Системни реакции при възпаление. "Синдром на системна възпалителна реакция"

SSVO - системна реакциятяло за различни тежки увреждания на тъканите.

Иницииращ фактор, който задейства освобождаването на невротрансмитери системно възпаление, могат да бъдат много различни по произход - това е инфекция, травма, исхемия, кръвозагуба, изгаряне. Горните ефекти прехвърлят полиморфонуклеарни ядра (неутрофили, базофили, гранулоцити) и ендотелиоцити в състояние на "кислородна експлозия", резултатът от тази трансформация е мощно хаотично освобождаване от тези клетки в кръвния поток голямо количествовещества, които имат многопосочни ефекти и са PON медиатори.

В момента са известни около 200 такива медиатори. Основните са: цитокини, ейкозаноиди, азотен оксид (NO, интерферони, фактор за активиране на тромбоцитите, фибронектин, кислородни радикали.

Кумулативните ефекти на медиаторите на увреждане образуват генерализиран системен възпалителен отговор или синдром на системен възпалителен отговор– господа ( SSVO).

Етапи на развитие на SIRS (Таблица 9)

ЕТАП 1: Локално производство на цитокини в отговор на нараняване или инфекция. Цитокините са способни да извършват редица защитни функции, участващи в процесите на заздравяване на рани и защита на телесните клетки от патогенни микроорганизми.

ЕТАП 2. Освобождаване на малко количество цитокини в системното кръвообращение.Дори малки количества медиатори могат да активират макрофагите, тромбоцитите и производството на растежен хормон. Развиващата се острофазова реакция се контролира от провъзпалителни медиатори и техните ендогенни антагонисти, като интерлевкин-1, 10, 13 антагонисти; фактор на туморна некроза. Поради баланса между цитокините, медиаторните рецепторни антагонисти и антителата в нормални условиясъздават се предпоставки за зарастване на рани, унищожаване на патогенни микроорганизми, поддържане на хомеостазата.

ЕТАП 3. Обобщение възпалителен отговор . В случай, че регулаторните системи не са в състояние да поддържат хомеостаза, разрушителните ефекти на цитокините и други медиатори започват да доминират, което води до нарушена пропускливост и функция на капилярния ендотел, образуване на отдалечени огнища на системно възпаление и развитие на моно- и полиорганна дисфункция.

Редица проучвания потвърждават, че в основата на патогенезата на PON е именно дисеминирана възпалителна реакция, придружена от активиране и освобождаване Голям бройбиологично активни съединения.

Синдром на полиорганна недостатъчност
(MON) определение. Етиология. Патогенеза

PON обикновено се разбира като тежка неспецифична стресова реакция на тялото, недостатъчност на две или повече функционални системиуниверсално увреждане на всички органи и тъкани на тялото от агресивни медиатори на критично състояние с временно преобладаване на симптомите на една или друга органна недостатъчност - белодробна, сърдечна, бъбречна и др. Необходимо е да се констатира неспособността на тялото да функция в интерес на поддържането на жизненоважни важни функциикато цяло и запазването на неговата структура в частност. Преките фактори, които определят тежестта на множествената органна дисфункция, са различната способност на органите да издържат на хипоксия и да намалят кръвния поток, естеството на шоковия фактор и първоначалния функционално състояниесамият орган. Според етиологията PON се разделя на два основни вида:

1 PON, която е възникнала във връзка с влошаване на всяка патология, когато една или повече жизнени функцииповредени до такава степен, че е необходима изкуствена подмяна.

2 Ятрогенен PON.

Има три основни фази в развитието на PON синдрома.

фази в развитието на пн (Таблица 10)

Индукционна фаза, резултатът от което е синтезът на цяла серия хуморални факторизадействане на системния възпалителен отговор.

Каскадна фаза, придружено от развитие на остро белодробно увреждане, активиране на каскадите на каликреин-кининовата система, системата арахидонова киселина, система за кръвосъсирване и други.

Фазата на вторична автоагресия, изключително изразена органна дисфункция и стабилен хиперметаболизъм, при който тялото на пациента губи способността за саморегулиране на хомеостазата.

Синдромът на PON трябва да се счита за най-голям тежка степен SIRS е генерализирано възпаление, което причинява увреждане на органната функция.

В светлината съвременни идеиотносно системния възпалителен отговор се разграничават основните пътища за развитие на PON.

основните начини за развитие на пон (Таблица 11)

Основен PONе пряк резултат от излагане на определен увреждащ фактор от всякаква етиология. В същото време признаците на органна дисфункция се появяват рано. Пример за този тип PON може да бъде полиорганна дисфункция при политравма, тежки изгаряния.

Вторичен PONсе развива след латентната фаза и е резултат от генерализиран системен отговор на организма към увреждащ фактор.

Септичният вариант на MOF може да се разглежда като класическа вторична органна недостатъчност, проява на изключително тежък системен отговор на инфекциозна инвазия.

Фундаментално важен прогностичен знак е навременната оценка на броя на системните дисфункции. Така при недостатъчност в една система леталността е 25-40%, в две - 55-60%, в три - 75-98%, а с развитието на дисфункция на четири или повече системи леталността се доближава до 100%.

последователност на участие на системата в pon (Таблица 12)

В повечето случаи в общ изгледпоследователността на включването на системите в PON изглежда по следния начин. начин:

синдром респираторни нарушения → енцефалопатия → синдром на бъбречна дисфункция → синдром на чернодробна дисфункция → стресови язви стомашно-чревния тракт

Проучване последните годинидоказа, че червата играят централна роля в патогенезата на развитието на полиорганна недостатъчност при критични състояния. Червата не са просто орган, отговорен за осигуряването на тялото с основни хранителни вещества. За поддържане целостта на чревната лигавица е необходимо да има хранителни вещества. Червата изпълняват ендокринни, имунни, метаболитни и механични бариерни функции. Много фактори участват в поддържането на целостта и регенерацията на мукозния слой на стомашно-чревния тракт. Това са стомашно-чревни пептиди, ентероглюкагон, тироксин, мастна киселина, растежен хормон, пейерови петна, лимфоцити, макрофаги, имуноглобулин А в жлъчния секрет. Чревната стена е богато изпълнена лимфоидна тъкан, който взаимодейства с бактериалната флора на червата и хранителните фактори; Обикновено бактериите и токсините от чревния лумен в малки количества проникват през системата на порталната вена в черния дроб, където се изчистват от Купфер и ретикулоендотелни клетки.

Чревната лигавица непрекъснато се обновява, има висока степен на метаболитна активност и поради това е по-уязвима към исхемия и атрофия. Ако епителиоцитите са лишени от номинален приток на хранителни вещества, тогава има намаляване на активността на възпроизводството и клетъчната миграция, както и синтеза на ДНК и функцията на чревната бариера.

За първи път J. Meakins и J. Marshall през 1986 г. излагат хипотезата за развитието на PON в резултат на промени в пропускливостта на чревната лигавица, което води до транслокация на бактерии и токсини в кръвоносната система. Освен това тези автори въвеждат два много образни и често срещани израза: „Червата са двигателят на PON“ (1986) и „Червата са недрениран абсцес на множествена органна недостатъчност“ (1993).

Доказано е, че хипоксичното увреждане на лигавицата на стомашно-чревния тракт води до движение на ендотоксини и бактерии в мезентериума. Лимфните възлии след това в кръвоносни съдове. Транслокацията на ендотоксин може сериозно да увреди физиологични процесикоето се проявява с развитието на септично състояние. В най-тежката форма това се проявява под формата на PON синдром.

В допълнение към бактериите и ендотоксините, увреждането на червата може да доведе до активиране на неутрофили и освобождаване на мощни системни възпалителни медиатори - цитокини, ейкозаноиди и др. Това влошава нарушенията и дисфункцията на органната перфузия.

От 1950 г., от създаването на първата ентерална диета от D. Baron, се провеждат проучвания за възможностите за ранно ентерално хранене като фактор, който намалява тежестта на стресовата реакция и защитава чревната лигавица при критични състояния. Развитието през 70-80-те години на ново поколение ентерални смеси, състоящи се от ди- и тримерни молекули на липиди, въглехидрати и протеини, даде тласък на многоцентрови проучвания за оценка на ефективността на храненето с различни диети.

Лечение с PON (Таблица 13)

Прието е да се разграничават три патогенетично определени области на лечение:

Първопо значение и времева посока - елиминиране на отключващия факторили заболяване, което е предизвикало и поддържа агресивно въздействие върху тялото на пациента (гнойно разрушаване, тежка хиповолемия, белодробна хипоксия, силно инвазивна инфекция и др.). С неразрешени етиологичен факторвсяко, най-интензивното лечение на PON, без резултат.

Второпосока - корекция на нарушения на притока на кислород, включително възстановяване на кислородната транспортна функция на кръвта, лечение на хиповолемия и хемоконцентрация, облекчаване на хемореологични нарушения.

третопосока - заместване, поне временно функции на увредения органили системи, използващи медицински и екстракорпорални методи.

