Лечение на рак - бяла клиника. Решение за радикално лечение

Има три основни области на злокачествените тумори: хирургични, лъчеви и лекарствени. Всеки от тези видове може да се използва самостоятелно или в различни комбинации. Хирургията и лъчетерапията са локално-регионални лечения; лечението с използване на химиотерапевтични лекарства, хормони се класифицира като системно. Изборът на метод на лечение до голяма степен зависи от вида на тумора, неговите биологични характеристики, локализацията и разпространението на процеса, възрастта и общото състояние на пациента.

Комбинираният метод осигурява две или повече сходни въздействия (различни източници на радиация по време на лъчева терапия) върху тумора и метастазите. Комплексното лечение включва две или повече разнородни въздействия върху туморния процес, но в същото време е необходим поне един метод, насочен към унищожаване на туморните клетки, циркулиращи в кръвен потокили се установяват в тъканите извън локално-регионалната зона на лезията.

Клиниката работи всеки ден.

Приемното време на лекарите е от 10.00 до 16.00 часа.

Събота - от 10.00 до 13.00 часа

скайп (валентин200440)

Човешката имунна система служи като вид защита срещу различни микроби, като бактерии и вируси, които правят тялото уязвимо към инфекции. Кога имунната системавижда чужди клетки, тя изпраща "нашественици" да ги атакуват. Но, за съжаление, понякога имунната система бърка здравите клетки с чужди и това води до необратими последиципричиняващи автоимунни заболявания.

Тъй като честотата на автоимунните заболявания нараства, а фармакологичните агенти само облекчават симптомите, учени от цял ​​свят работят за изследване на тези заболявания. Предполага се, че факторите на околната среда и външните фактори оказват голямо влияние върху появата на този вид заболяване.

Радикална терапия, същността на нейното изследване

От средата на 90-те години хематолози и имунолози тестват терапии, с които искат да забавят болестния процес. Същността на такава терапия: когато имунната система е изключена, тя вече не "атакува" клетките. Само преди няколко седмици New England Journal of Medicine съобщи за пациенти, които са се възползвали от това радикално лечение.

Това лечение се използва главно в научни изследвания, когато лекарствата вече не помагат. Повече от 2000 пациенти са изследвани в Европа в продължение на две десетилетия. Почти половината от тях имаха, една четвърт - и четири процента -.

Една от пациентките със системен лупус еритематозус, Петра Сперлинг, премина пълен курс на радикална терапия и днес се чувства напълно здрава, спокойно можем да кажем, че това е медицинско чудо.

На немски изследователски център(DRFZ) в Charité, ученият Андреас Радбрух дълго време търси причините за автоимунните заболявания и установи, че клетките на паметта на имунната система, които първоначално са били програмирани неправилно, постоянно произвеждат автоантитела. „Те провокират хронично възпаление“, казва научният директор на DRFZ. „И ако не рестартирате имунната система, лечението няма да работи.“

За Петра Сперлинг рестартирането изглеждаше така: лекарите филтрираха всички стволови клетки от кръвта й и ги поставиха във фризер. Това беше последвано от химиотерапия: коктейл от инхибитори на клетъчното делене и антитела, получени от морски свинчета. Следващата стъпка беше инфузия със замразени стволови клетки, които унищожиха патогенните клетки на паметта, а с тях и цялата имунна система на Спърлинг. В продължение на четири години пациентката трябваше да бъде практически в изолация, избягвайки обществени места, винаги носеше дезинфектант със себе си.

Лекарите не само спасиха живота на Петра Сперлинг, но и направиха възможно да продължи да живее като пълноценен здрав човек.

Това е история за радикална терапия, която дава на безнадеждни пациенти шанс за възстановяване, но заслужава да се отбележи, че лечението е свързано с висок риск от странични ефекти. Но благодарение на такова лечение, много пациенти са спасени към днешна дата, след терапията не е необходимо да приемат лекарства.

Целта на палиативните грижи е да улесни живота на пациента и неговите близки.“

Повечето солидни тумори с метастази при възрастни са нелечими, така че целта на лечението в такива случаи е да се премахнат болезнените симптоми на заболяването и, ако е възможно, да се улесни живота на пациента. След като научат за диагнозата си, много пациенти изпитват страх от страданието и това, което трябва да изтърпят. За оптимизиране на лечението е необходимо от момента на диагностицирането то да се провежда комплексно, с участието на специалисти от различни профили. Степента на участие на тези специалисти в хода на лечението е различна.

Човек обаче може да различи следващи целипалиативна грижа:

• предоставят максимална ползаза пациента от участието на всички специалисти поради предоставянето на медицинска, психологическа, социална и духовна помощ за него на всички етапи на онкологично заболяване;
• намалете колкото е възможно повече негатива психологическо въздействиеи преживяванията на пациента по време на прехода от "активно" лечение към палиативно;
• помагат на пациентите „да се примирят с болестта си“ и да могат да живеят възможно най-активно до края на живота си;
• за подпомагане на пациента и полагащите грижи за него в периода на лечение, а след смъртта - за подпомагане на семейството да се справи със загубата.

"Система"

Специалистите, подпомагащи пациента, са обединени в група, която има комплексна организация и осигурява цялостния процес на диагностика, уточняване на стадия на заболяването и лечение. Но точно това обстоятелство често обърква пациента и неговите близки, особено ако болницата е разположена в няколко сгради или се налага преместване на пациента в специализиран център или диагнозата не е окончателно установена. Недостатъците, свързани с относителната автономност на отделенията, необходимостта от водене на дълги записи в медицинската история и т.н., намаляха с появата на мултидисциплинарни екипи и техния състав от лекари от нова специалност - грижи за пациентите. Тази организация на работа подобрява приемствеността в работата на различните специалисти, пациентите имат по-малко повторения, когато са интервюирани, те по-добре разбират целта на всяко посещение при лекар и знаят към кого да се обърнат, ако се почувстват „изгубени в тази система“.

Трудности, свързани с необходимостта от съобщаване на тъжни новини

Съобщението за тъжна вест винаги предизвиква негативни емоции и недоволство у пациента и членовете на семейството му. Много пациенти напускат лекаря, без да искат да изслушат диагнозата и прогнозата си по-подробно, без да знаят какъв напредък има в областта на лечението на тяхното заболяване или, напротив, искат да получат повече информация, отколкото им е казано. Малко са свободните хора, които предпочитат да знаят по-малко, като се доверяват напълно на своя лекар (може би по-малко от 5%). Пациентите, които са недоволни от количеството информация, която им се съобщава, по-трудно свикват с диагнозата си, по-често изпитват тревожност и депресия. Важно е да се знае от колко информация се нуждае пациентът в даден етап от заболяването си. Информацията се дозира, като се вземат предвид характеристиките на пациента и неговото заболяване.

Добрите новини укрепват доверието на пациента в лекаря, намаляват несигурността и позволяват на пациента и семейството да бъдат по-добре подготвени практически, психологически и емоционално за лечението. В случай на тъжна новина, случаят не се ограничава до нейното послание. Това е процес, при който новините често се повтарят, диагнозата се обяснява, пациентът и близките му се информират за състоянието на нещата в тази област и евентуално ги подготвят за смъртта на близък човек.

Предоставяне на тъжни новини - десет стъпки

Този подход може да се използва като обща рамка и да се адаптира към конкретни ситуации. Не забравяйте, че пациентът има право, но не и задължение, да научи тъжната новина.

• Подготовка. Вижте фактите. Уговарям среща. Разберете от пациента на кого позволява да присъства. Внимавайте да не ви безпокоят (изключете мобилния си телефон).
• Разберете какво пациентът вече знае. Както лекарят, така и близките на пациента обикновено подценяват степента на неговата информираност.
• Разберете дали пациентът се нуждае от повече информация.
• Не пречете на пациента да отрича вашите новини. Отричането е начин за преодоляване. Нека пациентът контролира количеството информация.
• Предупредете пациента, че ще съобщите лоши новини. Това ще му даде време да събере мислите си и да види дали може да изслуша вашата информация.
• Обяснете ситуацията на пациента, ако той поиска това. Говорете по-просто и ясно. Избягвайте груби изказвания и медицински жаргон. Проверете дали пациентът ви е разбрал правилно. Бъдете възможно най-оптимистични.
• Изслушайте засегнатия пациент. Избягвайте преждевременно насърчаване.
• Не пречи на изливането на чувствата на пациента.
• Обобщете казаното и направете план, така ще избегнете объркване и несигурност.
• Изразете желанието си да помогнете на пациента. Даването на тъжни новини е процес. Дайте време на пациента да ви зададе въпроси; препоръчително е да му дадете писмена информация, като посочите специалиста, който се грижи за него, към когото пациентът може да се свърже в бъдеще. Посочете времето, мястото и целта на следващата среща с пациента или следващото изследване.

Несигурност

Несигурността е едно от психологическите състояния, които човек преживява особено тежко. Това е състояние, в което повечето пациенти с онкологична патология остават от момента, в който развият опасни симптоми и започнат изследването до края на лечението. Лекарят също е изправен пред дилема, когато се опитва да развесели разтревожен пациент и да го информира за заболяването му с несигурна прогноза. Това е особено трудно, когато е необходимо да се получи информирано съгласие от пациента за клинични изпитвания или методи на лечение, чиято ефективност е проблематична.

В такива случаи винаги има страхове от дискомфорт, обезобразяване, увреждане, пристрастяване, смърт.

Повечето пациенти, на които им е казано, че имат рак, вече са преживели подобно заболяванеот роднини или приятели. Желателно е лекарят да е наясно как се е отразило подобно преживяване на пациента. Можеш да го развеселиш. Погрешните схващания трябва да бъдат коригирани. Ако има основателни опасения, те трябва да бъдат признати и трябва да се положат усилия за премахване на безпокойството, свързано с тях.

Психологическа подкрепа в дългосрочен план

Парадоксално е, че пациентите често имат по-голяма нужда от подкрепа след завършване на лечението, когато трябва да преоценят живота си и да преодолеят предстоящите трудности, свързани с оцеляването. Те често получават психологическа подкрепа чрез програми за наблюдение и могат да се почувстват безпомощни, когато се прекъсне редовният контакт със специалисти. Този проблем се изостря от факта, че има само няколко лечими злокачествени тумори при възрастни, така че пациентите трябва да живеят, преодолявайки страха от рецидив.

Симптоматично лечение

Лекарите и другите здравни специалисти, участващи в ежедневните грижи за пациенти с рак, носят значителна клинична отговорност за оценката на симптомите и тяхното управление.

Симптомите могат да варират:

• пряко свързан със злокачествен тумор;
• проява на странични или токсични ефекти от палиативната терапия;
• повлияване на физическата, психосоциалната, емоционалната и духовната сфера на пациента;
• причинени от друга причина, несвързана с основното заболяване.

Следователно симптомите, открити при пациента, изискват внимателна оценка, за да се състави най-добрият план за тяхното отстраняване.

