Схема за химиотерапия еп. Химиотерапия - видове, схеми, странични ефекти, цена

2477 0

Злокачествени тумори на яйчниците

Световна здравна организация (СЗО)и Международна асоциация на акушерите и гинеколозите (FIGO)е възприета унифицирана морфологична класификация на злокачествените тумори на яйчниците, която разграничава епителните тумори, стромалните тумори на половата връв и туморите на зародишните клетки.

Повечето злокачествени тумори (80-90%) са епителни.

Сред тях серозен цистаденокарцином - 42%, муцинозен цистаденокарцином - 12%, ендометриоиден карцином - 15%, недиференциран карцином - 17%, светлоклетъчен карцином - 6%.

В основните типове бяха идентифицирани гранични (потенциално ниско злокачествени) тумори. Те съставляват около 15% от епителните тумори. В допълнение към морфологичния тип на тумора, най-важният независим прогностичен фактор за ефективността на лечението и преживяемостта на пациентите е степента на клетъчна диференциация на епителните тумори, която определя степента на неговата злокачественост. Използва се системата за хистологична оценка на Broders, като I степен на диференциация е прогностично по-благоприятна, а III степен е най-малко благоприятна (G1 - високо диференциран, G2 - средно, G3 - ниско диференциран).

От всички тумори със стромален произход, включително гранулозно-, текаколаген-продуциращи и Sertoli/Leydigo-стромални клетки или техните ембрионални предшественици, гранулозноклетъчният тумор е най-честият.

Туморите на зародишните клетки представляват по-малко от 5% от всички злокачествени тумори на яйчниците, но са важни, защото те се срещат при млади момичета и жени и изискват специално лечение, различно от другите тумори на яйчниците. Най-честите сред тези тумори са дисгерминома, подобен на тестикуларния семином (тумор с ендодермален произход) и ембрионален рак, при който се наблюдава повишаване на нивото на туморните маркери (серум и а-фетопротеин).

Граничните тумори или туморите с нисък злокачествен потенциал представляват приблизително 15% от всички епителни тумори на яйчниците.

Необходимо е задължително морфологично потвърждение на диагнозата на такъв тумор, тъй като неговата прогноза и лечение са напълно различни от другите злокачествени неоплазми.
Преглед на 22 проучвания (953 пациенти) със средно проследяване от 7 години показва процент на преживяемост от 92% за напреднало заболяване с изключение на инвазивни туморни импланти.

Методът за лечение на гранични тумори е операция, чийто обем се определя от етапа на процеса, възрастта на пациента и желанието му да запази репродуктивната функция. Пациентите с общ процес извършват радикални операции в размер на екстирпация или суправагинална ампутация на матката с придатъци, отстраняване на големия оментум и всички туморни възли под формата на така наречената агресивна циторедукция.

Пациентите с остатъчни гранични тумори не се подлагат на химио- и лъчева терапия, тъй като многобройни изследвания (включително тези в Руския център за изследване на рака на Н. Н. Блохин на Руската академия на медицинските науки) не показват нейното значение. Пациентите без остатъчни тумори, които не получават адювантно лечение, имат същите или по-добри резултати за преживяемост в сравнение с групата на лечение.

При бърз растеж на остатъчни тумори и повторното им отстраняване някои автори използват мелфалан или цисплатин.

рак на яйчниците

Ракът на яйчниците е един от най-често срещаните злокачествени гинекологични тумори и е на 5-то място по смъртност от рак сред жените. 50% от всички случаи се срещат при хора над 65 години. Степента на 5-годишна преживяемост се подобрява значително с течение на времето, от 36% в средата на 70-те години на миналия век до 45% през 2002 г. Приблизително 5-10% от рака на яйчниците е фамилен в трите най-често срещани варианта: само рак на яйчниците, рак на яйчниците и рак на гърдата, рак на яйчниците и дебелото черво.

На първо място, наследствеността се проследява при роднини от първа степен (майка, дъщеря, сестра). По-малко изложени на риск жени от втора степен на родство (баба, леля). Генетичните изследвания разкриват мутации на BRCA1 в локуса 17q21. Генът BRCA2, също отговорен за фамилния рак на яйчниците и рак на гърдата (BC), разположен на хромозома 13q12.

Профилактична оофоректомия може да се обмисли при жени с повишен риск над 35-годишна възраст с деца, но нейното значение все още не е напълно установено. Описани са случаи на заболяването след профилактична операция, започвайки с перитонеални туморни образувания, подобни на рак на яйчниците.

Характерна черта на рака на яйчниците е разпространението в коремната кухина чрез клетъчна имплантация и локална инвазия в пикочния мехур и червата. Честотата на засягане на лимфните възли е 24% в стадий I, 50% в стадий II, 74% в стадий III и 73% в стадий IV. Тазовите лимфни възли се засягат толкова често, колкото и парааортните. Чрез трансдиафрагмално разпространение туморът може да блокира диафрагмалния лимфен дренаж, което причинява асцит и плеврит.

Най-информативните прогностични фактори за рак на яйчниците включват следното (Таблица 9.23).

Таблица 9.23. Основни прогностични фактори при рак на яйчниците

Забележка "+" - благоприятно; "-" - неблагоприятно, "±" - междинно

За пациентите с I стадий най-важна е степента на морфологична диференциация на тумора. Поточен цитометричен анализ на ДНК в етапи I и IIA може да идентифицира група с повишен риск.

След оптимални операции в III стадий средната преживяемост е 52-63 месеца.

В табл. Фигура 9.24 показва класификацията на FIGO за рак на яйчниците.

Таблица 9.24. Класификация на рака на яйчниците (FIGO)

Преживяемостта на пациентите зависи пряко от етапа на процеса (Таблица 9.25).

Таблица 9.25. Преживяемост на пациентите по FIGO стадии

За диагностика и проследяване ефективността на лечението при епителни тумори се използват туморни маркери като напр раков ембрионален антигенREA)и тумор-специфичен антиген СА-125. Има висока корелация на нивото на CA-125 един месец след 3-тия курс химиотерапия (XT)при III и IV стадий и преживяемост. В случай на нормализиране на този маркер по време на лечението, повторното му повишаване определя активирането на процеса, въпреки че не означава необходимост от незабавно лечение.

Повишеното ниво на CA-125 показва висока вероятност от рак на яйчниците, докато отрицателният отговор не изключва наличието на остатъчен тумор. Нивото на CA-125 може да бъде повишено както при други злокачествени тумори, така и при различни заболявания на гениталните органи, като ендометриоза.

Методите на лечение зависят от етапа на процеса. Хирургията е ключът към лечението. За разлика от други тумори на женските полови органи, етапът на процеса с рак на яйчниците се установява след операция. Въпреки факта, че само малък брой пациенти могат да бъдат излекувани с една операция, успехът на терапията се определя от обема на първоначалната интервенция. Възможността за постигане на последваща пълна ремисия, потвърдена морфологично, зависи от размера на остатъчните тумори.

Двустранната овариосалпингектомия с хистеректомия и отстраняване на големия оментум се счита за радикална операция при рак на яйчниците. При млади жени, които настояват за запазване на репродуктивната функция, със стадий I и степен I (G1), е възможна едностранна оофоректомия.

По време на операцията, за изясняване на стадия и морфологичния вариант, се взема биопсия от страничните канали, тазовия перитонеум и диафрагмата, лигамента, който окачва яйчника, парааортните, общите илиачни, външните и вътрешните илиачните лимфни възли, серозата на ректума и пикочния мехур.

Проучванията не показват подобрение в дългосрочните резултати с неоадювантна XT. Понастоящем агресивната оперативна тактика като начална терапия се счита за предпочитана за най-добро оцеляване. Въпреки това, при съмнителен успех на операцията при пациенти с потенциални усложнения и съпътстващи заболявания е възможна неоадювантна XT.

Тактика на лечение

Етап I

Пациенти с тумори в стадий IA-IB с висока или средна степен на диференциация (т.е. I-II степен на злокачествено заболяване, G1-G2) не се нуждаят от допълнително лечение след операцията.

При III степен на злокачествено заболяване (G3) етап 1C вероятността от рецидив е висока (до 20%), което изисква допълнителни методи на лечение.

Възможна е системна химиотерапия, интраперитонеално (ip) приложение на радиоактивен фосфор 32P или облъчване на коремната кухина и малкия таз. Въпреки това, приложението на 32P се оказа по-токсично със същата ефективност в сравнение с 6 курса на цисплатин.

Етап II

След хирургично лечение се извършва адювантна ХТ по схемата ТС.

Етап III

Екстирпация или суправагинална ампутация на матката с придатъци с резекция на големия оментум и отстраняване на всички или повечето от туморите. При липса на видими тумори се извършват множество биопсии и промивки от коремната кухина.

Допълнителното лечение включва следното:

1. С минимални остатъчни тумори (
Възможно е пълно облъчване на коремната кухина и малкия таз (само ако няма макроскопски прояви на заболяването в коремната кухина и има минимални остатъчни тумори под 0,5 cm в диаметър в тазовата кухина) или интравенозно приложение на 32R (само ако остатъчни тумори под 1 cm) или колоидно радиоактивно злато.

2. При макроскопски остатъчни тумори с диаметър над 2 cm в тазовата кухина се провежда комбинирана химиотерапия в режим TC, TP, CP или CC.

Ефективността на XT се оценява клинично, рентгенологично и чрез ниво на маркер. Все по-важно за потвърждаване на пълна ремисия е позитронно-емисионна томография (ПОТУПВАНЕ).

Изследователски програми са показали статистически значимо подобрение на преживяемостта без рецидив при пациенти с минимални остатъчни тумори, лекувани с ip цисплатин и ip и iv паклитаксел в сравнение с тези, които са получавали само iv цисплатин с паклитаксел. Тези данни разкриват перспективи за интраперитонеална химиотерапия при пациенти с минимални остатъчни тумори.

Етапи III и IV. Операции изцяло и циторедуктивно за отстраняване на най-големия обем туморни маси, след което се извършва комбинирана ХТ.

Терапевтичните подходи за III и IV стадий на рак на яйчниците са еднакви, въпреки факта, че прогнозата за пациенти с IV стадий е по-лоша. При пациенти със стадий IV основната проява обикновено са големи тумори в коремната кухина и циторедуктивната хирургия, ако е възможно, трябва да се извърши, за да се минимизира обемът на туморните маси, доколкото е възможно.

Обемът на остатъчните тумори е прогностичен фактор, който значително влияе върху преживяемостта. Средната преживяемост при пациенти след оптимална циторедуктивна хирургия е 39 месеца, а след субоптимална циторедукция – само 17 месеца. В случай на техническа невъзможност за извършване на операцията, лечението може да започне с химиотерапия, за да се преоцени възможността за циторедуктивна хирургия след 3 курса. Стойността на повтарящите се циторедуктивни операции не е доказана.

Химиотерапия

Производните на платината формират основата на XT комбинации от първа линия за напреднал рак на яйчниците. Стандартната доза е цисплатин 75 mg/m2 и карбоплатин AUC-6,0~7,5.

Цисплатинът и карбоплатинът са еквивалентни по ефикасност при рак на яйчниците. Малко проучвания показват превъзходство на карбоплатин (AUC 7,5) + паклитаксел (175 mg/m2) 3-часова инфузия спрямо цисплатин (75 mg/m2) + паклитаксел (135 mg/m2) 24-часова инфузия.

Алтернатива на режима на паклитаксел е режимът на доцетаксел и карбоплатин, който показва сходна ефикасност в сравнително проучване с по-голяма хематологична и по-ниска невротоксичност. Преживяемостта след 2 години проследяване остава същата. Режимът на TC (паклитаксел и карбоплатин) се счита за най-добрият за начална XT по отношение на ефикасност, токсичност и качество на живот на пациента. Цисплатинът се свързва с по-голяма невро-, нефро-, ото- и стомашно-чревна токсичност, но по-слаба миелосупресия от карбоплатина.

Въпреки анекдотичните доказателства за еквивалентна ефикасност на режимите на HT, ATS и монотерапия с карбоплатин (ICON-3), повечето автори считат HT за предпочитания режим.

Доцетаксел може да замести паклитаксел в случаите, когато трябва да се намали невротоксичността. Добавянето на трети агент към такива комбинации не е оправдано.

Начален режим: паклитаксел 175 mg/m2 3-часова инфузия и карбоплатин AUC 6,0-7,5 (висока доза за пациенти в добро общо състояние) на всеки 3 седмици за общо 6 цикъла. Химиотерапията трябва да започне след 4-6 седмици. след операция.

Интраперитонеалната XT в сравнително проучване показва значително подобрение на средната преживяемост без прогресия (29,8 спрямо 18,3 месеца) и общата преживяемост (65,6 срещу 49,7 месеца).

Този вид лечение може да се обмисли при пациенти с минимални остатъчни тумори, напр Именно за тази категория пациенти той е с предимство: средната преживяемост при минимални тумори е 66 месеца, а при големи остатъчни тумори - 26 месеца.

Предпочитаният изследван режим е както следва: паклитаксел 135 mg/m2 IV 24-часова инфузия на ден 1. Последователно цисплатин 100 mg/m2 i.p. на ден 2 и паклитаксел 60 mg/m2 i.p. на ден 8. Има общо шест 21-дневни курса на лечение.

Този подход трябва да се обсъди подробно с пациента като е свързано с по-значима токсичност от интравенозната XT. В допълнение към усложненията, свързани с катетъра (инфекция, пролапс, запушване), той може да бъде придружен от степен III-IV умора, неутро- и тромбоцитопения, както и стомашно-чревна токсичност, коремна болка, метаболитни нарушения и невропатия. Интраперитонеалната терапия трябва да се извършва само в клиники с подходящ опит.

Нови лекарства като гемцитабин (Gemzar), оксалиплатин, топотекан и тройни режими, включително епирубицин (Pharmorubicin) и алтретамин, продължават да се изследват с обещаващи резултати.

Поддържащата и консолидиращата химиотерапия, както и високодозовата XT не е оправдана поради липсата на данни за подобряване на общата преживяемост.

Рецидиви на рак на яйчниците. Втора линия химиотерапия

Най-важните предиктори за рецидив на рак на яйчниците са клиничният стадий и размерът на остатъчните тумори (Таблица 9.26).

Таблица 9.26. Прогностични фактори за рецидив на рак на яйчниците

Възрастта на пациентите също има значение: 5-годишната преживяемост при жени под и над 40 години корелира като 65 и 20%. Други негативни фактори включват прозрачна клетъчна или муцинозна хистология, ниска диференциация, лошо общо състояние, неплатинени режими на първа линия XT, наличие на асцит. Общият процент на рецидиви е 62%.

