Комбинирана антихипертензивна терапия: най-съвременна. Антихипертензивни лекарства - класификация, списък на лекарства от последно поколение

Какво
лекарства трябва да се предписват при избора на антихипертензивна терапия при
първа линия? Науката все още разработва различни методи и подходи,
изпитват се нови групи лекарства. Различните лекари могат да имат своя собствена схема
лечение. Има обаче общи концепции, базирани на статистика и изследвания.

В началния етап

В неусложнени случаи, лекарствена антихипертензивна терапия
често започват с употребата на доказани "конвенционални" лекарства: бета-блокери и
диуретици. В широкомащабни проучвания, включващи 48 000 пациенти,
доказано е, че употребата на диуретици, бета-блокери намалява риска от
мозъчно кръвообращение, внезапна смърт, миокарден инфаркт.

алтернатива
опция - използването на каптоприл. Според нови данни честотата на поява
инфаркти, инсулти, смъртни случаи при конвенционално лечение или
при използване на каптоприл, почти същото. При това за специална група
пациенти, които преди това не са били лекувани с антихипертензивни лекарства, каптоприл
показва ясно предимство пред конвенционалната терапия, като значително намалява отн
рискът от сърдечно-съдови инциденти с 46%.

Дългосрочната употреба на фозиноприл при пациенти с диабет, както и артериална
хипертонията също се свързва със значително намаляване на риска от смърт, миокарден инфаркт, инсулт,
обостряне на ангина пекторис.

Терапия за хипертрофия вляво
вентрикул

IN
като антихипертензивна терапия, много лекари практикуват използването на
инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE). Тези лекарства имат
кардиопротективни свойства и водят до намаляване на масата на LV миокарда (лявата камера). При
изследване на степента на въздействие на различни лекарства върху миокарда на LV
установено е, че обратната степен на развитие на неговата хипертрофия е най-силно изразена
той е в АСЕ инхибиторите, тъй като антиотензин-2 контролира растежа, хипертрофията
кардиомиоцити и тяхното деление. В допълнение към техните кардиопротективни ефекти, АСЕ инхибиторите
имат нефропротективен ефект. Това е важно, защото въпреки всички успехи
антихипертензивна терапия, броят на пациентите, които развиват терминал
бъбречна недостатъчност, нарастваща (в сравнение с "осемдесетте години" през
4 пъти).

Терапия с калциеви антагонисти

Все по-често се използва
като калциеви антагонисти от първа линия. Например, когато
изолирана системна артериална хипертония (АХ) ефективен дихидропиридин
дълготрайни блокери
действие на калциевите канали. Четиригодишно проучване с 5000 пациенти показва значителен ефект
нитрендипин върху честотата на мозъчния инсулт. В друго изследване осн
Лекарството беше дългодействащ калциев антагонист, фелодипин. 19 000
пациентите са проследявани в продължение на четири години. Тъй като BP намалява
(кръвно налягане) благоприятните ефекти се увеличиха, имаше
значително намаляване на риска от сърдечно-съдови инциденти и
повишена честота на внезапна смърт. Проучване "SystEur", в
който включваше 10 руски центъра, също показа 42% намаление на честотата на инсултите
при използване на низолдипин.

Антагонисти
калцият е ефективен и при белодробна артериална хипертония (това е системна
хипертония при пациенти с обструктивна белодробна болест).
Пулмоногенната хипертония се развива няколко години след началото на белодробната
заболявания и има ясна връзка между обострянето на белодробния процес и
повишаване на налягането. Ползи от калциевите антагонисти при белодробна хипертония
е, че намаляват медиираната от калций хипоксия
вазоконстрикция. Увеличава доставката на кислород до тъканите, намалява
хипоксия на бъбреците, вазомоторния център, понижено кръвно налягане, както и
следнатоварване и миокардна нужда от кислород. Освен това антагонистите
калцият намалява синтеза на хистамин, кинин, серотонин в тъканите, оток на лигавицата
бронхи и бронхиална обструкция. Допълнителна полза от калциевите антагонисти (особено
исрадипин) - способността им да променят метаболитните процеси при пациенти с хипертония.
Като нормализират или понижават кръвното налягане, тези лекарства могат да предотвратят развитието
дислипидемия, глюкозен и инсулинов толеранс.

При
калциевите антагонисти показват ясна връзка между дозата и плазмената концентрация
кръвен и фармакологичен хипотензивен ефект. Чрез увеличаване на дозата на лекарството,
възможно е, така да се каже, да се контролира хипотензивният ефект, като се увеличава или намалява. За
дългосрочно лечение на хипертония, продължително лекарства с ниска
степен на абсорбция (амлодипин, удължена стомашно-чревна форма
нифедипин или осмоадолат, дългодействаща форма на фелодипин). При
използването на тези средства настъпва гладка вазодилатация без рефлекс
активиране на симпатико-надбъбречната система, освобождаване на катехоламини, рефлекторна тахикардия
и повишена нужда от кислород на миокарда.

Не се препоръчва като лекарства на първи избор въз основа на поносимостта
вазодилататори на миотропен тип действие, централен алфа-2-адренергичен
агонисти, периферни адренергични агонисти.

За цитиране:Карпов Ю.А., Старостин И.В. Комбинирана антихипертензивна терапия: състояние на техниката // BC. 2012. № 25. С. 1283

Повишаването на кръвното налягане (АН) е резултат от сложно взаимодействие на генетични фактори и фактори на околната среда, което води до активиране и/или потискане на системите за регулиране на АН. Сложността на механизмите, които осигуряват контрол на АН, спомената за първи път от Irvine Page, значително влияе върху разликите в индивидуалната чувствителност към антихипертензивна терапия. Огромният брой възможности за артериална хипертония (AH) прави почти невъзможно, с малки изключения, да се определи конкретен вариант за повишаване на кръвното налягане в ежедневната практика на лекар, който решава избора на лечение.

