Законите на Пирогов за структурата на фасциалните структури. Топографска анатомия

Големи научни открития

Тайните на живите

Топографска анатомия

Великият руски хирург и учен Пирогов се смята за основател на топографската анатомия.

Николай Иванович Пирогов (1810-1881) е роден в Москва. Когато Николай беше на четиринадесет години, той влезе в медицинския факултет на Московския университет. За да направи това, той трябваше да добави две години към себе си, но издържа изпитите не по-лошо от по-възрастните си другари.

След като завършва университета, Пирогов отива да се подготви за професор в университета в Дерпт. По това време този университет се смяташе за най-добрият в Русия. Тук, в хирургическата клиника, Пирогов работи пет години, блестящо защитава докторската си дисертация и на двадесет и шест години става професор по хирургия.

Той избира за тема на своята дисертация лигирането на коремната аорта, извършено дотогава – и то с фатален изход – само веднъж от английския хирург Астли Купър. Изводите от дисертацията на Пирогов бяха еднакво важни както за теорията, така и за практиката. Когато Пирогов, след пет години в Депте, замина за Берлин да учи, известните хирурзи, при които той отиде с почтително наведена глава, прочетоха дисертацията му, набързо преведена на немски. Учител, който повече от други съчетава всичко, което Пирогов търси в един хирург, той намира в Гьотинген, в лицето на професор Лангенбек. Професорът от Гьотинген го научи на чистотата на хирургическите техники.

Връщайки се у дома, Пирогов се разболява тежко и е оставен на лечение в Рига. Веднага след като Пирогов стана от болничното легло, той се зае да оперира. Градът и преди е чувал слухове за обещаващия млад хирург. Сега беше необходимо да се потвърди добрата репутация, която течеше далеч напред.

Започна с ринопластика: изряза нов нос за бръснар без нос. Тогава той си спомни, че това е най-добрият нос, който е правил в живота си. Пластичната хирургия беше последвана от неизбежните литотомии, ампутации, отстраняване на тумори. В Рига работи за първи път като учител. От Рига Пирогов отиде в клиника в Дорпат.

Тук през 1837 г. се ражда един от най-значимите трудове на Пирогов - "Хирургическа анатомия на артериалните стволове и фасции". Това беше резултат от осем години работа, произведение с класическа широта и завършеност.

Може да има различен подход към информацията за структурата на човешкото тяло и Пирогов пише за това: „... Хирургът трябва да изучава анатомия, но не по същия начин като анатома ... Катедрата по хирургична анатомия трябва принадлежат на професор не по анатомия, а по хирургия ... Само в ръцете на практичен лекар приложната анатомия може да бъде поучителна за слушателите. Нека анатомът изучава човешкия труп до най-малкия детайл, но той никога няма да може да насочи вниманието на учениците към тези точки от анатомията, които са изключително важни за хирурга, но за него може да нямат абсолютно никакво значение.

Причината за неуспеха на повечето от „анатомо-хирургическите трактати“, съставени от предшествениците на Пирогов, е подценяването на приложната стойност на анатомията, в избягването на „частната цел“ – да служи като ръководство за хирурга. Междувременно всичко трябва да бъде подчинено на тази „частна цел“, само на нея.

Пирогов, разбира се, е бил добре запознат с трудовете на своите предшественици - видните френски учени Велпо и Бланден. Внимателно разгледах известния атлас на Буялски. Той си задава въпроса: „Може ли един млад хирург да се ръководи в своите оперативни упражнения върху труп, да не говорим за операции върху живи, от рисунки на артериални стволове в най-добрите трудове по хирургическа анатомия, каквито са трудовете на Велпо и Блунден ?"

И отговорът е категоричен: не!

„Обичайният метод на подготовка, възприет от анатомите... не е подходящ за нашите приложни цели: отстранява се много съединителна тъкан, която държи различните части в относителната им позиция, в резултат на което нормалните им отношения се променят. Мускулите, вените, нервите са отстранени в чертежите един от друг и от артерията на много по-голямо разстояние, отколкото съществува в действителност.

Пирогов критикува атласа на Буялски: „... Виждате, например, че в една от рисунките, изобразяващи лигирането на субклавиалната артерия, авторът е премахнал ключицата: по този начин той лиши тази област от основната, естествената граница и напълно обърка идеята на хирурга за относителното разположение на артериите и нервите към ключицата, която служи като основна водеща нишка по време на операцията, и за разстоянието на разположените тук части една от друга.

Блестящите за времето си опити на Велпо и Буялски избледняха пред новата дума на Пирогов.

В своя очерк, цяла наука, хирургична анатомия, Пирогов развива и утвърждава въз основа на едно много специфично и на пръв поглед не особено обемно учение за фасцията. Преди Пирогов почти не са се занимавали с фасции. Те знаеха, че има такива мембрани, пластини, околни мускулни групи или отделни мускули, виждаха ги на труп, натъкваха се на тях по време на операции, рязаха ги - и не им придаваха никакво значение, третираха ги като някакъв вид " анатомична неизбежност“.

Основната идея на Пирогов е доста конкретна: да се изследва хода на фасциалните мембрани. Докосва се до най-малките детайли и вече тук открива много нови неща. След като е проучил подробно особеностите - хода на всяка фасция - той отива към общото: той извежда определени модели на връзката на фасциалните мембрани с кръвоносните съдове и околните тъкани. Тоест открива нови анатомични закони. Но той се нуждае от всичко това не само по себе си, а за да намери рационални методи за извършване на операции, „да намери правилния начин за лигиране на тази или онази артерия“, както казва самият той.

„Намирането на кораб понякога не е лесно“, пише V.I. Порудомински. - Човешкото тяло е сложно - много по-сложно, отколкото изглежда на неспециалист, научил за него от плакати-схеми на училищен курс по анатомия. За да не се изгубите, трябва да знаете забележителностите.

Пирогов отново се кара (не се уморява!) „учени, които не искат да се убедят в ползата от хирургическата анатомия“, „известни професори“ в „просветена Германия“, „които говорят от катедрата за безполезността на анатомичните знания за хирург“, професори, чийто „метод за откриване на един или друг артериален ствол се свежда изключително до докосване: „трябва да почувствате биенето на артерията и да превържете всичко, откъдето шурти кръвта“ - това е тяхното учение!!" Ако главата "не балансира" ръката с обширни анатомични познания, ножът на хирурга, дори опитен, се лута като дете в гората. Най-опитният Грефе си ​​играеше три четвърти час, докато намери брахиалната артерия. Пирогов обяснява: „Операцията стана трудна, защото Грефе не попадна в артериалната вагина, а във фиброзна торба.“ Тук, за да не се случи това, Пирогов е изследвал подробно фасциите, търсейки връзката им с кръвоносните съдове и близките тъкани. Той посочи най-подробните ориентири на пътуващите хирурзи, постави крайъгълни камъни - според удачното определение на професора по хирургия Лев Левшин, той разработи „отлични правила за това как да отидете с нож от повърхността на тялото до дълбините в за лесно и бързо свързване на различните артерии на човешкото тяло.

Във всеки раздел от работата си Пирогов, първо, очертава границите на зоната, в която се извършва операцията; второ, той изброява слоевете, през които преминава хирургът, проправяйки си път по-дълбоко; трето, дава най-точните оперативни бележки.

„Хирургична анатомия на артериалните стволове и фасции” е текст и над петдесет таблици. Пирогов винаги се е отнасял към илюстрациите с особена придирчивост. Той пише, че „добрата анатомо-хирургическа рисунка трябва да служи на хирурга за това, което картата служи на пътешественика: тя трябва да представя топографията на района малко по-различно от обикновената географска карта, която може да се сравни с чисто анатомична рисунка.“

Пирогов илюстрира всяка операция, спомената в книгата, с две-три рисунки. Никакви отстъпки, най-голяма финес и точност на чертежите, отразяващи финеса и точността на препаратите на Пирогов - пропорциите не са нарушени, всяко разклонение, всеки възел, джъмпер е запазен и възпроизведен. Според такава карта хирургът ще отиде безпогрешно.

Сред онези, които се възхищаваха на "Хирургическата анатомия на артериалните стволове и фасции", беше известният парижки професор Алфред Арман Луи Мари Велпо.

Но Николай Иванович не се успокои на това. Обичайният метод на приготвяне удовлетворява онези, които изучават структурата на органите. Пирогов изведе топографията на преден план. Той искаше човешкото тяло да бъде прозрачно за хирурга. Така че хирургът мислено си представя позицията на всички части в разрез, начертан във всяка посока през всяка точка на тялото.

За да разберат как са разположени различните части на тялото, анатомите отвориха кухини и унищожиха съединителната тъкан. Въздухът, проникнал в кухините, изкриви позицията на органите, тяхната форма.

Въпреки това беше невъзможно да се постигне точен разрез по обичайния начин. Разположението на частите, техните съотношения, вече изкривени по време на отварянето на кухините, най-накрая се промениха под ножа на анатома. Имаше ситуация, която понякога се срещаше в науката: самият експеримент пречеше на получаването на точните резултати, за които беше извършен. Беше необходимо да се намери нов начин.

Има една легенда, която свързва случаен епизод от живота на Пирогов с идея, обърнала цялата анатомична наука по нов път. „Ние, обикновените хора“, пише един от привържениците на Пирогов, „подминаваме без внимание темата, която поражда творческа мисъл в главата на гениален човек; И така, Николай Иванович, карайки по площад Сенная, където през зимата обикновено се поставяха замразени свински трупове, разрязани напречно, обърна специално внимание на тях и започна да прилага това, което беше забелязал, в случая.

И наистина, има връзка между нарязаните трупове на площад Сенная и нова посока в анатомичните изследвания. Но идеята дойде на Николай Иванович много по-рано. Разказвайки за споровете си с Амусе в Париж, хирургът-учен пише: „Разказах му за резултата от моето изследване на посоката на пикочния канал върху замразени трупове“. Но Пирогов отиде в Париж като дорптски професор!

Около същите години Буялски прави интересен експеримент в академията: върху замразен труп, на който е дадена красива поза, той излага мускули; скулпторите направиха калъп и отляха бронзова фигура - бъдещите художници го използваха, за да изучават мускулите на тялото. Следователно идеята за използване на студа в анатомичните изследвания се появи много преди пътуването около площад Sennaya. Трудно е да се предположи, че Пирогов, с неговия жажда за всичко ново, с неговия размах, е живял в неведение. Очевидно площад Сенная отново предложи метод, техника, а не роди идея.

