Анаеробна инфекция обща хирургия. Какво е анаеробна инфекция

Цялото съдържание на iLive се преглежда от медицински експерти, за да се гарантира, че е възможно най-точно и фактическо.

Имаме строги насоки за снабдяване и правим връзки само към реномирани сайтове, академични изследователски институции и, където е възможно, доказани медицински изследвания. Моля, обърнете внимание, че числата в скоби (и т.н.) са връзки към такива проучвания, върху които може да се кликне.

Ако смятате, че някое от нашето съдържание е неточно, остаряло или по друг начин съмнително, моля, изберете го и натиснете Ctrl + Enter.

Анаеробната инфекция на раната привлича вниманието на хирурзи, специалисти по инфекциозни заболявания, микробиолози и други специалисти. Това се дължи на факта, че анаеробната инфекция заема специално място поради изключителната тежест на заболяването, високата смъртност (14-80%) и честите случаи на дълбока инвалидност на пациентите. Анаеробите и техните асоциации с аероби в момента заемат едно от водещите места в човешката инфекциозна патология.

Анаеробната инфекция може да се развие в резултат на наранявания, хирургични интервенции, изгаряния, инжекции, както и в усложнения ход на остри и хронични гнойни заболявания на меките тъкани и костите, съдови заболявания на фона на атеросклероза, диабетна ангионевропатия. В зависимост от причината за инфекциозното заболяване на меките тъкани, естеството на увреждането и местоположението му, анаеробните микроорганизми се откриват в 40-90% от случаите. Така, според някои автори, честотата на освобождаване на анаероби по време на бактериемия не надвишава 20%, а при флегмон на шията, одонтогенна инфекция, интраабдоминални гнойни процеси достига 81-100%.

Традиционно терминът анаеробна инфекция се прилага само за инфекции, причинени от клостридии. Въпреки това, в съвременните условия, последните участват в инфекциозни процеси не толкова често, само в 5-12% от случаите. Основната роля се дава на неспорообразуващите анаероби. Общото между двата типа патогени е, че те предизвикват патологични ефекти върху тъканите и органите при условия на обща или локална хипоксия, използвайки анаеробния метаболитен път.

Код по МКБ-10

A48.0 Газова гангрена

Патогени на анаеробна инфекция

Като цяло, причинителите на анаеробна инфекция включват патологични процеси, причинени от облигатни анаероби, които се развиват и проявяват своите патогенни ефекти в условия на аноксия (строги анаероби) или при ниски концентрации на кислород (микроаерофили). Съществува обаче голяма група от така наречените факултативни анаероби (стрептококи, стафилококи, Proteus, Escherichia coli и др.), Които, когато са изложени на хипоксични условия, преминават от аеробен към анаеробен метаболизъм и са способни да причинят развитието на инфекциозен процес, клинично и патоморфологично подобен на типичен анаеробен.

Анаеробите са повсеместни. Повече от 400 вида анаеробни бактерии са идентифицирани в стомашно-чревния тракт на човека, който е основното им местообитание. В този случай съотношението на аероби към анаероби е 1:100.

По-долу е даден списък на най-често срещаните анаероби, чието участие в инфекциозни патологични процеси в човешкото тяло е доказано.

Микробиологична класификация на анаеробите

• Анаеробни грам-положителни пръчици
  • Clostridium perfringes, sordellii, novyi, histolyticum, septicum, bifermentans, sporogenes, tertium, ramosum, butyricum, bryantii, difficile
  • Actinomyces israelii, naeslundii, odontolyticus, bovis, viscosus
  • Eubacterium limosum
  • Propionibacterim акне
  • Bifidobacterium bifidum
  • Arachnia propionica
  • Rothia dentocariosa
• Анаеробни грам-положителни коки
  • Peptostreptococcus anaerobius, magnus, asaccharolyticus, prevotii, micros
  • Peptococcus niger
  • Ruminococcus flavefaciens
  • Coprococcus eutactus
  • Gemella haemolysans
  • Sarcina ventriculi
• Анаеробни грам-отрицателни пръчки
  • Bacteroides fragilis, vulgatus, thetaiotaomicron, distasonis, uniformis, caccae, ovatus, merdae,
  • стеркорис, уреолитик, грацилис
  • Prevotella melaninogenica, intermedia, bivia, loescheii, denticola, disiens, oralis, buccalis, veroralis, oulora, corporis
  • Fusobacterium nucleatum, necrophorum, necrogenes, periodonticum
  • Porphyromonas endodontalis, gingivalis, asaccharolitica
  • Mobiluncus curtisii
  • Anaerorhabdus furcosus
  • Centipeda periodontii
  • Leptotrichia buccalis
  • Мицуокела мултиацидус
  • Tissierella praecuta
  • Wolinella succinogenes
• Анаеробни грам-отрицателни коки
  • Veillonella parvula

В по-голямата част от патологичните инфекциозни процеси (92,8-98,0% от случаите) анаеробите се откриват във връзка с аероби и предимно със стрептококи, стафилококи и бактерии от семейство Enterobacteriaceae, неферментиращи грам-отрицателни бактерии.

Сред многото класификации на анаеробните инфекции в хирургията, класификацията, предложена от A. P. Kolesov и др., трябва да се счита за най-пълна и отговаря на нуждите на клиницистите. (1989).

Класификация на анаеробните инфекции в хирургията

Според микробната етиология:

• клостридиален;
• неклостридиални (пептострептококови, пептококови, бактероидни, фузобактериални и др.).

По естеството на микрофлората:

• моноинфекции;
• полиинфекции (причинени от няколко анаероби);
• смесени (анаеробно-аеробни).

За засегнатата част от тялото:

• инфекции на меките тъкани;
• инфекции на вътрешните органи;
• костни инфекции;
• инфекции на серозни кухини;
• инфекции на кръвния поток.

По разпространение:

• локален, ограничен;
• неограничен, склонен към разпространение (регионален);
• системни или генерализирани.

По източник на инфекция:

• екзогенен;
• ендогенен.

По произход:

• извънболнична;
• вътреболнична.

По причини на възникване:

• травматичен;
• спонтанен;
• Ятрогенен.

Повечето анаероби са естествени обитатели на човешката кожа и лигавици. Повече от 90% от всички анаеробни инфекции са ендогенни. Екзогенните инфекции включват само клостридиален гастроентерит, клостридиален посттравматичен целулит и мионекроза, инфекции след ухапвания от хора и животни, септичен аборт и някои други.

Ендогенната анаеробна инфекция се развива, когато опортюнистични анаероби се появят на места, необичайни за тяхното местообитание. Проникването на анаероби в тъканите и кръвния поток се случва по време на хирургични интервенции, наранявания, инвазивни манипулации, разпадане на тумори и преместване на бактерии от червата по време на остри заболявания на коремната кухина и сепсис.

За развитието на инфекцията обаче не е достатъчно само бактериите да навлязат в неестествени места на тяхното съществуване. За въвеждането на анаеробна флора и развитието на инфекциозен патологичен процес е необходимо участието на допълнителни фактори, които включват голяма загуба на кръв, локална тъканна исхемия, шок, глад, стрес, преумора и др. Съпътстващи заболявания (захарен диабет, колагенози , злокачествени тумори и др.) играят важна роля. ), продължителна употреба на хормони и цитостатици, първични и вторични имунодефицити поради HIV инфекция и други хронични инфекциозни и автоимунни заболявания.

Един от основните фактори за развитието на анаеробни инфекции е намаляването на парциалното налягане на кислорода в тъканите, което възниква както в резултат на общи причини (шок, кръвозагуба и др.), така и на локална тъканна хипоксия в условията на недостатъчна артериална недостатъчност. кръвообращението (оклузивни съдови заболявания), наличието на голям брой шокирани, натрошени, нежизнеспособни тъкани.

Нерационалната и неадекватна антибиотична терапия, насочена главно към потискане на антагонистична аеробна флора, също допринася за безпрепятственото развитие на анаеробите.

Анаеробните бактерии имат редица свойства, които им позволяват да проявяват своята патогенност само при благоприятни условия. Ендогенните инфекции възникват при нарушаване на естествения баланс между имунната защита на организма и вирулентните микроорганизми. Екзогенната анаеробна инфекция и особено клостридиалната инфекция е по-патогенна и клинично по-тежка от инфекцията, причинена от неспорообразуващи бактерии.

Анаеробите имат фактори на патогенност, които допринасят за тяхната инвазия в тъканите, възпроизвеждането и проявата на патогенни свойства. Те включват ензими, отпадъчни продукти и разграждане на бактерии, антигени на клетъчната стена и др.

