Lokálne anestetiká esterovej skupiny. Lokálne anestetiká: klasifikácia, mechanizmus účinku, porovnávacie charakteristiky

17. Lokálne anestetiká: klasifikácia, mechanizmus účinku, Porovnávacie charakteristiky. Resorpčné pôsobenie lokálne anestetiká. Aplikácia.

M lokálna anestézia - vypnutie citlivosti pri priamom kontakte liečiva s nervovými vodičmi a receptormi bez vypnutia vedomia, reflexov a svalový tonus(na rozdiel od drog). Lokálne anestetiká - sú to lieky, ktoré pri aplikácii na receptory a vodiče spôsobujú reverzibilnú inhibíciu vodivosti a excitability.

Klasifikácia podľa chemická štruktúra: 1) komplexné estery aminoalkoholov a aromatické kyseliny kokaín (derivát kyseliny benzoovej), novokaín, dikaín, anestezín (deriváty kyseliny para-aminobenzoovej) , 2) substituované amidy kyselín .- xikaín (lidokaín) a trimekaín (deriváty xylidínu), sovkaín (derivát kyseliny cholínkarboxylovej). Lieky s amidovou väzbou majú viac dlhodobé pôsobenie než anestetiká s éterovou väzbou, ktorá je zničená krvnými a tkanivovými esterázami.

Na prejavenie sa anestetický účinok anestetiká musia prejsť nasledujúcim transformačné kroky: 1) použitá anestetická soľ je vysoko rozpustná vo vode, ale zle v lipidoch, preto slabo steká cez membrány a nemá anestetický účinok; 2) v tkanivový mok anestetická soľ sa premení na neionizovanú lipofilnú bázu, ktorá dobre preniká cez membrány; 3) základ anestetika nadobúda katiónovú formu, ktorá interaguje s receptormi vo vnútri sodíkových kanálov membrán, v dôsledku čoho je narušený prechod sodíkových (a draselných) iónov cez kanály membrán. To zabraňuje vzniku akčného potenciálu a spôsobuje blokovanie vedenia a generovania impulzov. Dôležitá je aj konkurenčná interakcia s iónmi vápnika, ktoré regulujú „otváranie-zatváranie“ iónových kanálov. To ukazuje analógiu medzi akciami miestnych a celkové anestetiká: obe blokujú generovanie excitácie v membránach. Preto omamných látok(éter atď.) môžu spôsobiť lokálnu anestéziu a lokálne anestetiká, keď sa podávajú intravenózne - celková anestézia. To zjavne súvisí s potenciačným účinkom at spoločná aplikácia lokálne anestetiká. narkotické, hypnotické a analgetické lieky.

Lokálne anestetiká blokujú vedenie vzruchu vo všetkých typoch nervových vlákien: citlivé, motorické, vegetatívne, ale pri rôznych rýchlostiach a v rôzne koncentrácie. Najcitlivejšie sú na ne tenké nemastné vlákna, pozdĺž ktorých sa prejavuje citlivosť na bolesť, hmat a teplotu, potom - sympatické vlákna, ktorá je sprevádzaná vazodilatáciou, a v posledná zákruta sú zablokované motorické vlákna. Obnovenie vedenia impulzov ide do opačné poradie.

Lokálna anestézia sa vyvíja iba pri priamom kontakte s anestetikom. Pri resorpčnom pôsobení je centrálny nervový systém paralyzovaný pred odstránením lokálnej citlivosti.

Neutralizácia anestetík vykonávané biotransformáciou. Látky s éterovou väzbou sú hydrolyzované esterázami: novokaín plazmatickou cholínesterázou, kokaín, dikaín, anestezín pečeňovými esterázami. Biotransformácia anestetík s amidovou väzbou prebieha v pečeni jej deštrukciou (napr. lidokaín). Produkty rozpadu sa vylučujú pečeňovým obehom. Znížený prietok krvi pečeňou vedie k predĺženiu polčasu a zvýšeniu koncentrácie krvi, čo môže viesť k intoxikácii. Anestetiká ľahko prenikajú do pľúc, pečene, obličiek, centrálneho nervového systému, cez placentu. Ak sa dostane do krvi významné množstvo látok, dochádza toxický účinok: excitácia, potom paralýza centier medulla oblongata. To sa prejavuje najprv úzkosťou, dýchavičnosťou, zvýšeným krvným tlakom, bledosťou kože, horúčkou a potom - útlmom dýchania a krvného obehu. Pri intoxikácii sa používa kyslík, umelá ventilácia pľúc, intravenózne podanie barbiturátov, sibazónu, adrenalínu, norepinefrínu. Alergické reakcie sú najčastejšie spôsobené anestetikami spojenými s esterom, najmä novokaínom. Najnebezpečnejším z nich je anafylaktický šok.

Lokálne anestetiká sa používajú na nasledujúce typy anestézia:

Terminál (terminál, povrch, aplikácia) - aplikáciou anestetika na sliznice. Aplikujte anestetiká, ktoré sa dobre vstrebávajú cez sliznice (kokaín, dikaín, lidokaín, anestezín). Používajú sa v otorinolaryngológii, oftalmológii, urológii, stomatológii, pri liečbe popálenín, rán, vredov atď. Dirigent (regionálny) - blokáda nervové vlákna. V tomto prípade dochádza k narušeniu vedenia impulzov do centrálneho nervového systému a strate citlivosti v oblasti, ktorá je inervovaná týmto nervom. Používa sa novokaín, lidokaín, trimekaín. Jednou z možností tejto anestézie je spinálna, ktorá sa vykonáva zavedením anestetika do subdurálneho priestoru. infiltrácia anestézia sa vykonáva vrstvenou impregnáciou tkanív anestetickým roztokom. Tým sa vypnú receptory a vodiče. Používa sa novokaín, lidokaín a trimekaín. Tento typ anestézie je široko používaný v chirurgii. Vnútrokostné anestézia sa vykonáva zavedením anestetika do hubovitej hmoty kosti, nad miestom vpichu sa aplikuje turniket. Distribúcia anestetika sa vyskytuje v tkanivách končatiny. Trvanie anestézie je určené prípustnou dobou aplikácie turniketu. Tento typ anestézie sa používa v ortopédii a traumatológii. Výber typu anestézie závisí od povahy, objemu a traumy chirurgická intervencia. Pre každý typ anestézie existujú lieky podľa výberu a technika vykonania. Výber anestetika závisí od schopnosti preniknúť do slizníc, od sily a trvania účinku a toxicity. Pri diagnostických a nízkotraumatických zákrokoch na povrchovo umiestnených oblastiach sa používa terminálna anestézia. Na infiltráciu, vedenie a intraoseálnu anestéziu sa používajú nízkotoxické a relatívne bezpečné prostriedky. Pre spinálnej anestézii zvyčajne používajte sovkain, ktorý má silný a dlhotrvajúci účinok, rovnako ako lidokaín. Je dôležité zvoliť správnu koncentráciu roztoku. slabý koncentrované roztoky vstúpil do vo veľkom počte, široko sa šíria v tkanivách, ale slabo difundujú cez membrány, zatiaľ čo koncentrované roztoky v malých množstvách sa šíria horšie, ale difundujú lepšie. Účinok nezávisí od celkového množstva anestetika, ale od tej jeho časti, do ktorej preniká nervové útvary. Zvýšenie množstva roztoku teda neznamená zvýšenie anestetického účinku, často to vedie len k zvýšeniu toxické pôsobenie.

Keď je anestézia dobre vaskularizované tkanivá (tvár, ústna dutina, hltan, hrtan atď.), Anestetikum sa rýchlo vstrebáva, čo môže viesť k intoxikácii. Na zníženie tohto účinku a predĺženie účinku lieku sa pridávajú vazokonstrikčné lieky (adrenalín, norepinefrín). V tomto prípade by koncentrácia adrenalínu nemala prekročiť 1:200000 (1 ml na 200 ml anestetika), pretože adrenalín samotný môže spôsobiť tachykardiu, hypertenziu, bolesť hlavy, úzkosť.