©2015-2019 сайт
Всички права принадлежат на техните автори. Този сайт не претендира за авторство, но предоставя безплатно използване.
Дата на създаване на страницата: 2016-08-20

В съответствие с решенията на международната помирителна конференция на пулмолозите и специалистите по интензивно лечение през 1991 г., ключовите понятия, характеризиращи реакцията на организма към всяко инфекциозно възпаление ( инфектирана рана, изгаряне, перфорация кух орган коремна кухина, възпаление апендикс, пневмония, ендокардит и др.) характеризира синдром на системен възпалителен отговор - SIRS (SIRS) (Bone R.C. et al., 1992). Системният възпалителен отговор (реакция) се дължи на освобождаването и неконтролираното разпространение на цитокини и провъзпалителни медиатори от първичното огнище инфекциозно възпалениев околните тъкани и след това в кръвния поток. Под тяхно влияние, с участието на активатори и макрофаги, се образуват и освобождават подобни ендогенни вещества в тъканите на други органи. Възпалителните медиатори могат да бъдат хистамин, фактор на туморна некроза, фактор за активиране на тромбоцитите, молекули на клетъчна адхезия, компоненти на комплемента, азотен оксид, токсични кислородни метаболити, продукти на липидна пероксидация и др.

Патогенеза на SIRS

С невъзможност имунна системаза гасене на генерализирането на разпространението на провъзпалителни фактори и повишаването на тяхната концентрация в кръвта, микроциркулацията се нарушава, пропускливостта на ендотелните капиляри се увеличава, миграцията на токсични вещества през междуендотелните "пропуски" в тъканите на органите, образуването на отдалечени огнища на системно възпаление, развитието функционална недостатъчносторгани и системи на тялото. краен резултатТози многофакторен и многоетапен патофизиологичен механизъм е развитието на DIC, имунна парализа, полиорганна недостатъчност.

Въпреки това, в хода на изследването беше установено, че синдромът на системния възпалителен отговор възниква не само с въвеждането на инфекция, но и в отговор на травма, стрес, соматични заболявания, лекарствена алергия, тъканна исхемия и др., т.е. е общата реакция на тялото към патологичен процес. Ето защо говорим за сепсиссамо когато синдромът на системния възпалителен отговор се развива, когато инфекциозните агенти навлизат в патологичния фокус и с развитието на дисфункции на органи и системи, т.е. има поне два знака: инфекциозен фокус , което определя характера на патологичния процес и СССР(критерий за проникване на възпалителни медиатори в системното кръвообращение).

Присъединяване признаци на дисфункция на органната система(критерий за разпространение на инфекциозно-възпалителна реакция извън първичния фокус) показва тежки формисепсис (Таблица 2). Трябва да се има предвид, че бактериемията може да бъде преходна и да не доведе до генерализиране на инфекцията. Но ако се е превърнал в задействащ механизъм за SSVR и органно-системна дисфункция, в този случай ще говорим за сепсис.

SIRS класификация

SSVO	Диагнозата SIRS се поставя, когато са налице два или повече от следните клинични признаци: температура > 38 °C или< 36 °С ЧСС>90 удара в минута дихателна честота >20/мин или P CO2<32 кПа/мл (для больных, находящихся на ИВЛ) левкоцитоза > 12×10 9 /l или левкопения< 4х 10 9 /л >10% млади форми на левкоцити
сепсис	Състояние, при което има най-малко два признака на SIRS при наличие на инфекциозен фокус, потвърдено от изолирането на патогена от кръвта
тежък сепсис	Сепсис, придружен от появата на полиорганна недостатъчност, перфузионни нарушения (включително лактатна ацидоза, олигурия, остро разстройство психическо състояние) и развитие артериална хипотония, коригирани чрез използване на методи за интензивно лечение
Септичен шок	Тежък сепсис, придружен от персистираща хипотония и перфузионни нарушения, които не могат да бъдат коригирани чрез адекватна инфузионна, инотропна и вазопресорна терапия. Индуцираната от сепсис/SIRS хипотония се отнася до SBP<90 ммрт. ст. либо снижение САД более чем на40 ммрт. ст. от исходных показателей в отсутствии других причин гипотензии. Пациенты, получающие инотропные или вазопрессорные препараты, могут не иметь гипотензии, тем не менее, сохраняются признаки гипоперфузионных нарушений и дисфункции органов, которые относятся к проявлениям септичен шок
Синдром на полиорганна недостатъчност	Дисфункция на два или повече жизненоважни органа при пациенти с тежка SIRS, които не могат да поддържат хомеостаза без специфични мерки за интензивно лечение

Концепцията за двуфазен поток на SSWO. Системният възпалителен отговор се основава на стартирането на цитокиновата каскада, която включва, от една страна, провъзпалителни цитокини и, от друга страна, противовъзпалителни медиатори. Балансът между тези две антагонистични групи до голяма степен определя характера на протичането и изхода на процеса.

Има пет етапа в развитието на SIRS:

1) начален (индукционен) етап - представен от локален възпалителен отговор на въздействието на увреждащ фактор;

2) каскаден (медиаторен) стадий - характеризиращ се с прекомерно производство на възпалителни медиатори и тяхното освобождаване в системното кръвообращение;

3) етапът на вторична автоагресия, който се характеризира с развитието на клиничната картина на SIRS, образуването на ранни признаци на органна дисфункция;

4) етап на имунологична парализа - етап на дълбока имуносупресия и късни органни нарушения;

5) терминален стадий.

Вековното изучаване на сепсиса приключи през последните десетилетия с разбирането, че този патологичен процес се основава на универсалния отговор на тялото към увреждане - системен възпалителен отговор. С други думи, сепсисът е проява на системен възпалителен отговор в отговор на микробна агресия. Въпреки това, сепсисът е придружен от повече от просто хиперпродукция на про- и противовъзпалителни медиатори и активиране на други регулаторни системи, от апоптоза и коагулация до освобождаване на хормони. При сепсис настъпва дисрегулация на системния възпалителен отговор, което дава възможност образно да се обозначи като „злокачествено вътресъдово възпаление“ или „медиаторен хаос“. Тази реакция може да стане автономна, неконтролирана и независима от действието на иницииращия фактор. Координацията на усилията в изследването на сепсиса позволи да се обедини диагнозата му. Сепсисът се доказва чрез клинични признаци на системен възпалителен отговор при наличие на огнище на инфекция. Клиничните признаци на системен възпалителен отговор са прости. Те включват: телесна температура (сърцевина) повече от 38°C или по-малко от 36°C, тахикардия повече от 90 удара в минута, тахипнея повече от 20 удара в минута или PaCO2 под 32 mm Hg. Чл., левкоцитоза повече от 12 000/mm3 или левкопения под 4 000/mm3 или повече от 10% незрели форми на бели кръвни клетки. Тези симптоми при сепсис обаче се основават на дълбоки "задкулисни" процеси - освобождаване на цитокини и други медиатори, хипердинамични промени в кръвообращението, ендотелно увреждане, нарушена пропускливост на капилярната мембрана и белодробна функция. Съдържанието на диагностична информация на тези признаци е много високо и при наличие на огнище на инфекция тези симптоми трябва да са тревожни, тъй като сепсисът е поетапен процес, който бързо води до развитие на полиорганна недостатъчност и дълбоки хемодинамични и кислородни транспортни нарушения под формата на септичен шок. Локалното възпаление, сепсисът, тежкият сепсис и полиорганната недостатъчност са звена в една и съща верига в реакцията на организма към възпаление, дължащо се на микробна инфекция. (Савелиев V.S. (ред.) 80 лекции по хирургия, 2008 г.).

Концепция за системен възпалителен отговор и сепсис

Август 2006 г. отбеляза 15-ата годишнина от Консенсусната конференция за сепсис, която предложи стандартизиране на терминологията, свързана със синдрома на системния възпалителен отговор (SIRS) и сепсиса. Петнадесетгодишният опит показва, че концепцията за системен възпалителен отговор има не само клинично, но и общобиологично значение.

Признаците на SIRS изглежда са чувствителни критерии за идентифициране на популация с риск от инфекциозни усложнения и служат като основа за водещ принцип при диагностицирането на сепсис и други критични състояния. При адекватна клинична интерпретация симптомите на SIRS имат значителна диференциално-диагностична стойност. Честотата на откриване на признаци на SIRS в интензивните отделения е много висока - до 75%. Само при 25-50% от пациентите с признаци на SIRS се потвърждава неговата инфекциозна етиология. В същото време вероятността от неговата инфекциозна причина ясно корелира с броя на откритите признаци.

Като се има предвид новото количество знания за системно възпаление с инфекциозен характер, беше призната необходимостта от разработване на концепцията PIR0, която характеризира предразположението към инфекция (P), описва характеристиките на етиологията и локализацията на първичния фокус (I), системната реакция на тялото (R) и наличието на органна дисфункция (0) .

