V akých prípadoch sa vykonáva umelá ventilácia pľúc, metódy vedenia mechanickej ventilácie. Komplikácie pľúcnej resuscitácie Ľahká ventilácia

Prístroj na umelú ventiláciu pľúc (ventilátor)- zdravotnícke zariadenie na nútené vykonávanie dýchacieho procesu v prípade jeho nedostatočnosti alebo nemožnosti jeho vykonania prirodzeným spôsobom. Nazývajú sa aj respirátory.

Ventilátor - princíp činnosti

Prístroj na umelú pľúcnu ventiláciu dodáva do pľúc pod tlakom zmes vzduchu s požadovanou koncentráciou kyslíka v požadovanom objeme a pri dodržaní požadovanej cyklickosti.

Ventilátor pozostáva z kompresora, zariadení na prívod a výstup plynnej zmesi s ventilovým systémom, skupiny snímačov a elektronického riadiaceho obvodu procesu. K prepínaniu medzi fázami nádychu (vdychu) a výdychu (výdychu) dochádza podľa zadaných parametrov – času alebo tlaku, objemu a prietoku vzduchu. V prvom prípade sa vykonáva iba nútená (riadená) ventilácia, vo zvyšku ventilátor podporuje spontánne dýchanie pacienta.

Ventilátory pre nemocnice by sa mali vyberať na základe vysokej spoľahlivosti, neprerušovanej prevádzky (2-3 mesiace a viac), všestrannosti.Zvlášť zodpovedný by mal byť výber ventilátora pre centrá a oddelenia starostlivosti o matku a dieťa.

Video

Moderné prístupy k vetraniu

Umelá ventilácia pľúc. Vzdelávací film.

Údržba ventilátora

Umelá pľúcna ventilácia (ALV) je umelé vháňanie vzduchu do pľúc. Používa sa ako resuscitačné opatrenie pri závažnom porušení spontánneho dýchania človeka a tiež ako prostriedok ochrany pred nedostatkom kyslíka spôsobeným použitím celkovej anestézie alebo ochoreniami spojenými s poruchou spontánneho dýchania.

Jednou z foriem umelého dýchania je priame vstrekovanie vzduchu alebo plynnej zmesi určenej na dýchanie do dýchacieho traktu pomocou ventilátora. Inhalačný vzduch je vháňaný cez endotracheálnu trubicu. Použitie inej formy umelého dýchania nezahŕňa priame fúkanie vzduchu do pľúc. V tomto prípade sa pľúca rytmicky sťahujú a dekompresujú, čo spôsobuje pasívny nádych a výdych. Pri použití takzvaných „elektrických pľúc“ sú dýchacie svaly stimulované elektrickým impulzom. V prípade porušenia respiračných funkcií u detí, najmä u novorodencov, sa používa špeciálny systém, ktorý neustále udržiava pozitívny tlak v dýchacích cestách cez hadičky zavedené do nosa.

Indikácie na použitie

• Poškodenie pľúc, mozgu a miechy v dôsledku nehody.
• Pomôžte dýchať pri poruchách dýchania spojených s poškodením orgánov dýchacieho systému alebo otravou.
• Dlhodobá prevádzka.
• Udržať funkciu tela osoby v bezvedomí.

Hlavnou indikáciou sú zložité dlhodobé operácie. Prostredníctvom ventilátora vstupuje do ľudského tela nielen kyslík, ale aj plyny potrebné na vedenie a udržanie celkovej anestézie, ako aj na zabezpečenie niektorých funkcií tela. Umelá ventilácia sa používa vždy, keď je ovplyvnená funkcia pľúc, ako je ťažký zápal pľúc, poškodenie mozgu (osoba v kóme) a/alebo pľúc pri nehode. V prípade poškodenia mozgového kmeňa, v ktorom sa nachádzajú centrá regulujúce dýchanie a krvný obeh, sa môže predĺžiť mechanická ventilácia.

Ako prebieha IVL?

Pri vykonávaní umelej ventilácie pľúc sa používa ventilátor. Lekár dokáže na tomto prístroji presne nastaviť frekvenciu a hĺbku nádychov. Ventilátor má navyše poplašný systém, ktorý vás okamžite upozorní na každé narušenie procesu ventilácie. Ak je pacient ventilovaný zmesou plynov, potom ventilátor nastavuje a riadi jej zloženie. Dýchacia zmes vstupuje cez hadicu pripojenú k endotracheálnej trubici umiestnenej v trachee pacienta. Ale niekedy sa namiesto hadičky používa maska, ktorá zakrýva ústa a nos. Ak pacient potrebuje predĺženú ventiláciu, potom sa endotracheálna trubica zavedie cez otvor vytvorený v prednej stene priedušnice, t.j. robí sa tracheostómia.

Počas operácie sa o ventilátor a pacienta stará anestéziológ. Ventilátory sa používajú iba na operačnej sále alebo na jednotkách intenzívnej starostlivosti a v špecializovaných ambulanciách.

Ak sa počas používania anestézie vyskytli nejaké komplikácie (napríklad ťažká nevoľnosť atď.), treba to oznámiť lekárovi.

Technika mechanickej ventilácie sa v tomto prehľade považuje za kombináciu fyziológie, medicíny a inžinierskych princípov. Ich združenie prispelo k rozvoju mechanickej ventilácie, odhalilo najnaliehavejšie potreby zlepšenia tejto technológie a najsľubnejšie nápady pre budúci rozvoj tohto smeru.

Čo je to resuscitácia

Resuscitácia je komplex činností, ktorý zahŕňa opatrenia na obnovenie náhle stratených životných funkcií tela. Ich hlavným cieľom je použitie metód na vykonávanie umelej ventilácie pľúc s cieľom obnoviť srdcovú aktivitu, dýchanie a životnú aktivitu tela.

Konečný stav tela znamená prítomnosť patologických zmien. Ovplyvňujú oblasti všetkých orgánov a systémov:

• mozog a srdce;
• a metabolických systémov.

• Zakloňte hlavu čo najviac, aby ste narovnali dýchacie cesty.
• Zatlačenie spodnej čeľuste dopredu, aby jazyk neklesol.
• Jednoduché otváranie úst.

Vlastnosti metódy z úst do nosa

Technika vykonávania umelej ventilácie pľúc metódou „z úst do nosa“ znamená potrebu zavrieť ústa obete a tlačiť dolnú čeľusť dopredu. Je tiež potrebné zakryť oblasť nosa pomocou pier a fúkať do nej vzduch.