Премахване на болката

Управлението на болката е важна част както от палиативното, така и от лечебното лечение на рак. В приблизително 80-90% от случаите болката може да бъде елиминирана чрез орално приложение на конвенционални болкоуспокояващи в комбинация с лекарства от други групи в съответствие с препоръките на СЗО. Неефективното управление на болката може да влоши други симптоми, включително умора, анорексия и гадене, запек, депресия и чувство на безнадеждност. Болката също може да се превърне в пречка за редовна химиотерапия и навременни посещения при лекар. Облекчаването на болката с цената на повишени странични ефекти е неприемливо в повечето случаи, така че е необходимо да се разработят ефективни мерки.

Най-честите причини за непоносима болка при пациенти с рак могат да бъдат следните.

• Опростен подход към изследването, който не позволява да се установи истинската причина за болката и нейния вид, да се идентифицират и оценят общия неблагоприятен фон. понижаващ праг усещане за болка. Ако този фон не се вземе предвид, само назначаването на аналгетици няма да може да премахне болката. Необходимо е да се коригира психологическият фон.
• Липса на систематичен подход за облекчаване на болката, включително липса на разбиране на тристепенния режим на СЗО за лечение на болката при пациенти с рак, ролята на адювантните аналгетици и титрирането на дозата на опиоидите. "Паник предписването" на аналгетици често води до развитие на странични ефекти.

Идеалното лечение на болката включва справяне с причината за нея. Затова на първо място е правилно подбраната палиативна химиотерапия, лъчева или хормонална терапия. В палиативните грижи употребата на аналгетици е общоприет критерий за оценка на отговора към терапията. Въпреки това, дори ако на пациента е предписан курс на противотуморна терапия, употребата на аналгетици не губи смисъла си, тъй като аналгетичният ефект от терапията не настъпва веднага и освен това е непълен и краткотраен.

Категории ракова болка

Ролята на внимателно събраната анамнеза при лечението на болката не може да бъде надценена, тъй като позволява на лекарите да изяснят нейния механизъм и следователно да изберат оптималната терапия за болка.

Болката остра или хронична е?

Злокачественият тумор при пациент не винаги причинява болка. Внезапната болка може да е резултат от остро усложнение както на самия тумор, така и на противоракова терапия, а понякога е напълно свързана с други причини. Примери за такива причини са патологична фрактура на костта, водеща до необходимост ортопедично лечение, остра патология на коремните органи, налагаща спешно лечение хирургично изследване, или мукозит, развил се по време на или след лъчева терапия.

От друга страна, хроничната прогресивна болка може да показва прогресия на тумора и инфилтрация на меките тъкани и нервните корени.

Какъв е типът болка?

Соматичната болка, например с костни метастази, флегмон, е локализирана и постоянна.

Висцералната болка обикновено е неясна, променлива и често придружена от гадене и други симптоми (напр. метастази в черния дроб или коремните лимфни възли).

Невропатичната болка, класически описана като "стрелба", обикновено се локализира в зоната на инервация на засегнатия нерв (например болка с натиск върху нервното коренче).

Как пациентът интерпретира болката?

Болката има подчертан емоционален компонент и значително се влияе от настроението и морала. Разбирането как пациентът интерпретира болката си може да помогне за разработването на по-реалистичен план за справяне с нея. Например, дали появата на „нова“ болка предизвиква безпокойство у пациента, дали намалява общата му активност, дали пациентът я смята за предвестник на терминалния стадий на заболяването си. Премахването на гнева, страха или раздразнението допринася за по-ефективно облекчаване на болката.

Медицинско лечение на болка

Принципите на тристепенния режим на лечение на болката са както следва.

• Аналгетикът се избира в зависимост от интензивността на болката, а не от етапа туморен процес.
• За предотвратяване на болката се предписват аналгетици с продължителна употреба. Също така е необходимо да имате подготвени аналгетици за бързо облекчаване на болката, когато се засили.
• Предписването на едно болкоуспокояващо лекарство рядко е достатъчно.
• Започнете лечението с бързодействащ аналгетик и след това преминете към лекарства с продължително действиеи поддържайте стабилна доза.
• Спиоидите обикновено се използват в комбинация с ненаркотични аналгетици.
• Адювантните аналгетици обикновено се предписват въз основа на причината и вида на болката.

Първи етап. Аналгезия с ненаркотични лекарства

Парацетамолът е ненаркотичен аналгетик. Той също така служи като антипиретик, но няма противовъзпалителен ефект. Странични ефекти при прилагане на терапевтична дозарядко се срещат. Като алтернатива могат да се предписват НСПВС, като ибупрофен 400 mg три пъти дневно, въпреки че това води до необходимостта от едновременно приложение на гастропротектори и контрол на бъбречната екскреторна функция. Парацетамолът може да се използва в комбинация с НСПВС без страх от сериозни усложнения.

Втора стъпка. Аналгезия със слаби опиоиди

Пациентите трябва да продължат лечението с ненаркотични аналгетици. Ако аналгетичният ефект е недостатъчен, се предписва слабо опиоидно лекарство. Субтерапевтичните дози кодеин, в които той често се среща в лекарствата без рецепта, трябва да се избягват.

Трета стъпка. Аналгезия с мощни опиоиди

Ако болката не изчезне, трябва да продължи основната аналгетична терапия с ненаркотични аналгетици, но слабите опиоиди трябва да бъдат заменени с мощни. Лечението започва с бързодействащо лекарство, прилагано на всеки 4 часа, като през нощта дозата се удвоява. Аналгетичният ефект настъпва след около 30 минути, достига максимум на 60-ата минута и продължава 4 часа, ако дозата е избрана правилно. Дозата, предписана "при поискване" с повишена болка, трябва да бъде една шеста от дневната доза на лекарството. Трябва едновременно да предписвате лаксативи и да имате готови антиеметици.

Морфин в разтвор или таблетки (бързо действащо лекарство):

• 10 mg на всеки 4 часа (например на 6 часа, 10 часа, 14 часа, 18 часа и 20 mg на 22 часа);
• доза "при поискване" - 10 mg;
• назначаването вътре е по-предпочитано, въпреки че лекарството може да се прилага и подкожно и интравенозно;
• лечението с морфин се провежда на фона на едновременната употреба на лаксативи, ако е необходимо, на пациента се дават антиеметици;
• основната терапия също включва приемане на парацетамол в комбинация с НСПВС или без тях.

Дозиране на опиоиди

Дозата на морфина се коригира на всеки 24 часа, докато се намери оптималната доза. Дозата "при поискване", получена през предходния ден, трябва да бъде включена в коригираната доза. Например, ако през последния ден пациентът е получил „при поискване“ 30 mg морфин, в допълнение към 60 mg, предписани като основна терапия, се извършва следната корекция:

• единична доза се увеличава до 15 mg;
• дозата, приета през нощта, се коригира до 30 mg;
• дозата "при поискване" е настроена на 15 mg.

След стабилизиране на дозата (т.е. когато пациентът получава лекарството "при поискване" не повече от 1 път на ден), морфинът се предписва, например, в доза от 10 mg на всеки 4 часа и в доза от 20 mg при 22 часа.

• Общата дневна доза е 60 mg.
• Морфин продължително действиев доза от 30 mg 2 пъти дневно.
• "При поискване" се предписва бързодействащ морфин в доза 10 mg. Пероралната бионаличност на морфина е приблизително 30%.

Значителна част от него се метаболизира (ефектът на първичния пасаж) и се екскретира заедно с метаболитите през бъбреците. Дозата морфин подлежи на значителни индивидуални вариации. С течение на времето трябва да се увеличи до известна степен. Морфинът има важна характеристика - пропорционална връзка между общата дневна доза и дозата, приета "при поискване". Клиничният опит и резултатите от клиничните изпитвания показват, че няма болка, която да не може да се контролира с опиоиди, въпросът е само в дозата на лекарството. Въпреки това, за някои видове болка тази доза е твърде висока и следователно неприемлива поради странични ефекти, като седация. В такива случаи, като невропатична болка, особено важна роляиграят адювантни аналгетици.

Опиоидна токсичност.

• Гадене и повръщане: метоклопрамид 10-20 mg 4 пъти на ден или халоперидол 1,5-3 mg през нощта.
• Запек: редовна употреба на ко-дантрамер или ко-дантрузат.
• Сънливост: обикновено тежестта на този ефект намалява до 3-ия ден след следващото увеличение на дозата.
• Сухота в устата: неограничена способност за приемане на течности, грижи за устната кухина.
• Халюцинации: халоперидол в доза от 1,5-3 mg перорално или подкожно в остра ситуация.
• Респираторна депресия възниква само когато дозата на лекарството надвишава дозата, необходима за постигане на аналгезия, или когато лекарството се натрупва, например поради нарушена бъбречна екскреторна функция.
• Зависимост (физическа и психическа) и зависимост.

Алтернативни лекарства на мощни опиоиди за хронична болка.

• Диаморфин: използва се при необходимост от парентерално приложение на аналгетик.
• фентанил: пациенти с хрон постоянна болкапредписват трансдермална форма на лекарството (пластир с фентанил), при повишена болка се прилага морфин. Седативният ефект и способността да предизвикват запек са по-слабо изразени. Когато се постави първият пластир, едновременно се прилага алтернативен опиоид.
• Метадон: може да се използва вместо морфин, прилага се перорално, токсичните ефекти са същите, въпреки че аналгетикът е по-малко предвидим. Ако функцията на черния дроб е нарушена, лечението с метадон е по-безопасно.

Адювантни аналгетици

Необходимостта от адювантни аналгетици може да възникне на всеки етап от лечението на болката. За оптимален изборлекарства, важно е да се разбере механизмът на болката, но след като дадено лекарство е предписано, човек трябва също да е готов да го прекрати, ако не е достатъчно ефективно. В противен случай пациентът ще натрупа много лекарства, чието назначаване ще бъде трудно да се регулира, а ефективността на лечението ще бъде ниска. Адювантните аналгетици включват следните лекарства.

• Глюкокортикоиди. Тези лекарства се препоръчват за употреба при повишено вътречерепно налягане, компресия на нервните стволове и корени, прекомерно разтягане на капсулата на Glisson (с чернодробни метастази) и инфилтрация на меките тъкани. Дози до 16 mg/ден дексаметазон често се дават при остри ситуации, но трябва да се коригират често и да се намалят до поддържащи, ако е възможно. Страничните ефекти включват задържане на течности, дразнене на стомашната лигавица, хипомания, хипергликемия и ятрогенен синдром на Кушинг.
• Трицикличните антидепресанти са особено показани при лечението на невропатична болка. Амитриптилин се предписва в доза от 2 mg през нощта и постепенно се увеличава в зависимост от ефекта. Страничните ефекти включват седация, сухота в устата, запек, замаяност и задържане на урина.
• Антиконвулсанти. Габапентин е единственото лекарство, одобрено за употреба при всички видове невропатична болка. Карбамазепин също е ефективен, въпреки че трябва да се използва само когато трицикличните антидепресанти са неефективни, тъй като едновременното приложение на тези лекарства е изпълнено със сериозни странични ефекти.
• Анксиолитици. Бензодиазепините са показани при тревожност, възбуда, безпокойство и безсъние, състояния, които увеличават болката. Те също имат седативни и антиеметични свойства и могат да се използват за предотвратяване на гадене.
• Антипсихотиците, като халоперидол, имат антиеметични и седативни ефекти. Те са особено показани при халюцинации, причинени от опиоидни аналгетици.
• Бифосфонати. Двойно-слепи контролирани клинични проучвания показват, че бифосфонатите намаляват болката от костни метастази при пациенти с рак на гърдата, белия дроб и простатата и намаляват честотата на усложнения, свързани с костни метастази, като патологични фрактури. Използват се и при миелом. Аналгетичният ефект започва да се проявява в рамките на 2 седмици. Ролята на тези лекарства при лечението на други тумори е неясна. Понастоящем бисфосфонатите се прилагат интравенозно [напр. памидронова киселина (памидронат медак) или золендронат на интервали от 3-4 седмици], въпреки че се работи по разработването лекарствени формиза вътрешна употреба. При лечение с бифосфонати е необходимо да се следи бъбречната функция и серумните нива на калций (риск от хипокалцемия).