Хипертонията е хемодинамично разстройство по дефиниция и повишаването на периферното съдово съпротивление е отличителната хемодинамична характеристика на повишеното АН. Разбирането на този факт доведе до откриването и разработването на специален клас вазодилататори с насочен механизъм на действие, въпреки че много от използваните по-рано антихипертензивни средства също имат вазодилатативен ефект, например чрез блокиране на активността на симпатиковата нервна система. Първият неспецифичен вазодилататор е хидралазин, последван от вазодилататори, които блокират калциевите канали на съдовите гладкомускулни клетки (калциеви антагонисти - АА), постсинаптичните α-адренергични рецептори на периферните неврони на симпатиковата нервна система (α-блокери) и блокери на ренин-ангиотензин-алдостеронова система (RAAS) (инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим (ACE инхибитори), ангиотензин рецепторни блокери (ARB) и накрая директни ренинови инхибитори (RIR).
Вазодилататорният ефект е присъщ и на тиазидните диуретици (TD), които чрез намаляване на съдържанието на натрий в клетките на гладката мускулатура на съдовете намаляват тяхната чувствителност към вазопресори - катехоламини и др. При използване на антихипертензивни лекарства в хетерогенна популация от пациенти с хипертония, селективността на активните вещества и другите им характеристики водят до непредсказуемо понижение на АН при всеки отделен пациент. Например, прилагането на ACE инхибитор на пациент с хиперактивация на RAAS поради стеноза на бъбречната артерия ще доведе до значително понижаване на кръвното налягане и нарушена бъбречна функция. От своя страна, назначаването на АСЕ инхибитори на възрастни хора и хора от негроидната раса (които в повечето случаи имат намалено ниво на активност на RAAS) ще доведе само до леко понижаване на кръвното налягане. Най-често „фенотипът” на хипертонията при конкретния пациент остава неуточнен.
Скорошен мета-анализ на 354 плацебо-контролирани проучвания на различни схеми на антихипертензивна монотерапия при специално подбрани пациенти с хипертония (n=56 000) показа средно плацебо-коригирано понижение на систоличното АН от 9,1 mmHg. и диастолното кръвно налягане - с 5,5 mm Hg. . Тези средни стойности крият широк спектър от индивидуални реакции към антихипертензивната терапия - от намаляване на SBP с 20-30 mm Hg. и докато няма ефект, а понякога дори известно повишаване на кръвното налягане.
Вторият фактор, който определя индивидуалния отговор на антихипертензивната монотерапия, са индивидуалните различия в системите за контрарегулиране на BP, активирани в отговор на намаляване на нивото му. В някои случаи такава реакция може напълно да компенсира понижаването на кръвното налягане. По този начин използването на антихипертензивна монотерапия не винаги дава задоволителен резултат. Каква трябва да е следващата стъпка в такава ситуация? Трябва ли да увелича дозата, да сменя лекарството или да използвам комбинация от антихипертензивни средства?
Обосновка за кандидатстване
комбинирана антихипертензивна терапия
Обосновката за използване на комбинирана терапия за хипертония е достатъчно ясна. Първо, за разлика от сляпо прилаганата монотерапия, комбинацията от лекарства, действащи върху различни системи за регулиране на кръвното налягане, значително увеличава вероятността за ефективното му намаляване. Второ, назначаването на комбинация от лекарства може да се разглежда като опит за блокиране на активирането на контрарегулаторни системи, които противодействат на понижаването на кръвното налягане по време на употребата на монотерапия (фиг. 1).
Трето, значителна част от популацията от пациенти с хипертония страда от така наречената умерена или тежка хипертония (стадий 2), тази група включва пациенти със систолично кръвно налягане над 160 mm Hg. и/или диастолично кръвно налягане над 100 mm Hg, което е около 15-20% от всички пациенти с хипертония. Тези пациенти са с най-висок риск от сърдечно-съдови инциденти. Повишаване на кръвното налягане на всеки 20 mm Hg. удвоява риска от подобни събития.
Рискът от хипертония нараства с възрастта и делът на пациентите с хипертония в стадий 2 също се увеличава. Увеличаването на дела на пациентите с изолирана систолна АХ, която е причина за загуба на съдова еластичност и повишаване на съдовата резистентност, също е свързано с възрастта.
Въпреки някои различия в препоръките, в някои от тях комбинираното лечение се счита за първа линия терапия, но само при определени условия. Такова място на комбинирана терапия е естествено с оглед на рисковете от тежка хипертония, признаването на неизбежността от използване на двойна (а понякога и тройна) терапия за постигане на целеви стойности на кръвното налягане под 140/90 mm Hg. и необходимостта от бързо понижаване на кръвното налягане до по-приемливо ниво, за да се намалят рисковете.
За систолно BP 20 mmHg над целевото и/или диастолично BP 10 mmHg над целевото, Съвместният национален комитет на САЩ за превенция, диагностика и лечение на високо кръвно налягане (JNC-7) препоръчва започване на антихипертензивна терапия с комбинация от две лекарства. Подобни препоръки се съдържат в последните руски препоръки, като препоръката за използване на комбинирана антихипертензивна терапия от първа линия обхваща пациенти с по-ниски нива на BP, множество рискови фактори, увреждане на таргетните органи, захарен диабет, бъбречно заболяване или свързани сърдечно-съдови заболявания.
Има опасения, че употребата на повече от едно антихипертензивно лекарство в началото на лечението може в някои случаи да провокира клинично значима хипотония и да увеличи риска от коронарни инциденти. Анализ на проучвания за лечение на хипертония предостави някои доказателства за съществуването на J-образна връзка между намаляването на BP и сърдечно-съдовия риск, но очевидно това се отнася за пациенти с висок риск, включително тези с известно CAD, когато изразено понижаването на BP може да доведе до лоша миокардна перфузия. Пациентите с неусложнена хипертония понасят задоволително ниското кръвно налягане, както например в проучването Systolic hypertension in Elderly („Систолична хипертония при възрастни хора“), където в групата на активно лечение е възможно да се намали систоличното кръвно налягане до 60 mmHg. . Продължаващите проучвания, предназначени да сравнят започването на антихипертензивна терапия с двойна и последователна монотерапия, ще оценят безопасността на новия подход.
Четвърто, в сравнение с монотерапията, комбинираната терапия може да постигне намаляване на вариабилността на АН. Допълнителен анализ на няколко рандомизирани проучвания показа, че вариабилността на систолното АН от посещение до посещение е силен и независим от средното АН предиктор за инфаркт на миокарда и инсулт. Трябва да се отбележи, че АК и диуретиците показват най-голяма ефективност при намаляване на такава вариабилност в кръвното налягане и риска от инсулт. β-блокерите, напротив, повишават вариабилността на систоличното BP в зависимост от дозата и показват най-малка ефективност при предотвратяването на инсулт. Добавянето на АК или в по-малка степен на диуретик към инхибитора на РААС намалява вариабилността на систолното АН, което е допълнителен аргумент в подкрепа на комбинираната терапия.
Комбинации от лекарства
Има 7 класа антихипертензивни лекарства, всеки от които включва няколко представители, така че има голям брой комбинации (Таблица 1). По-долу ще бъдат представени комбинации в съответствие с разделянето им на рационални (предпочитани), възможни (приемливи) и неприемливи или неефективни. Приписването на комбинация към една или друга група зависи от данните за резултатите, антихипертензивната ефикасност, безопасност и поносимост.
Рационални (предпочитани) комбинации
RAAS инхибитори и диуретици. В момента тази комбинация се използва най-често в клиничната практика. Значителен брой проучвания на факторния дизайн показват допълнително намаляване на АН с комбинация от TD и ACE инхибитори, ARB или PIR. Диуретиците намаляват обема на вътресъдовата течност, активират RAAS, което инхибира отделянето на сол и вода и противодейства на вазодилатацията. Добавянето на инхибитор на RAAS към диуретик отслабва ефекта на този контрарегулаторен механизъм. В допълнение, употребата на диуретик може да причини хипокалиемия и нарушен глюкозен толеранс, а блокерите на RAAS могат да намалят този нежелан ефект. Доказано е, че хлорталидон понижава кръвното налягане по-ефективно от хидрохлоротиазид, т.к. има по-голяма продължителност на действие, така че хлорталидонът трябва да се предпочита като втори компонент в комбинация с RAAS инхибитор. Повечето инхибитори на RAAS се предлагат във фиксирана комбинация с хидрохлоротиазид.
Проучването за хипертония при много възрастни хора (HYVET), което оценява ефикасността на тиазидоподобния диуретик индапамид, беше наскоро завършено. АСЕ инхибиторът периндоприл е добавен към този диуретик за засилване на антихипертензивния ефект при 75% от пациентите. С тази комбинация е показано 30% намаление на инсулта и 64% намаление на сърдечната недостатъчност в сравнение с плацебо.

