Pirogovove zákony o štruktúre fasciálnych štruktúr. Topografická anatómia
Veľké vedecké objavy
Tajomstvá živých
Topografická anatómia
Veľký ruský chirurg a vedec Pirogov je považovaný za zakladateľa topografickej anatómie.
Nikolaj Ivanovič Pirogov (1810-1881) sa narodil v Moskve. Keď mal Nikolai štrnásť rokov, vstúpil na lekársku fakultu Moskovskej univerzity. Aby to urobil, musel si pridať dva roky, ale skúšky zložil o nič horšie ako jeho starší súdruhovia.
Po absolvovaní univerzity sa Pirogov išiel pripraviť na profesúru na univerzite v Dorpat. V tom čase bola táto univerzita považovaná za najlepšiu v Rusku. Tu, na chirurgickej klinike, Pirogov pracoval päť rokov, brilantne obhájil svoju dizertačnú prácu a vo veku dvadsaťšesť rokov sa stal profesorom chirurgie.
Ako predmet dizertačnej práce si zvolil podviazanie brušnej aorty, ktoré dovtedy – a potom s fatálnym koncom – vykonával iba raz anglický chirurg Astley Cooper. Závery Pirogovovej dizertačnej práce boli rovnako dôležité pre teóriu aj prax. Keď Pirogov po piatich rokoch na katedre odišiel študovať do Berlína, slávni chirurgovia, ku ktorým chodil s úctivo sklonenou hlavou, čítali jeho dizertačnú prácu, narýchlo preloženú do nemčiny. Učiteľ, ktorý viac ako iní spájal všetko, čo Pirogov u chirurga hľadal, našiel v Göttingene v osobe profesora Langenbecka. Göttingenský profesor ho naučil čistote chirurgických techník.
Po návrate domov Pirogov vážne ochorel a bol ponechaný na liečbu v Rige. Len čo Pirogov vstal z nemocničného lôžka, zaviazal sa operovať. O nádejnom mladom chirurgovi sa v meste šuškalo už predtým. Teraz bolo potrebné potvrdiť dobrú povesť, ktorá bola ďaleko dopredu.
Začal s rinoplastikou: vyrezal nový nos pre holiča bez nosa. Potom si spomenul, že to bol najlepší nos, aký kedy v živote vyrobil. Po plastickej chirurgii nasledovali nevyhnutné litotómie, amputácie, odstraňovanie nádorov. V Rige pôsobil prvýkrát ako učiteľ. Z Rigy išiel Pirogov na kliniku v Dorpate.
Tu sa v roku 1837 zrodilo jedno z najvýznamnejších Pirogovových diel Chirurgická anatómia arteriálnych kmeňov a fascií. Bol to výsledok osemročnej práce, dielo klasickej šírky a úplnosti.
K informáciám o stavbe ľudského tela môže byť iný prístup a Pirogov o tom píše: „... Chirurg by sa mal zaoberať anatómiou, ale nie tak ako anatóm... Oddelenie chirurgickej anatómie by mala patriť profesorovi nie anatómie, ale chirurgie... Len v rukách praktického lekára môže byť aplikovaná anatómia pre poslucháčov poučná. Nechajte anatóma študovať ľudskú mŕtvolu do najmenších detailov, a napriek tomu nikdy nebude môcť upozorniť študentov na tie body anatómie, ktoré sú pre chirurga mimoriadne dôležité, ale pre neho nemusia mať absolútne žiadny význam.
Dôvodom neúspechu väčšiny „anatomických a chirurgických pojednaní“, ktoré zostavili Pirogovovi predchodcovia, je podcenenie aplikovanej hodnoty anatómie, pri vyhýbaní sa „súkromnému cieľu“ – slúžiť ako návod pre chirurga. Tomuto „súkromnému cieľu“, iba jemu, musí byť zároveň všetko podriadené.
Pirogov, samozrejme, dobre poznal diela svojich predchodcov – významných francúzskych vedcov Velpeaua a Blandina. Starostlivo som preskúmal slávny atlas Buyalského. Kladie si otázku: „Dá sa mladého chirurga viesť pri svojich operačných cvičeniach na mŕtvole, nehovoriac o operáciách na živých, kresbami arteriálnych kmeňov v najlepších prácach z chirurgickej anatómie, aké sú diela Velpeaua a Blundena? ?"
A odpoveď je dôrazná: nie!
„Zvyčajná metóda prípravy, ktorú používajú anatómovia... nie je vhodná pre naše aplikované účely: odstráni sa veľa spojivového tkaniva, ktoré drží rôzne časti v ich relatívnej polohe, v dôsledku čoho sa ich normálne vzťahy menia. Svaly, žily, nervy sú na kresbách odstránené od seba a z tepny na oveľa väčšiu vzdialenosť, než v skutočnosti existuje.
Pirogov kritizoval Buyalského atlas: „... Vidíte napríklad, že na jednej z kresieb zobrazujúcich podviazanie podkľúčovej tepny autor odstránil kľúčnu kosť: tak zbavil túto oblasť hlavného, prirodzenú hranicu a úplne zmiatol predstavu chirurga o relatívnej polohe tepien a nervov ku kľúčnej kosti, ktorá slúži ako hlavná vodiaca niť počas operácie, a o vzdialenosti častí, ktoré sa tu nachádzajú od seba.
Na svoju dobu brilantné pokusy Velpa a Buyalského vybledli pred novým slovom Pirogov.
Pirogov vo svojej eseji, celej vede, chirurgickej anatómii, rozvíja a schvaľuje na základe veľmi špecifickej a na prvý pohľad nie veľmi objemnej doktríny fascie. Pred Pirogovom sa s fasciami takmer nezaoberali. Vedeli, že existujú také blany, platničky, okolité skupiny svalov alebo jednotlivé svaly, videli ich na mŕtvole, narážali na ne pri operáciách, prerezávali ich – a nepripisovali im žiadnu dôležitosť, zaobchádzali s nimi ako s akýmisi „anatomickými“ nevyhnutnosť“.
Základná myšlienka Pirogova je celkom špecifická: študovať priebeh fasciálnych membrán. Dostáva sa do najmenších detailov a už tu nachádza veľa nového. Po dôkladnom preštudovaní konkrétneho - priebehu každej fascie - ide k všeobecnému: odvodzuje určité vzorce vzťahu fasciálnych membrán s krvnými cievami a okolitými tkanivami. To znamená, že otvára nové anatomické zákony. To všetko však potrebuje nie samo o sebe, ale aby našiel racionálne metódy na vykonávanie operácií, „nájsť správny spôsob podviazania tej či onej tepny“, ako sám hovorí.
„Nájsť plavidlo niekedy nie je ľahké,“ píše V.I. Porudominský. - Ľudské telo je zložité - oveľa zložitejšie, ako sa zdá neodborníkovi, ktorý sa o ňom dozvedel z plagátov-schém školského kurzu anatómie. Aby ste sa nestratili, musíte poznať orientačné body.
Pirogov opäť karhá (neunavuje!) „vedcov, ktorí sa nechcú presvedčiť o výhodách chirurgickej anatómie“, „slávnych profesorov“ v „osvietenom Nemecku“, „ktorí hovoria z katedry o neužitočnosti anatomických poznatkov pre chirurg“, profesori, ktorých „metóda nájdenia toho či onoho arteriálneho kmeňa je zredukovaná výlučne na dotyk: „mali by ste cítiť tepovanie tepny a obväzovať všetko z miesta, kde strieka krv“ – to je ich učenie!! Ak hlava „nevyvažuje“ ruku s rozsiahlymi anatomickými znalosťami, chirurgov nôž, aj skúsený, blúdi ako dieťa v lese. Najskúsenejší Grefe sa trištvrte hodiny flákal, kým nenašiel brachiálnu tepnu. Pirogov vysvetľuje: „Operácia sa stala náročnou, pretože Grefe sa nedostal do arteriálnej vagíny, ale do vláknitého vaku.“ Tu, aby sa tomu zabránilo, Pirogov podrobne študoval fasciu a hľadal ich vzťah k krvným cievam a blízkym tkanivám. Cestujúcim chirurgom poukázal na najpodrobnejšie orientačné body, stanovil míľniky, - podľa výstižnej definície profesora chirurgie Leva Levshina vypracoval „vynikajúce pravidlá, ako ísť s nožom z povrchu tela do hĺbky v r. aby sa ľahko a rýchlo podviazali rôzne tepny ľudského tela.“
V každej časti svojej práce Pirogov po prvé načrtáva hranice oblasti, v ktorej sa operácia vykonáva; po druhé, vymenúva vrstvy, cez ktoré chirurg prechádza, čím sa dostáva hlbšie; po tretie, poskytuje najpresnejšie prevádzkové poznámky.
"Chirurgická anatómia arteriálnych kmeňov a fascie" je text a viac ako päťdesiat tabuliek. Pirogov vždy zaobchádzal s ilustráciami s osobitnou pozornosťou. Napísal, že „dobrá anatomicko-chirurgická kresba by mala chirurgovi poslúžiť na to, na čo cestovateľovi slúži vodiaca mapa: mala by znázorňovať topografiu oblasti trochu iným spôsobom ako bežná geografická mapa, ktorú možno porovnať s čisto anatomickou mapou. kreslenie."
Pirogov ilustroval každú operáciu spomínanú v knihe dvoma alebo tromi kresbami. Žiadne zľavy, najväčšia jemnosť a presnosť výkresov, odrážajúca jemnosť a presnosť príprav Pirogov - proporcie nie sú porušené, každá vetva, každý uzol, prepojka je zachovaná a reprodukovaná. Podľa takejto mapy pôjde chirurg neomylne.
Medzi tými, ktorí obdivovali „Chirurgickú anatómiu arteriálnych kmeňov a fascií“ bol aj slávny parížsky profesor Alfred Armand Louis Marie Velpeau.
Ale Nikolaj Ivanovič sa v tom neupokojil. Obvyklý spôsob prípravy uspokojil tých, ktorí študovali štruktúru orgánov. Pirogov dal do popredia topografiu. Chcel, aby bolo ľudské telo pre chirurga transparentné. Aby si chirurg v duchu predstavil polohu všetkých častí v reze nakreslenom v ľubovoľnom smere cez ktorýkoľvek bod tela.
Aby anatómovia zistili, ako sa nachádzajú rôzne časti tela, otvorili dutiny a zničili spojivové tkanivo. Vzduch, prenikajúci do dutín, skresľoval polohu orgánov, ich tvar.
Dosiahnuť presný rez bežným spôsobom však nebolo možné. Umiestnenie častí, ich pomery, skreslené už pri otváraní dutín, sa napokon pod nožom anatóma zmenili. Vo vede sa niekedy vyskytla situácia: samotný experiment zasahoval do získania presných výsledkov, pre ktoré bol vykonaný. Bolo potrebné nájsť nový spôsob.
Existuje legenda, ktorá spája náhodnú epizódu zo života Pirogova s myšlienkou, ktorá obrátila celú anatomickú vedu na novú cestu. „My, obyčajní ľudia,“ píše jeden z Pirogovových prívržencov, „prechádzame bez pozornosti témou, ktorá vyvoláva v hlave geniálneho muža kreatívnu myšlienku; Nikolaj Ivanovič jazdiaci po námestí Sennaja, kde sa v zime zvyčajne umiestňovali naprieč prerezané mrazené bravčové telá, venoval im osobitnú pozornosť a začal na prípad aplikovať to, čo si všimol.
A skutočne existuje súvislosť medzi rozpílenými kadávermi na námestí Sennaya a novým smerom anatomického výskumu. Ale nápad prišiel k Nikolajovi Ivanovičovi oveľa skôr. Chirurg-vedec, ktorý rozpráva o svojich sporoch s Amusse v Paríži, píše: "Povedal som mu o výsledku môjho výskumu smerovania močového kanála na zmrznutých mŕtvolách." Ale Pirogov odišiel do Paríža ako profesor Dorpat!
