Артерии на предмишницата. Артериални колатерали на лакътната област

При лигиране на големи съдове

Колатерален кръвен поток

При лигиране на общата каротидна артерия

Осъществява се кръгова циркулация в областта, доставяна от лигираната артерия:

През клоните на външната каротидна артерия от здравата страна, анастомозирайки с клоните на външната каротидна артерия на оперираната страна;

По протежение на клоновете на субклавиалната артерия (шило-цервикален ствол - долна тиреоидна артерия) от оперираната страна, анастомозирайки с клоновете на външната каротидна артерия (горна тироидна артерия) също от оперираната страна;

През предните и задните комуникиращи артерии на вътрешната каротидна артерия. За да се оцени възможността за кръгов кръвен поток през тези съдове, препоръчително е да се определи черепният индекс
(CI), тъй като при долихоцефалите (CI е по-малък или равен на 74,9) по-често,
отколкото при брахицефалите (CI равен или по-голям от 80,0) едното или и двете
Няма свързващи артерии:

CHI = Шx100/Д

където W е разстоянието между париеталните туберкули, D е разстоянието между глабелата и външната тилна издатина.

Чрез клоните на офталмологичната артерия на оперираната страна с крайните клонове на външната каротидна артерия (максиларни и повърхностни темпорални артерии).

Външна каротидна артерия

Пътищата за развитие на колатералния кръвен поток са същите като при лигиране на общата каротидна артерия, с изключение на клоните на субклавиалната артерия от страната на операцията. За да се предотврати тромбоза на вътрешната каротидна артерия, ако е възможно, препоръчително е да се лигира външната каротидна артерия в интервала между началото на горната тироидна и лингвалната артерия.

2.2.3. Колатерален кръвен поток по време на лигиране
субклавиални и аксиларни артерии

На практика няма начини за развитие на кръгов кръвен поток при лигиране на субклавиалната артерия в нейния 1-ви сегмент (преди навлизане в междускаленното пространство) преди началото на напречната артерия на лопатката и вътрешната млечна артерия. Единственият възможен път на кръвоснабдяване е чрез анастомози между междуребрените артерии и гръдните клонове на аксиларната артерия (артерията около лопатката и дорзалната гръдна артерия). Лигирането във втория сегмент на субклавиалната артерия (в междускаленното пространство) позволява участие в кръговото кръвообращение по гореописания път на напречната артерия на лопатката и вътрешната мамарна артерия. Лигиране на субклавиалната артерия

в 3-ти сегмент (до ръба на 1-во ребро) или лигиране на аксиларната артерия в 1-ви или 2-ри сегменти (съответно към малкия гръден мускул или под него) добавя последния източник към кръговия кръвен поток - дълбокия клон на напречната артерия на шията. Лигирането на аксиларната артерия в 3-тия сегмент (от долния ръб на малкия гръден мускул до долния ръб на големия гръден мускул) под началото на субскапуларната артерия не оставя никакъв път за заобиколен кръвен поток.

Колатерален кръвен поток по време на лигиране

Брахиална артерия

Лигирането на брахиалната артерия над началото на дълбоката брахиална артерия е неприемливо поради липсата на възможности за развитие на байпасна циркулация.

При лигиране на брахиалната артерия под началото на дълбоката брахиална артерия и горната комуникираща улнарна артерия, до нейното разделяне на улнарна и брахиална артерия, кръвообращението дистално от мястото на лигирането се осъществява по два основни пътя:

1. Дълбока брахиална артерия → средна колатерална артерия →
мрежа на лакътната става → радиална рецидивираща артерия → радиална
артерия;

2. Брахиална артерия (в зависимост от нивото на лигиране) →
горна или долна лакътна колатерална артерия →
мрежа на лакътната става → предна и задна лакътна рецидивираща
артерия -" улнарна артерия.

Колатерален кръвен поток по време на лигиране

Улнарни и радиални артерии

Възстановяването на кръвния поток при лигиране на радиалните или улнарните артерии се извършва поради повърхностните и дълбоки палмарни арки, както и голям брой мускулни клони.