Изборът на втора линия химиотерапия се основава на чувствителността на тумора към първа линия XT.

Разпределете:

Платино-чувствителни тумори - първата линия с платинови производни е ефективна, безрецидивният интервал е повече от 6 месеца;
устойчиви на платина - интервалът без рецидив е по-малък от 6 месеца;
рефрактерни случаи - пациентите прогресират в процеса на първа линия XT.

Рецидивиращият рак на яйчниците може да се прояви клинично чрез нови симптоми или рентгенографски находки. компютърна томография (CT), както и повишаване на нивото на CA-125, което може да предхожда други симптоми в продължение на 6 месеца. и още.

При жени с асимптоматични рецидиви трябва внимателно да се обмисли и обсъди целесъобразността от незабавно започване на лечението.

Целта е палиативно лечение с дългосрочни ремисии, тъй като излекуване в тази ситуация е малко вероятно. Незабавното започване на лечение е оправдано при пациенти със симптоми на заболяването, както и при наличие на малък по обем тумор, който се повлиява по-добре от химиотерапия. Най-голяма ефикасност е вероятно при пациенти с чувствителен към платина рецидив и интервал без рецидив от 12-24 месеца. и още. Тя е до 60% със средна преживяемост до 2-4 години. Тези пациенти подлежат на незабавно лечение.

При пациенти с резистентен на платина рецидив и кратък период без рецидив, лечението може да се отложи до определен момент (поява на симптоми и т.н.) и само нарастването на маркера CA-125 изисква по-нататъшно проследяване.

При рецидиви, чувствителни към платина, възобновяването на схемите, съдържащи платина, предимно TC или TR, е лечението на избор. Изключение прави светлоклетъчният аденокарцином (мезонефроид), който е относително резистентен на тези схеми.

Други режими могат да бъдат: липозомен доксорубицин + карбоплатин или карбоплатин + гемцитабин. Последният режим е предпочитан за пациенти с остатъчна невротоксичност след първа линия XT.

Комбинираната XT показва по-добри резултати в сравнение с монотерапията с едно от производните на платината. Успехът зависи от продължителността на безрецидивния интервал: ако е 5-12 месеца. - ефект 27%, s патоморфологична пълна ремисия (pPR)- 5%, 13-24 месеца. - 33% и PPR - 11%, повече от 24 месеца. - 51% и PPR - 22%.

Резистентни на платина рецидиви

Паклитаксел трябва да се използва, ако не е бил използван при първа линия химиотерапия.

Лекарството на избор при рецидиви, резистентни на платина и таксан, е липозомен доксорубицин (Doxil в САЩ, Kelix в Европа). Орален етопозид, топотекан, гемцитабин, винорелбин, 5-флуороурацил (5-FU)с левковорин и ифосфамид имат известна ефикасност. Алтретамин (хексален) и оксалиплатин също могат да се използват.

Тамоксифен дава 9,6% обективни ефекти.

За втората линия XT седмичните режими на паклитаксел и карбоплатин или доцетаксел и карбоплатина са по-ефективни.

Активен и относително добре поносим режим е комбинацията от гемцитабин 650 mg/m2 на ден 1 и 8 и липозомен доксорубицин 30 mg/m2 на ден 1. Гемцитабин може да се използва в комбинация с цисплатин и оксалиплатин.

Топотекан се използва в различни дозови режими: стандартна 5-дневна доза от 1,5 mg/m2/ден (IV степен неутропения е 70-80% и изисква намаляване на дозата до 1 mg/m2/ден). За да се намали хематологичната токсичност, топотекан може да бъде допълнен с амифостин.

Седмичен режим на топотекан 4 mg/m2 на дни 1,8 и 15 от 28-дневен цикъл е по-малко токсичен. На практика 15-ият ден от приема често трябва да се пропуска. Проучва се 24-часова инфузия от 8,5 mg/m2 на всеки 3 седмици, както и перорална форма на топотекан 2,3 mg/m2 дневно в продължение на 5 дни на всеки 3 седмици. Миелосупресията е по-ниска. Има литературни данни за ефективността на иринотекан при резистентни към платина или рефрактерни пациенти (250-300 mg/m2 90-минутна инфузия на всеки 3 седмици.).

Ефикасността при рефрактерен рак е: ифосфамид - 12-20%, алтретамин (хексаметилмеламин) - 12-14%, флуороурацил с калциев фолинат (левковорин) - 10-17%, етопозид (перорално) - 6-26%, епирубицин (фармарубицин) - 16-30%.

Ефективността на доцетаксел е 24-41%, винорелбин - 15%, топотекан - 14-37%, иринотекан (Campto) - 21%, гемцитабин (Gemzar) - 15-28%, оксалиплатин (Eloxatin) - 29% (46% - при потенциално чувствителни към платина тумори, 17% - при резистентни), липозомен доксорубицин - 19,7%.

Няколко проучвания демонстрират ефективността на талидомид и леналидомид самостоятелно или в комбинация с други средства.

Обещаващо ново лекарство е трабектедин (Yondelis), изолиран от морския продукт Ecteinascidia turbinate и след това произведен синтетично, който се характеризира с уникален механизъм на действие.

При рецидиви, чувствителни към платина, трабектедин 1,3 mg/m2 като 3-часова инфузия на всеки 3 седмици. предизвика обективен ефект при 43% от пациентите с медиана до прогресия от 7,9 месеца.

Преобладаващата токсичност е астения, неутропения и повишена аминотрансферазна активност. Други проучвания потвърждават 28,3% ефикасност с 1,3 mg/m2 3-часова инфузия на всеки 3 седмици. и 29,6% за режима от 1,5 mg/m2 24-часова инфузия на всеки 3 седмици.

Ефикасността, според 3 проучвания във фаза II, е 34% с медиана до прогресия от 5,8 месеца. при пациенти с чувствителни към платина тумори и 8% и 2,1 месеца. - с устойчивост на платина. Комбинираният режим на трабектедин с доксорубицин се счита за обещаващ като втора линия XT за рецидивиращ рак на яйчниците.

Бевацизумаб (Avastin) 15 mg/kg IV на всеки 3 седмици показа обнадеждаващи резултати. Може да се използва в комбинация с паклитаксел (3-седмичен или седмичен режим) или с ендоксан (50 mg/ден перорално в дългосрочен план с проследяване на кръвната картина). Трябва да се имат предвид страничните ефекти на бевацизумаб, особено рискът от чревна перфорация при включването му в процеса или след облъчване на коремната кухина.

Схеми на терапия

Монохимиотерапия

Паклитаксел (Таксол) - 175-250 mg / m2 ± фактор, стимулиращ гранулоцитни колонии (G-CSF) 3-часова IV инфузия веднъж на всеки 3 седмици. с премедикация с кортикостероиди, антихистамини и Н2-рецепторни блокери: 20 mg дексаметазон перорално или интрамускулно за 12 и 6 часа, 300 mg циметидин или 50 mg ранитидин и 50 mg дифенхидрамин (дифенилхидралин хидрохлорид) интравенозно в поток за 30- 60 минути преди въвеждането. Необходимо е да се използват специални инфузионни системи, които не съдържат поливинилхлорид (PVC).

Паклитаксел 70-80 mg/m2 в разтвор на 0,9% натриев хлорид или 5% глюкоза до концентрация 0,3-1,2 mg/ml IV 60-минутна инфузия седмично в продължение на 6 седмици. или на дни 1, 8 и 15 на всеки 28 дни. Премедикация: дексаметазон 20 mg IV чрез болус за 30 минути, дифенхидрамин 50 mg IV за 30 минути и ранитидин 50 mg IV в 20-100 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид или 5% глюкоза 30 минути преди приложението на паклитаксел.

Доцетаксел - 75-100 mg / m2 1-часова IV инфузия 1 път на 3 седмици. с пре- и постмедикация с кортикостероиди: 32 mg метилпреднизолон или 8 mg дексаметазон перорално 13, 7 и 1 час преди приложението и след това 2 пъти дневно в продължение на 3-4 дни.

Цисплатин - 75-100 mg / m2 IV капково с хиперхидратация и форсирана диуреза на всеки 3 седмици.

Carboplatin - 400-450 mg/m2 IV капково веднъж на всеки 4 седмици. Като се има предвид значителната разлика в AUC и креатининовия клирънс при пациенти с нормална и увредена бъбречна функция, се препоръчва изчисляването на дозата да се извършва по формулата на Calvert.

Doxorubicin liposomal (Doxil, Kelix) - 40-50 mg / m2 IV инфузия в 250 ml 5% глюкоза за доза до 90 mg и в 500 ml - за доза над 90 mg на всеки 3-4 седмици. Началната скорост на приложение е 1 mg / min за 10-15 минути. При липса на реакции скоростта се увеличава и цялата доза може да се приложи за 60 минути.

Алтретамин (хексаметилмеламин, хексален) 6-8 mg/kg перорално дневно в продължение на 21-28 дни или 65 mg/m2 перорално 4 пъти дневно след хранене и преди лягане всеки ден в продължение на 14 дни от 28-дневен цикъл (обща доза на цикъл - 3640 mg / m2), или 65 mg / m2 перорално 4 пъти на ден след хранене и през нощта дневно в продължение на 21 дни от 28-дневен цикъл (обща доза на цикъл - 5460 mg / m2).

Оксалиплатин - 135 mg/m2 IV 2-часова инфузия на всеки 3 седмици, разреден в 5% разтвор на глюкоза.

Винорелбин (Navelbin) - 25-30 mg/m2 IV седмично в продължение на 8-10 седмици.

Гемцитабин (Gemzar) - 800-1250 mg / m2 IV на 1, 8 и 15 ден от 28-дневен цикъл.

Топотекан -1,5 mg/m2/ден IV 30-минутна инфузия за 5 дни, или 2,3 mg/m2/ден перорално за 5 дни, или 2,25-4 mg/m2 30-минутна инфузия в 50-250 ml 0,9% натриев хлорид разтвор или 5% глюкоза на 1,8 и 15 дни от 28-дневен цикъл.

Иринотекан - 250-350 mg/m2 30-минутна IV инфузия веднъж на всеки 3 седмици; в случай на диария намалете дозата до не повече от 250 mg/m2.

Епирубицин (фарморубицин) - 75-100 mg / m2 IV 1 път на 3 седмици.

Етопозид (Vepezid, Lasted) 50 mg/ден перорално в продължение на 21 дни на всеки 4 седмици. (обща доза за цикъл - 1050 mg).

5-FU + LV: левковорин - 500 mg / m2 в 25-100 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид или 5% глюкоза IV 30-минутна инфузия дневно на 1-5 дни от 21-дневен цикъл. След 1 час 5-FU - 375 mg/m2 i.v.

Трабектедин (Yondelis) - 1,3 mg/m2 3-часова инфузия или 1,5 mg/m2 24-часова инфузия на всеки 3 седмици.

Комбинирана химиотерапия TS

Паклитаксел (Таксол) - 175 mg/m2 3-часова IV инфузия с премедикация.
Карбоплатин - AUC 5,0-7,5 IV. Повтаряйте цикъла на всеки 3 седмици.

Паклитаксел (Таксол) 175 mg/m2 3-часова IV инфузия с премедикация
Цисплатин - 75 mg/m2 венозно с хидратация. Повтаряйте цикъла на всеки 3 седмици.
Паклитаксел (Таксол) 135 mg/m2 IV 24-часова инфузия на ден 1. Цисплатин - 75 mg/m2 IV на 2-ия ден.

Docetaxel (Taxotere) - 75 mg/m2 на ден 1 с пре- и постмедикация.
Карбоплатин - AUC 6 IV или цисплатин - 75 mg/m2 IV на ден 1. Повторете цикъла след 3 седмици.

Цисплатин - 75 mg/m2 на ден 1 или 20 mg/m2/ден за 5 дни.
Циклофосфамид - 600-750 mg / m2 на 1-ви ден. Повторете цикъла след 3 седмици.

Циклофосфамид - 600 mg / m2 IV на 1-вия ден.
Карбоплатин - AUC 5-6 IV на ден 1. Повторение на цикъла след 3-4 седмици.

Цисплатин - 75 mg/m2 IV на 1-ия ден.
Доксорубицин - 40-50 mg/m2 IV на 1-ия ден.
Циклофосфамид - 600 mg / m2 IV на 1-вия ден. Повторете цикъла след 3 седмици.

Ифосфамид - 3000-4000 mg/m2 IV (+ mesna) на ден 1 или 1500 mg/m2 IV на дни 1-5 (+ mesna).
Цисплатин - 60 mg/m2 IV на 1-ия ден. Повтаряйте цикъла на всеки 4 седмици.

Гемцитабин (Gemzar) - 1000 mg/m2 IV на 1, 8 и 15 ден.
Цисплатин - 75 mg / m2 на 1-ви или 8-ми ден. Повторете цикъла след 2 седмици.
Гемцитабин - 750 mg/m2 IV на ден 1 и 8. Цисплатин - 30 mg/m2 IV на ден 1 и 8. Повтаряйте цикъла на всеки 21 дни.
Гемцитабин - 650 mg/m2 IV на ден 1 и 8.
Липозомен доксорубицин - 30 mg/m2 IV на 1-ия ден. Повтаряйте цикъла на всеки 21 дни.

Винорелбин (Navelbin) - 25 mg/m2 IV на ден 1 и 8.
Цисплатин - 75 mg/m2 IV на ден 1 или 8. Повтаряйте цикъла на всеки 21 дни.
Липозомен доксорубицин (Doxil, Kelix) - 30 mg/m2 90-минутна инфузия, след това Trabectedin - 1,1 mg/m2 3-часова инфузия. Повтаряйте цикъла на всеки 3 седмици.

При лечението на ексудативен плеврит и асцит са ефективни производните на платината, както и следните лекарства, прилагани интраперитонеално или интраплеврално след евакуация на ексудат: тиотепа - 20-40 mg, флуороурацил - 0,75-1 g (или комбинация от тях), блеомицин - 30-60 mg, митоксантрон - 25-50 mg. Голяма доза тиотепа, 60-100 mg, може да се приложи и интрамускулно. Ефективно интравенозно приложение на цисплатин (100-200 mg в 200-1000 ml физиологичен разтвор с интравенозна хидратация) или карбоплатин (600-750 mg), както и IFN-a2, 5-50 милиона единици.

