етапи на анестезия. Обща анестезия: показания, поведение, видове и етапи, рехабилитация, усложнения Средства, засягащи централната нервна система

Възможно е регулиране на дълбочината и продължителността на общата анестезия, но за това е необходимо да се определи в какъв етап на анестезия се намира пациентът в момента.

Етапите на анестезията при животни и хора винаги се развиват закономерно и са специфични за всяко лекарство или техните комбинации. Действието на всички анестетици е принципно еднакво.

Класическата концепция за "анестезиологична клиника" (прояви на признаци на анестезия, цитирани по-рано в литературата) е претърпяла значителни промени в смисъла поради използването на практика на няколко лекарства с многопосочно действие едновременно, допълващи се взаимно. Това затруднява оценката на дълбочината на анестезията и нейната адекватност спрямо оперативната травма. Клиничната картина е описана подробно на примера на инхалационна анестезия с етер. Има четири основни клинични етапа на анестезията. Нека разгледаме етапи I и III.

В етап I - етапи на аналгезия(интоксикация, stadium incipiens, хипнотична фаза - според V. S. Galkin), анестезираният пациент губи ориентация в околната среда. Постепенно изпада в сънливо състояние, от което лесно се събужда от силен звук. В края на този етап съзнанието се изключва и настъпва аналгезия.

I етап на анестезията се характеризира с постепенно потъмняване на съзнанието, което обаче не е напълно изключено. Тактилната, температурната чувствителност и рефлексите са запазени, чувствителността към болка е рязко отслабена (оттук и името на етапа). Зениците са същите като преди анестезията или леко разширени, реагират на светлина. Пулсът и дишането са донякъде ускорени. В етапа на обезболяване се извършват краткотрайни хирургични операции и интервенции (разрез, отваряне, редукция на луксация). Съответства на концепцията за "зашеметяване" (рауш анестезия). С етерна анестезия в комбинация с релаксанти и други лекарства на този етап можете да извършвате големи операции, включително интраторакални.

При продължителна анестезия настъпва етап II - възбуда(stadium excitationis), когато се активират всички физиологични процеси: забележимо възбуда, шумно дишане, ускорен пулс, всички видове рефлексна дейност се засилват. На този етап се развива инхибиране в мозъчната кора на мозъка, което води до инхибиране на условната рефлексна активност и дезинхибиране на подкоровите центрове.

Поведението на пациента прилича на силна степен на алкохолна интоксикация: подсъзнанието е изключено, двигателната възбуда е изразена, придружена от повишаване на мускулния тонус. Вените на шията са пълни, челюстите са притиснати, клепачите са затворени, зениците са разширени, пулсът е ускорен и напрегнат, кръвното налягане е повишено, рефлексите на кашлица и повръщане са засилени, дишането е учестено, краткотрайно дишане възможно е спиране (апнея) и неволно уриниране.

III етап - етап на сън, или толерантен(stadium tolerans, хирургичен, етап на издръжливост) - започва поради развитието на инхибиране в кората и подкортекса. Възбуждането спира, физиологичните функции се стабилизират. На практика всички анестетици са подбрани така, че този етап да е най-дълъг.

Активността на центровете на продълговатия мозък е запазена. Болковата чувствителност изчезва първо на гърба, след това на крайниците, гърдите, корема. Състоянието на зеницата в този период е много важно: ако зеницата е тясна и не реагира на светлина, това показва правилния курс на анестезия. Разширяването на зеницата и появата на реакция към светлина предшества събуждането на пациента; Разширяването на зеницата при липса на реакция към светлина е първият важен сигнал за заплаха за спиране на дишането.

Важни показатели за дълбочината на анестезията, заедно със зеничния рефлекс, са промените в дишането, кръвообращението, тонуса на скелетната мускулатура, състоянието на лигавиците и кожата. Важна роля тук играят резултатите от специални изследвания (ако е възможно да се проведат): енцефалография, оксиметрия, електрокардиография и др. В етап III различни автори разграничават 3 ... 4 нива.

Повърхностно ниво III етап (III-1 - ниво на движение на очната ябълка) се характеризира с това, че движението на очните ябълки е запазено, зениците са свити, реагират на светлина. Липсват само повърхностни отражения. Дишането е равномерно, ускорено, пулсът е леко ускорен, кръвното налягане е нормално, кожата е розова. Пациентът е в състояние на спокойствие, равномерен сън, роговичните, фарингеално-ларингеалните рефлекси са запазени и мускулният тонус е леко намален. Можете да извършвате краткотрайни и ниско травматични операции.

Средно ниво III етап (III-2 - ниво на корнеален рефлекс) се характеризира с това, че няма движение на очните ябълки, зениците са свити, реакцията на светлина е запазена. Дишането е бавно. Кръвното налягане и пулсът са нормални. Понякога има кратка пауза след издишване. Рефлекторната активност и мускулният тонус изчезват, хемодинамиката и дишането са задоволителни. Възможно е да се извършват операции на коремните органи без използването на мускулни релаксанти.

На дълбоко (3-то) ниво III етап (III-3 - ниво на разширяване на зеницата) се проявява токсичният ефект на етера - зениците постепенно се разширяват, реакцията им на светлина избледнява, конюнктивата е влажна. Нарушава се ритъмът и дълбочината на дишането, реберното дишане отслабва, преобладава диафрагмалното дишане. Тахикардията се засилва, пулсът е леко ускорен, кръвното налягане леко намалява. Мускулният тонус е рязко намален (атония), запазва се само тонусът на сфинктерите. Кожата е бледа. Това ниво е допустимо за кратко време със задължително асистирано дишане.

На 4-то ниво III етап (III-4 - ниво на диафрагмено дишане) проявява се максимално инхибиране на физиологичните функции; зениците са разширени, няма реакция към светлина, роговицата е суха. Парализата на междуребрените мускули прогресира, реберното дишане липсва, контрактилитетът на диафрагмата намалява, диафрагменото дишане е ускорено, повърхностно. Кръвното налягане се понижава (хипотония), кожата е бледа или цианотична. Сфинктерите са парализирани.

Когато анестезията се задълбочи, IV агонален стадий(стадион агоналис). Има парализа на дихателните и вазомоторните центрове: дишането е повърхностно, прекъсващо с дълги периоди на апнея, до пълно спиране; постоянно се наблюдават аритмия, фибрилация и спиране на сърцето; пулс първо нишковиден, след това изчезва; кръвното налягане пада бързо и настъпва смърт.

Под действието на други анестетици същите тези етапи се изразяват малко по-различно. Например, при интравенозно приложение на барбитурати в стадий I, пациентът бързо заспива спокойно, дишането е леко потиснато, ларингеалните и фарингеалните рефлекси се повишават, хемодинамиката е стабилна. Във II стадий се разграничава известно разширяване на зениците, рефлексната активност се запазва, появява се респираторна аритмия, понякога до краткотрайна апнея, може да има двигателни реакции към болка. В стадий III реакцията към болка изчезва напълно, наблюдава се умерена мускулна релаксация, дишането става плитко, функцията на миокарда е до известна степен потисната, което води до хипотония. При по-нататъшно укрепване на анестезията с барбитурати се наблюдават апнея и асистолия. Това се случва и при бързото въвеждане на тези лекарства във високи концентрации.

Невъзможно и ненужно е да се описва клиничната изява на анестезията за всички лекарства и техните комбинации. Клиничната картина на инхалационната анестезия с етер най-пълно отразява всички етапи и въз основа на нея е възможно да се проследи и оцени реакцията на организма към други лекарства във всеки конкретен случай.

Ако намерите грешка, моля, маркирайте част от текста и щракнете Ctrl+Enter.