Približne v tých istých rokoch urobil Buyalsky na akadémii zaujímavý experiment: na zmrznutej mŕtvole, ktorá dostala krásnu pózu, odhalil svaly; sochári vyrobili formu a odliali bronzovú postavu - budúci umelci ju použili na štúdium svalov tela. V dôsledku toho sa myšlienka použitia chladu v anatomických štúdiách objavila dlho pred cestovaním po námestí Sennaya. Je ťažké predpokladať, že Pirogov so svojou túžbou po všetkom novom, s jeho rozsahom, žil v nevedomosti. Sennaya Square zrejme opäť navrhol metódu, techniku a nezrodil nápad.
„Akou cestou sa vydal Pirogov, aby získal presné údaje o topografii ľudského tela? - pýta sa V.I. Porudominský a odpovede. - Mŕtvolu nechal dva-tri dni v chlade a priviedol ju "na hustotu masívneho dreva." A potom s ním „mohol zaobchádzať úplne rovnako ako so stromom“, bez obáv „ani vstupu vzduchu po otvorení dutín, ani stláčania častí, ani ich rozpadu“.
Ako strom! Pirogov rozrezal mrazené mŕtvoly na tenké paralelné platne.
Rezy robil v troch smeroch – priečnom, pozdĺžnom a predozadnom. Ukázalo sa, že celá séria záznamov - "diskov". Ich kombináciou a vzájomným porovnaním bolo možné získať úplný obraz o umiestnení rôznych častí a orgánov. Na začiatku operácie chirurg mentálne videl priečne, pozdĺžne, predozadné rezy cez jeden alebo iný bod - telo sa stalo priehľadným.
Jednoduchá ručná píla nebola na tento účel vhodná. Pirogov prispôsobil ďalšie, privezené z tesárskej továrne - tam s jeho pomocou rezali červené, orechové a palisandrové drevo. Píla bola obrovská – zaberala celú miestnosť v anatomickom divadle.
V izbe bola zima ako vonku. Pirogov zamrzol, aby sa mŕtvoly nerozmrazili. Práca trvala hodiny. Stratilo by zmysel, keby sa každý plát rezu nemohol navždy zachovať, stal sa majetkom všetkých. Pirogov zostavil atlas sekcií. Atlas sa volal: "Ilustrovaná topografická anatómia rezov vykonaných v troch smeroch cez zamrznuté ľudské telo." Priamo tam v chladiacej miestnosti boli zamrznuté narezané taniere prikryté sklom vyskladaným do štvorcov a presne prekreslené v plnej veľkosti na papier pokrytý rovnakou mriežkou.
Pirogov zápasil s „ľadovou anatómiou“ asi desať rokov. Počas tejto doby objavil ďalší spôsob, ako „aplikovať chlad“ na svoj výskum – prišiel na „sochársku anatómiu“. Teraz nie sú žiadne škrty. Mŕtvola bola zmrznutá ešte viac – „na hustotu kameňa“. A potom sa na zmrznutej mŕtvole s pomocou dláta a kladiva z ľadových vrstiev odkryli časti a orgány potrebné na štúdium. "Keď je možné s vynaložením značného úsilia odstrániť zamrznuté steny, tenké vrstvy by sa mali rozmraziť špongiou namočenou v horúcej vode, až kým sa skúmaný orgán nakoniec neotvorí v nezmenenej polohe."
Ak je každý anatomický atlas Pirogova krokom v poznaní ľudského tela, potom je vrchol „Anatómia ľadu“. Boli odhalené nové vzory – veľmi dôležité a veľmi jednoduché. Napríklad sa zistilo, že s výnimkou troch malých dutín (hltan, nos a ušný bubienok) a dvoch kanálov (respiračný a črevný) sa v normálnom stave v žiadnej časti tela nikdy nenachádza prázdny priestor. Steny všetkých ostatných dutín tesne priliehajú k stenám orgánov v nich uzavretých.
Pirogov zmrazil mŕtvoly v rôznych pózach - potom na strihoch ukázal, ako sa mení tvar a pomer orgánov pri zmene polohy tela. Študoval odchýlky spôsobené rôznymi chorobami, vekom a individuálnymi charakteristikami. Musel som urobiť desiatky rezov, aby som našiel v atlase jeden hodný reprodukcie. Celkovo je v „ľadovej anatómii“ tisíc kresieb!
Pirogovov anatomický atlas sa stal nepostrádateľným sprievodcom chirurgov. Teraz majú možnosť operovať a spôsobiť tak minimálne zranenie pacienta. Tento atlas a technika navrhnutá Pirogovom sa stali základom pre celý nasledujúci vývoj operatívnej chirurgie.
Úlohy operačnej chirurgie a topografickej anatómie. Vymedzenie predmetu, jednota dvoch zložiek odboru, miesto medzi chirurgickými odbormi, význam pre kliniku.
Operatívna chirurgia (veda o chirurgických operáciách) študuje techniku chirurgických zákrokov. Topografická (chirurgická) anatómia - veda o vzťahu orgánov a tkanív v rôznych oblastiach ľudského tela, študuje ich projekciu na povrch ľudského tela; pomer týchto orgánov k nevytesneným kostným formáciám; zmeny tvaru, polohy a veľkosti orgánov v závislosti od typu tela, veku, pohlavia, choroby; vaskularizácia a inervácia orgánov, lymfodrenáž z nich. Operatívna chirurgia na základe moderných výdobytkov v anatómii a fyziológii vyvíja metódy racionálnej expozície orgánov a implementácie určitých vplyvov na ne. Topografická anatómia popisuje vrstvené umiestnenie a vzťah orgánov podľa regiónov, čo umožňuje určiť postihnutý orgán, zvoliť najracionálnejší operačný prístup a príjem.
Úlohy topografická anatómia: holotopia - oblasti umiestnenia nervov, krvných ciev atď .; vrstvená štruktúra oblasti; skeletopia - pomer orgánov, nervov, krvných ciev ku kostiam kostry; siletopia - vzťah krvných ciev a nervov, svalov a kostí, orgánov.
Úlohy operatívny chir: primerané prístupy a operné techniky zodpovedajúce racionalite a účelnosti operácie.
História vývoja predmetu operačná chirurgia a topografická anatómia, hlavné smery vývoja v rôznych obdobiach, význam pre kliniku.
Prvú prácu o operačnej a topografickej anatómii napísal taliansky chirurg a anatóm B. Jeng v roku 1672. Zakladateľom topografickej anatómie ako vedy je brilantný ruský vedec, anatóm a chirurg N. I. Pirogov. Prvýkrát sa oddelenie operačnej chirurgie a topografickej anatómie objavilo z jeho iniciatívy na vojenskej akadémii v Petrohrade v roku 1867, prvým vedúcim katedry bol profesor E. I. Bogdanovsky. Topografická anatómia a operatívna chirurgia u nás zaznamenali osobitný rozvoj v prácach V. N. Ševkunenka, V. V. Kovanova, A. V. Melnikova, A. V. Višnevského a i.
I bodka: 1764-1835 1764 - otvorenie lekárskej fakulty Moskovskej univerzity. Mukhin - vedúci oddelenia anatómie, chirurgie a pôrodnej asistencie. Buyalsky - publikoval anatomické a chirurgické stoly - riaditeľ lekárskeho a inštrumentálneho závodu (Buyalského lopatka). Pirogov je zakladateľom operatívnej chirurgie a topografickej anatómie. Roky života - 1810-1881 Vo veku 14 rokov vstúpil na Moskovskú univerzitu. Potom študoval v Dorpat u Moyera (téma jeho dizertačnej práce - "Podviazanie brušnej aorty pri inguinálnych aneuryzmách" - obhájené vo veku 22 rokov).V roku 1837 - atlas "Chirurgická anatómia arteriálnych kmeňov" a ... získal Cenu Demidov. 1836 - Pirogov - profesor chirurgie na univerzite Dorpat. 1841 - Pirogov sa vrátil do Petrohradu na Lekársku a chirurgickú akadémiu na oddelení nemocničnej chirurgie. Založil 1 anatomický ústav.
Nové techniky, ktoré vynašiel Pirogov: pitva mŕtvoly vrstva po vrstve; metóda priečnych, mrazených rezov; metóda ľadovej sochy.
Rezy boli robené s prihliadnutím na funkciu kĺbov – v ohnutom a neohnutom stave.
Pirogov je tvorcom Kompletného kurzu aplikovanej anatómie. 1851 - atlas 900 strán.
Obdobie II: 1835-1863 Rozlišujú sa samostatné oddelenia chirurgie a topografickej anatómie.
III obdobieĽudia: 1863-súčasnosť: Bobrov, Salishchev, Shevkunenko (typická anatómia), Spasokukotsky a Razumovsky - zakladatelia katedry topografickej anatómie; Klopov, Lopuchin.
Úloha N.I. Pirogov vo vývoji operatívnej chirurgie a topografickej anatómie. Hlavné etapy života a diela N.I. Pirogov. Pirogovove zákony o vzťahu ciev a fascie.
zakladateľ vojenskej poľnej chirurgie v Rusku a anatomický a experimentálny smer v chirurgii. Pirogov vyvinul množstvo úplne nových techník, vďaka ktorým sa mu podarilo častejšie ako iným chirurgom vyhnúť amputácii končatín. Jedna z týchto techník sa stále nazýva „operácia Pirogov“. Pri hľadaní efektívnej vyučovacej metódy sa Pirogov rozhodol aplikovať anatomické štúdie na zamrznuté mŕtvoly. Sám Pirogov to nazval „ľadová anatómia“. Tak sa zrodil nový medicínsky odbor – topografická anatómia. Po niekoľkých rokoch takéhoto štúdia anatómie Pirogov publikoval prvý anatomický atlas s názvom „Topografická anatómia, ilustrovaná rezmi cez zamrznuté ľudské telo v troch smeroch“, ktorý sa stal nepostrádateľným sprievodcom pre chirurgov. Od tohto momentu mohli chirurgovia operovať s minimálnou traumou pacienta. Tento atlas a technika navrhnutá Pirogovom sa stali základom pre celý nasledujúci vývoj operatívnej chirurgie. Pirogov je považovaný za zakladateľa špeciálneho smeru v chirurgii, známeho ako vojenská poľná chirurgia.
Pred N.I. Pirogov neprikladal význam štúdiu fascie. Nikolaj Ivanovič po prvýkrát starostlivo a podrobne opisuje každú fasciu so všetkými jej septami, procesmi, rozdeleniami a spojovacími bodmi. Na základe týchto údajov sformuloval určité zákonitosti vo vzťahu fasciálnych membrán s krvnými cievami a okolitými tkanivami, teda nové anatomické zákony, ktoré umožňujú odôvodniť racionálny operačný prístup k cievam. Anatomické vzťahy neurovaskulárnych zväzkov s okolitou fasciou a svalmi sú znázornené na výkresoch z Topografickej anatómie ilustrovaných rezmi, ktoré urobil N. I. Pirogov cez zamrznuté ľudské telo v troch smeroch.
Základným prvým zákonom je; že všetky cievne obaly sú tvorené fasciou svalov umiestnených v blízkosti ciev, to znamená, že zadná stena fasciálneho obalu svalu je spravidla prednou stenou obalu neurovaskulárneho zväzku umiestnenom vedľa sval
Druhý zákon sa týka tvaru cievneho obalu pri napínaní stien svalových obalov súvisiacich s cievami. Tvar tepnových puzdier bude v priereze hranolový - trojuholníkový, vo forme trojstenného hranolu. jedna tvár smeruje dopredu a ďalšie dve - mediálne a laterálne od ciev. Hrana hranola N.I. Pirogov volá vrchol a tvár smerom dopredu - základňu.
Tretí zákon o vzťahu cievnych obalov k hlbokým vrstvám regiónu.
Ďalej: vývoj učenia N.I. Pirogov o vzťahu krvných ciev a fascie bolo: ustanovenie o štruktúre plášťa fasciálno-svalového systému končatín. Každé oddelenie ramena, predlaktia, stehna, dolnej časti nohy je súbor fasciálnych vakov alebo puzdier umiestnených v určitom poradí okolo jednej alebo dvoch kostí.