„Какъв път пое Пирогов, за да получи точни данни за топографията на човешкото тяло? - пита В.И. Порудомински и отговори. - Той държеше трупа два-три дни на студено и го довеждаше "до плътност на твърдо дърво". И тогава той "може да го третира точно както с дърво", без да се страхува "нито от навлизане на въздух след отваряне на кухините, нито от компресиране на части, нито от тяхното разпадане".

Като дърво! Пирогов наряза замразени трупове на тънки успоредни плочи.

Направи разрези в три посоки - напречно, надлъжно и предно-задно. Оказа се цяла поредица от записи - "дискове". Комбинирайки ги, сравнявайки ги помежду си, беше възможно да се получи пълна картина на местоположението на различни части и органи. Започвайки операцията, хирургът мислено видя напречни, надлъжни, предно-задни разрези, направени през една или друга точка - тялото стана прозрачно.

Обикновен ръчен трион не беше подходящ за тази цел. Пирогов адаптира друга, донесена от дърводелския завод - там с нейна помощ секат червено, орехово и палисандрово дърво. Трионът беше огромен - заемаше цяла стая в анатомичния театър.

Стаята беше студена като навън. Пирогов замрази, за да не се размразят труповете. Работата продължи с часове. Би изгубило смисъла си, ако всяка плоча от разфасовката не можеше да бъде запазена завинаги, превърната в собственост на всички. Пирогов състави атлас на разделите. Атласът се казваше: „Илюстрирана топографска анатомия на разрези, направени в три посоки през замръзналото човешко тяло“. Точно там, в хладилната камера, замразените нарязани плочи бяха покрити със стъкло, наредено на квадрати и точно преначертано в пълен размер върху хартия, покрита със същата решетка.

Пирогов се бори с "ледената анатомия" десетина години. През това време той открива още един начин да "приложи студ" в изследванията си - той стига до "скулптурна анатомия". Сега няма съкращения. Трупът беше замръзнал още повече - "до плътността на камъка". И тогава върху замръзнал труп с помощта на длето и чук необходимите за изследване части и органи бяха извадени от ледените слоеве. „Когато със значителни усилия е възможно да се отстранят замръзналите стени, тънките слоеве трябва да се размразят с гъба, напоена с гореща вода, докато накрая изследваният орган се отвори в непромененото си положение.“

Ако всеки анатомичен атлас на Пирогов е стъпало в познанието за човешкото тяло, то "Ледена анатомия" е върхът. Бяха разкрити нови модели - много важни и много прости. Например стана известно, че с изключение на три малки кухини (глътката, носа и тъпанчето) и два канала (дихателен и чревен), в никоя част на тялото в нормално състояние никога не се намира празно пространство. Стените на всички останали кухини прилягат плътно към стените на затворените в тях органи.

Пирогов замрази трупове в различни пози - след това на разрези той показа как се променят формата и съотношението на органите при промяна на позицията на тялото. Той изучава отклонения, причинени от различни заболявания, възраст и индивидуални особености. Трябваше да направя десетки разрези, за да намеря такъв, достоен за репродукция в атласа. Общо в „ледената анатомия“ има хиляда рисунки!

Анатомичният атлас на Пирогов се превърна в незаменим наръчник за хирурзите. Сега те имат възможност да оперират, причинявайки минимални увреждания на пациента. Този атлас и предложената от Пирогов техника станаха основа за цялото последващо развитие на оперативната хирургия.

Задачи на оперативната хирургия и топографската анатомия. Дефинирането на предмета, единството на двата компонента на дисциплината, мястото сред хирургичните отделения, значението за клиниката.

Оперативната хирургия (науката за хирургичните операции) изучава техниката на хирургически интервенции. Топографска (хирургична) анатомия - наука за връзката на органите и тъканите в различни области на човешкото тяло, изучава тяхната проекция върху повърхността на човешкото тяло; съотношението на тези органи към неразместени костни образувания; промени във формата, положението и размера на органите в зависимост от типа на тялото, възрастта, пола, заболяването; васкуларизация и инервация на органи, лимфен дренаж от тях. Въз основа на съвременните постижения на анатомията и физиологията, оперативната хирургия разработва методи за рационално излагане на органи и прилагане на определени въздействия върху тях. Топографската анатомия описва послойното местоположение и връзката на органите по региони, което ви позволява да определите засегнатия орган, да изберете най-рационалния оперативен достъп и прием.

Задачитопографска анатомия: холотопия - зони на разположение на нерви, кръвоносни съдове и др.;слоеста структура на зоната; скелетопия - съотношението на органи, нерви, кръвоносни съдове към костите на скелета; силитопия - връзката на кръвоносните съдове и нервите, мускулите и костите, органите.

Задачиоперативен хир: адекватни достъпи и оперни техники, съответстващи на рационалността и целесъобразността на операцията.

Историята на развитието на предмета на оперативната хирургия и топографската анатомия, основните насоки на развитие в различни периоди, значението за клиниката.

Първата работа по оперативна и топографска анатомия е написана от италианския хирург и анатом Б. Дженг през 1672 г. Основателят на топографската анатомия като наука е брилянтният руски учен, анатом и хирург Н. И. Пирогов. За първи път катедрата по оперативна хирургия и топографска анатомия се появява по негова инициатива във Военната академия в Санкт Петербург през 1867 г., първият ръководител на катедрата е професор Е. И. Богдановски. Топографската анатомия и оперативната хирургия са получили специално развитие у нас в трудовете на В. Н. Шевкуненко, В. В. Кованов, А. В. Мелников, А. В. Вишневски и др.

I период: 1764-1835 1764 г. - откриване на медицинския факултет на Московския университет. Мухин - ръководител на катедрата по анатомия, хирургия и акушерство. Буялски - публикува анатомични и хирургически таблици - директор на завода за медицински инструменти (шпатула на Буялски). Пирогов е основоположник на оперативната хирургия и топографската анатомия. Години на живот - 1810-1881 На 14-годишна възраст постъпва в Московския университет. След това учи в Дорпат при Мойер (темата на докторската му дисертация - „Лигиране на коремната аорта при ингвинални аневризми" - защитена на 22-годишна възраст). През 1837 г. - атласът „Хирургична анатомия на артериалните стволове" и ... получава наградата Демидов. 1836 - Пирогов - професор по хирургия в Дерптския университет. 1841 г. - Пирогов се завръща в Санкт Петербург в Медико-хирургическата академия в катедрата по болнична хирургия. Основава 1 анатомичен институт.

Нови техники, изобретени от Пирогов: послойна дисекция на труп; метод на напречни, замразени разрези; метод на ледена скулптура.

Разрезите са направени, като се вземе предвид функцията на ставите - в огънато и разгънато състояние.

Пирогов е създател на Пълния курс по приложна анатомия. 1851 г. - атлас от 900 страници.

II период: 1835-1863 Обособени са отделения по хирургия и топографска анатомия.

III периодХора: 1863 г. до днес: Бобров, Салищев, Шевкуненко (типична анатомия), Спасокукоцки и Разумовски - основатели на катедрата по топографска анатомия; Клопов, Лопухин.

Ролята на Н.И. Пирогов в развитието на оперативната хирургия и топографската анатомия. Основните етапи от живота и работата на Н.И. Пирогов. Законите на Пирогов за връзката на съдовете и фасцията.

основоположник на военно-полевата хирургия в Русия и анатомичното и експериментално направление в хирургията. Пирогов разработи редица напълно нови техники, благодарение на които успя по-често от други хирурзи да избегне ампутация на крайници. Една от тези техники все още се нарича "операция на Пирогов". В търсене на ефективен метод на обучение Пирогов решава да приложи анатомични изследвания върху замразени трупове. Самият Пирогов нарича това "ледена анатомия". Така се ражда нова медицинска дисциплина - топографска анатомия. След няколко години на подобно анатомично изследване Пирогов публикува първия анатомичен атлас, озаглавен "Топографска анатомия, илюстрирана с разрези, направени през замразеното човешко тяло в три посоки", който се превърна в незаменим наръчник за хирурзите. От този момент нататък хирурзите можеха да оперират с минимална травма за пациента. Този атлас и предложената от Пирогов техника станаха основа за цялото последващо развитие на оперативната хирургия. Пирогов се счита за основател на специално направление в хирургията, известно като военно-полева хирургия.

Пред Н.И. Пирогов не придава значение на изследването на фасцията. За първи път Николай Иванович внимателно и подробно описва всяка фасция с всички нейни прегради, процеси, разцепвания и точки на свързване. Въз основа на тези данни той формулира определени закономерности във връзката на фасциалните мембрани с кръвоносните съдове и околните тъкани, т.е. нови анатомични закони, които позволяват да се обоснове рационален оперативен достъп до кръвоносните съдове. Анатомичните взаимоотношения на нервно-съдовите снопове с околните фасции и мускули са показани на чертежите от Топографската анатомия, илюстрирани чрез разрези, направени през замръзналото човешко тяло в три посоки от Н. И. Пирогов.

Основният първи закон е; че всички съдови обвивки се образуват от фасцията на мускулите, разположени в близост до съдовете, т.е. задната стена на фасциалната обвивка на мускула по правило е предната стена на обвивката на невроваскуларния сноп, разположен до мускул

Вторият закон се отнася до формата на съдовата обвивка при разтягане на стените на мускулните обвивки, свързани със съдовете. Формата на артериалните обвивки ще бъде призматична в напречно сечение - триъгълна, под формата на тристенна призма. едно лице е обърнато отпред, а другите две - медиално и латерално от съдовете. Ръбът на призмата N.I. Пирогов нарича върха, а лицето, обърнато напред - основа.

Третият закон за връзката на съдовите обвивки с дълбоките слоеве на региона.

По-нататък: развитието на учението на Н.И. Пирогов за връзката на кръвоносните съдове и фасцията беше: разпоредбата за структурата на обвивката на фасциално-мускулната система на крайниците. Всеки отдел на крайника, рамото, предмишницата, бедрото, подбедрицата е набор от фасциални торбички или кутии, разположени в определен ред около една или две кости.

Теорията на Н.И. Пирогов за структурата на обвивката на крайниците е от голямо значение за обосноваване на разпространението на гнойни ивици, хематоми и др. В допълнение, тази теория формира основата на доктрината за локална анестезия, използвайки метода на пълзящия инфилтрат, разработен от A.V. Вишневски на крайниците, този метод се нарича случайна анестезия.