Наркозата е състояние, характеризиращо се с временно изключване на съзнанието, болкова чувствителност, рефлекси и отпускане на скелетната мускулатура, причинени от действието на наркотични вещества върху централната нервна система.

Има 4 етапа: I - аналгезия, II - възбуждане, III - хирургичен стадий, подразделен на 4 нива, и IV - събуждане.

Етап на аналгезия (I). Пациентът е в съзнание, но летаргичен, задрямал, отговаря на въпроси едносрично. Няма повърхностна болкова чувствителност, но се запазва тактилната и термичната чувствителност. През този период е възможно да се извършват краткосрочни интервенции (отваряне на флегмон, абсцеси, диагностични изследвания). Етапът е краткотраен, продължава 3-4 минути.

Етап на възбуждане (II). На този етап центровете на мозъчната кора са инхибирани, докато субкортикалните центрове са в състояние на възбуда: липсва съзнание, изразено е двигателно и речево възбуждане. Пациентите крещят, опитват се да станат от операционната маса. Кожата е хиперемирана, пулсът е учестен, кръвното налягане е повишено. Зеницата е широка, но реагира на светлина, забелязва се лакримация. Често има кашлица, повишена бронхиална секреция, възможно е повръщане. Не могат да се извършват хирургични манипулации на фона на възбуда. През този период е необходимо да продължите да насищате тялото с наркотик, за да задълбочите анестезията. Продължителността на етапа зависи от състоянието на пациента, опита на анестезиолога. Възбуждането обикновено продължава 7-15 минути.

Хирургичен стадий (III). С настъпването на този етап на анестезия пациентът се успокоява, дишането става равномерно, пулсът и кръвното налягане се доближават до първоначалното ниво. През този период са възможни хирургични интервенции. В зависимост от дълбочината на анестезията се разграничават 4 нива на анестезия от III етап.

Първо ниво (III, 1): пациентът е спокоен, дишането е равномерно, кръвното налягане и пулсът достигат първоначалните си стойности. Зеницата започва да се стеснява, реакцията на светлина се запазва. Има плавно движение на очните ябълки, тяхното ексцентрично местоположение. Корнеалните и фарингеално-ларингеалните рефлекси са запазени. Мускулният тонус е запазен, така че коремните операции са трудни.

Второ ниво (III, 2): движението на очните ябълки спира, те са разположени в централна позиция. Зениците започват постепенно да се разширяват, реакцията на зеницата към светлина отслабва. Корнеалните и фарингеално-ларингеалните рефлекси отслабват и изчезват до края на второ ниво. Дишането е спокойно, равномерно. Кръвното налягане и пулсът са нормални. Започва намаляване на мускулния тонус, което позволява коремни операции. Обикновено анестезията се извършва на ниво III, 1-III, 2.

Третото ниво (III, 3) е нивото на дълбока анестезия. Зениците са разширени, реагират само на силен светлинен стимул, корнеалният рефлекс липсва. През този период настъпва пълна релаксация на скелетната мускулатура, включително междуребрените мускули. Дишането става повърхностно, диафрагмено. В резултат на отпускане на мускулите на долната челюст, последната може да увисне, в такива случаи коренът на езика потъва и затваря входа на ларинкса, което води до спиране на дишането. За да се предотврати това усложнение, е необходимо долната челюст да се изведе напред и да се поддържа в това положение. Пулсът на това ниво е ускорен, малко пълнене. Артериалното налягане намалява. Необходимо е да се знае, че провеждането на анестезия на това ниво е опасно за живота на пациента.

Четвърто ниво (III, 4): максимално разширяване на зеницата без реакция на светлина, роговицата е тъпа, суха. Дишането е повърхностно, извършва се поради движенията на диафрагмата поради настъпване на парализа на междуребрените мускули. Пулсът е нишковиден, учестен, кръвното налягане е ниско или изобщо не се отчита. Задълбочаването на анестезията до четвърто ниво е опасно за живота на пациента, тъй като може да настъпи спиране на дишането и кръвообращението.

Агонален стадий (IV): е следствие от прекомерно задълбочаване на анестезията и може да доведе до необратими промени в клетките на централната нервна система, ако продължителността му надвишава 3-5 минути. Зениците са силно разширени, без реакция на светлина. Корнеалният рефлекс липсва, роговицата е суха и матова. Белодробната вентилация е рязко намалена, дишането е повърхностно, диафрагмено. Скелетните мускули са парализирани. Рязко спада кръвното налягане. Пулсът е учестен и слаб, често напълно неуловим.

Оттегляне от упойка, което И.С. Жоров го определя като етап на събуждане, започва от момента на спиране на упойката. Концентрацията на анестетика в кръвта намалява, пациентът преминава в обратен ред, настъпват всички етапи на анестезия и събуждане.

Признаци на първо ниво или етапи на запазени рефлекси:

• 1. Липсват само повърхностни рефлекси, ларингеалните и корнеалните рефлекси са запазени.
• 2. Дишането е спокойно.
• 4. Зениците са леко стеснени, реакцията на светлина е жива.
• 5. Очните ябълки се движат плавно.
• 6. Скелетните мускули са в добра форма, поради което при липса на мускулни релаксанти не се извършват операции в коремната кухина на това ниво.

Второто ниво се характеризира със следните прояви:

• 1. Отслабват и след това напълно изчезват рефлексите (ларингеално-фарингеални и корнеални).
• 2. Дишането е спокойно.
• 3. Пулс и кръвно налягане на преданестетично ниво.
• 4. Зениците постепенно се разширяват, успоредно с това отслабва реакцията им на светлина.
• 5. Няма движение на очните ябълки, зениците са разположени централно.
• 6. Започва отпускане на скелетните мускули.

Третото ниво има следните клинични характеристики:

• 1. Няма рефлекси.
• 2. Дишането се извършва само благодарение на движенията на диафрагмата, следователно повърхностно и бързо.
• 3. Кръвното налягане се понижава, пулсът се ускорява.
• 4. Зениците се разширяват и реакцията им към обичайния светлинен стимул практически отсъства.
• 5. Скелетните мускули (включително междуребрените) са напълно отпуснати. В резултат на това челюстта често увисва, ретракцията на езика и спирането на дишането могат да преминат, така че анестезиологът винаги извежда челюстта напред в този период.
• 6. Преминаването на пациента към това ниво на анестезия е опасно за живота му, следователно, ако възникне такава ситуация, е необходимо да се коригира дозата на анестетика.

Четвъртото ниво по-рано се наричаше агонално, тъй като състоянието на организма на това ниво всъщност е критично. Във всеки момент, поради парализа на дишането или спиране на кръвообращението, може да настъпи смърт. Пациентът се нуждае от комплекс от реанимационни мерки. Задълбочаването на анестезията на този етап е показател за ниската квалификация на анестезиолога.

• 1. Липсват всички рефлекси, няма реакция на зеницата към светлина.
• 2. Зениците са максимално разширени.
• 3. Дишането е повърхностно, рязко ускорено.
• 4. Тахикардия, нишковиден пулс, кръвното налягане е значително намалено, може да не се открие.
• 5. Няма мускулен тонус.

Излизане от анестезия. Излизането от анестезия или събуждането е не по-малко важен етап от въвеждането в анестезия и поддържането на анестезия. По време на възстановяване от анестезия рефлексите се възстановяват при пациентите, но постепенно и за известно време те могат да бъдат неадекватни. С това е свързана и появата на редица усложнения на анестезията, което налага анестезиолозите да продължат да наблюдават пациента и след края на операцията.

