Средства за парентерално хранене.

В живота има различни ситуации, когато възрастен не може да яде по обичайния начин. Това се случва най-често след операция. По време на периода на възстановяване човек не може да дъвче и да става, за да смила храната. Но и по това време пациентът се нуждае от постоянен прием в тялото за функционирането на всички органи и възстановяването на живота. В този случай се използва този вид прием на храна в тялото, като ентерално хранене.

Ентерално хранене - какво е това?

Това е вид терапия на пациента, чиято особеност е, че храната се доставя чрез сонда или специална система. Най-често за това се използват специални смеси. Те се различават от обичайната храна за възрастен, тъй като при определени условия пациентът не може да приема други храни.

Ползите от тази храна

Този тип хранене има своите предимства за пациентите:

Показания за ентерално хранене

Развитието на медицината през последните два века позволи да се определи какво ще бъде най-доброто за човек след операция, методи, които ще му помогнат да се възстанови по-бързо и да получи необходимата сила с най-малък риск. Така че храненето със смеси след операции с помощта на допълнителни медицински изделия има своите предимства и показания. Има определени указания конкретно за смесите, от които се нуждае човек, както и за самия начин на хранене. Изкуственото хранене се предписва, ако:

1. Пациентът, поради състоянието си, не може да се храни, когато е в безсъзнание или не може да преглъща.
2. Пациентът не трябва да приема храна - това е състояние на остър панкреатит или кървене в стомашно-чревния тракт.
3. Болният човек отказва храна, след което се използва принудително ентерално хранене. Какво е, когато възникне такова състояние? Това се случва при анорексия нервоза, при която е невъзможно веднага да се зареди стомаха с обикновена храна, тъй като има опасност от смърт след дълго отсъствие на храна. Също така, при различни инфекции пациентът може да откаже да яде, в този случай се използва система за ентерално хранене, за да се напълни тялото с необходимите хранителни вещества за борба с тази инфекция.
4. Храненето не отговаря на нуждите, това се случва при наранявания, катаболизъм, изгаряния.

Този тип хранене се предписва и при следните патологични състояния на тялото:

• липса на протеини и енергия в организма, ако не е възможно да се осигури приемът на тези вещества по естествен начин;
• при различни неоплазми в областта на главата, стомаха и шията;
• ако има прогресиращи заболявания на централната нервна система, например болест на Паркинсон, мозъчно-съдов инсулт, различни състояния на безсъзнание;
• при онкологични състояния след лъче- и химиотерапия;
• често такова хранене се предписва при тежки заболявания на стомашно-чревния тракт: панкреатит, патологични процеси в черния дроб и жлъчните пътища, синдроми на малабсорбция и късо черво, както и болест на Crohn;
• непосредствено след хирургическа интервенция в тялото;
• с изгаряния и остри отравяния;
• с появата на фистули, сепсис;
• ако се развият сложни инфекциозни заболявания;
• с тежка депресия;
• с различна степен на радиационно увреждане на хората.

Начини за прилагане на хранителни смеси

Ентералното хранене на пациентите се различава по начина на хранене:

1. Използване на сонда за въвеждане на сместа в стомаха.
2. Методът на хранене "отпиване" е приемането на специална храна през устата на малки глътки.

Тези методи се наричат ​​още пасивни и активни. Първият е ентерално хранене чрез сонда, вливането се извършва с помощта на специална система и дозатор. Вторият е активен, ръчен, извършва се предимно със спринцовка. За да се използва този метод, е необходимо да се събере определено количество от сместа и да се инжектира внимателно в устната кухина на болен човек. Към днешна дата предимството се дава на инфузионните помпи, които автоматично подават сместа.

Сонди за ентерално хранене

Много роднини на пациенти питат: ентерално хранене - какво е това и какви средства са необходими за това? Наистина, за този метод за пълнене на тялото с храна са необходими различни сонди. Те се делят на:

• назогастрални (назоентерични) - тънки пластмасови сонди, които имат отвори на определено ниво, както и тежести за по-лесно въвеждане;
• перкутанни - въвеждат се след операция (фарингоскопия, гастростомия, езофагостомия, йеюностомия).

Начини за осигуряване на хранене на тялото

За да се разбере такъв въпрос, ентералното хранене - какво е то, все още не е достатъчно за неговото прилагане. Има много нюанси на въвеждане на храна в тялото по този начин, например скоростта на подаване на сместа. Има няколко режима на приемане на храна от пациента.

Естествено, тези режими не могат да бъдат адаптирани към всички пациенти, които се нуждаят от ентерално хранене. Изборът на метода, скоростта и обема на такова доставяне на храна на тялото се съобразява с индивидуалните характеристики.

Характеристики на избора на смеси

Смесите за ентерално хранене също трябва да бъдат съобразени с индивидуалните нужди на пациентите. Изборът им зависи от няколко фактора.

Трябва да се отбележи, че адаптираните млека за деца, както и разтворите, приготвени от натурални продукти, не са подходящи за ентерално хранене. Те не са балансирани за възрастен, така че не могат да донесат желания резултат. За пациенти, нуждаещи се от такова хранене, са разработени собствени видове смеси, които ще разгледаме по-долу.

мономерни смеси

Името на смесите определя тяхното предназначение. Те не съдържат целия необходим набор от микроелементи, но се използват и в такива смеси, които се състоят от глюкоза и соли, което прави възможно възстановяването на функционалността на тънките черва веднага след операцията. При наличие на повръщане или диария такова хранене поддържа добре водно-електролитния баланс в човешкото тяло. Такива смеси включват Gastrolit, Mafusol, Regidron, Citroglucosolan, Orasan и някои други.

Елементарни смеси за хранене

Този хранителен блок за пациенти е базиран на прецизно подбрани химични елементи. Те се използват в специфични случаи на метаболитни нарушения в организма с патологии като чернодробна и бъбречна недостатъчност, захарен диабет и панкреатит. В този случай панкреасът, черният дроб и бъбреците не могат да изпълняват специфичните си функции, поради което такива смеси помагат на човек поне частично да възстанови жизнената си дейност. Този тип хранене включва Vivonex, Flexical, Lofenalak и др.

Полуелементни смеси

Тези хранителни смеси за пациенти се използват по-често от предишните. Това се дължи на факта, че те вече са по-балансирани и подходящи за широк кръг пациенти, нуждаещи се от ентерално хранене. Тук протеините вече са под формата на аминокиселини и пептиди, което позволява по-лесното им усвояване в организма. Такива разтвори се използват веднага след операции в нарушение на храносмилателната функция на тялото. Те включват Nutrien Elemental, Nutrilon Pepti TSC, Peptisorb, Peptamen.

Стандартни полимерни смеси

Този вид се използва за много заболявания след операции, когато човек е в кома. Те са най-подходящи за възрастен организъм по своя състав. Такива разтвори съдържат всички необходими минерали, микроелементи, протеини, мазнини, въглехидрати. Делят се на три вида.

1. Сух, който трябва да се разреди и да се инжектира в тялото чрез сонда. Това е следното ентерално хранене: Нутризон, Берламин Модулар, Нутрикомп Стандарт.
2. Течност, която може да се приложи веднага. Те са предназначени за ситуации, в които няма нито минута за губене, доставяйки жизненоважни хранителни вещества на човек. Те включват Berlamin Modular, Nutricomp Liquid, Nutrizon Standard и някои други.
3. Смеси, които се използват орално. Това са "Nutridrink", "Forticrem" и така нататък.

Насочени смеси

Този тип хранене е подобен по предназначение на елементарния тип смески. Те са предназначени за възстановяване на функционалността на тялото при определена патология. Коригират метаболитни нарушения при дихателна недостатъчност, увредена бъбречна и чернодробна функция, имунитет.

В някои случаи обичайното хранене или не може да се осъществи, или е недостатъчно за осигуряване на всички необходими хранителни вещества и се заменя с изкуствено (ентерално или парентерално) хранене. При ентералното хранене приемът на хранителни вещества в организма се постига чрез въвеждане на специални смеси, съдържащи хранителни вещества, директно в стомаха или червата. За тяхното въвеждане може да се използва гастростомия, сонда, поставена в дванадесетопръстника или тънките черва, йеюностомия (отвор на сондата, създаден чрез операция в коремната стена). Някои експерти се позовават на ентералното хранене и използването на глътки от специални хранителни коктейли.

Методът на хранене, разглеждан в рамките на тази статия, е терапевтичен и в зависимост от поставените задачи трябва да осигури на тялото всички необходими макро- и микроелементи. Може да се използва както самостоятелно, така и в комбинация с обичайните или.

