Комбинирана антихипертензивна терапия: актуално състояние. Антихипертензивни лекарства - класификация, списък на лекарства от последно поколение
Какво
при избора трябва да се предписват лекарства антихипертензивна терапия V
преди всичко? Науката все още се развива различни техникии подходи
изпитват се нови групи лекарства. Различните лекари могат да имат своя собствена схема
лечение. Въпреки това има общи понятия, въз основа на статистика и изследвания.
В началния етап
В неусложнени случаи, лекарствена антихипертензивна терапия
често започват с употребата на доказани „конвенционални“ лекарства: бета-блокери и
диуретици. В широкомащабни проучвания, включващи 48 000 пациенти,
доказано е, че употребата на диуретици и бета-блокери намалява рисковете от
мозъчно кръвообращение, внезапна смърт, инфаркт на миокарда.
алтернатива
вариант е използването на каптоприл. Според нови данни заболеваемостта от
инфаркти, инсулти, смъртни случаикогато се прилага обичайно лечениеили
при използване на каптоприл е почти същото. Освен това, специална група
пациенти, които не са били лекувани преди това антихипертензивни лекарства, каптоприл
показва очевидно предимствопреди конвенционалната терапия, значително намаляване на отн
рискът от сърдечно-съдови инциденти с 46%.
Дългосрочната употреба на фозиноприл при пациенти с диабет, както и артериална
хипертонията също се свързва със значително намаляване на риска от смърт, миокарден инфаркт, инсулт,
обостряне на ангина пекторис.
Терапия на хипертрофия вляво
вентрикул
IN
Като антихипертензивна терапия, много лекари практикуват употребата
инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE). Тези лекарства имат
кардиопротективни свойства и водят до намаляване на масата на LV миокарда (лявата камера). При
изследване на въздействието на различни лекарствакъм LV миокарда
Установено е, че обратната степен на развитие на хипертрофията му е най-силно изразена
точно на АСЕ инхибитори, тъй като антиотензин-2 контролира растежа, хипертрофията
кардиомиоцити и тяхното деление. В допълнение към техните кардиопротективни ефекти, АСЕ инхибиторите
имат нефропротективен ефект. Това е важно, защото въпреки всички успехи
антихипертензивна терапия, броят на пациентите, които развиват терминал
бъбречната недостатъчност нараства (в сравнение с „осемдесетте години“ през
4 пъти).
Терапия с калциев антагонист
Все по-често се използва
Калциевите антагонисти се използват като лекарства от първа линия. Например, когато
изолирана система артериална хипертония(AG) дихидропиридиновите лекарства са ефективни
дълготрайни блокери
действия калциеви канали. Четиригодишно проучване на 5000 пациенти показва значителни ефекти
нитрендипин върху честотата на мозъчния инсулт. В друго изследване осн
Лекарството е дългодействащ калциев антагонист – фелодипин. 19 000
пациентите са проследявани в продължение на четири години. Тъй като кръвното налягане намалява
(кръвно налягане) благоприятните ефекти се увеличават,
значително намаляване на риска от развитие сърдечно-съдови усложненияи не
случаите на внезапна смърт са се увеличили. Проучване "SystEur", в
на която присъстваха 10 Руски центрове, също показва 42% намаление на честотата на инсулт
при използване на низолдипин.
Антагонисти
калцият е ефективен и срещу белодробна артериална хипертония (това е системно
хипертония, възникваща при пациенти с обструктивни белодробни заболявания).
Пулмоногенната хипертония се развива няколко години след началото на белодробната
заболявания и има ясна връзка между екзацербацията белодробен процесс
налягането се повишава. Предимства на калциевите антагонисти при белодробна хипертония
е, че те намаляват медиираната от калциеви йони хипоксична
вазоконстрикция. Доставянето на кислород до тъканите се увеличава, намалява
хипоксия на бъбреците, вазомоторния център, понижено кръвно налягане и също
следнатоварване и миокардна нужда от кислород. Освен това антагонистите
калцият намалява синтеза на хистамин, кинин, серотонин в тъканите, подуване на лигавицата
бронхите и бронхиална обструкция. Допълнителна полза от калциевите антагонисти (особено
исрадипин) – способността им да променят метаболитните процеси при пациенти с хипертония.
Като нормализират или намаляват кръвното налягане, тези лекарства могат да предотвратят развитието
дислипидемия, глюкозен и инсулинов толеранс.
U
калциеви антагонисти е установена ясна връзка между дозата и плазмената концентрация
кръвни и фармакологични хипотензивен ефект. Чрез увеличаване на дозата на лекарството,
можете, така да се каже, да контролирате хипотензивния ефект, като го увеличите или намалите. За
дългосрочно лечение на хипертония, дългодействащи лекарства с ниска
степен на абсорбция (амлодипин, удължена стомашно-чревна форма
нифедипин или осмоадолат, удължена форма на фелодипин). При
с помощта на тези средства се получава плавна вазодилатация без рефлекс
активиране на симпатико-надбъбречната система, освобождаване на катехоламини, рефлекторна тахикардия
и повишена нужда от кислород на миокарда.
Не се препоръчва като първи избор въз основа на поносимостта
вазодилататори на миотропен тип действие, централен алфа-2-адренергичен
агонисти, периферни адренергични агонисти.
