Оценка на първоначалното състояние на пациента. анестезия

Преди неврохирургиятрябва да се оцени състоянието на пациента. Някои параметри за оценка на състоянието са общи за всички пациенти, на които предстои операция или други хирургични интервенции, но определени групи пациенти изискват специално или по-подробно изследване. Тази глава няма да разглежда общите принципи на предоперативната подготовка на пациентите, а само характеристиките, характерни за неврохирургичните пациенти. Тази статия е за планови неврохирургични операции. Същите принципи важат и за спешните операции, въпреки че ограниченията във времето водят до определени промени. Характеристиките на подготовката на пациентите за някои специфични видове интервенции ще бъдат обсъдени в следващите статии на уебсайта на MedUniver.

Задачи на предоперативна оценка на състоянието на пациента

Предоперативен прегледизпълнява пет припокриващи се функции:
Определяне на спешността на оперативното лечение.
Навременна оценка на състоянието на пациента и предоперативна лекарствена терапия, която може да повлияе на техниката на анестезия и операция.
Идентифициране на пациенти, чието състояние може да се подобри чрез лечение на съпътстващи заболявания преди операцията.
Идентифициране на пациенти, нуждаещи се от специални следоперативни грижи
Информиране на пациентите за ползите и рисковете от избраната анестетична техника, овладяване на болката и следоперативни грижи. Въпреки че тези принципи са по-подходящи за организацията на изборни операции, те се прилагат и за спешни и спешни операции.

Особености организациипредоперативният преглед зависи от много фактори, специфични за всяка клиника. Има обаче общи принципи:
Навременност на предоперативната оценка на състоянието на пациента. Между предоперативния преглед и датата на планираната операция трябва да има достатъчно време за завършване на прегледите и оценка на резултатите, така че всички проблеми да бъдат решени навреме. Но в същото време, ако интервалът от време между прегледа и операцията е твърде дълъг, неврологичните симптоми могат да прогресират.

Мултидисциплинарен подход при предоперативна оценка на състоянието на пациента. Предоперативна подготовкавключва не само медицински аспекти, но и въпроси, които обикновено се решават от медицинския персонал, като социална адаптация, страхове и притеснения относно болестта и предстоящата операция. Хирургът и анестезиологът могат да имат различни изисквания към организацията на процеса, така че те трябва да участват в подготовката.
Някои клиники могат да наемат специално обучени медицински сестри, които изпълняват задълженията както на медицинска сестра, така и на хирург и анестезиолог, но по-често задълженията на анестезиолог се изпълняват до известна степен от жителите.

Документиране при предоперативна оценка на пациента. Медицинските досиета трябва да са ясни и недвусмислени. Системата трябва да функционира по такъв начин, че винаги да е възможно ранното идентифициране на пациенти със значителни припокриващи се заболявания или аномалии, идентифицирани по време на изследването. Трябва да има съгласувани препоръки относно превенцията на тромбоемболия, използването на подходящи методи за изследване и продължаването (или спирането) на някои лекарства (аспирин, клопидогрел, НСПВС, варфарин).

История и преглед. Независимо от това кой провежда предоперативния преглед, е необходимо да се подчертаят основните параметри, които са особено важни в невроанестезиологичната практика.
Дихателните пътища на пациента. Несъмнено е важно да се отбележи историята на трудностите по време на интубация. Пациентите с дегенеративни заболявания на долната част на гръбначния стълб също могат да имат заболяване на шийния отдел на гръбначния стълб, което може да причини ограничено движение или да бъде свързано с миелопатични симптоми при движение. Отложената операция на шийните прешлени може да доведе до фиксиране на шийните прешлени в позиция, която изключва директна ларингоскопия.
Имайте голям брой пациентис мозъчна травма, има съпътстващо увреждане на шийния отдел на гръбначния стълб.

При много пациенти с акромегалиясе отбелязва обструктивна сънна апнея (OSA), някои може също да имат сънна апнея от централен произход. Лечението на акромегалия не обръща непременно анатомичните промени, предразполагащи към OSA.

Дихателната система на пациента. Пациенти с миелопатия на горните цервикални сегменти, свързани с вътрешна или външна компресия на гръбначния мозък, могат да имат значителни затруднения в дишането. Те могат да бъдат трудни за разпознаване поради ограничения на физическата активност, причинени от неврологични дефицити.

При пациенти с увреждане на луковичните структурисвързани с тяхното неврологично заболяване (тумори на церебелопонтинния ъгъл, множествена склероза, сирингомиелия/сирингобулбия) или потискане на съзнанието, съществува риск от аспирация, който често може да бъде предотвратен с внимателно изследване и внимателно снемане на анамнеза.

Сърдечно-съдовата система на пациента. Хипертонията е доста често срещана при неврохирургични пациенти. Най-често това е есенциална артериална хипертония, но понякога се свързва със самото неврохирургично заболяване или с неговата терапия, например с остро повишаване на ICP, акромегалия, хипо- или хипертиреоидизъм; предписване на кортикостероидна терапия.

Развитие на артериална хипертонияв периоперативния период е рисков фактор за появата на кървене след краниотомия, следователно, ако времето позволява, е необходимо да се коригира кръвното налягане. Спешни неврохирургични състояния като интракраниален хематом, TBI, SAH и увреждане на гръбначния мозък могат да доведат до сериозни сърдечно-съдови събития. Тези въпроси ще бъдат разгледани отделно в следващите глави.

Нервната система на пациента. Преди анестезия трябва да се извърши внимателна оценка на неврологичния статус на пациента, което е необходимо главно за следоперативния период. Също така е необходимо да се оцени психическото състояние на пациента. Ако пациентът има нарушено съзнание, подробностите от неговата история трябва да бъдат изяснени с роднини, приятели или лекуващия лекар.

Симптоми повишено вътречерепно наляганевключват главоболие при промяна на позицията на тялото (постурално главоболие), влошаващо се сутрин, кашляне или кихане, придружено от повръщане. Други симптоми включват едем на папилата, едностранна или двустранна мидриаза, III или IV парализа на черепните нерви, липса на рефлекси на мозъчния ствол (или, ако е тежка, системна хипертония, брадикардия и респираторна недостатъчност на триадата на Cushing). Трябва също така да оцените скалата на Глазгоу кома.
Честотата и видът на гърчовете трябва да бъдат описани заедно с други известни провокиращи фактори.

