С атонично кървене в ранния следродилен период. Следродилен кръвоизлив: симптоми и лечение

6607 0

Кървенето в ранния следродилен период е кървене, което се появява в първите 2 часа след раждането.

Хипотония на матката - слабост на контрактилитета на матката и нейния недостатъчен тонус.

Атонията на матката е пълна загуба на тонуса и контрактилитета на матката, която не реагира на медикаментозна и друга стимулация.

Епидемиология

Класификация

Вижте подглавата "Кървене в следродилния период".

Етиология и патогенеза

Кървенето в ранния следродилен период може да се дължи на задържане на части от плацентата в маточната кухина, хипо- и атония на матката, нарушение на системата за коагулация на кръвта, руптура на матката.

Причините за хипо- и атонично кървене са нарушения на контрактилитета на миометриума поради раждане (прееклампсия, соматични заболявания, ендокринопатии, цикатрициални промени в миометриума и др.).

Причините за кървене при нарушения на хемостатичната система могат да бъдат както вродени, така и придобити дефекти на хемостатичната система (тромбоцитопенична пурпура, болест на фон Вилебранд, ангиохемофилия), присъстващи преди бременността, както и различни видове акушерска патология, които допринасят за развитието на DIC и появата на кървене по време на раждането и ранния следродилен период. Развитието на тромбохеморагични нарушения на кръвосъсирването се основава на процесите на патологично активиране на вътресъдовата коагулация на кръвта.

Клинични признаци и симптоми

Кървенето поради задържане на части от плацентата се характеризира с обилно кървене със съсиреци, голяма следродилна матка, нейното периодично отпускане и обилно отделяне на кръв от гениталния тракт.

При хипотония на матката кървенето се характеризира с вълни. Кръвта се отделя на порции под формата на съсиреци. Матката е отпусната, контракциите й са редки, кратки. В кухината се натрупват кръвни съсиреци, в резултат на което матката се уголемява, губи нормалния си тонус и контрактилитет, но все още реагира на обичайните стимули с контракции.

Сравнително малкият размер на фракционната кръвозагуба (150-300 ml) осигурява временно адаптиране на пуерпера към развиваща се хиповолемия. КН остава в нормални граници. Отбелязва се бледност на кожата, нарастваща тахикардия.

При недостатъчно лечение в ранния начален период на хипотония на матката, тежестта на нарушенията на нейната контрактилна функция прогресира, терапевтичните мерки стават по-малко ефективни, обемът на кръвозагубата се увеличава, симптомите на шок се увеличават, развива се DIC.

Атонията на матката е изключително рядко усложнение. При атония матката напълно губи своя тонус и контрактилитет. Невромускулният му апарат не реагира на механични, термични и фармакологични стимули. Матката е отпусната, слабо очертана през коремната стена. Кръвта изтича на широка струя или се отделя на големи съсиреци. Общото състояние на родилката прогресивно се влошава. Хиповолемията бързо прогресира, развива се хеморагичен шок, DIC-синдром. При продължително кървене може да настъпи смърт на родилката.

В практиката на акушер-гинеколог разделянето на кървенето на хипотонично и атонично е условно поради сложността на диференциалната диагноза.

При нарушение на системата за хемостаза, клиничната картина се характеризира с развитие на коагулопатия кървене. При условия на дълбок дефицит на коагулационни фактори, образуването на хемостатични тромби е трудно, кръвните съсиреци се разрушават, кръвта е течна.

При кървене поради задържане на части от плацентата диагнозата се основава на обстоен преглед на плацентата и мембраните след раждането на плацентата. При наличие на дефект или съмнения за целостта на плацентата е показано мануално изследване на следродилната матка и отстраняване на задържаните части от плацентата.

Въз основа на резултатите от физикалния преглед и клиничната картина се поставя диагнозата хипотонично и атонично кървене.

Диагнозата на коагулопатичното кървене се основава на параметрите на хемостазата (липса на тромбоцити, наличие на високомолекулни фракции от продукти на разграждане на фибрин/фибриноген).

Диференциална диагноза

Кървенето в резултат на задържане на части от плацентата в маточната кухина трябва да се разграничава от кървене, свързано с хипотония и атония на матката, нарушение на системата за коагулация на кръвта и руптура на матката.

Хипотонията и атонията на матката обикновено се диференцират от травматични увреждания на мекия родов канал. Тежко кървене с голяма, отпусната, лошо контурирана матка през предната коремна стена показва хипотонично кървене; кървене с плътна, добре свита матка показва увреждане на меките тъкани на родовия канал.

Диференциална диагноза при коагулопатия трябва да се извършва с маточно кървене с различна етиология.

Кървене поради задържане на части от плацентата

При забавяне в матката на части от плацентата е показано тяхното отстраняване.

Хипотония и атония на матката

В случай на нарушение на контрактилитета на матката в ранния следродилен период със загуба на кръв над 0,5% от телесното тегло (350-400 ml), трябва да се използват всички средства за борба с тази патология:

■ изпразване на пикочния мехур с мек катетър;

■ външен масаж на матката;

■ прилагане на студ в долната част на корема;

■ използването на средства, които усилват свиването на миометриума;

■ ръчно изследване на стените на кухината на следродилната матка;

■ клеми за параметри по Бакшеев;

■ ако предприетите мерки са неефективни, лапаротомията и екстирпацията на матката са оправдани.

При продължително кървене е показана тазова емболизация или лигиране на вътрешните илиачни артерии.

Важни при лечението на хипотонично кървене са навременната инфузионна терапия и компенсация на загубата на кръв, използването на средства, които подобряват реологичните свойства на кръвта и микроциркулацията, предотвратявайки развитието на хеморагичен шок и коагулопатични нарушения.

Терапия с утеротонични средства

Динопрост IV капково 1 ml (5 mg) в 500 ml 5% разтвор на декстроза или 500 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид, еднократно

Метилергометрин, 0,02% разтвор, интравенозно 1 ml еднократно

Окситоцин IV капково 1 ml (5 U) в 500 ml 5% разтвор на декстроза или 500 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид еднократно.

Кръвоспиращ

и кръвозаместителна терапия

Албумин, 5% разтвор, интравенозно капково 200-400 ml 1 r / ден, продължителността на терапията се определя индивидуално

Аминометилбензоена киселина IV 50-100 mg 1-2 r / ден, продължителността на терапията се определя индивидуално

Апротинин IV капково 50 000-100 000 IU до 5 r / ден или 25 000 IU 3 r / ден (в зависимост от конкретното лекарство), продължителността на терапията се определя индивидуално

Хидроксиетил нишесте, 6% или 10% разтвор, IV капково 500 ml 1-2 r / ден, продължителността на терапията се определя индивидуално

Това се дължи на факта, че тази патология е основната и непосредствена причина за смъртта на 60-70% от жените. От това следва, че следродилният кръвоизлив е едно от най-важните места в системата на майчината смъртност. Между другото, отбелязва се, че водеща роля сред акушерските кръвоизливи заемат хипотоничните, които се отварят след раждането през първите 4 часа.

Възможни причини

Основните причини за възможно хипотонично кървене могат да бъдат: атония и хипотония на матката, лошо съсирване на кръвта, част от детското място, което не е напуснало маточната кухина, травма на меките тъкани в родовия канал.

Какво е хипотония на матката

Хипотонията на матката е състояние, при което тонусът и способността й да се свива рязко намаляват. Благодарение на предприетите мерки и под въздействието на средства, които възбуждат контрактилната функция, мускулът започва да се свива, въпреки че често силата на контрактилната реакция не е равна на силата на удара. Поради тази причина се развива хипотонично кървене.

