Dnes medzi „očné“ symptómy ako príznaky poškodenia mozgu patria (A.V. Gorbunov, A.A. Bogomolova, K.V. Khavronina, 2014):

■ retinálne krvácania;
■ objavenie sa krvi v prednej komore oka v sklovci (Tersonov syndróm);
■ prechodná mononukleárna slepota;
■ paréza pohľadu v dôsledku poškodenia kortikálneho „centra pohľadu“ (Prevostov príznak);
■ diplopia a strobizmus;
■ paralýza pohľadu do strany pri zachovaní vedomia;
■ strabizmus, pri ktorom je očná guľa na strane lézie otočená smerom nadol a dovnútra a druhá - smerom nahor a von (syndróm Hertwig-Magendie);
■ diplopia a okulomotorické poruchy;
■ Slepota na obe oči alebo bilaterálna hemianopsia s možným zachovaním centrálneho tubulárneho videnia.

VYSVETLENIE
Keďže oko je súčasťou aparátu nervového systému, obehové poruchy a následná cerebrálna hypoxia sú rizikovými faktormi pre vznik a rozvoj očného ischemického syndrómu. Očná tepna je prvou intrakraniálnou vetvou vnútornej krčnej tepny (ICA), ktorá do značnej miery určuje jej účasť na zásobovaní mozgu krvou. Patologické zmeny v extrakraniálnych a intrakraniálnych segmentoch veľkých ciev negatívne ovplyvňujú nielen parametre krvného obehu mozgových ciev, ale tiež zhoršujú porušenie parametrov krvného obehu očných ciev, čo vedie k progresii očného ischemického syndrómu. W. Gowers v roku 1875 prvýkrát spojil výskyt pravostrannej hemiplégie a slepoty na ľavom oku (opticko-pyramídový syndróm) s jednostrannou oklúziou ICA, čo znamenalo začiatok štúdia problému vaskulárnych lézií mozog.

Patológia ICA môže byť sprevádzaná poruchami krvného obehu nielen v povodí samotnej ICA, ale aj v povodí jej vetiev, ktoré sa podieľajú na prekrvení štruktúr oka. Stenóza ICA sa môže prejaviť spektrom „očných“ symptómov, takže pacienti s patológiou ICA môžu prvýkrát vyhľadať lekársku pomoc oftalmológa. Detekcia retinálnych krvácaní u pacienta s klinickými príznakmi akútnych obehových porúch (ACV) nám umožňuje považovať proces za rozvinutú hemoragickú cievnu mozgovú príhodu. Pri krvácaní spolu s hemoragickými ložiskami v sietnici sa môže objaviť krv v prednej komore oka v sklovci (Tersonov syndróm). Dynamická porucha prietoku krvi v ICA proximálne od začiatku očnej tepny sa prejavuje Petzlovou vaskulárnou krízou. Pri nej sa na strane hemodynamickej poruchy vyskytuje krátkodobá porucha zraku – prechodná mononukleárna slepota a na opačnej strane – parestézia. Vznik lézie v povodí strednej mozgovej tepny sprevádza Prevostov príznak – paréza pohľadu v dôsledku poškodenia kortikálneho „centra pohľadu“. V roku 1952 M. Fisher opísal pacientov s prechodnou mononukleárnou slepotou a následnou kontralaterálnou hemiparézou (optopyramidový syndróm).

Klinické lézie vertebrobazilárneho systému môžu mať periodické epizódy diplopie a strobizmu (strabizmus), v kombinácii s inými príznakmi poškodenia mozgového kmeňa alebo mozočku, zvyčajne poukazujú na rozvoj cievnych kríz u pacienta podľa typu prechodného ischemického záchvatu v povodie vertebrobasilárneho systému. Neuritída je charakterizovaná rýchlo sa rozvíjajúcim poklesom zrakovej ostrosti s paralelnými zmenami na fundu. Stupeň zníženia zrakovej ostrosti závisí od intenzity zápalu a stupňa poškodenia papilomakulárneho zväzku. Čím viac je zasiahnutý, tým ostrejšie sa znižuje zraková ostrosť. Zmena zorných polí pri neuritíde je charakterizovaná koncentrickým zúžením a prítomnosťou pozitívnych centrálnych skotómov. Zúženie zorných polí môže byť rovnomerné a nerovnomerné, čo je ovplyvnené aj lokalizáciou a závažnosťou zápalu. Pri neuritíde sa centrálne skotómy zaznamenávajú menej často ako pri retrobulbárnej neuritíde. Pri retrobulbárnej neuritíde videnie zvyčajne výrazne a rýchlo klesá - v priebehu niekoľkých hodín. Častejšie trpí jedno oko, bolesť v oku môže byť rušivá, možno pozorovať mierny exoftalmus. S rozvojom infarktového ložiska na báze mozgového kmeňa na úrovni mosta, častejšie v dôsledku uzáveru paramediálnych vetiev bazilárnej artérie (BA), je možné vyvinúť „locked-in“ syndróm, tzv. alebo syndróm ventrálneho pontínu alebo syndróm blokovania - tetraplégia, pseudobulbárna obrna a paralýza pohľadu do strany so zachovaným vedomým a normálnym elektroencefalogramom. Tiež pri porušení hemodynamiky v mozgovom kmeni je možný Hertwig-Magendie syndróm. Ide o špeciálnu formu strabizmu, pri ktorej je očná guľa na strane lézie otočená nadol a dovnútra a druhá je nahor a von. AD trombóza je charakterizovaná diplopiou a okulomotorickými poruchami, ktorých povaha je určená oblasťou vzniku ischemického ložiska v mozgovom kmeni, dochádza k paralýze pohľadu smerom k ischemickému ložisku, ktoré vzniklo v mozgovom moste. Oklúzia bifurkácie BA embolom alebo trombom spôsobuje ischémiu v povodí oboch zadných mozgových tepien, tento proces je charakterizovaný slepotou oboch očí alebo obojstrannou hemianopsiou s možným zachovaním centrálneho tubulárneho videnia.

