Симптоми на afs. Катастрофален антифосфолипиден синдром

Фосфолипидите са универсален компонент на клетъчните мембрани на кръвните клетки, кръвоносните съдове и нервна тъкан. Фосфолипидите на клетъчните мембрани играят важна роляв инициирането на процесите на кръвосъсирване.

Какво представляват антифосфолипидните антитела?

Понякога имунната система на организма произвежда антитела срещу някои от собствените си фосфолипиди (автоимунна агресия). Взаимодействието на автоантитела с фосфолипиди води до нарушаване на клетъчните функции. Антителата срещу фосфолипидите на съдовите повърхностни клетки водят до вазоконстрикция, нарушавайки баланса между коагулационните и антикоагулационните системи към образуването на кръвни съсиреци.

Какво е AFS?

Заболяване, основаващо се на образуването в тялото на висок титър (количество) на автоантитела, които взаимодействат с фосфолипидите, се нарича антифосфолипиден синдром (APS).

Кой има антитела срещу фосфолипиди?

Известно ниво на автоантитела срещу фосфолипидите присъства в кръвта на всички хора. Болестта е именно повишеното ниво на антитела.

Дали APS е постоянно заболяване или временно състояние на тялото?

Има първичен и вторичен APS. Първичният е временна реакция на тялото към някакво явление, без никакви автоимунни патологии, вторичният се характеризира с постоянно повишаване на нивото на антитела срещу фосфолипиди в резултат на автоимунни заболявания.

Защо APS е опасен за небременни жени?

Засегнати са съдовете на сърцето, мозъка, бъбреците, черния дроб и надбъбречните жлези. Рискът от развитие на венозна тромбоза и миокарден инфаркт се увеличава. APS може да бъде придружено от нарушение мозъчно кръвообращениес развитието на инсулт, неврологична патология, увреждане на кожата.

APS и бременност. Колко опасен е синдромът за бъдещите майки?

По време на бременност на фона на APS се увеличава рискът от смърт на плода, спонтанен аборт, отлепване на плацентата, фетално недохранване и хипоксия и вътрематочни патологии.

Колко често се среща APS?

В Съединените щати процентът на откриване на автоантитела срещу фосфолипиди в популацията е 5%. Ако се открие в кръвта на бременни жени, тогава без лечение 95% преживяват спонтанен аборт и / или смърт на плода. В нашата страна честотата на откриване на антитела срещу кардиолипин (един от фосфолипидите) при пациенти с навик е 27,5-31%

Кога не е късно да се изследвате за APS?

Изследванията доказват, че за всеки генезис на спонтанен аборт, плацентарната недостатъчност е важен патогенетичен аспект. А когато е клинично изразена, всякакви възможности за лечение са безполезни. Нарушенията на маточно-плацентарния кръвен поток трябва да бъдат открити в началните етапи. Плацентарната недостатъчност трябва да се лекува от първия триместър на бременността. Това се дължи на факта, че по време на процеса на нарушения на кръвосъсирването определено вещество (фибрин) се отлага по стените на плацентните съдове. Терапията ще спре процеса на отлагане, но няма да премахне от съдовете това, което вече е отложено, тоест няма да върне съдовете в нормално състояние.

Как да разбера дали имам APS?

Пас лабораторен анализза антитела срещу фосфолипиди. Понастоящем се използват три метода за лабораторно изследване на пациент със съмнение за синдром на антифосфолипидни антитела. За потвърждаване на диагнозата е достатъчно положителни резултатипоне един от тях. Първо, титърът на IgG антителата срещу фосфолипидите може да бъде повишен. Второ, тестът за лупус антикоагулант може да е положителен. Трето, поради инактивирането на фосфолипидите в кръвния серум, активираното парциално тромбопластиново време (aPTT параметър в хемостазиограмата) може да бъде удължено.

Какви са видовете антитела срещу фосфолипидите?

Основните мишени на антителата са кардиолипин, фосфатидилсерин, фосфатидилетаноламин, фосфатидилглицерол, фосфатидилинозитол, фосфатидилхолин, фосфатидилова киселина и сродни гликопротеини - 2-гликопротеин-1, анексин V, протромбин (коагулационен фактор II), протеини С и S (физиологични антикоагуланти), плацента антикоагулантен протеин (PAP-1).

И всичко това трябва да се предаде?!

За диференциална диагноза на антифосфолипидния синдром е необходимо да се открият антитела срещу кардиолипин и антитела срещу фосфатидилсерин.

Колко точен е тестът за антифосфолипидни антитела?

Може да има значителни междулабораторни различия в откриването на антифосфолипидни антитела. Свързано е с:

• индивидуални временни колебания в титъра на антифосфолипидните антитела в кръвта на пациентите;
• преходна положителна реакция поради наличие на вирусни и други инфекции по време на вземане на кръв;
• грешки при вземане на кръв за изследване и приготвяне на бедна на тромбоцити плазма;
• недостатъчна стандартизация лабораторни изследванияза определяне на антифосфолипидни антитела.

Ако се открият антитела срещу фосфолипиди, неизбежен ли е APS?

Определянето на антифосфолипидни антитела при пациент не винаги показва развитието на антифосфолипиден синдром.

Има ли APS клинични прояви?

Клинични проявления по-високо нивоантитела срещу фосфолипиди:

• акушерска патология с развитие на APS (повтарящ се спонтанен аборт, неразвиваща се бременност, вътрематочна смърт на плода, развитие на прееклампсия и еклампсия, забавяне вътрематочно развитиеплод, преждевременно раждане);
• хематологични нарушения (тромбоцитопения - тромбоцити в областта на долната граница на нормата);
• белодробни заболявания (белодробна емболия, тромботична белодробна хипертония, белодробни кръвоизливи);
• сърдечно-съдови заболявания (инфаркт на миокарда, увреждане на сърдечната клапа, контрактилностмиокард, интраатриална тромбоза, артериална хипертония);
• заболявания нервна система(инсулт, мозъчно-съдови инциденти, гърчове, психични разстройства, мигреноподобни главоболия);
• чернодробни заболявания (чернодробен инфаркт, хепатомегалия, повишени концентрации на чернодробни ензими, нодуларна регенеративна хиперплазия);
• съдови аномалии (livedo reticularis, дистална кожна некроза долните крайници, кръвоизливи в поднокътното легло, кожни възли);
• заболявания на крайниците (дълбока венозна тромбоза, тромбофлебит, гангрена);
• бъбречно заболяване (тромбоза бъбречна артерия, бъбречен инфаркт, интрагломерулна микротромбоза с последващо развитие на хронична бъбречна недостатъчност).

Защо нивото на антифосфолипидите се повишава?

• Автоимунни заболявания (системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит, ревматизъм).
• Онкологични заболявания (особено лимфопролиферативни заболявания).
• Инфекциозни заболявания (туберкулоза, стафилококови, стрептококови инфекции, морбили, мононуклеоза, рубеола, микоплазма, херпесни инфекции).
• Въздействие на някои лекарства(антиаритмични, психотропни, хормонални контрацептиви, новокаинамид, хинидин) и токсични вещества.
• Алергични реакции.

Как да се отървем от антитела срещу фосфолипиди преди бременност?

