В ранен стадий се наблюдава септичен шок. Диагностика и лечение на септичен шок

Което води до хипоксия на много органи. Шокът може да възникне в резултат на недостатъчно кръвоснабдяване на съдовата система и вазодилатация. Заболяването се отнася до група заболявания, при които притока на кръв към всички тъкани на тялото е ограничен. Това води до хипоксия и дисфункция на жизненоважни органи като мозъка, сърцето, белите дробове, бъбреците и черния дроб.

Причини за септичен шок:

• неврогенен шок възниква в резултат на увреждане на нервната система;
• анафилактичен шок се развива в резултат на бурна реакция на антитела;
• кардиогенен шок възниква в резултат на остра сърдечна недостатъчност;
• неврогенен шок възниква поради дисфункция на нервната система.

Видът на микроорганизма, който провокира инфекцията, също е важен, например пневмококов сепсис може да възникне поради възпаление на белите дробове. При хоспитализирани пациенти хирургическите разрези или раните от залежаване са често срещани места на инфекция. Сепсисът може да придружава костни инфекции, така нареченото възпаление на костния мозък.

Инфекцията може да възникне навсякъде, където бактерии и други инфекциозни вируси могат да навлязат в тялото. Най-честата причина за сепсис са бактериалните инфекции (75-85% от случаите), които, ако не бъдат лекувани своевременно, могат да доведат до септичен шок. Септичният шок се характеризира с понижаване на кръвното налягане.

Пациентите с висок риск включват:

• с отслабена имунна система (по-специално със заболявания като рак или СПИН);
• при деца под 3 години;
• напреднала възраст;
• използване на лекарства, които блокират нормалното функциониране на имунната система;
• след продължително боледуване;
• след хирургични операции;
• с високи нива на захар.

Основата за появата и лечението на сепсиса е имунната система, която реагира на инфекцията, като предизвиква възпаление. Ако възпалението обхване цялото тяло, в отговор на инфекцията, имунната система ще удари не само атакуващите микроби, но и здравите клетки. Така дори части от тялото започват да страдат. В този случай може да възникне септичен шок, придружен от кървене и увреждане на вътрешните органи. Поради тази причина пациентите, диагностицирани или подозирани за сепсис, трябва да бъдат лекувани в интензивни отделения.

Лечението на сепсис изисква двустранно действие. Следователно не трябва да се подценяват никакви признаци и незабавно да се съобщават симптомите на лекаря. За да постави правилната диагноза, специалистът незабавно ще предпише изследвания, които ще определят вида на патогена и ще разработят ефективно лечение.

Днес сепсисът се бори с помощта на каузално лечение. Състои се в използването на широкоспектърни антибиотици.

Трябва да се помни, че сепсисът е много опасен комплекс от симптоми, които могат да доведат до септичен шок и дори смърт на пациента. Симптоматичната терапия трябва да възстанови увредените жизнени функции. Обикновено при лечение:

• провеждайте диализа при най-малкия признак на бъбречна недостатъчност;
• поставете капкомер, за да премахнете нарушенията на кръвообращението;
• използвайте глюкокортикоиди за улавяне на възпалителния отговор;
• извършва трансфузия на тромбоцити;
• провеждане на мерки за укрепване на функциите на дишането;
• при въглехидратен дисбаланс се препоръчва приложение на инсулин.

Септичен шок - симптоми

Струва си да се помни, че сепсисът не е заболяване, а определен набор от симптоми, причинени от бурна реакция на тялото към инфекция, която може да доведе до прогресивна недостатъчност на много органи, септичен шок и смърт.

Основните симптоми на сепсис, които могат да показват септичен шок, са:

• рязко повишаване на температурата над 38 ° С;
• внезапно понижаване на тази температура до 36 градуса;
• повишен сърдечен ритъм;
• обемът и честотата на дишането се увеличават;
• брой на белите кръвни клетки > 12 000/ml (левкоцитоза) или< 4.000/мл (лейкопения);
• резки скокове на кръвното налягане.

Ако поне три от изброените по-горе фактори се потвърдят по време на медицински преглед, тогава най-вероятно сепсисът ще доведе до развитие на септичен шок.

Преди да започне лечението, лекарят със сигурност ще предпише необходимите диагностични изследвания, без които е трудно да се определи точно естеството на лезията. На първо място, това е микробиологично изследване, кръвен тест. Разбира се, преди започване на лечението, в зависимост от клиничната картина, може да се наложи анализ на урина, цереброспинална течност и слуз от дихателните пътища.

Но поради заплахата за живота на пациента, диагностичният период трябва да бъде възможно най-кратък, резултатите от тестовете трябва да бъдат известни възможно най-скоро. Лечението на пациент със съмнение за септичен шок трябва да започне веднага след диагностицирането.

В тежки случаи пациентът може да бъде подложен на механична вентилация и поддържане на периферно венозно налягане в диапазона 12-15 mm Hg. чл., за компенсиране на повишеното налягане в гръдния кош. Такива манипулации могат да бъдат оправдани при повишено налягане в коремната кухина.

Ако в рамките на първите 6 часа от лечението при пациенти с тежък сепсис или септичен шок не настъпи насищане на хемоглобина с кислород, може да се наложи кръвопреливане. Във всеки случай е важно всички дейности да се извършват бързо и професионално.

Популярни статии

Успехът на дадена пластична операция до голяма степен зависи от това как...

Лазерите в козметологията се използват доста широко за епилация, така че ...

Септичният шок е последният стадий на сепсиса, опасен с органна недостатъчност и смърт.

Основната причина за развитието е игнорирането на нарастващите симптоми на общ сепсис, фулминантния ход на някои инфекциозни заболявания, нежеланието за консултация с лекар (или липсата на необходимото внимание на медицинския персонал към пациента).

Когато се открият първите симптоми на патология, трябва спешно да се извика линейка, тъй като възможността за оцеляване зависи от скоростта на започване на терапията и степента на увреждане на органа.

Септичният шок е усложнение на инфекциозния процес, което се проявява чрез нарушение на микроциркулацията и пропускливостта на тъканите за кислород.

Всъщност това е тежко отравяне на тялото с бактериални отрови и продукти на разпадане на тъкани, увредени по време на заболяването. Патологията е изключително животозастрашаваща и има висока смъртност, до 50%.

В МКБ 10 заболяването се обозначава заедно с основното заболяване с допълнителен код R57.2.

Защо възниква?

Предшественикът на патологията се счита за дифузен инфекциозен процес или сепсис.

Инфекцията се причинява от поглъщане на бактерии, протозои, вируси и други агенти, както и от имунен отговор на различни чужди вещества в кръвния поток.

Една от проявите на процеса е възпалението, което е ключово звено в патогенезата.

Имунната система на тялото реагира на появата на чужди тела по два начина:

• Активиране на лимфоцити, които разпознават и поглъщат инфекциозни агенти.
• Освобождаване на цитокини, имунни хормони.

Обикновено това ускорява борбата с болестта. Въпреки това, при продължителна и дифузна инфекция, цитокините водят до силна вазодилатация и спад на кръвното налягане.

Тези фактори водят до нарушаване на абсорбцията на кислород и хранителни вещества в стените на кръвоносните съдове, което води до хипоксия на органите и нарушаване на тяхната функция.

Фази на развитие

Септичният шок има три последователни етапа:

• Хипердинамичен, топъл.
• Хиподинамия, студ.
• Терминален, необратим.

