните години интензивно се разработват нови антитромботични средства, които включват хепариноиди (heparoid lechiva, emeran, sulodexide - wessel due), инхибитори на тромбоцитните рецептори (тиклопидин, тагрен, тиклопидин-ратиофарм, клопидогрел, плавикс) и други лекарства. Предварителните клинични данни показват безспорното обещание на тези лекарства.

Всички пациенти с APS трябва да бъдат под дългосрочно диспансерно наблюдение, чиято основна задача е да се оцени рискът от повторна поява на тромбоза и тяхната превенция. Необходимо е да се контролира активността на основното заболяване (с вторичен APS), своевременно откриванеи лечение на коморбидност, включително инфекциозни усложнения, както и въздействие върху модифицируеми рискови фактори за тромбоза. Установено е, че артериалната тромбоза, високата честота на тромботични усложнения и тромбоцитопенията са прогностично неблагоприятни фактори по отношение на леталността при APS, а наличието на лупусен антикоагулант е един от лабораторните маркери. Курсът на APS, тежестта и разпространението на тромботичните усложнения са непредсказуеми; за съжаление няма универсални схеми на лечение. Горепосочените факти, както и многообразието от симптоми, изискват обединяването на лекари от различни специалности за решаване на проблемите, свързани с управлението на тази категория пациенти.

Н. Г. Клюквина, кандидат медицински науки, асистент
ММА тях. И. М. Сеченов, Москва

При някои заболявания, системен лупус еритематозус [в 70% от случаите], системна склеродермия, ревматоиден артрит, злокачествени тумори, хронични инфекции и др.) се произвеждат антитела, които могат да атакуват фосфолипидите - компоненти на клетъчните мембрани. Прикрепвайки се към стените на кръвоносните съдове, тромбоцитите, директно влизайки в реакциите на коагулация на кръвта, такива антитела срещу фосфолипиди водят до развитие на тромбоза.

Освен това някои учени смятат, че е възможно пряко „токсично“ въздействие на тази група антитела върху телесните тъкани. Комплексът от симптоми, проявени в този случай, се нарича антифосфолипиден синдром (APS), а през 1994 г. на международен симпозиум за антитела срещу фосфолипиди беше предложено да се нарече APS Синдром на Хюз(Hughes) - по името на английския ревматолог, който пръв го описва и има най-голям принос в изследването на този проблем.

Има много антитела срещу фосфолипиди: антитела срещу кардиолипин, лупус антикоагулант, b2-гликопротеин-1-кофактор-зависими антитела, антитела срещу фактори на кръвосъсирването, антитела срещу вещества, които, напротив, пречат на този процес и много, много други. На практика обикновено най-често се определят първите две - антитела към кардиолипин, лупусен антикоагулант.

Как се проявява?

Клиничната картина при антифосфолипидния синдром може да бъде много различна и ще зависи от:

• размера на засегнатите съдове (малки, средни, големи);
• скоростта на блокиране на съда (бавно затваряне на неговия лумен от тромб, който е нараснал в него, или бързо - от отделен тромб, който "мигрира" в този съд от друг);
• техен функционално предназначение(артерии или вени);
• места (мозък, бели дробове, сърце, кожа, бъбреци, черен дроб).

Ако малките съдове са тромбирани, това води до относително леки разстройстваорганни функции. Така че, когато малките клонове на коронарните артерии в сърцето са блокирани, способността на отделните участъци на сърдечния мускул да се свиват е нарушена, докато затварянето на лумена на главния ствол на коронарната артерия ще доведе до развитие на миокарден инфаркт.

При тромбоза симптомите често се появяват незабележимо, постепенно, дисфункцията на органа се увеличава постепенно, имитирайки всяко хронично заболяване (цироза на черния дроб, болест на Алцхаймер). Запушването на съда от отделен тромб, напротив, ще доведе до развитие на "катастрофални нарушения" на функциите на органа. И така, белодробната емболия се проявява с астматични пристъпи, болка в гърдите, кашлица, в повечето случаи води до смърт.

Антифосфолипидният синдром може да имитира най-много различни заболявания, но на някои симптоми си струва да се обърне специално внимание.

Доста често при антифосфолипиден синдром има livedo reticularis (дантелена, тънка мрежа от кръвоносни съдове по повърхността на кожата, която става по-добре видима на студ), хронични язви на краката, които са трудни за лечение, периферна гангрена (некроза на кожа или дори отделни пръсти на ръцете или краката).

При мъжете, по-често, отколкото при жените, проява на антифосфолипидния синдром може да бъде инфаркт на миокарда.

При жените по-често това са мозъчно-съдови инциденти (инсулт, особено преди 40-годишна възраст, главоболие, наподобяващо мигрена).

Увреждането на чернодробните съдове може да доведе до увеличаване на размера му, асцит (натрупване на течност в коремната кухина), повишаване на концентрацията на чернодробни ензими (аспартат и аланин аминотрансфераза) в кръвта.Ако са засегнати бъбречните съдове, развива се артериална хипертония (в тази връзка изискват специално вниманиехора, чието налягане, особено ниско, високо, често се променя през деня).

При тромбоза на артериите на плацентата може да настъпи вътрематочна смърт на плода или преждевременно раждане. Именно с антифосфолипидния синдром жените със системен лупус еритематозус не могат да "спасят" бременността си, която често завършва със спонтанен аборт.

Как да подозирате?