• Излекувайте всички открити инфекциозни процеси, повторете тестовете за антифосфолипиди след три седмици.
• Ако не са изчезнали, вкарайте имуноглобулин , Понякога си струва да нормализирате имунологичните параметри преди бременност с помощта на плазмафереза. След 3-4 сесии на плазмафереза ​​със събиране на около 800 ml плазма, антифосфолипидните антитела изчезват за повече от 3 месеца, тъй като антифосфолипидните антитела имат доста високо молекулно тегло и се натрупват много бавно. Процедурата обаче има редица характеристики, които поставят под съмнение нейната ефективност.

Кога се диагностицира APS?

Условия за диагностициране на антифосфолипиден синдром: - наличие на поне един клиничен (симптом) и един лабораторен знак(тест за антифосфолипиден синдром); - антифосфолипидните тестове трябва да са положителни поне 2 пъти в рамките на 3 месеца.

Диагностика на антифосфолипиден синдром: защо са необходими два теста с такава дълга пауза?

Краткотрайно равномерно повишаване на съдържанието на всички ембриотропни антитела се наблюдава при остри инфекциозни и възпалителни заболявания (бактериални или вирусни). Когато заболяването отшуми (след 1-3 седмици), нивата на антителата обикновено се нормализират. Такива краткосрочни промени в производството на такива антитела, като правило, не засягат хода на развитието на плода. Продължителното повишаване на съдържанието на ембриотропни антитела често е признак на съществуващи или развиващи се автоимунни заболявания и синдроми (по-специално антифосфолипиден синдром). Постоянното (повече от 1,5-2 месеца) повишаване на серумното съдържание на всички или някои ембриотропни антитела може да доведе до безплодие, патология на бременността и да повлияе отрицателно на формирането на плода. След остри инфекциозни заболявания се наблюдава краткотрайно намаляване на съдържанието на всички ембриотропни антитела. След 2-3 седмици. нивата на антителата обикновено се връщат нормални стойности. Такива краткосрочни промени в производството на такива антитела, като правило, не засягат хода на развитието на плода. Дългосрочното намаляване на производството на всички ембриотропни антитела е признак на общо намаляване на активността имунна система(имуносупресивни състояния). Това най-често се причинява от хронични вирусни инфекции и хронична интоксикация. Често се придружава дългосрочно намаляване на производството на ембриотропни антитела.

Ако антителата срещу фосфолипидите не са били повишени преди бременността, може ли да се развие APS по време на бременност?

Може би. Основната (но не единствената) известен факторрисковете в този случай са. По време на бременност имунната система претърпява промени и латентните инфекции могат да се влошат. Образуването на антифосфолипидни антитела е част от патогенезата на инфекциозния процес по време на бременност. Антителата, произведени по време на инфекция, водят до развитие на усложнения при бременност и изискват адекватна терапия. С антифосфолипиден синдром, възникващ на фона на микоплазма и смесена инфекция, се развиват най-тежките, често необратими, усложнения на бременността.

Антифосфолипиден синдром и бременност: как се лекува APS?

Терапия за бременни с APS: аспирин в малки дози (обикновено една таблетка Trombo-Assa на ден), инжекции с хепарин (понякога фраксипарин), венозни вливанияразтвор на нормален човешки имуноглобулин (IVIg). Аспиринът обикновено започва по време на цикъла на планиране.

Каква е прогнозата за следваща бременност, ако се проведе терапия?

Много положително, тъй като директните антикоагуланти (хепарин и производни) няма да позволят кръвта да се съсирва при никакви обстоятелства.

Какво да правим след раждането?

Терапията с антикоагуланти и антитромбоцитни средства трябва да продължи и след раждането, поради факта, че тромбофилният потенциал нараства максимално към края на бременността, което означава, че е възможна масивна белодробна емболия след успешно раждане.

Една от причините за ненастъпване на бременност, повтарящи се спонтанни аборти (през всички триместри на бременността), пропуснат аборт, преждевременно раждане– е антифосфолипиден синдром. За съжаление, повечето жени научават за антифосфолипиден синдром по време на бременност след няколко неуспешни опита да носят дете.

Антифосфолипиден синдром (APS) е автоимунно разстройство, при които антифосфолипидните антитела присъстват в кръвната плазма и определени клинични проявления. Такива прояви могат да бъдат: тромбоза, акушерска патология, тромбоцитопения, неврологични разстройства.

Антифосфолипидни антитела:

Антифосфолипидните антитела се откриват в кръвта на 2–4% от жените със здрава бременност;

Жени с повтарящи се спонтанни аборти или многобройни пропуснати бременности имат антифосфолипидни антитела в 27-42% от случаите;

Причината за тромбоемболия в 10-15% от случаите са антифосфолипидни антитела;

1/3 от инсултите в млада възраст също са следствие от действието на антифосфолипидните антитела.

Признаци на антифосфолипиден синдром

Основният симптом на антифосфолипидния синдром е венозна или артериална тромбоза. При венозна тромбоза най-често се засягат вените на краката, а при артериална тромбоза най-често се засягат мозъчните съдове.

За да се постави диагнозата антифосфолипиден синдром, са необходими клинични прояви на заболяването и лабораторно потвърждение. Клиничната проява на антифосфолипидния синдром по време на бременност е патология на бременността, повтарящи се спонтанни аборти, анамнеза за пропуснати аборти, прееклампсия и еклампсия, съдова тромбоза.

Лабораторен признак на APS по време на бременност е наличието на висок титър на антифосфолипидни антитела в кръвта.

Маркери (видове) антифосфолипидни антитела:
Лупус антикоагулант (LA);
Антитела срещу кардиолипин (aCL);
Антитела към клас 1 ß2-гликопротеин (aß2-GP1).

Антифосфолипидните антитела са автоимунни и свързани с инфекции.

Лекарите могат да говорят за възможен антифосфолипиден синдром по време на бременност, ако:

Имаше повече от един смъртен случай на дете над 10 седмици бременност;

Ако е имало преждевременно раждане на по-малко от 34 седмици поради еклампсия, прееклампсия или плацентарна дисфункция;

3 или повече спонтанни аборта (замразена бременност) за по-малко от 10 седмици.

Що се отнася до теста за APS, той се предписва два пъти за потвърждаване на диагнозата. Интервалът между тях трябва да бъде най-малко 12 седмици (по-рано лекарите препоръчваха 6 седмици). Титърът на антителата трябва да е висок, повече от 40. Но в лабораториите предлагат много по-ниски стойности, например:

IgM AT към кардиолипин 8-над нормата U/mL IgG AT към ß2-гликопротеин 8-над нормата U/ml

Видовете антифосфолипиден синдром са: първичен, вторичен и катастрофален.

Прояви на антифосфолипиден синдром по време на бременност

Диаграмата по-долу показва проявите на антифосфолипиден синдром по време на бременност. Това са спонтанни аборти, тоест естествено прекъсване на бременността (спонтанни аборти); забавяне на развитието на плода; преждевременно раждане и дори вътрематочна смърт на плода.

Ефект на антифосфолипидния синдром върху бременността:

APS има тромботичен ефект - тромбоза на плацентните съдове, ограничаване на растежа на плода, повтарящ се спонтанен аборт, прееклампсия.