Teória N.I. Pirogova o štruktúre puzdra končatín má veľký význam pre podloženie šírenia hnisavých pruhov, hematómov atď. Okrem toho táto teória tvorí základ doktríny lokálnej anestézie pomocou metódy plazivého infiltrátu vyvinutého A.V. Višnevského na končatinách, táto metóda sa nazýva prípadová anestézia.
Zborník:"Chirurgická anatómia arteriálnych kmeňov a fascií" - základ topografickej anatómie ako vedy;
"Úplný kurz aplikovanej anatómie ľudského tela s kresbami. Deskriptívno-fyziologická a chirurgická anatómia";
"Topografická anatómia ilustrovaná rezmi cez ľudské telo v 3 smeroch". Dodržiava sa hlavné pravidlo: zachovanie orgánov v ich prirodzenej polohe;
Použitie metódy rezov na štúdium nielen morfológie, ale aj funkcie orgánov, ako aj rozdielov v ich topografii, spojených so zmenou polohy určitých častí tela a stavu susedných orgánov;
Použil metódu rezov na rozvoj otázky najvhodnejšieho prístupu k rôznym orgánom a racionálnych operačných metód;
Osteoplastická amputácia dolnej časti nohy;
Pokusy na zvieratách (podviazanie brušnej aorty);
Štúdium pôsobenia éterových pár;
Prvýkrát vyučoval topografickú anatómiu operačnej chirurgie.
Náuka o extrémnych formách variability orgánov a systémov. Základné princípy pre výber extrémnych foriem podľa V.N. Shevkunenko, pojmy: norma, anomália, malformácia. Aplikovaná hodnota doktríny o vzoroch individuálnej variability.
Najkompletnejšie vedecké teoretické zdôvodnenie a riešenie problému individuálnej anatomickej variability sa našlo v doktríne extrémnych foriem variability orgánov a systémov ľudského tela, ktorú vytvoril akademik V.N. Shevkunenko. Práce položili základ pre vytvorenie nového smeru v aplikovanej anatómii - štúdium nie individuálnych možností, ale definovanie vedeckého prístupu k identifikácii vzorcov individuálnej variability. Podarilo sa dokázať, že anatomické varianty nie sú náhodné, vychádzajú zo zákona vývoja organizmu. Identifikácia extrémnych foriem variability mala za cieľ poskytnúť odborníkovi predstavu o hraniciach, v rámci ktorých môže kolísať (variovať sa) napríklad úroveň orgánu alebo jeho štruktúra.
1) všetky ľudské orgány a systémy bez výnimky podliehajú individuálnej variabilite.
2) aplikácia princípov variačnej štatistiky na štúdium individuálnej variability, využitie variačných radov na analýzu rozsahu variability aj frekvencie výskytu jednotlivých variantov.
3) jednotlivé anatomické rozdiely nie sú súčtom šancí, sú v podstate determinované zákonmi ontogenézy a fylogenézy a tvoria sa v procese komplexných interakcií vyvíjajúceho sa organizmu s faktormi prostredia.
Normu je preto potrebné považovať za premenlivý súbor morfologických znakov, rozsah pozorovaných anatomických rozdielov, ktorých hranice sú extrémnymi formami variability. anomália ako anatomický fakt je výsledkom narušeného, „zvráteného“ vývinového procesu pri zachovaní funkcií.
Malformácia je taká vrodená porucha anatomickej stavby (alebo polohy) orgánov, ktorá má za následok väčšiu alebo menšiu dysfunkciu (napríklad rázštep arteriálneho vývodu medzi aortou a pľúcnicou, rázštep medzikomorovej priehradky, atrézia tráviaceho traktu u novorodencov, atď.).
5. Typy a klasifikácie operácií: plánované, urgentné a urgentné, radikálne a paliatívne, výberové a potrebu. Koncept simultánnych operácií.
Typy operácií
Núdzové (naliehavé, naliehavé) - sa vykonávajú podľa životne dôležitých indikácií okamžite.
Urgentné operácie sú výkony, ktoré je možné krátkodobo odložiť (24-48 hodín) s cieľom minimálne pripraviť pacienta alebo sa pokúsiť situáciu zvládnuť bez operácie. Príklad. Osoba vstúpi na chirurgické oddelenie a je diagnostikovaná akútna kalkulózna cholecystitída. Bezprostredne po stanovení diagnózy sa pacient spravidla neoperuje. Najprv sa pokúšajú zastaviť záchvat bolesti konzervatívnymi opatreniami, pričom súčasne upravujú stav pacienta a pripravujú sa na prípadnú operáciu. A až keď po 24-48 hodinách nie je pozorované žiadne zlepšenie, pacient je operovaný. v tejto situácii nehrozí žiadne bezprostredné ohrozenie života pacienta a je šanca situáciu zvládnuť konzervatívnymi metódami a neskôr plánovane vykonať potrebnú operáciu. Starostlivo vyšetrovať a pripraviť pacienta na to.
Plánované – robia sa po vyšetrení pacienta, stanovení presnej diagnózy, dlhodobej príprave. Voliteľné operácie predstavujú menšie nebezpečenstvo pre pacienta a menšie riziko pre chirurga ako núdzové operácie.
Radikálne - úplne odstrániť príčinu ochorenia (patologické zameranie).
Paliatívna chirurgia neodstraňuje príčinu ochorenia, ale poskytuje pacientovi iba dočasnú úľavu.
Operácia voľby je najlepšia operácia, ktorú je možné pri danom ochorení vykonať a ktorá dáva najlepší liečebný výsledok na súčasnej úrovni lekárskej vedy.
Nevyhnutné operácie sú v tejto situácii najlepšou možnou možnosťou; závisí od kvalifikácie chirurga, vybavenia operačnej sály, stavu pacienta a pod.
Operácie môžu byť tiež jednostupňové, dvojstupňové alebo viacstupňové (jedno-, dvoj- alebo viacstupňové). Jednostupňové operácie sú operácie, pri ktorých sa počas jedného štádia vykonajú všetky potrebné opatrenia na odstránenie príčiny ochorenia. Dvojstupňové operácie sa vykonávajú v prípadoch, keď zdravotný stav pacienta alebo riziko komplikácií neumožňujú absolvovať operačný výkon v jednom štádiu, prípadne pripraviť pacienta na dlhodobú dysfunkciu niektorého orgánu po ukončení operácie. prevádzka. Viacstupňové operácie sa široko praktizujú v plastickej a rekonštrukčnej chirurgii a v onkológii.
6. Štruktúra chirurgickej operácie. Prvky a štádiá chirurgickej intervencie. Metódy a pravidlá spájania tkanív.
Chirurgická operácia je komplex mechanických inštrumentálnych účinkov na telo pacienta, vykonávaných s terapeutickým účelom a pri dodržaní určitých pravidiel. chirurgická operácia je definovaná ako komplex mechanických vplyvov. toto je účinok ruky chirurga vyzbrojeného vhodným chirurgickým nástrojom. Vyjadruje sa vo forme rôznych rezov, odstránení, spojení, náhrad.S terapeutickým účelom je chirurgická operácia metódou liečby a môže byť vykonaná na diagnostický účel ako súčasť liečebného procesu. Pri dodržaní určitých pravidiel, t.j. prísna postupnosť a jednotnosť výkonu všetkých úkonov chirurga. V tomto prípade môžu existovať rôzne spôsoby vykonávania operácií rovnakého typu. chirurgická liečba – obsahuje predoperačné obdobie, samotný výkon operačného výkonu a pooperačné obdobie. Chirurgická operácia pozostáva z troch hlavných etáp: operačný prístup (odkrytie orgánu alebo patologického ohniska), operačný príjem (chirurgické manipulácie na orgáne alebo patologickom ohnisku) a operačný výstup (súbor opatrení na obnovenie integrity tkanív poškodených počas implementácia operatívneho prístupu).
Tkanivové spojenie: nekrvavé (Michelove sponky, lepkavá náplasť) a krvavé (šitie).Sutúra je najbežnejšou možnosťou. superponované pomocou ihiel a držiakov ihiel a pinzety. Šijacie materiály pre rôzne tkanivá sú tiež odlišné: uzlové, chirurgické, kontinuálne stehy.
Chirurgický nástroj: klasifikácia, požiadavky. Elektrochirurgický nástroj.
Heer tools - kopček nástrojov, prístrojov, prístrojov určených na vykonávanie chirurgických operácií. Zvyčajne sa používa zliatina titánu (nízka hmotnosť a vysoká odolnosť proti korózii), ako aj striebro, platina.
Klasifikácia: podľa princípu.
Anatomický výskum (anatomické kladivo, mozgový nôž)
diagnostika (neurol hammer)
operačné zákroky (všeobecné chirurgické nástroje, neurochirurgia, očná chirurgia)
Pomocné náradie, príslušenstvo, prípravky. (skrutkovače, kľúče)
Podľa hlavnej hodnoty fnom:
bodanie (ihly, trokary)
Rezanie, vŕtanie, škrabanie. (nože, skalpely, dláta, píly, vŕtačky)
Zatlačenie späť (vytvorenie prístupu - skorý expandér, zrkadlá, háčiky)
upínanie (kliešte, pinzety, kliešte, ihly, svorky)
sondovanie, bougienage (liečba, diagnostika) - katétre, kanyly
mechanizované (spájanie tkanív sponkami)
Pomocné (nie soprik s nákupným centrom org-ma, ale potrebné pre opery) - striekačky, kladivá, skrutkovače
V praktickej medicíne:
- operácie na mäkkých tkanivách (všeobecne) 1) nástroje a prístroje na zavádzanie a odstraňovanie tekutiny - striekačky, kanyly, katétre 2) nástroje na rezanie tkaniva - skalpely, nožnice 3) na spájanie ihiel tkaniva, držiak ihiel
pri operáciách na bruchu a poschodí (s uvoľnením žalúdočných, črevných, pri operáciách na žlčových cestách)
kosť (na lebke (trepanácia) a vidieť kanál)
nástroj pre opery na koncoch
na hrudnej klietke
v močovom trakte
v konečníku
špeciálny nástroj (gynekológia, oftalmia, otorino)
Požiadavky na chirurgické nástroje:
· Jednoduchosť dizajnu, ktorý nielen uľahčuje výrobnú technológiu, ale zjednodušuje aj jej používanie.
· Možnosť čistenia a sterilizácie po ukončení práce, na tento účel má súprava náradia hladký a rovný povrch.
· Ľahkosť.
· Trvanlivosť, schopnosť odolávať mechanickým vplyvom, odolnosť voči chemickým a tepelným vplyvom v priebehu sterilizácie.
Pohodlie a pohodlie pri používaní počas práce.
Elektrochirurgické nástroje
Elektrochirurgické nástroje - určené na chirurgické zákroky pomocou vysokofrekvenčných prúdov. Hlavnou súčasťou elektrochirurgického prístrojového vybavenia je elektrónkový generátor UDL-350 alebo UDL-200, ku ktorému je pripojená špeciálna súprava: prevádzkové alebo aktívne elektródy, izolačný držiak na elektródy, šnúry vedúce z rukoväte elektródy do diatermie. prístroj, pasívna alebo indiferentná elektróda. Aby sa predišlo nehodám, je potrebné starostlivo dodržiavať všetky prevádzkové podmienky zariadenia.
Všetky manipulácie s tkanivami sa vykonávajú pomocou aktívnych elektród, ktoré majú rôzne tvary a veľkosti, ktoré určujú ich účel. Špicaté elektródy vo forme čepele a ihly sa používajú na rezanie tkaniva.
Elektródy s väčšími plochami vo forme valca, gule, disku sa používajú na zrážanie tkaniva - za účelom zastavenia krvácania a zničenia malých nádorov. Elektródy vo forme slučky vám umožňujú odstrániť nádory a iné patologické útvary z močového mechúra, hrtana, konečníka.