Стромални и зародишни тумори на яйчниците

Тези тумори представляват 5 до 10% от всички злокачествени тумори на яйчниците.

Те могат да бъдат разделени на три групи:

Овариалните стромални тумори са свързани с повишена секреция на естроген и съпътстващ рак на ендометриума при 7,8% от пациентите. 43% от туморите са кацелуларни, 24% са гранулозни клетки и 33% са смесени тека и гранулозни клетки. Най-лошата прогноза за гранулозноклетъчни тумори с метастази. В случай на остатъчни тумори след операция се използва лъчева терапия в доза 50-60 Gy в тазовата област. При широко разпространени метастази се използват алкилиращи агенти, доксорубицин, комбинация от PVB и комбинации, използвани при рак на яйчниците.

Опитът в лечението на тумори на Sertoli/Leydigo клетки е ограничен поради тяхната рядкост. Описана е ефикасността на комбинациите от VAC (винкристин, дактиномицин, циклофосфамид) и CAP (циклофосфамид + доксорубицин + цисплатин).

При злокачествените смесени тумори на яйчниците размерът на тумора и хистологичната структура са основните фактори, които определят прогнозата. Прогнозата обикновено е лоша при големи тумори, при които повече от Y3 са елементи на ендодермален синусов тумор, хориокарцином или незрял тератом от степен III.

При тумори на зародишни клетки, които най-често се срещат в юношеска и юношеска възраст, операцията по избор при лезии на един яйчник е едностранна овариосалпингектомия и биопсия на втория яйчник. При двустранни лезии се извършва панхистеректомия.

Много тумори произвеждат протеини и ензими, които могат да бъдат открити в серума като туморни маркери: алфафетопротеин (AFP), хорионгонадотропин (CG), лактат дехидрогеназа (LDH).

5-годишната преживяемост зависи от етапа: на етап 1C - 100%, етап II - 85%, етап III - 79%, етап IV - 71%.

За дисгерминоми с диаметър под 10 cm без разрушаване на капсулата и инвазия на други органи и без асцит, 10-годишната преживяемост след консервативна хирургия е 88,6% в една серия от проучвания; в същото време много жени са имали една или повече нормални бременности, завършили с раждане след едностранна овариосалпингектомия. Дори при нерадикални операции след последваща химиотерапия по схемата BEP или PVB са възможни добри дългосрочни резултати.

Всички пациенти, с изключение на тези с незрял тератом в стадий I и степен I (G1) и дисгермином в стадий IA, се нуждаят от следоперативна XT.

Пациентите след операции с непълно отстраняване на тумори (циторедуктивни) също се подлагат на 3-4 курса XT по схемата BEP или PVB (Таблица 9.27).

При пациенти с множество екстраперитонеални лезии или неподлежащи на оперативно лечение поради общото им състояние, химиотерапията се провежда в първия етап на лечението. Пациентите, които не отговарят на режима BEP, получават XT като втора линия при режима VAC или VIP. Въпросът за последваща операция се решава след обстоен преглед и контрол на нивото на маркерите.

Комбинацията XT включва набор от лекарства и режими на лечение, използвани за тумори на зародишни клетки на тестисите. За да се намали белодробната токсичност на блеомицин при млади пациенти, е предложена известна модификация на режимите на лечение според режимите PVB и BEP.

Може ли карбоплатинът да замени цисплатина в използваните комбинации? Карбоплатинът се свързва с по-малка ото- и невротоксичност. За много тумори, но не за всички, карбоплатинът може да замести цисплатина без компромис с ефикасността. Това обаче не се отнася за туморите на зародишните клетки на тестисите. При тумори на зародишни клетки на яйчниците карбоплатинът може да бъде заместител на цисплатина.

При лечението на деца с екстракраниални тумори на зародишни клетки, 5-годишната преживяемост и преживяемостта без рецидив са съответно 91% и 88%, когато се използва комбинация от карбоплатин, етопозид и блеомицин.

Схеми на терапия

Схеми на първа линия химиотерапия

Блеомицин - 30 mg IV или IM веднъж седмично в продължение на 12 седмици.
Етопозид (VP-16) - 100 mg/m2 интравенозно капково дневно на дни 1-5.

PVB или UVS

Винбластин - 3 mg/m2 IV на ден 1 и 2.
Блеомицин - 15 mg/m2 (максимум 20 mg) непрекъсната IV 24-часова инфузия дневно на дни 1-3.
Цисплатин - 20 mg/m2 IV капково на дни 4-8. Повтаряйте циклите на всеки 3 седмици.

Etoposide (Vepezid) - 100 mg/m2 IV капково на 1-3 дни.

Цисплатин - 20 mg/m2 венозно дневно на 1-5 дни. Повтаряйте циклите на всеки 3 седмици.

Etoposide (Vepezid) - 100 mg/m2 IV капково на 1-3 дни.
Ифосфамид - 1500 mg / m2 интравенозно дневно на 1-5-ия ден с маса в стандартния режим.

Винбластин - 0,11 mg/m2/ден IV на ден 1 и 2.
Ифосфамид - 1200 mg/m2/ден IV на дни 1-5.
Цисплатин - 25 mg/m2/ден IV на дни 1-5.

Паклитаксел (Таксол) 250 mg/m2 IV 24-часова инфузия на ден 1
Ифосфамид - 1500 mg/m2/ден IV на дни 2-6.
Цисплатин - 20 mg/m2/ден IV на дни 2-6.
Карбоплатин - 600 mg/m2 IV на 2-ия ден.
Етопозид - 1 20 mg/m2 IV на дни 1-3.
Блеомицин - 15 mg/m2 IV на 3-ия ден. Повторение на цикъла на всеки 3-4 седмици.

Схеми на химиотерапия от втора линия

VAC (винкристин, дактиномицин, циклофосфамид)

За незрели тератоми степен II и III се счита за най-добра VAC схема или подобна комбинация с винбластин: винбластин 3 mg/m2 IV на ден 1 и 2. Дактиномицин - 0,5 mg/m2 IV на 1-3 дни. Циклофосфамид - 800 mg / m2 IV на 3-ия ден.

В.А. Горбунова

(Москва, 2003 г.) ПО МАТЕРИАЛИ НА КОНГРЕС ASCO 2002г (Орландо, САЩ)

Бичков М. Б.

В материалите на конгреса ASCO-2002 ракът на белия дроб заема водещо място. По този въпрос са представени 314 статии, които обсъждат различни въпроси на епидемиологията, диагностиката, морфологията и лечението както на недребноклетъчния рак на белия дроб (NSCLC), така и на дребноклетъчния рак на белия дроб (SCLC). Една работа е посветена отделно на бронхиолоалвеоларния рак и карциноидите. Изследвани са различни схеми и режими на лечение на I и II линия на лечение на NSCLC и SCLC, ефективността на комбинираната химиотерапия с Taxol, Taxotere, gemcitabine, Navelbin и други нови цитостатици. Няколко статии разглеждат въпросите за неоадювантната химиотерапия и химиолъчетерапията за NSCLC и SCLC.

Особено внимание беше отделено на проблема с молекулярно-биологичните особености на рака на белия дроб и разработването на методи за молекулярно таргетна (таргетна) терапия.

NSCLC се характеризира с наличието или свръхекспресията на рецептора на епидермалния растежен фактор (EGRF), така че EGRF е обещаваща цел при лечението на NSCLC. EGRF-насочено моноклонално антитяло (IMC-C225) показа обещаващи резултати при тумори на главата и шията, когато се комбинира с лъчева терапия или цисплатин, и много инхибитори на EGRF тирозин киназата в момента се изследват. От тях само Iressa, OSI-774, PD-183805 и PK1-166 са в клинични изпитвания. Тези лекарства в предклинични проучвания в комбинация с цитостатици или лъчева терапия са показали адитивен или синергичен ефект. Това беше основата за провеждане на фаза III клинични проучвания с включване на пациенти с NSCLC. Ранният напредък в NSCLC чрез блокиране на EGRF и прекъсване на вътреклетъчните сигнали трябва да доведе до установяването на първата таргетна терапия за това заболяване.

Крис М. и др. (abs. 1166) представи данни от няколко медицински центъра в САЩ за фаза II клинични изпитвания на Iressa (ZD1839) при напреднал NSCLC при пациенти с прогресия на процеса след химиотерапевтични режими, съдържащи платина и Taxotere (проучване Ideal-2). Iressa е перорален, селективен инхибитор на EGRF тирозин киназа, който блокира сигналните пътища, участващи в пролиферацията и оцеляването на раковите клетки. Лекувани са 216 пациенти с локално напреднал или метастазирал NSCLC. 102 пациенти са получавали Iressa 250 mg на ден, а 114 пациенти са получавали 500 mg всеки. Ефектът е постигнат съответно при 11,8% и 8,8%. Ефектът продължава от 3 до 7+ месеца. При 31% и 27% от пациентите се наблюдава стабилизиране на процеса, а при 43% и 35% (съответно) се наблюдава симптоматично подобрение. При 60% от пациентите симптоматичният ефект е постигнат след 2 седмици лечение. Средната преживяемост и в двете групи е 6,1 и 6,0 месеца. съответно. Страничните ефекти са умерени: диария и кожен обрив I-II ст. и III-IV чл. токсичност се наблюдава само при 6,9 и 17,5% от пациентите, съответно. Авторите заключават, че при тази група пациенти с голямо разпространение на процеса Iressa показва клинично значима антитуморна активност с приемлив, доста задоволителен профил на странични ефекти.

Bissett D. (abs. 1183) с множество съавтори от Обединеното кралство, Канада, САЩ и Германия докладват резултатите от фаза III клинични изпитвания на примомастат (AG3340), инхибитор на матриксната металопреиназа (MMP), в комбинация с гемцитабин и цисплатин като първа линия на лечение за общ III-B (T4) и IV чл. NSCLC. Рандомизирани са пациентите: I гр. получава примомастат - 15 mg 2 пъти на ден перорално и II - плацебо. Пациентите от двете групи също са лекувани с гемцитабин - 1250 mg / m 2 1, 8 дни и цисплатин - 75 mg / m 2 на ден 1, 1 път на 3 седмици. Токсичността се проявява в ефекта "мускул-кост" (МК), вероятно поради инхибиране на ММР. Втора и по-висока степен на токсичност на МК се наблюдава при 40% в 1 gr. и 16 % - в гр. плацебо и се изразяват в артралгия, миалгия, ограничена подвижност на ставите и подуване. Тези явления продължават 3 седмици или повече и отшумяват след прекъсване на приема на лекарството и намаляване на дозата. Наложи се прекъсване в 37% от I гр. и 12% - във II гр. Средната преживяемост е 11,5 и 10,8 месеца. (p = 0,82), едногодишна преживяемост 43% и 38%, преживяемост без прогресия 6,1 и 5,5 месеца и обща ефективност съответно 25% и 24%. Авторите заключават, че добавянето на ММР инхибитор не повишава антитуморната активност на режима гемцитабин + цисплатин при пациенти с напреднал NSCLC.

Patel J. D. et al. в САЩ (abs. 1218) проучват дългосрочните резултати от лечението с trastuzumab + Taxotere или Taxol при пациенти с напреднал NSCLC, в зависимост от експресията на HER-2. Проведено е рандомизирано клинично изпитване фаза II при нелекувани пациенти с NSCLC. Лекувани са 57 пациенти, от които 13 (22%) са HER-2 положителни и 44 (77%) са HER-2 отрицателни. Общата ефикасност и токсичност са сходни в групите на Taxotere или Taxol, без значителни разлики въз основа на HER-2 стратификацията. На 12 месеца Средната и едногодишната преживяемост за HER-2+ е 14 месеца, а за HER-2 е 19 месеца. Авторите заключават, че 1) трастузумаб в комбинация със седмични таксани показва отлична средна преживяемост и 1-годишна преживяемост; 2) приносът на трастузумаб към данните за оцеляването на всяка популация остава неясен; 3) пациентите, лекувани по същата схема с HER-2 +, имат по-неблагоприятни характеристики и по-кратка преживяемост. Ако тези разлики в преживяемостта се потвърдят чрез многовариантен анализ, тогава наличието или отсъствието на експресия на HER-2 трябва да се измерва в бъдещи рандомизирани проучвания при NSCLC.

Johnson B.E. et al. (abs. 1171) изследват ефикасността на Glivec при пациенти с SCLC. Те провеждат фаза II клинично проучване на лекарството при 19 пациенти (9 души получават Glivec като I линия, а 10 души - II линия на лечение, но при чувствителни пациенти с ефект, продължил повече от 60 дни). Първата задача беше да се оцени обективното подобрение при дневна доза от 600 mg. Не е получен обективен ефект, шестмесечната преживяемост е 68%. Авторите заключават, че има малко пациенти с SCLC с Kit + (CD 117) и че по-нататъшното проучване на Gleevec като монохимиотерапия при SCLC ще се фокусира върху пациенти с наличие на молекулярна цел с Kit + (CD 117).

Прочетете W. L et al. (САЩ) (абс. 1267) предоставят голям преглед на епидемиологията на бронхиоло-алвеоларния рак (BAC) през последните 20 години от 1979 г. на всеки 5 години. По този начин, с нарастване на броя на пациентите с NSCLC - от 1979 до 1998 г. 1,8 пъти броят на пациентите с аденокарцином (без BAD) се е увеличил с 6,8% (от 28,6% на 35,4%), а процентът на пациентите с BAD през годините е почти същият (3,3% през 1979 -1983 г., 2,8% - през 1984-1988 г. и 3,8% - през 1994-1998 г.). BAR по отношение на общия брой пациенти с NSCLC е 3,4%, докато средната възраст на пациентите с BAD е същата като за всички пациенти с NSCLC (67,1 и 67,2 години), леко надвишавайки възрастта на пациентите с аденокарцином (без BAD ) - 65, 4 години. При жените с NSCLC процентът на пациентите с плоскоклетъчен карцином е 36,8%, с аденокарцином (без BAD) - 44%, а с BAD - 53,8%, т.е. почти 2 пъти повече, отколкото с плоскоклетъчен карцином. Най-ниска е 1-годишната преживяемост при едроклетъчния рак - 32%, и при BAD - 64,9%.