Charakteristika jednotlivých anestetík. Kokaín - alkaloid z listov Erythroxylon Coca, ktorý rastie v Južná Amerika. Dobre sa vstrebáva, anestézia nastáva za 3-5 minút, trvanie účinku je 30-60 minút. Má výrazný sympatomimetický účinok, inhibuje reverzné neurónové vychytávanie norepinefrínu, dopamínu a serotonínu v synapsiách. To je sprevádzané stimuláciou kardiovaskulárneho systému a centrálneho nervového systému a rozvojom závislosti. Pôsobenie na centrálny nervový systém sa prejavuje eufóriou, úzkosťou, agitovanosťou, ktorá môže prejsť až do psychózy s halucináciami, zmätenosťou, paranoidným myslením, kŕčmi, vracaním, srdcovými arytmiami. Je to spôsobené dopaminergnými a serotonergnými účinkami kokaínu. Cievne kŕče, zvýšený krvný tlak, tachykardia, znížená chuť do jedla sú výsledkom adrenomimetického účinku. Symptómy excitácie počas intoxikácie sú rýchlo nahradené depresiou centrálneho nervového systému, dýchania a krvného obehu. Deti sú obzvlášť citlivé na kokaín. Smrť zvyčajne prichádza z paralýzy dýchacie centrum. Poskytnúť núdzová starostlivosť tiolental sodný, diazepam, chlórpromazín sa injikujú intravenózne, vykonáva sa umelá ventilácia pľúc. Kokainizmus sa vyskytuje pri dlhodobom užívaní kokaínu a vedie k intelektuálnej a morálnej degradácii. Abstinencia (abstinenčná choroba) sa prejavuje psychickými a vegetatívnymi poruchami. Novocaine z hľadiska sily anestetického účinku je 2-krát nižší ako kokaín, ale 4-krát menej toxický. Používa sa na infiltráciu (0,25-0,5%), vedenie (1-2%) anestéziu a na rôzne druhy blokáda. Platí asi 30 minút. V prípade predávkovania spôsobuje zvýšenie reflexnej excitability, nevoľnosť, vracanie, pokles krvného tlaku, slabosť a zlyhanie dýchania. Často sa vyskytuje idiosynkrázia (vyrážka, svrbenie, opuch podkožného tkaniva, závraty). V prípade intoxikácie sa predpisuje tiopental sodný, diazepam, efedrín, strofantín a umelé dýchanie.

Dekain je 15-krát účinnejší ako novokaín, ale 10-krát toxickejší ako on a 2-krát toxickejší ako kokaín. Použiť pre povrchová anestézia sliznice, deti do 10 rokov sú kontraindikované. Lidokaín (Xykaín) pôsobí silnejšie a dlhšie ako novokaín 2-3 krát. Používa sa na všetky typy anestézie. Dobre tolerovaný, ale pri rýchlej absorpcii môže spôsobiť kolaps. trimekaín 2,5-3 krát silnejší ako novokaín a menej toxický. Jeho vlastnosti sú blízke lidokaínu. Používa sa na infiltráciu a vodivá anestézia, niekedy pre terminál (2-5%). kopčeky 15-20-krát silnejší ako novokaín a 6-8-krát dlhší ako jeho trvanie účinku, preto je vhodný na spinálnu anestéziu. Toxicita však novokaín prevyšuje 15-20-krát, a preto je nebezpečný pre infiltračnú a kondukčnú anestéziu.

Droga	Relatívna sila	Systémové toxicita	akcie	Trvanie anestézie
Novocaine			Pomaly	Skratka
			Pomaly	dlhý
trimekaín
lidokaín
Artikain
bupivakaín				dlhý
ropivakaín				dlhý

1. Porovnajte prokaín a trimekaín z hľadiska chemickej štruktúry, metabolických vlastností,

dĺžka účinku, aktivita, toxicita, použitie v rôznych typoch

lokálna anestézia.

Čo porovnávame?		trimekaín
Chemická štruktúra	Ester aromatických kyselín	Aromatický amín amid
Zvláštnosť metabolizmus	Rýchlo zničené v krvi butyrylcholínesterázami (pseudocholinesterázami alebo falošnými esterázami)	Oveľa pomalšie sa rozkladá mikrozomálnymi enzýmami v pečeni
Čas pôsobenia	0,5 - 1 hodina	2 – 3 hodiny
Aktivita
Toxicita
Aplikácia pre rôzne typy lokálnej anestézie	1. Infiltrácia 0,25-0,5%% 3. Spinálna – 5 % 4. Terminál – 10 %	1. Infiltrácia - 0,125- 2. Kondukcia a epidurálna 3. Spinálna – 5 % 4. Terminál – 2 – 5 %%

Z učebnice anestéziológie

lokálne anestetiká. Tieto prostriedky sa v závislosti od charakteristík chemickej štruktúry delia do dvoch skupín: estery aromatických kyselín s aminoalkoholmi (novokaín, dikaín) a amidy, najmä xylidínovej série (lidokaín, trimekaín, bupivakaín atď.). Anestetiká druhej skupiny majú silnejší a dlhodobejší účinok s relatívne nízkou toxicitou a možnosťou dlhodobé uchovanie ich vlastnosti pri skladovaní v roztokoch. Tieto vlastnosti prispievajú k ich širokému uplatneniu.

Novocaine je hydrochlorid dietylaminoetylesteru kyseliny para-aminobenzoovej. Na infiltračnú anestéziu sa používa 0,25 - 0,5% novokaínu. Na kondukčnú anestéziu sa novokaín používa zriedkavo v 1-2% roztokoch. Maximálne povolené bolusové dávky novokaínu: 500 mg bez adrenalínu, 1 000 mg s adrenalínom.

lidokaín(xikaín ) v porovnaní s novokainom má výraznejší anestetický účinok, krátke latentné obdobie a dlhšie trvanie účinku. Toxicita v aplikovaných dávkach je malá, biotransformuje sa pomalšie ako novokaín. Používajú sa tieto roztoky xykaínu: na infiltračnú anestéziu - 0,25%, kondukčnú, epidurálnu a spinálnu - 1 - 2%, terminálnu - 5 - 10%. Xikaín, podobne ako iné lokálne anestetiká amidovej skupiny, má menej alergénne vlastnosti ako novokaín. Lidokaín sa ničí v pečeni a len 17 % z neho sa vylučuje v nezmenenej forme močom a žlčou. Maximálne prípustné dávky lidokaínu: 300 mg bez adrenalínu, 1000 mg s adrenalínom.

trimekaín(mezokaín), pokiaľ ide o anestetický účinok, je o niečo horší ako lidokaín. Podľa hlavných vlastností, ako aj indikácií na použitie, je to takmer podobné. Maximálne prípustné dávky: bez adrenalínu 300 mg, s adrenalínom -1000 mg.

Pyromecaine je tiež zástupcom anestetík amidovej skupiny. Má silný anestetický účinok na sliznice, nie je horší ako dikain a výrazne prevyšuje kokaín. Jeho toxicita je nižšia ako u menovaných anestetík. Na konečnú anestéziu sa používa vo forme 2% roztoku, nie viac ako 20 ml.

bupivakaín(marcain) tiež označuje anestetiká amidovej skupiny. V porovnaní s lidokaínom a trimekaínom má silnejší a dlhodobejší účinok, je však toxickejší. Anestetikum sa používa vo forme 0,5% roztoku na metódy vedenia, epidurálnej a spinálnej anestézie. On, rovnako ako ostatné anestetiká tejto skupiny, sa biotransformuje pomerne pomaly.

Bupivakaín patrí medzi anestetiká s najdlhším (až 12 hodín) trvaním analgetického účinku. Použitím rôznych koncentrácií bupivakaínu na liekovú blokádu kmeňových nervových plexusov je možné dosiahnuť rôzna hĺbka blokáda: napríklad pri blokáde brachiálneho plexu 0,25% roztokom bupivakaínu sa dosiahne úplná „chirurgická“ analgézia končatiny so zachovaným svalovým tonusom. Na anestéziu so súčasnou úplnou svalovou relaxáciou sa používa bupivakaín v koncentrácii 0,5 %.

ropivakaín(naropín) sa chemickou štruktúrou len málo líši od bupivakaínu. Ale na rozdiel od toho posledného má oveľa menšiu toxicitu. Medzi pozitívne vlastnosti lieku patrí aj rýchle zastavenie motorického bloku s predĺženým zachovaním senzorického. Používa sa vo forme 0,5% roztoku na vedenie, epidurálnu a spinálnu anestéziu.