Нетромботичният ефект на антифосфолипидния синдром е намаляване на прогестерона, потискане на синтеза на hCG, увреждане на ембриона. Бременност с APS не възниква поради нарушение на имплантирането на бластоциста (настъпило е зачеване, но бебето не е в състояние да се прикрепи здраво и да се развие).

Лекарства за лечение на APS по време на бременност

Антифосфолипидният синдром по време на бременност трябва да се лекува, за да носите и раждате здраво бебе. Има редица лекарства, които лекарят предписва:

глюкокортикоиди;
Аспирин в малки дози;
Нефракциониран хепарин;
Ниска доза аспирин + нефракциониран хепарин (ефективен);
Хепарин с ниско молекулно тегло (ефективен);
Хепарин с ниско молекулно тегло + аспирин в малки дози (ефективен);
Варфарин;
хидроксихлорохин;
Плазмафереза ​​(не се препоръчва по време на бременност).

Антифосфолипидният синдром (APS) е един от най-належащите мултидисциплинарни проблеми съвременна медицинаи се счита за уникален модел на автоимунна тромботична васкулопатия.

Изследването на APS започва преди около сто години в трудовете на А. Васерман, посветени на лабораторен методдиагностика на сифилис. При провеждане на скринингови проучвания стана ясно, че положителна реакция на Васерман може да се открие при много хора без клинични признаци сифилитична инфекция. Това явление се нарича „биологична фалшиво-положителна реакция на Васерман“. Скоро беше открито, че основният антигенен компонент в реакцията на Васерман е отрицателно зареден фосфолипид, наречен кардиолипин. Въвеждането на радиоимунологични, а след това метод за имуноензимен анализ(IPM) определянето на антитела срещу кардиолипини (aCL) допринесе за по-задълбочено разбиране на тяхната роля в човешките заболявания. от модерни идеи, антифосфолипидните антитела (aPL) са хетерогенна популация от автоантитела, които взаимодействат с отрицателно заредени, по-рядко неутрални фосфолипиди и/или фосфолипид-свързващи серумни протеини. В зависимост от метода на определяне, aPL условно се разделят на три групи: открити с помощта на IFM, използвайки кардиолипин, по-рядко други фосфолипиди; антитела, открити чрез функционални тестове (лупус антикоагулант); антитела, които не се диагностицират от стандартни методи(антитела срещу протеин С, S, тромбомодулин, хепаран сулфат, ендотел и др.).

В резултат на големия интерес към изучаването на ролята на aPL и подобряването на лабораторните диагностични методи, заключението беше, че aPL са серологичен маркер на уникален комплекс от симптоми, включително венозна и/или артериална тромбоза, различни формиакушерска патология, тромбоцитопения, както и широк спектър от неврологични, кожни и сърдечно-съдови заболявания. От 1986 г. този симптомен комплекс започва да се обозначава като антифосфолипиден синдром (APS), а през 1994 г. на международен симпозиум по aPL беше предложено да се използва и терминът „синдром на Хюз“ - по името на английския ревматолог, който направи най-голям принос в изследването на този проблем.

Истинското разпространение на APS сред населението все още не е известно. Тъй като синтезът на aPL е възможен при нормални условия, ниско нивочесто се откриват антитела в кръвта здрави хора. Според различни данни честотата на откриване на aCL в популацията варира от 0 до 14%, средно е 2-4%, докато високите титри се откриват доста рядко - при приблизително 0,2% от донорите. APL се открива малко по-често при възрастни хора. Освен това, клиничното значение на aPL при „здрави“ индивиди (т.е. тези без очевидни симптомизаболяване) не е напълно ясно. Често при повторни тестове нивото на антителата, повишено при предишни определяния, се нормализира.

Увеличаване на честотата на aPL е отбелязано при някои възпалителни, автоимунни и инфекциозни заболявания, злокачествени новообразувания, докато приемате лекарства (орални контрацептиви, психотропни лекарстваи т.н.). Има данни за имуногенетична предразположеност към повишен синтез на aPL и по-честото им откриване при роднини на пациенти с APS.

Доказано е, че aPL е не само серологичен маркер, но и важен „патогенетичен” медиатор, развитиеОсновни клинични прояви на APS. Антифосфолипидните антитела имат способността да повлияват повечето процеси, които са в основата на регулирането на хемостазата, чието нарушение води до хиперкоагулация. Клинично значение aPL зависи от това дали тяхното присъствие в кръвния серум е свързано с развитието характерни симптоми. Така проявите на APS се наблюдават само при 30% от пациентите с положителен лупусен антикоагулант и при 30-50% от пациентите с умерени или високи нива на aCL. Заболяването се развива предимно в млада възраст, докато APS може да се диагностицира при деца и дори новородени. Подобно на други автоимунни ревматични заболявания, този симптомен комплекс е по-чест при жените, отколкото при мъжете (съотношение 5:1).

Клинични проявления

Най-честите и характерни прояви на APS са венозна и/или артериална тромбоза и акушерска патология. При APS могат да бъдат засегнати съдове с всякакъв размер и местоположение - от капиляри до големи венозни и артериални стволове. Следователно наборът от клинични прояви е изключително разнообразен и зависи от местоположението на тромбозата. Според съвременните концепции в основата на APS е вид васкулопатия, причинена от невъзпалително и / или тромботично увреждане на кръвоносните съдове и завършващо с тяхната оклузия. В рамките на APS, патология на централната нервна система, сърдечно-съдовата система, нарушена бъбречна функция, черен дроб, ендокринни органи, стомашно-чревния тракт. Развитието на някои форми на акушерска патология има тенденция да се свързва с плацентарна съдова тромбоза ( ).

Венозната тромбоза, особено дълбоката венозна тромбоза на долните крайници, е най-типичната проява на APS, включително в началото на заболяването. Тромбите обикновено се локализират в дълбоките вени на долните крайници, но често могат да се появят в чернодробните, порталните, повърхностните и други вени. Характерни са повтарящи се белодробни емболии, които могат да доведат до развитие на белодробна хипертония. Описани са случаи на развитие на надбъбречна недостатъчност поради тромбоза на централната вена на надбъбречните жлези. Като цяло, артериалната тромбоза се среща приблизително 2 пъти по-рядко от венозната тромбоза. Те се проявяват с исхемия и мозъчни инфаркти, коронарни артерии, нарушения периферно кръвообращение. Вътрешна тромбоза церебрални артерии- повечето честа локализацияартериална тромбоза при APS. Редките прояви включват тромбоза на големи артерии, както и на възходящата аорта (с развитието на синдром на аортната дъга) и коремна аорта. Характеристика на APS е висок рискповторна поява на тромбоза. Освен това, при пациенти с първа тромбоза в артериалното легло, повтарящи се епизоди също се развиват в артериите. Ако първата тромбоза е била венозна, тогава повтарящи се тромбози, като правило, се наблюдават във венозното легло.