Усложнения на анестезията. В някои случаи пациентът може да изпита гадене, повръщане, главоболие за около три дни от момента на изтегляне от анестезията. Възможна е повишена възбудимост, безсъние, необяснима паника.

Интранаркотично събуждане - събуждане по време на хирургична операция. Може да не бъде забелязано от анестезиолога. В различни случаи пациентът може да изпитва болка, да чува звуци и също така да си спомня събитията, които се случват с него (по време на операцията). Интранаркотичното възстановяване на съзнанието е усложнение на анестезията, което не представлява непосредствена заплаха за човешкия живот, но може да причини психологически проблеми, до психични разстройства.

Общата анестезия или анестезия е състояние на тялото, което се характеризира с временно изключване на съзнанието на човек, неговата чувствителност към болка и рефлекси, както и отпускане на мускулите на скелетните мускули, причинени от действието на наркотични аналгетици върху централната нервна система. В зависимост от пътищата на въвеждане на наркотични вещества в организма се разграничават инхалаторна и неинхалационна анестезия.

1. Теории за анестезията

Понастоящем няма теории за анестезията, които ясно да определят наркотичния механизъм на действие на анестетиците. Сред наличните теории за анестезията най-значимите са следните. Лекарствата могат да причинят специфични промени във всички органи и системи. В периода на насищане на тялото с наркотичен аналгетик се наблюдава определен етап в промяната на съзнанието, дишането и кръвообращението на пациента. Следователно има етапи, които характеризират дълбочината на анестезията. Тези етапи се проявяват особено ясно по време на етерна анестезия. Разграничете

4 етапа:

1) аналгезия;

2) възбуда;

3) хирургичен етап, разделен на 4 нива;

4) етап на пробуждане.

Етап на аналгезия

Пациентът е в съзнание, но се отбелязва известна летаргия, той дреме, отговаря на въпроси едносрично. Повърхностна и болкова чувствителност липсват, но що се отнася до тактилната и термичната чувствителност, те са запазени. В този етап се извършват краткосрочни хирургични интервенции, като отваряне на флегмони, абсцеси, диагностични изследвания и др. Етапът е краткотраен, с продължителност 3-4 минути.

Етап на възбуждане

На този етап центровете на мозъчната кора са инхибирани, а субкортикалните центрове по това време са в състояние на възбуда. В същото време съзнанието на пациента е напълно отсъстващо, отбелязва се изразено двигателно и говорно възбуждане. Пациентите започват да крещят, правят опити да станат от операционната маса. Отбелязва се хиперемия на кожата, пулсът се учестява, систоличното кръвно налягане се повишава. Зеницата на окото става широка, но реакцията към светлина продължава, забелязва се лакримация. Често има кашлица, повишена бронхиална секреция, понякога повръщане. Не може да се извърши хирургична интервенция на фона на възбуда.

През този период трябва да продължите да насищате тялото с наркотик, за да подобрите анестезията. Продължителността на етапа зависи от общото състояние на пациента и опита на анестезиолога. Обикновено продължителността на възбуждането е 7-15 минути.

Хирургичен етап

С настъпването на този етап от анестезията пациентът се успокоява, дишането става спокойно и равномерно, сърдечната честота и кръвното налягане се доближават до нормалните. През този период са възможни хирургични интервенции. В зависимост от дълбочината на анестезията се разграничават 4 нива и III степен на анестезия. Първо ниво: пациентът е спокоен, броят на дихателните движения, броят на сърдечните удари и кръвното налягане се доближават до първоначалните стойности. Зеницата постепенно започва да се стеснява, реакцията й на светлина се запазва. Има плавно движение на очните ябълки, ексцентрично разположение. Корнеалните и фарингеално-ларингеалните рефлекси са запазени. Мускулният тонус е запазен, поради което коремни операции на това ниво не се извършват. Второ ниво: спира се движението на очните ябълки, те се фиксират в централна позиция. Зениците се разширяват и реакцията им към светлина отслабва. Активността на корнеалните и фарингеално-ларингеалните рефлекси започва да отслабва с постепенно изчезване към края на второ ниво. Дихателните движения са спокойни и равномерни.

Стойностите на артериалното налягане и пулса придобиват нормални стойности. Мускулният тонус е намален, което дава възможност за коремни операции. Анестезията, като правило, се извършва в периода на първо и второ ниво. Третото ниво се характеризира като дълбока анестезия. В същото време зениците на очите се разширяват с реакция на силен светлинен стимул. Що се отнася до корнеалния рефлекс, той отсъства. Развива се пълно отпускане на скелетната мускулатура, включително междуребрените мускули.

Поради последното дихателните движения стават повърхностни или диафрагмени. Долната челюст увисва, тъй като мускулите й се отпускат, коренът на езика потъва и затваря входа на ларинкса. Всичко по-горе води до спиране на дишането. За да се предотврати това усложнение, долната челюст се изнася напред и се задържа в това положение. На това ниво се развива тахикардия, а пулсът става малък пълнеж и напрежение. Нивото на артериалното налягане намалява. Провеждането на анестезия на това ниво е опасно за живота на пациента. четвърто ниво; максимално разширяване на зеницата с липса на реакция към светлина, роговицата е тъпа и суха. Като се има предвид, че се развива парализа на междуребрените мускули, дишането става повърхностно и се осъществява чрез движения на диафрагмата.

Характерна е тахикардия, докато пулсът става резбовиден, учестен и трудно определяем в периферията, кръвното налягане рязко се понижава или изобщо не се открива. Анестезията на четвърто ниво е животозастрашаваща за пациента, тъй като може да настъпи спиране на дишането и кръвообращението.

Етап на пробуждане

Веднага след като въвеждането на наркотици спре, концентрацията им в кръвта намалява и пациентът преминава през всички етапи на анестезия в обратен ред, настъпва събуждане.

2. Подготовка на пациента за анестезия

Анестезиологът играе пряка и често основна роля в подготовката на пациента за анестезия и операция. Задължителен момент е прегледът на пациента преди операцията, но в същото време е важно не само основното заболяване, за което ще се оперира, но и наличието на съпътстващи заболявания, които анестезиологът разпитва подробно . Необходимо е да се знае как пациентът е бил лекуван за тези заболявания, ефектът от лечението, продължителността на лечението, наличието на алергични реакции, времето на последното обостряне. Ако пациентът се подложи на хирургична интервенция по планиран начин, тогава, ако е необходимо, се извършва корекция на съществуващи съпътстващи заболявания. Санирането на устната кухина е важно при наличие на разклатени и кариозни зъби, тъй като те могат да бъдат допълнителен и нежелан източник на инфекция. Анестезиологът открива и оценява психоневрологичното състояние на пациента.

Така например при шизофрения употребата на халюциногенни лекарства (кетамин) е противопоказана. Хирургическата интервенция по време на периода на психоза е противопоказана. При наличие на неврологичен дефицит той се коригира предварително. Алергичната история е от голямо значение за анестезиолога, за това се уточнява непоносимостта към лекарства, както и храна, домакински химикали и др.Ако пациентът има утежнена алергична анамнеза, дори и към лекарства, по време на анестезия, алергична реакция може да се развие до анафилактичен шок. Следователно, десенсибилизиращите агенти (дифенхидрамин, супрастин) се въвеждат в премедикация в големи количества. Важен момент е наличието на пациент в минали операции и анестезия. Оказва се каква е била упойката и дали е имало усложнения.

