Артерии на предмишницата. Артериални колатерали на лакътната област

При лигиране на големи съдове

Колатерален кръвен поток

При лигиране на общата каротидна артерия

Осъществява се кръгова циркулация в областта, доставяна от лигираната артерия:

През клоните на външната каротидна артерия от здравата страна, анастомозирайки с клоните на външната каротидна артерия от оперираната страна;

По протежение на клоните на субклавиалната артерия (сито-цервикалния ствол - долната тиреоидна артерия) от оперираната страна, анастомозирайки с клоните на външната каротидна артерия (горна тироидна артерия) също от оперираната страна;

През предните и задните комуникиращи артерии на вътрешната каротидна артерия. За да се оцени възможността за кръгов кръвен поток през тези съдове, препоръчително е да се определи черепният индекс
(CI), тъй като при долихоцефалите (CI по-малък или равен на 74,9) по-често,
отколкото брахицефален (CI равен или по-голям от 80,0) един или и двата
липсват свързващи артерии:

CHI \u003d Wx100 / L

където W е разстоянието между париеталните туберкули, D е разстоянието между глабелата и външната тилна издатина.

Чрез клоните на офталмологичната артерия на оперираната страна с крайните клонове на външната каротидна артерия (максиларни и повърхностни темпорални артерии).

Външна каротидна артерия

Начините за развитие на колатералния кръвен поток са същите като при лигиране на общата каротидна артерия, с изключение на клоните на субклавиалната артерия от страната на операцията. За да се предотврати тромбоза на вътрешната каротидна артерия, ако е възможно, е желателно да се лигира външната каротидна артерия в интервала между началото на горната тироидна и лингвална артерия.

2.2.3. Колатерален кръвен поток по време на лигиране
субклавиална и аксиларна артерия

На практика няма начини за развитие на кръгов кръвен поток по време на лигиране на субклавиалната артерия в нейния 1-ви сегмент (преди навлизане в интерстициалното пространство) преди изхвърлянето на напречната артерия на лопатката и вътрешната млечна артерия. Единственият възможен начин за кръвоснабдяване са анастомози между междуребрените артерии и гръдните клонове на аксиларната артерия (артерията около лопатката и дорзалната артерия на гръдния кош). Лигирането във втория сегмент на субклавиалната артерия (в интерстициалното пространство) ви позволява да участвате в кръговото кръвообращение по гореописания път на напречната артерия на лопатката и вътрешната млечна артерия. Лигиране на субклавиалната артерия

в 3-ти сегмент (до ръба на 1-во ребро) или лигиране на аксиларната артерия в 1-ви или 2-ри сегменти (съответно към малкия гръден мускул или под него) добавя последния източник към кръговото кръвообращение - дълбок клон на напречната артерия на шията. Лигирането на аксиларната артерия в 3-ти сегмент (от долния ръб на малкия гръден мускул до долния ръб на големия гръден мускул) под началото на субскапуларната артерия не оставя никакви пътища за обиколен кръвен поток.

Колатерален кръвен поток по време на лигиране

Брахиална артерия

Лигирането на брахиалната артерия над началото на дълбоката артерия на рамото е неприемливо поради липсата на възможности за развитие на байпасна циркулация.

При лигиране на брахиалната артерия под началото на дълбоката артерия на рамото и горната комуникативна улнарна артерия, до разделянето й на улнарна и брахиална артерия, кръвообращението дистално от мястото на лигирането се осъществява по два основни начина:

1. Дълбока артерия на рамото → средна колатерална артерия →
мрежа на лакътната става → радиална рецидивираща артерия → радиална
артерия;

2. Брахиална артерия (в зависимост от нивото на лигиране) →
горна или долна колатерална улнарна артерия →
мрежа на лакътната става → предна и задна лакътна рецидивираща
артерия -» улнарна артерия.

Колатерален кръвен поток по време на лигиране

Улнарни и радиални артерии

Възстановяването на кръвния поток по време на лигирането на радиалните или улнарните артерии се извършва поради повърхностните и дълбоките палмарни арки, както и голям брой мускулни клони.