Други лечения

Методи за анестезия

При някои злокачествени тумори, като рак на панкреаса, който расте в съседни тъкани, те прибягват до блокада на целиакия плексус. С туморна инфилтрация на нервните стволове в подмишницаза премахване на болката се извършва блокада на брахиалния плексус.

При патологични фрактури, когато е невъзможно да се извърши хирургическа фиксация на фрагменти, е показана епидурална анестезия.

Със силна болка, която не се поддава на конвенционални методилечение, трябва да включите специалисти по лечение на болката

Палиативно лъчелечение

Външната лъчева терапия може да помогне при болка, свързана с локална туморна инфилтрация, като метастатична лезия в костта. Все пак трябва да се помни, че максималният аналгетичен ефект на лъчетерапията се постига в рамките на няколко седмици. В допълнение, облъчването може да увеличи болката в началото. Трябва да се обърне нужното внимание на облекчаването на болката по време и след лъчева терапия.

Използването на радиоизотопи, които се натрупват в костите, като стронций, е оправдано за дифузна болка, свързана с остеобластни метастази, за които конвенционалните болкоуспокояващи са неефективни. Радиоизотопите се абсорбират особено активно в огнища с интензивен костен обмен. При този метод на лечение съществува риск от тежка миелосупресия

Поддържаща грижа

Има и редица други лечения, които допълват управлението на болката.

Те включват следното:

• транскутанна електрическа нервна стимулация;
• трудотерапия;
• физиотерапия;
• акупунктура, ароматерапия и други методи на рефлексотерапия;
• релаксираща терапия, включително масаж и хипноза;
• психотерапия и обучение на пациенти.

Премахване на гадене и повръщане

Гадене и повръщане се наблюдават при приблизително 70% от пациентите с напреднал рак. Както при управлението на болката, разбирането на техните механизми също е необходимо за справяне с тези симптоми.

• Ятрогенен. Предписването на опиоиди може да причини гадене. Химиотерапията в началото или по време на лечението може да причини гадене и повръщане. Лъчевата терапия, особено ако се лекува мозъкът или тънките черва, може да причини гадене.
• Метаболитен. Повишаването на серумния калций може да бъде придружено от дехидратация, запек, коремна болка и объркване. Някои пациенти изпитват гадене и повръщане без свързани симптоми. Уремията също причинява гадене, често без други симптоми. Ако се подозира метаболитен механизъм за възникване на гадене и повръщане, трябва да се направи биохимичен кръвен тест за определяне на съдържанието на калций в серума и бъбречната функция.
• Повишено вътречерепно налягане, свързано с метастатични лезии на мозъка и неговите мембрани. В диагнозата роля играе анамнезата (промяна в характера на главоболието). Необходимо е да се изследва очното дъно, за да се изключи оток на оптичните дискове.
• Подостра или остра чревна непроходимост, особено ако пациентът е диагностициран със злокачествен тумор на коремните органи. Предполагаемото ниво на обструкция може да се установи въз основа на анамнезата [време на поява на гадене и повръщане, съдържание на повърнато (непроменена храна, фекално повръщане), наличие на изпражнения и газове, коремна болка]. За изясняване на диагнозата и възможността за елиминиране на чревната обструкция се извършва CT на корема и интубационната ентерография.
• Псевдообструкция на червата. Ако се подозира тази патология, заедно с други изследвания трябва да се направи и сканиране на пръста. ректален преглед. Ако пациентът забележи появата на воднисти изпражнения на фона на симптоми на чревна обструкция, тогава това най-вероятно се дължи на факта, че течността в разширеното черво тече около изпражненията в областта на запушването.
• болка. Недостатъчно ефективното обезболяване може да предизвика гадене.

Много невротрансмитерни рецептори участват в развитието на гадене и повръщане. Повечето от тях са разположени в различни области на ЦНС. Периферните рецептори обаче също играят важна роля невронни пътища. Разбирането на механизмите на гаденето и познаването на точката на приложение на лекарството е необходимо за оптималния избор на антиеметично лекарство.

• Антиеметичното лекарство се избира, като се вземат предвид най-много вероятна причинаи означават най-приемливия начин.
• Ако пероралното приложение не е възможно поради повръщане, се прилага сублингвално, букално, ректално, интравенозно, интрамускулно или подкожно. Особено ефективно е дългосрочното подкожно приложение на лекарството с помощта на перфузионна помпа.
• Пациентите трябва редовно да приемат лекарства против повръщане.
• Ако гаденето и повръщането не преминат в рамките на 24 часа, се прилага лекарство от втора линия.
• Елиминирането на гадене и повръщане включва мерки, насочени към коригиране на всяка от причините за тези симптоми (хиперкалциемия, отделителна функция на бъбреците, лечение с лекарства, които могат да причинят повръщане, чревна непроходимост).
• Метоклопрамид се класифицира като прокинетик. Може да се използва с повишено внимание при нарушаване на евакуацията на стомашно съдържимо или подостра чревна непроходимост, но при повишено повръщане или коликообразна болка в корема, лекарството трябва да се прекрати. При пълна чревна обструкция не може да се предписва метоклопрамид. Циклизинът неутрализира ефекта на метоклопрамид, така че двете лекарства не трябва да се предписват едновременно.
• Трябва да се помни, че може да има няколко причини, които причиняват гадене и повръщане при пациент с рак. Ако те са неизвестни или терапията от първа линия е неефективна, препоръчително е да се предпише левомепразин, който действа върху няколко вида рецептори наведнъж. Поради широкия си спектър на фармакологична активност, това лекарство често е ефективно дори в случаите, когато комбинираната терапия със селективни антиеметици не помага. Анксиолитичните свойства на левомепразин го правят за предпочитане да се предписва при тази категория пациенти, въпреки че когато се прилага в доза над 6,25 mg / ден, той често има изразен седативен ефект.

запек

Причини за запек

Има много причини за запек при пациенти с рак.

• Лекарства, особено опиоидни аналгетици и някои антиеметици, като 5-HT3 рецепторни блокери.
• Дехидратация, свързана с недостатъчен прием на течности, често повръщанеили диуретична терапия.
• Анорексия: недостатъчен прием на храна и промени в нейния качествен състав.
• Намалена двигателна активност и обща слабост.
• Хиперкалциемия, особено ако е комбинирана с дехидратация, гадене, коремна болка, объркване, въпреки че тези свързани симптоми може да не са налице.
• Компресия на гръбначния мозък: запекът обикновено е късна проява.
• Чревна обструкция, свързана със сраствания, дължащи се на туморна инфилтрация, хирургична интервенцияили лъчева терапия, както и обтурация от тумор на червата или компресия на тумор на тазовите органи.

Клинични проявления

• Забавяне на изпражненията или липсата им.
• Гадене и повръщане.
• Болка в корема, обикновено колики.
• "Парадоксална диария" (появата на воднисти изпражнения на фона на запек).
• Задържане на урина.
• Остра психоза.

Диагностика

Анамнеза: Разпитването на пациента е особено важно за идентифициране на допринасящите фактори и причините, които могат да се избегнат за запек, като тези, свързани с трудностите при грижата за болните у дома.

Дигитален ректален преглед.

Рентгенографията на корема е показана само в случаите, когато е необходимо да се разграничи чревната непроходимост от псевдообструкцията.

Кръвен тест: съдържание на калций в кръвния серум.

Лечение

Нелекарствен.

• Използвайте Повече ▼течности и храни, богати на фибри.
• Повишена двигателна активност.
• Възможност за поверителност. Уважение към самочувствието на пациента.

медицински.

• Предотвратяване. Например, когато се започва лечение с опиоидни аналгетици, винаги се предписват лаксативи (обикновено емолиенти или стимуланти). Способността да предизвиква запек в пластира с фентанил е по-слабо изразена, отколкото в морфина. При стабилизиране на интензитета на болката е желателно да се премине към лечение с трансдермална форма на фентанил.
• Осмотични лаксативи. Хиперосмоларните смеси, които не се абсорбират в стомашно-чревния тракт, задържат вода в чревния лумен, като по този начин увеличават обема на чревното съдържимо и стимулират перисталтиката. Страничните ефекти на тази група лекарства включват спазми в корема, жажда, повишено образуване на газове в червата (например при използване на магнезиев сулфат или лактулоза, синтетичен дизахарид, който не се усвоява.
• Стимулиращи лаксативи. От тази група лаксативи най-често се предписват препарати със сена. Те действат основно върху транспорта на електролити в чревната лигавица и засилват перисталтиката. Може да причини спазми в корема. Друго стимулиращо слабително средство е дантронът, който се използва само в палиативните грижи. Особено ефективен е при запек, причинен от опиоидни аналгетици. Когато се предписва деутерон, пациентите трябва да бъдат предупредени за появата на червен нюанс на урината. Лекарството се използва само в комбинация с омекотяващи лаксативи, като кодантамер или кодантрусат.
• омекотяващи лаксативи. Лекарствата от тази група, като докузат, намаляват повърхностното напрежение изпражненияулесняване на проникването на вода в тях.
• Лекарствата, които увеличават обема на чревното съдържимо, са показани за пациенти с относително задоволително състояние, които имат способността да нормално храненепочти не е счупено. Когато използвате тези лекарства (например семена от псилиум), трябва да приемате до 2-3 литра течност на ден.
• Ректални препарати: глицерин (супозитории с глицерин) омекотяват изпражненията и служат като лубрикант за фекалната запушалка, осезаема в ректума; клизми с фъстъчено масло за омекотяване на изпражненията: дават се преди лягане, а сутрин се прави клизма с високо съдържание на фосфати, за да се стимулира изпражненията.

Лечение на кахексия и анорексия

кахексия

Кахексията се разбира като увеличаване на потреблението на енергия, което не зависи от волята, което води до рязко намаляване на масата както на мускулната, така и на мастната тъкан.

• Среща се при повече от 85% от пациентите с рак в напреднал стадий.
• Често се свързва с анорексия, но кахексията е различна от гладуването, тъй като загубата на тегло не може да бъде предотвратена само чрез увеличаване на приема на хранителни вещества.
• Най-често кахексията се развива при пациенти с напреднали солидни тумори, особено при рак на белия дроб и стомашно-чревния тракт.
• Механизмите, по които се развива кахексията, са неясни, въпреки че ролята на циркулиращите в кръвта цитокини, като тумор некрозисфактора, обезпокоителенметаболизъм, по-специално разграждане на протеини, липолиза и подобряване на глюконеогенезата.
• Кахексията е основната причина за симптомите, които се появяват в края на заболяването и водят до физическа импотентност, психологическа и социална дезадаптация. Болезнено е както за пациента, така и за близките му.