През последните години се наблюдават известни промени в микробиологичната структура на сепсиса. Ако преди 15-20 години грам-отрицателните бактерии и Staphylococcus aureus доминираха в етиологията на хирургичния сепсис, сега ролята на сапрофитните стафилококи, ентерококи и гъбички значително се увеличи. Към днешна дата в повечето големи мултидисциплинарни медицински центрове честотата на грам-положителния (Gr+) и грам-отрицателния (Gr-) сепсис е приблизително еднаква. Това се случи в резултат на нарастващата роля в патологията на такива грам-положителни бактерии като Streptococcus spp., Staphylococcus и Enterococcus spp. Честотата на изолиране на микроби, чиито имена преди това бяха неизвестни на лекарите, се увеличи. Причината за това е селекцията на резистентни микроби под въздействието на антибиотици, широкото използване на инвазивни диагностични и лечебни методи и влиянието на различни фактори, предизвикващи имуносупресия. ( Савелиев V.S. (ред.) 80 лекции по хирургия, 2008 г., Даценко Б.М., Шаповал С.Д., Кирилов А.В. Критерии за диагностика и прогноза на хирургичния сепсис Медицински журнал. - 2005 г.)

Сред хирургичните заболявания значително място заемат остри възпалителни заболявания на коремната и гръдната кухина, меките тъкани на тялото. Постиженията на молекулярната биология дадоха основа за преразглеждане на досегашните представи за същността на възпалението и регулацията на имунния отговор към него. Установено е, че междуклетъчните взаимоотношения са универсален механизъм, който определя физиологичните и патологичните процеси в организма.

Основната роля в регулацията на междуклетъчните взаимоотношения се играе от група протеинови молекули, наречена цитокинова система. В тази връзка сметнахме за уместно, преди да изложим конкретни проблеми на възпалителните заболявания, да дадем кратка информация за съвременните представи за същността на възпалението и регулацията на имунния отговор към него.

Реакцията на организма към възпалението, независимо от локализацията на възпалителния процес, се развива в съответствие с общите модели, присъщи на всяко остро възпаление. Възпалителният процес и реакцията към него се развиват с участието на множество възпалителни медиатори,включително цитокиновата система, по същите модели, както по време на въвеждането на инфекция, така и под въздействието на травма, огнища на тъканна некроза, изгаряния и някои други фактори.

Клиничните прояви на остри възпалителни заболявания, наред със симптомите, общи за възпалението, имат специфични симптоми, дължащи се на увреждане на един или друг орган, неговата локализация: например при остър апендицит и остър холецистит общи симптоми, характерни за възпалението, са болка, треска, левкоцитоза , повишен пулс. По време на физическия преглед се разкриват специфични за всяко заболяване симптоми, които позволяват да се разграничи едно заболяване от друго. Реакцията на тялото към възпаление функциите на жизнените системи на тялото не са нарушени,Наречен местен.

При флегмон или гангрена на засегнатия орган симптомите, характерни за възпалението, стават по-изразени, обикновено започват да се появяват признаци на нарушена функция на жизненоважни системи на тялотопод формата на значителна тахикардия, тахипнея, хипертермия, висока левкоцитоза. Отговорът на тежко възпаление става системен и протича като сериозно общо заболяваневъзпалителен характер, включващ в реакцията почти всички системи на тялото. Този тип реакция, по предложение на помирителната комисия на американските хирурзи (1992 г.), се нарича синдром на системния отговор на организма към възпаление (Sys­ темик Възпалителни Отговор Синдром - господа).

Възпалението е адаптивна реакция на организма, насочена към унищожаване на агента, който е причинил възпалителния процес и възстановяване на увредената тъкан.

Възпалителният процес, който се развива със задължителното участие на възпалителни медиатори, може да бъде придружен от предимно локална реакция с типични локални прояви на заболяването и умерена, фина обща реакция на органите и системите на тялото. Местната реакция защитава тялото, освобождава го от патогенни фактори, разграничава "чуждото" от "собственото", което допринася за възстановяването.

медиатори на възпалението. INтази група включва много активни химични съединения: 1) цитокини (провъзпалителни и противовъзпалителни); 2) интерферони; 3) ейкозаноиди; 4) активни кислородни радикали; 5) кръвноплазмен комплемент; 6) биологично активни вещества и хормони на стреса (хистамин, серотонин, катехоламин, кортизол, вазопресин, простагландини, растежен хормон); 7) тромбоцитен активиращ фактор; 8) азотен оксид (N0) и др.

Възпалението и имунитетът функционират в тясно взаимодействие, те почистват вътрешната среда на тялото както от чужди елементи, така и от увредени, променени тъкани с последващото им отхвърляне. Иотстраняване на последствията от щетите. Нормално функциониращите контролни механизми на имунната система предотвратяват неконтролираното освобождаване на цитокини и други медиатори на възпалението, осигуряват адекватен локален отговор на процеса (виж диаграмата).

Локална реакция на тялото към възпаление.Проникването на инфекция и въздействието на други увреждащи фактори предизвикват активиране на комплемента, което от своя страна насърчава синтеза на С-реактивни протеини (С-3, С-5), стимулира производството на тромбоцитен активиращ фактор, образуването на опсонини, участващи в процесът на фагоцитоза и хемотаксис. Основната задача на възпалителната фагоцитна реакция е да премахне микроорганизмите и да ограничи възпалението. През този период може да се появи преходна бактериемия. Микроорганизмите, проникнали в кръвта, се унищожават от неутрофилни левкоцити, макрофаги, свободно циркулиращи в кръвта и клетки на Купфер, които действат като макрофаги. Най-важната роля в отстраняването на микроорганизми и други чужди вещества, както и в производството на цитокини и различни възпалителни медиатори, принадлежи на активираните макрофаги, както свободно циркулиращи в кръвта, така и резидентни, фиксирани в черния дроб, далака, белите дробове, и други органи. Трябва да се подчертае, че клетките на Купфер, които са резидентни макрофаги, съставляват повече от 70% от всички макрофаги в тялото. Те играят основна роля в отстраняването на микроорганизми при поява на преходна или персистираща бактериемия, продукти на разграждане на протеини, ксеногенни вещества, неутрализиране на ендотоксини.

Едновременно с активирането на комплемента настъпва активиране на неутрофили и макрофаги. Неутрофилите са първите фагоцитни клетки, които се появяват във фокуса на възпалението, те освобождават активни кислородни радикали, които водят до увреждане и същевременно до активиране на ендотелните клетки. Неутрофилите започват да отделят провъзпалителни и противовъзпалителни интерлевкини (IL), свързани с цитокиновата система. В същото време противовъзпалителните лекарства са в състояние да отслабят действието на провъзпалителните интерлевкини. Благодарение на това се постига техният баланс и намаляване на тежестта на възпалението.

активиране на макрофаги.Макрофагите се появяват в лезията в рамките на 24 часа от началото на възпалителния отговор. Активираните макрофаги извършват транскрипцията на антигени (бактерии, ендотоксини и др.). Чрез този механизъм те представят антигени на лимфоцитите, подпомагат тяхното активиране и пролиферация. Активираните Т-лимфоцити придобиват значително по-големи цитотоксични и цитолитични свойства, рязко увеличават производството на цитокини. В-лимфоцитите започват да произвеждат специфични антитела. Във връзка с активирането на лимфоцитите рязко се увеличава производството на цитокини и други медиатори на възпалението, възниква хиперцитокинемия. Включването на активирани макрофаги в развиващото се възпаление е границата между локалния и системния отговор на възпалението.

Взаимодействието на макрофагите с Т-лимфоцитите и клетките "естествени убийци", медиирано от цитокини, осигурява необходимите условия за унищожаване на бактериите и неутрализиране на ендотоксини, локализиране на възпалението и предотвратяване на генерализацията на инфекцията. Важна роля в защитата на организма от инфекция играят естествените (естествени) клетки убийци (Natural Killer - NK клетки). Те произхождат от костния мозък и са субпопулация от големи гранулирани лимфоцити, които, за разлика от Т-клетките убийци, са способни да лизират бактерии и таргетни клетки без предварителна сенсибилизация. Тези клетки, подобно на макрофагите, отстраняват от кръвта частици и микроорганизми, чужди на тялото, осигуряват адекватно производство на възпалителни медиатори и локална защита срещу инфекция, поддържат баланс между провъзпалителни и противовъзпалителни възпалителни медиатори. По този начин те предотвратяват нарушаването на микроциркулацията и увреждането на паренхимните органи от прекомерно количество произведени цитокини, локализират възпалението, предотвратяват развитието на тежка обща (системна) реакция на жизненоважни органи в отговор на възпалението и предотвратяват развитието на дисфункция на паренхима органи.

От голямо значение за регулирането на острото възпаление чрез фактора на туморната некроза са протеиновите молекули, известни като ядрен фактор капа B (ядрен фактор k-kappa B), които играят важна роля в развитието на синдром на отговор на системно възпаление и синдром на множествена органна дисфункция. За терапевтични цели е възможно да се ограничи активирането на този фактор, което ще доведе до намаляване на производството на възпалителни медиатори и може да има благоприятен ефект за намаляване на увреждането на тъканите от възпалителни медиатори и намаляване на риска от развитие на органна дисфункция.