Ендокринната система на пациента. Много пациенти страдат от диабет тип 2. Необходимо е да се контролира гликемията, особено при пациенти, на които наскоро са били предписани кортикостероиди.
Кръвоносна система на пациента. Необходимо е да се установи дали пациентът или семейството има случаи на хематоми с леки наранявания, продължително кървене и други характерни признаци на нарушения на кръвосъсирването. Чернодробното заболяване трябва да се разглежда като рисков фактор за коагулопатия. Трябва също да идентифицирате рисковите фактори за венозен тромбоемболизъм и да се опитате да ги елиминирате.

Ако операцията не е била придружена от тежки усложнения и тактиката на анестезиолога е правилна, пациентът трябва да се събуди веднага след приключване на операцията, веднага след като лекарството бъде изключено.

Ако операцията е дълга и анестезията е извършена с етер, тогава доставката се намалява дори през втората половина, така че до края й анестезията отслабва до ниво, близко до събуждане. От момента, в който хирургът започне да зашива кухината на раната, доставката на наркотичното вещество спира напълно. Без изключване на апарата, подаването на кислород се увеличава до 5-6 литра в минута с едновременно отваряне на клапата за издишване. Началото на пробуждането на пациента се определя от анестезиолога в зависимост от хода на хирургическата интервенция и характеристиките на хода на анестезията. Уменията и опитът на анестезиолога му подсказват в кой момент е необходимо да изключи апарата.

Правилното водене на пациента в следанестезиологичния период е не по-малко важно от самата анестезия и операцията. Особено отговорен е преходът от изкуственото поддържане на най-важните функции на организма, което се извършва от анестезиолог, към естествената дейност на тялото след анестезия. При правилния ход на операцията и анестезията, както и при правилното излизане от нея, до края на операцията пациентът напълно възстановява активното спонтанно дишане. Пациентът реагира на дразнене на трахеята с тръба, съзнанието се възстановява, изпълнява искането на анестезиолога да отвори очите си, да изплези езика си и т.н. През този период пациентът се оставя да бъде екстубиран. Ако анестезията е извършена чрез тръба, прекарана през устата, тогава преди началото на екстубацията е необходимо да се предотврати ухапването на тръбата със зъби. За това се използват разширители за уста и зъбни дистанционери. Екстубацията най-често се извършва в определен момент, когато тонусът на лицевите мускули е ясно възстановен, фарингеалните и ларингеалните рефлекси са ясно възстановени и пациентът започва да се събужда и да реагира на тръбата като на чуждо тяло.

Преди да извадите тръбата от трахеята, както вече беше споменато, слузта и храчките трябва внимателно да се аспирират от устната кухина, ендотрахеалната тръба и трахеята.

Решението за преместване на пациента от операционната зала в отделението се определя от състоянието му.

Анестезиологът трябва да се увери, че дишането е адекватно и че няма нарушения на функцията на сърдечно-съдовата система. Дихателната недостатъчност най-често е резултат от остатъчното действие на мускулните релаксанти. Друга причина за остра дихателна недостатъчност е натрупването на слуз в трахеята. Инхибирането на акта на дишане понякога зависи от кислородното гладуване (хипоксия) на мозъка с ниско кръвно налягане и редица други причини.

Ако в края на операцията кръвното налягане, пулсът и дишането на пациента са задоволителни, когато има пълна увереност, че няма да има усложнения, той може да бъде преместен в следоперативното отделение. При ниско кръвно налягане, недостатъчно дълбоко дишане с признаци на хипоксия, пациентите трябва да бъдат задържани в операционната зала, тъй като борбата с усложненията в отделението винаги представлява значителни трудности. Преместването на пациента в отделението при условия на дихателни и кръвоносни нарушения може да доведе до сериозни последствия.

Преди да достави оперирания пациент в отделението, той трябва да бъде прегледан. Ако пациентът е мокър от пот или замърсен по време на операцията, е необходимо да го избършете старателно, да смените бельото му и внимателно да го преместите на количка.

Преместването на пациента от операционната маса трябва да се извършва от квалифицирани медицински сестри под ръководството на медицинска сестра или лекар. В преместването на пациента участват двама или (при преместване на много тежки пациенти с наднормено тегло) трима души: единият обхваща раменния пояс, вторият поставя двете си ръце под таза, а третият под разгънатите коленни стави. Важно е да инструктирате неопитните болногледачи, че всички те трябва да стоят от едната страна на пациента при носене.

При транспортиране от операционната зала до отделението е задължително да се покрие пациентът, за да не се получи охлаждане (това важи особено за възрастните хора). При преместване на пациента на количка или носилка, а след това на легло, позицията на пациента се променя. Затова трябва много да се внимава да не се повдига твърде много горната част на тялото и особено главата, тъй като при ниско кръвно налягане може да възникне анемия на мозъка и респираторен дистрес.

Анестезиологът и лекарят, които са наблюдавали пациента по време на операцията и анестезията, трябва да влязат в стаята на пациента, да наблюдават как той се прехвърля от количката на леглото и да му помогнат да го постави правилно. Медицинската сестра на отделението трябва да е наясно с естеството на оперативната интервенция и да следи за правилното и удобно положение на пациента. След обща анестезия пациентът се поставя напълно легнал по гръб, без възглавница, а понякога и с наведена глава, за да се предотврати изтичането на повърнато вещество в дихателните пътища.

Ако в отделението е студено, тогава трябва да покриете пациента с нагревателни подложки, да ги покриете топло. В този случай не трябва да се допуска прегряване, тъй като в резултат на повишено изпотяване настъпва дехидратация.

Медицинската сестра трябва да гарантира, че пациентът, покрит с нагревателни подложки, няма изгаряне. Тя проверява температурата на нагревателната подложка чрез допир, като избягва да я прилага директно върху тялото си.