Wirth L.I. et al. (abs. 1293) изследват проблема с белодробните карциноиди и тяхната чувствителност към химиотерапия. 93 пациенти са получили EP или CAV химиотерапия. Според морфологичната картина всички карциноиди са разделени на: I - типичен карциноид, II - атипичен карциноид, III - едроклетъчен невроендокринен карцином и IV - дребноклетъчен карцином. Ефективността на химиотерапията е оценена в първите 2 групи и възлиза на 31%. 10-годишната преживяемост е оценена във всичките 4 групи и е в група I. - повече от 80%, във II гр. - 35-56%, a III и IV gr. - по-малко от 10%.

Комбинирана химиотерапия за NSCLC.

Schiller I. H. (САЩ) представи анализ на проучванията на ECOG от 1980 до 2000 г. сравнение на дългосрочни резултати и характеризиране на пациенти с напреднал NSCLC, лекувани с различни схеми на химиотерапия. В анализа авторът включва 3398 пациенти, разделени в 2 групи: в I група. лекувани преди 1990 г. (1574 души), а във II - след 1990 г. (т.е. лекувани с нови цитостатици - таксани, гемцитабин, навелбин и др.) - 1824 души. Средна преживяемост в I гр. е на 5, 9 мес., а във II гр. - 8,1 месеца, т.е. нараства с 1,4 пъти. Време до прогресия в I гр. е била 2,7 месеца, а през ІІ гр. 3,5, т.е. също се увеличава с 1,3 пъти. Времевият интервал от началото на прогресията до смъртта в I гр. е била 2,7 месеца, а през ІІ гр. - 4,1 месеца (също се увеличава с 1,6 пъти). Авторът цитира и някои други характеристики, които са се променили през годините. Така преди 1990 г. загубата на тегло при пациенти над 10 kg е била при 15,4% от пациентите, а след 1990 г. само 11,9%. Броят на пациентите с повече от 1 метастаза във II гр. намаляват 2 пъти (съответно 45,3 и 22,8%), а интервалите от момента на поставяне на диагнозата до началото на лечението намаляват от 1,4 месеца. до 1 месец

Raftopoulos H. и др. (abs. 1284) проведе ретроспективен анализ на рандомизирани клинични изпитвания в продължение на 10 години от 1991 до 2001 г. за определяне на ролята на химиотерапията при напреднал NSCLC. На изследването са подложени 8468 пациенти. Средната преживяемост е най-ниска в групата от 783 пациенти, лекувани само с цисплатин - 7,2 месеца, в групата от 509 пациенти, лекувани по схемата цисплатин + етопозид, е 7,8 месеца, а най-висока е средната преживяемост в групата на пациенти, лекувани с цисплатин с нови цитостатици - 9,2 месеца.

Baggstrom M. Q. et al. (САЩ) (абс. 1222) проведе мета-анализ на публикуваната литература за ефекта на различни химиотерапевтични режими като 1-ва линия на лечение върху преживяемостта на пациенти със стадий III-IV. NSCLC. Авторите отбелязват, че III поколение съвременна химиотерапия - комбинация от платинови лекарства с таксани, гемцитабин, Navelbin увеличава броя на обективните ефекти с 13% (p=0,001) и средната преживяемост с 4% (p=0,001) в сравнение с II поколение комбинирана химиотерапия (комбинация на платинови лекарства с други цитостатици). За да проведат този мета-анализ, авторите са използвали 8 големи клинични проучвания, които включват 3296 пациенти с NSCLC.

Massarelli E. (абс. 1223) и др. проведе ретроспективен анализ на дългосрочни резултати от лечението в различни клиники в САЩ и Обединеното кралство при пациенти, които преди това са получили 2 режима на химиотерапия, включително производни на платина и Taxotere, за рецидивиращ NSCLC. Обективен ефект е отбелязан при 21% от пациентите след 1-ва линия на лечение, 16,3% след 2-ра линия и след 3-та и 4-та линия на лечение, когато е използван гемцитабин и комбинации с други лекарства, е отбелязано обективно подобрение само в 2,3% до 0%. Контрол на заболяването (OE+ stab.) след 1-ва линия е постигнат при 62,8% от пациентите, а след 3-та и 4-та линия – само при 21,4%. Общата 1-годишна преживяемост за всички линии на химиотерапия е 81,2%, а 2-годишната преживяемост е 18,7%. Авторите заключават, че 2-рата линия на лечение на NSCLC е с ниска ефективност, а 3-та и 4-та линия на лечение са минимално ефективни, което изисква по-нататъшно разработване на нови химиотерапевтични схеми за 2-ра и други линии на лечение на NSCLC.

Rudd R.M. et al. (abs. 1170) провежда клинично изпитване фаза III в Обединеното кралство, сравнявайки режима GC (гемцитабин + карбоплатин) с режима MIP (митомицин + ифосфамид + цисплатин). Проучването включва 422 пациенти с напреднал NSCLC. В I гр. гемцитабин е прилаган в доза от 1200 mg/m 2 на ден 1 и 8, а AUC-5 на карбоплатин на ден 1 веднъж на всеки 3 седмици (212 души). Във II гр. (210 души) митомицин е приложен в доза от 6 mg/m 2, ифосфамид 3,0 g/m 2, цисплатин 50 mg/m 2 на ден 1, 1 път на 3 седмици. Броят на курсовете на лечение в двете групи е 4, авторите не отбелязват разлика в двете групи по отношение на броя на ефектите (37% в група I и 40% в група II), но средната преживяемост е статистически значима по-високо в I група. - 10 месеца в сравнение с група II. - 6,5 месеца Освен това в I гр. само 14% от курсовете изискват хоспитализация, а във II група - 89% от курсовете. Гаденето, повръщането и алопецията също са статистически по-малко в група I.

Резултатите от фаза II клинични изпитвания на SWOG за лечение на пациенти с III стадий. NSCLC с лоша прогноза беше представен от Davis A.M. et al. (САЩ) (абс. 1191). Те прилагат съпътстваща химиотерапия с карбоплатин и етопозид и лъчетерапия, последвана от таксол за консолидация. Карбоплатин се прилага при 200 mg/m 2 на дни 1, 3, 29, 31, етопозид 50 mg/m 2 от дни 1 до 4 и от дни 29 до 32. Лъчевата терапия се провежда от 1-вия ден на лечението с еднократна доза от 1,8-2 Gy, общо 61 Gy. Таксол се прилага в доза от 175 mg/m 2 веднъж на всеки 3 седмици, като се започне от ден 11 от 3-тия цикъл на химиотерапия. Лекувани са общо 56 пациенти. Обективният ефект след химиолъчетерапия е постигнат при 49%, а след лечение с Таксол се повишава до 58%. Средната преживяемост е 10,3 месеца, а 2-годишната преживяемост е 27%. Неутропения и тромбоцитопения III-IV ст. са присъствали съответно при 45% и 23% от пациентите. Авторите сравняват резултатите от това проучване с тези от другото им проучване, което не прилага Taxol за консолидация, и отбелязват, че въпреки че този режим на лечение води до двукратно увеличение на обективния ефект (58% и 29%), но средната преживяемост и 2-годишната преживяемост не са се увеличили, вероятно поради високата лекарствено-индуцирана смъртност (9,2%) в групата, лекувана с Taxol по време на консолидиращата терапия.

Kakolyris S. et al. (abs. 1182) провежда фаза III многоцентрово рандомизирано проучване в Гърция, сравняващо ефикасността на два режима на химиотерапия: Taxotere + gemcitabine (gr. A) и Navelbin + cisplatin (gr. B). Лекувани са общо 251 пациенти. Обследвани са 229 пациенти. В гр. A (117 души) Taxotere е приложен в доза 100 mg/m 2 на ден 8 + гемцитабин 1,0 g/m 2 на ден 1 и 8, а в gr. При (102 души) - Navelbin 30 mg/m 2 на ден 1 и 8 + цисплатин 80 g/m 2 на ден 8, всички пациенти са получили rhG-CSF - 150 μg/m 2 на дни 9-15. Циклите се повтарят на всеки 3 седмици. Проведени са общо 917 цикъла (средно 3 цикъла на 1 пациент). О.Е. в гр. А беше 29%, в гр. B -36%. Продължителността на ефекта, времето до прогресия и средната преживяемост са 6 месеца, 8 месеца. и 9 месеца. в гр. А и 6,5 месеца, 8,5 месеца. и 11,5 месеца. в гр. B. Авторите заключават, че схемите Taxotere + gemcitabine и Navelbine + cisplatin имат сравнима активност при пациенти с напреднал NSCLC, но режим II е по-токсичен.

Huang C.H. et al. (abs. 1347) проведоха сравнение на токсичността във фаза III в САЩ на два химиотерапевтични режима карбоплатин + таксотер (или + таксол) при напреднал недребноклетъчен карцином на белия дроб. Проучването включва 99 пациенти, 75 души са били оценени по време на доклада. В I гр. имаше значително по-малко невропатии (14% и 44%, p=0,002) и миалгии (8% и 31%, p=0,01), но повече неутропения (61% и 51%, p=0,390) и анемия (45% и 38%, p=0,6) III-IV стадий OE е сравним (22% и 31%, p=0,23).

Gandara D. R. et al. (абс. 1247) представи документи от проучване на California Cancer Consortium, изследващо ефекта на генното ниво стр.53върху резултатите от лечението на пациенти с NSCLC. 33 пациенти са получили химиотерапия по схемата: гемцитабин 1000 mg/m 2 на ден 1 и 8 като 2-ра линия на лечение. Средната преживяемост без прогресия и общата средна преживяемост при пациенти със свръхекспресия на p53 е почти 2 пъти по-ниска, отколкото при пациенти без свръхекспресия.

Таксол в комбинирана химиотерапия за NSCLC.

Голям брой произведения са посветени на ролята на таксола в комбинираната химиотерапия на NSCLC. Така Lilenbaum R. C. et al. (абс. 2) съобщават за голямо рандомизирано проучване в САЩ, сравняващо ефикасността на Taxol спрямо Taxol плюс carboplatin при 584 пациенти с напреднал NSCLC. Обективният ефект е почти 2 пъти по-голям в групата на комбинирана химиотерапия (30%) в сравнение с таксол самостоятелно (15%) (разликата е статистически значима). Имаше също значителна разлика в средната преживяемост (съответно 8,5 месеца и 6,5 месеца).

Belani S. R. et al. (abs. 1245) съобщават за сравнителна оценка на 2 комбинирани режима на химиотерапия с Taxol и gemcitabine при 53 пациенти с NSCLC. В 1гр. (25 души) Таксол се прилага в доза от 200 mg/m 2 1 път на 3 седмици и в 2 gr. (28 души) - 100 mg / m 2 1 и 8 дни. Гемцитабин и в двете схеми се прилага при 1000 mg/m 2 на ден 1 и 8. Авторите не отбелязват значителни разлики в двете групи по отношение на броя на обективните ефекти (52% и 50%), пълните ремисии (8% и 11%) и броя на стабилизациите (36% и 43%, съответно) . Неутропения и тромбоцитопения III-IV ст. се отбелязва много по-често в група 1, отколкото в група 2 (24% и 12% в група 1 и 14,2% и 3,5% в група 2). Невротоксичност III-IV чл. е отбелязано само в 2 гр. (3,5%).

Suzuki R. и др. (abs. 1299) изследват ефикасността на 2-редова химиотерапия с Taxol, прилагана веднъж седмично при пациенти с резистентен или рецидивиращ NSCLC, лекувани преди това с комбинацията от Taxotere и carboplatin. Авторите лекуват 32 пациенти с Taxol в доза от 80 mg/m 2 веднъж седмично в продължение на 6 седмици. Проведени са 70 цикъла химиотерапия. Авторите получават обективно подобрение при 17% от пациентите, а други 43% показват стабилизиране на процеса. Неутропения и анемия III-IV чл. е съответно при 41% и 15% от пациентите.

Cortes J. et al. (abs. 1297) провеждат интересно проучване, оценяващо ефикасността на химиотерапия от първа линия при пациенти с NSCLC с мозъчни метастази. Авторите са лекували 26 пациенти по следната схема: Таксол 135 mg/m 2 на ден 1, цисплатин 120 mg/m 2 на ден 1, + Navelbin 30 mg/m 2 на 1 и 15 ден или гемцитабин 800 mg/m 2 на ден 1 и 8 ден. Проведени са общо 84 курса на лечение на пациентите. Обективен ефект е постигнат при 10 от 26 пациенти (38,5%), докато 1 пациент има пълна регресия на мозъчните метастази. Лъчева терапия се провежда, когато химиотерапията е неефективна или прогресира до мозъчна област.

И накрая, Felip E. et al. (abs. 1217) представи данни за многоцентрово проучване фаза II на нов аналог на таксан от Bristol-Myers Squibb, BMS-184476, като 2-ра линия на химиотерапия. Прилага се в доза от 60 mg/m 2 веднъж на всеки 3 седмици при 56 пациенти с NSCLC, броят на циклите е 262. Авторите отбелязват активността на лекарството при 15,6% от пациентите и стабилизирането на процеса при 59. %. По този начин е постигнат контрол върху туморния растеж при 74% от пациентите. Авторите смятат това лекарство за обещаващо за включването му в различни схеми на комбинирана химиотерапия на NSCLC.

Таксотер в комбинирана химиотерапия за NSCLC.

Jensen N. V. et al. (abs. 1285) провеждат датско рандомизирано проучване, сравняващо комбинацията от Taxotere + carboplatin с carboplatin самостоятелно като 1-ва линия на лечение за NSCLC. Карбоплатин се прилага в доза AUC-6 на 3-седмични интервали за общо 6 цикъла (1 g). Същата доза карбоплатин в 2 гр. прилаган в комбинация с Taxotere 80 mg/m 2 веднъж на 3 седмици, също 6 цикъла. Общо лечението е проведено при 66 пациенти (33 във всяка група). В 1гр. обективен ефект е получен при 12% от пациентите, а при 2 гр. - 36%. Средна преживяемост и 1-годишна преживяемост в 1 gr. бяха 6,8 месеца. и 18%, а в 2 гр. съответно 7,9 месеца. и 29%. Авторите отбелязват значително предимство на комбинираната химиотерапия (OE - 3 пъти по-висока, и едногодишна преживяемост над 1,5 пъти).