Първият се характеризира със силно повишаване на температурата, до 40-41 градуса по Целзий, спадане на кръвното налягане до колапс, учестено дишане и силна мускулна болка. Времето е от 1-2 минути до 8 часа. Това е първичната реакция на тялото към освобождаването на цитокини.

Освен това в първия етап могат да се увеличат симптомите на увреждане на нервната система - появата на халюцинации, депресия на съзнанието и непрекъснато повръщане. Предотвратяването на колапс е особено важно за акушерството - новородените много трудно понасят нарушения на кръвообращението.

Признак на втория етап е спадане на температурата до 36 градуса и по-ниско. Хипотонията не изчезва, оставяйки заплахата от колапс. Нарастващи симптоми на сърдечна и дихателна недостатъчност - нарушение на ритъма, тахикардия, която рязко се заменя с брадикардия, силно учестено дишане. По кожата на лицето и лигавиците се появяват некротични участъци - малки тъмни петна.

Хиподинамичният септичен шок е обратим - кислородното гладуване все още не е довело до крайни промени в органите и повечето от произтичащите от това неблагоприятни патологии все още се поддават на терапия. Обикновено продължителността е от 16 до 48 часа.

Необратимият стадий е последната фаза на септичния шок, която завършва с полиорганна недостатъчност и смърт. Процесът на разрушаване на сърдечния мускул прогресира, започва масивна некроза на белодробната тъкан с нарушение на процеса на обмен на газ. Пациентът може да развие жълтеница, кръвоизливи, причинени от влошаване на кръвосъсирването. Във всички органи и тъкани се образуват зони на некроза.

Ако пациентът е успял да оцелее, тогава основният проблем е органна недостатъчност и последствията от кръвоизливи, дължащи се на съпътстващия DIC. Прогнозата на този етап се усложнява и от забавянето на кръвотока, което затруднява и без това нарушеното кръвообращение.

Освен това септичният шок има класификация според етапите на компенсация:

• Компенсирано.
• Субкомпенсиран.
• Декомпенсиран.
• Огнеупорен.

Сортовете са важни за избора на метод на лечение. За човек те се различават по броя на симптомите - колкото по-далеч отива болестта, толкова по-силни са негативните ефекти. Последният етап не се лекува.

Също така заболяването се класифицира според мястото на първичната инфекция. Такова разделение е важно при хирургично лечение, когато интервенцията е насочена към отстраняване на гнойна формация.

Основните функции

Следните симптоми показват развитието на септичен шок:

• Температура над 38 градуса или под 36.
• Тахикардия, сърдечна честота над 90 удара в минута, аритмия.
• Повишена честота на дишане, повече от 20 гръдни контракции в минута.
• Висок, повече от 12x10^9/l, или нисък, по-малко от 4x10^9/l, броят на левкоцитите в кръвта.

Температурата зависи от стадия на заболяването и вариантът с повишение е индикатор, че тялото все още се бори.

Тахикардията може да бъде заменена с резки спадове на сърдечната честота, което е особено опасно при наличие на патология на сърдечния мускул. Дихателната честота отразява пълната липса на кислород в тъканите и опитите на тялото рефлекторно да възстанови баланса.

Както и отделни симптоми на септичен шок могат да бъдат:

• Халюцинации, променено възприятие, потискане на съзнанието, кома.
• Появата на некротични петна по кожата.
• Неволни движения на червата и уриниране, кръв в изпражненията или урината, малко или никаква урина.

Тези клинични критерии позволяват да се идентифицират специфични лезии на тялото. Първата група показва нарушения в мозъка, като инсулт.

Некротичните петна отразяват тежка липса на кръв към повърхностните тъкани. Последната група говори за поражение на храносмилателната и отделителната система, с увреждане на мускулите.

Намаляването на количеството урина показва развитието на бъбречна недостатъчност и необходимостта от изкуствено пречистване на кръвта - диализа.

Диагностични методи

Изследването за септичен шок започва с кръвен тест - имунограма.

Важни диагностични показатели са:

• Общо ниво на левкоцитите.
• Нивото на цитокините.
• Левкоцитна формула.

Патологията е пряко свързана с имунната система и нейното променено състояние е пряк индикатор. Левкоцитите могат да бъдат намалени или повишени - в зависимост от стадия и силата на отговора. По-често при пациенти с тази диагноза има излишък от нормата с един и половина до два пъти.

Тъй като този процес е резултат от огромно количество цитокини, навлизащи в кръвта, тяхното ниво ще бъде значително надвишено. В някои случаи цитокините може да не бъдат открити.

Левкоцитната формула помага да се определи причината за патологията. По микробиологична причина има повишен брой млади форми на левкоцити, които се образуват, за да отговорят на възникналата инфекция.

Общият лабораторен кръвен тест също ще помогне за провеждане на диференциално изследване за изключване на отделни патологии. При септичен шок ESR ще бъде значително увеличен в резултат на промяна в протеиновия състав на кръвта - повишаване на концентрацията на маркери на възпалителния процес.

Важен е бактериологичният анализ на изхвърлянето за определяне на инфекциозния агент. Материалът може да се вземе от лигавиците на назофаринкса или гноен фокус. Необходима е кръвна култура.

Определянето на вида на патогена ви позволява по-точно да изберете антибиотици.

Друг диагностичен метод е изследването на хемодинамиката, по отношение на количеството пренесен кислород и въглероден диоксид. При шок има рязко намаляване на количеството CO2, което означава намалена консумация на кислород.

ЕКГ се използва за диагностициране на увреждане на миокарда. В състояние на шок се отбелязват признаци на коронарна болест на сърцето - значителен скок в сегмента ST ("котешки гръб").

Как се провежда лечението?

Терапията за септичен шок се състои от мерки за първа помощ, медикаментозно и хирургично лечение.

Неотложна помощ

Повечето пациенти с тежка инфекция се насочват към болница за проследяване на развитието на патологията. Хората обаче често отказват специализирана помощ.

Ако това състояние се е развило извън болницата, тогава трябва спешно да се обадите на линейка, да определите точно етапа на пациента и да осигурите спешна помощ.

Хипертермичният стадий се определя в присъствието на:

• Температури над 39-40 градуса.
• гърчове.
• Тахикардия, над 90 удара в минута.
• Тахипнея, броят на вдишванията - над 20 в минута.

Когато телесната температура се повиши над 41-42 градуса, започва коагулация на протеини, последвана от смърт и работата на ензимите спира.

Припадъците също показват началото на увреждане на нервната тъкан. Охлаждането на тялото може да се направи с компреси с лед или бани със студена вода.

Можете да определите стадия на хипотермия по:

• Температурата е под 36 градуса.
• Посиняване на кожата.
• Скъсено дишане.
• Намаляване на сърдечната честота.

При ниска честота на пулса съществува риск от сърдечен арест, така че трябва да сте готови да започнете кардиопулмонална реанимация.

За облекчаване на състоянието лекарите на спешната помощ могат да въведат лекарства, които повишават съдовия тонус и подпомагат работата на сърцето. Ако е необходимо, се извършва изкуствена вентилация на белите дробове и доставка на кислород за подобряване на оксигенацията на мозъка и други тъкани.

В болницата пациентът е свързан към вентилатор, температурата се понижава или повишава.