Сборник:„Хирургична анатомия на артериалните стволове и фасции” – основа на топографската анатомия като наука;

"Пълен курс по приложна анатомия на човешкото тяло с чертежи. Описателно-физиологична и хирургична анатомия";

„Топографска анатомия, илюстрирана чрез разрези през човешкото тяло в 3 посоки“. Спазва се основното правило: запазване на органите в естествената им позиция;

Използване на метода на разфасовките за изучаване не само на морфологията, но и на функцията на органите, както и на разликите в тяхната топография, свързани с промяна в положението на определени части на тялото и състоянието на съседните органи;

Използва метода на разфасовките за разработване на въпроса за най-подходящия достъп до различни органи и рационални оперативни методи;

Остеопластична ампутация на подбедрицата;

Експерименти с животни (лигиране на коремната аорта);

Изучаване на действието на етерните пари;

За първи път преподава топографска анатомия на оперативната хирургия.

Учението за екстремните форми на променливост на органи и системи. Основните принципи за избор на екстремни форми според V.N. Шевкуненко, понятия: норма, аномалия, малформация. Приложна стойност на учението за закономерностите на индивидуалната изменчивост.

Най-пълното научно теоретично обосноваване и разрешаване на проблема с индивидуалната анатомична променливост е намерено в учението за екстремните форми на променливост на органите и системите на човешкото тяло, създадено от академик В. Н. Шевкуненко. Творбите поставиха основата за създаването на нова посока в приложната анатомия - изследването не на индивидуалните опции, а определянето на научен подход за идентифициране на модели на индивидуална променливост. Беше възможно да се докаже, че анатомичните варианти не са случайни, те се основават на закона за развитие на организма. Идентифицирането на екстремни форми на променливост имаше за цел да даде на практикуващия представа за границите, в които, например, нивото на даден орган или неговата структура може да варира (варира).

1) всички човешки органи и системи без изключение са обект на индивидуална променливост.

2) прилагане към изследването на индивидуалната променливост на принципите на вариационната статистика, използването на вариационна серия за анализ както на обхвата на променливостта, така и на честотата на поява на отделните варианти.

3) индивидуалните анатомични различия не са сбор от случайности, те основно се определят от законите на онтогенезата и филогенезата и се формират в процеса на сложни взаимодействия на развиващия се организъм с факторите на околната среда.

Следователно нормата трябва да се разглежда като вариращ набор от морфологични характеристики, набор от наблюдавани анатомични различия, границите на които са екстремни форми на променливост. аномалия като анатомичен факт е резултат от нарушен, „извратен” процес на развитие при запазване на функциите.

Малформация са такива вродени нарушения на анатомичната структура (или позиция) на органите, които водят до по-голяма или по-малка дисфункция (например цепнатина на артериалния канал между аортата и белодробната артерия, цепнатина на междукамерната преграда, атрезия на храносмилателния тракт при новородени, и т.н.).

5. Видове и класификация на операциите: планови, спешни и спешни, радикални и палиативни, по избор итрябва. Концепцията за едновременни операции.

Видове операции

Спешни (спешни, неотложни) - правят се по жизнени показания незабавно.

Спешните операции са операции, които могат да бъдат отложени за кратко време (24-48 часа), за да се направи минимална подготовка на пациента или да се опита да се справи със ситуацията без операция. Пример. Човек влиза в хирургичния отдел и се диагностицира с остър калкулозен холецистит. Веднага след установяване на диагнозата пациентът по правило не се оперира. Първо, те се опитват да спрат атаката на болката с консервативни мерки, като същевременно коригират състоянието на пациента и се подготвят за евентуална операция. И едва когато след 24-48 часа не се наблюдава подобрение, пациентът се оперира. в тази ситуация няма непосредствена опасност за живота на пациента и има шанс да се справи със ситуацията с консервативни методи и да извърши необходимата операция по-късно, по планиран начин. Внимателно изследване и подготовка на пациента за това.

Планирани - правят се след преглед на пациента, установяване на точна диагноза, продължителна подготовка. Елективните операции представляват по-малка опасност за пациента и по-малък риск за хирурга от спешните операции.

Радикален - напълно елиминира причината за заболяването (патологичен фокус).

Палиативната хирургия не премахва причината за заболяването, а само осигурява временно облекчение на пациента.

Операцията по избор е най-добрата операция, която може да бъде извършена при дадено заболяване и която дава най-добрия лечебен резултат на съвременното ниво на медицинската наука.

Операциите по необходимост са най-добрият възможен вариант в тази ситуация; зависи от квалификацията на хирурга, оборудването на операционната, състоянието на пациента и др.

Също така операциите могат да бъдат едноетапни, двуетапни или многоетапни (едно-, дву- или многоетапни). Едноетапните операции са операции, при които по време на един етап се извършват всички необходими мерки за отстраняване на причината за заболяването. Двуетапни операции се извършват в случаите, когато здравословното състояние на пациента или рискът от усложнения не позволяват хирургическата интервенция да бъде завършена на един етап или, ако е необходимо, да подготви пациента за дълготрайна дисфункция на който и да е орган след операцията. операция. Многоетапните операции са широко практикувани в пластичната и реконструктивна хирургия, в онкологията.

6. Структурата на хирургическата операция. Елементи и етапи на оперативната интервенция. Методи и правила за съединяване на тъкани.

Хирургическата операция е комплекс от механични инструментални въздействия върху тялото на пациента, извършвани с терапевтична цел и при спазване на определени правила. Хирургическата операция се определя като комплекс от механични въздействия. това е ефектът на ръката на хирурга, въоръжена с подходящ хирургически инструмент. Изразява се под формата на различни разфасовки, премахвания, свързвания, замествания.С терапевтична цел хирургичната операция е метод на лечение и може да се предприеме с диагностична цел като част от лечебния процес. При спазване на определени правила, т.е. строга последователност и еднаквост на изпълнение на всички действия на хирурга. В този случай може да има различни начини за извършване на операции от един и същи тип. хирургично лечение - съдържа предоперативния период, извършването на самата хирургична операция и следоперативния период. Хирургическата операция се състои от три основни етапа: оперативен достъп (откриване на орган или патологичен фокус), оперативен прием (хирургични манипулации върху орган или патологичен фокус) и оперативен изход (комплект от мерки за възстановяване на целостта на тъканите, увредени по време на операцията). осъществяване на оперативен достъп).

Тъканна връзка: безкръвна (скоби на Мишел, лепенка) и кървава (конец).Шевът е най-честият вариант. насложени с помощта на игли и иглодържатели и пинсети. Конците за различни тъкани също са различни: възлови, хирургични, непрекъснати конци.

Хирургически инструмент: класификация, изисквания. Електрохирургичен инструмент.

Heer инструменти - лъжичка от инструменти, устройства, устройства, предназначени за извършване на хирургически операции. Обикновено се използва титанова сплав (ниско тегло и висока устойчивост на корозия), както и сребро, платина.

Класификация: според принципа на.

анатомични изследвания (анатомичен чук, мозъчен нож)

диагностика (невролен чук)

оперативни интервенции (общи хирургически инструменти, неврохирургия, офталмолопер)

Помощни инструменти, аксесоари, приспособления. (отвертки, ключове)

Според основната стойност на fnom:

пробождане (игли, троакари)

Рязане, пробиване, изстъргване. (ножове, скалпели, длета, триони, бормашини)

Натискане назад (създаване на достъп - ранен разширител, огледала, куки)

затягане (форцепс, пинцети, щипки, иглодържатели, скоби)

сондиране, бужиране (лечение, диагностика) - катетри, канюли

механизирано (свързване на тъкани със скоби)

Спомагателно (не е soprik с търговски център org-ma, но е необходимо за опери) - спринцовки, чукове, отвертки

В практическата медицина:

- операции върху меки тъкани (общо) 1) инструменти и устройства за въвеждане и отстраняване на течности - спринцовки, канюли, катетри 2) инструменти за разрязване на тъканите - скалпели, ножици 3) за свързване на тъкани игли, иглодържател

за опери на корема и пода (с освобождаване на стомаха, червата, опери на жлъчните пътища)

кост (на черепа (трепанация) и вижте канала)

инструмент за опери на краищата

върху клетка на гърдите

в пикочните пътища

в ректума

специален инструмент (гинекология, офталмия, оторино)

Изисквания за хирургически инструменти:

· Простота на дизайна, която не само улеснява технологията на производство, но и опростява използването й.

· Възможност за почистване и стерилизация след приключване на работа, за целта инструментариумът е с гладка и равна повърхност.

· Лекота.

· Издръжливост, устойчивост на механични въздействия, устойчивост на химични и термични въздействия по време на стерилизация.

Комфорт и удобство на използване по време на работа.

Електрохирургични инструменти

Електрохирургични инструменти - предназначени за хирургични интервенции с високочестотни токове. Основната част от електрохирургичния инструментариум е генераторът с електронна тръба UDL-350 или UDL-200, към който е прикрепен специален комплект: работни или активни електроди, изолираща дръжка-държач за електроди, кабели, преминаващи от дръжката на електрода към диатермията. апарат, пасивен или индиферентен електрод. За да се предотвратят инциденти, е необходимо внимателно да се спазват всички условия на работа на оборудването.

Всички манипулации върху тъканите се извършват с активни електроди, които имат различни форми и размери, които определят предназначението им. За рязане на тъкан се използват заострени електроди под формата на острие и игла.

Електроди с по-големи повърхности под формата на цилиндър, топка, диск се използват за тъканна коагулация - с цел спиране на кървенето и унищожаване на малки тумори. Електродите под формата на бримка ви позволяват да премахнете тумори и други патологични образувания от пикочния мехур, ларинкса, ректума.

В зависимост от дизайна се разграничават моно- и биактивни (едно- и двуполюсни) електрохирургични методи. При моноактивните методи е активен само малкият електрод, който има различни форми, описани по-горе. Вторият, пасивен (индиферентен) електрод, голям, под формата на оловна пластина, се превързва към кожата на пациента встрани от хирургичното поле (на бедрото, кръста, подбедрицата). Пасивният електрод трябва да приляга плътно към кожата. За да се осигури добър контакт с кожата, под електрода се поставя салфетка, навлажнена с физиологичен разтвор. При липса на добър контакт са възможни не само изгаряния на кожата под индиферентния електрод, но и образуване на огнища на коагулация в дълбоки тъкани по пътя на тока от активния електрод към пасивния. При биактивния метод се използват два активни електрода с малка площ (не повече от 1 cm2). Те са насложени върху тъканта плътно една до друга. Комплектът биактивни електроди включва пинсети, електроди за коагулация на лигавицата на тръбни органи и електронож.

Възпитан върху най-добрите традиции на руската медицинска школа, Николай Иванович Пирогов (1810-1881) започва широка творческа научна дейност, продължила повече от 45 години. Трудовете на Н. И. Пирогов в областта на топографската и хирургическата анатомия показват, че той е основателят на тази наука.