По този начин бактероидите, които живеят главно в различни части на стомашно-чревния тракт, горните дихателни пътища и долния пикочно-полов тракт, са способни да произвеждат фактори, които насърчават тяхната адхезия към ендотела и го увреждат. Тежките нарушения на микроциркулацията са придружени от повишен съдов пермеабилитет, утаяване на еритроцити, микротромбоза с развитие на имунен комплекс васкулит, което определя прогресивния ход на възпалителния процес и неговата генерализация. Хепариназата на анаеробите допринася за появата на васкулити, микро- и макротромбофлебити. Капсулата на анаеробите е фактор, който рязко повишава тяхната вирулентност и дори ги поставя на първо място в асоциациите. Секрецията на невраминидаза, хиалуронидаза, фибринолизин и супероксиддисмутаза от бактероиди поради техния цитотоксичен ефект води до разрушаване на тъканите и разпространение на инфекция.

Бактериите от рода Prevotella произвеждат ендотоксин, чиято активност надвишава ефекта на липополизахаридите на бактероидите, а също така произвеждат фосфолипаза А, която нарушава целостта на мембраните на епителните клетки, което води до тяхната смърт.

Патогенезата на лезиите, причинени от бактерии от рода Fusobacterium, се дължи на способността им да секретират левкоцидин и фосфолипаза А, които проявяват цитотоксичен ефект и улесняват инвазията.

Грам-положителните анаеробни коки обикновено обитават устната кухина, дебелото черво, горните дихателни пътища и вагината. Техните вирулентни и патогенни свойства не са достатъчно проучени, въпреки факта, че те често се откриват по време на развитието на много тежки гнойно-некротични процеси с различни локализации. Възможно е патогенността на анаеробните коки да се дължи на наличието на капсула, действието на липополизахаридите, хиалуронидазата и колагеназата.

Клостридиите са способни да причинят както екзогенна, така и ендогенна анаеробна инфекция.

Тяхното естествено местообитание е почвата и дебелото черво на хора и животни. Основната родообразуваща характеристика на клостридиите е спорулацията, която определя тяхната устойчивост на неблагоприятни фактори на околната среда.

В C. perfringens, най-често срещаният патогенен микроорганизъм, са идентифицирани най-малко 12 токсин-ензима и ентеротоксин, които определят неговите патогенни свойства:

• алфа-токсин (лецитиназа) - проявява дерматонекротизиращ, хемолитичен и летален ефект.
• бета-токсин - причинява тъканна некроза и има летален ефект.
• Сигма токсин - проявява хемолитична активност.
• тета-токсин - има дерматонекротичен, хемолитичен и летален ефект.
• е-токсини - причиняват летални и дерматонекротизиращи ефекти.
• с-токсин (колагеназа и желатиназа) - разрушава ретикуларната мускулна тъкан и колагеновите влакна на съединителната тъкан, има некротизиращо и летално действие.
• ламбда-токсин (протеиназа) - разгражда денатурирания колаген и желатин, като фибринолизин, причинявайки некротични свойства.
• Гама и Ну токсини – имат летален ефект върху лабораторни животни.
• mu- и v-токсини (хиалуронидаза и дезоксирибон-клийз) - повишават пропускливостта на тъканите.

Анаеробната инфекция е изключително рядка и се проявява като моноинфекция (по-малко от 1% от случаите). Анаеробните патогени проявяват своята патогенност във връзка с други бактерии. Симбиозата на анаеробите помежду си, както и с някои видове факултативни анаероби, особено със стрептококи, бактерии от семейство Enterobacteriaceae и неферментиращи грам-отрицателни бактерии, прави възможно създаването на синергични асоциативни връзки, които улесняват тяхната инвазия и проявата на патогенни свойства.

Как се проявява анаеробната инфекция на меките тъкани?

Клиничните прояви на анаеробни инфекции, включващи анаероби, се определят от екологията на патогените, техния метаболизъм, факторите на патогенност, които се реализират в условията на намаляване на общите или локалните имунозащитни сили на макроорганизма.

Анаеробната инфекция, независимо от мястото на огнището, има редица много характерни клинични признаци. Те включват:

• изтриване на локални класически признаци на инфекция с преобладаване на симптоми на обща интоксикация;
• локализиране на фокуса на инфекцията в обичайното местообитание на анаероби;
• неприятна гнила миризма на ексудат, която е следствие от анаеробно окисление на протеини;
• преобладаването на процеси на алтеративно възпаление над ексудативно възпаление с развитието на тъканна некроза;
• образуване на газ с развитието на емфизем и крепитус на меките тъкани поради образуването на слабо разтворими продукти от анаеробния метаболизъм на бактериите във вода (водород, азот, метан и др.);
• серозно-хеморагичен, гнойно-хеморагичен и гноен ексудат с кафяв, сиво-кафяв цвят на секрета и наличието на малки капчици мазнина в него;
• оцветяване на рани и кухини в черно;
• развитие на инфекция на фона на продължителна употреба на аминогликозиди.

Ако пациентът има два или повече от описаните по-горе признаци, вероятността анаеробна инфекция да участва в патологичния процес е много висока.

Гнойно-некротичните процеси, протичащи с участието на анаероби, могат да бъдат разделени на три клинични групи:

1. Гнойният процес има локален характер, протича без значителна интоксикация, бързо спира след хирургично лечение или дори без него, пациентите обикновено не се нуждаят от интензивна допълнителна терапия.
2. Клиничният ход на инфекциозния процес практически не се различава от обикновените гнойни процеси, протича благоприятно, като обикновен флегмон с умерени симптоми на интоксикация.
3. Гнойно-некротичният процес протича бързо, често злокачествено; прогресира, заемайки обширни участъци от меките тъкани; Тежкият сепсис и MODS бързо се развиват с неблагоприятна прогноза на заболяването.

Анаеробната инфекция на меките тъкани се характеризира с хетерогенност и разнообразие, както в тежестта на патологичните процеси, които причиняват, така и в патоморфологичните промени, които се развиват в тъканите с тяхно участие. Различни анаероби, както и аеробни бактерии, могат да причинят същия тип заболявания. В същото време едни и същи бактерии при различни условия могат да причинят различни заболявания. Но въпреки това могат да бъдат идентифицирани няколко основни клинични и патоморфологични форми на инфекциозни процеси, включващи анаероби.

Различни видове анаероби могат да причинят както повърхностни, така и дълбоки гнойно-некротични процеси с развитието на серозен и некротичен целулит, фасциит, миозит и мионекроза, комбинирани лезии на няколко структури на меките тъкани и костите.

Клостридиалната анаеробна инфекция се характеризира с изразена агресивност. В повечето случаи заболяването протича тежко и бързо, с бързо развитие на сепсис. Клостридиалната анаеробна инфекция се развива при пациенти с различни видове наранявания на меките тъкани и костите при наличие на определени състояния, които включват масивно замърсяване на тъканите с почва, наличие в раната на участъци от мъртва и смачкана тъкан, лишена от кръвоснабдяване и наличието на чужди тела. Ендогенна клостридиална анаеробна инфекция възниква при остър парапроктит, след операции на коремни органи и долни крайници при пациенти с облитериращи съдови заболявания и захарен диабет. По-рядко се среща анаеробна инфекция, която се развива в резултат на ухапване от човек или животно или инжектиране на лекарства.

Клостридиалната анаеробна инфекция се среща в две основни патоморфологични форми: целулит и мионекроза.

Клостридиалният целулит (крепитиращ целулит) се характеризира с развитие на некроза на подкожна или междумускулна тъкан в областта на раната. Протича сравнително благоприятно. Широката, навременна дисекция на раната и изрязването на нежизнеспособна тъкан в повечето случаи осигурява възстановяване.

При пациенти със захарен диабет и облитериращи заболявания на съдовете на долните крайници има по-малко шансове за благоприятен изход от заболяването, тъй като инфекциозният процес под формата на целулит се проявява само в първите етапи, след това гнойно-некротично увреждане на тъканите бързо преминава към по-дълбоки структури (сухожилия, мускули, кости). Вторичната грам-отрицателна анаеробна инфекция е свързана с включването на целия комплекс от меки тъкани, стави и костни структури в гнойно-некротичния процес. Образува се мокра гангрена на крайника или неговия сегмент и затова често се налага да се прибягва до ампутация.

Клостридиалната мионекроза (газова гангрена) е най-тежката форма на анаеробна инфекция. Продължителността на инкубационния период варира от няколко часа до 3-4 дни. Появява се силна, разпръскваща болка в раната, която е най-ранният локален симптом. Състоянието остава без видими промени. По-късно се появява прогресивно подуване. Раната изсъхва и се появява зловонен секрет с газови мехурчета. Кожата придобива бронзов цвят. Бързо се образуват интрадермални мехури със серозно-хеморагичен ексудат и огнища на мокра некроза на кожата с лилаво-цианотичен и кафяв цвят. Образуването на газ в тъканите е чест признак на анаеробна инфекция.