В пациентската стая се осигурява постоянен приток на овлажнен кислород. Напълнените с кислород възглавници винаги трябва да са под ръка на сестрата. В някои хирургични отделения и клиники са организирани специални кислородни камери, в които се поставят пациенти след гръдна хирургия. Кислородната бутилка се намира в отделението или на долния етаж, където има пулт за управление, оттам по тръби се подава кислород към отделенията и се подава към всяко легло. Чрез тънка гумена тръба, вкарана в носните проходи, пациентът получава дозирано количество кислород. За овлажняване през течността преминава кислород.

Кислородът след операцията е необходим поради факта, че когато пациентът премине от дишане на смес от лекарства с кислород към дишане с околния въздух, може да се развие остър кислороден глад с цианоза и повишена сърдечна честота. Вдишването на кислород от пациенти значително подобрява газообмена и предотвратява появата на хипоксия.

Повечето пациенти се прехвърлят в стаята за възстановяване с капкова инфузия на течност или кръв. При преместване на пациента от масата към количката е необходимо да се спусне максимално стойката, върху която са разположени съдовете с вливаната кръв или разтвори, така че гумената тръба да се разтяга възможно най-малко, в противен случай, при невнимателно движение иглата може да бъде издърпана от вената и ще се наложи отново да се извърши венепункция или венесекция на другия крайник. Интравенозното вливане често се оставя до сутринта на следващия ден. Необходим е за въвеждане на необходимите лекарства, както и за вливане на 5% разтвор на глюкоза или физиологичен разтвор. Необходимо е стриктно да се вземе предвид количеството приложена течност, което не трябва да надвишава 1,5-2 литра на ден.

Ако анестезията е извършена по метода на интубация и пациентът не е излязъл от анестезията по различни причини, в тези случаи тръбата се оставя в трахеята, докато пациентът се събуди напълно. Пациентът се премества от операционната в отделението с неотстранена ендотрахеална тръба. Веднага след доставянето му в отделението към тръбата се свързва тънка тръбичка от кислородната система. Необходимо е в никакъв случай да не покрива целия лумен на ендотрахеалната тръба. За пациента през този период трябва да се установи най-внимателно наблюдение, тъй като са възможни сериозни усложнения поради ухапване на тръбата, издърпването й с надут маншет или тампонирана устна кухина.

За тези пациенти, които трябва да продължат снабдяването с кислород след операцията, се препоръчва да заменят оралната тръба с тръба, поставена през носа. Наличието на тръба ви позволява да премахнете храчките, които се натрупват в трахеята, като ги изсмучете през тънка тръба. Ако обаче не наблюдавате натрупването на храчки и не предприемете мерки за отстраняването им, тогава наличието на тръба може само да навреди на пациента, тъй като го лишава от възможността да се отърве от храчките чрез кашлица.

Сестрата анестезиолог, участвала в анестезията, трябва да остане до леглото на пациента, докато настъпи пълно събуждане и опасността, свързана с употребата на анестезия, премине. След това оставя пациента на отделението, дава му необходимата информация и назначава часове.

За следоперативния пациент винаги е необходимо да се създадат благоприятни условия. Известно е, че когато медицинска сестра е в отделението, самият факт, че е наблизо, носи облекчение на пациента. Сестрата постоянно следи състоянието на дишането, кръвното налягане и пулса и при промени незабавно информира анестезиолога и хирурга. През този период пациентът не трябва да се оставя без надзор нито за минута, тъй като могат да възникнат неприятни усложнения, свързани както с производството на самата операция, така и с анестезията.

В следанестезиологичния период, при пациенти в състояние на следанестезиологичен сън, при положение по гръб е възможно прибиране на езика. Правилното задържане на челюстта е една от отговорните задачи на анестезиологичната сестра. За да предотвратите прибиране на езика и в същото време затруднено дишане, средните пръсти на двете ръце се навиват около ъгъла на долната челюст и с лек натиск я избутват напред и нагоре. Ако преди това дишането на пациента е било хрипове, сега веднага става равномерно и дълбоко, цианозата изчезва.

Друга опасност, която сестрата трябва да знае, е повръщането. Голяма опасност за пациента е попадането на повърнато вещество в дихателните пътища. След продължителна операция и анестезия пациентът трябва да бъде под постоянно наблюдение на медицински персонал. По време на повръщане е необходимо да поддържате главата на пациента, да го обърнете на една страна, да замените своевременно леген във формата на варел или подготвена кърпа и след това да поставите оперирания в ред. Сестрата трябва да има щипки с марля, за да избърше устата си, или ако няма такава, тогава в случай на повръщане трябва да поставите края на кърпата на показалеца си и да избършете букалното пространство с него, освобождавайки го от слуз . При гадене и повръщане пациентът трябва да бъде предупреден да се въздържа от пиене за известно време.

Трябва да се помни, че всички лекарства за предотвратяване на повръщане след анестезия са неефективни, така че най-верните помощници в това са спокойствието, чистият въздух и въздържанието от пиене.

Един от честите спътници на ранния следоперативен период е болката. Очакваната болка във връзка с операцията, особено в комбинация с емоцията на страх, беше изоставена. Изглежда, че нервната система на пациента след завършената операция трябва да бъде в състояние на пълна почивка. Но такова състояние в следоперативния период не винаги се случва и тук факторът на болката, свързан с операцията, започва да действа с особена сила.

Болезнените раздразнения, идващи предимно от оперативната рана, са особено обезпокоителни за пациентите в първите дни след операцията. Болката има неблагоприятен ефект върху всички физиологични функции на тялото. За да се бори с локалната болка, оперираният се стреми да поддържа фиксирана позиция, което предизвиква у него мъчително напрежение. По време на операции на органите на гръдния кош и горния етаж на коремната кухина болката ограничава движението на мускулите, участващи в процеса на дишане. В допълнение, болката предотвратява възстановяването на кашличния рефлекс и отделянето на храчки, понякога в продължение на много часове и дни. Това води до натрупване на слуз, която запушва малките бронхи, в резултат на което се създават условия за развитие на пневмония в следоперативния период, а в следващите няколко часа след анестезията и операцията може да възникне остра дихателна недостатъчност в различна степен. . Ако болката продължава дълго време, тогава болезнените дразнения изтощават пациента, нарушават съня и дейността на различни органи. Следователно премахването на болката в ранния следоперативен период е най-важният терапевтичен фактор.