V závislosti od prevedení sa rozlišujú mono- a biaktívne (jedno- a dvojpólové) elektrochirurgické metódy. Pri monoaktívnych metódach je aktívna iba malá elektróda, ktorá má rôzne tvary opísané vyššie. Druhá, pasívna (indiferentná) elektróda, veľkých rozmerov, vo forme olovenej platničky, sa priviaže na kožu pacienta mimo operačného poľa (na stehne, krížoch, predkolení). Pasívna elektróda by mala tesne priliehať k pokožke. Na zabezpečenie dobrého kontaktu s pokožkou sa pod elektródu vloží obrúsok navlhčený fyziologickým roztokom. Pri absencii dobrého kontaktu sú možné nielen popáleniny kože pod indiferentnou elektródou, ale aj tvorba koagulačných ložísk v hlbokých tkanivách na dráhe prúdu od aktívnej elektródy k pasívnej. Pri biaktívnej metóde sa používajú dve aktívne elektródy s malou plochou (nie viac ako 1 cm2). Sú navrstvené na tkanine blízko seba. Súprava biaktívnych elektród obsahuje pinzetu, elektródy na koaguláciu sliznice tubulárnych orgánov a elektronôž.
Nikolaj Ivanovič Pirogov (1810-1881), vychovaný podľa najlepších tradícií ruskej lekárskej fakulty, rozbehol širokú tvorivú vedeckú činnosť, ktorá trvala viac ako 45 rokov. Práce N. I. Pirogova v oblasti topografickej a chirurgickej anatómie naznačujú, že je zakladateľom tejto vedy.
N. I. Pirogov (1810-1881).
Vynikajúci sovietsky chirurg N. N. Burdenko napísal, že N. I. Pirogov „vytvoril nové výskumné metódy v štúdiu anatómie, nové metódy v klinickej medicíne a vznikla aj vojenská poľná chirurgia. V týchto prácach vo filozofickej a vedeckej časti podal metódu, schválil dominanciu metódy a ukázal príklad použitia tejto metódy. V tom našiel Pirogov svoju slávu “(N. N. Burdenko, O historickom opise akademických aktivít N. I. Pirogova (1836-1854), č. 2, s. 8, 1937).
Vo vedeckom výskume prikladal N. I. Pirogov metóde veľký význam. Povedal: „V špeciálnych štúdiách je hlavnou vecou metóda a smer“ (N. I. Pirogov, O štúdiách ruských vedcov v zahraničí, noviny „Hlas“, č. 281, 1863).
Už na úsvite svojej vedeckej činnosti N. I. Pirogov, rozvíjajúc tému dizertačnej práce o ligácii brušnej aorty, ukázal, že pri použití metódy simultánnej ligácie brušnej aorty väčšina zvierat uhynie, pričom postupné stláčanie brušnej aorty zvyčajne zachráni život zvierat a zabráni rozvoju tých ťažkých komplikácií, ktoré sú spôsobené jednostupňovým preväzom. Množstvo originálnych a vysoko plodných výskumných metód použil N. I. Pirogov pri štúdiu topografickej anatómie.
Pred Pirogovom existovala topografická anatómia. Známe sú napríklad príručky o topografickej (chirurgickej) anatómii od francúzskych chirurgov Velpa, Blandina, Malgenyu a iných (podobné kurzy publikované pred objavením sa Pirogovových prác v iných krajinách boli v podstate kópiami francúzskych). Všetky tieto príručky sú si navzájom prekvapivo podobné, čo sa týka názvu aj obsahu. A ak kedysi hrali určitú úlohu ako referenčné knihy, v ktorých sa zhromažďovali informácie užitočné pre chirurgov, zoskupené podľa oblastí ľudského tela, potom bola vedecká hodnota týchto usmernení z viacerých dôvodov relatívne malá.
Po prvé, materiály uvedené v príručkách boli do značnej miery zbavené vedeckej presnosti, keďže v tom čase ešte neexistovali presné metódy topografického a anatomického výskumu; to viedlo k tomu, že sa v manuáloch robili hrubé chyby, nehovoriac o tom, že im chýbal skutočne vedecký smer, ktorý by uspokojil nároky praxe. Po druhé, v mnohých prípadoch nebola splnená najdôležitejšia požiadavka na skutočne topografické štúdium oblastí, ktorá je dôležitá pre účely chirurgickej praxe. Pri výrobe prípravkov zameraných na zobrazenie najdôležitejších topografických a anatomických vzťahov rôznych orgánov sa odstránili bunkové a fasciálne elementy držiace neurovaskulárne zväzky alebo sa ignorovali orientačné body.
N. I. Pirogov v knihe „Chirurgická anatómia arteriálnych kmeňov a“ napísal: „... Najhoršie zo všetkého je, že autori nevysvetľujú umelosť... polohu častí a tým dávajú študentom nepresné, falošné predstavy o topografii konkrétnu oblasť. Pozrite sa napríklad na 2., 3. a 4. tabuľku Velpovej anatómie a uvidíte, že je mimoriadne ťažké z nej posúdiť skutočnú polohu a vzdialenosť nervov, žíl a svalov od krčnej, podkľúčovej a axilárnej tepny. ... Nikto z ... autori nám neposkytujú kompletnú chirurgickú anatómiu tepien: ani Velpo, ani Blunden nemajú nákresy brachiálnych a femorálnych tepien ... Žiadny z autorov neposkytuje nákresy z preparátov fascie, ktoré pokrývajú brachiálnu a femorálnych artérií a ktoré by mali byť pri podviazaní artérie opatrne otvorené a prerezané. Atlasy Tiedemanna, Scarpu a Maneka nemajú nič spoločné s chirurgickou anatómiou tepien “(N. I. Pirogov, Chirurgická anatómia arteriálnych kmeňov a fascií, Petrohrad, str. VI, 1881).
Diela N. I. Pirogova urobili úplnú revolúciu v myšlienkach, ako by sa mala študovať topografická anatómia, a priniesli mu svetovú slávu. Akadémia vied v Petrohrade udelila Pirogovovi Demidovovu cenu za každé z jeho troch vynikajúcich diel súvisiacich s oblasťou topografickej anatómie: 1) „Anatomy chirurgica truncorum arterialium atque fasciarum fibrosarum“ (1837) („Chirurgická anatómia kmeňov tepien a fascia"); 2) „Úplný kurz aplikovanej anatómie ľudského tela s kresbami. Deskriptívno-fyziologická a chirurgická anatómia“ (vyšlo len niekoľko čísel venovaných končatinám, 1843-1845); 3) "Anatome topographica sectionibus per corpus humanum congelatum triplici directione ductis illustrata" ("Topografická anatómia ilustrovaná rezmi urobenými cez zmrazené ľudské telo v troch smeroch") (1852-1859).
Už v prvej z týchto prác N. I. Pirogov úplne novým spôsobom objasnil úlohy chirurgickej anatómie; v ňom po prvý raz našiel neobyčajne ucelený výraz nového smeru v chirurgii – anatomického. N. I. Pirogov stanovil pre chirurgickú prax najdôležitejšie zákony vzťahov a fascií, ktoré tvoria základ topografickej anatómie ako vedy (pozri kapitolu 3).
„Anatome topographica“ je veľký atlas obsahujúci 970 kresieb, ktoré zobrazujú rezy rôznych oblastí zamrznutého ľudského tela. Atlas je doplnený vysvetlivkami v latinčine v rozsahu 796 strán drobného textu. Vytvorenie atlasu strihov, ktorým sa zavŕšilo gigantické dielo N.I.Pirogova, bolo triumfom ruskej lekárskej vedy: nápadom a realizáciou pred ním nebolo vytvorené nič, čo by sa tomuto atlasu vyrovnalo. Vzťahy orgánov sú v tomto atlase prezentované s takou vyčerpávajúcou úplnosťou a prehľadnosťou, že Pirogovove údaje budú vždy slúžiť ako východiskový bod pre výskum v tejto oblasti.
Žiadnu z metód topografického a anatomického výskumu, ktoré existovali pred N. I. Pirogovom, nemožno považovať za skutočne vedeckú, pretože nespĺňali hlavnú požiadavku na vykonanie takejto štúdie: zachovanie orgánov v ich prirodzenej, nenarušenej polohe. Iba metóda pílenia zamrznutej mŕtvoly dáva najpresnejšiu predstavu o skutočnom vzťahu orgánov (je samozrejmé, že moderná röntgenová metóda na štúdium topografických a anatomických vzťahov je najväčším úspechom lekárskej vedy).
Najväčšou zásluhou N. I. Pirogova je, že ako v aplikovanej anatómii, tak aj v topografickej anatómii dal svojmu výskumu anatomický a fyziologický smer. Na prvý pohľad sa môže zdať, že štúdiom topografie orgánov na rezoch nemôžeme pochopiť nič iné ako statickú polohu orgánov. Tento názor je však zjavne zavádzajúci. Pirogovov skvelý nápad je, že pomocou svojej metódy rezov študoval nielen morfologickú statiku, ale aj funkciu orgánov (napríklad kĺbov), ako aj rozdiely v ich topografii spojené so zmenami polohy určitých častí tela. a stav susedných orgánov (pozri kapitolu 2).
N. I. Pirogov použil metódu rezov aj na rozvinutie otázky najvhodnejšieho prístupu k rôznym orgánom a racionálnych operačných metód. Po návrhu nového spôsobu odhalenia spoločných a vonkajších iliakálnych artérií Pirogov počas týchto operácií urobil sériu rezov v smeroch zodpovedajúcich kožným rezom. Pirogovove strihy jasne ukazujú výrazné výhody oboch jeho metód v porovnaní s metódami Coopera, Abernathyho a iných.
Je dôležité poznamenať, že pri vývoji svojich metód na odhaľovanie iliakálnych artérií ich Pirogov testoval niekoľko stokrát na mŕtvolách a potom tieto cievy 14-krát podviazal na pacientoch.
Druhý originálny spôsob štúdia topografie vnútorných orgánov, ktorý navrhol a realizoval N. I. Pirogov, nazýva anatomická plastika. Táto metóda nie je vo svojej presnosti nižšia ako štúdium topografie na rezoch zmrznutých tiel (podrobnosti pozri v kapitole 2).
Veľkou zásluhou N. I. Pirogova v oblasti topografickej anatómie je teda to, že:
1) vytvoril doktrínu vzťahu krvných ciev a fascie;
2) položil základy topografickej anatómie ako vedy, po prvý raz široko využíval metódu pílenia zmrznutých tiel, anatomické sochy a experimenty na mŕtvole; 3) ukázali dôležitosť topografických a anatomických štúdií pre štúdium funkcie orgánov;
4) zavedené zmeny v topografii mnohých oblastí spojených s odlišným funkčným stavom orgánov alebo vývojom patologických procesov v nich;
5) položil základ náuke o individuálnej variabilite tvaru a polohy orgánov;
6) prvýkrát stanovil vzťah medzi rôznymi časťami centrálneho nervového systému a špecifikoval topografiu periférnych nervov a spojenia medzi nimi, pričom upozornil na význam týchto údajov pre prax; prvýkrát predstavil topografický a anatomický popis ruky a prstov, bunkových priestorov končatín, tváre, krku, načrtol podrobnú topografiu kĺbov, nosovej a ústnej dutiny, hrudnej a brušnej dutiny, fascií a panvových orgánov;
7) použil údaje z topografických a anatomických štúdií na vysvetlenie mechanizmu výskytu mnohých patologických stavov a na vývoj racionálnych operačných prístupov a techník.
Zo všetkého, čo bolo povedané, nepochybne vyplýva, že N. I. Pirogov je zakladateľom topografickej anatómie ako vedy. Jeho diela mali a majú obrovský vplyv na vývoj celej topografickej anatómie.
K rozvoju chirurgických poznatkov však neprispel iba Pirogovov hojne využívaný experiment na mŕtvole. N. I. Pirogov vo veľkom robil pokusy na zvieratách a Pirogovove experimentálne a chirurgické aktivity tvoria významnú časť jeho vedeckej práce. Už v Pirogovovej dizertačnej práci o podviazaní brušnej aorty sa ukázal jeho obrovský talent ako pri nastavovaní experimentov, tak aj pri interpretácii ich výsledkov. N. I. Pirogov má prioritu v mnohých otázkach obehovej patológie. Jeho experimenty s Achillovou transekciou a výsledky štúdia procesu hojenia šľachových rán doteraz nestratili svoju vedeckú hodnotu. Takže Pirogovove inštalácie boli potvrdené v moderných štúdiách vynikajúceho sovietskeho biológa O. B. Lepeshinskaya. Pirogovove experimenty o štúdiu pôsobenia éterových pár sa považujú za klasické.