За оферта:Карпов Ю.А., Старостин И.В. Комбинирана антихипертензивна терапия: текущо състояние // Рак на гърдата. 2012. № 25. С. 1283
Повишените нива на кръвното налягане (АН) са резултат от сложно взаимодействие на генетични фактори и фактори на околната среда, водещи до активиране и/или потискане на регулаторните системи на кръвното налягане. Сложността на механизмите, които осигуряват контрол на кръвното налягане, която за първи път беше обсъдена от Irvine Page, значително влияе върху разликите в индивидуалната чувствителност към антихипертензивната терапия. Огромният брой варианти на артериалната хипертония (АХ) прави почти невъзможно, с малки изключения, да се определи конкретен вариант на повишено кръвно налягане в ежедневната практика на лекар, който взема решение за избора на лечение.
Хипертонията е хемодинамично разстройство по дефиниция и повишеното периферно съдово съпротивление е отличителна хемодинамична характеристика на повишеното кръвно налягане. Разбирането на този факт доведе до откриването и разработването на специален клас вазодилататори с насочен механизъм на действие, въпреки че много от използваните по-рано антихипертензивни лекарства също имат вазодилатиращ ефект, например чрез блокиране на активността на симпатиковата нервна система. Първият неспецифичен вазодилататор е хидралазин, последван от вазодилататори, блокиращи калциевите канали на съдовите гладкомускулни клетки (калциеви антагонисти - АК), постсинаптичните α-адренергични рецептори на периферните неврони на симпатиковата нервна система (α-блокери) и блокери на ренин-ангиотензин -алдостеронова система (RAAS) (инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEIs), блокери на ангиотензин рецепторите (ARBs); накрая, най-новите появили се са инхибиторите на директния ренин (DRIs).
Вазодилатиращият ефект е присъщ и на тиазидните диуретици (TD), които чрез намаляване на съдържанието на натрий в клетките на гладката мускулатура на съдовете намаляват тяхната чувствителност към вазопресори - катехоламини и др. При използване на антихипертензивни лекарства в хетерогенна популация от пациенти с хипертония, селективността на активните вещества и другите им характеристики водят до непредсказуемо понижение на кръвното налягане за всеки отделен пациент. Например, предписването на ACE инхибитор на пациент с хиперактивация на RAAS поради стеноза на бъбречната артерия ще доведе до значително понижаване на кръвното налягане и нарушена бъбречна функция. От своя страна, назначаването на АСЕ инхибитори на възрастни хора и хора от черната раса (които в повечето случаи имат намалено ниво на активност на RAAS) ще доведе само до леко понижение на кръвното налягане. Най-често „фенотипът” на хипертонията при конкретен пациент остава неуточнен.
Скорошен мета-анализ на 354 плацебо-контролирани проучвания на различни схеми на антихипертензивна монотерапия при неизбрани пациенти с хипертония (n=56 000) показва средно (плацебо-коригирано) намаление на систоличното кръвно налягане от 9,1 mmHg. и диастолното кръвно налягане - с 5,5 mm Hg. . Тези средни стойности крият широк диапазон от индивидуални отговори на антихипертензивната терапия - от намаляване на SBP с 20-30 mmHg. и докато настъпи пълна липса на ефект, а понякога дори леко повишаване на кръвното налягане.
Вторият фактор, който определя индивидуалния отговор на антихипертензивната монотерапия, са индивидуалните различия в системите за контрарегулиране на кръвното налягане, активирани в отговор на намаляване на нивото му. В някои случаи такава реакция може напълно да компенсира понижаването на кръвното налягане. По този начин използването на антихипертензивна монотерапия не винаги дава задоволителен резултат. Каква трябва да е следващата стъпка в подобна ситуация? Трябва ли да се увеличи дозата, да се промени лекарството или да се използва комбинация от антихипертензивни средства?
Обосновка за употреба
комбинирана антихипертензивна терапия
Обосновката за използване на комбинирана терапия за хипертония е съвсем очевидна. Първо, за разлика от сляпо предписаната монотерапия, комбинацията от лекарства, действащи върху различни системи за регулиране на кръвното налягане, значително увеличава вероятността за ефективното му намаляване. Второ, предписването на комбинация от лекарства може да се разглежда като опит за блокиране на активирането на контрарегулаторни системи, които противодействат на понижаването на кръвното налягане по време на употребата на монотерапия (фиг. 1).
Трето, значителна част от популацията от пациенти с хипертония страда от така наречената умерена или тежка хипертония (етап 2), тази група включва пациенти със систолично кръвно налягане над 160 mm Hg. и/или диастолично кръвно налягане над 100 mm Hg, което е около 15-20% от всички пациенти с хипертония. Тези пациенти са с най-висок риск от сърдечно-съдови инциденти. Повишаване на кръвното налягане на всеки 20 mm Hg. удвоява риска от подобни събития.
Рискът от хипертония нараства с възрастта и делът на пациентите с хипертония в стадий 2 също се увеличава. Възрастта също се свързва с увеличаване на дела на пациентите с изолирана систолна хипертония, която причинява загуба на съдова еластичност и повишаване на съдовата резистентност.
Въпреки някои различия в препоръките, в някои от тях комбинираното лечение се счита за първа линия терапия, макар и само при определени условия. Такова място за комбинирана терапия е логично поради рисковете от тежка хипертония, признаването на неизбежността от използване на двойна (а понякога и тройна) терапия за постигане на целеви стойности на кръвното налягане под 140/90 mm Hg. и необходимостта от бързо намаляване на кръвното налягане до по-приемливо ниво, за да се намалят съществуващите рискове.
За систолично кръвно налягане с 20 mmHg над целта и/или диастолично кръвно налягане с 10 mmHg над целта, Съвместният национален комитет на САЩ за превенция, диагностика и лечение на високо кръвно налягане (JNC-7) препоръчва започване на антихипертензивна терапия с комбинация от две лекарства. Подобни препоръки се съдържат в най-новите руски насоки, а препоръката за използване на комбинирана антихипертензивна терапия от първа линия се отнася и за пациенти с по-ниски нива на кръвно налягане, които имат множество рискови фактори, увреждане на крайните органи, захарен диабет, бъбречно заболяване или свързани сърдечно-съдови заболявания.