Je potrebné opatrne fúkať súčasne do ústnej a nosnej dutiny, aby sa pľúcne tkanivo chránilo pred prípadným prasknutím. To sa týka predovšetkým zvláštností vykonávania mechanickej ventilácie (umelá ventilácia pľúc) pre deti.

Pravidlá pre vykonávanie stláčania hrudníka

Postupy na spustenie srdca by sa mali vykonávať v spojení s mechanickou ventiláciou. Je dôležité zabezpečiť polohu pacienta na tvrdej podlahe alebo doskách.

Bude potrebné vykonávať trhavé pohyby s využitím váhy vlastného tela záchrancu. Frekvencia stláčania by mala byť 60 stlačení za 60 sekúnd. Potom musíte vykonať desať až dvanásť tlakov na oblasť hrudníka.

Technika vykonávania umelej ventilácie pľúc ukáže väčšiu účinnosť, ak ju vykonávajú dvaja záchranári. Resuscitácia by mala pokračovať, kým sa neobnoví dýchanie a tep. Bude tiež potrebné zastaviť akcie, ak došlo k biologickej smrti pacienta, čo možno určiť charakteristickými znakmi.

Dôležité poznámky pri vykonávaní KPR

Mechanické pravidlá:

• ventiláciu možno vykonať pomocou prístroja nazývaného ventilátor;
• vložte zariadenie do úst pacienta a manuálne ho aktivujte, pričom dodržte požadovaný interval pri zavádzaní vzduchu do pľúc;
• dýchaniu môže pomáhať zdravotná sestra, lekár, asistent lekára, respiračný terapeut, záchranár alebo iná vhodná osoba stláčaním masky vakového ventilu alebo súpravy mechov.

Mechanická ventilácia sa nazýva invazívna, ak zahŕňa akýkoľvek nástroj, ktorý preniká do úst (napr. endotracheálna trubica) alebo kože (napr. tracheostomická trubica).

Existujú dva hlavné režimy mechanickej ventilácie v dvoch oddeleniach:

• nútená ventilácia, kde vzduch (alebo iná zmes plynov) vstupuje do priedušnice;
• podtlaková ventilácia, kedy sa vzduch v podstate nasáva do pľúc.

Tracheálna intubácia sa často používa na krátkodobú mechanickú ventiláciu. Rúrka sa zavedie cez nos (nazotracheálna intubácia) alebo ústa (ortotracheálna intubácia) a posunie sa do priedušnice. Vo väčšine prípadov sa na ochranu pred únikom a aspiráciou používajú výrobky s nafukovacími manžetami. Intubácia s manžetou sa považuje za najlepšiu ochranu pred aspiráciou. Tracheálne trubice nevyhnutne spôsobujú bolesť a kašeľ. Preto, pokiaľ pacient nie je v bezvedomí alebo inak anestetizovaný, zvyčajne sa predpisujú sedatíva, aby sa zabezpečila tolerancia sondy. Ďalšími nevýhodami sú poškodenie sliznice nosohltanu.

História metódy

Bežnou externou mechanickou manipulačnou metódou zavedenou v roku 1858 bola „Sylvesterova metóda“, ktorú vynašiel Dr. Henry Robert Sylvester. Pacient leží na chrbte s rukami zdvihnutými nad hlavu, aby sa uľahčila inhalácia, a potom sa tlačí na hrudník.

Nedostatky mechanickej manipulácie viedli lekárov v 80. rokoch 19. storočia k vyvinutiu vylepšených metód mechanickej ventilácie, vrátane metódy Dr. Georgea Edwarda Fella a druhej metódy pozostávajúcej z mechu a dýchacieho ventilu na prechod vzduchu cez tracheotómiu. Spolupráca s Dr. Josephom O "Dwyerom viedla k vynálezu Fell-O" Dwyerovho prístroja: mechov a nástrojov na vkladanie a vyberanie trubice, ktorá sa posúvala dole tracheou pacientov.

Zhrnutie

Charakteristickým znakom umelej pľúcnej ventilácie v prípade núdze je, že ju môžu používať nielen zdravotnícki pracovníci (metóda z úst do úst). Aj keď pre väčšiu účinnosť treba do dýchacích ciest zaviesť hadičku cez chirurgicky vytvorený otvor, čo dokážu len záchranári alebo záchranári. Je to podobné ako tracheostómia, ale krikotyrotómia je vyhradená pre núdzový prístup do pľúc. Väčšinou sa používa až pri úplnom zablokovaní hltana alebo pri masívnom maxilofaciálnom poranení, ktoré bráni použitiu iných pomôcok.

Zvláštnosti umelej ventilácie pľúc pre deti spočívajú v starostlivom vykonávaní procedúr súčasne v ústnej a nosnej dutine. Použitie respirátora a kyslíkového vaku uľahčí postup.

Pri vykonávaní umelej ventilácie pľúc je potrebné kontrolovať prácu srdca. Resuscitačné procedúry sa ukončia, keď pacient začne sám dýchať, alebo má príznaky biologickej smrti.

Článok venovaný problematike výberu „správneho“ ventilátora do ambulancie či ambulancie.

1. Čo je umelá pľúcna ventilácia?
Umelá ventilácia pľúc (ALV) je forma ventilácie navrhnutá na vyriešenie problému, ktorý normálne vykonávajú dýchacie svaly. Úloha zahŕňa poskytovanie oxygenácie a ventilácie (odstránenie oxidu uhličitého) pacientovi. Existujú dva hlavné typy ventilácie: pretlaková ventilácia a podtlaková ventilácia. Pozitívna tlaková ventilácia môže byť invazívna (cez endotracheálnu trubicu) alebo neinvazívna (cez tvárovú masku). Možné je aj vetranie s prepínaním fáz z hľadiska objemu a tlaku (pozri otázku 4). Mnoho rôznych režimov ventilácie zahŕňa riadenú mechanickú ventiláciu (CMV v anglickej skratke - vyd. ), pomocná umelá ventilácia (AVL, ACV v anglickej skratke), intermitentná nútená ( mandát) ventilácia (IMV v anglickej skratke), synchronizovaná intermitentná povinná ventilácia (SIMV), tlakovo riadená ventilácia (PCV), tlaková udržiavacia ventilácia (PSV), ventilácia s inverzným inspiračno-výdychovým pomerom (IRV), pretlaková ventilácia (PRV v anglickej skratke) a vysokofrekvenčné režimy.
Je dôležité rozlišovať medzi endotracheálnou intubáciou a mechanickou ventiláciou, pretože jedno nemusí nutne znamenať druhé. Napríklad pacient môže potrebovať endotracheálnu intubáciu na udržanie priechodnosti dýchacích ciest, ale stále môže byť schopný samostatne udržiavať ventiláciu cez endotracheálnu trubicu bez pomoci ventilátora.