Разположението в интензивното отделение позволява на екипа бързо да реагира при органни увреждания, сърдечен арест и да предприеме мерки за възстановяване на дейността на сърдечно-съдовата система.

Медицинска терапия

При септичен шок алгоритъмът на лекарственото лечение се състои от:

• елиминиране на риска от токсично увреждане;
• намаляване на хипогликемията;
• предотвратяване на съсирването на кръвта;
• улесняване на проникването на кислород през съдовата стена и ускоряване на усвояването му от клетките;
• елиминиране на основната причина за заболяването - сепсис.

Първата стъпка е детоксикация на тялото и възстановяване на електролитния баланс, необходим за лесното пренасяне на кислород и хранителни вещества. За това може да се използва инфузионна терапия с помощта на разтвори на глюкоза и сол, въвеждането на сорбенти.

Хипогликемията се елиминира чрез въвеждане на глюкоза и глюкокортикоиди, които ускоряват метаболитните процеси в клетките. Те също ви позволяват да премахнете съсирването на кръвта, така че обикновено се прилагат заедно с хепарин.

Стероидните противовъзпалителни лекарства повишават клетъчната пропускливост. Освен това постигането на тази цел се улеснява от вазопресорни вещества - адреналин, норепинефрин, допамин. Освен това се предписват инотропни лекарства като допамин.

При наличие на остра бъбречна недостатъчност прилагането на разтвори е противопоказано - твърде много течност в тялото ще причини подуване и интоксикация, следователно при такива пациенти кръвта се пречиства с помощта на хемодиализа.

Хирургическа интервенция

Самият септичен шок не се лекува хирургично, но нежелани реакции като нагнояване, некроза и абсцеси могат значително да попречат на възстановяването. Усложнение за операцията може да бъде дихателна и сърдечна недостатъчност, поради което индикациите за операцията се определят от лекарски съвет.

Радикална операция се извършва при наличие на гнойни лезии по крайниците - например газова гангрена. В този случай крайникът се ампутира, предотвратявайки по-нататъшното развитие на септикопиемия (или септицемия).

При натрупване на гной в определени части на тялото, те се отварят и дезинфекцират, за да се отстрани, предотвратявайки по-нататъшното разпространение в тялото. За да се улесни въздействието върху сърцето, санирането се извършва под местна анестезия.

Особено трудни са интервенциите при бременни жени. Гинекологичният сепсис има много сложна специфика поради риска от нарушения на бременността. Разпространението на бактериална инфекция често води до факта, че детето умира в утробата.

Как се извършва профилактиката?

Възможно е да се предотврати развитието на септичен шок чрез навременно лечение на причината за него.

За да направите това, трябва да се свържете с клиниката навреме с развитието на симптоми, характерни за бактериални лезии на тялото.

В случай на тежка инфекция, за това трябва да се започне своевременно антибиотично лечение, което интензивно засяга съществуващата патогенна микрофлора. Хирургическата корекция е навременното отстраняване на гнойни огнища.

Последици от септичен шок

Основното възможно усложнение е полиорганна недостатъчност. Постепенната недостатъчност на органите води до смъртта на пациента.

Поради голямото токсично натоварване първо се развива бъбречна и чернодробна недостатъчност с влошаване на картината, а след това - белодробна и сърдечна недостатъчност.

Друга възможна последица е DIC. Два етапа са клинично важни: хиперкоагулация и.

Първият се характеризира с масивна тромбоза, а вторият - с кървене.

Масивното вътрешно кървене усложнява ситуацията, създадена от хипотонията, и пациентът умира след няколко дни. Синдромът може да бъде предотвратен или в първия етап, чрез въвеждане на хепарин, или във втория, чрез преливане на плазма с елементи на кръвосъсирването, които предотвратяват кървенето.

Много често клиниката на синдрома се развива в резултат на трудно раждане, което със септичен шок е опасно както за майката, така и за детето, чиято имунна система не е готова да реагира на бактериален агент. Бебето често умира.

Като цяло, дори при пациенти с по-лека диагноза, DIC често е фатален, а в условията на тежък сепсис се превръща в основна причина за смърт. Медицинската статистика показва, че шансът за оцеляване е много по-висок при започване на лечението в първата фаза.

И също така често с развитието на тежък сепсис или септичен шок, пациентът започва да развива суперинфекция - повторно заразяване с друг бактериален или вирусен агент.

прогноза за живота

Както вече споменахме, патологията има леталност до 50%. Възстановяването зависи от това колко бързо е започнало лечението, колко правилно са избрани антибиотиците и колко тежки са усложненията.

Инфекциозният агент, причинил септичната лезия, също играе роля. Болничните щамове се считат за най-опасни, например Staphylococcus aureus. Обикновено той е устойчив на повечето антибиотици, така че процесът е най-труден за тялото на пациента.

Симптомите често започват с втрисане и включват висока температура и хипотония, олигурия и объркване. Може да има остра недостатъчност на няколко органа, като белите дробове, бъбреците и черния дроб. Лечението е интензивна флуидна терапия, антибиотици, хирургично отстраняване на инфектирана или некротична тъкан и гной, поддържащо лечение и понякога контрол на кръвната захар и прилагане на кортикостероиди.

Сепсисът е инфекция. Остър панкреатит и сериозна травма, включително изгаряния, могат да се проявят със симптоми на сепсис. Възпалителният отговор обикновено се проявява с два или повече симптома:

• Температура >38 °C или<36 °С.
• Сърдечна честота >90 bpm.
• Дихателна честота >20 в минута или PaCO2<32 мм рт.ст.
• Брой бели кръвни клетки >12x109/l или<4х109/л или >10% незрели форми.

Понастоящем обаче наличието на тези критерии е само сугестивен фактор и не е достатъчно за поставяне на диагноза.

Тежкият сепсис е сепсис, придружен от признаци на недостатъчност на поне един орган. Сърдечно-съдовата недостатъчност, като правило, се проявява чрез хипотония, дихателна недостатъчност - чрез хипоксемия.

Септичният шок е тежък сепсис с хипоперфузия и хипотония, който не се облекчава от адекватно инжектиране на течности.

Причини за септичен шок

Септичният шок е по-чест при новородени, пациенти над 35 години и бременни жени. Предразполагащи фактори включват захарен диабет; цироза на черния дроб; левкопения.

Патофизиология на септичния шок

Патогенезата на септичния шок не е напълно изяснена. Възпалителни агенти (напр. бактериален токсин) водят до производството на медиатори, включително фактор на туморна некроза и IL-1. Тези цитокини предизвикват адхезия на неутрофили-ендотепиални клетки, активират механизмите на кръвосъсирването и водят до образуването на микротромби. Те също така насърчават освобождаването на други медиатори, включително левкотриени, липоксигеназа, хистамин, брадикинин, серотонин и IL-2. Те се противопоставят на противовъзпалителни медиатори като IL-4 и IL-10 в резултат на механизъм на отрицателна обратна връзка.

Първо, артериите и артериолите се разширяват и сърдечният дебит се увеличава. По-късно сърдечният дебит може да намалее, кръвното налягане да спадне и да се появят типичните признаци на шок.

Дори на етапа на повишен сърдечен дебит, вазоактивните медиатори карат кръвния поток да заобикаля капилярите (разпределителен дефект). Капилярите изпадат от този шънт заедно с капилярна обструкция от микротромби, което намалява доставянето на O2 и намалява отделянето на CO2 и други отпадъчни продукти. Хипоперфузията води до дисфункция.