Н. И. Пирогов (1810-1881).

Изключителният съветски хирург Н. Н. Бурденко пише, че Н. И. Пирогов „създаде нови методи на изследване в изучаването на анатомията, нови методи в клиничната медицина и беше създадена военно-полева хирургия. В тези произведения, във философската и научната част, той даде метод, одобри господството на метода и показа пример за използването на този метод. В това Пирогов намери своята слава ”(Н. Н. Бурденко, За историческото описание на академичната дейност на Н. И. Пирогов (1836-1854), № 2, стр. 8, 1937 г.).

В научните изследвания Н. И. Пирогов придава голямо значение на метода. Той каза: „В специалните изследвания методът и посоката са основното нещо“ (Н. И. Пирогов, Относно изследванията на руските учени в чужбина, вестник „Глас“, № 281, 1863 г.).

Още в зората на своята научна дейност Н. И. Пирогов, разработвайки тема на дисертация за лигиране на коремната аорта, показа, че при използване на метода на едновременно лигиране на коремната аорта повечето животни умират, докато постепенното компресиране на коремната аорта обикновено спасява живота на животните и предотвратява развитието на тези тежки усложнения, причинени от едноетапно превръзка. Редица оригинални и много плодотворни изследователски методи са използвани от Н. И. Пирогов при изучаването на топографската анатомия.

Топографската анатомия е съществувала преди Пирогов. Известни са например ръководствата по топографска (хирургична) анатомия на френските хирурзи Велпо, Бланден, Малженя и др. (подобни курсове, публикувани преди появата на трудовете на Пирогов в други страни, по същество са копие на френските). ). Всички тези ръководства са изненадващо сходни едно с друго както по заглавие, така и по съдържание. И ако едно време те играеха определена роля на справочници, в които се събираше полезна за хирурзите информация, групирана по области на човешкото тяло, то научната стойност на тези насоки беше сравнително малка по ред причини.

Първо, материалите, дадени в ръководствата, бяха до голяма степен лишени от научна точност, тъй като по това време все още не съществуваха точните методи за топографско и анатомично изследване; това доведе до факта, че в ръководствата бяха допуснати груби грешки, да не говорим за факта, че им липсваше наистина научно направление, което да отговаря на изискванията на практиката. Второ, в редица случаи не е изпълнено най-важното изискване за истинско топографско изследване на зони, което е важно за целите на хирургическата практика. При подготовката на препарати, насочени към показване на най-важните топографски и анатомични връзки на различни органи, клетъчните и фасциалните елементи, държащи нервно-съдовите снопове, бяха отстранени или ориентирите бяха игнорирани.

В „Хирургическата анатомия на артериалните стволове и“ Н. И. Пирогов пише: „... Най-лошото е, че авторите не обясняват изкуствеността ... на позицията на частите и по този начин дават на учениците неточни, фалшиви идеи за топографията на определена област. Погледнете например 2-ра, 3-та и 4-та таблица от анатомията на Velpo и ще видите, че е изключително трудно да се прецени от нея истинското положение и разстоянието на нервите, вените и мускулите от каротидните, субклавиалните и аксиларните артерии ... Никой от ... авторите не ни дават пълна хирургична анатомия на артериите: нито Velpo, нито Blunden имат чертежи на брахиалните и феморалните артерии ... Никой от авторите не дава рисунки от препарати на фасцията, които покриват брахиалната и феморалните артерии и които трябва да бъдат внимателно отворени и срязани при лигиране на артерията. Атласите на Тиедеман, Скарпа и Манек нямат нищо общо с хирургическата анатомия на артериите ”(Н. И. Пирогов, Хирургична анатомия на артериалните стволове и фасции, Санкт Петербург, стр. VI, 1881).

Трудовете на Н. И. Пирогов направиха пълна революция в представите за това как трябва да се изучава топографската анатомия и му донесоха световна слава. Академията на науките в Санкт Петербург присъди на Пирогов наградата Демидов за всяко от трите му изключителни произведения, свързани с областта на топографската анатомия: 1) „Anatomia chirurgica truncorum arterialium atque fasciarum fibrosarum“ (1837) („Хирургична анатомия на артериалните стволове и фасция"); 2) „Пълен курс по приложна анатомия на човешкото тяло с рисунки. Описателно-физиологична и хирургическа анатомия” (излязоха само няколко броя, посветени на крайниците, 1843-1845); 3) „Anatome topographica sectionibus per corpus humanum congelatum triplici directione ductis illustrata“ („Топографска анатомия, илюстрирана чрез разрези, направени през замръзналото човешко тяло в три посоки“) (1852-1859).

Още в първата от тези работи Н. И. Пирогов изяснява задачите на хирургическата анатомия по съвсем нов начин; в него за първи път намери необичайно пълен израз ново направление в хирургията - анатомично. Н. И. Пирогов установи най-важните за хирургическата практика закони на взаимоотношенията и фасциите, които формират основата на топографската анатомия като наука (виж Глава 3).

"Anatome topographica" е голям атлас, съдържащ 970 рисунки, които изобразяват разрези на различни области от замръзналото човешко тяло. Атласът е придружен от обяснения на латински, възлизащи на 796 страници малък текст. Създаването на атласа на разфасовките, който завърши гигантската работа на Н. И. Пирогов, беше триумфът на руската медицинска наука: нищо равно на този атлас не беше създадено преди него по отношение на идеята и нейното изпълнение. Взаимоотношенията на органите са представени в този атлас с такава изчерпателна пълнота и яснота, че данните на Пирогов винаги ще служат като отправна точка за изследвания в тази област.

Нито един от методите за топографско и анатомично изследване, съществували преди Н. И. Пирогов, не може да се счита за наистина научен, тъй като не отговаря на основното изискване за провеждане на такова изследване: запазването на органите в естественото им, необезпокоявано положение. Само методът за рязане на замразен труп дава най-точна представа за действителната връзка на органите (от само себе си се разбира, че съвременният рентгенов метод за изследване на топографски и анатомични връзки е най-голямото постижение на медицинската наука).

Най-голямата заслуга на Н. И. Пирогов е, че както в приложната анатомия, така и в топографската анатомия, той даде на своите изследвания анатомо-физиологична насока. На пръв поглед може да изглежда, че като изучаваме топографията на органите върху срезове, не можем да разберем нищо друго освен статичното положение на органите. Тази гледна точка обаче очевидно е подвеждаща. Блестящата идея на Пирогов се крие във факта, че той използва своя метод на разрези, за да изследва не само морфологичната статика, но и функцията на органите (например ставите), както и разликите в тяхната топография, свързани с промените в положението на определени части на тялото и състоянието на съседните органи (виж глава 2).

Н. И. Пирогов също използва метода на разфасовките, за да разработи въпроса за най-подходящия достъп до различни органи и рационални оперативни методи. И така, след като предложи нов начин за разкриване на общата и външната илиачна артерия, Пирогов направи серия от разрези в посоки, съответстващи на кожните разрези по време на тези операции. Съкращенията на Пирогов ясно показват значителните предимства и на двата негови метода спрямо методите на Купър, Абърнати и др.

Важно е да се отбележи, че при разработването на своите методи за разкриване на илиачните артерии Пирогов ги е тествал няколкостотин пъти върху трупове, а след това е лигирал тези съдове 14 пъти върху пациенти.

Вторият оригинален начин за изучаване на топографията на вътрешните органи, предложен и внедрен от Н. И. Пирогов, се нарича от него анатомична скулптура. Този метод не е по-нисък по своята точност от изследването на топографията върху участъци от замразени трупове (за подробности вижте глава 2).

Така големите заслуги на Н. И. Пирогов в областта на топографската анатомия са, че той:
1) създаде учението за връзката на кръвоносните съдове и фасцията;
2) постави основите на топографската анатомия като наука, като за първи път широко използва метода за рязане на замразени трупове, анатомична скулптура и експеримент върху труп; 3) показа значението на топографските и анатомичните изследвания за изучаване на функцията на органите;
4) установени промени в топографията на редица области, свързани с различно функционално състояние на органите или развитието на патологични процеси в тях;
5) постави основите на учението за индивидуалната променливост във формата и положението на органите;
6) за първи път установи връзката между различните части на централната нервна система и уточни топографията на периферните нерви и връзките между тях, като обърна внимание на значението на тези данни за практиката; за първи път е представено топографско-анатомично описание на ръката и пръстите, клетъчните пространства на крайниците, лицето, шията, очертана е подробна топография на ставите, носната и устната кухина, гръдната и коремната кухина, фасцията и тазовите органи;
7) използва данните от топографски и анатомични изследвания, за да обясни механизма на възникване на редица патологични състояния и да разработи рационални оперативни подходи и техники.

От всичко казано несъмнено следва, че Н. И. Пирогов е основателят на топографската анатомия като наука. Неговите трудове са имали и продължават да имат огромно влияние върху развитието на цялата топографска анатомия.

Но не само широко използваният експеримент на Пирогов върху труп допринесе за развитието на хирургичните познания. Н. И. Пирогов провежда експерименти върху животни в голям мащаб, а експерименталната и хирургическата дейност на Пирогов представлява значителна част от неговата научна работа. Още в дисертацията на Пирогов за лигирането на коремната аорта се разкрива неговият огромен талант както в поставянето на експерименти, така и в тълкуването на резултатите от тях. Н. И. Пирогов има приоритет в редица въпроси на патологията на кръвообращението. Неговите експерименти с ахилесова трансекция и резултатите от неговото изследване на процеса на зарастване на рани на сухожилията не са загубили научната си стойност досега. И така, инсталациите на Пирогов бяха потвърдени в съвременните изследвания на изключителния съветски биолог О. Б. Лепешинская. Експериментите на Пирогов за изучаване на действието на етерните пари са признати за класически.

Н. И. Пирогов, така да се каже, предвиди това, което изрази и така блестящо извърши в своята дейност, безпрецедентна по обхват и резултати, нашият блестящ сънародник, който притежава прекрасните думи: „Само след като премине през огъня на експеримента, цялата медицина ще стане какво трябва да бъде, т.е. съзнателно и следователно винаги и доста целесъобразно действащо.

Познаването на образуванията на съединителната тъкан - фасцията, законите на тяхната структура е от голямо практическо значение, тъй като ви позволява да определите местата на възможно натрупване на гной, кръв, разпространението на анестетици по време на локална анестезия, методи за ампутация на крайници, методи на операции на кръвоносни съдове, кожа и тъкани.