Mechanizmus účinku lokálnych anestetík je v súčasnosti vysvetlený z hľadiska membránovej teórie. V súlade s ním anestetiká v zóne kontaktu s nervovými vláknami porušujú transmembránovú priepustnosť pre sodíkové a draselné ióny. V dôsledku toho je depolarizácia v tejto časti membrány nemožná a v dôsledku toho sa uhasí excitácia šíriaca sa pozdĺž vlákna. V nervových vláknach, ktoré vedú excitačné impulzy rôznych modalít, sa pri kontakte nervu s anestetickým roztokom neobjaví blokujúci účinok súčasne. Čím menej výrazný je myelínový obal vlákna, tým rýchlejšie dochádza k porušeniu jeho vedenia a naopak. Najskôr sa zablokujú tenké nemyelinizované vlákna, medzi ktoré patria najmä sympatické. Po nich nasleduje blokáda vlákien, ktoré nesú citlivosť na bolesť, potom postupne na teplotu a protopatickú. Nakoniec sa preruší vedenie impulzov v motorických vláknach. Obnova vodivosti prebieha v opačnom poradí. Čas od momentu aplikácie anestetického roztoku na nerv do začiatku blokujúceho účinku sa pri rôznych anestetikách líši. Závisí to najmä od ich lipoidotropie. Dôležitá je aj koncentrácia roztoku: s jeho zvýšením vo všetkých anestetikách sa toto obdobie znižuje. Trvanie blokujúceho účinku je priamo závislé od afinity anestetika k lipidom a nepriamo od prekrvenia tkanív v oblasti injekcie anestetika. Pridanie adrenalínu do anestetického roztoku predlžuje jeho špecifický účinok v dôsledku zníženia prekrvenia tkanív a spomalenia resorpcie liečiva z nich.

Osud podaných lokálnych anestetík dvoch uvažovaných skupín v organizme je výrazne odlišný. Anestetiká esterovej série podliehajú hydrolýze za účasti cholínesterázy. Mechanizmus biotransformácie v tejto skupine je dobre študovaný vo vzťahu k novokaínu. V dôsledku jeho rozkladu vzniká kyselina para-aminobenzoová a dietylaminoetanol, ktorý má určitý lokálny anestetický účinok.

Lokálne anestetiká amidovej skupiny sa inaktivujú pomerne pomaly. Mechanizmus ich transformácie nie je dobre známy. Predpokladá sa, že k biotransformácii dochádza pod vplyvom pečeňových enzýmov. V nezmenenej forme sa uvoľňuje len malé množstvo týchto anestetík.

Pri všetkých metódach lokálnej a regionálnej anestézie sa anestetikum z miesta vpichu neustále dostáva do krvného obehu. V závislosti od koncentrácie v ňom vytvorenej má viac alebo menej výrazný všeobecný účinok na telo, čo sa prejavuje inhibíciou funkcie interoreceptorov, synapsií, neurónov a iných buniek. Pri použití prijateľných dávok nepredstavuje resorpčný účinok anestetík nebezpečenstvo. Okrem toho malý všeobecný účinok, ktorý sa zhrnie s lokálnym, zvyšuje anestetický účinok. V prípadoch, keď nie je dodržané predpísané dávkovanie alebo je zvýšená citlivosť pacienta na anestetikum, môžu sa prejaviť známky intoxikácie v tej či onej miere.

Tieto prostriedky sú v závislosti od charakteristík chemickej štruktúry rozdelené do dvoch skupín: jednou z nich sú estery aromatických kyselín s aminoalkoholmi (novokaín, dikaín, kokaín); druhý - amidy, hlavne xylidínovej série (xikaín, trimekaín, pyromekaín, markazín atď.). Anestetiká druhej skupiny majú silnejší a dlhodobejší účinok s relatívne nízkou toxicitou (tab. 1) a možnosťou dlhodobého zachovania ich vlastností pri skladovaní v roztokoch. Tieto vlastnosti prispievajú k ich širšiemu uplatneniu. Ale novokaín sa stále používa na infiltračnú anestéziu.

Novocaine je hydrochlorid dietylaminoetylesteru kyseliny para-aminobenzoovej. V riešení rýchlo znižuje aktivitu. V tomto ohľade je potrebné pripraviť roztok krátko pred operáciou. Novokaín v tele podlieha intenzívnej hydrolýze falošnou cholínesterázou za vzniku kyseliny para-aminobenzoovej a dietylaminoetanolu. Zistilo sa, že po intravenózne podanie dva gramy novokaínu, jeho koncentrácia v krvi sa zníži 3-krát a po hodine sa anestetikum v krvi už nezistí. Na infiltračnú anestéziu sa novokaín používa v množstve 0,25-0,5%. Na kondukčnú anestéziu sa novokaín používa zriedkavo v 1-2% roztokoch.

Dekain(tetrokaín, pantokaín) v roztokoch tiež rýchlo znižuje svoju aktivitu. Má silný lokálny anestetický účinok. Donedávna bol široko používaný na dirigovanie a spinálnej anestézii(0,2-0,5% roztoky). V posledných rokoch v dôsledku vzniku menej toxické a dostatočne účinné lieky amidová skupina sa začala používať oveľa menej často.

Tabuľka 1. Porovnávacie charakteristiky lokálnych anestetík

Droga	Aktivita počas anestézie			Toxicita
	terminálny anestet. (kokaín-1)	Infiltračný anestet. (novocain-1)	vodivý anestet. (novocain-1)
Novocaine	0, 1	1	1	1
kokaín	1	3, 5	1, 9	5
Dekain	10	10-15	10-15	20
trimekaín	0, 4	3	2, 3-3, 5	1, 3-1, 4
Xicaine (lidokaín)	0, 5	2-4	2-3	1,5 – 2

Xicain(lidokaín, xylokaín, lignokaín) je kryštalický prášok, vysoko rozpustný vo vode. V riešeniach zostáva aktívny po dlhú dobu. V porovnaní s novokainom má výraznejší anestetický účinok. Toxicita v aplikovaných dávkach je malá, biotransformuje sa pomalšie ako novokaín. Používajú sa tieto roztoky xykaínu: na infiltračnú anestéziu - 0,25%, kondukčnú, epidurálnu a spinálnu - 1-2%, terminálnu - 5%. Xikaín, podobne ako iné lokálne anestetiká amidovej skupiny, má menej alergénne vlastnosti ako novokaín.

trimekaín(mezokaín), pokiaľ ide o anestetický účinok, je o niečo horší ako xikaín. Podľa hlavných vlastností, ako aj indikácií na použitie, je to takmer podobné.

Pyromecaine je tiež zástupcom anestetík amidovej skupiny. Má silný anestetický účinok na sliznice, nie je horší ako dikain a výrazne prevyšuje účinok kokaínu. Jeho toxicita je nižšia ako u menovaných anestetík. Na konečnú anestéziu sa používa v 2% roztoku, nie viac ako 20 ml.

Lokálne, regionálne a kombinované metódy anestézie:

M lokálna anestézia - vypnutie citlivosti pri priamom kontakte liečiva s nervovými vodičmi a receptormi bez vypnutia vedomia, reflexov a svalového tonusu (na rozdiel od anestézie). Lokálne anestetiká - sú to lieky, ktoré pri aplikácii na receptory a vodiče spôsobujú reverzibilnú inhibíciu vodivosti a excitability.

Klasifikácia podľa chemickej štruktúry : 1) komplexné Estery aminoalkoholov a aromatických kyselín kokaín (derivát kyseliny benzoovej), novokaín, dikaín, anestezín (deriváty kyseliny para-aminobenzoovej) , 2) substituované amidy kyselín .- xikaín (lidokaín) a trimekaín (deriváty xylidínu), sovkaín (derivát kyseliny cholínkarboxylovej). Lieky s amidovou väzbou majú dlhšiu dobu účinku ako anestetiká s éterovou väzbou, ktorá je zničená krvnými a tkanivovými esterázami.