Фармакологичната и хранително-вкусовата промишленост произвеждат много видове смеси за този вид изкуствено хранене. Изборът им зависи от клиничния случай и се извършва от лекаря.

На кого могат да се предписват смеси за парентерално хранене? Кога приложението им е противопоказано? Какви са видовете хранителни формули? До какви усложнения може да доведе въвеждането им?

Показания

Ентералното хранене може да бъде показано на пациентите преди и след определени хирургични операции.

Ентерално хранене може да се предпише в такива случаи:

• белтъчно-енергиен дефицит с невъзможност за нормално хранене;
• хранене преди и след някои хирургични интервенции;
• усложнения след хирургични операции;
• нарушения във функционирането на централната нервна система: мозъчно-съдови,;
• травматични наранявания;
• инфекциозни заболявания;
• остро отравяне;
• тумори (особено неоплазми на стомаха, главата, шията);
• курсове на лъчева и химиотерапия;
• тежки заболявания на храносмилателния тракт (тежки форми, чернодробни патологии, синдром на късото черво и др.);
• психични разстройства: анорексия, продължителна и тежка депресия;
• остро и хронично радиационно увреждане.

Противопоказания

Ентералното хранене не може да се извърши в следните случаи:

• нарушения на храносмилането и абсорбцията;
• непрестанен;
• , причинени от механично препятствие;
• чревна недостатъчност;
• индивидуална непоносимост към компонентите на сместа.

Видове смеси

Висококачествената смес за ентерално хранене трябва да отговаря на редица изисквания:

• имат достатъчна енергийна стойност (не по-ниска от 1 kcal / ml);
• не стимулирайте прекомерната чревна перисталтика;
• имат нисък вискозитет;
• не съдържат глутен и лактоза;
• да бъде нисък осмоларен (не по-висок от 300-340 mosm / l).

В зависимост от състава и енергийната стойност ентералните смеси се разделят на 3 вида:

• Стандарт (Nutrilan, Ovolakt, Isokal, Nutridrink, Nutrien Standard, Eshpur, Berlamin Modular, Nutricomp ADN standard). Тези смеси включват в състава си всички микро- и макроелементи, необходими на организма в съответствие с дневната нужда. Протеините в тях са представени от цели и нехидролизирани протеини (мляко и соя), мазнините - растителни масла (царевично, слънчогледово или соево), въглехидратите - малтодекстрини (нишестени хидролизати). Стандартните ентерални форми се използват най-често и не се използват само при тежка малабсорбция на компоненти и храносмилателни разстройства (например при тежки патологии на бъбреците, черния дроб и други органи).
• Модулен (MCT модул, протеинов модул, карнитинов модул). Те се състоят само от едно от хранителните вещества (мазнини или протеини) или отделни метаболитни регулатори и аминокиселини. Тези съединения се предписват като допълнение към основната диета (обикновена или изкуствена). Такива смеси могат да се добавят директно към зърнени храни, супи или други ястия. Протеинови модули се предписват, когато е необходимо да се попълни протеиновият дефицит в дневното меню или прекомерната загуба на протеин. Енергийните модули се използват за повишаване на енергийната стойност на диетата. MTS модулът се състои от средноверижни триглицериди и се използва при нарушения в усвояването на мазнините. L-карнитин модулът се предписва при изтощение, на фона на вегетариански, спортни или разтоварващи диети, по време на кърмене или бременност.
• Полу-елементар (Nutrian Elemental, Peptamen). Съдържат всички микро- и макронутриенти, необходими на организма в съответствие с дневните нужди. За разлика от стандартните смеси, протеините в тях са представени от лесно усвоими аминокиселини и пептиди. Полуелементните смеси се препоръчват при малабсорбция (малабсорбция, диария) и непосредствено след операции.

Останалите смеси за ентерално хранене имат насочено действие и се предписват за определена патология или състояние:

• Смеси за чернодробни патологии (Gepamine, Nutrien Hepa). Тези смеси включват променен протеинов компонент с повишено съдържание на аминокиселини с разклонена верига (левцин, валин и изолевцин) и намалено количество метионин и ароматни аминокиселини (триптофан, фенилаланин и тирозин).
• Смеси за бъбречни патологии (Renamin, Nutrien Nefro, Nutricomp ADN renal). Като част от тези смеси се намалява количеството на калий, фосфор, хлориди, натрий и витамин D. Протеинът в тях е представен от хистадин и главно незаменими аминокиселини.
• Смеси за дихателна недостатъчност (Nutrian Pulmo). Като част от тези смеси се увеличава обемът на мазнините и се намалява нивото на въглехидратите. В допълнение, те включват антиоксиданти (селен, витамини С и Е, таурин, каротин).
• Имуномодулиращи хиперметаболитни смеси (Stresson, Impact, Nutrien Immun). Тези смеси съдържат голямо количество аргинин, L-карнитин, глутамин, рибонуклеинова киселина и полиненаситени мастни киселини. Те често се използват в първите часове на критично заболяване в интензивни отделения и се предписват при нисък имунитет и висок риск от инфекция, изгаряния, тежки наранявания и сепсис.
• Смеси за и хипергликемия (Diazon, Nutrien Diabetes, Nutricomp ADN диабет). Тези смеси включват пектин, микрокристална целулоза и пектин.
• Смеси за периода на бременност и кърмене (Enfa Mama, Dumil Mama и Dumil Mama Plus, Femilak). Тези смеси включват хранителни вещества за пълноценно хранене през тези периоди от живота и растежни фактори (карнитин, таурин, инозитол, холин).

При пълно ентерално хранене в тялото на пациента не се въвежда достатъчно количество вода, тъй като нито една от смесите не съдържа необходимия обем течност за тялото. Повечето смеси осигуряват само 75% от запаса си, а останалите 25% трябва да се добавят допълнително.

По време на ентералното хранене неговата ефективност се следи постоянно. За да направите това, редовно се провеждат лабораторни изследвания (клинични и и), определят се клинични данни (температура, кръвно налягане, пулс, изпражнения, дневна диуреза, честота на дишане и др.) И се измерват соматометрични показатели (тегло и индекс на телесна маса , обиколка на рамото, дебелина на гънката над трицепса).

Усложнения

При продължително стомашно-чревно кървене ентералното хранене е противопоказано.

В някои случаи ентералното хранене може да доведе до развитие на различни усложнения. Условно те се разделят:

• върху стомашно-чревния тракт;
• метаболитен;
• механичен.

Честотата на усложненията при този тип хранене зависи от подлежащата патология, състава на ентералната смес и начина на нейното доставяне. По-често се наблюдават ефекти от храносмилателната система. В по-редки случаи се развиват метаболитни или механични усложнения.

При ентерално хранене от храносмилателния тракт могат да възникнат следните усложнения:

• Нарушения в храненето. При въвеждането на смеси, които се понасят лошо от червата, пациентът може да изпита коремен дискомфорт, гадене и повръщане.
• Регургитация и аспирация. При въвеждането на смеси, които не могат да се абсорбират или да се движат свободно през червата, чревното съдържание се натрупва и води до активна или пасивна регургитация, което може да доведе до аспирация. При това усложнение пациентът изпитва гадене, чувство на дискомфорт и тежест в корема, подуване. При аспирация на чревно съдържание в лумена на бронхите пациентът може да развие аспирационна пневмония. Ето защо при въвеждането на ентерални смеси е необходимо ежедневно изследване на корема (за неговото подуване) и измерване на остатъчното стомашно съдържимо с въвеждането на нова порция.
• диария При ентерално хранене нарушението на изпражненията може да бъде както единично, така и многократно. За да се реши този проблем, е необходимо да се изследва пациентът, за да се идентифицират истинските причини за диарията, тъй като тя може да бъде причинена не от ентерални смеси, а от приема на антибиотици, добавяне на клостридиални инфекции и т.н. Ако нарушенията на изпражненията са причинени точно от ентерално хранене, след което се правят опити да се спре за един ден, променя се скоростта на въвеждане на сместа или се заменя с друга. Ако е невъзможно да се елиминира диарията, може да се повдигне въпросът за замяна на ентералното хранене с парентерално.
• Инфекция с въвеждането на смеси в червата. При нормално хранене храната се дезинфекцира допълнително от слюнка и стомашен сок, но при директно навлизане на хранителната смес в червата дори леката й инфекция може да предизвика развитие на бактериална инфекция. Особено често това усложнение се развива при пациенти с потиснат имунитет. Ето защо при провеждане на ентерално хранене се препоръчва да се спазват всички хигиенни правила при работа със сонди и свързващи системи. Смесите за въвеждане в червата трябва да бъдат стерилни.