Паралелно с локалните симптоми се влошава общото състояние на пациента. На фона на масивна ендотоксикоза процесите на дисфункция на всички органи и системи бързо се увеличават с развитието на тежък анаеробен сепсис и септичен шок, от които пациентите умират, ако хирургическата помощ не бъде осигурена навреме.

Характерен признак на инфекция е мускулното увреждане от некротичен процес. Те стават отпуснати, тъпи, кървят слабо, не се свиват, придобиват мръснокафяв цвят и имат консистенция на „варено месо“. С напредването на процеса анаеробната инфекция бързо се разпространява в други мускулни групи и съседни тъкани с развитието на газова гангрена.

Рядка причина за клостридиална мионекроза е инжектирането на лекарства. Лечението на такива пациенти е предизвикателство. Животът на само няколко пациенти може да бъде спасен. Историята на случая по-долу илюстрира един такъв случай.

Анаеробният стрептококов целулит и миозит възникват в резултат на различни наранявания на меките тъкани, хирургични операции и манипулации. Те се причиняват от грам-положителни факултативни анаероби Streptococcus spp. и анаеробни коки (Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp.). Заболяването се характеризира с развитие в ранните стадии на предимно серозен, а в по-късните стадии на некротичен целулит или миозит и протича със симптоми на тежка интоксикация, често преминаваща в септичен шок. Местните симптоми на инфекция се изтриват. Тъканният оток и хиперемия не са изразени, флуктуация не се определя. Образуването на газ се случва рядко. При некротичен целулит фибрите изглеждат избледнели, кървят слабо, имат сив цвят и са обилно наситени със серозен и серозно-гноен ексудат. Кожата се включва във възпалителния процес за втори път: появяват се цианотични петна с неравни ръбове и мехури със серозно съдържание. Засегнатите мускули изглеждат подути, свиват се слабо и са наситени със серозен, серозно-гноен ексудат.

Поради липсата на локални клинични признаци и преобладаването на симптомите на тежка ендототоксикоза, хирургичната интервенция често се извършва късно. Навременното хирургично лечение на възпалителния фокус с интензивна антибактериална и детоксикираща терапия бързо прекъсва хода на анаеробния стрептококов целулит или миозит.

Синергичният некротизиращ целулит е тежко, бързо прогресиращо гнойно-некротично клетъчно заболяване, причинено от асоциативна неклостридиална анаеробна инфекция и аероби. Заболяването протича с неудържимо разрушаване на клетъчната тъкан и вторично засягане в гнойно-некротичния процес на съседни тъкани (кожа, фасции, мускули). В патологичния процес най-често участва кожата. Пурпурно-цианотични конфлуентни петна се появяват без ясна граница, по-късно се превръщат във влажна некроза с улцерация. С прогресирането на заболяването в инфекциозния процес се включват огромни масиви от различни тъкани и преди всичко мускули, развива се неклостридиална гангрена.

Некротизиращият фасциит е синергичен анаеробно-аеробен, бързо прогресиращ гнойно-некротичен процес с увреждане на повърхностната фасция на тялото. В допълнение към анаеробната неклостридиална инфекция, причинителите на заболяването често са стрептококи, стафилококи, ентеробактерии и Pseudomonas aeruginosa, които обикновено се определят в асоциация помежду си. В повечето случаи подлежащите области на фибрите, кожата и повърхностните слоеве на мускулите са вторично включени във възпалителния процес. Некротизиращият фасциит обикновено се развива след травма на меките тъкани и операция. Минималните външни признаци на инфекция обикновено не съответстват на тежестта на състоянието на пациента и масивната и широко разпространена тъканна деструкция, която се открива интраоперативно. Закъснялата диагностика и късната хирургична намеса често водят до фатален изход на заболяването.

Синдромът на Фурние (Fournier J., 1984) е един от видовете анаеробни инфекции. Проявява се с прогресивна некроза на кожата и подлежащите тъкани на скротума с бързо включване в процеса на кожата на перинеума, пубиса и пениса. Често се образува мокра анаеробна гангрена на перинеалната тъкан (гангрена на Фурние). Заболяването се развива спонтанно или в резултат на лека травма, остър парапроктит или други гнойни заболявания на перинеума и протича с тежки симптоми на токсемия и септичен шок. Често завършва със смъртта на пациентите.

В реална клинична ситуация, особено в по-късните етапи на инфекциозния процес, може да бъде доста трудно да се направи разлика между описаните по-горе клинични и морфологични форми на заболявания, причинени от анаероби и техните асоциации. Често по време на операция се открива увреждане на няколко анатомични структури наведнъж под формата на некротизиращ фасциоцелулит или фасциомиозит. Често прогресивният характер на заболяването води до развитие на неклостридиална гангрена с участието на цялата дебелина на меките тъкани в инфекциозния процес.

Гнойно-некротичният процес, причинен от анаероби, може да се разпространи в меките тъкани от вътрешните органи на коремната и плевралната кухини, засегнати от същата инфекция. Един от факторите, предразполагащи към това, е неадекватният дренаж на дълбоко гнойно огнище, например с плеврален емпием и перитонит, в развитието на които анаеробите участват в почти 100% от случаите.

Анаеробната инфекция се характеризира с бурно начало. Симптомите на тежка ендотоксемия (висока температура, втрисане, тахикардия, тахипнея, липса на апетит, летаргия и др.) Обикновено излизат на преден план, които често предшестват развитието на локални признаци на заболяването с 1-2 дни. В този случай някои от класическите симптоми на гнойно възпаление (подуване, хиперемия, болка и др.) Изчезват или остават скрити, което затруднява навременната доболнична, а понякога и вътреболнична диагностика на анаеробния флегмон и забавя началото на хирургическата интервенция лечение. Характерно е, че самите пациенти често не свързват своето „заболяване“ с локалния възпалителен процес до определено време.

В значителен брой наблюдения, особено при анаеробен некротизиращ фасциоцелулит или миозит, когато локалните симптоми са доминирани само от умерена хиперемия или подуване на тъканите при липса на флуктуация, заболяването протича под прикритието на друга патология. Тези пациенти често се хоспитализират с диагноза еризипел, тромбофлебит, лимфовенозна недостатъчност, илеофеморална тромбоза, дълбока венозна тромбоза на крака, пневмония и др., А понякога и в нехирургични болнични отделения. Късната диагноза на тежка инфекция на меките тъкани е фатална за много пациенти.

Как се разпознава анаеробната инфекция?

Анаеробната инфекция на меките тъкани се диференцира от следните заболявания:

• гнойно-некротични лезии на меките тъкани с друга инфекциозна етиология;
• различни форми на еризипел (еритематозно-булозен, булозен-хеморагичен);
• хематоми на меките тъкани със симптоми на интоксикация;
• дерматози с мехури, тежка токсична дерма (полиморфна ексудативна еритема, синдром на Steven-Johnson, синдром на Lyell и др.);
• дълбока венозна тромбоза на долните крайници, илеофеморална тромбоза, синдром на Paget-Schrötter (тромбоза на субклавиалната вена);
• синдром на продължително раздробяване на тъканите в ранните стадии на заболяването (на етапа на гнойни усложнения обикновено се определя добавянето на анаеробна инфекция);
• измръзване от II-IV степен;
• гангренозно-исхемични промени в меките тъкани на фона на остри и хронични тромболитериращи заболявания на артериите на крайниците.

Инфекциозният емфизем на меките тъкани, който се развива в резултат на активността на анаероби, трябва да се диференцира от емфизем с друга етиология, свързан с пневмоторакс, пневмоперитонеум, перфорация на кухи коремни органи в ретроперитонеалната тъкан, хирургични интервенции, промиване на рани и кухини с разтвор на водороден прекис и др. В допълнение към крепитус меките тъкани обикновено липсват местни и общи признаци на анаеробна инфекция.

Интензивността на разпространението на гнойно-некротичния процес по време на анаеробна инфекция зависи от естеството на взаимодействието между макро- и микроорганизма, от способността на имунната защита да устои на фактори на бактериална агресия. Фулминантната анаеробна инфекция се характеризира с факта, че още през първия ден се развива широко разпространен патологичен процес, засягащ тъкан на голяма площ и придружен от развитие на тежък сепсис, некоригируеми MODS и септичен шок. Този злокачествен вариант на инфекцията води до смърт на повече от 90% от пациентите. При острата форма на заболяването такива нарушения в тялото се развиват в рамките на няколко дни. Подострата анаеробна инфекция се характеризира с това, че съотношението между макро- и микроорганизмите е по-балансирано и при навременно започване на комплексно хирургично лечение заболяването има по-благоприятен изход.