Историята на изучаването на фасциалните обвивки на мускулите, съдовете и нервите започва с работата на брилянтния руски хирург и топографски анатом Николай Иванович Пирогов, който въз основа на изследването на разфасовки от замразени трупове разкрива топографските и анатомични модели на структурата на съдовите фасциални обвивки, намалена от него до три закона:

1) всички големи съдове и нерви имат съединителнотъканни обвивки, образувани от мускулна фасция, разположена близо до съда.

Първи законгласи, че всички основни артерии с придружаващите ги вени и нерви са затворени във фасциални обвивки или обвивки. Съдовите обвивки се образуват от "фиброзни" (според N.I. Пирогов), тоест плътна съединителна тъкан и представлява удвояване на стената (често задната) на мускулните обвивки. Например, обвивката за невроваскуларния сноп на рамото се образува от задната стена на обвивката на мускула на бицепса brachii, обвивката на нервно-съдовия сноп на бедрото се образува от задната стена на мускула на сарториуса и т.н.

2) на напречната част на крайника тези обвивки имат формата на тристенна призма, една от стените на която е едновременно задната стена на фасциалната обвивка на мускула.

Втори закон- стените на тези случаи се образуват от собствената им фасция, покриваща съседните мускули. В напречно сечение обвивката на съединителната тъкан има триъгълна ("призматична") форма, което определя специалната здравина и твърдост на нейния дизайн.

трети законподчертава фиксирането на съдовите обвивки към костите на крайниците. Според описанието на Н. И. Пирогов, горната част на вагината, като правило, "е в посредствена или пряка връзка с близките кости". Така например, шпорът на съединителната тъкан свързва обвивката на раменните съдове с раменната кост. Вагината на общата каротидна артерия е свързана с напречните процеси на шийните прешлени и др.

Практическото значение на тези закони:

Наличието на съдова фасциална обвивка трябва да се вземе предвид по време на операцията, когато съдовете са изложени по дължината на тяхната проекция. При лигиране на съд е невъзможно да се приложи лигатура, докато не се отвори фасциалният му калъф.

Наличието на съседна стена между мускулните и съдовите фасциални обвивки трябва да се вземе предвид при провеждане на извънпроективен достъп до съдовете на крайника.

Когато съдът е наранен, ръбовете на неговата фасциална обвивка, обърнати навътре, могат да допринесат за спонтанното спиране на кървенето.

Продължавайки да развива основите на топографската анатомия, положена от N.I. Пирогов, академик В.Н. Шевкуненкодаде подробен анализ на ембриологичните аспекти на структурата на фасцията и клетъчните пространства. VF Voyno-Yasenetsky изучава пътищата за разпространение на гнойно-възпалителни заболявания в дълбоките клетъчни пространства на лицето. За целите на анатомичното обосноваване на метода на локалната анестезия на обвивката, хирургът академик А. В. Вишневски изследва фасциалните обвивки на мускулите и клетъчните пространства. Изследването на фасциите, фасциалните случаи, клетъчните пространства, фасциалните възли е извършено от Катедрата по топографска анатомия на 1-ви Московски медицински институт под ръководството на академик В. В. Кованов.

Мастна тъкан, фасции, апоневрозиса различни видове съединителна тъкан. Натрупването на мастна тъкан води до развитието на допълнителни листове от повърхностна фасция (глутеална област, долна коремна стена). Уплътняването на собствената фасция на мускулните групи води до образуването на апоневрози (апоневроза на предмишницата). Структурата на фасциите е тясно свързана с функцията на мускулите, поддържайки ги в позиция, поддържайки странично съпротивление и увеличавайки мускулната опора и сила. P.F. Лесгафтпише, че "апоневрозата е толкова независим орган, колкото е независима костта, която съставлява твърдата и здрава стойка на човешкото тяло, а нейното гъвкаво продължение е фасцията".

Фасциалните образувания трябва да се разглеждат като мека, гъвкава рамка на човешкото тяло, допълваща костната рамка, която играе поддържаща роля. Поради това е наречен мекият скелет на човешкото тяло. Под фасцията разбираме меки полупрозрачни мембрани на съединителната тъкан, покриващи някои органи, мускули, кръвоносни съдове или разположени в подкожната тъкан (фасциална обвивка на аортата, фасциални обвивки на мускулите, повърхностна фасция).

Фасциите се различават една от друга по структурни и функционални характеристики, които са отражение на процеса на развитие. В съответствие с учението на V.N. Шевкуненко, в зависимост от източника на произход, се разграничават основните групи фасции: съединителна тъкан, мускулна, целомична и параангиална.

Съединителната тъканфасциите могат да се развият чрез уплътнениясъединителнотъканни мембрани около движещи се мускулни групи и отделни мускули.

Параангиален fasciae са производни на рехави влакна, които постепенно се удебеляват около пулсиращите съдове и образуват фасциални обвивки за големи нервно-съдови снопове.

Мускулестаобразуват се фасции:

1) за сметка преражданекрайните участъци на мускулите, които са постоянно под въздействието на силово напрежение в плътни съединителнотъканни пластини-напрежения (палмарна апоневроза, плантарна апоневроза, апоневроза на външния кос мускул на корема и др.); 2) поради пълно или частично намаляванемускули и заместването им със съединителна тъкан (скапулоклавикуларна фасция на шията).

Развитие на фасцията целомиченпроизход се свързва с образуването на първичната ембрионална кухина. Те от своя страна се делят на две подгрупи:

1) фасция първичен- целомичен произход, възникващ в ранните етапи на ембриогенезата и по-късно образуващ съединителнотъканни мембрани на кухини (интрацервикална, интраторакална и интраабдоминална фасция); 2) фасция вторично- с целомичен произход, произтичащ от трансформацията на първичните целомични листове (задно дебело черво, преренална фасция).

апоневрози- плътни непрозрачни съединителнотъканни пластини, които също ограничават анатомичните образувания, които често са продължение на мускулите (палмарна апоневроза, плантарна апоневроза, апоневроза на широките коремни мускули и др.).

Има следните видове меки скелетни елементи:

1. Фасциално легло или фасциално пространство;

2. Фасциална вагина;

3. Клетъчно пространство;

4. Клетъчни пропуски;

5. Фасциални възли.

1) Фасциално леглонаречено пространство, ограничено от собствената си фасция и шпорите, простиращи се от тях, което включва мускули, сухожилия, кръвоносни съдове, нерви. В фасциалното легло се разграничават стени и съдържание. Шпорът на собствената му фасция, който изгражда стената на фасциалното легло и отива към костите, отделяйки едно фасциално легло от друго, се нарича междумускулна преграда.

2) Анатомичните образувания, които изграждат съдържанието на фасциалното легло, могат да имат свои собствени фасциални кутии или фасциални обвивки. Фасциалните обвивки около мускулите се наричат ​​мускулни обвивки, около съдовете - съдови обвивки, около сухожилията - сухожилни обвивки.

3) Фасциалното легло, съдържащо голямо количество мастна тъкан, се нарича клетъчно пространство.

4) Част от клетъчното пространство, затворено между стените на фасциалното легло и неговото съдържание или между елементите на самото съдържание, се нарича клетъчна празнина. В клетъчното пространство може да има една или повече клетъчни пукнатини: мускулно-фасциална пукнатина, интерфасциални пукнатини, мускулно-скелетна пукнатина, паравазални пукнатини, параневрални пукнатини.

5) Под фасциален възел(В.В. Кованов, 1968 ) разбират кръстовището на фасцията, свързано пряко или косвено с костта и с близки двигателни или други анатомични образувания (съдове, нерви).

Значениефасциални възли:

Поддържаща роля (крак; ръка, лице и др.);

Функцията за комуникация на различни анатомични образувания помежду си;

Роля в поддържането на тонуса на фасцията;

Проводник на гной от костите до повърхностните слоеве, до меките тъкани (с остеомиелит).

Б -1

1 ) Основателят на върха. Анатомия руски учен И. И. Пирогов , произведенията на неговите произведения революционизираха анатомията. Той установи законите на връзката между кръвоносните съдове и фасциите, създаде обширен атлас на разфасовки, предложи методи за напречни, сагитални и фронтални разрези на замразени трупове. Той изследва анатомично и функционално: разбира се, прави разфасовки в различни позиции. След замръзване той напълни стомаха, MP с вода, червата с въздух. Той предложи кожно-пластични ампутации на подбедрицата. От този момент нататък се създава отдел в Москва. Унив. - Бобров, Дюконов, Саратов - Спасокукоцки, Казан. Шевкуненко е създател на школата за изучаване на индивидуалната вариабилност във формата и положението на органите. Изследвайте разликите във вмъкването на артерии и вени, нервни стволове Разлики във формата и позицията, свързани с възрастта. Оперативната технология се намесва. Chir хирургията е механично въздействие върху тъканите, органите на пациента, извършвано от лекар с цел лечение или Ds-ki.

2) Фронто-парието-окципитална област . Граници отпред - горния ръб на орбитата, отзад - външната тилна изпъкналост и върха. изпъкнала линия, страна - отгоре. темпорална линия на париеталната кост. Слоеве: кожа, подкожна тъкан, съдове преминават през апоневрозата, стените им са плътно свързани с фиброзни мостове. лимфа. плавателни съдове се вливат в региона. възли и обр. 3 гр.:

1 - повърхностен паротиден. 2 - зад ухото. 3 - тилен. На свода на черепа лимф. няма възли. Мускулно-апоневротичният слой, състоящ се от фронталния мускул отпред, тилния мускул отзад, слой от свободни влакна разделя мускула от периоста. Надкостницата е свързана с черепната кост също чрез свободни влакна. Костите на водната част на черепа се състоят от външна и вътрешна плочи, между които има гъбест вход. Поради наличието на връзки между m / y на екстракраниалната и интракраниалната венозна система е възможно да се прехвърли информация от обвивката на черепа към мозъка. мембрани с последващо развитие на менингит и други заболявания.