Обръща се внимание на соматичното състояние на пациента: формата на лицето, формата и вида на гръдния кош, структурата и дължината на шията, тежестта на подкожната мастна тъкан, наличието на оток. Всичко това е необходимо, за да изберете правилния метод на анестезия и лекарства. Първото правило за подготовка на пациент за анестезия по време на всяка операция и при използване на всяка анестезия е почистването на стомашно-чревния тракт (стомахът се измива през сондата, извършват се почистващи клизми). За да се потисне психо-емоционалната реакция и да се потисне активността на блуждаещия нерв, преди операцията на пациента се дава лекарство - премедикация. През нощта феназепам се предписва интрамускулно.

На пациенти с лабилна нервна система се предписват транквиланти (седуксен, реланиум) един ден преди операцията. 40 минути преди операцията се прилагат интрамускулно или подкожно наркотични аналгетици: 1 ml 1-2% разтвор на промолол или 1 ml пентозоцин (лексир), 2 ml фентанил или 1 ml 1% морфин. За потискане на функцията на блуждаещия нерв и намаляване на слюноотделянето се прилагат 0,5 ml 0,1% разтвор на атропин. Непосредствено преди операцията устната кухина се изследва за наличие на подвижни зъби и протези, които се отстраняват.

3. Интравенозна анестезия

Предимствата на интравенозната обща анестезия са бързото въвеждане на пациента в анестезия. При този вид анестезия няма вълнение и пациентът бързо заспива. Но наркотичните вещества, които се използват за интравенозно приложение, създават краткотрайна анестезия, така че не могат да се използват в чиста форма като мононаркоза за дългосрочни операции. Барбитуратите - натриев тиопентал и хексенал - са в състояние бързо да предизвикат наркотичен сън, докато няма етап на възбуждане и събуждането е бързо. Клиничните картини на анестезията, проведена с натриев тиопентал и хексенал, са подобни. Гексенал има по-малко инхибиторен ефект върху дихателния център. Използват се прясно приготвени разтвори на производни на барбитуровата киселина. Съдържанието на флакона (1 g от лекарството) се разтваря преди началото на анестезията в 100 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид (1% разтвор). Периферната или централната (според показанията) вена се пунктира и приготвеният разтвор се инжектира бавно със скорост 1 ml за 10-15 s. Когато разтворът се инжектира в обем от 3-5 ml, чувствителността на пациента към производни на барбитуровата киселина се определя в рамките на 30 секунди. Ако не се забележи алергична реакция, продължете въвеждането на лекарството до хирургичния етап на анестезия. От началото на наркотичния сън, с еднократно инжектиране на анестезия, продължителността на анестезията е 10-15 минути. За поддържане на анестезията барбитуратите се прилагат на фракции от 100-200 mg от лекарството, до обща доза не повече от 1 g. По време на прилагането на барбитурати медицинската сестра води запис на пулса, кръвното налягане и дишането. Анестезиологът наблюдава състоянието на зеницата, движението на очните ябълки, наличието на роговичен рефлекс, за да определи нивото на анестезия. Анестезията с барбитурати, особено тиопентал-натрий, се характеризира с потискане на дихателния център, така че е необходимо наличието на апарат за изкуствено дишане. Когато възникне спиране на дишането (апнея), се извършва изкуствена белодробна вентилация (ALV) с помощта на маска на дихателен апарат. Бързото приложение на тиопентал натрий може да доведе до понижаване на кръвното налягане и сърдечна депресия. В този случай приложението на лекарството се спира. В хирургията анестезията с барбитурати като мононаркоза се използва за краткосрочни операции, които не надвишават 20 минути (например отваряне на абсцеси, флегмони, намаляване на дислокации, диагностични манипулации и репозиция на костни фрагменти). Производни на барбитуровата киселина се използват и за индукционна анестезия.

Viadryl (предион за инжектиране) се използва в доза 15 mg/kg, като общата доза е средно 1000 mg. Viadryl се използва главно в малки дози заедно с азотен оксид. Във високи дози това лекарство може да доведе до понижаване на кръвното налягане. Усложнение от употребата му е развитието на флебит и тромбофлебит. За да се предотврати тяхното развитие, се препоръчва лекарството да се прилага бавно в централната вена под формата на 2,5% разтвор.

Viadryl се използва за ендоскопски изследвания като въвеждащ вид анестезия. Пропанидид (епонтол, сомбревин) се предлага в ампули от 10 ml 5% разтвор. Дозата на лекарството е 7-10 mg / kg, приложена интравенозно, бързо (цялата доза е 500 mg за 30 секунди). Сънят идва веднага - "на края на иглата". Продължителността на съня при анестезия е 5-6 минути. Събуждането е бързо, спокойно. Употребата на пропанидид предизвиква хипервентилация, която настъпва веднага след загуба на съзнание. Понякога може да се появи апнея. В този случай вентилацията трябва да се извърши с помощта на дихателен апарат. Отрицателната страна е възможността за образуване на хипоксия на фона на приложението на лекарството. Необходимо е да се контролира кръвното налягане и пулса. Лекарството се използва за въвеждаща анестезия в амбулаторната хирургична практика при малки операции.

Натриевият хидроксибутират се прилага интравенозно много бавно. Средната доза е 100-150 mg/kg. Лекарството създава повърхностна анестезия, така че често се използва в комбинация с други наркотични вещества, като барбитурати - пропанидид. Често се използва за въвеждаща анестезия.

Кетамин (ketalar) може да се използва за интравенозно и интрамускулно приложение. Очакваната доза на лекарството е 2-5 mg / kg. Кетаминът може да се използва за мононаркоза и за въвеждаща анестезия. Лекарството причинява повърхностен сън, стимулира дейността на сърдечно-съдовата система (кръвното налягане се повишава, пулсът се ускорява). Въвеждането на лекарството е противопоказано при пациенти с хипертония. Широко използван при шок при пациенти с хипотония. Страничните ефекти на кетамина могат да бъдат неприятни халюцинации в края на анестезията и при събуждане.

4. Инхалационна анестезия

Инхалационната анестезия се извършва с лесно изпаряващи се (летливи) течности - етер, халотан, метоксифлуран (пентран), трихлоретилен, хлороформ или газообразни наркотични вещества - азотен оксид, циклопропан.

При ендотрахеалния метод на анестезия наркотичното вещество навлиза в тялото от анестезиологичната машина през тръба, поставена в трахеята. Предимството на метода е, че осигурява свободна проходимост на дихателните пътища и може да се използва при операции на шията, лицето, главата, елиминира възможността за аспирация на повръщано, кръв; намалява количеството на използваното лекарство; подобрява газообмена чрез намаляване на "мъртвото" пространство.

Ендотрахеалната анестезия е показана при големи хирургични интервенции, използва се като многокомпонентна анестезия с мускулни релаксанти (комбинирана анестезия). Общата употреба на няколко лекарства в малки дози намалява токсичните ефекти върху тялото на всяко от тях. Съвременната смесена анестезия се използва за осигуряване на аналгезия, изключване на съзнанието, релаксация. Обезболяването и изключването на съзнанието се извършват чрез използване на едно или повече наркотични вещества - инхалаторни или неинхалаторни. Анестезията се извършва на първо ниво от хирургичния етап. Мускулната релаксация или релаксация се постига чрез частично приложение на мускулни релаксанти.

5. Етапи на анестезия

Има три етапа на анестезия.

1. Въведение в анестезията. Въвеждащата анестезия може да се извърши с всяко наркотично вещество, срещу което настъпва доста дълбок анестетичен сън без етап на възбуда. Най-често се използват барбитурати, фентанил в комбинация със сомбревин, смлян със сомбревин. Често се използва и натриев тиопентал. Лекарствата се използват под формата на 1% разтвор, прилагат се интравенозно в доза от 400-500 mg. На фона на въвеждащата анестезия се прилагат мускулни релаксанти и се извършва трахеална интубация.