2. Aké sú indikácie pre mechanickú ventiláciu?
IVL je indikovaná pri mnohých poruchách. Zároveň v mnohých prípadoch nie sú indikácie presne vymedzené. Medzi hlavné dôvody použitia mechanickej ventilácie patrí neschopnosť zabezpečiť dostatočné okysličenie a strata primeranej alveolárnej ventilácie, čo môže byť spojené buď s primárnym parenchymálnym ochorením pľúc (napríklad s pneumóniou alebo pľúcnym edémom), alebo so systémovými procesmi, ktoré nepriamo ovplyvňujú funkciu pľúc (ako sa vyskytuje pri sepse alebo dysfunkcii centrálneho nervového systému). Okrem toho celková anestézia často zahŕňa mechanickú ventiláciu, pretože mnohé lieky majú tlmivý účinok na dýchanie a myorelaxanciá spôsobujú paralýzu dýchacích svalov. Hlavnou úlohou mechanickej ventilácie v podmienkach respiračného zlyhania je udržať výmenu plynov, kým sa neodstráni patologický proces, ktorý spôsobil toto zlyhanie.

3. Čo je to neinvazívna ventilácia a aké sú jej indikácie?
Neinvazívna ventilácia sa môže vykonávať v režime negatívneho alebo pozitívneho tlaku. Negatívna ventilácia (zvyčajne s nádržou - "železné pľúca" - alebo kyrysový respirátor) sa zriedka používa u pacientov s nervovosvalovými poruchami alebo chronickou únavou bránice v dôsledku chronickej obštrukčnej choroby pľúc (CHOCHP). Plášť respirátora sa obopína okolo trupu pod krkom a podtlak vytvorený pod plášťom vedie k tlakovému gradientu a prúdeniu plynov z horných dýchacích ciest do pľúc. Výdych je pasívny. Tento spôsob ventilácie eliminuje potrebu tracheálnej intubácie a problémy s ňou spojené. Horné dýchacie cesty by mali byť čisté, ale to ich robí zraniteľnými voči aspirácii. V súvislosti so stagnáciou krvi vo vnútorných orgánoch môže dôjsť k hypotenzii.
Neinvazívna ventilácia pozitívnym tlakom (NIPPV v angličtine - vyd. ) možno dodať v niekoľkých režimoch, vrátane kontinuálnej ventilácie pretlakovou maskou (CPP, CPAP v anglickej skratke), dvojúrovňového pretlaku (BiPAP), ventilácie pretlakovou maskou alebo kombináciou týchto spôsobov ventilácie. Tento typ ventilácie možno použiť u tých pacientov, u ktorých je nežiaduca tracheálna intubácia – u pacientov v konečnom štádiu ochorenia alebo s určitými typmi respiračného zlyhania (napríklad exacerbácia CHOCHP s hyperkapniou). U pacientov v konečnom štádiu s respiračnou tiesňou je NIPPV spoľahlivým, efektívnym a pohodlnejším prostriedkom na podporu ventilácie ako iné metódy. Metóda nie je taká zložitá a umožňuje pacientovi zachovať si nezávislosť a verbálny kontakt; ukončenie neinvazívnej ventilácie, ak je indikované, je menej stresujúce.

4. Popíšte najbežnejšie režimy ventilácie:CMV, ACV, IMV.
Tieto tri normálne režimy prepínania hlasitosti sú v podstate tri rôzne spôsoby, akými respirátor reaguje. Pri CMV je ventilácia pacienta úplne riadená prednastaveným dychovým objemom (TR) a prednastavenou respiračnou frekvenciou (RR). CMV sa používa u pacientov, ktorí úplne stratili schopnosť dýchať, k čomu dochádza najmä počas celkovej anestézie s centrálnou respiračnou depresiou alebo svalovou paralýzou svalov vyvolanou myorelaxanciami. Režim ACV (IVL) umožňuje pacientovi vyvolať umelý dych (preto obsahuje slovo „pomocný“), po ktorom sa dodá špecifikovaný dychový objem. Ak sa z nejakého dôvodu rozvinie bradypnoe alebo apnoe, respirátor sa prepne do režimu záložnej riadenej ventilácie. Režim IMV, pôvodne navrhnutý ako prostriedok na odpojenie od ventilátora, umožňuje pacientovi spontánne dýchať cez dýchaciu slučku prístroja. Respirátor vykonáva mechanickú ventiláciu so zavedeným DO a BH. Režim SIMV vylučuje strojové dychy počas prebiehajúcich spontánnych dychov.
Debata o výhodách a nevýhodách ACV a IMV je stále ostrá. Teoreticky, keďže nie každý nádych je pozitívny tlak, IMV znižuje stredný tlak v dýchacích cestách (Paw) a tým znižuje pravdepodobnosť barotraumy. Navyše s IMV sa pacient ľahšie zosynchronizuje s respirátorom. Je možné, že ACV s väčšou pravdepodobnosťou spôsobí respiračnú alkalózu, pretože pacient, aj keď pociťuje tachypnoe, dostáva s každým nádychom celú sadu DO. Akýkoľvek typ ventilácie vyžaduje od pacienta určitú dýchaciu prácu (zvyčajne viac pri IMV). U pacientov s akútnym respiračným zlyhaním (ARF) je vhodné minimalizovať prácu dýchania v počiatočnom štádiu a dovtedy, kým patologický proces, ktorý je základom respiračnej poruchy, nezačne ustupovať. Zvyčajne je v takýchto prípadoch potrebné poskytnúť sedáciu, príležitostne - svalovú relaxáciu a CMV.