С използването на комбинация от АСЕ инхибитор и диуретик, проектът EPIGRAPH беше реализиран под егидата на Всеруското научно дружество по кардиология. Този проект се състоеше от две многоцентрови проучвания - EPIGRAPH-1 и EPIGRAPH-2. Този проект е ценен с това, че допринесе за създаването на нефиксирана комбинация от Enzix (Stada), съдържаща две лекарства в един блистер - еналаприл (ACE инхибитор) и индапамид (диуретик), което позволява при необходимост да се променят дозировките им и съпоставете времето на приложение с циркадния ритъм на кръвното налягане, имайте 2 лекарства в една опаковка, вместо да използвате две отделни. Лекарството се предлага в три форми: Enziks - 10 mg еналаприл и 2,5 mg индапамид; Enziks Duo - 10 mg еналаприл и 2,5 mg индапамид + 10 mg еналаприл; Enziks Duo forte - 20 mg еналаприл и 2,5 mg индапамид + 20 mg еналаприл. Различните дозировки позволяват коригиране на терапията в зависимост от тежестта и риска от хипертония, поносимост към лекарства.
В проучване, проведено в Украйна, ние проучихме ефекта от дългосрочната терапия с нефиксирана комбинация от еналаприл и индапамид в 1 блистер (Enzix, Enziks Duo) върху дневния профил на кръвното налягане и параметрите на ремоделиране на LV, неговите систолно и диастолно функцията, както и качеството на живот на пациенти със стабилна хипертония. Резултатите от проучването показват, че при пациенти с хипертония, дългосрочната употреба на комбинация от еналаприл и индапамид (Enziks, Enziks Duo) значително подобрява степента и скоростта на сутрешното покачване на кръвното налягане и влияе положително на вариабилността на кръвното налягане. Също така, получените данни показват, че дългосрочната употреба на нефиксирана комбинация от еналаприл и индапамид в 1 блистер (Enzix, Enzix Duo) има отчетлив антихипертензивен ефект, води до обратно ремоделиране на LV и подобряване на неговата диастолна функция, повишаване на качеството на живот заедно с добър профил на безопасност и преносимост.