Pri hemodynamických poruchách v hypotalamo-mezencefalickej oblasti sa niekedy vyskytuje Lermittova pedunkulárna halucinóza: zvláštne vizuálne halucinácie hypnotického typu. Vizuálne halucinácie v cerebrovaskulárnej patológii sa môžu vyskytnúť aj pri mŕtvici v povodí vetiev zadných mozgových tepien. Pri vysokom intrakraniálnom tlaku je v dôsledku kompresie kavernózneho alebo sigmoidného sínusu možné narušenie odtoku z venózneho sínusu orbity, čo vedie k rozvoju exoftalmu a iných okulomotorických porúch. Počas epilepsie, s jednoduchou absenciou, pacient zamrzne v rovnakej polohe so zamrznutým pohľadom, niekedy sa vyskytujú rytmické zášklby očných buliev alebo viečok, rozšírené zrenice, zrakové záchvaty sú charakterizované falošnými vnemami, v niektorých prípadoch sa vyskytuje záchvatovitý vzhľad skotómu.

23376 0

Anatómia

Činnosti vonkajších svalov oka sú znázornené na obr. 1. Horný šikmý sval oka je riadený trochleárnym hlavovým nervom, vonkajší priamy sval je riadený abducentom. Všetky ostatné svaly sú inervované okulomotorickým nervom, ktorý tiež prenáša parasympatické vlákna do zvierača zrenice a približuje sa k svalu, ktorý dvíha horné viečko.

Ryža. jeden. Motorické účinky a inervácia vonkajších svalov oka (ľavá očná buľva)

Prieskum

Vyšetrenie pacienta pri vedomí zahŕňa hodnotenie sledovania objektu (prst lekára, kladivo, pero) pohybujúceho sa vo vertikálnom a horizontálnom smere. Subjekt by mal sledovať dráhu v tvare písmena H (skôr ako kríž), aby bolo možné presnejšie posúdiť pohyby očnej gule. To umožňuje študovať funkcie vonkajších svalov oka relatívne nezávisle od seba (obr. 1).

sledovanie očí Sledovanie objektu je najlepším spôsobom, ako zistiť existujúce poruchy, pretože normálne sledovanie je zabezpečené integritou všetkých dráh zapojených do priateľských pohybov očných buliev. Prvky tohto komplexného systému možno skúmať oddelene pomocou iných klinických metód:

• Sakády- rýchly pohyb očí dosiahnuté, keď lekár požiada pacienta, aby sa rýchlo pozrel doprava, doľava, nahor alebo nadol
• Konvergencia- schopnosť očných bublín prispôsobiť sa videniu do blízka priateľskou vnútornou konvergenciou, zatiaľ čo sledovanie a sakády využívajú pohyb v konštantnej vzdialenosti od očí
• Optokinetické pohyby pozorované počas otáčania valca so striedajúcimi sa bielymi a čiernymi pruhmi pred očami pacienta. V normálnom stave je viditeľné pomalé sledovanie, ktoré sa strieda s rýchlymi opravnými sakádami ( optokinetický nystagmus). Tieto pohyby u pacienta chýbajú, s útlakom vedomia. Štúdium optokinetického nystagmu je cenné na identifikáciu simulovaných porúch vedomia.
• Vestibulo-očný reflex. Na rozdiel od všetkých vyššie opísaných metód, ktoré vyžadujú trvalú úroveň bdelosti, možno tento test použiť u pacienta s depresiou vedomia. Dráhy mozgového kmeňa, najmä tie, ktoré spájajú vestibulárne jadrá (prijímajú signál z vestibulárneho aparátu vo vnútornom uchu; pozri nižšie) s nervovými jadrami III, IV a VI, možno vyšetriť nasledujúcimi spôsobmi:

Ryža. 2.Štúdium vestibulo-okulárneho reflexu, - neporušený trup - otáčanie hlavy spôsobuje prechodný pohyb očných bulbov v opačnom smere - okulocefalický reflex alebo symptóm hlavy bábiky. Tento reflex je použiteľný aj pri vertikálnych pohyboch očných buliev pri nakláňaní a spúšťaní hlavy. Kalorický test - zavedenie 50 ml studenej vody do vonkajšieho zvukovodu spôsobí priateľské odcudzenie očných bulbov v smere podráždenia; b — smrť mozgového kmeňa: absencia okulocefalických a kalorických reakcií

Tieto testy sú dôležité pri diagnostike poškodenia mozgového kmeňa u pacienta v bezvedomí.