За да се премахне локалната болка във връзка с операцията, има много различни техники и средства. За да се намали синдрома на болката в следващите няколко часа след операцията, преди затваряне на гръдния кош, се извършва паравертебрална блокада от страна на париеталната плевра на 2-3 междуребрени нерви над и под оперативната рана. Такава блокада се извършва с 1% разтвор на новокаин. За да се предотврати болката в областта на хирургическите разрези на гръдния кош и коремните стени, на операционната маса се извършва интеркостална блокада на нервните проводници с 0,5-1% разтвор на новокаин.

В първите дни след операцията оперираните, главно поради болка в раната и отчасти поради несигурността на здравината на конците или други усложнения, са много предпазливи, плахи и не смеят да променят позицията си. дадено им.

От първия ден след операцията пациентите трябва да дишат активно и да отделят храчки, за да предотвратят белодробни усложнения. Кашлицата насърчава разширяването на белите дробове и подготвя пациентите за двигателния режим.

За премахване на постоперативна болка широко се използват различни наркотични и седативни лекарства - морфин, промедол, смеси от скополамин и напоследък невроплегици. След ниско травматични хирургични интервенции усещането за болка е значително намалено от употребата на тези вещества. Въпреки това, в повечето случаи (особено след много травматични операции) ефектът от лекарствата е неефективен, а честата им употреба и предозиране водят до потискане на дишането и кръвообращението. Продължителният прием на морфин води до пристрастяване, до наркотична зависимост.

Ефективен метод за справяне с постоперативната болка е използването на терапевтична анестезия, предложена от професорите Б. В. Петровски и С. Н. Ефуни. Терапевтичната анестезия или самонаркоза по метода на тези автори се извършва в следоперативния период с азотен оксид и кислород в такива съотношения, които са практически напълно безвредни. Тази смес, дори при много висока концентрация на азотен оксид (80%), е напълно нетоксична. Методът се основава на следните принципи:

1. употребата на лекарство, което няма потискащ ефект върху жизнените функции на пациента;
2. осигуряване на достатъчно облекчаване на болката в следоперативния период;
3. нормализиране на дихателната функция и хемодинамичните параметри;
4. използването на азотен оксид с кислород, който не възбужда центровете за повръщане и кашлица, не дразни лигавиците на дихателните пътища и не повишава секрецията на слуз.

Техниката на самонаркозата накратко се свежда до следното. След установяване на азотен оксид и кислород в съотношение 3:1 или 2:1 на дозиметрите, пациентът се приканва да вземе маска от анестезиологичната машина и да вдиша газовата смес. След 3-4 минути чувствителността към болка изчезва (при запазване на тактилната чувствителност), съзнанието се замъглява, маската пада от ръцете. С връщането на съзнанието, ако болката се появи отново, пациентът сам посяга към маската.

Ако операцията е извършена под ендотрахеална анестезия, тогава често се усещат леки болки при преглъщане и говорене. Това се дължи на наличието на инфилтрация на лигавицата на ларинкса (от ендотрахеалната тръба), фаринкса (от тампона). При наличие на такива явления трябва да се ограничи речта на пациента, да се използват различни инхалации и гаргара с антисептичен разтвор.

Грижата за пациента в следоперативния период е изключително важна, не без причина има израз "пациентът излезе". В организацията на грижите и в тяхното практическо изпълнение пряко участва медицинската сестра. В същото време точното, навременно и качествено изпълнение на всички предписания на лекаря е много важно.

Престоят на пациентите в следоперативното отделение през първите дни изисква особено внимателно наблюдение от лекари. През последните години, наред с хирурга, анестезиологът също участва пряко в управлението на непосредствения следоперативен период, тъй като в някои случаи за него е много по-лесно, отколкото за хирурга, да открие причините за определени усложнения, а т. предоперативния период, той внимателно следи динамиката на функционалното състояние на пациента. Наред с това анестезиологът е добре запознат с мерките за профилактика и лечение на най-често срещаните дихателни и сърдечно-съдови заболявания при пациентите.

Като се има предвид възможността за остра дихателна недостатъчност, анестезиологът в първите следоперативни часове трябва да разполага с всичко необходимо за трахеална интубация и изкуствена вентилация на белите дробове до леглото на пациента.

Ако дихателната недостатъчност стане продължителна, пациентът не може да изкашля добре храчките - става необходимо да се извърши трахеотомия. Тази малка операция обикновено значително подобрява условията за обмен на газ. Той не само ви позволява да намалите вредното пространство на дихателните пътища, но също така създава условия за изсмукване на храчки от бронхите. Чрез канюлата за трахеотомия може да се извърши контролирано или асистирано дишане по всяко време.

Блокирането на трахеотомичната тръба с тайна възниква, когато пациентът има изобилие от храчки. Като се има предвид, че след трахеотомия пациентът не може ефективно да изкашля храчките, трябва периодично да се аспирира много внимателно.

Глава 1. ПОДГОТОВКА ЗА АНЕСТЕЗИЯ И ОПЕРАЦИЯ

Активното участие на анестезиолога в прегледа и лечението на тежко болни пациенти започва още в предоперативния период, което значително намалява риска от анестезия и операция. През този период е необходимо: 1) да се оцени състоянието на пациента 2) да се установи естеството и степента на хирургическата интервенция; 3) определяне на степента на риск от анестезия; 4) участва в подготовката (предварителна и непосредствена) на пациента за операция; 5) изберете рационален метод на анестезия за пациента.

Оценка на състоянието на пациента

Ако пациентът е в критично състояние или има риск от развитие, анестезиологът трябва да го прегледа възможно най-скоро. Основните източници за получаване на информация позволяват

за да получите представа за състоянието на пациента е история на заболяването. разговор с пациента или негови близки роднини, физически данни. функционални, лабораторни и специални изследвания.