Коагулопатията може да се развие поради интраваскуларна коагулация, включваща основни коагулационни фактори, повишена фибринолиза и по-често комбинация от двете.

Симптоми и признаци на септичен шок

При пациенти със сепсис, като правило, има: треска, тахикардия и тахипнея; BP остава нормално. Обикновено са налице и други признаци на инфекция. Объркването може да бъде първият признак както на тежък сепсис, така и на септичен шок. BP обикновено спада, но парадоксално, кожата остава топла. Може да има олигурия (<0,5 мл/кг/ч). Органная недостаточность приводит к появлению определенных дополнительных симптомов.

Диагностика на септичен шок

Сепсис се подозира, когато пациент с известна инфекция развие системни симптоми на възпаление или органна дисфункция. Ако има признаци на системно възпаление, пациентът трябва да бъде изследван за инфекция. Това изисква задълбочена анамнеза, физикален преглед и лабораторни изследвания, включително общ анализ на урината и култура на урина (особено при пациенти с постоянни катетри), изследване на хемокултури на подозрителни телесни течности. При тежък сепсис кръвните нива на прокалцитонин и С-реактивен протеин са повишени и могат да улеснят диагнозата, но тези стойности не са специфични. В крайна сметка диагнозата се основава на клиниката.

Други причини за шок (напр. хиповолемия, миокарден инфаркт) трябва да бъдат идентифицирани чрез анамнеза, физикален преглед, ЕКГ и серумни сърдечни маркери. Дори и без МИ, хипоперфузията може да доведе до ЕКГ данни за исхемия, включително неспецифични аномалии на ST-T вълната, инверсии на Т-вълната и суправентрикуларни и камерни преждевременни удари.

Хипервентилация с респираторна алкалоза (нисък PaCO 2 и повишено pH на кръвта) се появява рано като компенсация за метаболитна ацидоза. Серум HSO; обикновено ниски, а нивата на серумния лактат са повишени. Шокът прогресира, метаболитната ацидоза се влошава и pH на кръвта намалява. Ранната дихателна недостатъчност води до хипоксемия с Pa02<70 мм рт.ст. Уровень мочевины и креатинина обычно прогрессивно возрастают.

Близо 50% от пациентите с тежък сепсис развиват относителна надбъбречна недостатъчност (т.е. нормални или леко повишени базови нива на кортизол. Надбъбречната функция може да се провери чрез измерване на серумния кортизол в 8 часа сутринта.

Хемодинамичните измервания могат да се използват, когато видът на шока е неясен или когато са необходими големи обеми течност. Ехокардиографията (включително трансезофагеалната ехокардиография) е основният метод за оценка на функционалното състояние на сърцето и наличието на вегетации.

Лечение на септичен шок

• Инфузионна терапия с 0,9% физиологичен разтвор.
• 02-терапия.
• Широкоспектърни антибиотици.
• Дрениране на абсцеси и отстраняване на некротични тъкани.
• Нормализиране на нивата на кръвната захар.
• Заместваща терапия с кортикостероиди.

Пациентите със септичен шок трябва да се лекуват в интензивно отделение. Показано е непрекъснато наблюдение на следните параметри: налягане в системата; CVP, PAOR или и двете; пулсоксиметрия; ABGs; нивата на кръвната захар, лактат и електролити; бъбречна функция и евентуално сублингвален PCO 2 . контрол на диурезата.

Ако хипотонията продължава, може да се приложи допамин за повишаване на средното кръвно налягане до поне 60 mmHg. Ако дозата на допамин надвишава 20 mg/kg/min, може да се добави друг вазоконстриктор, обикновено норепинефрин. Въпреки това, вазоконстрикцията, причинена от повишена доза допамин и норепинефрин, представлява заплаха както от органна хипоперфузия, така и от ацидоза.

02 се дава с маска. По-късно може да се наложи трахеална интубация и механична вентилация, ако дишането е нарушено.

Парентералното приложение на антибиотици трябва да се предписва след вземане на кръв, различни среди (течности, телесни тъкани) за чувствителност към антибиотици и култура. Ранната емпирична терапия, започната веднага след съмнение за сепсис, е важна и може да бъде решаваща. Изборът на антибиотик трябва да бъде обоснован въз основа на предполагаемия източник, въз основа на клиничната обстановка.

Схема на лечение на септичен шок с неизвестна етиология: гентамицин или тобрамицин в комбинация с цефалоспорини. Освен това цефтазидим може да се използва в комбинация с флуорохинолони (напр. ципрофлоксацин).

Vancomycin трябва да се добави, ако има съмнение за резистентни стафилококи или ентерококи. Ако източникът е локализиран в коремната кухина, в терапията трябва да се включи лекарство, ефективно срещу анаероби (например метронидазол).

При кортикостероидната терапия се използват заместващи дози, а не фармакологични. Режимът се състои от хидрокортизон в комбинация с флудрокортизон при хемодинамична нестабилност и в продължение на 3 последователни дни.

Описание:

Септичният шок е сложен патофизиологичен процес, произтичащ от действието на екстремен фактор, свързан с проникването на патогени и техните токсини в кръвния поток, който заедно с увреждането на тъканите и органите причинява прекомерно, неадекватно напрежение на неспецифичните адаптационни механизми и е придружено от хипоксия, тъканна хипоперфузия и дълбоки метаболитни нарушения.

Симптоми:

Симптомите на септичен шок зависят от стадия на шока, микроорганизма, който го е причинил, и възрастта на пациента.

Начален етап: намаляване на уринирането, внезапно повишаване на температурата над 38,3 °, диария и загуба на сила.

Късен стадий: безпокойство, чувство на раздразнителност, жажда поради намален приток на кръв към мозъчните тъкани, ускорен пулс и учестено дишане. При бебета и възрастни хора единствените признаци на шок могат да бъдат ниско кръвно налягане, замъгляване на съзнанието и учестено дишане.

Ниската телесна температура и намаленото уриниране са чести късни признаци на шок. Усложненията на септичния шок са дисеминирана интраваскуларна коагулация, бъбречни и пептични язви и чернодробна дисфункция.

Причини за възникване:

Септичният шок (инфекциозно-токсичен, бактериотоксичен или ендотоксичен) се развива само при генерализирани инфекции, протичащи с масивна бактериемия, интензивен разпад на бактериални клетки и освобождаване на ендотоксини, които нарушават регулирането на обема на съдовото легло. Септичният шок може да се развие не само при бактериални, но и при вирусни инфекции, протозойни инвазии, гъбичен сепсис, тежки наранявания и др.

Лечение:

За лечение назначете:

Първата стъпка е да се спре прогресирането на шока. Течностите обикновено се прилагат интравенозно и се следи налягането в белодробната артерия. Инфузията на цяла кръв или плазма може да повиши налягането в белодробната артерия до задоволително ниво. Може да се наложи преодоляване на хипоксията. Въвеждането на катетър в пикочните пътища ви позволява точно да оцените количеството отделена урина на час.