анорексия

Намален или липса на апетит.

Може да бъде свързано с повишена умора и кахексия при напреднали туморни процеси и да няма друга специфична причина.

Въпреки това, прегледът трябва да е наясно с възможните причини за анорексия, които могат да бъдат избегнати:

• гадене;
• запек;
• депресия;
• метаболитни нарушения, като повишени нива на калций в кръвта, уремия;
• инфекция, като орална кандидоза;
• чревна обструкция, асцит.

Лечение

Причината трябва да се отстрани, ако е възможно. Предприетите мерки обикновено не повлияват кахексията.

Общи мерки

Оптимизация на мощността. Препоръчва се да се яде често, на малки порции, да се яде, когато има чувство на глад. Храната трябва да е висококалорична, да има относително малък обем. За да стимулирате апетита, можете да пиете малко количество алкохол.

Необходимо е да се уверите, че храната доставя на пациента удоволствие и не предизвиква отрицателни емоции. Обгрижващите не трябва да бъдат прекалено настоятелни.

Необходимо е, ако е възможно, да се стимулира активността на пациента.

Медицинско лечение

Хранителни добавки. Висококалорични протеинови смеси (като Ensure). Глюкокортикоидите (напр. преднизолон 25 mg веднъж дневно) могат да подобрят апетита и общо състояние, намаляват гаденето, но не увеличават мускулната маса.

Прогестеронът подобрява апетита, въпреки че няма убедителни доказателства, че причинява наддаване на тегло.

Понякога, на фона на активна противотуморна терапия, ентерално и парентерално хранене, но с прогресията на тумора, не е оправдано.

Премахване на респираторни симптоми

Причини за задух при пациенти с рак

Има много причини за задух при пациенти със злокачествени тумори с метастази. Те могат да бъдат подвижни, така че пациентите трябва да бъдат внимателно прегледани.

Белодробни причини.

• Тумор на белия дроб.
• Пневмония.
• Излив в плеврална кухина(В случай на повторно натрупване на течност трябва да се обсъди възможността за плевродеза).
• Карциноматозен лимфангит.
• запушване на големи респираторен трактс колапс на белия дроб дистално от обструкцията.
• Свързана хронична обструктивна белодробна болест.

Сърдечно-съдови причини.

• Излив в перикардната кухина.
• Застойна сърдечна недостатъчност.
• Белодробна емболия.
• Запушване на горна празна вена.
• анемия
• Нарушаване на сърдечния ритъм. Невромускулни нарушения.
• Мускулна слабост и бърза умора.
• Раковинен рак на гърдата (cancer en cuirasse), проявяващ се с туморна инфилтрация на гръдната стена.
• Респираторна депресия, като тази, свързана с опиоиди.
• Поражение периферни нерви, като например диафрагмен.
• Туморна инфилтрация на блуждаещия нерв: дрезгав глас, понякога "говежда" кашлица. Показан е преглед от УНГ специалист: палиативна инжекция в гласна гънкапълнителят на меките тъкани може да помогне за облекчаване на този симптом.

Психологическото състояние на пациента.

• Страх, безпокойство.

Лечение

Ако е възможно, отстранете причината за недостиг на въздух

Необходим е интегриран подход с използване на нефармакологични методи на лечение, като напр дихателни упражнения, физиотерапия, релакс терапия, масаж. На пациентите трябва да се помогне, така че очакванията им да са реалистични.

Редица лекарства могат да бъдат изпробвани като палиативна мярка за намаляване на задуха.

• Опиоиди. Морфинът в доза от 2,5 mg 4 пъти на ден перорално намалява дихателната активност и отслабва реакцията към хипоксия и хиперкапния. Намалява дискомфорта, свързан със задуха, а също така потиска кашлицата.
• Бензодиазепините намаляват тревожността, причиняват седация и вероятно също така отпускат мускулите. Притесненията относно възможността от потискане на дишането обикновено са неоснователни, особено при лечението с лоразепам в доза от 1-2 mg перорално при необходимост.

Кислородната терапия ви позволява да премахнете или намалите хипоксията. Може също така да намали задуха, което изглежда се дължи на освежаващ ефект върху лицето или плацебо ефект. Трябва да се внимава при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест.

Лечение на лимфедем

Нарушеният лимфен поток води до прекомерно натрупване на интерстициална течност, наречена лимфедем. Най-често лимфедемът се появява на крайниците. Представлява плътен оток, при който след натискане на тъканта с пръст не се образува ямка, ограничава активността на пациента и се лекува трудно. Причините за лимфедем са:

• туморна инфилтрация на лимфните съдове;
• нарушение на целостта на лимфната система, свързано с изрязване на лимфни възли, и промени в нея, причинени от лъчева терапия.

Лимфедемът на крайниците трябва да се разграничава от оток, свързан с оклузия на дълбоки вени от гробом или неопластичен. Много е важно да се прави разлика между тези състояния, тъй като тяхното лечение е различно.

Профилактика на лимфедем

Предотвратяването на лимфедем е по-рационално и ефективно от лечението. Важно е да се даде на пациента правилно разбиране за това усложнение. Ако е необходимо, посетете специалист по лимфедем. Масаж и упражнения.

Важно е да се избягват наранявания и инфекции на засегнатия крайник, като се носят защитни ръкавици при работа градински парцел, защита от слънчеви лъчиизвършване на венепункция на здрав крайник). Енергично лечение на кожни инфекции.

Лечение

Ежедневна грижа за кожата. Самостоятелен масаж и упражнения. Носенето на еластични чорапи.

При рефрактерен оток може да се наложи еластична превръзка на крайника, преди да вземете еластични чорапи. Няма лекарства за лечение на лимфедем.

Психологическа подкрепа и корекция на психични разстройства

Оценка на психическото състояние, изобразяване психологическа подкрепаи корекцията на психичните разстройства трябва да бъде неразделна част от лечението на пациент с рак. Психологическите проблеми могат да бъдат свързани с такива емоции и състояния като:

• отричане и объркване;
• гняв;
• безпокойство;
• тъга и депресия;
• чувство на загуба;
• отчуждение;
• неадекватно управление на собственото състояние.

Лекарите трябва да са наясно, че психологическите проблеми на пациента често остават незабелязани и трябва да отделят време за изследване психическо състояние. Винаги е необходимо да бъдете внимателни към проблемите на пациента и хората, които се грижат за него. Психическото състояние на пациента може да бъде оценено с помощта на различни рейтингови скали и системи.

• Болнична скала за тревожност и депресия.
• Функционална оценка на ефективността на лечението на рак.
• Функционален жизнен показател при пациенти с рак.
• Европейски въпросник за оценка на качеството на живот.

Лечение

Самопомощ. Пациентите трябва да участват в наблюдението на лечението, като им помагат да си поставят реалистични цели и да формират стратегия за справяне.

официална подкрепа. Пациентите имат възможност да потърсят помощ от опитен консултант в клиниката или информационния център към болницата. Специалистите по палиативни грижи имат възможност при необходимост да потърсят помощ от психолог и психиатър.

Психотерапия. При тежка тревожност и депресия при пациент е препоръчително да се проведе поведенческа и краткосрочна психотерапия.

Психиатрично лечение. Лекуващият лекар на онкологично болен трябва да разпознае навреме психични разстройстваизискващи психиатрична консултация и корекция на лекарствата (например антидепресанти или анксиолитици). Психотропни лекарствапомага на приблизително 25% от пациентите с рак, страдащи от тревожност и депресия.

Помощ при терминална възбуда

Оценка на състоянието на пациента

Дори и с наближаващата смърт психическо състояниена пациента трябва да се обърне нужното внимание, тъй като в някои случаи е възможно да се облекчи страданието и да се намали възбудата, близка до смъртта.

Допълнително страдание на пациента може да причини следните фактори:

• недостатъчно ефективно облекчаване на болката;
• задържане на урина или изпражнения;
• гадене;
• диспнея;
• страх;
• странични ефектилекарства.

Въпреки това обхватът на изследването на умиращ пациент трябва да бъде ограничен, за да не му причинява допълнително страдание. Важно е да се постигне оптимално състояние на физически и психологически комфорт, за да се осигури достоен и спокоен край на живота.

Лечение в терминален стадий на рак

Отменете всички лекарства, които не са от съществено значение за пациента. Всъщност това означава, че са останали само аналгетици, анксиолитици и антиеметици. Ако умиращият пациент е в безсъзнание, глюкокортикоидите обикновено се спират.

Пероралните лекарства трябва да се избягват. Често се предпочита подкожно приложение с помощта на инфузионна помпа. Това не изисква хоспитализация, въпреки че може да изисква значителни усилия от болногледачите и роднините.

Интравенозното приложение на лекарства също е нежелателно (понякога е просто невъзможно). Канюлирането на вена е болезнено и може да причини допълнителен дистрес.

Лекарствата трябва да се прилагат при поискване. Оптимална подкожна инфузия за елиминиране тревожни симптомибез необходимост от допълнителни дози. Важно е болногледачите да имат свободен достъп до лекарството, за да го прилагат при необходимост.

Опиоиди. Лечението с тези лекарства, ако е прилагано преди, трябва да продължи, но дозите на лекарството трябва да се преразгледат за подкожно инжектиране. Дозата при поискване е 1/6 от дневната доза. Ако опиоидите не са били прилагани преди това на пациента, но е необходимо да се елиминира интензивна болка, се прилага малка доза диаморфин, например 5-10 mg подкожно за 24 часа, а при повишена болка - допълнителни 2,5 mg подкожно . Наблюдавайте ефекта и при необходимост увеличете дозата.

Анксиолитиците, като мидазолам, се прилагат в доза от 10 mg/ден подкожно и 2,5-5 mg при необходимост. Ефектът на лекарството трябва да се следи внимателно, тъй като често е необходимо значително да се увеличи дозата. Лекарството има и антиеметични свойства. Понякога, въпреки увеличаването на дозата на мидазолам, възбудата се увеличава. В такива случаи допълнително се предписва левомепразин, който има седативно свойство.Първо се прилагат 25 mg веднага подкожно, след това допълнително 50 mg за 24 часа.В зависимост от ефекта дозата може да се увеличи.Ефективен е и халоперидол. в доза от 5 mg подкожно при необходимост.

Антиеметиците се добавят към лечението едновременно с опиоидите.

Повишената бронхиална секреция често е по-голяма тежест за близките на пациента, отколкото за самия него. Пациент в съзнание е по-загрижен за сухота в устата, неизбежен страничен ефект от лекарственото потискане на бронхиалната секреция. Ако пациентът е в безсъзнание, тогава обикновено е достатъчно да се промени позицията на тялото му или внимателно да се евакуира слузта с помощта на засмукване. Обикновено хиосцин хидробромидът се прилага незабавно подкожно в доза от 400 μg или лекарството се добавя към спринцовката на перфузионната помпа. Вместо хиосцин хидробромид може да се предпише и гликопирониум. Страничните ефекти на тези лекарства са същите като тези на М-антихолинергиците.