При метаболитни усложнения на ентералното хранене могат да се наблюдават следните състояния:

• преренална азотемия;
• хипернатриемия;
• дисбаланс на течности;
• отклонения в нивото на калий, магнезий и фосфор.

В редки случаи механичните усложнения по време на ентералното хранене могат да бъдат свързани с неправилно поставяне на сондата, което може да доведе до нараняване, перфорация на стомаха или червата и развитие на инфекциозни усложнения (, езофагит и др.). В повечето случаи последствията от този метод на изкуствено хранене се дължат на продължителното присъствие на сондата в храносмилателните органи. Пациентът може да развие следните механични усложнения на ентералното хранене:

• Блокиране на сондата. Нарушаването на проходимостта на сондата може да бъде причинено от различни причини: запушване с фрагменти от таблетки, утаяване на несъвместими лекарства, сгъване на сондата в цикъл, неправилна грижа. За да се възстанови проходимостта на сондата, тя се измива с топла вода от спринцовка. При казеинови съсиреци, разтвор на лимонена киселина или лимонов сок помага да се елиминира запушването. В някои случаи е необходимо да смените запушената сонда с нова.
• Изместване на сондата. Ако позицията на тръбата или йеюностомата е неправилна, сместа може да отиде в грешна посока и да причини аспирация, диария или

Терапевтичното хранене е един от основните компоненти на лечението на различни заболявания днес.

През последните 10 години сухите смеси на базата на ентерални хранителни вещества особено ясно демонстрираха лечебния си ефект. Те имат положителен ефект върху метаболизма на тялото на пациент с хронична или остра патология.

Напредъкът в производството на ентерални изкуствени смеси награди тези лекарства със същите качества:

• Наличието на биологична стойност;
• Баланс на различни вещества в съответствие с ежедневната човешка нужда;
• Наличието в състава на протеини;
• Изобилие от захар, холестерол, глутен, лактоза.

СВЪРЗАНО ВИДЕО

Най-популярният вид терапевтична смес е лекарството. Това е готова за употреба, висококачествена, балансирана формула, идеално подходяща за практикуването на ентерално терапевтично хранене.

Има два вида смес: Нутризон Стандарти Nutrizon Energy. Те се приготвят за хранене на пациенти, като първият осигурява толерантност, препоръчва се при пациенти с лезии на чревната лигавица, нарушения на стомашно-чревния тракт, вторият се използва за хиперкатаболизъм и хиперметаболизъм.

Като цяло Nutrizon се бори с изтощението, нарушенията на гълтателната и дъвкателната функция на организма, критичните и кома състояния, анорексията.

Показания за употреба на сухи ентерални смеси:

1. За пациенти, страдащи от заболявания на вътрешните органи, свързани с метаболизма (хипертония, исхемична болест на сърцето).
2. За пациенти със заболявания на храносмилателните органи (жлъчна дискинезия, неврастения и психастения при деца, хроничен гастрит, синдром на раздразнените черва).
3. За хора със заболявания на вътрешните органи, свързани с недохранване (киселинно-зависими заболявания на храносмилателните органи, ентерит с малабсорбция и малдигестия, хроничен панкреатит).
4. При пациенти със заболявания на вътрешните органи, свързани с нарушения на чревната микробиоценоза (бронхопневмония, ерадикационна терапия на стомашни язви).
5. При хроничен гастрит, хипомоторна дискинезия, намалена секреция при възрастни хора в гериатрия.
6. На всички хора по време на екологично професионален стрес с цел повишаване нивото на работоспособност.

Използването на смеси от този тип може да бъде предписано от лекар като перорално допълнително или пълноценно хранене.

Основните изисквания, на които трябва да отговаря ентералната смес:

• състав без лактоза или с ниско съдържание на лактоза;
• не по-малко от 1 kcal / ml калорична плътност;
• не повече от 340 mosm / l - осмоларност;
• трябва да бъде с нисък вискозитет за продължително приложение;
• не трябва да събужда прекомерно стимулиране на чревната подвижност;
• трябва да включва полиненаситени мастни киселини омега-3 рибено масло.

Използването на ентерални смеси се използва успешно при лечението на следните заболявания при деца:

• чревни фистули;
• Възпалителни заболявания на дебелото черво;
• С намалена смилаемост;
• С ниска абсорбционна способност на стомаха и червата;
• синдром на късо черво;
• Ниски дисфункции на стомашно-чревния тракт.

В допълнение, употребата на ентерални лекарства е документирана в интензивното лечение.

Храненето чрез сонда спомага за намаляване на честотата на следоперативните усложнения, посттравматичното влошаване на здравето, осигурява естествен начин за отделяне на храната, спомага за намаляване на времето за лечение на пациенти с остри наранявания и съкращава периода на парентерално хранене.

Хранителни смеси за ентерално храненеувеличават вероятността от кърмене на болни деца от критично състояние.

Основните предимства на сухите смеси от ентерален характер са:

• Наличието на микроелементи и витамини, които укрепват имунната система;
• Балансиран състав съобразен с нуждите на детския организъм;
• Наличието на протеини с оптимален състав на аминокиселини, които насърчават синтеза на глутатион, важен антиоксидант;
• Липсата на лактоза и глутен, поради което смесите могат да се използват при нарушени стомашно-чревни функции;
• Наличието на мастни киселини в съотношение омега 6 / омега 3, което помага за намаляване на възпалението;
• Наличието на L-карнитин, таурин, които са необходими за пациентите в интензивно лечение.

Най-популярните лекарствени препарати за деца са сухи смеси за ентерално хранене Nutricia. Те се характеризират с универсалност, пълно балансирано хранене.

Приема се през устата или се прилага чрез сонда: за въвеждане в стомашно-чревния тракт с помощта на сонда. Може да се използва за критични етапи на ентерално хранене или адаптивно.

Ентералните терапевтични смеси помагат при диабет и са предназначени предимно за намаляване на количеството въглехидрати.

Всички смеси от този клас не включват глюкоза в състава си, а фруктоза, диетични фибри, малтодекстрин и нишесте действат като източник на въглехидрати. Диетичните фибри са представени под формата на петин, а в допълнение към таурин и L-карнитин смесите за диабетици съдържат М-инозитол.

Ентералното хранене чрез сонда е необходимо за пациенти, които не могат самостоятелно да приемат храна през устата в продължение на 2-3 дни. Това може да се дължи на пластмасови нужди на тялото или енергия. Всички пациенти при липса на противопоказания трябва да получат ентерално хранене.

Като цяло ентералното хранене е прогресът на човечеството в областта на медицината.

Той е най-добрият стимулант на организма, подпомага жизнените функции, помага в борбата с редица хронични и остри заболявания.

Уникалният състав на препаратите се характеризира с високо качество, потвърдено от сертификати и лабораторни изследвания.

изкуствено храненеднес е един от основните видове лечение на пациенти в болница. На практика няма област на медицината, в която да не се използва. Най-актуално е използването на изкуствено хранене (или изкуствена хранителна поддръжка) при хирургични, гастроентерологични, онкологични, нефрологични и гериатрични пациенти.

Хранителна подкрепа- комплекс от терапевтични мерки, насочени към идентифициране и коригиране на нарушения на хранителния статус на тялото с помощта на методите на хранителната терапия (ентерално и парентерално хранене). Това е процес на осигуряване на тялото с хранителни вещества (хранителни вещества) чрез методи, различни от редовния прием на храна.

„Неспособността на лекаря да осигури храна на пациента трябва да се разглежда като решение той да умре от глад. Решение, за което в повечето случаи би било трудно да се намери оправдание“, написа Арвид Вретлинд.

Навременната и адекватна хранителна подкрепа може значително да намали честотата на инфекциозните усложнения и смъртността при пациентите, да подобри качеството на живот на пациентите и да ускори тяхната рехабилитация.

Изкуствената хранителна подкрепа може да бъде пълна, когато всички (или повечето) хранителни нужди на пациента са осигурени изкуствено, или частично, ако въвеждането на хранителни вещества по ентерален и парентерален път е допълнение към конвенционалното (орално) хранене.

Индикациите за изкуствено хранене са различни. Най-общо те могат да бъдат описани като всяко заболяване, при което нуждата на пациента от хранителни вещества не може да бъде осигурена по естествен път. Обикновено това са заболявания на стомашно-чревния тракт, които не позволяват на пациента да се храни пълноценно. Също така, изкуствено хранене може да е необходимо за пациенти с метаболитни проблеми - тежък хиперметаболизъм и катаболизъм, висока загуба на хранителни вещества.

Правилото „7 дни или отслабване със 7%“ е широко известно. Това означава, че изкуственото хранене трябва да се извършва в случаите, когато пациентът не може да се храни естествено в продължение на 7 дни или повече или ако пациентът е загубил повече от 7% от препоръчаното телесно тегло.