Има опасения, че употребата на повече от едно антихипертензивно лекарство в началото на лечението може в някои случаи да провокира клинично значима хипотония и да увеличи риска от коронарни инциденти. Анализът на проучвания за лечение на хипертония предостави някои доказателства за съществуването на J-образна връзка между намаляването на кръвното налягане и сърдечно-съдовия риск, но това изглежда се отнася за пациенти с висок риск, включително тези с известно заболяване на коронарната артерия, където изразеното понижение на кръвното налягане може да доведе до влошаване на миокардната перфузия. Пациентите с неусложнена хипертония понасят задоволително ниските стойности на кръвното налягане, както например в проучването Систолна хипертония при възрастни хора, където в групата на активно лечение е възможно да се намали систоличното кръвно налягане до 60 mm Hg. . Продължаващите проучвания, предназначени да сравнят започването на антихипертензивна терапия с двойна и последователна монотерапия, ще оценят безопасността на новия подход.
Четвърто, в сравнение с монотерапията, комбинираната терапия може да постигне намаляване на вариабилността на кръвното налягане. Допълнителен анализ на няколко рандомизирани проучвания показа, че вариабилността на систолното кръвно налягане от посещение до посещение е силен предиктор за миокарден инфаркт и инсулт, независимо от средното кръвно налягане. Трябва да се отбележи, че АС и диуретиците показват най-голяма ефективност при намаляване на такава променливост на кръвното налягане и риска от инсулт. β-блокерите, напротив, повишават променливостта на систоличното кръвно налягане в зависимост от дозата и показват най-малка ефективност при предотвратяване на инсулт. Добавянето на калциев инхибитор или в по-малка степен на диуретик към RAAS инхибитора намалява вариабилността на систолното артериално налягане, което е допълнителен аргумент в подкрепа на комбинираната терапия.
Комбинации от лекарства
Има 7 класа антихипертензивни лекарства, всеки от които включва няколко представители, така че има голям брой комбинации (Таблица 1). Комбинациите ще бъдат представени по-долу според разделението им на рационални (предпочитани), възможни (приемливи) и неприемливи или неефективни. Определянето на дадена комбинация към определена група зависи от данните за резултатите, антихипертензивната ефикасност, безопасността и поносимостта.
Рационални (предпочитани) комбинации
RAAS инхибитори и диуретици. В момента тази комбинация се използва най-често в клиничната практика. Значителен брой проучвания с факторен дизайн показват допълнителни намаления на BP при използване на комбинация от TD и ACEI, ARB или PIR. Диуретиците намаляват обема на вътресъдовата течност, активират RAAS, което инхибира отделянето на сол и вода, а също така противодейства на вазодилатацията. Добавянето на инхибитор на RAAS към диуретик отслабва ефекта на този контрарегулаторен механизъм. В допълнение, употребата на диуретик може да причини хипокалиемия и нарушен глюкозен толеранс, а блокерите на RAAS могат да намалят този нежелан ефект. Доказано е, че хлорталидон е по-ефективен за понижаване на кръвното налягане от хидрохлоротиазид, т.к. има по-голяма продължителност на действие, така че хлорталидонът трябва да се предпочита като втори компонент в комбинация с RAAS инхибитор. Повечето инхибитори на RAAS се предлагат във фиксирана комбинация с хидрохлоротиазид.
Наскоро беше завършено проучване на хипертония при пациенти в напреднала възраст (над 80 години) (HYVET, Hypertension in the Very Elderly), което оцени ефективността на тиазидоподобния диуретик индапамид. АСЕ инхибиторът периндоприл е добавен към този диуретик за засилване на антихипертензивния ефект при 75% от пациентите. С тази комбинация е показано 30% намаление на инсулта и 64% намаление на сърдечната недостатъчност в сравнение с плацебо.
Използвайки комбинация от ACE инхибитор и диуретик, проектът EPIGRAF беше осъществен под егидата на Всеруското научно дружество по кардиология. Този проект се състоеше от две многоцентрови изследвания- ЕПИГРАФ-1 и ЕПИГРАФ-2. Този проект е ценен с това, че допринесе за създаването на нефиксирана комбинация от Enzix (“Stada”), съдържаща две лекарства в един блистер – еналаприл (ACE инхибитор) и индапамид (диуретик), което позволява при необходимост да се променяйте дозировката им и съпоставете времето на приложение с циркадния ритъм на кръвното налягане, имайте 2 лекарства в една опаковка, вместо да използвате две отделни. Лекарството се предлага в три форми: Enzix - 10 mg еналаприл и 2,5 mg индапамид; Enzix Duo - 10 mg enalapril и 2,5 mg indapamide + 10 mg enalapril; Enzix Duo forte - 20 mg enalapril и 2,5 mg indapamide + 20 mg enalapril. Различните дозировки ви позволяват да коригирате терапията в зависимост от тежестта и риска от хипертония и поносимостта на лекарството.