Poruchy pohybu očnej gule a očných viečok

Symptómy

Pacient sa môže sťažovať na pokles horného viečka (čiastočné alebo úplné). ptóza).

Diplopia, alebo zdvojnásobenie, v neurologickej praxi nastáva v dôsledku nesprávneho postavenia očných buľv, v dôsledku čoho svetlo vstupuje do rôznych častí dvoch sietníc a mozog nedokáže spojiť dva obrazy. Toto je tento prípad ďalekohľad diplopia, ktorá sa vyskytuje pri otvorených oboch očiach, treba ju odlíšiť monokulárne diplopia, ktorá vzniká pri pohľade jedným okom. Táto porucha nie je príznakom neurologického ochorenia a môže byť dôsledkom očného ochorenia (napr. zakalenie šošovky), alebo častejšie ide o funkčný defekt.

Príčinou binokulárnej diplopie je nerovnováha v práci vonkajších svalov oka a porušenie ich inervácie. Diplopia je vždy jasne identifikovaná (alebo existuje dvojité videnie, alebo nie je), ale jej závažnosť sa môže líšiť. Pacient môže povedať, v akom smere sa obraz rozdeľuje - horizontálne, vertikálne alebo šikmé.

Syndrómy porážky

Hlavné poruchy okulomotorickej inervácie sa u pacienta pri vedomí pomerne ľahko zistia identifikáciou klasických syndrómov pomocou sledovacieho testu.

Paralýza okulomotorického nervu (III nerv)

Ptóza v plnej forme je spôsobená paralýzou svalu, ktorý zdvíha horné viečko. Keď lekár zdvihne viečko pacienta, oko je v polohe spustenej nadol a otočené smerom von - výsledok činnosti, ktorá sa nestretáva s odporom horných šikmých a vonkajších priamych svalov. Paralýza okulomotorického nervu môže zahŕňať aj dysfunkciu parasympatických vlákien, čo spôsobuje, že zrenica nereaguje na zmeny osvetlenia a je rozšírená ( "chirurgický" obrna tretieho nervu) alebo zrenicové reflexy sú oslabené ( "droga" paralýza). Dôvody sú uvedené v tabuľke. jeden.

Stôl 1. Príčiny poškodenia okulomotorického nervu

Obrna trochleárneho nervu (IV. nerv)

Izolovaná jednostranná predná šikmá obrna môže byť výsledkom mierneho poranenia hlavy. Pacient zvyčajne pociťuje dvojité videnie pri chôdzi po schodoch a snaží sa udržať hlavu sklonenú, aby kompenzoval diplopiu. Paralýza horného šikmého svalu sa zistí, keď sa vykoná vhodný test (pozri nižšie).

Abdukčná nervová obrna (VI nerv)

Pacient nemôže abdukovať postihnutú očnú buľvu smerom von kvôli nekontrolovanému pôsobeniu stredného priameho svalu, v extrémnych prípadoch to vedie ku vzniku konvergentného strabizmu. Diplopia sa objavuje pri pohľade na postihnutú stranu s výskytom horizontálneho rozdvojenia obrazu. Izolovaná paralýza VI nervu je zvyčajne spojená s porušením prívodu krvi do nervu (lézia vasa nervorum) v dôsledku cukrovky alebo hypertenzie. Obnova nervových funkcií po tak mikrovaskulárne choroba sa objaví v priebehu niekoľkých mesiacov. Paralýza VI nervu môže byť tiež falošný znak lokalizácie so zvýšeným intrakraniálnym tlakom, pretože nerv má veľkú dĺžku a zložitú cestu prechodu cez kosti lebky. V dôsledku toho existuje vysoké riziko poškodenia v dôsledku zvýšeného intrakraniálneho tlaku alebo objemových účinkov.

Hornerov syndróm

Časť svalov zodpovedných za zdvíhanie horného viečka je inervovaná sympatickými nervovými vláknami. Výsledkom je, že porážka ústnej časti sympatického nervového systému sa môže prejaviť čiastočnou ptózou spolu s mióza(zovretie zreníc v dôsledku ochrnutia sympatických vlákien, ktoré inervujú sval rozširujúci zrenicu). Ďalšie príznaky Hornerovho syndrómu - hlboké státie očnej buľvy na očnici (enoftalmus), znížené alebo chýbajúce potenie na postihnutej strane tváre (anhidróza) - sú menej časté. Zdrojom sympatickej inervácie zrenice je hypotalamus. Hornerov syndróm môže byť spôsobený poškodením sympatických vlákien na rôznych úrovniach (obr. 3).

