Zespoły w chorobach układu oddechowego. Ten zespół występuje w

Podręcznik zawiera metody badawcze i semiologię chorób poszczególnych narządów i układów, a także opis głównych schorzeń i ich leczenia. Dla studentów wyższych uczelni medycznych, lekarzy ogólnych.

• WYKŁAD 1. Choroby układu oddechowego. Zespoły kliniczne w chorobach układu oddechowego. Część 1
• WYKŁAD 2. Zespoły kliniczne w chorobach układu oddechowego. Część 2
• WYKŁAD 5. Zapalenie płuc. Etiologia, patogeneza, klasyfikacja
• WYKŁAD 6. Zapalenie płuc. Objawy kliniczne i diagnoza
• WYKŁAD 13. Astma oskrzelowa. Patogeneza i klasyfikacja

* * *

Poniższy fragment książki Wydział Terapii. Notatki z wykładów (A. V. Pisklov, 2005) dostarczone przez naszego partnera książkowego - firmę LitRes.

WYKŁAD 1. Choroby układu oddechowego. Zespoły kliniczne w chorobach układu oddechowego. Część 1

1. Zespół płynu w jamie opłucnej

2. Zespół szmerów opłucnowych

3. Zespół powietrzny w opłucnej

4. Zespół zapalnego zagęszczania tkanki płucnej

Rozpoznanie chorób układu oddechowego opiera się na kryteriach klinicznych, instrumentalnych, laboratoryjnych. Całość odchyleń uzyskanych różnymi metodami badawczymi w dowolnym stanie patologicznym nazywana jest potocznie zespołem.

1. Zespół płynowy w jamie opłucnej. Typowa skarga to duszność. Odzwierciedla stopień niewydolności oddechowej spowodowanej uciskiem płuca przez jamę opłucnową, co prowadzi do zmniejszenia powierzchni oddechowej w płucach jako całości. Podczas badania zwraca się uwagę na występ i opóźnienie w akcie oddychania odpowiedniej połowy klatki piersiowej. Drżenie głosu i oskrzela są osłabione lub nieobecne. W przypadku perkusji określa się skrócenie lub przytępienie dźwięku lub przytępienie dźwięku. Oddychanie osłuchowe jest osłabione lub nieobecne.

2. Zespół dźwięków opłucnowych. Zapalenie opłucnej może pozostawić wyraźne śródopłucnowe podłoże adhezyjne w postaci opasek klejących, zrostów, włóknistych nakładek opłucnej. Skargi u takich pacjentów mogą być nieobecne, ale przy silnych zrostach podczas wysiłku fizycznego pojawiają się duszność i ból w klatce piersiowej. Podczas badania klatki piersiowej odnotowuje się cofanie i opóźnienie w oddychaniu dotkniętej połowy: tutaj można również znaleźć cofnięcie przestrzeni międzyżebrowych podczas wdechu. Drżenie głosu i oskrzela są osłabione lub nieobecne. Dźwięk perkusji jest przytłumiony. Podczas osłuchiwania oddech jest słaby lub nieobecny. Często słychać tarcie opłucnej.

3. Zespół powietrza w jamie opłucnej. Powietrze w jamie opłucnej może pojawić się, gdy włamie się do niej jama podopłucnowa lub ropień. Komunikat oskrzeli z jamą opłucnową prowadzi do gromadzenia się w niej powietrza, które uciska płuco. W takiej sytuacji zwiększone ciśnienie w jamie opłucnej może doprowadzić do zamknięcia otworu w opłucnej kawałkami uszkodzonej tkanki, zaprzestania dopływu powietrza do jamy opłucnej i powstania zamkniętej odmy opłucnowej. Jeśli komunikacja oskrzeli z jamą opłucnową nie zostanie wyeliminowana, odma opłucnowa nazywana jest otwartą.