3) Пикочен мехур (техника на цистотомия и резекция): MP nah-Xia зад срамната фузия. Разграничаване: горна част, тяло, дъно, шия. Вътр. субмукозният слой образува гънки. В региона дъното има участък от слуз-та триъгълна форма, където няма субмукозен слой. Той е здраво слят с мускулния слой. Неволев сфинктер в началото на уретрата, произволен сфинктер - в мембранозното устие на уретрата. Симфизата приляга отпред, до дъното - тялото на простатата, семето. везикули, семепровод. Отгоре и отстрани - бримки на тънките черва, сигмоидно дебело черво. Отзад: при жените - тялото и дъното на матката, при мъжете - ректума. Кр\снабдяване - от внутр. илиачна артериите. Вените образуват плексуси и се изливат във вътрешните. повдигнете вената. лимфа. съдове - в нар и вътрешни илиачни възли. Инервация - хипогастрален плексус. Цистотомия- разрез по средната линия от симфизата до пъпа. Дисектирайте кожата, мазнините. каре, апоневроза, бяла линия на корема. Те раздалечават мускулите, глупаво избутват назад напречната фасция, влакната, излагат розите. Изкуство. мехурчета, разрежете по дължина. Течността се изпуска, в отворения мехур се вкарва специален катетър 1,5 cm косо изрязан и закръглен, изрязаната стена над и под тръбата се зашива плътно с прекъснати кетгутови конци, дренажът се извежда в горния ъгъл на раната, раната се зашива на слоеве. Резекция- пикочният мехур се изолира от върха, ексфолира се от перитонеума и пресича лигамента на пикочния канал, тазовата част на уретера се изолира и пресича на 3 см от мястото, където се влива в пикочния мехур. Пикочният мехур се заменя със сегмент от червата или уретерът се извежда до предната коремна стена.

Б-3

1.Hir. опера.- се нарича механичен ефект върху тъканите и органите на пациента, произведен от лекар с цел лечение, диагностика или възстановяване на функцията на органа и се извършва главно с помощта на разрези и различни методи за свързване на тъкани. При повечето хирургични операции е обичайно да се прави разлика между два основни елемента - оперативен достъп и оперативен прием.

^ онлайн достъп наричаме частта от операцията, която осигурява на хирурга експозиция на органа, върху който е планирано извършването на една или друга хирургична интервенция.

^ Оперативен прием те наричат ​​основната част от операцията интервенция на засегнатия орган, избраният метод за елиминиране на патологичния фокус, характеристиките на техниката на тази операция.

^ Oper.се състои от последователни елементи:

Подготовка на пациента за операция, анестезия и извършване на самата оперативна интервенция.

Хирургическата интервенция включва: 1) тъканен разрез за разкриване на засегнатия орган; 2) извършване на операция на самия орган; 3) връзката на тъканите, нарушена по време на операцията.

Според характера и целите на операта.хир. интервенциите могат да бъдат разделени на 2 групи : радикална и палиативна.

радикаленнаречена chir интервенция, при която те се стремят да премахнат напълно патологичния фокус.

палиативнинаречени хирургични интервенции, които са насочени към облекчаване на състоянието на пациента (ако е невъзможно отстраняването на засегнатия орган) и премахване на животозастрашаващи симптоми.

Операциите могат да бъдат еднозаряден, двузаряден или многозаряден.

Повечето операции се извършват на един етап, по време на който се вземат всички необходими мерки за отстраняване на причината за заболяването, това са едноетапни операции. Двоен моментопера. се извършва в случаите, когато здравословното състояние на пациента или рискът от усложнения не позволяват хирургическата интервенция да се извърши на един етап. Ако hir. интервенцията се извършва няколко пъти за едно и също заболяване, тогава се наричат ​​такива операции повтаря се.

^ По спешностпредставяне отличавам спешни, спешни и планови операции.

спешен случайизискват незабавно изпълнение. Например спиране на кървенето, отваряне на дихателната тръба (трахеотомия), Спешносе разглеждат, чието изпълнение може да бъде отложено за кратко време, необходимо за уточняване на диагнозата и подготовка на пациента за операция. Планиранонаречен hi. интервенции, извършвани след систематичен преглед на пациента и подготовка за операция.

Всички операции според тяхната целева ориентация се разделят на 2 групи: лечебни и диагностични.

Терапевтичната цел е премахване на огнището на заболяването или възстановяване на нарушената функция на органите.

К диагностик. включват биопсия, ангиография, в някои случаи - пробна лапаротомия, торакотомия и други интервенции, насочени към изясняване на диагнозата.

^ 2. Аксиларна област (REGIO AXILLARIS) Областта съдържа меки тъкани, разположени m / на раменната става и гръдния кош. Граници: Предни- долния ръб на големия гръден мускул; отзад- долния ръб на широкия мускул на гърба и големия кръг; вътрешна линия(условно), свързвайки ръбовете на тези мускули на гърдите; на открито- линия, свързваща същите ръбове на вътрешната повърхност на рамото. При отвлечен крайник зоната изглежда като ямка (или вдлъбнатина) fossa axillaris, която при отстраняване на кожата, фасцията, влакната, съдовете и нервите се превръща в кухина (cavum, s. spatium axilare).

СЛОЕВЕ. Кожасъдържа голям брой апокринни и мастни жлези.

^ Повърхностна фасция Правилна фасция (fascia axillaris)

След отстраняване на собствената ви фасция се откриват мускулите, които ограничават аксиларната кухина. Последният има формата на пресечена четириъгълна пирамида с обърната надолу основа. Стениподмишница преден- мм. голям и малък гръден мускул; отзад - mm subscapularis, 1atissimus dorsi и teres major; вътрешни- страничната част на гръдния кош (до IV ребро включително), покрита с m. serratus anterior; на открито- медиалната повърхност на раменната кост с покриващия я t.coracobrachialis и късата глава на t.biceps.

В задната стена на подмишницата се образуват два отвора между мускулите, през които преминават съдовете и нервите.

медиално-тристранно(форамен трилатерум). Ограничен е: отгоре - mm. subscapularis и teres minor, под m.teres major, странично дълга глава m. трицепс. През него преминават Vasa circumflexa scapulae.

Странично-четириъгълник(форамен квадрилатерум). Ограничен е: отгоре - mm.

Subscapularis и teres minor, под m. teres major, медиално дълга глава m. трицепс, латерално - хирургичната шийка на раменната кост. N преминава през него. axillaris и vasa circumf1exa humeri posteriora.

^ Съдържанието на подмишницата е: 1) разхлабена мастна тъкан; 2) лимфни възли; 3) а. axillaris с разклоненията му; 4) v. axilaris с притоците му; 5) plexus brachialis с нерви, простиращи се от него; 6) кожни клонове II и (често) II интеркостален нерв, участващи в образуването на n. intercostobrachia1is, който се свързва с n. cutaneus brachii medialis.

^ Влакното на аксиларната област е концентрирано:

1) в стените и между стените на аксиларната кухина;

2) под аксиларната фасция, в субфасциалното пространство;

3) във влагалището на невроваскуларния сноп.

Лимфните възлиподмишниците съставляват пет взаимосвързани групи.

1. Възли, разположени на страничната стена 2. Възли, разположени на медиалната стена 3. Възли, разположени на задната стена на кухината 4. Възли, разположени в центъра на мастното натрупване на аксиларната кухина

5. Възли, разположени в trigonum c1avipectora1e, близо до v. Achillaris, - апикален , Лимфните възли на аксиларната област често са източник на образувани тук абсцеси, когато инфекцията се предава по лимфните пътища в случай на наранявания и заболявания на ръката и пръстите. Това води до образуването на аденофлегмон.

^ 3. ТЪНКО ЧЕРВО (Gejunum) и илеумзаемат по-голямата част от долния етаж на коремната кухина. Бримките на йеюнума лежат главно вляво от средната линия, бримките на илеума лежат главно вдясно от средната линия. Част от бримките, тънките черва, се поставят в таза.

Тънкото черво е отделено от предната коремна стена от големия оментум.

Отзад, лъжа, органи, които са разположени на гърба. коремна стена и отделена от тънките черва от париеталния перитонеум: бъбреци (частично), долната част на дванадесетопръстника, големи кръвоносни съдове (долна празна вена, коремна аорта и техните клонове). Отгоре тънките черва са в контакт с напречното дебело черво и неговия мезентериум. Отдолу бримките на червата, спускащи се в тазовата кухина, лежат при мъжете с дебелото черво (сигмоидно и ректум) отзад и пикочния мехур отпред; при жените матката е разположена пред бримките на тънките черва. Отстрани: тънките черва са в контакт със сляпото черво и възходящото дебело черво от дясната страна, с низходящото и сигмоидното дебело черво отляво.

^ Тънкото черво е прикрепено към мезентериума ; започвайки от flexura duodenojejunalis до прехода към дебелото черво, той е покрит с перитонеум от всички страни, с изключение на тясна ивица; където са прикрепени листовете на мезентериума. Поради наличието на мезентериума, подвижността на тънките черва е много значителна, но дължината (височината) на мезентериума в цялото черво е различна и следователно неговата подвижност не е еднаква навсякъде. Най-слабо подвижното тънко черво е на две места: близо до началото на йеюнума, при flexura duodenojejunalis и в края на илеума, в областта на илеоцекалния ъгъл. Коренът на мезентериума на тънките черва (radix mesenterii) има наклонена посока, преминаваща отгоре вляво надолу и вдясно: от лявата половина на тялото на II лумбален прешлен до дясната сакроилиачна става. Дължината на корена на мезентериума е 15-18 cm.

^ Кръвоснабдяване на тънките черва Осъществява се от горната мезентериална артерия, която дава множество клонове към тънките черва, както и редица клонове към дясната половина на дебелото черво. Нервите на тънките черва придружават клоните на горната мезентериална артерия; те са клонове на горния мезентериален плексус.

отклонители лимфни съдовейеюнум и илеум се събират в основата на техния мезентериум, но са прекъснати по пътя от множество мезентериални лимфни възли(nodi lymphatici mesenterici), чийто брой достига 180-200. Те се намират, според Жданов, в 4 реда. Централните възли, през които преминава лимфата от цялото тънко черво (с изключение на дванадесетопръстника), се считат за 2-3 лимфни възли, разположени върху стволовете на горните мезентериални съдове на мястото, където са покрити от панкреаса.

^B–5

1) Темпорална област. Слоеве: кожа, влакна, повърхностна фасция, темпорална апоневроза, междуапоневрозна и субапоневрозна тъкан, темпорален мускул, темпорална кост.Съдовете и нервите са разположени в радиална посока по отношение на короната. Повърхностни темпорални артерии и клонове на лицевия нерв в дермалната мастна тъкан, дълбоки темпорални артерии в дебелината на темпоралния мускул, медии. черупка изкуство. - под костта в епидуралното пространство. Отваряне на флегмона на темпоралната област - целулоза, пространство на темпоралната област, граници - горни и задни темпорални линии, долна зигоматична дъга, пред зигоматичния процес, челни кости.