RAAS инхибитори и калциеви антагонисти. Комбинирането на АК с АСЕ инхибитор, ARB или PIR ви позволява да постигнете допълнително намаляване на кръвното налягане. Периферният оток е често срещано дозозависимо нежелано събитие, наблюдавано при монотерапия с дихидропиридинови АК. Тежестта на това нежелано явление може да бъде отслабена чрез добавяне на RAAS инхибитор към АК. Според скорошен мета-анализ АСЕ инхибиторите са по-ефективни от АРБ в това отношение. Според резултатите от проучването ACCOMPLISH (The Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension Trial, Study on the use of комбинирана терапия за предотвратяване на сърдечно-съдови инциденти при пациенти със систолна хипертония), фиксираната комбинация от АСЕ инхибитор беназеприл с АК амлодипин е по-ефективен за намаляване на заболеваемостта и смъртността от фиксираната комбинация от АСЕ инхибитор с хидрохлоротиазид. Като цяло, АСЕ инхибиторите и АРБ показват подобни намаления на крайните точки, въпреки че се предполага, че АСЕ инхибиторите са малко по-кардиопротективни, а АРБ са по-добри в защитата срещу инсулти.
Международното проучване INVEST сравнява два антихипертензивни режима: верапамил, към който при необходимост се добавя трандолаприл и атенолол, към който при необходимост се добавя хидрохлоротиазид. Проучването включва 22 576 пациенти с хипертония, диагностицирани с коронарна артериална болест, наблюдението е проведено в продължение на 2,7 години. Основната съставна крайна точка, представена от сърдечно-съдови събития, е достигната и в двете групи с еднаква честота. Очевидно това може да се обясни с факта, че недостатъците на режима на лечение, включващ β-блокер при хипертония, бяха компенсирани от предимствата на β-блокерите при CAD.
b-блокери и диуретици. Не всички експерти смятат тази комбинация за рационална. В същото време е доказано, че добавянето на диуретици към β-блокерите предизвиква повишаване на антихипертензивния ефект при популации с нискоренинова АХ. Въпреки че и двата класа лекарства имат сходни странични ефекти по отношение на нарушен глюкозен толеранс, развитие на захарен диабет и сексуална дисфункция, обаче, истинското клинично значение на "метаболитните" странични ефекти е силно преувеличено и крайните проучвания показват, че употребата на такива комбинацията води до намаляване на сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност.
Възможни (приемливи) комбинации
Блокери на калциевите канали и диуретици. Повечето лекари не винаги комбинират АК с диуретици. Въпреки това, в проучването VALUE (Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation Trial), хидрохлоротиазид е добавен към амлодипин с недостатъчна ефективност и тази комбинация се понася добре от пациентите, въпреки че рискът от откриване на захарен диабет и хиперкалиемия се увеличава в сравнение с група валсартан. Въпреки това, в групата на амлодипин, намалението на заболеваемостта и смъртността не е по-малко, отколкото в групата на валсартан.
Блокери на калциевите канали и β-блокери. Комбинацията от β-блокер с дихидропиридин АК има допълнителен ефект върху понижаването на артериалното налягане и като цяло се понася добре. Обратно, β-блокерите не трябва да се комбинират с недихидропиридинови АК, като верапамил и дилтиазем. Комбинацията от отрицателния хронотропен ефект на двата класа лекарства може да доведе до развитие на брадикардия или сърдечен блок, до пълен напречен, и смърт на пациента.
Двойна блокада на калциевите канали. Скорошен мета-анализ показа, че комбинацията от дихидропиридин АК с верапамил или дилтиазем води до допълнително понижаване на кръвното налягане без значително повишаване на честотата на нежеланите реакции. Такава комбинирана терапия може да се използва при пациенти с документиран ангиоедем, докато приемат инхибитори на RAAS, както и при пациенти с тежка бъбречна недостатъчност, придружена от риск от хиперкалиемия. Понастоящем обаче няма данни за дългосрочна безопасност и резултати на фона на такава терапия.
Двойна блокада на RAAS. Използването на тази комбинация се основава на повишаване на понижаващия кръвното налягане ефект, което е доказано в редица изследвания. Значението на тази комбинация обаче е намаляло поради липсата на доказателства за безопасност в дългосрочни проучвания. В проучването ONTARGET пациентите, получаващи комбинирана терапия с телмисартан и рамиприл, са имали повече нежелани реакции и броят на сърдечно-съдовите събития, въпреки известно допълнително понижение на кръвното налягане, не е намалял в сравнение с монотерапията. По този начин, в такава комбинация при пациенти с висок риск от нежелани събития, няма голям смисъл. Въпреки това, поради факта, че блокадата на RAAS от ACE инхибитори или ARBs повишава активността на плазмения ренин, се предполага, че добавянето на директен ренинов инхибитор е ефективно. В двойно-сляпо проучване на комбинацията от алискирен и АРБ, проведено при 1797 пациенти, е установено леко, но статистически значимо понижение на кръвното налягане. Трябва да се отбележи, че в отворено проспективно кръстосано проучване на пациенти с резистентна хипертония, алдостероновият антагонист спиронолактон е по-ефективен при понижаване на кръвното налягане от двойната блокада на RAAS. Използването на PIR плюс ACE инхибитор или ARB в проучването ALTITUDE (Aliskiren Trialin Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease End Points) въз основа на междинен анализ от 2012 г. се оказа неподходящо поради повишения риск от нежелани събития и проучването беше преждевременно прекратено. Очевидно е препоръчително да се прехвърлят комбинациите от АСЕ инхибитори с АРБ в групата на непрепоръчителните комбинации.
Недопустими и неефективни комбинации