W obu przypadkach głównymi dolegliwościami są szybko rozwijająca się duszność i bóle w klatce piersiowej. Podczas badania określa się występ dotkniętej połowy klatki piersiowej, osłabienie jej udziału w akcie oddychania. Drżenie głosu i oskrzela z zamkniętą odmą opłucnową - osłabioną lub nieobecną, z otwartą odmą opłucnową - wzmocnioną. Perkusja w obu przypadkach jest zdeterminowana przez zapalenie błony bębenkowej. Osłuchiwanie z zamkniętą odmą opłucnową, oddychanie jest mocno osłabione lub nieobecne, z oddychaniem otwartym - oskrzelowym. W tym drugim przypadku metaliczny oddech jest słyszalny jako rodzaj oddychania oskrzelowego.

4. Zespół zapalnego zagęszczenia tkanki płucnej. Zagęszczenie tkanki płucnej może wystąpić nie tylko w wyniku procesu zapalnego (zapalenia płuc), gdy pęcherzyki płucne są wypełnione wysiękiem i fibryną. Zagęszczenie może wystąpić w wyniku zawału płuca, gdy pęcherzyki są wypełnione krwią, z obrzękiem płuc, gdy w pęcherzykach gromadzi się płyn obrzękowy - przesięk. Jednak najczęściej dochodzi do zagęszczenia tkanki płucnej o charakterze zapalnym. Kiedy dotknięty jest cały płat płucny, rozwija się płatowe lub krupowe zapalenie płuc; jeden lub więcej segmentów - wielosegmentowe zapalenie płuc; mniej niż jeden segment - ogniskowe zapalenie płuc.

Pacjenci skarżą się na kaszel, duszność, z udziałem w procesie zapalnym opłucnej - ból w klatce piersiowej. Podczas badania dotknięta połowa klatki piersiowej pozostaje w tyle w akcie oddychania, co jest typowe dla płatowego zapalenia płuc. Nasilają się drżenie głosu i bronchofonia w strefie zagęszczenia. Dźwięk perkusji w ogniskowym zapaleniu płuc jest tępy (nie tępy), ponieważ obszar zagęszczonej tkanki płucnej jest otoczony normalną tkanką płucną. Z płatkowym zapaleniem płuc w początkowej fazie dźwięk jest matowo-bębenkowy, w fazie wzrostu jest tępy, który w fazie rozdzielczości jest stopniowo zastępowany czystym dźwiękiem płucnym.

W przypadku ogniskowego zapalenia płuc, osłuchowe ujawniło oddychanie mieszane (oskrzelowo-pęcherzykowe). Słychać rzężenia suche i wilgotne, natomiast rzężenia wilgotne charakteryzują się dźwięcznością, gdyż zagęszczenie zapalne tkanki płucnej wokół oskrzeli przyczynia się do lepszego przewodzenia powstających w nich rzężenia wilgotnego do powierzchni klatki piersiowej. Dzięki głębokiej lokalizacji ogniska zapalnego podczas badania fizykalnego nie można wykryć żadnych nieprawidłowości. Jednocześnie ognisko zapalenia o dużych rozmiarach, zlokalizowane w bliskim sąsiedztwie opłucnej trzewnej, daje takie same odchylenia podczas badania fizykalnego, jak płatowe zapalenie płuc.

W przypadku krupowego zapalenia płuc, osłuchiwanie po stronie zmiany w początkowej fazie ujawnia osłabienie oddychania pęcherzykowego, trzeszczenie i hałas tarcia opłucnej, w fazie wzrostu słychać oddech oskrzelowy, może występować hałas tarcia opłucnej. W fazie ustępowania oddychanie oskrzelowe jest stopniowo zastępowane oddychaniem pęcherzykowym, pojawia się trzeszczenie, wilgotne rzężenia dźwięczne z powodu wnikania płynnego wysięku z ich pęcherzyków płucnych, możliwy jest hałas tarcia opłucnej.

Znaczenie wywiadu w diagnostyce chorób płuc. Objawy (kaszel, duszność, ból w klatce piersiowej, gorączka), mechanizm ich powstawania, cechy w różnych chorobach. Przyczyny krwioplucia i krwotoku płucnego, diagnostyka, leczenie doraźne.

Główne dolegliwości to duszność, kaszel, krwioplucie, ból w klatce piersiowej. Często pojawia się również gorączka, osłabienie, złe samopoczucie, utrata apetytu.