Наличието на антифосфолипиден синдром може да се подозира в следните случаи:

• Ако човек има системен лупус еритематозус (честотата на антифосфолипиден синдром при това заболяване е изключително висока).
• Ако човек на възраст под 40 години показва признаци на тромбоза на всякакви съдове.
• Ако са тромбирани съдове, за които това не е много типично, например съдове, захранващи червата. Запушването им води до „коремна жаба“. Такова колоритно име за това заболяване възниква по аналогия с ангина пекторис - "ангина пекторис". "Коремна жаба" се характеризира с появата на натискаща, стискаща болка в корема, която се появява след обилен приемхрана. Колкото повече човек е ял, толкова повече кръв се нуждае от храносмилателния тракт, за да смели храната. Ако луменът на съдовете е стеснен от тромб, тогава няма достатъчно кръв към коремните органи, липсва им кислород, в тях се натрупват метаболитни продукти - появява се болка.
• Ако броят на тромбоцитите в кръвта е намален и няма хематологично заболяване.
• Ако една жена е имала 2 или повече спонтанни аборта и гинеколозите не могат точно да определят причината за тях.
• Ако се появи инфаркт на миокарда при лице под 40 години.

Лечение

На първо място, антифосфолипидният синдром се лекува само под наблюдението на ревматолог.

Ако антифосфолипидният синдром се е развил на фона на автоимунно заболяване (например системен лупус еритематозус), това заболяване трябва да се лекува, като се опитва да намали неговата активност. Ако това може да се постигне, количеството на антителата срещу фосфолипидите в кръвния серум ще намалее. Колкото по-ниско е съдържанието им в кръвта, толкова по-малка е вероятността от тромбоза. Ето защо е толкова важно пациентът да приема основната терапия, предписана от лекаря (глюкокортикоиди, цитостатици).

При много висок титър (количество, концентрация) на антитела може да възникне въпросът за плазмафереза ​​(пречистване на кръвта).

Може би лекарят ще предпише лекарства, които ще намалят вероятността от тромбоза, като действат директно върху системата за коагулация на кръвта. За тяхното назначаване, строги показания: ползите трябва значително да надвишават странични ефекти. Противопоказания за приемането на тези лекарства са бременност (може да причини нарушение на развитието на нервната система на плода) и пептични язви на стомашно-чревния тракт. Трябва да претеглите плюсовете и минусите, ако пациентът има увреждане на черния дроб или бъбреците.

Антималарийните лекарства (напр. хидроксихлорохин) комбинират противовъзпалителен ефект със способността да инхибират агрегацията на тромбоцитите (слепване), което също помага за предотвратяване на развитието на тромбоза.

Жените с антифосфолипиден синдром трябва да отложат бременността, докато лабораторните стойности се нормализират. Ако синдромът се е развил след зачеването, тогава трябва да помислите за въвеждането на имуноглобулин или малки дози хепарин.

Прогнозата до голяма степен ще зависи от навременността на започналото лечение и дисциплината на пациента.

Антифосфолипидният синдром (APS) е един от най-належащите мултидисциплинарни проблеми на съвременната медицина и се счита за уникален модел на автоимунна тромботична васкулопатия. Изследването на APS започва преди около сто години в трудовете на А. Васерман,

Антифосфолипидният синдром (APS) е един от най-належащите мултидисциплинарни проблеми на съвременната медицина и се счита за уникален модел на автоимунна тромботична васкулопатия.

Началото на изучаването на APS е положено преди около сто години в трудовете на А. Васерман, посветени на лабораторния метод за диагностициране на сифилис. По време на скринингови проучвания стана ясно, че положителна реакция на Васерман може да се открие при много хора без клинични признаци на сифилитична инфекция. Това явление се нарича "биологична фалшиво-положителна реакция на Васерман". Скоро беше установено, че основният антигенен компонент в реакцията на Васерман е отрицателно зареден фосфолипид, наречен кардиолипин.Въвеждането на радиоимуноанализа и след това на ензимен имуноанализ (IFM) за откриване на антитела срещу кардиолипини (aCL) допринесе за по-задълбочено разбиране на тяхната роля при човешки болести. Според съвременните концепции антифосфолипидните антитела (aPL) са хетерогенна популация от автоантитела, които взаимодействат с отрицателно заредени, по-рядко неутрални фосфолипиди и/или фосфолипид-свързващи серумни протеини. В зависимост от метода на определяне, aPL условно се разделят на три групи: открити с помощта на IFM с помощта на кардиолипин, по-рядко други фосфолипиди, антитела, открити чрез функционални тестове (лупус антикоагулант); антитела, които не се диагностицират с помощта на стандартни методи (антитела срещу протеин С, S, тромбомодулин, хепаран сулфат, ендотел и др.).

Големият интерес към изучаването на ролята на aPL и подобряването на методите за лабораторна диагностика доведе до заключението, че aPL са серологичен маркер на особен симптомен комплекс, включително венозна и / или артериална тромбоза, различни форми на акушерска патология, тромбоцитопения, както и широк спектър от неврологични, кожни и сърдечно-съдови заболявания. От 1986 г. този симптомен комплекс се нарича антифосфолипиден синдром (APS), а през 1994 г. на международния симпозиум по aPL беше предложено да се използва и терминът "синдром на Хюз" - по името на английския ревматолог, който направи най-голям принос в изследването на този проблем.