Антибиотиците се дават незабавно (интравенозно) за борба с инфекцията. В зависимост от това кой микроорганизъм е причинителят на инфекцията се провежда комплексно антибиотично лечение (обикновено се използва аминогликозид в комбинация с пеницилин). При съмнение за стафилококова инфекция се използва цефалоспорин. Ако инфекцията е причинена от анаеробни организми, които не образуват спори, се предписва хлоромицетин или клеоцин. Въпреки това, тези лекарства могат да причинят непредвидими реакции. Всички продукти трябва да се използват само според указанията на лекар. При наличие на абсцеси те се изрязват и дренират за изчистване на гнойното огнище.

Ако течностите не облекчат шока, допастат повишава кръвното налягане, за да поддържа кръвообращението в мозъка, черния дроб, стомашно-чревния тракт, бъбреците и кожата. Бикарбонатът се използва като лекарство за ацидоза (интравенозно). Интравенозните кортикостероиди могат да подобрят кръвообращението и сърдечния дебит.

През 2016 г. нови определения за сепсис и септичен шок. Тъй като настоящите данни за епидемиологията, прогнозата и лечението се отнасят до състояния, диагностицирани съгласно използваните по-рано дефиниции, и тъй като новият номенклатурен еквивалент на използвания по-рано термин „тежък сепсис“ е „сепсис“, това издание на насоките тези понятия се използват в паралел ( , ). Новите дефиниции не включват термина "инфекция" - по-долу са представени в традиционния смисъл на думата.

Таблица 18.8-1. Дефиниция и диагностични критерии за сепсис и септичен шок

Дефиниции и критерии	Предишен (1991, 2001)	Предложено ново (2016 г.)
	SIRS в резултат на инфекция	животозастрашаваща органна дисфункция, причинена от дисрегулация на реакцията на организма към инфекция; този отговор води до увреждане на органи и тъкани (съответстващо на предишната концепция за "тежък сепсис")
тежък сепсис	сепсис, причиняващ недостатъчност или дисфункция на органи (или системи от органи → вижте по-долу); еквивалент на понятието "сепсис" в новата номенклатура	еквивалентът е "сепсис", виж по-горе
диагностични критерии за органна дисфункция	използвани за диагностициране на тежък сепсис ()	използва се за диагностициране на сепсис - внезапно повишаване на резултата по скалата SOFA с ≥2 точки ()a, с наличие или съмнение за инфекция
септичен шок	форма на тежък сепсис с остра циркулаторна недостатъчност, характеризираща се с персистираща хипотония (систолично кръвно налягане<90 мм рт. ст., средние <65 мм рт. ст. или снижение систолического давления на >40 mmHg чл.) въпреки подходящата инфузионна терапия (с необходимост от използване на вазопресори в бъдеще)	сепсис, при който циркулаторните, клетъчните и метаболитните нарушения са толкова тежки, че значително повишават смъртността се диагностицира, ако въпреки правилната флуидна терапия персистира: 1) хипотония, изискваща употребата на вазопресори за поддържане на средно артериално налягане ≥65 mm Hg. чл., и 2) плазмена концентрация на лактат> 2 mmol / l (18 mg / dl)
предложена скала за ранно откриване на пациенти с повишен риск от смърт	не са дефинирани, използвани са и двата критерии за SSOC и органна дисфункция, както и разширени критерии за диагностика на сепсис, които ги включват ()	резултат по скалата Quick SOFA (qSOFA) - ≥2 със следните симптоми: 1) нарушено съзнание b 2) систолично кръвно налягане ≤100 mm Hg. Изкуство. 3) дихателна честота ≥22/мин
определяне на тежестта на възпалителния отговор	използван при дефиницията на сепсис - SIRS, т.е. ≥2 със следните симптоми: 1) телесна температура>38 °C или<36 °C 2) пулс>90/мин 3) дихателна честота >20/мин или PaCO2<32 мм рт. ст. 4) Брой на левкоцитите >12 000/mcL или<4000/мкл, или >	не се дава (установено е, че възпалителният отговор е само един, а не най-важният компонент на отговора на тялото към инфекция; акцентът е поставен върху органна дисфункция, което предполага, че значително увеличава риска от смърт)
a Пациентите без остра органна дисфункция обикновено имат SOFA резултат 0. b Резултат по скалата на кома на Глазгоу (→)<15 баллов a Може да липсва при пациенти, приемащи β-блокери. PaCO2 - парциално налягане на въглеродния диоксид в артериалната кръв, SIRS - синдром на системен възпалителен отговор въз основа: Интензивно лечение Med. 2003 г.; 29:530–538, също JAMA. 2016 г.; 315:801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

Таблица 18.8-2. Традиционни диагностични критерии за органна дисфункция, свързана със сепсис

1) тъканна хипоперфузия, свързана със сепсис, или 2) дисфункция на органи или системи от органи, причинена от инфекция, т.е. ≥1 s от следните дисфункции: а) хипотония, причинена от сепсис б) концентрация на лактат>ULN в) диуреза<0,5 мл/кг/ч в течение >2 часа въпреки подходящата флуидна терапия г) PaO2 /FiO2<250 мм рт. ст., если легкие не являются очагом инфицирования, либо <200 мм рт. ст., если легкие являются очагом инфицирования д) креатининемия >176,8 µmol/l (2 mg/dl) е) билирубинемия >34,2 µmol/l (2 mg/dl) ж) броят на тромбоцитите<100 000/мкл ж) коагулопатия (INR>1,5)

a Предложени по-рано критерии за диагностициране на тежък сепсис. FiO2 - концентрация на кислород във вдишания въздух, изразена като десетична дроб, ULN - горна граница на нормата, PaO2 - парциално налягане на кислорода в артериалната кръв

Таблица 18.8-3. Резултат за органна дисфункция, свързан със сепсис (SOFA)a

Орган или система	Резултат
дихателната система
PaO2 /FiO2, mmHg Изкуство. (kPa)				<200 (26,7)б	<100 (13,3)б
съсирване на кръвта
брой на тромбоцитите, × 103 / µl
черен дроб
билирубинемия, µmol/l (mg/dl)		20–32 (1,2–1,9)	33–101 (2,0–5,9)	102–204 (6,0–11,9)
кръвоносна система	SBP ≥70 mmHg	ГРАДИНА<70 мм рт.ст.	добутамин (всяка доза) или допамин<5в	норепинефрин ≤0,1 или епинефрин ≤0,1 или допамин 5,1–15c	норепинефрин >0,1 или епинефрин >0,1 или допамин >15v
нервна система
скала на гласгог кома
бъбреци
креатининемия, µmol/l (mg/dl) или диуреза, ml/ден		110–170 (1,2–1,9)	171–299 (2,0–3,4)	300–440 (3,5–4,9)
и калкулатора на полски - http://www.mp.pl/oit/wpraktyce/show.html?id=57427 b по време на механична вентилация c дози катехоламини, дадени в mcg/kg/min и използвани за ≥1 час FiO2 - концентрация на кислород във вдишания въздух, изразена като десетична дроб, MAP - средно артериално налягане, PaO2 - парциално налягане на кислорода в артериалната кръв въз основа: Интензивно лечение Med. 1996 г.; 22:707-710

Инфекцията е възпалителен отговор на микроорганизми в тъкани, течности или телесни кухини, които обикновено са стерилни.

Микробиологично потвърдена инфекция- изолиране на патогенни микроорганизми (или определяне на техните антигени или генетичен материал) от телесни течности или тъкани, които обикновено са стерилни.