Увреждането на нервната система е една от най-тежките (потенциално фатални) прояви на APS и включва преходни исхемични атаки, исхемичен инсулт, остра исхемична енцефалопатия, еписиндром, мигрена, хорея, напречен миелитсензоневрална загуба на слуха и други неврологични и психиатрични симптоми. Основната причина за увреждане на централната нервна система е церебралната исхемия, дължаща се на тромбоза на церебралните артерии, но има редица неврологични и невропсихиатрични прояви, причинени от други механизми. Преходните исхемични атаки (TIA) са придружени от загуба на зрение, парестезия, двигателна слабост, замаяност, преходна обща амнезия и често предхождат инсулт с много седмици и дори месеци. Повтарящата се TIA води до мултиинфарктна деменция, която се проявява с когнитивно увреждане, намалена способност за концентрация и памет и други симптоми, неспецифични за APS. Поради това често е трудно да се разграничи от сенилна деменция, метаболитно (или токсично) увреждане на мозъка и болестта на Алцхаймер. Понякога церебралната исхемия е свързана с тромбоемболия, източниците на която са клапите и кухините на сърцето или вътрешната каротидна артерия. Като цяло, честотата на исхемичния инсулт е по-висока при пациенти с увреждане на сърдечните клапи (особено лявата страна).

Главоболието традиционно се счита за една от най-честите клинични прояви на APS. Естеството на главоболието варира от класическа периодична мигрена до постоянна, непоносима болка. Има редица други симптоми (синдром на Гилен-Баре, идиопатичен интракраниална хипертония, напречен миелит, паркинсонова хипертоничност), чието развитие също е свързано със синтеза на aPL. Пациентите с APS често имат венооклузивни очни заболявания. Една от формите на такава патология е преминаваща загубазрение (amaurosis fugax). Друга проява е невропатията оптичен нерве един от най често срещани причинислепота при APS.

Представено увреждане на сърцето широк обхватпрояви, включително инфаркт на миокарда, увреждане на клапния апарат на сърцето, хронична исхемична кардиомиопатия, интракардиална тромбоза, артериална и белодробна хипертония. Както при възрастни, така и при деца, тромбозата на коронарните артерии е една от основните локализации артериална оклузиясъс свръхпроизводство на aPL. Инфаркт на миокарда се развива при приблизително 5% от aPL-позитивните пациенти и обикновено се среща при мъже под 50-годишна възраст. Най-честият сърдечен симптом на APS е увреждането на сърдечните клапи. Тя варира от минимални аномалии, открити само чрез ехокардиография (лека регургитация, удебеляване на платната на клапите) до сърдечно заболяване (стеноза или недостатъчност на митралната, по-рядко, на аортната и трикуспидалната клапа). Въпреки широко разпространен, клинично значима патология, водеща до сърдечна недостатъчност и изискваща хирургично лечение, рядко се наблюдава (при 5% от пациентите). Въпреки това, в някои случаи може бързо да се развие много тежко клапно увреждане с вегетации, причинени от тромботични отлагания, неразличими от инфекциозен ендокардит. Откриване на вегетации на клапите, особено ако са съчетани с кръвоизливи в поднокътното легло и „ барабанни пръсти“, създава комплекс диагностични проблемии необходимостта от диференциална диагнозас инфекциозен ендокардит. В рамките на APS е описано развитието на сърдечни тромби, имитиращи миксома.

Бъбречната патология е много разнообразна. Повечето пациенти изпитват само асимптоматична умерена протеинурия (по-малко от 2 g на ден), без бъбречна дисфункция, но може да се развие остра бъбречна недостатъчност с тежка протеинурия (до нефротичен синдром), активен седимент в урината и артериална хипертония. Бъбречното увреждане се свързва предимно с интрагломерулна микротромбоза и се определя като „бъбречна тромботична микроангиопатия“.

Пациентите с APS имат ясни и специфични кожни лезии, предимно livedo reticularis (среща се при повече от 20% от пациентите), посттромбофлебитни язви, гангрена на пръстите на ръцете и краката, множество кръвоизливи в нокътното легло и други прояви, причинени от съдова тромбоза.

При APS настъпва увреждане на черния дроб (синдром на Budd-Chiari, нодуларна регенеративна хиперплазия, портална хипертония), стомашно-чревния тракт (стомашно-чревно кървене, инфаркт на далака, тромбоза на мезентериалните съдове), опорно-двигателния апарат (асептична костна некроза).

Характерните прояви на APS включват акушерска патология, чиято честота може да достигне 80%. Загубата на плода може да настъпи на всеки етап от бременността, но е малко по-честа през втория и третия триместър. В допълнение, синтезът на aPL е свързан с други прояви, включително късна гестоза, прееклампсия и еклампсия, вътрематочно забавяне на растежа и преждевременно раждане. Описано е развитието на тромботични усложнения при новородени от майки с APS, което показва възможността за трансплацентарен трансфер на антитела.

Тромбоцитопенията е типична за APS. Обикновено броят на тромбоцитите варира от 70 до 100 x109/l и не изисква специално отношение. Развитието на хеморагични усложнения е рядко и, като правило, е свързано със съпътстващ дефект специфични факторикръвосъсирване, бъбречна патология или предозиране на антикоагуланти. Често се наблюдава Coombs-положителен хемолитична анемия(10%), синдромът на Evans (комбинация от тромбоцитопения и хемолитична анемия) е по-рядко срещан.

Диагностични критерии

Мултиорганният характер на симптомите и необходимостта от специални потвърждаващи лабораторни изследвания в някои случаи създават трудности при диагностицирането на APS. В тази връзка през 1999 г. бяха предложени предварителни критерии за класификация, според които диагнозата APS се счита за надеждна, когато се комбинират поне един клиничен и един лабораторен признак.

Клинични критерии:

• Съдова тромбоза: един или повече епизоди на тромбоза (артериална, венозна, тромбоза на малки съдове). Тромбозата трябва да бъде потвърдена с помощта на инструментални методиили морфологично (морфология - без значително възпаление на съдовата стена).
• Патологията на бременността може да има една от трите опции:

  Един или повече случаи на вътрематочна смърт на морфологично нормален плод след 10 седмици от бременността;

  Един или повече епизоди на преждевременно раждане на морфологично нормален плод преди 34 гестационна седмица поради тежка прееклампсия, или еклампсия, или тежка плацентарна недостатъчност;

  Три или повече последователни случая на спонтанен аборт преди 10 седмици от бременността (с изключение на анатомични дефекти на матката, хормонални нарушения, хромозомни нарушения на майката и бащата).

Лабораторни критерии:

• положителен aCL клас IgG или IgM в серума в средни и високи титри, определени най-малко два пъти, с интервал от най-малко 6 седмици, с помощта на стандартизиран ензимен имуноанализ;
• положителен лупусен антикоагулант, открит в плазмата през интервал от най-малко 6 седмици чрез стандартизиран метод.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на APS се извършва с широк спектър от заболявания, протичащи със съдови нарушения. Трябва да се помни, че при APS има много голям брой клинични прояви, които могат да имитират различни заболявания: инфекциозен ендокардит, сърдечни тумори, множествена склероза, хепатит, нефрит и др. APS в някои случаи се комбинира със системен васкулит. Смята се, че APS трябва да се подозира при развитието на тромботични нарушения (особено множествени, повтарящи се, с необичайна локализация), тромбоцитопения, акушерска патология при хора на млада и средна възраст при липса на рискови фактори за появата на тези патологични състояния. Трябва да се изключи при случаи на необяснима тромбоза при новородени, при случаи на кожна некроза по време на лечение с индиректни антикоагуланти и при пациенти с удължено активирано парциално тромбопластиново време в скринингово проучване.