Истинското разпространение на APS в популацията все още не е известно.Тъй като синтезът на aPL е възможен и нормален, ниски нива на антитела често се откриват в кръвта на здрави хора. Според различни данни честотата на откриване на aCL в популацията варира от 0 до 14%, средно е 2–4%, докато високите титри се откриват доста рядко, приблизително при 0,2% от донорите. Малко по-често aPL се откриват при възрастни хора. В същото време клиничното значение на aPL при „здрави“ индивиди (т.е. тези, които нямат очевидни симптоми на заболяването) не е напълно ясно. Често при повторни анализи нивото на антителата, повишено при предишни определяния, се нормализира.

Увеличаване на честотата на поява на aPL се наблюдава при някои възпалителни, автоимунни и инфекциозни заболявания, злокачествени новообразувания, по време на приема на лекарства (орални контрацептиви, психотропни лекарства и др.) Има данни за имуногенетична предразположеност към повишен синтез на aPL и по-честото им откриване при роднини на пациенти с APS.

Доказано е, че aPL е не само серологичен маркер, но и важен "патогенетичен" медиатор, който причинява развитието на основните клинични прояви на APS. Антифосфолипидните антитела имат способността да повлияват повечето процеси, които са в основата на регулацията и хемостазата, чието нарушение води до хиперкоагулация. Клиничното значение на aPL зависи от това дали тяхното присъствие в кръвния серум е свързано с развитието на характерни симптоми. По този начин проявите на APS се наблюдават само при 30% от пациентите с положителен лупусен антикоагулант и при 30–50% от пациентите с умерени или високи нива на aCL. Заболяването се развива предимно в млада възраст, докато APS може да се диагностицира при деца и дори при новородени. Подобно на други автоимунни ревматични заболявания, този комплекс от симптоми е по-чест при жените, отколкото при мъжете (съотношение 5:1).

Клинични проявления

Най-честите и характерни прояви на APS са венозна и/или артериална тромбоза и акушерска патология. При APS могат да бъдат засегнати съдове от всякакъв калибър и локализация - от капиляри до големи венозни и артериални стволове. Следователно спектърът от клинични прояви е изключително разнообразен и зависи от локализацията на тромбозата.Според съвременните концепции в основата на APS е вид васкулопатия, причинена от невъзпалително и / или тромботично съдово увреждане и завършваща с тяхната оклузия. В рамките на APS са описани патологии на централната нервна система, сърдечно-съдовата система, дисфункция на бъбреците, черния дроб, ендокринните органи и стомашно-чревния тракт. Плацентарната тромбоза има тенденция да се свързва с развитието на определени форми на акушерска патология ( ).

Венозната тромбоза, особено дълбоката венозна тромбоза на долните крайници, е най-типичната проява на APS, включително в началото на заболяването.Тромбите обикновено се локализират в дълбоките вени на долните крайници, но често могат да се появят в чернодробната, порталната , повърхностни и други вени. Характерни са многократните белодробни емболии, които могат да доведат до развитие на белодробна хипертония. Описани са случаи на развитие на надбъбречна недостатъчност поради тромбоза на централната вена на надбъбречните жлези. Като цяло артериалните тромбози се срещат около 2 пъти по-рядко от венозните. Те се проявяват с исхемия и инфаркт на мозъка, коронарните артерии, нарушения на периферното кръвообращение. Тромбозата на интрацеребралните артерии е най-честата локализация на артериална тромбоза при APS. Редките прояви включват тромбоза на големите артерии, както и възходящата аорта (с развитието на синдром на аортната дъга) и коремната аорта. Характеристика на APS е високият риск от повторна поява на тромбоза. В същото време при пациенти с първа тромбоза на артериалното легло се развиват и повтарящи се епизоди в артериите. Ако първата тромбоза е била венозна, тогава във венозното легло обикновено се отбелязват повтарящи се тромбози.

Увреждането на нервната система е една от най-тежките (потенциално фатални) прояви на APS и включва преходни исхемични атаки, исхемичен инсулт, остра исхемична енцефалопатия, еписиндром, мигрена, хорея, напречен миелит, сензоневрална загуба на слуха и други неврологични и психиатрични симптоми. Основната причина за увреждане на ЦНС е церебралната исхемия, дължаща се на тромбоза на церебралната артерия, но се разграничават редица неврологични и невропсихични прояви, дължащи се на други механизми. Преходните исхемични атаки (TIA) са придружени от загуба на зрение, парестезия, двигателна слабост, замайване, преходна обща амнезия и често много седмици и дори месеци предшестват инсулт. Повторната поява на TIA води до мултиинфарктна деменция, която се проявява с когнитивно увреждане, намалена способност за концентрация и памет и други симптоми, които не са специфични за APS. Поради това често е трудно да се разграничи от сенилна деменция, метаболитно (или токсично) увреждане на мозъка и болестта на Алцхаймер. Понякога церебралната исхемия е свързана с тромбоемболия, източниците на която са клапите и кухините на сърцето или вътрешната каротидна артерия. Като цяло честотата на исхемичния инсулт е по-висока при пациенти с клапно сърдечно заболяване (особено лявата страна).

Главоболието традиционно се счита за една от най-честите клинични прояви на APS. Естеството на главоболието варира от класическо периодично мигренозно главоболие до постоянна, непоносима болка. Има редица други симптоми (синдром на Guillain-Barré, идиопатична интракраниална хипертония, напречен миелит, паркинсонова хипертоничност), чието развитие също е свързано със синтеза на aPL. Пациентите с APS често имат венооклузивни очни заболявания. Една от формите на тази патология е преходна загуба на зрение (amaurosis fugax). Друга проява, оптичната невропатия, е една от най-честите причини за слепота при APS.