2. Поддържане на анестезия. За поддържане на обща анестезия можете да използвате всеки наркотик, който може да предпази тялото от хирургична травма (халотан, циклопропан, азотен оксид с кислород), както и невролептаналгезия. Поддържа се анестезия на първо и второ ниво на хирургичния етап и се прилагат мускулни релаксанти за премахване на мускулното напрежение, което причинява миоплегия на всички групи скелетни мускули, включително дихателните. Ето защо основното условие за съвременния комбиниран метод на анестезия е механичната вентилация, която се извършва чрез ритмично притискане на торба или козина или с помощта на апарат за изкуствено дишане.

Напоследък най-разпространената невролептаналгезия. С този метод за анестезия се използват азотен оксид с кислород, фентанил, дроперидол, мускулни релаксанти.

Въвеждаща интравенозна анестезия. Анестезията се поддържа чрез вдишване на азотен оксид с кислород в съотношение 2: 1, фракционно интравенозно приложение на фентанил и дроперидол 1-2 ml на всеки 15-20 минути. При повишена сърдечна честота се прилага фентанил, при повишаване на кръвното налягане - дроперидол. Този вид анестезия е по-безопасен за пациента. Фентанил подобрява облекчаването на болката, дроперидолът потиска вегетативните реакции.

3. Излизане от анестезия. До края на операцията анестезиологът постепенно спира прилагането на наркотични вещества и мускулни релаксанти. Съзнанието се връща на пациента, независимото дишане и мускулният тонус се възстановяват. Критериите за оценка на адекватността на спонтанното дишане са показателите за PO2, PCO2 и pH. След събуждане, възстановяване на спонтанното дишане и тонуса на скелетната мускулатура, анестезиологът може да екстубира пациента и да го транспортира за по-нататъшно наблюдение в стаята за възстановяване.

6. Методи за контрол на провеждането на анестезия

По време на обща анестезия непрекъснато се определят и оценяват основните параметри на хемодинамиката. Измервайте кръвното налягане, пулса на всеки 10-15 минути. При лица със заболявания на сърдечно-съдовата система, както и при гръдни операции, е необходимо постоянно наблюдение на функцията на сърдечния мускул.

Електроенцефалографското наблюдение може да се използва за определяне на нивото на анестезия. За да се контролира белодробната вентилация и метаболитните промени по време на анестезия и операция, е необходимо да се изследва киселинно-алкалното състояние (PO2, PCO2, pH, BE).

По време на анестезия медицинската сестра поддържа анестезиологична карта на пациента, в която задължително записва основните показатели на хомеостазата: пулс, кръвно налягане, централно венозно налягане, честота на дишане и параметри на вентилатора. В тази карта са фиксирани всички етапи на анестезия и операция, посочени са дозите на наркотични вещества и мускулни релаксанти. Отбелязват се всички лекарства, използвани по време на анестезия, включително трансфузионна среда. Записва се времето на всички етапи от операцията и приема на лекарства. В края на операцията се посочва общият брой на всички използвани средства, което се отразява и в анестезиологичната карта. Прави се протокол за всички усложнения по време на анестезия и операция. Анестезиологичната карта е вградена в медицинската история.

7. Усложнения на анестезията

Усложнения по време на анестезия могат да възникнат поради неправилна техника на анестезия или ефекта на анестетиците върху жизненоважни органи. Едно такова усложнение е повръщането. В началото на въвеждането на анестезия повръщането може да бъде свързано с естеството на доминантното заболяване (пилорна стеноза, чревна обструкция) или с директния ефект на лекарството върху центъра на повръщане. На фона на повръщане опасна е аспирацията - навлизането на стомашно съдържимо в трахеята и бронхите. Стомашното съдържимо, което има изразена киселинна реакция, попадайки върху гласните струни и след това прониквайки в трахеята, може да доведе до ларингоспазъм или бронхоспазъм, което води до дихателна недостатъчност с последваща хипоксия - това е така нареченият синдром на Менделсон, придружен от цианоза, бронхоспазъм, тахикардия.

Опасна може да бъде регургитацията - пасивно изхвърляне на стомашно съдържимо в трахеята и бронхите. Това обикновено се случва на фона на дълбока анестезия с помощта на маска с отпускане на сфинктерите и преливане на стомаха или след въвеждане на мускулни релаксанти (преди интубация).

Поглъщането в белия дроб по време на повръщане или регургитация на кисело стомашно съдържимо води до тежка пневмония, често фатална. За да се избегне появата на повръщане и регургитация, е необходимо съдържанието му да се отстрани от стомаха със сонда преди анестезия.

При пациенти с перитонит и чревна непроходимост сондата се оставя в стомаха по време на цялата анестезия, като е необходима умерена позиция на Тренделенбург. Преди започване на анестезията може да се използва методът Selick за предотвратяване на регургитация - притискане на крикоидния хрущял отзад, което причинява компресия на хранопровода. При повръщане е необходимо бързо отстраняване на стомашното съдържимо от устната кухина с тампон и изсмукване, при регургитация стомашното съдържимо се отстранява чрез изсмукване чрез катетър, поставен в трахеята и бронхите. Повръщане, последвано от аспирация, може да се появи не само по време на анестезия, но и когато пациентът се събуди. За да се предотврати аспирация в такива случаи, е необходимо пациентът да заеме хоризонтално положение или положение на Тренделенбург, да обърне главата си настрани. Пациентът трябва да се наблюдава.

Усложнения от дихателната система могат да възникнат поради нарушена проходимост на дихателните пътища. Това може да се дължи на дефекти в апарата за анестезия. Преди да започнете анестезия, е необходимо да проверите функционирането на устройството, неговата херметичност и пропускливостта на газовете през дихателните маркучи. Запушване на дихателните пътища може да възникне в резултат на ретракция на езика по време на дълбока анестезия (ниво III на хирургичния етап на анестезия). По време на анестезия твърди чужди тела (зъби, протези) могат да попаднат в горните дихателни пътища. За да се предотвратят тези усложнения, е необходимо да се напредне и поддържа долната челюст на фона на дълбока анестезия. Преди анестезия трябва да се отстранят протезите, да се прегледат зъбите на пациента.

Усложненията на трахеалната интубация, извършена чрез директна ларингоскопия, могат да бъдат групирани, както следва:

1) увреждане на зъбите от острието на ларингоскопа;

3) въвеждане на ендотрахеална тръба в хранопровода;

4) въвеждане на ендотрахеална тръба в десния бронх;

5) излизане на ендотрахеалната тръба от трахеята или нейното огъване.

Описаните усложнения могат да бъдат предотвратени чрез ясно познаване на техниката на интубация и контрол на позицията на ендотрахеалната тръба в трахеята над нейната бифуркация (с помощта на аускултация на белите дробове).

Усложнения от страна на кръвоносната система. Понижаване на кръвното налягане както по време на периода на анестезия, така и по време на анестезия може да възникне поради ефекта на наркотичните вещества върху дейността на сърцето или върху съдово-моторния център. Това се случва при предозиране на наркотични вещества (често халотан). Хипотонията може да се появи при пациенти с нисък BCC с оптимална дозировка на наркотични вещества. За да се предотврати това усложнение, е необходимо да се запълни дефицитът на BCC преди анестезия и по време на операцията, придружена от загуба на кръв, да се прелеят кръвозаместващи разтвори и кръв.

Нарушения на сърдечния ритъм (вентрикуларна тахикардия, екстрасистолия, камерна фибрилация) могат да възникнат поради редица причини:

1) хипоксия и хиперкапния в резултат на продължителна интубация или недостатъчна вентилация по време на анестезия;

2) предозиране на наркотични вещества - барбитурати, халотан;

3) използването на епинефрин на фона на халотан, което повишава чувствителността на халотана към катехоламини.