Атония

Атонията на матката е състояние, при което средствата, насочени към възбуждане на матката, не могат да окажат никакъв ефект върху нея. Апаратът на нервно-мускулната система на матката е в състояние на парализа. Това състояние не се случва често, но може да причини тежко кървене.

Провокиращи фактори за кървене

Причините за кървене с хипотоничен и атоничен характер могат да бъдат различни. Една от основните причини е отслабването на тялото, т.е. централната нервна система отслабва поради продължително и болезнено раждане, упоритата родова активност отслабва, освен това причината може да бъде бързото раждане и употребата на окситоцин. Също така, причините включват тежка гестоза (нефропатия, еклампсия) и хипертония. Следродилното хипотонично кървене е много опасно.

Следващата причина може да бъде непълноценността на матката на анатомично ниво: лошо развитие и малформации на матката; различни фиброиди; наличието на белези по матката след предишни операции; заболявания, причинени от възпаление или аборт, заместващи значителна част от мускула със съединителна тъкан.

В допълнение, последствията от хипотоничното кървене в ранните етапи са: дисфункция на матката, т.е. силното му разтягане в резултат на полихидрамнион, наличие на повече от един плод, ако плодът е голям; предлежание и ниско прикрепване на плацентата.

Хипотония или атония

Кървене от хипотоничен и атоничен характер може да бъде резултат от комбинация от няколко от горните причини. В този случай кървенето става по-опасно. Въз основа на факта, че при първите симптоми може да бъде трудно да се открие разликата между хипотонично кървене и атонично, ще бъде правилно да се използва първото определение и да се диагностицира атония на матката, ако предприетите мерки са били неефективни.

Какво е спиране на кървенето

Спирането на кървенето, причинено от факта, че е настъпило отлепване на плацентата и раждането на плацентата, като правило, се обяснява с два основни фактора: ретракция на миометриума и образуване на тромби в съдовете на мястото на плацентата. Увеличеното прибиране на миометриума води до факта, че венозните съдове се компресират и усукват, а спиралните артерии също се изтеглят в дебелината на маточния мускул. След това започва образуването на тромби, в което допринася процесът на коагулация на кръвта. Процесът на образуване на кръвни съсиреци може да продължи доста дълго време, понякога няколко часа.

Родилките, които са изложени на висок риск от ранно следродилно хипотонично кървене, трябва да бъдат внимателно анестезирани, поради факта, че контракциите, които са придружени от силна болка, водят до нарушаване на централната нервна система и необходимите взаимоотношения между подкоровите образувания и съответно , мозъчната кора. В резултат на това е възможно нарушение на генеричната доминанта, което е придружено от еквивалентни промени в матката.

Клинично такова кървене се проявява във факта, че често може да започне в следродилния период и след това да премине в кървене в ранния следродилен период.

Клинични варианти на хипотония

M. A. Repina (1986) идентифицира два клинични варианта на хипотония на матката. Според тази теория при първия вариант от самото начало кръвозагубата е огромна. Матката става отпусната, атонична, показва слаба реакция към въвеждането на лекарства, които допринасят за нейното намаляване. Бързо се развива хиповолемия, настъпва хеморагичен шок и често се появява дисеминирана вътресъдова коагулация.

Във втората версия на теорията загубата на кръв е незначителна, клиничната картина е характерна за хипотонично състояние на матката: многократната загуба на кръв се редува с краткотрайна регенерация на тонуса на миометриума и временно спиране на кървенето в резултат на консервативно лечение ( като въвеждане на редуциращи агенти, външен масаж на матката). В резултат на сравнително малка повторна загуба на кръв жената започва временно да свиква с прогресивна хиповолемия: кръвното налягане леко намалява, наблюдава се бледност на кожата и видимите лигавици и се появява незначителна тахикардия.

В резултат на компенсирана фракционна кръвозагуба, появата на хиповолемия често остава незабелязана от медицинските специалисти. Когато лечението в началния стадий на хипотония на матката е неефективно, нейната нарушена контрактилна функция започва да прогресира, отговорите на терапевтичните ефекти стават краткотрайни и обемът на загубата на кръв се увеличава. На определен етап кървенето започва да се увеличава значително, което води до рязко влошаване на състоянието на пациента и започват да се развиват всички признаци на хеморагичен шок и DIC синдром.

Определянето на ефективността на мерките от първия етап трябва да бъде относително бързо. Ако за 10-15 мин. Ако матката не се свива добре и хипотоничното кървене в следродовия период не спира, тогава трябва незабавно да се извърши ръчен преглед на матката и да се приложи масаж на матката на юмрука. Въз основа на практически акушерски опит, своевременното ръчно изследване на матката, почистването й от натрупаните кръвни съсиреци и след това масажирането й на юмрука помага да се осигури правилна маточна хемостаза и да се предотврати тежка загуба на кръв.

Значителна информация, която налага подходящо ръчно изследване на матката в случай на хипотонично кървене в ранния следродилен период, е дадена от М. А. Репина в нейната собствена монография "Кървене в акушерската практика" (1986). По нейни наблюдения при починалите от него приблизителното време от началото на кървенето до ръчното изследване на маточната кухина е средно 50-70 минути. В допълнение, липсата на ефект от тази операция и неизменността на хипотоничното състояние на миометриума показват не само, че операцията е извършена късно, но и за малко вероятната прогноза за спиране на кървенето дори при използването на други консервативни методи на лечение.

Терминален метод според Н. С. Бакшеев

По време на дейностите на втория етап е необходимо да се използват техники, които допринасят за поне най-малкото намаляване на притока на кръв към матката, което може да се постигне чрез натиск с пръст върху аортата, затягане на параметри, лигиране на главните съдове и др. , Към днешна дата, сред многото от тези методи, методът на затягане е най-популярен според Н. С. Бакшеев, благодарение на който в много случаи е възможно да се спре хипотоничното маточно кървене, което от своя страна помогна да се направи без операция за отстраняване на матката .

Методът на Н. С. Бакшеев се използва, когато обемът на загубата на кръв не е твърде голям (не повече от 700-800 ml). Продължителността на присъствието на терминалите на параметрите не трябва да бъде повече от 6 часа.В случаите, когато при наличие на насложени терминали кървенето не спира, поне в малки количества, е необходимо да бъдете озадачени навреме по въпроса за отстраняване на матката. Тази операция се нарича суправагинална ампутация или екстирпация на матката. Операцията за отстраняване на матката, извършена навреме, е най-надеждният метод за спиране на хипотоничното кървене след раждане.

Навременни и необходими мерки

Това се дължи на риска от нарушения на кръвосъсирването. По този начин, в борбата срещу хипотонията на матката, както и за възстановяване на хемодинамиката, е необходимо внимателно да се следи естеството на образуваните кръвни съсиреци в пациента, които произтичат от гениталния тракт, както и появата на петехиални кожни кръвоизливи, особено на мястото на инжектиране.

Ако се появят най-малките симптоми на хипофибриногенемия, те започват спешно прилагане на лекарства, които повишават коагулационните свойства на кръвта. Когато в този случай възниква въпросът за задължителната операция за отстраняване на матката, се изисква екстирпация, а не ампутация на матката. Това се обяснява с факта, че вероятно останалият пън на шийката на матката може да послужи като продължение на развълнувания патологичен процес, ако има нарушение на кръвосъсирването. И спирането на хипотоничното кървене трябва да бъде своевременно.

Лекция 8

КРЪВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДВАЩИ И РАННИ

СЛЕДРАЖДАНЕ

1. Кървене в следродилния период.

2. Кървене в ранния следродилен период.

3. Патогенеза на кървенето.

4. Терапия.

5. Литература.