Лигирането на брахиалната артерия се извършва под началото на дълбоката брахиална артерия (a. profunda brachii), която е основният колатерален път.

Ръката на пациента се прибира по същия начин, както при лигиране на аксиларната артерия. Типично място за артериална лигатура е средната трета на рамото.

Лигиране на брахиалната артерия в средната трета на рамото.

За да се разкрие брахиалната артерия, се прави разрез по медиалната граница на двуглавия брахиален мускул. Изрязват се кожата, подкожната тъкан, повърхностната фасция и фасцията на рамото. Двуглавият раменен мускул (m.biceps brachii) се изтегля навън, артерията се изолира от близките нерви и вени и се лигира (фиг. 11).

Колатералното кръвообращение е добре възстановено с помощта на анастомози на дълбоката брахиална артерия с a. рецидивиращ радиален; аа. collaterales ulnares sup. и инф., c a. recurrens ulnaris и клонове на интрамускулни съдове.

Фиг. 11. Откриване на брахиалната артерия в областта на рамото. 1- бицепс brachii мускул; 2- среден нерв; 3- брахиална артерия; 4-улнарен нерв; 5- брахиална вена; 6- медиален кожен нерв на предмишницата.

Лигиране на брахиалната артерия в кубиталната ямка.

Ръката се отделя от тялото и се поставя в позиция на силна супинация. Усеща се сухожилието на бицепса. Прави се разрез по лакътния ръб на това сухожилие. Средната вена на лакътя (v. mediana cubiti) навлиза в разреза на подкожието, който се пресича между две лигатури.

Внимателното разрязване на тънкия слой фасция разкрива сухожилието на бицепса; тогава lacertus fibrosus става видим, вървящ косо отгоре надолу. Това разтягане на сухожилието се подрязва внимателно по посока на кожния разрез.

Непосредствено под него лежи артерия, придружена от вена. Когато търсите артерия, трябва да запомните, че съдът е доста близо под кожата и затова трябва да вървите бавно, внимателно и стриктно на слоеве.

Лигирането на брахиалната артерия в кубиталната ямка е безопасно, тъй като кръговото кръвообращение може да се развие през няколко анастомотични пътя, които изграждат артериалната мрежа на лакътя (rete cubiti): aa. collateralis radialis, collateralis ulnaris superior et inferior, aa. recurrens radialis, recurrens ulnaris, recurrens interossea. В този случай колатералните артерии се анастомозират със съответните връщащи.

Лигиране на радиалните и лакътните артерии (a.Radialis, a.Ulnaris)

Лигирането на улнарните и радиалните артерии се извършва на различни нива на предмишницата.

Лигиране на радиалната артерия в мускулната част.

С ръката в супинирано положение се прави разрез по медиалния ръб на брахиорадиалния мускул на границата на горната и средната трета на предмишницата; прорежете плътната фасция на предмишницата. Брахиорадиалният мускул се изтегля към радиалната страна, като същевременно се премества групата флексори (m. flexor carpi radialis и в дълбочина m. flexor digitorum superficialis) към лакътната страна. Тук, под много тънък фасциален слой, артерията и нейните вени лесно се откриват.

Тук минава тънък повърхностен клон на радиалния нерв (ramus superficialis n. Radialis) с радиалната артерия, но не непосредствено до съдовете, а малко по-далеч от радиалната страна, скрит под брахиорадиалния мускул (фиг. 12).

Лигиране на аксиларната артерия
Линията на проекцията на артерията минава на границата между предната и средната трета от ширината на подмишницата или по предната граница на растежа на косата (според Н. И. Пирогов) или е възходящо продължение на медиалния жлеб на рамото (според до Лангенбек). Ръката е в позиция на абдукция. Прави се кожен разрез с дължина 8-10 cm над коракобрахиалисния мускул, на 1-2 cm навън от проекционната линия. Подкожната тъкан и повърхностната фасция се дисектират.