Сърдечните увреждания са представени от широк спектър от прояви, включително миокарден инфаркт, клапно сърдечно заболяване, хронична исхемична кардиомиопатия, интракардиална тромбоза, артериална и белодробна хипертония. Както при възрастни, така и при деца, коронарната артериална тромбоза е една от основните локализации на артериална оклузия при свръхпроизводство на aPL. Инфаркт на миокарда се развива при приблизително 5% от aPL-позитивните пациенти и обикновено се среща при мъже на възраст под 50 години. Най-честият сърдечен признак на APS е клапното сърдечно заболяване. Варира от минимални смущения, установени само чрез ехокардиография (лека регургитация, удебеляване на клапните платна) до сърдечно заболяване (стеноза или недостатъчност на митралната, по-рядко аортна и трикуспидална клапа). Въпреки голямото разпространение рядко се среща клинично значима патология, водеща до сърдечна недостатъчност и налагаща хирургично лечение (при 5% от пациентите). Въпреки това, в някои случаи може бързо да се развие много тежко увреждане на клапите с вегетации, дължащи се на тромботични слоеве, неразличими от инфекциозен ендокардит.Откриване на вегетации на клапите, особено ако те са комбинирани с кръвоизливи в поднокътното легло и "барабанни пръсти" “, създава сложни диагностични проблеми и необходимост от диференциална диагноза с инфекциозния ендокардит. В рамките на ПМ е описано развитието на сърдечни тромби, имитиращи миксома.

Бъбречната патология е много разнообразна. Повечето пациенти имат само асимптоматична умерена протеинурия (по-малко от 2 g на ден), без увредена бъбречна функция, но може да се развие остра бъбречна недостатъчност с тежка протеинурия (до нефротичен синдром), активен седимент в урината и артериална хипертония.Бъбречното увреждане се свързва главно с интрагломерулна микротромбоза и се определя като "бъбречна тромботична микроангиопатия".

Пациентите с APS имат ярка и специфична кожна лезия, предимно livedo reticularis (среща се при повече от 20% от пациентите), посттромбофлебитни язви, гангрена на пръстите на ръцете и краката, множество кръвоизливи в нокътното легло и други прояви, дължащи се на съдови тромбоза.

При APS възниква увреждане на черния дроб (синдром на Budd-Chiari, нодуларна регенеративна хиперплазия, портална хипертония), стомашно-чревния тракт (стомашно-чревно кървене, инфаркт на далака, тромбоза на мезентериалните съдове), мускулно-скелетната система (асептична костна некроза).

Сред характерните прояви на APS е акушерската патология, чиято честота може да достигне 80%. Загубата на плода може да настъпи на всеки етап от бременността, но е малко по-често през II и III триместър. В допълнение, синтезът на aPL е свързан с други прояви, включително късна прееклампсия, прееклампсия и еклампсия, вътрематочно забавяне на растежа и преждевременно раждане. Описано е развитието на тромботични усложнения при новородени от майки с APS, което показва възможността за трансплацентарен трансфер на антитела.

Тромбоцитопенията е типична за APS. Обикновено броят на тромбоцитите варира от 70 до 100 x 109 / l и не изисква специално лечение.Развитието на хеморагични усложнения е рядко и по правило се свързва със съпътстващ дефект в специфични фактори на кръвосъсирването, бъбречна патология или предозиране на антикоагуланти. Често се наблюдава Coombs-позитивна хемолитична анемия (10%), синдромът на Evans (комбинация от тромбоцитопения и хемолитична анемия) е по-рядък.

Диагностични критерии

Мултиорганизмът на симптомите и необходимостта от специални потвърждаващи лабораторни тестове в някои случаи затрудняват диагностицирането на APS. В тази връзка през 1999 г. бяха предложени предварителни критерии за класификация, според които диагнозата APS се счита за надеждна, когато се комбинират поне един клиничен и един лабораторен признак.

Клинични критерии:

• Съдова тромбоза: един или повече епизоди на тромбоза (артериална, венозна, тромбоза на малки съдове). Тромбозата трябва да бъде потвърдена чрез инструментални методи или морфологично (морфология - без значително възпаление на съдовата стена).
• Патологията на бременността може да има една от трите опции:

  - един или повече случаи на вътрематочна смърт на морфологично нормален плод след 10 седмици от бременността;

  - един или повече епизоди на преждевременно раждане на морфологично нормален плод преди 34 гестационна седмица поради тежка прееклампсия или еклампсия или тежка плацентарна недостатъчност;

  - три или повече последователни случая на спонтанни аборти до 10 седмици от бременността (с изключение на анатомични дефекти на матката, хормонални нарушения, хромозомни нарушения на майката и бащата).

Лабораторни критерии:

• положителен aCL на IgG или IgM клас в серума в средни и високи титри, определени най-малко два пъти, с интервал от най-малко 6 седмици, с помощта на стандартизиран ензимен имуноанализ;
• положителен лупусен антикоагулант, открит в плазмата най-малко на интервали от поне 6 седмици чрез стандартизиран метод.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на APS се извършва с широк спектър от заболявания, протичащи със съдови нарушения. Трябва да се помни, че при APS има много голям брой клинични прояви, които могат да имитират различни заболявания: инфекциозен ендокардит, сърдечни тумори, множествена склероза, хепатит, нефрит и др. APS в някои случаи се комбинира със системен васкулит. че APS трябва да се подозира при развитието на тромботични нарушения (особено множествени, повтарящи се, с необичайна локализация), тромбоцитопения, акушерска патология при хора на млада и средна възраст при липса на рискови фактори за появата на тези патологични състояния. Трябва да се изключи при необяснима неонатална тромбоза, в случаи на кожна некроза по време на лечение с индиректни антикоагуланти и при пациенти с удължено активирано парциално тромбопластиново време при скрининга.