N. I. Pirogov akoby predvídal to, čo vyjadril a tak bravúrne vykonal vo svojej činnosti, rozsahom a výsledkami bezprecedentnej, náš geniálny krajan, ktorý vlastní nádherné slová: „Až po prejdení ohňom experimentu sa všetka medicína stane aký má byť, teda vedomý, a teda vždy a celkom účelne konajúci.
Znalosť útvarov spojivového tkaniva - fascie, zákonitosti ich štruktúry má veľký praktický význam, pretože umožňuje určiť miesta možného hromadenia hnisu, krvi, šírenie anestetík pri lokálnej anestézii, metódy amputácie končatín, metódy operácií na krvných cievach, koži a tkanive.
História štúdia fasciálnych obalov svalov, ciev a nervov sa začína prácou skvelého ruského chirurga a topografického anatóma Nikolaja Ivanoviča Pirogova, ktorý na základe štúdia rezov zmrznutých tiel odhalil topografické a anatomické vzory štruktúra vaskulárnych fasciálnych puzdier, ktorú redukuje na tri zákony:
1) všetky hlavné cievy a nervy majú obaly spojivového tkaniva tvorené svalovou fasciou umiestnenou v blízkosti cievy.
Prvý zákon uvádza, že všetky hlavné tepny so sprievodnými žilami a nervami sú uzavreté vo fasciálnych pošvách alebo pošvách. Cievne puzdrá sú tvorené „vláknitými“ (podľa N.I. Pirogov), to znamená husté spojivové tkanivo a predstavujú zdvojenie steny (často zadnej) svalových obalov. Napríklad obal pre neurovaskulárny zväzok ramena tvorí zadná stena obalu m. biceps brachii, obal neurovaskulárneho zväzku stehna tvorí zadná stena m. sartorius atď.
2) na priečnom reze končatiny majú tieto obaly tvar trojstenného hranolu, ktorého jedna zo stien je súčasne zadnou stenou fasciálneho obalu svalu.
Druhý zákon- steny týchto puzdier sú tvorené vlastnou fasciou, pokrývajúcou priľahlé svaly. V priereze má puzdro spojivového tkaniva trojuholníkový ("prizmatický") tvar, ktorý určuje zvláštnu pevnosť a tuhosť jeho konštrukcie.
tretí zákon kladie dôraz na fixáciu cievnych obalov ku kostiam končatín. Podľa opisu N.I. Pirogova je horná časť vagíny spravidla „v priemernom alebo priamom spojení s blízkymi kosťami“. Takže napríklad výbežok puzdra spojivového tkaniva spája puzdro ramenných ciev s humerusom. Vagína spoločnej krčnej tepny je spojená s priečnymi procesmi krčných stavcov atď.
Praktický význam týchto zákonov:
Prítomnosť vaskulárneho fasciálneho puzdra by sa mala brať do úvahy počas operácie, keď sú cievy vystavené pozdĺž ich projekcie. Pri ligácii cievy nie je možné aplikovať ligatúru, kým sa neotvorí jej fasciálne puzdro.
Pri extraprojekčnom prístupe k cievam končatín by sa mala brať do úvahy prítomnosť susednej steny medzi svalovým a vaskulárnym fasciálnym puzdrom.
Keď je cieva poranená, okraje jej fasciálneho puzdra, otáčajúce sa dovnútra, môžu prispieť k spontánnemu zastaveniu krvácania.
Pokračovanie vo vývoji základov topografickej anatómie, ktoré položil N.I. Pirogov, akademik V.N. Ševkunenko podrobne analyzovali embryologické aspekty štruktúry fascie a bunkových priestorov. VF Voyno-Yasenetsky študoval spôsoby šírenia hnisavých zápalových ochorení v hlbokých bunkových priestoroch tváre. Za účelom anatomického zdôvodnenia metódy plášťovej lokálnej anestézie študoval akademik chirurg A.V. Višnevskij fasciálne obaly svalov a bunkových priestorov. Štúdium fascií, fasciálnych prípadov, bunkových priestorov, fasciálnych uzlín uskutočnilo oddelenie topografickej anatómie 1. Moskovského lekárskeho inštitútu pod vedením akademika V. V. Kovanova.
Tukové tkanivo, fascia, aponeurózy sú rôzne typy spojivového tkaniva. Hromadenie tukového tkaniva vedie k vývoju ďalších vrstiev povrchovej fascie (gluteálna oblasť, dolná brušná stena). Zhutnenie vlastnej fascie svalových skupín vedie k vzniku aponeuróz (aponeuróza predlaktia). Štruktúra fascie úzko súvisí s funkciou svalov, ich držaním v pozícii, udržiavaním bočného odporu a zvyšovaním svalovej podpory a sily. P.F. Lesgaft napísal, že "aponeuróza je taký nezávislý orgán, ako je nezávislá kosť, ktorá tvorí pevný a pevný stojan ľudského tela a jej flexibilným pokračovaním je fascia."
Fasciálne útvary by sa mali považovať za mäkký, pružný rám ľudského tela, ktorý dopĺňa kostný rám, ktorý hrá podpornú úlohu. Preto sa mu hovorilo mäkká kostra ľudského tela. Fascie sú mäkké priesvitné membrány spojivového tkaniva pokrývajúce niektoré orgány, svaly, cievy alebo umiestnené v podkožnom tkanive (aortálna fascia, fasciálne obaly svalov, povrchová fascia).
Fascie sa navzájom líšia štrukturálnymi a funkčnými vlastnosťami, ktoré sú odrazom procesu vývoja. V súlade s učením V.N. Ševkunenko, v závislosti od zdroja pôvodu sa rozlišujú hlavné skupiny fascií: spojivové tkanivo, svalové, coelomické a paraangiálne.
Spojivové tkanivo fascie sa môžu vyvinúť cez tesnenia membrány spojivového tkaniva okolo pohybujúcich sa svalových skupín a jednotlivých svalov.
Paraangiálne fasciae sú derivátom voľného vlákna, ktoré sa postupne zahusťuje okolo pulzujúcich ciev a vytvára fasciálne obaly pre veľké neurovaskulárne zväzky.
Svalnatý fascie sa tvoria:
1) na náklady znovuzrodenie koncové časti svalov, ktoré sú neustále pod vplyvom silového napätia do hustých väzivových platničiek-napätí (palmárna aponeuróza, plantárna aponeuróza, aponeuróza vonkajšieho šikmého svalu brucha atď.); 2) z dôvodu úplného alebo čiastočného zníženie svaly a ich nahradenie spojivovým tkanivom (skapuloklavikulárna fascia krku).
Vývoj fascií celomický pôvod je spojený s tvorbou primárnej embryonálnej dutiny. Na druhej strane sú rozdelené do dvoch podskupín:
1) fascia primárny- coelomického pôvodu, vznikajúce v skorých štádiách embryogenézy a neskôr tvoriace membrány spojivového tkaniva dutín (intracevikálna, intratorakálna a vnútrobrušná fascia); 2) fascia sekundárne- coelomického pôvodu, vznikajúci premenou primárnych coelomických plátov (zadné hrubé črevo, prerenálna fascia).
aponeurózy- husté nepriehľadné platničky spojivového tkaniva, ktoré tiež obmedzujú anatomické útvary, často pokračovanie svalov (palmárna aponeuróza, plantárna aponeuróza, aponeuróza širokých brušných svalov atď.).
Existujú nasledujúce typy prvkov mäkkej kostry:
1. fasciálne lôžko alebo fasciálny priestor;
2. Fasciálna vagína;
3. Bunkový priestor;
4. Bunkové medzery;
5. Faciálne uzliny.
1) Fasciálna posteľ nazývaný priestor ohraničený vlastnou fasciou a z nich vybiehajúcimi výbežkami, ktorý zahŕňa svaly, šľachy, cievy, nervy. Vo fasciálnom lôžku sa rozlišujú steny a obsah. Ostroha vlastnej fascie, ktorá tvorí stenu fasciálneho lôžka a prechádza ku kostiam, oddeľuje jedno fasciálne lôžko od druhého, sa nazýva intermuskulárna priehradka.
2) Anatomické útvary tvoriace obsah fasciálneho lôžka môžu mať svoje fasciálne puzdrá resp. fasciálne puzdrá. Fasciálne obaly okolo svalov sa nazývajú svalové obaly, okolo ciev - cievne obaly, okolo šliach - šľachové obaly.
3) Fasciálne lôžko obsahujúce veľké množstvo tukového tkaniva sa nazýva bunkový priestor.
4) Časť bunkového priestoru uzavretého medzi stenami fasciálneho lôžka a jeho obsahom alebo medzi prvkami samotného obsahu sa nazýva bunková medzera. V bunkovom priestore môže byť jedna alebo viac bunkových trhlín: svalovo-fasciálna trhlina, interfasciálne trhliny, muskuloskeletálna trhlina, paravazálne trhliny, paraneurálne trhliny.
5) Pod fasciálny uzol(V.V. Kovanov, 1968 ) rozumieť spojenie fascie spojené priamo alebo nepriamo s kosťou a s blízkymi motorickými alebo inými anatomickými útvarmi (cievy, nervy).
Význam fasciálne uzliny:
Vedľajšia rola (noha; ruka, tvár atď.);
Funkcia komunikácie rôznych anatomických útvarov medzi sebou;
Úloha pri udržiavaní tónu fascie;
Vodič hnisu z kostí do povrchových vrstiev, do mäkkých tkanív (s osteomyelitídou).
B -11 ) Zakladateľ vrch. Anatómia Ruský vedec I. I. Pirogov , diela jeho diel spôsobili revolúciu v anatómii. Stanovil zákonitosti vzťahu medzi krvnými cievami a fasciami, vytvoril rozsiahly atlas rezov, navrhol metódy na priečne, sagitálne a čelné rezy zmrznutých tiel. Skúmal anatomicky a funkčne: to znamená, že robil rezy v rôznych polohách, samozrejme. Po zmrazení naplnil žalúdok, MP vodou, črevá vzduchom. Navrhol kožné plastické amputácie dolnej časti nohy. Od tohto momentu bolo v Moskve vytvorené oddelenie. Univ. - Bobrov, Dyukonov, Saratov - Spasokukotsky, Kazaň. Shevkunenko je tvorcom školy pre štúdium individuálnej variability tvaru a polohy orgánov. Skúmajte rozdiely v úponoch tepien a žíl, nervových kmeňov Rozdiely v tvare a polohe súvisiace s vekom. Operatívna technika zasahuje. Chir chirurgia je mechanické pôsobenie na tkanivá, orgány pacienta, vykonávané lekárom za účelom liečby alebo Ds-ki.
2) Fronto-parieto-okcipitálna oblasť . Hranice vpredu - horný okraj obežnej dráhy, za - vonkajší okcipitálny výbežok a vrchol. vyčnievajúca čiara, strana - vrch. spánková línia temennej kosti. Vrstvy: koža, podkožie, cievy prechádzajú cez aponeurózu, ich steny sú pevne spojené vláknitými mostíkmi. Lymfa. cievy prúdia do regiónu. uzly a arr. 3 gr.:
1 - povrchová príušná. 2 - za uchom. 3 - okcipitálny. Na klenbe lebky limf. žiadne uzly. Svalovo-aponeurotická vrstva, pozostávajúca z predného svalu, vzadu okcipitálneho svalu, vrstva voľného vlákna oddeľuje sval od periostu. Periosteum je spojené s kosťou lebky aj voľným vláknom. Kosti vody lebky pozostávajú z vonkajších a vnútorných dosiek, medzi ktorými je špongiovitý vnútro. Vzhľadom na prítomnosť spojení medzi m / y extrakraniálneho a intrakraniálneho venózneho systému je možné preniesť informácie z integumentu lebky do mozgu. membrány s následným rozvojom meningitídy a iných ochorení.