Aby sa anestetický účinok prejavil, musia anestetiká podstúpiť nasledujúce transformačné kroky: 1) použitá anestetická soľ je vysoko rozpustná vo vode, ale zle v lipidoch, preto slabo kvapká cez membrány a nemá anestetický účinok; 2) v tkanivovej tekutine sa anestetická soľ mení na neionizovanú lipofilnú bázu, ktorá dobre preniká cez membrány; 3) základ anestetika nadobúda katiónovú formu, ktorá interaguje s receptormi vo vnútri sodíkových kanálov membrán, v dôsledku čoho je narušený prechod sodíkových (a draselných) iónov cez kanály membrán. To zabraňuje vzniku akčného potenciálu a spôsobuje blokovanie vedenia a generovania impulzov. Dôležitá je aj konkurenčná interakcia s iónmi vápnika, ktoré regulujú „otváranie-zatváranie“ iónových kanálov. To ukazuje analógiu s pôsobením lokálnych a všeobecných anestetík: obe blokujú vytváranie excitácie v membránach. Preto omamné látky (éter a pod.) môžu spôsobiť lokálnu anestéziu a lokálne anestetiká pri intravenóznom podaní môžu spôsobiť celkovú anestéziu. S tým je samozrejme potenciačný účinok spojený s kombinovaným použitím lokálnych anestetík. narkotické, hypnotické a analgetické lieky.

Lokálne anestetiká blokujú vedenie vzruchu vo všetkých typoch nervových vlákien: citlivý, motorický, vegetatívny, ale s iná rýchlosť a v rôznych koncentráciách. Najcitlivejšie sú na ne tenké nemenité vlákna, pozdĺž ktorých prebieha bolestivá, hmatová a teplotná citlivosť, ďalej sympatické vlákna sprevádzané vazodilatáciou a nakoniec sú blokované motorické vlákna. Obnova vedenia impulzov prebieha v opačnom poradí.

Lokálna anestézia sa vyvíja iba pri priamom kontakte s anestetikom. Pri resorpčnom pôsobení je centrálny nervový systém paralyzovaný pred odstránením lokálnej citlivosti.

Neutralizácia anestetík vykonávané biotransformáciou. Látky s éterovou väzbou sú hydrolyzované esterázami: novokaín plazmatickou cholínesterázou, kokaín, dikaín, anestezín pečeňovými esterázami. Biotransformácia anestetík s amidovou väzbou prebieha v pečeni jej deštrukciou (napr. lidokaín). Produkty rozpadu sa vylučujú pečeňovým obehom. Znížený prietok krvi pečeňou vedie k predĺženiu polčasu a zvýšeniu koncentrácie krvi, čo môže viesť k intoxikácii. Anestetiká ľahko prenikajú do pľúc, pečene, obličiek, centrálneho nervového systému, cez placentu. Ak sa do krvi dostane významné množstvo látky, existuje toxický účinok: excitácia, potom paralýza centier medulla oblongata. To sa prejavuje najprv úzkosťou, dýchavičnosťou, zvýšeným krvným tlakom, bledosťou kože, horúčkou a potom - útlmom dýchania a krvného obehu. Pri intoxikácii sa používa kyslík, umelá ventilácia pľúc, intravenózne podanie barbiturátov, sibazónu, adrenalínu, norepinefrínu. Alergické reakcie sú najčastejšie spôsobené anestetikami spojenými s esterom, najmä novokaínom. Najnebezpečnejším z nich je anafylaktický šok.

Lokálne anestetiká sa používajú na nasledujúce typy anestézie:

Terminál (terminál, povrch, aplikácia) - aplikáciou anestetika na sliznice. Aplikujte anestetiká, ktoré sa dobre vstrebávajú cez sliznice (kokaín, dikaín, lidokaín, anestezín). Používajú sa v otorinolaryngológii, oftalmológii, urológii, stomatológii, pri liečbe popálenín, rán, vredov atď. Dirigent (regionálny) - blokáda nervových vlákien. V tomto prípade dochádza k narušeniu vedenia impulzov do centrálneho nervového systému a strate citlivosti v oblasti, ktorá je inervovaná týmto nervom. Používa sa novokaín, lidokaín, trimekaín. Jednou z možností tejto anestézie je spinálna, ktorá sa vykonáva zavedením anestetika do subdurálneho priestoru. infiltrácia anestézia sa vykonáva vrstvenou impregnáciou tkanív anestetickým roztokom. Tým sa vypnú receptory a vodiče. Používa sa novokaín, lidokaín a trimekaín. Tento typ anestézie je široko používaný v chirurgii. Vnútrokostné anestézia sa vykonáva zavedením anestetika do hubovitej hmoty kosti, nad miestom vpichu sa aplikuje turniket. Distribúcia anestetika sa vyskytuje v tkanivách končatiny. Trvanie anestézie je určené prípustnou dobou aplikácie turniketu. Tento typ anestézie sa používa v ortopédii a traumatológii. Výber typu anestézie závisí od povahy, objemu a traumy chirurgického zákroku. Pre každý typ anestézie existujú lieky podľa výberu a technika vykonania. Výber anestetika závisí od schopnosti preniknúť do slizníc, od sily a trvania účinku a toxicity. Pri diagnostických a nízkotraumatických zákrokoch na povrchovo umiestnených oblastiach sa používa terminálna anestézia. Na infiltráciu, vedenie a intraoseálnu anestéziu, málo toxické a relatívne bezpečné prostriedky. Na spinálnu anestéziu sa zvyčajne používa scowcain, ktorý má silný a dlhotrvajúci účinok, ako aj lidokaín. Je dôležité zvoliť správnu koncentráciu roztoku. Slabo koncentrované roztoky, zavádzané vo veľkých množstvách, sa široko šíria v tkanivách, ale zle difundujú cez membrány, zatiaľ čo koncentrované roztoky v malých množstvách sa šíria horšie, ale difundujú lepšie. Účinok nezávisí od celkového množstva anestetika, ale od tej jeho časti, ktorá preniká do nervových útvarov. Zvýšenie množstva roztoku teda ešte neznamená zvýšenie anestetického účinku, často to vedie len k zvýšeniu toxického účinku.

Keď je anestézia dobre vaskularizované tkanivá (tvár, ústna dutina, hltan, hrtan atď.), Anestetikum sa rýchlo vstrebáva, čo môže viesť k intoxikácii. Na zníženie tohto účinku a predĺženie účinku lieku sa pridávajú vazokonstrikčné lieky (adrenalín, norepinefrín). V tomto prípade by koncentrácia adrenalínu nemala prekročiť 1:200 000 (1 ml na 200 ml anestetika), pretože adrenalín samotný môže spôsobiť tachykardiu, hypertenziu, bolesť hlavy a úzkosť.

Charakteristika jednotlivých anestetík. Kokaín - alkaloid z listov Erythroxylon Coca, pôvodom z Južnej Ameriky. Dobre sa vstrebáva, anestézia nastáva za 3-5 minút, trvanie účinku je 30-60 minút. Má výrazný sympatomimetický účinok, inhibuje reverzné neurónové vychytávanie norepinefrínu, dopamínu a serotonínu v synapsiách. To je sprevádzané stimuláciou kardiovaskulárneho systému a centrálneho nervového systému a rozvojom závislosti. Pôsobenie na centrálny nervový systém sa prejavuje eufóriou, úzkosťou, agitovanosťou, ktorá môže prejsť až do psychózy s halucináciami, zmätenosťou, paranoidným myslením, kŕčmi, vracaním, srdcovými arytmiami. Je to spôsobené dopaminergnými a serotonergnými účinkami kokaínu. Cievne kŕče, zvýšený krvný tlak, tachykardia, znížená chuť do jedla sú výsledkom adrenomimetického účinku. Symptómy excitácie počas intoxikácie sú rýchlo nahradené depresiou centrálneho nervového systému, dýchania a krvného obehu. Deti sú obzvlášť citlivé na kokaín. Smrť zvyčajne nastáva paralýzou dýchacieho centra. Na poskytnutie núdzovej starostlivosti sa intravenózne podáva tiolental sodný, diazepam, chlórpromazín, vykonáva sa umelá ventilácia pľúc. Závislosť na kokaíne nastáva, keď dlhodobé užívanie kokaínu a vedie k intelektuálnej a morálnej degradácii. Abstinencia (abstinenčná choroba) sa prejavuje psychickými a autonómne poruchy. Novocaine z hľadiska sily anestetického účinku je 2-krát nižší ako kokaín, ale 4-krát menej toxický. Používa sa na infiltráciu (0,25-0,5%), vedenie (1-2%) anestézie a na rôzne typy blokád. Platí asi 30 minút. V prípade predávkovania spôsobuje zvýšenie reflexnej excitability, nevoľnosť, vracanie, pokles krvného tlaku, slabosť a zlyhanie dýchania. Často sa vyskytuje idiosynkrázia (vyrážka, svrbenie, opuch podkožného tkaniva, závraty). V prípade intoxikácie sa predpisuje tiopental sodný, diazepam, efedrín, strofantín a umelé dýchanie.