APS е описан за първи път като вариант на системен лупус еритематозус (SLE). Много скоро обаче беше установено, че APS може да се развие и при други автоимунни ревматични и неревматични заболявания(вторичен APS). Освен това се оказа, че връзката между свръхпроизводството на aPL и тромботичните нарушения е по-универсална и може да се наблюдава при липса на надеждни клинични и серологични признаци на други заболявания. Това беше основата за въвеждането на термина „първичен APS“ (PAPS). Смята се, че приблизително половината от пациентите с APS страдат от първичната форма на заболяването. Въпреки това, дали PAPS е самостоятелна нозологична форма, не е напълно ясно. Прави впечатление високата честота на PAPS сред мъжете (съотношението мъже към жени е 2:1), което отличава PAPS от другите автоимунни ревматични заболявания. Индивидуални клинични прояви или техните комбинации се срещат при пациенти с PAPS с различна честота, което вероятно се дължи на хетерогенността на самия синдром. IN понастоящемИма три групи пациенти с PAPS:

• пациенти с идиопатична дълбока венозна тромбоза на крака, която често се усложнява от тромбоемболия, предимно в системата на белодробната артерия, което води до развитие на белодробна хипертония;
• млади пациенти (до 45 години) с идиопатични инсулти, преходни исхемични атаки и по-рядко оклузия на други артерии, включително коронарни; повечето ярък примерТози вариант на PAPS е синдром на Sneddon;
• жени с акушерска патология (многократни спонтанни аборти);

Протичането на APS, тежестта и разпространението на тромботичните усложнения при него са непредвидими и в повечето случаи не корелират с промените в нивата на aPL и активността на заболяването (при вторичен APS). При някои пациенти APS може да се прояви като остра, рецидивираща коагулопатия, често в комбинация с васкулопатия, засягаща много жизненоважни органи и системи. Това послужи като основа за идентифициране на така наречения „катастрофален APS“ (CAPS). За да се дефинира това състояние, са предложени наименованията „остра дисеминирана коагулопатия-васкулопатия“ или „опустошителна невъзпалителна васкулопатия“, което също подчертава острия, фулминантен характер на този вариант на APS. Основният провокиращ фактор за CAPS е инфекцията. По-рядко развитието му е свързано с премахването на антикоагуланти или употребата на определени лекарства. CAPS се среща при приблизително 1% от пациентите с APS, но въпреки терапията завършва със смърт в 50% от случаите.

Лечение на APS

Профилактика и Лечение на APSнастояще сложен проблем. Това се дължи на хетерогенността на патогенетичните механизми, полиморфизма на клиничните прояви, както и липсата на надеждни клинични и лабораторни показатели за прогнозиране на рецидив на тромботични нарушения. Няма общоприети международни стандартилечение и предложените препоръки се основават основно на резултатите от отворени изпитвания на лекарства или ретроспективен анализ на резултатите от заболяването.

Лечение с глюкокортикоиди и цитотоксични лекарстваза APS, като правило, те са неефективни, освен в ситуации, когато целесъобразността от тяхното използване е продиктувана от активността на основното заболяване (например SLE).

Лечението на пациенти с APS (както и при други тромбофилии) се основава на предписването на антикоагуланти непряко действие(варфарин, аценокумарол) и антиагреганти (предимно ниски дози ацетилсалицилова киселина- ПИТАМ). Това се дължи главно на факта, че APS се характеризира с висок риск от повторна тромбоза, който е значително по-висок от този на идиопатичната венозна тромбоза. Смята се, че повечето пациенти с APS с тромбоза се нуждаят от превантивна антиагрегантна и/или антикоагулантна терапия за дълго време, а понякога и за цял живот. В допълнение, рискът от първична и повторна тромбоза при APS трябва да бъде намален чрез повлияване на такива коригиращи рискови фактори като хиперлипидемия (статини: симвастин - simvastol, simlo; ловастатин - rovacor, кардиостатин; правастатин - lipostat; аторвастатин - Avas, liprimar; фибрати: безафибрат - холестенорм; фенофибрат - нофибал, грофибрат; ципрофибрат - липанор), артериална хипертония (АСЕ инхибитори - капотен, синоприл, диротон, моекс; b-блокери - атенолол, конкор, егилок, беталок ЗОК, дилатренд; калциеви антагонисти - амловас, норваск , нормодипин, лацидипин), хиперхомоцистеинемия, заседнал начин на животживот, пушене, прием орални контрацептивии т.н.

При пациенти с високо ниво aPL в серума, но без клинични признаци на APS (включително при бременни жени без анамнеза за акушерска патология), трябва да се ограничи до предписване на малки дози ASA (50-100 mg / ден). Най-предпочитаните лекарства са аспирин кардио, тромбо ACC, които имат редица предимства (удобна дозировка и наличие на черупка, която е устойчива на действието на стомашния сок). Тази форма позволява да се осигури не само надежден антитромбоцитен ефект, но и да се намали неблагоприятният ефект върху стомаха.

Пациентите с клинични признаци на APS (предимно тромбоза) се нуждаят от по-агресивна антикоагулантна терапия. Лечението с антагонисти на витамин К (варфарин, фенилин, аценокумарол) несъмнено е по-ефективен, но по-малко безопасен (в сравнение с ASA) метод за предотвратяване на венозна и артериална тромбоза. Употребата на антагонисти на витамин К изисква внимателно клинично и лабораторно наблюдение. Първо, това е свързано с повишен риск от кървене и рискът от развитие на това усложнение поради неговата тежест надвишава ползата от предотвратяване на тромбоза. Второ, при някои пациенти се наблюдава повторна поява на тромбоза след прекратяване на антикоагулантната терапия (особено през първите 6 месеца след прекратяването). Трето, пациентите с APS могат да изпитат значителни спонтанни колебания в международното нормализирано съотношение (INR), което значително усложнява използването на този показател за наблюдение на лечението с варфарин. Въпреки това, всичко по-горе не трябва да бъде пречка за активна антикоагулантна терапия при тези пациенти, за които това е жизнено необходимо ( ).

Режимът на лечение с варфарин се състои в предписване на натоварваща доза (5-10 mg от лекарството на ден) през първите два дни и след това избор на оптимална доза, за да се осигури поддържане на целевото INR. Препоръчително е да приемете цялата доза сутрин, преди да определите INR. При възрастни хора трябва да се използват по-ниски дози варфарин, за да се постигне същото ниво на антикоагулация, отколкото при по-млади индивиди. Трябва да се има предвид, че варфарин взаимодейства с редица лекарства, които, когато се прилагат в комбинация, както намаляват (барбитурати, естрогени, антиациди, противогъбични и противотуберкулозни лекарства), така и засилват антикоагулантния му ефект (нестероидни противовъзпалителни средства, антибиотици). , пропранолол, ранитидин и др.). Трябва да се дадат определени диетични препоръки, тъй като храни, богати на витамин К (черен дроб, зелен чай, листни зеленчуци - броколи, спанак, брюкселско зеле, зеле, ряпа, маруля) допринасят за развитието на резистентност към варфарин. Алкохолът се избягва по време на терапията с варфарин.