3) Močový mechúr ( cystotómia a resekčná technika): MP nah-Xia za splynutím ohanbia. Rozlišujte: vrch, telo, spodok, krk. Int. submukózna vrstva tvorí záhyby. V regióne dno má časť hlienového trojuholníkového tvaru, kde nie je submukózna vrstva. Je pevne zrastený so svalovou vrstvou. Mimovoľný zvierač na začiatku močovej trubice, ľubovoľný zvierač - v membránovom ústí močovej trubice. Vpredu prilieha symfýza - telo prostaty, semienko. vezikuly, vas deferens. Zhora a zo strán - slučky tenkého čreva, sigmoidné hrubé črevo. Za: u žien - telo a dno maternice, u mužov - konečník. Kr\supply - z nutr. iliakálny tepny. Žily tvoria plexusy a odtekajú do vnútorných. zdvihnúť žilu. Lymfa. cievy - v nárových a vnútorných iliakálnych uzlinách. Inervácia - hypogastrický plexus. Cystotómia- rez pozdĺž strednej čiary od symfýzy po pupok. Vypreparujte kožu, tuk. dáma, aponeuróza, biela čiara brucha. Odtláčajú svaly, hlúpo zatláčajú priečnu fasciu, vlákno, odhaľujú ruže. čl. bublinky, pozdĺžne prekrojíme. Tekutina sa uvoľní, do otvoreného močového mechúra sa zasunie špeciálny katéter 1,5 cm šikmo zrezaný a zaoblený, prerezaná stena nad a pod hadičkou sa pevne zašije prerušovanými katgutovými stehmi, v hornom rohu rany sa vyvedie drenáž. rana sa zošíva po vrstvách. Resekcia- močový mechúr je izolovaný od apexu, exfoliovaný z pobrušnice a prekrížený väzivom močového mechúra, panvová časť močovodu je izolovaná a prekrížená 3 cm od miesta, kde ústi do močového mechúra. Močový mechúr je nahradený segmentom čreva alebo je močovod privedený k prednej brušnej stene.
B-3
1.Hir. opera.- nazýva sa mechanický účinok na tkanivá a orgány pacienta, produkovaný lekárom na účely liečby, diagnostiky alebo obnovy funkcie orgánu a vykonávaný najmä pomocou rezov a rôznych metód spájania tkanív. Vo väčšine chirurgických operácií je zvykom rozlišovať dva hlavné prvky - prevádzkový prístup a prevádzkový príjem.
^ online prístup zavolajte časť operácie, ktorá poskytuje chirurgovi expozíciu orgánu, na ktorom je naplánovaný výkon jedného alebo druhého chirurgického zákroku.
^ Operačný príjem nazývajú hlavnú časť chirurgického zákroku.intervencia na postihnutom orgáne, zvolená metóda na odstránenie patologického zamerania, znaky techniky tejto operácie.
^ Opera pozostáva z po sebe nasledujúcich prvkov:
Príprava pacienta na operáciu, anestézia a samotný chirurgický zákrok.
Chirurgická intervencia zahŕňa: 1) rez tkaniva na odhalenie postihnutého orgánu; 2) vykonanie operácie na samotnom orgáne; 3) spojenie tkanív narušených počas operácie.
Podľa povahy a cieľov opery.hir. intervencie možno rozdeliť do 2 skupín : radikálny a paliatívny.
radikálny tzv chir zasahujú, pri ktorých sa snažia o úplné odstránenie patologického zamerania.
paliatívny nazývané chirurgické zákroky, ktoré sú zamerané na zmiernenie stavu pacienta (ak nie je možné odstrániť postihnutý orgán) a na odstránenie život ohrozujúcich symptómov.
Operácie môžu byť jednoranové, dvojranové alebo viacranové.
Väčšina operácií sa vykonáva v jednom štádiu, počas ktorého sa vykonajú všetky potrebné opatrenia na odstránenie príčiny ochorenia, ide o jednostupňové operácie. Dvojitý moment opera. vyrábané v prípadoch, keď zdravotný stav pacienta alebo riziko komplikácií neumožňuje dokončiť chirurgickú intervenciu v jednej fáze. Ak hir. zásah sa vykonáva niekoľkokrát pre rovnakú chorobu, potom sa takéto operácie nazývajú opakované.
^ Podľa naliehavosti výkon rozlišovať núdzové, urgentné a plánované operácie.
núdzový vyžadujú okamžitú implementáciu. Napríklad zastavenie krvácania, otvorenie priedušnice (tracheotómia), Naliehavé sa zvažujú, ktorých realizáciu možno krátkodobo odložiť, potrebné na objasnenie diagnózy a prípravu pacienta na operáciu. Plánované volal hir. intervencie vykonávané po systematickom vyšetrení pacienta a príprave na operáciu.
Všetky operácie podľa ich cieľovej orientácie sú rozdelené do 2 skupín: lekárske a diagnostické.
Terapeutický má za cieľ odstrániť ohnisko ochorenia alebo obnoviť narušenú funkciu orgánov.
K diagnostik. zahŕňajú biopsiu, angiografiu, v niektorých prípadoch - skúšobnú laparotómiu, torakotómiu a iné intervencie zamerané na objasnenie diagnózy.
^ 2. Axilárna oblasť (REGIO AXILLARIS) Oblasť obsahuje mäkké tkanivá nachádzajúce sa m / pri ramennom kĺbe a hrudníku. Okraje: predné- dolný okraj veľkého prsného svalu; zadná časť- spodný okraj širokého svalu chrbta a veľké okrúhle; vnútorná linka(podmienené), spájajúce okraje týchto svalov na hrudi; vonkajšie- čiara spájajúca rovnaké okraje na vnútornej ploche ramena. Pri abdukovanej končatine vyzerá oblasť ako fossa (alebo dutá) fossa axillaris, ktorá sa po odstránení kože, fascie, vlákna, ciev a nervov zmení na dutinu (cavum, s. spatium axilare).
VRSTVY. Kožené obsahuje veľké množstvo apokrinných a mazových žliaz.
^ Povrchová fascia Správna fascia (fascia axillaris)
Po odstránení vlastnej fascie sa obnažia svaly, ktoré obmedzujú axilárnu dutinu. Ten má tvar zrezaného štvorbokého ihlana so základňou otočenou nadol. Steny podpazušie predné- mm. veľký a malý prsný sval; chrbát - mm subscapularis, 1atissimus dorsi a teres major; interné- laterálna časť hrudníka (až po IV rebro vrátane), pokrytá m.serratus anterior; vonkajšie- stredná plocha humeru s prekrytím t.coracobrachialis a krátkou hlavou t.bicepsu.
V zadnej stene podpazušia sú medzi svalmi vytvorené dva otvory, ktorými prechádzajú cievy a nervy.
mediálne-trilaterálne(foramen trilaterum). Je obmedzený: zhora - mm. subscapularis a teres minor, pod m.teres major, laterálne dlhá hlava m. triceps. Prechádzajú cez ňu Vasa circumflexa scapulae.
Bočný štvoruholník(foramen quadrilaterum). Je obmedzený: zhora - mm.
Subscapularis a teres minor, pod m. teres major, mediálne dlhá hlava m. triceps, laterálne - chirurgický krčok humerusu. N prechádza cez ňu. axillaris a vasa circumf1exa humeri posteriora.
^ Obsah podpazušia je: 1) uvoľnené tukové tkanivo; 2) lymfatické uzliny; 3) a. axillaris so svojimi vetvami; 4) v. axilaris so svojimi prítokmi; 5) plexus brachialis s nervami, ktoré z neho vychádzajú; 6) kožné vetvy II a (často) II medzirebrový nerv podieľajúci sa na tvorbe n. intercostobrachia1is, ktorá sa spája s n. cutaneus brachii medialis.
^ Vlákno axilárnej oblasti je koncentrované:
1) v stenách a medzi stenami axilárnej dutiny;
2) pod axilárnou fasciou, v subfasciálnom priestore;
3) vo vagíne neurovaskulárneho zväzku.
Lymfatické uzliny podpazušie tvoria päť vzájomne prepojených skupín.
1. Uzly ležiace na bočnej stene 2. Uzly ležiace na mediálnej stene 3. Uzly ležiace na zadnej stene dutiny 4. Uzly umiestnené v strede tukovej akumulácie axilárnej dutiny
5. Uzly ležiace v trigonum c1avipectora1e, blízko v. achillaris, - apikálny. Lymfatické uzliny axilárnej oblasti sú často zdrojom tu vzniknutých abscesov, kedy sa infekcia prenáša lymfatickými cestami pri úrazoch a ochoreniach ruky a prstov. To vedie k tvorbe adenoflegmónu.
^ 3. TENKÉ ČREVO (Gejunum) a ileum zaberajú väčšinu spodného poschodia brušnej dutiny. Slučky jejuna ležia hlavne vľavo od strednej čiary, slučky ilea hlavne vpravo od strednej čiary. Časť slučiek, tenké črevo, je umiestnená v panve.
Tenké črevo je oddelené od prednej brušnej steny veľkým omentom.
Za, lež, orgány, ktoré sa nachádzajú na chrbte. brušnej steny a oddelené od tenkého čreva parietálnym pobrušnicou: obličky (čiastočne), spodná časť dvanástnika, veľké cievy (dolná dutá žila, brušná aorta a ich vetvy). Zhora je tenké črevo v kontakte s priečnym tračníkom a jeho mezentériom. Zospodu slučky čreva, klesajúce do panvovej dutiny, ležia u mužov s hrubým črevom (esovitou a konečníkom) vzadu a močovým mechúrom vpredu; u žien je maternica umiestnená pred slučkami tenkého čreva. Po stranách: tenké črevo je v kontakte so slepým a vzostupným tračníkom na pravej strane, so zostupným a sigmoidným tračníkom vľavo.
^ Tenké črevo je pripojené k mezentériu ; od flexura duodenojejunalis po prechod do hrubého čreva je pokrytá zo všetkých strán pobrušnicou, s výnimkou úzkeho pruhu; kde sú pripevnené listy mezentéria. Pohyblivosť tenkého čreva je vzhľadom na prítomnosť mezentéria veľmi významná, no dĺžka (výška) mezentéria v celom čreve je rôzna, a preto nie je jeho pohyblivosť všade rovnaká. Najmenej pohyblivé tenké črevo je na dvoch miestach: na začiatku jejuna, na flexura duodenojejunalis a na konci ilea, v oblasti ileocekálneho uhla. Koreň mezentéria tenkého čreva (radix mesenterii) má šikmý smer, ktorý ide zľava zhora nadol a sprava: od ľavej polovice tela II bedrového stavca k pravému sakroiliakálnemu kĺbu. Dĺžka koreňa mezentéria je 15-18 cm.
^ Prívod krvi do tenkého čreva Vykonáva ho horná mezenterická artéria, ktorá dáva početné vetvy tenkému črevu, ako aj množstvo vetiev do pravej polovice hrubého čreva. Nervy tenkého čreva sprevádzajú vetvy hornej mezenterickej tepny; sú vetvami plexus mesenterica superior.
odvádzačov lymfatické cievy jejunum a ileum sa zbiehajú v koreni ich mezentéria, ale sú prerušované mnohými mezenterickými lymfatické uzliny(nodi lymphatici mesenterici), ktorých počet dosahuje 180-200. Podľa Ždanova sa nachádzajú v 4 radoch. Za centrálne uzliny, ktorými prechádza lymfa z celého tenkého čreva (s výnimkou dvanástnika), sa považujú 2-3 lymfatické uzliny ležiace na kmeňoch nadradených mezenterických ciev v mieste, kde sú pokryté pankreasom.