Ryža. 3. Príčiny Hornerovho syndrómu, klasifikované podľa úrovne poškodenia sympatického nervového systému - od hypotalamu po očnú buľvu

nystagmus

Nystagmus je mimovoľný rytmický kývavý pohyb očných bulbov, ku ktorému dochádza, keď sa pokúšate fixovať svoj pohľad v extrémnych vertikálnych alebo horizontálnych smeroch, menej často pozorovaný pri pohľade pred seba. Nystagmus sa môže vyskytnúť pri rovnakej rýchlosti pohybu očných bulbov v oboch smeroch ( kyvadlový nystagmus), častejšie sa však strieda pomalá fáza (návrat do pôvodnej polohy zo smeru pohľadu) s nápravnou rýchlou fázou - pohyb v opačnom smere ( trhavý nystagmus). Takýto nystagmus je definovaný ako tlak v súlade so smerom rýchlej fázy, hoci ide o takmer normálne sakády, ktorých účelom je kompenzovať patologický proces reprezentovaný pomalou zložkou.

Klasifikácia trhavého nystagmu:

1. Zobrazuje sa iba pri pohľade smerom k rýchlemu komponentu.
2. Zobrazuje sa v normálnom smere pohľadu (pohľad smeruje priamo dopredu).
3. Zobrazuje sa pri pohľade smerom k pomalému komponentu.

Nystagmus môže byť vrodený, v tomto prípade je zvyčajne kyvadlový. Získaný nystagmus môže byť príznakom ochorenia vnútorného ucha (labyrintu) (pozri nižšie), mozgového kmeňa alebo mozočka a môže sa vyskytnúť aj ako vedľajší účinok liekov (napr. antikonvulzíva). Rotačný (rotačný) nystagmus sa pozoruje, keď sú poškodené buď periférne (labyrint) alebo centrálne (mozgový kmeň) časti vestibulárneho analyzátora. Vertikálny nystagmus nesúvisiaci s liekom zvyčajne indikuje postihnutie mozgového kmeňa a má určitú hodnotu pre lokálnu diagnostiku lézie (vo foramen magnum), ak rýchla fáza nystagmu smeruje nadol pri pohľade nadol. Pacienti zvyčajne nepociťujú nystagmus, hoci môže byť spojený so systémovým závratom (vertigo) (pozri nižšie). Niekedy sú rytmické pohyby očných bulbov s nystagmom vnímané subjektívne ( oscilopsia), obzvlášť časté pri vertikálnom nystagme. Pacient si zároveň uvedomuje, že svet okolo neho sa nepríjemne hýbe hore a dole.

Internukleárna oftalmoplégia

Normálny priateľský pohľad oboma očami vpravo alebo vľavo je spôsobený koordinovaným pôsobením vonkajšieho priameho svalu jednej očnej gule spolu s opačným pôsobením vnútorného priameho svalu druhej očnej gule. Anatomický základ priateľských pohybov očných buliev je mediálny pozdĺžny zväzok- pás rýchlo vodivých myelinizovaných nervových vlákien, ktoré spájajú jadrá m. abducens pontine s kontralaterálnymi jadrami, ktoré zabezpečujú inerváciu vnútorných priamych svalov. V dôsledku porážky tejto vodivej dráhy sa stráca možnosť priateľských pohybov očných buliev - sú zachované podmienky pre normálnu abdukciu jedného oka smerom von, s nemožnosťou pohybov druhého oka dovnútra. Je tiež možný výskyt nystagmu pri pohľade do strany, výraznejší v oku sťahujúcom sa von. Táto kombinácia symptómov je známa ako internukleárna oftalmoplégia a bežne sa vyskytuje pri roztrúsenej skleróze. Môže spôsobiť aj poškodenie mediálneho pozdĺžneho fascikula odlišná vertikálna poloha očné buľvy, v ktorých je jedna očná guľa vyššie ako druhá vo všetkých polohách.

Úplná alebo čiastočná strata schopnosti oboch očných gúľ pohybovať sa určitým smerom je spôsobená supranukleárna lézia dráhy zodpovedné za pohyb očných bulbov ( supranukleárna paralýza zraku). Súčasne trpia spojenia jadier nervov III, IV a VI s nadložnými štruktúrami. Spravidla neexistuje žiadna diplopia, pretože optické osi môžu zostať navzájom zarovnané.

Poškodenie môže byť spôsobené kompresiou aj deštrukciou príslušných štruktúr (napríklad krvácaním alebo infarktom). Supranukleárna paralýza môže byť chronická a progresívna, ako napríklad pri extrapyramídových poruchách. Ak sa u pacienta s paralýzou pohľadu pri vyšetrovaní okulocefalického reflexu zachovajú pohyby očných bulbov, s najväčšou pravdepodobnosťou ide o supranukleárnu léziu. Rozsiahle poškodenie mozgového kmeňa alebo mozgových hemisfér výrazne ovplyvňuje úroveň vedomia, ako aj stav systémov zodpovedných za pohyb očných bulbov a môže byť príčinou paréza zbiehavého pohľadu(obr. 4). Centrum, ktoré riadi pohyby očí v horizontálnom smere, sa nachádza v moste (vyššie centrá v mozgových hemisférach); centrá vertikálneho videnia nie sú tak dobre známe, ale sú pravdepodobne umiestnené v horných častiach stredného mozgu.