Заедно с формирането на обща представа за болестта. причините за възникването и динамиката му, анестезиологът трябва да разбере следната информация, която е от голямо значение при подготовката и провеждането на анестезия:

1) възраст, телесно тегло, височина, кръвна група на пациента:

2) съпътстващи заболявания, степен на функционални нарушения и компенсаторни възможности към момента на изследването:

3) състава на последната доза ts-rapII, продължителността на приложение и дозата на лекарствата, датата на оттегляне (това е особено вярно за стероидни хормони, антикоагуланти, антибиотици, диуретици, антихипертензивни средства, антидиабетни лекарства, β-стимуланти или (3-блокери, хипнотици, аналгетици, включително наркотични), механизмът на тяхното действие трябва да се опресни в паметта;

4) алергична анамнеза (дали пациентът и най-близките му роднини са имали необичайни реакции към лекарства и други вещества; ако да, какво е тяхното естество);

5) как пациентът е претърпял анестезия и операция, ако са били извършени по-рано; какви спомени са останали от тях; има ли някакви усложнения или нежелани реакции;

6) времето на последното приемане на течности и храна;

7) за жените - датата на последната и очаквана менструация, нейния обичаен характер, за мъжете - има ли затруднения при уриниране;

8) наличието на професионални рискове и лоши навици;

9) характерологични и поведенчески характеристики, психическо състояние и ниво на интелигентност, толерантност към болка: емоционално лабилните пациенти изискват специално внимание и обратно. затворени, "оттеглени в себе си".

При (рисков преглед) се обръща внимание на:

1) наличие на бледност, цианоза, жълтеница, дефицит или излишък на телесно тегло, оток, задух, признаци на дехидратация и други специфични признаци на патологичния процес;

2) степента на увреждане на съзнанието (адекватност на оценката на ситуацията и околната среда, ориентация във времето и др.); в безсъзнание е необходимо да се установи причината за неговото развитие (алкохолна интоксикация, отравяне, мозъчно увреждане, заболявания - бъбречна, уремична, диабетна хипогликемична или хипермоларна кома);

3) неврологичен статус (завършеност на движенията в крайните крайници, патологични признаци и рефлекси, реакция на зеницата към светлина, стабилност в позицията на Ромберг, тест пръст-нос и др.);

4) анатомични особености на горните дихателни пътища с ре\и. за да се определи дали може да има проблеми с поддържането на тяхната проходимост и интубация по време на анестезия.

5) заболявания на дихателната система, проявяващи се с неправилна форма на гръдния кош, дисфункция на дихателните мускули, изместване на трахеята, промени в характера и честотата на дишането. аускултаторна картина и перкуторен звук над белите дробове:

6) заболявания на сърдечно-съдовата система, особено придружени от сърдечна недостатъчност в ляво- (ниско кръвно налягане, тахикардия, намален ударен обем и сърдечен индекс, признаци на стагнация в белодробната циркулация) и про-вентрикуларен тип (повишен CVP и увеличен черен дроб , oyuki p области на глезена и прасеца)

7) размера на черния дроб (уголемяване или свиване поради злоупотреба с алкохол или поради други причини), далака (малария, кръвни заболявания) и като цяло жив i a (увеличението му може да бъде причинено от затлъстяване, голям тумор, подути черва, асцит);

8) тежестта на сафенозните вени на крайниците за определяне на местоположението и метода на достъп до венозната система (пункция, катетеризация)

Въз основа на проучването на анамнезата и физикалните данни! преглед на пациента, анестезиологът определя необходимостта от допълнителни изследвания с помощта на функционални лабораторни диагностични методи II, включително специални методи

Трябва да се помниче никакви лабораторни изследвания не могат да заменят анализа на данните, получени при определяне на историята на заболяването и оценка на обективния статус.Въпреки това, когато се подготвяте за анестезия, е необходимо да се стремите към най-пълно изследване на пациента,

Ако операцията се извършва под обща анестезия със спонтанно дишане при пациенти на възраст под 40 години и по планов начин и за заболяване, което е локализирано и

не причинява системни нарушения (практически здрави), обем

изследването може да се ограничи до определяне на кръвната група и Rh фактора, правене на електрокардиограма и рентгеноскопия (i рафия) на гръдните органи, изследване на "червени" (броя на еритроцитите, индекс на хемоглобина) и "бели" (броя на левкоцитите, левкограма) кръв, системи за коагулация на кръвта по най-простите методи (например според Duque). анализ на урината Използването на обща анестезия с интубация на grachep при такива пациенти

допълнително изисква определяне на хематокрит. оценка на чернодробната функция най-малко чрез нивото на билирубин и концентрацията на общия протеин в

кръвна плазма

При пациенти с леки системни нарушения, които леко нарушават жизнената дейност на тялото, допълнително се изследва концентрацията на основни електролити (натрий, катий, хлор), азотни продукти (урея, креатин). трансампнази (ACT, ALT) и алкална фосфатаза в кръвната плазма

При умерени и тежки системни нарушения, които възпрепятстват нормалната жизненост на организма, е необходимо да се предвидят изследвания, които позволяват по-пълна оценка на състоянието на основните системи за поддържане на живота, дишане, кръвообращение, екскреция и осморегулация. По-специално, при такива пациенти е необходимо да се оцени концентрацията на калций и магнезий в кръвната плазма, да се изследват протеинови фракции, изоензими (LDP, LDP, LDH-;

и др.), осмоларитет, киселинно-алкално състояние и хемо-газова система.

За да се изясни степента на нарушение на газообмена, е препоръчително да се изследва функцията на външното дишане, а в най-тежките случаи - Pco2, Po2, S02. По-задълбочено е необходимо да се разбере състоянието на централната хемодинамика.