Проучване, проведено в Украйна, изследва ефекта от дългосрочна терапия с нефиксирана комбинация от еналаприл и индапамид в 1 блистер (Enzix, Enzix Duo) върху дневния профил на артериалното налягане и параметрите на ремоделиране на ЛК, неговата систолна и диастолна функция, както и качеството на живот на пациентите със стабилна хипертония. Резултатите от проучването показват, че при пациенти с хипертония, дългосрочната употреба на комбинация от еналаприл и индапамид (Enzix, Enzix Duo) значително подобрява степента и скоростта на сутрешното покачване на кръвното налягане и има положителен ефект върху кръвното налягане. променливост. Също така получените данни показват, че дългосрочната употреба на нефиксирана комбинация от еналаприл и индапамид в 1 блистер (Enzix, Enzix Duo) има ясен антихипертензивен ефект, води до обратно развитие на ремоделиране на LV и подобряване на неговата диастолна функция, подобрено качество на живот заедно с добър профил на безопасност и преносимост.
RAAS инхибитори и калциеви антагонисти. Комбинирането на АК с АСЕ инхибитор, ARB или PIR може да постигне допълнително понижение на кръвното налягане. Периферният оток е често срещано дозозависимо нежелано събитие, наблюдавано при монотерапия с дихидропиридин CB. Тежестта на този неблагоприятен ефект може да бъде намалена чрез добавяне на инхибитор на RAAS към AA. Скорошен мета-анализ предполага, че ACEIs са по-ефективни в това отношение от ARBs. Според резултатите от проучването ACCOMPLISH (The Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension Trial), фиксираната комбинация от АСЕ инхибитора беназеприл с АС инхибитора амлодипин е по-ефективна за намаляване на заболеваемостта и смъртността от фиксираната комбинация на АСЕ инхибитор с хидрохлоротиазид. Като цяло ACEIs и ARBs показват сходни намаления в честотата на крайната точка, въпреки че се предполага, че ACEIs са малко по-кардиопротективни, а ARBs са по-добри в защитата срещу инсулт.
Международното проучване INVEST сравнява два антихипертензивни режима: верапамил, с добавен трандолаприл при необходимост, и атенолол с добавен хидрохлоротиазид при необходимост. Проучването включва 22 576 пациенти с хипертония с установена диагноза коронарна артериална болест, наблюдението е проведено в продължение на 2,7 години. Първичната съставна крайна точка на сърдечно-съдови събития е постигната при сходни нива и в двете групи. Очевидно това може да се обясни с факта, че недостатъците на режима на лечение, включващ β-блокер за хипертония, бяха компенсирани от предимствата на β-блокерите за коронарна артериална болест.
b-блокери и диуретици. Не всички експерти смятат тази комбинация за рационална. В същото време е доказано, че добавянето на диуретици към β-блокерите повишава антихипертензивния ефект при популации с хипертония с нисък ренин. Въпреки че и двата класа лекарства имат сходни странични ефекти под формата на нарушен глюкозен толеранс, диабет и сексуална дисфункция, действителното клинично значение на „метаболитните“ странични ефекти е силно преувеличено и проучванията на крайните точки показват, че употребата на такава комбинация води до до намаляване на сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност.
Възможни (допустими) комбинации
Блокери на калциевите канали и диуретици. Повечето лекари не винаги комбинират АК с диуретици. Въпреки това, в проучването VALUE (Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation Trial), хидрохлоротиазид е добавен към амлодипин, когато е бил недостатъчно ефективен, и тази комбинация се понася добре от пациентите, въпреки че в сравнение с групата на валсартан рискът от диабет повишен мелитус и хиперкалиемия. Въпреки това, намаляването на заболеваемостта и смъртността в групата на амлодипин не е по-малко, отколкото в групата на валсартан.
Блокери на калциевите канали и β-блокери. Комбинацията от β-блокер с дихидропиридин АА има допълнителен ефект върху понижаването на кръвното налягане и като цяло се понася доста добре. Обратно, β-блокерите не трябва да се комбинират с недихидропиридинови CBs като верапамил и дилтиазем. Комбинацията от отрицателния хронотропен ефект на двата класа лекарства може да доведе до развитие на брадикардия или сърдечен блок, до пълен напречен, и до смърт на пациента.
Двойна блокада на калциевите канали. Скорошен мета-анализ показа, че комбинацията от дихидропиридин CB с верапамил или дилтиазем води до допълнително понижаване на кръвното налягане без значително повишаване на честотата на нежеланите събития. Такава комбинирана терапия може да се използва при пациенти с документиран ангиоедем, докато приемат инхибитори на RAAS, както и при пациенти с тежка бъбречна недостатъчност, придружена от риск от хиперкалиемия. Понастоящем обаче няма данни за дългосрочна безопасност и резултати от такава терапия.
Двойна блокада на RAAS. Използването на тази комбинация се основава на засилване на понижаващия кръвното налягане ефект, което е доказано в редица изследвания. Въпреки това, значението на тази комбинация е намаляло поради непотвърдена безопасност в дългосрочни проучвания. В проучването ONTARGET пациентите, получаващи комбинирана терапия с телмисартан и рамиприл, са имали повече нежелани реакции и броят на сърдечно-съдовите събития, въпреки известно допълнително понижение на кръвното налягане, не е намалял в сравнение с монотерапията. Следователно подобна комбинация при пациенти с висок риск от нежелани събития няма много смисъл. Въпреки това, тъй като блокадата на RAAS от ACE инхибитори или ARBs повишава активността на плазмения ренин, добавянето на директен ренинов инхибитор се предполага, че е ефективно. Двойно-сляпо проучване на комбинацията от алискирен и АРБ, проведено при 1797 пациенти, разкрива малко, но статистически значимо понижение на кръвното налягане. Трябва да се отбележи, че в отворено, проспективно, кръстосано проучване на пациенти с резистентна хипертония, алдостероновият антагонист спиронолактон е по-ефективен за понижаване на кръвното налягане, отколкото двойната блокада на RAAS. Използването на комбинация от PIR с ACE инхибитор или ARB в проучването ALTITUDE (Aliskiren Trialin Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints), базирано на резултатите от междинен анализ през 2012 г., се оказа неподходящо поради повишен риск от нежелани събития и проучването е спряно преждевременно. Очевидно е препоръчително да се прехвърлят комбинациите от АСЕ инхибитори с АРБ в групата на непрепоръчителните комбинации.