Ролята на ендотелните клетки в развитието на възпаление.Ендотелните клетки са връзката между клетките на паренхимните органи и тромбоцитите, макрофагите, неутрофилите, цитокините и техните разтворими рецептори, циркулиращи в кръвния поток, следователно ендотелиумът на микроваскулатурата реагира фино както на промените в концентрацията на възпалителни медиатори в кръвта, така и на тяхното съдържание извън съдовото легло.

В отговор на увреждане ендотелните клетки произвеждат азотен оксид (NO), ендотелиум, тромбоцитен активиращ фактор, цитокини и други медиатори. Ендотелните клетки са в центъра на всички реакции, които се развиват по време на възпаление. Именно тези клетки, след като бъдат стимулирани от техните цитокини, придобиват способността да "насочват" левкоцитите към мястото на увреждане.

Активираните левкоцити, разположени в съдовото легло, извършват ротационни движения по повърхността на ендотела на микроваскулатурата; има маргинално положение на левкоцитите. На повърхността на левкоцитите, тромбоцитите и ендотелните клетки се образуват адхезивни молекули. Кръвните клетки започват да се прилепват към стените на венулите, движението им спира. В капилярите се образуват микротромби, състоящи се от тромбоцити, неутрофили и фибрин. В резултат на това, първо, в областта на фокуса на възпалението се нарушава кръвообращението в микроциркулаторното легло, капилярната пропускливост се увеличава рязко, появява се оток, улеснява се миграцията на левкоцитите извън капилярите и се появяват типични признаци на локално възпаление.

При тежка агресия настъпва хиперактивация на клетки, произвеждащи цитокини и други възпалителни медиатори. Количеството цитокини и азотен оксид се увеличава не само във фокуса на възпалението, но и извън него в циркулиращата кръв. Поради излишъка на цитокини и други медиатори в кръвта, микроциркулаторната система на органи и тъкани извън първичния фокус на възпалението се уврежда до известна степен. Нарушена е функцията на жизненоважни системи и органи, синдромът започва да се развива системен отговор на възпаление (господа).

В същото време, на фона на изразени локални признаци на възпаление, има нарушение на функцията на дихателната и сърдечно-съдовата система, бъбреците, черния дроб и възпалението протича като тежко общо заболяване, включващо всички функционални системи на тялото.

цитокиниса относително големи протеинови молекули с молекулно тегло от 10 000 до 45 000 далтона. По химическа структура те са близки помежду си, но имат различни функционални свойства. Те осигуряват взаимодействие между клетките, които участват активно в развитието на локални и системни отговори на възпаление чрез засилване или инхибиране на способността на клетките да произвеждат цитокини и други възпалителни медиатори.

Цитокините могат да повлияят на таргетните клетки – ендокринно, паракринно, автокринно и интеркринно действие. Ендокринният фактор се секретира от клетката и засяга целевата клетка, разположена на значително разстояние от нея. Доставя се до целевата клетка чрез кръвния поток. Паракринният фактор се секретира от клетката и засяга само близките клетки. Автокринен фактор се секретира от клетка и засяга същата клетка. Интеркринният фактор действа вътре в клетката, без да я напуска. Много автори разглеждат тези взаимоотношения като „микроендокринна система“.

Цитокините се произвеждат от неутрофили, лимфоцити, ендотелни клетки, фибробласти и други клетки.

Цитокинова системавключва 5 широки класа съединения, групирани според техния доминиращ ефект върху други клетки.

1. Цитокините, произведени от левкоцити и лимфоцити, се наричат ​​интерлевкини (IL, IL), тъй като, от една страна, те се произвеждат от левкоцити, от друга страна, левкоцитите са клетки-мишени за IL и други цитокини.

Интерлевкините се подразделят на възпалителен(IL-1,6,8,12); противовъзпалителни (IL-4,10,11,13 и др.).

Фактор на туморна некроза [TNF].

Фактори на растежа и диференциацията на лимфоцитите.

Фактори, стимулиращи растежа на популациите на макрофаги и гранулоцити.

5. Фактори, обуславящи растежа на мезенхимните клетки. Повечето цитокини принадлежат към IL (виж таблицата).

Таблица

	Място на синтеза	прицелни клетки
GM-CSF (идентичен по ефект на IL-3) Интерферони алфа, бета, гама	фибробласти, моноцити ендотел, фибробласти, Костен мозък, Т-лимфоцити Епителни клетки, фибробласти, лимфоцити, макрофаги, неутрофили Ендотелни клетки, кератинови клетки, лимфоцити, макрофаги	Предшественик на CFU-G Клетъчни прекурсори на гранулоцити, еритроцити, моноцити CFU-GEMM, MEG, GM Лимфоцити, макрофаги, инфектирани и ракови клетки Моноцити, макрофаги, Т и В клетки	Подпомага производството на неутрофили Подпомага пролиферацията на макрофаги, неутрофили, еозинофили и колонии, съдържащи моноцити, поддържа дългосрочна стимулация на костния мозък Потиска разпространението на вируси. Активира дефектните фагоцити, инхибира възпроизвеждането на ракови клетки, активира Т-килърите, инхибира синтеза на колагеназа Стимулира Т-, В-, NK- и LAK-клетките. Индуцира активността и производството на цитокини, които могат да унищожат тумора, стимулира производството на ендогенен пироген (чрез освобождаване на простагландин PGE 2). Индуцира освобождаването на стероиди, протеини от ранната фаза на възпалението, хипотония, неутрофилен хемотаксис. Стимулира дишането
	Моноцити	Блокира IL-1 рецепторите върху Т клетки фибробласти, хондроцити, ендотелни клетки	Блокира IL-1 тип рецептори на Т-клетки, фибробласти, хондроцити, ендотелни клетки. Подобрява експериментален модел на септичен шок, артрит и чревно възпаление
	Лимфоцити	Т, NK, В-активирани моноцити	Стимулира растежа на Т-, В- и NK-клетките
	Т-, N К-клетки	Всички хематопоетични клетки и много други експресират рецептори	Стимулира растежа на Т- и В-клетките, производството на HLA-клас 11 молекули
	клетки ендо- телий, фибро- взривове, лим- фоцити, някои тумори	Т-, В- и плазма клетки, кератиноцити, хепатоцити, стволови клетки	Диференциация на В клетки, стимулиране на растежа на Т клетки и хемопоетични стволови клетки. Стимулира производството на протеини от ранната фаза на възпалението, растежа на кератиноцитите
	клетки ендо- телий, фибро- взривове, лим- фоцити, моно-	базофили, неутрофили,	Предизвиква експресията на LECAM-1 рецептори от ендотелни клетки, бета-2-интегрини и трансмиграция на неутрофили. Стимулира дишането
	клетки ендо- телий, фибро- взривове, моно-	Моноцитен прекурсор CFU-M Моноцити	Подпомага пролиферацията на моноцитообразуващи колонии. Активира макрофагите
	Моноцити. някои туморите секретират подобни пептиди Макрофаги	Неактивирани моноцити	Известни са само специфични моноцитни хемоатрактанти
	NK-, Т-клетки- ki, В клетки	Ендотелни клетки, моноцити, неутрофили	Стимулира растежа на Т-лимфоцитите. Насочва цитокина към определени туморни клетки. Изразен провъзпалителен ефект чрез стимулиране на IL-1 и простагландин Е-2. Когато се прилага върху експериментални животни, той причинява множество симптоми на сепсис. Стимулира дишането и фагоцитозата

Списък на съкращенията на термините в таблицата

Английски			Английски
	образуваща колония единица			Моноцитен хемотаксис и активиращ фактор
	Фактор, стимулиращ колониите на гранулоцитите			фактор, стимулиращ колониите на макрофагите
	Гранулоцитно-макрофагов колониостимулиращ фактор			моноцитна хемотаксисен пептид- 1
	Интерферон			естествен убиец
	Интерлевкин
	рецепторен антагонист Тора IL-1			трансформация- растежен фактор бета
	Липополизахариди			трансформация- растежен фактор алфа
	лимфотоксин

Обикновено производството на цитокини е незначително и е предназначено да поддържа взаимодействие между клетките, произвеждащи цитокини, и клетките, освобождаващи други възпалителни медиатори. Но се увеличава драстично по време на възпаление поради активирането на клетките, които ги произвеждат.

В началния стадий на развитие на възпалението едновременно се освобождават провъзпалителни и противовъзпалителни интерлевкини. Увреждащият ефект на провъзпалителните интерлевкини се неутрализира до голяма степен от противовъзпалителните и се поддържа баланс в производството им. Противовъзпалителните цитокини имат благоприятен ефект, помагат за ограничаване на възпалението, намаляване на цялостния отговор на възпалението и заздравяване на раната.