Микробиологичната диагностика на анаеробната инфекция е изключително важна не само поради научен интерес, но и необходима за практически нужди. Досега клиничната картина на заболяването е основният метод за диагностициране на анаеробната инфекция. Но само микробиологичната диагностика с идентифициране на причинителя на инфекцията може със сигурност да даде отговор за участието на анаероби в патологичния процес. Междувременно отрицателният отговор на бактериологичната лаборатория по никакъв начин не отхвърля възможността за участие на анаероби в развитието на болестта, тъй като според някои данни около 50% от анаеробите не могат да се култивират.

Анаеробната инфекция се диагностицира с помощта на съвременни високоточни индикационни методи. Те включват предимно газо-течна хроматография (GLC) и масспектрометрия, базирани на регистриране и количествено определяне на метаболити и летливи мастни киселини. Данните от тези методи корелират с резултатите от бактериологичната диагностика в 72%. Чувствителността на GLC е 91-97%, специфичността е 60-85%.

Други перспективни методи за изолиране на анаеробни патогени, включително от кръв, са системите Lachema, Bactec, Isolator, оцветяващи препарати за откриване на бактерии или техните антигени в кръвта с акридиново жълто, имуноелектрофореза, имуноензимен анализ и др.

Важна задача на клиничната бактериология на съвременния етап е разширяването на изследванията на видовия състав на патогените с идентифицирането на всички видове, участващи в развитието на процеса на раната, включително анаеробна инфекция.

Смята се, че повечето инфекции на меките тъкани и костите са със смесен, полимикробен характер. Според V.P. Яковлев (1995), при обширни гнойни заболявания на меките тъкани, задължителните анаероби се откриват в 50% от случаите, в комбинация с аеробни бактерии в 48%, в монокултурните анаероби се откриват само в 1,3%.

На практика обаче изглежда трудно да се определи истинското съотношение на видовия състав с участието на факултативни анаеробни, аеробни и анаеробни микроорганизми. Това до голяма степен се дължи на трудността при идентифициране на анаеробни бактерии поради обективни и субективни причини. Първата включва придирчивостта на анаеробните бактерии, бавния им растеж, необходимостта от специално оборудване, високохранителни среди със специфични добавки за тяхното култивиране и др. Втората включва значителни финансови и времеви разходи, необходимостта от стриктно прилагане на протоколи за мулти- етапни и повторни проучвания и недостиг на квалифицирани специалисти.

Въпреки това, в допълнение към академичния интерес, идентифицирането на анаеробна микрофлора е от голямо клинично значение както при определяне на етиологията на първичната гнойно-некротична лезия и сепсис, така и при разработването на терапевтични тактики, включително антибиотична терапия.

По-долу са показани стандартни схеми за изследване на микрофлората на гноен фокус и кръв при наличие на клинични признаци на анаеробна инфекция, използвани в бактериологичната лаборатория на нашата клиника.

Всяко изследване започва с оцветяване по Грам на отпечатък от дълбоките тъкани на гнойния фокус. Това изследване е един от методите за бърза диагностика на инфекции на рани и може в рамките на един час да даде приблизителен отговор за естеството на микрофлората, присъстваща в гнойния фокус.

Наложително е да се използват средства за защита на микроорганизмите от токсичните ефекти на кислорода, за които се използват:

• Микроанаеростати за култивиране на култури;
• търговски газови генераторни пакети (GasPak или HiMedia) за създаване на анаеробиозни условия;
• Индикатор за анаеробиоза: инокулация на P. aeruginosa върху цитрат на Simons при анаеробни условия (P. aeruginosa не използва цитрат и цветът на средата не се променя).

Веднага след операцията в лабораторията се доставят петна и биопсии от дълбоките части на раната, взети от едно място. За доставяне на проби се използват специални транспортни системи от няколко вида.

Ако има съмнение за бактериемия, кръвта се инокулира паралелно в 2 флакона (по 10 ml) с търговска среда за изследване за аеробни и анаеробни микроорганизми.

Засяването се извършва с помощта на пластмасови бримки за еднократна употреба за няколко среди:

1. върху прясно излят кръвен агар на Шедлер с добавка на витамин К + хеминов комплекс - за култивиране в микроанаеростат. По време на първичната сеитба се използва диск с канамицин за създаване на селективни условия (повечето анаероби са естествено устойчиви на аминогликозиди);
2. 5% кръвен агар за култивиране при аеробни условия;
3. към обогатена среда за култивиране в микроанаеростат (увеличава вероятността от освобождаване на патогени, тиогликолат или железен сулфит, ако се подозира клостридиална инфекция.

Микроанаеростат и плочка с 5% кръвен агар се поставят в термостат и се инкубират при +37 С за 48-72 ч. Натривки, доставени върху предметни стъкла, се оцветяват по Грам. Препоръчително е по време на операцията да се вземат няколко натривки от течност от раната.

Дори при микроскопия в някои случаи е възможно да се направи предполагаемо заключение за естеството на инфекцията, тъй като някои видове анаеробни микроорганизми имат характерна морфология.

Получаването на чиста култура потвърждава диагнозата клостридиална инфекция.

След 48-72 часа инкубация, колониите, отглеждани при аеробни и анаеробни условия, се сравняват по тяхната морфология и микроскопски резултати.

Колониите, отгледани върху Schedler агар, се тестват за аеротолерантност (няколко колонии от всеки тип). Те се посяват в паралелни сектори върху две плаки: с агар на Schedler и 5% кръвен агар.

Колониите, отглеждани в съответните сектори при аеробни и анаеробни условия, се считат за индиферентни към кислорода и се изследват съгласно съществуващите методи за факултативни анаеробни бактерии.

Колониите, отглеждани само при анаеробни условия, се считат за облигатни анаероби и се идентифицират, като се вземат предвид:

• морфология и размер на колониите;
• наличие или отсъствие на хемолиза;
• наличие на пигмент;
• врастване в агар;
• каталазна активност;
• обща чувствителност към антибиотици;
• клетъчна морфология;
• биохимични характеристики на щама.

Идентифицирането на микроорганизмите е значително улеснено от използването на търговски тестови системи, съдържащи повече от 20 биохимични теста, които позволяват да се определи не само рода, но и вида на микроорганизма.

По-долу са представени микропрепарати на някои видове анаероби, изолирани в чиста култура.

Откриването и идентифицирането на анаеробен патоген от кръвта е възможно в редки случаи, като например култура на P. niger, изолирана от кръвта на пациент с картина на тежък анаеробен сепсис на рани на фона на флегмон на бедрото.

Понякога асоциациите на микроорганизми могат да съдържат замърсители, които нямат самостоятелна етиологична роля в инфекциозно-възпалителния процес. Изолирането на такива бактерии в монокултура или във връзка с патогенни микроорганизми, особено при анализ на биопсии от дълбоки рани, може да показва ниска неспецифична резистентност на организма и, като правило, е свързана с лоша прогноза на заболяването. Подобни резултати от бактериологично изследване не са необичайни при силно отслабени пациенти, при пациенти със захарен диабет, с имунодефицитни състояния на фона на различни остри и хронични заболявания.

При наличие на гнойно огнище в меки тъкани, кости или стави и клинична картина на анаеробна инфекция (клостридиална или неклостридиална) общата честота на анаеробна изолация по наши данни е 32%. Честотата на откриване на задължителни анаероби в кръвта при тези заболявания е 3,5%.

Как се лекува анаеробна инфекция?

Анаеробната инфекция се лекува основно чрез хирургична интервенция и комплексно интензивно лечение. Хирургичното лечение се основава на радикална COGO, последвана от повторна обработка на обширната рана и нейното затваряне с налични пластични методи.

Факторът време при организирането на хирургическата помощ играе важна, понякога решаваща роля. Забавянето на операцията води до разпространение на инфекцията върху големи площи, влошаване на състоянието на пациента и увеличаване на риска от самата интервенция. Стабилно прогресиращият характер на хода на анаеробната инфекция е индикация за спешно или спешно хирургично лечение, което трябва да се извърши след краткосрочна предварителна предоперативна подготовка, която се състои в елиминиране на хиповолемия и груби нарушения на хомеостазата. При пациенти със септичен шок хирургичната интервенция е възможна само след стабилизиране на артериалното налягане и отзвучаване на олигоанурията.