Недопустими и неефективни комбинации
RAAS блокери и β-блокери. Комбинация от тези класове лекарства често се използва при пациенти, преживели инфаркт на миокарда, както и при пациенти със сърдечна недостатъчност, т.к. доказано е, че намаляват честотата на повторния инфаркт и подобряват преживяемостта. Въпреки това, тази комбинация не осигурява допълнително понижение на кръвното налягане в сравнение с монотерапията с тези лекарства. Следователно използването на комбинация от инхибитор на RAAS и бета-блокер за лечение на хипертония само по себе си е неподходящо.
β-блокери и лекарства с централно антиадренергично действие. Комбинирането на бета-блокери с централно действащи антиадренергични лекарства като клонидин осигурява малко или никакво допълнително понижение на кръвното налягане. Освен това, когато се използва такава комбинация, дори се наблюдават реакции с прекомерно повишаване на кръвното налягане.
Други класове лекарства в комбинираната терапия: α-блокери и спиронолактон
α-адренергичните антагонисти се използват широко като допълнителна терапия за постигане на целите на кръвното налягане. Появата на лекарствени форми с удължено освобождаване подобри профила на поносимост на тези лекарства. Данни от обсервационен анализ на англо-скандинавското изпитване за сърдечни резултати (ASCOT) показват, че доксазозин в стомашно-чревната терапевтична система, използван като терапия от трета линия, понижава кръвното налягане и причинява умерено понижение на серумните липиди. За разлика от по-ранните данни от проучването ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial), употребата на доксазозин в проучването ASCOT не показва връзка с повишена честота на сърдечна недостатъчност.
Терапия, състояща се от 4 антихипертензивни лекарства, често се налага при пациенти с резистентни на лечение лекарства в максимални дози или тройна антихипертензивна терапия, включваща блокер на RAAS, калциев антагонист и тиазиден диуретик, хипертония (невъзможност за постигане на целеви стойности<140/90 мм рт.ст.). Недавние сообщения свидетельствуют об эффективности добавления спиронолактона к тройной терапии, заключающейся в снижении АД в среднем на 22/9,5 мм рт.ст. Таким образом, спиронолактон может быть рекомендован в качестве компонента антигипертензивной терапии у больных с резистентной АГ.
Нежелани събития. Има доказателства, че тежестта на отока, свързана с употребата на дихидропиридинови ОК, може да бъде намалена чрез добавяне на блокери на RAAS, което също може да намали честотата на хипокалиемия, причинена от TDs. От друга страна, употребата на β-блокери е свързана с повишаване на честотата на захарен диабет (ЗД), а при използване на комбинация от ТД с β-блокери се наблюдава по-значително увеличение на честотата на новодиагностицирания ЗД. вероятно, но парадоксално, това не увеличава честотата на свързаните с диабета сърдечни заболявания.-съдови крайни точки, както е показано в проучването ALLHAT. Насоките на NICE цитират данни от мета-анализ, които установяват увеличение на честотата на новодиагностициран диабет при употребата на β-блокери и TDs в сравнение с по-новите лекарства.
Констатациите се основават на предположението, че няма разлики в дългосрочната заболеваемост и смъртност между лекарствата от един и същи клас. Сред АК амлодипин има най-голяма база от доказателства. В проучвания, изследващи ACEI и ARB в комбинирана терапия при пациенти с хипертония и други сърдечно-съдови заболявания, са изследвани различни представители на тези класове и не са открити разлики между тях. Смята се, че сред тиазидните и тиазидоподобните диуретици хлорталидонът в умерени дози има най-голяма доказателствена база за дългосрочни ползи (в сравнение с други ТД в по-ниски дози). За съжаление, допълнителни проучвания, сравняващи лекарства от този клас, изглеждат малко вероятни.
Най-често използваният бета-блокер в проучванията е атенолол и многократно се посочва, че ако други членове на този клас са били използвани в проучванията, резултатите биха били различни. Това изглежда малко вероятно, т.к Нежеланите събития, идентифицирани в проучването ASCOT за ефекти върху вариабилността на BP и повишеното централно вътреаортно налягане в сравнение с амлодипин (и двете свързани с повишен сърдечно-съдов риск), е вероятно да се появят при повечето β-блокери. Няма проучвания, изследващи ефектите от терапията с β-блокер с допълнителни фармакологични свойства (напр. β-1, β-2 и α-блокер карведилол) върху дългосрочните резултати при пациенти с хипертония.
Фиксирани комбинации
и техните предимства при повлияване на прогнозата
Неотдавнашен преглед на потенциалните ползи от комбинациите с фиксирани дози (FDCs) спрямо съответните лекарства, приемани самостоятелно, установи, че употребата на FDCs е свързана със значителни подобрения в придържането и малко увеличение на продължителността на дозиране. Степента на придържане към лечението с FDC, според мета-анализ на 9 проучвания, е с 26% по-висока в сравнение с отделното приемане на същите лекарства.
Според проучвания, съдържащи информация за стойностите на кръвното налягане, употребата на FDC е свързана с леко допълнително понижение на систолното и диастолното кръвно налягане (съответно 4,1 и 3,1 mm Hg). Ако се поддържат в дългосрочен план, такива разлики в кръвното налягане могат да се превърнат в реални ползи за сърдечносъдовите резултати.