Клинично съмнение за инфекция- наличие на клинични симптоми, силно предполагащи инфекция, напр. левкоцити в системната течност на тялото, която обикновено е стерилна (с изключение на кръвта), перфорация на вътрешни органи, рентгенография, картина на пневмония в комбинация с гноен секрет от дихателните пътища, инфектирана рана.

Синдром на множествена органна дисфункция (MOS)- тежка органна дисфункция по време на остро заболяване, което показва невъзможността за поддържане на хомеостазата без терапевтична интервенция.

Бактериемия – живи бактерии в кръвта. Виремия - вирусите са способни да се размножават в кръвта. Фунгемия - живи гъбички в кръвта (кандидемия - живи гъбички Candida в кръвта).

Видът на микроорганизма не е определящ по време на сепсис, тъй като микробите не трябва да присъстват в кръвта. В повечето случаи няма предшестващи имунни нарушения, въпреки че те са рискови фактори за сепсис.

Инфекциите и възпаленията, които причиняват сепсис, първоначално засягат различни органи, включително коремната кухина (напр. перитонит, холангит, остър панкреатит), пикочната система (пиелонефрит), дихателните пътища (пневмония), ЦНС (невроинфекции), перикарда, костите и ставите, кожата и подкожна тъкан (рани в резултат на травма, декубитус и постоперативни), репродуктивна система (включително бластоцистни инфекции). Източникът на инфекция често е скрит (напр. зъби и пародонтални тъкани, параназални синуси, сливици, жлъчен мехур, репродуктивна система, абсцеси на вътрешни органи).

Ятрогенни рискови фактори: съдови канюли и катетри, катетър в пикочния мехур, дренове, имплантирани протези и устройства, механична вентилация на белите дробове, парентерално хранене, трансфузия на замърсени течности и кръвни продукти, рани и рани от залежаване, нарушен имунитет в резултат на фармакологично лечение и лъчетерапия и т.н.

Патогенеза

Сепсисът е необичаен отговор на тялото към инфекция, включващ компоненти на микроорганизма и ендотоксини, както и медиатори на възпалителния отговор, продуциран от тялото на гостоприемника (цитокини, хемокини, ейкозаноиди и др., отговорни за SIRS) и вещества, които увреждат клетки (например свободни от кислород радикали).

Септичният шок (хипотония и хипоперфузия на тъканите) е следствие от възпалителна реакция, причинена от възпалителни медиатори: недостатъчно съдово пълнене - относителна (разширяване на кръвоносните съдове и намаляване на периферното съдово съпротивление) и абсолютна (повишена съдова пропускливост) хиповолемия, по-рядко - намаляване на контрактилитета на миокарда (обикновено при септичен шок, сърдечният дебит се увеличава, при условие че съдовете са адекватно напълнени с течност). Хипотонията и хипоперфузията водят до намаляване на доставката на кислород до тъканите и тяхната хипоксия. И накрая, намаляването на доставянето и потреблението на кислород увеличава анаеробния метаболизъм в клетките и води до лактатна ацидоза. Други елементи на септичен шок: синдром на остър респираторен дистрес (ARDS), остра бъбречна недостатъчност, нарушено съзнание, причинено от исхемия на ЦНС и излагане на възпалителни медиатори, нарушения на храносмилателния тракт - паралитичен илеус поради чревна исхемия и увреждане на лигавицата, което води до движението на бактерии от лумена на стомашно-чревния тракт в кръвта (бактериална транслокация) и кървене (хеморагична гастропатия и стресови язви →, исхемичен колит →), остра чернодробна недостатъчност →, намален надбъбречен резерв (относителна надбъбречна недостатъчност).

КЛИНИЧНА КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕНО ПРОТИЧАНЕ

Симптоми на сепсис →Определение и. Другите симптоми зависят от първоначално засегнатите органи. Ако прогресирането на инфекцията не бъде спряно в ранните стадии на сепсис, тогава започват да се появяват симптоми на дисфункция на други органи: дихателната система (остра респираторна недостатъчност - ARDS; →) сърдечно-съдовата система (хипотония, шок) и бъбреците (остро бъбречно увреждане, първоначално преренално →), както и нарушения на хемостазата (DIC →; първоначално, като правило, тромбоцитопения) и метаболитни нарушения (лактацидоза). Ако не започне ефективно лечение, шокът се влошава, развива се полиорганна недостатъчност и настъпва смърт.

Таблица 18.8-4. Разширени диагностични критерии и последствия от сепсис

инфекция (потвърдена или подозирана) и някои от следните критерии

общи показатели – телесна температура >38 °C или<36 °C – тахикардия >90/мин – тахипнея >30/мин (или механична вентилация) - нарушения на психичния статус – значителен оток или положителен воден баланс (>20 ml/kg/ден) - хипергликемия (> 7,7 mmol / l), при липса на диабет

възпалителни индикатори – левкоцитоза >12 000/µl или левкопения (брой на белите кръвни клетки<4000/мкл) – Наличие >10% незрели форми на неутрофили – С-реактивен протеин >2 стандартни отклонения от средната стойност – прокалцитонин >2 отклонения от средната стойност

хемодинамични и тъканни перфузионни параметри - ниско кръвно налягане (систолно<90 мм рт. ст., среднее <70 мм рт. ст., падение систолического на >40 mmHg Изкуство. при хора с хипертония) – концентрация на лактат в кръвния серум > горната граница на нормата – забавяне на капилярното пълнене

появяващи се и нарастващи симптоми на органна дисфункция – хипоксемия (PaO2 /FiO2<300 мм рт. ст., а если имеются первичные заболевания дыхательной системы <200) - остра олигурия (диуреза<0,5 мл/кг/ч в течение >2 часа въпреки адекватна течна реанимация) – повишаване на креатининемията с >44,2 µmol/l (0,5 mg/dl) в рамките на 48 часа - нарушения на хемостазата (брой тромбоцити<100 000/мкл, МНО >1,5, APTT >60 s) – концентрация на общ билирубин в кръвна плазма > 70 µmol/l (4 mg/dl) - паралитичен илеус (перисталтиката не се аускултира)

ДИАГНОСТИКА

Допълнителни методи за изследване

1. Лабораторни изследвания: за оценка на степента на органна дисфункция (газометрия на артериална и венозна кръв, плазмена концентрация на лактат [определяне в рамките на няколко часа след началото на тежък сепсис], изследване на хемостазата, показатели за бъбречна и чернодробна функция), както и интензивността на възпалителен процес (пълна кръвна картина, CRP или прокалцитонин [PCT, PCT] сега е много по-рядко срещан от ESR; намаляването на PCT може да предполага намаляване на продължителността на антибиотичната терапия при пациенти с диагностицирана инфекция и отрицателен резултат от PCT може обосновете решението за спиране на емпиричната антибиотична терапия при пациенти, за които има съмнение за сепсис, но по-късно инфекцията не е потвърдена).

2. Микробиологични изследвания

1) кръв - ≥2 проби, включително ≥1 от отделно пунктирана вена и по една от всеки съдов катетър, поставен >48 часа; всички проби трябва да бъдат култивирани за идентифициране на аеробни и анаеробни патогени;

2) други в зависимост от подозираната етиология - материал от дихателните пътища, урина, други телесни течности (напр. цереброспинална течност, плеврална течност), тампони или секрет от рани.

3. Образни изследвания: рентгенография (особено на белите дробове), ултразвук и компютърна томография (особено на коремната кухина).

