Класификация на операциите при портална хипертония. Лечение на портална хипертония

Оперативни разходи

Въведение в порталната хипертония

В медицината порталната хипертония (хипертония) се нарича повишаване на кръвното налягане в системата портална вена, което възниква при затруднено изтичане на кръв от него.

Симптоми на портална хипертония:

1. Уголемяване на далака.
2. Разширени вени на хранопровода, аноректалната зона, пъпната област, кардията на стомаха.
3. Изолиран асцит (наличие на свободна течност в коремната област).
4. Ерозия на стомаха, дебелото и тънкото черво.
5. Храносмилателни разстройства (подуване на корема, гадене и повръщане, загуба на апетит, къркорене, болка).

Класификация на порталната хипертония

На този етап експертите разграничават няколко вида тази болеств зависимост от порталния циркулационен блок на три основни нива.

Прехепатална портална хипертония

Тази форма на заболяването, като правило, се проявява със стеноза на порталната вена или вродена атрезия, тромбоза на слезката и порталната вена, компресия на порталната вена от тумори, както и с увеличаване на притока на кръв в портала вена, която се провежда при хематологични заболявания, артериовенозни фистули. В този случай тромбирана или стенотична портална вена предотвратява нормалната циркулация.

Тромбозата на порталната вена, както при деца, така и при възрастни, се проявява главно на фона на възпалителния процес: именно той причинява пилетромбоза и пилефлебит. Трябва да се отбележи, че тромбозата на порталната вена е следствие от цироза на черния дроб в 5-10% от случаите.

Токсични, инфекциозни като хепатит и редица други лезии разрушават чернодробните клетки и също провокират растежа на съединителната тъкан. Това е причината за появата и развитието на цироза на черния дроб и редица други съпътстващи заболявания.

Постхепатална портална хипертония

Супрахепаталният блок в този случай възниква поради тромбоза на чернодробните вени (синдром и болест на Budd-Chiari), нарушена проходимост на долната празна вена, повишено налягане в дясното сърце, което причинява констриктивен перикардит.

Болестта на Budd-Chiari е заболяване, характеризиращо се със запушване на чернодробните вени, свързано с разрастване на интимата в резултат на ендофлебит. Синдромът на Budd-Chiari по същество е сборно понятие и включва многобройни и различни причини за нарушено изтичане на кръв не само от чернодробните вени, но и от супрареналната долна празна вена (компресия на стената на вената от тумор, цикатрициални промени и др. ).

Специалистите от нашия център са убедени, че най-сериозното и опасно усложнение на чернодробната цироза са разширените вени (ВРВ) на стомаха и хранопровода (фиг. 7). Тези заболявания обикновено се откриват по време на гастроскопия (EGDS) при 60-75% от пациентите с цироза на черния дроб. В процеса на развитие на това заболяване може да настъпи прогресия на разширените вени от I до IV степен. Ако възникне кървене от разширени вени на стомаха и хранопровода, смъртта може да настъпи при първия пристъп в 50% от случаите, а повторно кървене може да настъпи в 50-90% от случаите.

Основните етапи на портална хипертония:

1. На начална фаза(предклинични) пациенти обикновено се оплакват от умерен метеоризъм, тежест в десния хипохондриум, общо неразположение. Не е лесно да се определи болестта по време на прегледа. Необходимо е да се извърши цялостна диагностика.
2. В умерения (компенсиран) стадий клиничните прояви на заболяването стават по-изразени. Пациентите се оплакват от метеоризъм, подуване на корема, ранно засищане, болка и гадене. Изследването често разкрива увеличен далак и черен дроб.
3. При изразен (декомпенсиран) стадий симптомите са изразени. IN коремна кухинатечността е фиксирана. Изразено кървене не се открива. Пациентът страда от всички горепосочени симптоми на заболяването.
4. В етапа на усложнение порталната хипертония провокира асцит, който е почти невъзможен за лечение. Освен това има масивни повтарящи се кръвоизливи от разширените вени на вътрешните органи.

Защо възниква заболяването?

Обичайно е да се идентифицират редица причини, които провокират развитието на кървене (портална хипертония) от разширени вени. Наличието на няколко разширени вени води до нарушаване на затварящата функция на сърдечния сфинктер. В резултат на това се наблюдава така нареченият рефлуксен езофагит, който в резултат на това причинява изтъняване и атрофия на лигавицата на хранопровода, както и появата на ерозии. При значително повишаване на порталното налягане разширените вени се разкъсват в областта на увредената лигавица на хранопровода, което е придружено от тежко езофагеално-стомашно кървене. не е изключено сериозна опасностпоявата на такова кървене и поради възможността от нараняване на повърхностно разположените вени на лигавичните и субмукозните слоеве на хранопровода, които имат повърхностно разположение, както и кардиалната част на стомаха при ядене на груба храна. Освен това е напълно възможно да се провокира разкъсване на VRV чрез показване на повишена физическа активност. Трябва да знаете, че пептичната язва в този случай е друг сериозен рисков фактор.

Диагностика на заболяването

Преди да започнат терапията, лекарите трябва да направят точна диагноза. За да направят това, те използват различни техники.

Първо, специалистът събира анамнеза за портална хипертония. Лекарят определя преди колко време е настъпило увеличението на далака и черния дроб. Той уточнява преди колко време сте започнали да изпитвате тежест и болка в горни дивизиистомах, гадене. Специалистът също така определя дали пациентът има хронични заболявания, дали е отбелязана тяхната наследственост. Също така фиксиран лоши навициболен. Важно е лекарят да определи какви лекарства приемате, дали сте в контакт с токсични вещества. Много е важно да отговаряте честно на всички въпроси.

След това лекарят провежда преглед. Определя пожълтяване на кожата, увеличаване на размера на корема, наличие на паяжини на кожата. При палпация се установява болка в различни части на корема. Потупването ви позволява да фиксирате размера на далака и черния дроб. Измерва се и телесната температура. Това дава възможност да се фиксира увеличението му, когато тялото е заразено. Лекарят определя и кръвното налягане. При портална хипертония може да намалее.

След това се предписва лабораторна диагностика.

Включва:

1. Общ кръвен анализ. Според резултатите лекарят разкрива намаляване на нивото на тромбоцитите.
2. Коагулограма. Този анализ определя скоростта на съсирване на кръвта. Специалист може да открие забавяне на образуването на кръвен съсирек. Патологията се дължи на факта, че факторите на кръвосъсирването са намалени в кръвта.
3. Химия на кръвта. Индикаторите може да не се различават от нормата. Обикновено промените са причинени от заболявания, които са провокирали заболяването.
4. Дефиниция на маркери вирусен хепатит. Този анализ ви позволява да откриете възпаление на черния дроб, което се провокира от специфични вируси.
5. Общ анализ на урината. Изследването дава възможност да се оцени състоянието на бъбреците и пикочните пътища.
6. Дневна диуреза (обем на урината). Анализът позволява да се оцени загубата на протеини при пациенти с оток и асцит.

Също така, пациент със съмнение за портална хипертония се подлага на инструментална диагностика.

Включва:

1. FGDS. Това проучванее да се изследва вътрешна повърхностстомах, хранопровод, дванадесетопръстникас помощта на ендоскоп. Изследването разкрива разширени вени и язви.
2. Ехография на коремни органи. По време на изследването се оценява размерът на черния дроб и далака, структурата на тези органи. Също така специалистът може да открие свободна течност в коремната кухина, да определи диаметъра на порталната вена, други съдове и да идентифицира местата на тяхното компресиране и стесняване.
3. доплер ултразвук. Това учениее насочен към изследване на директен и обратен кръвен поток в чернодробните и порталните вени. Техниката позволява да се идентифицират областите на вазоконстрикция. Освен това ви позволява да оцените обема на кръвта във вените. По време на изследването се откриват и допълнително образувани съдове.
4. Компютърна томография (КТ). Този метод се основава на получаване на серия рентгенови лъчи. Позволява ви да получите точен образ на далака, черния дроб, коремните съдове.
5. Магнитен резонанс (MRI). Този метод ви позволява да получите точен образ на органите.
6. Рентгеноконтрастно изследване на кръвния поток в различни съдове. Това изследване дава възможност да се оцени нарушението на кръвния поток в портала, черния дроб и далака, долната вена кава.
7. Перкутанна спленоманометрия. Техниката ви позволява да измервате налягането в далака.
8. Ехокардиография (ЕхоКГ). Този метод се състои в ултразвуково изследване на сърцето. Използва се при съмнение за патология на перикардната торбичка.
9. Иглена биопсия на черен дроб. Тази техникадава възможност да се оцени структурата на черния дроб.
10. Еластография. Този метод се състои в изследване на чернодробната тъкан. Диагнозата се извършва с помощта на специално устройство. Изследването е алтернатива на биопсията.
11. Лапароскопия. Този метод ви позволява да изследвате коремните органи с помощта на оптични инструменти, въведени в коремната кухина чрез пробиви на предната коремна стена. Изследването се извършва в трудни случаи. Той дава възможност за получаване на информация за външния вид на коремните органи и тяхната връзка.
12. Хепатосцинтиграфия. Този метод ви позволява да оцените размера и структурата на черния дроб.
13. Рентгенова снимка на гръдни органи. Техниката се използва за откриване на циротичен хидроторакс (появата на течност в плевралната област).

При необходимост пациентът се насочва за консултация с психиатър. Това ви позволява да оцените психическо състояниеболен. Лекарят установява дали има повишена сънливост, раздразнителност, дали има нарушения на паметта. Назначава се консултация при съмнение за чернодробна енцефалопатия (увреждане на мозъка от вещества, които обикновено се детоксикират в черния дроб).

Лечение на портална хипертония

Основата на терапията на порталната система е елиминирането на патологията, която е причинила заболяването.

Специалистите оказват цялостна подкрепа на пациентите. Има няколко посоки.

Диетична терапия за хипертония

В случай на нарушения във функционирането на порталната кръвоносна система е много важно да се намали количеството консумирана сол (до 3 g на ден). Това ви позволява да намалите стагнацията на течност в тялото.

Намалява се и приемът на протеин (до 30 г на ден). Много е важно да разпределите равномерно приема на храна през целия ден. Това намалява риска от чернодробна енцефалопатия (увреждане на мозъка от вещества, които обикновено се детоксикират в черния дроб).

Тази терапия може да бъде амбулаторни настройки. Много е важно редовно да се подлагате на необходимите прегледи.