Клиничната практика показва, че е необходимо да се изоставят така наречените "лампови" разрези без некректомия, които бяха широко приети преди няколко десетилетия и все още не са забравени от някои хирурзи. Такава тактика води до смърт на пациентите в почти 100% от случаите.

По време на хирургичното лечение е необходимо да се извърши широка дисекция на тъканите, засегнати от инфекция, като разрезите се простират до нивото на визуално непроменени зони. Разпространението на анаеробната инфекция се характеризира с изразена агресивност, преодоляване на различни бариери под формата на фасции, апоневрози и други структури, което не е типично за инфекции, протичащи без доминиращо участие на анаероби. Патоморфологичните промени във фокуса на инфекцията могат да бъдат изключително разнородни: областите на серозно възпаление се редуват с области на повърхностна или дълбока тъканна некроза. Последните могат да бъдат разположени на значителни разстояния един от друг. В някои случаи максималните патологични промени в тъканите се откриват далеч от входните врати на инфекцията.

Във връзка с отбелязаните особености на разпространение при анаеробни инфекции трябва да се извърши задълбочена проверка на огнището на възпаление с обширна мобилизация на кожно-мастни и кожно-фасциални клапи, дисекция на фасции и апоневрози с ревизия на междумускулни, паравазални, параневрални тъкан, мускулни групи и всеки мускул поотделно. Недостатъчното преразглеждане на раната води до подценяване на разпространението на флегмона, обема и дълбочината на увреждане на тъканите, което води до недостатъчно пълна CHO и неизбежното прогресиране на заболяването с развитието на сепсис.

При COGO е необходимо да се отстранят всички нежизнеспособни тъкани, независимо от степента на лезията. Кожни петна с бледоцианотичен или лилав цвят вече са лишени от кръвоснабдяване поради съдова тромбоза. Те трябва да бъдат отстранени заедно с подлежащата мастна тъкан. Всички засегнати области на фасцията, апоневрозите, мускулите и междумускулната тъкан също подлежат на изрязване. В областите, съседни на серозни кухини, големи съдови и нервни стволове и стави, по време на некректомия трябва да се упражнява известна сдържаност.

След радикална HOGO ръбовете и дъното на раната трябва да бъдат визуално непроменена тъкан. Площта на раната след операцията може да заема от 5 до 40% от повърхността на тялото. Не трябва да се страхувате от образуването на много големи раневи повърхности, тъй като пълната некректомия е единственият изход за спасяване на живота на пациента. Палиативното хирургично лечение неизбежно води до прогресиране на флегмон, синдром на системен възпалителен отговор и влошаване на прогнозата на заболяването.

При анаеробен стрептококов целулит и миозит в стадия на серозно възпаление хирургичната интервенция трябва да бъде по-сдържана. Широко разпръскване на кожно-мастни клапи, кръгова експозиция на група засегнати мускули с разпръскване на междумускулна тъкан е достатъчно, за да спре процеса с адекватна интензивна детоксикация и насочена антибактериална терапия. При некротизиращ целулит и миозит хирургическата тактика е подобна на описаната по-горе.

При клостридиален миозит, в зависимост от обема на лезията, се отстраняват мускул, група или няколко мускулни групи, нежизнеспособни участъци от кожата, подкожна мастна тъкан и фасция.

Ако по време на прегледа на хирургическата рана се разкрие значително увреждане на тъканите (гангрена или възможността за последно) с незначителни перспективи за запазване на функционалната способност на крайника, тогава в тази ситуация е показана ампутация или дезартикулация на крайника . Радикална интервенция под формата на срязване на крайник също трябва да се прибягва при пациенти с обширно тъканно увреждане на един или няколко сегмента на крайника в случаи на тежък сепсис и некоригируеми MODS, когато перспективата за спасяване на крайника е изпълнена със загуба на живота на пациента, както и при фулминантна анаеробна инфекция.

Ампутацията на крайник поради анаеробна инфекция има свои собствени характеристики. Извършва се кръгово, без образуване на кожно-мускулни клапи, в рамките на здрави тъкани. За да се получи по-дълъг крайник, A.P. Kolesov et al. (1989) предлагат да се извърши ампутация на границата на патологичния процес с дисекция и отделяне на меките тъкани на пъна. Във всички случаи раната на пънчето не се зашива, а се третира открито с хлабава тампонада с водоразтворими мехлеми или йодофорни разтвори. Най-тежка е групата на пациентите с ампутиран крайник. Следоперативната смъртност, въпреки комплексната интензивна терапия, остава висока - 52%.

Анаеробната инфекция се характеризира с факта, че възпалението има продължителен характер със забавяне на промяната на фазите на процеса на раната. Фазата на почистване на раната от некроза рязко се забавя. Развитието на гранулациите се забавя поради полиморфизма на процесите, протичащи в меките тъкани, което е свързано с груби микроциркулаторни нарушения и вторична инфекция на раната. Това също е свързано с необходимостта от повторно хирургично лечение на гнойно-некротичен фокус (фиг. 3.66.1), по време на което се отстранява вторичната некроза, отварят се нови гнойни течове и джобове и раната се санира напълно с помощта на допълнителни методи за въздействие (ултразвукова кавитация, лечение с пулсираща струя антисептици, озониране и др.). Прогресирането на процеса с разпространението на анаеробна инфекция в нови области служи като индикация за спешно повторно COGO. Отказът от поетапна некректомия е възможен само след постоянно облекчаване на локалния гнойно-възпалителен процес и явленията на SIRS.

Непосредственият следоперативен период при пациенти с тежка анаеробна инфекция протича в интензивно отделение, където се провеждат интензивна детоксикационна терапия, антибиотична терапия, лечение на полиорганна дисфункция, адекватно обезболяване, парентерално и ентерално сондово хранене и др. за прехвърляне на пациента в хирургичния отдел на болницата са положителна динамика по време на процеса на раната, завършване на етапа на повторно хирургично лечение на гнойния фокус, а понякога и пластични интервенции, постоянно клинично и лабораторно елиминиране на MOF явления.

Антибиотичната терапия е важна връзка в лечението на пациенти със заболяване като анаеробна инфекция. Като се има предвид смесената микробна етиология на първичния гнойно-некротичен процес, на първо място се предписват широкоспектърни лекарства, включително антианаеробни лекарства. Най-често използваните комбинации от лекарства са: II-IV поколение цефалоспорини или флуорохинолони в комбинация с метронидазол, диоксидин или клиндамицин, карбапенеми в монотерапия.

Проследяването на динамиката на протичането на раневия процес и сепсиса, микробиологичното наблюдение на отделянето от рани и други биологични среди позволяват навременни корекции при промяна на състава, дозировката и методите на приложение на антибиотици. По този начин, по време на лечението на тежък сепсис на фона на анаеробна инфекция, режимите на антибактериална терапия могат да се променят от 2 до 8 или повече пъти. Показания за отмяната му са постоянно облекчаване на възпалителни явления в първичните и вторични гнойни огнища, заздравяване на рани след пластична хирургия, отрицателни резултати от хемокултури и липса на треска в продължение на няколко дни.

Важен компонент на комплексното хирургично лечение на пациенти с анаеробна инфекция е локалното лечение на рани.

Използването на една или друга превръзка се планира в зависимост от стадия на раневия процес, патоморфологичните промени в раната, вида на микрофлората, както и нейната чувствителност към антибиотици и антисептици.

В първата фаза на раневия процес при анаеробна или смесена инфекция лекарствата на избор са мехлеми на хидрофилна основа с антианаеробно действие - диоксикол, стрептонитол, нитацид, йодопирон, 5% диоксидинови мехлеми и др. грам-отрицателна флора в раната, те се използват като мехлеми на хидрофилна основа и антисептици - 1% разтвори на йодофори, 1% разтвор на диоксидин, разтвори на мирамистин, натриев хипохлорит и др.

През последните години широко използваме съвременна апликационно-сорбционна терапия на рани с биологично активни набъбващи сорбенти с многокомпонентно действие върху раневия процес като лизосорб, коладиа-сорб, диотевин, анилодиотевин и др. Тези средства предизвикват изразено противовъзпалително, хемостатичен, антиедематозен, антимикробен ефект при почти всички видове рани бактериална флора, позволяват некролиза, превръщат секрета от раната в гел, абсорбират и отстраняват токсините, продуктите на разпадане и микробните тела извън раната. Използването на биологично активни дренажни сорбенти позволява да се спре гнойно-некротичния процес и възпалителните явления в областта на раната в ранните етапи и да се подготви за пластично затваряне.