Ryža. štyri. Obrna priateľského pohľadu. Smer deviácie je diagnosticky cenný pri určovaní lézie u pacientov s hemiparézou a poruchou vedomia, a - parciálna epilepsia s ohniskom patologickej aktivity v jednom frontálnom laloku; očné buľvy sa odchyľujú smerom k postihnutým končatinám, čo nezodpovedá hemisfére, v ktorej sa nachádza epileptické ohnisko; b - zničenie jedného z čelných lalokov; očné buľvy sa odchyľujú od ochrnutých končatín, pretože centrá, ktoré riadia pohyby očí (centre čelného pohľadu) v neovplyvnenej hemisfére, nevysielajú signály na odpor; c — jednostranná lézia mozgového kmeňa (v oblasti Parolian pons); očné buľvy sa odchyľujú na postihnutú stranu. Lézia sa nachádza nad priesečníkom pyramíd, takže hemiparéza je zistená na strane protiľahlej k lézii. Ohnisko sa však nachádza pod priesečníkom vlákien z kortikálneho centra pohľadu, smeruje k jadrám pons varolii a riadi horizontálne pohyby očných buliev. V tejto situácii činnosť, ktorá nezodpovedá odporu okulomotorického centra nepostihnutej polovice mostíka, vedie k vychýleniu očných bulbov rovnakým smerom.

Komplexné okulomotorické poruchy

Kombinácie obrn viacerých nervov, ktoré zásobujú očné buľvy, môžu byť rôzne (napríklad poškodenie nervov III, IV a VI spôsobené patologickým procesom v kavernóznom sínuse alebo zlomenina horného okraja očnice), príčiny vzniku tzv. ktoré nie sú stanovené (napr. poškodenie mozgového kmeňa má nejasný charakter). Treba mať na pamäti vyliečiteľnú príčinu choroby - myasthenia gravis alebo poškodenie svalov očnej gule v dôsledku ochorenia štítnej žľazy.

Diplopia

U mnohých pacientov s binokulárnou diplopiou sa jej mechanizmus odhalí pri pozorovaní očných pohybov, keď sa zistí slabosť určitých svalov. V niektorých prípadoch nie je vada taká výrazná a pohyby očných bulbov sa pri vyšetrení zdajú normálne, hoci pacient stále zaznamenáva zdvojnásobenie. V takýchto prípadoch je potrebné určiť smer, v ktorom je diplopia najvýraznejšia, a tiež určiť, v ktorom smere je obraz rozdvojený - horizontálny, šikmý alebo vertikálny. Oči sa postupne zatvoria a všimnite si, ktorý z obrázkov zmizne. Zvyčajne falošný obraz(pre postihnuté oko) vzdialenejšie od stredu. Takže v prípade hodnotenia diplopie s jednou prekrytou očnou guľou u pacienta s miernou paralýzou pravého vonkajšieho priameho svalu je diplopia maximálna pri pohľade doprava, pričom obraz sa horizontálne rozdeľuje. Keď je pravé oko zatvorené, obraz ďaleko od stredu zmizne, zatiaľ čo keď je zatvorené ľavé oko, zmizne blízke.

Neurológia pre všeobecných lekárov. L. Ginsberg

Keď je niektorý z vonkajších svalov očí paralyzovaný, vzniká špeciálny klinický obraz s vlastnými špeciálnymi príznakmi. Aj keď takýchto obrazov je pomerne dosť, všetky majú množstvo spoločných znakov.

Ide o tieto znaky: 1) strata zodpovedajúceho pohybu oka, 2) strabizmus, 3) sekundárna odchýlka zdravého oka, 4) diplopia, 5) porucha vnímania priestorových vzťahov („falošná projekcia“), 6) závraty a 7) zmena polohy hlavy.

Pozrime sa bližšie na každý z týchto príznakov.

1. Upustíte ten či onen pohyb oka s paralýzou nejakého svalu je najjednoduchší a najzrozumiteľnejší príznak. Napríklad vonkajší priamy sval oka - m. rectus externus, - ako viete, obracia oko von. Ak sa v závislosti od poškodenia nervu abducens ukáže, že je paralyzovaný, pacient nebude môcť vykonať test, o ktorom som hovoril, to znamená, že otočí oči na stranu. Predstavte si, že ide o paralýzu pravého abdukčného nervu. Pacient splní vašu požiadavku na otočenie očí doľava, pretože zodpovedajúci mechanizmus je v poriadku. Ale keď požiadate o otočenie očí doprava, ľavé oko vykoná tento pohyb, ale pravé nie: m rectus externus v ňom nebude pôsobiť.

Podobné javy budete pozorovať pri ochrnutí akéhokoľvek svalu, zmení sa len smer, ktorým sa boľavé oko nemôže pohybovať.