Dekain je 15-krát účinnejší ako novokaín, ale 10-krát toxickejší ako on a 2-krát toxickejší ako kokaín. Používa sa na povrchovú anestéziu slizníc, deti do 10 rokov sú kontraindikované. Lidokaín (Xykaín) pôsobí silnejšie a dlhšie ako novokaín 2-3 krát. Používa sa na všetky typy anestézie. Dobre tolerovaný, ale pri rýchlej absorpcii môže spôsobiť kolaps. trimekaín 2,5-3 krát silnejší ako novokaín a menej toxický. Jeho vlastnosti sú blízke lidokaínu. Používa sa na infiltračnú a kondukčnú anestéziu, niekedy na terminálnu (2-5%). kopčeky 15-20-krát silnejší ako novokaín a 6-8-krát dlhší ako jeho trvanie účinku, preto je vhodný na spinálnu anestéziu. Toxicita však novokaín prevyšuje 15-20-krát, a preto je nebezpečný pre infiltračnú a kondukčnú anestéziu.

M-, N-cholinomimetiká: klasifikácia, mechanizmus účinku, hlavné účinky, použitie, vedľajšie účinky. POLIKLINIKA akútnej otravy muskarín a M-, N-cholinomimetiká nie sú priama akcia. Pomocné opatrenia. Anticholínesterázové činidlá.

M -cholinergné receptory sú excitované muskarínovým jedom muchovníka a blokované atropínom. Nachádzajú sa v nervový systém a vnútorné orgány príjem parasympatickej inervácie (spôsobuje útlm srdca, kontrakciu hladkého svalstva, zvyšuje sekrečnú funkciu žliaz s vonkajším vylučovaním) (tab. 15 v prednáške 9). M-cholinergné receptory sú spojené s G-proteíny a majú 7 segmentov, ktoré pretínajú, ako had, bunkovú membránu.

Molekulárne klonovanie umožnilo izolovať päť typov M-cholinergných receptorov:

1. M 1 -cholinergné receptory CNS (limbický systém, bazálna uzlina, retikulárna formácia) a autonómne gangliá;

2. M2 -cholinergné receptory srdce (zníženie srdcovej frekvencie, atrioventrikulárneho vedenia a spotreby kyslíka myokardom, oslabenie predsieňových kontrakcií);

3. M3-cholinergné receptory:

hladkého svalstva (spôsobuje zúženie zreníc, akomodačný kŕč, bronchospazmus, spazmus žlčových ciest, močovodov, kontrakcie močového mechúra, maternica, zvýšiť črevnú motilitu, uvoľniť zvierače);

žľazy (spôsobujú slzenie, potenie, veľké odlučovanie tekutín, sliny chudobné na bielkoviny, bronchoreu, sekréciu kyslej žalúdočnej šťavy).

· extrasynaptické M 3 -cholinergné receptory sa nachádzajú v cievnom endoteli a regulujú tvorbu vazodilatačného faktora – oxidu dusnatého (NO).

4. M 4 - a M 5 -cholinergné receptory majú menší funkčný význam.

M1-, M3- a M5-cholinergné receptory, aktivujúce cez Gq/11- proteínová fosfolipáza C bunková membrána, zvýšiť syntézu sekundárnych poslov – diacylglycerolu a inozitoltrifosfátu. Diacylglycerol aktivuje proteínkinázu C, inozitoltrifosfát uvoľňuje ióny vápnika z endoplazmatického retikula,

M 2 - a M 4 -cholinergné receptory s účasťou G i - a G 0-proteíny inhibujú adenylátcyklázu (inhibujú syntézu cAMP), blok vápnikových kanálov a tiež zvyšujú vodivosť draslíkových kanálov sínusového uzla.

· Dodatočné efekty M-cholinergné receptory - mobilizácia kyselina arachidónová a aktivácia guanylátcyklázy.

· N-cholinergné receptory vzrušený tabakovým alkaloidom nikotín v malých dávkach, blokovaný nikotínom v veľké dávky.

Biochemická identifikácia a izolácia H-cholinergných receptorov bola možná vďaka objavu ich selektívneho vysokomolekulárneho ligandu -bungarotoxínu, jedu taiwanskej zmije. Bungarus multicintus a kobry Naja naja. H-cholinergné receptory sa nachádzajú v iónových kanáloch, v priebehu milisekúnd zvyšujú permeabilitu kanálov pre Na +, K + a Ca 2+ (5 - 10 7 sodíkových iónov prejde jedným kanálom membrány kostrového svalstva za 1 s).

1. Cholinomimetiká: a) m-n-cholinomimetiká priameho účinku (acetylcholín, karbachol); b) m-n-cholinomimetiká nepriama akcia alebo anticholínesteráza (fyzostigmín, prozerín, galantamín, fosfakol); b) m-choliomimetiká (pilokarpín, aceklidín); c) n-cholinomimetiká (lobelín, cytitón).

2. Anticholinergné lieky: a) m-anticholinergiká (atropín, platifillin, scololamin, hyoscyamín, homatropín, metacín); b) n-anticholinergné blokátory ganglií (benzogexónium, pentamín, pahikarpín, arfonad, hygronium, pyrilén); svalové relaxanciá (tubokurarín, ditylín, anatruxónium).

Cholinomimetické lieky. Mn-cholinomimetiká priameho pôsobenia. ACH sa rýchlo ničí cholínesterázou, preto pôsobí krátkodobo (5-15 minút pri podaní s/c), karbacholín sa ničí pomaly a pôsobí až 4 hodiny.Tieto látky vyvolávajú všetky účinky spojené s excitáciou cholinergík nervy, t.j. podobné muskarínu a nikotínu.

Budenie m-XR vedie k zvýšeniu tonusu hladkých svalov, zvýšeniu sekrécie tráviacich, bronchiálnych, slzných a slinných žliaz. Prejavuje sa to nasledujúce účinky. Dochádza k zúženiu zrenice (mióza) v dôsledku kontrakcie kruhového svalu očnej dúhovky; pokles vnútroočný tlak, pretože keď sa sval dúhovky stiahne, prilbový kanál a priestory fontány sa rozšíria, cez ktoré sa zvyšuje odtok tekutiny z prednej komory oka; akomodačný kŕč ako dôsledok kontrakcie ciliárneho svalu a relaxácie zónového väziva, regulujúceho zakrivenie šošovky, ktorá sa stáva konvexnejšou a je nastavená do blízkeho bodu videnia. Zvyšuje sa sekrécia slzných žliaz. Zo strany priedušiek dochádza k zvýšeniu tónu hladký sval a rozvoj bronchospazmu, zvýšená sekrécia bronchiálnych žliaz. Zvyšuje sa tonus a zvyšuje sa peristaltika gastrointestinálneho traktu, zvyšuje sa sekrécia tráviacich žliaz, zvyšuje sa tonus žlčníka a žlčových ciest, zvyšuje sa sekrécia pankreasu. Zvyšuje sa tón močového mechúra, močovodov, močovej trubice, zvyšuje sa sekrécia potné žľazy. stimulácia m-XR kardiovaskulárneho systému sprevádzané znížením srdcovej frekvencie, pomalým vedením, automatizmom a kontraktilitou myokardu, vazodilatáciou kostrového svalstva a panvových orgánov, zníženie krvného tlaku. Excitácia n-XR prejavuje sa zvýšeným a prehĺbeným dýchaním v dôsledku stimulácie receptorov karotického sínusu (karotických glomerulov), odkiaľ sa reflex prenáša do dýchacieho centra. Zvyšuje sa uvoľňovanie adrenalínu z drene nadobličiek do krvi, jeho kardiotonický a vazokonstrikčný účinok je však potlačený inhibíciou srdca a hypotenziou v dôsledku stimulácie m-ChR. Účinky spojené so zvýšeným prenosom impulzov cez sympatické gangliá (vazokonstrikcia, zvýšená funkcia srdca) sú maskované aj účinkami v dôsledku excitácie m-ChR. Ak najprv zadáte atropín, blokujúci m-XR, potom sa jasne prejaví účinok m-n-choliomimetík na n-ChR. ACH a karbacholín zvyšujú tonus kostrového svalstva a môžu spôsobiť fibriláciu. Tento efekt je spojený so zvýšeným prenosom impulzov z koncoviek motorické nervy na svaloch v dôsledku stimulácie n-ChR. Vo vysokých dávkach blokujú n-ChR, čo je sprevádzané inhibíciou gangliových a neuromuskulárne vedenie a znížená sekrécia adrenalínu z nadobličiek. Tieto látky neprenikajú cez BBB, pretože majú ionizované molekuly v obvyklé dávky neovplyvňujú CNS. Karbacholín sa môže použiť na zníženie vnútroočného tlaku pri glaukóme s atóniou močového mechúra.