5. Aké sú počiatočné nastavenia respirátora pre ARF? Aké úlohy sa riešia pomocou týchto nastavení?
Väčšina pacientov s ARF vyžaduje úplnú náhradnú ventiláciu. Hlavnými úlohami v tomto prípade je zabezpečiť saturáciu arteriálnej krvi kyslíkom a predchádzať komplikáciám spojeným s umelou ventiláciou. Komplikácie môžu vzniknúť zo zvýšeného tlaku v dýchacích cestách alebo dlhodobého vystavenia zvýšenému dýchaciemu kyslíku (FiO2) (pozri nižšie).
Najčastejšie začínajú s VIVL, ktorá garantuje dodávku daného objemu. Presocyklické režimy sú však čoraz populárnejšie.
Treba si vybrať FiO 2 . Zvyčajne začnite na 1,0, pomaly sa znižujte na najnižšiu koncentráciu, ktorú pacient toleruje. Dlhodobé vystavenie vysokým hodnotám FiO 2 (> 60-70 %) môže viesť k toxicite kyslíka.
Dychový objem sa vyberá s prihliadnutím na telesnú hmotnosť a patofyziologické mechanizmy poškodenia pľúc. V súčasnosti sa za prijateľné považuje nastavenie objemu 10-12 ml/kg telesnej hmotnosti. Avšak v podmienkach, ako je syndróm akútnej respiračnej tiesne (ARDS), je kapacita pľúc znížená. Keďže vysoké tlaky a objemy môžu zhoršiť priebeh základného ochorenia, používajú sa menšie objemy – v rozmedzí 6-10 ml / kg.
Rýchlosť dýchania(RR) sa zvyčajne nastavuje v rozmedzí 10 - 20 dychov za minútu. U pacientov vyžadujúcich minútovú ventiláciu s veľkým objemom môže byť potrebná frekvencia dýchania 20 až 30 dychov za minútu. Pri rýchlostiach > 25 sa odstraňovanie oxidu uhličitého (CO 2 ) výrazne nezlepšuje a rýchlosti > 30 predisponujú k zachyteniu plynu v dôsledku skráteného času výdychu.
Pozitívny tlak na konci výdychu(PEEP; pozri otázku 6) je zvyčajne spočiatku nastavená na nízku hodnotu (napr. 5 cm H 2 O) a môže sa postupne zvyšovať so zlepšovaním okysličovania. Nízke hodnoty PEEP vo väčšine prípadov akútneho poškodenia pľúc pomáhajú udržiavať vzdušnosť alveol, ktoré sú náchylné na kolaps. Súčasné dôkazy naznačujú, že nízky PEEP zabraňuje účinkom protichodných síl, ktoré sa vyskytujú pri opätovnom otvorení a kolapse alveol. Účinok takýchto síl môže zhoršiť poškodenie pľúc.
Rýchlosť vdychového objemu, tvar krivky inflácie a pomer vdychu a výdychu (ja: E) sú často nastavené respiračným lekárom, ale význam týchto nastavení by mal byť jasný aj lekárovi intenzívnej starostlivosti. Maximálny inspiračný prietok určuje maximálnu mieru nafukovania dodávanú respirátorom počas inspiračnej fázy. V počiatočnom štádiu sa prietok 50-80 l / min zvyčajne považuje za uspokojivý. Pomer I:E závisí od nastaveného minútového objemu a prietoku. Súčasne, ak je čas nádychu určený prietokom a TO, potom je čas výdychu určený prietokom a frekvenciou dýchania. Vo väčšine situácií je opodstatnený pomer I:E 1:2 až 1:3. Avšak pacienti s CHOCHP môžu potrebovať ešte dlhšie exspiračné časy na adekvátny výdych. Zníženie I:E je možné dosiahnuť zvýšením miery inflácie. Vysoká rýchlosť vdychu môže zároveň zvýšiť tlak v dýchacích cestách a niekedy zhoršiť distribúciu plynu. Pomalší prietok môže znížiť tlak v dýchacích cestách a zlepšiť distribúciu plynu zvýšením I:E. Zvýšený (alebo „reverzný“, ako bude uvedené nižšie) pomer I:E zvyšuje Raw a tiež zvyšuje kardiovaskulárne vedľajšie účinky. Skrátený výdychový čas je pri obštrukčnej chorobe dýchacích ciest zle tolerovaný. Okrem iného typ alebo tvar krivky nafukovania má malý vplyv na ventiláciu. Konštantný prietok (obdĺžnikový tvar krivky) zabezpečuje nafukovanie pri nastavenej objemovej rýchlosti. Výber krivky nafukovania smerom nadol alebo nahor môže viesť k zlepšeniu distribúcie plynu pri zvýšení tlaku v dýchacích cestách. Pauza pri nádychu, spomalenie výdychu a periodické nádychy zdvojnásobené na objeme – to všetko sa dá tiež nastaviť.

6. Vysvetlite, čo je PEEP. Ako zvoliť optimálnu úroveň PEEP?
PEEP je navyše nastavený pre mnoho typov a režimov vetrania. V tomto prípade zostáva tlak v dýchacích cestách na konci výdychu nad atmosférickým tlakom. PEEP je zameraný na prevenciu kolapsu alveol, ako aj na obnovenie lúmenu alveol, ktoré sa zrútili v stave akútneho poškodenia pľúc. Zvyšuje sa funkčná zvyšková kapacita (FRC) a oxygenácia. Spočiatku je PEEP nastavený na približne 5 cm H20 a po malých častiach sa zvyšuje na maximálne hodnoty - 15-20 cm H20. Vysoké hladiny PEEP môžu nepriaznivo ovplyvniť srdcový výdaj (pozri otázku 8). Optimálny PEEP poskytuje najlepšiu arteriálnu oxygenáciu s najmenším znížením srdcového výdaja a prijateľným tlakom v dýchacích cestách. Optimálnemu PEEP zodpovedá aj úroveň najlepšej expanzie kolabovaných alveol, ktorú možno rýchlo nastoliť na lôžku pacienta, čím sa PEEP zvýši na stupeň pneumatizácie pľúc, keď ich poddajnosť (pozri otázku 14) začne klesať . Je ľahké monitorovať tlak v dýchacích cestách po každom zvýšení PEEP. Tlak v dýchacích cestách by sa mal zvyšovať iba úmerne nastavenej hodnote PEEP. Ak tlak v dýchacích cestách začne stúpať rýchlejšie ako nastavené hodnoty PEEP, bude to znamenať nadmerné roztiahnutie alveol a prekročenie úrovne optimálneho otvorenia skolabovaných alveol. Kontinuálny pozitívny tlak (CPP) je forma PEEP dodávaná dýchacím okruhom, keď pacient spontánne dýcha.