Duszność (dishnoe) w jej manifestacji może być subiektywna i obiektywna. Subiektywna duszność jest rozumiana w histerii, neurastenii, u ludzi emocjonalnych. Obiektywna duszność określana jest obiektywnymi metodami badawczymi i charakteryzuje się zmianą częstotliwości, głębokości lub rytmu oddychania, a także czasu trwania wdechu lub wydechu. Częściej w chorobach układu oddechowego duszność miesza się, tj. subiektywne i obiektywne, ze wzrostem częstości oddechów (tachipnoe) - z zapaleniem płuc, oskrzelowym rakiem płuc, gruźlicą.

W zależności od fazy oddychania rozróżnia się trzy rodzaje duszności: wdechowa – trudności z wdechem, wydechowa – trudności z wydechem, duszność mieszana – jednoczesna trudność wdechu i wydechu. Uważa się, że duszność wdechowa jest częściej objawem niewydolności serca, a duszność wydechowa jest charakterystyczna dla procesów obturacyjnych w oskrzelach. Duszność może być fizjologiczna (przy zwiększonym wysiłku fizycznym) i patologiczna (z chorobami układu oddechowego, układu sercowo-naczyniowego i krwiotwórczego, z zatruciem niektórymi truciznami).

W chorobach układu oddechowego duszność może być spowodowana pojawieniem się w drogach oddechowych przeszkody w normalnym przepływie powietrza, uciskiem płuc przez nagromadzony płyn (wysięk, przesięk) lub powietrzem w jamie opłucnej, zmniejszenie w przewiewności tkanki płucnej podczas stanu zapalnego, niedodmy, zawału.W tych warunkach zmniejsza się wentylacja płuc, wzrasta stężenie dwutlenku węgla we krwi i rozwija się kwasica tkankowa.

Przy ostrym zwężeniu krtani, tchawicy i dużego oskrzela pojawia się zwężony oddech (stridor), słyszalny z daleka. Utrudnia to wdech i wydech.

W przypadku obrzęku zapalnego i obrzęku oskrzelików (zapalenie oskrzelików) lub skurczu ich mięśni gładkich (astma oskrzelowa) ujście powietrza z pęcherzyków staje się bardzo trudne - pojawia się duszność wydechowa.

Przy zatorze lub zakrzepicy tętnicy płucnej nagle pojawia się ostra mieszana duszność, podczas gdy pacjent przyjmuje wymuszoną pozycję siedzącą (orthopnoe). Tak silna duszność, której często towarzyszy asfiksja, nazywana jest uduszeniem. Zadławienie, które pojawia się jako nagły atak, nazywa się astmą. Istnieją astma oskrzelowa, w której atak astmy występuje w wyniku skurczu małych oskrzeli i towarzyszy mu trudny, długotrwały i głośny wydech oraz astma sercowa jako przejaw ostrej niewydolności lewej komory, często przechodzącej w obrzęk płuc . Klinicznie astma sercowa objawia się ostrymi trudnościami w oddychaniu. Nasilenie duszności ocenia się za pomocą skali MRC (patrz Tabela 5.)

Kaszel(tussis) - złożony odruch w postaci ostrego wydechu z zamkniętą głośnią, który występuje jako reakcja ochronna, gdy śluz gromadzi się w krtani, tchawicy i oskrzelach lub gdy wchodzi do nich ciało obce. Jednocześnie podrażnione są szczególnie wrażliwe strefy refleksogenne, w szczególności w miejscach rozgałęzień oskrzeli, w okolicy rozwidlenia tchawicy oraz w przestrzeni międzynalewkowej krtani. Te same strefy odruchowe, które wywołują kaszel, są zlokalizowane w błonie śluzowej nosa, gardła, opłucnej itp.

Podczas przesłuchiwania pacjentów konieczne jest poznanie charakteru kaszlu, czasu jego trwania i czasu pojawienia się, objętości i barwy.