Разяснителна работа. Необходимо е роднините на пациента (и самият пациент, ако е в съзнание) да знаят каква цел преследва това или онова назначаване на лекар. Трябва да се обясни колко е важно да се постигне адекватно облекчаване на болката и да се избегне тежка седация. Полагащите грижи трябва да са наясно с лекарствата, съдържащи се в разтвора за подкожна инфузия, да наблюдават ефекта им и да коригират дозата, ако е необходимо. Времето, прекарано до леглото на умиращ пациент, ще позволи на близките да преживеят загубата с по-голямо разбиране и без гняв и подозрение и ще ги остави с по-малко въпроси относно последните часове от живота му.

Свързване с извънболнична или болнична служба за палиативни грижи за съвет или грижа за рефрактерни симптоми или други грижи преди или след смъртта.

Комплексно симптоматично лечение

Грижата за умиращ пациент в болница все повече се формализира с участието на екипи от различни специалисти. Това е в съответствие с насоките на NICE, обхващащи физическите, социалните, психологическите и духовните аспекти на такава грижа.

Общи принципи и методи за лечение на онкологични пациенти

В зависимост от степента на процеса, общото състояние на пациента, оборудването и възможностите на лечебното заведение, лечението може да бъде радикално, палиативно и симптоматично,

радикално лечениее терапия, насочена към пълното премахване на всички огнища туморен растеж, то може да бъде клинично и биологично (B. E. Peterson, 1980).

Клиничната оценка на резултатите от лечението се извършва веднага след приключването му; биологичната оценка се основава на дългосрочни резултати. Дългосрочните резултати в момента се определят от петгодишен период след лечението.

Палиативна грижае терапия, насочена пряко или индиректно към тумор с цел намаляване на неговата маса и/или забавяне на растежа, което може да удължи живота и да подобри качеството му.

Палиативната терапия се използва в случаите, когато е невъзможно да се постигне радикално лечение (лечение).

Симптоматично лечение- Това е терапия, насочена към елиминиране или отслабване на болезнените или животозастрашаващи прояви на туморния растеж и неговите усложнения. Симптоматичното лечение не е предназначено да постигне каквото и да било противотуморен ефект.

Методи за лечение на пациенти с рак

1. Хирургичен (оперативен) метод

2. Лъчелечение

3. Химиотерапия

4. Хормонална терапия

5. Поддържаща терапия

6. Комбинирана терапия

7. Комбинирано лечение

8. Комплексно лечение

Хирургично лечение на тумори

Възможен характер на хирургичните интервенции при лечението на онкологично болни.

1. Радикални операции

2. Палиативни операции.

3. Симптоматични операции.

4. Рехабилитационни операции.

радикални операциипо своя обхват в зависимост от разпространението на процеса те могат да бъдат типични, разширени, комбинирани.

Типична радикална операциятрябва да включва отстраняване на засегнатия орган или част от него в рамките на известните здрави тъкани, заедно с регионалните лимфни възли и околната тъкан в един блок.

Разширена радикална хирургия- това е интервенция, която заедно с типичната радикална операция включва отстраняване на засегнатите лимфни възли от трети ред (N 3), т.е. тя се допълва от лимфаденектомия.

Комбинирана радикална хирургия- това е интервенция, която се извършва в случаите, когато в процеса са включени два или повече съседни органа, поради което засегнатите органи или техните части се отстраняват със съответния лимфен апарат.

Обемът на хирургическата интервенция при радикални операции, като се вземе предвид естеството на растежа и степента на диференциация на клетъчните елементи на тумора.

1. При малки екзофитни високодиференцирани тумори трябва да се извърши голяма операция.

2. При големи екзофитни високодиференцирани тумори трябва да се извърши много голяма операция.

3. При малки инфилтративни недиференцирани тумори трябва да се извърши най-голямата операция.

4. При големи инфилтративни недиференцирани тумори операцията не трябва да се извършва (BE Peterson, 1980).

Палиативни операции- това са интервенции, които се извършват в случаите, когато не може да се направи радикална операция. В такава ситуация първичният тумор се отстранява в рамките на типична радикална операция, което удължава живота и подобрява качеството му.,

Симптоматични операции- това са интервенции, които се извършват в много напреднал процес, когато има или изразена дисфункция на органа, или усложнения, застрашаващи живота на пациента, които могат да бъдат отстранени оперативно, например: при запушване на хранопровода , извършва се гастростомия; стомах - гастроентеростомия; в случай на запушване на дебелото черво се прилагат байпасни анастомози, образува се неестествен анус, лигиране на съдове по време на кървене от разпадащ се тумор, ерозия на съда и др.

Рехабилитационни операцииса интервенции, които се извършват с цел медицинска и социална рехабилитация на онкоболни. Тези операции могат да бъдат пластични, козметични или реконструктивни.

При извършване на операции при онкологични заболявания, наред с асептиката и антисептиката, хирургът трябва да спазва принципите на абластика и антибластика.

Абластичен– система от мерки, насочени към предотвратяване разпространението на туморни клетки в района операционна ранаи развитието на имплантационни метастази и рецидиви.

По време на операцията се извършва абластика чрез следните дейности:

1. Внимателно разграничаване на зоната на локализация на тумора от околната тъкан, многократна смяна на операционното бельо.

2. Използването на лазерен или електрически скалпел.

3. Еднократно ползване на туфери, салфетки, топки.

4. Многократна, честа (на всеки 30-40 минути) смяна или измиване по време на работа на ръкавици и хирургически инструменти.

5. Лигиране и пресичане на кръвоносните съдове, които осигуряват кръвоснабдяването на засегнатия от тумора орган, извън него преди началото на мобилизацията.

Отстраняване на тумора в рамките на очевидно здрави тъкани, според границите на анатомичната зона, като единичен блок с регионални лимфни възли и околната тъкан

антибласт- система от мерки, насочени към борба с туморни клетки, които могат да навлязат в раната по време на операция, създавайки условия, които предотвратяват развитието на имплантационни метастази и рецидив.

Антибластикът се осъществява чрез следните дейности:

1. Стимулиране на съпротивителните сили на организма (имунни, неспецифични) в предоперативния период.

2. Предоперативна лъчева и/или химиотерапия.

3. Създаване на условия, които предотвратяват адхезията (фиксацията) на раковите клетки: въвеждането на хепарин или полиглюкин в кухината преди мобилизирането на засегнатия орган, обработка на хирургическата рана с 96 ° алкохол, химически чист ацетон.

4. Интраоперативно приложение на цитостатици в кухината, инфилтрация на тъканите за отстраняване,

5. Радиационно облъчване (γ-лъчение, изотопи) и/или химиотерапия в ранния следоперативен период.

Заедно с оперативни методиПонастоящем се използват криохирургия (разрушаване на засегнатите тъкани чрез замразяване) и лазерна терапия ("изпаряване", "изгаряне" на тумор с лазерен лъч).

Лъчетерапия

Лъчевата терапия се провежда с помощта на различни източници(инсталации) за йонизиращи (електромагнитни и корпускулярни) лъчения.

Има три метода на лъчева терапия.

1. Методи за дистанционно облъчване -радиоактивният източник в момента на облъчване е на по-голямо или по-малко разстояние от повърхността на тялото на пациента. Дистанционната експозиция може да бъде статична или мобилна. За дистанционно облъчване могат да се използват късофокусни и дългофокусни рентгенови апарати, гама-терапевтични апарати, ускорители на електрони и тежки заредени частици.

2. Методи за контактно облъчване- източник на радиация под формата на радиоактивен препарат, разположен в непосредствена близост до повърхността на тумора. Контактното облъчване може да бъде приложение (радионуклидите се поставят върху тумора). интракавитарни (рак на вагината, матката, ректума) и интерстициални - радиоактивни лекарства под формата на игли се инжектират директно в туморната тъкан.

3. Комбинирани методи на лъчелечение- това е комбинирано приложение на един от методите за дистанционно и контактно облъчване.

Схеми на лъчетерапия

1. Стандартният курс на фракционно облъчване включва 25-35 фракции от 2 Gy с интервал от 2-3 дни. Общата курсова доза е 50–70 Gy.

2. Разделеният курс на лъчева терапия предвижда разделянето на курсовата доза на 2 равни цикъла на фракционно облъчване с 2-4 седмична почивка между тях. Такъв курс е показан при лечението на изтощени пациенти в напреднала възраст, както и за намаляване на интензивността на острите радиационни реакции.

3. Интензивно концентрираната телегама терапия със средни фракции на облъчване се използва главно при предоперативен периодс цел девитализиране на раковите клетки и намаляване на вероятността от рецидив. Облъчването се извършва ежедневно в продължение на 4-5 дни със средни фракции - 4-5 Gy. Общата фокална доза радиация (SOD) е 20–25 Gy.

4. Хиперфракциониране (едрофракционна терапия) - използва се по същия начин като елемент от комбинираната (оперативно-лъчева). Облъчването се извършва на големи фракции (6–7 Gy) в продължение на 4 дни. Общата фокална доза е 24–28 Gy.

5. Мултифракциониране - режим на лъчева терапия с 2, понякога 3 сесии на облъчване с малки фракции през деня (например 1 Gy 2 пъти на ден).

При лъчелечението определянето на терапевтичната доза йонизиращо лъчение се базира на в общи линиивърху закона на Бергоние и Трибандо, който гласи: "Чувствителността на тъканите към радиация е право пропорционална на митотичната активност и обратно пропорционална на клетъчната диференциация."

В зависимост от чувствителността към йонизиращо лъчение всички тумори се разделят на 5 групи (Mate, 1976).

1. 1 група– тумори, силно чувствителни към радиация: хематосаркоми. семиноми, дребноклетъчен недиференциран и слабо диференциран рак.

2. 2 група– радиочувствителни тумори: плоскоклетъчен карциномкожата, орофаринкса, хранопровода и пикочния мехур.

3. 3 група– Тумори със средна чувствителност към радиация: съдови и съединителнотъканни тумори, астробластоми.

4. 4 група- тумори с ниска чувствителност към радиация: аденокарциноми на гърдата, панкреаса, щитовидната жлеза, бъбреците, черния дроб, дебелото черво, лимфохондроостеосаркома.

5. 5 група- тумори с много ниска чувствителност към радиация: рабдо- и лейомиосаркоми, ганглионевробластоми, меланоми.

Усложнения на лъчева терапия.

Ранни радиационни реакции- реакции, възникващи по време на лъчетерапия. Те включват кожни лезии под формата на еритема, а по-късно суха и мокра десквамация, лезии на лигавиците под формата на хиперемия, оток.

късни лъчеви реакции- появяват се 3 месеца след края на лъчетерапията. Те се основават на увреждане на съдовия ендотел, импрегниране на интерстициални тъкани с протеин, което води до исхемия и фиброза. Кожните лезии могат да бъдат под формата на атрофичен дерматит, радиационна фиброза и радиационни язви, хиперпигментация, индуративен оток.

Химиотерапия при злокачествени новообразувания

Всички лекарства, които действат директно върху тумора. обединени в групата на цитостатиците, въпреки че при действието си могат да забавят деленето на клетката (цитостатичен ефект) или да я разрушат (цитотоксичен ефект).