RAAS блокери и β-блокери. Комбинацията от тези класове лекарства често се използва при пациенти, прекарали инфаркт на миокарда, както и при пациенти със сърдечна недостатъчност, т.к. доказано е, че намаляват повтарящите се сърдечни удари и подобряват преживяемостта. Тази комбинация обаче не осигурява допълнително понижение на кръвното налягане в сравнение с монотерапията с тези лекарства. Следователно не е разумно да се използва комбинация от инхибитор на RAAS и β-блокер за лечение на хипертония като такава.
β-блокери и лекарства с централен антиадренергичен ефект. Комбинирането на β-блокери с централно действащи антиадренергици като клонидин осигурява малко или никакво допълнително понижение на АН. Освен това, когато се използва такава комбинация, дори се наблюдават реакции с прекомерно повишаване на кръвното налягане.
Други класове лекарства в комбинираната терапия: α-блокери и спиронолактон
α-адренергичните антагонисти се използват широко като допълнителна терапия за постигане на целите на BP. Появата на формули с удължено освобождаване подобри профила на поносимост на тези лекарства. Данни от обсервационен анализ от Англо-скандинавското проучване за сърдечни резултати (ASCOT) показват, че доксазозин в дозираната форма на стомашно-чревната терапевтична система, използван като терапия от трета линия, понижава кръвното налягане и причинява умерено понижение на серумните липиди. За разлика от предишни данни от проучването ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial), употребата на доксазозин в проучването ASCOT не показва връзка с увеличаване на сърдечната недостатъчност.
Терапия, състояща се от 4 антихипертензивни лекарства, често се налага при пациенти с резистентни на лечение лекарства в максимални дози или тройна антихипертензивна терапия, включваща блокер на РААС, АК и тиазиден диуретик, АХ (непостигане на таргетни стойности<140/90 мм рт.ст.). Недавние сообщения свидетельствуют об эффективности добавления спиронолактона к тройной терапии, заключающейся в снижении АД в среднем на 22/9,5 мм рт.ст. Таким образом, спиронолактон может быть рекомендован в качестве компонента антигипертензивной терапии у больных с резистентной АГ.
Нежелани явления. Има доказателства, че тежестта на отока, свързана с употребата на дихидропиридинови АК, може да бъде намалена, когато към лечението се добавят блокери на RAAS, което също може да намали честотата на хипокалиемия, причинена от TD. От друга страна, употребата на β-блокери е свързана с повишаване на честотата на захарен диабет (ЗД), а при използване на комбинация от ТД с β-блокери се наблюдава по-значително увеличение на честотата на новодиагностицирания ЗД. вероятно обаче, парадоксално, това не увеличава честотата на сърдечно-съдовите събития, свързани с такъв диабет.-съдови крайни точки, както е показано в проучването ALLHAT. Насоките на NICE предоставят данни от мета-анализ, който открива увеличение на честотата на новодиагностициран ЗД при употребата на β-блокери и TD в сравнение с повече „по-нови“ лекарства.
Констатациите се основават на предположението, че няма разлики в дългосрочната заболеваемост и смъртност между лекарствата от един и същи клас. Сред АК амлодипин има най-голяма база от доказателства. В проучвания за изследване на АСЕ инхибитори и ARB като част от комбинирана терапия при пациенти с хипертония и други сърдечно-съдови заболявания са изследвани различни представители на тези класове и не са открити разлики между тях. Има мнение, че сред тиазидните и тиазидоподобните диуретици хлорталидонът в средни дози (в сравнение с други ТД в по-ниски дози) има най-голяма доказателствена база за дългосрочни ползи. За съжаление, допълнителни проучвания, сравняващи лекарства от този клас, изглеждат малко вероятни.
Най-често използваният β-блокер в проучванията е атенололът и многократно се казва, че ако други членове на този клас бяха използвани в проучвания, резултатите щяха да бъдат различни. Това изглежда малко вероятно, тъй като Нежеланите реакции, идентифицирани в проучването ASCOT, които се състоят от ефект върху вариабилността на кръвното налягане и повишаване на централното вътреаортно налягане в сравнение с амлодипин (и двете са свързани с повишаване на сърдечно-съдовия риск), е най-вероятно да се появят при употребата на повечето β-блокери. Не са провеждани проучвания, изследващи ефекта от терапията с β-блокери с допълнителни фармакологични свойства (например β-1, β-2 и α-блокер карведилол) върху дългосрочните резултати при пациенти с хипертония.
Фиксирани комбинации
и техните предимства при повлияване на прогнозата
Неотдавнашен преглед на потенциалните ползи от комбинациите с фиксирани дози (FDC) спрямо съответните лекарства, приемани самостоятелно, установи, че FDC е свързан със значително подобрение на придържането и умерено увеличаване на продължителността на дозиране. Степента на придържане към лечението с FDA, според мета-анализ на 9 проучвания, е по-висока с 26% в сравнение с отделното приемане на същите лекарства.
Според проучвания, съдържащи информация за стойностите на кръвното налягане, употребата на FDC е свързана с леко допълнително понижение на систолното и диастолното кръвно налягане (съответно 4,1 и 3,1 mm Hg). Ако се поддържат за дълъг период от време, тези разлики в кръвното налягане могат да се превърнат в реални ползи за сърдечно-съдовите резултати.
Заключение
Повечето пациенти с хипертония се нуждаят от терапия с две или повече лекарства от различни класове антихипертензивни лекарства за постигане на таргетните стойности на АН. Комбинираната антихипертензивна терапия трябва да се прилага при пациенти с АН над 20/10 mmHg над целта. Трябва да се използват рационални (предпочитани) и възможни (приемливи) лекарствени комбинации. Фиксираните комбинации повишават придържането към терапията, което увеличава честотата на постигане на целите за BP.