В съвременното акушерство кървенето остава една от основните причини за майчината смърт. Те не само усложняват хода на бременността, раждането и следродовия период, но и водят до развитие на невроендокринна патология в късния период от живота на жената.

Всяка година 127 000 жени умират от кървене по света. Това представлява 25% от цялата майчина смъртност. В Русия кървенето е водеща причина за смърт при пациенти и представлява 42% от смъртните случаи, свързани с бременност, раждане и следродилен период. В същото време в 25% от случаите кървенето е единствената причина за неблагоприятен изход от бременността.

Причини за смъртност:

закъсняла неадекватна хемостаза;

Неправилна инфузионно-трансфузионна тактика;

Нарушаване на етапите и последователността на акушерската помощ.

Физиологично протичащата бременност никога не е придружена от кървене. В същото време хемохориалният тип човешка плацентация предопределя известно количество кръвозагуба в третия етап на раждането. Помислете за механизма на нормалната плацентация.

Оплодената яйцеклетка навлиза в маточната кухина в стадий морула, заобиколена от всички страни от трофобласта. Трофобластните клетки имат способността да отделят протеолитичен ензим, поради което феталното яйце, в контакт с маточната лигавица, се прикрепя към него, разтваря подлежащите области на децидуалната тъкан и в рамките на 2 дни настъпва нидация. С нидацията се увеличават протеолитичните свойства на цитотрофобласта. Разрушаването на децидуата на 9-ия ден от онтогенезата води до образуването на празнини, съдържащи майчина кръв, излята от разрушените съдове. От 12-13-ия ден съединителната тъкан започва да расте в първичните вили, а след това и в съдовете. Образуват се вторични и след това третични власинки. Обменът на газ и осигуряването на хранителни вещества за плода ще зависят от правилното формиране на вилите. Основният орган на бременността се формира - плацентата. Основната му анатомо-физиологична единица е плацентон.Съставните му части са котилидон и курункул. Котилидон- това е плодната част на плацентона, тя се състои от стволови власинки с множество клони, съдържащи плодни съдове. Основната им маса е локализирана в повърхностно-компактния слой на ендометриума, където те плуват свободно в междувилозните пространства, изпълнени с майчина кръв. За да се осигури фиксирането на плацентата към стената на матката, има "котвени" власинки, които проникват в по-дълбокия - гъбест слой на ендометриума. Те са много по-малки от основните вили и именно те се разкъсват в процеса на отделяне на плацентата от стената на матката в следродовия период. Разхлабеният гъбест слой лесно се измества с рязко намаляване на маточната кухина, докато броят на отворените котвени вълни не е голям, което намалява загубата на кръв. При нормална плацентация хорионните въси никога не проникват в базалния слой на ендометриума. От този слой ендометриумът ще се прероди в бъдеще.

По този начин нормалната плацентация гарантира на жената в бъдеще нормалното функциониране на най-важния орган - матката.

От майчината повърхност всеки котиледон съответства на определен участък от децидуата - къдрица.В дъното му се отваря спирална артерия, която кръвоснабдява лакуната. Те са отделени една от друга с непълни прегради - септи. По този начин се съобщават кухините на междинните пространства - курункулите. Общият брой на спиралните артерии достига 150-200. След образуването на плацентата, спиралните артерии, приближаващи се до междинното пространство, под влиянието на трофобласта, губят мускулните си елементи и губят способността си за вазоконстрикция, без да реагират на всички вазопресори. Луменът им се увеличава от 50 до 200 микрона, а до края на бременността до 1000 микрона. Това явление се нарича "физиологична денервация на матката" Този механизъм е необходим за поддържане на кръвоснабдяването на плацентата на постоянно оптимално ниво. При повишаване на системното налягане кръвоснабдяването на плацентата не намалява.

Процесът на инвазия на трофобласта завършва до 20-та седмица от бременността. До този момент маточно-плацентарната верига съдържа 500-700 ml кръв, фетално-плацентарната верига съдържа 200-250 ml.

По време на физиологичния ход на бременността системата матка-плацента-плод е затворена. Кръвта на майката и плода не се смесва и не се излива. Кървенето възниква само в случай на нарушение на връзката между плацентата и стената на матката, обикновено се появява в третия етап на раждането, когато обемът на матката рязко намалява. Плацентарната платформа не се свива през цялата бременност и раждане. След изгонването на плода и изтичането на задните води вътрематочното налягане рязко намалява. В малък участък от мястото на плацентата в рамките на гъбестия слой котвите се разкъсват и кървенето започва от откритите спирални артерии. Областта на мястото на плацентата е изложена, което е васкуларизирана повърхност на раната. В тази зона се отварят 150-200 спирални артерии, крайните части на които нямат мускулна стена и създават опасност от голяма загуба на кръв. В този момент започва да действа механизмът на миотампонада. Мощните контракции на мускулните слоеве на матката водят до механично припокриване на устията на кървящите съдове. В този случай спиралните артерии са усукани и изтеглени в дебелината на мускулите на матката.

На втория етап се реализира механизмът на тромботампонада. Състои се в интензивно образуване на съсиреци в захванатите спирални артерии. Процесите на коагулация на кръвта в областта на мястото на плацентата се осигуряват от голямо количество тъканен тромбопластин, образуван по време на отделянето на плацентата. Скоростта на образуване на съсиреци в този случай надвишава скоростта на образуване на тромби в системното кръвообращение с 10-12 пъти.

По този начин, в следродилния период, хемостазата се извършва на първия етап чрез ефективна миотампонада, която зависи от свиването и прибирането на миометриалните влакна, и пълноценна тромботампонада, която е възможна при нормално състояние на хемостазната система на следродилния период. .

Отнема 2 часа за окончателното образуване на плътен тромб и сравнително надеждното му фиксиране върху съдовата стена. В тази връзка продължителността на ранния следродилен период, през който съществува риск от кървене, се определя от този период от време.

При нормално протичане на последователния период обемът на загубената кръв е равен на обема на междинното пространство и не надвишава 300-400 ml. Като се има предвид образуването на тромби в плацентарното легло, обемът на външната загуба на кръв е 250-300 ml и не надвишава 0,5% от телесното тегло на жената. Този обем не влияе на състоянието на родилката, във връзка с което съществува понятието "физиологична загуба на кръв" в акушерството.

Това е нормалният механизъм на плацентация и протичане на следродовия и ранния следродилен период. При механизми на плацентация – водещият симптом е кървене.

Нарушения на механизма на плацентация

Причините за нарушението на механизма на плацентация са патологични промени в ендометриума, настъпили преди бременността:

1. Хронични възпалителни процеси в ендометриума (остър или хроничен ендомиометрит).

2. Дистрофични промени в миометриума в резултат на чести аборти, спонтанни аборти с кюретаж на стените на маточната кухина, особено усложнени от последващи възпалителни усложнения.

3. Дистрофични промени в миометриума при многораждали жени.

4. Непълноценност на ендометриума при инфантилизъм.

5. Промени в ендометриума при бременни жени с миома на матката, особено с субмукозна локализация на възли

6. Непълноценност на ендометриума с аномалии в развитието на матката.

Кървене в следродилния период

Нарушаване на процесите на отделяне на плацентата

Плътно прикрепване на плацентата

Истинска плацентарна акрета

Хипотонично състояние на матката

Местоположението на плацентата в един от ъглите на матката

Руптура на матката, мек родов канал

Ø Нарушение на отделената плацента

Ø DIC

Ø Нерационално водене на следродовия период (издърпване на пъпната връв - извиване на матката, ненавременна употреба на утеротоници).

При промени в ендометриума, чиято същност е изтъняването или пълното отсъствие на гъбестия слой, са възможни четири варианта за патологично закрепване на плацентата.