Първоначално APS е описан като вариант на системен лупус еритематозус (SLE), но много скоро се установява, че APS може да се развие и при други автоимунни ревматични и неревматични заболявания (вторичен APS). Освен това се оказа, че връзката между хиперпродукцията на aPL и тромботичните нарушения е по-универсална и може да се наблюдава при липса на значими клинични и серологични признаци на други заболявания. Това беше основата за въвеждането на термина "първичен API" (PAPS). Смята се, че приблизително половината от пациентите с APS страдат от първичната форма на заболяването. Въпреки това, дали PAFS е самостоятелна нозологична форма, не е напълно ясно. Прави впечатление високата честота на PAPS сред мъжете (съотношението мъже към жени е 2:1), което отличава PAPS от другите автоимунни ревматични заболявания. Отделни клинични прояви или техните комбинации се срещат при пациенти с PAPS с различна честота, което вероятно се дължи на хетерогенността на самия синдром. Понастоящем условно се разграничават три групи пациенти с PAPS:

• пациенти с идиопатична дълбока венозна тромбоза на крака, която често се усложнява от тромбоемболия, предимно в системата на белодробната артерия, което води до развитие на белодробна хипертония;
• млади пациенти (до 45 години) с идиопатични инсулти, преходни исхемични атаки, по-рядко оклузия на други артерии, включително коронарни артерии; най-яркият пример за този вариант на PAFS е синдромът на Sneddon;
• жени с акушерска патология (многократни спонтанни аборти);

Протичането на APS, тежестта и разпространението на тромботичните усложнения са непредсказуеми и в повечето случаи не корелират с промените в нивото на aPL и активността на заболяването (при вторичен APS). Някои пациенти с APS могат да имат остра, повтаряща се коагулопатия, често свързана с васкулопатия, засягаща много жизненоважни органи и системи. Това беше основата за разпределението на така наречения „катастрофален APS“ (CAPS). За да се дефинира това състояние, бяха предложени наименованията "остра дисеминирана коагулопатия-васкулопатия" или "деструктивна невъзпалителна васкулопатия", което също подчертава острия, фулминантен характер на този вариант на APS. Основният провокиращ фактор за CAPS е инфекцията. По-рядко развитието му е свързано с премахването на антикоагуланти или приемането на определени лекарства. CAPS се среща при приблизително 1% от пациентите с APS, но въпреки провежданата терапия в 50% от случаите завършва със смърт.

Лечение на APS

Профилактиката и лечението на APS е комплексен проблем. Това се дължи на хетерогенността на патогенетичните механизми, полиморфизма на клиничните прояви, както и липсата на надеждни клинични и лабораторни показатели, които позволяват да се предвиди повторната поява на тромботични нарушения. Няма универсално приети международни стандарти за лечение и предложените препоръки се основават главно на резултатите от отворени изпитвания на лекарства или ретроспективен анализ на резултатите от заболяването.

Лечението с глюкокортикоиди и цитотоксични лекарства за APS обикновено е неефективно, освен в случаите, когато целесъобразността на тяхното приложение е продиктувана от активността на основното заболяване (например SLE).

Лечението на пациенти с APS (както и при други тромбофилии) се основава на назначаването на индиректни антикоагуланти (варфарин, аценокумарол) и антитромбоцитни средства (предимно ниски дози ацетилсалицилова киселина - ASA). Това се дължи главно на факта, че APS се характеризира с висок риск от рецидивираща тромбоза, значително надвишаващ този на идиопатичната венозна тромбоза. Смята се, че по-голямата част от пациентите с APS с тромбоза се нуждаят от профилактична антиагрегантна и/или антикоагулантна терапия за дълго време, а понякога и за цял живот. В допълнение, рискът от първична и рецидивираща тромбоза при APS трябва да бъде намален чрез повлияване на такива коригиращи рискови фактори като хиперлипидемия (статини: симвастин-симвастол, симло; ловастатин-ровакор, кардиостатин; правастатин-липостат; аторвастатин-авас, липримар; фибрати: безафибрат-холестенорм; фенофибрат - нофибал, грофибрат; ципрофибрат - липанор), артериална хипертония (АСЕ инхибитори - капотен, синоприл, диротон, моекс; b-блокери - атенолол, конкор, егилок, беталок ЗОК, дилатренд; калциеви антагонисти - амловас, норваск , нормодипин, лацидипин), хиперхомоцистеинемия, заседнал начин на живот, тютюнопушене, орални контрацептиви и др.

При пациенти с високо ниво на aPL в серума, но без клинични признаци на APS (включително бременни жени без анамнеза за акушерска патология), трябва да се ограничат малки дози ASA (50-100 mg / ден). Най-предпочитаните лекарства са аспирин кардио, тромбо ACC, които имат редица предимства (удобна дозировка и наличие на черупка, която е устойчива на действието на стомашния сок). Тази форма ви позволява да осигурите не само надежден антитромбоцитен ефект, но и да намалите неблагоприятния ефект върху стомаха.