Лигирането на брахиалната артерия се извършва под началото на дълбоката артерия на рамото (a. profunda brachii), което е основният колатерален път.

Ръката на пациента се прибира по същия начин, както при лигиране на аксиларната артерия. Типично място за артериално лигиране е средната трета на ръката.

Лигиране на брахиалната артерия в средната трета на рамото.

За да се разкрие брахиалната артерия, се прави разрез по протежение на медиалния ръб на двуглавия брахиален мускул. Дисектират се кожата, подкожната тъкан, повърхностната фасция и собствената фасция на рамото. Двуглавият мускул на рамото (m.biceps brachii) се изтегля навън, артерията се изолира от съседните нерви, вени и се завързва (фиг. 11).

Колатералното кръвообращение е добре възстановено с помощта на анастомози на дълбоката артерия на рамото с a. радиален рецидив; а.а. collaterales ulnares sup. и инф., c a. recurrens ulnaris и клонове на интрамускулни съдове.

Фиг.11. Откриване на брахиалната артерия в областта на рамото. 1- двуглав мускул на рамото; 2- среден нерв; 3- брахиална артерия; 4- улнарен нерв; 5- брахиална вена; 6 - медиален кожен нерв на предмишницата.

Лигиране на брахиалната артерия в кубиталната ямка.

Ръката се отделя от тялото и се поставя в позиция на силна супинация. Усеща се сухожилието на бицепса на брахиите. Прави се разрез по лакътния ръб на това сухожилие. Средната вена на лакътя (v. mediana cubiti) навлиза в разреза на подкожието, който се пресича между две лигатури.

Внимателно дисекция на тънка плоча от фасция, сухожилието на двуглавия мускул е изложено; след това става видим lacertus fibrosus, вървящ косо отгоре надолу. Това разтягане на сухожилието се отрязва внимателно по посока на кожния разрез.

Непосредствено под него лежи артерия, придружена от вена. Когато търсите артерия, трябва да запомните, че съдът е доста близо под кожата и затова трябва да вървите бавно, внимателно и стриктно на слоеве.

Лигирането на брахиалната артерия в антекубиталната ямка е безопасно, тъй като може да се развие кръгова циркулация през няколко анастомотични пътя, които изграждат артериалната мрежа на лакътя (rete cubiti): aa. collateralis radialis, collateralis ulnaris superior et inferior, aa. recurrens radialis, recurrens ulnaris, recurrens interossea. В този случай колатералните артерии анастомозират със съответните рецидивиращи.

Лигиране на радиалните и лакътните артерии (a. Radialis, a. Ulnaris)

Лигирането на улнарните и радиалните артерии се извършва на различни нива на предмишницата.

Лигиране на радиалната артерия в мускулната област.

Поставяйки ръката в положение на супинация, се прави разрез по медиалния ръб на брахиорадиалния мускул на границата на горната и средната третина на предмишницата; дисекция на плътната фасция на предмишницата. Брахиорадиалният мускул се изтегля към радиалната страна, като в същото време се премества флексорната група (m. flexor carpi radialis и в дълбочина m. flexor digitorum superficialis) към лакътната страна. Тук под много тънък фасциален лист лесно се открива артерия, придружена от нейните вени.

С радиалната артерия тук преминава тънък повърхностен клон на радиалния нерв (ramus superficialis n. Radialis), но не непосредствено до съдовете, а малко по-далеч от радиалната страна, скрит под брахиорадиалния мускул (фиг. 12) .

Лигиране на аксиларната артерия
Проекционната линия на артерията минава на границата между предната и средната трета от ширината на подмишницата или по предната граница на растежа на косата (според Н. И. Пирогов) или е продължение нагоре на медиалния жлеб на рамото (според до Лангенбек). Ръката е в позиция на отвличане. Извършва се кожен разрез с дължина 8-10 cm над коракобрахиалисния мускул, на 1-2 cm от линията на проекцията. Дисекция на подкожната тъкан, повърхностна фасция.

