Dodatkowe metody terapii patogenetycznej SLE. Nowe metody leczenia tocznia rumieniowatego układowego

Co to jest toczeń rumieniowaty układowy?
Toczeń rumieniowaty układowy (SLE) jest jedną z najcięższych i najczęściej występujących chorób z grupy rozlanych chorób tkanki łącznej, charakteryzujących się powstawaniem szeroki zasięg przeciwciał przeciwko własnym tkankom oraz uszkodzenia prawie wszystkich narządów i układów.

Jak często występuje SLE?
Częstość występowania SLE znacznie wzrosła w drugiej połowie XX wieku. A obecnie jest to w różnych regionach od 4 do 250 przypadków na 100 000 mieszkańców. Częstość występowania SLE u dzieci poniżej 15 roku życia wynosi 1:100 000. Choroba rzadko występuje u dzieci w wieku przedszkolnym, głównie nastoletnich dziewcząt w wieku 12-14 lat. Chłopcy rzadko chorują na SLE, stosunek chłopców i dziewcząt do 15 roku życia wynosi 4,5:1.

Dlaczego występuje SLE?
Przyczyny SLE są nadal nieznane. Odgrywa dużą rolę czynnik dziedziczny. Tym samym częstość występowania reumatyzmu i reumatoidalnego zapalenia stawów w rodzinach dzieci z SLE jest 2-5 razy większa niż częstość występowania tych chorób w populacji ogólnej. Ryzyko SLE wśród bliźniąt jednojajowych jest 50 razy większe niż wśród bliźniąt dwujajowych, co również potwierdza rolę dziedziczności w występowaniu tej choroby.
Wśród czynników środowiskowych ogromne znaczenie ma nasłonecznienie, którego wpływ często prowokuje wystąpienie i późniejsze zaostrzenia SLE. Przewaga dziewcząt i młodych kobiet w okresie dojrzewania wśród chorych dziewcząt, częste zaostrzenia choroby po ciąży i porodzie sugerują znaczenie czynnika hormonalnego w rozwoju SLE. Istnieją dowody na to, że pacjenci z SLE, zarówno mężczyźni, jak i kobiety, charakteryzują się podwyższonym poziomem estrogenu i obniżonym poziomem androgenów we krwi.
Pod wpływem niekorzystne czynniki(wysłonecznienie, infekcja wirusowa, hipotermia, szczepienie, uraz psychiczny), u dziecka predysponowanego do rozwoju SLE rozpoczyna się niekontrolowana produkcja przeciwciał skierowanych przeciwko tkankom własnym organizmu, w wyniku czego zajęte są prawie wszystkie narządy i układy.

Czy toczeń rumieniowaty układowy jest niebezpieczny?
SLE jest poważną chorobą, która nieleczona często prowadzi do śmierci pacjenta. Jednak przy odpowiednim leczeniu można osiągnąć stan przedłużonej remisji (czyli względnego dobrego samopoczucia), trwający miesiące, a czasem lata. Pacjenci z SLE powinni wyraźnie przestrzegać wszystkich zaleceń lekarza, ponieważ pod wpływem niekorzystnych czynników lub przy ostrym odstawieniu leczenia możliwe jest nowe zaostrzenie choroby, nawet przy wieloletniej remisji.

Jak objawia się toczeń rumieniowaty układowy?
SLE charakteryzuje się uszkodzeniem wielu narządów i układów. Najczęściej w proces zaangażowana jest skóra, stawy, serce, nerki, układ nerwowy i płuca.

Uszkodzenie skóry i jej przydatków obserwuje się u zdecydowanej większości pacjentów (97%). Najbardziej typowe w SLE są wysypki na twarzy w okolicy łuków jarzmowych i tylnej części nosa w kształcie „motyla”. Zmiany te mają dużą wartość diagnostyczną. Chorobie towarzyszy zwiększone wypadanie włosów, aż do rozwoju łysienia (łysienia). W ostrym okresie choroby u dzieci bardzo często zajęta jest czerwona obwódka warg - toczeń-zapalenie warg, wraz z rozwojem może dojść do zajęcia błon śluzowych jamy ustnej aftowe zapalenie jamy ustnej. Bardzo często obserwuje się również pojawienie się wysypki w obszarze otwartych obszarów skóry - w zależności od rodzaju „dekoltu” wysypki te mogą być szczególnie jasne po przebywaniu pacjenta na słońcu. U chorych na SLE często obserwuje się różne zmiany naczyniowe – zapalenie naczyń włosowatych, teleangiektazje, wzmożony układ naczyniowy (livedo) na udach, nogach i przedramionach. U pacjentów mogą wystąpić krwotoczne i wybroczynowe wysypki na tułowiu i kończynach, które są związane z objawami vyskulit.

Uszkodzenie stawów - zapalenie stawów (zapalenie błony maziowej) - obserwuje się u 80-90% pacjentów, zwykle w postaci wędrujących bólów stawów lub zapalenia stawów, rzadziej - zespołu uporczywego bólu z przykurczami bólowymi. Dotyczy to głównie małych stawów dłoni, nadgarstka, kostki. U niektórych pacjentów mogą wystąpić deformacje małe stawy towarzyszy zanik mięśni. Zespołowi stawowemu zwykle towarzyszy uporczywy ból mięśni, zapalenie mięśni.

Klęska układu sercowo-naczyniowego jest bardzo typowa dla SLE (około 50% pacjentów). W przypadku tocznia sercowego dotyczy to wszystkich błon serca (rzadko w tym samym czasie); zwykle rejestruje się stan zapalny poszczególnych błon lub ich sekwencyjny udział w procesie. Zapalenie osierdzia jest najczęstszym objawem SLE. Rzadko obserwuje się masywny wysięk. Nietypowy brodawkowate zapalenie wsierdzia Zespół Libmana-Saksa, który wcześniej uznawany był jedynie za objaw patologiczny, obecnie dzięki metodzie echokardiograficznej jest rozpoznawany znacznie częściej, jest najbardziej charakterystycznym objawem patomorfologicznym SLE i należy do kategorii objawów o dużej aktywności choroby. U dzieci i młodzieży charakterystyczne jest przede wszystkim uszkodzenie mięśnia sercowego (prawie 100%), zapalenie mięśnia sercowego obserwuje się w 41% przypadków, a zapalenie trzustki (tj. Jednoczesne uszkodzenie wszystkich trzech warstw serca) - w 46% przypadków.

Zajęcie płuc jest dość powszechne i objawia się toczniowym zapaleniem płuc i/lub śródmiąższowym zapaleniem płuc. Ciężkie, zagrażające życiu krwotoczne zapalenie pęcherzyków płucnych rozwija się niezwykle rzadko. U dzieci występuje najczęściej kilka i bezobjawowych postaci toczniowego zapalenia płuc, fizyczne objawy uszkodzenia płuc mogą być nieobecne lub bardzo rzadkie.

Uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego i obwodowego układu nerwowego w postaci zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i rdzenia kręgowego oraz alternatywno-produktywne zapalenie korzonków nerwowych, zapalenie nerwów, zapalenie splotów są głównie spowodowane zapaleniem naczyń naczyń mózgowych. SLE charakteryzuje się rozproszonymi ogniskami mikronekrozy zlokalizowanymi w jądrach podkorowych. Klinicznie objawia się zespołem astenowo-wegetatywnym, zapaleniem wielonerwowym, labilnością sfery emocjonalnej, niekiedy stanami urojeniowymi, omamami słuchowymi lub wzrokowymi, napadami padaczkowymi itp.

Uszkodzenie nerek (toczniowe zapalenie nerek, toczniowe zapalenie nerek) - obserwowane w 70% przypadków. Klinicznie wyróżnia się różne warianty uszkodzenia nerek – izolowany zespół moczowy, nerczycowy i nerczycowy; u pacjentów leczonych kortykosteroidami i cytostatykami – odmiedniczkowe zapalenie nerek. Uszkodzenie nerek w SLE można zaobserwować zarówno na początku choroby, jak i później, w miarę postępu choroby. Najczęściej toczniowe zapalenie nerek u dzieci jest reprezentowane przez postać nerczycową, najcięższą w przebiegu. Objawia się obrzękiem, aż do rozwoju anasarca, pojawieniem się w moczu dużej ilości białka, czerwonych krwinek, cylindrów. U dzieci rozwija się nadciśnienie tętnicze, wzrasta poziom mocznika i kreatyniny w biochemicznym badaniu krwi, poziom totalna proteina.

Klęska śledziony i węzłów chłonnych - występuje uogólniona limfadenopatia, wzrost śledziony i wątroby.

Komplikacje. Najbardziej niebezpieczne z nich są związane z uszkodzeniem nerek - rozwojem ich niewydolności na podstawie toczniowego zapalenia nerek. Powikłaniami terapii sterydowej i cytostatycznej są zakażenia ropne, gruźlica „sterydowa”, zaburzenia hormonalne. Niektórzy pacjenci z SLE mają tzw zespół antyfosfolipidowy(APS) - zwiększona skłonność do zakrzepicy. W przypadku tego zespołu często obserwuje się uszkodzenie skóry i tłuszczu podskórnego wraz z rozwojem martwicy i gangreny, a także wewnętrznych narządów wewnętrznych - mózgu, płuc, nerek itp.

Jak diagnozuje się SLE?
Nie ma specyficznej analizy, która pozwoliłaby na ustalenie rozpoznania SLE. Dokonując diagnozy, lekarze opierają się na całości objawów klinicznych choroby oraz danych z badania laboratoryjnego i instrumentalnego pacjenta. Szczególnie ważne dla rozpoznania jest badanie immunologiczne, które pozwala zidentyfikować szereg objawów charakterystycznych dla tocznia.
W ogólnej analizie krwi u pacjentów z SLE najczęściej obserwuje się spadek poziomu leukocytów (leukopenia), płytek krwi (małopłytkowość), niedokrwistość. Bardzo ważne dla rozpoznania SLE jest oznaczenie czynnika przeciwogniowego (ANF), przeciwciał przeciwko dwuniciowemu DNA, przeciwciał przeciwko kardiolipinie, antykoagulantu toczniowego. Wykrycie czynnika przeciwjądrowego u pacjenta z charakterystycznym obrazem klinicznym SLE umożliwia postawienie prawidłowego rozpoznania w prawie 100% przypadków. Konieczne jest również kontrolowanie ogólnej analizy moczu, biochemicznego badania krwi, koagulogramu, badania ultrasonograficznego serca, narządów jamy brzusznej i nerek, elektrokardiografii, jeśli jest to wskazane, radiografii narządów skrzynia, rezonans magnetyczny mózgu i rdzenia kręgowego, elektromiografia.

Jakie są metody leczenia i zapobiegania SLE?
SLE jest bardzo poważną chorobą, która nieleczona prowadzi do poważnych konsekwencji, w tym śmierci. Leczenie pacjentów powinno odbywać się w specjalistycznym oddziale pod nadzorem reumatologa z doświadczeniem leczenie SLE. W ciężkich przypadkach choroby leczenie powinno być prowadzone na oddziale intensywnej terapii.
W leczeniu SLE stosuje się różne leki, ale głównymi z nich są glukokortykoidy. Najczęściej stosowanymi lekami w leczeniu SLE są prednizolon i metyloprednizolon. Prednizolon jest lekiem o strukturze podobnej do hormonów wytwarzanych w Ludzkie ciało. Jest przepisywany pacjentom przez długi czas i pomaga radzić sobie z agresją. układ odpornościowy z toczniem. Metyloprednizolon jest lekiem podobnym do prednizolonu, jednak jego działanie jest nieco łagodniejsze, w mniejszym stopniu powoduje rozwój działań niepożądanych charakterystycznych dla tej grupy leków. Jedna tabletka prednizolonu (5 mg) odpowiada jednej tabletce metyloprednizolonu (4 mg), leki te można stosować zamiennie. Jednak o zmianie leku powinien zdecydować lekarz prowadzący. Nie możesz też się zniżać. dzienna dawka lub anulować glikokortykosteroidy, ponieważ w takim przypadku istnieje ryzyko zaostrzenia choroby lub rozwoju niedoczynności kory nadnerczy, co może doprowadzić do śmierci pacjenta.
Oprócz prednizolonu w leczeniu tocznia stosuje się inne leki.

Cyklofosfamid. Ten lek, podobnie jak prednizolon, hamuje patologię reakcje immunologiczne u pacjentów ze SLE. Najczęściej jest przepisywany na uszkodzenie nerek, układ nerwowy. Aby uniknąć rozwoju różnych niepożądanych skutków ubocznych, stosuje się go w postaci tzw. terapii pulsacyjnej, podczas której podaje się lek
dożylnie w dużej dawce, w regularnych odstępach czasu. Po pierwsze, terapia pulsacyjna odbywa się co miesiąc. W przyszłości odstępy między wstrzyknięciami są stopniowo zwiększane do 2-3 miesięcy, a następnie lek jest całkowicie anulowany.
Zwykle wprowadzeniu cyklofosfamidu nie towarzyszą działania niepożądane. Czasami po podaniu leku dzieci skarżą się na nudności, rozstrój stolca, zawroty głowy, które zwykle ustępują samoistnie. W celu szybkiego rozpoznania i zapobiegania niepożądanemu wpływowi cyklofosfamidu na układ krwiotwórczy, 7-10 dni po terapii pulsacyjnej konieczne jest wykonanie badania krwi (lekarze przede wszystkim zwracają uwagę na liczbę płytek krwi i leukocytów w krew).
Mykofenolan mofetylu. W ostatnie lata CellCept (mykofenolan mofetylu) jest stosowany w leczeniu pacjentów z SLE. Lek ten należy również do leków immunosupresyjnych, stosuje się go w leczeniu toczniowego zapalenia nerek, cytopenii. W niektórych przypadkach do leczenia SLE stosuje się azatioprynę, cyklosporynę A, metotreksat, delagil. O wyborze leku immunosupresyjnego decyduje postać choroby, stopień zaawansowania choroby i decyduje lekarz prowadzący w oddziale reumatologii.
Przy dużej aktywności choroby, rozwoju stanu zagrażającego życiu chorzy na SLE poddawani są plazmaferezie. Jest to poważna procedura przeprowadzana w warunkach oddziału intensywnej terapii i intensywnej terapii. Zwykle przeprowadza się go w ciężkim SLE z uszkodzeniem nerek, słabą skutecznością standardowych schematów leczenia tej choroby oraz w niektórych innych przypadkach. Podczas zabiegu plazmaferezy część krwi pobierana jest od pacjenta przez cewnik dożylny, która następnie rozdzielana jest na osocze i elementy komórkowe. Osocze pacjenta jest usuwane i zastępowane taką samą ilością osocza dawcy. Na drugim etapie w układ krążenia pacjentowi zwracane są elementy komórkowe i osocze dawcy. Zwykle wykonuje się kilka zabiegów plazmaferezy pod rząd (3-5). Po sesjach plazmaferezy przeprowadzana jest terapia pulsacyjna cyklofosfamidem lub metyloprednizolonem. Plazmafereza pozwala na szybkie usunięcie z krwioobiegu aktywnych składników immunoagresywnych, uszkadzających tkanki i narządy, a pulsacyjne podawanie cyklofosfamidu i metyloprednizolonu zapobiega ich powstawaniu przez odpowiednio długi czas.
W przypadku uszkodzenia nerek i zespołu antyfosfolipidowego heparyna jest obowiązkowa. Heparyna poprawia ukrwienie nerek, łagodzi stany zapalne i zapobiega zakrzepicy. Heparynę wstrzykuje się podskórnie w brzuch 3-4 razy dziennie, zwykle przez 3-5 tygodni. W ostatnich latach obok heparyny stosuje się syntetyczne heparyny drobnocząsteczkowe (fraxiparin, fragmin itp.), które podaje się podskórnie raz dziennie. Następnie lek jest stopniowo anulowany, zastępując go innymi lekami podobna akcja które pacjent może przyjmować w domu w postaci tabletek (warfaryna, thrombo-ASS).
Leczenie dużymi dawkami glikokortykosteroidów i leków immunosupresyjnych obniża ogólną odporność organizmu i może powodować rozwój różnych powikłań infekcyjnych (krostkowe zmiany skórne, zapalenie płuc, infekcje dróg moczowych). W takim przypadku dziecko wymaga wyznaczenia antybiotykoterapii w połączeniu z dożylną immunoglobuliną.
Oprócz wpływania proces zakaźny, dożylna immunoglobulina ma pozytywny wpływ na przebieg tocznia i aktywność zespołu antyfosfolipidowego.
Oprócz glukokortykoidów, leków immunosupresyjnych, dożylnych immunoglobulin, pacjentom z SLE należy przepisać leki poprawiające krążenie krwi i mikrokrążenie (dipirydamol, pentoksyfilina), leki przeciwnadciśnieniowe (nifedypina, kaptopril, amlodypina). Wszystkim pacjentom otrzymującym glikokortykosteroidy należy podawać suplementy wapnia w połączeniu z lekami wpływającymi na kościotwórstwo i zapobiegającymi rozwojowi osteoporozy (kalcytonina łososiowa, kwas alendronowy). Potrzebują również wyznaczenia leków chroniących błonę śluzową żołądka i dwunastnica przed negatywnym działaniem glikokortykosteroidów (omeprazol, esomeprazol, rabeprazol, cytrynian tripotasu bizmutu, sukralfat).
Dlatego leczenie SLE powinno być kompleksowe i prowadzone pod nadzorem doświadczonego reumatologa iw ścisłym kontakcie z miejscowym pediatrą. Pacjenci z SLE powinni unikać ekspozycji na słońce, a większość dzieci potrzebuje nauki w domu z dodatkowym dniem wolnym. Są również przeciwwskazane do szczepień ochronnych i wyznaczania leków wpływających na odporność (leki interferonowe, inne immunomodulatory). W rodzinie, w której mieszka dziecko z SLE, konieczne jest stworzenie spokojnego, harmonijnego środowiska, chroniącego dziecko przed stresem i urazami psychicznymi.
Nie ma specyficznej profilaktyki SLE.