· M-n-cholinomimetiká nepriameho účinku (anticholínesteoáza). Ide o látky, ktoré stimulujú m- a n-ChR v dôsledku akumulácie ACH v synapsiách. MD je spôsobená inhibíciou cholínesterázy, čo vedie k spomaleniu hydrolýzy ACh a zvýšeniu jeho koncentrácie v synapsiách. Akumulácia ACh pod ich vplyvom reprodukuje všetky účinky ACh (s výnimkou stimulácie dýchania). Vyššie uvedené účinky spojené so stimuláciou m- a n-ChR sú charakteristické pre všetky inhibítory cholínesterázy. Ich pôsobenie na centrálny nervový systém závisí od prieniku cez BBB. Látky obsahujúce terciárne dusíka(fyzostigmín, galantamín, fosfakol), dobre prenikajú do mozgu a zosilňujú cholinergné účinky a látky s kvartérnym dusíkom (prozerín) prenikajú slabo a pôsobia najmä na periférne synapsie.

Podľa povahy účinku na cholínesterázu sú rozdelené na vratné a nezvratné pôsobenie. Prvé sú fyzostigmín, galantamín a prozerín. Spôsobujú reverzibilnú inaktiváciu cholínesterázy, keďže s ňou vytvárajú nestabilnú väzbu. Druhú skupinu tvoria organofosfátové zlúčeniny (FOS), ktoré sa používajú nielen vo forme liekov (fosfakol), ale aj na ničenie hmyzu (chlorofos, dichlórvos, karbofos atď.), Ako aj chemických bojových nervových látok (sarín atď.) . vytvárajú silnú kovalentnú väzbu s cholínesterázou, ktorá je veľmi pomaly hydrolyzovaná vodou (asi 20 dní). Preto sa inhibícia cholínesterázy stáva nezvratnou.

Anticholínesterázové lieky uplatniť pri nasledujúce choroby: 1) zvyškové účinky po poliomyelitíde, traume lebky, cerebrálnom krvácaní (galantamín); 2) myasténia - ochorenie charakterizované progresívnym svalová slabosť(prozerín, galantamín); 3) glaukóm (fosfakol, fyzostigmín); 4) atónia čriev, močového mechúra (prozerín); 5) predávkovanie svalovými relaxanciami (prozerín). Tieto látky sú kontraindikované bronchiálna astma a srdcové choroby s poruchami vedenia. otravy najčastejšie sa vyskytujú, keď FOS, ktoré majú nezvratný účinok, vstupujú do tela. Spočiatku sa vyvíja mióza, porucha akomodácie oka, slinenie a ťažkosti s dýchaním, zvýšený krvný tlak, nutkanie na močenie. Zvyšuje sa svalový tonus, zvyšuje sa bronchospazmus, sťažuje sa dýchanie, vzniká bradykardia, klesá krvný tlak, vracanie, hnačka, zášklby fibrilárnych svalov, objavujú sa kŕče klonické záchvaty. Smrť sa zvyčajne spája s ostré porušenie dýchanie. Prvá pomoc spočíva v zavedení atropínu, reaktivátorov cholínesteázy (diperoxím atď.), barbiturátov (na zmiernenie kŕčov), liekov na hypertenziu (mezatón, efedrín), umelé vetranie pľúca (najlepšie kyslík). M-cholinomimetiká. Muskarín sa nepoužíva kvôli vysokej toxicite. Používa sa v vedecký výskum. Používa sa ako LS pilokarpín a aceklidín. MD týchto liekov je spojená s priamou stimuláciou m-ChR, ktorá je sprevádzaná o farmakologické účinky kvôli ich vzrušeniu. Prejavujú sa stiahnutím zrenice, poklesom vnútroočného tlaku, spazmom akomodácie, zvýšením tonusu hladkého svalstva priedušiek, tráviaceho traktu, žlčových a močových ciest, zvýšením sekrécie priedušiek. , tráviace žľazy, potné žľazy, zníženie automatizmu, excitability, vodivosti a kontraktility myokardu, vazodilatácia kostrových svalov, pohlavných orgánov, znížený krvný tlak. Z týchto účinkov má praktický význam zníženie vnútroočného tlaku a zvýšenie črevného tonusu. Ďalšie účinky sú najčastejšie nežiaduce následky: akomodačný kŕč narúša adaptáciu zraku, depresia srdca môže spôsobiť poruchy krvného obehu a dokonca náhle zastavenie srdce (synkopa). Preto sa neodporúča podávať tieto lieky intravenózne. Znižovanie krvného tlaku je tiež nežiaduce. bronchospazmus, hyperkinéza.

Účinok m-cholinomimetík na oko má veľký význam pri liečbe glaukómu, ktorý často dáva exacerbácie (krízy), ktoré sú spoločná príčina slepotu, a preto potrebujú núdzovú liečbu. Instilácia roztokov cholinomimetík do oka spôsobuje zníženie vnútroočného tlaku. Používajú sa aj pri črevnej atónii. Používa sa pri glaukóme pilokarpín, s atóniou aceklidín,čo dáva menej vedľajšie účinky. M-cholinomimetiká sú kontraindikované pri bronchiálnej astme, poruche vedenia v srdci, vážnych chorôb srdca, s epilepsiou, hyperkinézou, tehotenstvom (kvôli riziku potratu). V prípade otravy m-cholinomimetiká(najčastejšie muchovník) prvá pomoc spočíva vo výplachu žalúdka a zavedení atropínu, ktorý je antagonistom týchto látok v dôsledku blokády m-ChR.

· N-holinominetika. Nikotín nemá žiadnu liečivú hodnotu. Pri fajčení spolu s produktmi spaľovania tabaku prispieva k rozvoju mnohých chorôb. Nikotín má vysokú toxicitu. Spolu s dymom z fajčenia sú vdychované aj ďalšie látky. jedovaté produkty: živice, fenol, oxid uhoľnatý, kyselina kyanovodíková, rádioaktívne polónium atď. Túžba po fajčení je spôsobená farmakologickými účinkami nikotínu spojenými s excitáciou n-ChR centrálneho nervového systému (kôra, oblongata a miecha), ktorý je sprevádzaný subjektívnym pocitom zvýšeného výkonu. Dôležité je aj uvoľňovanie adrenalínu z nadobličiek, ktorý zvyšuje krvný obeh. Zvyk hrá dôležitú úlohu pri rozvoji príťažlivosti. psychologický dopadživotné prostredie. Fajčenie prispieva k rozvoju srdcovo-cievne ochorenia(hypertenzia, angina pectoris, ateroskleróza atď.), bronchopulmonálne ochorenia(bronchitída, emfyzém, rakovina pľúc), gastrointestinálne ochorenia ( peptický vred gastritída). Zbaviť sa tohto zlozvyk závisí predovšetkým od samotného fajčiara. Niektoré lieky (napr. tabex) obsahujúce cytizín alebo lobelín môžu v tomto pomôcť.