Собствената фасция се изрязва по набраздената сонда. Човко-раменният мускул се измества навън с кука и медиалната стена на фасциалната обвивка на мускула се дисектира по протежение на сондата. Артерията лежи зад медианния нерв или във вилица, образувана от медиалната и латералната крура на нерва. Отвън е n. musculocutaneus, медиално - n. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis, cutaneus brachii medialis, отзад - n. radialis. Аксиларната вена, чиято рана е опасна поради възможността от въздушна емболия, трябва да остане медиално от оперативната рана. Артерията е лигирана.

Колатералното кръвообращение след лигиране на аксиларната артерия се осъществява от клонове на субклавиалната артерия (aa. transversa colli, suprascapularis) и аксиларната артерия (aa. thoracodorsalis, circumflexa scapulae).

Лигиране на брахиалната артерия
Линията на проекцията на артерията съответства на медиалния жлеб на рамото, но се препоръчва да се използва заобиколен подход за приближаване на съда, за да се изключи нараняване или участие на средния нерв в белега. Ръката е в позиция на отвличане. Прави се разрез с дължина 5-6 cm по протежение на медиалния ръб на мускула на бицепса brachii, 1-1,5 cm навън и пред линията на проекцията. Кожата, подкожната тъкан, повърхностната и собствената фасция се дисектират послойно. Двуглавият мускул, който се появява в раната, се прибира навън с кука. След дисекция на задната стена на влагалището на двуглавия мускул, разположен над артерията, средният нерв се избутва навътре с тъпа кука, брахиалната артерия се изолира от придружаващите вени и се завързва.

Колатералното кръвообращение се осъществява от клонове на дълбоката артерия на рамото с рецидивиращи клонове на улнарните и радиалните артерии.

Лигиране на радиалната артерия
Проекционната линия на радиалната артерия свързва средата на сгъвката на лакътя с точката на пулса. Ръката е в положение на супинация. Разрез на кожата с дължина 6-8 cm се извършва по проекцията на съда. Собствената фасция се отваря по протежение на набраздена сонда и се открива радиалната артерия с придружаващите я вени. В горната половина на предмишницата преминава между m. brachioradialis (отвън) и m. pronator teres (отвътре), придружен от повърхностния клон на радиалния нерв, в долната половина на предмишницата - в жлеба между rn. brachioradialis и rn. flexor carpi radialis. На избраната артерия се прилага лигатура.

Лигиране на улнарната артерия
Проекционната линия преминава от вътрешния кондил на рамото до пиковидната кост. Тази линия съответства на хода на лакътната артерия само в средната и долната трета на предмишницата. В горната трета на предмишницата местоположението на улнарната артерия съответства на линията, свързваща средата на завоя на лакътя с точка, разположена на границата на горната и средната третина на медиалния ръб на предмишницата. Ръка в положение на супинация.

По проекционната линия се извършва разрез на кожата с дължина 7-8 cm. След дисекция на собствената фасция на предмишницата, лакътният флексор на ръката се изтегля навътре с кука и влиза в пролуката между този мускул и повърхностния флексор на пръстите. Артерията се намира зад дълбокия лист на собствената фасция на предмишницата. Придружава се от две вени, извън артерията е лакътният нерв. Артерията е изолирана и лигирана.

Лигиране на феморалната артерия
Линията на проекцията с навън завъртян, леко огънат в коленните и тазобедрените стави на крайника преминава от средата на ингвиналния лигамент до медиалния кондил на бедрото. Лигирането на артерията може да се извърши под ингвиналния лигамент, в бедрения триъгълник и феморално-поплитеалния канал.

Лигиране на феморалната артерия в бедрения триъгълник. Кожата, подкожната тъкан, повърхностната и широката фасция на бедрото се дисектират на слоеве по линията на проекцията с разрез с дължина 8-9 cm. В горната част на триъгълника шивашкият мускул се прибира навън с тъпа кука. Разрязвайки задната стена на обвивката на сарториусния мускул по протежение на набраздената сонда, феморалните съдове се разкриват. С лигатурна игла се поставя конец под артерията, която лежи върху феморалната вена, и съдът се завързва. Колатералното кръвообращение по време на лигирането на бедрената артерия под началото на дълбоката феморална артерия от нея се осъществява от клоните на последната.