Същата комбинация от Taxotere + carboplatin при напреднал NSCLC е изследвана от Ramalingam S. et al. (САЩ) (абс. 1263). Целта на проучването е да се изследва ефектът на дозата карбоплатин върху преживяемостта. Проучването включва 78 пациенти, от които са оценени 66. И в двете групи Taxotere е прилаган 80 mg/m 2 и карбоплатин 1 g. е предписан в доза AUC-6 (28 пациенти), а в 2 гр. - AUC-5 (38 пациенти). Броят на циклите беше до 9 в 1 гр. и до 6 - в 2 гр. Обективният ефект е 46% и 29%, средната преживяемост е 13,1 и 11,4 месеца. съответно. В същото време, фебрилна неутропения в 1 gr. е по-често - 24,2%, а в 2 гр. - 17,8%. Авторите заключават, че дозата карбоплатин, използвана в комбинация с Taxotere, повлиява ефективността на комбинацията.

Ролята на 2-ра линия химиотерапия при метастазирал NSCLC беше представена от van Putten J. W. G. et al. (Холандия) (абс. 2667). 57 пациенти с III Б-IV чл. NSCLC, при който е отбелязана прогресия на заболяването след 1-ва линия на лечение, с гемцитабин в комбинация с епирубицин или цисплатин, е лекуван с Taxotere в доза от 75 mg/m 2 + карбоплатин AUC-6 1 път на 3 седмици, 5 цикъла, Обективният ефект е постигнат при 37% пациенти, докато при лекуваните преди това с платина-съдържащи схеми ОЕ е 31%, а при лекуваните с неплатина-съдържащи схеми - 41%. Средното време до прогресия е 17 седмици, а средната преживяемост е 31 седмици. Авторите заключават, че схемата Taxotere + carboplatin е активна комбинация за 2-ра линия на лечение при пациенти с напреднал NSCLC, които преди това са получавали химиотерапевтични схеми, съдържащи гемцитабин, и няма кръстосана резистентност.

Гемцитабин в комбинирана химиотерапия за NSCLC.

Голям брой статии в химиотерапевтичните материали на ASCO NSCLC са посветени на гемцитабин.

Sederholm C. (abs. 1162) докладва за фаза III клинично изпитване, проведено от Шведската група за рак на белия дроб. Това е голямо проучване, което лекува 332 пациенти с напреднал NSCLC. Гемцитабин в доза от 1250 mg/m 2 се прилага на ден 1 и 8 веднъж на всеки 3 седмици (1 g - 170 души) и се сравнява със същата доза гемцитабин в комбинация с AUC-5 на карбоплатин на ден 1 (2 g - 162 души). Обективно действие в 1 гр. е отбелязано в 12%, а в 2 гр. - 30%. Време за прогресия в 2 гр. беше на 6 месеца, а в 1гр. - 4 месеца, като разликата в двата показателя е статистически значима. Анемия, левкопения и тромбоцитопения III-IV чл. отбелязано само в 2 гр. и се равняват съответно на 1.5%, 12.6% и 15.2%.

Manegold S. и др. (Германия) (абс. 1273) публикува окончателен доклад за две рандомизирани изпитвания фаза II на монохимиотерапия с гемцитабин и Taxotere, прилагани последователно в различни дози и режими като първа линия на лечение за напреднал NSCLC. Общо проучването включва 380 пациенти, разделени на 2 групи. В 1гр. гемцитабин се прилага при 1000 mg/m 2 на дни 1, 8, 15 и Taxotere -35 mg/m 2 в същите дни с цикъл, повтарящ се на всеки 4 седмици, в 2 gr. - гемцитабин 1250 mg/m 2 на ден 1 и 8, Taxotere 80 mg/m 2 на ден 1 веднъж на всеки 3 седмици. Авторите не откриват разлика в ефекта на гемцитабин върху средната преживяемост, 6-месечна, 1-годишна и 2-годишна преживяемост. Само ефектът от режима на Taxotere върху средната преживяемост е статистически значим (5 месеца при 1 g и 9,2 месеца при 2 g, p=0,002).

Kouroussis S. и др. (abs. 1212) докладват резултатите от многоцентрово проучване фаза II на 2-ра линия химиотерапия при пациенти с NSCLC, лекувани преди това с таксани и цисплатин. Проучването включва 135 пациенти. В 1гр. пациентите са получили гемцитабин в доза от 1000 mg / m 2 на ден 1 и 8 + иринотекан 300 mg / m 2 на ден 8 (71 души), а в 2 gr. (64 души) - само иринотекан в същата доза за 1 ден. Обективно действие в 1 гр. е постигнато при 21% от пациентите, а при 2 гр. - 5,5%. Средното време до прогресия е 8 месеца. и 5 месеца. Неутропения, анемия и тромбоцитопения III-IV ст. са по-чести в група 1, отколкото в група 2. 26%, 9%, 9% и 20%, 0%, 3% съответно.

Новакова Л. и др. (abs. 1225) съобщават за клинично изпитване фаза III, сравняващо 2 комбинации от гемцитабин с цисплатин и карбоплатин. Проучването включва 63 пациенти със стадий IIIB и стадий IV. NSCLC, които са получили 1-ва линия химиотерапия. Гемцитабин и в двете групи е прилаган в доза от 1200 mg/m 2 на ден 1 и 8. В 1гр. (29 души) - цисплатин се прилага при 80 mg / m 2 на ден 1 и на ден 2. - карбоплатин AUC-5 за 1 ден. Курсовете на лечение се повтарят 1 път на 3 седмици. Авторите не откриват никаква разлика в двете групи както в броя на обективните ефекти (48% и 47%), така и в броя на пълните и частичните ремисии (7% и 41% в група 1 и 6% и 41% в група 2). Анемия, левкопения, неутропения, тромбоцитопения са установени съответно при 23,8%, 27%, 54% и 44,4% и в двете групи заедно).

Японски автори (Hosoe S. et al) (абс. 1259) представиха окончателния доклад за фаза II клинични изпитвания на неплатинени триплети при пациенти с напреднал NSCLC. 44 пациенти са получили гемцитабин 1000 mg/m 2 и Navelbin 25 mg/m 2 на дни 1 и 8 (3 цикъла), последвани от Taxotere 60 mg/m 2 веднъж на всеки 3 седмици, също 3 цикъла. Обективен ефект е получен при 47,7% от пациентите, средната преживяемост и 1-годишната преживяемост са доста високи (съответно 15,7 месеца и 59%). Левкопения, неутропения и тромбоцитопения III-IV ст. са съответно при 36%, 22% и 2% от пациентите. Авторите заключават, че този несъдържащ платина комбиниран химиотерапевтичен режим за NSCLC се понася добре и е ефективен.

Joppet M. и др. (САЩ) (abs. 2671) съобщават за използването на нова комбинация за лечение на напреднал NSCLC - гемцитабин + топотекан като 1-ва линия на лечение. Авторите са лекували 53 пациенти със стадий IIIB и IV. NSCLC. Гемцитабин се прилага в доза от 1000 mg/m 2 на дни 1 и 15, топотекан 1 mg/m 2 на дни 1-5. Обективен ефект е получен при 17% от пациентите и стабилизиране при други 23%. Средното време до прогресия е 3,4 месеца. (от 1 до 15 месеца, продължителност на ефекта - 4,7 месеца. (от 2,1 до 10,8 месеца). 1-годишна преживяемост = 37%, и средна преживяемост 7,6 месеца. (от 1 до 16, 2 месеца). Степени на токсичност III- IV са: неутропения - 53%, анемия -18%, тромбоцитопения - 12% линии на химиотерапия за напреднал NSCLC с приемлив токсичен профил.

Комбинацията от гемцитабин с цисплатин и с Herceptin като първа линия на лечение за пациенти с напреднал NSCLC със свръхекспресия на HER-2 е проучена от Tran H. T. et al. (САЩ) (абс. 1226). Те представиха окончателен доклад за лечението на 19 пациенти с NSCLC, които са получили гемцитабин 1250 mg/m 2 на ден 1 и 8, цисплатин 75 mg/m 2 на ден 1 и Herceptin 4-2 mg/kg веднъж седмично. При 8 от 19 пациенти е постигнат обективен ефект (42%), а при други 8 - стабилизиране. По този начин контролът на заболяването се наблюдава при 84% от пациентите. Не са представени данни за средната преживяемост и времето до прогресия.

Ettinger D.S. et al. (abs. 1243) изследват нова комбинация: гемцитабин + Alimta при 54 пациенти с напреднал NSCLC. Гемцитабин се прилага в доза от 1250 mg/m 2 на ден 1 и 8, а Alimta в доза 500 mg/m 2 на ден 8. Проведени са 228 цикъла на лечение. Обективен ефект е постигнат при 17% от пациентите. Средното време до прогресия е 5,1 месеца, средната преживяемост е 11,3 месеца, а 1-годишната преживяемост е 46%. При 63% от пациентите е отбелязана неутропения III-IV степен и тромбоцитопения III-IV степен. - 7%. Авторите смятат, че е обещаващо по-нататъшното проучване на тази комбинация

Индукционна (неоалювантна) химиотерапия за NSCLC.

Betticher D.C. et al. (abs. 1231) съобщават за многоцентрово нерандомизирано проучване за употребата на индукционна (предоперативна) химиотерапия при пациенти с IIIA pN2 NSCLC. 77 пациенти със стадий NSCLC, хистологично доказан чрез медиастиноскопия pN2, са получили Taxotere 85 mg/m 2 на ден 1 + цисплатин 40-50 mg/m 2 на ден 1 и 2 веднъж на всеки 3 седмици. Проведени са 3 цикъла химиотерапия, след което на 22-ия ден след 3-тия цикъл е извършена радикална резекция с медиастинална лимфаденектомия. Обективен ефект след химиотерапия е постигнат при 67% от пациентите, а при 8% е постигната пълна регресия. Радикалната резекция е успешна при 56% от пациентите, докато хистологично пълна регресия е отбелязана при 16%. При пациенти с нерадикална резекция е проведена лъчева терапия в доза 60 Gy. 2-годишната преживяемост при тази група пациенти е 41%. Средната преживяемост е 28 месеца, средната преживяемост без прогресия и общата преживяемост са 12 и 28 месеца. съответно. Най-честите метастази (при 13% от радикално оперираните) са метастазите в мозъка, а локалните рецидиви - при 22% от всички пациенти.

Работата на италиански автори (Cappuzzo et al) (абс. 1313) представя фаза II клинични проучвания на режима гемцитабин + цисплатин + таксол като неоадювантна терапия за неоперабилен IIIA (N2) и IIIB стадий. NSCLC. Гемцитабин се прилага в доза от 1000 mg/m 2, цисплатин 50 mg/m 2 и Taxol 125 mg/m 2, всички лекарства се прилагат на ден 1 и 8 на всеки 3 седмици. Проведени са 3 цикъла при 36 пациенти. Обективният ефект е много висок - 72% (при 21 от 36 пациенти), докато 2% постигат пълна ремисия. При всички пациенти е извършена радикална операция с обективен ефект, като хистологично доказана пълна регресия е отбелязана при 3 (8%) пациенти. 11 пациенти, които не са претърпели радикална резекция, са подложени на лъчетерапия. III-IV чл. неутропенията и тромбоцитопенията са съответно при 27% и 3%. Тези предварителни данни показват, че тази комбинация се понася добре при локално напреднал NSCLC.

Химиотерапия в комбинация с лъчева терапия за NSCLC.

Kawahara M. и др. (abs. 1262) представи окончателния доклад на Japan Clinical Oncology Group за комплексно проучване във фаза II на индукционна химиотерапия с последователна лъчетерапия в комбинация с иринотекан ежеседмично при 68 пациенти с неоперабилен стадий III. NSCLC. Цисплатин се прилага в доза от 80 mg/m 2 на дни 1 и 29, иринотекан в доза от 60 mg/m 2 на дни 1, 8, 15, 29, 36, 43 и след това по време на лъчева терапия в доза от 30 mg/m 2 на 57, 64, 71, 78, 85 и 92 дни. Лъчевата терапия с еднократна доза от 2 Gy на ден започва на 57-ия ден, общата доза е 60 Gy. Обективен ефект е постигнат при 64,7% от пациентите, а пълна ремисия при 9%. Средната преживяемост е 16,5 месеца, 1-годишната преживяемост е 65,8%, а 2-годишната преживяемост е 33%. Неутропения и езофагит III-IV етап. са съответно в 18% и 4%. Авторите заключават, че този режим на химиотерапия е ефективен при локално напреднал NSCLC.

Zatloukal P. V. et al. (Чешка република) (абс. 1159) проведе рандомизирано проучване, сравняващо едновременна и последователна химиорадиотерапия за NSCLC. Авторите сравняват 2 групи пациенти: 52 пациенти (1 група), получаващи лъчева терапия едновременно с химиотерапия и 50 пациенти (2 групи), получаващи последователна лъчева терапия. всички пациенти са подложени на химиотерапия по схемата: цисплатин 80 mg / m 2 на ден 1 и Navelbin 25 mg / m 2 на дни 1, 8, 15. Интервалът между курсовете е 4 седмици, всички пациенти са преминали 4 курса химиотерапия. Лъчетерапия в 1гр. започва на ден 4 от цикъл 2 на химиотерапия (60 Gy в 30 фракции за 6 седмици). В 2 гр. лъчетерапията в същия режим е започнала 2 седмици след края на химиотерапията. Обективно действие в 1 гр. е постигнато при 80,4% от пациентите, а при 2 гр. - 46,8%. Пълна ремисия е постигната съответно при 21,6% и 17% от пациентите. Средната преживяемост е значително по-висока при 1 g. - 619 дни спрямо 2гр. - 396 дни (р=0,021). Средното време до прогресия също е статистически значимо по-голямо на 1 час. - 366 дни спрямо 2гр. - 288 дни (р=0,05). Авторите смятат, че техните данни потвърждават предимството на едновременната химиолъчетерапия пред последователната химиолъчетерапия както по отношение на обективен ефект, така и по отношение на продължителността на живота. По-високата токсичност в групата с едновременна лъчетерапия е приемлива.

Комбинирана химиотерапия за SCLC.

Японски автори са представили няколко доклада за ефикасността на иринотекан при SCLC. И така, Kinoshita A. (abs. 1260) et al. докладват резултатите от фаза II комбинирана химиотерапия на 60 пациенти с SCLC (26 с локализиран процес и 34 с широко разпространен) с иринотекан 50 mg/m 2 на дни 1, 8 и 15 в комбинация с карбоплатин AUC-5 на ден 1 като първи линия на лечение. Курсовете на лечение се повтарят 1 път на 4 седмици. О.Е. е постигнато при 51 пациенти (85%), с локализиран процес (ЛП) - при 89%, а с разпространен процес (РП) - при 84%. Пълна ремисия се наблюдава при 28,3%, а частична - при 56,7% от пациентите. Средната преживяемост е 15,7 месеца. (18,2 месеца с LP и 9,7 месеца с RP. 1-годишната преживяемост достига 55% (с LP - 88%, а с RP - 26,5%). 2-годишната преживяемост е съответно при 29, 6%, 49,8% и 11%). Левкопения, неутропения и тромбоцитопения III-IV ст. е съответно при 35%, 76% и 42% от пациентите.