Stosowany w leczeniu TRU:

1.Podstawowe metody terapia patogenetyczna,

2.Metody intensywnej terapii,

3. Dodatkowe metody terapii patogenetycznej,

4. Środki pomocnicze.

U większości pacjentów z SLE nowoczesna terapia może zmniejszyć ogólne objawy ogólnoustrojowego stanu zapalnego, stłumić większość objawów i zespołów oraz przywrócić funkcję poszczególnych narządów i układów.

Celem leczenia powinno być uzyskanie remisji indukowanej, co oznacza brak jakichkolwiek objawów klinicznych SLE (w tym przypadku mogą wystąpić objawy, które powstały w wyniku zmian chorobowych tego lub innego narządu lub układu podczas poprzednich zaostrzeń), brak zespołu cytopenicznego, a badanie immunologiczne miana przeciwciał przeciwjądrowych jest minimalne lub nieokreślone.

A. Ocena aktywności SLE:

1. Ocena ogólnej aktywności choroby: skale SLAM, SLEDAL (punktacja w zależności od nasilenia objawów klinicznych i danych laboratoryjnych)

2. Aktywność zapalenia nerek ocenia się biorąc pod uwagę: poziom dobowego białkomoczu, osad moczu, filtrację kłębuszkową.

B. Ocena uszkodzeń narządów i układów wewnętrznych:

1.SLICC/ACR Damage Index (ocena ciężkości objawów choroby)

2. Uszkodzenie nerek: progresja zapalenia nerek do stadium przewlekłej niewydolności nerek wymagającej dializy; podwojenie stężenia kreatyniny w surowicy, wskaźnik przewlekłości w badaniu histologicznym tkanki nerki.

B. Ocena działań niepożądanych leku.

Główne leki stosowane w leczeniu SLE

glikokortykosteroidy do podawania doustnego i dożylnego

Leki immunosupresyjne

Pochodne aminochinoliny

glikokortykosteroidcteroidy bezwzględnie wskazany dla:

Wysoka aktywność zapalna

Uszkodzenia narządów wewnętrznych, przede wszystkim zapalenie nerek,

uszkodzenie OUN

zaburzenia hematologiczne.

Najczęściej stosowanymi lekami w praktyce reumatologicznej są: prednizolon, metyloprednizolon, deksametazon, polkortolon.

Wyznaczenie odpowiedniej dawki GC pozwala na stłumienie większości objawów choroby po 2-3 tygodniach od rozpoczęcia terapii. Ponadto początkowa dawka HA powinna wynosić co najmniej 40-60-80 mg prednizolonu na dobę – od 0,75 do 2 mg/(kg na dobę). Wyznaczenie niższej dawki leku, nawet przy niewyrażonych objawach SLE, nie pozwala na osiągnięcie pozytywnego wyniku. Przy aktywnym toczniu można stosować wyższe dawki prednizolonu (80-120 mg). Najskuteczniejsze jest stosowanie GC do środka, a dawka w ciągu dnia rozkłada się następująco: w pierwszej połowie dnia 2/3 wybranej dawki, a wieczorem 1/3. Gdy tylko obserwuje się regresję głównych objawów choroby, dawkę GKS zaczyna się zmniejszać, ale stopniowo z reguły anuluje się 1/2 tabletki tygodniowo. Długotrwałe podawanie dawek podtrzymujących GKS (zwykle 5-15 mg prednizolonu dziennie) zapewnia kliniczną i laboratoryjną remisję choroby na wiele miesięcy, a nawet lat. Jednak w leczeniu łagodnych postaci SLE nie można stosować GKS.

Wiele skutków ubocznych GC jest dobrze znanych. Najczęstsze i najwcześniejsze skargi mogą pochodzić od przewód pokarmowy- Ból w nadbrzuszu z powodu rozwoju zapalenia błony śluzowej żołądka, dwunastnicy. GKS mogą powodować owrzodzenie błony śluzowej żołądka lub dwunastnicy. W związku z tym zaleca się pacjentom przyjmowanie GC po posiłkach i popijanie tabletek z mlekiem lub galaretką. Przestrzeganie tych prostych zasad znacznie zmniejsza ryzyko powstania wrzodów. Wrzody w przewodzie pokarmowym mogą stać się źródłem krwawień wewnętrznych. W takich sytuacjach obserwuje się płynne smoliste stolce, które wymagają natychmiastowej pomocy lekarskiej.

Na tle długotrwałego stosowania GC rozwój zespołu Itsenko-Cushinga jest możliwy, gdy występuje selektywne zwiększone odkładanie się tłuszczu w obręczy miednicy i na twarzy w okolicy policzka, podczas gdy twarz staje się księżycowata . Różowe lub cyjanotyczne blizny, tzw. rozstępy, pojawiają się na bocznych powierzchniach brzucha w wyniku nadmiernego rozciągania skóry.

U osób starszych iw średnim wieku przyjmowanie glikokortykosteroidów może prowadzić do rozwoju cukrzycy steroidowej. W zależności od stopnia hiperglikemii zaleca się stosowanie diety z ograniczeniem pokarmów zawierających rafinowane węglowodany lub dodatkowe przepisywanie doustnych leków hipoglikemizujących. Z reguły przejście na dawki podtrzymujące GC przyczynia się do normalizacji poziomu cukru we krwi.

Wiadomo, że glikokortykosteroidy mogą powodować osteoporozę, gdy tkanka kostna jest cieńsza i zwiększa się ryzyko złamań. Tej komplikacji można uniknąć, jeśli w celu zapobiegania osteopenii, wraz z powołaniem GC, zaczniesz przyjmować złożone preparaty wapnia i witaminy D.

Leki aminochinolinowe

Hydroksychlorochina (plaquenil) jest lekiem z wyboru w leczeniu SLE przebiegającego bez uszkodzenia ważnych dla życia narządów. Początkowa dawka 400 mg na dobę ma dobry wpływ na odwrotny rozwój objawów, takich jak zmęczenie, bóle stawów i zmiany skórne. Jednocześnie hydroksychlorochina pomaga obniżyć poziom trójglicerydów i VLDL. Pacjenci powinni być monitorowani co kwartał za pomocą lampy szczelinowej.

Cytotoksyczne leki immunosupresyjne

W przypadku braku oczekiwanego efektu stosowania GKS na tle postępu choroby, z uszkodzeniem ważnych dla życia narządów (serce, nerki, płuca, ośrodkowy układ nerwowy), pojawia się pytanie o powołanie drugiej linii leki stosowane w leczeniu SLE - cytostatyczne leki immunosupresyjne. Najczęściej stosowanymi lekami cytotoksycznymi są azatiopryna lub imuran, cyklofosfamid(1-2,5 mg na kg masy ciała dziennie). Leczenie tymi lekami poprawia się u ponad połowy pacjentów z SLE. Leczenie lekami immunosupresyjnymi daje lepsze efekty w połączeniu z GKS.

Trwają dyskusje na temat skuteczności samego prednizolonu, prednizolonu w połączeniu z cyklofosfamidem lub azatiopryną w toczniowym zapaleniu nerek. Obecnie przy III i IV klasie morfologicznej toczniowego kłębuszkowego zapalenia nerek za właściwe uważa się stosowanie metyloprednizolon w połączeniu z cyklofosfamid. Ponadto cyklofosfamid należy podawać co miesiąc w formie terapii pulsacyjnej w dawce 1,0 g dożylnie przez pierwsze 6 miesięcy. W przyszłości, po uzyskaniu remisji, cyklofosfamid podaje się rzadziej (1 raz na 2-3 miesiące).

Należy pamiętać, że w trakcie leczenia cytostatykami jest to możliwe różnego rodzaju powikłania - rozwój leukopenii, agranulocytozy, niedokrwistości, małopłytkowości. Wszystkie te manifestacje są ze sobą powiązane toksyczny wpływ ta grupa leków na narządy krwiotwórcze. Istnieje potrzeba starannej kontroli hematologicznej - w szczególności badania krwi raz na 3-4 tygodnie. Głównym sposobem zatrzymania tych działań niepożądanych jest czasowe odstawienie leku lub zmniejszenie dawki.

W ostatnich latach przeprowadzono szereg badań klinicznych dotyczących stosowania mykofenolan mofetylu w leczeniu toczniowego zapalenia nerek. Skuteczność mykofenolanu mofetylu wykazano również w grupie chorych na SLE z innymi pozanerkowymi objawami choroby. Główne działanie leku wiąże się z blokadą syntezy guanozyny, co prowadzi do zahamowania proliferacji limfocytów T i B. Lek jest przepisywany 1000 mg 2 razy dziennie. W przeciwieństwie do innych leków cytostatycznych, mykofenolan mofetylu jest lepiej tolerowany.

W przypadku braku oznak uszkodzenia nerek możliwe jest użycie metotreksat w małych dawkach (7,5-15 mg na tydzień). Metotreksat można również zastosować, jeśli leki przeciwmalaryczne nie reagują.

Zachęcające wyniki w leczeniu SLE uzyskano stosując niecytotoksyczny lek immunosupresyjny – cyklosporyna A, który jest przepisywany w dawce 2,5-3 mg / (kg-dzień) doustnie przez 6 miesięcy. Jednak jego zastosowanie może być ograniczone w rozwoju nadciśnienia tętniczego z powodu nefropatii.

Leczenie aktywnych form SLE

Programy leczenia aktywnych postaci SLE mają swoją własną charakterystykę ze względu na bardziej agresywny przebieg choroby, któremu towarzyszą:

1) postępujący przebieg z rozwojem nowych objawów i zespołów pomimo stosowania dużych dawek HA przez 1-1,5 miesiąca; 2) toczniowe zapalenie nerek z powstawaniem zespołu nerczycowego;

3) ciężkie zmiany ośrodkowego układu nerwowego (ostra psychoza, pojawienie się objawów ogniskowych, poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego, stan padaczkowy);

4) rozwój powikłań zagrażających życiu (wysiękowe zapalenie osierdzia, zapalenie płuc z narastającą niewydolnością oddechową, nawracająca zakrzepica itp.).

Aby uzyskać efekt terapeutyczny w leczeniu pacjentów z SLE o wysokiej aktywności, prednizolon w dawce 2-3 mg/kg masy ciała na dobę doustnie z późniejszym jej zmniejszeniem.

Stosowanie dużych dawek metyloprednizolon dożylnie (1,0 g) przez trzy do pięciu kolejnych dni stało się standardowym leczeniem pacjentów z ostrym aktywnym toczniem. Po uzyskaniu poprawy po terapii pulsacyjnej możliwe jest powtarzanie kursów (jednorazowo metyloprednizolon dożylnie do 1 g) co 3-4 tygodnie przez 18 miesięcy. Wraz z postępem zapalenia nerek lub zapalenia naczyń konieczne jest dodatkowe podawanie cyklofosfamid w dawce 1000 mg dożylnie pierwszego lub ostatniego dnia terapii pulsacyjnej GC.

Wlew leków przeprowadza się powoli na roztworze fizjologicznym - przez 30 minut do godziny. Ponadto w niektórych przypadkach terapia taka może być prowadzona ambulatoryjnie, pod warunkiem obserwacji pacjenta przez 2-3 godziny.

Niektórzy badacze wykazali, że dożylne podanie mniejszych dawek metyloprednizolonu (500 mg) w niektórych przypadkach nie jest gorsze pod względem skuteczności od dużych dawek. Przepis ten nie dotyczy jednak leczenia toczniowego zapalenia nerek. Skuteczność doustnego prednizolonu w dużych dawkach jest porównywalna z dożylną terapią pulsacyjną, jest jednak znacznie tańsza i nie wymaga hospitalizacji w niektórych przypadkach.

Wysokie dawki immunoglobulin.

Zazwyczaj dożylne podawanie dużych dawek immunoglobulin stosuje się w przypadku ciężkiej małopłytkowości lub neutropenii immunologicznej, a także katastrofalnego zespołu antyfosfolipidowego. Skuteczność stosowania immunoglobulin w „niehematologicznych” objawach SLE pozostaje wątpliwa.

Dodatkowe metody terapii patogenetycznej SLE

Pozaustrojowe leczenie SLE.

W ostatnich latach w kompleksowym leczeniu TRU szeroko stosowane są eferentne metody terapii: plazmafereza, limfocytofereza, hemosorpcja itp. Metody sorpcyjne i aferetyczne pozwalają na usuwanie z organizmu produktów metabolizmu komórkowego, przeciwciał i kompleksów immunologicznych, które mogą odkładają się na ścianach naczyń krwionośnych i powodują stany zapalne. Ważnym czynnikiem w pozaustrojowych metodach oczyszczania krwi jest zwiększenie wrażliwości organizmu na leki, a przede wszystkim na kwas hialuronowy. Plazmafereza lub wymiana osocza sprawdziły się w leczeniu SLE występującego z krioglobulinemią, autoimmunologiczną plamicą małopłytkową, DIC.