1. плацентаadhaerens- Фалшиво завъртане на плацентата. Възниква в случай на рязко изтъняване на гъбестия слой на ендометриума. Отделянето на плацентата е възможно само при механично разрушаване на вилите в компактния слой. Анкерните въси проникват в базалния слой и са локализирани близо до мускулния слой. Плацентата, така да се каже, се "прилепва" към стената на матката и липсата на гъбест слой води до факта, че след изпразване на матката няма нарушение на връзката между плацентата и стената на матката. .

2. плацентаaccraeta - истинска ротация на плацентата. При пълното отсъствие на гъбестия слой на ендометриума хорионните въси, израстващи от базалния слой, проникват в мускулната тъкан. В този случай не настъпва разрушаване на миометриума, но ръчното отделяне на плацентата от маточната стена е невъзможно.

3. плацентаincraeta – по-дълбока инвазия на хорионните въси, придружена от проникването им в дебелината на миометриума с разрушаване на мускулните влакна.Съществува с пълна атрофия на ендометриума, в резултат на тежки септични усложнения след раждане, след аборт, както и ендометриални дефекти, които са възникнали по време на хирургични интервенции на матката. В същото време базалният слой на ендометриума губи способността си да произвежда антиензими, които обикновено предотвратяват проникването на хорионните въси по-дълбоко от гъбестия слой. Опитът за отделяне на такава плацента води до масивна травма на ендометриума и фатално кървене. Единственият начин да го спрете е да премахнете органа заедно с врастналата плацента.

4. плацентаpercraeta- редки, хорионни въси покълват стената на матката до серозната обвивка и я разрушават. Вилите се оголват и започва обилно интраабдоминално кървене. Такава патология е възможна, когато плацентата е прикрепена в областта на белега, където ендометриумът напълно липсва и миометриумът почти не се изразява, или когато яйцеклетката е нидирана в рудиментарния рог на матката.

Ако възникне нарушение на прикрепването на плацентата в някоя област на мястото на плацентата, това е частично анормално прикрепване на плацентата. След раждането на плода започват нормални процеси на отделяне на плацентата в непроменени области, което е придружено от загуба на кръв. То е толкова по-голямо, колкото по-голяма е площта на откритата плацентарна област. Плацентата хлътва върху неотделена, необичайно прикрепена област, не позволява на матката да се свие и няма признаци за отделяне на плацентата. Липсата на миотампонада води до кървене при липса на признаци на отделяне на плацентата. Това е следродилно кървене, методът за спирането му е операцията за ръчно отделяне и отстраняване на плацентата. Операцията се извършва под обща анестезия. Операцията продължава не повече от 1-2 минути, но изисква бързо въвеждане на пациента в състояние на анестезия, т.к. всичко се случва на фона на неспряно кървене. По време на операцията е възможно да се определи вида на патологията на плацентацията и дълбочината на проникване на въси в стената на матката. При Pl adharens плацентата лесно се отделя от стената на матката, т.к. работите във функционалния слой на ендометриума. При Pl accraeta не е възможно да се отдели плацентата в тази област - участъци от тъканта висят от стената на матката, а кървенето се засилва и започва да придобива характер на обилно. При Pl incraeta опитите за отстраняване на плацентарната тъкан водят до образуване на дефекти, ниши в мускула на матката, кървенето става заплашително. При частично плътно прикрепване на плацентата не трябва да продължавате да се опитвате да отделите неразделящите се области на плацентата и да преминете към хирургични методи на лечение. Никога не трябва да се прави опит за изолиране на плацентата при липса на признаци на отделяне на плацентата в условия на следродилно кървене.

Клиничната картина при тотално плътно закрепване на плацентата е изключително рядка. В наследствения период няма нарушение на целостта на междинните пространства, няма признаци на отделяне на плацентата и кървене. В тази ситуация времето за изчакване е 30 минути. Ако през това време няма признаци на отделяне на плацентата, няма кървене, диагнозата на пълно плътно прикрепване на плацентата става очевидна. Тактика - активно отделяне на плацентата и разпределение на плацентата. Видът на аномалиите на плацентацията се определя по време на операцията. В този случай загубата на кръв надвишава физиологичната, т.к. отделянето става в рамките на компактния слой.

КРЪВЕНИЕ В ПОСЛЕДВАЩИЯ ПЕРИОД.

ЗАПАЗВАНЕ НА МЯСТОТО НА ДЕТЕТО И НЕГОВИТЕ ЧАСТИ В МАТОЧНАТА КУХИНА

Кървенето, което се появява след раждането на плода, се нарича кървене в следродовия период. Появява се при забавяне на мястото на детето или неговите части. С физиологичния ход на наследствения период матката след раждането на плода намалява по обем и рязко се свива, мястото на плацентата намалява по размер и става по-малко от размера на плацентата. По време на последващи контракции се получава прибиране на мускулните слоеве на матката в областта на мястото на плацентата, поради което се получава разкъсване на гъбестия слой на децидуата. Процесът на отделяне на плацентата е пряко свързан със силата и продължителността на процеса на ретракция. Максималната продължителност на периода на проследяване обикновено е не повече от 30 минути.

Следродилно кървене.

Според времето на възникване се делят на ранни - възникват през първите 2 часа след раждането и късни - след това време и до 42-ия ден след раждането.

Ранен следродилен кръвоизлив.

Причините за ранен следродилен кръвоизлив могат да бъдат:

а. хипо- и атония на матката

b. нараняване на родовия канал

в. коагулопатия.

Хипотония на матката- това е състояние, при което тонусът и контрактилитетът на матката е рязко намален. Под въздействието на мерки и средства, които стимулират съкратителната дейност на матката, мускулите на матката се свиват, въпреки че често силата на съкратителната реакция не съответства на силата на въздействието.

Атония на матката- това е състояние, при което стимулантите на матката нямат никакъв ефект върху нея. Нервно-мускулният апарат на матката е в състояние на парализа. Атонията на матката е рядка, но причинява масивно кървене.

Причини за хипотония на матката в ранния следродилен период. Мускулното влакно губи способността си да се свива нормално в три случая:

1. Прекомерно преразтягане: това се улеснява от полихидрамниони, многоплодна бременност и наличие на голям плод.

2. Прекомерна умора на мускулните влакна. Тази ситуация се наблюдава при продължителен ход на акта на раждане, при нерационално използване на големи дози тономоторни лекарства, при бързо и бързо раждане, в резултат на което настъпва изтощение. Напомням ви, че бързото трябва да се има предвид при първораждащи, които продължават по-малко от 6 часа, при многораждали - под 4 часа. Раждането се счита за бързо, ако продължи по-малко от 4 часа при първото и по-малко от 2 часа при многораждалите.

3. Мускулът губи способността си за нормална контракция в случай на структурни промени от цикатричен, възпалителен или дегенеративен характер. Пренесени остри и хронични възпалителни процеси, обхващащи миометриума, маточни белези от различен произход, маточни фиброиди, многобройни и чести кюртаж на стените на маточната кухина, при многораждали жени и с кратки интервали между ражданията, при родилки с прояви на инфантилност, аномалии в развитието на гениталните органи.

Водещият синдром е кървенето, при липса на оплаквания. Обективното изследване разкрива намаляване на тонуса на матката, определено чрез палпация през предната коремна стена, леко увеличение поради натрупването на съсиреци и течна кръв в нейната кухина. Външното кървене, като правило, не съответства на обема на загубата на кръв. При масажиране на матката през предната коремна стена се излива течна тъмна кръв със съсиреци. Общата симптоматика зависи от дефицита на BCC. При намаляването му с повече от 15% започват прояви на хеморагичен шок.