Повечето реакции по време на развитието на възпаление се медиират от цитокини. Например, IL-1 активира Т- и В-лимфоцитите, стимулира образуването на С-реактивни протеини в ранната фаза на възпалението, производството на провъзпалителни медиатори (IL-6, IL-8, TNF) и активиране на тромбоцитите фактор. Той повишава прокоагулантната активност на ендотела и активността на адхезивните молекули на повърхността на ендотелните клетки, левкоцитите и тромбоцитите, причинява образуването на микротромби в съдовете на микроваскулатурата и предизвиква повишаване на телесната температура.

IL-2 стимулира Т- и В-лимфоцитите, растежа на NK-клетките, производството на TNF и интерферон, повишава пролиферацията и цитотоксичните свойства на Т-лимфоцитите.

TNF има най-силен провъзпалителен ефект: стимулира секрецията на провъзпалителни интерлевкини (IL-1, IL-6), освобождаването на простагландини, засилва активирането на неутрофили, еозинофили, моноцити; активира комплемента и коагулацията, повишава молекулярната адхезия на ендотела на левкоцитите и тромбоцитите, което води до образуването на микротромби в съдовете на микроваскулатурата. В същото време се увеличава пропускливостта на съдовата стена, нарушава се кръвоснабдяването на жизненоважни органи, в които се появяват огнища на исхемия, което се проявява с различни признаци на дисфункция на вътрешните органи.

Прекомерното производство на цитокини и други медиатори на възпалението причинява нарушение на регулаторната функция на имунната система, води до тяхното неконтролирано освобождаване, дисбаланс между провъзпалителните и противовъзпалителните цитокини в полза на провъзпалителните. В тази връзка медиаторите на възпалението от факторите, които защитават тялото, стават вредни.

азотен оксид (н0) - потенциално токсичен газ. Той се синтезира от a-аргинин и действа предимно като инхибиторен невротрансмитер. Азотният оксид се синтезира не само от левкоцитите, но и от съдовия ендотел.

Малкият размер на тази частица, липсата на електрически заряд и липофилността й позволяват лесно да прониква през клетъчните мембрани, да участва в много реакции и да променя свойствата на някои протеинови молекули. NO е най-активният от възпалителните медиатори.

Оптималното ниво на NO в кръвта е необходимо за поддържане на нормален венозен тонус и пропускливост на съдовата стена. в микроциркулацията. NO предпазва съдовия ендотел (включително черния дроб) от увреждащите ефекти на ендотоксините и фактора на туморната некроза.

Азотният оксид инхибира прекомерното активиране на макрофагите, като по този начин спомага за ограничаване на синтеза на излишни цитокини. Това отслабва степента на нарушение на регулаторната роля на имунната система в производството на цитокини, спомага за поддържане на баланса между провъзпалителни и противовъзпалителни цитокини, ограничава способността на възпалителните медиатори да причиняват дисфункция на паренхимните органи и развитието на на системен отговор към възпалителен синдром.

Азотният оксид отпуска мускулните клетки в стените на кръвоносните съдове, участва в регулирането на съдовия тонус, релаксацията на сфинктерите и пропускливостта на съдовата стена.

Прекомерното производство на NO под въздействието на цитокини допринася за намаляване на венозния тонус, нарушена тъканна перфузия, появата на огнища на исхемия в различни органи, което благоприятства по-нататъшното активиране на клетките, които произвеждат цитокини и други възпалителни медиатори. Това увеличава тежестта на дисфункцията на имунната система, нарушава способността й да регулира производството на възпалителни медиатори, води до повишаване на съдържанието им в кръвта, прогресиране на системната реакция към синдром на възпаление, намаляване на венозния тонус, намаляване на периферното съдово съпротивление, развитие на хипотония, отлагане на кръв и развитие на оток, поява на множествена органна дисфункция, често завършваща с необратима полиорганна недостатъчност.

По този начин действието на NO може да бъде както увреждащо, така и защитно по отношение на тъканите и органите.

Клинични проявлениясиндром на системна реакция за възпаление включват признаци, характерни за него: 1) повишаване на телесната температура над 38 ° C или понижаване под 36 ° C с анергия; 2) тахикардия - увеличаване на броя на сърдечните удари над 90 за 1 минута; 3) тахипнея - увеличаване на дихателната честота над 20 за 1 минута или намаляване на PaCO 2 по-малко от 32 mm Hg; 4) левкоцитоза над 12 10 3 в 1 mm 3 или намаляване на броя на левкоцитите под 4 10 3 в 1 mm 3 или прободно изместване с повече от 10%

Тежестта на синдрома се определя от броя на признаците на органна дисфункция при даден пациент. При наличие на два от четирите признака, описани по-горе, синдромът се оценява като умерен (лек) по тежест, с три признака - като умерен, с четири - като тежък. Когато се идентифицират три или четири признака на синдрома на системния отговор към възпаление, рискът от прогресия на заболяването, развитието на полиорганна недостатъчност, което изисква специални мерки за корекция, се увеличава драстично.

Микроорганизмите, ендотоксините и локалните медиатори на асептичното възпаление обикновено идват от първичното място на инфекция или огнища на асептично възпаление.

При липса на първично огнище на инфекция микроорганизмите и ендотоксините могат да навлязат в кръвния поток от червата поради транслокация и през чревната стена в кръвта или от първични стерилни огнища на некроза при остър панкреатит. Това обикновено се наблюдава при тежка динамична или механична чревна непроходимост поради остри възпалителни заболявания на коремните органи.

Синдромът на лек системен възпалителен отговор е преди всичко сигнал за прекомерно производство на цитокини от прекалено активирани макрофаги и други клетки, произвеждащи цитокини.

Ако превантивните мерки и лечението на основното заболяване не се вземат навреме, синдромът на системния отговор на възпалението непрекъснато ще прогресира и началната множествена органна дисфункция може да се превърне в множествена органна недостатъчност, която като правило е проява на генерализирана инфекция - сепсис.

По този начин синдромът на системен отговор на възпалението е началото на непрекъснато развиващ се патологичен процес, който е отражение на прекомерната секреция на цитокини и други възпалителни медиатори, недостатъчно контролирани от имунната система, поради нарушение на междуклетъчните връзки в отговор към тежки антигенни стимули от бактериална и небактериална природа.

Синдромът на системна реакция към възпаление в резултат на тежка инфекция е неразличим от реакцията, която възниква в отговор на асептично възпаление при масивна травма, остър панкреатит, травматична хирургия, трансплантация на органи и обширни изгаряния. Това се дължи на факта, че същите патофизиологични механизми и медиатори на възпалението участват в развитието на този синдром.

Диагностика и лечение.Дефиницията и оценката на тежестта на синдрома на реакция на системно възпаление е достъпна за всяка медицинска институция. Този термин е приет от международната общност на лекари от различни специалности в повечето страни по света.

Познаването на патогенезата на синдрома на системна реакция към възпаление позволява разработването на антицитокинова терапия, профилактика и лечение на усложнения. За тези цели се използват моноклонални антитела срещу цитокини, антитела срещу най-активните провъзпалителни цитокини (IL-1, IL-6, тумор некрозисфактор). Има съобщения за добрата ефективност на плазмената филтрация през специални колони, които позволяват отстраняването на излишните цитокини от кръвта. За да се инхибира функцията на левкоцитите за производство на цитокини и да се намали концентрацията на цитокини в кръвта, се използват големи дози стероидни хормони (макар и не винаги успешно). Най-важната роля в лечението на пациентите принадлежи на навременното и адекватно лечение на основното заболяване, цялостната профилактика и лечение на дисфункция на жизненоважни органи.

Честотата на синдрома на системния отговор към възпаление при пациенти в интензивни отделения в хирургични клиники достига 50%. В същото време при пациенти с висока телесна температура (това е един от признаците на синдрома), които са в интензивното отделение, синдромът на системен отговор на възпаление се наблюдава при 95% от пациентите. Съвместно проучване, обхващащо няколко медицински центъра в Съединените щати, показва, че от общия брой пациенти със синдром на системна възпалителна реакция само 26% са развили сепсис и 4% - септичен шок. Смъртността нараства в зависимост от тежестта на синдрома. При тежък синдром на системен отговор към възпаление той е 7%, при сепсис - 16%, при септичен шок - 46%.

Синдромът на системния възпалителен отговор може да продължи само няколко дни, но може да съществува за по-дълъг период от време, докато нивото на цитокините и азотния оксид (NO) в кръвта намалее, докато балансът между провъзпалителни и противовъзпалителни цитокините се възстановяват, функцията на имунната система се възстановява да контролира производството на цитокини.

С намаляване на хиперцитокинемията симптомите могат постепенно да отшумят, в тези случаи рискът от усложнения е рязко намален и възстановяването може да се очаква в следващите дни.