Пациентите с клинични признаци на APS (предимно тромбоза) се нуждаят от по-агресивна антикоагулантна терапия.Лечението с антагонисти на витамин К (варфарин, фенилин, аценокумарол) несъмнено е по-ефективен, но по-малко безопасен (в сравнение с ASA) метод за предотвратяване на венозна и артериална тромбоза. Употребата на антагонисти на витамин К изисква внимателно клинично и лабораторно наблюдение. Първо, това е свързано с повишен риск от кървене и рискът от развитие на това усложнение поради неговата тежест надвишава ползата от предотвратяване на тромбоза. Второ, при някои пациенти се забелязва рецидив на тромбоза след преустановяване на антикоагулантната терапия (особено през първите 6 месеца след преустановяването) Трето, при пациенти с APS могат да се наблюдават изразени спонтанни колебания в международното нормализирано съотношение (INR), което значително усложнява използването на този индикатор за наблюдение на лечението с варфарин. Въпреки това, всичко по-горе не трябва да бъде пречка за активна антикоагулантна терапия при тези пациенти, които се нуждаят от нея ( ).

Режимът на лечение с варфарин се състои в предписване на натоварваща доза (5-10 mg от лекарството на ден) през първите два дни и след това избор на оптимална доза за поддържане на целевото INR. Препоръчително е да приемете цялата доза сутрин, преди да определите INR. При възрастните хора, за да се постигне същото ниво на антикоагулация, трябва да се използват по-ниски дози варфарин, отколкото при по-младите. Трябва да се има предвид, че варфарин взаимодейства с редица лекарства, които, когато се комбинират, едновременно намаляват (барбитурати, естрогени, антиациди, противогъбични и противотуберкулозни лекарства) и засилват антикоагулантния му ефект (нестероидни противовъзпалителни средства, антибиотици). , пропранолол, ранитидин и др.). Трябва да се дадат някои диетични съвети, тъй като храни, богати на витамин К (черен дроб, зелен чай, листни зеленчуци като броколи, спанак, брюкселско зеле, зеле, ряпа, маруля) допринасят за развитието на резистентност към варфарин. По време на лечението с варфарин алкохолът е изключен.

При недостатъчна ефективност на монотерапията с варфарин е възможна комбинирана терапия с индиректни антикоагуланти и ниски дози ASA (и / или дипиридамол). Такова лечение е най-оправдано при млади пациенти без рискови фактори за кървене.

В случай на прекомерна антикоагулация (INR>4) при липса на кървене се препоръчва временно спиране на варфарин, докато INR се върне до целевото ниво. В случай на хипокоагулация, придружена от кървене, не е достатъчно да се предпише само витамин К (поради забавеното начало на действие - 12-24 часа след приложението), препоръчва се прясно замразена плазма или (за предпочитане) концентрат на протромбинов комплекс.

Аминохинолиновите лекарства (хидроксихлорохин-плаквенил, хлорохин-делагил) могат да осигурят доста ефективна превенция на тромбоза (поне при вторичен APS на фона на SLE). Наред с противовъзпалителното действие, хидроксихлорохинът има определени антитромботични (потиска агрегацията и адхезията на тромбоцитите, намалява размера на кръвния съсирек) и липидопонижаващи ефекти.

Централно място в лечението на острите тромботични усложнения при APS заемат директните антикоагуланти - хепарин и особено лекарства с ниско молекулно тегло хепарин (фраксипарин, клексан). Тактиката на тяхното прилагане не се различава от общоприетата.

CAPS използва целия арсенал от методи за интензивна и противовъзпалителна терапия, използвани при критично болни пациенти с ревматични заболявания. Ефективността на лечението до известна степен зависи от способността да се елиминират факторите, които провокират неговото развитие (инфекция, активност на основното заболяване). Назначаването на високи дози глюкокортикоиди при CAPS не е насочено към лечение на тромботични нарушения, а се определя от необходимостта от лечение на синдрома на системния възпалителен отговор (обща некроза, синдром на дистрес при възрастни, надбъбречна недостатъчност и др.). Обикновено импулсната терапия се провежда съгласно стандартната схема (1000 mg метилпреднизолон интравенозно на ден в продължение на 3-5 дни), последвано от назначаване на глюкокортикоиди (преднизолон, метилпреднизолон) перорално (1-2 mg / kg / ден). Интравенозният имуноглобулин се прилага в доза от 0,4 g / kg за 4-5 дни (особено ефективен при тромбоцитопения).

CAPS е единствената абсолютна индикация за плазмафереза, която трябва да се комбинира с максимално интензивна антикоагулантна терапия, използване на прясна замразена плазма и пулсова терапия с глюкокортикоиди и цитостатици.SLE и за предотвратяване на "rebound syndrome" след плазмафереза. Употребата на простациклин (5 ng/kg/min за 7 дни) е оправдана, но поради възможността от развитие на "rebound" тромбоза, лечението трябва да се провежда с повишено внимание.

Назначаването на глюкокортикоиди при жени с акушерска патология понастоящем не е показано поради липсата на данни за ползите от този вид терапия и поради високата честота на страничните ефекти при майката (синдром на Кушинг, диабет, артериална хипертония) и плода. Използването на глюкокортикоиди е оправдано само при вторичен APS на фона на SLE, тъй като е насочено към лечение на основното заболяване.Употребата на индиректни антикоагуланти по време на бременност е принципно противопоказана поради техния тератогенен ефект.