Правилната фасция се изрязва по протежение на набраздена сонда. Коракобрахиалисният мускул се измества навън с кука и медиалната стена на фасциалната обвивка на мускула се срязва през сондата. Артерията лежи зад медианния нерв или във вилицата, образувана от медиалните и страничните крака на нерва. Отвън е n. musculocutaneus, медиално - n. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis, cutaneus brachii medialis, гръб - n. radialis. Аксиларната вена, чието нараняване е опасно поради възможността от въздушна емболия, трябва да остане медиално на оперативната рана. Артерията е лигирана.

Колатералното кръвообращение след лигиране на аксиларната артерия се осъществява от клоните на субклавиалната артерия (aa. transversa colli, suprascapularis) и аксиларната артерия (aa. thoracodorsalis, circumflexa scapulae).

Лигиране на брахиалната артерия
Линията на проекцията на артерията съответства на медиалния жлеб на рамото, но за да се приближи до съда, се препоръчва да се използва кръгов подход, за да се избегне нараняване или участие на средния нерв в белега. Ръката е в позиция на абдукция. Прави се разрез с дължина 5-6 cm по протежение на медиалния ръб на мускула на бицепса brachii, 1-1,5 cm навън и пред линията на проекцията. Кожата, подкожната тъкан, повърхностната и вътрешната фасция се дисектират слой по слой. Двуглавият мускул, който се появява в раната, се прибира навън с кука. След дисекция на задната стена на бицепс вагината, разположена над артерията, средният нерв се избутва навътре с тъпа кука, брахиалната артерия се изолира от придружаващите я вени и се лигира.

Колатералното кръвообращение се осъществява от клоните на дълбоката брахиална артерия с рецидивиращите клонове на улнарната и радиалната артерия.

Лигиране на радиална артерия
Линията на проекцията на радиалната артерия свързва средата на лакътя с точката на пулса. Ръката е в супинирано положение. По проекцията на съда се прави разрез на кожата с дължина 6-8 см. Правилната фасция се отваря с помощта на набраздена сонда и се открива радиалната артерия с придружаващите я вени. В горната половина на предмишницата преминава между m. brachioradialis (отвън) и m. pronator teres (отвътре), придружен от повърхностния клон на радиалния нерв, в долната половина на предмишницата - в жлеба между rn. brachioradialis и rn. flexor carpi radialis. На изолираната артерия се прилага лигатура.

Лигиране на улнарната артерия
Проекционната линия преминава от вътрешния кондил на раменната кост до пиковидната кост. Тази линия съответства на хода на лакътната артерия само в средната и долната трета на предмишницата. В горната трета на предмишницата местоположението на улнарната артерия съответства на линията, свързваща средата на лакътя с точка, разположена на границата на горната и средната трета на медиалния ръб на предмишницата. Ръката е в супинирано положение.

По линията на проекцията се прави кожен разрез с дължина 7-8 cm. След дисекция на собствената фасция на предмишницата, мускулът flexor carpi ulnaris се изтегля навътре с кука и се въвежда в пролуката между този мускул и повърхностния мускул flexor digitorum. Артерията се намира зад дълбокия слой на собствената фасция на предмишницата. Придружава се от две вени, а лакътният нерв се намира извън артерията. Артерията е изолирана и лигирана.

Лигиране на бедрената артерия
Проекционната линия с крайник, завъртян навън и леко огънат в коленните и тазобедрените стави, минава от средата на ингвиналния лигамент до медиалния бедрен кондил. Лигирането на артерията може да се извърши под ингвиналния лигамент, в бедрения триъгълник и феморопоплитеалния канал.

Лигиране на феморалната артерия в бедрения триъгълник. С помощта на разрез с дължина 8-9 cm по линията на проекцията кожата, подкожната тъкан, повърхностната и лата фасция на бедрото се дисектират слой по слой. На върха на триъгълника сарториусният мускул се прибира навън с тъпа кука. Чрез разрязване на задната стена на вагината на сарториусния мускул с помощта на набраздена сонда се разкриват бедрените съдове. С помощта на лигатурна игла се поставя конец под артерията, която лежи върху феморалната вена, и съдът се лигира. Колатералното кръвообращение при лигиране на бедрената артерия под началото на дълбоката феморална артерия се осъществява от клоните на последната.