7. Čo je interné alebo automatické pípnutie?
Prvýkrát opísaný Pepem a Marinim v roku 1982, vnútorný PEEP (PEEPin) sa týka výskytu pozitívneho tlaku a pohybu plynu v alveolách na konci výdychu v neprítomnosti umelo generovaného externého PEEP (PEEP). Normálne objem pľúc na konci výdychu (FEC) závisí od výsledku konfrontácie medzi elastickým spätným rázom pľúc a elasticitou hrudnej steny. Vyváženie týchto síl za normálnych podmienok nevedie k žiadnemu gradientu tlaku na konci výdychu alebo prúdeniu vzduchu. PEEP sa vyskytuje z dvoch hlavných dôvodov. Ak je frekvencia dýchania príliš vysoká alebo čas výdychu príliš krátky, zdravé pľúca nemajú dostatok času na dokončenie výdychu pred začiatkom ďalšieho dychového cyklu. To vedie k hromadeniu vzduchu v pľúcach a vzniku pozitívneho tlaku na konci výdychu. Preto sú pacienti ventilovaní s vysokým minútovým objemom (napr. sepsa, trauma) alebo s vysokým pomerom I:E vystavení riziku rozvoja PEEP. Endotracheálna trubica s malým priemerom môže tiež brániť výdychu, čo prispieva k PEEP. Ďalší hlavný mechanizmus rozvoja PEEP je spojený s poškodením samotných pľúc. Pacienti so zvýšeným odporom dýchacích ciest a poddajnosťou pľúc (napr. astma, CHOCHP) sú vystavení vysokému riziku PEEP. V dôsledku obštrukcie dýchacích ciest a súvisiacich ťažkostí s výdychom majú títo pacienti tendenciu k PEEP spontánne aj mechanicky. PEEP má rovnaké vedľajšie účinky ako PEEP, ale vyžaduje si väčšiu opatrnosť vo vzťahu k sebe. Ak má respirátor otvorený výstup, ako je to zvyčajne, potom jediným spôsobom, ako zistiť a zmerať PEEP, je zatvoriť výdychový výstup, kým sa monitoruje tlak v dýchacích cestách. Tento postup by sa mal stať rutinou, najmä pre vysokorizikových pacientov. Liečebný prístup je založený na etiológii. Zmeny parametrov dýchacieho prístroja (ako je zníženie dychovej frekvencie alebo zvýšenie miery inflácie s poklesom I:E) môžu vytvoriť podmienky pre úplný výdych. Okrem toho môže pomôcť terapia základného patologického procesu (napríklad pomocou bronchodilatancií). U pacientov s obmedzením výdychového prietoku pri obštrukčnej chorobe dýchacích ciest sa dosiahol pozitívny efekt použitím PEEP, ktorý redukoval plynový uzáver. Teoreticky môže PEEP pôsobiť ako vzpera dýchacích ciest, ktorá umožní úplný výdych. Keďže sa však k PEEP pridáva PEEP, môžu sa vyskytnúť závažné poruchy hemodynamiky a výmeny plynov.

8. Aké sú vedľajšie účinky PEEP a PEEP?
1. Barotrauma - v dôsledku pretiahnutia alveol.
2. Znížený srdcový výdaj, ktorý môže byť spôsobený viacerými mechanizmami. PEEP zvyšuje vnútrohrudný tlak, čo spôsobuje zvýšenie transmurálneho tlaku v pravej predsieni a pokles venózneho návratu. Okrem toho PEEP vedie k zvýšeniu tlaku v pľúcnej tepne, čo sťažuje vypudzovanie krvi z pravej komory. Prolaps interventrikulárnej priehradky do dutiny ľavej komory môže byť výsledkom dilatácie pravej komory, ktorá zabraňuje jej naplneniu a prispieva k zníženiu srdcového výdaja. To všetko sa prejaví ako hypotenzia, obzvlášť závažná u pacientov s hypovolémiou.
V bežnej praxi sa urgentná endotracheálna intubácia vykonáva u pacientov s CHOCHP a respiračným zlyhaním. Takíto pacienti zostávajú vo vážnom stave spravidla niekoľko dní, počas ktorých jedia zle a nenahrádzajú stratu tekutín. Po intubácii sa pacientovi pľúca energicky nafúknu, aby sa zlepšilo okysličenie a ventilácia. Auto-PEEP sa rýchlo zvyšuje a v podmienkach hypovolémie dochádza k závažnej hypotenzii. Liečba (ak preventívne opatrenia neboli úspešné) zahŕňa intenzívne infúzie, zabezpečenie podmienok pre dlhší výdych a odstránenie bronchospazmu.
3. Počas PEEP je možné aj chybné vyhodnotenie indikátorov srdcového plnenia (najmä centrálneho venózneho tlaku alebo oklúzneho tlaku pľúcnej artérie). Tlak prenášaný z alveol do pľúcnych ciev môže viesť k falošnému zvýšeniu týchto indikátorov. Čím sú pľúca poddajnejšie, tým väčší tlak sa prenáša. Korekciu je možné vykonať pomocou jednoduchého pravidla: od nameranej hodnoty tlaku v zaklinení pľúcnej kapiláry (PPKP) treba odpočítať polovicu hodnoty PEEP presahujúcej 5 cm H 2 O.
4. Nadmerné roztiahnutie alveol nadmerným PEEP znižuje prietok krvi v týchto alveolách, čím sa zväčšuje mŕtvy priestor (MP/DO).
5. PEEP môže zvýšiť prácu dýchania (počas spustených ventilačných režimov alebo spontánneho dýchania cez dýchací okruh), pretože pacient bude musieť vytvoriť väčší podtlak, aby zapol respirátor.
6. Medzi ďalšie vedľajšie účinky patrí zvýšený intrakraniálny tlak (ICP) a zadržiavanie tekutín.