При тежка форма на синдрома има пряка връзка между съдържанието на цитокини в кръвта и тежестта на състоянието на пациента. Про- и противовъзпалителните медиатори могат в крайна сметка взаимно да подсилят своите патофизиологични ефекти, създавайки нарастващ имунологичен дисонанс. Именно при тези условия възпалителните медиатори започват да имат увреждащ ефект върху клетките и тъканите на тялото.

Сложно комплексно взаимодействие на цитокини и цитокин-неутрализиращи молекули вероятно определя клиничните прояви и хода на сепсиса. Дори синдром на тежък системен отговор към възпаление не може да се счита за сепсис, ако пациентът няма първичен фокус на инфекцията (врата на влизане), бактериемия, потвърдена от изолирането на бактерии от кръвта по време на множество култури.

сепсискато клиничен синдром е трудно да се дефинира. Помирителната комисия на американските лекари определя сепсиса като много тежка форма на системен отговор на възпалителния синдром при пациенти с първично огнище на инфекция, потвърдено от хемокултури, с признаци на депресия на ЦНС и полиорганна недостатъчност.

Не трябва да забравяме за възможността за развитие на сепсис при липса на първичен фокус на инфекцията. В такива случаи в кръвта могат да се появят микроорганизми и ендотоксини поради транслокацията на чревни бактерии и ендотоксини в кръвта.

Тогава червата се превръщат в източник на инфекция, което не е взето предвид при търсенето на причините за бактериемия. Транслокацията на бактерии и ендотоксини от червата в кръвния поток е възможна, когато бариерната функция на чревната лигавица е нарушена поради исхемия на стените й при перитонит, остра чревна непроходимост, шок и други фактори. При тези условия червата заприличват на „неотренирана гнойна кухина“.

Изпратете добрата си работа в базата знания е лесно. Използвайте формата по-долу

Студенти, докторанти, млади учени, които използват базата от знания в обучението и работата си, ще ви бъдат много благодарни.

Хоствано на http://www.allbest.ru/

Есе

СЪСсистемен възпалителен отговор.сепсис

Въведение

Терминът "сепсис" в значение, близко до сегашното разбиране, е използвано за първи път от Хипокта преди повече от две хиляди години. Този термин първоначално е означавал процеса на разпадане на тъканите, неизбежно придружен от гниене, болести и смърт.

Откритията на Луи Пастьор, един от основоположниците на микробиологията и имунологията, изиграха решаваща роля за прехода от емпиричен опит към научен подход в изследването на хирургичните инфекции. Оттогава проблемът за етиологията и патогенезата на хирургичните инфекции и сепсиса се разглежда от гледна точка на връзката между макро- и микроорганизми.

В трудовете на изключителния руски патолог I.V. Давидовски, идеята за водещата роля на реактивността на макроорганизма в патогенезата на сепсиса е ясно формулирана. Това със сигурност беше прогресивна стъпка, ориентираща клиницистите към рационална терапия, насочена, от една страна, към ликвидиране на патогена, а от друга страна, към коригиране на дисфункцията на органите и системите на макроорганизма.

1. МодеренТези идеи за възпаление

Възпалението трябва да се разбира като универсална, филогенетично обусловена реакция на организма към увреждане.

Възпалението има адаптивен характер, поради реакцията на защитните механизми на организма към локално увреждане. Класическите признаци на локално възпаление - хиперемия, локална температура, подуване, болка - са свързани с:

морфологично и функционално пренареждане на ендотелиоцитите на посткапилярните венули,

коагулация на кръвта в посткапилярните венули,

адхезия и трансендотелна миграция на левкоцити,

активиране на комплемента,

кининогенеза,

разширяване на артериолите

Дегранулация на мастоцитите.

Цитокиновата мрежа заема специално място сред възпалителните медиатори.

Контролиране на процесите на осъществяване на имунната и възпалителната реактивност

Основните производители на цитокини са Т-клетки и активирани макрофаги, както и в различна степен други видове левкоцити, ендотелиоцити на посткапилярни венули, тромбоцити и различни видове стромални клетки. Цитокините действат предимно във фокуса на възпалението и в реагиращите лимфоидни органи, като в крайна сметка изпълняват редица защитни функции.

Медиаторите в малки количества са в състояние да активират макрофагите и тромбоцитите, да стимулират освобождаването на адхезионни молекули от ендотела и производството на растежен хормон.

Развиващата се острофазова реакция се контролира от провъзпалителни медиатори интерлевкини IL-1, IL-6, IL-8, TNF, както и техните ендогенни антагонисти, като IL-4, IL-10, IL-13, разтворим TNF рецептори, наречени противовъзпалителни медиатори. При нормални условия чрез поддържане на баланса на взаимоотношенията между про- и противовъзпалителните медиатори се създават предпоставки за заздравяване на рани, унищожаване на патогенни микроорганизми и поддържане на хомеостазата. Системните адаптивни промени при остро възпаление включват:

стрес реактивност на невроендокринната система,

треска

Освобождаването на неутрофили в кръвоносното легло от съдовия и костния мозък

повишена левкоцитопоеза в костния мозък,

хиперпродукция на протеини в острата фаза в черния дроб,

развитие на генерализирани форми на имунен отговор.

Когато регулаторните системи не са в състояние да поддържат хомеостазата, разрушителните ефекти на цитокините и други медиатори започват да доминират, което води до нарушена пропускливост и функция на капилярния ендотел, отключване на DIC, образуване на отдалечени огнища на системно възпаление и развитие на органна дисфункция. Кумулативните ефекти на медиаторите формират синдрома на системния възпалителен отговор (SIR).

Като критерии за системна възпалителна реакция, характеризираща реакцията на организма към локално тъканно разрушаване, се използват: ESR, С-реактивен протеин, системна температура, левкоцитен индекс на интоксикация и други показатели с различна чувствителност и специфичност.

На консенсусната конференция на Американския колеж по пулмолози и Обществото за реанимационна медицина, проведена през 1991 г. в Чикаго, под ръководството на Роджър Боун (R. Bone), беше предложено да се разглеждат поне три от четирите унифицирани признака като критерии за системен възпалителен отговор на организма:

* пулс над 90 в минута;

* честотата на дихателните движения е повече от 20 за 1 минута;

* телесна температура над 38°C или под 36°C;

* броят на левкоцитите в периферната кръв е повече от 12x106 или по-малко

4x106 или броят на незрелите форми е повече от 10%.

Подходът, предложен от R. Bon за определяне на системния възпалителен отговор, предизвика нееднозначни реакции сред клиницистите - от пълно одобрение до категорично отричане. Годините, изминали от публикуването на решенията на Помирителната конференция, показаха, че въпреки многобройните критики към този подход към концепцията за системно възпаление, днес той остава единственият общопризнат и често използван.

2. кожаанизъм и структура на възпалението

сепсис Пастьор възпалителен хирургичен

Възпалението може да си представим като вземем основен модел, в който могат да бъдат разграничени пет основни връзки, участващи в развитието на възпалителния отговор:

· Активиране на системата за съсирване- според някои мнения, водещото звено при възпаление. С него се постига локална хемостаза, а активираният в нейния процес фактор на Хегеман (фактор 12) става централно звено в последващото развитие на възпалителния отговор.

· Тромбоцитна връзка на хемостазата- изпълнява същата биологична функция като факторите на кръвосъсирването - спира кървенето. Въпреки това, продуктите, освободени по време на активирането на тромбоцитите, като тромбоксан А2, простагландини, поради техните вазоактивни свойства, играят решаваща роля в последващото развитие на възпаление.

· мастни клеткиактивирани от фактор XII и продукти за активиране на тромбоцитите, стимулират освобождаването на хистамин и други вазоактивни елементи. Хистаминът, действайки директно върху гладките мускули, ги отпуска и осигурява вазодилатация на микроваскуларното легло, което води до увеличаване на пропускливостта на съдовата стена, увеличаване на общия кръвен поток през тази зона, като същевременно намалява скоростта на кръвния поток.

· Активиране на каликреин-кининСистемата става възможна и поради фактор XII, който осигурява превръщането на прекаликреин в каликренин, катализатор за синтеза на брадикинин, чието действие също е придружено от вазодилатация и повишаване на пропускливостта на съдовата стена.

· Активиране на системата на комплементавърви както по класически, така и по алтернативен път. Това води до създаване на условия за лизиране на клетъчните структури на микроорганизмите, освен това активираните елементи на комплемента имат важни вазоактивни и хемоатрактантни свойства.

Най-важното общо свойство на тези пет различни индуктора на възпалителния отговор е тяхната интерактивност и взаимно подсилване на ефекта. Това означава, че когато някой от тях се появи в зоната на щетите, всички останали се активират.

Фази на възпаление.

Първата фаза на възпалението е фазата на индукция. Биологичният смисъл на действието на активаторите на възпалението на този етап е да подготвят прехода към втората фаза на възпалението - фазата на активна фагоцитоза. За тази цел в междуклетъчното пространство на лезията се натрупват левкоцити, моноцити и макрофаги. Най-важна роля в този процес играят ендотелните клетки.