^ 2) Резекция на тънките черва – Показания: тумори, гангрена, странгулирани хернии, тромбоза, огнестрелни рани. Наркоза, локална анестезия. Техника: разрез по средната линия на корема, 2-3 см от пубиса, + над пъпа. Част от тънките черва се изважда в раната и се изолира с марлени салфетки. Очертайте границите на резекция в здравата тъкан. Резецираният участък се отделя от мезентериума чрез лигиране на съдовете. В двата края на отстранената част от червото се намазва. скоба, в краищата по протежение на еластична пулпа, след това в единия край червото се отрязва чрез разстилане на пулпата и се прави пънче, като се зашива лумена му с прост проходен шев отвътре. Това е косматият шев на Sheniden, m / b и одеяло. Над възлите има серозно-мускулен шев. След отстраняване на резецираното черво се оформя 2-ро пънче и се пристъпва към латерална анастомоза. Стената на червата и бримки за 8 см свързани. и т.н. с множество възли от малки серозно-мускулни конци според Lashber (чисти) на разстояние 0,5 cm в средата на участъка на линията на конеца, на 0,75 cm от тях, те дисектират чревния стек успоредно на конеца линия. След като също отвориха лумена на 2 бримки за юргани, те започват да зашиват вътрешните ръбове с груб непрекъснат усукващ шев от кетгут през всички слоеве. Външните устни се съединяват с шев на Schmideny (2-ри мръсен шев), върху лигавицата се прилагат редица Evil серозно-мускулни шевове (чисти).Слепите краища на пънчето се фиксират с няколко шева към чревната стена, за да се избегне тяхното инвагинация.

^ 3) Основни лечебни средства : 1-инструменти за разделяне на тъкани (ножове); 2- инструменти за спиране на кървенето (скоби, лигатури); 3- Помощни инструменти (пинсети, куки) 4- инструменти за свързване на тъкани (иглодържатели)

Правила за използване на инструмента в добро състояние: - използвайте го по предназначение (скалпелът не може да се постави върху костта); - дръжте инструментите лесно и уверено; - извършвайте манипулации гладко; - бъдете внимателни към живите тъкани. Скалпелът е основен инструмент, за хващане - писалка, нож за маса, лък. Ножици: прави, тъпи, извити (Cooper), прави заострени, иглодържатели, пинсети (анатомични, khir-e, pawled)

Б - 6

3) Операции извън панкреаса Достъп: горна средна лапаротомия. Панкреасът може да бъде достигнат по 2 начина: 1) през стомашно-чревния лигамент той се дисектира, увисва в малкия оментум, стомахът се избутва нагоре и дебелото черво надолу. 2) през малкия оментум чрез дисекция на напречния стомашен лигамент. 3) през мезентериума на напречното дебело черво (за дренаж на кисти на панкреаса) При остър панкреатит . Цели: 1) спиране на активирането на ензимите и по-нататъшното разрушаване на жлезата чрез създаване на добър отток за секрета. 2) създаване на широк канал за изхвърляне на секвестрирани участъци от панкреаса. 3) елиминиране на възпалителния процес в панкреаса. Достъп: Горна средна лапаротомия с преход, ако е необходимо, към десния хипохондриум, извършва се широка тампонада на оменталната торбичка, дренаж на оменталната торбичка: стомашно-количният лигамент се дисектира (преди това се инжектира 0,25% разтвор на новокаин в него), без дисекция на капсулите на панкреаса в съседното пространство се инжектира с 0,25% разтвор на новокаин и 50 хиляди единици трасилол.За панкреаса 5-5 тампона се инжектират свободно в торбичката за пълнене и се държат, гастроколичен лигамент се зашива с отделни конци към тампоните и дренажа и се зашива към париеталната част на перитонеума. Операции при тумори на панкреаса При рак на главата, ампулната част на общия жлъчен канал и голямото дуоденално зърно панкреатодуоденалната резекция е радикална операция. 1) Мобилизиране на главата на панкреаса, дванадесетопръстника и дисталната част на стомаха по малката и голяма кривина 2) пресичане на общия жлъчен канал и дванадесетопръстника. 3) Отстраняване в един блок на главата на панкреаса, част от стомаха и началната част на дванадесетопръстника. 4) налагането на анастомоза с общия жлъчен канал, пънчето на панкреаса и йеюнума, останалата част от стомаха. И йеюнума (налагане на междучревна анастомоза),

^ 1) Свързване и разделяне на тъканите . Разделянето се извършва с помощта на режещи инструменти. Електротомия - извършва се със специални електрохирургични инструменти (чрез високочестотен ток) - без кървене. Принцип: стриктно съобразен с разреза, трябва да съответства на хода на големите кръвоносни съдове и нерви, за да се избегне увреждането им, като се вземе предвид местоположението на линията на Лашер - мрежест слой II. Техника: 1) фиксиране с 2 пръста 2) кожата и подкожната тъкан (до съответната фасция) се дисектират незабавно с едно движение 3) повдигнете я с 2 пинсети, направете малка дупка във фасцията и вкарайте в нея набраздена сонда , през който се разрязва фациесният сак със скалпел, съединителна тъкан: 1) кървава (конец) - най-чистият начин (коприна, кетгут, найлон) 2) не кървава (гипс)

2) Гърди - частта от тялото, която се намира между шията и корема. Граници: горна - преминава по горните ръбове на гръдната кост и ключицата, отзад по хоризонтална линия, прекарана през спинозния процес на 7-ия шиен прешлен, долна - преминава от мечовидния процес на гръдната кост наклонено надолу по крайбрежните дъги, отзад в права линия, изтеглена от дисталния край на 12-то ребро до спинозния процес на 12-ия гръден прешлен. Гръдни мускули: повърхностен гръден мускул (функционално се отнася до мускулите на раменния пояс), дълбоки или вътрешни гръдни мускули - външни / вътрешни междуребрени мускули, напречен гръден мускул, диафрагма, сухожилия на центъра на диафрагмата, мускулна част на диафрагмата: гръдния кош - започва от вътрешната повърхност на мечовидния процес. Костален - започвайки от 7-12 ребра, лумбален - започвайки от нивото на 10 g на прешлена, слоеве:кожа, вени сафени, кожни нерви, собствена фасция, мускули. Топография на междуребрените пространства: изпълнени с междуребрени мускули, съдове, нерви, лимфни възли и възли., които преминават в междумускулните пролуки, м\ребрени канали. Реберната фисура е ограничена отгоре от реберния жлеб, отвън и отвътре от реберния mm, по-дълбоко от външните реберни мускули са съдовите нервни снопове. Долните 6 ребрени нерва инервират предната странична цианотична стена възпаление на плеврата и белите дробове  коремна болка. Дълбоки m \ крайбрежни съдове и нерви - m \ redernye mm, и крайбрежни хрущяли, отвътре облицовани с интраторакална фасция, по-дълбоко - слой от свободни влакна, който го отделя от реещата се плевра навсякъде.

^ Б -71) В. Н. Шевкуненко - работата му позволи да се установят различията в структурата на топографията на органите и да се идентифицират промените в признаците, които определят тези различия с формата на тялото. Това улеснява диагностиката на заболяванията, изяснява патогенезата и хода на някои патологични процеси, обяснява усложненията на неоперативните операции и допринася за разработването на рационални оперативни подходи и техники. Издаде "Атлас на периферната нервна и венозна система".

^ 2) Раменна става. Образува се от: главата на раменната кост и повърхността на лопатката. Над ставата виси свод, изображението на акрамиона и коракоидния процес. Пункция на рамото: може да се извърши отпред и отзад. - за да се направи пункция на ставата, коракоидният процес на лопатката се сондира отпред и се прави инжекция директно под него, иглата се прокарва назад, между коракоидния процес и главата на раменната кост на дълбочина от 3-4 cm; процес, във ямката, образувана от задния ръб на делтоидния мускул и долния ръб на musc supraspinatus, иглата се прекарва отпред към коракоидния процес на дълбочина 4-5 cm и от отвътре ставата е покрита от мускус subscapularis, мускус corocobrochialis и главата на мускусния бицепс, отвън ставата е покрита от делтоидния мускул, близо до ставната синовиална торбичка. На върха на големия туберкул на раменната кост и сухожилието на мускула supraspinatus - bursa subdeltoidea, bursa subacromialis комуникира с него (той е по-висок).Тези торбички не комуникират със ставната кухина. Бурса м. Subscapularis комуникира със ставната кухина и се свързва с bursa subcorocoidea (в основата на коракоидния израстък), ставата се прикрепя отново към анатомичната шийка на раменната кост Лигаментът lig corocohumerale укрепва торбата. 1) отгоре - lig gienohumorale 2) lig gienohumorale medium - отвътре 3) lig gienohumorale inferios - отдолу. При липса на медии връзки - изкълчване в раменната става.Кухината на раменната става се разширява поради 3 инверсии: субскапуларна, аксиларна и междутуберкуларна. Подлопата на нивото на предната горна част на шията на лопатката (синовиалната торба на субстрата на мускула). Между туберкулите се образува поради изпъкналостта на синовиалната област. в жлеба на туберкулите по дължината на сухожилието на дългата глава на двуглавия мускул.

^ 3) ПоказанияКлючови думи: руптура на бъбрек, нараняване, нефролитиаза. Позиция на здрава страна с ролка, поставена под нея. Достъп при бъбречни операции.Подразделят се на трансабдонинални и екстраперитонеални. Трансабдоминалните достъпи включват средна и параректална лапаротомия. Всички екстраперитонеални достъпи са разделени на вертикални (разрез на Саймън), хоризонтални (разрез на Пеан) и наклонени разрези на Федоров, Бергман-Израел. Най-оптималният е достъпът на Федоров. Нефректомия (стандартен). Един от екстраперитонеалните достъпи разкрива бъбрека и дисектира задния лист на външната му капсула. След изолиране на бъбрека от мастната капсула от всички страни, той се изважда в хирургическата рана. Последователно се разкриват органите на бъбречната дръжка, вената, артерията, задната стена на легенчето и уретера. Налагат се 2 лигатури на уретера и се пресичат между него на границата на горната и средната му третина. С помощта на игла на Deschamp под всеки от съдовете се вкарват по 2 копринени лигатури на разстояние 1 cm един от друг. Лигатурите се отрязват, бъбрекът се отстранява, вкарва се дренаж, който се отстранява през задния ъгъл на раната (отстранява се в рамките на 5 дни). Резекция: с туберкулоза, ехинокок, затворено нараняване, огнестрелно оръжие. Това е органосъхраняваща операция. Достъпът според Fedorov разкрива бъбрека, кракът на бъбрека се затяга с еластичен сфинктер. С нож - клиновидни прорези в здравата тъкан. Нефропатия : с чуждо тяло, слепи проникващи рани, камъни. Бъбрекът се разкрива с кос коремен разрез и се изважда. Разрежете капсулата, разредете тъканите, отстранете със скоба. Нефростомия: през дупките в бъбрека се въвежда гумен дренаж в таза (ако изтичането от уретера е затруднено) Nphropexy : блуждаещ увиснал бъбрек.