Диагностични критерии

Показано е паралелно с провеждането на етиотропна и симптоматична терапия. На първо място, прогнозата зависи от бързото започване на антибиотици и течности. Първоначалният алгоритъм на действията (така наречените набори от задачи) → .

Таблица 18.8-5. T. н. „куест пакети“ според кампанията за оцеляване на сепсис

В рамките на 3 часа: 1) определяне на концентрацията на лактат в кръвта 2) вземете кръвна проба за култура (преди употреба на антибиотици) 3) Използвайте широкоспектърни антибиотици 4) Прелейте 30 ml/kg кристалоидни разтвори, ако възникне хипотония или ако концентрацията на лактат в кръвта е ≥4 mmol/L (36 mg/dL).

В рамките на 6 часа: 5) Използвайте вазоконстриктори (за хипотония, която не се повлиява от първоначалната реанимация с течности), за да поддържате средното артериално налягане (MAP) ≥65 mmHg. Изкуство. 6) с продължителна артериална хипотония въпреки ресусцитация с течности (MAP<65 мм рт. ст.), или если начальная концентрация лактата составляет ≥4 ммоль/л (36 мг/дл), занесите в документацию обновлённую оценку волемии и тканевой перфузии, выполненную по одной из следующих методик: а) оценка на жизнените функции и обективен преглед на кръвоносната и дихателната система с оценка на капилярното пълнене, пулса и състоянието на кожата б) извършване на 2 от следните изследвания: CVP, Scv O2, циркулаторна ехокардиография до леглото, динамична оценка на отговора на натоварването с течности чрез повдигане на долните крайници в легнало положение или използване на пробна инфузионна терапия 7) определете отново концентрацията на лактат, ако първоначално е била повишена a.

CVP - централно венозно налягане, Scv O2 - кислородно насищане на кръвния хемоглобин от горната празна вена

Етиотропна терапия

1. Антимикробна терапия:първоначално (емпирично), възможно най-скоро, т.е. в рамките на 1 час (всеки час забавяне увеличава смъртността), но преди това (ако е възможно и не забавя лечението с повече от 45 минути), е необходимо да се вземе съответния материал за микробиологично изследване (→ Диагностика). Използвайте ≥1 широкоспектърен IV антибиотик; вземете предвид активността срещу най-вероятните етиологични фактори (бактерии, гъбички, вируси), проникването в мястото на инфекцията, както и локалната чувствителност на микроорганизмите. При септичен шок в началния етап се препоръчва използването на ≥2 антибиотика от различни групи, които са активни срещу най-вероятните бактериални патогени. Рутинната употреба на ≥2 антибиотика от различни групи, насочени към един и същ предполагаем или потвърден патоген, не се препоръчва при сепсис или бактериемия, свързани с неутропения, или при тежки инфекции с бактериемия или сепсис без шок. Въпреки че в тези ситуации не е изключено използването на комбинирана антибиотична терапия, за да се разшири спектърът на антибактериалното действие (т.е. използването на ≥2 антибиотика от различни групи, които са активни срещу ≥2 потвърдени или предполагаеми бактерии). Комбинираната антибиотична терапия (в смисъла, даден по-горе, т.е. насочена към един патоген) обикновено се използва при подозирана или потвърдена инфекция с Pseudomonas или Acinetobacter (тази тактика се препоръчва особено за резистентни на антибиотици щамове), както и при шок от S. pneumoniae bacteremia (в друга ситуация се използва β-лактамен антибиотик с макролид). Всеки ден трябва да се оценява състоянието на пациента за възможността за преминаване към антибиотична терапия с по-тесен спектър или монотерапия. При септичен шок тази модификация се препоръчва в рамките на няколко дни, когато се постигне клинично подобрение и признаците на инфекция изчезнат; това се отнася за съпътстваща (насочена към същия патоген) терапия, както емпирична, така и специфична, в зависимост от чувствителността на патогените. Специфична терапия (в повечето случаи монотерапия) въз основа на чувствителността към антибиотици трябва да се приложи възможно най-рано. Дозирането трябва да отчита фармакокинетичните и фармакодинамичните характеристики на лекарствения продукт, напр.

1) използването на големи насищащи дози - напр. ванкомицин;

2) дозиране на определени лекарства въз основа на резултатите от телесното тегло или серумната концентрация - аминогликозиди и ванкомицин;

3) разглеждане на въпроса за постоянно или продължително интравенозно приложение на лекарства, чийто ефект е зависим от времето, в което концентрацията им е над MIC - предимно β-лактамни антибиотици;

4) въвеждането на 1r / d лекарства, чийто ефект зависи от тяхната максимална концентрация и имащи отчетлив пост-антибиотичен ефект - аминогликозиди;

5) свойствата на лекарствата при пациенти със сепсис или в състояние на септичен шок – напр. увеличаването на обема на разпределение на хидрофилните антибиотици и гломерулната филтрация (бъбречен клирънс), настъпващо особено при пациенти, подложени на реанимация с разтвори, предполага използването на по-високи дози. Продължителност на лечението: обикновено 7-10 дни (по-дълго, ако отговорът към лечението е бавен, източникът на инфекция не може да бъде напълно отстранен, неутропения → или други имунни нарушения, определени микроорганизми, S. aureus бактериемия; по-кратък курс на лечение може да бъде оправдан при някои пациенти, особено с бързо клинично подобрение след саниране на фокуса на инфекцията, разположен в коремната кухина или свързан с уросепсис, както и неусложнен [т.е. без анатомични аномалии] пиелонефрит). Ролята на определяне на нивото на прокалцитонин за намаляване на продължителността на антибиотичната терапия → виж. по-горе.

2. Елиминиране на източника на инфекция- инфектирани тъкани или органи (напр. жлъчен мехур, некротизиран сегмент на червата), катетри (интравенозният катетър, който може да е източник на инфекция, трябва да се отстрани веднага след осигуряване на нов съдов достъп), имплантирани протези и устройства; дренаж на абсцеси, емпием и други огнища на инфекция. Предпочита се най-малко инвазивната, но ефективна интервенция (напр. перкутанно, а не хирургично дрениране на абсцеси, ако е възможно). В случай на инфектирана панкреатична некроза се препоръчва забавяне на хирургическата интервенция.

Симптоматично лечение

Задължително при сепсис (според предишната терминология - тежък сепсис) и септичен шок.

1. Първоначални противошокови мерки: бързото начало, особено интравенозните течности → вижте по-долу, и оценката на ефикасността са поне толкова важни, колкото управлението на индивидуалните алгоритми и постигането на целевите параметри. Най-важното, в допълнение към подобряването на общото клинично състояние (и такива прости параметри като сърдечна честота, кръвно налягане, насищане на артериалния хемоглобин с кислород, честота на дишане, телесна температура, диуреза), е намаляването (нормализиране) на повишената концентрация на лактат при пациенти с хипоперфузия, както и постигане на средно артериално налягане ≥65 mm. rt. Изкуство. при септичен шок (ако се използват вазоконстриктори → вижте по-долу). По-рано се препоръчваше постигане на „нормално“ централно венозно налягане (CVP; 8–12 mmHg, средно артериално налягане ≥65 mmHg, спонтанна диуреза ≥0,5 ml/kg/h) в рамките на първите 6 часа от началото на лечението и централно кислородна сатурация на венозен хемоглобин (от горна празна вена, SvO2) ≥70% или смесена венозна кръв ≥65%. Настоящите насоки на SSC ​​не изброяват директно всички тези цели, въпреки че измерванията на тези параметри могат да служат за оценка на клиничната ситуация. Въпреки това се препоръчва допълнителна хемодинамична оценка (като сърдечна оценка, напр. ехокардиография), когато типът на шока е под съмнение (напр. кардиогенният шок може да съществува едновременно със септичен шок) и използването на динамични (а не статични) хемодинамични параметри за прогнозиране отговорът е за предпочитане пред преливане на течности → Ако след достигане на целевото средно артериално налягане (след преливане на течности, c и употребата на вазопресори) концентрацията на лактат (или целевото ниво на насищане с кислород на венозния хемоглобин) не се постига в рамките на първите няколко часа) трябва да се има предвид в зависимост от обстоятелствата (сърдечен ритъм, левокамерна функция, реакция към течности, ниво на хемоглобина) , ≥1 от следните: допълнително преливане на течности, преливане на червени кръвни клетки за получаване на хематокрит ≥30%, използване на добутамин (макс. доза 20 mcg/kg/min).