Planując indywidualną terapię, należy wziąć pod uwagę charakter przebiegu procesu toczniowego, zajęcie ważnych dla życia narządów, zagrożenie powikłaniami, stopień aktywności procesu immunologicznego. Lekarz musi pamiętać, że leczenie TRU nie ogranicza się do stosowania GKS i cytostatyków. w tabeli. wskazane grupy leki, które mogą być stosowane w leczeniu poszczególnych objawów choroby, a także możliwości zastosowania fizjoterapii i terapii dodatkowej w przypadku niektórych objawów SLE.

Planowanie terapii dla głównych klinicznych manifestacji SLE

Manifestacje SLE	środki przeciwbólowe		Sterydy miejscowo	Leki naczyniowe	Czynniki aminochinolinowe	Glikokortykosteroidy	Cytostatyki	Fizjoterapia	Terapia uzupełniająca
Ból stawów
zapalenie błony maziowej
ścięgna
skurcz naczyń
skomlenie
Zakrzepica
serozyty
zapalenie płuc
neuropatia
Zapalenie naczyń mózgowych
konwulsje
cytopenia
Zespół suchości
fotosensybilizacja

Terapia objawowa

Niesteroidowe leki przeciwzapalne są dobrym uzupełnieniem GKS w przypadku wystąpienia umiarkowanych bólów stawów lub redukcji dawki tych ostatnich.

Pojedyncze napady są leczone lekami przeciwdrgawkowymi. Co więcej, w niektórych przypadkach nie ma potrzeby zwiększania dawki GCS.

W przypadku wykrycia przewlekłego DIC, a także tendencji do nawrotów zakrzepicy, jest to wskazane długotrwała terapia bezpośrednie antykoagulanty (heparyna, fraksiparyna).

Do dodatkowa terapia obejmują leki przeciwdepresyjne, leki na migrenę, fenotiazyny.

W leczeniu małopłytkowości autoimmunologicznej gamma globulinę stosuje się dożylnie.

Skuteczność splenektomii w przypadku ciężkiej trombocytopenii u pacjentów z SLE jest dyskutowana.

Blokery kanały wapniowe(nifedypina) są stosowane w leczeniu zespołu Raynauda.

Wraz z rozwojem ciężkiego niedokrwienia tkanek wskazane są leki rozszerzające naczynia krwionośne o działaniu przeciwzakrzepowym (prostacyklina podawana dożylnie).

Zapobieganie

Środki zapobiegawcze mające na celu zapobieganie zaostrzeniom:

W przypadku pacjentów z nadwrażliwością na światło należy unikać bezpośredniego światła słonecznego;

Regularne ćwiczenia mogą zmniejszyć osłabienie mięśni;

Unikaj palenia, nadużywania alkoholu.

układowy toczeń rumieniowaty- przewlekła polisyndromiczna choroba tkanki łącznej i naczyń krwionośnych, która rozwija się na skutek genetycznie uwarunkowanej niedoskonałości procesów immunoregulacyjnych.

Etiologia. Przyjmuje się znaczenie infekcji wirusowej na tle uwarunkowanych genetycznie zaburzeń odporności.

Patogeneza: powstawanie krążących autoprzeciwciał, z których najważniejsze znaczenie diagnostyczne i patogenetyczne mają przeciwciała przeciwjądrowe; powstawanie krążących kompleksy immunologiczne, które osadzając się na błonach podstawnych różnych narządów powodują ich uszkodzenie i stany zapalne. Taka jest patogeneza zapalenia nerek, zapalenia skóry, zapalenia naczyń itp. Ta nadreaktywność odporności humoralnej jest związana z upośledzoną immunoregulacją komórkową. Ostatnio zwraca się uwagę na hiperestrogenemię, której towarzyszy zmniejszenie klirensu krążących kompleksów immunologicznych itp. Udowodniono rodzinną predyspozycję genetyczną. Chorują głównie młode kobiety i nastoletnie dziewczęta. Czynnikami prowokującymi są: nasłonecznienie, ciąża, aborcja, poród, początek funkcja menstruacyjna, zakażenia (zwłaszcza u młodzieży), lek lub reakcja poszczepienna.

Objawy, oczywiście. Choroba zaczyna się stopniowo od nawracającego zapalenia wielostawowego, osłabienia. Rzadko, ostry początek wysoka gorączka, zapalenie skóry, ostre zapalenie wielostawowe). W przyszłości występuje nawracający przebieg i charakterystyczna polisyndromiczność.

Zapalenie wielostawowe, ból wielostawowy- najczęstszy i wczesny objaw choroby. Głównie małe stawy dłoni, nadgarstka, kostki, rzadziej stawy kolanowe. Charakterystyczny jest nieerozyjny typ zapalenia wielostawowego, nawet przy deformacji stawów międzypaliczkowych, który rozwija się u 10-15% pacjentów z przewlekłym przebiegiem. Częstym objawem tocznia rumieniowatego układowego są również rumieniowe wysypki na skórze twarzy w kształcie „motyla”, w górnej połowie klatki piersiowej w postaci „dekoltu”, na kończynach. Zapalenie błon surowiczych jest uważane za składnik triady diagnostycznej wraz z zapaleniem skóry i zapaleniem wielostawowym. Obserwuje się go u prawie wszystkich pacjentów w postaci obustronnego zapalenia opłucnej i (lub) zapalenia osierdzia, rzadziej zapalenia okołowątrobowego i (lub) zapalenia okołokręgosłupowego.

Charakteryzuje się uszkodzeniem układu sercowo-naczyniowego. Zwykle rozwija się zapalenie osierdzia, do którego dołącza się zapalenie mięśnia sercowego. Stosunkowo często obserwowano brodawkowate zapalenie wsierdzia Libmana-Sacksa z uszkodzeniem zastawki mitralnej, aortalnej i trójdzielnej. Oznaki uszkodzenia naczyń są ujęte w obraz uszkodzenia poszczególnych narządów. Niemniej jednak należy zwrócić uwagę na możliwość rozwoju zespołu Raynauda (na długo przed typowym obrazem choroby), klęskę zarówno małych, jak i duże naczynia z odpowiednimi objawami klinicznymi.

Zmiany w płucach może być związana z chorobą podstawową w postaci toczniowego zapalenia płuc, charakteryzującego się kaszlem, dusznością, bezdźwięcznymi wilgotnymi rzężeniami w dolne sekcje płuca. Badanie rentgenowskie u takich pacjentów ujawnia wzrost i deformację wzoru płucnego w podstawowych odcinkach płuc; czasami można wykryć tony ogniskowe. Ponieważ zapalenie płuc zwykle rozwija się na tle aktualnego zapalenia wielosercowego, opisywane objawy radiologiczne uzupełnia wysoka pozycja przepony z objawami zrostów opłucnowo-przeponowych i opłucnowo-osierdziowych oraz niedodmy krążkowej (liniowe cienie równoległe do przepony).

W badaniu przewodu żołądkowo-jelitowego odnotowuje się aftowe zapalenie jamy ustnej, zespół dyspeptyczny i anoreksję. bolesny zespół brzuszny może to być związane zarówno z zaangażowaniem otrzewnej w proces patologiczny, jak iz zapaleniem naczyń właściwych - krezkowym, śledzionowym itp. Rzadziej rozwija się segmentalne zapalenie jelita krętego. Klęska układu siateczkowo-śródbłonkowego wyraża się wzrostem we wszystkich grupach węzłów chłonnych - bardzo częstym i wczesnym objawem ogólnoustrojowego charakteru choroby, a także wzrostem wątroby i śledziony. W rzeczywistości toczniowe zapalenie wątroby rozwija się niezwykle rzadko. Jednak powiększenie wątroby może być spowodowane niewydolnością serca z zapaleniem trzustki lub ciężkim wysiękowym zapaleniem osierdzia, a także rozwojem stłuszczenia wątroby.

Toczniowe rozlane kłębuszkowe zapalenie nerek(toczniowe zapalenie nerek) rozwija się u połowy pacjentów, zwykle w okresie uogólnienia procesu. Istnieją różne warianty uszkodzenia nerek – zespół moczowy, nerczycowy i nerczycowy. W rozpoznaniu toczniowego zapalenia nerek ogromne znaczenie ma biopsja punkcji przyżyciowej z badaniem immunomorfologicznym i mikroskopem elektronowym biopsji nerki. Rozwój patologii nerek u pacjentów z nawracającym zespołem stawowym, gorączką i utrzymującym się podwyższonym OB wymaga wykluczenia toczniowego zapalenia nerek. Należy pamiętać, że prawie co piąty pacjent z zespołem nerczycowym ma toczeń rumieniowaty układowy.

Klęska sfery neuropsychicznej występuje u wielu pacjentów we wszystkich fazach choroby. Na początku choroby - zespół astenowegetatywny, następnie rozwijają się oznaki uszkodzenia wszystkich części ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego w postaci zapalenia mózgu, zapalenia rdzenia kręgowego, zapalenia wielonerwowego. Charakterystyczne jest uszkodzenie układu nerwowego w postaci zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i rdzenia kręgowego. Napady padaczkowopodobne są mniej powszechne. Możliwe są halucynacje (słuchowe lub wzrokowe), stany urojeniowe itp.

Wyniki badań laboratoryjnych mają wartość diagnostyczną: definicja duża liczba Komórki LE, wysokie miana przeciwciał przeciwko DNA, zwłaszcza natywnemu DNA, przeciwko dezoksyrybonukleoproteinie, antygenowi Sm.

W ostrym przebiegu toczniowe zapalenie nerek jest często wykrywane jako zespół nerczycowy po 3-6 miesiącach. W przebiegu podostrym wyróżnia się falowanie z udziałem różnych narządów i układów w procesie patologicznym oraz charakterystyczną polisyndromicznością. Przewlekły przebieg choroby przez długi czas charakteryzuje się nawrotami zapalenia wielostawowego i (lub) zapalenia błon surowiczych, zespołów tocznia krążkowego, Raynauda; dopiero w wieku 5-10 lat stopniowo rozwija się charakterystyczna polisyndromiczność. Zgodnie z charakterystyką kliniczną i laboratoryjną wyróżnia się trzy stopnie aktywności procesu; wysoki (III stopień), umiarkowany (II stopień) i minimalny (I stopień).

Leczenie. Pacjenci wymagają ciągłego, długoterminowego, kompleksowego leczenia. Najlepsze wyniki osiąga się wraz z rozwojem stabilnej remisji klinicznej – przy wczesnym leczeniu. W przebiegu przewlekłym i podostrym oraz I stopniu działania wskazane są niesteroidowe leki przeciwzapalne oraz pochodne aminochinoliny. Te pierwsze są zalecane w zespole stawowym. Ważny jest dobór leku uwzględniający jego indywidualną skuteczność i tolerancję: voltaren (ortofen) 50 mg 2-3 razy dziennie, indometacyna 25-50 mg 2-3 razy dziennie, brufen 400 mg 3 razy dziennie, hingamina (chlorochina, delagil) w dawce 0,25-0,5 g/dobę przez 10-14 dni, a następnie 0,25 r/dobę przez kilka miesięcy. Wraz z rozwojem rozlanego toczniowego zapalenia nerek, plaquenil jest z powodzeniem stosowany w dawce 0,2 g 4-5 razy dziennie przez długi czas pod kontrolą dynamiki zespołu moczowego.

W ostrym przebiegu od samego początku, w podostrym i przewlekły przebieg przy III, II stopniu aktywności procesu patologicznego wskazane są glikokortykosteroidy.Początkowa dawka tych leków powinna być wystarczająca do niezawodnego zahamowania aktywności procesu patologicznego. Prednizolon w dawce 40-60 mg / dobę jest przepisywany w ostrym i podostrym przebiegu z III stopniem aktywności i obecnością zespołu nerczycowego lub zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. W tych samych wariantach przebiegu z II stopniem aktywności, a także w przebiegu przewlekłym z III i II stopniem aktywności dawka hamująca powinna wynosić 30-40 mg, a przy I stopniu aktywności - 15- 20 mg / dzień. Leczenie prednizolonem w przytłaczającej dawce prowadzi się do wystąpienia wyraźnego efekt kliniczny(zgodnie ze spadkiem klinicznych i laboratoryjnych wskaźników aktywności). Po osiągnięciu efektu dawkę prednizolonu powoli zmniejsza się, koncentrując się na proponowanym schemacie (tab. 7).

Tabela 7 Przybliżony schemat zmniejszenie dawki prednizolonu po osiągnięciu efektu terapeutycznego

Dawka							Tydzień
prednizolon, mg	1. miejsce	3	4	5	6	7	8
75	70	60	50
50	47,5	45	42,5	42,5	40
40	37,5	35	35	32,5	32,5	30	30
30	27,5	25	25	22,5	22,5	29	20*
* Następnie bardzo powoli - pół tabletki (2,5 mg) co 1-3 miesiące (zgodnie ze stanem ogólnym i danymi laboratoryjnymi).

Jeden z krytyczne zadania a kluczem do skuteczności terapii jest dobór najmniejszej dawki, która pozwala na utrzymanie remisji klinicznej i laboratoryjnej. Prednizon w dawce podtrzymującej 5-10 mg/dobę jest przepisywany przez kilka lat.

W celu zmniejszenia skutków ubocznych gpcjokortykosteroidów zaleca się łączenie tej terapii z preparatami potasu, sterydami anabolicznymi, diuretykami i leki przeciwnadciśnieniowe, środki uspokajające, środki przeciwwrzodowe. Najpoważniejsze powikłania: wrzód sterydowy, zakażenia septyczne, gruźlica, kandydoza, psychoza.

Przy agresywnym przebiegu choroby z powodzeniem stosuje się wysokie miano autoprzeciwciał, kompleksów immunologicznych, plazmaferezę.

Przy nieskuteczności glukokortykoidów przepisywane są leki immunosupresyjne (seria alkilująca lub azatiopryna). Wskazania do podawania leków cytotoksycznych (zwykle w połączeniu z umiarkowanymi dawkami kortykosteroidów) są następujące:

1) 1 stopień aktywności u młodzieży i menopauzy;

2) zespoły nerczycowe i nerczycowe;

3) konieczność szybkiego zmniejszenia dawki hamującej prednizolonu ze względu na nasilenie działań niepożądanych (szybki i znaczny przyrost masy ciała, nadmierne nadciśnienie tętnicze, cukrzyca steroidowa, ciężka osteoporoza z objawami spondylopatii);

4) konieczność zmniejszenia dawki podtrzymującej prednizolonu, jeśli przekracza ona 15-20 mg/dobę.

Najczęściej stosowane są azatiopryna (Imuran) i cyklofosfamid (cyklofosfamid) w dawce 1-3 mg/kg (100-200 mg/dobę) w połączeniu z 30 mg prednizolonu. W tej dawce lek jest przepisywany przez 2-2,5 miesiąca, zwykle w szpitalu, następnie zalecana jest dawka podtrzymująca (50-100 mg na dobę), którą podaje się przez kilka miesięcy, a nawet 1-2 lata lub dłużej.