Консервативно лечение на хипертония

За терапия се използват редица лекарства:

1. хормони на хипофизата. Тези лекарства могат да намалят чернодробния кръвен поток и да намалят налягането в порталната вена.
2. Нитрати. Тези препарати са соли на азотната киселина. Те разширяват кръвоносните съдове, което води до намаляване на притока на кръв към черния дроб.
3. Бета блокери. Тези лекарства намаляват честотата и силата на сърдечните контракции. Това намалява притока на кръв към черния дроб.
4. Синтетични аналози на соматостатин (хормон, който обикновено се секретира от мозъка и панкреаса, потиска производството на много други хормони и биологично активни вещества). Средствата намаляват порталната хипертония чрез стесняване на артериолите на коремната кухина.
5. лактулозни препарати. Тези лекарства премахват вредните вещества от червата, които се натрупват поради чернодробна дисфункция и могат да причинят увреждане на мозъка.
6. Диуретици. Тази група включва ефективни диуретични лекарства, които могат да намалят излишната течност в тялото.
7. Също назначен антибиотична терапия. Тя ви позволява да премахнете от тялото всички микроорганизми, които са причинители на различни заболявания.

хирургияхипертония

Операцията се предписва само ако има индикации за нейното изпълнение. Обикновено интервенцията е уместна, ако консервативната терапия не е дала желаните резултати.

Основните показания за хирургична интервенция в случай на откриване на портален дефект са:

• разширени вени на стомаха или хранопровода,
• уголемяване на далака
• асцит (свободна течност в коремната кухина).

важно! Показанията за лечение се определят само от лекар! В същото време той винаги разказва на пациента за характеристиките на операцията, нейната продължителност, усложнения и рискове. Можете да зададете на специалиста всички въпроси, които имате. Преди всяка операция се извършва обща диагностика. Тя ви позволява да намерите както показания, така и противопоказания за използването на интервенция.

Методи за хирургично лечение:

1. Портосистемно маневриране. Тази портална операция се състои в създаването на допълнителен път на кръвния поток от порталната вена към долната вена кава. В този случай черният дроб не е включен в тази систематираж.
2. Спленоренален шунт. Тази интервенция се свежда до създаването на допълнителен кръвен поток от далачната вена към бъбречната вена. Черният дроб също се заобикаля.
3. Трансплантация (трансплантация на черен дроб). Тази операция се извършва, когато е невъзможно да се възстанови нормалната активност на собствения черен дроб на пациента. Обикновено органът се взема от близък роднина.
4. Деваскуларизация на долната част на хранопровода и горната част на стомаха. Тази интервенция се състои в превръзка (затваряне на лумена) на някои артерии и вени на хранопровода и стомаха. Порталната хирургия се извършва, за да се намали рискът от кървене от вените на хранопровода и стомаха. Далакът обикновено се отстранява.

важно! всичко хирургични интервенцииимат редица недостатъци. Коремни операцииизискват дълго възстановяване. Те се извършват с помощта на обща анестезия. Това се отразява негативно на състоянието на тялото на пациента. Всяка отделна интервенция има свой набор от недостатъци. Ето защо винаги е важно да се оцени осъществимостта на неговото прилагане.

Използването на съвременни методи за лечение на хипертония

Днес може би най-прогресивният метод, използван за елиминиране на портална хипертония (PHG), се превърна в метода на ендоваскуларното трансюгуларно интрахепатално портосистемно шунтиране - TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt - TIPS). Просто този методпри лечение на портална хипертония и се използват от специалисти в нашия център за ендоваскуларна хирургия. Такава популярност на използването на TIPS в клинична практикае, че ендоваскуларната (вътресъдова) интервенция е доказала своята стойност в практиката, тъй като е най-ефективната и щадяща при лечението на чернодробна цироза при пациенти от групите Child B и Child C: именно в тези случаи дисфункцията на главния показатели на хомеостазата е изключително изразен.

Също така, този метод е особено ефективен при лечението на много усложнения на горното заболяване, като кървене от вените на стомаха и хранопровода, склонност към варикозно разширение, асцитичен синдром, чернодробен хидроторакс.

При използване на трансюгуларно интрахепатално портосистемно шунтиране (TIPS) като метод за вътресъдова терапия и предотвратяване на кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха, асцитичен синдром при синдром на портална хипертония, вътресъдовата интервенция в по-голямата част от случаите причинява критично намаляване (до 40%) в степента на портална хипертония вече в рамките на две седмици. Това лечениеможе да се комбинира с едновременна емболизация на удебелени и разширени вени на хранопровода. Такъв интегриран подход осигурява спиране на кървенето, както и спад на налягането в системата на порталната вена.

При провеждане на вътресъдова терапия на портална хипертония специалистите, като правило, допълнително намаляват кръвния поток в черния дроб и далака, поради което степента на патология намалява.

При откриване остро кървенеОт разширени вени на хранопровода специалистите използват предимно лекарствена вазоконстрикторна терапия и балонна тампонада на вените със сонда Blackmore. След извършване на тези спешни мерки, като се вземе предвид осъществимостта, е обичайно да се използват ендоваскуларни и ендоскопски (венозна склероза, лигиране) комплексни меркипревантивни мерки за предотвратяване на повторно кървене. На този етап най-много се използва TIPS ефективен метод, с изключение на повреди, които могат да възникнат, например, при провеждане хирургични операции, както и с неефективността на медицинското и ендоскопското лечение.

Кога се използва методът TIPS при лечение на портална хипертония?

Лечението чрез техниката TIPS се извършва с:

• хепаторенален синдром;
• резистентен на диуретик асцит;
• остро и повтарящо се кървене, причинено от разширени вени на хранопровода;
• чернодробен хидроторакс;
• кървене от разширени вени на стомаха;
• болест и синдром на Budd-Chiari;
• извънматочна варикозно кървене(аноректална, чревна, от стомата);
• портална гастропатия (с хипертония, лигавицата има мозаечен вид) и васкуларна ектазия на антрума (наличието на линейни или дифузни червени огнища на вътрешната повърхност на антралната част на стомаха);
• хепатопулмонален синдром.

Методът за налагане на интрахепатален порто-кавален шънт

Тази медицинска интраваскуларна интервенция е доста сложна и затова в нашия център се извършва само от висококвалифицирани специалисти, преминали специално обучение. На първо място се извършва пункция на дясната югуларна вена, разположена на шията. Тук е инсталиран специален интродюсер, чрез който се извършва рентгеноконтрастно изследване на чернодробната вена с помощта на катетър.

Тогава този катетър, който изпълнява диагностична функция, се заменя с по-дебел медицински проводник, през който се вкарва специална извита игла. Именно на нея се прави чернодробна пункция. Докато върхът на иглата е в един от клоновете на порталната вена, в нея се вкарва проводник, по който се поставя балонен катетър в чернодробната тъкан, след което се извършва поетапно разширяване на чернодробната тъкан.

Практиката показва, че най-ефективно и успешно при тази хирургична интервенция е използването на т. нар. покрити стентове (стент-графтове), тъй като се подобрява качеството и проходимостта на трансхепаталния шънт.

Клиничната ефикасност на TIPS може да се оцени чрез регресията или пълното спиране на симптомите на портална хипертония: пълното спиране на езофагогастралното кървене, елиминирането на разширените вени на стомаха и хранопровода, както и на вените на предната коремна стена, намаляване на количеството трансудат и дозата на диуретиците при лечение на асцитичен синдром и др.

- синдром, който се развива в резултат на нарушен кръвен поток и повишено кръвно налягане в басейна на порталната вена. Порталната хипертония се характеризира с диспепсия, разширени вени на хранопровода и стомаха, спленомегалия, асцит и стомашно-чревно кървене. В диагностиката на порталната хипертония водещо място заемат рентгеновите методи (рентгенография на хранопровода и стомаха, кавография, портография, мезентерикография, спленопортография, целиакография), перкутанна спленоманометрия, ендоскопия, ултразвук и др. радикално лечениепортална хипертония - оперативна (налагане на порто-кавална анастомоза, селективна спленоренална анастомоза, мезентериално-кавална анастомоза).

МКБ-10

К76.6

Главна информация

Порталната хипертония (портална хипертония) се разбира като патологичен симптомен комплекс, причинен от повишаване на хидростатичното налягане в порталната вена и свързан с нарушен венозен кръвен поток с различна етиология и локализация (на ниво капиляри или големи вени на порталния басейн, чернодробни вени, долна празна вена). Порталната хипертония може да усложни хода на много заболявания в гастроентерологията, съдовата хирургия, кардиологията и хематологията.

Причини за портална хипертония

Тромбоза, вродена атрезия, компресия на тумора или стеноза на порталната вена могат да доведат до развитие на портална хипертония; тромбоза на чернодробната вена при синдром на Budd-Chiari; повишено налягане в дясното сърце с рестриктивна кардиомиопатия, констриктивен перикардит. В някои случаи развитието на портална хипертония може да бъде свързано с критични състояния по време на операции, наранявания, обширни изгаряния, DIC, сепсис.

Непосредствени решаващи фактори, които дават тласък на развитието клинична картинапортална хипертония, инфекции, стомашно-чревно кървене, масивна терапия с транквиланти, диуретици, злоупотреба с алкохол, излишък на животински протеини в храната и операции често действат.

Класификация

В зависимост от разпространението на зоната на високо кръвно налягане в порталното легло, има тотална (покриваща цялата съдова мрежа на порталната система) и сегментна портална хипертония ( ограничено до нарушениетече през слезката вена, като същевременно поддържа нормален кръвен поток и налягане в порталната и мезентериалната вена).

Според локализацията на венозния блок се разграничават прехепатална, интрахепатална, постхепатална и смесена портална хипертония. Различните форми на портална хипертония имат свои собствени причини. По този начин развитието на прехепатална портална хипертония (3-4%) е свързано с нарушен кръвен поток в порталната и далачната вена поради тяхната тромбоза, стеноза, компресия и др.

В структурата на интрахепаталната портална хипертония (85-90%) се разграничават пресинусоидален, синусоидален и постсинусоидален блок. В първия случай възниква пречка за интрахепаталния кръвен поток пред синусоидните капиляри (среща се при саркоидоза, шистозомиаза, алвеококоза, цироза, поликистоза, тумори, нодуларна трансформация на черния дроб); във втория - в самите чернодробни синусоиди (причини - тумори, хепатит, цироза на черния дроб); в третия - извън чернодробните синусоиди (развива се с алкохолно чернодробно заболяване, фиброза, цироза, венооклузивно чернодробно заболяване).

Постхепаталната портална хипертония (10-12%) се дължи на синдром на Budd-Chiari, констриктивен перикардит, тромбоза и компресия на долната празна вена и други причини. При смесена форма на портална хипертония има нарушение на кръвния поток както в екстрахепаталните вени, така и в самия черен дроб, например с цироза на черния дроб и тромбоза на порталната вена.

Основните патогенетични механизми на порталната хипертония са наличието на пречка за изтичане на портална кръв, увеличаване на обема на порталния кръвен поток, повишена устойчивост на клоновете на порталната и чернодробната вена, изтичане на портална кръв през системата на колатерали (портокавални анастомози) в централните вени.