Литература
1. Страница I.H. Теорията MOSAIC // Механизми на хипертонията. - Ню Йорк: Grune and Stratton, 1987. P. 910-923.
2. Mimran A., Ribstein J., Du Cailar G. Конвертиращи ензимни инхибитори и бъбречна функция при есенциална и реноваскуларна хипертония // Am. J. Hypertens. 1991 том. 4 (Допълнение 1). 7S-14S.
3. Dickerson J.E., Hingorani A.D., Ashby M.J. et al. Оптимизиране на антихипертензивното лечение чрез кръстосана ротация на четири основни класа // Lancet. 1999 том. 353. С. 2008-2013.
4. Law M.R., Wald N.J., Morris J.K., Jordan R.E. Стойност на комбинираното лечение с ниска доза с лекарства за понижаване на кръвното налягане: анализ на 354 рандомизирани проучвания // BMJ. 2003 том. 326. P. 1427-1435.
5. Attwood S., Bird R., Burch K. et al. Корелация в рамките на пациента между антихипертензивните ефекти на атенолол, лизиноприл и нифедепин // Hypertens. 1994 том. 12. С. 1053-1060.
6. Чобанян А.В., Бакрис Г.Л., Блек Х.Р. et al. Съвместен национален комитет за превенция, откриване, оценка и лечение на високо кръвно налягане. Национален институт за сърцето, белите дробове и кръвта; Координационен комитет на националната образователна програма за високо кръвно налягане. Седми доклад на съвместния национален комитет за превенция, откриване, оценка и лечение на високо кръвно налягане // Hypertens. 2003 том. 42. С. 1206-1252.
7. Руското медицинско дружество по артериална хипертония (RMOAG), Всеруското научно дружество по кардиология (VNOK). Диагностика и лечение на артериална хипертония. Руски препоръки (четвърта ревизия) // Системна хипертония. - 2010. - № 3. - C. 5-26.
8. Messerli F.H., Mancia G., Conti C.R. et al. Оспорвана догма: може ли агресивното понижаване на кръвното налягане при хипертонични пациенти с артериално заболяване да бъде опасно? // Ann. Стажант. Med. 2006 том. 144. С. 884-894.
9. Кооперативна изследователска група SHEP. Профилактика на инсулт чрез антихипертензивно лекарствено лечение при възрастни хора с изолирана систолна хипертония. Окончателни резултати от програмата за систолна хипертония при възрастни хора (SHEP) // JAMA. 1991 том. 265. P. 3255-3264.
10. Rothwell P.M., Howard S.C., Dolan E. et al. Прогностично значение на променливостта от посещение до посещение, максимално систолично кръвно налягане и епизодична хипертония // Lancet. 2010 том. 375. С. 895-905.
11. Хубави насоки. Лечение на хипертония при възрастни в първичната медицинска помощ. 2007. www.nice.org.uk.
12. Jamerson K., Weber M.A., Bakris G.L. et al. ACCOMPLISH Следователи. Беназеприл плюс амлодипин или хидрохлоротиазид за хипертония при високорискови пациенти /// NEJM. 2008 том. 359. P. 2417-2428.
13. Julius S., Kjeldsen S.E., Brrunner H. et al. VALUE проба. Проучване VALUE: Дългосрочни тенденции на кръвното налягане при 13 449 пациенти с хипертония и висок сърдечно-съдов риск // Am. J. Hypertens. 2003 том. 7. С. 544-548.
14. Уилямс Б., Лейси П.С., Том С.М. et al. CAFE Разследващи; Англо-скандинавски изследователи на проучвания за сърдечни резултати; Управителен комитет на CAFE и Комитет по писане. Диференциално въздействие на лекарствата за понижаване на кръвното налягане върху централното аортно налягане и клиничните резултати: основни резултати от проучването за оценка на функцията на тръбопроводната артерия (CAFE) // Circulation. 2006 том. 113. С. 1213-1225.
15. Макани Х., Бангалор С., Ромеро Дж. и др. Ефект на блокадата на ренин-ангиотензин-системата върху периферния оток, свързан с блокерите на калциевите канали // Am. J. Med. 2011 том. 124. С. 128-135.
16. Pepine C.J., Handberg E.M., Cooper-DeHoff R.M. et al. ИНВЕСТ Следователи. Калциев антагонист срещу. стратегия за лечение на хипертония без калциев антагонист при пациенти с коронарна артериална болест. Международното проучване на верапамил-трандолаприл (INVEST): рандомизирано контролирано проучване // JAMA. 2003 том. 290. С. 2805-2819.
17. Alviar C.L., Devarapally S., Romero J. et al. Ефикасност и безопасност на лечението с двоен блокер на калциевите канали за лечение на хипертония: мета-анализ // ASH. 2010 г.
18. Алварес-Алварес Б. Управление на резистентна артериална хипертония: роля на спиронолактон срещу двойна блокада на системата ренин-ангиотензин-алдостерон // J. Hypertens. 2010. 21 юли.
19. Бейли Р. Р., Нийл Т. Дж. Бързо отнемане на клонидин с превишаване на кръвното налягане, преувеличено от бета-блокадата // BMJ. 1976 том. 6015. P. 942-943.
20. Chapman N., Chang C.L., Dahlof B. et al. За изследователите на ASCOT. Ефект на стомашно-чревната терапевтична система на доксазозин като антихипертензивна терапия от трета линия върху кръвното налягане и липидите в англо-скандинавското проучване за сърдечни резултати // Circulation. 2008 том. 118. С. 42-48.
21. Чапман Н., Добсън Дж., Уилсън С. и др. От името на изследователите на ASCOT. Ефект на спиронолактон върху кръвното налягане при пациенти с резистентна хипертония // Hypertens. 2007 том. 49. С. 839-845.
22. Gupta A.K., Arshad S., Poulter N.R. Съответствие, безопасност и ефективност на комбинации с фиксирани дози от антихипертензивни средства: мета-анализ // Hypertens. 2010 том. 55. С. 399-407.
23. Бангалор С., Камалакканан Г., Паркар С., Месерли Ф.Х. Комбинациите с фиксирани дози подобряват съответствието с лекарствата: мета-анализ // Am. J. Med. 2007 том. 120. С. 713-719.