Aby zapewnić bezpieczeństwo leczenia, konieczne jest uważne monitorowanie morfologii krwi, aby zapobiec pancytopenii; należy unikać łączenia powikłań zakaźnych, powikłań dyspeptycznych; podczas przyjmowania cyklofosfamidu ryzyko wystąpienia krwotocznego zapalenia pęcherza moczowego można zmniejszyć, przepisując go obfity napój(2 litry płynów lub więcej dziennie).

Ponieważ chorzy wymagają wieloletniego leczenia po wypisie ze szpitala, powinni być pod kontrolą lekarza pierwszego kontaktu lub reumatologa w poradni. W celu poprawy tolerancji długotrwałej terapii kortykosteroidami w warunkach ambulatoryjnych zaleca się delagil 0,25 g/dobę oraz witaminy z grupy B, witamina C w formie kursu wiosenno-jesiennego. Chorym przedstawia się leczenie w sanatoriach typu miejscowego (kardiologicznego, reumatologicznego). Leczenie klimatobalneologiczne, fizjoterapeutyczne jest przeciwwskazane, ponieważ promieniowanie ultrafioletowe, nasłonecznienie i hydroterapia mogą zaostrzyć chorobę.

twardzina układowa-przewlekła układowa choroba tkanki łącznej małe naczynia z rozległymi zmianami włóknisto-sklerotycznymi skóry i zrębu narządów wewnętrznych oraz objawami zarostowego zapalenia wsierdzia w postaci zespół systemowy Raynauda.

Etiologia nieznany. Jest wywoływany przez oziębienie, uraz, infekcję, szczepienie itp.

W patogenezie wiodącą rolę odgrywają zaburzenia metabolizmu kolagenu związane z czynnościową nadpobudliwością fibroblastów i komórek mięśni gładkich. ściana naczyniowa. Nie mniej niż ważny czynnik patogeneza jest naruszeniem mikrokrążenia z powodu uszkodzenia ściany naczynia i zmiany właściwości wewnątrznaczyniowych agregatów krwi. W pewnym sensie twardzina układowa jest typową chorobą kolagenową związaną z nadmiernym tworzeniem kolagenu (i włóknieniem) funkcjonalnie uszkodzonych fibroblastów i innych komórek kolagenotwórczych. Rodzinne predyspozycje genetyczne mają znaczenie. Kobiety chorują 3 razy częściej niż mężczyźni.

Objawy, oczywiście. Zwykle choroba rozpoczyna się zespołem Raynauda (zaburzenia naczynioruchowe), zaburzeniami troficznymi lub uporczywymi bólami stawów, utratą masy ciała, gorączką, osłabieniem. Zaczynając od jednego objawu, twardzina układowa stopniowo lub dość szybko nabiera cech choroby wielozespołowej.

Uszkodzenie skóry jest patognomonicznym objawem choroby. Jest to rozległy gęsty obrzęk, w przyszłości - zgrubienie i zanik skóry. Największe zmiany przejść przez skórę twarzy i kończyn; często skóra całego ciała jest gęsta. Jednocześnie rozwija się ogniskowa lub rozległa pigmentacja z obszarami depigmentacji, teleangiektazji. Charakterystyczne są owrzodzenia i krosty na opuszkach palców, które długo się nie goją i są niezwykle bolesne, deformacja paznokci, wypadanie włosów aż do łysienia i inne zaburzenia troficzne.

Często się rozwija włókniące śródmiąższowe zapalenie mięśni. Zespołowi mięśniowemu towarzyszą bóle mięśni, postępujące pogrubienie, następnie zanik mięśni i spadek siły mięśniowej. Tylko w rzadkie przypadki występuje ostre zapalenie wielomięśniowe z bólem, obrzękiem mięśni itp. Zmianom włóknistym w mięśniach towarzyszy zwłóknienie ścięgien, co prowadzi do przykurczów mięśniowo-ścięgnistych - jednej z przyczyn stosunkowo wczesnej niesprawności pacjentów. Uszkodzenia stawów związane są głównie z procesami patologicznymi w tkankach okołostawowych (skóra, ścięgna, torebki stawowe, mięśnie). Bóle stawów obserwuje się u 80-90% pacjentów, którym często towarzyszy ciężka deformacja stawów spowodowana zmianami proliferacyjnymi w tkankach okołostawowych; Badanie rentgenowskie nie wykazuje znacznych zniszczeń. Ważną cechą diagnostyczną jest osteoliza końcówki, aw ciężkich przypadkach paliczków środkowych palców, rzadziej nóg. Osadzanie się soli wapnia w Tkanka podskórna zlokalizowane głównie w okolicy palców i tkanek okołostawowych, wyrażające się w postaci bolesnych, nierównych formacji, czasem samoistnie otwierających się z odrzuceniem kruchych, wapiennych mas.

Uszkodzenie układu sercowo-naczyniowego obserwowane u prawie wszystkich pacjentów: dotyczy to mięśnia sercowego i wsierdzia, rzadko osierdzia. Scleroderma cardiosclerosis klinicznie charakteryzuje się bólem w okolicy serca, dusznością, dodatkowym skurczem, stłumionymi tonami i szmerem skurczowym w koniuszku, rozszerzeniem serca w lewo. Badanie rentgenowskie wykazuje osłabienie pulsacji i gładkości konturów serca, z kymografią rentgenowską - ciche strefy w obszarach wielkoogniskowej miażdżycy; aw najcięższych przypadkach w związku z wymianą powstaje tętniak serca tkanka mięśniowa włóknisty. W zapisie EKG zwykle obserwuje się spadek napięcia, zaburzenia przewodzenia aż do blokady przedsionkowo-komorowej; EKG przypominające atak serca występuje wraz z rozwojem masywnych ognisk zwłóknienia w mięśniu sercowym. Jeśli proces jest zlokalizowany w wsierdziu, możliwy jest rozwój twardziny serca i uszkodzenie wsierdzia ciemieniowego. Zwykle dotyczy to zastawki mitralnej. Choroba serca twardzina charakteryzuje się łagodnym przebiegiem. Niewydolność serca rozwija się rzadko, głównie z rozległym uszkodzeniem mięśnia sercowego lub wszystkich trzech jego błon.

Uszkodzenie małych tętnic tętniczki powodują takie obwodowe objawy twardziny skóry jak zespół Raynauda, ​​zgorzel palców. Uszkodzenie naczyń narządów wewnętrznych prowadzi do ciężkiej patologii trzewnej - krwotoków, zmian niedokrwiennych, a nawet martwiczych z obrazem klinicznym ciężkiego zapalenia trzewnego (rozkład tkanka płucna, „prawdziwa nerka twardziny skóry” itp.). Patologia naczyniowa decyduje o szybkości procesu, jego ciężkości i często wyniku choroby. Jednocześnie możliwe jest uszkodzenie dużych naczyń z obrazem klinicznym zarostowego zapalenia zakrzepowo-naczyniowego; rozwijają się zjawiska niedokrwienne, a często zgorzel palców stóp, migrujące zakrzepowe zapalenie żył z owrzodzeniami stroficznymi stóp i nóg itp.

Uraz płuc w postaci rozlanego lub ogniskowego włóknienia płuc, głównie w podstawnych partiach płuc, któremu zwykle towarzyszy rozedma płuc i rozstrzenie oskrzeli, a często adhezyjne zapalenie opłucnej. Duszność, trudności głęboki oddech, ciężki oddech, świszczący oddech podczas osłuchiwania płuc, pudełkowaty odcień dźwięku perkusyjnego, spadek pojemności życiowej do 40-60% z powodu obustronnego wzmocnienia i zniekształcenia układu płucnego, czasem o strukturze drobnoziarnistej („plaster miodu” ); w badaniu rentgenowskim - objawy, które zwykle charakteryzują zwłóknienie płuc twardziny. Uszkodzenie nerek częściej objawia się ogniskowym zapaleniem nerek, ale rozlanym kłębuszkowym zapaleniem nerek z zespołem nadciśnienia i niewydolność nerek. Przy szybko postępującym przebiegu twardziny układowej często rozwija się „prawdziwa twardzina nerki” z powodu uszkodzenia naczyń nerkowych, co prowadzi do ogniskowej martwicy kory i niewydolności nerek. Klęska przełyku, objawiająca się dysfagią, rozszerzeniem, osłabieniem perystaltyki i sztywnością ścian ze spowolnieniem przejścia baru podczas badania rentgenowskiego, jest obserwowana bardzo często i ma dużą wartość diagnostyczną. Często w dolnej części sztywnego przełyku tworzą się wrzody trawienne. W związku z porażką naczyń możliwy jest rozwój wrzodów, krwotoków, martwicy niedokrwiennej i krwawienia z przewodu pokarmowego.

Uszkodzenie układu nerwowego objawiająca się zapaleniem wielonerwowym, niestabilnością wegetatywną (upośledzenie pocenia się, termoregulacji, skórnych reakcji naczynioruchowych), labilność emocjonalna, drażliwość, płaczliwość i podejrzliwość, bezsenność. Tylko w rzadkich przypadkach pojawia się obraz zapalenia mózgu lub psychozy. Możliwe objawy stwardnienia naczyń mózgowych z powodu ich twardziny uszkodzenia, nawet u młodych ludzi. Występuje uszkodzenie układu siateczkowo-śródbłonkowego (popiadenia, a u niektórych pacjentów hepatosplenomegalia) i hormonalnego (niewydolność pluriangularna lub patologia jednego lub drugiego gruczołu dokrewnego).

Częściej występuje przewlekły przebieg, choroba trwa kilkadziesiąt lat przy minimalnej aktywności procesu i stopniowym rozprzestrzenianiu się zmian na różne narządy wewnętrzne, których funkcja nie jest zaburzona przez długi czas. Tacy pacjenci cierpią głównie na uszkodzenia skóry, stawów i zaburzenia troficzne. W ramach przewlekłej twardziny układowej wyróżnia się zespół CRST (zwapnienie, zespół Raynauda, ​​sklerodaktylia i teleangiektazja), charakteryzujący się długim łagodnym przebiegiem z niezwykle powolnym rozwojem patologii trzewnej. W przebiegu podostrym choroba zaczyna się od sartrapgii, utraty masy ciała, patologii trzewnej gwałtownie wzrasta, a choroba nabiera stale postępującego przebiegu z rozprzestrzenianiem się procesu patologicznego na wiele narządów i układów. Śmierć następuje zwykle 1-2 lata po wystąpieniu choroby.

Dane laboratoryjne nie są reprezentatywne. Zwykle obserwuje się umiarkowaną niedokrwistość normo- lub hipochromiczną, umiarkowaną leukocytozę i eozynofilię, przejściową trombocytopenię. ESR jest prawidłowy lub umiarkowanie podwyższony w przebiegu przewlekłym i znacznie zwiększony (do 50-60 mm/h) w podostrym.

Leczenie: stosowanie przeciwzapalnych i środki regenerujące, przywrócenie utraconych funkcji narządu ruchu.

Aktywna terapia przeciwzapalna kortykosteroidami jest wskazana głównie w przebiegu podostrym lub w okresach wyraźnej aktywności procesu w przebiegu przewlekłym. Prednizolon 20-30 mg podaje się przez 1-1,5 miesiąca do uzyskania wyraźnego efektu terapeutycznego, następnie jest bardzo powoli zmniejszany, dawka podtrzymująca (5-10 mg prednizolonu) jest stosowana przez długi czas, aż do uzyskania trwałego efektu uzyskany. Niesteroidowe leki przeciwzapalne mogą być zalecane w okresie zmniejszania dawek leków hormonalnych. D-penicylamina jest przepisywana 150 mg 3-4 razy dziennie ze stopniowym wzrostem do 6 razy dziennie (900 mg) przez długi czas, co najmniej rok; szczególnie wskazany przy szybkim postępie choroby; bardzo poważna komplikacja- zespół nerczycowy wymagający natychmiastowego odstawienia leku; zaburzenia dyspeptyczne zmniejszają się wraz z tymczasowym odstawieniem leku, zmiany smaku można skorygować przez powołanie witaminy B6. Preparaty aminochinolinowe są wskazane dla wszystkich wariantów kursu. Delagil (0,25 g 1 raz dziennie) lub Plaquenil (0,2 g 2 razy dziennie) można przepisywać przez długi czas, przez lata, szczególnie w przypadku wiodącego zespołu stawowego.

W ostatnich latach szeroko stosowane są blokery kanałów wapniowych - Corinfar (nifedypina) w dawce 30-80 mg/dobę, od miesięcy z dobrą tolerancją. Z „prawdziwą nerką twardziny” - plazmafereza, długotrwałe użytkowanie kaptopryl 400 mg na dobę (do 1 roku lub dłużej).

W przebiegu przewlekłym wskazana jest lidaza (hialuronidaza), pod wpływem której zmniejsza się sztywność i zwiększa się ruchomość w stawach, głównie na skutek rozmiękczenia skóry i tkanek leżących pod nią. Lidazę podaje się co drugi dzień w dawce 64 AU w 0,5% roztworze nowokainy s / c (12 zastrzyków na kurs). Po 1-2 miesiącach można powtórzyć przebieg leczenia lidazą (tylko 4-6 kursów rocznie). Z wyraźnym komponentem angiospastycznym (zespół Raynauda), powtarzane kursy angiotrofina (1 ml s / c, na cykl 30 wstrzyknięć), kallikreina-depot, andekalina (1 ml domięśniowo, na cykl 30 wstrzyknięć).

We wszystkich wariantach przebiegu choroby wskazana jest aktywna terapia witaminowa, ATP. W przebiegu przewlekłym wskazana jest balneoterapia (kąpiele iglaste, radonowe, siarkowodorowe), okłady parafinowe i borowinowe, elektroforeza hialuronidazy, okłady z 30-50% roztworem sulfotlenku dimetylu (20-30 zabiegów) na chore kończyny. Są ważne fizjoterapia i masaż. W przebiegu podostrym zaleca się poranne ćwiczenia higieniczne i aktywną pozycję w łóżku, w przypadkach przewlekłych trwałe i długotrwałe stosowanie ćwiczeń terapeutycznych w połączeniu z masażem i różnymi czynnościami porodowymi (formowanie z ciepłej parafiny, tkanie, piłowanie itp.).

Przewlekła, postępująca choroba polisyndromiczna, która występuje 10 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn i charakteryzuje się genetycznie uwarunkowanym rozwojem autoimmunizacji - obecnością szerokiego spektrum autoprzeciwciał, w tym przeciwko natywnemu DNA. Na SLE chorują głównie kobiety w wieku 15-30 lat. SLE należy do grupy rozsianych chorób tkanki łącznej.

Etiologia i patogeneza SLE nie jest dobrze rozumiany. Zakłada się łączny wpływ czynników środowiskowych, genetycznych, hormonalnych i społecznych. Możliwe, że mechanizmem wyzwalającym SLE jest aktywacja wirusów (głównie retrowirusów i pokrewnych) w organizmie predysponowanym do choroby.