Когато ендотелът е увреден, ендотелните клетки се активират и се получава максимален синтез на NO-синтетаза, което в резултат води до производството на азотен оксид и максимално разширяване на интактните съдове и бързото движение на левкоцитите и тромбоцитите към увредената зона.

Втората фаза на възпаление (фазата на фагоцитоза) започва от момента, в който концентрацията на хемокините достигне критичното ниво, необходимо за създаване на подходяща концентрация на левкоцити. когато концентрацията на хемокини (протеин, който насърчава селективното натрупване на левкоцити във фокуса) достигне критично ниво, необходимо за създаване на подходяща концентрация на левкоцити.

Същността на тази фаза е миграцията на левкоцитите към мястото на нараняване, както и на моноцитите. моноцитите достигат мястото на нараняване, където се диференцират в две отделни субпопулации, едната посветена на унищожаването на микроорганизми, а другата на фагоцитозата на некротична тъкан. Тъканните макрофаги обработват антигени и ги доставят на Т и В клетките, които участват в унищожаването на микроорганизмите.

Заедно с това едновременно с началото на възпалителния акт се задействат противовъзпалителни механизми. Те включват цитокини с директен противовъзпалителен ефект: IL-4, IL-10 и IL-13. Има също експресия на рецепторни антагонисти, като IL-1 рецепторен антагонист. Въпреки това, механизмите на прекратяване на възпалителния отговор все още не са напълно изяснени. Има мнение, че най-вероятно намаляването на активността на процесите, които са го причинили, играе ключова роля за спиране на възпалителната реакция.

3. Синдром на системен възпалителен отговор (SIRS)

След въвеждането в клиничната практика на термините и понятията, предложени на Помирителната конференция от Р. Боном и др., през 1991 г., започна нов етап в изучаването на сепсиса, неговата патогенеза, принципите на диагностика и лечение. Дефиниран е единен набор от термини и понятия, фокусирани върху клиничните признаци. Въз основа на тях в момента има доста ясни идеи за патогенезата на генерализираните възпалителни реакции. Водещите понятия бяха „възпаление“, „инфекция“, „сепсис“.

Развитието на синдрома на системния възпалителен отговор е свързано с нарушаване (пробив) на рестриктивната функция на локалното възпаление и навлизането на провъзпалителни цитокини и възпалителни медиатори в системното кръвообращение.

Към днешна дата са известни многобройни групи медиатори, които действат като стимулатори на възпалителния процес и противовъзпалителна защита. Таблицата показва някои от тях.

Хипотезата на R. Bon et al. (1997) относно моделите на развитие на септичния процес, който понастоящем се приема за водещ, се основава на резултатите от проучвания, потвърждаващи, че активирането на хемоатрактанти и провъзпалителни цитокини като индуктори на възпалението стимулира освобождаването на контрактори - противовъзпалителни цитокини, чиято основна функция е да намалят тежестта на възпалителния отговор.

Този процес, който следва непосредствено след активирането на възпалителните индуктори, се нарича "противовъзпалителна компенсаторна реакция", в оригиналната транскрипция - "синдром на компенсаторна противовъзпалителна реакция (CARS)". По отношение на тежестта противовъзпалителната компенсаторна реакция може не само да достигне степента на провъзпалителната реакция, но и да я надхвърли.

Известно е, че при определяне на свободно циркулиращи цитокини вероятността за грешка е толкова значителна (без да се вземат предвид цитокините на клетъчната повърхност-2), че този критерий не може да се използва като диагностичен критерий.

°~ за синдрома на противовъзпалителната компенсаторна реакция.

Оценявайки възможностите за клинично протичане на септичния процес, могат да се разграничат четири групи пациенти:

1. Пациенти с тежки наранявания, изгаряния, гнойни заболявания, които нямат клинични признаци на синдром на системен възпалителен отговор и тежестта на основната патология определя хода на заболяването и прогнозата.

2. Пациенти със сепсис или тежко заболяване (травма), които развиват умерен синдром на системна възпалителна реакция, настъпва дисфункция на един или два органа, която се възстановява достатъчно бързо с адекватна терапия.

3. Пациенти, които бързо развиват тежка форма на синдром на системен възпалителен отговор, който е тежък сепсис или септичен шок. Смъртността при тази група пациенти е максимална.

4. Пациенти, при които възпалителният отговор на първичното увреждане не е толкова изразен, но вече няколко дни след появата на признаци на инфекциозен процес, органната недостатъчност прогресира (такава динамика на възпалителния процес, която има формата на два пика , се нарича „двугърба крива“). Смъртността при тази група пациенти също е доста висока.

Но могат ли такива значителни разлики във вариантите на клиничния ход на сепсиса да се обяснят с активността на провъзпалителните медиатори? Отговорът на този въпрос се дава от хипотезата за патогенезата на септичния процес, предложена от R. Bon и сътр. В съответствие с него се разграничават пет фази на сепсис:

1. Локална реакция при нараняване или инфекция. Първичното механично увреждане води до активиране на провъзпалителни медиатори, които се характеризират с множество припокриващи се ефекти на взаимодействие един с друг. Основният биологичен смисъл на такъв отговор е обективното определяне на обема на лезията, нейното локално ограничение и създаване на условия за последващ благоприятен изход. Съставът на противовъзпалителните медиатори включва: IL-4,10,11,13, IL-1 рецепторен антагонист.

Те намаляват експресията на моноцитния комплекс за хистосъвместимост и намаляват способността на клетките да произвеждат противовъзпалителни цитокини.

2. Първична системна реакция. При тежка степен на първично увреждане, провъзпалителните и по-късно противовъзпалителни медиатори навлизат в системното кръвообращение. Органните нарушения, настъпили през този период поради навлизането на провъзпалителни медиатори в системното кръвообращение, като правило са преходни и бързо се изравняват.

3. Масивно системно възпаление. Намаляването на ефективността на регулацията на провъзпалителния отговор води до изразена системна реакция, клинично проявена чрез признаци на синдром на системен възпалителен отговор. В основата на тези прояви могат да бъдат следните патофизиологични промени:

* прогресивна дисфункция на ендотела, водеща до повишаване на микроваскуларния пермеабилитет;

* стаза и тромбоцитна агрегация, водещи до запушване на микроваскулатурата, преразпределение на кръвния поток и, след исхемия, постперфузионни нарушения;

* активиране на коагулационната система;

* дълбока вазодилатация, екстравазация на течност в междуклетъчното пространство, придружена от преразпределение на кръвния поток и развитие на шок. Първоначалната последица от това е органна дисфункция, която се развива в органна недостатъчност.

4. Прекомерна имуносупресия. Свръхактивирането на противовъзпалителната система не е необичайно. В местните публикации тя е известна като хипоергия или анергия. В чуждестранната литература това състояние се нарича имунопарализа или „прозорец към имунодефицит“. R. Bon със съавтори предложи това състояние да се нарече синдром на противовъзпалителна компенсаторна реакция, инвестирайки в значението му по-широко значение от имунопарализата. Преобладаването на противовъзпалителните цитокини не позволява развитието на прекомерно, патологично възпаление, както и нормалния възпалителен процес, който е необходим за завършване на процеса на раната. Именно тази реакция на тялото е причината за дълготрайни незарастващи рани с голям брой патологични гранули. В този случай изглежда, че процесът на репаративна регенерация е спрял.

5. Имунологичен дисонанс. Крайният стадий на полиорганна недостатъчност се нарича „фаза на имунологичен дисонанс“. През този период може да възникне както прогресивно възпаление, така и противоположното му състояние, дълбок синдром на противовъзпалителна компенсаторна реакция. Липсата на стабилен баланс е най-характерната черта на тази фаза.

Според акад. RAS и RAMS V.S. Савелиев и чл.-кор. RAMS A.I. Хипотезата на Кириенко по-горе, балансът между провъзпалителните и противовъзпалителните системи може да бъде нарушен в един от трите случая:

*при инфекция, тежко нараняване, кървене и др. толкова силно, че това е напълно достатъчно за масивна генерализация на процеса, синдром на системен възпалителен отговор, полиорганна недостатъчност;

* когато поради предишно тежко заболяване или нараняване пациентите вече са „подготвени“ за развитие на синдром на системен възпалителен отговор и полиорганна недостатъчност;

* когато съществуващото (фоново) състояние на пациента е тясно свързано именно с патологичното ниво на цитокини.

Според концепцията на акад. RAS и RAMS V.S. Савелиев и чл.-кор. RAMS A.I. Кириенко, патогенеза клинични проявлениязависи от съотношението на каскадата от провъзпалителни (за системен възпалителен отговор) и противовъзпалителни медиатори (за противовъзпалителен компенсаторен отговор). Формата на клинична проява на това мултифакторно взаимодействие е тежестта на полиорганната недостатъчност, определена въз основа на една от международно приетите скали (APACHE, SOFA и др.). В съответствие с това се разграничават три степени на тежест на сепсиса: сепсис, тежък сепсис, септичен шок.