9. Popíšte typy tlakovo obmedzenej ventilácie.
Schopnosť dodávať tlakovo obmedzenú ventiláciu – buď spustenú (tlakovo podporovaná ventilácia) alebo nútenú (tlakovo riadená ventilácia) – bola zavedená do väčšiny respirátorov pre dospelých len v posledných rokoch. V prípade ventilácie novorodencov je používanie režimov s obmedzeným tlakom rutinnou praxou. Pri tlakovo asistovanej ventilácii (PSV) pacient začne vdychovať, čo spôsobí, že respirátor dodá plyn na vopred stanovený tlak – určený na zvýšenie TO. Ventilácia sa skončí, keď inspiračný prietok klesne pod prednastavenú úroveň, zvyčajne pod 25 % maxima. Všimnite si, že tlak sa udržiava, kým prietok nie je minimálny. Tieto prietokové charakteristiky sú dobre prispôsobené požiadavkám pacienta na vonkajšie dýchanie, výsledkom čoho je pohodlnejší režim. Tento spôsob spontánnej ventilácie možno použiť u nevyliečiteľne chorých pacientov na zníženie dychovej práce potrebnej na prekonanie odporu dýchacieho okruhu a zvýšenie DO. Tlaková podpora môže byť použitá s alebo bez IMV, s alebo bez PEEP alebo BEP. Okrem toho sa ukázalo, že PSV urýchľuje obnovu spontánneho dýchania po mechanickej ventilácii.
Pri tlakovo riadenej ventilácii (PCV) sa inspiračná fáza ukončí, keď sa dosiahne vopred stanovený maximálny tlak. Dychový objem závisí od odporu dýchacích ciest a poddajnosti pľúc. PCV možno použiť samostatne alebo v kombinácii s inými režimami, ako je IVL (IRV) (pozri otázku 10). Charakteristický tok PCV (vysoký počiatočný prietok nasledovaný poklesom) má pravdepodobne vlastnosti, ktoré zlepšujú poddajnosť pľúc a distribúciu plynov. Tvrdilo sa, že PCV možno použiť ako bezpečný a pre pacienta priateľský počiatočný ventilačný režim u pacientov s akútnym hypoxickým respiračným zlyhaním. V súčasnosti sa na trh začali dostávať respirátory, ktoré poskytujú minimálny garantovaný objem v kontrolovanom tlakovom režime.

10. Záleží na inverznom pomere nádychu a výdychu pri ventilácii pacienta?
Typ ventilácie, označovaný skratkou IVL (IRV), sa s určitým úspechom používa u pacientov s RLS. Samotný režim je vnímaný nejednoznačne, pretože zahŕňa predĺženie inspiračného času nad zvyčajné maximum - 50% času respiračného cyklu s presocyklickou alebo volumetrickou ventiláciou. Ako sa inspiračný čas zvyšuje, pomer I:E sa obráti (napr. 1:1, 1,5:1, 2:1, 3:1). Väčšina lekárov intenzívnej starostlivosti neodporúča prekračovať pomer 2:1 z dôvodu možného zhoršenia hemodynamiky a rizika barotraumy. Hoci sa ukázalo, že oxygenácia sa zlepšuje s predĺženým inspiračným časom, na túto tému sa neuskutočnili žiadne prospektívne randomizované štúdie. Zlepšenie okysličovania možno vysvetliť niekoľkými faktormi: zvýšením priemernej Raw (bez zvýšenia vrcholu Raw), otvorením – v dôsledku spomalenia inspiračného toku a rozvojom PEEPin – ďalších alveol s väčšia inspiračná časová konštanta. Pomalší inspiračný prietok môže znížiť pravdepodobnosť baro- a volotraumy. U pacientov s obštrukciou dýchacích ciest (napr. CHOCHP alebo astmou) však môže mať tento režim v dôsledku zvýšeného PEEP negatívny účinok. Vzhľadom na to, že pacienti často pociťujú nepohodlie počas IVL, môže byť potrebná hlboká sedácia alebo svalová relaxácia. V konečnom dôsledku, napriek absencii nevyvrátiteľne preukázaných výhod metódy, by sa malo uznať, že iMVL môže mať nezávislý význam pri liečbe pokročilých foriem SALS.

11. Ovplyvňuje mechanická ventilácia rôzne systémy tela okrem kardiovaskulárneho?
Áno. Zvýšený vnútrohrudný tlak môže spôsobiť alebo prispieť k zvýšeniu ICP. V dôsledku predĺženej nazotracheálnej intubácie sa môže vyvinúť sinusitída. Neustála hrozba pre pacientov na umelej ventilácii spočíva v možnosti vzniku nozokomiálnej pneumónie. Gastrointestinálne krvácanie zo stresových vredov je pomerne bežné a vyžaduje profylaktickú liečbu. Zvýšená produkcia vazopresínu a znížené hladiny natriuretického hormónu môžu viesť k zadržiavaniu vody a soli. Kriticky chorí, imobilní pacienti sú vystavení neustálemu riziku tromboembolických komplikácií, preto sú preventívne opatrenia celkom vhodné. Mnoho pacientov vyžaduje sedáciu a v niektorých prípadoch aj svalovú relaxáciu (pozri otázku 17).

12. Čo je riadená hypoventilácia s tolerovateľnou hyperkapniou?
Riadená hypoventilácia je metóda, ktorá našla uplatnenie u pacientov vyžadujúcich mechanickú ventiláciu, ktorá by mohla zabrániť nadmernej distenzii alveol a možnému poškodeniu alveolárno-kapilárnej membrány. Súčasné dôkazy naznačujú, že vysoké objemy a tlaky môžu spôsobiť alebo predisponovať k poškodeniu pľúc v dôsledku alveolárnej nadmernej distenzie. Riadená hypoventilácia (alebo tolerovateľná hyperkapnia) implementuje stratégiu bezpečnej ventilácie s obmedzeným tlakom, ktorá uprednostňuje tlak v pľúcach pred pCO2. V tomto ohľade štúdie pacientov so SALS a status asthmaticus ukázali zníženie frekvencie barotraumy, počtu dní vyžadujúcich intenzívnu starostlivosť a úmrtnosti. Na udržanie maximálnej hodnoty Raw pod 35-40 cmH2O a statického Raw pod 30 cmH2O sa DO nastaví na približne 6-10 ml/kg . Malé DO má svoje opodstatnenie pri SALP – keď sú pľúca postihnuté nehomogénne a len malý objem z nich je schopný ventilovať. Gattioni et al. opísali tri zóny v postihnutých pľúcach: zónu atelektických alveol, zónu skolabovaných, ale stále schopných otvárať alveoly a malú zónu (25-30 % objemu zdravých pľúc) alveol schopných ventilácie . Tradične nastavený DO, ktorý výrazne prevyšuje objem pľúc dostupný na ventiláciu, môže spôsobiť pretiahnutie zdravých alveol a tým zhoršiť akútne poškodenie pľúc. Pojem „pľúca dieťaťa“ bol navrhnutý práve kvôli tomu, že len malá časť objemu pľúc je schopná ventilácie. Je celkom prijateľné postupné zvyšovanie pCO 2 na úroveň 80-100 mm Hg.Pokles pH pod 7,20-7,25 je možné eliminovať zavedením tlmivých roztokov. Ďalšou možnosťou je počkať, kým normálne fungujúce obličky kompenzujú hyperkapniu retenciou bikarbonátu. Prípustná hyperkapnia je zvyčajne dobre tolerovaná. Medzi možné nežiaduce účinky patrí vazodilatácia mozgových ciev, ktorá zvyšuje ICP. Intrakraniálna hypertenzia je skutočne jedinou absolútnou kontraindikáciou tolerovateľnej hyperkapnie. Okrem toho sa pri tolerovateľnej hyperkapnii môže vyskytnúť zvýšený tonus sympatiku, pulmonálna vazokonstrikcia a srdcové arytmie, aj keď všetky sa zriedkavo stávajú nebezpečnými. U pacientov so základnou ventrikulárnou dysfunkciou môže byť dôležité potlačenie kontrakcie.