Образуването на обширни раневи повърхности в резултат на хирургично лечение на широко разпространено гнойно огнище създава проблема с бързото им затваряне чрез различни видове пластична хирургия. Необходимо е възможно най-рано да се направи пластика, доколкото състоянието на раната и пациента позволява. На практика е възможно да се извърши пластична хирургия не по-рано от края на втората - началото на третата седмица, което е свързано с описаните по-горе характеристики на хода на процеса на раната при анаеробна инфекция.

Ранната пластична хирургия на гнойна рана се счита за един от най-важните елементи на комплексното хирургично лечение на анаеробни инфекции. Бързото елиминиране на обширни раневи дефекти, чрез които настъпва масивна загуба на протеини и електролити, замърсяване на раната с болнична полибиотично-резистентна флора с участието на тъкани във вторичния гнойно-некротичен процес, е патогенетично обоснована и необходима хирургична мярка насочени към лечение на сепсис и предотвратяване на прогресирането му.

В ранните етапи на пластиката е необходимо да се използват прости и най-малко травматични методи, които включват пластика с локални тъкани, дозирано тъканно разтягане на тъкани, ADP, комбинация от тези методи. Пълна (едновременна) кожна трансплантация може да се извърши при 77,6% от пациентите. При останалите 22,4% от пациентите дефектът на раната, поради особеностите на протичането на раневия процес и неговата обширност, може да бъде затворен само на етапи.

Смъртността в групата на пациентите, претърпели комплекс от пластични интервенции, е почти 3,5 пъти по-ниска, отколкото в групата на пациентите, които не са претърпели пластична хирургия или са претърпели късна операция, съответно 12,7% и 42,8%.

Общата следоперативна смъртност при тежка анаеробна инфекция на меките тъкани, с разпространението на гнойно-некротичен фокус върху площ над 500 cm 2, е 26,7%.

Познаването на клиничните характеристики на курса позволява на практическия хирург да идентифицира такова животозастрашаващо заболяване като анаеробна инфекция в ранните етапи и да планира набор от диагностични и терапевтични мерки. Навременното радикално хирургично лечение на обширна гнойно-некротична лезия, многократна етапна некректомия, ранна кожна трансплантация в комбинация с многокомпонентна интензивна терапия и адекватно антибактериално лечение могат значително да намалят смъртността и да подобрят резултатите от лечението.

8804 0

Анаеробната инфекция трябва да се счита за генерализирана от самото начало, тъй като токсините на анаеробните микроби имат изключителна способност да проникват през защитните бариери и са агресивни към живите тъкани.

Клинични форми на анаеробна инфекция.На практика само клостридиите и анаеробните грам-положителни коки могат да причинят моноинфекция. Много по-често анаеробният процес протича с участието на няколко вида и рода бактерии, както анаеробни (bacteroides, fusobacteria и др.), така и аеробни и се обозначава с термина "синергичен". Следното форми на анаеробна инфекция на рани:

1) Анаеробни моноинфекции:

- клостридиален целулит, клостридиална мионекроза;

Анаеробен стрептококов миозит, анаеробен стрептококов целулит.

2) Полимикробни синергични (аеробно-анаеробни) инфекции:

Синергичен некротизиращ фасциит;

Синергичен некротизиращ целулит;

Прогресивна синергична бактериална гангрена;

Хронична скучна язва.

Независимо от формата на анаеробна инфекция, в него се образува зона на гнилостно сливане, зона на некроза и флегмон и обширна зона на серозен оток, представена от живи тъкани, богато импрегнирани с токсини и анаеробни ензими, които нямат ясни граници. раната.

Диагностика на анаеробна инфекция. Анаеробна природаинфекция на раната се открива при наличие на поне един от патогномоничните локални признаци:

1) зловонна гниеща миризма на ексудат;

2) гнилостен характер на некроза - безструктурен детрит от сив, сиво-зелен или кафяв цвят;

3) образуване на газ, установено чрез палпация, аускултация (крепитус) и рентгенография (клетъчен модел за целулит, перист модел за миозит);

4) отделяне от рана под формата на течен ексудат от сиво-зелен или кафяв цвят с капчици мазнина;

5) микроскопия на оцветени по Грам петна от секрети от рани разкрива голям брой микроорганизми и липса на левкоцити:

• наличието на големи грам-положителни пръчки с ясно дефинирана капсула показва клостридиална инфекция;
• грам-положителните коки под формата на вериги или клъстери причиняват анаеробна кокова моноинфекция;
• малки грам-отрицателни пръчици, включително вретеновидни, са бактероиди и фузобактерии.

Симптомите, характерни за всяка форма на инфекция на раната с развитието на анаеробна инфекция, имат следните характеристики:

Характер на болката: нараства бързо, престава да се облекчава от аналгетици;

Липсата, особено в началния период на развитие, на изразени външни признаци на възпаление на фона на тежка токсикоза: лека хиперемия на кожата, пастозност, липса на гнойно образуване, серозен характер на възпалението на тъканите около зоната на некроза, тъп и блед вид на тъканите в раната;

Признаци на токсикоза: бледност на кожата, жълтеница на склерата, тежка тахикардия (120 удара в минута или повече), винаги "изпреварваща" температурата, еуфорията се заменя с летаргия, анемията и хипотонията бързо нарастват;

Динамика на признаците: след като се появят, симптомите се увеличават бързо в рамките на един ден или нощ (анемия, симптом на "лигатура", тахикардия и др.).

Хирургично лечение на анаеробна инфекция. Метод на изборпри хирургично лечение на анаеробна инфекция е вторична хирургична обработка на раната. Той има следните характеристики:

Радикална некректомия в засегнатата област (сегмент на крайник) със задължителна широка Z-образна фасциотомия в цялата засегната област (случай, сегмент на крайник);

Допълнителен дренаж на незашита рана чрез насрещни отвори в най-ниските части на областта с 2-3 дебели (над 10 mm в диаметър) тръбички;

Запълване на раната със салфетки, постоянно намокрени с 3% разтвор на водороден прекис, въглеродни сорбенти;

На крайниците допълнително се извършва фасциотомия на всички мускулни случаи извън засегнатата област по затворен начин за декомпресия на мускулите, подобряване на кръвообращението в тъканите; не се правят „лампови разрези“, тъй като те не решават проблема с детоксикацията, те са допълнителни входни врати на инфекцията и причиняват тежки увреждания;

Извършване на разрези на границата на зоната на серозен оток, за да се осигури изтичане на тъканна течност с висока концентрация на екзотоксини и да се предотврати тяхното разпространение.

При установена нежизнеспособност на засегнатия от анаеробния процес сегмент(и) на крайника, неговата ампутация, който може да бъде изпълнен в два варианта:

Ампутация в зависимост от вида на хирургичното лечение на рана при компенсирано и субкомпенсирано (по скалата "VPH-SP или SG") състояние на ранения и възможността за запазване на надлежащата става;

Ампутация или дезартикулация в рамките на здрава тъкан по минимално травматичен начин се извършва при изключително тежко (декомпенсирано по скалата “VPH-SP или SG”) състояние на ранения, който не е в състояние да издържи по-продължително и задълбочено оперативно лечение.

Характеристики на ампутация при анаеробна инфекция:

При нежизнеспособен крайник нивото на ампутация се определя от нивото на мъртвите мускули, операцията се извършва с елементи на хирургичен дебридман с цел запазване на жизнеспособни тъкани, необходими за последващо затваряне на раната;

Необходимо е широко отваряне на всички фасциални обвивки на засегнатите мускулни групи на пънчето;

Препоръчително е големите съдове да се прелигират на ниво, което запазва кръвообращението на пънчето и, ако е възможно, да не се използва турникет;

Операцията се извършва само под обща анестезия;

Независимо от вида на операцията, зашиването на раната е неприемливо;

Необходими са многократни планирани ежедневни хирургични ревизии (под анестезия) на раната с некректомия, докато раната бъде напълно почистена.

Интензивно консервативно лечение на анаеробна инфекция.

1. Предоперативна подготовка.Стабилизирането на хемодинамиката и елиминирането на хиповолемията се постига чрез прилагане на кристални разтвори, съдържащи 10-15 милиона единици пеницилин, полиглюкин в комбинация със сърдечно-съдови аналептици в общ обем от 1,0-1,5 литра за 0,5-1,5 часа.

Неутрализиране на токсините: ензимни инхибитори (Gordox 200–300 хиляди единици, contrical 50–60 хиляди ATRE); стабилизиране и защита на биологичните мембрани: кортикостероиди (преднизолон 90-120 mg), пиридоксин 3-5 ml 5% разтвор; инжектиране в обиколката на лезията на голямо количество разтвор (250-500 ml или повече), съдържащ новокаин, антибиотици (пеницилин, клиндамицин), нитроимидазоли (метропидазол 100,0 5% разтвор), ензимни инхибитори (Gordox 200-300 хиляди единици) , кортикостероиди (хидрокортизон 250–375 mg, преднизолон 60–90 mg), за да се забави разпространението на възпалително-ексудативния процес.