Ikuo S. et al. (abs. 1223) представя голямо рандомизирано фаза II проучване на ефективността на комбинацията от иринотекан + цисплатин + етопозид, прилагана седмично или веднъж на всеки 4 седмици при 60 пациенти с RCLC. В група I иринотекан се прилага в доза от 90 mg/m 2 на 1, 3, 5, 7, 9 седмица от лечението, цисплатин - 25 mg/m 2 седмично в продължение на 9 седмици, етопозид се прилага в доза 60 mg/m 2 на 1-3 дни на 2, 4, 6, 8 седмица от лечението. В група II иринотекан се прилага при 60 mg/m 2 на дни 1, 8, 15, цисплатин - 60 mg/m 2 на ден 1, етопозид - 50 mg/m 2 на дни 1-3. Курсове на лечение във II гр. повтаря се веднъж на всеки 4 седмици. Всяка група включваше 30 пациенти. О.Е. беше почти еднакъв: в I група - в 84%, а във II група - в 87%. Въпреки това във II гр. PR е постигнат при 17% в група II. и само 7% - в I гр. Средната преживяемост и 1-годишната преживяемост също са по-високи в група II. (13,8 месеца и 56% в сравнение с 8,9 месеца и 40% в група I). Неутропения и тромбоцитопения III-IV ст. са били 57% и 27% от пациентите в I група, а при 87% и 10% - във II група. Диария III-IV чл. беше почти еднакъв и в двете групи (при 7% и 10%). Авторите заключават, че схемата II на комбинирана химиотерапия е по-ефективна и планират да я използват в по-нататъшни научни разработки.

Niell H. B. et al. (abs. 1169) представят данни от голямо рандомизирано проучване, сравняващо етопозид плюс цисплатин (EP) със или без Taxol при 587 пациенти с напреднал SCLC. В група I (294 пациенти) етопозид се прилага в доза 80 mg/m 2 за 1-3 дни и цисплатин в същата доза веднъж на всеки 3 седмици. В група II, Taxol -175 mg/m 2 на ден 1 и G-CSF 5 μg/kg на дни 4-18 от всеки цикъл бяха добавени към същия режим на химиотерапия. Средна преживяемост и 1-годишна преживяемост в група I бяха 9,85 месеца. и 35,7%, а във II гр. - съответно 10,3 месеца. и 36,2%. Токсичността в групите с >III степен е: неутропения - 63% и 44%, тромбоцитопения -11 и 21%, анемия - 15 и 18%, неврологична - 10 и 25%, и обща токсичност при 84% и 77%, степен V токсичност (лекарствена смърт) е съответно при 2,7% и 6,4%. Авторите заключават, че добавянето на Taxol към режим на EP като начална терапия при напреднал SCLC повишава токсичността от степен V, без да засяга преживяемостта.

Dunphy F. и др. (abs. 1184) предоставя данни от фаза II клинично изпитване SWOG-9914 за ефективността на комбинацията от Taxol + carboplatin + topotecan (PCT режим) при напреднал SCLC като първа линия на лечение. Това е рандомизирано проучване, проведено в САЩ, което включва 86 пациенти с SCLC. Схема на лечение: Таксол -175 mg/m 2 на ден 4, карбоплатин AUC-5 на ден 4 и топотекан 1,0 mg/m 2 дни 1-4 с G-CSF 5 mcg/kg от ден 5 до повишаване на абсолютния брой на неутрофилите > 10000. Лечението се провежда 1 път на 3 седмици, само 6 цикъла. Средната преживяемост е 12 месеца, медианата до прогресия е 7 месеца, а 1-годишната преживяемост е 50%. Авторите сравняват тези резултати (исторически контроли) с два други режима на химиотерапия, PET (Taxol + cisplatin + etoposide) и GE (gemcitabine + cisplatin), 88 пациенти във всяка група. Средната преживяемост, средното време до прогресия и 1-годишната преживяемост са съответно 11 месеца, 6 месеца и 43% в групата с PET и 9 месеца, 5 месеца и 28% в групата. G.E. Токсичност IV чл. в PCT групата е 33%, PET - 39%, GE - 27%. Авторите вярват, че сравнението на PCT, PET и GE режимите показва благоприятна средна преживяемост и медиана на прогресия на PCT режима без повишаване на токсичността, както и ясно изразено увеличение на 1-годишната преживяемост при тази група пациенти с SCLC, което дава известна надежда.

Сравнение на два комбинирани режима на химиотерапия при пациенти с SCLC с лоша прогноза е извършено от James L. E. et al. (абс. 1170) в Обединеното кралство. Това беше фаза III рандомизирано клинично изпитване, сравняващо ефикасността на режима гемцитабин + карбоплатин (GC) със стандартния режим на PE (етопозид + цисплатин). Лечението е проведено при 241 пациенти (120 в I група и 121 във II група). Схема на GC: гемцитабин 1, 2 g/m 2 на ден 1 и 8, AUC-5 на карбоплатин на ден 1 веднъж на всеки 3 седмици, 4-6 курса. PE схема: цисплатин 60 mg/m 2 на ден 1, етопозид 120 mg/m 2 на ден 1-3, също веднъж на всеки 3 седмици, 4-6 курса. О.Е. в I гр. - 58%, във II гр. - 63%, средна преживяемост 8,1 месеца и 8,2 месеца. съответно. Ill и IV чл. токсичността е както следва: анемия 3% и 1%, левкопения 5% и 1%, неутропения 11% и 9%, тромбоцитопения 5% и 1%. Резултатите от проучването потвърдиха, че режимът на GC има повече хематологична, но по-малко нехематологична токсичност от стандартния режим на PE и води до добра преживяемост.

De Marinis F. и др. (abs. 1219) провежда многоцентрово, рандомизирано, фаза II проучване в Италия, сравняващо гемцитабин + цисплатин + етопозид (PEG) спрямо гемцитабин + цисплатин (PG) като първа линия на лечение на SCLC. PEG схема: цисплатин 70 mg/m 2 на ден 2, етопозид 50 mg/m 2 на ден 1-3, гемцитабин 1,0 mg/m 2 на ден 1 и 8. Интервалите между курсовете са 3 седмици, лекувани са 62 пациенти, броят на циклите на лечение е 207 (средно 4 цикъла). Схема PG: цисплатин 70 mg/m 2 на ден 2, гемцитабин 1,2 g/m 2 на ден 1 и 8, интервали от 3 седмици, брой пациенти - 60, брой цикли - 178 (средно 3 цикъла). О.Е. в гр. PEG, получен в 69%, и gr. ПГ – при 70%, докато пълна ремисия се наблюдава съответно при 25% и 4% (p=0.0001). С локализиран SCLC O.E. е била в 70% и 80%, а с широко разпространена съответно в 68% и 59%. Токсичност III-IV стадий: левкопения -14% и 4%, неутропения - 44% и 24%, анемия -16% и 8%, тромбоцитопения - 42% и 26%. Авторите отбелязват, че както PEG, така и PG схемите са активни и се понасят добре при лечението на пациенти с SCLC. В същото време триплетът води до по-голям брой III-IV ст. токсичност (нестатистически значима) и по-голяма активност на пациентите. Въпреки това, сред комбинациите с "нови" лекарства, режимите на PEG и PG изглеждат по-малко токсични и имат сходна активност.

Jett J. R. et al. (abs. 1301) са използвали перорален топотекан в комбинация с таксол и G-CSF поддръжка при пациенти с нелекуван напреднал SCLC. 38 пациенти са получили перорален топотекан в доза от 1,75 mg / m 2 в продължение на 5 последователни дни, Taxol -175 mg / m 2 на ден 5, G-CSF, започвайки от ден 6, интервали между курсовете - 28 дни, общо 4- 6 цикъла на лечение. О.Е. е постигнато при 17 пациенти (45%), докато PR е при 3, а PR е при 14 души. Средната преживяемост е 8,6 месеца, средното време до прогресия е 5 месеца, а 1-годишната преживяемост е 43%. Авторите считат, че пероралният топотекан в комбинация с таксол е активен режим за напреднал SCLC, но може да не подобри резултатите от стандартното лечение. Токсичността на този режим е умерена. Предвижда се да продължи проучването на пероралната форма на топотекан в комбинация с други цитостатици.

При локализиран SCLC, химиолъчетерапията се изследва с помощта на различни комбинирани схеми на химиотерапия и различни схеми на лъчетерапия (RT).

Така Gray J. R. et al. (abs. 1189) провеждат фаза II клинични изпитвания в САЩ на таксол + карбоплатин + топотекан в комбинация с едновременна RT при лечението на локализиран SCLC (LP SCLC) като първа линия на лечение. Схема на лечение: Таксол 135 mg/m 2 на ден 1, карбоплатин AUC-5 на ден 1, топотекан 0,75 mg/m 2 на ден 1-3, интервали между курсовете - 3 седмици, общо 4 курса XT. RT започва едновременно с цикъл III XT с единична доза от 1,8 Gy. дневно 5 пъти седмично, DM=61,2 Gy. Лечението е проведено при 78 пациенти, 68 от тях са завършили пълния цикъл на лечение. Тридесет и пет от 68 пациенти са постигнали пълна ремисия (51%). В рамките на 1 година 65% от пациентите са били без признаци на заболяване. Средната преживяемост е 20 месеца, а 1-годишната преживяемост е 64%. III-IV чл. токсичност: левкопения -60%, тромбоцитопения -42%, хоспитализация с неутропенична треска -14%, умора -14%, езофагит 8%, пневмонит -1%. 3 пациенти са починали от лекарствена токсичност (радиационен пулмонит -2, пневмония - неутропения -1). Авторите заключават, че използването на този триплет в комбинация с 61,2 Gy RT е възможно лечение за добро PS при пациенти с LA SCLC и води до голям брой пълни ремисии.

Belderbos J. и др. (abs. 1300) също проведе проучване в Холандия, за да оцени ефективността на комбинираната XT и ранна RT при пациенти с LPSCLC.

Схема на лечение: химиотерапия CTE-карбоплатин AUC-6 на ден 1, таксол 200 mg/m2 на ден 1, етопозид 100 mg/m2 на ден 1-5, курсове на лечение 1 път на 3 седмици, общо 4 курса. LT - 1,8 Gy на ден, започвайки от ден 3 на 2-ри курс XT, обща доза LT-45 Gy. При достигане на ПР е извършено профилактично облъчване на мозъка (ПОИ) в СД-30 Гр. Лечението е проведено при 26 пациенти, броят на курсовете на ХТ - 98. Обективният ефект е получен при 24 души. (92%), PR е постигнат при 38% от пациентите. Средната преживяемост е 19,7 месеца. Метастази в мозъка са открити след лечение при 15% от пациентите. Токсичност III-IV етап: неутропения - 70%, тромбоцитопения - 35%, езофагит -27%. Авторите заключават, че режимът на CTE с ранна лъчева терапия е активен при LPSLC, но има изразена хематологична токсичност. Ранното облъчване на първичния тумор и регионалните лимфни възли е безопасно, но трябва да се уточни времето за POM.

Мори К. и др. (abs. 1173) съобщават за комбинирана химиорадиотерапия за SCLC, последвана от иринотекан и цисплатин. Авторите са лекували 31 пациенти с LCLC по схемата цисплатин 80 mg/m 2 на ден 1, + етопозид 100 mg/m 2 на дни 1-3. Лъчевата терапия е проведена при 1,5 Gy. 2 пъти дневно в продължение на 3 седмици в обща доза 45 Gy. От 29-ия ден на лечението на пациентите е прилаган иринотекан 60 mg/m 2 на дни 1, 8, 15 в комбинация с цисплатин 60 mg/m 2 веднъж на всеки 4 седмици, за общо 3 цикъла. Обективен ефект е постигнат при 29 от 30 пациенти, завършили лечението (96,6%), докато 11 души са постигнали пълна ремисия (36,6%). 1-годишната преживяемост също е много висока - 79,3% за лекуваните по основния протокол (25 души) и 87,5% за тези, които са получавали и иринотекан + цисплатин. III-IV чл. токсичността по време на химиотерапия SR е както следва: левкопения 48% и 12%, тромбоцитопения - 4% и 0%, анемия - 44% и 0%, диария - 4% и 4%. Авторите заключават, че CP химиотерапията с едновременна RT два пъти дневно, последвана от 3 цикъла IP, е безопасен и активен метод на лечение с окуражаваща 1-годишна преживяемост. Планирано е да се проведат фаза III клинични изпитвания, използвайки този режим на лечение.

Roof K.S. и др. (abs. 1303) проведоха ретроспективен анализ на ескалацията на радиационната доза при локализиран SCLC въз основа на материали от американската Масачузетска болница за периода 1990-2000 г. Пациентите са разделени на 2 групи I - получили 50-54 Gy, II - над 54 Gy. Средната обща преживяемост е 41 месеца, 2- и 3-годишната преживяемост е съответно 61% и 50%. Преживяемостта без заболяване, локалният контрол и липсата на отдалечени метастази при 3 години проследяване са съответно 47%, 76% и 69%. Няма значими разлики в тези параметри и в двете дозови групи. Токсичност >3 супени лъжици. също беше сходен и в двете групи. Има 5 смъртни случая, свързани с лечението: 3 поради неутропения, 2 поради белодробна фиброза, с 4 смъртни случая в група II. И въпреки че авторите не разкриват значителни разлики в дългосрочните резултати и токсичността в двете групи, те считат за оправдано провеждането на фаза III проспективни рандомизирани проучвания за оценка на повишаването на дозата при локализиран SCLC.

Интересно проучване е докладвано от Videtic G. M. M. et al. (абс. 1176), които представиха материали от клиники в САЩ, Англия и Канада за изследване на преживяемостта на пациенти с локализиран SCLC в зависимост от тютюнопушенето по време на химиолъчетерапия.