Znaczenie czynników genetycznych potwierdza częsta agregacja rodzinna SLE lub podobnych choroby ogólnoustrojowe jak reumatoidalne zapalenie stawów, wysoka podatność bliźniąt jednojajowych, związek z obecnością HLA-DR2 lub HLA-DR3, niedobór składnika C4 dopełniacza. U chorych na SLE z reguły stwierdza się zaburzenia gospodarki estrogenowej i skłonność do hiperprolaktynemii, co wskazuje, obok przeważającej częstości występowania kobiet w wieku rozrodczym, na wpływ czynników hormonalnych na rozwój choroby. Jednocześnie nie można wykluczyć wpływu czynników środowiskowych: nadwrażliwości na światło, stresu, niedożywienia, palenia. Wśród specyficznych mechanizmów rozwoju choroby wymienia się wpływ zaburzenia immunologiczne w repertuarze limfocytów T oraz w produkcji cytokin (limfokin i monokin), które biorą udział w aktywacji i różnicowaniu limfocytów B w komórki wytwarzające przeciwciała. To ostatnie prowadzi do hiperprodukcji różnych przeciwciał (w tym autoprzeciwciał). Patogenetyczne znaczenie mają przeciwciała przeciwko natywnemu DNA (nDNA), krążące kompleksy nDNA - przeciwciała przeciwko nDNA - dopełniacz, które osadzając się na błonach podstawnych nerek, skóry i różnych narządów powodują uszkodzenie tkanek z reakcją zapalną. był najczęściej badany. W procesie zapalenia i niszczenia tkanki łącznej uwalniane są nowe antygeny, w odpowiedzi na które powstają przeciwciała, tworzą się kompleksy immunologiczne, a tym samym tworzy się błędne koło. Hipokomplementemia, czyli spadek zawartości zarówno całego dopełniacza (CH50%), jak i jego składników – C3, C4, C9, C10, świadczy o patogenetycznym znaczeniu krążących kompleksów immunologicznych.

obraz kliniczny. SLE obserwuje się głównie u kobiet w wieku 20-30 lat, ale coraz częściej początek choroby stwierdza się u młodzieży. Charakteryzuje się stopniowym rozwojem zespołu stawowego przypominającego reumatoidalne zapalenie stawów, złym samopoczuciem i osłabieniem (zespół astenowegetatywny), gorączką, wysypkami skórnymi, zaburzeniami troficznymi, szybką utratą masy ciała. Rzadziej na początku choroby obserwuje się wysoką gorączkę, ostry ból stawów i ich obrzęk oraz wyraźny zespół skórny. W przyszłości SLE nabiera przebiegu nawracającego, stopniowo zaangażowanego w ten proces różne ciała i systemy.

Obraz kliniczny Charakteryzuje się polimorfizmem objawów i progresji; często zdarza się śmierć z powodu niewydolności funkcji jednego lub drugiego narządu lub dodania wtórnej infekcji.

Uszkodzenie stawów - Najczęstszym objawem obserwowanym u 80-90% pacjentów jest zwykle migrujący ból stawów lub zapalenie stawów, rzadziej zespół uporczywego bólu z przykurczami bólowymi. Dotknięte są głównie małe stawy rąk, nadgarstków, stawów skokowych, ale możliwe są również uszkodzenia. duże stawy. Obrzęk stawu jest częściej spowodowany obrzękiem okołostawowym, rzadziej - zapaleniem błony maziowej. U niektórych pacjentów może dojść do deformacji małych stawów (palców wrzecionowatych), której towarzyszy zanik mięśni, szczególnie widoczny na tylnej powierzchni dłoni. Zespołowi stawowemu zwykle towarzyszy uporczywy ból mięśni, zapalenie mięśni. W badaniu rentgenowskim stwierdza się osteoporozę nasad kości, głównie w stawach rąk i nadgarstków; jedynie w przewlekłych zapaleniach wielostawowych i deformacjach występują zwężenia szpar stawowych, głównie w stawach międzypaliczkowych ręki, rzadziej w stawach nadgarstkowo-śródręcznych i promieniowo-nadgarstkowych, ścieńczenie płytek podchrzęstnych, niewielka lichwiarka końców stawowych kości z podwichnięciami. Biopsja błony maziowej ujawnia ostre lub podostre zapalenie błony maziowej ze słabą odpowiedzią komórkową, znaczną patologią jądrową i obecnością ciałek hematoksyliny.

Skóra Są one dotknięte prawie tak często, jak stawy. Najbardziej typowe są rumieniowe wysypki na twarzy w okolicy łuków jarzmowych i tylnej części nosa ("motyl"). Wysypki zapalne na nosie i policzkach, powtarzające zarysy „motyla”, mają dużą wartość diagnostyczną i występują w różnych wariantach, różniących się nasileniem i uporczywością. zjawiska zapalne: 1) naczyniowy (naczyniowy) „motylek” – niestabilny, pulsujący, rozlany rumień z sinicą w środkowej strefie twarzy, nasilający się pod wpływem czynników zewnętrznych (nasłonecznienie, wiatr, zimno itp.) lub podniecenia; 2) rumień odśrodkowy typu „motyla”.

Klęska błon surowiczych - Oznaka klasycznej triady diagnostycznej (zapalenie skóry, zapalenie stawów, zapalenie błon surowiczych) – obserwowana u prawie 90 % Chory. Szczególnie często występują zmiany opłucnej, osierdzia, rzadziej - otrzewnej, zwykle w postaci suchego lub wysiękowego zapalenia błony surowiczej. Jednocześnie wysięki są niewielkie i pod względem składu cytologicznego przypominają wysięki w procesie reumatycznym. Objawy kliniczne zapalenia błony surowiczej są częste (ból, odgłosy tarcia osierdzia, opłucnej itp.), ale ze względu na rzadkość występowania masywnych wysięków i tendencję do szybkiego zanikania, są one łatwo zauważalne przez klinicystów i mogą być retrospektywnie rozpoznawane przez badanie opłucnowo-osierdziowe. zrosty lub pogrubienie opłucnej żebrowej, międzypłatowej, śródpiersia w badaniu rentgenowskim. Występuje wyraźna tendencja procesu zapalnego w błonach surowiczych do procesów plastycznych z zatarciem jam opłucnowych i osierdzia. Często ograniczone włóknikowe zapalenie otrzewnej w postaci zapalenia okołokręgosłupowego, zapalenia okołowątrobowego, zwykle stwierdzane podczas sekcji zwłok.

Uszkodzenie układu sercowo-naczyniowego Jest to bardzo charakterystyczne dla SLE i obserwuje się je w różnych stadiach choroby. Zwykle dotyczy to kolejno dwóch lub trzech warstw serca. Najczęściej obserwowane zapalenie osierdzia, z wyraźną tendencją do nawrotów i obliteracji osierdzia. Znacznie częściej niż dotychczas sądzono, atypowe brodawkowate zapalenie wsierdzia (choroba Libmana-Sachsa) z uszkodzeniem zastawki mitralnej, trójdzielnej i aortalnej. W mięśniu sercowym obserwuje się ogniskowe lub (rzadziej) rozproszone procesy zapalne lub dystroficzne. Oznaki uszkodzenia naczyń w SLE zawarte są w charakterystyce uszkodzenia poszczególnych narządów. Być może rozwój zespołu Raynauda (na długo przed odkryciem pełnego obrazu choroby), porażka zarówno małych, jak i dużych pni tętniczych i żylnych (zapalenie wsierdzia, zapalenie żył).

Zmiany w płucach Może być związana z chorobą podstawową lub z wtórnym banalnym zakażeniem, zwykle pneumokokowym. toczeń proces zapalny w płucach (zapalenie płuc) rozwija się bardzo szybko lub trwa miesiącami. W ostrym przebiegu pacjentom przeszkadza ciężka duszność, bolesny kaszel, często suchy lub z trudną do oddzielenia plwociną podbarwioną krwią; wyraźna sinica twarzy i kończyn. Opukiwanie płuc zwykle nie wykrywa żadnych zmian. Podczas osłuchiwania po obu stronach w środkowej i dolnej części słychać dużą liczbę niezwykle głośnych, delikatnych bulgoczących rzężeń lub trzeszczenia. W badaniu rentgenowskim stwierdzano z reguły niewielkie zmiany w postaci wzmocnienia i deformacji układu płuc, głównie z powodu obecności komponenty naczyniowej, głównie w środkowo-dolne sekcje płuca; czasami można wykryć ogniskowe cienie. Przewlekłe zmiany śródmiąższowe, stany zapalne tkanki łącznej okołonaczyniowej, okołooskrzelowej i międzyzrazikowej z możliwym udziałem w tym procesie przegród pęcherzykowych charakteryzują się wolno postępującą dusznością przy minimalnych objawach fizycznych. Radiologicznie w tych warunkach wykrywa się strukturę siatkową o wzmocnionym wzorze płucnym, często wysokie ustawienie przepony i niedodmę podstawną w kształcie krążka.

Uszkodzenie przewodu pokarmowego. W ostrym okresie SLE wszyscy chorzy zgłaszają jadłowstręt i niestrawność, niejasne bóle brzucha, biegunki, które prawdopodobnie wynikają nie tylko ze zmian w przewodzie pokarmowym, ale także ze złożonych wzorców neuroodruchowych.

Na szczególną uwagę zasługuje zespół bolesnego brzucha, który może być spowodowany rozwojem zawału śledziony w przebiegu zapalenia naczyń śledziony, zaburzeniami naczynioruchowymi krezki, obrzękiem krwotocznym krezki i ściany jelita z rodzajem nawracającej niedrożności. jelito cienkie u niektórych pacjentów z odcinkowym zapaleniem jelita krętego. W rzadkich przypadkach jest to możliwe martwiczo-wrzodziejące(głównie także naczyniowego) procesu, który daje obraz aftowego zapalenia jamy ustnej, zapalenia przełyku i żołądka i jelit (prowadzącego czasem do perforacji wrzodu i bakteryjnego zapalenia otrzewnej) lub zapalenia trzustki. Często, zwłaszcza w fazie terminalnej, występuje zespół brzuszny z podrażnieniem otrzewnej (peritonizm), spowodowany udarem jajników.

Uszkodzenie nerek(toczniowe zapalenie kłębuszków nerkowych, toczniowe zapalenie nerek) - klasyczne zapalenie nerek z kompleksem immunologicznym, obserwowane w połowie przypadków, zwykle w okresie uogólnienia procesu, na tle ciężkiej autoimmunizacji; tylko sporadycznie choroba zaczyna się od patologii nerek, takiej jak nefropatia ciążowa lub ostry zespół nerczycowy. Istnieją różne warianty uszkodzenia nerek - izolowany zespół moczowy, nerczycowy i nerczycowy; w ostatnich latach często obserwuje się zespół odmiedniczkowo-nerkowy, zwłaszcza u pacjentów leczonych kortykosteroidami i lekami cytotoksycznymi (azatiopryna, cyklofosfamid). Ogólnie obraz kliniczny patologii nerek odpowiada dobrze znanemu. Zespół moczowy objawia się niewielkim białkomoczem (do 1 g/l), obecnością skąpego osadu w moczu. W przypadku zespołów nerczycowych i nerczycowych obserwuje się objawy typu mieszanego: zapalenie kłębuszków nerkowych lub zespół nerczycowy. Z renografią radioizotopową i innymi metodami diagnostyka funkcjonalna, jak również w badaniu histomorfologicznym (immunomorfologicznym) biopsji nerki, toczniowe zapalenie nerek jest wykrywane znacznie częściej niż w czysto klinicznych metodach badawczych. W przypadku patologii nerek u pacjentów z nawracającym zespołem stawowym, gorączką i utrzymującym się zwiększonym OB konieczne jest wykluczenie toczniowego charakteru zapalenia nerek. Należy pamiętać, że prawie co piąty pacjent z zespołem nerczycowym ma SLE.W rozpoznaniu toczniowego charakteru kłębuszkowego zapalenia nerek największe znaczenie ma biopsja nerki. U pacjentów stwierdza się charakterystyczną kombinację morfologicznych cech uszkodzenia właściwej tkanki kłębuszkowej, tkanki śródmiąższowej i aparatu kanalikowego. Obecność ciałek hematoksyliny oraz zjawisko „drutowej pętli” w preparatach jest patognomoniczne. Badanie immunomorfologiczne ujawnia wiązanie immunoglobulin i dopełniacza w błonie podstawnej kłębuszków nerkowych.

Klęska sfery neuropsychicznej Wyraża się w różnym stopniu u wielu pacjentów we wszystkich fazach choroby. Już na samym początku często można zauważyć zespół astenowegetatywny: osłabienie, zmęczenie, adynamia, drażliwość, obniżony nastrój, ból głowy lub uczucie ciężkości w głowie, zaburzenia snu, nadmierne pocenie się itp. W szczytowym momencie choroby, obok innych objawów, można zaobserwować zapalenie wielonerwowe z bólem pni nerwowych, osłabieniem odruchów ścięgnistych, wrażliwością i parestezjami. Czasami poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego z zaburzenia miednicy, w ciężkich przypadkach - zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i rdzenia kręgowego.

Zwykle występują przejściowe zmiany w sferze emocjonalnej psychiki, niestabilny nastrój depresyjny lub euforia, bezsenność, utrata pamięci i inteligencji. Możliwe stany urojeniowe, halucynacje słuchowe lub wzrokowe, napady padaczkowe, upośledzony osąd, krytyka, przecenianie własnych możliwości itp.

Oceniając przyczyny tych zaburzeń, zwłaszcza w sferze emocjonalnej, należy mieć na uwadze, że mogą one rozwinąć się również w związku ze stosowaniem terapii kortykosteroidami (tzw. psychozy steroidowe).

Uszkodzenie układu retikulohistiocytarnego Charakteryzuje się rozwojem poliadenii (wzrost we wszystkich grupach węzłów chłonnych) - bardzo często i najwyraźniej wczesny znak uogólnienie procesu tocznia, a także wzrost wątroby i śledziony.

Uszkodzenie wątroby SLE jest niezwykle różnorodny. Sporadycznie występują żółtaczkowe toczniowe zapalenie wątroby, klinicznie przypominające ostre wirusowe zapalenie wątroby. U niektórych pacjentów powiększenie wątroby może być spowodowane niewydolnością serca z ciężkim rozlanym zapaleniem mięśnia sercowego lub serce płucne. Jednak znacznie częściej zwyrodnienie tłuszczowe wątroba, w której występuje wyczerpanie, brudnoszary koloryt skóry, czerwony (arboflawinowy), jakby lakierowany język, niestabilność jelit i znaczna zmiana w próbach wątrobowych, w szczególności jednoczesny wzrost zawartości α2 i γ -globuliny w surowicy krwi.

Pływ. Biorąc pod uwagę nasilenie początku choroby i stopień polisyndromii okres początkowy W zależności od ciężkości początkowego okresu choroby wyróżnia się 3 warianty przebiegu SLE: ostry, podostry i przewlekły.

W ostrym przebiegu choroba zwykle rozwija się tak nagle, że pacjenci mogą wskazać dzień, w którym się pojawiła, gorączka, ostre zapalenie wielostawowe, zapalenie błon surowiczych, obecność „motyla”. Ogólny stan pacjenta jest gwałtownie zaburzony. Już w ciągu następnych 3-6 miesięcy można zauważyć wyraźną polisyndromiczność z zajęciem nerek (zwykle w postaci rozlanego kłębuszkowego zapalenia nerek) i ośrodkowego układu nerwowego (według rodzaju zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i rdzenia kręgowego). Czas trwania choroby w ostrym przebiegu wynosi 1-2 lata, jednak przy stałym leczeniu podtrzymującym kortykosteroidami okres ten może się wydłużyć do 5 lat lub więcej, a u części chorych dochodzi do stabilnej remisji klinicznej, co umożliwia odwołać leczenie.