Заключение
По-голямата част от пациентите с хипертония се нуждаят от лечение с две или повече лекарства от различни класове антихипертензивни лекарства за постигане на таргетните стойности на кръвното налягане. Комбинираната антихипертензивна терапия трябва да се предписва на пациенти с кръвно налягане над целевите стойности с повече от 20/10 mmHg. Трябва да се използват рационални (предпочитани) и възможни (приемливи) комбинации от лекарства. Фиксираните комбинации повишават придържането към терапията, което увеличава честотата на постигане на таргетните стойности на артериалното налягане.
Литература
1. Страница I.H. Теорията MOSAIC // Механизми на хипертонията. - Ню Йорк: Grune and Stratton, 1987. P. 910-923.
2. Mimran A., Ribstein J., Du Cailar G. Конвертиращи ензимни инхибитори и бъбречна функция при есенциална и реноваскуларна хипертония // Am. J. Hypertens. 1991. Vol. 4 (Допълнение 1). 7S-14S.
3. Dickerson J.E., Hingorani A.D., Ashby M.J. и др. Оптимизиране на антихипертензивното лечение чрез кръстосана ротация на четири основни класа // Lancet. 1999. Vol. 353. С. 2008-2013.
4. Law M.R., Wald N.J., Morris J.K., Jordan R.E. Стойност на комбинираното лечение с ниска доза с лекарства за понижаване на кръвното налягане: анализ на 354 рандомизирани проучвания // BMJ. 2003. том. 326. P. 1427-1435.
5. Attwood S., Bird R., Burch K. et al. Корелация в рамките на пациента между антихипертензивните ефекти на атенолол, лизиноприл и нифедепин // Hypertens. 1994. Vol. 12. С. 1053-1060.
6. Чобанян А.В., Бакрис Г.Л., Блек Х.Р. и др. Съвместен национален комитет за превенция, откриване, оценка и лечение на високо кръвно налягане. Национален институт за сърцето, белите дробове и кръвта; Координационен комитет на националната образователна програма за високо кръвно налягане. Седми доклад на съвместния национален комитет за превенция, откриване, оценка и лечение на високо кръвно налягане // Hypertens. 2003. том. 42. С. 1206-1252.
7. Руското медицинско дружество по артериална хипертония (RMAS), Всеруското научно дружество на кардиолозите (VNOK). Диагностика и лечение на артериална хипертония. Руски препоръки (четвърта ревизия) // Системна хипертония. - 2010. - № 3. - С. 5-26.
8. Messerli F.H., Mancia G., Conti C.R. и др. Оспорвана догма: може ли агресивното понижаване на кръвното налягане при хипертонични пациенти с артериално заболяване да бъде опасно? //Ан. Стажант. Med. 2006. том. 144. С. 884-894.
9. Кооперативна изследователска група SHEP. Профилактика на инсулт чрез антихипертензивно лекарствено лечение при възрастни хора с изолирана систолна хипертония. Окончателни резултати от програмата за систолна хипертония при възрастни хора (SHEP) // JAMA. 1991. Vol. 265. P. 3255-3264.
10. Rothwell P.M., Howard S.C., Dolan E. et al. Прогностично значение на променливостта от посещение до посещение, максимално систолично кръвно налягане и епизодична хипертония // Lancet. 2010. том. 375. С. 895-905.
11. Хубави насоки. Лечение на хипертония при възрастни в първичната медицинска помощ. 2007. www.nice.org.uk.
12. Jamerson K., Weber M.A., Bakris G.L. и др. ACCOMPLISH Следователи. Беназеприл плюс амлодипин или хидрохлоротиазид за хипертония при високорискови пациенти /// NEJM. 2008.кн. 359. P. 2417-2428.
13. Julius S., Kjeldsen S.E., Brunner H. et al. Пробен период VALUE. Проучване VALUE: Дългосрочни тенденции на кръвното налягане при 13 449 пациенти с хипертония и висок сърдечно-съдов риск // Am. J. Hypertens. 2003. том. 7. С. 544-548.
14. Уилямс Б., Лейси П.С., Том С.М. и др. CAFE Разследващи; Англо-скандинавски изследователи на проучвания за сърдечни резултати; Управителен комитет на CAFE и Комитет по писане. Диференциално въздействие на лекарствата за понижаване на кръвното налягане върху централното аортно налягане и клиничните резултати: основни резултати от проучването за оценка на функцията на артериалната тръба (CAFE) // Circulation. 2006. том. 113. С. 1213-1225.
15. Макани Х., Бангалор С., Ромеро Дж. и др. Ефект на блокадата на ренин-ангиотензин-системата върху периферния оток, свързан с блокерите на калциевите канали // Am. J. Med. 2011. том. 124. С. 128-135.
16. Pepine C.J., Handberg E.M., Cooper-DeHoff R.M. и др. ИНВЕСТ Следователи. Калциев антагонист срещу. стратегия за лечение на хипертония без калциев антагонист при пациенти с коронарна артериална болест. Международното проучване на верапамил-трандолаприл (INVEST): рандомизирано контролирано проучване // JAMA. 2003. том. 290. С. 2805-2819.
17. Alviar C.L., Devarapally S., Romero J. et al. Ефикасност и безопасност на терапията с двоен блокер на калциевите канали за лечение на хипертония: Мета-анализ // ASH. 2010 г.
18. Алварес-Алварес Б. Управление на резистентна артериална хипертония: роля на спиронолактон срещу двойна блокада на системата ренин-ангиотензин-алдостерон // J. Hypertens. 2010. 21 юли.