Оценката на ефективността на хранителната подкрепа включва следните показатели: динамика на параметрите на хранителния статус; състояние на азотния баланс; хода на основното заболяване, състоянието на оперативната рана; общата динамика на състоянието на пациента, тежестта и хода на органната дисфункция.

Има две основни форми на изкуствено хранене: ентерално (тръба) и парентерално (интраваскуларно) хранене.

• Характеристики на човешкия метаболизъм по време на гладуване

  Основната реакция на тялото в отговор на спирането на доставката на хранителни вещества отвън е използването на гликоген и гликогенови депа като източник на енергия (гликогенолиза). Запасът от гликоген в тялото обаче обикновено е малък и се изчерпва през първите два до три дни. В бъдеще структурните протеини на тялото (глюконеогенезата) стават най-лесният и достъпен източник на енергия. В процеса на глюконеогенеза глюкозозависимите тъкани произвеждат кетонови тела, които чрез реакция на обратна връзка забавят основния метаболизъм и започват окисляването на липидните резерви като източник на енергия. Постепенно тялото преминава към щадящ протеини режим на функциониране и глюконеогенезата се възобновява само когато мастните резерви са напълно изчерпани. Така че, ако в първите дни на гладуването загубите на протеини са 10-12 g на ден, то през четвъртата седмица - само 3-4 g при липса на изразен външен стрес.

  При тежко болни се наблюдава мощно отделяне на хормони на стреса - катехоламини, глюкагон, които имат изразен катаболен ефект. В същото време производството или реакцията на анаболни хормони като соматотропен хормон и инсулин се блокира. Както често се случва в критични условия, адаптивната реакция, насочена към разрушаване на протеините и осигуряване на тялото със субстрати за изграждане на нови тъкани и заздравяване на рани, излиза извън контрол и става чисто разрушителна. Поради катехоламинемията преходът на тялото към използване на мазнини като източник на енергия се забавя. В този случай (при тежка треска, политравма, изгаряния) могат да се изгорят до 300 g структурен протеин на ден. Това състояние се нарича автоканибализъм. Разходите за енергия се увеличават с 50-150%. За известно време организмът може да поддържа нуждите си от аминокиселини и енергия, но протеиновите резерви са ограничени и загубата на 3-4 kg структурен протеин се счита за необратима.

  Основната разлика между физиологичната адаптация към гладуване и адаптивните реакции в крайните състояния е, че в първия случай се отбелязва адаптивно намаляване на търсенето на енергия, а във втория случай консумацията на енергия се увеличава значително. Следователно, в пост-агресивни състояния, трябва да се избягва отрицателен азотен баланс, тъй като изчерпването на протеина в крайна сметка води до смърт, което настъпва, когато се изгубят повече от 30% от общия азот в тялото.

  • Стомашно-чревен тракт по време на гладуване и в критично състояние

    При критични състояния на организма често възникват състояния, при които е нарушена адекватната перфузия и оксигенацията на стомашно-чревния тракт. Това води до увреждане на клетките на чревния епител с нарушаване на бариерната функция. Нарушенията се влошават, ако няма хранителни вещества в лумена на стомашно-чревния тракт за дълго време (по време на гладуване), тъй като клетките на лигавицата получават храна до голяма степен директно от химуса.

    Важен фактор, увреждащ храносмилателния тракт, е всяка централизация на кръвообращението. С централизацията на кръвообращението се наблюдава намаляване на перфузията на червата и паренхимните органи. При критични състояния това се влошава от честата употреба на адреномиметични лекарства за поддържане на системната хемодинамика. С времето възстановяването на нормалната чревна перфузия изостава от възстановяването на нормалната перфузия на жизненоважни органи. Липсата на химус в чревния лумен нарушава доставката на антиоксиданти и техните прекурсори към ентероцитите и изостря реперфузионното увреждане. Черният дроб, поради авторегулаторни механизми, страда малко по-малко от намаляване на кръвния поток, но въпреки това неговата перфузия намалява.

    По време на гладуване се развива микробна транслокация, т.е. проникване на микроорганизми от лумена на стомашно-чревния тракт през лигавичната бариера в кръвния или лимфния поток. Escherihia coli, Enterococcus и бактериите от рода Candida участват главно в транслокацията. Микробната транслокация винаги присъства в определени количества. Бактериите, проникващи в субмукозния слой, се улавят от макрофагите и се транспортират до системните лимфни възли. Когато навлязат в кръвообращението, те се улавят и унищожават от купферовите клетки на черния дроб. Стабилният баланс се нарушава с неконтролиран растеж на чревната микрофлора и промяна в нейния нормален състав (т.е. с развитие на дисбактериоза), нарушена пропускливост на лигавицата и нарушен локален чревен имунитет. Доказано е, че микробна транслокация възниква при критично болни пациенти. То се влошава от наличието на рискови фактори (изгаряния и тежки травми, широкоспектърни системни антибиотици, панкреатит, хеморагичен шок, реперфузионно увреждане, изключване на твърда храна и др.) и често е причина за инфекциозни лезии при критично болни пациенти. В Съединените щати 10% от хоспитализираните пациенти развиват нозокомитална инфекция. Това са 2 милиона души, 580 000 смъртни случая и около 4,5 милиарда долара разходи за лечение.

    Нарушенията на чревната бариерна функция, изразяващи се в атрофия на лигавицата и нарушена пропускливост, се развиват доста рано при критично болни пациенти и се изразяват още на 4-ия ден от гладуването. Много проучвания показват благоприятния ефект от ранното ентерално хранене (първите 6 часа от приема) за предотвратяване на атрофия на лигавицата.

    При липса на ентерално хранене настъпва не само атрофия на чревната лигавица, но и атрофия на така наречената гут-асоциирана лимфоидна тъкан (GALT). Това са петна на Пейер, мезентериални лимфни възли, епителни и базални мембранни лимфоцити. Поддържането на нормалното хранене чрез червата спомага за поддържане на имунитета на целия организъм в нормално състояние.

• Принципи на хранителната подкрепа

  Един от основателите на доктрината за изкуствено хранене, Арвид Вретлинд (A. Wretlind), формулира принципите на хранителната подкрепа:

  • Навременност.

    Изкуственото хранене трябва да започне възможно най-рано, дори преди развитието на хранителни разстройства. Невъзможно е да се изчака развитието на протеиново-енергийно недохранване, тъй като кахексията е много по-лесна за предотвратяване, отколкото за лечение.

  • Оптималност.

    Изкуственото хранене трябва да се извършва до стабилизиране на хранителния статус.

  • Адекватност.

    Храненето трябва да покрива енергийните нужди на организма и да е балансирано по състав на хранителните вещества и да отговаря на нуждите на пациента от тях.

• Ентерално хранене

  Ентералното хранене (EN) е вид хранителна терапия, при която хранителните вещества се прилагат през устата или чрез стомашна (чревна) сонда.

  Ентералното хранене се отнася към видовете изкуствено хранене и следователно не се извършва по естествен път. За ентерално хранене е необходим един или друг достъп, както и специални устройства за въвеждане на хранителни смеси.

  Някои автори наричат ​​ентералното хранене само методи, които заобикалят устната кухина. Други включват орално хранене със смеси, различни от обикновената храна. В този случай има две основни възможности: хранене чрез сонда - въвеждане на ентерални смеси в тръба или стома и "отпиване" (отпиване, хранене с глътка) - перорален прием на специална смес за ентерално хранене на малки глътки (обикновено през тръба).

  • Ползи от ентералното хранене

    Ентералното хранене има няколко предимства пред парентералното:

    • Ентералното хранене е по-физиологично.
    • Ентералното хранене е по-икономично.
    • Ентералното хранене практически не причинява животозастрашаващи усложнения, не изисква спазване на строги условия за стерилност.
    • Ентералното хранене ви позволява да осигурите на тялото необходимите субстрати в по-голяма степен.
    • Ентералното хранене предотвратява развитието на атрофични процеси в стомашно-чревния тракт.
  • Показания за ентерално хранене

    Показания за ЕН са почти всички ситуации, при които е невъзможно пациент с функциониращ стомашно-чревен тракт да задоволи нуждите от протеини и енергия по обичайния, орален начин.

    Световната тенденция е използването на ентерално хранене във всички случаи, когато е възможно, дори само защото цената му е много по-ниска от парентералното хранене, а ефективността му е по-висока.