W przebiegu podostrym choroba zaczyna się stopniowo, z objawami ogólnymi, bólami stawów, nawracającymi zapaleniami stawów, niespecyficzna zmiana skóra. Falowanie obrazu klinicznego jest szczególnie wyraźne, a przy każdym zaostrzeniu w proces patologiczny zaangażowane są nowe narządy i układy; ostatecznie rozwija się polisyndromowość, podobna do obserwowanej w ostrym przebiegu choroby, ze znaczną częstością występowania rozlanego zapalenia kłębuszków nerkowych i zapalenia mózgu.

W przebiegu przewlekłym choroba przez długi czas objawia się pojedynczymi nawrotami niektórych zespołów: nawracającego zapalenia wielostawowego i (lub) zapalenia błon surowiczych, zespołu tocznia krążkowego, zespołu Raynauda, ​​choroby Werlhofa czy zespołu padaczkopodobnego. Przy długim przebiegu w 5-10 roku choroby mogą również łączyć się inne objawy narządowe (zapalenie płuc, zapalenie nerek itp.). Ale nawet przy tym przebiegu charakterystyczna jest polisyndromiczność.

W zależności od charakteru objawów klinicznych, immunologicznych i morfologicznych wyróżnia się 3 stopnie aktywności (tab. 2).

Tabela 2. Charakterystyka kliniczna i laboratoryjna stopni aktywności procesu patologicznego w SLE

	Stopień aktywności
Temperatura ciała	38°C lub więcej	Mniej niż 38 ° Z	Normalna
utrata masy ciała	Wyrażone	Umiarkowany
Zaburzenia troficzne
Uszkodzenie skóry	Rumień na twarzy („motyl”) I rumień toczniopodobny	Wysiękowy rumień	Tarczowe zmiany chorobowe
Zapalenie wielostawowe	Ostra, podostra	podostre	Deformujący ból stawów
Zapalenie osierdzia	wylanie		spoiwo
Zapalenie mięśnia sercowego	wieloogniskowy, rozproszony	Ogniskowy	Kardioskleroza dystrofia mięśnia sercowego
Zapalenie wsierdzia	Choroba wielu zastawek	Pokonaj jednego (zwykle zastawka mitralna).
	wylanie		spoiwo
zapalenie płuc	Ostre (zapalenie naczyń)	Przewlekły (tymczasowy)	zwłóknienie płuc
	zespół nerczycowy	Nefrytowy lub zespół moczowy	Chroniczny Kłębuszkowe zapalenie nerek
System nerwowy	Zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego	zapalenie mózgu	zapalenie wielonerwowe
Hemoglobina (g/l)			120 lub więcej
ESR (mm/godz.)	45 i więcej
Fibrynogen (g/l)
Albuminy, %
Globuliny, %
	5:1000 leukocytów lub więcej	1-2:1000 leukocytów	Pojedynczy lub Zaginiony
przeciwjądrowy Czynnik (niewymieniony w czołówce)	1:128 i więcej
rodzaj blasku		Homogeniczne i marginalne	Jednorodny
Przeciwciała przeciwko nDNA (miano)

Diagnoza. Podczas stawiania diagnozy SLE należy wziąć pod uwagę obraz kliniczny, dane z badań laboratoryjnych, badań immunomorfologicznych materiału biopsyjnego nerek i skóry. Może być przydatny w praktyce klinicznej kryteria diagnostyczne, opracowane przez Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne (zrewidowane w 1982 r.): 1) obecność rumienia na twarzy („motyl”): 2) toczeń tarczowaty; 3) fotosensybilizacja; 4) owrzodzenia jamy ustnej, 5) zapalenie stawów; 6) zapalenie błony surowiczej; 7) uszkodzenie nerek (białkomocz -0,5 g dziennie, obecność cylindrów w moczu); 8) zaburzenia neurologiczne (konwulsje lub psychozy); 9) zmiany we krwi: a) niedokrwistość hemolityczna, 6) liczba leukocytów – 4,0 109/l w dwóch lub więcej badaniach, c) limfopenia 1,500 109/l w dwóch lub więcej badaniach, d) małopłytkowość 100,0 109/l; 10) zaburzenia immunologiczne (komórki LE, przeciwciała przeciwko DNA, przeciwciała przeciwko antygenowi Sm, fałszywie dodatnia reakcja Wassermana); II) przeciwciała przeciwjądrowe. W obecności dowolnych 4 kryteriów rozpoznanie SLE jest wiarygodne. Diagnoza nastręcza jednak znaczne trudności przy swoistych wariantach przebiegu (połączonych lub graniczących z innymi chorobami tkanki łącznej) na wczesne stadia choroba.

Dane laboratoryjne mają wartość diagnostyczną, zwłaszcza oznaczenie dużej liczby komórek LE patognomonicznych dla SLE i przeciwciał przeciwjądrowych o wysokim mianie.

Komórki LE to dojrzałe neutrofile, w których cytoplazmie znajdują się okrągłe lub owalne duże inkluzje w postaci jednorodnych amorficznych grudek, składających się ze zdepolimeryzowanego DNA i barwiących się na fioletowo. Komórki LE stwierdza się zazwyczaj u 70% chorych na SLE i ta okoliczność wyjaśnia dużą wartość diagnostyczną tego zjawiska. Jednocześnie pojedyncze komórki LE można zaobserwować także w innych chorobach.

Dużą wagę przywiązuje się do wykrywania reakcji przeciwjądrowych, zwłaszcza w przypadku wysokich, „diagnostycznych” mian. Wśród tych ostatnich znajdują się przeciwciała przeciwko natywnemu DNA, dezoksyrybonukleoproteinie (kompleks DNA-histon), całym jądrom, określonym przez immunofluorescencję, antygen Sm; antykoagulant toczniowy i przeciwciała przeciwko kardiolipinie (zespół antyfosfolipidowy).

W przypadku SLE zawartość białka całkowitego w osoczu krwi (hiperproteinemia) i jego frakcji zmienia się stosunkowo wcześnie. Szczególnie znacząco zwiększa zawartość globulin, w szczególności γ-globulin. Frakcja y-globuliny zawiera czynnik toczniowy odpowiedzialny za powstawanie komórek LE oraz inne czynniki przeciwjądrowe.

W przewlekłym zapaleniu wielostawowym można wykryć ciężkie uszkodzenie wątroby, dodatnie reakcje na czynnik reumatoidalny (reakcja Waalera-Rose'a) lub aglutynację lateksową. Badanie dopełniacza krwi jest również pouczające: spadek jego poziomu zwykle koreluje z aktywnością toczniowego zapalenia nerek. Prawie wszyscy pacjenci mają znacznie zwiększone OB – do 60-70 mm/h.

Ponad 50% pacjentów ma leukopenię, która w niektórych przypadkach osiąga wysokie stopnie (do 1,2 109 / l) z przesunięciem składu krwi na promielocyty, mielocyty i młode w połączeniu z limfopenią (5-10% limfocytów). Dość często stwierdza się umiarkowaną niedokrwistość niedobarwliwą, spowodowaną albo niedorozwojem zarodka erytrocytów, albo krwawieniem z żołądka, nerek, a także niewydolnością nerek. W rzadkich przypadkach niedokrwistość hemolityczna rozwija się z żółtaczką, retikulocytozą i dodatnim wynikiem testu Coombsa. Możliwa jest umiarkowana małopłytkowość i zespół Werlhofa. W ostatnich latach dość często opisywano zespół antyfosfolipidowy w przewlekłym SLE.

Leczenie Daje najlepsze efekty w początkowej fazie choroby. W okresach zaostrzenia SLE, leczenie szpitalne; należy zapewnić pacjentom dobre odżywianie z odpowiednią ilością witamin (zwłaszcza grupy B i C).

W początkowych podostrych i przewlekłych, głównie stawowych, wariantach przebiegu SLE stosuje się długotrwale niesteroidowe leki przeciwzapalne do czasu ustąpienia stanu zapalnego w stawach i unormowania ciepłoty ciała.

W przewlekłym przebiegu TRU z dominującą zmianą skórną zaleca się długotrwałe przyjmowanie chlorochiny lub delagilu (chingaminy) w dawce 0,25-0,5 g dziennie przez 10-14 dni, a następnie 0,25 g raz dziennie. W ostatnich latach w leczeniu rozlanego toczniowego zapalenia nerek z powodzeniem stosuje się plaquenil 0,2 g 4-5 razy dziennie, w niektórych przypadkach zwiększając dawkę do 0,4 g 3-4 razy dziennie ( skutki uboczne są rzadkie).

Głównym sposobem leczenia SLE są leki glukokortykoidowe przepisywane w celu zaostrzenia choroby, uogólnienia procesu, rozprzestrzenienia się tego ostatniego na błony surowicze, układ nerwowy, serce, płuca, nerki oraz inne narządy i układy. Największą wartość w leczeniu SLE ma prednizolon, który ma stosunkowo mało wyraźnych skutków ubocznych. Triamcynolon i deksametazon należy przepisać pacjentom ze względną opornością na prednizolon lub, jeśli to konieczne, wykorzystać specyfikę ich działania. Na przykład triamcynolon jest wskazany dla pacjentów z ciężkimi obrzękami i kompletnymi, ponieważ ma zdolność zmniejszania obrzęków i nie powoduje charakterystycznego dla prednizolonu przyrostu masy ciała. Leki te okazały się nieodpowiednie do długotrwałego, wielomiesięcznego i długotrwałego leczenia ze względu na rozwój ciężkiej miopatii spowodowanej triamcynolonem, szybki początek zespołu Itsenko-Cushinga i nadciśnienia tętniczego, które występują podczas przyjmowania deksametazonu.

Skuteczność leczenia TRU zależy od indywidualnego doboru początkowych dawek supresyjnych kortykosteroidów. O wyborze leku i jego dawce decydują: 1) ciężkość przebiegu – najwyższe dawki w stanach ostrych i zaostrzeniach przebieg podostry; 2) aktywność procesu patologicznego: 40-60 mg prednizolonu dziennie z III stopień, 30-40 mg dziennie dla stopnia II i 15-20 mg dziennie dla stopnia 1; 3) dominująca patologia narządowa (szczególnie supresyjna terapia hormonalna powinna dotyczyć toczniowego zapalenia nerek i uszkodzeń układu nerwowego); 4) reaktywność związana z wiekiem - pobudliwość, bezsenność i inne skutki uboczne szybko pojawiają się w okresie dojrzewania i menopauzy. Początkowa dawka glikokortykosteroidów powinna być wystarczająca do niezawodnego zahamowania aktywności procesu patologicznego. Leczenie glikokortykosteroidami w maksymalnej dawce prowadzi się do wyraźnego efektu klinicznego (zgodnie z klinicznymi i laboratoryjnymi wskaźnikami aktywności). Po osiągnięciu efektu dawka leków hormonalnych jest powoli zmniejszana, koncentrując się na proponowanym schemacie, aby zapobiec zespołom „odstawienia lub zmniejszenia dawki”, ale obserwując to samo. zasada indywidualizacji (tab. 3).

Tabela 3. Przybliżony schemat zmniejszania dawek prednizolonu po uzyskaniu efektu terapeutycznego

Prednizolon mg

Glikokortykosteroidy są przepisywane w połączeniu z preparatami potasu, witaminami, transfuzjami osocza i krwi oraz, jeśli to konieczne, z leki anaboliczne i inni środki objawowe(moczopędne, hipotensyjne, ATP, kokarboksylaza itp.). W ostrym i podostrym SLE III stopnia aktywności, przewadze patologii nerek (zespoły nerczycowe i nerczycowe) lub ośrodkowego układu nerwowego, a także w obecności objawów ciężkiego przełomu toczniowego, glikokortykosteroidy należy podawać od na samym początku w dużych dawkach (40-60 mg prednizonu lub prednizolonu, 32-48 mg triamcynolonu, 6-9 mg deksametazonu). Jeśli w ciągu 24-48 godzin stan pacjenta nie ulegnie poprawie, wówczas dawkę leku zwiększa się o 25-30%. Duże dawki kortykosteroidów podaje się przez co najmniej 1-1,5 miesiąca (a przy toczniowym zapaleniu nerek - 3 miesiące lub dłużej), następnie dawkę powoli zmniejsza się zgodnie z zalecanym schematem. Po zmniejszeniu dawki należy dodać chinolinę i inne środki. W ostatnich latach przy TRU III stopnia aktywności, zwłaszcza przy ciężkich uszkodzeniach nerek i ośrodkowego układu nerwowego, leczenie supresyjne zaczyna się od podanie dożylne duże dawki metyloprednizolonu - terapia pulsacyjna (1 g dziennie przez 3 dni), a następnie przejście na opisany powyżej schemat terapii supresyjnej. Terapia pulsacyjna jest dobrze tolerowana przez pacjentów; działania niepożądane (zaczerwienienie twarzy, podwyższone ciśnienie krwi, pewne pobudzenie) szybko ustępują po zakończeniu wlewu dożylnego.

Przy umiarkowanej aktywności SLE (stopień II) na początku przebiegu podostrego lub po leczeniu o aktywności III stopnia dawki kortykosteroidów powinny być mniejsze (prednizolon 30-40 mg, triamcynolon 24-32 mg, deksametazon 3-4 mg na dobę ).

Na minimalna aktywność SLE (stopień I) zwykle wymaga 15-20 mg prednizonu lub innego leku w równoważnej dawce (12-16 mg triamcynolonu, 2-3 mg deksametazonu), aby uzyskać wynik pozytywny; następnie dawki są stopniowo zmniejszane do podtrzymujących. Leczenie kortykosteroidami zwykle nie może być całkowicie anulowane ze względu na szybko postępujące pogorszenie stanu, dlatego ważne jest, aby dawka podtrzymująca była minimalna, niezbędna do opanowania stanu chorobowego. Dawka podtrzymująca kortykosteroidów wynosi zwykle 5-10 mg, ale może być wyższa.

Takie działania niepożądane jak zespół cushingoidalny, hirsutyzm, wybroczyny, rozstępy, trądzik pojawiają się u wielu pacjentów, ale nie wymagają znacznej dodatkowej terapii. Bardziej niebezpieczne są następujące powikłania: wrzód sterydowy, zaostrzenie zakażenia ogniskowego, zaburzenia metabolizm minerałów, psychozy itp. Aby zapobiec powikłaniom lub kontrolować powikłania, które już się rozwinęły, biorąc pod uwagę kluczowe znaczenie długotrwałej terapii, należy przestrzegać pewnych warunków. Tak więc, aby zapobiec rozwojowi wrzodów trawiennych, pacjentom zaleca się regularne posiłki; konieczne jest wykluczenie pikantnych, drażniących potraw; jedzenie powinno być delikatne mechanicznie; pożądane jest stosowanie środków alkalizujących, zwłaszcza przy rozwiniętych objawach dyspeptycznych i przeciwskurczowych (papaweryna, noshpa itp.). W przypadku ogniskowego zakażenia paciorkowcowego i gronkowcowego lub gruźlicy leczenie przeciwinfekcyjne powinno być włączone do leczenia kompleksowego. Przepisując antybiotyki, należy kontrolować wrażliwość flory bakteryjnej i tolerancję leków przez pacjentów. Jeśli pacjent się znajdzie gruźlica ogniskowa hormony kortykosteroidowe należy przepisywać w połączeniu z lekami przeciwgruźliczymi (izotiazyd, streptomycyna itp.). Rozwinięta kandydoza miejscowa (pleśniawki, zapalenie miednicy) lub uogólniona (posocznica) nie jest przeciwwskazaniem do kontynuacji terapii glikokortykosteroidami, pod warunkiem przyjmowania nystatyny 500 000 j.m. 3-6 razy dziennie lub leworyny 500 000 j.m. 4-6 razy dziennie przez 7 dni oraz więcej pod kontrolą stanu ogólnego pacjentów, izolacji w zeskrobinach, hodowlach Candida, reakcjach aglutynacji i precypitacji antygenem. W przypadku powikłań zakaźnych dawka leków kortykosteroidowych nie tylko nie powinna być zmniejszana, ale ze względu na czasowe zahamowanie czynności kory nadnerczy u niektórych pacjentów, pod warunkiem niezawodnej ochrony przeciwinfekcyjnej, należy ją nawet zwiększyć.