2. Strabizmus, strabizmus (strabizmus) - ide v podstate o Vám už známu pasívnu kontraktúru - len nie na končatinách, ale na oku. Pamätáte si, že keď je sval paralyzovaný, jeho antagonisti privedú končatinu do špeciálnej vynútenej polohy nazývanej kontraktúra.

Tento zákon, spoločný pre väčšinu dobrovoľných svalov, má opodstatnenie aj v očných svaloch.

Ak sa napríklad pozoruje paralýza n. abducens, a teda m. recti externi, potom antagonista posledného svalu, m. rectus

medzičas, vtiahne očnú buľvu dovnútra a pevne ju zafixuje v tejto polohe. Táto poloha oka sa nazýva strabizmus.

Keďže v tomto prípade bude oko blízko stredovej čiary, tento typ strabizmu sa nazýva konvergujúci (strabizmus convergens).

Naopak, ak m. rectus interims, jeho antagonista vytiahne oko von a zafixuje ho v tejto polohe. Tento typ strabizmu sa nazýva divergentný (strabisnms divergens).

3. Sekundárna odchýlka zdravého oka sa vám vyjasní, ak si spomeniete, že pohyby očných buliev sú spojené a vykonávajú sa prevažne jedným smerom. Ak svojvoľne vychýlime pravé oko doprava, potom sa ľavé oko vychýli rovnakým smerom, teda doprava. To znamená, že akú silu impulz dostane m. rectus extermis dexter, m. rectus interim sinister. A čím väčší impulz pre prvý sval, tým väčší je pre druhý.

Teraz si predstavte, že máte obrnu pravého abdukčného nervu. Pravé oko sa pod vplyvom zdravého antagonistu posunie dovnútra, to znamená, že zaujme pozíciu konvergujúceho strabizmu.

Čo sa týka zdravého ľavého oka, na prvý pohľad by nemuselo prejsť žiadnymi zmenami v inštalácii, keďže je v ňom všetko zdravé. Klinika vám však ukáže, že to tak nie je: pri obrne pravého abdukčného nervu sa evidentne zdravé ľavé oko vychýli dovnútra takmer rovnako ako choré pravé.

Konvergujúci strabizmus sa objaví na oboch stranách, zatiaľ čo jedno oko je paralyzované.

Ako môžeme vysvetliť tento zdanlivo zvláštny jav? Keď sa od momentu ochrnutia pravého abdukčného nervu pravé oko pohybuje dovnútra, pacient bude neustále inervovať chorý sval, aby dostal oko do normálnej polohy.

Ale ako som vám už povedal, za tejto podmienky dostane n m zosilnené impulzy. rectus internus sinister. A z toho sa ľavé oko dostane do strednej čiary, t.j. dostane sa aj do pozície konvergujúceho strabizmu.

Takže jednostranná obrna abducens nervu spôsobí bilaterálny strabizmus.

Teraz si predstavte paralýzu m. recti interni dextri. Pod pôsobením antagonistu sa pravé oko bude pohybovať smerom von a zaujme pozíciu divergentného strabizmu. Aby sa oko dostalo do normálnej polohy, pacient bude intenzívne inervovať paralyzovaný sval. Z toho budú tie isté zosilnené impulzy posielané do m. rectus externus sinister, keďže oba tieto svaly pôsobia v zhode. Ale za tejto poslednej podmienky bude ľavé oko vytiahnuté von, t.j. dostane sa tiež do pozície divergentného strabizmu.

Takže paralýza jedného t.recti interni dáva bilaterálny divergentný strabizmus.

Treba jasne pochopiť, že napriek zjavnej podobnosti javov v oboch očiach je ich povaha úplne odlišná: v jednom oku je odchýlka paralytického pôvodu, v druhom, ak to môžem povedať, spastická.

4. Diplopia alebo dvojité videnie je stav, keď pacient pri pohľade na jeden predmet ho vidí dvakrát. Aby ste pochopili jeho pôvod, musíte si spomenúť na fyziológiu vizuálnych aktov.

Keď sa pozeráme na predmet, každé oko ho vníma samostatne, no stále vidíme jeden predmet, nie dva. Niekde v kôre prebieha proces spájania dvoch vnemov do jedného. Mechanizmus tejto fúzie nepoznáme, ale poznáme jednu z podmienok, ktorá je na to potrebná: rovnobežnosť zrakových osí. Pokiaľ je inštalácia očných bulbov taká, že vizuálne osi sú rovnobežné, vidíme jeden objekt oboma očami; ale akonáhle táto paralelnosť zmizne, splynutie okamžite zmizne a človek začne vidieť každým okom zvlášť, t.j. dvojnásobne. Pri paralýze očných svalov, ako už viete, dochádza k strabizmu, to znamená k odchýlke očí od normálneho nastavenia. V tomto prípade je samozrejme porušená rovnobežnosť očných osí, t.j. je daná hlavná podmienka pre rozvoj diplopie.