Ако монотерапията с варфарин е недостатъчно ефективна, възможно е комбинирана терапияиндиректни антикоагуланти и ниски дози ASA (и/или дипиридамол). Това лечение е най-оправдано при млади хора без рискови фактори за кървене.

В случай на прекомерна антикоагулация (INR>4) при липса на кървене се препоръчва временно спиране на варфарин, докато INR се върне до целевото ниво. При хипокоагулация, съпроводена с кървене, приложението само на витамин К не е достатъчно (поради забавеното начало на действие - 12-24 часа след приема); Препоръчва се прясно замразена плазма или (за предпочитане) концентрат на протромбинов комплекс.

Аминохинолиновите лекарства (хидроксихлорохин - Plaquenil, хлорохин - Delagil) могат да осигурят доста ефективна превенция на тромбоза (поне при вторичен APS, дължащ се на SLE). Наред с противовъзпалителния ефект, хидроксихлорохинът има определени антитромботични (потиска агрегацията и адхезията на тромбоцитите, намалява размера на тромба) и хиполипидемични ефекти.

Централно място в лечението на острите тромботични усложнения при APS заемат директните антикоагуланти - хепарин и особено нискомолекулни хепаринови препарати (Fraxiparin, Clexane). Тактиката на тяхното използване не се различава от общоприетите.

За CAPS, целият арсенал от интензивни и противовъзпалителни терапевтични методи, използвани при критични състояния при пациенти с ревматични заболявания. Ефективността на лечението до известна степен зависи от способността да се елиминират факторите, които провокират неговото развитие (инфекция, активност на основното заболяване). Предназначение високи дозиглюкокортикоидите при CAPS не са насочени към лечение на тромботични нарушения, а се определят от необходимостта от лечение на синдром на системен възпалителен отговор (широко разпространена некроза, синдром на дистрес при възрастни, надбъбречна недостатъчност и др.). Пулсовата терапия обикновено се провежда съгласно стандартната схема (1000 mg метилпреднизолон интравенозно на ден в продължение на 3-5 дни), последвано от глюкокортикоиди (преднизолон, метилпреднизолон) перорално (1-2 mg / kg / ден). Прилага се интравенозен имуноглобулин в доза 0,4 g/kg за 4-5 дни (особено ефективен при тромбоцитопения).

CAFS е единственият абсолютна индикацияза провеждане на плазмафереза, която трябва да се комбинира с максимално интензивна антикоагулантна терапия, използване на прясно замразена плазма и пулсова терапия с глюкокортикоиди и цитостатици. Циклофосфамид (Cytoxan, Endoxan) (0,5-1 g / ден) е показан за развитие на CAPS на фона на обостряне на SLE и за предотвратяване на "rebound синдром" след сесии на плазмафереза. Употребата на простациклин (5 ng/kg/min в продължение на 7 дни) е оправдана, но поради възможността от развитие на „rebound” тромбоза, лечението трябва да се провежда с повишено внимание.

Прилагането на глюкокортикоиди при жени с акушерска патология засега не е показано поради липсата на данни за ползите от този вид терапия и поради високата честота странични ефектипри майката (синдром на Кушинг, диабет, артериална хипертония) и плода. Използването на глюкокортикоиди е оправдано само в случай на вторичен APS поради SLE, тъй като е насочено към лечение на основното заболяване. Използване индиректни антикоагулантипо време на бременност по принцип са противопоказани поради тератогенния им ефект.

Стандартът за предотвратяване на повтарящи се загуби на плода са малки дози ASA, които се препоръчват да се приемат преди, по време на бременност и след раждането на детето (поне 6 месеца). По време на бременност е препоръчително да се комбинират малки дози ASA с нискомолекулни хепаринови препарати. По време на доставката с помощта цезарово сечениеприлагането на хепарини с ниско молекулно тегло се отменя 2-3 дни предварително и се възобновява в следродилния период, последвано от преход към индиректни антикоагуланти. Дългосрочна терапияхепарин при бременни жени може да доведе до развитие на остеопороза, следователно, за да се намали загубата на костна маса, е необходимо да се препоръча приема на калциев карбонат (1500 mg) в комбинация с витамин D. Трябва да се има предвид, че лечението с хепарин с ниско молекулно тегло е по-малко вероятно да причини остеопороза. Едно от ограниченията за употребата на хепарини с ниско молекулно тегло е рискът от развитие на епидурален хематом, следователно, ако има възможност за преждевременно раждане, лечението хепарини с ниско молекулно теглоспира не по-късно от 36 седмица от бременността. Приложение интравенозен имуноглобулин(0,4 g/kg за 5 дни всеки месец) няма предимства пред стандартното лечение с ASA и хепарин и е показано само когато стандартната терапия е неефективна.

Умерената тромбоцитопения при пациенти с APS не изисква специално лечение. При вторичен APS тромбоцитопенията се контролира добре от глюкокортикоиди, аминохинолинови лекарства и в някои случаи ниски дози ASA. Тактиката за лечение на резистентна тромбоцитопения, която крие риск от кървене, включва използването на глюкокортикоиди във високи дози и интравенозен имуноглобулин. Ако високите дози глюкокортикоиди са неефективни, спленектомията е лечението на избор.

През последните години интензивно се разработват нови антитромботични средства, които включват хепариноиди (хепароид лечева, емеран, сулодексид - Wessel Due), инхибитори на тромбоцитните рецептори (тиклопидин, тагрен, тиклопидин-ратиофарм, клопидогрел, плавикс) и други лекарства. Предварителните клинични данни показват безспорното обещание на тези лекарства.

Всички пациенти с APS трябва да бъдат под дългосрочно клинично наблюдение, приоритеткоето е за оценка на риска от повторни тромбози и тяхната превенция. Необходимо е да се следи активността на основното заболяване (с вторичен APS), своевременно откриванеи лечение съпътстваща патология, включително инфекциозни усложнения, както и въздействието върху регулируемите рискови фактори за тромбоза. Установено е, че прогностично неблагоприятни факториПо отношение на смъртността при APS се вземат предвид артериална тромбоза, висока честота на тромботични усложнения и тромбоцитопения, а лабораторните маркери включват наличието на лупусен антикоагулант. Курсът на APS, тежестта и разпространението на тромботичните усложнения са непредсказуеми; За съжаление, няма универсални схеми на лечение. Горепосочените факти, както и полиорганният характер на симптомите, налагат обединяването на лекари от различни специалности за решаване на проблемите, свързани с управлението на тази категория пациенти.

Н. Г. Клюквина, кандидат медицински науки, асистент
ВМА им. И. М. Сеченова, Москва

Антифосфолипиден синдром (APS) е автоимунно заболяване, характеризиращо се с производството на големи количестваантитела срещу фосфолипиди - химични структури, от които са изградени частите на клетката.

Антифосфолипиден синдром се среща при приблизително 5% от бременните жени. В 30% от случаите APS е основната причина за спонтанен аборт - най-належащият проблем на съвременното акушерство. Ако не се спазват определени мерки, APS може да доведе до най-неблагоприятните и животозастрашаващи усложнения по време на бременност и след раждане.