За определяне на сърдечния ритъм е необходим електрокардиографски контрол. Лечението се провежда в зависимост от причината за усложнението и включва елиминиране на хипоксията, намаляване на дозата на лекарството, употребата на хининови лекарства.

Сърдечният арест е най-опасното усложнение по време на анестезия. Най-често се причинява от неправилен контрол на състоянието на пациента, грешки в техниката на анестезия, хипоксия, хиперкапния. Лечението се състои в незабавна кардиопулмонална реанимация.

Усложнения от нервната система.

По време на обща анестезия се допуска умерено понижаване на телесната температура в резултат на въздействието на наркотични вещества върху централните механизми на терморегулация и охлаждане на пациента в операционната зала. Тялото на пациенти с хипотермия след анестезия се опитва да възстанови телесната температура поради повишен метаболизъм. На този фон в края на анестезията и след нея се появяват студени тръпки, които се наблюдават след анестезия с халотан.

За да се предотврати хипотермия, е необходимо да се следи температурата в операционната зала (21-22 ° C), да се покрие пациентът, ако е необходимо, инфузионна терапия, да се излеят разтвори, затоплени до телесна температура, и да се вдишат топли, навлажнени наркотични вещества. Мозъчният оток е следствие от продължителна и дълбока хипоксия по време на анестезия.

Лечението трябва да бъде незабавно, необходимо е да се спазват принципите на дехидратация, хипервентилация, локално охлаждане на мозъка.

Увреждане на периферните нерви.

Това усложнение настъпва ден или повече след анестезията. Най-често се увреждат нервите на горните и долните крайници и брахиалния сплит. Това е резултат от неправилно положение на пациента на операционната маса (отвличане на ръката на повече от 90° от тялото, поставяне на ръката зад главата, фиксиране на ръката към дъгата на операционната маса, полагане на краката върху държачите без подплата). Правилното положение на пациента на масата премахва напрежението на нервните стволове. Лечението се провежда от невропатолог и физиотерапевт.

Средства, засягащи централната нервна система

Лекарства за анестезия.

Веществата, които причиняват хирургична анестезия, включват. Наркозата е обратима депресия на централната нервна система, която е придружена от загуба на съзнание, загуба на чувствителност, намаляване на рефлексната възбудимост и мускулния тонус.

Средствата за анестезия инхибират предаването на нервните импулси в синапсите на централната нервна система. Синапсите на централната нервна система имат различна чувствителност към наркотични вещества. Това обяснява наличието на етапи в действието на лекарствата за анестезия.

Етапи на анестезия:

1-ви етап на аналгезия (зашеметяване)

2. етап на възбуда

3. етап на хирургична анестезия

1 ниво – повърхностна анестезия

2-ра степен лека анестезия

3 степен на дълбока анестезия

4-то ниво на ултрадълбока анестезия

4. етап на пробуждане или агонал.

В зависимост от начина на приложение биват: инхалаторни и неинхалаторни лекарства.

Инхалационни лекарства.

Влиза през дихателните пътища.

Те включват:

Летливи течности - етер за анестезия, халотан (халотан), хлороетил, енфлуран, изофлуран, севофлуран.

Газообразни вещества - азотен оксид, циклопропан, етилен.

Това е лесно контролирана упойка.

летливи течности.

Етер за анестезия- безцветна, прозрачна, летлива течност, експлозивна. Силно активен. Дразни лигавицата на горните дихателни пътища, потиска дишането.

етапи на анестезия.

Етап 1 - зашеметяване (аналгезия).Инхибират се синапсите на ретикуларната формация. основна характеристика- объркване, намалена чувствителност към болка, нарушени условни рефлекси, безусловните рефлекси са запазени, дишането, пулсът, кръвното налягане са почти непроменени. На този етап могат да се извършват краткосрочни операции (отваряне на абсцес, флегмон и др.).

Етап 2 - възбуда.Синапсите на мозъчната кора са инхибирани. Включени са инхибиторни влияния на кората върху подкоровите центрове, преобладават процесите на възбуждане (подкортексът е дезинхибиран). „Бунт на подкорието". Съзнанието се губи, двигателната и речева възбуда (пеят, псуват), мускулният тонус се повишава (болните са вързани). Безусловните рефлекси - кашлица, повръщане - се засилват. Дишането и пулсът се учестяват, кръвното налягане се повишава.

Усложнения:рефлекторно спиране на дишането, вторично спиране на дишането: спазъм на глотиса, прибиране на езика, аспирация на повръщане. Този етап на етера е силно изразен. На този етап е невъзможно да се оперира.

Етап 3 - хирургична анестезия.Инхибиране на синапсите на гръбначния мозък. Безусловните рефлекси се инхибират, мускулният тонус намалява.

Операцията започва на ниво 2 и се извършва на ниво 3. Зениците ще бъдат леко разширени, почти не реагират на светлина, тонусът на скелетните мускули е рязко намален, кръвното налягане намалява, пулсът е ускорен, дишането е по-рядко, рядко и дълбоко.

Предозиране може да възникне, ако дозировката на наркотичното вещество е неправилна. И тогава се развива 4-то ниво - свръхдълбока анестезия. Синапсите на центровете на продълговатия мозък - респираторни и вазомоторни - се инхибират. Зениците са широки, не реагират на светлина, дишането е повърхностно, пулсът е учестен, кръвното налягане е ниско.

Когато дишането спре, сърцето може да продължи да работи известно време. Започва реанимация, т.к. има рязко потискане на дишането и кръвообращението. Следователно анестезията трябва да се поддържа на етап 3, ниво 3, а не да се довежда до ниво 4. В противен случай се развива агонален стадий. При правилната дозировка на наркотичните вещества и преустановяването на приема им се развива Етап 4 - събуждане.Възстановяването на функциите става в обратен ред.

При етерна анестезия събуждането настъпва след 20-40 минути. Събуждането се заменя с дълъг сън след анестезия.

По време на анестезията телесната температура на пациента намалява, метаболизмът се инхибира. Намалено производство на топлина . След етерна анестезия могат да възникнат усложнения:пневмония, бронхит (етерът дразни дихателните пътища), дегенерация на паренхимни органи (черен дроб, бъбреци), рефлекторно спиране на дишането, сърдечни аритмии, увреждане на проводната система на сърцето.

Флуоротан - (халотан) -безцветна, прозрачна, летлива течност. Негорими. По-силен от етер. Лигавиците не са дразнещи. Етапът на възбуда е по-кратък, събуждането е по-бързо, сънят е по-кратък. Страничен ефект- разширява кръвоносните съдове, понижава кръвното налягане, предизвиква брадикардия (за предотвратяване се прилага атропин).

Хлороетил- по-силен от етера, предизвиква лесно контролирана анестезия. Появява се бързо и бързо преминава. недостатък- малка широчина на наркотично действие. Има токсичен ефект върху сърцето и черния дроб. Използвай за кръгла анестезия(кратка анестезия при отваряне на флегмон, абсцеси). Широко използван за локална анестезия, прилага се върху кожата. Кипи при телесна температура. Охлажда тъканите, намалява чувствителността към болка. Приложиза повърхностна анестезия по време на хирургични операции, с миозит, невралгия, навяхвания, мускули. Невъзможно е преохлаждането на тъканите, т.к. може да е некроза.