    За първи път показанията за ентерално хранене са ясно формулирани от A. Wretlind, A. Shenkin (1980):

    • Ентералното хранене е показано, когато пациентът не може да яде храна (липса на съзнание, нарушения на преглъщането и др.).
    • Ентералното хранене е показано, когато пациентът не трябва да приема храна (остър панкреатит, стомашно-чревно кървене и др.).
    • Ентералното хранене е показано, когато пациентът не желае да приема храна (анорексия нервоза, инфекции и др.).
    • Ентералното хранене е показано, когато нормалното хранене не е адекватно на нуждите (наранявания, изгаряния, катаболизъм).

    Съгласно "Инструкциите за организация на ентералното хранене ..." Министерството на здравеопазването на Руската федерация разграничава следните нозологични показания за използване на ентерално хранене:

    • Белтъчно-енергийно недохранване, когато е невъзможно да се осигури адекватен прием на хранителни вещества по естествения орален път.
    • Неоплазми, особено локализирани в главата, шията и стомаха.
    • Нарушения на централната нервна система: кома, мозъчно-съдов инсулт или болест на Паркинсон, в резултат на което се развиват нарушения на хранителния статус.
    • Лъче- и химиотерапия при онкологични заболявания.
    • Заболявания на стомашно-чревния тракт: болест на Crohn, синдром на малабсорбция, синдром на късо черво, хроничен панкреатит, улцерозен колит, заболявания на черния дроб и жлъчните пътища.
    • Хранене в пред- и ранния следоперативен период.
    • Травми, изгаряния, остри отравяния.
    • Усложнения на постоперативния период (фистули на стомашно-чревния тракт, сепсис, неуспех на анастомозен шев).
    • Инфекциозни заболявания.
    • Психични нарушения: анорексия нервоза, тежка депресия.
    • Остри и хронични радиационни увреждания.
  • Противопоказания за ентерално хранене

    Ентералното хранене е техника, която се изследва интензивно и се използва във все по-разнообразна група пациенти. Има разпадане на стереотипите за задължително гладуване при пациенти след операции на стомашно-чревния тракт, при пациенти веднага след възстановяване от състояние на шок и дори при пациенти с панкреатит. В резултат на това няма консенсус относно абсолютните противопоказания за ентерално хранене.

    Абсолютни противопоказания за ентерално хранене:

    • Клинично изразен шок.
    • чревна исхемия.
    • Пълна чревна непроходимост (илеус).
    • Отказ на пациента или неговия настойник от провеждане на ентерално хранене.
    • Продължаващо стомашно-чревно кървене.

    Относителни противопоказания за ентерално хранене:

    • Частична обструкция на червата.
    • Тежка неконтролируема диария.
    • Външни чревни фистули с отделяне над 500 ml / ден.
    • Остър панкреатит и киста на панкреаса. Въпреки това, има индикации, че ентералното хранене е възможно дори при пациенти с остър панкреатит в дисталната позиция на сондата и използването на елементарни диети, въпреки че няма консенсус по този въпрос.
    • Относително противопоказание е и наличието на големи остатъчни обеми хранителни (фекални) маси в червата (всъщност чревна пареза).
  • Общи препоръки за ентерално хранене
    • Ентералното хранене трябва да се започне възможно най-рано. Провеждайте хранене през назогастрална сонда, ако няма противопоказания за това.
    • Ентералното хранене трябва да започне със скорост 30 ml/час.
    • Необходимо е да се определи остатъчният обем като 3 ml/kg.
    • Необходимо е съдържанието на сондата да се аспирира на всеки 4 часа и ако остатъчният обем не надвишава 3 ml / час, постепенно увеличавайте скоростта на хранене до достигане на изчислената (25-35 kcal / kg / ден).
    • В случаите, когато остатъчният обем надвишава 3 ml / kg, трябва да се предпише лечение с прокинетика.
    • Ако след 24-48 часа поради високи остатъчни обеми все още не е възможно да се нахрани адекватно пациентът, тогава трябва да се постави сонда в илеума чрез сляп метод (ендоскопски или под рентгенов контрол).
    • Кърмещата сестра, която осигурява ентерално хранене, трябва да бъде научена, че ако не може да го направи правилно, това означава, че тя изобщо не може да осигури подходяща грижа за пациента.
  • Кога да започнем ентерално хранене

    В литературата се споменават ползите от „ранното” парентерално хранене. Дават се данни, че при пациенти с множествена травма веднага след стабилизиране на състоянието, в първите 6 часа от приема, е започнато ентерално хранене. В сравнение с контролната група, когато храненето започва след 24 часа от приема, има по-слабо изразено нарушение на пропускливостта на чревната стена и по-слабо изразени многоорганни нарушения.

    В много центрове за реанимация е възприета следната тактика: ентералното хранене трябва да започне възможно най-рано - не само за да се постигне незабавно попълване на енергийните разходи на пациента, но и за да се предотвратят промени в червата, които могат да бъдат постигнати чрез ентерално хранене със сравнително малки количества въведена храна.

    Теоретична обосновка на ранното ентерално хранене.

    Без ентерално хранене води до:
    Атрофия на лигавицата.	Доказано при експерименти с животни.
    Прекомерна колонизация на тънките черва.	Ентералното хранене предотвратява това в експеримента.
    Транслокация на бактерии и ендотоксини в порталната циркулация.	Хората имат нарушение на пропускливостта на лигавицата по време на изгаряния, травми и в критични състояния.

  • Режими на ентерално хранене

    Изборът на диета се определя от състоянието на пациента, подлежащата и съпътстваща патология и възможностите на лечебното заведение. Изборът на метод, обем и скорост на ЕН се определят индивидуално за всеки пациент.

    Има следните режими на ентерално хранене:

    • Хранете с постоянна скорост.

      Храненето през стомашна сонда започва с изотонични смеси със скорост 40-60 ml / h. Ако се понася добре, скоростта на хранене може да се увеличи с 25 ml/h на всеки 8-12 часа, докато се достигне желаната скорост. При хранене през йеюностомна тръба, началната скорост на приложение на сместа трябва да бъде 20-30 ml / h, особено в непосредствения следоперативен период.

      При гадене, повръщане, конвулсии или диария е необходимо да се намали скоростта на приложение или концентрацията на разтвора. В същото време трябва да се избягват едновременни промени в скоростта на хранене и концентрацията на хранителната смес.

    • Циклична храна.

      Непрекъснатото капково въвеждане постепенно се "изстисква" до 10-12-часов нощен период. Такова хранене, удобно за пациента, може да се извърши през гастростомията.

    • Периодично или сесийно хранене.

      Хранителните сесии за 4-6 часа се провеждат само при липса на анамнеза за диария, синдром на малабсорбция и операции на стомашно-чревния тракт.

    • Болусно хранене.

      Той имитира нормално хранене, така че осигурява по-естествено функциониране на стомашно-чревния тракт. Извършва се само с трансгастрален достъп. Сместа се прилага капково или чрез спринцовка със скорост не повече от 240 ml за 30 минути 3-5 пъти на ден. Първоначалният болус не трябва да надвишава 100 ml. При добра поносимост инжектираният обем се увеличава ежедневно с 50 ml. Болусното хранене е по-вероятно да причини диария.

    • Обикновено, ако пациентът не е получавал храна в продължение на няколко дни, постоянното капене на смеси е за предпочитане пред периодичното. Непрекъснатото 24-часово хранене се използва най-добре в случаите, когато има съмнения относно запазването на функциите на храносмилането и усвояването.
  • Смеси за ентерално хранене

    Изборът на смес за ентерално хранене зависи от много фактори: заболяването и общото състояние на пациента, наличието на нарушения на храносмилателния тракт на пациента, необходимия режим на ентерално хранене.

    • Общи изисквания към ентералните смеси.
      • Ентералната смес трябва да има достатъчна енергийна плътност (поне 1 kcal/ml).
      • Ентералната смес не трябва да съдържа лактоза и глутен.
      • Ентералната смес трябва да има нисък осмоларитет (не повече от 300–340 mosm/l).
      • Ентералната смес трябва да има нисък вискозитет.
      • Ентералната смес не трябва да предизвиква прекомерно стимулиране на чревната подвижност.
      • Ентералната смес трябва да съдържа достатъчно данни за състава и производителя на хранителната смес, както и индикации за наличието на генетична модификация на хранителни вещества (протеини).

    Нито една от смесите за пълна EN не съдържа достатъчно свободна вода, за да отговори на дневните нужди на пациента от течности. Дневната нужда от течност обикновено се оценява на 1 ml на 1 kcal. Повечето смеси с енергийна стойност от 1 kcal / ml съдържат приблизително 75% от необходимата вода. Следователно, при липса на индикации за ограничаване на течностите, количеството допълнителна вода, консумирана от пациента, трябва да бъде приблизително 25% от общата диета.