· lobelín a cytitón selektívne stimulovať n-ChR. Praktická hodnota má excitáciu n-XR karotických glomerulov, ktorá je sprevádzaná reflexnou excitáciou dýchacieho centra. Preto sa používajú ako stimulanty dýchania. Účinok je krátkodobý (2-3 minúty) a prejavuje sa len s / v úvode. Súčasne sa zvyšuje práca srdca a stúpa krvný tlak v dôsledku uvoľnenia adrenalínu z nadobličiek a zrýchlenia vedenia impulzov cez sympatické gangliá. Tieto lieky sú indikované na respiračnú depresiu spôsobenú otravou oxidom uhoľnatým, utopením, novorodeneckou asfyxiou, poranením mozgu, na prevenciu atelektázy a pneumónie. Avšak medicínsky význam ich obmedzené. Častejšie používané analeptiká priameho a zmiešaného účinku.

Klasifikácia lokálnych anestetík

Podľa dĺžky pôsobenia

1. Krátky dosah

o Novocain,

o Artikain

2. stredného trvania akcie

o lidokaín,

o mepivakaín,

o trimekaín,

o prilokaín

3. Dlhodobo pôsobiace

o bupivakaín,

o etidokaín

Autor: chemická štruktúra

1. Nevyhnutné

o Novocain,

o Anestezin

2. Amid

o lidokaín,

o trimekaín,

o pyromekaín,

o prilokaín,

o Artikain,

o mepivakaín,

o Bupivacakin,

o etidokaín

Porovnávacie charakteristiky lokálnych anestetík na injekčnú anestéziu (pozri tiež tabuľku 1)

Novokaín (prokaín)- donedávna najbežnejšie používané lokálne anestetikum v Rusku, ale teraz sa postupne vytláča z trhu a ustupuje ďalším moderné drogy. Toto súvisí s nasledujúce nedostatky novokaín:

Po prvé, medzi modernými lokálnymi anestetikami je novokaín najmenej účinný. Podľa Petrikasa A. Zh.(1997) je úspešnosť lokálnej anestézie novokainom pri zuboch s neporušenou dreňou asi 50% a pri zápale sa účinok zníži o ďalších 20%.

Po druhé, novokaín sa vyznačuje najväčšími vazodilatačnými vlastnosťami spomedzi lokálnych anestetík. To si zase vyžaduje vysoké koncentrácie vazokonstriktora. Štandardná koncentrácia adrenalínu pri použití v spojení s novokaínom (1: 50 000), podľa moderné nápady, je veľmi vysoká a je plná vývoja komplikácií.

Po tretie, novokaín má najvyššiu alergénnosť (podľa našich údajov získaných dotazovaním pomocou dotazníka na zber všeobecnej somatickej anamnézy je 9,1 % pacientov alergických na novokaín).

Jedinou výhodou novokaínu oproti iným lokálnym anestetikám je jeho nízka toxicita, preto sa tento liek naďalej používa v chirurgickej stomatológii a maxilofaciálna chirurgia keď je potrebné anestetizovať veľký objem tkanív v oblasti chirurgického zákroku, ktoré majú navyše oveľa vyšší prah citlivosť na bolesť v porovnaní so zubnou dreňou.

V terapeutickej stomatológii sa novokaín teraz používa čoraz menej.

Lidokaín (xylokaín, lignokaín)- oveľa účinnejší a spoľahlivejší liek ako novokaín. Úspešnosť anestézie je 90-95% pri infiltračnej anestézii a 70-90% pri kondukčnej anestézii. Liečivo je menej alergické (podľa našich údajov - 1,2%), ale v tomto ukazovateli je nižšie ako najmodernejšie lokálne anestetiká. Okrem toho nevýhodou ľudokaínu je výrazný vazodilatačný účinok tohto lieku, preto sa lidokaín používa s vysokými koncentráciami adrenalínu (1:50 000) a norepinefrínu (1:25 000). Takéto koncentrácie katecholamínov sú vysoko nežiaduce u pacientov s kardiovaskulárnymi ochoreniami, tyreotoxikózou, diabetes mellitus, glaukómom, súbežnou medikamentóznou liečbou tricyklickými antidepresívami, inhibítormi MAO, chlórpromazínom (a inými liekmi s a-adrenergnou blokujúcou aktivitou) počas tehotenstva. Pri použití lidokaínu bez vazokonstriktora trvanie anestézie nepresiahne 10-15 minút.

Trimekaín (mezokaín)- liek podobný svojimi vlastnosťami lidokaínu, porovnateľný s lidokaínom, pokiaľ ide o účinnosť a trvanie lokálneho anestetického účinku, ako aj závažnosť vazodilatačného účinku. Nevýhoda lieku sa často vyskytuje lokálne reakcie(bolesť počas a po injekcii, edém, infiltrácia, purulentno-nekrotické javy v oblasti injekcie, ťažkosti s otvorením úst). V dôsledku toho sa liek v súčasnosti prakticky nepoužíva.

prilokaín- tento liek je približne o 30-50% menej toxický v porovnaní s lidokaínom, je nízkoalergický, ale aj o niečo menej účinný. Je možné použiť jeho 4% roztok bez vazokonstriktora. 3% roztok prilokaínu sa používa v kombinácii s vazokonstriktorom felipresínom (oktapresínom) v riedení 1:1850000, takže liek sa môže použiť, ak existujú kontraindikácie na použitie katecholamínových vazokonstriktorov. Treba však poznamenať, že v tento moment lokálne anestetiká na báze prilokaínu ruský trh prakticky nie je zastúpená. Nevýhodou lieku je nebezpečenstvo tvorby methemoglobínu pri použití lieku v dávke vyššej ako 400 mg. V tomto ohľade je liek kontraindikovaný v tehotenstve, vrodenej alebo idiopatickej methemoglobinémii.

mepivakaín- z hľadiska účinnosti porovnateľný s lidokaínom, nízkoalergický. Charakteristickým rysom lieku je jeho minimálny vazodilatačný účinok (Anisimova E.N. a kol., 1999, Stolyarenko P.Yu., Kravchenko V.V., 2000) a podľa B. Bornkessel (2000) má dokonca vazokonstrikčný účinok. Preto je možné použiť jeho 3% roztok bez vazokonstriktora, čo z neho robí liek voľby pri ťažké formy kardiovaskulárne ochorenia, tyreotoxikóza, cukrovka, glaukóm, to znamená v prípadoch, keď existujú kontraindikácie pre použitie vazokonstriktora. Trvanie anestézie v tomto prípade dosahuje 20-40 minút, čo stačí na malé objemy intervencií.

Artikain- jedno z najúčinnejších moderných lokálnych anestetík, má mierny vazodilatačný účinok, preto sa používa s adrenalínom v riedeniach 1:100 000 a 1:200 000. Jeho dôležitou vlastnosťou je krátky (asi 20 minút) polčas (Oertel R. et al., 1997) a vysoké percento jeho väzby na plazmatické bielkoviny (až 90-95 %), to znamená, že tento liek je najmenej pravdepodobné, že bude mať toxický účinok pri náhodnej intravaskulárnej injekcii. Okrem toho sa artikaín vyznačuje maximálnou schopnosťou difúzie v mäkkých tkanív a kosti, a teda skorá ofenzíva anestézia po injekcii. Vďaka týmto vlastnostiam dostal artikaín najrozšírenejšie na trhu s dentálnymi kaprami a v súčasnosti je anestetikom voľby pre väčšinu terapeutických, chirurgických a ortopedických zákrokov.

Bupivakaín (marcaín) a etidokaín (Duranest)- účinné dlhodobo pôsobiace (až 4 hodiny) lokálne anestetiká. Nevýhodou týchto liekov je ich vysoká toxicita a dlhotrvajúca parestézia mäkkých tkanív po stomatologické výkony spôsobuje pacientovi nepohodlie. 0,5 % roztoky s adrenalínom v riedení 1 : 200 000 a bez vazokonstriktora vo vyššej koncentrácii (1,5 %) sa používajú na dlhodobé zákroky (hlavne v chirurgickej stomatológii), ako aj v prípade potreby dlhodobej pooperačnej analgézie.