Причини за APS

Основните провокиращи фактори, водещи до развитието на APS, включват:

Генетично предразположение;
- бактериални или вирусни инфекции;
- автоимунни заболявания - системен лупус еритематозус (СЛЕ), периартериит нодоза;
- продължителна употребалекарства (хормонални контрацептиви, психотропни лекарства);
- онкологични заболявания.

Симптоми на антифосфолипиден синдром

Как се проявява антифосфолипидният синдром? Клиничните прояви на заболяването са разнообразни, но могат да липсват напълно. Последното се случва доста често, когато е на заден план абсолютно здравеЗдравата жена преживява спонтанни аборти. И ако не се прегледате, е доста трудно да подозирате диагнозата APS. Основната причина за спонтанен аборт при APS е повишаване на активността на системата за коагулация на кръвта. Поради тази причина възниква тромбоза на плацентните съдове, което неизбежно води до прекъсване на бременността.

Най-„безобидните“ симптоми на APS включват появата на подчертан съдов модел на различни частитела. Най-често съдовият модел се изразява на краката, краката и бедрата.

В по-тежки случаи APS може да се прояви под формата на незаздравяваща язва на подбедрицата, гангрена на пръстите на краката (поради хронично влошаване на кръвоснабдяването). Повишеното образуване на тромби в кръвоносните съдове по време на APS може да доведе до белодробна емболия (остро запушване на съд от кръвен съсирек), което е смъртоносно!

По-редките симптоми на APS включват внезапно намаляване на зрението, включително слепота (поради тромбоза на артериите и вените на ретината); развитие на хронична бъбречна недостатъчност, която може да се прояви като повишена кръвно наляганеи появата на белтък в урината.

Самата бременност допълнително задълбочава проявите на APS, така че ако вече сте диагностицирани с APS, трябва да се свържете с акушер-гинеколог още преди планираната бременност. Ако имате горните симптоми, това трябва да се направи незабавно!

Изследване за APS

За потвърждаване на диагнозата „Антифосфолипиден синдром“ е необходимо да се направи кръвен тест от вена за APS маркери - за лупусен антикоагулант (LA) и за антитела срещу кардиолипин (aCL). Ако тестът е положителен (т.е. ако се открият маркери на APS), той трябва да се повтори след 8-12 седмици. И ако повторният анализ също се окаже положителен, тогава се предписва лечение.

За да се определи тежестта на заболяването, е необходимо да се предпише общ анализкръв (с APS има намаляване на нивата на тромбоцитите) и коагулограма (хемостазиограма) - кръвен тест за хемостаза (система за коагулация на кръвта). При наличие на APIКоагулограмата се прави по време на бременност поне веднъж на 2 седмици. В следродилния период този тест се прави на третия и петия ден след раждането.

Ултразвукът и Доплер (изследване на кръвния поток в системата „майка-плацента-плод“) се извършват при бременни жени с APS по-често, отколкото при бременни жени без патологии. Започвайки от 20 седмици, тези изследвания се провеждат всеки месец, за да се предвиди своевременно и да се намали рискът от развитие на плацентарна недостатъчност (влошаване на кръвообращението в плацентата).

CTG (кардиография) също се използва за оценка на състоянието на плода. Това учениее задължително, като се започне от 32 седмица на бременността. При наличие на хронична фетална хипоксия, плацентарна недостатъчност (което често се случва с APS), CTG се извършва ежедневно.

Лечение на антифосфолипиден синдром

Какво лечение за APS се предписва по време на бременност? Както вече споменахме, ако знаете за диагнозата си и сте били прегледани, трябва да се свържете с акушер-гинеколог, преди да планирате бременност.

За да се предотврати развитието на нарушения на системата за коагулация на кръвта, глюкокортикоидите се предписват в малки дози дори преди бременността (преднизолон, дексаметазон, метипред). Освен това, когато една жена забременее, тя продължава да приема тези лекарства, докато следродилен период. Само две седмици след раждането тези лекарства постепенно се спират.

В случаите, когато диагнозата APS се поставя по време на бременност, тактиката на управление е същата. Лечението с глюкокортикоиди се предписва във всеки случай, ако има APS, дори ако бременността е абсолютно нормална!

Тъй като продължителната употреба на глюкокортикоиди води до отслабване на имунната система, имуноглобулинът се предписва паралелно в малки дози.

Общо имуноглобулинът се прилага 3 пъти по време на бременността - преди 12 седмица, в 24 седмица и непосредствено преди раждането.

За коригиране на системата за коагулация на кръвта са необходими антиагреганти (Trental, Curantil).

Лечението се провежда под контрола на параметрите на хемостазиограмата. В някои случаи допълнително се предписват хепарин и аспирин в малки дози.

В допълнение към основното лечение се използва плазмафереза ​​(пречистване на кръвта чрез отстраняване на плазмата). Това се прави за подобряване реологични свойствакръв, за повишаване на имунитета, както и за повишаване на чувствителността към прилаганите лекарства. При използване на плазмафереза ​​дозите на глюкокортикоидите и антиагрегантите могат да бъдат намалени. Това важи особено за бременни жени, които не понасят добре глюкокортикоидите.

По време на раждането се извършва внимателно наблюдение на състоянието на системата за коагулация на кръвта. Раждането трябва да се проведе под CTG контрол.

При навременна диагноза, внимателно наблюдение и лечение, бременността и раждането протичат благоприятно и водят до раждане на здрави деца. Риск следродилни усложненияще е минимално.

Ако сте диагностицирани с APS, няма нужда да се разстройвате и да се лишавате от удоволствието да бъдете майка. Дори ако се случи спонтанен аборт, не трябва да очаквате същото да се случи следващия път. Благодарение на възможностите на съвременната медицина APS днес не е смъртна присъда. Основното е да следвате инструкциите на лекаря и да сте готови за продължително лечение и многобройни прегледи, които се правят с единствената цел да предпазят вас и вашето неродено дете от изключително неприятни усложнения.

Усложнения на APS

Изброените по-долу усложнения се срещат при 95 от 100 пациенти с APS при липса на динамично наблюдениеи лечение. Те включват:
- спонтанен аборт (повтарящи се спонтанни аборти в ранна бременност);
- забавено развитие на плода, фетална хипоксия (липса на кислород);
- отлепване на плацентата;
- развитие на тежка гестоза (усложнение на бременността, придружено от повишаване на кръвното налягане, поява на силен оток, белтък в урината). Ако не се лекува, гестозата може да доведе не само до смъртта на плода, но и на майката;
- белодробна емболия .

Профилактика на антифосфолипиден синдром

Профилактиката на APS включва изследване преди планирана бременност за маркери на APS - лупус антикоагулант (LA), антитела към кардиолипин (aCL).

Консултация с акушер-гинеколог за APS

Въпрос: Възможно ли е да се предпазите с орални контрацептиви, ако имате APS?
Отговор: Няма начин! Приемането на орални контрацептиви ще влоши хода на APS.

Въпрос: АФС води ли до безплодие?
Отговор: Не.

Въпрос: Ако бременността протича нормално, струва ли си да се изследваме за APS маркери за „презастраховане“?
Отговор: Не, ако коагулограмата е нормална.

Въпрос: Колко дълго да приемате антитромбоцитни лекарства по време на бременност с APS??
Отговор: През цялата бременност, без прекъсвания.