С въвеждането на общи анестетици в тялото се установява правилна стадийност в клиничната картина на общата анестезия, която най-ясно се вижда при използване на етер. Проявите на анестезия с други анестетици се развиват по подобен начин, но разделянето на проявите на етапи е по-слабо изразено. Познаването на клиничната картина на всеки от етапите помага на анестезиолога при обща анестезия. Най-широко използваната класификация на етапите на анестезия Гведела А., модифицирана от Жоров И.С. (фиг. 2.1).

Класификация на етапите на анестезия (според Guedel A.):

I. Етап аналгезиязапочва с момента на вдишване на етерни пари. След няколко минути настъпва загуба на съзнание: речта става несвързана, появява се сънливост. Кожата на лицето е хиперемирана. Зениците с оригиналния размер или разширени, реагират на светлина. Дишането е учестено, неправилно. Сърдечната честота се увеличава, кръвното налягане леко се повишава. Тактилната и температурна чувствителност се запазват, болката е отслабена, което позволява краткотрайни манипулации.

II. Етап на възбужданезапочва веднага след загуба на съзнание и се характеризира с говорно и двигателно възбуждане. Кожата е хиперемирана. Клепачите са затворени, зениците са разширени, фотореакцията е запазена, цилиарният рефлекс липсва; появяват се сълзене и плувни движения на очните ябълки. Дишането е често, неправилно. Сърдечната честота и кръвното налягане са повишени. Рефлексите за кашлица и повръщане се засилват. Мускулите са напрегнати, челюстта. При стимулиране на ларинкса и фаринкса е възможен ларингоспазъм. По време на този етап може да се развие вентрикуларна фибрилация на сърцето, рядко - неволно уриниране, повръщане.

III. Хирургичен етап

III1. На фона на спокоен сън, мускулният тонус и ларингеално-фарингеалните рефлекси все още са запазени. Зениците са свити, реагират на светлина; роговичният рефлекс е запазен; бавни движения на очните ябълки. Дишането е равномерно, малко учестено. Сърдечната честота се увеличава, кръвното налягане в началото.

Sh 2 . Кожата е розова, лигавиците са влажни. Зениците са свити, фотореакцията е запазена; роговичният рефлекс отсъства; очните ябълки са фиксирани. Дишането е равномерно. Сърдечна честота и кръвно налягане в началото. Липсват ларингеални и фарингеални рефлекси. Мускулният тонус е намален.

III3. Появата на признаци на токсичния ефект на упойката.Кожата е бледорозова. Зениците са разширени, фотореакцията е отслабена; сухота на роговицата. Дишане диафрагмено, бързо. Сърдечната честота се увеличава, кръвното налягане се понижава. Мускулният тонус е намален.

У 4 . Появата на признаци на предозиране на анестезия.Кожата е бледоцианотична. Зениците са рязко разширени, няма фотореакция. Запазено само диафрагмено дишане - повърхностно, аритмично. Сърдечната честота е рязко повишена, пулсът е учестен, нишковиден; BP е драстично намалено. Ако анестетикът продължи да навлиза, настъпва допълнителна респираторна и циркулаторна депресия и се развива терминално състояние. Това ниво е неприемливо в клиничната практика.

IV. Етапът на събуждане настъпва след спиране на подаването на анестезия и се характеризира с постепенно възстановяване на рефлексите, мускулния тонус, чувствителността и съзнанието в обратен ред.

Ориз. 2.1.Класификация на етапите на анестезия (според Guedel A.)

2.3. КОНЦЕПЦИИ ЗА ДОСТАВКА НА АНЕСТЕТИЦИ ЗА ОПЕРАЦИИ

Всяка оперативна интервенция, извършена по здравословни причини с най-добри намерения, обаче е определена форма на агресия, на която организмът реагира с комплекс от сложни хомеостатични процеси. Общият адаптационен синдром, като крайната проява на стресовата реакция, се развива по време на всякакви операции и се проявява в различна степен.

До определен исторически период основната задача на анестезията се считаше само за премахване на болката. За дълго време това беше напълно достатъчно, тъй като добрата анестезия позволи на хирурзите значително да разширят обхвата на извършваните операции. Впоследствие, когато се развиха оперативните достъпи до повечето органи на човешкото тяло, стана необходимо да се решават не само анатомични, но и анатомични и функционални проблеми. В същото време вече стана възможно да се разчита не само на силата на пациента, но и изкуствено да се помогне на тялото да преодолее опасни функционални нарушения, които възникват по време на операцията и в непосредствения следоперативен период. Анестезията започна да включва елементи от функционалната терапия, които станаха решаващи при повечето големи операции и при тежко болни пациенти при всяка интервенция. Именно тези факти позволиха на употребяващите наркотици (даващите етер) да се превърнат в генералисти.

Многобройни изследвания са установили, че неврофизиологичните механизми на болката са доста сложни. Оказа се, че елиминирането само на перцептивния компонент на реакцията на болка (психо-емоционално усещане за болка) далеч не изчерпва пълнотата на последствията, които се развиват в отговор на увреждането; невъзможно е да се предотврати развитието на неврохуморални реакции в отговор на тежко нараняване (хирургия) поради локално активиране на една или друга структура на нервната система, тъй като въздействието върху кортикалните и субкортикалните образувания, отговорни за образуването на ноцицептивни импулси ( надсегментно ниво) не изключва осъществяването на сегментен отговор чрез моторните неврони на дорзалните рога на гръбначния мозък. Периферната (първична) хипералгезия намалява ефективността на тесните сегментни (спинални) ефекти и блокира провеждането на импулси по първичните аференти (регионални методи за анестезия). Всичко това доведе до разбирането за необходимостта от даване на анестезия многостепенна природа,включващ въздействие върху различни части на нервната система: рецепторно поле, първични аференти, сегментни и надсегментни нива.

Пълното потискане на ноцицепцията с помощта на лекарства при жив човек по принцип е непостижимо. Анестезиологът може само да модулира ноцицептивния поток, както и да намали информационния модел на други фактори на агресия (загуба на кръв, хипоксемия, ацидоза и т.н.), за да намали тежестта на реакцията на тялото към нараняване. Следователно, при силно възбуждащо начало, реакцията е неизбежна и е обратно пропорционална на ефективността на защитата. Пример за екстремен вариант на лоша защита е развитието на шок при рани и наранявания. В същото време извършването на планирани хирургични интервенции в болнични условия, които според тежестта на агресията могат да бъдат приравнени на рани и наранявания, на фона на адекватна анестезия, не са придружени от критични нарушения на животоподдържащите системи, въпреки че се проявяват чрез общ адаптационен синдром. Съответно, влошаването на качеството на анестезията измества вектора на стресовата реакция към изключително негативни прояви.

При определяне на полезността на анестезията би било грешка да се ограничи само до адекватността на аналгетичния компонент. Трябва да се има предвид, че общият поток от смущаващи импулси, отиващи към ЦНС в случай на нараняване, е от мултимодална аферентация от ноцицептори, баро-, хемо- и други рецептори, които реагират на промените във вътрешната среда на тялото в случай на нараняване.

(разрез) на тъкани, кървене, промени в кръвния поток, киселинно-алкално състояние и др. Това налага необходимостта от интегриран подход за защита, който е фокусиран върху поддържането на различни хомеостатични процеси по време на операция, особено в случаите, когато в резултат на на патологичния процес адаптивният капацитет на организма е изчерпан. Ето защо в процеса на анестезия е важно не само да се намалят или елиминират хемодинамичните нарушения и да се осигури антиноцицептивна защита, но и да се приложи планът за интензивно лечение, ако е бил проведени в предоперативния период

Известно е, че проявите на стресовата реакция се реализират под формата на неврогенни и хуморални реакции. Модулирането и на двете, без да се елиминира причината, е неефективно. Натрупани са данни за първична периферна сенсибилизация и вторична централна хипералгезия (според терминологията на академик Крижановски G.N. - патологична алгична система), осигуряваща възможност за многократно стимулиране на ноцицептивните рецептори. Тези фактори са в основата на проактивен подход в анестезиологичната практика, насочен към предотвратяване на прекомерното активиране на неврохуморалните механизми.