Kontraindikácie a obmedzenia používania lokálnych anestetík

Všetky kontraindikácie a obmedzenia pri použití lokálneho anestetika sú rozdelené do troch hlavných pozícií (Specialites Septodont, 1995; Petrikas A.Zh.., 1997):

1) alergické reakcie na lokálne anestetikum

Alergická reakcia v anamnéze je absolútnou kontraindikáciou použitia lokálneho anestetika. Napríklad podľa našich údajov získaných pomocou dotazníka intoleranciu novokaínu zaznamenalo 9,1 % pacientov. Treba si však uvedomiť, že neznášanlivosť lokálneho anestetika, indikovaná mnohými pacientmi, často nie je pravou alergickou reakciou, ale má stresujúci charakter, prípadne je spojená s intravaskulárnym podaním vazokonstriktora. Táto skutočnosť je naznačená rôznych autorov(Baluga J. C. a kol., 2002). Tieto štáty by mali byť jasne odlíšené. Najčastejšie sa pozorujú alergické reakcie na novokaín a iné lokálne anestetiká esterovej skupiny, pri takejto alergii je povolené používať anestetiká amidovej skupiny. Treba však poznamenať, že v zásade je to možné Alergická reakcia na akékoľvek lokálne anestetikum, skríženú reakciu na niekoľko lokálnych anestetík, napríklad na anestetiká amidovej skupiny (Bircher A. J. a kol., 1996; Suhonen R., Kanerva L., 1997), ako aj polyvalentnú alergiu na rôzne lokálne anestetiká je možné a iné látky.

2) nedostatočnosť metabolických a vylučovacích systémov

Lokálne anestetiká môžu mať toxický účinok v prípade ich predávkovania, ako aj nedostatočnosti ich metabolizmu a vylučovacích systémov. Esenciálne lokálne anestetiká sa inaktivujú priamo v krvný obeh prostredníctvom enzýmu pseudocholínesterázy. Metabolizmus amidových lokálnych anestetík prebieha v pečeni. V malom množstve (nie viac ako 10 %) sa amidové aj éterové lokálne anestetiká vylučujú obličkami nezmenené. Relatívne kontraindikácie použitia amidových lokálnych anestetík sú teda - ochorenie pečene, éter - nedostatok plazmatickej pseudocholínesterázy a (pre všetky lokálne anestetiká) - ochorenie obličiek. V týchto prípadoch by ste mali používať lokálne anestetikum v malých dávkach, pričom by ste mali dodržiavať všetky potrebné opatrenia opatrenia.

3) vekové obmedzenia

Treba mať na pamäti, že pre deti sú minimálne toxické dávky všetkých lokálnych anestetík oveľa menšie ako u dospelých. Na dosiahnutie zaručenej úplnej anestézie a minimalizácie pravdepodobnosti toxických účinkov sú najefektívnejšie a najbezpečnejšie moderné lokálne anestetické lieky založené na artikaín, mepivakaín alebo lidokaín, obmedzenie dávky použitého lieku.

lidokaín - maximálna dávka 1,33 mg liečiva na 1 kg hmotnosti dieťaťa.

(Ako príklad: dieťa s hmotnosťou 20 kg, čo zodpovedá veku piatich rokov.

1,33 mg * 20 \u003d 26,6 mg, čo zodpovedá 1,3 ml. 2% roztok lidokaínu)

Mepivakaín - maximálna dávka 1,33 mg liečiva na 1 kg. detská hmota

Articaine - maximálna dávka 7 mg liečiva na 1 kg. detská hmota

Articaine je kontraindikovaný u detí mladších ako 4 roky.

Vazokonstriktory

Adrenalín- je najsilnejším katecholamínovým vazokonstriktorom. Môže spôsobiť nežiaduce účinky v dôsledku pôsobenia na adrenoreceptory srdca (tachykardia), cievy (vazokonstrikcia), pečeň (zvýšená hladina cukru v krvi), myometrium (spôsobuje kontrakcie svalov maternice) a iné orgány a tkanivá. Nebezpečný je najmä pôsobením na b-adrenergné receptory srdca, môže spôsobiť dekompenzáciu srdcovej činnosti pri komorbidity kardiovaskulárneho systému. Môže to byť aj veľmi nebezpečné možné zvýšenie vnútroočný tlak pod vplyvom exogénneho adrenalínu pri glaukóme s úzkym uhlom.

Na základe toho sa dá rozlíšiť relatívne kontraindikácie k užívaniu adrenalínu ako vazokonstriktor pri lokálnej anestézii:

• kardiovaskulárne ochorenia (hypertenzia (AH), ischemická choroba srdca (CHD), srdcové zlyhanie)
• tehotenstva
• súbežná medikamentózna liečba glukokortikosteroidmi, tricyklickými antidepresívami, inhibítormi MAO, chlórpromazínom (a inými liekmi s α-adrenergnou blokujúcou aktivitou)

Zároveň je relatívne bezpečné riedenie adrenalínu 1:200 000. Podľa Anisimovej E.N. et al., (1997) už pri koncentrácii adrenalínu 1 : 100 000, po lokálnej anestézii, môžu byť badateľné zmeny v systémovej hemodynamike (zvýšenie krvného tlaku o 10-30 mm Hg). Niektorí zahraniční autori uvádzajú údaje o absencii zaznamenaných zmien systémovej hemodynamiky aj pri riedení adrenalínu 1 : 100 000 (Sack U., Kleemann P. P., 1992). Podľa väčšiny domácich autorov je však riedenie adrenalínu 1:200000 maximom, pri ktorom je jeho použitie u vyššie uvedených skupín pacientov (rizikových pacientov) prijateľné.

Takáto nízka koncentrácia sa dá dosiahnuť iba v karpulovaných (hotových) prípravkoch, Pridanie epinefrínu ex tempore neposkytuje presné dávkovanie, a preto je mimoriadne nebezpečné! Na liečbu rizikových pacientov, ktorí sú kontraindikovaní vysoké koncentrácie adrenalín sa odporúča používať iba karpulirovannye prípravky.

Absolútne kontraindikácie na použitie adrenalínu:

• cukrovka
• glaukóm (forma s úzkym uhlom)
• tyreotoxikóza
• dekompenzované formy kardiovaskulárnych ochorení Stupeň III, paroxyzmálna tachykardia tachyarytmie).

norepinefrín- podobne ako adrenalín, ale účinok je slabší, preto sa používa vo vysokých koncentráciách. Prevažuje účinok na a-adrenergné receptory (vazokonstrikcia), preto pri užívaní norepinefrínu hrozí riziko vzniku hypertenzná kríza so sprievodným hypertenzia.

Použitie norepinefrínu namiesto adrenalínu je možné pri tyreotoxikóze a diabetes mellitus. Viacerí autori však uvádzajú, že norepinefrín má oveľa viac vedľajších účinkov v dôsledku silnej periférnej vazokonstrikcie (Stolyarenko P.Yu., Kravchenko V.V., 2000) a od jeho používania by sa malo upustiť.

Použitie noradrenalínu pri glaukóme (forma s úzkym uhlom) je kontraindikované.

Mezaton- katecholamín s vlastnosťami podobnými adrenalínu a noradrenalínu, ale ovplyvňuje iba β-adrenergné receptory (vazokonstrikcia). Vazokonstrikčné pôsobenie 5-10 krát slabší ako adrenalín. Kontraindikované pri hypertenzii a hypertyreóze. Používa sa v riedení 1:2500 (0,3-0,5 ml 1% roztoku na 10 ml anestetického roztoku).

felipresín(Octapressin) nie je katecholamín, nepôsobí na adrenoreceptory, preto nemá všetky vyššie uvedené nevýhody. Je to analóg hormónu zadnej hypofýzy - vazopresínu. Spôsobuje len venulokonstrikciu, hemostatický efekt teda nie je výrazný, v dôsledku čoho sa málo využíva. Kontraindikovaný v tehotenstve, nakoľko môže vyvolať sťahy myometria, pôsobí aj antidiureticky, preto pacientky s ischemickej choroby srdcové zlyhanie a srdcové zlyhanie, nemá sa podať viac ako jedna náplň lieku s obsahom felipresínu.

Upozorňujeme, že použitie všetkých vyššie uvedených vazokonstriktorov je kontraindikované u detí mladších ako 5 rokov (Kononenko Yu. G. et al., 2002)