19. Бейли Р. Р., Нийл Т. Дж. Бързо отнемане на клонидин с превишаване на кръвното налягане, преувеличено от бета-блокадата // BMJ. 1976. Том. 6015. P. 942-943.
20. Chapman N., Chang C.L., Dahlof B. et al. За изследователите на ASCOT. Ефект на стомашно-чревната терапевтична система на доксазозин като антихипертензивна терапия от трета линия върху кръвното налягане и липидите в англо-скандинавското проучване за сърдечни резултати // Circulation. 2008. том. 118. С. 42-48.
21. Чапман Н., Добсън Дж., Уилсън С. и др. От името на изследователите на ASCOT. Ефект на спиронолактон върху кръвното налягане при пациенти с резистентна хипертония // Hypertens. 2007. том. 49. С. 839-845.
22. Gupta A.K., Arshad S., Poulter N.R. Съответствие, безопасност и ефективност на комбинации с фиксирани дози от антихипертензивни средства: мета-анализ // Hypertens. 2010. том. 55. С. 399-407.
23. Бангалор С., Камалакканан Г., Паркар С., Месерли Ф.Х. Комбинациите с фиксирани дози подобряват съответствието с лекарствата: мета-анализ // Am. J. Med. 2007. том. 120. С. 713-719.
Антихипертензивни лекарства: принципи на терапия, групи, списък на представителите
Антихипертензивните лекарства (антихипертензивни) включват широка гама от лекарства, предназначени за понижаване на кръвното налягане. От средата на миналия век те започнаха да се произвеждат в големи количества и да се използват широко при пациенти с хипертония. До този момент лекарите препоръчваха само диета, промени в начина на живот и успокоителни.
Бета-блокерите променят метаболизма на въглехидратите и мазнините и могат да провокират наддаване на тегло, така че не се препоръчват при захарен диабет и други метаболитни нарушения.
Веществата с адренергични блокиращи свойства причиняват бронхоспазъм и забавяне на сърдечната честота, поради което са противопоказани за астматици с тежки аритмии, по-специално атриовентрикуларен блок от II-III степен.
Други лекарства с антихипертензивен ефект
В допълнение към описаните групи фармакологични средства за лечение на артериална хипертония успешно се използват допълнителни лекарства - имидазолинови рецепторни агонисти (моксонидин), директни ренинови инхибитори (алискирен), алфа-блокери (празозин, кардура).
Имидазолинови рецепторни агонистизасягат нервните центрове в продълговатия мозък, намалявайки активността на симпатиковата стимулация на кръвоносните съдове. За разлика от лекарства от други групи, които в най-добрия случай не засягат метаболизма на въглехидратите и мазнините, моксонидинът е в състояние да подобри метаболитните процеси, да повиши чувствителността на тъканите към инсулин и да намали триглицеридите и мастните киселини в кръвта. Приемът на моксонидин при пациенти с наднормено тегло насърчава загубата на тегло.
Директни ренинови инхибиторипредставена от лекарството алискирен. Алискирен спомага за намаляване на концентрацията на ренин, ангиотензин, ангиотензин-конвертиращ ензим в кръвния серум, осигурявайки хипотензивен, както и кардиопротективен и нефропротективен ефект. Алискирен може да се комбинира с калциеви антагонисти, диуретици, бета-блокери, но едновременната употреба с АСЕ инхибитори и антагонисти на ангиотензин рецепторите е изпълнена с нарушена бъбречна функция поради сходството на фармакологичното действие.
Алфа блокерине се считат за лекарства по избор; предписват се като част от комбинирано лечение като трето или четвърто допълнително антихипертензивно лекарство. Лекарствата от тази група подобряват метаболизма на мазнините и въглехидратите, повишават кръвния поток в бъбреците, но са противопоказани при диабетна невропатия.
Фармацевтичната индустрия не стои неподвижна, учените непрекъснато разработват нови и безопасни лекарства за понижаване на кръвното налягане. Последното поколение лекарства може да се счита за алискирен (Rasilez), олмесартан от групата на ангиотензин II рецепторните антагонисти. Сред диуретиците, торасемидът се е доказал добре, който е подходящ за продължителна употреба и е безопасен за пациенти в напреднала възраст и пациенти със захарен диабет.
Широко се използват и комбинирани лекарства, включително представители на различни групи „в една таблетка“, например Equator, който комбинира амлодипин и лизиноприл.
Традиционни антихипертензивни лекарства?
Описаните лекарства имат устойчив хипотензивен ефект, но изискват продължителна употреба и постоянно проследяване на нивата на кръвното налягане. Страхувайки се странични ефекти, много пациенти с хипертония, особено възрастни хора, страдащи от други заболявания, предпочитат билкови лекарства и традиционна медицина пред приема на хапчета.
Антихипертензивните билки имат право на съществуване, много от тях наистина имат добър ефект, като ефектът им е свързан най-вече със седативни и съдоразширяващи свойства. По този начин, най-популярните са глог, motherwort, мента, валериана и други.
Има готови смеси, които могат да бъдат закупени под формата на пакетчета чай от аптеката. Био чай Евалар, съдържащ маточина, мента, глог и други билкови съставки, Травиата са най-известните представители на билковите антихипертензивни лекарства. Доказал се е добре. В началния стадий на заболяването действа общоукрепващо и успокояващо на болните.
Разбира се, билковите отвари могат да бъдат ефективни, особено при емоционално лабилни лица, но трябва да се подчертае, че самолечението на хипертонията е неприемливо. Ако пациентът е в напреднала възраст, страда от сърдечна патология, диабет, тогава ефективността само на традиционната медицина е под въпрос. В такива случаи е необходима лекарствена терапия.