Лигиране на поплитеална артерия
Положението на пациента е по корем. Проекционната линия се изчертава през средата на подколенната ямка. С разрез с дължина 8-10 cm се дисектират кожата, подкожната тъкан, повърхностната и вътрешната фасция. Под фасцията във влакното преминава n. tibialis, който внимателно се извежда навън с тъпа кука. Под него се открива подколенна вена, а още по-дълбоко и малко медиално във влакното близо до бедрената кост се изолира и лигира подколенната артерия. Колатералното кръвообращение се осъществява от клонове на артериалната мрежа на колянната става.

Лигиране на предната тибиална артерия
Проекционната линия на артерията свързва средата на разстоянието между главата на фибулата и tuberositas tibiae със средата на разстоянието между глезените. По проекционната линия се извършва разрез на кожата с дължина 7-8 cm. След дисекция на подкожната тъкан, повърхностната и собствената фасция, куките се отстраняват медиално m. tibialis anterior и латерално - m. дълъг екстензор на пръстите. В долната трета на подбедрицата трябва да проникнете между m. tibialis anterior и m. extensor hallucis longus. Артерията с придружаващите я вени е разположена върху междукостната мембрана. Извън него се намира дълбокият перонеален нерв. Изолираната артерия се лигира.

Лигиране на задната тибиална артерия
Проекционната линия на артерията минава от точка на 1 см отзад от медиалния ръб на тибията (горе) до средата между медиалния малеол и ахилесовото сухожилие (долу).

Лигиране на задната тибиална артерия в средната трета на крака. По проекционната линия се извършва разрез на кожата с дължина 7-8 cm. Послойно се дисектират подкожната тъкан, повърхностната и собствената фасция на подбедрицата. Медиалният ръб на коремния мускул се прибира назад с кука. Солеусният мускул се нарязва по протежение на влакната, като се отклонява на 2-3 cm от линията на прикрепването му към костта, а ръбът на мускула се прибира назад с кука. Артерията се намира зад дълбокия лист на собствената фасция на долния крак, който се дисектира по протежение на набраздена сонда. Артерията се отделя от придружаващите я вени и тибиалния нерв, преминаващ навън, и се превързва съгласно общите правила.

Проекция на аксиларната артерия: по линията на границата между предната и средната трета на ширината на подмишницата или по предната граница на растежа на косата в подмишницата (според Пирогов).

Техника на излагане и лигиране на аксиларната артерия:

1. Позиция на пациента: по гръб, горният крайник е поставен настрани под прав ъгъл и положен върху странична маса

2. Разрез на кожата, подкожна мастна тъкан, повърхностна фасция, с дължина 8-10 cm, малко по-напред от проекционната линия, съответно на изпъкналостта на корема на мускула coracobrachialis

3. Дисектираме предната стена на обвивката на коракобрахиалисния мускул по протежение на набраздената сонда.

4. Изтегляме мускула навън и внимателно, за да не повредим аксиларната вена, свързана с фасцията, дисектираме задната стена на обвивката на коракобрахиалния мускул (която също е предната стена на съдовата обвивка)

5. Разтягаме ръбовете на раната, избираме елементите на невроваскуларния сноп: отпред аксиларната артерия (3) е покрита от средните нерви (1), странично - от мускулно-кожния нерв (2), медиално от кожните медиални нерви на рамото и предмишницата (6), от лакътния нерв , зад - радиалния и аксиларния нерв. Аксиларната вена (5) и кожните нерви на рамото и предмишницата са изместени медиално, медианният нерв е изместен латерално и аксиларната артерия е изолирана.

6. Артерията се превързва с две лигатури (две за централната секция, една за периферната секция) ПОД ИЗХОД tr. thyrocervicalis НАД ИЗХВЪРЛЯНЕТО на сублопаточната артерия (a.subscapularis). Колатералното кръвообращение се развива поради анастомози между супраскапуларната артерия (от тироидния цервикален ствол на субклавиалната артерия) и артерията, която минава около лопатката (от субскапуларната артерия - клон на аксиларната артерия), както и между напречната артерия на шията (клон на субклавиалната артерия) и гръдната артерия (от субскапуларната артерия - клонове на аксиларната артерия).