^B–5
1) Časová oblasť. Vrstvy: koža, vlákno, povrchová fascia, temporálna aponeuróza, interaponeuróza a subaponeurotické tkanivo, temporálny sval, spánková kosť Cievy a nervy sú usporiadané v radiálnom smere vo vzťahu ku korunke. Povrchové temporálne tepny a vetvy lícneho nervu v dermálnom tukovom tkanive, hlboké temporálne tepny v hrúbke temporálneho svalu, media. škrupina umenie. - pod kosťou v epidurálnom priestore. Otvorenie flegmóny spánkovej oblasti - Celulóza, priestor spánkovej oblasti, hranice - horná a zadná temporálna línia, dolný jarmový oblúk, pred zygomatickým výbežkom, predné kosti.
^ 2) Resekcia tenkého čreva – Indikácie: nádory, gangréna, uškrtené hernie, trombóza, strelné poranenia. Narkóza, lokálna anestézia. Technika: rez pozdĺž strednej čiary brucha, 2-3 cm od pubis, + nad pupkom. Časť tenkého čreva sa vyberie do rany a izoluje sa gázovými obrúskami. Načrtnite hranice resekcie v rámci zdravého tkaniva. Podviazaním ciev sa resekovaná oblasť oddelí od mezentéria. Na oboch koncoch odstránenej časti čreva sa aplikuje roztieranie. svorkou, na koncoch pozdĺž elastickej buničiny, potom sa na jednom konci odreže črevo roztiahnutím dužiny a vytvorí sa pahýľ, ktorý sa zošije lúmen jednoduchým priechodným švom zvnútra. Toto je Shenidenov chlpatý steh, m / b a dekový steh. Nad uzlinami je serózno-svalový šev. Po odstránení resekovaného čreva sa vytvorí 2. pahýľ a spustí sa laterálna anastomóza. Stena čreva a slučky na 8 cm spojené. atď. s množstvom uzlov malých serózno-svalových stehov podľa Lashbera (čisté) vo vzdialenosti 0,5 cm v strede natiahnutia línie stehu, 0,75 cm od nich, prerežú črevný zväzok paralelne so stehom riadok. Po otvorení lúmenu 2 slučiek prikrývky začnú zošívať vnútorné okraje hrubým kontinuálnym točivým katgutovým stehom cez všetky vrstvy. Vonkajšie pysky sú spojené Schmidenyho stehom (2. špinavý steh), na sliznicu je aplikovaných niekoľko Evil serózno-svalových stehov (čistých). invaginácia.
^ 3) Základné liečebné nástroje : 1-náradie oddeľujúce tkanivá (nože); 2- nástroje na zastavenie krvácania (svorky, ligatúry); 3- pomocné nástroje (pinzety, háčiky) 4- nástroje na spájanie tkanív (držiaky ihiel)
Pravidlá používania nástroja v dobrom stave: - používajte ho na určený účel (skalpel nemožno umiestniť na kosť); - držte náradie ľahko a s istotou; - vykonávať manipulácie hladko; - dávať pozor na živé tkanivá. Skalpel je hlavným nástrojom na držanie - pero, stolový nôž, luk. Nožnice: rovné, tupé, zakrivené (Cooper), rovné špičaté, držiaky ihiel, pinzety (anatomické, khir-e, lapované)
B - 6
3) Operácie mimo pankreasu Prístup: horná stredná laparotómia. K pankreasu je možné pristupovať 2 spôsobmi: 1) cez gastrokolické väzivo, je vypreparované, klesnuté do dolného omenta, žalúdok je tlačený hore a hrubé črevo dole. 2) cez menšie omentum disekciou priečneho žalúdočného väzu. 3) cez mezentériu priečneho tračníka (na drenáž pankreatických cýst) Pri akútnej pankreatitíde . Ciele: 1) zastaviť aktiváciu enzýmov a ďalšiu deštrukciu žľazy vytvorením dobrého odtoku pre tajomstvo. 2) vytvorenie širokého kanála na vypúšťanie oddelených častí pankreasu. 3) odstránenie zápalového procesu v pankrease. Prístup: Horná stredná laparotómia s prechodom v prípade potreby do pravého hypochondria, prevedená široká tamponáda omentálneho vaku, vykoná sa drenáž omentálneho vaku: vypreparuje sa gastrokolické väzivo (predtým sa odoberie 0,25% roztok novokainu vstrekne sa do nej), bez toho, aby sa kapsuly pankreasu rozrezali do priľahlého priestoru, vstrekne sa 0,25% roztok novokaínu a 50 000 jednotiek trasilolu. Do pankreasu sa voľne vstrekne 5-5 tampónov do vypchávacieho vaku a pridrží sa, gastrokolické väzivo sa prišije samostatnými stehmi k tampónom a drenáži a prišije sa k parietálnej časti pobrušnice. Operácie nádorov pankreasu V prípade rakoviny hlavy, ampulárnej časti spoločného žlčovodu a veľkej duodenálnej bradavky je pankreatoduodenálna resekcia radikálnou operáciou. 1) Mobilizácia hlavy pankreasu, dvanástnika a distálnej časti žalúdka pozdĺž menšieho a väčšieho zakrivenia 2) priesečník spoločného žlčovodu a dvanástnika. 3) Odstránenie v jednom bloku hlavy pankreasu, časti žalúdka a počiatočnej časti dvanástnika. 4) uloženie anastomózy m / y so spoločným žlčovodom, pahýľom pankreasu a jejuna, zostávajúcou časťou žalúdka. A jejunum (uloženie interintestinálnej anastomózy),
^ 1) Spojenie a oddelenie tkanív . Separácia sa vykonáva pomocou rezných nástrojov. Elektrotómia - vykonáva sa špeciálnymi elektrochirurgickými nástrojmi (pomocou vysokofrekvenčného prúdu) - bez krvácania. Princíp: striktne v súlade s rezom, musí zodpovedať priebehu veľkých ciev a nervov, aby nedošlo k ich poškodeniu, s prihliadnutím na umiestnenie Lascherovej línie - sieťová vrstva II. Technika: 1) fixácia 2 prstami 2) koža a podkožné tkanivo (až po zodpovedajúcu fasciu) sa okamžite vypreparujú jedným pohybom 3) zdvihnite ju 2 pinzetami, urobte do fascie malý otvor a vložte do nej ryhovanú sondu , cez ktorý sa skalpelom prereže faciálny vak, spojivové tkanivo: 1) krvavé (šitie) - najčistejším spôsobom (hodváb, katgut, nylon) 2) nekrvavé (sadra)
2) Prsník - časť tela, ktorá sa nachádza medzi krkom a bruchom. Hranice: horná - prechádza pozdĺž horných okrajov hrudnej kosti a kľúčnej kosti, vzadu pozdĺž vodorovnej čiary vedenej cez tŕňový výbežok 7. krčného stavca, dolná - prechádza od výbežku xiphoidnej hrudnej kosti šikmo dole po rebrových oblúkoch, vzadu priamo čiara vedená od distálneho konca 12. rebra po tŕňový výbežok 12. hrudného stavca. Svaly hrudníka: povrchový prsný sval (funkčne označuje svaly ramenného pletenca), hlboké alebo vnútorné svaly hrudníka - vonkajšie / vnútorné medzirebrové svaly, priečny sval hrudníka, bránica, šľachy stredu bránice, svalová časť bránice: hrudník - začína od vnútorného povrchu xiphoidného procesu. Rebrové - začínajúce od 7-12 rebier, bedrové - začínajúce na úrovni 10 g stavca, vrstvy: koža, safény, kožné nervy, vlastná fascia, svaly. Topografia medzirebrových priestorov: vyplnené medzirebrovými svalmi, cievami, nervami, lymfatickými cievami a uzlinami, ktoré prechádzajú medzisvalovými medzerami, pobrežné kanály. Rebrová štrbina je zhora ohraničená rebrovou ryhou, zvonka a zvnútra rebrovými mm, hlbšie ako vonkajšie rebrové svaly sú cievne nervové zväzky. Dolných 6 rebrových nervov inervuje prednú laterálnu kyanotickú stenu zápal pohrudnice a pľúc bolesť brucha. Hlboké m\rebrové cievy a nervy - m\redernye mm, a pobrežné chrupavky, zvnútra lemované vnútrohrudnou fasciou, hlbšie - vrstva voľného vlákna, ktorá ho oddeľuje od stúpajúcej pleury.
^ B -71) V. N. Shevkunenko - jeho práca umožnila zistiť rozdiely v štruktúre topografie orgánov a identifikovať zmeny v znakoch, ktoré určujú tieto rozdiely, s tvarom tela. To uľahčuje diagnostiku chorôb, objasňuje patogenézu a priebeh niektorých patologických procesov, vysvetľuje komplikácie neoperačných operácií a prispieva k rozvoju racionálnych operačných prístupov a techník. Publikovaný "Atlas periférneho nervového a venózneho systému".
^ 2) Ramenný kĺb. Tvoria ho: hlava ramennej kosti a povrch lopatky. Nad kĺbom visí klenba, obraz akramionu a korakoidného procesu. Prepichnutie ramena: možno vykonať spredu aj zozadu. - na prepichnutie kĺbu sa vpredu nasníma korakoidný výbežok lopatky a vstrekne sa priamo pod ňu, ihla sa posunie dozadu, medzi výbežok korakoidu a hlavicu ramennej kosti do hĺbky 3-4 cm, výbežok, vo fossa tvorenej zadným okrajom deltového svalu a spodným okrajom musc supraspinatus, ihla sa prevlečie predne smerom ku korakoidnému výbežku do hĺbky 4-5 cm a od vo vnútri je kĺb pokrytý pižmovým subscapularis, pižmovým corocobrochialis a hlavicou pižmového bicepsu, zvonku je kĺb pokrytý deltovým svalom, v blízkosti kĺbového synoviálneho vaku. Na vrchole veľkého hrbolčeka ramennej kosti a šľachy m. supraspinatus - bursa subdeltoidea s ňou komunikuje bursa subacromialis (je vyššia), tieto vaky nekomunikujú s kĺbovou dutinou. Bursa m. Subscapularis komunikuje s kĺbovou dutinou a spája sa s bursa subcorocoidea (na báze coracoidálneho výbežku), kĺb sa znovu pripája k anatomickému krčku humeru.Väzivo lig corocohumerale spevňuje vak. 1) hore - lig gienohumorale 2) lig gienohumorale medium - zvnútra 3) lig gienohumorale inferios - zdola. Pri absencii médií väzy - dislokácia v ramennom kĺbe.Dutina ramenného kĺbu je rozšírená v dôsledku 3 prevrátení: podlopatkového, axilárneho a intertuberkulárneho. Podlopatka na úrovni prednej hornej časti krku lopatky (synoviálny vak substrátu svalu). Medzi tuberkulami sa vytvára v dôsledku vyčnievania synoviálnej oblasti. v tuberkulóznej drážke pozdĺž šľachy dlhej hlavy bicepsového svalu.
^ 3) Indikácie Kľúčové slová: ruptúra obličky, pomliaždené poranenie, nefrolitiáza. Umiestnite na zdravú stranu s valčekom umiestneným pod ním. Hier prístup pri operáciách obličiek. Delí sa na transabdoninálne a extraperitoneálne. Transabdominálne prístupy zahŕňajú strednú a pararektálnu laparotómiu. Všetky extraperitoneálne prístupy sú rozdelené na vertikálne (Simonov rez), horizontálne (Peanov rez) a šikmé Fedorovove, Bergmanovo-Izraelské rezy. Najoptimálnejší je prístup Fedorov. Nefrektómia (štandard). Jeden z extraperitoneálnych prístupov obnaží obličku a vypreparuje zadný list jej vonkajšej kapsuly. Po izolovaní obličky od tukovej kapsuly zo všetkých strán sa táto vyberie do operačnej rany. Postupne sa exponujú alimenty obličkového pediklu, žily, tepny, zadnej steny panvy a močovodu. Na močovod sa aplikujú 2 ligatúry a prekrížim ho medzi ním na hranici jeho hornej a strednej tretiny. Pomocou Deschampovej ihly sa pod každú z ciev zavedú 2 hodvábne ligatúry vo vzdialenosti 1 cm od seba. Ligatúry sa odrežú, oblička sa vyberie, privedie sa drén, ktorý sa odstráni cez zadný roh rany (odstráni sa do 5 dní). Resekcia: s tuberkulózou, echinokokom, uzavretým poranením, výstrelom. Ide o operáciu na zachovanie orgánov. Prístup podľa Fedorova obnažuje obličku, noha obličky je upnutá elastickým zvieračom. S nožom - klinovité zárezy v zdravom tkanive. Nefropatia : s cudzím telesom, slepými prenikavými ranami, kameňmi. Oblička sa obnaží šikmým brušným rezom a vytiahne sa von. Vypreparujte kapsulu, zrieďte tkanivá, odstráňte pomocou svorky. Nefrostómia: cez otvory v obličke sa do panvy zavedie gumová drenáž (ak je odtok z močovodu obtiažny) Nphropexy : bludná ovisnutá oblička.