В клиничния ход на порталната хипертония могат да се разграничат 4 етапа:

• начален (функционален)
• умерена (компенсирана) - умерена спленомегалия, леко разширение на вените на хранопровода, без асцит
• тежки (декомпенсирани) - изразени хеморагични, едематозно-асцитни синдроми, спленомегалия
• портална хипертония, усложнена от кървене от разширени вени на хранопровода, стомаха, ректума, спонтанен перитонит, чернодробна недостатъчност.

Симптоми на портална хипертония

Най-ранните клинични прояви на портална хипертония са диспептични симптоми: метеоризъм, нестабилни изпражнения, усещане за пълнота в стомаха, гадене, загуба на апетит, болка в епигастриума, десния хипохондриум и илиачните области. Отбелязва се появата на слабост и умора, загуба на тегло, развитие на жълтеница.

Понякога първият признак на портална хипертония е спленомегалия, чиято тежест зависи от нивото на обструкция и количеството на налягането в порталната система. В същото време размерът на далака става по-малък след стомашно-чревно кървене и намаляване на налягането в басейна на порталната вена. Спленомегалията може да се комбинира с хиперспленизъм - синдром, характеризиращ се с анемия, тромбоцитопения, левкопения и развиващ се в резултат на повишено разрушаване и частично отлагане в далака профилирани елементикръв.

Асцитът при портална хипертония се характеризира с персистиращ ход и резистентност към провежданата терапия. В същото време се наблюдава увеличаване на обема на корема, подуване на глезените, при изследване на корема, мрежа от разширени вени на предната коремна стенапод формата на глава на медуза.

характеристика и опасни проявипортална хипертония са кървене от разширени вени на хранопровода, стомаха, ректума. Стомашно-чревното кървене се развива внезапно, е обилно, склонно към рецидив, бързо води до развитие на постхеморагична анемия. При кървене от хранопровода и стомаха се появява хематемеза, мелена; с хемороидно кървене - освобождаване на алена кръв от ректума. Кървенето с портална хипертония може да бъде провокирано от наранявания на лигавицата, повишаване на вътреабдоминалното налягане, намаляване на кръвосъсирването и др.

Диагностика на портална хипертония

Идентифицирането на порталната хипертония позволява задълбочено проучване на анамнезата и клиничната картина, както и комбинация от инструментални изследвания. При изследване на пациент се обръща внимание на наличието на признаци на колатерално кръвообращение: разширение на вените на коремната стена, наличие на извити съдове близо до пъпа, асцит, хемороиди, параумбиликална херния и др.

Обемът на лабораторната диагностика на порталната хипертония включва проучване клиничен анализкръв и урина, коагулограми, биохимични показатели, антитела срещу вируси на хепатит, серумни имуноглобулини (IgA, IgM, IgG).

Комплексът от рентгенова диагностика използва кавография, портография, ангиография на мезентериални съдове, спленопортография, целиакография. Тези изследвания ни позволяват да идентифицираме нивото на блокиране на порталния кръвен поток, да оценим възможността за налагане на съдови анастомози. Състоянието на чернодробния кръвен поток може да се оцени по време на статична чернодробна сцинтиграфия.

Ултразвукът на коремната кухина е необходим за откриване на спленомегалия, хепатомегалия, асцит. С помощта на доплерометрия на чернодробните съдове се оценява размерът на порталната, далачната и горната мезентериална вена, чието разширяване позволява да се прецени наличието на портална хипертония. За да се регистрира налягането в порталната система, те прибягват до провеждане на перкутанна спленоманометрия. При портална хипертония налягането във вената на далака може да достигне 500 mm воден стълб. чл., докато обикновено не е повече от 120 mm вода. Изкуство.

Оценката на пациенти с портална хипертония включва задължителенезофагоскопия, ендоскопско лигиране или склероза. При неефективността на консервативните интервенции е показано мигане на разширени вени през лигавицата.

Основните индикации за хирургично лечение на портална хипертония са стомашно-чревно кървене, асцит и хиперспленизъм. Операцията се състои в налагане на съдова порто-кавална анастомоза, която позволява създаване на байпасна фистула между порталната вена или нейните притоци (горни мезентериални, далачни вени) и долната празна вена или бъбречна вена. В зависимост от формата на портална хипертония могат да се извършват операции на директно порто-кавално шунтиране, мезентериално-кавално шунтиране, селективно спленоренално шунтиране, трансюгуларно интрахепатално портосистемно шунтиране, намаляване на артериалния кръвоток на далака, спленектомия Актуализирано 16.03.2019 г.

Изпратете добрата си работа в базата знания е лесно. Използвайте формата по-долу

Добра работакъм сайта">

Студенти, докторанти, млади учени, които използват базата от знания в обучението и работата си, ще ви бъдат много благодарни.

публикувано на http://www.allbest.ru/

GBOU VPO Orgmu МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РУСИЯ

ОТДЕЛЕНИЕ ПО ОПЕРАТИВНА ХИРУРГИЯ И КЛИНИЧНА АНАТОМИЯ НА С.С. МИХАЙЛОВ

По темата: "Операции за портална хипертония"

Изпълнено от: Заморева А.С.

Проверен от: Фатеев I.N.

Оренбург, 2016 г

Въведение

Заключение

Въведение

Порталната хипертония е патологично състояние, поради повишаване на налягането в системата на порталната вена над 200 mm воден стълб. чл., което е свързано с наличието на пречка за кръвния поток по различни нивакоремна венозна система. типичен клинични синдроминарушен портален кръвоток са увеличение на далака, разширени вени на хранопровода и стомаха с кървене от тях, асцит, хемороиди. При някои пациенти също се откриват хепатомегалия и дилатация на сафенозните вени на корема или целия ствол.

Порталната хипертония най-често се наблюдава при цироза на черния дроб. Промяната в обемната скорост на порталния кръвен поток причинява значително повишаване на порталното налягане, което допринася за интензивното развитие на колатералното кръвообращение. С образуването на нови анастомози и отварянето на съществуващите фистули по-нататъшното увеличаване на порталната хипертония се забавя. Развитието на колатералите в повечето случаи е недостатъчно, често води до изразени дистрофични променивътрешни органи.

Причини за портална хипертония

Тромбоза, вродена атрезия, туморна компресия или стеноза на порталната вена могат да доведат до развитие на портална хипертония; тромбоза на чернодробната вена при синдром на Budd-Chiari; повишено налягане в дясната страна на сърцето рестриктивна кардиомиопатия, констриктивен перикардит. В някои случаи развитието на портална хипертония може да бъде свързано с критични състояния по време на операции, наранявания, обширни изгаряния, DIC, сепсис.

Преките разрешаващи фактори, които дават тласък на развитието на клиничната картина на портална хипертония, често са инфекции, стомашно-чревни кръвоизливи, масивна терапия с транквиланти, диуретици, злоупотреба с алкохол, излишък на животински протеини в храната.

портална хипертония операция кръвен поток

Класификация на операциите при портална хипертония

Показания за оперативна интервенция при портална хипертония са: кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха, спленомегалия, хиперспленизъм и асцит.

Има класификация на операциите, извършвани при портална хипертония.

I. Според вида на извършената операция се разграничават следните видове:

1. Междусъдови анастомози: Спленоренална анастомоза; Мезентериално-кавална анастомоза; Директна портокавална анастомоза; Перитонеовенозен шунт;

2. Палиативни операции: Лигиране на клоновете на целиакия ствол; Спленектомия: Органоанастомози: Езофагеално-сърдечна резекция и гастректомия; Операции, дрениращи коремната кухина; Хирургия при продължаващо кървене от вените на хранопровода.

II. Според времето на изпълнение се разграничават следните видове операции:

1. спешни операции- се извършват в разгара на кървенето в случай на неуспешно спиране с други методи на лечение. Те се характеризират с висока следоперативна смъртност, особено при пациенти с тежко чернодробно увреждане. Според различни автори следоперативната смъртност достига 9-20% при цироза клас А, 18-37% при цироза клас В и 60-80% при цироза клас С.

2. Операции първична профилактика- извършва се при наличие на разширени вени и без анамнеза за кървене, но статистически значимо подобрение на преживяемостта в сравнение с групи пациенти, които са получавали лекарствена терапияИ ендоскопско лечение, но не е отбелязано. 3. Операции на вторична профилактика (елективни) - извършват се в ранните етапи след кървене и са най-обещаващият метод за хирургично лечение на кървене от хранопровода и стомаха VRV при PH.

III. В зависимост от механизма на действие се разграничават две основни групи операции:

2. Спиране на притока на кръв към хранопровода и стомаха VRV чрез разединяване венозни системипортална и горна куха вена - операции за разединяване.

Противопоказания за оперативна интервенция при ПХ са: декомпенсирана портална хипертония, наличие на активен възпалителен процес в черния дроб, изразени проявихепатоцелуларна недостатъчност.

Същността на операциите, извършвани при портална хипертония

Спленореналната анастомоза е вид анастомоза между системата на портала и долната празна вена, най-често срещаната сред другите портакавални ангиоанастомози.

Спленореналната анастомоза е извършена за първи път през 1967 г. от D. Varen. Методът се основава на създаването на две изолирани зони на натиск в коремната кухина: ниско наляганев лявата половина на коремната кухина (поради изтичането на кръв от гастроезофагеалната област през късите вени на стомаха и лявата гастроепиплоична вена в далака, а оттам през анастомозата от край до страни с левия черен дроб вена в системата на долната куха вена) и високо налягане V дясна половина(поради запазен мезентериален венозен приток в порталната вена), което предотвратява по-нататъшно намаляване на порталната перфузия и значително намалява вероятността от постоперативна енцефалопатия. По-късно бяха предложени анастомози между лявата стомашна и лявата бъбречна вена, странична анастомоза между долната мезентериална и долната празна вена, анастомози с помощта на автовенозни и синтетични вложки. Разширена далачна вена и лигиране на далачната артерия.

Порто-кавалната анастомоза е анастомоза, която позволява на кръвта да премине от порталната вена към системата на горната и долната празна вена. Частичното портокавално шунтиране се извършва с помощта на странични и "Н"-тип анастомози с малък диаметър (8-10 mm), извършвани с всеки съд на порталната система, с изключение на порталната вена. При този вид операция, от една страна, осигуряват декомпресия на порталната система, достатъчна за регресия на разширените вени и профилактика на езофагеално-стомашно кървене; от друга страна, те поддържат намален портален кръвен поток, за да поддържат задоволителна чернодробна функция.

Абдоминална парацентеза - по време на тази операция механично механично се извлича асцитна течност от коремната кухина чрез пункция на кожата в областта на пъпа. Специален клапан ви позволява да извършвате процедурата многократно.