По този начин съвременните идеи за патофизиологията на болката и формирането на реакция на стрес в отговор на травма (операция) определят редица разпоредби, които са от основно значение за обосноваване на тактиката на анестезия:

основните усилия на анестезиолога трябва да бъдат насочени към аферентната връзка на рефлексната дъга, както и да се намали ятрогенното активиране на механизмите, отговорни за еферентните импулси;

елиминирането на психоемоционалното усещане за болка трябва да се комбинира с блокадата на автономните невронни и моторни компоненти на ноцицептивната аферентация и с активирането на антиноцицептивната система чрез комбинирано използване на общи и локални анестетици с аналгетици;

по време на анестезия е необходимо да се сведе до минимум инхибирането на физиологичните механизми на антиноцицепцията и реактивността на основните регулаторни системи;

считайки действията на хирурга в операционната рана като допълнително увреждане и като вземете предвид способността на ноцицептивната система да се самоактивира, трябва да постигнете деаферентация и активиране на антиноцицептивната система преди прилагане на травматичен ефект;

анестезията при тежко болни пациенти трябва да се комбинира с единна тактика и стратегия с интензивни грижи, извършвани от анестезиолог в пред- и следоперативния период.

Цели на съвременните анестезиологични грижи:да се осигури психическо (емоционално) спокойствие на пациента, да се изключи "присъствието на пациента на собствената му операция", да се предотвратят придружаващите болка емоционални реакции; елиминиране на перцептивния компонент на болката, намаляване на ноцицептивния поток от хирургичната рана до безопасно (без стрес) ниво на интензивност по целия му път (от периферните рецептори до централните мозъчни структури); предотвратяване на нежелани патологични рефлекси и прекомерен стрес върху дейността на функционалните системи; поддържат и, ако е необходимо, коригират работата на системите за поддържане на живота; създайте удобни условия за работа на хирурга (позиция на пациента на операционната маса, мускулна релаксация, колапс на белия дроб и др.).

За да се решат тези цели, анестезия ("обездушаване"), аналгезия, невровегетативна защита, изключване на двигателната активност, различни

методи за интензивно лечение (IVL, инфузионно-трансфузионна, кардиотропна, съдова терапия и др., включително специфични, използвани в специализирани области на хирургията). Пълнотата на използването на тези техники и начините за постигане на крайния резултат зависят от конкретната ситуация (заболяване, индивидуални характеристики на пациента и неговото състояние, естеството на хирургическата интервенция и др.). Заедно тези фактори определят принизборен регламентфункции в процеса на анестезия, което формира основата концепции за многокомпонентна анестезия(в чужбина се използва терминът "концепцията за мултимодалност"). Според тази концепция анестезиологичното управление се състои от отделни компоненти, всеки от които може да бъде приложен (или не) от анестезиолога в зависимост от проблемите, които възникват преди предстоящата операция. Този подход осигурява гъвкавост на тактиката, улеснява и по-добре решаването на конкретни проблеми с помощта на няколко средства, които имат повече или по-малко насочен и селективен ефект.

Концепцията за многокомпонентност замени доминиращата от много години концепции за дълбочината на анестезията.Той осигурява решаването на няколко задачи (изключване на съзнанието, анестезия, мускулна релаксация) поради последователното задълбочаване на анестезията с един анестетик и до голяма степен се дължи на разпространението на инхалаторните лекарства в арсенала на анестезиолозите. Прилагането му на практика винаги е било придружено от опасност от предозиране на анестезия с разпространение на инхибиране към жизненоважни регулаторни центрове. Понастоящем концепцията за дълбочина на анестезията е остаряла, но това не означава, че самата инхалаторна анестезия е остаряла. Ориентацията към многокомпонентна позволява използването на инхалационна анестезия като компонент на общата анестезия и използването на други средства и техники като компоненти за подобряване на нейната ефективност и безопасност.

Новите знания в областта на неврофизиологията на болката и формирането на общ адаптационен синдром позволяват да се детайлизират действията на анестезиолога в пред-, интра- и непосредствения следоперативен период.

Предоперативен период.Неразрешеният предоперативен емоционален стрес може да доведе до значително намаляване на прага на болката, освобождаване на хормони на стреса с последващо активиране на хемодинамични и ендокринни реакции и повишаване на толерантността към действието на анестетиците (Osipova N.A. et al., 1994, 1998) . Един от най-важните моменти в тактиката на анестезиолога е да създаде психологически мир за пациента чрез намиране на взаимно разбирателство с него, обяснявайки същността на предстоящата анестезия, адекватна премедикация с помощта на седативи (особено бензодиазепини). Елиминирайте появата на болка по време на предоперативни инвазивни изследвания и манипулации, особено непосредствено преди анестезия (включително катетеризация на периферни и централни вени, епидурално пространство). Травматичните операции се предшестват от използването на средства, които могат да намалят ефекта на периферната и централна сенсибилизация - нестероидни противовъзпалителни аналгетици, които инхибират освобождаването на простагландин Е 2, според показанията - лекарства.

интраоперативен период.Използват се най-интензивните въздействия, за да се предотврати преминаването на потока от ноцицептивни импулси извън разумните граници. Анестезиологът е надарен с широки правомощия за коригиране на стресови хемодинамични и други реакции. Това ви позволява да използвате най-много

ефективни дози атарактици, невролептици, централни аналгетици (опиати и опиоиди) и други лекарства, без страх от техните странични ефекти (респираторна депресия, понижаване на кръвното налягане и др.). В същото време, според проактивния подход, правилната дълбочина на анестезията се постига преди прилагането на травматичен ефект (включително трахеална интубация), а не когато се появят хемодинамични признаци на неадекватност на анестезията.

Съвременният арсенал от средства позволява на анестезиолога да постигне намаляване на ноцицепцията чрез използване на инхибитори на простагландина и кининогенезата (апротинин), блокери на NMDA рецептори (ниски дози кетамин), както и чрез блокиране на първичните аференти (локална инфилтрация и регионална анестезия). Обръща се внимание на корекцията на повишената активност на системите, ограничаващи стреса, чрез въвеждане на естествени метаболити на медиатори, техните синтетични аналози, антиоксиданти и адренопозитивни агенти. Многостепенният характер на анестезията позволява прилагането на комбинирана анестезия.

постоперативен период. Използват се методи за осигуряване на деаферентация, например продължителна епидурална и други видове блокади, лекарствена аналгетична терапия. По възможност се избягва използването на средства със надсегментно действие (синтетични аналози на ендогенни опиати), за да не се намесва в централните регулаторни механизми за осигуряване на координираща роля върху хомеостатичните функции. Естеството на постоперативния болков синдром до голяма степен се дължи на прекомерния простагландин и кининогенезата в травматизираните тъкани. Тези процеси могат да причинят патологичен ход на процеса на раната (прекомерен оток, асептично възпаление на оперираните тъкани) с развитието на усложнения (анастомозит, недостатъчност на анастомотичния шев, некроза), следователно, нестероидните противовъзпалителни средства са първите- линейни лекарства при избора на медицинска анестезия, чието използване в такива ситуации е патогенетично обосновано.

Високата квалификация на анестезиолога помага да се разбере широк спектър от възможности за въздействие върху тялото на пациента и да се предотврати превръщането на многокомпонентната в полиградиентна и полифармация.