Лигиране на подколенната артерия
Положението на пациента е по корем. Проекционната линия се изчертава през средата на подколенната ямка. Чрез разрез с дължина 8-10 cm се дисектират кожата, подкожната тъкан, повърхностната и вътрешната фасция. Под фасцията във влакното преминава n. tibialis, който внимателно се прибира навън с тъпа кука. Подколенната вена се намира под нея, а още по-дълбоко и малко навътре в тъканта близо до бедрената кост се изолира и лигира подколенната артерия. Колатералното кръвообращение се осъществява от клонове на артериалната мрежа на колянната става.

Лигиране на предната тибиална артерия
Проекционната линия на артерията свързва средата на разстоянието между главата на фибулата и tuberositas tibiae със средата на разстоянието между глезените. По линията на проекцията се прави кожен разрез с дължина 7-8 cm. След дисекция на подкожната тъкан, повърхностната и вътрешната фасция, м. се ретрахира медиално с куки. tibialis anterior и латерално - m. дълъг екстензор на пръстите. В долната трета на крака трябва да проникнете между m. tibialis anterior и m. extensor hallucis longus. Артерията с придружаващите я вени е разположена върху междукостната мембрана. Извън него се намира дълбокият перонеален нерв. Изолираната артерия се лигира.

Лигиране на задната тибиална артерия
Проекционната линия на артерията минава от точка на 1 см отзад от вътрешния ръб на тибията (отгоре) до средната точка на разстоянието между медиалния малеол и ахилесовото сухожилие (отдолу).

Лигиране на задната тибиална артерия в средната трета на крака. По линията на проекцията се прави кожен разрез с дължина 7-8 cm. Подкожната тъкан, повърхностната и вътрешната фасция на крака се дисектират слой по слой. Медиалният ръб на коремния мускул се прибира назад с кука. Солеусният мускул се разрязва по влакната на 2-3 см от линията на прикрепването му към костта и ръбът на мускула се издърпва назад с кука. Артерията се намира зад дълбокия слой на правилната фасция на крака, който се дисектира по протежение на набраздена сонда. Артерията се отделя от придружаващите я вени и тибиалния нерв, преминаващ навън, и се лигира съгласно общите правила.

Проекция на аксиларната артерия: по линията на границата между предната и средната трета от ширината на подмишницата или по предната граница на растежа на косата в подмишницата (според Пирогов).

Техника за излагане и лигиране на аксиларната артерия:

1. Позиция на пациента: по гръб, горният крайник се измества настрани под прав ъгъл и се поставя върху странична маса

2. Разрез на кожата, подкожна мастна тъкан, повърхностна фасция с дължина 8-10 cm, леко предна от проекционната линия, съответстваща на изпъкналостта на корема на мускула coracobrachialis

3. С помощта на набраздена сонда дисектираме предната стена на влагалището на коракобрахиалисния мускул.

4. Прибираме мускула навън и внимателно, за да не повредим аксиларната вена, свързана с фасцията, дисектираме задната стена на влагалището на коракобрахиалния мускул (което също е предната стена на съдовата обвивка)

5. Разтягаме ръбовете на раната, подчертаваме елементите на невроваскуларния сноп: отпред аксиларната артерия (3) е покрита от средния нерв (1), странично - от мускулно-кожния нерв (2), медиално - от кожни медиални нерви на рамото и предмишницата (6), от лакътния нерв , зад - радиалния и аксиларния нерв. Аксиларната вена (5) и кожните нерви на рамото и предмишницата са изместени медиално, средният нерв е изместен латерално и аксиларната артерия е изолирана.

6. Артерията се лигира с две лигатури (две за централната секция, една за периферната) ПОД ИЗХОДА tr. thyrocervicalis НАД ИЗХОДА на сублопаточната артерия (a.subscapularis). Колатералното кръвообращение се развива поради анастомози между супраскапуларната артерия (от тиреоцервикалния ствол на субклавиалната артерия) и циркумфлексната скапуларна артерия (от субскапуларната артерия - клон на аксиларната артерия), както и между напречната артерия на шията ( клон на субклавиалната артерия) и торакодорзалната артерия (от субскапуларната артерия - клонове на аксиларната артерия).