Трансюгуларното интрахепатално портосистемно маневриране се състои в създаването на изкуствен интрахепатален канал между чернодробната вена и големия ствол на порталната вена и инсталирането на метален саморазширяващ се стент в него. Тази техника ви позволява почти винаги да спрете кървенето, включително рефрактерно към други видове терапия. Процедурата се извършва под локална анестезия, нейните етапи включват: пункция на югуларната вена, поставяне на катетър в средата чернодробна вена, пункция на порталната вена (с игла, прекарана през катетъра), разширяване на пункционния канал с балон (по протежение на проводника, монтиран през иглата), поставяне на стент. Основният недостатък на техниката е почти неизбежното развитие на чернодробна енцефалопатия, нейната висока сложност и ниска достъпност у нас.

Операция M. D. Patsiora - е промиване на кървящите вени на хранопровода и кардията на стомаха. От абдоминалния достъп се извършва гастротомия, зашиване и лигиране на вените на дисталния хранопровод и проксималния стомах. При тази интервенция ранната следоперативна смъртност е доста ниска – до 15%. В същото време има висока честота на рецидиви на кървене в ранния следоперативен период (10-20%) и през следващите 5 години (45-60%).

Перитонеовенозен шунт. Върху перитонеума се прилага кисетичен шев, в центъра на който се прави дупка и през нея се вкарва тръба за вземане на проби в коремната кухина. Прави се тунел под кожата на корема и гърдите до дясната ключица. В тунела се извършва шунт, като се извършва допълнителен кожен разрез над ключицата. Вътрешната или външната югуларна вена се изолира и в нея се поставя абдукционният катетър.

Оменопариетопексията е създаването на байпасни съдови колатерали чрез зашиване на големия оментум към предната коремна стена.

Операции, които допринасят за отстраняването на асцитната течност - перитонеално-венозно шунтиране (клапи на Левин, Денвър), лимфовенозна анастомоза.

Радикални операции (отстраняване на тумори, кисти, кръвни съсиреци, отваряне на абсцеси, обширни резекции на черния дроб заедно с тумора, екстирпация на засегнатия черен дроб със здрава трансплантация.

Дрениране на коремната кухина. Операция Калб (1916). В областта на бедрените триъгълници се изрязват участъци от париеталния перитонеум и мускули с диаметър до 3-4 см. Лапаротомният разрез се зашива плътно, в резултат на което асцитната течност се абсорбира от подкожната тъкан.

Дрениране на коремната кухина. Ronte (отклоняване на течности в съдовото легло). Голямата вена сафена се изолира на дължина 10-15 cm и се пресича, периферният й край се превързва, а централният се увива и зашива в перитонеалния отвор над ингвиналния лигамент.

През 1964 г. Walker предлага операция, чиято идея е да се разделят порталната и горната вена кава система чрез пълна трансекция на хранопровода или стомаха, последвано от възстановяване на тяхната цялост - трансторакална езофагеална транссекция с ръчна езофагоезофагоанастомоза. С торакотомия се постига добър достъп до източника на кървене и бързото му спиране, но поради травматичния характер на тази операция се отбелязва висока смъртност (30-70%).

Спленектомия. Въпреки че спленектомията като независима операция води до намаляване на порталното налягане, това практически не засяга размера на разширените вени и честотата на повторение на кървенето от тях и следователно няма значителен клиничен ефект. В същото време отстраняването на далака е придружено от увеличаване на смъртността, свързана с честото развитие на такива следоперативни усложнения, Как интраабдоминално кървене, абсцеси, тромбоза на порталната вена, развитие на аспленична хеморагична тромбоцитопения. В тази връзка индикациите за спленектомия като самостоятелна операция за PH в момента са рязко стеснени. Те са ограничени до три ситуации: 1) сегментна екстрахепатална ПХ, когато заболяването се проявява главно с обилно кървене от стомашни разширени вени поради запушване на далачната вена; 2) васкуларна фистула между далачната артерия и далачната вена, водеща до ПХ поради обемно претоварване на кръвта; 3) с инфантилизъм при юноши, когато отстраняването на голям далак води до бързо нормализиране на физическите параметри на тялото.

Заключение

Към днешна дата проблемът с порталната хипертония и нейните основни усложнения - кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха, както и рискът от смърт, са неотложен проблем на съвременната хирургия.

За да разрешите този проблем оперативна хирургияпродължава да разработва нови начини за премахване на порталната хипертония с възможно най-малко усложнения и успешно да прилага съвременни методи за лечение на портална хипертония.

Библиография

1. Ерамишанцев А. К. Еволюция на хирургичното лечение на кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха / Ерамишанцев А. К. изд. В. С. Савелиева. - М.: Медия Медика, 2003. - С. 261-267.

2. Podymova S.D. Чернодробни заболявания / Podymova S.D. - М .: АД "Издателство" Медицина ", 2005. - 768 с.

3. Борисов А. Е., Андреев Г. Н., Земляной В. П. и др.. Съвременни методи за хирургична корекция на асцитния синдром при цироза на черния дроб / Борисов А. Е., Андреев Г. Н., Земляной В. П. // списание Политехника, 2000. - 222 с.

4. Любивий Е. Д., Киценко Е. А. Сравнителна оценка на резултатите от порто-кавални анастомози и зашиване на разширени вени на хранопровода и стомаха при пациенти с цироза на черния дроб и портална хипертония / Любивий Е. Д., Киценко Е. А. // Реални проблемимодерен хирургия: Сборник. вътр. хирург. конгрес. - М.: 2003 г. - 21 с.

5. Назиров Ф. Г., Акилов Х. А., Мансуров А. А. и др. Опит в лечението на кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха при цироза на черния дроб / Назиров Ф. Г., Акилов Х. А., Мансуров А. А. // Актуално проблеми на модерното. хирургия: Сборник. вътр. хирург. конгрес. - М., 2003. - 14 с.

Хоствано на Allbest.ru

...

Подобни документи

Етиология на порталната хипертония. Корекция на водно-електролитни нарушения и поддържане на сърдечно-съдовата дейност. Лечение на асцит. Степента на компенсация на активността на процеса в черния дроб според Child-Pugh. Операции за хемодинамична корекция на заболяването.

резюме, добавено на 05/02/2015


Класификация на порталната хипертония. Основните причини за прехепатална, интрахепатална и постхепатална портална хипертония. Повишаване на съпротивлението на съответния участък от съдовото легло. Нарушаване на изтичането в системата на порталната вена.

резюме, добавено на 25.06.2015 г


Концепцията за портална хипертония като синдром високо кръвно наляганев системата на порталната вена. Симптоми на портална хипертония, съпътстващи заболявания. Цирозата на черния дроб като една от причините за заболяването, неговата епидемиология, класификация и патогенеза.

презентация, добавена на 29.03.2015 г


Образуване на колатерално кръвообращение чрез порто-кавални анастомози при портална хипертония. Езофагеални разширени вени (EVV) поради портална хипертония. Ендоскопски и ендоваскуларни методи за спиране на кървене от RVV.

резюме, добавено на 04/06/2015


Прехепатален блок: цироза на черния дроб, кисти и тумори на черния дроб, ехинококоза, вродена фиброза. Усложнение на порталната хипертония: чернодробна енцефалопатия, асцит, разширени вени на хранопровода, коремната стена, ректума. Лечение на това заболяване.

презентация, добавена на 22.03.2016 г


Хронично прогресиращо чернодробно заболяване при хора. Значително намаляване на броя на функциониращите хепатоцити, преструктуриране на паренхима и съдова системачерен дроб с последващо развитие на чернодробна недостатъчност и портална хипертония.

презентация, добавена на 28.05.2014 г


Възпаление на жлъчния мехур. Основните симптоми при остър холецистит. Рак на жлъчния мехур и екстрахепатален жлъчните пътища. синдром на портална хипертония. Остър отоки кисти на панкреаса. Клинични прояви на хроничен панкреатит.

резюме, добавено на 24.06.2012 г


Дефиниция на симптоматична (вторична) хипертония. Разпространение на заболяването, класификация, етиология, патогенеза. Бъбречна хипертония: реноваскуларна, с интерстициален нефрит, с паренхимни лезии. Заболявания на паренхима на бъбреците.

презентация, добавена на 19.05.2012 г


Проучване на причините и методите за диагностициране на полиурия, което се разбира като увеличаване на дневната диуреза до 3 литра или повече. Характеристики на синдрома на Fanconi, който се проявява с генерализирана проксимална тубулопатия. Диагностика на артериална хипертония.

резюме, добавено на 05/01/2010


Основните симптоми на хипертония Основните му видове и причини. Възможни усложнения на артериалната хипертония. Ретинопатия като удебеляване на стените на съдовете на вътрешната част на окото - ретината. Медицински и нелекарствено лечениеартериална хипертония.

Избрани лекции по факултетна хирургия: учебник Авторски колектив

портална хипертония

портална хипертония

Порталната хипертония е значително повишаване на налягането (над 250 mm воден стълб) в системата v. порти. Появява се при нарушаване на естествения отток. венозна кръвот стомаха, дванадесетопръстника, жлъчните пътища, панкреаса, далака, тънките и дебелите черва. Според локализацията на препятствието за изтичане на кръв от порталната система се разграничават субхепатални, чернодробни и супрахепатални форми на портална хипертония (фиг. 79).

Подчернодробна(прехепатална) портална хипертония се развива, когато има обструкция в ствола на порталната вена или нейните големи клонове, среща се при 10% от порталната хипертония.

Ориз. 79. Степента на нарушение на порто-кавалния кръвен поток и форми на портална хипертония

Може да се дължи на аномалии в развитието на порталната вена или нейната тромбоза. Придобитата тромбоза на порталната вена може да възникне като усложнение на остри заболяваниякоремна кухина (холецистит, апендицит, панкреатит, холангит) или когато съдовете на порталната система са компресирани отвън от кисти, тумори на панкреаса с развитие на вторична тромбоза, коремна травма, състояние на хиперкоагулация.

ИнтрахепаталнаПорталната хипертония възниква, когато има нарушение на порто-кавалния кръвен поток в черния дроб. Най-честата причина за тази форма на портална хипертония е цирозата на черния дроб. Интрахепаталната форма представлява до 85% от всички случаи на портална хипертония.

супрахепатална(постхепаталната) портална хипертония се образува, когато изтичането на кръв е локализирано на нивото на черния дроб или горната вена кава. Протича с облитериращ ендофлебит на чернодробните вени, последван от тяхната тромбоза (болест на Киари), венооклузивна болест, някои сърдечни заболявания, компресия на долната празна вена от тумор при или над сливането на чернодробните вени (синдром на Budd-Chiari). ). Супрахепаталната форма представлява 5% от всички случаи на портална хипертония.

Както може да се види от класификацията, по-голямата част от случаите на портална хипертония се срещат в интрахепаталната форма, обикновено свързана с цироза на черния дроб.

Порталната хипертония е отправна точка на някои патологични процеси в организма, като: асцитичен синдром, разширени вени на хранопровода, чернодробна кома.