13. Aké ďalšie metódy kontrolujú рСО 2 ?
Existuje niekoľko alternatívnych metód na kontrolu pCO 2 . Zníženú produkciu CO 2 možno dosiahnuť hlbokou sedáciou, svalovou relaxáciou, ochladzovaním (samozrejme vyhýbaním sa hypotermii) a znížením množstva skonzumovaných sacharidov. Jednoduchá metóda na zvýšenie klírensu CO 2 je tracheálna plynová insuflácia (TIG). Súčasne sa cez endotracheálnu trubicu zavedie malý (ako na odsávanie) katéter, ktorý prechádza na úroveň bifurkácie priedušnice. Cez tento katéter sa privádza zmes kyslíka a dusíka rýchlosťou 4-6 l/min. Výsledkom je vymývanie plynu z mŕtveho priestoru pri konštantnej minútovej ventilácii a tlaku v dýchacích cestách. Priemerný pokles pCO 2 je 15 %. Táto metóda je vhodná pre kategóriu pacientov s úrazom hlavy, vo vzťahu ku ktorým možno užitočne aplikovať riadenú hypoventiláciu. V ojedinelých prípadoch sa používa mimotelový spôsob odstraňovania CO 2 .

14. Čo je poddajnosť pľúc? Ako to definovať?
Súlad je mierou rozšíriteľnosti. Vyjadruje sa prostredníctvom závislosti zmeny objemu na danej zmene tlaku a pre pľúca sa vypočíta podľa vzorca: DO / (Raw - PEEP). Statická rozťažnosť sa rovná 70-100 ml/cm vodného stĺpca. So SOLP je to menej ako 40-50 ml / cm vody. Compliance je integrálnym ukazovateľom, ktorý neodráža regionálne rozdiely v SALS – stav, v ktorom sa postihnuté oblasti striedajú s relatívne zdravými. Povaha zmeny poddajnosti pľúc slúži ako užitočný návod pri určovaní dynamiky ARF u konkrétneho pacienta.

15. Je ventilácia v polohe na bruchu metódou voľby u pacientov s pretrvávajúcou hypoxiou?
Štúdie ukázali, že v polohe na bruchu sa u väčšiny pacientov s RLS výrazne zlepšuje okysličenie. Možno je to kvôli zlepšeniu ventilačno-perfúznych vzťahov v pľúcach. Pre narastajúcu náročnosť ošetrovateľskej starostlivosti sa však náchylná ventilácia nestala bežnou praxou.

16. Aký prístup vyžadujú pacienti „bojujúci s respirátorom“?
Vzrušenie, dýchacie ťažkosti alebo „boj s respirátorom“ treba brať vážne, pretože množstvo príčin je život ohrozujúcich. Aby nedošlo k nezvratnému zhoršeniu stavu pacienta, je potrebné rýchlo stanoviť diagnózu. Najprv samostatne analyzujte možné príčiny spojené s respirátorom (zariadenie, okruh a endotracheálna trubica) a príčiny súvisiace so stavom pacienta. Medzi príčiny súvisiace s pacientom patrí hypoxémia, obštrukcia dýchacích ciest spútom alebo hlienom, pneumotorax, bronchospazmus, infekcie ako pneumónia alebo sepsa, pľúcna embólia, ischémia myokardu, gastrointestinálne krvácanie, zvýšenie PEEP a úzkosť. Príčiny súvisiace s respirátorom zahŕňajú netesné alebo netesné dýchacie okruhy, nedostatočný objem ventilácie alebo nedostatočný FiO2, problémy s endotracheálnou trubicou vrátane extubácie, obštrukcie trubice, prasknutia alebo deformácie manžety, citlivosti spúšťača alebo nesprávneho nastavenia rýchlosti inspiračného prietoku. Do úplného pochopenia situácie je potrebné manuálne ventilovať pacienta 100% kyslíkom. Bezodkladne sa má vykonať auskultácia pľúc a vitálne funkcie (vrátane pulznej oxymetrie a CO2 na konci výdychu). Ak to čas dovolí, mala by sa vykonať analýza arteriálnych krvných plynov a röntgen hrudníka. Na kontrolu priechodnosti endotracheálnej trubice a odstránenie spúta a hlienových zátok je prijateľné rýchlo prejsť katéter na odsávanie cez trubicu. Pri podozrení na pneumotorax s hemodynamickými poruchami je potrebné okamžite vykonať dekompresiu, bez čakania na röntgen hrudníka. V prípade dostatočnej oxygenácie a ventilácie pacienta, ako aj stabilnej hemodynamiky je možný dôkladnejší rozbor situácie a v prípade potreby sedácia pacienta.