Стандартът за превенция на рецидивираща загуба на плода са ниски дози ASA, които се препоръчват преди, по време на бременност и след раждане (поне 6 месеца). По време на бременност е желателно да се комбинират ниски дози ASA с нискомолекулни хепаринови препарати. При раждане чрез цезарово сечение прилагането на нискомолекулни хепарини се отменя 2-3 дни преди това и се възобновява в следродилния период, последвано от преход към недиректни антикоагуланти. Дългосрочната терапия с хепарин при бременни жени може да доведе до развитие на остеопороза, така че за намаляване на костната загуба трябва да се препоръча калциев карбонат (1500 mg) в комбинация с витамин D. Трябва да се има предвид, че лечението с хепарин с ниско молекулно тегло рядко причинява остеопороза. Едно от ограниченията за употребата на хепарини с ниско молекулно тегло е рискът от развитие на епидурален хематом, следователно, ако има възможност за преждевременно раждане, лечението с хепарини с ниско молекулно тегло се спира не по-късно от 36 седмици от бременността. Използването на интравенозен имуноглобулин (0,4 g/kg за 5 дни всеки месец) няма предимства пред стандартното лечение с ASA и хепарин и е показано само когато стандартната терапия е неефективна.

Умерената тромбоцитопения при пациенти с APS не изисква специално лечение. При вторичния APS тромбоцитопенията се контролира добре с глюкокортикоиди, аминохинолинови лекарства и в някои случаи ниски дози ASA. Тактиката за лечение на резистентна тромбоцитопения, която създава риск от кървене, включва използването на високи дози глюкокортикоиди и интравенозен имуноглобулин. Ако високите дози глюкокортикоиди са неефективни, спленектомията е лечението на избор.

През последните години интензивно се разработват нови антитромботични средства, които включват хепариноиди (heparoid lechiva, emeran, sulodexide - wessel due), инхибитори на тромбоцитните рецептори (тиклопидин, тагрен, тиклопидин-ратиофарм, клопидогрел, плавикс) и други лекарства. Предварителните клинични данни показват безспорното обещание на тези лекарства.

Всички пациенти с APS трябва да бъдат под дългосрочно диспансерно наблюдение, чиято основна задача е да се оцени рискът от повторни тромбози и тяхната профилактика. Необходимо е да се контролира активността на основното заболяване (при вторичен APS), навременно откриване и лечение на съпътстващи заболявания, включително инфекциозни усложнения, както и въздействие върху коригиращите рискови фактори за тромбоза. Установено е, че артериалната тромбоза, високата честота на тромботични усложнения и тромбоцитопенията са прогностично неблагоприятни фактори по отношение на леталността при APS, а наличието на лупусен антикоагулант е един от лабораторните маркери. Курсът на APS, тежестта и разпространението на тромботичните усложнения са непредсказуеми; за съжаление няма универсални схеми на лечение. Горепосочените факти, както и многообразието от симптоми, изискват обединяването на лекари от различни специалности за решаване на проблемите, свързани с управлението на тази категория пациенти.

Н. Г. Клюквина, Кандидат на медицинските науки, доцент
ММА тях. И. М. Сеченов, Москва

Автоимунните заболявания са трудни за успешно лечение, тъй като имунните клетки влизат в конфликт с определени жизненоважни структури на тялото. Сред често срещаните здравословни проблеми е фосфолипидният синдром, когато имунната система възприема структурния компонент на костта като чуждо тялоопитвайки се да изтребят.

Какво е антифосфолипиден синдром

Всяко лечение трябва да започне с диагноза. Антифосфолипидният синдром е автоимунна патология със стабилно противопоставяне на имунитета на фосфолипидите. Тъй като това са незаменими структури за формиране и укрепване скелетна система, грешни действияимунитетът може да повлияе неблагоприятно на здравето, жизнените функции на целия организъм. Ако в кръвта се наблюдават антифосфолипидни антитела, заболяването не протича самостоятелно, то е придружено от венозна тромбоза, миокарден инфаркт, инсулт, хроничен спонтанен аборт.

Това заболяване може да преобладава в първичната форма, т.е. се развива самостоятелно, като отделно заболяване на тялото. Антифосфолипидният синдром има и вторична форма (HAPS), т.е. се превръща в усложнение на друго хронично заболяване на тялото. Алтернативно, това може да бъде синдром на Budd-Chiari (тромбоза на чернодробната вена), синдром на горна празна вена и други патогенни фактори.

Антифосфолипиден синдром при мъжете

Обширен медицинска практикаописва случаи на болестта на по-силния пол, въпреки че те са много по-рядко срещани. Антифосфолипидният синдром при мъжете се изразява в запушване на лумена на вените, в резултат на което се нарушава системното кръвообращение в някои вътрешни органи и системи. Недостатъчното кръвоснабдяване може да доведе до такива сериозни проблемиздраве като:

• белодробна емболия;
• белодробна хипертония;
• епизоди на PE;
• тромбоза на централната вена на надбъбречните жлези;
• постепенна смърт на белите дробове, чернодробната тъкан, чернодробния паренхим;
• не са изключени артериална тромбоза, нарушения на органите на централната нервна система.

Антифосфолипиден синдром при жените

Болестта води до катастрофални последици, така че лекарите настояват за незабавна диагноза, ефективно лечение. В повечето клинични картини пациентите са представители на по-слабия пол и не винаги са бременни. Антифосфолипидният синдром при жените е причина за диагностицирано безплодие, а резултатите от изследването за APS показват, че в кръвта се концентрира огромно количество кръвни съсиреци. Международният код по МКБ 10 включва посочената диагноза, която прогресира по-често по време на бременност.