Z natury kaszel może być suchy (bez plwociny) i mokry (z plwociną). W przypadku zapalenia krtani, suchego zapalenia opłucnej, ucisku głównych oskrzeli przez węzły chłonne lub przerzutów nowotworowych występuje tylko suchy kaszel. Choroby takie jak zapalenie oskrzeli, gruźlica płuc, pneumoskleroza, ropień, bronchogenny rak płuc na początku ich rozwoju mogą powodować jedynie suchy kaszel, a później - plwociną.

W obecności plwociny konieczne jest ustalenie jej ilości w ciągu dnia, o której porze dnia iw jakiej pozycji pacjenta lepiej pozostawia, charakter plwociny, jej kolor i zapach.

Poranny kaszel pojawia się u osób cierpiących na przewlekłe zapalenie oskrzeli, rozstrzenie oskrzeli, ropień płuca i jamistą gruźlicę płuc. Taki kaszel jest spowodowany nagromadzeniem plwociny w jamach oskrzeli lub płuc w nocy, co podrażni strefy refleksogenne i kaszel. W zależności od nasilenia procesu zapalnego u pacjentów z tą patologią dzienna ilość plwociny może wynosić od 10-15 ml do 2 litrów. Dzięki lokalizacji formacji wnękowych w jednym płucu ułatwione jest odprowadzanie plwociny w pozycji pacjenta po przeciwnej stronie. Często tacy pacjenci, aby ułatwić odprowadzanie plwociny, przyjmują postawy postawy (po zdrowej stronie z opuszczonymi głowami).

Przy zapaleniu oskrzeli i płuc kaszel nasila się wieczorem (kaszel „wieczorny”). Kaszel „nocny” obserwuje się w przypadku gruźlicy, limfogranulomatozy lub nowotworów złośliwych.

Czas trwania kaszlu jest stały i okresowy. Rzadziej obserwuje się uporczywy kaszel: przy zapaleniu krtani, oskrzeli, przy bronchogennym raku płuca lub przerzutach do węzłów chłonnych śródpiersia, niektórych postaciach gruźlicy płuc. Częściej obserwuje się kaszel okresowy: przy grypie, SARS, zapaleniu płuc, przewlekłym zapaleniu oskrzeli, zwłaszcza w ostrej fazie.

Pod względem objętości i barwy rozróżnia się głośny, „szczekający” kaszel - z kokluszem, uciskiem tchawicy przez wole zamostkowe lub guz, uszkodzenie krtani; cichy kaszel lub kaszel w pierwszym stadium płatowego zapalenia płuc, z suchym zapaleniem opłucnej, w początkowej fazie gruźlicy płuc. Przy zapaleniu strun głosowych kaszel staje się silny, a gdy są owrzodzone, milknie.

Krwioplucie- (haemoptoe) - wydzielanie krwi z plwociną podczas kaszlu. Krwioplucie może wystąpić zarówno w chorobach płuc (rak, gruźlica, wirusowe zapalenie płuc, ropień i zgorzel płuc, rozstrzenie oskrzeli, promienica, zapalenie tchawicy i krtani z wirusową grypą), jak i w chorobach układu krążenia (zwężenie ujścia lewego przedsionka, zakrzepica i zator tętnica płucna) .

Ilość krwi wydalanej z plwociną w większości chorób jest niewielka, w postaci smug krwi lub pojedynczych skrzepów. W przypadku jam gruźliczych, rozstrzeni oskrzeli, zanikającego guza i zawału płuca można również zaobserwować krwawienie z płuc.

Szkarłatną (niezmienioną) krew występuje w gruźlicy płuc, raku oskrzeli, rozstrzeni oskrzeli, promienicy płuc. W przypadku krupowego zapalenia płuc w II stadium choroby krew ma rdzawy kolor („zardzewiała plwocina”) z powodu rozpadu czerwonych krwinek i tworzenia się pigmentu hemosyderyny.

Ból w klatce piersiowej należy odróżnić ich pochodzenie i lokalizację, charakter, intensywność, czas trwania i napromieniowanie, związek z aktem oddychania, kaszlem i pozycją ciała.