Понастоящем оценката на централната хемодинамика се извършва предимно въз основа на изследване на ударния обем на сърцето II минутен обем на кръвообращението.Смята се, че измерването на тези показатели с приемлива точност е възможно не само с помощта на инвазивни , но и неинвазивни методи (реография и ехокардиография). Проучванията показват, че за да се оценят и сравнят основните хемодинамични параметри, е необходимо да се използват не абсолютни стойности, а намалени до телесната повърхност.Средните стойности на тези показатели са както следва (x + u):

И двете величини съдържат стандартна грешка, която служи като критерий за оценка на значимостта на несъответствията в резултатите от конкретни измервания. В същото време отклонението на показателя от средната стойност с една сигма се счита за случайно, от едно до две - умерено, от две до три - изразено и повече от три - критично.

Как да оценим еднократната производителност на сърцето в този случай е представено в Таблица 1. I.

Трябва да се помниче величината на ударния индекс и критериите за неговата оценка ни позволяват да характеризираме само работата на сърцето като помпа. без да се оценява ефективността му. Следователно, въз основа на оценката на IA, едва ли може да се говори само за намаляване на еднократната производителност на сърцето. не сърдечна недостатъчност

TtioJiima I !

Оценка на еднократната работа на сърцето

Тези стандарти се прилагат за всички видове анестезиологични грижи, въпреки че при спешни случаи се предпочитат подходящи животоподдържащи мерки. Тези стандарти могат да бъдат допълвани по всяко време по преценка на отговорния анестезиолог. Те са насочени към предоставяне на квалифицирана помощ на пациентите, но тяхното спазване не може да служи като гаранция за благоприятен резултат от лечението. Тези стандарти подлежат на преразглеждане от време на време поради напредъка на технологиите и практиката. Прилагат се за всички видове обща, регионална и контролирана анестезия. При определени редки или необичайни обстоятелства, 1) някои от тези методи за наблюдение може да не са клинично осъществими и 2) подходящото използване на описаните методи за наблюдение може да не предотврати неблагоприятно клинично развитие. Кратките паузи в непрекъснатото наблюдение може да са неизбежни (имайте предвид, че „постоянно“ се определя като „редовно и често повтарящо се в постоянна бърза последователност“, докато „непрекъснато“ означава „непрекъснато, без никакво прекъсване във времето“). При наложителни обстоятелства отговорният анестезиолог може да отмени изискванията, отбелязани със звездичка (*); в случай, че бъде взето такова решение, трябва да се направи запис за това (включително обосновка) в медицинското досие.Тези стандарти не са предназначени за използване при управление на бременни жени по време на раждане или управление на болката.

СТАНДАРТ I

Квалифициран анестезиологичен персонал трябва да присъства в операционната през цялото време на всички видове обща, регионална анестезия и контролирана анестезия.

Цел:
Поради бързата промяна на състоянието на пациента по време на анестезия, в операционната трябва постоянно да присъства квалифициран анестезиологичен персонал, който да следи състоянието на пациента и да оказва анестезиологично обслужване.

Когато персоналът може да бъде изложен на директни, известни опасности, като излагане на рентгенови лъчи, може да се наложи периодично наблюдение на пациента от разстояние. По време на наблюдението трябва да се вземат определени предпазни мерки. Ако някой нов спешен случай изисква временно отсъствие на анестезиолога, отговорен за прилагането на анестезия, той трябва да реши колко е важен този спешен случай в сравнение със състоянието на пациента под анестезия и да назначи специалист, който ще отговаря за прилагането на анестезия по време на неговото отсъствие.

СТАНДАРТ II

По време на всички видове анестезия е необходимо постоянно да се оценяват оксигенацията, вентилацията, кръвообращението и температурата на пациента.

оксигенация

Цел:
Осигуряване на адекватна концентрация на кислород във вдишаната газова смес и кръв по време на всички видове анестезия.

Методи:
1. Вдишана газова смес: Когато общата анестезия се прилага с помощта на дихателен апарат, концентрацията на кислород в дихателната верига трябва да се определи с кислороден анализатор, който дава аларма за нисък кислород.*
2. Оксигенация на кръвта: Количествените методи за оценка на оксигенацията, като пулсова оксиметрия, трябва да се използват за всички видове анестезия.

вентилация

Цел:
Осигуряване на адекватна вентилация на пациента по време на всички видове анестезия.

Методи:
1. Трябва да се осигури адекватна вентилация на всеки пациент по време на обща анестезия, която трябва постоянно да се оценява. Въпреки че качествените клинични признаци като екскурзия на гръдния кош, наблюдение на белите дробове и аускултация на белите дробове са от значение за тази оценка, количественият мониторинг на CO₂ и/или обема на издишания газ е задължителен.
2. След трахеална интубация е необходимо да се провери правилната позиция на ендотрахеалната тръба в трахеята чрез клинична оценка и определяне на CO₂ в издишаната газова смес. Непрекъснато определяне на CO₂ в края на дишането трябва да се извършва от момента на интубация до екстубация или прехвърляне в стаята за възстановяване с помощта на количествени методи като капнография, капнометрия или масспектрометрия.
3. Когато вентилацията се осигурява от дихателен апарат, се изисква непрекъснато използване на монитор за откриване на течове в дихателната верига. Трябва да издава звукова аларма.
4. При извършване на регионална и наблюдавана анестезия е необходимо да се оцени адекватността на вентилацията, най-малко чрез постоянно наблюдение на клиничните признаци.

Тираж

Цел:
Осигуряване на адекватно кръвообращение на пациента по време на всички видове анестезия.

Методи:
1. За всеки пациент по време на анестезия трябва да се извършва непрекъснато мониториране на ЕКГ от началото на анестезията до момента на извеждане на пациента от операционната зала.*
2. На всеки пациент трябва да се измерват и оценяват кръвното налягане и сърдечната честота най-малко на всеки пет минути по време на анестезията.*
3. В допълнение към горното, функцията на кръвообращението трябва постоянно да се оценява при всеки пациент по време на анестезия, като се използва поне един от следните методи: палпация на пулса, сърдечна аускултация, мониториране на кривата на вътреартериалното налягане, ултразвуково мониториране на периферния пулс , плетизмография или оксиметрия .

Телесна температура

Цел:
Поддържане на подходяща телесна температура по време на всички видове анестезия.