Въпрос: Може ли появата на APS да бъде причинена от тютюнопушене?
Отговор: Малко вероятно, но ако APS вече е налице, тогава пушенето го влошава.

Въпрос: Колко време не можете да забременеете след спонтанен аборт поради APS?
Отговор: Минимум 6 месеца. През това време е необходимо да бъдете напълно изследвани и да започнете да приемате антитромботични лекарства.

Въпрос: Вярно ли е, че бременни жени с APS не могат да имат цезарово сечение?
Отговор: Да и не. Самата операция увеличава риска от тромботични усложнения. Но ако има индикации (плацентарна недостатъчност, хипоксия на плода и т.н.), тогава операцията е задължителна.

Акушер-гинеколог д.м.н. Кристина Фрамбос.

Описание:

Антифосфолипидният синдром е комплекс от симптоми, базиран на развитието на автоимунна реакция и появата на антитела срещу широко разпространени фосфолипидни детерминанти, присъстващи върху мембраните на тромбоцитите, ендотелните клетки и нервната тъкан.

Антифосфолипидният синдром е описан за първи път подробно при системен лупус еритематозус от Hughes.

Има няколко класа мембранни фосфолипиди, които се различават по структура и имуногенност. Най-често срещаните "неутрални" фосфолипиди в тялото са фосфатидилетаноламин (PE) и фосфатидилхолин (PC). “Отрицателно заредени” (анионни) фосфолипиди - фосфатидилсерин (PS), фосфатидилинозитол (PI) и кардиолипин (дифосфатидилглицерол) са локализирани на вътрешна повърхностбиомембрани и са изложени по време на процеса на клетъчно активиране.

Антителата срещу фосфолипидите са хетерогенна популация от антитела, които реагират с отрицателно заредени и по-рядко неутрални фосфолипиди. Антифосфолипидните антитела включват следните видове антитела:

      *лупусният антикоагулант е популация от антифосфолипидни антитела от клас IgG или IgM, способни да потискат фосфолипид-зависимите коагулационни реакции in vitro чрез взаимодействие с фосфолипидния компонент на протромбиназния активаторен комплекс. Лупусният антикоагулант първоначално е открит в кръвния серум на пациенти със системен лупус еритематозус. При системен лупус еритематозус производството на лупусен антикоагулант е свързано, за разлика от резултатите in vitro, не с кървене, а с парадоксално увеличаване на честотата на тромбозата;
      *антитела към кардиолипин - имунологично разнородна популация от антитела, които реагират с имобилизиран отрицателно зареден фосфолипид - кардиолипин, който е основният антиген на реакцията на Васерман; антитела срещу кардиолипин могат да принадлежат към различни изотипове на имуноглобулини IgG, IgM, IgA;
      *антитела, които реагират със смес от кардиолипин, холестерол, фосфатидилхолин, определени чрез реакция на аглутинация (фалшиво положителна реакция на Васерман);
      *бета2-гликопротеин-1-кофактор-зависими антифосфолипидни антитела (бета2-GP1-кофактор-зависим APL) - потискат естествената антикоагулантна активност на beta2-GP1. При антифосфолипиден синдром взаимодействието на aPL с фосфолипидите зависи от кофактора бета2-гликопротеин-1. Той има молекулно тегло 50 000 000 Da и активно се свързва с фосфолипиди, ДНК, компоненти на мембраните на тромбоцитите и митохондриите и хепарин. Beta2-GP1 е важен естествен антикоагулант, който инхибира вътрешното активиране на антикоагулационната каскада и агрегацията на тромбоцитите. Потискането на бета2-GP1-кофактор-зависимите антитела е придружено от развитие на тромбоза.

Честотата на откриване на антитела срещу фосфолипиди в кръвния серум на здрави хора варира от 1 до 12% и може да се увеличи при възрастните хора.

В серума на здрави хора нивото на антитела срещу фосфолипиди е ниско, докато биологични мембранизащитени от въздействието на последните.

Антифосфолипидният синдром е по-често срещан при жените, отколкото при мъжете.

Симптоми:

Венозна и артериална тромбоза.

Най-характерният е рецидивиращ венозна тромбоза. Тромбите обикновено се локализират в дълбоките вени на долните крайници, често в бъбречните и чернодробните вени, което води до развитие на синдрома на Budd-Chiari. Често се наблюдава от дълбоките вени на долните крайници в белодробна артерия, капилярит, което води до развитие на белодробна хипертония и белодробни кръвоизливи. Описана тромбоза субклавиална вена, вени на ретината. Възможно е да се развие синдром на горна или долна празна вена с тромбоза на съответната локализация. централната вена на надбъбречните жлези с последващо развитие на кръвоизлив и некроза води до развитие на хронична.
клинично се проявява с исхемия и гангрена на долните крайници, синдром на аортната дъга, асептична некрозабедрени глави. Тромбозата се причинява от взаимодействието на антифосфолипидните антитела с ендотелните клетки и намаляване на антитромботичната активност на ендотела, потискане на производството на простациклин и повишена агрегация на тромбоцитите и намаляване на активността на циркулиращите антикоагулантни фактори (антитромбин III, протеин С и S , beta2-GP1 и др.).

Увреждане на централната нервна система.

Тромбозата на церебралните артерии води до преходни исхемични атаки, повтарящи се инсулти, които могат да се проявят не само като пареза и парализа, но и конвулсивен синдром, прогресивна деменция и психични разстройства. Възможни са и други неврологични разстройства: мигреноподобно главоболие,. Възможно е синдромът на Sneddon (комбинация от ретикуларна, повтаряща се тромбоза на церебралните артерии и артериална хипертония) също да е проява на антифосфолипиден синдром.

Увреждане на сърцето.

Сърдечната патология може да бъде сериозна прогностична стойности следните клинични прояви:
- тромбоза на коронарните артерии и развитие на миокарден инфаркт;
- остра или хронична тромбоза на малки интрамурални клонове на коронарните артерии, което води до нарушен контрактилитет на миокарда;
- увреждане на сърдечните клапи (недостатъчност на митралната клапа или стесняване на левия атриовентрикуларен отвор, по-рядко - недостатъчност на аортната или трикуспидалната клапа). Някои пациенти могат да развият тромботични отлагания върху клапите (вегетации), които трудно се разграничават от инфекциозни;
-възможно образуване на интраатриални кръвни съсиреци, което не наподобява клиничните прояви на сърцето;
- често се развива лабилна или стабилна, която се причинява от тромбоза на бъбречните съдове, бъбречен инфаркт, тромбоза на коремната аорта, интрагломерулна тромбоза на бъбреците и развитието на фибромускулна дисплазия на бъбречните артерии.

Бъбречно увреждане.

При антифосфолипиден синдром често се наблюдава тромбоза на бъбречната артерия, бъбречен инфаркт, както и интрагломерулна микротромбоза („бъбречна тромботична микроангиопатия“) с последващо развитие на гломерулосклероза и.

Увреждане на черния дроб.

Възможна тромбоза на чернодробните вени (синдром на Budd-Chiari), артериално увреждане с развитие на чернодробен инфаркт и развитие на нодуларна регенеративна хиперплазия.

Увреждане на белия дроб.