    Понастоящем смеси, приготвени от натурални продукти или препоръчани за хранене на кърмачета, не се използват за ентерално хранене поради дисбаланс и неадекватност на нуждите на възрастните пациенти.

  • Усложнения на ентералното хранене

    Предотвратяването на усложнения е стриктното спазване на правилата за ентерално хранене.

    Високата честота на усложненията на ентералното хранене е един от основните ограничаващи фактори за широкото му приложение при критично болни пациенти. Наличието на усложнения води до често спиране на ентералното хранене. Има съвсем обективни причини за такава висока честота на усложненията на ентералното хранене.

    • Ентералното хранене се извършва при тежка категория пациенти, с увреждане на всички органи и системи на тялото, включително стомашно-чревния тракт.
    • Ентералното хранене е необходимо само за тези пациенти, които вече имат непоносимост към естественото хранене по различни причини.
    • Ентералното хранене не е естествено хранене, а изкуствени, специално приготвени смеси.
    • Класификация на усложненията на ентералното хранене

      Има следните видове усложнения на ентералното хранене:

      • Инфекциозни усложнения (аспирационна пневмония, синузит, отит, инфекция на рани в гастоентеростоми).
      • Стомашно-чревни усложнения (диария, запек, подуване на корема, регургитация).
      • Метаболитни усложнения (хипергликемия, метаболитна алкалоза, хипокалиемия, хипофосфатемия).

      Тази класификация не включва усложненията, свързани с техниката на ентерално хранене - самоизвличане, миграция и запушване на хранителни тръби и тръби. В допълнение, стомашно-чревно усложнение като регургитация може да съвпадне с инфекциозно усложнение като аспирационна пневмония. започвайки с най-честите и значими.

      В литературата се посочва честотата на различните усложнения. Широкото разпространение на данните се обяснява с факта, че няма общи диагностични критерии за определяне на конкретно усложнение и няма единен протокол за управление на усложненията.

      • Високи остатъчни обеми - 25% -39%.
      • Запек - 15,7%. При продължително ентерално хранене честотата на констипацията може да се увеличи до 59%.
      • Диария - 14,7% -21% (от 2 до 68%).
      • Подуване - 13,2% -18,6%.
      • Повръщане - 12,2% -17,8%.
      • Регургитация - 5,5%.
      • Аспирационна пневмония - 2%. Според различни автори честотата на аспирационната пневмония е от 1 до 70 процента.
  • За стерилитета при ентералното хранене

    Едно от предимствата на ентералното хранене пред парентералното е, че то не е непременно стерилно. Трябва обаче да се помни, че от една страна смесите за ентерално хранене са идеална среда за размножаване на микроорганизми, а от друга страна, има всички условия за бактериална агресия в интензивните отделения. Опасността е както възможността за заразяване на пациента с микроорганизми от хранителната смес, така и отравяне с получения ендотоксин. Трябва да се има предвид, че ентералното хранене винаги се извършва, заобикаляйки бактерицидната бариера на орофаринкса и като правило ентералните смеси не се третират със стомашен сок, който има изразени бактерицидни свойства. Други фактори, свързани с развитието на инфекцията, се наричат ​​антибактериална терапия, имуносупресия, съпътстващи инфекциозни усложнения и др.

    Обичайните препоръки за предотвратяване на бактериално замърсяване са: използвайте не повече от 500 ml обеми местно приготвена формула. И ги използвайте не повече от 8 часа (за стерилни фабрични разтвори - 24 часа). На практика в литературата няма експериментално обосновани препоръки относно честотата на подмяна на сонди, торбички, капкомери. Изглежда разумно за капкомери и торбички това да е поне веднъж на всеки 24 часа.

• парентерално хранене

  Парентералното хранене (PN) е специален вид заместителна терапия, при която хранителните вещества се въвеждат в тялото за попълване на енергията, пластичните разходи и поддържането на нормално ниво на метаболитните процеси, заобикаляйки стомашно-чревния тракт директно във вътрешната среда на тялото (обикновено в съдовото легло).

  Същността на парентералното хранене е да осигури на тялото всички субстрати, необходими за нормалния живот, участващи в регулирането на протеиновия, въглехидратния, мастния, водно-електролитния, витаминния метаболизъм и киселинно-алкалния баланс.

  • Класификация на парентералното хранене
    • Пълно (тотално) парентерално хранене.

      Пълното (пълно) парентерално хранене осигурява целия обем на дневната нужда на тялото от пластични и енергийни субстрати, както и поддържане на необходимото ниво на метаболитни процеси.

    • Непълно (частично) парентерално хранене.

      Непълното (частично) парентерално хранене е спомагателно и е насочено към селективно попълване на дефицита на тези съставки, чийто прием или усвояване не се осигурява по ентерален път. Непълното парентерално хранене се счита за допълнително хранене, ако се използва в комбинация с хранене чрез сонда или през устата.

    • Смесено изкуствено хранене.

      Смесеното изкуствено хранене е комбинация от ентерално и парентерално хранене в случаите, когато нито едно от тях не преобладава.

  • Основните задачи на парентералното хранене
    • Възстановяване и поддържане на водно-електролитния и киселинно-алкалния баланс.
    • Осигуряване на тялото с енергийни и пластмасови субстрати.
    • Осигуряване на тялото с всички необходими витамини, макро- и микроелементи.
  • Концепции за парентерално хранене

    Разработени са две основни концепции за PP.

    1. "Американската концепция" - системата за хипералиментация според S. Dudrick (1966) - предполага отделно въвеждане на разтвори на въглехидрати с електролити и източници на азот.
    2. „Европейската концепция“, създадена от А. Ретлинд (1957), предполага отделно въвеждане на пластмасови, въглехидратни и мастни субстрати. Неговата по-късна версия е концепцията "три в едно" (Solasson C, Joyeux H.; 1974), според която всички необходими хранителни компоненти (аминокиселини, монозахариди, мастни емулсии, електролити и витамини) се смесват преди приложение в едно цяло. контейнер при асептични условия.

       През последните години парентералното хранене "всичко в едно" беше въведено в много страни, като се използват 3-литрови контейнери за смесване на всички съставки в една найлонова торбичка. Ако не е възможно да се смесят разтвори "три в едно", вливането на пластмасови и енергийни субстрати трябва да се извърши паралелно (за предпочитане чрез V-образен адаптер).

       През последните години се произвеждат готови смеси от аминокиселини и мастни емулсии. Предимствата на този метод са минимизиране на манипулирането на контейнери, съдържащи хранителни вещества, намаляване на тяхната инфекция, намаляване на риска от хипогликемия и хиперосмоларна некетонна кома. Недостатъци: полепване на мастни частици и образуване на големи глобули, които могат да бъдат опасни за пациента, проблемът със запушването на катетъра не е решен, не е известно колко време тази смес може безопасно да се съхранява в хладилник.

  • Основни принципи на парентералното хранене
    • Навременно започване на парентерално хранене.
    • Оптимално време за парентерално хранене (до възстановяване на нормалния трофичен статус).
    • Адекватност (баланс) на парентералното хранене по отношение на количеството въведени хранителни вещества и степента на тяхното усвояване.
  • Правила за парентерално хранене
    • Хранителните вещества трябва да се прилагат във форма, адекватна на метаболитните нужди на клетките, т.е. подобно на приема на хранителни вещества в кръвния поток след преминаване през чревната бариера. Съответно: протеини под формата на аминокиселини, мазнини - мастни емулсии, въглехидрати - монозахариди.
    • Необходимо е стриктно спазване на подходящата норма на внасяне на хранителни субстрати.
    • Пластмасови и енергийни субстрати трябва да се въвеждат едновременно. Не забравяйте да използвате всички основни хранителни вещества.
    • Инфузията на високоосмоларни разтвори (особено тези над 900 mosmol/l) трябва да се извършва само в централните вени.
    • PN инфузионните комплекти се сменят на всеки 24 часа.
    • При провеждане на пълен ПП включването на глюкозни концентрати в състава на сместа е задължително.
    • Необходимите течности за стабилен пациент са 1 ml/kcal или 30 ml/kg телесно тегло. При патологични състояния нуждата от вода се увеличава.
  • Показания за парентерално хранене

    При провеждане на парентерално хранене е важно да се вземе предвид, че в условията на прекратяване или ограничаване на доставката на хранителни вещества по екзогенен път се включва най-важният адаптивен механизъм: изразходването на подвижни резерви от въглехидрати, мазнини на тялото и интензивното разграждане на протеините до аминокиселини с последващото им превръщане във въглехидрати. Такава метаболитна активност, първоначално целесъобразна, предназначена да осигури жизнена активност, впоследствие има много негативен ефект върху хода на всички жизнени процеси. Затова е препоръчително нуждите на организма да се покриват не от разпадането на собствените му тъкани, а от екзогенния приток на хранителни вещества.