Aby zapobiec zaburzeniom gospodarki mineralnej i wodnej (uwalnianie potasu, wapnia, fosforu oraz zatrzymywanie sodu i wody), którym często towarzyszą obrzęki, konieczna jest kontrola zawartości potasu we krwi. W przypadku hipokaliemii podaje się chlorek potasu doustnie, 1-2 g 3-4 razy dziennie, uprzednio rozpuszczając go w wodzie, zwykle do 5 g dziennie, lub octan potasu (roztwór 15%, 3-4 łyżki stołowe dziennie) ).

Utrata wapnia i fosforu przez organizm zwykle objawia się w SLE z rozlaną osteoporozą, dlatego odbiór jest wskazany. sterydy anaboliczne(na przykład nerobol 5 mg 3-4 razy dziennie przez 3-4 tygodnie itp.).

Wyraźnym przeciwwskazaniem do kontynuacji leczenia kortykosteroidami jest psychoza steroidowa lub nasilenie napadów drgawkowych (padaczka). Pobudzenie (bezsenność, euforia) nie jest wskazaniem do przerwania leczenia. Stan ten można zatrzymać środkami uspokajającymi (waleriana, bromki konwalii w ogólnie przyjętych dawkach), rezerpiną (0,25 mg 2-3 razy dziennie), chlorpromazyną (0,025 g na noc lub w postaci 2,5% roztworu 1 ml domięśniowo).

Pomimo wysokiej skuteczności glikokortykosteroidów nadal zdarzają się przypadki ciężkiego SLE, w których powyższa terapia jest niewystarczająca. Takim pacjentom przepisuje się leki immunosupresyjne (patrz) serie alkilujące (cyklofosfamid) lub antymetabolity (azatiopryna).

Wskazania do stosowania leków immunosupresyjnych w SLE: 1) wysoki stopień aktywności choroby z udziałem wielu narządów i układów w procesie, oraz c. cechy nerek (zarówno w zespole nerczycowym, jak i nerczycowym); zespół nerkowy zajmuje szczególne miejsce we wskazaniach do terapii immunosupresyjnej; więc nawet pod nieobecność innych objawy kliniczne aktywność SLE, uszkodzenie nerek wymaga wczesnego, masowego i dłuższego podawania leków immunosupresyjnych ze względu na autoimmunologiczną genezę toczniowego zapalenia nerek, współistniejące ciężkie zaburzenia odporności humoralnej i komórkowej; 2) konieczność zmniejszenia „tłumiącej” dawki kortykosteroidów z powodu wyraźnego działania niepożądanego (szybki znaczny przyrost masy ciała, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca steroidowa, ciężka osteoporoza, spondylopatia itp.) lub ze względu na indywidualne cechy pacjentów (otyłość konstytucyjna , okres dojrzewania i menopauzy).

Obecnie cyklofosfamid i azatiopryna (Imuran) są częściej stosowane w dawkach 1-3 mg/kg (zwykle 100 do 200 mg na dobę). W ostatnich latach przy prowadzeniu pulsoterapii metipredem do układu dodaje się jednorazowo 1 g cyklofosfamidu, a następnie przenosi się chorego na doustną azatioprynę. W tym przypadku pacjenci otrzymują jednocześnie od 10 do 40 mg prednizolonu na dobę (w przypadku rozlanego kłębuszkowego zapalenia nerek z zespołem nerczycowym). Przebieg leczenia lekami immunosupresyjnymi w szpitalu wynosi 2-2,5 miesiąca, następnie dawkę zmniejsza się do podtrzymującej (50-100 mg na dobę) i kontynuuje leczenie ambulatoryjnie z regularną obserwacją przez wiele miesięcy (do 3 lat) .

Obserwacje wykazały, że zauważalny efekt przy stosowaniu leków immunosupresyjnych obserwuje się od 3-4 tygodnia leczenia, co wymaga łączenia cytotoksycznych leków immunosupresyjnych z małymi dawkami kortykosteroidów, szczególnie w ostrym zapaleniu wielostawowym, wysiękowe zapalenie opłucnej i zapalenie osierdzia, gdy wymagane jest szybkie działanie przeciwzapalne. Terapia skojarzona może osiągnąć pozytywny efekt przy małych i średnich dawkach kortykosteroidów.

Leki immunosupresyjne są skuteczne w SLE w 40-80% przypadków, w zależności od wariantu przebiegu choroby i czasu rozpoczęcia leczenia. Ustalono, że w ostrym przebiegu SLE leki immunosupresyjne należy przepisać jak najwcześniej, nie czekając na efekt wcześniejszej masowej terapii kortykosteroidami, zwłaszcza w przypadkach leczenia młodzieży i kobiet w okresie menopauzy, u których „supresyjne” masywne Terapia kortykosteroidami daje najpoważniejsze powikłania: spondylopatię ze złamaniami kręgów martwica aseptyczna głowy kości udowej. W 3-4 tygodniu leczenia lekami immunosupresyjnymi poprawia się ogólny stan pacjenta, ustępują objawy zapalenia stawów, zapalenia opłucnej, zapalenia osierdzia, zapalenia serca i zapalenia płuc; nieco później (w 5-6 tygodniu), ESR i inne wskaźniki aktywności zapalnej, białkomocz zmniejsza się; poprawia się osad moczu, normalizuje się poziom dopełniacza w surowicy i jego trzeciego składnika (C3). Powoli i tylko u 50% pacjentów miano przeciwciał przeciwko DNA spada i komórki LE zanikają. Laboratoryjne kryteria skuteczności terapii nie zostały jeszcze wystarczająco jasno opracowane.

Trwałą poprawę (spadek aktywności choroby o co najmniej jeden stopień, stabilizację toczniowego zapalenia nerek, normalizację aktywności zapalnej, wyraźny spadek miana przeciwciał przeciwko DNA i zanik komórek LE) obserwuje się dopiero po 4-6 miesiącach terapii, a zapobieganie zaostrzeniom choroby jest możliwe dopiero po wielu miesiącach leczenia dawkami podtrzymującymi. Dlatego leczenie ambulatoryjne pacjentów i monitorowanie ich za pomocą SLE jest obowiązkowe.

Wyraźnym kryterium skuteczności terapii immunosupresyjnej jest zanik oporności na kortykosteroidy: możliwość zmniejszenia dawki kortykosteroidów do minimum pozwalającego na utrzymanie efektu przeciwzapalnego lub możliwość całkowitego odstawienia tych leków.

Skutki uboczne leków immunosupresyjnych i powikłania ich stosowania wiążą się z działaniem cytotoksycznym na aktywnie proliferujące komórki, takie jak szpik kostny, żołądek i jelita, mieszki włosowe, gonady itp. Zmniejszeniu aktywności układu odpornościowego towarzyszy tłumienie odporności i spadek odporności na infekcje. Działania niepożądane objawiają się zahamowaniem hematopoezy (leuko-, neutropenia, małopłytkowość), skłonnością do wtórnych infekcji, zaburzenia dyspeptyczne itp. Lek jest anulowany tylko wraz z rozwojem infekcja bakteryjna i ciężka cytopenia (zawartość leukocytów poniżej 2,0 109/l, płytek krwi poniżej 100,0 109/l). W przypadku powikłań hematologicznych, jednocześnie ze zniesieniem leków cytotoksycznych, należy zwiększyć dawkę kortykosteroidów do 50-60 mg na dobę, a czasem więcej, do czasu przywrócenia wyjściowych parametrów krwi. W powikłaniach infekcyjnych przeprowadza się aktywną antybiotykoterapię. Inne powikłania znikają wraz ze zmniejszeniem dawki leku immunosupresyjnego i wyznaczeniem leczenia objawowego (nawet po całkowitym wyłysieniu włosy odrastają).

Kompleksowa terapia pacjentów z SLE koniecznie obejmuje witaminy C i grupę B w kursach trwających 2-3 miesiące, zwłaszcza w okresach ciężkiego niedoboru witamin (zima, wiosna), a także w okresie zaostrzenia choroby, jeśli konieczne jest zwiększyć dawki hormonów. Przypisać 6% roztwór witaminy B1 1 ml dziennie (30-40 zastrzyków), 2,5% (20 zastrzyków) lub 5% (10 zastrzyków), roztwór witaminy B6 1 ml co drugi dzień, na przemian z witaminą B12 200 mcg ( 20 zastrzyków) . Witaminę B2 (ryboflawinę) podaje się doustnie 0,02 g 3 razy dziennie przez 1 miesiąc, zwłaszcza przy rozwoju ariboflawinozy (kątowe zapalenie jamy ustnej, szkarłatny język itd.).

Ze względu na to, że u części pacjentów od dłuższego czasu występują bóle stawów i ograniczenie ruchomości (głównie z powodu podwichnięć), po ustąpieniu czynnego zapalenia trzewnego można zastosować terapię ruchową i masaż pod kontrolą stanu ogólnego i kondycji organów wewnętrznych.

Nie zaleca się fizjoterapii i leczenia uzdrowiskowego w przypadku SLE. Często początek choroby lub jej zaostrzenie jest prowokowane przez naświetlanie stawów promieniowaniem UV, stosowanie kąpieli radonowych i nasłonecznienie.

Zapobieganie Zaprojektowany, aby zapobiegać:

1) zaostrzeń i progresji choroby oraz

2) wystąpienie choroby.

Aby zapobiec postępowi SLE, odpowiednia, racjonalna kompleksowa terapia jest przeprowadzana w odpowiednim czasie, ponieważ tylko przy wczesnym leczeniu kortykosteroidami w dawkach odpowiadających aktywności choroby można zapobiec uszkodzeniu nerek i ośrodkowego układu nerwowego , co niewątpliwie poprawia rokowanie. Przede wszystkim pacjent musi być przekonany o celowości długotrwałego, ciągłego leczenia i przestrzegania następujących zaleceń:

1) terminowo konsultować się z lekarzem w przypadku zmiany samopoczucia, regularnie poddawać się badaniom ambulatoryjnym;

2) zaakceptować preparaty hormonalne w ściśle określonej dawce;

3) przestrzegać codziennych zasad, w tym 1-2 godzin snu w ciągu dnia oraz diety z ograniczeniem soli i węglowodanów, bogatej w białko i witaminy;

4) nie opalać się, nie przechładzać;

5) unikać różnych interwencje chirurgiczne, szczepienia, podawanie szczepionek, surowic (tylko ze wskazań koniecznych na całe życie);

6) przestrzegając reżimu ochronnego nie zapominać o starannym, niezwykle ważnym hartowaniu: poranne ćwiczenia, nacieranie ciepłą wodą, długie spacery na świeżym powietrzu, niestrudzone sporty;

7) w przypadku zaostrzenia zakażenia ogniskowego lub współistniejącego konieczne jest leżenie w łóżku, antybiotykoterapia i terapia odczulająca. Leczenie zakażenia ogniskowego powinno być uporczywe, przeważnie zachowawcze. Tylko wtedy, gdy jest to absolutnie konieczne, możliwa jest interwencja chirurgiczna przy użyciu dużych dawek glikokortykosteroidów i antybiotyków;

8) dla pacjentów ze zmianami skórnymi, w celu ochrony przed promieniami słonecznymi, zaleca się smarowanie twarzy przed wyjściem na ulicę kremem Luch lub maściami fotoochronnymi, stosowanie filmu fotoochronnego, puder z salolem. Przy zaczerwienieniu twarzy nasmaruj skórę maściami glikokortykosteroidowymi (prednizolon, deksametazon).

Wskazane jest, aby pacjenci prowadzili dzienniczek, w którym zapisali, jak się czują i jakie dawki leków stosują. Lekarz w każdym konkretnym przypadku powinien spisywać corocznie epikryzys kamieni milowych ze szczegółowym opisem stanu pacjenta w ciągu roku: obecność zaostrzeń, przebyte współistniejące infekcje i stresujące sytuacje, zdolność do pracy, zmiany w leczeniu, dane kliniczne i laboratoryjne. W okresie leczenia hormonalnego wszyscy pacjenci powinni być pod stałą kontrolą lekarza. Po uzyskaniu całkowitej remisji glikokortykosteroidy są odstawiane, jednak pacjenci powinni być monitorowani przez kolejne 2-3 lata. Pacjenci poddawani są leczeniu przeciwnawrotowemu (chinolina i leki przeciwhistaminowe, witaminy domięśniowo i doustnie) - raz w roku, w okresie jesienno - wiosennym.

Do profilaktyka pierwotna chorób, podobnie jak w przypadku reumatyzmu, należy wyróżnić grupę „zagrożonych”. Przede wszystkim konieczne jest zbadanie krewnych pacjentów z SLE. Jeśli zostanie wykryty u nich choćby jeden z następujących objawów - uporczywa leukopenia, wzrost ESR, hipergammaglobulinemia, obecność przeciwciał przeciwko DNA itp. - konieczne jest zalecenie takiego samego schematu ochronnego, jak u pacjentów z SLE. Osoby te powinny również unikać nadmiernego nasłonecznienia, wychłodzenia; są przeciwwskazane do szczepień, terapii błotnej itp.

Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z izolowanymi zmianami skórnymi (toczeń krążkowy). W tych przypadkach, aby zapobiec uogólnieniu procesu, nie można przeprowadzić naświetlania UV, leczenia preparatami złota, leczenia uzdrowiskowego itp.

Prognoza SLE znacznie się poprawił w ostatnich latach. Przy wczesnym rozpoznaniu i odpowiednim systematycznym leczeniu możliwe jest uzyskanie remisji u 90% chorych i wydłużenie życia o wiele lat. Jednak u 10% pacjentów, zwłaszcza z wczesnym toczniowym zapaleniem nerek, rokowanie pozostaje złe.

Rebrow AP
lekarz medycyny Prof., Kierownik Katedry Terapii Szpitalnej Wydziału Lekarskiego Województwa Saratowskiego Uniwersytet medyczny(SSMU).

Toczeń rumieniowaty układowy - choroba rozwijająca się na podłożu genetycznie uwarunkowanej niedoskonałości procesów immunoregulacyjnych, prowadząca do powstania zapalenia kompleksu immunologicznego, którego skutkiem jest uszkodzenie wielu narządów i układów.

Częstość występowania SLE wynosi 4-250 przypadków na 100 000 mieszkańców rocznie. W Stanach Zjednoczonych roczna częstość występowania SLE wynosi 50-70 nowych przypadków na 1 milion populacji.