Диагностика

Съгласно решенията на Помирителната конференция тежестта на системните нарушения се определя въз основа на следните настройки.

Диагнозата "сепсис" се предлага да се постави при наличие на два или повече симптома на системна възпалителна реакция с доказан инфекциозен процес (включително верифицирана бактериемия).

Диагнозата "тежък сепсис" се предлага да се установи при наличие на органна недостатъчност при пациент със сепсис.

Диагнозата на органна недостатъчност се поставя въз основа на съгласувани критерии, които са в основата на скалата SOFA (оценка на недостатъчност, ориентирана към сепсис)

Лечение

Решителна промяна в методологията на лечение настъпи след приемането на съгласуваните определения за сепсис, тежък сепсис и септичен шок.

Това позволи на различни изследователи да говорят на един и същи език, използвайки едни и същи понятия и термини. Вторият най-важен фактор беше въвеждането на принципите на медицината, основана на доказателства, в клиничната практика. Тези две обстоятелства доведоха до разработването на основани на доказателства препоръки за лечение на сепсис, публикувани през 2003 г. и наречени „Декларацията от Барселона“. То обяви създаването на международна програма, известна като „Движение за ефективно лечениесепсис” (Кампания за оцеляване на сепсис).

Мерки за първично интензивно лечение. Насочени към постигане през първите 6 часа от интензивното лечение (дейностите започват веднага след диагностицирането) на следните стойности на параметрите:

* CVP 8-12 mm Hg. Изкуство.;

* Средно BP >65 mmHg Изкуство.;

* количество отделена урина> 0,5 mlDkghh);

* смесена наситеност венозна кръв >70%.

Ако трансфузията на различни инфузионни среди не успее да постигне повишаване на CVP и нивото на насищане на смесена венозна кръв до посочените цифри, тогава се препоръчва:

* трансфузия на еритромаса за постигане на ниво на хематокрит 30%;

* инфузия на добутамин в доза 20 mcg/kg на минута.

Провеждането на определения комплекс от мерки позволява да се намали смъртността от 49,2 на 33,3%.

Антибиотична терапия

* Всички проби за микробиологични изследвания се вземат веднага при постъпване на пациента, преди започване на антибиотичната терапия.

* Лечение с антибиотици широк обхватдействията започват в рамките на първия час след диагностицирането.

*В зависимост от получените резултати микробиологични изследванияслед 48-72 h използван режим антибактериални лекарствапрегледани, за да се избере по-тясна и насочена терапия.

Контрол на източника на инфекциозния процес.Всеки пациент с признаци на тежък сепсис трябва да бъде внимателно изследван, за да се идентифицира източникът на инфекциозния процес и да се извършат подходящи мерки за контрол на източника, които включват три групи хирургични интервенции:

1. Дрениране на абсцесната кухина. Абсцесът се образува в резултат на задействане на възпалителна каскада и образуване на фибринова капсула, обграждаща течен субстрат, състоящ се от некротична тъкан, полиморфонуклеарни левкоцити и микроорганизми и добре познат на клиницистите като гной.

Дренирането на абсцес е задължителна процедура.

2. Вторични дебридман(некректомия). Отстраняване на некротична тъкан, участваща в инфекциозен процес, е едно от основните предизвикателства при постигането на контрол на източника.

3. Премахване чужди телаподпомагане (иницииране) на инфекциозния процес.

Към основните насоки за лечение на тежък сепсис и септичен шок, получени доказателствена базаи отразени в документите на "Движение за ефективно лечение на сепсис", включват:

Алгоритъм инфузионна терапия;

Използването на вазопресори;

Алгоритъм на инотропна терапия;

Използване на ниски дози стероиди;

Използване на рекомбинантен активиран протеин С;

Алгоритъм на трансфузионна терапия;

Алгоритъм на механична вентилация при синдрома остра травмабели дробове/респираторен – дистрес синдром на възрастни (ADS/ARDS);

Протокол за седация и аналгезия при пациенти с тежък сепсис;

Протокол за гликемичен контрол;

Протокол за лечение на остра бъбречна недостатъчност;

Бикарбонатен протокол;

Предотвратяване на дълбока венозна тромбоза;

Профилактика на стресови язви.

Заключение

Възпалението е необходим компонент на репаративната регенерация, без който е невъзможен оздравителният процес. Въпреки това, според всички канони на съвременната интерпретация на сепсиса, той трябва да се разглежда като патологичен процес, който трябва да се бори. Този конфликт е добре разбран от всички водещи експерти по сепсис, така че през 2001 г. беше направен опит за разработване на нов подход към сепсиса, като по същество продължава и развива теорията на R. Bohn. Този подход се нарича PIRO концепция (PIRO - предразположеност инфекция отговор резултат). Буквата P означава предразположение ( генетични фактори, предхождащ хронични болестии т.н.), I - инфекция (вид микроорганизми, локализация на процеса и т.н.), P - резултат (изход от процеса) и O - отговор (естество на отговора различни системитяло за инфекция). Подобна интерпретация изглежда много обещаваща, но сложността, хетерогенността на процеса и изключителната широта на клиничните прояви досега не са направили възможно обединяването и формализирането на тези признаци. Разбирайки ограниченията на интерпретацията, предложена от Р. Бон, тя се използва широко въз основа на две идеи.

Първо, няма съмнение, че тежкият сепсис е резултат от взаимодействието на микроорганизми и макроорганизми, което води до нарушаване на функциите на една или няколко водещи системи за поддържане на живота, което се признава от всички учени, занимаващи се с този проблем.

Второ, простотата и удобството на подхода, използван при диагностицирането на тежък сепсис (критерии за системен възпалителен отговор, инфекциозен процес, критерии за диагностициране на органни нарушения), позволяват да се отделят повече или по-малко хомогенни групи пациенти. Използването на този подход направи възможно днес да се отървем от такива двусмислени понятия като "септицемия", "септикопиемия", "хрониосепсис", "рефрактерен септичен шок".

Хоствано на Allbest.ru

...

Подобни документи

Най-честите причинители на сепсис. Етиологична структура на нозокомиалните кръвни инфекции. Патофизиологични промени при сепсис и свързаните с него фармакокинетични ефекти. Клинична картина, симптоми, протичане и усложнения на заболяването.

презентация, добавена на 16.10.2014 г


Механизмът на развитие и микропатогените на сепсиса - тежък патологично състояние, което се характеризира със същия тип реакция на тялото и клиничната картина. Основни принципи на лечение на сепсис. сестрински грижисъс сепсис. Характеристики на диагностиката.

резюме, добавено на 25.03.2017 г


Системен възпалителен отговор и сепсис при пациенти с тежка механична травма. Системата за функционален компютърен мониторинг в неусложнения ход на ранния постшоков период. Интензивна терапияи оценка на състоянието преди операцията.

резюме, добавено на 03.09.2009 г


Запознаване с критериите за диагностициране на сепсис. Определяне на причинители на сепсис: бактерии, гъбички, протозои. Клинични характеристики на септичния шок. Изследване и анализ на особеностите на инфузионната терапия. Изследване на патогенезата на септичния шок.

презентация, добавена на 12.11.2017 г


Диагностични критериии признаци на сепсис, етапи на неговото развитие и процедурата за установяване точна диагноза. Критерии за органна дисфункция при тежък сепсис и нейната класификация. Терапевтични и операциясепсис, предотвратяване на усложнения.

резюме, добавено на 29.10.2009 г


Смъртност при акушерско-гинекологичен сепсис. Понятия за сепсис и неговата класификация. Фази на потока гнойна инфекция. Причинители на септични състояния. Вътрешният механизъм на кръвосъсирването чрез активиране на фактора Хагеман и колагеновите структури.

резюме, добавено на 25.12.2012 г


Гноен медиастинит като усложнение на инфекциозен възпалителни процеси лицево-челюстна област, неговите причини, клинична картина, симптоми. Отваряне на гнойно огнище - медиастинотомия. Тромбофлебит на лицевите вени. Одонтогенен сепсис: диагностика и лечение.

презентация, добавена на 25.05.2012 г


Характеристика на трите периода на отогенния сепсис: консервативно-терапевтичен, хирургичен, профилактичен. Етиология, патогенеза, клинична картина, симптоми на сепсис. Диагностика и лечение на сепсис при пациент с хроничен гноен среден отит.

курсова работа, добавена на 21.10.2014 г


Класификация на генерализираните възпалителни процеси. Необходимите условиявземане на кръв за стерилност и определяне на бактериемия. Нов маркер за сепсис. Саниране на фокуса на инфекцията. Клиника, диагноза, режим на лечение. Възстановяване на тъканната перфузия.

лекция, добавена на 09.10.2014 г


Причинни фактори възпалителни заболяванияпародонт, разделянето им на първични и вторични. Концепцията за патогенезата на пародонтита. Развитие на пародонтална лезия от клинично здрава гингива в рамките на 2-4 дни след натрупване на плака. Основните видове защита.