    Основният обективен критерий за използване на парентерално хранене е изразеният отрицателен азотен баланс, който не може да бъде коригиран чрез ентерален път. Средната дневна загуба на азот при пациенти в интензивно лечение варира от 15 до 32 g, което съответства на загубата на 94-200 g тъканен протеин или 375-800 g мускулна тъкан.

    Основните индикации за ПП могат да бъдат разделени на няколко групи:

    • Невъзможност за перорален или ентерален прием на храна за поне 7 дни при стабилен пациент или за по-кратък период при недохранен пациент (тази група показания обикновено се свързва с нарушения на стомашно-чревния тракт).
    • Тежък хиперметаболизъм или значителна загуба на протеин, когато само ентералното хранене не успява да се справи с дефицита на хранителни вещества (класически пример е болестта на изгаряне).
    • Необходимостта от временно изключване на чревното храносмилане "режим на чревна почивка" (например с улцерозен колит).
    • Показания за пълно парентерално хранене

      Пълното парентерално хранене е показано във всички случаи, когато е невъзможно да се приема храна естествено или чрез сонда, което е придружено от повишаване на катаболните и инхибиране на анаболните процеси, както и отрицателен азотен баланс:

      • В предоперативния период при пациенти със симптоми на пълно или частично гладуване при заболявания на стомашно-чревния тракт в случай на функционално или органично увреждане на него с нарушено храносмилане и резорбция.
      • В следоперативния период след обширни операции на коремните органи или тяхното сложно протичане (нарушение на анастомозата, фистули, перитонит, сепсис).
      • В посттравматичния период (тежки изгаряния, множество наранявания).
      • При повишено разграждане на протеини или нарушение на неговия синтез (хипертермия, чернодробна, бъбречна недостатъчност и др.).
      • Реанимационни пациенти, когато пациентът не се връща в съзнание за дълго време или дейността на стомашно-чревния тракт е рязко нарушена (лезии на ЦНС, тетанус, остро отравяне, кома и др.).
      • При инфекциозни заболявания (холера, дизентерия).
      • При нервно-психични заболявания при анорексия, повръщане, отказ от храна.
  • Противопоказания за парентерално хранене
    • Абсолютни противопоказания за ПП
      • Период на шок, хиповолемия, електролитни нарушения.
      • Възможност за адекватно ентерално и орално хранене.
      • Алергични реакции към компоненти на парентералното хранене.
      • Отказ на пациента (или неговия настойник).
      • Случаи, при които PN не подобрява прогнозата на заболяването.

      В някои от изброените ситуации елементите на ПП могат да се използват в хода на комплексното интензивно лечение на пациенти.

    • Противопоказания за употребата на някои лекарства за парентерално хранене

      Противопоказанията за употребата на определени лекарства за парентерално хранене определят патологични промени в организма, дължащи се на основни и съпътстващи заболявания.

      • При чернодробна или бъбречна недостатъчност аминокиселинните смеси и мастните емулсии са противопоказани.
      • При хиперлипидемия, липоидна нефроза, признаци на посттравматична мастна емболия, остър миокарден инфаркт, мозъчен оток, захарен диабет, през първите 5-6 дни от периода след реанимация и в нарушение на коагулационните свойства на кръвта, мастните емулсии са противопоказан.
      • Трябва да се внимава при пациенти с алергични заболявания.
  • Осигуряване на парентерално хранене
    • Инфузионна технология

      Основният метод на парентерално хранене е въвеждането на енергия, пластмасови субстрати и други съставки в съдовото легло: в периферните вени; в централните вени; в реканализираната пъпна вена; чрез шунтове; интраартериално.

      При провеждане на парентерално хранене се използват инфузионни помпи, електронни капкови регулатори. Инфузията трябва да се извърши в рамките на 24 часа с определена скорост, но не повече от 30-40 капки в минута. При тази скорост на приложение няма претоварване на ензимните системи с азотсъдържащи вещества.

    • Достъп

      В момента се използват следните опции за достъп:

      • Чрез периферна вена (с помощта на канюла или катетър), обикновено се използва при инициализиране на парентерално хранене до 1 ден или с допълнителна PN.
      • Чрез централна вена с помощта на временни централни катетри. Сред централните вени предпочитание се дава на субклавиалната вена. По-рядко се използват вътрешните югуларни и феморалните вени.
      • Чрез централна вена с помощта на постоянни централни катетри.
      • Чрез алтернативни съдови достъпи и екстраваскуларни достъпи (например перитонеалната кухина).
  • Схеми на парентерално хранене
    • Денонощно въвеждане на хранителни среди.
    • Удължена инфузия (в рамките на 18-20 часа).
    • Цикличен режим (вливане за 8-12 часа).
  • Препарати за парентерално хранене
    • Основни изисквания към продуктите за парентерално хранене

      Въз основа на принципите на парентералното хранене продуктите за парентерално хранене трябва да отговарят на няколко основни изисквания:

      • Да има хранителен ефект, тоест да съдържа в състава си всички необходими на организма вещества в достатъчни количества и в правилно съотношение едно към друго.
      • Попълнете тялото с течност, тъй като много състояния са придружени от дехидратация.
      • Много е желателно използваните средства да имат детоксикиращо и стимулиращо действие.
      • Желателно е заместването и противошоковото действие на използваните средства.
      • Необходимо е да се уверите, че използваните средства са безвредни.
      • Важен компонент е лекотата на използване.
    • Характеристики на продуктите за парентерално хранене

      За компетентното използване на хранителни разтвори за парентерално хранене е необходимо да се оценят някои от техните характеристики:

      • Осмоларност на разтвори за парентерално хранене.
      • Енергийна стойност на разтворите.
      • Граници на максималните вливания - темпото или скоростта на вливане.
      • При планиране на парентерално хранене необходимите дози от енергийни субстрати, минерали и витамини се изчисляват въз основа на дневната им нужда и нивото на потребление на енергия.
    • Компоненти на парентералното хранене

      Основните компоненти на парентералното хранене обикновено се разделят на две групи: донори на енергия (разтвори на въглехидрати - монозахариди и алкохоли и мастни емулсии) и донори на пластични материали (разтвори на аминокиселини). Средствата за парентерално хранене се състоят от следните компоненти:

      • Въглехидратите и алкохолите са основните източници на енергия при парентералното хранене.
      • Сорбитолът (20%) и ксилитолът се използват като допълнителни източници на енергия с емулсии на глюкоза и мазнини.
      • Мазнините са най-ефективният енергиен субстрат. Прилагат се под формата на мастни емулсии.
      • Протеини - са най-важният компонент за изграждане на тъкани, кръв, синтез на протеохормони, ензими.
      • Солни разтвори: прости и сложни, се въвеждат за нормализиране на водно-електролитния и киселинно-алкалния баланс.
      • Витамини, микроелементи, анаболни хормони също са включени в комплекса за парентерално хранене.
    Прочетете повече: Фармакологична група - Средства за парентерално хранене.
  • Оценка на състоянието на пациента при необходимост от парентерално хранене

    При провеждане на парентерално хранене е необходимо да се вземат предвид индивидуалните характеристики на пациента, естеството на заболяването, метаболизма, както и енергийните нужди на организма.

    • Оценка на храненето и контрол на адекватността на парентералното хранене.

      Целта е да се определи вида и степента на недохранване и необходимостта от хранителна подкрепа.

      Хранителният статус през последните години се оценява въз основа на определението за трофичен или трофологичен статус, който се счита за показател за физическо развитие и здраве. Трофичната недостатъчност се установява въз основа на анамнеза, соматометрични, лабораторни и клинико-функционални показатели.

      • Соматометричните показатели са най-достъпни и включват измерване на телесно тегло, обиколка на раменете, дебелина на кожно-мастната гънка и изчисляване на индекса на телесна маса.
      • Лабораторни изследвания.

        Серумен албумин. При намаляването му под 35 g/l броят на усложненията нараства 4 пъти, смъртността - 6 пъти.

        Серумен трансферин. Намаляването му показва изчерпване на висцералния протеин (нормата е 2 g / l или повече).

        Екскреция на креатинин, урея, 3-метилхистидин (3-MG) в урината. Намаляването на креатинина и 3-MG, екскретирани в урината, показва дефицит на мускулен протеин. Съотношението 3-MG / креатинин отразява посоката на метаболитните процеси към анаболизъм или катаболизъм и ефективността на парентералното хранене за коригиране на протеиновия дефицит (уринарната екскреция на 4,2 μM 3-MG съответства на разграждането на 1 g мускулен протеин).