Б-8.

^ 1. Учение за фасцията.

Фасция- Това е съединителнотъканна обвивка с различна структура и тежест, обхващаща предимно мускулите. Както и други анатомични образувания. 2 вида фасции: повърхностни и собствени. повърхностен- лист с различна дебелина, облицоващ вътрешността на подкожната мастна тъкан, което прави повърхностния слой подвижен по отношение на собствената му фасция. Форми калъфи за анатом. образувания, разположени в подкожната мастна тъкан (вени, артерии, нерви, лимфни възли, лицеви мускули, вътрешни органи). Собствен- обикновено се свързва с кости, образува случаи, преградни листове, апоневрози. Показва се на няколко листа. Собствената фасция расте заедно с плоски сухожилия, съставлявайки с тях една анатомична структура. Клетъчно пространство (фасциално) пространство, изпълнено с влакна между фасциалните листове или между фасционния лист и анатомичното образувание. Его чести случаи са клетъчни празнини, канали и костни фиброзни легла. Клетъчната празнина е пространството, разположено между органа и фасцията, която го покрива. Канали - обикновено се образуват не само от фасции, но и от други плътни връзки - ТК образувания (лигаменти и кости и др.), понякога мускули. Костно-фиброзни легла (фасциални, мускулни легла) се разпространяват в областта на крайниците. Те обикновено са ограничени до собствената си фасция, нейните прегради до костта и костта. Интерфасциалната мастна тъкан запълва клетъчното пространство между фасциалните кутии на анатните образувания. Също така е m / b разположен между случаите на фасцията на анатните образувания и париеталната фасция.

Граници:горна - линия на 4 см над епикондилите на рамото; долната линия е 4 см. под епикондила; вътрешен - вертикален през медиалния епикондил; външен - вертикален през латералния епикондил. Слоеве: тънка кожа, подкожната тъкан има ламеларна структура, повърхностна фасция, собствена фасция: 2 прегради се простират от f, cubiti, които продължават от рамото, удебелени в центъра поради апоневроза m. Bicipitalis brachii, мускули: 3 групи всяка в 2 слоя: а) m. Brachioradialis, m. супинатор - латерално; б) бицепс brachii, m. brachialis - в центъра, над лакътя; в) мм. pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor carpii ulnaris, по-дълбоко и медиално m.flexor digitorum superficialis. Стени: сухожилия m. biceps brachii, m. brachi radialis, sul. cubitalis anterioses lat. et .medial, епикондили на раменната кост на сафенозната вена, лакътен завой. Съдържание на кубиталната ямка: съдове и нерви . Съдово-нервни снопове: а. collateralis radialis. н. radialis лежат върху ставната капсула в пролуката между mm. brachioradialis et supinator на нивото на латералния епикондил, нервът е разделен на 2 клона: дълбок (отива към задната част на предмишницата в canalis supinatorius) и повърхностен (отива към предната част на предмишницата), a.vv. brachiales лежат на вътрешния ръб на сухожилието на m.biceps brachii, разделени на aa. radialis et ulnaris под апоневроза m. bicipitis brachii. n medianus преминава на 0,5-1 cm навътре от a. brachialis, напуска зоната между главите на m.pronator teres.

^ 3. Гноен мастит. Локализация на абсцесите: подкожно, vnr лобули на жлезата, между фасциалната капсула на жлезата и fascia pectoralis. Оперативен прием: в зависимост от локализацията. 1) Подкожно: отваря се с линейни разрези, насочени радиално спрямо зърното, отворената кухина се изпразва от гной, дренира се и се напълва с антисептици, раните не се зашиват. 2) При дълбоки абсцеси и флегмон се правят радиални разрези от ръба на пигмента. петна около зърното за 5-6 см, дълбоки. Но по-добре е дъговиден разрез по кожната гънка под млечната жлеза или успоредно на нея. 3) По същия начин се отварят ретромамарните флегмони (разположени зад млечната жлеза - между нея и гръдната фасция), виж по-горе. Последният етап: отворените кухини се изпразват от гнойни и некрестни маси, дренират се с хлабави тампони с антисептичен разтвор.

Билет номер 10

1) ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ

Клон на хирургията, занимаващ се с трансплантация на тъкани и органи и изучаващ съвместимостта на ТК. и консервиране на тъкани и органи.

Видове трансплантация: * автогенна - донор и реципиент - едно и също лице

1) изогенни - яйчникови близнаци

2) сингенен - ​​свързан. 1-ва степен

3) алогенна - трансплантация от човек на човек

4) ксеногенна - трансплантация от живо на човек

5) протезиране орг. - в и така нататък. с използването на - m синтетични материали и други неорг. нещо-телевизия.

Видове тъканна трансплантация: Безплатно: трансплан - преместване от един част от тялото в друга или от един организъм в друг.

Реплантация - засегнати mc. и органите се трансплантират обратно на първоначалното им място.

Имплантиране - прехвърляне в близкия регион.

Не е безплатно: свързан или пластмаса на захранващия крак, осигурява връзката на изрязания търговски център. клапа с оригиналното легло, докато преместената част прерасне на ново място.

Кожна пластика.

По-често се използва автопластика на кожата, нейната безплатна или несвободна версия.

Безплатно: cn - b Яценко - Реверден; cn - б Търша; cn - b Лоусън - Краузе.

Не е безплатно:осигурява образуването на клапа от кожа и кожни клетки, поддържаща връзка с майчината тъкан чрез захранващия крак.

МУСКУЛНА ПЛАСТИКА: използва се за запълване на костни кухини при пациенти с остеомиелит и бронхиални фистули. Регионална пластика за закриване на дефекти на корема st. херния на бялата линия на корема и др.

ПЛАСТИКА НА СУХОЖИЛИЯ И ФАСЦИУМ: за изток.

Загубени крайници, както и гр.парали-

Наречени мускули. Фасция за укрепване на ставната капсула. Подмяна на дефектен телевизор. мозък. obol, образуването на изкуството - първият сфинктер на пр. червата.

КОСТНА ПЛАСТИКА: за възстановяване на изгубената и козметична форма на органа, отстраняване на дефекта на черепния свод или челюстта.

НЕРВНА ПЛАСТИКА: сближаване на краищата му и отстраняване на причините, пречещи на регенерацията. Опции за операция 1-ви, 2-ри шев, трансплантация на нерв, невролиза.

СЪДОВА ПЛАСТИКА: използване на - t autotransp - ви (вени, артерии), синтетични протези (дакрон, тефлон и др.). в реципиента в рамките на 7-10 дни след субтрансплантацията и е насочена към отхвърляне на трансп-та. В RTI, основата на Т-убийците, макрофагите и Т-лим-вие осъзнавате. За да се повиши ефективността - ти трансп.- и неспецифични. имуносупресия.

Блокада на имунокомпетентната система на реципиента с антимитотични средства, GC, антилимфоцитни серуми. с еднократно стимулиране на активността на Т-супресорните клетки.

Образува се: раменна, радиална и улнарна ос.Състои се от 3 стави и една кухина и обща капсула.Съставната междина се проектира отпред по напречната линия на 1 см под по-късната. И 2 см под медиалния епикондил на рамото. Ставната капсула е фиксирана отпред към раменната кост над радиуса и коронарната ямка, зад кубиталната ямка, към костите на предмишницата по ръба на ставния хрущял.Инервация: n ulnares, radialis

Кръвоснабдяване: а. brachial е, radialis et ulnaris sup. V. cephalica, v. basilica, v. intermedia cubiti Слабото място е reccessus sacciformis, който е насочен към дълбоките слоеве на предмишницата.

^ 3) ОПЕРАЦИИ НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО:* РЕЗЕКЦИЯ НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО

* ПРИЛОЖЕНИЕ НА ФЕКАЛНА ФИСТУЛА - КОЛОСТОМИЯ

* ХУДОЖЕСТВЕНО ПОКРИВАНЕ АНУС

Операциите на дебелото черво са различни от операциите на тънките черва. Тънкост и нежност на арт., най-лошото му хранене, наличието на зона, непокрита от перитонеума, по-инфектирана. Съдържанието на червата прави шева по-малко надежден. Вместо 2-редов шев се използва 3-редов: 1n вътрешен. и две серозно-мускулни, 3-ти ред м.б. заменен с фиксиране към линията на серозно-мускулния шев на мастни суспензии. ^ РЕЗЕКЦИЯ НА ДЕБЕЛОТО ЧЕРВО:

POK - I: рак, волвулус и инвагинация, придружени от некроза, мегасигма - гигантско сигмоидно дебело черво, обширни чревни наранявания - ка, фистули, улцерозен колит.

АНЕЗБОЛ - Д: анестезия или места. анестезия.

^ РЕЗЕКЦИЯ НА ДЯСНАТА ПОЛОВИНА НА РЪЧНОТО ЧЕРВО:

Отстраняване на сляпото с крайната част на илеума, ръба (нагоре) и десния отдел на напречното дебело черво. Мобилизирайте дясната половина на P. - O червата, отрежете я и я отстранете заедно със задната част на дебелото черво и терминалния илеум. Налагане на анастомоза m \ те (страна до страна антиперисталтика).

ЕДНОВРЕМЕННА РЕЗЕКЦИЯ НА СИГМОИДАТА: Коремната кухина се отваря с долен среден разрез. Сигмоидното дебело черво се отстранява в раната, приблизително в областта на патола. процес. Първият момент от операцията е клиновидна ексцизия на мезентериума, съответстващ на отстранения участък от червата. След потискане на мезентериума, коремната кухина се изолира внимателно с марлени тампони. Участъците на червата, които се предполага, че са свързани с анастомоза, се прилагат към други по краищата, те се зашиват със серозно-мускулни възли с конци - държачи, които ги фиксират в това положение. Червата се пресичат последователно от единия и от другия край в напречна посока, засегнатата област се отстранява и празнините се свързват край до край.

ДВУМЕТАДНА РЕЗЕКЦИЯ НА СИГМАТА ПО ГРЕКОВ: Коремната кухина се отваря с долния среден разрез и се свързва една до друга с анастомоза. Направете втори наклонен разрез в лявата илиачна област. зоната с патологичния процес се отстранява, средният разрез се зашива. В продължение на няколко дни съдовете се превързват и мезентериумът се дисектира. Засегнатата област се отрязва извън коремната кухина и получените чревни лумени се затварят с 3-редов шев.