Авторите наблюдават 293 пациенти с SCLC, които са получили CAV->EP химиотерапия и лъчетерапия - 40 Gy. I гр. - 186 души - пациенти, които са пушили по време на лечението, и II гр. - 107 души - непушачи, 2-годишната преживяемост в I група е 16%, а в 11-28%, 5-годишната - 4% и 8,9%, а средната преживяемост е 13,6 месеца. и 18 месеца съответно. 2- и 5-годишната преживяемост без заболяване е била -18% и 5% за пушачите и 32% и 18% за непушачите. Намаляването на преживяемостта с 2 или повече пъти сред пациентите, които са продължили да пушат по време на химиолъчевата терапия, в сравнение с непушачите, също е придружено от по-ниски нива на преживяемост без признаци на заболяване при пушачи (2 години - 18%, 5 години - 7%), в сравнение с непушачите (съответно 32% и 18%). В същото време авторите отбелязват, че поносимостта на лечението и в двете групи е почти еднаква.

Всички документи, използвани в този преглед, са публикувани в Program/Proceedings ASCO, vol. 21, 2002, препратките към тях са дадени в текста.

Предоставени са препратки към тази статия.
Моля, представи се.

Таблица 3 14-дневен PCT вариант по схемаCMF

	Лекарство	Еднократна доза	Начин на приложение	Въвеждащи дни
	Циклофос-фамид			Всеки ден, но от 1-ви до 14-ти
	Метотрексат
	5-флуороурацил
Курсовете на лечение се повтарят на всеки 4 седмици (курсът се повтаря на 29-ия ден, т.е. интервалът между курсовете е 2 седмици). 6 курса.

При пациенти на възраст над 60 години дозата на метотрексат е 30 mg / m 2, 5-флуороурацил - 400 mg / m 2.

терапия, за да се предотврати възможното развитие на посттерапевтични промени.

Преди започване на лечението се извършва катетеризация на периферна или централна вена. Най-рационално е хардуерното вливане.

PCT с антрациклин-съдържащи производни (доксорубицин, епирубицин) се препоръчва при пациенти с рак на гърдата с лоша прогноза. 4 курса.

В случай на метастатични лезии на 4 или повече регионални лимфни възли се извършват 4 курса на PCT по схемата на ЕС и след това 3 курса на PCT по схемата CMF.

Провеждане на PCT по схема шапка с козирка:

циклофосфамид 500 mg/m 2 интравенозно на ден 1;

доксорубицин 50 mg/m 2 интравенозно на ден 1;

5-флуороурацил 500 mg/m 2 интравенозно на 1-ия ден.

Интервал 3 седмици.

Пациенти с рак на гърдата с неблагоприятна прогноза, които имат патология на сърдечно-съдовата система, се подлагат на химиотерапевтични схеми с епирубицин.

Провеждане на PCT по схемата на ЕС:

- епирубицин 60-90 mg/m 2 интравенозно на ден 1;

Циклофосфамид 600 mg/m 2 интравенозно на 1-ия ден.
Интервал 3 седмици. 4 курса.

Провеждане на PCT по схемата AC:

доксорубицин 60 mg/m 2 интравенозно на ден 1;

циклофосфамид 600 mg/m 2 интравенозно на 1-ия ден.
Интервал 3 седмици. 4 курса.

ХОРМОНОТЕРАПИЯ

При жени в пременопауза с 8 или повече метастатични лимфни възли след завършване на 6 курса химиотерапия и продължаваща менструална функция е показана двустранна оофоректомия, последвана от назначаване на тамоксифен 20 mg на ден в продължение на 5 години. При

прекратяване на менструалната функция след 6 курса на PCT, тамоксифен се предписва при 20 mg на ден в продължение на 5 години.

Всички пациенти с рак на гърдата в постменопауза III стадий с положителен хормонален рецепторен статус на тумора след комбинирано и комплексно лечение се препоръчва да приемат тамоксифен в доза от 20 mg на ден като адювантна хормонална терапия в продължение на 5 години.

IVсцена

Лечение на пациенти със запазена функция на яйчниците.

Пациенти с рак на гърдата с язвен тумор, усложнен от инфекция, кървене, се подлагат на палиативна мастектомия за санитарни цели. Лечението се допълва от химиотерапия. хормонална терапия.

Пациенти със запазена функция на яйчниците се подлагат на двустранна оофоректомия, последвана от назначаване на тамоксифен 20 mg дневно в продължение на 5 години или до прогресия след лечението. След края на ефекта на тамоксифен се предписва хормонална терапия от втора, трета линия (медроксипрогестерон ацетат, анастрозол, екземестан, летрозол), след което се предписват курсове на PCT.

Назначаването на други видове специално лечение зависи от локализацията на метастазите.

1. При рак с метастази в контралатералните супраклавикуларни и цервикални лимфни възли:

Лъчева терапия: облъчва се цялата млечна жлеза и всички зони на регионални метастази (супраклавикуларно-аксиларни и парастернални, при необходимост - шийни лимфни възли). Всички зони се захранват с ROD 4 Gy, SOD 28 Gy (еквивалентно на доза от 40 Gy при традиционния режим на фракциониране). След две до три седмици лъчетерапията продължава в традиционния режим на фракциониране на дозата (ROD 2 Gy) до SOD 30 Gy. За целия курс на лечение SOD е еквивалентен на 60 Gy. Вероятно местно (от полето за наблюдение.

съответстващ на размера на остатъчния тумор на гърдата) допълнително повишаване на дозата до SOD. еквивалент на 80 гр.

6 курса на PCT по схемата CMF или CAP.

При менопауза се добавя хормонална терапия (антиестрогени).

Понякога се извършва палиативна мастектомия, за да
подобряване на ефективността на PCT (със значителни количества
тумори).

2. При рак с метастази в други органи, като правило, се провежда системна терапия (хемохормонална).

Едновременно с хормоналното лечение, при наличие на метастатични костни лезии със синдром на силна болка, се извършва палиативна лъчева терапия в областта на метастазите.

Химиотерапията трябва да се прекрати, когато се постигне пълен терапевтичен ефект или когато лечението е неефективно.

Най-приемливите режими на химиотерапевтични ефекти при пациенти с рак на гърдата с чернодробни метастази са схеми. включващи употребата на доцетаксел и паклигаксел самостоятелно или в комбинация с доксорубицин.

При лечение на пациенти с рак на гърдата с преобладаваща локализация на метастази в меките тъкани е препоръчително да се даде предпочитание на режима на винорелбин-5-флуороурацил.

Антитуморната ефикасност на винорелбин в инжекционна форма и за перорално приложение (капсули) е еднаква. Дозите обаче са различни: 25 mg / m2 и 30 mg / m2, когато се прилагат интравенозно, са еквивалентни на 60 mg / m2 "; и 80 mg / m2"; когато се приема през устата.

Монотерапия:

Винорелбин - 25-30 mg / m 2 интравенозно или 60-80 mg / m 2
вътре веднъж седмично.

Епирубицин - 30 mg / m 2 интравенозно на 1, 8, 15 дни.

Интервал 3 седмици.

3. Калциев фолинат 100 mg/m 2 от дни 1 до 5.

5-флуороурацил 425 mg/m 2 интравенозно като болус от дни 1 до 5. Интервал 4 седмици.

4. Митоксантрон 10-14 mg/m 2 интравенозно на първия ден (30-
минутна инфузия).

Интервал 3 седмици.

5. Доцетаксел 100 mg/m 2 интравенозно на първия ден (1 час
инфузия).

Интервал 4 седмици.

6. Паклитаксел 175 mg/m 2 (3-часова интравенозна инфузия).

Интервал 3 седмици. Полихимиотерапия1.CMF

циклофосфамид 600 mg / m "; на 1-ви и 8-ми ден;

метотрексат 40 mg/m 2 на 1-ия и 8-ия ден;

5-флуороурацил 600 mg/m 2 на ден 1 и 8.
Интервал от 3 седмици (курсът се повтаря на 28-ия ден).

епирубицин 60-90 mg/m 2 на 1-ия ден;

циклофосфамид 600 mg/m 2 (8-15 минути инфузия) на 1-ия ден.
Интервал 3 седмици.

3. Винорелбин + митоксантрон

винорелбин 25 mg/m 2 на 1-ия и 8-ия ден;

митоксантрон 12 mg/m 2 на 1-ия ден.
Интервал от 3 седмици (курсът се повтаря на 29-ия ден).

4. доксорубицин + доцетаксел

доксорубицин 60 mg/m2 на ден 1;

доцетаксел 75 mg/m 2 на ден 1, инфузия 1 час.
Интервал 3-4 седмици.

5. доксорубицин + паклитаксел

доксорубицин 60 mg/m"; интравенозно на 1-ия ден;

паклитаксел 175 mg/m 2 интравенозно (инфузия 3 часа) в 1-ви
ден.

Интервал 3-4 седмици.

5-флуороурацил 500 mg/m 2 интравенозно на ден 1;

епирубицин 50-120 mg/m"; интравенозно на 1-вия ден;

циклофосфамид 500 mg/m"; интравенозно на ден 1.
Интервал 3-4 седмици.

7. Винорелбин + 5-флуороурацил

винорелбин 30 mg/m2 интравенозно на ден 1 и 5;

5-флуороурацил - продължително интравенозно приложение
750 mg / m / ден от 1-ви до 5-ти ден.

Интервал 3 седмици.

8. Винорелбин-доксорубицин

Винорелбин 25 mg/m 2 на 1-ия и 8-ия ден;

Доксорубицин 50 mg/m 2 на 1-ия ден.
Интервал 3 седмици.

Лечение на пациенти в менопауза

Лечението на пациенти с рак на гърдата в менопаузата започва с назначаването на тамоксифен в доза от 20 mg дневно. Месец по-късно се оценяват реакциите на тумора и метастазите към ендокринната терапия. В зависимост от вида на терапевтичния ефект се определят варианти на хормоналната чувствителност на тумора и в съответствие с тях се провеждат или последователни схеми на хормонална терапия, или хемохормонално лечение, или полихимиотерапия. По-нататъшното лечение е идентично с това при пациенти с рак на гърдата в IV стадий със запазена функция на яйчниците.

При поява на рецидиви на заболяването след предходна терапия лечението винаги е индивидуално.

Рак на гърдата при мъжете

Ракът на гърдата при мъжете се лекува по същия начин, както при жените с централна локализация на тумора. Трябва да се помни, че органосъхраняващи операции при мъжете не се извършват. Във всички случаи се извършва мастектомия.

Рак на Paget.

При липса на туморен възел в млечната жлеза се провежда само хирургично лечение (мастектомия по Madden или Patey). Допустимо е извършването на широка централна резекция с постоперативна лъчева терапия на млечната жлеза (ако жената желае да я запази). При

наличието на тумор в млечната жлеза, болестта на Paget се третира като рак на съответния етап.

Едематозно-инфилтративен рак

1. Лъчева терапия по радикална програма (първи етап -
4 Gy 7 пъти за млечната жлеза и регионалните зони, втората -
след 3 седмици, 2 Gy до обща доза от 60-70 Gy). AT
интервалът между първия и втория етап може да бъде
при жени е извършена двустранна оофоректомия
пременопауза (преди началото на лечението е препоръчително за такива пациенти
направете биопсия с трепан за изследване на хормоналния рецептор
туморен статус).

2. С рецептор-положителен тумор в менопауза (или в
пременопауза след оофоректомия) тамоксифен се предписва за
20 mg дневно в продължение на 5 години и 6 цикъла на PCT по схеми на CMF
или CAP, с рецептор-отрицателен тумор - 6 курса на PCT
по схеми CMF или CAP.

В бъдеще - наблюдение или палиативна мастектомия (с възобновяване на туморния растеж или метастази в лимфните възли).

НАБЛЮДЕНИЕ, СРОК И ОБХВАТ НА ИЗСЛЕДВАНЕТО

След края на специалното лечение през първите две години пациентите се наблюдават на всеки 3 месеца, през третата година - на всеки 4 месеца, през 4-5-та година - веднъж на всеки шест месеца, след това веднъж годишно.

При наблюдение през първите 5 години се изисква пълна кръвна картина на всеки шест месеца, а след това това изследване се провежда веднъж годишно.

При всяко посещение е задължителен преглед от онколог, онкогинеколог.

Рентгеновото изследване на белите дробове през първите 3 години трябва да се извършва веднъж на всеки шест месеца, след това веднъж годишно.

РАК НА ШИЙКАТА НА МАТКАТА (C 53)

Според Беларуския раков регистър (Злокачествени новообразувания в Беларус. Минск, 2003 г.), честотата на злокачествените новообразувания на шийката на матката в Република Беларус е била 14,4 на 100 000 жители през 1993 г. и 16,1 през 2002 г.

През 1993 г. са открити 783 нови случая на тази патология при жени и 848 през 2002 г.

В структурата на заболеваемостта на женското население през 2002 г. ракът на маточната шийка заема 4,9% и заема осмо място в класацията.

Сред пациентите с рак на маточната шийка преобладават жени на възраст 40-60 години. Средната възраст на пациентите е 54,5 години. През последните десетилетия се наблюдава увеличение на случаите на рак на маточната шийка при млади жени. Ранните форми на заболяването (рак на шийката на матката I-II етап) се диагностицират в 63,8% от случаите, напреднал (III-IV етап) - в 33,2%. В 3,0% от случаите стадият не може да бъде установен.

Характерна е ранната поява на метастази в регионалните лимфни възли. Тяхната честота с размери на тумора в рамките на Т1 е 10-25%, Т2 - 25-45%, Т3 - 30-65%. Хематогенните метастази са най-характерни за мезонефроидни, светлоклетъчни и слабо диференцирани хистологични видове тумори. Когато яйчниците са включени в патологичния процес, е възможен имплантационният път на метастази.

Хистологична класификация на рака на маточната шийка

(СЗО, 1992)Плоскоклетъчен карцином:

кератинизиране; не кератинизиращ; брадавица; кондиломатозни; преходна клетка; Лимфоепителни подобни.

Аденокарцином а:

муцинозен (ендоцервикален, чревен и крикоидно-клетъчен;) ендометриоиден; чиста клетка; злокачествен аденом; жлезисто-папиларен; серозен; мезонефроид; Други епителни тумори:

аденосквамозноклетъчен карцином; ясноклетъчен рак; аденоиден кистичен рак; аденоидно-базален рак; карциноид-подобен тумор; дребноклетъчен рак; недиференциран рак.

Анатомични области

Злокачествени новообразувания на шийката на матката (С 53).

Интериор (C 53.0).

Външната част (C 53.1).

Нараняване на шийката на матката, което се простира отвъд едно и
повече от горните локализации (С 53.8).

Цервикс, част неуточнена (C 53.9).