        Контрол на концентрациите на глюкоза в кръвта и урината: Появата на захар в урината и повишаването на концентрациите на кръвната захар над 2 g / l изискват не толкова увеличаване на дозата на инсулин, а намаляване на количеството на въведената глюкоза .

      • Клинични и функционални показатели: намаляване на тургора на тъканите, наличие на пукнатини, оток и др.
  • Проследяване на парентералното хранене

    Параметрите за наблюдение на параметрите на хомеостазата по време на пълна PN са определени в Амстердам през 1981 г.

    Извършва се наблюдение върху състоянието на метаболизма, наличието на инфекциозни усложнения и ефективността на храненето. Ежедневно при пациентите се определят показатели като телесна температура, пулс, кръвно налягане и дихателна честота. Определянето на основните лабораторни параметри при нестабилни пациенти се извършва главно 1-3 пъти на ден, с хранене в пред- и следоперативния период 1-3 пъти седмично, с продължителна PN - 1 път седмично.

    Особено значение се отдава на показателите, характеризиращи пълноценността на храненето - протеини (уреен азот, серумен албумин и протромбиново време), въглехидрати (

    Алтернативно - парентералното хранене се използва само когато е невъзможно да се извърши ентерално (чревни фистули със значително отделяне, синдром на късо черво или малабсорбция, чревна обструкция и др.).

    Парентералното хранене е няколко пъти по-скъпо от ентералното. При провеждането му се изисква стриктно спазване на стерилността и скоростта на въвеждане на съставките, което е свързано с определени технически трудности. Парентералното хранене дава достатъчен брой усложнения. Има признаци, че парентералното хранене може да потисне собствения имунитет.

    Във всеки случай при пълно парентерално хранене се получава атрофия на червата - атрофия от бездействие. Атрофията на лигавицата води до нейната язва, атрофията на секретиращите жлези води до последваща поява на ензимен дефицит, възниква застой на жлъчката, неконтролиран растеж и промени в състава на чревната микрофлора, атрофия на лимфоидната тъкан, свързана с червата.

    Ентералното хранене е по-физиологично. Не изисква стерилизация. Смесите за ентерално хранене съдържат всички необходими компоненти. Изчисляването на необходимостта от ентерално хранене и методологията за неговото прилагане са много по-прости, отколкото при парентералното хранене. Ентералното хранене ви позволява да поддържате стомашно-чревния тракт в нормално физиологично състояние и да предотвратите много усложнения, които възникват при критично болни пациенти. Ентералното хранене води до подобряване на кръвообращението в червата и спомага за нормалното заздравяване на анастомозите след чревни операции. Следователно, когато е възможно, изборът на хранителна подкрепа трябва да се ориентира към ентералното хранене.

Доброто хранене е ключът към бързото възстановяване на пациента. Но какво ще стане, ако не може да се храни по обичайния начин или изобщо не може да се храни сам? След това влиза в действие ентералното хранене. Какво е?

Защо се предписва ентерално хранене?

Целта на ентералното хранене е да се гарантира, че всички хранителни вещества (а това са познатите ни протеини, мазнини и въглехидрати) плюс минерали и витамини се приемат напълно, дори ако пациентът е в безсъзнание. Липсата на хранителни вещества е причина за отслабване на имунитета, изтощение и в крайна сметка бавно възстановяване или дори влошаване на здравето на пациента.

Ентерално храненеза отслабени пациенти, той е предназначен да гарантира, че пациентът получава пълна норма балансирано хранене, което може да замени обичайната храна. По същество това са смеси, които влизат в стомаха или червата през или през стомата. Можете да храните пациента по този начин както в болницата, така и у дома.

Причини за ентерално хранене

Основното условие при използването на смеси е нормалното функциониране на червата, т.к. Противопоказанията за този вид хранене са:

• правилна дисфункция на червата - обструкция, исхемия (запушване или стесняване на чревните съдове) и др.,
• малабсорбция и нарушения на храносмилането,
• повръщане или диария
• стомашно кървене,
• разширяване на вените на хранопровода,
• уголемяване на дебелото черво,
• остра съдова или бъбречна недостатъчност,
• синдром на късо черво, т.е. последствията от отстраняването на голяма част от тънките черва,
• перитонит.

Въпреки значителния списък от противопоказания, ентералното хранене има 5 важни предимства:

1. Физиологичен - сместа се доставя незабавно в храносмилателната система, лесно и бързо се абсорбира,
2. Достъпна цена,
3. Няма нужда от сложни процедури и допълнителни инструменти,
4. Не предизвиква усложнения
5. Може напълно да замести стандартната ежедневна човешка диета

Ето защо ентерално храненепациенти с рак (както и всички пациенти с тежко заболяване или нараняване) е един от начините за ускоряване на възстановяването на тялото.

B.Braun Nutricomp Immun - за следоперативно ентерално хранене и поддържане функциите на имунната система

• Формула: Висока енергийна устойчивост
• Спецификация g /100ml:
  • Енергийна стойност: 136 kcal
  • Протеини: 6.7 (+ глутамин 1.97)
  • Мазнини: 3.7
  • Въглехидрати: 18.3
  • Диетични фибри: 1.4
• Вкус: Неутрален
• Обем: 0.5л
• Количество в опаковка: 15 бр.

Въпреки факта, че клиничното хранене е разделено на два вида - сухо и течно, на практика е по-удобно да се използва готово ентерално хранене в течна форма, тъй като не изисква допълнителни манипулации - отварят опаковката, свързват я към система за администриране или назогастрална сонда и всичко останало.

По едно време течните смеси за ентерално хранене са разделени на 4 категории според техния състав:

1. Стандартни или полимерни (хранителни вещества, аминокиселини, витамини и микроелементи) - напълно отговарят по състав на здравословното, правилно хранене. Тези компоненти в неразделена форма могат да бъдат допълнени с таурин, инозитол и L-карнитин. Такива смеси се използват при нормално функционираща храносмилателна система и липса на наранявания на лигавицата в стомашно-чревния тракт.
2. Полуелементарни - компонентите им са частично хидролизирани и са предназначени за пациенти, страдащи от диария, панкреатит, други нарушения на храносмилането или усвояването на храната.
3. Модулен(само един компонент) - лекарят избира сместа според диагнозата - например хранене с лесно смилаеми ненаситени мастни киселини се използва за хранене на пациенти с диагноза дисфункция на панкреаса, кистозна фиброза, изгаряния и др. Картининови смеси са в основата на ентералното хранене при недохранени пациенти, препоръчват се и на спортисти и вегетарианци.
4. насочено действие - се използват за хранене в нарушение на функционирането на определени органи (например бъбреци или черен дроб), със захарен диабет или проблеми с имунната система.

От което следва, че специализираното хранене може да бъде разделено на още 2 вида:

И 2 вида:

• без диетични фибри.

Ентерално хранене с диетични фибри

Такива смеси за специализирано ентерално хранене се предписват на пациенти, при които сериозно заболяване или дисбактериоза, дължаща се на дългосрочно лечение, е причинило нарушение на чревната микрофлора. Фибрите не подлежат на храносмилане, от тях е невъзможно да се получи енергия, за разлика от протеините, но те нормализират перисталтиката, активно участват в метаболизма на стомашно-чревния тракт, т.е. предотвратяване на запек, което е важно за лежащо болните.

Има 2 вида диетични фибри:

• мека или разтворима (пектини, гуми, слуз, декстрани и др.),
• груби или неразтворими (целулоза, лигнини и др.)

Диетичните фибри, в допълнение към подобряването на работата на червата, изпълняват и други функции, които са полезни за нас:

• помагат за отстраняването на опасни и токсични вещества от тялото, потискат патогенната микрофлора,
• забавят усвояването на въглехидратите, което предотвратява нарастването на нивата на кръвната захар, понижава холестерола и това намалява риска от развитие на атеросклероза и други заболявания на сърцето и кръвоносните съдове,
• произвеждат оцетна, маслена и пропионова киселини, които доставят енергия на стомашно-чревната лигавица, защитават я на клетъчно ниво и предотвратяват дистрофични промени.

Такова хранене е напълно безопасно и се използва за хранене на пациенти със захарен диабет тип I и тип II, с хипергликемия, ограничен глюкозен толеранс. Фибрите не провокират развитието на метеоризъм, спазми на стомаха или червата, подуване на корема.

Ентерален тип храненепредполага, че в сместа са включени соеви полизахариди, като те се разтварят лесно и имат много малък ефект върху вискозитета на продукта, както и фибри от овес, плодове и зеленчуци, гума арабика, акация, целулоза. Смесите, както със, така и без диетични фибри, се избират въз основа на нуждите на пациента.