2. Лечение на заболявания на сърдечно-съдовата система

1) правилно запълване на съдовото легло с разтвори - при пациенти с тъканна хипоперфузия и подозирана хиповолемия необходимо е да започнете инфузията с въвеждането на кристалоиди в количество ≥30 ml/кг в през първите 3 часа, с едновременно наблюдение на признаци на поява на хиперволемия. Някои пациенти може да се нуждаят от бързо (или по-късно) преливане на големи количества течност. Големи обеми течност (напр. >30 ml/kg) трябва да се дават в малки дози (напр. 200–500 ml) и отговорът към лечението трябва да се оценява всеки път след кръвопреливане (вижте също ). В насоките на SSC ​​(2016) липсват доказателства за ползата от балансираните кристалоиди над 0,9% NaCl (но балансираните разтвори обикновено се предпочитат, особено когато са необходими големи IV обеми →), но кристалоидите се предпочитат пред разтворите на желатин. Последните обаче нямат такива противопоказания като разтворите на хидроксиетил нишесте (HES). Трансфузия на разтвори на албумин (обикновено при 4% или 5% концентрации) се препоръчва в допълнение към трансфузията на кристалоиди през началния период и по време на последваща терапия с разтвор при пациенти, изискващи трансфузия на големи обеми кристалоиди.

2) вазопресори - норепинефрин (за предпочитане), при неефективност се добавя вазопресин или адреналин; вазопресин може също да се използва за намаляване на дозата на норепинефрин. Показания: персистираща хипотония, която продължава въпреки преливането на подходящ обем течност. Трябва да се приложи (колкото е възможно по-бързо) чрез катетър, поставен във вена кава, и инвазивно да се следи кръвното налягане (поставете катетъра в артерията). Предлага се употребата на допамин да бъде ограничена до малка група пациенти, особено тези с брадикардия и намален сърдечен дебит, както и тези с нисък риск от сърдечна аритмия.

3) лечение, което повишава контрактилитета на миокарда - добутамин:трябва да се обмисли приложението при пациенти с персистираща хипоперфузия въпреки подходящата хидратация и употребата на вазопресори. При дозиране (→131) трябва да се има предвид, че целта е да се елиминира хипоперфузията. Въвеждането трябва да се спре с увеличаване на хипотонията и / или появата на аритмия.

3. Лечение на дихателна недостатъчност→ . Обикновено е необходима изкуствена вентилация. Лечение на пневмония → .

4. Лечение на бъбречна недостатъчност:от първостепенно значение е стабилизирането на дейността на сърдечно-съдовата система (нормализиране на кръвното налягане); ако е необходимо, бъбречна заместителна терапия (не е установено дали ранното започване е по-ефективно, но вероятно не се препоръчва, ако олигурията и хиперкреатининемията са единствените индикации за бъбречна заместителна терапия).

5. Лечение ацидоза:насочени към отстраняване на причината. Излизайки от патофизиологични аспекти, NaHCO3 може да се прилага интравенозно при pH на кръвта<7,15; но клинические эффекты не определены.

6. Кортикотерапия:ако хипотонията продължава въпреки адекватната хидратация и употребата на вазопресори, може да се обмисли IV хидрокортизон 200 mg/ден (поне до отзвучаване на шока). Ако хидрокортизонът не е наличен и се използва друг глюкокортикоид без значителна минералкортикоидна активност, трябва да се даде допълнителен флудрокортизон 50 µg 1 × дневно (който също може да се използва в комбинация с хидрокортизон).

7. Гликемичен контрол:в случай на хипергликемия, причинена от тежък сепсис (>10 mmol / l при 2 последователни измервания), трябва да се предпише инсулин (обикновено чрез интравенозна инфузия); целта е гликемия<10 ммоль/л (180 мг/дл), чем <6,1 ммоль/л (110 мг/дл). В начальной фазе лечения инсулином требуется контроль гликемию каждые 1–2 ч, a после стабилизации - каждые 4–6 ч. Следует избегать гипогликемии. Лабораторные исследования капиллярной крови на гликемию могут быть у таких пациентов ошибочны. У пациентов с артериальным катетером для прикроватного определения гликемии рекомендуется набирать кровь из катетера (не капиллярную).

8. Допълнително лечение

1) трансфузия на кръвни продукти

а) еритроцитна маса, ако хемоглобин<7 г/дл, для достижения концентрации 7,0–9,0 г/дл; исключения: переливание эритроцитарной массы при гемоглобине >7 g/dl, ако има тъканна хипоперфузия, активно кървене или значимо коронарно артериално заболяване;

б) тромбоцитен концентрат - независимо от други фактори, ако броят на тромбоцитите е ≤10 000/µl; трансфузията може да бъде полезна, ако броят на тромбоцитите е 10 000–20 000/mcL и има състояние на повишен риск от кървене (включително сепсис или септичен шок); инвазивните процедури може да изискват брой на тромбоцитите ≥50 000/mcL;

в) прясно замразена плазма и криопреципитат - предимно при активно кървене или се планират инвазивни процедури;

2) хранене - доколкото е възможно по ентерален път, в количество, поносимо от пациента (не е необходимо да се задоволи пълната нужда от калории);

3) предотвратяване на стресови язви- инхибитор на протонната помпа или H2-блокер при пациенти с рискови фактори за кървене (при тежко болни пациенти най-значими са коагулопатията и механичната вентилация с продължителност > 48 часа);

4) профилактика на венозна тромбоемболична болест(VTE) → . Фармакологичната профилактика трябва да се използва, ако няма противопоказания поради кървене или висок риск от появата му; препоръчва се използването на LMWH вместо фракциониран хепарин и, ако е възможно, започване на механична профилактика (само ако има противопоказания за фармакологична профилактика).

5) алгоритъм на действия по време на механична вентилация аз лесно- включително употребата на седативи във възможно най-ниските дози за постигане на установено (най-добре поносимо) ниво на седация, избягвайте мускулни релаксанти, с изключение на ARDS (за ARDS с PaO2/FiO2<150 мм рт. ст. рекомендуется рассмотреть целесообразность их введения до 48 ч), показано приподнятое положение изголовья кровати на 30–45° с целью предотвращения ИВЛ-ассоциированной пневмонии.

6) лечение на DIC → - от първостепенно значение е етиотропното лечение на сепсиса.