Антифосфолипиден синдром по време на бременност

По време на бременността опасността се крие във факта, че по време на образуването на плацентните съдове се развива и бързо прогресира тромбоза, което нарушава кръвоснабдяването на плода. Кръвта не е обогатена в достатъчен обем с кислород и ембрионът страда от кислороден глад, не получава хранителни вещества, ценни за вътрематочното развитие. Можете да определите заболяването при рутинен скрининг.

Ако антифосфолипиден синдром се развие при бременни жени, за бъдещите майки това е изпълнено с преждевременно и патологично раждане, ранен спонтанен аборт, фето-плацентарна недостатъчност, късна гестоза, отлепване на плацентата, вродени заболяванияновородени. APS по време на бременност е опасна патология за всеки акушерски термин, което може да доведе до диагностицирано безплодие.

Причини за антифосфолипиден синдром

Трудно е да се определи етиологията на патологичния процес, а съвременните учени все още гадаят. Установено е, че синдромът на Sneddon (наричан още антифосфолипиден) може да има генетична предразположеност при наличие на локуси DR7, DRw53, HLA DR4. В допълнение, развитието на болестта на фона на инфекциозни процесиорганизъм. Други причини за антифосфолипиден синдром са подробно описани по-долу:

• автоимунни заболявания;
• продължителна употреба на лекарства;
• онкологични заболявания;
• необичайна бременност;
• патология на сърдечно-съдовата система.

Симптоми на антифосфолипиден синдром

Възможно е да се определи заболяването чрез кръвен тест, но трябва да се проведат редица допълнителни изследвания. лабораторни изследванияза откриване на антиген. Нормално в биологична течностне трябва да бъде, а външният вид само показва, че в тялото отиваборба срещу собствените фосфолипиди. Основните симптоми на антифосфолипиден синдром са подробно описани по-долу:

• диагностика на APS чрез съдов модел на чувствителен кожата;
• конвулсивен синдром;
• тежки пристъпи на мигрена;
• дълбока венозна тромбоза;
• психични разстройства;
• тромбоза на долните крайници;
• намалена зрителна острота;
• повърхностна венозна тромбоза;
• надбъбречна недостатъчност;
• тромбоза на ретиналната вена;
• исхемична невропатия на зрителния нерв;
• тромбоза портална веначерен дроб;
• сензорна загуба на слуха;
• остра коагулопатия;
• повтарящи се хиперкинези;
• синдром на деменция;
• напречен миелит;
• тромбоза на церебралните артерии.

Диагностика на антифосфолипиден синдром

За да се определи патогенезата на заболяването, е необходимо да се подложи на изследване за APS, при което се изисква кръвен тест за серологични маркери - лупусен антикоагулант и антитела срещу кардиолипин. Диагностиката на антифосфолипиден синдром, в допълнение към изследването, включва антикардиолипинов тест, APL, коагулограма, доплер, CTG. Диагнозата се основава на кръвната картина. За да се повиши надеждността на резултатите, по препоръка на лекуващия лекар е показан интегриран подход към проблема. Така че, обърнете внимание на следния комплекс от симптоми:

• лупусният антикоагулант увеличава броя на тромбозите, докато самият той за първи път е диагностициран със системен лупус еритематозус;
• антителата срещу кардиолипин се противопоставят на естествените фосфолипиди, допринасят за бързото им унищожаване;
• антителата в контакт с кардиолипин, холестерол, фосфатидилхолин се определят чрез фалшиво положителна реакция на Васерман;
• бета2-гликопротеин-1-кофактор-зависимите антифосфолипидни антитела стават главната причинасимптоми на тромбоза;
• антитела срещу бета-2-гликопротеин, ограничаващи шансовете на пациентката за успешно забременяване.
• APL-отрицателен подтип без откриване на антитела срещу фосфолипиди.

Лечение на антифосфолипиден синдром

Ако се диагностицира AFLS или VAPS и признаците на заболяването са ясно изразени без допълнителни клинични изследвания, това означава, че лечението трябва да започне своевременно. Подходът към проблема е комплексен, включващ прием на лекарства от няколко фармакологични групи. Основната цел е да се нормализира системното кръвообращение, да се предотврати образуването на кръвни съсиреци с последващо задръстванияорганизъм. И така, основното лечение на антифосфолипиден синдром е представено по-долу:

1. Глюкокортикоиди в малки дози за предотвратяване на повишено съсирване на кръвта. Препоръчително е да изберете лекарства преднизолон, дексаметазон, метипред.
2. Имуноглобулин за корекция на имунитета, отслабен от дълго време лекарствена терапия.
3. Антиагрегантите са необходими за предотвратяване на съсирването на кръвта. Такива лекарства като Curantyl, Trental са особено актуални. Няма да е излишно да приемате аспирин и хепарин.
4. Индиректни антикоагулантиза контрол на вискозитета на кръвта. Лекарите препоръчват медицински препаратВарфарин.
5. Плазмаферезата осигурява пречистване на кръвта в болница, но дозите на тези лекарства трябва да бъдат намалени.

При катастрофален антифосфолипиден синдром е необходимо да се увеличи дневна дозаглюкокортикоиди и антиагреганти, без провалпочиства кръвта с повишена концентрация на гликопротеин. Бременността трябва да протича строго медицинско наблюдениев противен случай клиничният резултат за бременната жена и нейното дете не е най-благоприятният.

Видео: какво е APS