Je však potrebné urobiť výhradu, že diplopia nie je vždy sprevádzaná strabizmom a stratou pohybov očnej gule, ktoré sú viditeľné pri bežnom teste. Veľmi často oči počas štúdie vykonávajú všetky pohyby a strabizmus nie je viditeľný, ale pacient sa stále sťažuje na diplopiu. To znamená, že paréza niektorého svalu je veľmi nepatrná a stačí len na mierne porušenie rovnobežnosti zrakových osí. Aby zistili, ktorý sval má parézu, používajú špeciálnu metódu výskumu pomocou farebných okuliarov. Táto metóda, ktorej techniku ​​by ste mali poznať z priebehu očných chorôb, bez väčších ťažkostí rieši problém, ak ide o parézu niektorého svalu. Pri kombinovanej paralýze niekoľkých svalov sa úloha stáva už ťažkou alebo dokonca úplne neriešiteľnou.

5. Správne posúdenie priestorových vzťahov závisí okrem iného aj od stavu svalového aparátu oka. Akokoľvek sa na túto problematiku pozerajú psychológovia, pre nás lekárov nemôže byť pochýb o tom, že veľkú úlohu pri určovaní vzdialenosti zohráva miera námahy, ktorú zároveň očné svaly vynakladajú.

Keď je sval ochrnutý, pacient vynakladá nezvyčajne veľké úsilie, aby dal oko do normálnej polohy. Táto nadmerná inervácia zodpovedá nesprávnemu posúdeniu vzdialenosti medzi objektmi a ich vzájomnej polohy – takzvanej „falošnej projekcii“. V dôsledku toho pacient, ktorý chce napríklad vziať nôž, vidličku atď., zo stola, neustále „chýba“, naťahuje ruku nesprávnym smerom.

6. Zdvojenie predmetov a "falošná projekcia" spôsobujú u pacientov závraty. Nevieme, ako tieto javy na seba nadväzujú, aký je ich vnútorný mechanizmus, ale samotný fakt tohto spojenia je nepochybný. Sami pacienti si to často všimnú a s bolestivým pocitom závratu zápasia tak, že si na boľavé oko zatvoria alebo priviažu vreckovku. Z takejto ochrannej techniky sa získa monokulárne videnie, pri ktorom už nemôže byť ani diplopia, ani falošná projekcia. A potom závraty prestanú.

7. Zaviazanie očí je vedomá ochranná technika, ktorou je pacient zachránený pred následkami ochrnutia očných svalov. Existujú aj iné metódy, v podstate tiež ochranného charakteru, ale nie celkom vedome vynájdené. Sú to rôzne zvláštne polohy, ktoré hlava u takýchto pacientov zaujíma.

Napríklad pri paralýze pravého abdukčného nervu sa pravé oko nemôže otočiť smerom von. Pacient ťažko vidí predmety umiestnené napravo od neho. Na nápravu tohto defektu otočí celú hlavu doprava a boľavé oko akoby vystaví zrakovým dojmom prichádzajúcim z pravej strany,

Táto obranná technika sa stáva trvalou, výsledkom čoho je, že subjekt s obrnou abducenského nervu možno rozpoznať podľa spôsobu, akým je hlava otočená v smere obrny.

S obrnou m. recti interni dextri pravé oko sa nemôže pohybovať doľava a pacient otočí celú hlavu doľava, aby postihnuté oko vystavil zodpovedajúcim odtlačkom. Preto spôsob držania hlavy otočený nabok, teda v podstate rovnaký ako v predchádzajúcom prípade.

Vplyvom rovnakých mechanizmov sa pacienti s paralýzou m. recti superioris zaklonia hlavu trochu dozadu a pri ochrnutí m. recti inferioris znížte ju.

Toto sú všeobecné príznaky paralýzy vonkajších svalov oka. Poznaním ich, ako aj anatómie a fyziológie každého svalu zvlášť, je možné teoreticky zostrojiť špecifický klinický obraz obrny každého svalu zvlášť a tieto teoretické konštrukcie majú vo všeobecnosti opodstatnenie v praxi.

Z podrobností je to ochrnutie m. levatoris palpebrae superioris – takzvaná ptóza (ptóza). Toto je dôsledok poškodenia okulomotorického nervu; ptóza je vyjadrená v tom, že horné viečko pacienta zostáva spustené a nemôže ho zdvihnúť, nemôže otvoriť oči.

Okrem ochrnutia jednotlivých svalov existuje v tejto oblasti ešte jeden typ ochrnutia – takzvaná pridružená paralýza, čiže paralýza pohľadu. Sú horizontálne a vertikálne.

Pri horizontálnej paralýze pohľadu sú oči pacienta nastavené tak, ako keby sa pozeral priamo pred seba, a neexistuje strabizmus. Nemá však žiadne pohyby do strán: obe oči nemôžu prekročiť strednú čiaru. Zaujímavé je, že konvergencia môže niekedy pretrvávať.

Táto porucha sa zvyčajne pozoruje pri léziách v moste; zrejme súvisí s poškodením zadného pozdĺžneho zväzku (fasciculus longitudinis posterior).