По принцип, теоретично, антитуморният ефект може да се постигне чрез различни влияния:

1. директно увреждане на туморните клетки;

2. забавяне на времето за генериране на туморни клетки:

3. стимулиране на имунната система:

4. клетъчни промени, водещи до нарушаване на инвазията и метастазата;

5. Корекция на метаболизма на туморните клетки:

6. възстановяване на регулаторната зависимост на туморната клетка.

В момента най-големият практическа стойностимат първите три посоки, останалите, макар и не по-ниски по важност от първите, все още са в етап на експериментално развитие.

Видове химиотерапия.

1. Система лечебен ефект чрез прилагане на лекарства перорално, интравенозно, интрамускулно, подкожно или ректално, предназначени за общ (резорбтивен) антитуморен ефект.

2. Регионална химиотерапия- въздействие върху тумора на цитостатик във високи концентрации с ограничаване на навлизането му в други органи чрез въвеждане в съдовете, които хранят самия тумор или областта, където се намира. В зависимост от техниката регионалната химиотерапия бива перфузионна, инфузионна и ендолимфатична.

3. Локална химиотерапия- цитостатиците в подходящи лекарствени форми могат да се използват като мехлем върху тумора, чрез инжектиране в серозни кухини със специфични изливи (асцит, плеврит), чрез инжектиране в гръбначния канал (интратекално) при увреждане менинги, чрез интравезикално приложение (при неоплазми на пикочния мехур).

Възможностите на химиотерапията се определят от чувствителността на туморния процес. Трябва обаче да се помни, че дори ефективната химиотерапия най-често води само до клинична ремисия за по-дълъг или по-кратък период, независимо от чувствителността към цитостатиците.

Класификация на противораковите лекарства.

алкилиращи съединения.

Това са лекарства, които взаимодействат с други вещества чрез реакция на алкилиране, т.е. заместване на водорода на съединение с алкилова група. Микро- и макромолекулите се подлагат на алкилиране, но основният механизъм на антитуморния ефект е тяхното взаимодействие с ДНК на туморната клетка. Тази група включва лекарства, които имат хлоретиламинови, епоксидни, етиленаминови групи или остатъци от метансулфонова киселина в молекулата, както и производни на нитрозокарбамид.

Антиметаболити.

Тези лекарства блокират синтеза на вещества, необходими за функционирането на клетките. Най-голям интерес представляват: метотрексат – антагонист на фолиевата киселина; меркаптопурин, тиогуанин - пуринови антагонисти; флуороурацил, флуорофур, цитарабин са пиримидинови аналози.

Антитуморни антибиотици.

Лекарствата от тази група инхибират синтеза на нуклеинови киселини. Тази група включва: дактиномицин, адриамицин, рубомицин, карминомицин, фарморубицин, оливомицин и др.

Билкови препарати.

Тези лекарства причиняват денатурация на тубулиновия протеин, което води до спиране на митозата. Тази група включва: колхамин. винбластин, винкристин, атопозид, тенипозид.

Ензими.

Тази група включва аспарагиназата (краснитин), която се използва при левкемия. При тази патология клетките губят способността си да синтезират аспарагин. Тяхната нужда от аспарагин се задоволява от физиологични резерви в кръвта. Въвеждането на аспарагиназа на пациентите води до разрушаване на аспарагина и клетките, които се нуждаят от него, умират.

Съединения с компонент на алкилиращо и антиметаболитно действие

Това са сложни съединения на платината: цисплатин, платинол.

Химиотерапията, в зависимост от естеството на тумора и разпространението на процеса, общото състояние на пациента, може да бъде основен метод на лечение (хемобластоза, дисеминирани форми на солидни тумори) или компонент на комбинирано или комплексно лечение, включително като постоперативна адювантна (допълнителна) терапия.

Класификация на туморите според чувствителността към цитостатици.

1. Тумори, силно чувствителни към цитостатици - честотата на стабилна ремисия след лечение се постига при 60-90% от пациентите. Тази група включва: хорионепителиом, остра лимфобластна левкемия при деца, тумор на Бъркит, лимфогрануломатоза, злокачествени тумори на тестисите.

2. Туморите са относително чувствителни към цитостатици - честотата на ремисия се наблюдава при 30-60% от пациентите, реална възможност за удължаване на живота. Тази група включва: остри левкемии, миелом, еритремия, сарком на Юинг, гърда и простатата, яйчници, бял дроб (дребноклетъчен), тяло на матката, тумор на Wilms, ембрионален рабдомиосарком при деца, лимфосарком.

3. Тумори, относително резистентни към цитостатици - честотата на ремисия е от порядъка на 20-30% от пациентите, удължаване на продължителността на живота се наблюдава при малка част от пациентите. Тази група включва: рак на стомаха, дебелото и ректума, ларинкса, щитовидната жлеза, пикочния мехур, плоскоклетъчен рак на кожата, хронична левкемия, меланом, невробластом при деца, сарком на меките тъкани, остеосаркома, глиобластом, кортикостерома.

4. Тумори, резистентни на цитостатици - при малка част (под 20%) от пациентите е възможна ремисия, в по-голямата част от случаите - частична и краткотрайна. Тази група включва: рак на хранопровода, черния дроб, панкреаса, бъбреците, шийката на матката, влагалището, белия дроб (недребноклетъчен).

1. Пълна регресия- изчезване на всички признаци на тумора.

2. Частична регресия– намаляване на всички или отделни тумори с поне 50%.

3. Стабилизиране на процесапо-малко намаляване на тумора. от 50% при липса на нови лезии или увеличение с не повече от 25%.

4. Прогресия- увеличение на един или повече тумори с повече от 25% или поява на нови лезии.

Освен това СЗО предлага да се оцени субективният ефект от химиотерапията по 5-степенна система.

0 - пациентът е напълно активен, способен да извършва работа без ограничения;

1 - има трудности при извършване на физическа или напрегната работа:

2 - напълно самообслужващ се, но неспособен да свърши работата:

3 - обслужва се частично, прекарва повече от 50% от времето в леглото;

4 - пълна инвалидност, не може да се обслужва сам

Странични ефекти от химиотерапията

Страничните ефекти на цитостатиците са свързани с токсични ефекти върху различни органи, следователно клинична изявае най-разнообразен. В същото време токсичните ефекти при тяхното системно приложение се проявяват преди всичко в активно пролифериращите тъкани: Костен мозък, лимфна система. епител на стомашно-чревния тракт, репродуктивни органи.

Трябва да се има предвид, че за пациенти с огромна маса от туморна тъкан химиотерапията може да донесе по-скоро вредаотколкото услуга.

Клинична класификация на химиотерапевтичните усложнения

1. Токсично действиецитостатици.

Локални дразнещи ефекти: токсичен дерматит, флебит, флеботромбоза, цистит, серозит и др.

Системни усложнения: миелодепресия, диспептичен синдром (гадене, повръщане, диария), алопеция (плешивост), аменорея.

Системен специфични усложнения: неврити, полиневрит, енцефалопатия, психоза, токсичен хепатит, панкреатит, миокардна дистрофия, гломерулонефрит и др.

2. Усложнения, свързани с имунен дисбаланс.

Имуносупресия: различни видове интеркурентни инфекции, обостряне на хронична инфекция, развитие на вторични тумори.

Алергични реакции: дерматит, екзема, анафилаксия.

3. Усложнения, свързани с непоносимост към цитостатици:температура, подуване на лицето, ларинкса, задух, остра тежка миелодепресия, независимо от дозата: тахикардия, синкоп

4. Усложнения, дължащи се на взаимодействието на цитостатиците с други използвани лекарства

хормонална терапия

Редица злокачествени новообразувания под въздействието на определени хормони могат да променят своя растеж и ход. Тези тумори са обединени в групата "хормонално зависими". Броят на "хормонално зависимите" тумори е малък.

Препаратите от мъжки (андрогени) и женски (естрогени, прогестини) полови хормони са от най-голямо практическо значение при хормоналната терапия на тумори.

В действителност хормоналната терапия е ефективна само при солидни злокачествени тумори с такива локализации като рак на гърдата, включително при мъжете, карцином на простатата и ендометриума.

Принципът на предписване на хормони е да се определи индивидуалната чувствителност на тумора към съответния хормон. В същото време хормонално зависимите тумори при мъжете (рак на простатата, рак млечна жлеза), като правило, са чувствителни към естрогени: хормонозависими тумори при жените (рак на гърдата, рак на тялото на матката) - към андрогени.

За да се засили ефекта от хормоналната терапия в началото на лечението, много широко се извършва индиректно действаща хирургична интервенция - кастрация.

Наред с половите хормони, глюкокортикоидите се използват широко при редица злокачествени новообразувания, които имат положителен ефектпри остра и хронична лимфоцитна левкемия, лимфогрануломатоза и злокачествени лимфоми.

Хормоналната терапия включва и нехормонални вещества, които блокират действието на определени хормони.

Има 3 вида хормонални терапевтични ефекти при злокачествени новообразувания.

1. Адитивно действие- допълнително приложение на хормони, включително и на противоположния пол, в дози, надвишаващи физиологичните.

2. Аблативно действие- потискане на образуването на хормони, което може да се постигне чрез хирургични интервенции (орхиектомия, овариектомия, адреналектомия, хипофизектомия), външно облъчване (радиационна аблация) на щитовидната жлеза, хипофизата, яйчниците, излагане на фармакологични вещества (химическа аблация) - инхибиране на надбъбречната кора от хлодитан, хипофизната жлеза - бромокриптин и др.

3. Антагонистично действие- блокиране на действието на хормона на ниво туморна клетка (например тамоксифен блокира действието на естрогените).

Въпреки несъмнения успех на хормоналната терапия при редица злокачествени новообразувания, този метод (монотерапия) все още се счита за палиативно лечение на първични и дисеминирани форми на тумори, рецидиви и метастази. Въпреки това, той се използва широко като компонент на комплексна терапия,

Допълнителна терапия

За да се засили действието на радиацията, химио-, хормонална терапия, намаляване на страничните ефекти негативни ефектиот горните методи на лечение, повишавайки устойчивостта на организма, включително към хирургична травма, системата за лечение на онкологични пациенти включва различни въздействиябиологично активни лекарства.

По този начин адювантната терапия не осигурява пряко действиевърху туморните клетки, но може значително да подобри резултатите от комплексната терапия, да удължи живота на пациенти с рак.

В момента като адювантна терапиясе използват следните основни методи на въздействие:

1. корекция на метаболизма;

2. стимулиране, естествена неспецифична и имунологична резистентност на организма:

3. стабилизиране на липидната пероксидация и много други дейности.

За коригиране на метаболизма онкологични заболяванияизползват се анаболни стероидни лекарства (ретаболил, феноболин и др.), глюкоза с инсулин, смеси от аминокиселини и витамини.

В клиниката обща хирургияМедицинският институт в Гродно е разработил система от мерки, която включва тези лекарства, което осигурява потискане на прекомерна катаболна реакция, включително по време на хирургична травма (I. Ya. Makshanov, E. L. Tomashchik, 1988).

Системата включва следните компоненти, които осигуряват промяна във вектора на метаболитните фракции.