Методи:
Устройствата за следене на телесната температура на пациента трябва да са лесно достъпни и готови за употреба. Температурата трябва да се измери, ако се очаква или подозира промяна.

СТАНДАРТИ ЗА ОБЛАСТНА АНЕСТЕЗИЯ В АКУШЕРСТВОТО

Тези стандарти се отнасят до прилагането на регионална анестезия или аналгезия, когато локални анестетици се прилагат на жена по време на раждане. Те са насочени към предоставяне на квалифицирана помощ, но не могат да служат като гаранция за благоприятен изход. Тъй като лекарствата и оборудването, използвани в анестезията, могат да се променят, тези стандарти трябва да се тълкуват във всяка институция. Те подлежат на преразглеждане от време на време поради развитието на технологиите и практиката.

СТАНДАРТ I

Регионалната анестезия трябва да се започва и прилага само в заведение, където подходящото оборудване за реанимация и медикаменти, които може да са необходими за отстраняване на проблемите с анестезията, са налични и готови за употреба.

Списъкът на оборудването за реанимация трябва да включва: подаване и засмукване на кислород, оборудване за поддръжка на дихателните пътища и трахеална интубация, устройства за вентилация с положително налягане и лекарства и оборудване за кардиопулмонална реанимация. В зависимост от местните възможности списъкът може да бъде разширен.

СТАНДАРТ II

Регионалната анестезия трябва да се извършва от лицензиран лекар и да се извършва от него или под негово наблюдение.

Лекарят трябва да получи разрешение за извършване и по-нататъшно управление на приложението на анестезия в акушерството, както и за управление на усложненията, свързани с анестезията.

СТАНДАРТ III

Регионалната анестезия не трябва да се извършва преди: 1) преглед на пациента от квалифициран специалист; и 2) оценки на майката, плода и честотата на раждането от акушер, който е подготвен да управлява раждането и да управлява всякакви усложнения, свързани с него.

При определени обстоятелства, определени от протокола на отдела, квалифициран персонал може да извърши първоначален преглед на таза на жената. Лекарят, който отговаря за грижите за бременна жена, трябва да бъде информиран за нейното състояние, за да може да вземе решение за по-нататъшни действия, като вземе предвид риска.

СТАНДАРТ IV

Интравенозната инфузия трябва да започне преди началото на регионалната анестезия и да се поддържа през цялото времетраене.

СТАНДАРТ V

При извършване на регионална анестезия по време на раждане или раждане по родовия канал е необходимо квалифициран специалист да следи жизнените показатели на родилката и сърдечната дейност на плода, както и да ги записва в медицинската документация. По показания се провежда допълнително наблюдение, съответстващо на клиничното състояние на родилката и плода. Ако се извършва обширна регионална блокада за усложнено вагинално раждане, трябва да се прилагат стандартите за основно анестезиологично наблюдение.

СТАНДАРТ VI

Прилагането на регионална анестезия при цезарово сечение изисква прилагането на основни стандарти за анестезиологично наблюдение и възможност за незабавно повикване на лекар специалист по акушерство.

СТАНДАРТ VII

В допълнение към анестезиолога, който наблюдава майката, е необходимо да има квалифициран персонал, който да поеме отговорността за реанимацията на новороденото.

Основната отговорност на анестезиолога е да осигури грижи за майката. Ако се изисква този анестезиолог да участва в грижите за новороденото за кратко време, трябва да се претегли ползата, която тези действия могат да донесат на детето, спрямо риска за майката.

СТАНДАРТ VIII

При извършване на регионална анестезия е необходимо да можете да привлечете квалифициран специалист, който да се занимава с медицинското лечение на усложненията, свързани с анестезията, докато състоянието след анестезията стане задоволително и стабилно.

СТАНДАРТ IX

Всички пациенти по време на периода на възстановяване след регионална анестезия трябва да получат подходяща анестетична поддръжка. След цезарово сечение и/или голяма регионална блокада трябва да се прилагат стандарти за лечение след анестезия.

1. Отделението за грижи след анестезия (PONS) трябва да бъде подготвено да приема пациенти. Неговото устройство, оборудване и персонал трябва да отговарят на всички нормативни изисквания.
2. Ако се използва отдел, различен от OPNI, жената трябва да получи еквивалентни грижи.

СТАНДАРТ X

Трябва да се установи връзка с лекар, способен да лекува усложнения и да извършва сърдечно-белодробна реанимация при пациент след анестезия.

СТАНДАРТИ НА ЛЕЧЕНИЕ СЛЕД АНЕСТЕЗИЯ

(Одобрен на 12 октомври 1988 г., последно изменен на 19 октомври 1994 г.)

Тези стандарти се прилагат за предоставянето на грижи след анестезия във всички отделения. Те могат да бъдат допълнени по преценка на отговорния анестезиолог. Стандартите са насочени към осигуряване на квалифицирана грижа за пациентите, но не могат да гарантират благоприятен резултат от лечението. Тези стандарти се преразглеждат от време на време с развитието на технологията и практиката. При наложителни обстоятелства отговорният анестезиолог може да отмени изискванията, отбелязани със звездичка (*); ако се вземе такова решение, трябва да се направи запис (включително обосновка) в медицинското досие за това.

СТАНДАРТ I

Всички пациенти след обща, регионална или наблюдавана анестезия трябва да получат подходящи грижи.

1. След анестезия пациентите трябва да бъдат приети в Отделението за пост-анестезиологично наблюдение (OPN) или в друго звено, което може да осигури същата квалифицирана помощ. Всички пациенти след анестезия трябва да бъдат приети в DRCU или негов еквивалент, освен в специални случаи, по нареждане на отговорния анестезиолог.
2. Медицинските аспекти на грижите, предоставяни в DPNS, трябва да се ръководят от правила, които са прегледани и одобрени от Отделението по анестезиология.
3. Устройството, оборудването и персоналът на ОПНС трябва да отговарят на всички нормативни изисквания.

СТАНДАРТ II

Пациент, който се транспортира до DRCU, трябва да бъде придружен от член на анестезиологичния екип, който е запознат със състоянието му. По време на транспортирането трябва да се провежда постоянно наблюдение и необходимото медицинско лечение на пациента, съобразено със състоянието му.