Има два клинични варианта на ранно следродилно хипотонично кървене:

1. Кървенето от самото начало е обилно, понякога струйно. Матката е отпусната, атонична, ефектът от провежданите терапевтични мерки е краткотраен.

2. Първоначалната кръвозагуба е малка. Матката периодично се отпуска, кръвозагубата се увеличава постепенно. Кръвта се губи на малки порции - по 150-200 ml, на части, което позволява на тялото на родилката да се адаптира за определен период от време. Този вариант е опасен, тъй като относително задоволителното здравословно състояние на пациента дезориентира лекаря, което може да доведе до неадекватна терапия. На определен етап кървенето започва бързо да се увеличава, състоянието рязко се влошава и DIC започва да се развива бързо.

Диференциална диагнозахипотонично кървене се извършва с травматични наранявания на родовия канал. За разлика от хипотоничното кървене при травма на родовия канал, матката е плътна, добре намалена. Изследване на шийката на матката и влагалището с помощта на огледала, ръчно изследване на стените на маточната кухина потвърждават диагнозата разкъсвания на меките тъкани на родовия канал и кървене от тях.

Има 4 основни групи методи за борба с кървенето в ранния следродилен период.

1. Методите, насочени към възстановяване и поддържане на контрактилната активност на матката, включват:

Употребата на окситотични лекарства (окситоцин), ерготаминови лекарства (ерготал, ерготамин, метилергометрин и др.). Тази група лекарства дава бързо, мощно, но доста краткотрайно свиване на мускулите на матката.

Масаж на матката през предната коремна стена. Тази манипулация трябва да се извършва дозирано, внимателно, без прекомерно грубо и продължително въздействие, което може да доведе до рефлукс на тромбопластични вещества в кръвообращението на майката и да доведе до развитие на DIC.

Студ в долната част на корема. Продължителното студено дразнене рефлекторно поддържа тонуса на маточната мускулатура.

2. Механично дразнене на рефлексните зони на вагиналните сводове и шийката на матката:

Тампонада на задния влагалищен форникс с етер.

Електротонизация на матката се извършва при наличие на оборудване.

Изброените рефлексни ефекти върху матката се извършват като допълнителни, спомагателни методи, които допълват основните и се извършват само след ръчно изследване на стените на маточната кухина.

Операцията за ръчно изследване на стените на маточната кухина се отнася до методите на рефлексно въздействие върху маточния мускул. Това е основният метод, който трябва да се извърши веднага след набор от консервативни мерки.

Задачи, които се решават по време на операцията за ръчно изследване на маточната кухина:

n изключване на травма на матката (пълна и непълна руптура). В този случай те спешно преминават към хирургични методи за спиране на кървенето.

n отстраняване на остатъците от феталното яйце, останали в маточната кухина (плацентни лобули, мембрани).

n отстраняване на кръвни съсиреци, натрупани в маточната кухина.

Последният етап от операцията е масажът на матката върху юмрука, който съчетава механични и рефлексни методи за въздействие върху матката.

3. Механични методи.

Обърнете се към ръчно притискане на аортата.

Закрепване на параметри по Бакшеев.

Понастоящем се използва като временна мярка за печелене на време в подготовка за хирургически методи за контролиране на кървенето.

4. Хирургични оперативни методи. Те включват:

n клампиране и лигиране на главните съдове. До тях се прибягва в случай на технически затруднения при извършване на цезарово сечение.

n хистеректомия - ампутация и екстирпация на матката. Сериозни, осакатяващи операции, но, за съжаление, единствените правилни мерки при масивно кървене, позволяващи надеждна хемостаза. В този случай изборът на обема на операцията е индивидуален и зависи от акушерската патология, причинила кървенето, и състоянието на пациента.

Суправагиналната ампутация на матката е възможна при хипотонично кървене, както и при истински ротации на плацентата с високо разположено място на плацентата. В тези случаи този обем ви позволява да премахнете източника на кървене и да осигурите надеждна хемостаза. Въпреки това, когато синдромът на DIC се разви в резултат на масивна загуба на кръв, обхватът на операцията трябва да бъде разширен до проста екстирпация на матката без придатъци с допълнителен двоен дренаж на коремната кухина.

Екстирпацията на матката без придатъци е показана в случаи на цервикално-истмусно местоположение на плацентата с масивно кървене, с PONRP, матка на Kuveler с признаци на DIC, както и с всяка масивна кръвозагуба, придружена от DIC.

Тоалетка Art Iliaca interna. Този метод се препоръчва като независим, предшестващ или дори заместващ хистеректомия. Този метод се препоръчва като краен етап в борбата с кървенето при напреднал DIC след хистеректомия и липса на достатъчна хемостаза.

При всяко кървене успехът на текущите мерки за спиране на кървенето зависи от навременната и рационална инфузионно-трансфузионна терапия.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечението на хипотонично кървене е комплексно. Започва незабавно, като в същото време се предприемат мерки за спиране на кървенето и попълване на загубата на кръв. Терапевтичните манипулации трябва да започнат с консервативни, ако са неефективни, след това незабавно преминете към хирургични методи, до аблация и отстраняване на матката. всичко манипулации и мерки за спиране на кървенетотрябва да се извършва в строго определен ред без прекъсване и да е насочена към повишаване на тонуса и контрактилитета на матката.

Системата за борба с хипотоничното кървене включва три етапа.

Първи етап: Загубата на кръв надвишава 0,5% от телесното тегло, средно 401-600 ml.

Основната задача на първия етап е спиране на кървенето, предотвратяване на голяма загуба на кръв, предотвратяване на недостиг на компенсация за загуба на кръв, поддържане на обемното съотношение на инжектирана кръв и кръвни заместители, равно на 0,5-1,0, 100% компенсация.

Дейности на първия етап контролът на кървенето е както следва:

1) изпразване на пикочния мехур с катетър, терапевтичен дозиран масаж на матката през коремната стена за 20-30 секунди. след 1 мин. локална хипотермия (лед върху стомаха), интравенозно приложение на кристалоиди (солни разтвори, концентрирани разтвори на глюкоза);

2) едновременно интравенозно приложение на метилергометрин и окситоцин, по 0,5 ml. в една спринцовка, последвано от капково вливане на тези лекарства в същата доза със скорост 35-40' кап. в мин. в рамките на 30-40 минути;

3) ръчно изследване на матката, за да се определи целостта на стените й, да се отстранят париеталните кръвни съсиреци, да се извърши масаж на матката с две ръце;

4) изследване на родовия канал, зашиване на празнини;

5) интравенозно приложение на витаминно-енергиен комплекс за повишаване на контрактилната активност на матката: 100-150 ml. 40% разтвор на глюкоза, 12-15 единици инсулин (подкожно), 10 ml. 5% разтвор на аскорбинова киселина, 10 мл. разтвор на калциев глюконат, 50-100 mg. кокарбоксилаза хидрохлорид.

При липса на ефект, увереност в спирането на кървенето, както и в случай на загуба на кръв, равна на 500 ml, трябва да се пристъпи към кръвопреливане.

Ако кървенето не е спряло или възобновено в яйчника, те незабавно преминават към втория етап от борбата с хипотоничното кървене.

При продължително кървене преминете към третия етап.

Трети етап: превишаване на загубата на кръв маситяло т.е. 1001-1500 мл.

Основните задачи на третия етап на борбата с хипотоничното кървене: отстраняване на матката преди развитието хипокоагулация,предупреждение за недостиг на компенсация загуба на кръвповече от 500 мл., запазване на обемното съотношение на инжектираната кръв и кръвозаместители: 1, навременна компенсация на дихателната функция (IVL)и бъбреците, което позволява стабилизиране хемодинамика.Компенсация за загуба на кръв с 200 .

Дейности на третия етап .