Антихипертензивни лекарства: принципи на терапия, групи, списък на представителите

Антихипертензивните лекарства (антихипертензивни) включват широка гама от лекарства, предназначени за понижаване на кръвното налягане. От средата на миналия век те започнаха да се произвеждат в големи количества и да се използват масово при пациенти с хипертония. До този момент лекарите препоръчваха само диета, промени в начина на живот и успокоителни.

Бета-блокерите променят метаболизма на въглехидратите, мазнините, могат да провокират наддаване на тегло, така че не се препоръчват при диабет и други метаболитни нарушения.

Веществата с адреноблокиращи свойства причиняват бронхоспазъм и забавяне на сърдечната честота, поради което са противопоказани при астматици с тежки аритмии, по-специално атриовентрикуларен блок II-III степен.

Други антихипертензивни лекарства

В допълнение към описаните групи фармакологични средства за лечение на артериална хипертония успешно се използват и допълнителни лекарства - имидазолинови рецепторни агонисти (моксонидин), директни ренинови инхибитори (алискирен), алфа-блокери (празозин, кардура).

Имидазолинови рецепторни агонистидействат върху нервните центрове в продълговатия мозък, като намаляват активността на симпатиковата съдова стимулация. За разлика от лекарствата от други групи, които в най-добрия случай не засягат метаболизма на въглехидратите и мазнините, моксонидинът е в състояние да подобри метаболитните процеси, да повиши чувствителността на тъканите към инсулин и да намали триглицеридите и мастните киселини в кръвта. Приемът на моксонидин при пациенти с наднормено тегло насърчава загубата на тегло.

Директни ренинови инхибиторипредставена от лекарството алискирен. Алискирен помага за намаляване на концентрацията на ренин, ангиотензин, ангиотензин-конвертиращ ензим в кръвния серум, осигурявайки хипотензивни, както и кардиопротективни и нефропротективни ефекти. Алискирен може да се комбинира с калциеви антагонисти, диуретици, бета-блокери, но едновременната употреба с АСЕ инхибитори и антагонисти на ангиотензин рецепторите е изпълнена с нарушена бъбречна функция поради сходството на фармакологичното действие.

Алфа блокерине се считат за лекарства по избор, те се предписват като част от комбинирано лечение като трети или четвърти допълнителен антихипертензивен агент. Лекарствата от тази група подобряват метаболизма на мазнините и въглехидратите, увеличават притока на кръв в бъбреците, но са противопоказани при диабетна невропатия.

Фармацевтичната индустрия не стои неподвижна, учените непрекъснато разработват нови и безопасни лекарства за намаляване на налягането. Алискирен (расилез), олмесартан от групата на ангиотензин II рецепторните антагонисти могат да се считат за лекарства от последно поколение. Сред диуретиците, торасемидът се е доказал добре, който е подходящ за продължителна употреба, безопасен за пациенти в напреднала възраст и пациенти със захарен диабет.

Широко използвани са и комбинирани препарати, включително представители на различни групи „в една таблетка“, например екватор, комбиниращ амлодипин и лизиноприл.

Народни антихипертензивни?

Описаните лекарства имат устойчив хипотензивен ефект, но изискват продължителна употреба и постоянно наблюдение на нивото на налягане. Страхувайки се от странични ефекти, много пациенти с хипертония, особено възрастни хора, страдащи от други заболявания, предпочитат билкови лекарства и традиционна медицина пред приема на хапчета.

Хипертоничните билки имат право на съществуване, много от тях наистина имат добър ефект, а действието им се свързва най-вече със седативни и съдоразширяващи свойства. И така, най-популярните са глог, дъвка, мента, валериана и други.

Има готови такси, които могат да бъдат закупени под формата на пакетчета чай в аптека. Био чай Евалар, съдържащ маточина, мента, глог и други билкови съставки, Травиата е най-известният представител на билковите антихипертензивни лекарства. Доказано добре и. В началния стадий на заболяването действа общоукрепващо и успокояващо на болните.

Разбира се, билковите препарати могат да бъдат ефективни, особено при емоционално лабилни лица, но трябва да се подчертае, че самолечението на хипертонията е недопустимо. Ако пациентът е в напреднала възраст, страда от сърдечни заболявания, диабет, тогава ефективността само на традиционната медицина е съмнителна. В такива случаи е необходима лекарствена терапия.