За да бъде лечението с лекарства по-ефективно и дозировката на лекарствата да бъде минимална, лекарят първо ще посъветва пациентите с артериална хипертония да променят начина си на живот. Препоръките включват спиране на тютюнопушенето, нормализиране на теглото и ограничена диета трапезна сол, течности, алкохол. Важни са адекватната физическа активност и борбата с липсата на физическа активност. Нелекарствените мерки за понижаване на кръвното налягане могат да намалят нуждата от лекарства и да увеличат тяхната ефективност.
Видео: лекция за антихипертензивни лекарства
Какви лекарства трябва да бъдат предписани на първо място при избора на антихипертензивна терапия? Науката все още разработва различни методи и подходи и се тестват нови групи лекарства. Различните лекари могат да имат свой собствен режим на лечение. Има обаче общи концепции, базирани на статистика и изследвания.
В началния етап
При неусложнени случаи лекарствената антихипертензивна терапия често започва с употребата на доказани „конвенционални“ лекарства: бета-блокери и диуретици. Мащабни проучвания, включващи 48 000 пациенти, показват, че употребата на диуретици и бета-блокери намалява рисковете от мозъчно-съдови инциденти, внезапна смърт и инфаркт на миокарда.
Алтернативен вариант е използването на каптоприл. Според нови данни, честотата на инфарктите, инсултите и смъртните случаи при използване на конвенционално лечение или при използване на каптоприл е почти еднаква. Освен това, при специална група пациенти, които преди това не са били лекувани с антихипертензивни лекарства, каптоприл показва ясно предимство пред конвенционалната терапия, като значително намалява относителния риск от сърдечно-съдови инциденти с 46%.
Дългосрочната употреба на фозиноприл при пациенти с диабет, като артериален диабет, също е свързана със значително намаляване на риска от смърт, миокарден инфаркт, инсулт и обостряне на стенокардия.
Лечение на левокамерна хипертрофия
Много лекари използват инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE) като антихипертензивна терапия. Тези лекарства имат кардиопротективни свойства и водят до намаляване на масата на миокарда на LV (лявата камера). При изследване на степента на въздействие на различни лекарства върху миокарда на LV беше установено, че обратната степен на развитие на неговата хипертрофия е най-изразена при АСЕ инхибиторите, тъй като антиотензин-2 контролира растежа, хипертрофията на кардиомиоцитите и тяхното делене. В допълнение към кардиопротективния ефект, АСЕ инхибиторите имат нефропротективен ефект. Това е важно, защото въпреки всички успехи на антихипертензивната терапия, броят на пациентите, които развиват краен стадий на бъбречна недостатъчност, нараства (4 пъти в сравнение с „осемдесетте години“).
Терапия с калциев антагонист
Калциевите антагонисти все повече се използват като лекарства от първа линия. Например дългодействащите дихидропиридинови блокери на калциевите канали са ефективни при изолирана системна артериална хипертония (АХ). Четиригодишно проучване на 5000 пациенти показва значителен ефект на нитрендипин върху честотата на мозъчния инсулт. В друго проучване основното лекарство е дългодействащ калциев антагонист, фелодипин. 19 000 пациенти са проследени в продължение на четири години. Тъй като BP (кръвното налягане) намалява, благоприятните ефекти се увеличават, рискът от сърдечно-съдови усложнения намалява значително и случаите на внезапна смърт не се увеличават. Проучването на SystEur, което включва 10 руски центъра, също показва 42% намаление на честотата на инсултите с употребата на низолдипин.
Калциевите антагонисти са ефективни и при белодробна артериална хипертония (това е системна хипертония, която се среща при пациенти с обструктивни белодробни заболявания). Пулмоногенната хипертония се развива няколко години след началото на белодробното заболяване и има ясна връзка между обострянето на белодробния процес и повишаването на налягането. Предимството на калциевите антагонисти при белодробна хипертония е, че те намаляват медиираната от калциевите йони хипоксична вазоконстрикция. Доставянето на кислород към тъканите се увеличава, хипоксията на бъбреците и вазомоторния център намалява, кръвното налягане намалява, както и следнатоварването и миокардната нужда от кислород. В допълнение, калциевите антагонисти намаляват синтеза на хистамин, кинин, серотонин в тъканите, подуване на бронхиалната лигавица и бронхиална обструкция. Допълнително предимство на калциевите антагонисти (по-специално израдипин) е способността им да променят метаболитните процеси при пациенти с хипертония. Като нормализират или намаляват кръвното налягане, тези лекарства могат да предотвратят развитието на дислипидемия, глюкозен и инсулинов толеранс.
За калциевите антагонисти е установена ясна връзка между дозата, плазмената концентрация и фармакологичния хипотензивен ефект. Чрез увеличаване на дозата на лекарството можете, така да се каже, да контролирате хипотензивния ефект, като го увеличавате или намалявате. За дългосрочно лечение на хипертония се предпочитат дългодействащи лекарства с ниска степен на абсорбция (амлодипин, дългодействаща стомашно-чревна форма на нифедипин или осмоадолат, дългодействаща форма на фелодипин). Когато се използват тези лекарства, настъпва плавна вазодилатация без рефлексно активиране на симпатико-надбъбречната система, освобождаване на катехоламини, рефлекс и повишаване на миокардната нужда от кислород.
Миотропните вазодилататори, централните алфа-2-адренергични агонисти и периферните адренергични агонисти не се препоръчват като лекарства на първи избор, като се има предвид поносимостта.