СТАНДАРТ III

След като пациентът бъде доставен в DRCU, състоянието на пациента трябва да бъде оценено отново и членът на придружаващия анестезиологичен екип трябва устно да съобщи информацията за пациента на отговарящата медицинска сестра на DRCU.

1. Състоянието на пациента при постъпване в спешното отделение да се отрази в медицинската документация.
2. Информацията за предоперативното състояние на пациента и естеството на предоставянето на хирургическа / анестезиологична помощ трябва да бъде прехвърлена на медицинската сестра на OPNN.
3. Член на екипа по анестезия трябва да остане в EDNS, докато медицинската сестра в това отделение поеме отговорността да се грижи за пациента.

СТАНДАРТ IV

PDNS трябва непрекъснато да оценява състоянието на пациента.

1. Пациентът трябва да бъде наблюдаван и наблюдаван чрез методи, подходящи за неговото състояние. Особено внимание трябва да се обърне на проследяването на оксигенацията, вентилацията, кръвообращението и телесната температура. Количествени мерки за оксигенация, като пулсова оксиметрия, трябва да се използват при първоначално възстановяване от всички видове анестезия.* Не е необходимо този метод да се използва при родилки, възстановяващи се от регионална анестезия за облекчаване на болката при раждане и вагинално раждане.
2. Протичането на следанестезиологичния период трябва да бъде точно отразено в медицинската документация. Желателно е да се използва подходяща точкова система за оценка на състоянието на всеки пациент при постъпване, след определен период от време (преди изписване) и при изписване.
3. Цялостното медицинско ръководство и координация на грижите за пациентите в DOI е отговорност на анестезиолога.
4. Пациентите с AKI трябва да получават постоянни грижи от специалист по лечение на усложнения и кардиопулмонална реанимация.

СТАНДАРТ V

Лекарят е отговорен за преместването на пациента от отделението за анестезия.

1. Използваните критерии за изписване трябва да бъдат одобрени от медицинския персонал на отделението по анестезиология. Те могат да бъдат различни в зависимост от това дали пациентът се премества в някое от отделенията на болницата, в интензивно отделение, в отделение за кратък престой или се изписва у дома.
2. При отсъствие на изписващ лекар, медицинската сестра на PDNS трябва да реши дали състоянието на пациента отговаря на критериите за изписване. Името на лекаря, който е отговорен за изписването на пациента, трябва да бъде включено в медицинската документация.

При подготовката за локална анестезия трябва да се обърне внимание на пациента, като му се обяснят предимствата на местната анестезия. В разговор с пациента е необходимо да се убеди, че операцията ще бъде безболезнена, ако пациентът навреме съобщи за появата на болка, която може да бъде спряна чрез добавяне на анестетик. Пациентът трябва да бъде внимателно прегледан, особено кожата, където ще се извърши локална анестезия, тъй като този вид анестезия не може да се извърши с гнойни заболявания и кожни раздразнения. Пациентът трябва да открие алергични заболявания, особено алергии към анестетици. Преди анестезия измерете кръвното налягане, телесната температура, пребройте пулса. Преди премедикацията пациентът е помолен да изпразни пикочния мехур. 20-30 минути преди операцията, премедикация: инжектирайте 0,1% разтвор на атропин, 1% разтвор на промедол и 1% разтвор на дифенхидрамин 1 ml интрамускулно в една спринцовка. Целта на премедикацията е намаляване на емоционалната възбуда на пациента, невровегетативна стабилизация, предотвратяване на алергични реакции, намаляване на секрецията на жлезите и намаляване на отговора на външни стимули Barykina N.V., Zaryanskaya V.G. Сестринство в хирургията. - Ростов на Дон "Феникс", 2013-S.98 .. След седацията трябва стриктно да се спазва почивка на легло до края на местната анестезия.

След локална анестезия е необходимо пациентът да се постави в положението, което се изисква от естеството на операцията. Ако има нарушения на общото състояние (гадене, повръщане, бледност на кожата, понижаване на кръвното налягане, главоболие, световъртеж), след това легнете пациента без възглавница.

След всякакъв вид анестезия пациентът трябва да бъде наблюдаван в продължение на два часа: измерване на кръвното налягане и телесната температура, преброяване на пулса, преглед на следоперативната превръзка. В случай на усложнения е необходимо да се осигури медицинска помощ и спешно да се обадите на лекар.

При спад на кръвното налягане е необходимо пациентът да се постави хоризонтално, да се инжектират интрамускулно 1-- ml кордиамин, да се приготви преди пристигането на лекаря 1% разтвор на мезатон, 0,2% разтвор на норепинефрин, 5% разтвор на глюкоза, 0,05% разтвор на строфантин или 0,06% разтвор на коргликон, преднизолон или хидрокортизон.

Сестрата трябва ясно и правилно да извършва процеса на кърмене на етапи:

1. Сестрински преглед и оценка на състоянието на пациента.

Тъй като локалната анестезия все още има малък процент усложнения, медицинската сестра трябва да разбере дали има противопоказания за този вид анестезия.

В разговор с пациента тя обяснява целта и ползите от местната анестезия, като получава съгласие за нейното прилагане. След като е събрала необходимата субективна и обективна информация за здравословното състояние на пациента, медицинската сестра трябва да направи анализ, да попълни документацията, за да я използва като база за сравнение в бъдеще.

2. Диагностициране или идентифициране на проблемите на пациента.

По време на локална анестезия могат да се поставят следните сестрински диагнози:

Намалявам двигателната активност, свързана с въвеждането на локални анестезиращи разтвори;

I гадене, повръщане, свързани с възникващото усложнение.

I болка, свързана с възстановяването на чувствителността след операция;

Страх ме е от възможни усложнения.

След формирането на всички сестрински диагнози, медицинската сестра определя приоритета им Barykina N.V., Zaryanskaya V.G. Сестринство в хирургията. - Ростов на Дон "Феникс", 2013 г.-стр.100..

3. Планиране на необходимите грижи за пациента и изпълнение на плана от сестрински интервенции.