Pri vertikálnej paralýze pohľadu nie sú bočné pohyby očí narušené, ale nedochádza k žiadnym pohybom nahor alebo nadol, alebo nakoniec ani nahor a nadol.

Tento príznak sa zvyčajne pozoruje pri léziách v kvadrigemine.

Ďalším typom okulomotorických porúch, trochu pripomínajúcich predchádzajúci, je priateľská deviácia očí. Najčastejšie sa pozoruje prvýkrát po mozgovej príhode. Spravidla sa kombinuje s rovnakou odchýlkou ​​hlavy. Porucha spočíva v tom, že hlava pacienta je otočená na stranu, napríklad doľava a oči sú tiež otočené doľava. Keď je pacient požiadaný, aby otočil oči doprava, vykoná tento pohyb v malom objeme a na krátky čas, po ktorom sa opäť vráti do svojej predchádzajúcej polohy.

Tento príznak sa pozoruje s ohniskami v rôznych častiach mozgu. Oči sú zvyčajne šikmé v smere kozuba, menej často v opačnom smere (staré formulky: „pacient sa pozerá na svoje ohnisko“, „pacient sa odvracia od svojho krbu“).

Pozoruje sa ďalšia porucha okulomotorického aparátu, už s povahou hyperkinézy - ide o nystagmus.

PARÁLIE A PARÉZA OČNÝCH SVALOV. Etiológia a patogenéza. Vyskytujú sa pri poškodení jadier alebo kmeňov okulomotorického, trochleárneho a abducentného nervu, ako aj v dôsledku poškodenia týchto nervov vo svaloch alebo samotných svalov. Jadrová paralýza sa pozoruje hlavne pri krvácaní a nádoroch v jadrovej oblasti, s tabes, progresívnou paralýzou, encefalitídou, roztrúsenou sklerózou a poranením lebky. Kmeňová alebo bazálna paralýza vzniká v dôsledku meningitídy, toxickej a infekčnej neuritídy, zlomenín lebečnej kosti, mechanického stlačenia nervov (napríklad nádorom) a cievnych ochorení na báze mozgu. Orbitálne alebo svalové lézie vznikajú pri ochoreniach očnice (nádory, periostitis, subperiostálne abscesy), trichinelózach, myozitíde, po úrazoch.

Symptómy. Pri izolovanej lézii jedného zo svalov odchýlka chorého oka v opačnom smere (paralytický strabizmus). Uhol strabizmu sa zvyšuje s pohybom pohľadu a smerom pôsobenia postihnutého svalu. Pri fixácii akéhokoľvek predmetu s ochrnutým okom sa zdravé oko vychýli, a to pod oveľa väčším uhlom v porovnaní s tým, pod ktorým bolo vychýlené oko choré (uhol sekundárnej odchýlky je väčší ako uhol primárnej odchýlky). Pohyby očí v smere postihnutého svalu chýbajú alebo sú výrazne obmedzené. Vyskytuje sa dvojité videnie (zvyčajne s čerstvými léziami) a závraty, ktoré miznú, keď je jedno oko zatvorené. Schopnosť správneho posúdenia polohy objektu pozorovaného boľavým okom je často narušená (falošná monokulárna projekcia alebo lokalizácia). Môže existovať nútená poloha hlavy - otáčanie alebo nakláňanie v jednom alebo druhom smere.

Rôznorodý a komplexný klinický obraz sa vyskytuje v prípadoch súčasného poškodenia viacerých svalov na jednom alebo oboch očiach. Pri paralýze okulomotorického nervu je horné viečko znížené, oko je vychýlené smerom von a trochu nadol a môže sa pohybovať len týmito smermi, zrenica je rozšírená, nereaguje na svetlo, akomodácia je paralyzovaná. Ak sú ovplyvnené všetky tri nervy - okulomotor, blok a abducent, potom sa pozoruje úplná oftalmoplégia: oko je úplne nehybné. Existuje aj neúplná vonkajšia oftalmoplégia, pri ktorej sú ochrnuté vonkajšie svaly oka, ale nie je postihnutý zvierač zrenice a ciliárny sval, a vnútorná oftalmoplégia, kedy sú postihnuté len tieto dva posledné svaly.

Prietok závisí od základného ochorenia, ale spravidla dlhodobo. Niekedy proces zostáva pretrvávajúci aj po odstránení príčiny. U niektorých pacientov dvojité videnie časom vymizne v dôsledku aktívneho potlačenia (inhibície) zrakových dojmov vybočeného oka.

Diagnóza na základe charakteristických symptómov. Je dôležité zistiť, ktorý sval alebo skupina svalov je postihnutá, pre ktorú sa uchyľujú hlavne k štúdiu dvojitých obrazov. Na objasnenie etiológie procesu je potrebné dôkladné neurologické vyšetrenie.

Liečba. Liečba základnej choroby. Cvičenie na rozvoj pohyblivosti očí. Elektrická stimulácia postihnutého svalu. S pretrvávajúcou paralýzou - chirurgický zákrok. Na odstránenie dvojitého videnia sa používajú okuliare s hranolmi alebo obväz cez jedno oko.