2. Интраоперативна терапия.Инфузионно-трансфузионната терапия продължава, осигурявайки антитоксичен ефект (протеинови лекарства, албумин, плазма) и елиминирайки анемията. Операцията завършва с повторно инжектиране на разтвора в областта на възпалителния оток на тъканите. Голямо количество течност, инжектирана за измиване на засегнатите от екзотоксини тъкани, изпълнява значителна антитоксична функция. Ранева кухина разхлабендренирани с ленти от марля, напоени с разтвор на водороден прекис, детергенти или антисептици с две или три промени на лекарството през деня. Високоефективно средство за консервативно лечение е използването на въглеродни сорбенти по подобен начин.

Инструкции за военно-полева хирургия

Едно от най-тежките усложнения на рани по време на война е анаеробната инфекция. По време на Втората световна война се наблюдава средно при 1-2% от ранените. На долните крайници се среща 5 пъти по-често, отколкото на горните крайници, смъртността достига 20-55%. Ампутации са извършени при 40-60% от ранените. Академик Н.Н. Бурденко, главен хирург на Червената армия по време на Втората световна война, пише:

„Последната война повдигна редица теории и практически проблеми в областта на медицината. Това считам за: 1) ранна диагностика на анаеробна инфекция; 2) приложение на токсоид за анаеробна инфекция; 3) проблемът с дълбоката антисептика.

Предполага се, че в условията на съвременни бойни действия усложненията на анаеробната инфекция се наблюдават още по-често, поради особената тежест на нараняванията при използване на ракетно ядрено оръжие и нови видове огнестрелни оръжия, използването на бактериологично оръжие, вкл. съдържащи патогени на газова инфекция. Изброените фактори могат да придобият особено значение в условията на масивни санитарни загуби.

Информация за газовата инфекция е налична от древни времена. Ярките клинични описания на това тежко усложнение потвърдиха единната картина, която виждаме в момента. През 1835 г. Maisonnet идентифицира заболяването като независима форма и уместно го нарече „фулминантна гангрена“. Името не само оцеля доскоро, но и послужи като основа за съвременното определение - „газова гангрена“. Особено голяма е заслугата на Н.И. Пирогов. Той свързва анаеробната инфекция с войната и дава изчерпателен анализ на причините, допринасящи за нейното разпространение по време на „травматични епидемии“.

Анаеробната инфекция на раната има повече от 70 имена.

В същото време, за по-ясно разбиране на същността на процеса и по-пълна дефиниция, в момента трябва да се предпочита терминът „анаеробна инфекция на рани“. Този термин има предимството, че отразява наличието на усложнение, свързано с тъканна инфекция и показва етиологията на заболяването (наличие на анаеробна инфекция). А.Н. Беркутов предложи това заболяване да се нарече „особено опасна инфекция на рани“, като се има предвид силно заразният характер на усложнението.

Етиология, патогенеза и класификация на анаеробната инфекция

Водещата роля в патогенезата на анаеробната инфекция принадлежи на локализацията на раната и характеристиките на входната врата на инфекцията, естеството на микробните патогени. Важно е намаляването на имунологичната защита на организма (изтощение, дефицит на витамини, загуба на кръв, травматичен шок, преумора и др.).

Установено е, че огнестрелните рани най-често се усложняват от анаеробна инфекция. Известно е, че има огнестрелни рани

3 зони на увреждане: канал на раната, зона на първична некроза, зона на молекулярен шок. В последната зона, в области, разположени по-близо до зоната на първична некроза, се развива вторична тъканна некроза поради необратими промени в тях, причинени от действието на временна пулсираща кухина. Също така е много важно заедно с фрагментите в раната да попаднат остатъци от дрехи и обувки и парчета пръст. Степента на микробно замърсяване на такива рани може да бъде много значителна. В допълнение, каналът на раната най-често е геометрично сложен, с множество слепи джобове в мускулите. Съдържанието на канала на раната и мъртвата тъкан в областите на първична и вторична некроза са отлична среда за размножаване на микроби, които са навлезли в раната. От друга страна резистентността на тъканите рязко намалява.

При действието на микробите и токсините следват фазите на оток, газообразуване и след това мускулна некроза. Отокът и газовете се разпространяват в мускулите и подкожната тъкан, носейки микроби със себе си, премествайки ги далеч в здравата тъкан. Процесът се разпространява бързо в мускулния слой и трудно преминава през фасцията, която служи като естествена бариера за разпространението му. Прехвърлянето на бактерии може да стане през лимфните пътища и кръвоносните съдове. По правило няма демаркационна линия.

Класификация на анаеробните инфекции(според А. Н. Беркутов, 1955 г.):

I. Според скоростта на разпространение - а) бързо разпространяващи се;

б) бавно се разпространява.

II. По клинични и морфологични показатели -

а) газови форми;

б) газово-едематозни форми;

в) гнилостно-гнойни форми.

III. Според анатомичните особености -

а) дълбоко (субфасциално);

б) повърхностни (епифасциални).

Предимствата на тази класификация са, че като я използвате, винаги можете да формулирате динамична диагноза, която може да служи като ръководство за действие.

В момента всички клостридии са разделени на 3 групи:

I гр. - кл. perfringens, клас. edematiens и cl. septicum, които имат изразени токсикогенни и протеолитични свойства, причинявайки "класическата" форма на газова гангрена.

II гр. - кл. спорогенеза, клас. histolyticum, клас. фалакс. Те имат по-изразен протеолитичен ефект, но по-малко токсикогенни свойства.

III гр. - замърсяващи микроорганизми (замърсители) - кл. tertium, cl. бутрикум, клас. Сартагофорум и др.

Тристепенната класификация на анаеробната инфекция стана широко разпространена:

Прост хиперкулонов процес

2. Клостридиален целулит.

3. Клостридиална мионекроза или газова гангрена.

Традиционно терминът "анаеробна инфекция"прилага се само при инфекции, причинени от клостридии. Въпреки това, в съвременните условия, последните участват в инфекциозни процеси не толкова често, само в 5-12% от случаите. Основната роля се дава на неспорообразуващите анаероби. Общото между двата типа патогени е, че те предизвикват патологични ефекти върху тъканите и органите при условия на обща или локална хипоксия, използвайки анаеробния метаболитен път.

Анаеробната инфекция заема особено място поради изключителната тежест на заболяването, високата смъртност (14-80%) и честите случаи на тежка инвалидност на пациентите.

Като цяло анаеробните инфекции включват инфекции, причинени от облигатни анаероби, които се развиват и проявяват своите патогенни ефекти при условия на аноксия (строги анаероби) или при ниски концентрации на кислород (микроаерофили). Съществува обаче голяма група от т. нар. факултативни анаероби (стрептококи, стафилококи, Proteus, E. coli и др.), които, когато са изложени на хипоксични условия, преминават от аеробни към анаеробни метаболитни пътища и са способни да причинят развитието на на инфекциозен процес, клинично и патоморфологично подобен на типичен анаеробен.

Анаеробите са повсеместни. Повече от 400 вида анаеробни бактерии са идентифицирани в стомашно-чревния тракт на човека, който е основното им местообитание.Естественото местообитание на клостридиите е почвата и дебелото черво на хора и животни.

Анаеробната ендогенна инфекция се развива, когато условно патогенните анаероби се появят на места, необичайни за тяхното местообитание. Проникването на анаероби в тъканите и кръвния поток се случва по време на хирургични интервенции, наранявания, инвазивни манипулации, разпадане на тумори и преместване на бактерии от червата по време на остри заболявания на коремната кухина и сепсис.

За развитието на инфекцията обаче не е достатъчно само бактериите да навлязат в неестествени места на тяхното съществуване. За въвеждането на анаеробна флора и развитието на инфекциозен патологичен процес е необходимо участието на допълнителни фактори, които включват голяма загуба на кръв, локална тъканна исхемия, шок, глад, стрес, преумора и др. Съпътстващи заболявания (захарен диабет, колагенози , злокачествени тумори и др.) играят важна роля. ), продължителна употреба на хормони и цитостатици, първични и вторични имунодефицити поради HIV инфекция и други хронични инфекциозни и автоимунни заболявания.