B-8.
^ 1. Učenie o fascii.
Fascia- Ide o obal spojivového tkaniva rôznej štruktúry a závažnosti, ktorý pokrýva hlavne svaly. Rovnako ako iné anatomické útvary. 2 typy fascií: povrchové a vlastné. povrchný- plát rôzneho stupňa hrúbky, lemujúci vnútro podkožného tukového tkaniva, vďaka čomu je povrchová vrstva pohyblivá vo vzťahu k vlastnej fascii. Formuje prípady pre anatóma. útvary nachádzajúce sa v podkožnom tukovom tkanive (žily, tepny, nervy, lymfatické uzliny, svaly tváre, vnútorné orgány). vlastné- zvyčajne spojené s kosťami, tvoria puzdrá, septum listy, aponeurózy. Zobrazené na niekoľkých hárkoch. Vlastná fascia rastie spolu s plochými šľachami, tvorí s nimi jedinú anatomickú štruktúru. Bunkový priestor (fasciálny) priestor vyplnený vláknom medzi plátkami fascie alebo medzi plátkom fascie a formáciou anatóma. Častými prípadmi ega sú bunkové medzery, kanály a kostné vláknité lôžka. Bunková medzera je priestor medzi orgánom a fasciou, ktorá ho pokrýva. Kanály - zvyčajne tvorené nielen fasciami, ale aj inými hustými spojeniami - formáciami TC (väzy a kosti atď.), Niekedy svaly. Kostno - vláknité lôžka (fasciálne, svalové lôžka) sa rozprestierajú v oblasti končatín. Obyčajne sú obmedzené na vlastnú fasciu, jej septa na kosť a kosť. Interfasciálne tukové tkanivo vypĺňa bunkový priestor medzi fasciálnymi prípadmi anatových útvarov. Nachádza sa tiež m / b medzi prípadmi fascie anatálnych útvarov a parietálnou fasciou.
Hranice: horná - línia 4 cm nad epikondylom ramena; spodný riadok je 4 cm. pod epikondylom; vnútorné - vertikálne cez mediálny epikondyl; vonkajšie - vertikálne cez laterálny epikondyl. Vrstvy: koža je tenká, podkožie má lamelárnu štruktúru, povrchová fascia, vlastná fascia: od f vybiehajú 2 septa, cubiti, ktoré pokračujú od ramena, v strede zhrubnuté v dôsledku aponeurózy m. Bicipitalis brachii, svaly: 3 skupiny po 2 vrstvách: a) m. Brachioradialis, m. supinátor - laterálne; b) biceps brachii, m. brachialis - v strede, nad lakťom; c) mm. pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor carpii ulnaris, hlbšie a mediálne m.flexor digitorum superficialis. Steny: šľachy m. biceps brachii, m. brachi radialis, sul. cubitalis anterioses lat. et .medial, epikondyly humeru v. saphena magna, ohyb lakťa. Obsah kubitálnej jamky: cievy a nervy . Cievne-nervové zväzky: a. colateralis radialis. n. radialis ležia na kĺbovom puzdre v medzere medzi mm. brachioradialis et supinator na úrovni laterálneho epikondylu sa nerv delí na 2 vetvy: hlbokú (ide do zadnej oblasti predlaktia v canalis supinatorius) a povrchovú (ide do prednej oblasti predlaktia), a.vv . brachiales ležia pri vnútornom okraji šľachy m.biceps brachii, delia sa na aa. radialis et ulnaris pri aponeuróze m. bicipitis brachii. n medianus prechádza 0,5-1 cm dovnútra od a. brachialis, opúšťa oblasť medzi hlavami m.pronator teres.
^ 3. Hnisavá mastitída. Lokalizácia abscesov: subkutánne, vnr laloky žľazy, medzi fasciálnym puzdrom žľazy a fascia pectoralis. Op príjem: v závislosti od lokalizácie. 1) Subkutánne: otvorené lineárnymi rezmi smerujúcimi radiálne vzhľadom na bradavku, otvorená dutina je vyprázdnená od hnisu, odvodnená a naplnená antiseptikami, rany nie sú zašité. 2) Pri hlbokých abscesoch a flegmóne sa z okraja pigmentu robia radiálne rezy. škvrny okolo bradavky na 5-6 cm, hlboké. Lepší je však oblúkovitý rez pozdĺž kožného záhybu pod prsnou žľazou alebo rovnobežne s ňou. 3) Rovnakým spôsobom sa otvárajú retromamárne flegmóny (nachádzajú sa za mliečnou žľazou - medzi ňou a hrudnou fasciou), pozri vyššie. Konečná fáza: otvorené dutiny sa vyprázdnia od hnisu a nekrových hmôt, vypustia sa voľnými tampónmi s antiseptickým roztokom.
Lístok číslo 10
1) TRANSPLANTOLÓGIA
Odvetvie chirurgie zaoberajúce sa transplantáciou tkanív a orgánov a štúdiom kompatibility TC. a konzerváciu tkanív a orgánov.
Typy transplantácie: * autogénna – darca a príjemca – tá istá osoba
1) izogénne - ovariálne dvojčatá
2) syngénne – súvisiace. 1. stupeň
3) alogénna - transplantácia z osoby na osobu
4) xenogénna - transplantácia zo živého na človeka
5) protetika org. - v a tak ďalej. s použitím - m syntetických materiálov, a iných inorg. vec-tv.
Typy transplantácie tkaniva: zadarmo: transplan - pohyb od jedn časti tela do iného alebo z jedného organizmu do druhého.
Replantácia - postihnutá mc. a orgány sa transplantujú späť na svoje pôvodné miesto.
Implantácia - prenesená do blízkeho regiónu.
Nie zadarmo: pripojená alebo plastová na prívodnej nohe, umožňuje napojenie narezaného nákupného centra. záklop s pôvodným lôžkom, kým presunutá časť neprerastie na nové miesto.
Plast na kožu.
Častejšie sa používa autoplastika kože, jej bezplatná alebo neslobodná verzia.
Zadarmo: cn - b Yatsenko - Reverden; cn - b Tirsha; cn - b Lawson - Krause.
Nie zadarmo: zaisťuje vytvorenie chlopne kože a kožných buniek, pričom udržuje spojenie s materským tkanivom cez kŕmnu nohu.
MUSCLE PLASTY: používa sa na vyplnenie kostných dutín u pacientov s osteomyelitídou a bronchiálnymi fistulami. Regionálna plastika pri uzatváracích defektoch brušnej sv. hernia bielej línie brucha atď.
PLASTIKA šliach a fascie: pre východ.
Stratené končatiny, ako aj gr.parali-
Volané svaly. Fascia na posilnenie kĺbového puzdra. Výmena defektu TV. mozog. obol, vznik umenia - prvý zvierač pr.čreva.
KOSTNÁ PLASTIKA: na obnovenie stratenej fa kozmetickej formy orgánu, odstránenie defektu lebečnej klenby alebo čeľuste.
NERVOVÁ PLASTIKA: zblíženie jej koncov a odstránenie príčin brániacich regenerácii. Operačné možnosti 1., 2. sutúra, transplantácia nervu, neurolýza.
CÉVNA PLASTIKA: pomocou - t autotransp - vy (žily, tepny), syntetické protézy (dakron, teflón a pod.). u príjemcu do 7–10 dní od subtransplantácie a je zameraná na odmietnutie transp-ta. V RTI, základ T-killerov, makrofágov a T-lim-uvedomíte si. Na zvýšenie účinnosti sa vykonávajú ti transp.- a nešpecifické. imunosupresiu.
Blokáda imunokompetentného systému príjemcu antimitotikami, GC, antilymfocytovými sérami. s jednorazovou stimuláciou aktivity T-supresorových buniek.
Tvorený: ramenný, radiálny a ulnárny os.skladá sa z 3 kĺbov a jednej dutiny a spoločného puzdra.Kĺbová medzera vyčnieva vpredu pozdĺž priečnej línie 1 cm pod neskoršie. A 2 cm pod mediálnym epikondylom ramena. Kĺbové puzdro je fixované pred humerus nad vretennou a koronárnou jamkou, za lakťovou jamkou, ku kostiam predlaktia pozdĺž okraja kĺbovej chrupavky Inervácia: n ulnares, radialis
Krvné zásobenie: a. brachiálny je, kolaterálny radialis et ulnaris sup. V. cephalica, v. bazilika, v. intermedia cubiti Slabým miestom je reccessus sacciformis, ktorý smeruje do hlbokých vrstiev predlaktia.
^ 3) Operácie hrubého čreva:* REsekcia hrubého čreva
* APLIKÁCIA FEKÁLNEJ FISTULY - KOLOSTOMIE
* ART OVERLAY Anus
Operácie hrubého čreva sa líšia od operácií tenkého čreva. Chudosť a jemnosť umenia, jeho najhoršia výživa, prítomnosť zóny nepokrytej pobrušnicou, viac infikovaná. Črevný obsah spôsobuje, že šev je menej spoľahlivý. Namiesto 2-radového švu sa používa 3-radový: vnútorný 1n. a dva serózno-svalové, 3. rad m.b. nahradená fixáciou k línii serózno-svalovej sutúry tukových suspenzií. ^ REsekcia hrubého čreva:
POK - I: rakovina, torzia a intususcepcia, sprevádzané nekrózou, megasigma - obrie sigmoideum hrubé črevo, rozsiahle poranenia čreva - ka, fistuly, ulcerózna kolitída.
ANEZBOL - E: anestézia alebo miesta. anestézia.
^ RESEKCIA PRAVEJ POLOVICE RIMOVÉHO ČREVA:
Odstránenie rolety s koncovou časťou ilea, okrajom (hore) a pravou časťou priečneho tračníka. Mobilizujte pravú polovicu P. - O čreva, odrežte a odstráňte spolu so zadným tračníkom a terminálnym ileom. Uložte im anastomózu (antiperistaltikum zo strany na stranu).
SÚČASNÁ RESEKCIA SIGMOIDÁLNEHO POČTU: Brušná dutina sa otvorí rezom v dolnej strednej časti. Cesnakovité hrubé črevo sa vyberie do rany, približne v oblasti patol. proces. Prvým momentom operácie je klinovitá excízia mezentéria, zodpovedajúca odstránenému úseku čreva. Po potlačení mezentéria sa brušná dutina opatrne izoluje gázovými tampónmi. Úseky čreva, ktoré majú byť spojené anastomózou, sa priložia k sebe pozdĺž okrajov, zošijú sa serózno-svalovými uzlami so stehmi - držiakmi, ktoré ich v tejto polohe fixujú. Črevo sa prekríži striedavo na jednom a druhom konci v priečnom smere, postihnuté miesto sa odstráni a medzery sa spoja koniec na koniec.
DVOJSTUPŇOVÁ RESEKCIA POČTU SIGMOID PODĽA GREKOVA: Brušná dutina sa otvorí dolným stredovým rezom a spojí sa vedľa seba anastomózou. Vykonajte druhý šikmý rez v ľavej iliačnej oblasti. oblasť s patologickým procesom je odstránená, stredný rez je šitý. Na niekoľko dní sa cievy podviažu a mezentéria sa vypreparuje. Postihnutá oblasť sa odreže mimo brušnej dutiny a výsledné črevné lúmeny sa uzavrú 3-radovým stehom.