1. Ретаболил (50 mg) се прилага интрамускулно 4-5 дни преди операцията.

2. Ежедневната инфузионна терапия задължително включва 10% разтвор на глюкоза (400-800 ml с инсулин (1 единица инсулин на 4,0 g сухо вещество глюкоза).

3. Смеси от аминокиселини 300-400 ml в предоперативния период 1-2 пъти.

4. Терапевтични дози витамини, включително аскорбинова киселинадо 1-2 г на ден.

Прилагането на горната система за 4-6 дни позволява да се повиши устойчивостта на организма към хирургична травма, значително да се ограничи катаболната следоперативна реакция и да се намалят страничните ефекти от химиотерапията.

Стимулирането на съпротивителните сили на организма се осъществява чрез въвеждане на различни биостимуланти: метилурацил, пентоксил, солкосерил, актовегин, пирогеил, гулифер и др., имуномодулатори: тималин, левам и зол (декарис), натриев нуклеинат, тимоген, t-активин и др.

Много активен стимулатор на имунитета и неспецифичната резистентност е препаратът за детоксикация (френската фирма Vision).

Използването на биостимуланти и имуномодулатори на фона на система за корекция на метаболизма е изключително ефективно.

Роля свободни радикалии антиоксиданти по време на туморния процес е доказано както експериментално, така и клинично.

Известно е, че регулирането на реакциите на липидната пероксидация се осъществява от неензимни биоантиоксиданти (система на аскорбинова киселина, токофероли, убихинони, каротеноиди) и специализирани антиоксидантни ензимни системи (редуктаза, каталаза).

По този начин включването на аскорбинова киселина, токоферол ацетат, ретинол в системата за лечение на онкологични пациенти повишава нейната ефективност. За тези цели могат да се използват редица препарати на Беларуското научно-производствено дружество "Вибриум": "АОК" (антиоксидантен витаминен комплекс "Витус М", както и хранителна добавка на известната френска компания "Vision" lifepack). , чиято антиоксидантна активност е 50 пъти по-висока от тази на витамин Е и 20 пъти - на витамин С.

Производните на селен имат много мощни антиоксидантни свойства. Според литературата (A. V. Avtsyn et al., 1986; V. N. Sukolinsky, 1990), съединенията на селена са в състояние да защитят ненаситените мастна киселинаклетъчните мембрани от пероксидация, инхибират образуването на свободни радикали и също така унищожават образуваните пероксиди, тъй като селенът е неразделна част от глутатион пероксидазата.

Следователно съединенията на селен могат да действат както като неспецифични, така и като специфични антиоксидантни фактори.

В допълнение, експериментално е установено, че селенът има пряк увреждащ ефект върху пролифериращи (Jreeder и Milner, 1980) и интерфазни туморни клетки (Avtsyn et al., 1986).

1. "АОК-селен" - производство на Беларуското научно-производствено дружество "ВИБУРИУМ"

2. "Неоселен" - производство на Руския научно-производствен център "ИСИНГА" (Чита).

3. "Антиокс" - производство на френската фирма "Вижън".

При лечението на пациенти с рак се използва не само комбинация от хирургични, лъчеви, химиотерапевтични и хормонални методи на лечение с адювантна терапия, но често се предписват различни варианти на многокомпонентна терапия: комбинирана, комбинирана, комплексна.

Комбинирана терапия

Комбинираното лечение е едновременното или последователно прилагане на две или повече лекарства (въздействия) в рамките на един от методите на лечение. Така че комбинираната терапия се използва много широко в химиотерапията и хормоналната терапия, когато се предписват две или три лекарства. Подобна тактика се използва при лъчетерапия (последователна комбинация от дистанционно и контактно облъчване).

Комбинирана терапия

Комбинираното лечение е едновременното или последователно прилагане на произволна комбинация от ефекти от два фундаментално различни метода на лечение. Поради това често се използват следните комбинирани методилечение на злокачествени тумори: оперативно-лъчево, химио-лъчево, оперативно-хормонално, химио-хормонално и др.

Комплексна терапия

Комплексното лечение е едновременното или последователно назначаване на всяка комбинация от ефектите на три или повече фундаментално различни метода на лечение, задължително включващи методите на спомагателна терапия. Този метод на лечение в онкологията се използва най-често, тъй като дава най-добри резултати.

Хирургичните методи са основно методи локално лечение, базирано главно на ножово или електрохирургично изрязване на първичния фокус на злокачествен тумор. Хирургичните методи включват също замразяване на туморна тъкан, криохирургия и разрушаване на тумора с лазерен лъч.

Въпреки различните видове механично и физическо въздействие, всички тези методи са насочени предимно към директно отстраняване или унищожаване на тумора, въз основа на идеята, че той първоначално има локален характер. С други думи, хирургичните методи са най-ефективни при лечението начални етапиразвитие на тумор.

Понастоящем туморите на почти всички локализации могат да бъдат лекувани хирургично. Широко използвана хирургия при рак на хранопровода, белия дроб, ларинкса, щитовидната жлеза, трахеята, гърдата, стомаха, дебелото черво, бъбреците, пикочния мехур, вътрешни органиженската полова област. Освен това, хирургично лечениее водещ при тумори на меките тъкани и ретроперитонеалното пространство, саркоми на опорно-двигателния апарат. Между различни методилечение на злокачествени новообразувания (хирургично, радиационно, химиотерапевтично), делът на хирургичните методи е 40-50% (с изключение на палиативни и пробни операции).

При обсъждане на плана за лечение на всеки болен от рак, който задължително трябва да се извършва от група онколози (хирург, рентгенолог, химиотерапевт), се определят индикации за използването на метода на лечение, който може да бъде най-ефективен в конкретния случай. В този случай е необходимо да се вземе предвид възрастта на пациента, наличието на съпътстващи заболявания, локализацията на злокачествения тумор, степента на неговото разпространение, скоростта на растеж и морфологичната структура на тумора. Само при обективно обсъждане на тези данни може окончателно да се реши въпросът за целесъобразността на използването на хирургически метод на лечение.

Противопоказания за хирургично лечение на рак

Противопоказание за радикално хирургично лечение е генерализацията на туморния процес - развитие на дисеминация и поява на далечни метастази, които не могат да бъдат отстранени по време на операцията. По правило такава генерализация се наблюдава при слабо диференцирани форми на рак, които протичат биологично много агресивно.

Противопоказание за операция може да бъде и общото тежко състояние на пациента, дължащо се на старости наличието на некомпенсирани съпътстващи хронични заболявания на сърцето, белите дробове, черния дроб, бъбреците. Въпреки това, след внимателна подготовка на такива пациенти в стационарни условия, общото състояние и функционални показателиможе да се подобри значително, което показва, че е дошла компенсация. В такива случаи, особено при локализиран туморен процес, трябва да се преразгледа въпросът за възможността за хирургично лечение.

Показания за хирургично лечение на рак

Хирургичното лечение е показано и, както показва опитът, то е най-ефективно при наличието на следните състояния.

1. Локализация на злокачествен тумор в част от засегнатия орган (лоб, сегмент, сектор), когато туморът не се разпространява извън серозната мембрана или капсула, покриваща органа. С покълването на последния и развитието на метастази в регионалните лимфни възлихирургичният метод също е приложим, но дългосрочните резултати в такива случаи се влошават значително.

2. Екзофитният характер на тумора, когато неговите граници са добре дефинирани и туморният възел е ясно ограничен от околната тъкан. Ако туморът е инфилтрат без ясни граници, тогава това значително намалява възможността за радикално изрязване, тъй като е много трудно да се определи истинското разпространение на тумора в целия орган. В такива случаи, когато хистологично изследванена отстранения препарат по линията на хирургическия разрез често се откриват туморни клетки.

3. Запазване на висока степен на клетъчна диференциация на тумора, т.е. наличие на картина на структурна зрялост, когато туморната тъкан, в сравнение с нормалната, макар и по-малко съвършена, все още запазва своите морфологични и функционални характеристики до известна степен. Напротив, прогнозата рязко се влошава при хирургично лечение на злокачествени тумори с ниска степен на зрялост, със загуба на клетъчна диференциация.

4. Бавната скорост на прогресия на тумора, която се определя въз основа на изследването на анамнестичните данни, резултатите от диспансерното наблюдение, чрез сравняване на флуорограми и радиографии, направени през предходни години по време на превантивна флуорография, регистрация за санаториално лечение, допускане до работа, и др. Съществува известна връзка между клиничното протичане и морфологичните характеристики на тумора. При дълго, торпидно развитие на болестта, понякога изчислено за много месеци и дори години, има Голям шансотносително висока степен на зрялост на злокачествения тумор. Например, клинично протичанедобре диференцираните форми на папиларен рак на щитовидната жлеза и злокачествените чревни карциноиди могат да бъдат оценени за няколко години, докато пациентите с нискостепенни форми на рак на щитовидната жлеза, стомаха, червата и гърдата, като правило, имат кратка история и клинично тези тумори са изключително агресивен. От друга страна, клиничният ход на злокачествените новообразувания се определя не само от степента на зрялост на клетъчните елементи на тумора, но и от реактивността на организма, което е много важно при избора на хирургичен метод на лечение.

Предпоставкахирургическа интервенция при злокачествени тумори е спазването на принципите на онкологичния радикализъм, което включва познаване на биологичните характеристики на разпространението на тумора в засегнатия орган, възможностите за преход към съседни органи и тъкани, както и ясно разбиране на пътищата на метастазиране през лимфните колектори.

Грешки при хирургични операции

Опитът показва, че хирурзите, които нямат специално обучениеза оперирани онкологични пациенти и без достатъчно познания за клиничните и биологични модели на развитие на рак, правят редица сериозни грешки, които фатално засягат бъдещата съдба на пациента.

Доста често при кожен меланом се извършва амбулаторно, нерадикално, козметично отстраняване на тумор, което погрешно се приема за „бенка“, „ възрастово петно” и т.н. Понякога прибягват до биопсия на такова образование, което е напълно неприемливо. При рак на гърдата, меките тъкани на крайниците и торса енуклеацията на туморни възли понякога е ограничена, без спешно хистологично изследване на отстранената туморна тъкан, въпреки че в такива случаи трябва да се извърши задължително. Често срещана грешка при рак на стомаха, дебелото черво, ларинкса, щитовидната жлеза, шийката на матката е извършването на операции, които не отговарят напълно на принципите на онкологичната хирургия. По-специално, тъканта около органа с лимфните възли не винаги е достатъчно широко отстранена. Дори в добре оборудвани хирургични клиники често не се извършва хистологичен контрол с помощта на спешна биопсия по време на резекция на засегнатия от тумора орган. Междувременно в такива случаи по време на планирано хистологично изследване могат да бъдат открити туморни клетки по линията на хирургическия разрез. Това показва, че обемът на операцията е определен неправилно и лечението се е оказало нерадикално,

Хирургическата интервенция, извършена в съответствие с онкологичния радикализъм, задължително осигурява ясно изпълнение на следните основни насоки.