При неконтролирано кървене, интубацияанестезия с механична вентилация, коремна хирургия, временно спиране на кървенето с цел нормализиране хемодинамичнии коагулацияиндикатори (налагането на скоби върху ъглите на матката, основите на широките връзки, истмиченчаст от тръбите, собствените връзки на яйчниците и кръглите връзки на матката).

Изборът на обема на операцията (ампутация или екстирпация на матката) се определя от темпото, продължителността, обема загуба на кръвсъстоянието на системите хемостаза.С развитието DICтрябва да се извърши само хистеректомия.

Не препоръчвам прилагане на позицията Тренделенбург,което драстично нарушава белодробната вентилация и функция сърдечно-съдова система, многократно мануално изследване и vyskab наливанематочна кухина, терминална репозиция, едновременно приложение на големи количества лекарства тономотордействия.

Тампонада на матката и шев според Lositskaya, като методи за борба с кръвоизлив след раждането, бяха изтеглени от арената на средствата като опасен и подвеждащ лекар относно истинската стойност загуба на кръви тонус на матката връзки, с което оперативната намеса е закъсняла.

Патогенезата на хеморагичния шок

Водещото място в развитието на тежък шок принадлежи на диспропорцията между BCC и капацитета на съдовото легло.

Дефицитът на BCC води до намаляване на венозното връщане и сърдечния дебит. Сигналът от валюморецепторите на дясното предсърдие навлиза във вазомоторния център и води до освобождаване на катехоламини. Периферният вазоспазъм възниква главно във венозната част на съдовете, т.к. именно в тази система се съдържа 60-70% от кръвта.

Преразпределение на кръвта. При пуерперално това се извършва поради освобождаването на кръв от маточния кръг в кръвния поток, съдържащ до 500 ml кръв.

Преразпределението на течността и преминаването на екстраваскуларната течност в кръвния поток е автохемодилуция. Този механизъм компенсира загубата на кръв до 20% от BCC.

В случаите, когато загубата на кръв надвишава 20% от BCC, тялото не е в състояние да възстанови съответствието на BCC и съдовото легло за сметка на своите резерви. Кръвозагубата преминава в декомпенсирана фаза и настъпва централизация на кръвообращението. За да се увеличи венозното връщане, се отварят артериовенозни шънтове и кръвта, заобикаляйки капилярите, навлиза във венозната система. Този тип кръвоснабдяване е възможно за органи и системи: кожа, подкожни влакна, мускули, черва и бъбреци. Това води до намаляване на капилярната перфузия и хипоксия на тъканите на тези органи. Обемът на венозното връщане леко се увеличава, но за да се осигури адекватен сърдечен дебит, тялото е принудено да увеличи сърдечната честота - в клиниката се появява леко понижение на систоличното кръвно налягане с повишена диастолна тахикардия. Ударният обем се увеличава, остатъчната кръв във вентрикулите на сърцето намалява до минимум.

Тялото не може да работи в такъв ритъм дълго време и настъпва тъканна хипоксия в органите и тъканите. Разкрива се мрежа от допълнителни капиляри. Обемът на съдовото легло се увеличава рязко с дефицит на BCC. Полученото несъответствие води до спадане на кръвното налягане до критични стойности, при които тъканната перфузия в органите и системите практически спира. При тези условия перфузията се поддържа в жизненоважни органи. При понижаване на кръвното налягане в големите съдове до 0 се поддържа кръвообращението в мозъка и коронарните артерии.

При условия на вторично намаляване на BCC и ниско кръвно налягане поради рязко намаляване на ударния обем в капилярната мрежа възниква "синдром на утайка" ("измет"). Свързването на формираните елементи възниква с образуването на микросъсиреци и тромбоза на микроваскулатурата. Появата на фибрин в кръвния поток активира системата за фибринолиза - плазминогенът се превръща в плазмин, който разкъсва фибриновите нишки. Проходимостта на съдовете се възстановява, но отново и отново образуваните съсиреци, абсорбиращи кръвни фактори, водят системата за коагулация на кръвта до изтощение. Агресивният плазмин, който не намира достатъчно количество фибрин, започва да разгражда фибриногена - заедно с продуктите от разграждането на фибрин, продуктите от разграждането на фибриногена се появяват в периферната кръв. DIC навлиза в стадия на хипокоагулация. На практика лишена от фактори на кръвосъсирването, кръвта губи способността си да се съсирва. В клиниката се появява кървене с несъсирваща се кръв, което на фона на множествена органна недостатъчност води тялото до смърт.

Диагнозата на акушерския хеморагичен шок трябва да се основава на ясни и достъпни критерии, които да ни позволят да хванем момента, в който сравнително лесно обратимата ситуация се декомпенсира и се приближава към необратима. За целта трябва да бъдат изпълнени две условия:

n кръвозагубата трябва да се определи възможно най-точно и надеждно

n трябва да има обективна индивидуална оценка на реакцията на даден пациент към дадена кръвозагуба.

Комбинацията от тези два компонента ще позволи да се избере правилният алгоритъм от действия за спиране на кървенето и да се състави оптимална програма за инфузионно-трансфузионна терапия.

В акушерската практика точното определяне на кръвозагубата е от голямо значение. Това се дължи на факта, че всяко раждане е съпроводено със загуба на кръв, а кървенето е внезапно, обилно и изисква бързо и правилно действие.

В резултат на многобройни изследвания са разработени средни обеми на кръвозагуба в различни акушерски ситуации. (пързалка)

В случай на раждане през естествения родов канал, визуален метод за оценка на кръвозагубата с помощта на мерителни съдове. Този метод, дори и за опитни специалисти, дава 30% грешки.

Определяне на загубата на кръв чрез хематокрит, представен от формулите на Мур: В тази формула е възможно да се използва друг показател вместо хематокрит - съдържание на хемоглобин, истинските стойности на тези параметри стават реални само 2-3 дни след пълното разреждане на кръвта .

Формулата на Нелсън се основава на хематокрита. Той е надежден в 96% от случаите, но е информативен само след 24 часа. Необходимо е да се знае началният хематокрит.

Съществува взаимозависимост между кръвната плътност, хематокрита и кръвозагубата (слайд)

При определяне на интраоперативна загуба на кръв се използва гравиметричен метод, който включва претегляне на хирургическия материал. Неговата точност зависи от интензивността на накисване на операционното бельо с кръв. Грешката е в рамките на 15%.

В акушерската практика най-приемливият визуален метод и формулата на Libov. Съществува определена връзка между телесното тегло и BCC. За жените BCC е 1/6 от телесното тегло. За физиологична загуба на кръв се приема 0,5% от телесното тегло. Тази формула е приложима за почти всички бременни жени, с изключение на пациенти със затлъстяване и тежки форми на гестоза. Загубата на кръв от 0,6-0,8 се отнася до патологично компенсирана, 0,9-1,0 - патологична декомпенсирана и повече от 1% - масивна. Подобна оценка обаче е приложима само в комбинация с клинични данни, които се основават на оценка на признаците и симптомите на развиващ се хеморагичен шок, като се използват показатели за кръвно налягане, пулс, хематокрит и изчисляване на индекса на Altgower.

Индексът на Altgower е съотношението на сърдечната честота към систолното кръвно налягане. Обикновено не надвишава 0,5.

Успехът на мерките за борба с кървенето се дължи на навременността и пълнотата на мерките за възстановяване на миотампонадата и осигуряване на хемостаза, но също така и на навременността и добре разработената програма за инфузионно-трансфузионна терапия. Три основни компонента:

1. инфузионен обем

2. състав на инфузионна среда

3. скорост на инфузия.