Нека разгледаме механизмите на развитие на тези усложнения при цироза на черния дроб. Черният дроб е "плетеница" от съдове, в които порталната система анастомозира с кавалната система чрез множество капиляри. Общият диаметър на капилярите на черния дроб е многократно по-голям от диаметъра на най-големите съдове човешкото тяло(фиг. 80).

Обикновено през "ситото" на чернодробните греди през синусоидалните капиляри лесно се осигурява потокът на цялата портална кръв в долната празна вена. При цироза на черния дроб, тъй като синусоидалните капиляри се компресират от регенерирани възли и съединителната тъкан, цялата портална кръв не може да тече през черния дроб. Притокът на кръв към черния дроб преобладава над изтичането му. Налягането в системата се повишава v. порти. С напредването на цирозата порталното налягане се увеличава. В допълнение към промяната на циркулацията на течността в черния дроб, има нарушение на порталния кръвен поток в посока на по-ниско налягане. Клинично тези нарушения се проявяват с асцит и разширени вени на хранопровода.

Ориз. 80. Черният дроб е "плетеница" от порто-кавални анастомози

A: 1 - v. порти; 2-в. вътрешността на мезентериума; 3-в. mesenterica superior; 4-в. лиенален.

B: 1 - v. cava superior; 2-в. порти; 3-в. епигастрална горна; 4-в. umbilicalis;

5-в. епигастрална вътрешност; 6 – vv. езофагии; 7 - vv. ректали

В патогенезата на асцитния синдром участват множество фактори, които условно могат да бъдат класифицирани като локални (регионални) и общи (системни). Регионалните фактори включват: синусоидална хипертония, повишено образуване на лимфа, лимфна хипертония. Системните фактори включват: хипоалбуминемия, активиране на системата ренин-ангиотензин-алдостерон, задържане на натрий и вода. Синусоидалната хипертония възниква с интрахепатална портална хипертония, причинява повишена плазмена екстравазация, богати на протеини, в пресинусоидалното пространство на Disse, което води до значително лимфообразуване в черния дроб и увеличаване на броя на еферентните интрахепатални лимфни съдове. Значително увеличаване на изтичането на лимфа от гръдния канал във вътрешната югуларна вена води до функционална недостатъчност на крайния торакален канал с развитието на повишено налягане в лимфната система. Хипоалбуминемията, която възниква в резултат на нарушение на белтъчно-синтетичната функция на черния дроб, води до намаляване на онкотичното налягане и увеличаване на обема на интерстициалната течност, което причинява изтичане на течност в коремната кухина.

Развитието на разширени вени на хранопровода (както и на вените на ректума и предната коремна стена) е следствие от портална хипертония и преструктуриране на венозното кръвообращение в спланхничната област. В същото време част от порталната кръв започва да тече през вече съществуващи и нормално незначителни екстрахепатални портокавални анастомози (езофагеална, ректална, предна коремна стена) (фиг. 81).

Ориз. 81. Порто-кавалният поток е нормален (A); с цироза на черния дроб (В). 1) черен дроб; 2) езофагеални портокавални анастомози; 3) ректални портокавални анастомози; 4) портокавални анастомози на предната коремна стена.

Тези пътища се разширяват варикозно, като поемат значителна част от кръвта от порталната система, компенсирайки нарушението на венозния кръвен поток в черния дроб. Но дори и при значително разширяване не се получава адекватна компенсация. В допълнение, черният дроб, който не получава достатъчно кръв, не изпълнява своите синтетични и детоксикиращи функции. Развива се хипопротеинемия, хипокоагулация, хипоферментемия, което ограничава метаболитни процесив тъканите. Метаболитните продукти и токсините, абсорбирани в червата, заобикаляйки черния дроб, където трябва да бъдат неутрализирани, влизат непроменени системно кръвообращение, причинявайки интоксикация с амоняк, енцефалопатия и кома. Това са механизмите на развитие на порталната хипертония и нейните усложнения - асцитичен синдром, разширени вени на хранопровода и чернодробна недостатъчност.

От книгата Съвременни лекарстваот А до Я автор Иван Алексеевич Корешкин

Артериална хипертония Adelfan-Ezidrex, Accupro, Albarel, Amlodipine, Anaprilin, Aprovel, Atakand, Atenolol, Verapamil, Veroshpiron, Visken, Gizaar, Hypothiazid, Gopten, Diltiazem, Diovan, Dopegit, Inhibais, Zocardis, Kapozid, Captopril, Carvedilol, Kordipin, клонидин,

От книгата Пропедевтика на вътрешните болести: бележки от лекции автор А. Ю. Яковлев

3. Бъбречна артериална хипертония. Често бъбречните заболявания се придружават от развитие на артериална хипертония, т.е. постоянно повишаване на кръвното налягане. Това състояние е вторично, тъй като възниква в отговор на бъбречна патология, следователно, бъбречна

От книгата Практическа хомеопатия автор Виктор Йосифович Варшавски

АРТЕРИАЛНА ХИПЕРТОНИЯ Ignatia 6, 12, 30 е основното средство за лечение на артериална хипертония, свързана със стрес, непостоянство и "парадоксалност" на оплакванията, повишена възбудимост, депресивни реакции, склонност към спазми.Адреналин 6, 12 -

От книгата Наръчник на парамедика автор Галина Юриевна Лазарева

ХИПЕРТОНИЯ И БЪБРЕЧНА ХИПЕРТОНИЯ Бариевите соли се използват в хомеопатията като антихипертензивни средства, Етап IIIхипертония, след инсулт или инфаркт Барита карбоника 3, 6 - по-показан за хора с торпидни реакции, склонни към простудни заболявания

От книгата Болнична педиатрия автор Н. В. Павлова

Хипертония Разграничете първичната (есенциална) хипертония, която се характеризира с намаляване на адаптивните способности на сърдечно-съдовата система, както и нарушена хемодинамика и прогресиращи усложнения и вторична хипертония, която е

От книгата Диабет. Профилактика, диагностика и лечение с традиционни и нетрадиционни методи автор Виолета Романовна Хамидова

Портална хипертония Порталната хипертония е заболяване, свързано с повишаване на кръвното налягане в порталната вена поради затруднения отток от нея. Причина за това могат да бъдат заболявания, при които има пречка за изтичане на венозна кръв. IN

От книгата Диагностика на заболявания на лицето автор Наталия Олшевская

6. Артериална хипертония Артериалната хипертония е повишаване на кръвното налягане от устието на аортата до артериолите включително.Класификация на артериалната хипертония: първична артериална хипертония и вторична артериална хипертония.Етиология,патогенеза.

От книгата домашен лекарна перваза на прозореца. От всички болести автор Юлия Николаевна Николаева

Артериална хипертония Много често пациентите с диабет страдат от артериална хипертония, тъй като основното заболяване води до затлъстяване, увреждане на бъбреците и други усложнения Основната причина за хипертонията е прекомерният прием на сол.

От книгата Курс на лекции по реанимация и интензивни грижи автор Владимир Владимирович Спас

Есенциална хипертония (хипертония) Заболяване, характеризиращо се с постоянно повишаване на кръвното налягане. Внезапното повишаване на кръвното налягане най-често се дължи на неочаквано повишаване на броя на вазоконстрикторите в кръвта.

От книгата Лечебни тинктури за 100 болести автор Светлана Владимировна Филатова

Хипертония Лечението на хипертонията или високото кръвно налягане се провежда под наблюдението на лекар, като е възможно да се избегне приема на лекарства, ако заболяването не е напреднало. В този случай е необходимо да се избягват стресови ситуации, да се води здравословен начин на животживот,

От книгата Избрани лекции по факултетна хирургия: учебник автор Авторски колектив

Интракраниална хипертония Причината за повишен ICP може да бъде травма, кръвоизлив, инсулт, тумор или абсцес, хидроцефалия на мозъка. Увеличаването на ICP води до херния на мозъка: темпоро-тенториална (куката на хипокампуса се измества в медиалната посока

От книгата Болести от А до Я. Традиционни и алтернативно лечение автор Владислав Геннадиевич Лифляндски

Хипертония на очите Тинктура от боровинки 100 г боровинки, 50 мл водка. Начин на приготвяне: Пасирайте добре боровинките. Загрейте водката на слаб огън, изсипете в получената маса, разбъркайте всичко добре и оставете за 3-4 часа.

От книгата Живи капиляри: Най-важният фактор за здравето! Методи на Залманов, Ниши, Гогулан автор Иван Лапин

От книгата на автора

Портална хипертония Порталната хипертония е значително повишаване на налягането (над 250 mm воден стълб) в системата v. порти. Това се случва, когато има нарушение на естествения отток на венозна кръв от стомаха, дванадесетопръстника, жлъчните пътища, панкреаса,

От книгата на автора

От книгата на автора

Есенциална хипертония и артериална хипертония Схемата на лечение е следната: през ден се правят жълти бани с 20 ml разтвор. Общият брой бани е 15-25 сесии. Крайната температура след първите няколко бани трябва да бъде 41–42 ° C. По време на лечението нанесете

Терминът "портална хипертония" характеризира комплекс от промени, които възникват, когато кръвотокът в порталната система е възпрепятстван поради различни заболявания. Тези промени се свеждат главно до наличието на високо портално налягане с бавен кръвоток, спленомегалия, разширени вени на хранопровода, стомаха и кървене от тях, разширени вени на предната коремна стена и асцит.

В зависимост от локализацията на процеса, причинил нарушението на порталната циркулация, има интрахепатален, екстрахепатален и смесен тип блокада на порталната система.

Етиология.Най-честата причина за интрахепатална портална хипертония е цироза на черния дроб, по-рядко тромбоза на чернодробната вена или стеноза на долната празна вена (синдром на Budd-Chiari), туморни процеси(доброкачествени или злокачествени туморичерен дроб, чернодробен ехинокок).

При развитието на синдрома на екстрахепатална портална хипертония основният етиологичен фактор е облитерация или цикатрициално стесняване на порталната вена, по-рядко - стесняване или облитерация на далачната вена, компресия на порталната вена или нейните клонове от тумори, белези или възпалителни процеси. инфекции, вродена аномалияразвитие на порталната система, кавернозна трансформация на порталната вена.

При възникването на патология в съдовете на порталната система от първостепенно значение са инфекциозни заболявания(малария, туберкулоза, Коремен тиф, дизентерия и др.), както и травми, възпалителни заболявания на коремните органи, пъпен сепсис.

Пример за развитие на екстрахепатална портална хипертония поради гнойно-възпалителен процес в коремната кухина е следното наблюдение.