За да бъде лечението с лекарства по-ефективно и дозировката на лекарствата да бъде минимална, лекарят ще посъветва пациентите с артериална хипертония първо да променят начина си на живот. Препоръките включват спиране на пушенето, нормализиране на теглото и ограничаване на приема на сол, течности и алкохол. Важни са адекватната физическа активност и борбата с липсата на физическа активност. Нефармакологичните мерки за намаляване на налягането могат да намалят нуждата от лекарства и да повишат тяхната ефективност.

Видео: лекция за антихипертензивни лекарства

Какви лекарства трябва да бъдат предписани на първо място при избора на антихипертензивна терапия? Науката все още разработва различни методи и подходи, тестват се нови групи лекарства. Различните лекари могат да имат свой собствен режим на лечение. Има обаче общи концепции, базирани на статистика и изследвания.

В началния етап

В неусложнени случаи лекарствената антихипертензивна терапия често започва с употребата на доказани "конвенционални" лекарства: бета-блокери и диуретици. В мащабни проучвания, включващи 48 000 пациенти, е доказано, че употребата на диуретици, бета-блокери намалява риска от мозъчно-съдов инцидент, внезапна смърт и инфаркт на миокарда.

Алтернативен вариант е използването на каптоприл. Според нови данни честотата на инфарктите, инсултите, смъртните случаи при конвенционално лечение или при прием на каптоприл е почти еднаква. Освен това, при специална група пациенти, които преди това не са били лекувани с антихипертензивни лекарства, каптоприл показва ясно предимство пред конвенционалната терапия, като значително намалява относителния риск от сърдечно-съдови инциденти с 46%.

Дългосрочната употреба на фозиноприл при пациенти с диабет, както и артериален диабет, също е свързана със значително намаляване на риска от смърт, инфаркт на миокарда, инсулт, обостряне на ангина пекторис.

Лечение на левокамерна хипертрофия

Като антихипертензивна терапия много лекари практикуват използването на инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE). Тези лекарства имат кардиопротективни свойства и водят до намаляване на масата на миокарда на LV (лявата камера). При изследване на степента на влияние на различни лекарства върху миокарда на LV беше установено, че обратната степен на развитие на неговата хипертрофия е най-изразена при АСЕ инхибиторите, тъй като антиотензин-2 контролира растежа, хипертрофията на кардиомиоцитите и тяхното делене. В допълнение към кардиопротективния ефект, АСЕ инхибиторите имат нефропротективен ефект. Това е важно, защото въпреки всички успехи на антихипертензивната терапия, броят на пациентите, които развиват терминална бъбречна недостатъчност, нараства (4 пъти в сравнение с "осемдесетте години").

Терапия с калциеви антагонисти

Все по-често калциевите антагонисти се използват като лекарства от първа линия. Например дългодействащите дихидропиридинови блокери на калциевите канали са ефективни при изолирана системна артериална хипертония (АХ). Четиригодишно проучване на 5000 пациенти показва значителен ефект на нитрендипин върху честотата на мозъчния инсулт. В друго проучване основното лекарство е дългодействащ калциев антагонист, фелодипин. 19 000 пациенти са проследени в продължение на четири години. Тъй като кръвното налягане (кръвното налягане) намалява, благоприятните ефекти се увеличават, има значително намаляване на риска от развитие на сърдечно-съдови усложнения и честотата на внезапната смърт не се увеличава. Проучването "SystEur", в което участваха 10 руски центъра, също показа 42% намаление на честотата на инсултите при използване на низолдипин.

Калциевите антагонисти са ефективни и при белодробна артериална хипертония (това е системна хипертония, която се среща при пациенти с обструктивна белодробна болест). Пулмоногенната хипертония се развива няколко години след началото на белодробното заболяване и има ясна връзка между обострянето на белодробния процес и повишаването на налягането. Предимство на калциевите антагонисти при белодробна хипертония е, че те намаляват медиираната от калций хипоксична вазоконстрикция. Доставянето на кислород към тъканите се увеличава, хипоксията на бъбреците и вазомоторния център намалява, кръвното налягане намалява, както и следнатоварването и миокардната нужда от кислород. В допълнение, калциевите антагонисти намаляват синтеза на хистамин, кинин, серотонин в тъканите, подуване на бронхиалната лигавица и бронхиална обструкция. Допълнително предимство на калциевите антагонисти (по-специално израдипин) е способността им да променят метаболитните процеси при пациенти с хипертония. Като нормализират или понижават кръвното налягане, тези лекарства могат да предотвратят развитието на дислипидемия, глюкозен и инсулинов толеранс.

Калциевите антагонисти показват ясна връзка между дозата, плазмената концентрация и фармакологичния хипотензивен ефект. Чрез увеличаване на дозата на лекарството е възможно да се контролира хипотензивният ефект, като се увеличава или намалява. За дългосрочно лечение на хипертония се предпочитат дългодействащи лекарства с ниска степен на абсорбция (амлодипин, дългодействаща стомашно-чревна форма на нифедипин или осмоадолат, дългодействаща форма на фелодипин). Когато се използват тези лекарства, настъпва плавна вазодилатация без рефлекторно активиране на симпатико-надбъбречната система, освобождаване на катехоламини, рефлекс и повишена нужда от миокарден кислород.

Миотропните вазодилататори, централните алфа-2-адренергични агонисти и периферните адренергични агонисти не се препоръчват като лекарства на първи избор, като се има предвид поносимостта.