Ponad 70 proc zachoruje w wieku 14-40 lat, szczyt zachorowań przypada na 14-25 lat. Stosunek kobiet do mężczyzn wynosi od 8:1 do 10:1, wśród dzieci 3:1.

Etiologia

Początkowa rola wirusów zawierających RNA i wolnych (retrowirusów):
1. tworzenie przeciwciał przeciwko wirusom zawierającym DNA i RNA,
2. obecność inkluzji cytoplazmatycznych paramyksowirusa,
3. obecność struktur kanalikowo-siatkowych w nabłonku iw obrębie limfocytów,
4. wtrącenia typu C-onkornowirusa w biopsji nerki i skóry.

Materiał:
1. czynniki genetyczne (HLA-A1, B8, DR2, DR3),
2. czynniki endokrynologiczne (działanie estrogenów),
3. czynniki środowiskowe (promieniowanie ultrafioletowe, narażenie na infekcje bakteryjne i wirusowe, leki).

Toczeń rumieniowaty układowy jest chorobą kompleksów immunologicznych, charakteryzującą się niekontrolowaną produkcją przeciwciał, które tworzą kompleksy immunologiczne powodujące różne znaki choroba.

CEC odkładają się w warstwie podśródbłonkowej błony podstawnej naczyń w wielu narządach.

O miejscu utrwalenia złogów (skóra, nerki, splot naczyniówkowy, błony surowicze) decydują takie parametry antygenu lub przeciwciała, jak wielkość, ładunek, konfiguracja cząsteczkowa, klasa immunoglobulin itp.

Obraz kliniczny
Zmiany skórne są bardzo zróżnicowane, u 20-25% zespół skórny jest początkowym objawem choroby, u 60-70% pojawia się na różne etapy choroby.

Istnieje 28 wariantów zmian skórnych w SLE, od plam rumieniowych do ciężkich wykwitów pęcherzowych.

Uszkodzenia stawów i tkanek okołostawowych – bóle stawów u 100% chorych, zapalenie ścięgien, zapalenie ścięgien i pochwy, jałowa martwica kości – u 25% chorych.

Bóle mięśni - u 35 - 45% pacjentów.

Uszkodzenie płuc:
1. w 50-80% - suche i wysiękowe zapalenie opłucnej,
2. zapalenie naczyń,
3. zapalenie płuc.

Uszkodzenie serca i naczyń krwionośnych
1. zapalenie osierdzia – często suche, wysiękowe,
2. zapalenie mięśnia sercowego,
3. zapalenie wsierdzia – częściej mitralna, także aortalna, zastawka trójdzielna,
4. tętnice średniego i małego kalibru,
5. aorta i jej odgałęzienia,
6. zakrzepica głównych naczyń kończyn,
7. zakrzepowe zapalenie żył

Uszkodzenie przewodu pokarmowego i wątroby - w 50% przypadków:

Uszkodzenie przełyku - 10-15%, niedokrwienie ściany żołądka i jelit, powiększenie wątroby - 25-50%.

Uszkodzenie nerek

Toczniowe zapalenie nerek: aktywne formy
1. szybko postępujący,
2. zapalenie nerek z zespołem nerczycowym,
3. zapalenie nerek z ciężkim zespołem nerczycowym

Zapalenie nerek z minimalnym zespołem moczowym

Uszkodzenie układu nerwowego
1. waskulopatia - 65%,
2. zakrzepica i prawdziwe zapalenie naczyń – 15%,
3. zawałów serca i krwotoków,
4. uszkodzenie przeciwciał i kompleksów immunologicznych

Objawy kliniczne:
1. ból głowy,
2. zaburzenia psychiczne
3. uszkodzenie nerwów czaszkowych i obwodowych,
4. drgawki,
5. zaburzenia widzenia,
6. zaburzenia przejściowe krążenie mózgowe.

Badania laboratoryjne
1. komórki LE - 50-80%,
2. przeciwciała przeciwjądrowe,
3. przeciwciała przeciwko dwuniciowemu DNA – 50%,
4. przeciwciała przeciwko jednoniciowemu DNA - 60-70%.
Niedokrwistość normocytarna i normochromiczna, leukopenia, limfocytopenia, małopłytkowość.

Klasyfikacja SLE
Wariant przebiegu: ostry, podostry, przewlekły,

Stopień aktywności: I - minimalny, II - średni, III - wysoki

Kryteria diagnozowania tocznia rumieniowatego układowego (Amerykańskie Stowarzyszenie Reumatologów, 1982.).

Rumień na policzkach, nad wypukłościami jarzmowymi Tarczowe zmiany tocznia Nadwrażliwość na światło Owrzodzenia jamy ustnej lub nosa Nienadżerkowe zapalenie stawów Zapalenie opłucnej lub osierdzia Uporczywy białkomocz powyżej 0,5 g na dobę lub zmiany w osadzie moczu Drgawki i psychozy , niedokrwistość hemolityczna lub leukopenia lub trombocytopenia, obecność komórek LE lub przeciwciał anty-DNA lub SM lub fałszywie dodatnia reakcja Wassermana, obecność ANF.

Obecność 4 objawów sprawia, że ​​diagnoza jest wiarygodna.

Dla ustalenia rozpoznania SLE duże znaczenie ma młody wiek, płeć żeńska, utrzymująca się gorączka, znaczna i szybka utrata masy ciała oraz wzmożone wypadanie włosów.

Leczenie tocznia rumieniowatego układowego

Toczeń rumieniowaty układowy (SLE) - choroby autoimmunologiczne, której patogeneza opiera się na defektach immunoregulacji, prowadzących do niekontrolowanej nadprodukcji autoprzeciwciał do składników własnych tkanek oraz rozwoju przewlekłego stanu zapalnego obejmującego wiele narządów i układów.

Stosowany w leczeniu TRU:
1. Główne metody terapii patogenetycznej,
2. Metody intensywnej terapii,
3. Dodatkowe metody terapii patogenetycznej,
4. Pomocnicy

Bezwzględne wskazania do leczenia glikokortykosteroidami w SLE:
1. Wysoka aktywność zapalna,
2. Uszkodzenia narządów wewnętrznych, przede wszystkim zapalenie nerek,
3. Uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego,
4. Zaburzenia hematologiczne.

Supresyjna dawka prednizolonu 1-1,5 mg/kg dziennie, średnio około 60 mg/dobę, przez 4-8 tygodni ze stopniowym zmniejszaniem do dawki podtrzymującej 5-10 mg/dobę, przyjmowanej przez długi czas , często na całe życie, przejście z dawek prednizolonu 60 mg/dobę do dawki 35-40 mg/dobę zajmuje 3 miesiące, a do dawki 15-20 mg/dobę – 6 miesięcy.

Główne leki stosowane w leczeniu SLE

Glikokortykosteroidy do podawania doustnego . Najczęściej stosowane to prednizolon, metyloprednizolon (metipred, medrol), rzadziej stosowany lub jako alternatywa – triamcynolon.

glikokortykosteroidy do podawania dożylnego (terapia pulsacyjna). Najczęściej stosowanymi są metyloprednizolon (metipred, solumedrol, urbazon).

Leki immunosupresyjne. Najczęściej stosowane to cyklofosfamid (cyklofosfamid), azatiopryna (imuran). Stosowany rzadko lub jako alternatywa - chlorambucil (chlorbutyna), metotreksat, cyklosporyna A (odporność na piasek).

Pochodne aminochinoliny . Najczęściej stosowana jest hydroksychlorochina (plaquenil). Są rzadko stosowane lub jako alternatywa - chlorochina (delagil).

Schematy stosowania podstawowych leków do leczenia SLE

Prednizon w środku.
1. terapia supresyjna – 1-1,5 mg/kg/dobę (średnio 50-60 mg/dobę) 4-8 tygodni,
2. terapia podtrzymująca – 5-10 mg/dobę (10-15 lat, często do końca życia).

Dożylnie metyloprednizolon.
1. terapia supresyjna - 500-1000 mg zgodnie ze schematem intensywnej terapii,
2. leczenie podtrzymujące - 500-1000 mg raz w miesiącu (do 24 miesięcy).

Cyklofosfamid dożylnie.
1. terapia supresyjna - 500 mg raz w tygodniu przez 4 tygodnie lub 1000 mg 1-2 razy w terapii skojarzonej lub 200 mg co drugi dzień 10 razy (do łącznej dawki 2000 mg na miesiąc).
2. leczenie podtrzymujące - 1000 mg raz w miesiącu przez 6 miesięcy, następnie 200 mg raz w tygodniu z wydłużeniem odstępu między wstrzyknięciami (do 5 lat).

Azatiopryna
1. terapia supresyjna - 100-150 mg/dobę,
2. terapia podtrzymująca - 50-100 mg/dobę (do 5 lat).

Hydroksychlorochina.
1. terapia supresyjna – 600 mg/dobę,
2. terapia podtrzymująca – 200-400 mg/dobę (długotrwała, często dożywotnia).

Intensywna opieka tocznia rumieniowatego układowego

Główne wskazania do stosowania terapii pulsacyjnej:

Czynne toczniowe zapalenie nerek (zwłaszcza z zespołem nerczycowym, nadciśnieniem tętniczym, gwałtownym wzrostem stężenia kreatyniny), Ostre ciężkie uszkodzenie OUN (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu i rdzenia, zapalenie rdzenia kręgowego), Kryzys hematologiczny, głęboka małopłytkowość, martwicze wrzodziejące zapalenie naczyń skóry, Zapalenie naczyń płucnych, Wysoka aktywność choroby oporna na leczenie.

Główna metoda intensywnej terapii tocznia rumieniowatego układowego - terapia pulsacyjna - jest wykonywana z metyloprednizolonem w dawce 500-1000 mg / dobę dożylnie.

Dawki mniejsze niż 1000 mg metyloprednizolonu na dobę są stosowane przy zwiększonym ryzyku wystąpienia działań niepożądanych - u pacjentów w podeszłym wieku, w obecności wysokiego nadciśnienia tętniczego, ciężkiej niewydolności serca itp.

Rzadziej deksametazon stosuje się w średniej dawce 100-150 mg na dobę według różnych schematów.

Wskazane jest stosowanie następujących schematów:

Miesięczne podawanie 1000 mg metyloprednizolonu przez 1 rok, Skojarzona (z dodatkiem 1000 mg cyklofosfamidu) terapia pulsacyjna, zarówno trzydniowa, jak i programowa w ciągu roku.

Najczęstsze metody intensywnej terapii:

Klasyczna terapia pulsacyjna 1000 mg metyloprednizolonu dziennie dożylnie przez 3 kolejne dni (3000 mg na cykl), Dożylne podawanie zmniejszonych dawek metyloprednizolonu (250-500 mg/dobę) do osiągnięcia całkowitej dawki około 3000 mg na kurs, Co miesiąc dożylnie 1000 mg metyloprednizolonu przez 6-12 miesięcy, Terapia pulsowa skojarzona IV 1000 mg metyloprednizolonu przez 3 kolejne dni + 1000 mg cyklofosfamidu w 1. lub 2. dniu (metyloprednizolon i cyklofosfamid podawane sekwencyjnie), Miesięczne podanie IV 1000 mg metyloprednizolonu + 1000 mg cyklofosfamid przez 12 miesięcy, Miesięczne podawanie IV 1000 mg cyklofosfamidu przez 12 miesięcy.

Nie zaleca się zmniejszania dawki doustnego prednizolonu bezpośrednio po terapii pulsacyjnej glikokortykosteroidami (możliwy jest przemijający zespół odstawienny).

Dodatkowe metody terapii patogenetycznej SLE

Plazmafereza jest metodą z wyboru w stanach ostrych i skrajnie dużej aktywności choroby, oporności na terapię.

Plazmaferezę przeprowadza się w ciągu 3-6 zabiegów co drugi dzień lub 2 razy w tygodniu, a także programowo - 1 raz w miesiącu co miesiąc przez rok lub dłużej, a aby uniknąć zespołu z odbicia, zawsze łączy się z późniejszym dożylnym podaniem glikokortykosteroidów i cyklofosfamidu.

Synchroniczny intensywna terapia: prowadzenie plazmaferezy w cyklu (3-6 zabiegów) z następową skojarzoną terapią pulsacyjną z glikokortykosteroidami i cyklofosfamidem.

Bezpośrednio po pierwszym zabiegu plazmaferezy wykonuje się sekwencyjne wstrzyknięcie 1000 mg metyloprednizolonu i 1000 mg cyklofosfamidu, po wielokrotnych sesjach plazmaferezy w trakcie leczenia podaje się dożylnie tylko metyloprednizolon w dawce 500-1000 mg.

Synchroniczna intensywna opieka może być również podawana co miesiąc przez 12 miesięcy lub dłużej.

Dożylne podanie immunoglobuliny (sandoglobuliny, normalnej immunoglobuliny ludzkiej): Blokada receptorów FC i zależna od FC synteza autoprzeciwciał, Działanie antyidiotypowe, Modulacja aktywności limfocytów T i syntezy cytokin, Zmiany w strukturze i rozpuszczalności krążących kompleksów immunologicznych.

Stosowanie dożylnych immunoglobulin jest metodą z wyboru w przypadku ciężkiej uporczywej trombocytopenii, z opornością na leczenie toczniowego zapalenia nerek. Zaleca się podawanie leku w dawce 400-500 mg/kg na dobę przez 3-5 kolejnych dni. następnie raz w miesiącu przez 6-12 miesięcy.

Cyklosporyna A - mechanizm działania w SLE jest związany z hamowaniem syntezy interferonu alfa i jest zdolny do hamowania ekspresji ligandu CD40 na błonie limfocytów T.

W SLE stosuje się małe dawki cyklosporyny A (poniżej 5 mg/kg/dobę, częściej 2-2,5 mg/kg/dobę). Skuteczność wykazano w toczniowym zapaleniu nerek (wyraźne działanie przeciwbiałkowe), trombocytopenii. niedokrwistość i leukopenia, skórne objawy SLE, zapalenie błon surowiczych oporne na leczenie i zapalenie stawów. Podczas terapii cyklosporyną A zmniejsza się poziom przeciwciał przeciwkardiolipinowych i przeciwpłytkowych.

Cyklosporyna A- alternatywny lek drugiego rzutu przy nietolerancji i nieskuteczności glikokortykosteroidów i cytostatyków. Cyklosporynę A można przepisać w czasie ciąży.

Myofetil Mykofelat(CellCept) jest selektywnym lekiem immunosupresyjnym. Substancja czynna, kwas mykofenolowy, jest niekompetycyjnym inhibitorem enzymu ograniczającego szybkość syntezy nukleotydów guazyny i wykazuje raczej działanie cytostatyczne niż cytotoksyczne.

Bardziej wyraźny efekt antyproliferacyjny na limfocyty T i B, działa antyproliferacyjnie na komórki mezangialne nerek i hamuje tworzenie przeciwciał.

U pacjentów z SLE z uszkodzeniem nerek – alternatywa dla azatiopryny i cyklofosfamidu o lepszej tolerancji.

„Czynniki biologiczne” - antyidiotypowe przeciwciała monoklonalne, immunoglobuliny dożylne, przeciwciała monoklonalne przeciwko IL-10.

Autologiczny przeszczep komórek macierzystych.