Пациент Н. на 46 г. постъпва в клиниката с кървене от вените на хранопровода. От анамнезата се оказа, че е опериран от остър апендицит, операцията се усложни от локален перитонит и нагнояване на раната. В рамките на 2 месеца имаше висока температура с втрисане. Използвани са антибиотици. Постепенно състоянието се подобрява и пациентът е изписан. 8 години след апендектомия, за първи път при пълно благополучие се появи обилно стомашно кървене, което трудно беше спряно от употребата на хемостатични средства. Месец по-късно кървенето се повтори, което въпреки взетите мерки завърши със смърт. Клинична диагноза: екстрахепатална портална хипертония с кървене от вените на хранопровода. При аутопсията се установява обширен залепващ процес в коремната кухина. Голямата пломба е запоена към старата. следоперативен белегв дясната илиачна област. Черен дроб без признаци на цироза. Слезката е увеличена, в сраствания. Вените на хранопровода са разширени. Порталната вена е заобиколена навсякъде от плътен пръстен от белег, рязко стесняващ нейния лумен. Стените на вената са удебелени, склерозирани. Вената на далака е умерено разширена, в лумена й има париетален тромб.

Патогенеза.Патогенезата на порталната хипертония и симптомите, свързани с нея, са сложни и до голяма степен зависят от локализацията и характера на патологичния процес.

Основният регулаторен механизъм на порталната циркулация е черният дроб. Този орган има два кръвоносни съда: чернодробна артерия и портална вена, които се дренират от една система от чернодробни вени през синусоиди. При цироза на черния дроб се наблюдава намаляване на броя на снусоидите поради тяхното заличаване. В резултат на това изтичането на кръв от порталната вена в чернодробните вени е трудно; портално налягане, което обикновено е 150-200 mm воден стълб. Чл., Понякога се издига до 400-600 mm вода. Чл.. Затрудненото изтичане на кръв през чернодробните вени, от своя страна, допринася за появата на директни комуникации между чернодробната артерия и порталната вена на нивото на артериолите и венулите (артерио-венозни фистули), което допълнително увеличава налягане в последния.

При тромбоза на чернодробните вени или стеноза на долната празна вена на нивото на диафрагмата има нарушение на изтичането на кръв от чернодробните вени, което също води до портална хипертония.

В патогенезата на екстрахепаталната портална хипертония основно значение имат степента на облитерация на порталната вена и наличието или отсъствието на порто-кавални анастомози.

Повишаването на налягането в порталната система води до появата на разширени вени, в зависимост от възникващите или вече съществуващи порто-кавални анастомози. Има три основни групи порто-кавални анастомози, водещи до появата на разширени вени:

1. гастроезофагеална венозни плексусиподредени са анастомози, свързващи порталната вена с горната празна вена през несдвоената и полу-несдвоената вена;
2. венозните плексуси на ректалната стена образуват анастомози между порталната и кавалната система през хемороидалните вени;
3. анастомози, образувани от пъпната и параумбиликалната вени (фиг. 195).

В първия случай възникват разширени вени на хранопровода и стомаха с повтарящи се кръвоизливи от тях, във втория - хемороиди, а в третия - разширени вени на предната коремна стена ("глава на медуза").

В патогенезата на спленомегалията и асцита при портална типтензия освен високото налягане играят роля и много други фактори в порталната система. Клиничните наблюдения показват, че при появата на асцит, характерен за интрахепатална и надбъбречна блокада на порталната циркулация, в допълнение към порталната хипертония, водеща роля играе нарушение на метаболитните функции на черния дроб, лимфостаза, която се появява успоредно с венозна застой, задържане на натрий в организма, намаляване на колоидно-осмотичното налягане на кръвната плазма, повишена пропускливост на капилярите на порталното легло, бавно протичане възпалителни процесив коремната кухина и други фактори.

Клиника.Клиниката на порталната хипертония се характеризира с редица симптоми, нито един от които, с изключение на разширените вени на хранопровода или стомаха, не е патогномоничен; само техният комплекс дава основание за диагнозата. Независимостта на появата на отделни симптоми от локализацията на порталната блокада, както и тяхната непоследователност, затруднява диагностицирането и често води до грешки при интерпретацията на една или друга форма на портална хипертония.

Синдромът на интрахепаталната портална хипертония по същество е проява на една или друга форма на чернодробна цироза и до голяма степен зависи от разпространението на процеса в черния дроб и функционално състояниепоследно. Комбинацията от симптоми на портална хипертония в този случай може да бъде много различна: спленомегалия и дилатация на вените на хранопровода и стомаха; спленомегалия и асцит; спленомегалия, езофагеални вени и асцит.

Пациент М. на 36 г. постъпва в клиниката с рецидивиращо кървене от разширени вени на хранопровода. През 1944 г. боледува от малария. От 1948 г. отбелязва слабост, периодични болки в левия хипохондриум. През 1950 г. за първи път се наблюдава повръщане на кръв. През 1951 г. повторно кървене, което се тълкува като язвен. Поради неуспех на консервативната терапия в една от клиниките е извършена спешна операция, при която е установен голям, циротичен черен дроб и масивни сраствания в областта на далака. Операцията завърши с ревизия на коремната кухина. В бъдеще се отбелязва повторно кървене ежегодно, за което се провежда консервативна терапия. Последното кървене беше особено масивно със спад на хемоглобина до 4-5 mg%. При постъпване състоянието на пациента е относително задоволително, храненето е слабо. Черният дроб не е увеличен. Слезката изпъква изпод крайбрежния ръб с 16 см. Малък асцит се определя перкусия. Кръвен тест: Hb 6 g%, ер. 1810000, л. 1600, тромбоцити 64 000. Билирубин в кръвта 0,3 mg%, директна реакция. Формол тестът е отрицателен, тимол тестът е 5,1 единици. Протеин 6,3 g%, съотношение A/G 1,1. Рентгеново разкрива разширени вени на хранопровода почти по цялата му дължина (фиг. 196). На спленопортограмата има картина на интрахепаталната форма на портална хипертония (фиг. 197). Налягането в далака е 470 mm воден стълб. Изкуство. Скоростта на порталния кръвен поток по изотопния метод е 48 секунди (обикновено 20-27 секунди). Клинична диагноза: спленомегална цироза на черния дроб с разширени вени на хранопровода, асцит и хиперспленизъм.

Синдромът на Budd-Chiari има много общо с клиниката на чернодробна цироза, усложнена от асцит, въпреки че се основава на блок на долната празна вена на нивото на диафрагмата или тромбоза на чернодробните вени. Пациентите се оплакват от обща слабост, загуба на тегло, увеличаване на корема, понякога се притесняват от болка в десния хипохондриум. Почти по правило заболяването е придружено от постоянен асцит, понякога оток и разширяване на вените на долните крайници. На предната коремна стена, особено в страничните части, често се открива разширена мрежа от колатерали. Слезката често е увеличена, но може да остане непроменена. Наблюдавано кървене от разширени вени на хранопровода. Понякога има жълтеница, изразена в различна степен, болки в ставите, понякога се повишава температурата.

Пациент П., на 26 години, е приет в клиниката за чернодробна цироза с асцит. Пациентът смята себе си за около 7-годишен, когато започва да забелязва увеличение на корема. Многократно лекувани в различни болници с различна степен на успех. Периодично се появява жълтеница, болки в ставите, висока температура. При постъпване състоянието е задоволително. Кожата с тъмна сянка, склерата е иктерична. По кожата на гръдния кош има единични телеангиектазии. Бели дробове - везикуларно дишане, без хрипове. Границите на сърцето са разширени вляво. Акцентът на II тон върху аортата се определя и систоличен шум. Пулс 60 удара в минута, ритмичен. Кръвно налягане 120/85 mm Hg. Изкуство. Коремът е рязко увеличен по обем поради асцит. Долният ръб на черния дроб на нивото на пъпа. Далакът е значително увеличен, долният му ръб е изпъкнал с 12 cm. Рентгеново изследване: двата купола на диафрагмата са разположени по-високо от обичайното (асцит). Диафрагмата е подвижна, синусите са свободни. Белодробните полета са прозрачни. Сърцето е увеличено за сметка на лявата камера, пулсацията е бавна. Големи съдовев рамките на нормалното. Спленопортограма: картина на интрахепатален блок (фиг. 198). Налягане в далака 260 mm воден ъгъл. Изкуство. Скоростта на порталния кръвен поток е 8 минути (йодно време). Коваграма: изразена стеноза на долната куха вена на нивото на диафрагмата (фиг. 199). Налягане в долната празна вена 230 mm воден стълб. Изкуство. венозно налягане в кубитална вена 110 mm w.c. чл., в феморална вена 280 mm w.c. Изкуство. Протромбин 71%, билирубин 1,65 mg%, директна реакция, забавена реакция, холестерол 162 mg%, тимолов тест 18 единици, трансаминаза 25 единици. Клинична диагноза: синдром на Budd-Chiari, портална хипертония.

Синдромът на екстрахепаталната портална хипертония, въпреки полиетиологията, е по-скоро от същия тип. В повечето случаи е следствие от приключилия основен процес, който не играе роля в клиниката на порталната хипертония.

Екстрахепаталната портална хипертония се проявява главно в два варианта: спленомегалия с хиперспленизъм и спленомегалия с хиперспленизъм и разширени вени на хранопровода и стомаха. Изключително рядко се наблюдава асцит, който се появява само след масивна кръвозагуба.

Заболяването се наблюдава по-често в ранна възраст и при деца. В повечето случаи първият симптом на заболяването е случайно открита спленомегалия или внезапно започнало кървене от варици на хранопровода. Оттогава пациентите първи научават за заболяването си и често не могат да предоставят никаква информация за причината.

Пациент К., на 20 години, е приет в клиниката с диагноза тромбофлебит спленомегалия. Преди 6 месеца, в пълно здраве, внезапно разви хематемеза, повтаряща се няколко пъти в продължение на 2 дни. Месец по-късно кървенето се повтори и беше спряно с консервативни средства. В историята, продължително нагнояване на пъпа, морбили. При постъпване състоянието е задоволително. Кожата и видимите лигавици са розови. Бели дробове без патология. Корем с нормална конфигурация. Размерът на черния дроб е в рамките на нормата. Слезката е силно увеличена. На спленопортограмата - запушване на порталната вена (фиг. 200). Налягане в далака 320 mm воден ъгъл. Изкуство. На рентгеново изследване се установяват разширени вени на хранопровода и кардията на стомаха. Кръвен тест: Hb 10 g%, ер. 3 200 000, l, 4100, тромбоцити 96 000. Билирубин 0,3 mg%, директна отрицателна реакция. Пробите на тимол и формол са отрицателни.

Диагноза.Съвременните методи на изследване: спленопортография, спленоманометрия и рентгеново изследване на вените на хранопровода позволяват по-точно да се диагностицира една или друга форма на портална хипертония и да се диференцира от системна спленомегалия и други заболявания. Установяването на истинската диагноза и вида на порталната хипертония има от решаващо значениепри избора на метод на лечение.