17. Mala by sa na zlepšenie ventilačných podmienok použiť svalová relaxácia?
Svalová relaxácia sa široko používa na uľahčenie mechanickej ventilácie. To prispieva k miernemu zlepšeniu okysličovania, znižuje vrchol Raw a poskytuje lepšie rozhranie medzi pacientom a respirátorom. A v takých špecifických situáciách, ako je intrakraniálna hypertenzia alebo ventilácia v neobvyklých režimoch (napríklad mechanická ventilácia alebo mimotelová metóda), môže byť svalová relaxácia ešte výhodnejšia. Nevýhodou svalovej relaxácie je strata neurologického vyšetrenia, strata kašľa, možnosť neúmyselnej svalovej relaxácie pacienta pri vedomí, početné problémy spojené s interakciou liekov a elektrolytov a možnosť rozšíreného bloku. Okrem toho neexistujú žiadne vedecké dôkazy, že svalová relaxácia zlepšuje výsledky kriticky chorých pacientov. Užívanie svalových relaxancií si treba dobre premyslieť. Kým pacient nie je dostatočne sedovaný, je potrebné vylúčiť svalovú relaxáciu. Ak sa svalová relaxácia javí ako absolútne indikovaná, mala by sa vykonať až po konečnom zvážení všetkých pre a proti. Aby sa predišlo predĺženému bloku, použitie svalovej relaxácie, ak je to možné, by malo byť obmedzené na 24-48 hodín.

18. Je skutočne prínosom oddelená pľúcna ventilácia?
Samostatná ventilácia pľúc (RIVL) je ventilácia každej pľúca, ktorá je na sebe nezávislá, zvyčajne pomocou dvojlumenovej trubice a dvoch respirátorov. Pôvodne vznikla s cieľom zlepšiť podmienky pre hrudnú chirurgiu, RVL bola rozšírená na niektoré prípady v praxi intenzívnej medicíny. Tu sa pacienti s jednostranným pľúcnym ochorením môžu stať kandidátmi na samostatnú pľúcnu ventiláciu. Ukázalo sa, že tento typ ventilácie zlepšuje okysličovanie u pacientov s jednostrannou pneumóniou, edémom a kontúziou pľúc. Ochrana zdravých pľúc pred vstupom obsahu postihnutých pľúc, dosiahnutá izoláciou každej z nich, môže byť život zachraňujúca u pacientov s masívnym krvácaním alebo pľúcnym abscesom. Okrem toho môže byť RIVL užitočný u pacientov s bronchopleurálnou fistulou. Pre každú pľúcu je možné nastaviť individuálne parametre ventilácie vrátane hodnôt DO, prietokov, PEEP a LEP. Nie je potrebné synchronizovať činnosť dvoch respirátorov, pretože, ako ukazuje prax, hemodynamická stabilita sa lepšie dosahuje ich asynchrónnou prevádzkou.

Užitočný článok? Zdieľajte s priateľmi zo sociálnych sietí!

V modernej medicíne sú ventilátory široko používané na vháňanie vzduchu (niekedy s pridaním iných plynov, ako je kyslík) do pľúc a odstraňovanie oxidu uhličitého z pľúc.

Zvyčajne je takéto zariadenie pripojené k dýchacej (endotracheálnej) trubici vloženej do priedušnice (priedušnice) pacienta. Po vložení trubice do špeciálneho balónika, ktorý je na nej umiestnený, sa načerpá vzduch, balónik sa nafúkne a zablokuje priedušnicu (vzduch môže vniknúť do pľúc alebo z nich odísť len cez endotracheálnu trubicu). Táto trubica je dvojitá, jej vnútornú časť je možné vybrať pre čistenie, sterilizáciu alebo výmenu.

V procese umelej ventilácie pľúc sa do nich tlačí vzduch, potom sa tlak zníži a vzduch opustí pľúca, vytlačený spontánnou kontrakciou ich elastických tkanív. Tento proces sa nazýva intermitentná ventilácia s pozitívnym tlakom (najbežnejšie používaná ventilačná schéma).

V minulosti používané umelé dýchacie prístroje pumpovali vzduch do pľúc a násilne ho odstraňovali (negatívna tlaková ventilácia), v súčasnosti sa táto schéma praktizuje oveľa zriedkavejšie.

Používanie ventilátorov

Najčastejšie sa ventilátory používajú pri chirurgických operáciách, keď je možné zastavenie dýchania. Väčšinou ide o operácie na orgánoch hrudníka alebo brucha, pri ktorých sa dajú špeciálnymi liekmi uvoľniť dýchacie svaly.

Prístroje na umelú pľúcnu ventiláciu sa používajú aj na obnovenie normálneho dýchania pacientov v pooperačnom období a na udržanie života ľudí s poruchami dýchania, napríklad v dôsledku úrazu.

Rozhodnutie použiť mechanickú ventiláciu je založené na posúdení schopnosti pacienta samostatne dýchať. Za týmto účelom zmerajte objem vzduchu vstupujúceho a opúšťajúceho pľúca za určité obdobie (zvyčajne jednu minútu) a hladinu kyslíka v krvi.

Pripojenie a odpojenie ventilátorov

Pacienti s pripojenými ventilátormi sú takmer vždy na jednotke intenzívnej starostlivosti (alebo na operačnej sále). Nemocničný personál oddelenia má špeciálne školenie na používanie týchto prístrojov.

Intubácia (zavedenie endotracheálnej trubice) v minulosti často dráždila priedušnicu a najmä hrtan, takže sa nedala používať dlhšie ako pár dní. Endotracheálna trubica vyrobená z moderných materiálov prináša pacientovi oveľa menej nepríjemností. Ak je však umelá ventilácia potrebná dlhodobo, treba vykonať tracheostómiu, operáciu, pri ktorej sa cez otvor v priedušnici zavedie endotracheálna trubica.

Ak je funkcia pľúc narušená, do pľúc pacienta sa dodáva dodatočný kyslík prostredníctvom zariadení na umelú ventiláciu. Normálny atmosférický vzduch obsahuje 21 % kyslíka, ale pľúca niektorých pacientov sú ventilované vzduchom, ktorý obsahuje až 50 % tohto plynu.

Od umelého dýchania možno upustiť, ak sa so zlepšením stavu pacienta obnovia jeho sily do takej miery, že môže dýchať sám. Je dôležité zabezpečiť postupný prechod na samostatné dýchanie. Keď stav pacienta umožňuje znížiť obsah kyslíka v privádzanom vzduchu na úroveň atmosféry, súčasne sa znižuje intenzita prívodu dýchacej zmesi.

Jednou z najbežnejších techník je, že prístroj je nastavený na malý počet nádychov a výdychov, čo umožňuje pacientovi medzitým dýchať sám. Zvyčajne sa to stane niekoľko dní po pripojení k ventilátoru.