Обемът на инфузията се определя от обема на регистрираната кръвозагуба. При загуба на кръв от 0,6-0,8% от телесното тегло (до 20% от BCC), тя трябва да бъде 160% от обема на загубата на кръв. При 0,9-1,0% (24-40% BCC) - 180%. При масивна загуба на кръв - повече от 1% от телесното тегло (повече от 40% от BCC) - 250-250%.

Съставът на инфузионната среда става по-сложен с увеличаване на загубата на кръв. При 20% дефицит на BCC, колоиди и кристалоиди в съотношение 1: 1 кръвта не се прелива. При 25-40% BCC - 30-50% от кръвозагубата е кръв и нейните препарати, останалото е колоиди: кристалоиди - 1:1. При загуба на кръв над 40% от BCC - 60% - кръв, съотношението кръв: FFP - 1: 3, останалата част - кристалоиди.

Скоростта на инфузия зависи от величината на систоличното кръвно налягане. Когато кръвното налягане е под 70 mm Hg. Изкуство. - 300 ml / min, с показатели 70-100 mm Hg - 150 ml / min, след това - обичайната скорост на инфузия под контрола на CVP.

Предотвратяване на кървене в следродилния период

1. Навременно лечение на възпалителни заболявания, борба с абортите и повтарящи се спонтанни аборти.

2. Правилно водене на бременността, профилактика на прееклампсия и усложнения на бременността.

3. Правилно водене на раждането: компетентна оценка на акушерската ситуация, оптимално регулиране на родовата дейност. Анестезия на раждането и своевременно решаване на проблема с оперативното раждане.

4. Профилактично приложение на утеротоници от момента на поставяне на главата, внимателно наблюдение в следродилния период. Особено в първите 2 часа след раждането.

Задължително изпразване на пикочния мехур след раждането на дете, лед върху долната част на корема след раждането на плацентата, периодичен външен масаж на матката. Внимателно отчитане на загубената кръв и оценка на общото състояние на родилката.

1. Акушерство / изд. Г.М. Савелиева. - М.: Медицина, 2000 (15), 2009 (50)

2. Гинекология / Изд. Г.М. Савелиева, В.Г. Бреусенко.-М., 2004

3. Акушерство. Гл. 1,2, 3 / Изд. В.Е. Радзински.-М., 2005.

4. Акушерство от десет учители / Изд. С. Кембъл.-М., 2004.

5. Практически умения по акушерство и гинекология / L.A. Съпрун.-Мн., 2002.

6. Сметник В.П. Неоперативна гинекология.-М., 2003

1. Бохман Я.В. Ръководство по онкогинекология.-СПб., 2002
2. Практическо ръководство за акушер-гинеколог / Ю.В. Цвелев и др.- СПб., 2001г
3. Практическа гинекология: (Клинични лекции) / Изд. В И. Кулаков и В.Н. Прилепская.-М., 2002
4. Ръководство за практически упражнения по гинекология / Изд. Ю.В. Цвелев и Е.Ф. Кира.-СПб., 2003
5. Хачкурузов С.Г. Ултразвуково изследване по време на ранна бременност.-М., 2002
6. Ръководство по ендокринна гинекология / Изд. ЯЖТЕ. Вихляева.-М., 2002.

Само 14% от ражданията протичат без усложнения. Една от патологиите на следродилния период е следродилният кръвоизлив. Има много причини за това усложнение. Това може да бъде както заболяване на майката, така и усложнения на бременността. Има и следродилни кръвоизливи.

Ранен следродилен кръвоизлив

Ранният следродилен кръвоизлив е кървене, което се появява през първите 2 часа след раждането на плацентата. Скоростта на загуба на кръв в ранния следродилен период не трябва да надвишава 400 ml или 0,5% от телесното тегло на жената. Ако загубата на кръв надвишава посочените цифри, тогава те говорят за патологично кървене, но ако е 1% или повече, това означава масивно кървене.

Причини за ранен следродилен кръвоизлив

Причините за ранен следродилен кръвоизлив могат да бъдат свързани със заболяване на майката, усложнения при бременност и/или раждане. Те включват:

• дълго и трудно раждане;
• стимулиране на контракциите с окситоцин;
• преразтягане на матката (голям плод, полихидрамнион, многоплодна бременност);
• възраст на жената (над 30 години);
• заболявания на кръвта;
• бързо раждане;
• употребата на болкоуспокояващи по време на раждане;
• (например страх от операция);
• плътно прикрепване или нарастване на плацентата;
• задържане на част от плацентата в матката;
• и/или разкъсване на меките тъкани на родовия канал;
• малформации на матката, белег на матката, миоматозни възли.

Клиника за ранен следродилен кръвоизлив

По правило ранният следродилен кръвоизлив се проявява като хипотоничен или атоничен (с изключение на наранявания на родовия канал).

Хипотонично кървене

Това кървене се характеризира с бърза и масивна кръвозагуба, когато родилката губи 1 литър кръв или повече за няколко минути. В някои случаи кръвозагубата настъпва на вълни, редуващи се между добра контракция на матката и липса на кървене и внезапно отпускане и отпуснатост на матката с повишено кървене.

Атонично кървене

Кървене, което се развива в резултат на нелекувано хипотонично кървене или неадекватна терапия на последното. Матката напълно губи контрактилитета си и не реагира на дразнители (изщипване, външен масаж на матката) и терапевтични мерки (матката на Kuveler). Атоничното кървене е обилно по природа и може да доведе до смърт на родилката.

Терапевтични мерки при ранен следродилен кръвоизлив

На първо място, е необходимо да се оцени състоянието на жената и количеството загуба на кръв. На корема трябва да се постави лед. След това проверете шийката на матката и влагалището и, ако има разкъсвания, ги зашийте. При продължаване на кървенето трябва да се започне мануално изследване на матката (задължително под анестезия) и след изпразване на пикочния мехур с катетър. При мануален контрол на маточната кухина, всички стени на матката се оглеждат внимателно на ръка и се установява наличието на руптура или фисура на матката или остатъчна плацента/кръвни съсиреци. Остатъците от плацентата и кръвните съсиреци се отстраняват внимателно, след което се извършва ръчен масаж на матката. В същото време венозно се инжектира 1 ml контракционен агент (окситоцин, метилергометрин, ерготал и други). За да консолидирате ефекта, можете да въведете 1 ml утеротоник в предната устна на шийката на матката. Ако няма ефект от ръчния контрол на матката, възможно е да поставите тампон с етер в задния форникс на влагалището или да приложите напречен кетгутов шев към задната устна на шийката на матката. След всички процедури обемът на загубата на кръв се попълва с инфузионна терапия и кръвопреливане.

Атоничното кървене изисква незабавна операция (екстирпация на матката или лигиране на вътрешните илиачни артерии).

Късен следродилен кръвоизлив

Късен следродилен кръвоизлив е кървене, което се появява 2 часа след раждането и по-късно (но не повече от 6 седмици). Матката след раждането е обширна повърхност на раната, която кърви през първите 2 до 3 дни, след това изхвърлянето става здравословно, а след това серозно (лохия). Лохията продължава 6 до 8 седмици. През първите 2 седмици от следродовия период матката активно се свива, така че до 10-12 дни тя изчезва зад утробата (т.е. не може да се палпира през предната коремна стена) и при бимануално изследване достига размери, които съответстват на 9-10 седмица от бременността. Този процес се нарича инволюция на матката. Едновременно с контракцията на матката се образува и цервикалния канал.

Причини за късен следродилен кръвоизлив

Основните причини за късен следродилен кръвоизлив включват:

• задържане на части от плацентата и/или мембраните на плода;
• нарушения на кръвосъсирването;
• субинволюция на матката;
• кръвни съсиреци в маточната кухина със затворен цервикален канал (цезарово сечение);
• ендометрит.