При системна спленомегалия порталното налягане, както показват нашите изследвания, не надвишава 180-200 mm воден стълб. Изкуство. На спленопортограмата със системно кръвно заболяване (без нарушена портална циркулация) се наблюдава нормално портално легло. При интрахепатална портална хипертония, в допълнение към разширяването на слезката и порталната вена, често има ретроградно пълнене на други вени на порталната система. При екстрахепаталната портална хипертония е типично блокиране на порталната циркулация извън черния дроб.

От изключително значение в диференциална диагнозаспленомегалия от различен произход придобива рентгеново изследване на хранопровода и стомаха, за да се идентифицират разширени вени. Последните се появяват само при портална хипертония и не се срещат при други хематологични заболявания, придружени от спленомегалия.

Диагнозата на синдрома на портална хипертония с тежки симптоми не е трудна. Наличието на морфологични и функционални промениот страна на черния дроб с анамнеза за неговото заболяване (болест на Botkin, хепатохолецистит и др.) В комбинация със спленомегалия и кървене от вените на хранопровода или асцит или разширяване на вените на предната коремна стена на нивото на пъпа е толкова характерен за синдрома на интрахепатална портална хипертония, че не предизвиква съмнения относно правилността на диагнозата.

Диагнозата на синдрома на екстрахепаталната портална хипертония също не е много трудна, особено при млади пациенти, с типична клинична картина, т.е. когато има спленомегалия в комбинация с кървене от вените на хранопровода, хиперспленизъм, липса на промени в черния дроб и в се дават анамнеза за заболяването й.

Въпреки това, в случаите, когато пациентите с цироза на черния дроб, която протича с развитието на разширени вени на хранопровода и спленомегалия, нямат клинични симптоми, показващи увреждане на черния дроб, те често поставят погрешна диагноза тромбофлебитична спленомегалия или екстрахепатална портална хипертония. При диференциалната диагноза на тези две форми може да помогне анамнезата. Индикация за увеличен далак от раждането или ранна детска възраст, пъпен сепсис, травма, треска неизвестна етиология, гнойни процеси в коремната кухина и други заболявания дават основание да се подозира екстрахепатална форма на портална хипертония. Например прекаран хепатит (болест на Botkin), хроничен алкохолизъм, чревни заболявания, сифилис, малария, бруцелоза и други заболявания трябва да предполагат наличието на интрахепатална портална хипертония.

Наличието при пациенти само на спленомегалия със симптоми на хиперспленизъм без изразени промени в черния дроб и други симптоми на портална хипертония налага диференциална диагноза с други заболявания, придружени от спленомегалия, като болест на Гоше, хемолитична анемия, хронична миелоидна левкемия и др. При тези заболявания , задълбочен анализ на клиничните характеристики заедно с изследване на пунктуацията костен мозъки далака дава възможност да се избегнат грешки при диагностицирането. Установяването на нормално или леко повишено портално налягане дава основание напълно да се изключи синдромът на портална хипертония.

Често синдромът на екстрахепаталната портална хипертония се диагностицира като болест на Werlhof. Основа за това е наличието на тромбоцитопения, кожни кръвоизливи и стомашно кървене. Диагнозата на болестта на Werlhof обаче може лесно да бъде отхвърлена при наличие на спленомегалия, която не е характерна за това заболяване, както и стомашен кръвоизлив.

Често кървенето от вените на хранопровода се бърка с язва или рак и пациентите дори се подлагат на лапаротомия или стомашна резекция. Такива грешки се наблюдават, когато далакът, свит в резултат на загуба на кръв, не се открива и няма промени в черния дроб. Грешките могат да бъдат избегнати чрез внимателно снемане на анамнеза, кръвни изследвания и, в случай на спешност, използването на флуороскопия на хранопровода за откриване на разширени вени.

Интрахепаталната портална хипертония, усложнена от асцит, трябва да се диференцира от цироза на Pick (с перикардит), болест на Budd-Chiari или тромбоза на долната празна вена. При перикардит са характерни симптоми на сърдечна недостатъчност: акроцианоза, глухота на сърдечните тонове, разширяване на границите му, високо венозно налягане както в системата на горната, така и на долната вена кава. Черният дроб обикновено е увеличен, докато далакът често остава непроменен или умерено увеличен.

По-трудно е да се разграничи интрахепаталната форма на портална хипертония с асцит от синдрома на Budd-Chiari. Клиниката на последното няма специфични признаци. Началото на заболяването може да бъде остро с висока температура, болка в черния дроб и бързото му увеличаване. В хроничния стадий черният дроб остава значително увеличен, плътен. Слезката е умерено увеличена, има асцит, може да има кървене от вените на хранопровода. Диагнозата се поставя въз основа на рентгеноконтрастно изследване на долна празна вена (кавография), при което се установява стеноза или обструкция на ниво диафрагма. различно наляганев системата на долната и горната празна вена също е важен диагностичен знак. При цироза на черния дроб налягането в системата на долната празна вена остава в нормалните граници, докато при синдрома на Budd-Chiari е високо. При цирозата на Peak се повишава налягането и в двете венозни системи.

Лечение.Лечението на порталната хипертония е предимно хирургично. Той е насочен главно към предотвратяване на повторна поява на кървене от вените на хранопровода и натрупване на асцитна течност.

Историята на развитието на хирургията на порталната хипертония има повече от 150 години. През това време са предложени повече от 100 различни операции. Всички съществуващи оперативни методи могат да бъдат разделени на четири групи:

1. операции, насочени към създаване на нови пътища за изтичане на кръв от порталната система (оментопексия, органопексия, портокавални анастомози);
2. операции, насочени към намаляване на притока на кръв към порталната система (спленектомия, артериална лигатура);
3. операции, насочени към спиране на връзката на вените на хранопровода и стомаха с вените на порталната система (резекция на кардията, операция на Танер, лигиране на вените на стомаха и хранопровода);
4. комбинирани операции от групи 1, 2, 3 и операции, насочени към подобряване на артериалното кръвоснабдяване на черния дроб (денервация чернодробна артерия, оменто-хепатопексия).

Операции, насочени към създаване на нови пътища за изтичане на кръв от порталната система представляват най-голям интерес. Тази цел се постига основно по два начина: оментопексия в различни варианти и създаване на съдови портокавални анастомози. И двата вида операции възникват почти едновременно и се използват за лечение на пациенти с цироза на черния дроб, усложнена от асцит.

Оментопексията е предложена от Talm през 1887 г., а порто-кавалната анастомоза е разработена експериментално от нашия сънародник N.V. Ekk през 1877 г. и приложена от него в клиниката в периода 1889-1890 г. (точната година не е известна). Съдбата на тези операции до голяма степен е сходна. И оментопексията, и порто-кавалната анастомоза, след краткотраен ентусиазъм по тях, бяха почти напълно изоставени за 30-40 години. Едва през 40-те години на 19 век, с възобновения интерес към проблема с хирургичното лечение на порталната хипертония, отново се повдига въпросът за оментонексията и портокавалните анастомози. Това беше улеснено, от една страна, от изясняването на патогенезата на порталната хипертония, а от друга страна, от развитието на хирургията на сърдечно-съдовата система и работата по създаването на кръгова циркулация на кръвта през големия оментум в случай недостатъчност на кръвообращението на различни органи.

Ролята на големия оментум в развитието на кръвообращението е доказана от множество експериментални и клинични изследвания (Ито и Оми, С. С. Гирголав, Н. Н. Бурденко, П. П. Ситковски, Б. П. Кирилов, С. И. Елизаровски и Г. А. Орлов, В. И. Казански и други). Въпреки това, използването на оментопексия и нейните модификации при портална хипертония като независима операция не постигна целта. Най-добри резултати са получени при комбинация от оментопексия (оменто-ренопексия, оменто-хепатопексия) със спленектомия (P. P. Sitkovsky, D. M. Grozdov, M. D. Patsiora, Ya. A. Kampelmacher, B. P. Кирилов, I. P. Pavlovsky, Roman и др.) . Заслужава внимание и фиксирането на оментума в плевралната кухина (F. G. Uglov, V. Ya. Braitsev).

За създаване на анастомози на съдови органи при портална хипертония се използва хепатопексия - зашиване на черния дроб към диафрагмата (A. A. Bobrov, Talma, Martin), спленопексия (Rydyger, Narat), преместване на далака в плеврална кухина- транспозиция на далака (Nilander-Turunen, A.K. Shilov, M.D. Patsiora).

Несъмнена стъпка напред беше операцията за създаване на директни: анастомози между долната празна вена и порталната вена или техните клонове.

Първите съобщения за успешно извършени порто-кавални анастомози са тласък за широкото му използване. В Съветския съюз, първият успешни операцииса извършени през 1952 г. от F. G. Uglov (директна портокавална анастомоза) и M. D. Patsiora (спленоренална анастомоза) при пациенти с повтарящо се кървене от вените на хранопровода или с асцит.

Основното предимство на съдовите анастомози е максималното намаляване на порталното налягане и нормализирането на порталната циркулация, което елиминира възможността за повторно кървене от вените на хранопровода и асцит, при условие че в патогенезата на последния факторът на хипертонията играе роля водеща роля.

С натрупването на опит в използването на порто-кавални анастомози се е развило определено мнение за ефективността на тези интервенции. Предимството на директната порто-кавална анастомоза е общопризнато, като дава най-нисък процент (5-21) на повтарящо се кървене от вените на хранопровода в отдалечен период(Ф. Г. Углов, Т. О. Корякина, Б. А. Петров, Блекмор, Линтън, Марион, Овер и др.). Въпреки това, развитието на енцефалопатия, наблюдавано по време на тази интервенция (в 25-50% от случаите), както и висок процент следоперативна смъртност(18-33) кара много хирурзи да бъдат резервирани относно употребата му. При спленоренална анастомоза енцефалопатията се развива по-рядко (в 2-5% от случаите) и много по-често се наблюдава повтарящо се кървене от вените на хранопровода поради тромбоза на анастомозата (25-33%), което също причинява резервиран отношение към тази операция. Въпреки това, редица автори (Linton, Halenbeck, Voorhees и др.), Които имат най-голям опит в използването на порто-кавални анастомози, наскоро дадоха предпочитание на спленореналната анастомоза като най-физиологичния, щадящ черен дроб. Нашите наблюдения върху приложението различни опциипортокавална анастомоза при 150 пациенти с портална хипертония ни позволяват да се присъединим към мнението на тези автори.

Спленоренална анастомоза се прилага в няколко варианта: (фиг. 201) в зависимост от показанията и анатомичните възможности. При анализа на получените данни беше установено, че при 73 от 90 пациенти разширените вени на хранопровода напълно изчезнаха или значително намаляха, при 17 те останаха непроменени, при 5 от тях се разви енцефалопатия, която беше по-слабо изразена, отколкото при директен порто-кавален анастомоза. При 16 пациенти е имало рецидив на кървене от вените на хранопровода, което е завършило със смърт при 10 души. Рецидивът е причинен от тромбоза или стеноза на анастомозата, които се появяват в случаите, когато операцията е извършена с технически затруднения или не са използвани главните съдове, а техните клонове. Друг по-малко важен фактор за появата на анастомотична тромбоза е хиперкоагулацията, която се развива след спленектомия. В това отношение спленореналната анастомоза без отстраняване на далака има известно предимство, тъй като факторът на хиперкоагулация е по-слабо изразен.