1. Широко изрязване на органа или тъканите, от които произлиза злокачественият тумор. Като се имат предвид характеристиките на разпространението на тумора, най-радикалното трябва да се счита за пълно или субтотално отстраняване на засегнатия орган, например при рак на гърдата - пълното му отстраняване, при рак на стомаха - тотална или субтотална гастректомия, при рак на белия дроб - пневмонектомия. Въпреки това, наличието в някои случаи на ограничен процес позволява да се счита за възможно извършването на икономични операции, при които се отстранява само засегнатият лоб, сектор или сегмент на органа. Например, лобектомия може да се извърши при малък рак на белия дроб, начален ракщитовидна жлеза - хемитиреоидектомия с отстраняване на провлака, с ограничен рак на ларинкса - хоризонтална или вертикална резекция на органа. Извършването на такива операции, понякога в комбинация с лъчелечение или химиотерапия, не намалява степента на радикалност и в същото време е по-полезно от гледна точка на функционалността.

2. Отстраняване на регионални лимфни възли, които са зона на възможно метастазиране или вече засегнати от метастази. Такива регионални лимфни колектори за млечната жлеза са аксиларните и субклавиалните лимфни възли. Изтичането на лимфа от стомаха се осъществява предимно в лимфните възли на големия и малкия оментум. При рак на шийката на матката и тялото на матката, лимфогенните метастази на първия етап са ограничени до басейна на илиачната и обструктивната ямка. С цел по-радикална ексцизия на лимфните съдове и възли, те се отстраняват заедно с околната мастна тъкан в фасциалната обвивка, която ги включва.

3. Отстраняването на засегнатия орган, регионалния лимфен колектор и, ако е необходимо, околните тъкани обикновено се извършва като един блок, тъй като този характер на хирургическата интервенция повишава степента на радикалност поради факта, че повърхността на туморът не се експонира, лимфните пътища не се пресичат и следователно се намалява възможността за замърсяване на хирургичното поле туморни клетки. За да се намали така наречената манипулативна дисеминация, оперативната техника трябва да бъде атравматична, изключваща директен контакт на ръцете на опериращия хирург и хирургическите инструменти с тумора. Всичко това създава условия за аблативна хирургия, така както асептиката осигурява превантивни мерки за избягване на инфекциозно замърсяване на оперативната рана.

Оцеляване след операция на рак

В момента са разработени стандартни операции за рак. различни локализацииосигуряване най-голяма степенонкологичен радикализъм и висока ефективностдългосрочни резултати. И така, радикалната мастектомия за локализирани форми на рак на гърдата ви позволява да получите стабилно петгодишно възстановяване при 70-85% от пациентите. Разширената екстирпация на матката за рак на този орган в комбинация с лъчева терапия осигурява петгодишно излекуване при 74-82% от пациентите, разширена ларингектомия за рак на ларинкса (по отношение на комбинирано лечение) - при 60-70%, тотална и субтотална тиреоидектомия при силно диференцирани и локализирани форми на рак на щитовидната жлеза - в 80-84%. Резултатите от хирургичното лечение на рак на стомаха са малко по-лоши - петгодишната преживяемост е 35-40%. Въпреки това, след радикални резекции на стомаха за рак, който засяга само лигавицата и мускулния слой, петгодишната преживяемост нараства до 70%. Екстирпация на ректума различни формиракът като цяло осигурява петгодишна преживяемост от 35-40%. След пневмонектомия и лобектомия при всички форми на рак на белия дроб 25-30% от оперираните пациенти живеят 5 години. Няма съмнение, че при по-добри условия за ранно откриване на злокачествени тумори и навременно извършване на радикални операции би било възможно значително да се подобрят резултатите от хирургичното лечение.

Обхват на операцията

В днешно време обаче хирургичните операции често трябва да се извършват в по-малко време благоприятни условиякогато туморният процес вече има значително разпространение. В тези условия специално значениепридобива избор на оптимален вариант на обема на хирургическата интервенция. През последните десетилетия се води активна дискусия по този въпрос. По принцип бяха обсъдени две гледни точки. Според първия обемът на хирургическата интервенция се определя по формулата: „малък тумор - голяма операция, голям тумор - малка операция“, т.е. с голямо разпространение на тумора е безполезно да се разчита на радикализъм, дори разширяване на границите на хирургическата интервенция. Операцията в такива случаи трябва да се извърши като палиативна или пробна. Според друга гледна точка „малкият тумор изисква голяма операция, а големият – още по-голяма“. Привържениците на тази гледна точка са за разширяване на обхвата на хирургическата интервенция, дори ако туморът е прораснал в съседни органи и тъкани и има далечни, но лечими метастази. Предлагат извършване на разширени или комбинирани хирургични интервенции. Сериозни аргументи в полза на подобни мащабни операции са следните данни. Проведените научни изследвания показват, че на редица пациенти се отказва радикално лечение поради погрешно надценяване на разпространението на туморния процес. По този начин беше установено, че при 15% от пациентите след извършени преди това пробни торакотомии за предполагаемо неоперабилен рак на белия дроб е възможно да се извършат радикални операции с повторна интервенция, повече от 20% от пациентите с рак на стомаха също са погрешно признати за неоперабилни по време на лапаротомия . Тези пациенти бяха радикално оперирани от по-опитни онкохирурзи.

Според аутоморфологични изследвания на починали в дългосрочен план след типични, така наречени радикални операции за рак на белия дроб, в почти половината от случаите се откриват рецидиви и метастази поради недостатъчно адекватен обем на операцията. По този начин, чрез разумно разширяване на границите на хирургическата интервенция, дори и при напреднали форми на рак, е възможно действително да се осигури още по-голяма помощ. по-голяма групаболен. Увеличаващото се използване на комбинирана терапия, допълваща операцията с лъчиста енергия или химиотерапия, подобрява дългосрочните нива на възстановяване.

Най-крайната позиция заемат хирурзите, които извършват така наречените суперрадикални операции при напреднали форми на рак на вътрешните органи. Например при напреднал рак на стомаха се извършва тотална гастректомия, резекция на дебелото черво, част от левия лоб на черния дроб, част от панкреаса, отстраняване на далака и белия дроб, където има метастази. При напреднал рак на матката се извършва така наречената евисцерация на малкия таз - отстраняване на матката, ректума, пикочния мехур с трансплантация на уретерите в сигмоидно дебело черво. Същите обширни операции се извършват и при напреднал рак на езика и устното дъно - отстраняване на езика, резекция на долната челюст, отстраняване на мускулатурата на устното дъно, резекция на фаринкса, ексцизия на ларинкса. и метастази в лимфните възли на шията.

Понякога такива свръхрадикални операции осакатяват и сериозно инвалидизират пациента. Това са например изолирането на половината от раменния пояс или долен крайникзаедно с половината кости по-голям таз. Физиологични и психологическа рехабилитацияпациенти, подложени на такива операции, е много трудна задача. Проучването на дългосрочните резултати след такива суперрадикални операции принуждава човек да бъде много резервиран при тяхното прилагане. Въпреки това, в някои случаи те изглеждат оправдани и могат да бъдат предприети от добре обучени хирурзи в присъствието на необходими условия(комплексна апаратура, специалисти по анестезиология и рехабилитация).

Палиативни операции

Наред с извършването на радикални операции при рак се извършват и т. нар. палиативни операции. Може би никоя друга област на хирургията не извършва толкова много палиативни операции, както в онкологията, поради все още големия брой пациенти, открити в късните стадии на заболяването.

Палиативната хирургия може грубо да се раздели на две категории. В някои случаи те се извършват по спешни показания с непосредствена заплаха за живота на пациента поради сложното протичане на заболяването. Така например е необходимо да се наложи трахеостомия в случай на стеноза на ларинкса с раков тумор; лигиране на каротидната артерия в случай на кървене от разпадащ се тумор на носната кухина и параназалните синуси; за рак на хранопровода, за оформяне на гастростома за изкуствено храненепациент с недохранване и неразрешим тумор, стенозиращ изходната част на стомаха, гастроентероанастомоза; прибягват до налагането на неестествен анус с чревна обструкция, причинена от туморна обструкция. При тези операции туморът не се отстранява, а му се създават условия за относителен покой; в резултат на това интоксикацията, загубата на кръв намалява и състоянието на пациента се подобрява, което може да продължи дълго време, изчислено в продължение на месеци, а понякога дори години. Тази категория операции включва принудителна резекция на стомаха поради обилно кървенеот разпадащ се тумор, резекция на дебелото черво поради обструктивна обструкция, лобектомия или пневмонектомия с развитие на абсцес на фона на белодробен тумор или заплаха от кървене с нелечими отдалечени метастази.

Друг вид палиативна хирургия се извършва планово с цел премахване на основното тяло на тумора, за да се въздейства впоследствие върху остатъка от тумора или неговите метастази с помощта на лъчиста енергия или противоракови лекарства. Това се прави по-специално при често срещани форми на папиларен рак на яйчниците и семином с метастази в белия дроб, разпадащ се голям тумор на млечната жлеза.

В редица случаи при извършване на така наречените радикални операции се установява значително по-голямо разпространение на туморния процес, отколкото е изглеждало в началото или по време на интервенцията. Операциите от този вид са по същество палиативни и изискват допълнителни терапевтични ефекти в бъдеще. Трябва да се отбележи, че броят на такива операции очевидно непрекъснато нараства, тъй като възможностите за тяхното техническо изпълнение се разширяват и арсеналът на допълнителни средстваефекти върху остатъците от тумори. Условно към палиативни операциивключват оофоректомия, адреналектомия или орхиектомия, извършвани по отношение на комплексното лечение на вече генерализиран туморен процес при някои хормонозависими форми на рак.

Диагностична хирургия за рак

Специално място в хирургичното лечение на онкологични пациенти заемат диагностичните или проучвателните операции. По правило те са последният етап от диагностиката, когато в повечето случаи окончателно се установява естеството на тумора и неговата степен.

Всъщност почти всяка операция, извършена за злокачествен тумор, започва с ревизия, по време на която, заедно с прегледа и палпацията, трябва да се използват морфологични диагностични методи (биопсия, диагностична пункция). Резултатите от тези методи позволяват най-обективно да се обоснове отказът от радикална операция с хистологично потвърждение на отдалечени метастази и да се реши въпросът за целесъобразността на използването на лекарство или лъчелечениес палиативна цел. За правилно планиранелъчелечение (определяне на границите на радиационните полета) по време на пробни операции е препоръчително да се маркират границите на тумора.

Електрохирургични и криохирургични методи за лечение на рак

Електрохирургичният метод на лечение често се използва за увеличаване на абластичността на интервенцията при инфилтративни форми на злокачествени тумори, където границите на туморния растеж не са ясно определени (рак на езика и горната челюст, саркоми на меките тъкани, инфилтративни форми на рак на гърдата ). Електрокоагулацията на полипи и вилозни тумори на ректума, полипи на стомаха и дебелото черво се използва широко.

Криохирургията или криодеструкцията (разрушаване, тумори чрез замразяване) е намерила приложение при злокачествени тумори на кожата на скалпа и шията, червената граница на устните, устната кухина и носната кухина, Ушния канал. Най-високият процент на излекуване (до 96%) е получен с злокачествени новообразуваниякожата на лицето, скалпа и долната устна. Криогенният метод на лечение може да се използва при амбулаторни настройки, тъй като се отличава с простотата на техниката, липсата на изразени реакции и усложнения.