Класификации(ФИГОиTNM,2002)

Разпространението на рака на маточната шийка понастоящем се определя с помощта на FIGO и TNM стадиране. Класификацията е приложима само за рак на шийката на матката. Трябва да има хистологично потвърждение на диагнозата.

Тъй като много пациенти се лекуват с радиация и не се подлагат на операция, всички пациенти с рак на маточната шийка се подлагат на клинично стадиране. При оценка на етапите се използват физикален преглед, образни методи и морфологично изследване на тъкан, получена от биопсия на шийката на матката (включително конична).

За определяне на категориите T, N и M са необходими следните процедури:

* При Тис цистоскопия не се извършва.

Стадирането по FIGO се основава на хирургично стадиране. Това включва хистологично изследване на отстранения конус или ампутирана част от шийката на матката (TNM етапите се основават на клинична и/или патологична класификация).

Регионални лимфни възли

Регионалните лимфни възли са тазови лимфни възли: парацервикални, параметрични, хипогастрални (вътрешни илиачни, обтураторни), общи илиачни, външни илиачни, пресакрални, латерални сакрални.

Засягането на други лимфни възли, като парааортните възли, се класифицира като далечни метастази.

	Лекарство	Единична доза, mg / m 2	Начин на приложение	Въвеждащи дни
	Циклофосфамид			ежедневно 1-ви до 14-ти
	Метотрексат		интравенозен болус
	Флуороурацил		интравенозен болус
Курсовете на лечение се повтарят на всеки 4 седмици (курсът се повтаря на 29-ия ден, т.е. интервалът между курсовете е 2 седмици) 6 курса.

При пациенти на възраст над 60 години дозата на метотрексат е 30 mg / m 2, флуороурацил - 400 mg / m 2.

Преди започване на лечението се извършва катетеризация на периферна или централна вена. Най-рационално е хардуерното вливане.

циклофосфамид 500 mg/m 2 интравенозно за 20-30 минути на 1-ия ден;

флуороурацил 500 mg/m 2 интравенозно чрез болус на 1-ия ден.

Интервал 3 седмици (6 курса).

201.10. 3.A-CMF:

201.10. 4. AT–CMF:

доксорубицин 50 mg/m 2 интравенозно за 20-30 минути на 1-ия ден;

паклитаксел 200 mg/m 2 интравенозно на 1-ия ден на фона на пре-постмедикацията;

Интервал 3 седмици (4 курса); тогава

CMF 4 курса (14-дневен вариант) интервал 2 седмици;

201.10. 5. AC-T седмично:

доксорубицин 60 mg/m 2 интравенозно за 20-30 минути на ден 1;

Интервал 3 седмици (4 курса); тогава

паклитаксел 80 mg/m 2 интравенозно на ден 1;

Интервал 1 седмица (12 курса);

201.10. 6. ddAC–ddT (G–CSF):

доксорубицин 60 mg/m 2 интравенозно за 20-30 минути на ден 1;

циклофосфамид 600 mg/m 2 интравенозно на ден 1;

Интервал 2 седмици (4 курса); тогава

паклитаксел 175 mg/m 2 интравенозно на ден 1;

филграстим 5 mcg/kg на ден подкожно от дни 3 до 10;

Интервал 2 седмици (4 курса);

201.10. 7. CRBPDOCETRAS:

доцетаксел 75 mg/m 2 IV на ден 1;

карбоплатин AUC6 интравенозно на ден 1;

трастузумаб 8 mg/kg (първа инжекция 90-минутна инфузия), последващи инжекции 6 mg/kg (30-минутна инфузия) интравенозно на ден 1;

Интервал 3 седмици (6 курса);

201.10.8. Трастузумаб с адювантна цел при наличие на комбинация от следните признаци: с Her2/neu 3+ (или Her2/neu 2+ и положителна реакция на Fish), лезии на 4 или повече лимфни възли, висока туморна пролиферативна активност (Ki -67 ниво на експресия над 15% ). Схеми на трастузумаб: първа инжекция (задължително в болница) в доза от 4 mg/kg, последващи инжекции от 2 mg/kg седмично или първа инжекция (задължително в болница) 8 mg/kg, последващи инжекции от 6 mg/kg с интервал от 3 седмици. Продължителността на адювантната терапия с трастузумаб е 1 година.

При въвеждането на трастузумаб е необходимо да се следи фракцията на изтласкване на лявата камера на сърцето.

201.11. IV етап.

На този етап от процеса ракът на гърдата е нелечим. В някои случаи в резултат на лечението е възможно да се получи дългосрочна дългосрочна преживяемост и да се поддържа качеството на живот на пациентите.

При рак на гърдата в стадий IV пациентите получават системна терапия. Лъчевата терапия може да се използва за симптоматични цели.

Пациенти с рак на гърдата с язвен тумор, усложнен от инфекция, кървене, се подлагат на палиативна мастектомия или ампутация на млечната жлеза за санитарни цели. Лечението се допълва от химиолъчетерапия, хормонална терапия.

Ако не се планира хирургично лечение, тогава на първия етап се извършва трепанобиопсия на тумора или биопсия на метастатичен лимфен възел. Определят се хормонорецепторният, HER2/neu статус на тумора, нивото на туморна пролиферативна активност Ki-67. В съответствие с резултата от изследването се провеждат или последователни схеми на хормонална терапия, или хемохормонално лечение, или полихимиотерапия, или лечение с трастузумаб. Лъчетерапията се провежда по показания.

При положителен хормонорецепторен статус на тумора и наличие на метастази в костите и (или) в меките тъкани (при липса на метастази във висцералните органи), при пациенти в менопауза, първата линия ендокринна терапия е проведено - тамоксифен 20 mg през устата продължително време до прогресия. Ако по време на приема на тамоксифен се появят признаци на прогресиране на заболяването, последният се отменя, предписва се 2-ра линия ендокринна терапия - инхибитори на ароматазата, след това 3-та линия - прогестини).

При липса на ефект от хормоналната терапия се предписват последователни линии монохимиотерапия.

След края на ремисията от последователни схеми на монохимиотерапия се провежда полихимиотерапия.

При пациентки в пременопауза с горната локализация на метастазите и с положителен хормонорецепторен статус на тумора се извършва кастрация: хирургична или медикаментозна (гозерелин). След това се провежда антиестрогенна терапия с тамоксифен, след което се предписват ароматазни инхибитори. 3-та линия хормонална терапия - прогестини. При липса на ефект от хормоналната терапия се предписват последователни схеми на монохимиотерапия. След края на ремисията от последователни схеми на монохимиотерапия се провежда полихимиотерапия.

При отрицателен хормоно-рецепторен статус на тумора се провежда системна химиотерапия. В същото време, при пациенти със свръхекспресия/амплификация на HER2/neu, trastuzumab се предписва със или без химиотерапия.

Схемите на химиотерапия са същите като при лечението на рецидиви и метастази на рак на гърдата след предишно лечение.

При хиперкалциемия и литични метастази в костите, бифосфонатите се предписват за дълго време.

Химиотерапевтичният режим Folfox е широко използван метод за лечение и удължаване на периода на ремисия на злокачествени новообразувания на дебелото черво.

Химиотерапията обобщава различни схеми за лечение на онкологични неоплазми, различни по степен, тежест и необходимата дозировка. FOLFOX, подобно на други методи, има токсичен ефект върху човешкото тяло, но има голям процент ефективност на лечението в сравнение с подобни методи.

Химиотерапията е курс на силни лекарства, използвани при тежки бактериални заболявания, както и при онкология. Системата за приложение на лекарството се разработва индивидуално за всеки пациент, като се вземат предвид необходимото въздействие, форма и стадий на заболяването.

Името на химиотерапевтичната система идва от първите букви на лекарствата, използвани по време на курса. Също така редът на буквите в името определя реда, в който се приемат лекарствата в тази система.

Най-съществените разлики между лекарствените системи са дозите, веществата, които съставляват лекарствата, и естеството на ефекта.

Всяка от изброените форми има общ токсичен ефект, но различните форми на експозиция позволяват да се идентифицират и унищожат причинителите на заболяването.

Въздействието се определя от свойствата на причинителя на заболяването и неговите биологични качества. Действието на слабата страна на патогена може да намали разпространението на инфекцията в човешкото тяло.

Системата FOLFOX се нарича с първите букви на включените в метода цитостатици.

Цитостатиците са лекарства, чиято основна функция е да забавят растежа, развитието и да нарушат процеса на делене на клетките в организма. Най-засегнатите туморни клетки намаляват активността си поради развитие на апоптоза (програмирана клетъчна смърт поради нарушени жизнени процеси).

Системата FOLFOX включва следните препарати:

1. Folinsäure (фолинова киселина).
2. 5-флуорурацил.
3. оксалиплатин.

Вторият елемент от системата - 5-Fluoruracil се прилага на два етапа инжекционно и капково за два дни.

Тази система най-често се използва за лечение на колоректален рак (тежка форма на онкология, най-честият пример е рак на дебелото черво и карциноматоза).

Ефективност на режима Folfox

Ефектът и скоростта на лечението по метода на Фолфокс зависи от етапа, на който е открита болестта.

Статистиката показва, че:

• началото на ремисия на онкологично заболяване се открива в 10% от случаите;
• процентът на ремисия на заболяването по време на курса е почти 8 пъти по-висок от положителния резултат в сравнение с преминаването на такива методи като флуороурацил и калциев фолинат, оксалиплатин.

Тази техника се използва за лечение на пациенти, които са стабилни и в общо добро здраве.

Режимът на химиотерапия folfox е система от силни лекарства, които имат токсичен ефект върху цялото тяло.

Поради естеството на използваните вещества, техниката има изразени странични ефекти:

1. диария
2. гадене
3. Появата на стоматит в устната кухина.
4. Намаляване на броя на неутрофилните левкоцити в кръвта (неутропения).
5. Намаляване на броя на тромбоцитите в кръвта (тромбоцитопения).

Основната последица е намаляването на защитните сили на организма, което прави човек по-податлив на инфекциозни заболявания (включително стоматит, когато оралният епител е повреден).

От прегледите на пациентите, които са използвали тази схема, се отбелязва, че проявата на странични ефекти във всеки случай е индивидуална.

Други химиотерапевтични методи

Химиотерапията има няколко различни системи.

Те включват:

1. ABVD.
2. XELOX.
3. BEACOPP ескалира.
4. Майо.
5. Антрациклини.

Химиотерапията с Folfox далеч не е единствената. Назначаването на определена терапия зависи от желания резултат и необходимата дозировка на лекарствата по време на лечението.

AC химиотерапия

Техниката включва използването на лекарства:

1. Циклофосфамид - 1 доза за 21 дни.
2. Адриамицин - 1 доза за 21 дни.

Последният има аналог "Доксорубицин", който се използва доста често.

Странични ефекти от техниката:

• силно гадене и повръщане;
• косопад;
• намаляване на нивото на неутрофилните левкоцити в кръвта.

Преди да започнете курса, трябва да се запознаете със списъка на противопоказанията. Този метод на лечение се използва за започване на ремисия и лечение на злокачествени новообразувания на гърдата.

Химиотерапия по схемата XELOX (CapeOx)

По време на терапията се използват лекарства:

1. Капецитабин.
2. оксалиплатин.

Техниката се повтаря след 3 седмици.

Странични ефекти от техниката:

• тежка диария;
• силно гадене, повръщане;
• намаляване на нивото на неутрофилни левкоцити в кръвта;
• признаци на раздразнени длани и стъпала на краката.

Подобно на химиотерапията с фолфокс, той се предписва за лечение на злокачествени новообразувания на хранопровода и червата.

Лимфомът е рак на лимфната система.

За лечение на това заболяване се използва комплекс от ABVD лекарства, включително:

1. Адриамицин.
2. Блеомицин.
3. Винбластин.
4. Дакарбазин.

Инжекциите на лекарства се използват на първия и 15 дни.

Възможни странични ефекти от техниката:

• появата на главоболие;
• косопад;
• понижаване на кръвното налягане;
• загуба на тегло (анорексия);
• намаляване на нивото на левкоцитите в кръвта (левкоцитопения).

Ескалираната техника BEACOPP също се използва за лечение на това заболяване.

Тази схема включва следните лекарства:

1. Блеомицин.
2. Етопозид.
3. Адриамицин.
4. Циклофосфамид.
5. Винкристин.
6. Прокарбазин.
7. Преднизолон.

Този комплекс увеличава вероятността за успешен резултат от лечението, но самите елементи на терапията също са токсични.

FAC химиотерапия

Техниката FAC се използва за лечение на рак на гърдата в ранните му стадии.

Схемата включва:

1. Флуороурацил на ден 1 и 8 (интравенозно).
2. Адриамицин за 1 ден (интравенозно).
3. Циклофосфамид за 1 ден.

Страничните ефекти на техниката включват:

• инхибиране на функцията на кръвообразуване;
• нарушение на храносмилателния тракт;
• косопад;
• нарушение на репродуктивната функция, безплодие;
• нарушаване на черния дроб.

Тази техника е огледален образ на CAF.

Използва се като допълнение към основния курс на лечение.

Схемата включва:

1. Левковорин от 1 до 5 дни.
2. 5-флуороурацил от 1 до 5 дни.

Между курсовете на терапия е приет интервал от 4 седмици, след преминаване към третия курс - 5 седмици. Веществата и тяхното количество може да варира в зависимост от предписанието на лекуващия лекар.

Възможни странични ефекти от терапията:

• диария;
• появата на признаци на стоматит;
• потискане на хематопоезата;
• образуване на дерматит.

Допълнителен метод се използва за лечение на онкологични неоплазми в различни клиники поради очевидните си свойства.

Схеми на химиотерапия с антрациклин

Антрациклините обикновено се наричат ​​вещества с антибиотични свойства.

Те включват:

1. Доксорубицин.
2. Даунорубицин.
3. Идарубицин.
4. Епирубицин.

Основното действие на тази серия от лекарства е инхибирането на ензима ДНК изомераза и активирането на окислението. Антрациклините имат силен токсичен ефект върху кръвоносната система и стомашно-чревния тракт, а местата на инжектиране са засегнати от дерматонекроза.

Както лекарите, така и пациентите трябва да са наясно с всички възможни странични ефекти и усложнения по време на терапията.

Химиотерапията е ефективна техника, която често се използва при лечението на рак. Този метод се предписва само като се вземат предвид възможните подобрения, страничните ефекти и последствията от лечението. Преди започване на терапията на пациента се дава възможност да откаже предложения метод.