Голям интерес по отношение на възможността за хирургично лечение представляват пациенти с портална хипертония, усложнена от асцит. От 12 такива пациенти асцитът изчезна след операция при 10 души.

Пациентът К. е приет в клиниката на 3/VI 1963 г. с диагноза цироза на черния дроб, усложнена от портална хипертония, спленомегалия, асцит и стомашно-чревно кървене. През 1950 г. се премества инфекциозен хепатит, което се повтаря през 1952, 1953 и 1959 г. През февруари 1962 г. за първи път е открито стомашно кървене, което се повтаря през ноември 1962 г. и март 1963 г. Последните две кръвоизливи са много тежки, хемоглобинът намалява до 2 g%, след което се развива персистиращ асцит. При постъпване състоянието е задоволително. Кожата е бледа, леко иктерична, по кожата на крайниците има кръвоизливи с различни рецепти. Изразена венозна мрежа на предната коремна стена. Коремът е увеличен поради асцит. Черният дроб излиза под ръба на ребрената дъга с 2 см, плътен, долният ръб на далака се палпира на нивото на илиачния гребен. Кръвен тест: Hb 7 g%, ер. 3 020 000, л. 1650, тромбоцити 54 000, билирубин 0,93 mg%, директна реакция. Общ протеин 7,05 g%, съотношение A/G 0,9. При рентгеново изследванесе установи значително разширение на вените на хранопровода по цялата му дължина (фиг. 202, а). На спленопортограмата има картина на интрахепаталната форма на портална хипертония. Налягането в далака е 570 mm воден стълб. Изкуство. След предварителна подготовка(5/VII 1963 г.) е извършена операция - спленектомия, спленоренална анастомоза, оменто-диафрагмо-хепатопексия, чернодробна биопсия. След налагането на анастомозата налягането в порталната система намаля от 570 на 250 mm воден стълб. Изкуство. Следоперативен периодпремина без усложнения. Асцитът е изчезнал. Изписан в задоволително състояние. При преглед 3 години след операцията състоянието на пациента е добро. Функционалността е възстановена. Нямаше рецидиви на кървене. Асцитът не е дефиниран

От използваните от нас варианти на спленоренална анастомоза най-много вниманиезаслужава директен - със и без отстраняване на далака и индиректен - без отстраняване на далака с помощта на полубиологична протеза. Последният тип анастомоза е по-малко травматичен, което прави възможно използването му при по-тежко болни пациенти.

Мезентериално-кавалната анастомоза, както и сплено-бъбречната, се използва за портална хипертония, усложнена от асцит или разширени вени на хранопровода. Налагането на мезентериално-кавална анастомоза често е трудно, а понякога и неосъществимо поради значително васкуларизираната и фиброзна тъкан около вената, както и поради неравномерното склерозиране на стената на вената, което не позволява тя да бъде изолирана над вената. необходимата степен. В тази връзка, ние разработихме нов тип мезентериално-кавална анастомоза, използвайки полубиологична съдова протеза, която е зашита в единия край в страната на долната празна вена, а в другия край в страната на мезентериалната вена (фиг. 203). Този тип анастомоза ви позволява да не отделяте вена на голямо разстояние.

От операции, насочени към намаляване на притока на кръв към порталната система , основно място заема спленектомията.

Повечето автори (N. I. Makhov, M. D. Patsiora, T. O. Koryakina, Blackmore, Linton, Whipple, Santi и др.) Считат, че спленектомията за кървене от вените на хранопровода с екстра- или интрахепатална етиология е недостатъчно ефективна, като дава временен ефект. Според нашите наблюдения спленектомията, извършена при пациенти с разширени вени на хранопровода в дългосрочен план, дава рецидив на кървенето в 60%, а според Hunt - в 47% от случаите. Проучванията показват също, че спленектомията намалява порталното налягане със средно 100 mmH2O. чл., че при първоначално налягане от 400-500 mm воден ъгъл. Изкуство. и по-горе не е значимо. По същество след тази операция няма промени в хемодинамиката на порталната система.

Сред другите операции от тази група трябва да се отбележи лигирането на далачната артерия, използвано за първи път при чернодробна цироза от Блейн през 1913 г. и в Съветския съюз от V. Ya. Braipev през 1934 г. Лигирането на далачната артерия намалява порталното налягане с 50 -100 мм вода. Изкуство. и може да се предпочита преди спленектомия в случаи на обширни сраствания на далака към околните тъкани. Лигирането на чернодробната артерия, предложено през 1947 г. от Ringof, както и лигирането на артериите на други органи (стомашна, мезентериална, ствол на маточната артерия) не са широко използвани поради недостатъчна обосновка и тежки усложнения.

Операции, насочени към спиране на връзката на вените на хранопровода с вените на порталната система , са предложени и използвани главно за спиране на кървене от вените на хранопровода. Най-разпространениот тях са получени: трансезофагеално лигиране на вените на хранопровода, операция на Танер (напречен разрез на стомаха с обратно зашиване на стените му), резекция на кардията. Съществен недостатък на тези операции е, че те не елиминират порталната хипертония и по този начин не предотвратяват възможността за повторно кървене.

Операции, насочени към увеличаване на притока артериална кръвкъм черния дроб , включват следните интервенции: денервация на чернодробната артерия, предложена от Mali и оментопатопексия, предложена от Roleston и Turner. И двете операции заслужават внимание и могат да се използват в комбинация с други операции, насочени към намаляване на кръвотока в порталната система или за спиране на връзката на езофагеалните вени с порталната система.

Във връзка с голяма сумаоперации, използвани за портална хипертония, е много важно правилно да се установят показанията и да се изберат най-специфичните за всеки отделен случай оперативен метод. В тези случаи човек трябва да се ръководи от формата на порталната хипертония, нейните клинични прояви и първоначалното състояние на пациента. Най-трудно е да се реши този проблем при пациенти с цироза на черния дроб, особено усложнена от асцит, тъй като потенциалът на последния не винаги е клинично осезаем.

Основната индикация за операция при интра- и екстрахепатална портална хипертония е наличието на езофагеални варици или асцит.

При начална формацироза на черния дроб с умерено портално налягане и липса на разширени вени на хранопровода, препоръчително е да се прилагат операции, насочени към подобряване на артериалното кръвоснабдяване на черния дроб (денервация на чернодробната артерия, оментохепатопексия) в комбинация с лигиране на далака артерия.

При всяка форма на портална хипертония, усложнена от разширени вени на хранопровода, без разпространен процес в черния дроб, метод на избор е налагането на един или друг вид съдова анастомоза. Предпочитаме спленоренална анастомоза с или без отстраняване на далака или мезентериално-кавална, ако първият вариант не е осъществим по някаква причина.

И двата вида анастомоза са показани и при чернодробна цироза, усложнена от асцит, ако високото портално налягане играе водеща роля в патогенезата на последното и няма активен процес в черния дроб.

Ако е невъзможно да се приложи един или друг вид анастомоза, трябва да се използва комбинация от няколко операции: спленектомия или лигиране на далачната артерия в комбинация с лигиране на разширени вени на хранопровода и стомаха и оментопексия. Същите варианти на операции са показани за екстрахепатална портална хипертония, усложнена от разширени вени на хранопровода.

Спленектомия като независима операция, без тези добавки, при наличие на разширени вени на хранопровода, не трябва да се използва. Може да се използва в комбинация с оментопексия при портална хипертония без варици на хранопровода с тежък хиперспленизъм, особено при екстрахепатална портална хипертония.

Противопоказание за операция за интрахепатална портална хипертония, усложнена от асцит, е наличието на активен процес в черния дроб, умерено повишено портално налягане (200-250 mm воден стълб), хипоалбуминемия, билирубинемия и напреднала възраст на пациентите.

Въпросът за тактиката на кървене от вените на хранопровода при пациенти с портална хипертония остава много сложен и недостатъчно решен. Някои автори (F. G. Ugolov, P. N. Napalkov, I. I. Shafer, Blackmore, Sengsteken и др.) Предпочитат консервативното лечение, други (B. A. Petrov, Crile, Linton и др.) предпочитат хирургичното, като използват най-много различни операциидо портокавални анастомози.

Нашите наблюдения върху 80 пациенти с кървене от вените на хранопровода, от които 48 са претърпели хирургично лечение и 32 консервативни, ни позволиха да разработим следната тактика. При приемане на пациент с обилно кървене от вените на хранопровода, кръвопреливането трябва незабавно да започне с едновременна инфузия на питуитрин в доза от 10-20 единици, разредени в 200 ml 5% разтвор на глюкоза, както и въвеждането на викасол , фибриноген, плазма, понякога многократно (след 4-6 часа). При висока фибринолитична активност, която често присъства при пациенти с портална хипертония, е препоръчително да се използва епсилон-аминокапронова киселина или памба като инхибитор на фибринолизина. Използван е балон Blackmore за компресиране на вените на хранопровода. Ако в рамките на няколко часа ефектът от терапията липсваше, проблемът се решаваше чрез спешна хирургична интервенция.

Считаме, че гастростомията с лигиране на вените на стомаха и хранопровода през покриващата ги лигавица е най-оправданата операция в разгара на кървенето. Тази минимална хирургична интервенция при пациенти, отслабени в пика на кървенето, е по-малко рискова и в същото време надеждно спира кървенето. Впоследствие пациентът подлежи на повторна хирургична интервенция. Най-добри резултати се наблюдават при пациенти, оперирани на първия ден от началото на кървенето.

При пациенти с тежка цироза, усложнена от асцит или билирубинемия, рискът от операция на върха на кървенето е твърде голям. Пациенти с умерено кървене без значителни хемодинамични промени не подлежат на спешно хирургично лечение, където консервативните тактики могат да дадат траен ефект. Тъй като човек никога не може да бъде сигурен, че кървенето няма да се повтори в следващите няколко часа или дни след спирането му, пациентите с кървене от вените на хранопровода изискват внимателно внимание и постоянно проследяване на хемодинамичните и периферните кръвни параметри.

Литература [покажи]

1. Гроздов Д. М., Пациора М. Д. Хирургия на заболявания на кръвоносната система. М., 1962.
2. Многотомно ръководство по хирургия. Т. 8. М., 1962.
3. Uglov F. G., Koryakina T. O. Хирургично лечение на портална хипертония. L, 1964 г.

Източник: Петровски Б.В. Избрани лекции по клинична хирургия. М., Медицина, 1968 (Учебна литература за студенти от медицински институти)