За всички анаеробни инфекции, независимо от мястото на огнището, има редица много характерни клинични признаци):

• изтриване на локални класически признаци на инфекция с преобладаване на симптоми на обща интоксикация;
• локализиране на източника на инфекция в обичайното местообитание на анаероби;
• неприятна гнила миризма на ексудат, която е следствие от анаеробно окисление на протеини;
• преобладаването на процеси на алтеративно възпаление над ексудативно възпаление с развитието на тъканна некроза;
• образуване на газ с развитието на емфизем и крепитус на меките тъкани поради образуването на слабо разтворими продукти от анаеробния метаболизъм на бактериите във вода (водород, азот, метан и др.).

Различни видове анаероби могат да причинят както повърхностни, така и дълбоки гнойно-некротични процеси с развитието на серозен и некротичен целулит, фасциит, миозит и мионекроза, комбинирани лезии на няколко структури на меките тъкани и костите.

Повечето анаеробни инфекции имат бързо начало. Симптомите на тежка ендотоксемия (висока температура, втрисане, тахикардия, тахипнея (учестено дишане), липса на апетит, летаргия и др.) Обикновено излизат на преден план, които често предшестват развитието на локални признаци на заболяването с 1-2 дни . В този случай някои от класическите симптоми на гнойно възпаление (подуване, хиперемия, болка и др.) Изчезват или остават скрити, което затруднява навременната доболнична, а понякога и вътреболнична диагностика на анаеробния флегмон и забавя началото на хирургическата интервенция лечение. Характерно е, че самите пациенти често не свързват своето „заболяване“ с локалния възпалителен процес до определено време.

При лечението на анаеробни инфекции основно значение имат хирургията и комплексното интензивно лечение. Хирургичното лечение се основава на радикална COGO, последвана от повторно лечение на обширна рана и нейното затваряне с налични пластични методи.

Факторът време при организирането на хирургическата помощ играе важна, понякога решаваща роля. Забавянето на операцията води до разпространение на инфекцията върху големи площи, влошаване на състоянието на пациента и увеличаване на риска от самата интервенция. При пациенти със септичен шок хирургичната интервенция е възможна само след стабилизиране на артериалното налягане и отзвучаване на олигоанурията (прояви на остра бъбречна недостатъчност).

Клиничната практика показва, че е необходимо да се изоставят така наречените "лампови" разрези без некректомия, които бяха широко приети преди няколко десетилетия и все още не са забравени от някои хирурзи. Такава тактика води до смърт на пациентите в почти 100% от случаите.

По време на хирургичното лечение е необходимо да се извърши широка дисекция на тъканите, засегнати от инфекция, като разрезите се простират до нивото на визуално непроменени зони. Разпространението на анаеробната инфекция се характеризира с изразена агресивност, преодоляване на различни бариери под формата на фасции, апоневрози и други структури, което не е типично за инфекции, протичащи без доминиращо участие на анаероби.

При COGO е необходимо да се отстранят всички нежизнеспособни тъкани, независимо от степента на лезията.След радикална HOGO ръбовете и дъното на раната трябва да бъдат визуално непроменена тъкан. Площта на раната след операцията може да заема от 5 до 40% от повърхността на тялото. Няма нужда да се страхувате от образуването на много големи раневи повърхности, тъй като само пълната некректомия е единственият начин да се спаси животът на пациента.Палиативното хирургично лечение неизбежно води до прогресиране на флегмон, синдром на системен възпалителен отговор, развитие на сепсис и влошаване на прогнозата на заболяването.

Отделението по гнойна хирургия на Градската клинична болница29 е натрупало световен опит в лечението на тази нозология. Навременната диагноза и адекватната оперативна намеса са в основата на благоприятния изход при лечението на пациенти с анаеробна инфекция. Предвид тежестта на състоянието на пациентите, специалистите от интензивното отделение оказват огромна помощ при лечението. Наличието на съвременни антибактериални лекарства, превръзки, квалифициран фелдшерски и младши медицински персонал, както и компетентен лекуващ лекар, като ръководител на лечебния процес, създават условия за цялостна и адекватна борба с това опасно заболяване. Също така в отделението се извършва цялата гама реконструктивна пластична хирургия след спиране на гнойния процес.

Анаеробна инфекция

Лечениехирургично лечение както на клостридиални, така и на неклостридиални анаеробни рани: широка лезия и некротична тъкан. Декомпресията на подути, дълбоко разположени тъкани се улеснява от широк. Санирането на лезията се извършва възможно най-радикално, като се комбинира с антисептично лечение и дренаж. В непосредствения следоперативен период раната се оставя отворена и се третира с осмотично активни разтвори и мехлеми. Ако е необходимо, областите на некроза се отстраняват отново. Ако инфекцията на раната се развие на фона на фрактура на костите на крайниците, тогава предпочитаният метод за обездвижване може да бъде гипс. В някои случаи, още по време на първоначалната ревизия на раната на крайника, се разкрива такава обширна тъкан, че единственият метод за хирургично лечение става. Извършва се в здрави тъкани, но шевовете се поставят върху раната на пънчето не по-рано от 1-3 дни след операцията, като през този период се контролира вероятността от рецидивираща инфекция.

Основните цели на инфузионната терапия A. и. са поддържане на оптимални хемодинамични параметри, елиминиране на микроциркулационни и метаболитни нарушения, постигане на заместващ и стимулиращ резултат. Особено внимание се обръща на детоксикацията, като се използват лекарства като хемодез, неохемодез и др., както и различни екстракорпорални сорбционни методи - хемосорбция, плазмосорбция и др.

ПредотвратяванеА. и. ефективен при адекватно и навременно хирургично лечение на рани, внимателно спазване на асептиката и по време на планирани хирургични интервенции, превантивна употреба на антибиотици, особено при тежки наранявания и огнестрелни рани. В случай на големи увреждания или силно замърсяване на рани с профилактична цел се прилага поливалентен антигангренозен серум в средна профилактична доза от 30 000 IU.

Санитарно-хигиенният режим в отделението, където се намира пациент с клостридиална инфекция на рани, трябва да изключва възможността за контактно разпространение на инфекциозни агенти. За целта е необходимо да се спазват съответните изисквания за дезинфекция на медицински инструменти и оборудване, помещения и тоалетни принадлежности, превързочни материали и др. (вижте Дезинфекция) .

Анаеробната неклостридиална инфекция не е склонна да се разпространява в рамките на болницата, поради което санитарният и хигиенният режим за пациенти с тази патология трябва да отговаря на общите изисквания, приети в отделението за гнойна инфекция.

Библиография:Арапов Д.А. Анаеробна газова инфекция, М., 1972, библиогр.; Колесов А.П., Столбовой А.В. и Кочеровец В.И. в хирургията, Л., 1989; Кузин М.И. и др.. Анаеробна неклостридиална инфекция в хирургията, М., 1987; повишено кислородно налягане,. от английски, изд. Л.Л. Шика и Т.А. Султанова, с. 115, М., 1968

Ориз. 5а). Пациент с неклостридиална анаеробна инфекция с одонтогенен произход. Лезия в областта на дясната орбита преди лечението.

Ориз. 3. Рентгенография на крака с открита фрактура на костите, усложнена от клостридиална инфекция: виждат се натрупвания на газ, фрагментиращи мускулите на крака.

оцветяване на кожата">

Ориз. 2. Клостридиална инфекция на бедреното пънче с неадекватна ампутация на крайника поради исхемична гангрена: характерно петнисто мраморно оцветяване на кожата.

1. Малка медицинска енциклопедия. - М.: Медицинска енциклопедия. 1991-96 2. Първа помощ. - М.: Велика руска енциклопедия. 1994 3. Енциклопедичен речник на медицинските термини. - М.: Съветска енциклопедия. - 1982-1984 г.

• Анашизъм

Вижте какво е „анаеробна инфекция“ в други речници:

Вижте газова гангрена... Голям енциклопедичен речник

Анаеробната инфекция е една от най-тежките инфекции, която води до развитие на тежка ендогенна интоксикация с увреждане на жизненоважни органи и системи и поддържа висока смъртност. Анаеробите се делят на 2... ... Wikipedia

Вижте Газова гангрена. * * * АНАЕРОБНА ИНФЕКЦИЯ АНАЕРОБНА ИНФЕКЦИЯ, вижте Газова гангрена (вижте ГАЗОВА ГАНГРЕНА) ... енциклопедичен речник

АНАЕРОБНА ИНФЕКЦИЯ- (рана) – инфекциозен процес, причинен от анаероби. Характеризира се с бързо настъпваща и прогресивна тъканна некроза с образуване на газове в тях и липса на изразени възпалителни явления и тежка интоксикация. Има две групи..... Енциклопедичен речник по психология и педагогика