Клиника на късен следродилен кръвоизлив

Кървенето в късния следродилен период започва внезапно. Често тя е много масивна и води до остра анемия на родилката и дори до хеморагичен шок. Късният следродилен кръвоизлив трябва да се разграничава от повишеното кървене по време на кърмене (матката започва да се свива поради повишеното производство на окситоцин). Характерен признак на късно кървене е повишеното зацапване на яркочервен цвят или смяната на тампона по-често от всеки 2 часа.

Лечение на късен следродилен кръвоизлив

При късен следродилен кръвоизлив, ако е възможно, трябва да се направи ултразвук на тазовите органи. При ултразвук се определя матката, тя е по-голяма от предписания размер, наличието на кръвни съсиреци и / или остатъци от мембраните и плацентата, разширяването на кухината.

При късен следродилен кръвоизлив е необходимо кюретаж на маточната кухина, въпреки че редица автори не се придържат към тази тактика (левкоцитният вал в маточната кухина е нарушен и стените му са повредени, което по-късно може да доведе до разпространение на инфекцията извън матката или). След хирургично спиране на кървенето комплексната хемостатична терапия продължава с въвеждането на редуциращи и хемостатични средства, попълване на обема на циркулиращата кръв, кръвопреливане и плазмено преливане и антибиотици.

Лекция №4

Патологичен ход на раждането и следродилния период

PM.02 Участие в медико-диагностични и рехабилитационни процеси

MDC 02.01 SP в акушерството и патологията на репродуктивната система при мъжете и жените

По специалност

кърмене

Кървене в следродилния период

Причини за кървене в следродилния период:

- Намален тонус на матката.

- Нарушаване на контрактилната активност на матката.

- Аномалии на прикрепване на плацентата: непълна плацента превия.

- Аномалии в местоположението на плацентата: ниско прикрепване или местоположение в един от тръбните ъгли на матката.

- Нерационално управление на периода след раждане: масажирането на матката, натискането на дъното й, издърпването на пъпната връв е неприемливо.

Клинични симптоми на кървене в следродилния период:

1) Ако кървенето е достигнало 350 ml (или 0,5% от телесното тегло на майката) и продължава, това е патологично кървене. Силата на кървенето зависи от размера на ексфолираната част на плацентата и от мястото на прикрепване на плацентата.

2) Бледа кожа, тахикардия, тахипнея, хипотония.

3) Матката е увеличена, сферична, рязко напрегната, ако кръвта не излиза, а се натрупва в маточната кухина.

Диагностика на закъснение след раждане:

1) За да разберете дали е настъпило отделяне на плацентата или не, можете да използвате описаните признаци на отделяне на плацентата:

- Знак на Шрьодер:след отделяне на плацентата матката се издига над пъпа, става тясна и се отклонява надясно;

- знак на Алфелд:ексфолираната плацента се спуска към вътрешния фаринкс на шийката на матката или във влагалището, докато външната част на пъпната връв се удължава с 10-12 см;

- знак на Микулич:след отделяне на плацентата и нейното спускане родилката има нужда от напъване;

- Знак на Клайн:при напрежение на родилка пъпната връв се удължава. Ако плацентата се е отделила, тогава след опит пъпната връв не е затегната;

- знак на Кюстнер-Чукалов:когато акушерът притисне пубисната симфиза с отделената плацента, пъпната връв няма да се прибере.

Ако раждането протича нормално, тогава плацентата ще се отдели не по-късно от 30 минути след изхвърлянето на плода.

Диагностика на забавени части от плацентата:

1) Изследване на плацентата и мембраните след раждането: ако има неравности, грапавини и вдлъбнатини, това е дефект в плацентата.

Лечение при задържане на плацентата и нейните части в маточната кухина:

1) Консервативен метод:

Инжектиране на 1 ml (5 единици) окситоцин за усилване на последействието

В случаите на отделяне на плацентата от матката, но задържането й в кухината, се използват външни методи за изолиране на плацентата от матката: методи на Байер-Абуладзе, Креде-Лазаревич и др.

2) Оперативен метод: ако консервативните мерки не дадат ефект и кръвозагубата е надвишила физиологичните граници, тогава незабавно се пристъпва към операция за ръчно отделяне и отстраняване на плацентата (извършва се от лекар)

След изпразване на матката се въвеждат контракции, студени върху тях в корема.

антибиотици.

При загуба на кръв над 0,7% от телесното тегло - инфузионна терапия.

Предотвратяване на забавянето на части от плацентата:

1) Рационално управление на раждането и следродилния период.

2) Профилактика на аборт и възпалителни гинекологични заболявания.

Кървене в ранния следродилен период

Кървене в ранния следродилен период - кървене от гениталния тракт, настъпило в първите 4 часа след раждането на плацентата.

Причини за кървене в ранния следродилен период:

1) Забавяне в маточната кухина на части от мястото на детето.

2) Атония или хипотония на матката.

3) Нараняване на меките тъкани на родовия канал.

Хипотонично кървене (на гръцки хипо- + tonos напрежение) - маточно кървене, причината за което е намаляването на тонуса на миометриума.

Причини за хипотонично кървене:

1) Изчерпване на силите на тялото, централната нервна система в резултат на продължително болезнено раждане.

2) Тежка прееклампсия, GB.

3) Анатомична непълноценност на матката.

4) Функционална непълноценност на матката: преразтягане на матката поради многоплодна бременност, многоплодна бременност.

5) Представяне и ниско закрепване на детска седалка.

Клиника на хипотонично кървене:

1) Масивно кървене от матката: кръвта изтича в струя или големи съсиреци.

2) Хемодинамични нарушения, признаци на анемия.

3) Постепенно се развива картината на хеморагичния шок.

Диагностика на хипотонично кървене:

1) Наличие на кървене.

2) Обективни данни за състоянието на матката: при палпация матката е голяма, отпусната.

Лечение на хипотонично кървене:

1) Мерки за спиране на кървенето: извършват се едновременно от целия персонал без прекъсване

Изпразване на пикочния мехур с катетър.

Окситоцин или ергометрин 1 ml IV.

Външен масаж на матката. Ако по време на масажа матката не се свива или се свива лошо, продължете към:

Мануално изследване на стените на маточната кухина. Ако това е неефективно - лапаротомия. Ако кървенето е спряло, повишаването на тонуса на матката е консервативно.

2) Борбата с хемодинамичните нарушения.

3) Гръстектомия и отстраняване на матката.

4) Хирургични методи:

Лигиране на съдовете на матката. Ако това не помогне, тогава

Ампутация (отстраняване на тялото на матката) или екстирпация (отстраняване както на тялото, така и на шийката на матката) на матката.

Предотвратяване на кървене в ранния следродилен период:

1) Идентификация и хоспитализация в акушерска болница преди раждане на бременни жени с патология.

Аномалии на племенните сили

Аномалиите на родовите сили са доста често срещано усложнение на родовия акт. Последствията от аномалии в контрактилната дейност на матката по време на раждането могат да бъдат много опасни както за майката, така и за плода.

Причини за аномалии на труда:

Патология на майката: соматични и невроендокринни заболявания; сложен ход на бременността; патологични промени в миометриума; преразтягане на матката; генетична или вродена патология на миоцитите, при която възбудимостта на миометриума е рязко намалена.

Патология на плода и плацентата: малформации на нервната система на плода; фетална надбъбречна аплазия; плацента превия и нейното ниско местоположение; ускорено, забавено съзряване.

Механични пречки за напредването на плода: тесен таз; тумори на таза; неправилно положение; неправилно поставяне на главата; анатомична твърдост на шийката на матката;

Неедновременна (несинхронна) готовност на тялото на майката и плода;

ятрогенен фактор.