Należy pamiętać, że ból w klatce piersiowej może być spowodowany procesem patologicznym bezpośrednio w ścianie klatki piersiowej, opłucnej, sercu i aorcie, a także w wyniku napromieniowania bólu w chorobach narządów jamy brzusznej. Dlatego przy badaniu pacjentów praktyczny lekarz musi rozwiązać kwestie diagnostyki różnicowej, pamiętając jednocześnie, że specyficzne objawy kliniczne są charakterystyczne dla bólu określonego pochodzenia.

W szczególności ból w ścianie klatki piersiowej może zależeć od uszkodzenia skóry (uraz, róża, półpasiec itp.), mięśni (uraz, zapalenie - zapalenie mięśni), nerwów międzyżebrowych (rwa kulszowa klatki piersiowej ze spondyloartrozą), żeber i opłucnej żebrowej ( siniaki, złamania, przerzuty nowotworowe, zapalenie okostnej, suche zapalenie opłucnej).

Ból w chorobach układu oddechowego jest spowodowany głównie podrażnieniem opłucnej, ponieważ to właśnie płatki opłucnowe mają najwięcej zakończeń nerwowych, a tkanka płuc jest słabo unerwiona. Uszkodzenie opłucnej jest możliwe z jej stanem zapalnym (suche zapalenie opłucnej), podopłucnowym zapaleniem płuc (zapalenie płuc, ropień, gruźlica), zawałem płuca, z przerzutami nowotworowymi do opłucnej lub rozwojem w nim pierwotnego procesu nowotworowego, z urazem (samoistna odma opłucnowa, uraz, złamanie żeber, z ropniem podprzeponowym i ostrym zapaleniem trzustki).

W przypadku suchego zapalenia opłucnej ból występuje częściej w lewej lub prawej dolnej bocznej części klatki piersiowej („ból w boku”). W przypadku zapalenia opłucnej przeponowej można odczuwać ból w jamie brzusznej i symulować ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie trzustki lub zapalenie wyrostka robaczkowego.

Z natury ból opłucnej ma częściej charakter przeszywający, a przy zapaleniu opłucnej przepony i samoistnej odmie opłucnowej jest ostry, intensywny. Nasilają ją głębokie oddychanie, kaszel i zdrowa pozycja. W tej pozycji zwiększają się ruchy dotkniętej strony klatki piersiowej, w wyniku czego wzrasta tarcie zapalonych szorstkich płatów opłucnej; leżąc na dotkniętej stronie ból w boku staje się słabszy, ponieważ zmniejsza się jego oddech.

Ból w zapaleniu mięśni mięśni piersiowych jest częściej zlokalizowany w okolicy dużych mięśni piersiowych, ma charakter rozlany, pogarsza się ruchem i badaniem palpacyjnym.

Gdy żebra są złamane, ból ma charakter ściśle lokalny, ostro nasilany przez ruch, kaszel, palpację (objaw "dzwonka elektrycznego"), a także w pozycji po dotkniętej stronie. Uważne badanie palpacyjne podejrzanego miejsca złamania może ujawnić trzeszczenie żeber.

W przypadku zapalenia mięśni międzyżebrowych i neuralgii ból jest wykrywany w przestrzeniach międzyżebrowych, zwłaszcza podczas palpacji wzdłuż wiązki nerwowo-naczyniowej.

Wartość badania w diagnostyce chorób płuc (objawy, mechanizm ich występowania, cechy w chorobach płuc).

Rozedmowa (beczkowata) klatka piersiowa przypomina hipersteniczną. Przestrzenie międzyżebrowe są szerokie, a doły nadobojczykowe i podobojczykowe wygładzone lub wybrzuszone na skutek obrzęku wierzchołków płuc. Indeks piersiowy jest czasami większy niż 1,0 ze względu na zwiększenie rozmiaru przednio-tylnego. Skrzynia jest jak beczka. Występuje u pacjentów z rozedmą płuc, u których zmniejsza się elastyczność tkanki płucnej, zwiększa się jej przewiewność, tj. zwiększa się objętość płuc.

Porażona klatka piersiowa przypomina zmienioną klatkę piersiową asteniczną. Zmniejsza się rozmiar przednio-tylny, klatka piersiowa jest płaska. Zdarza się to u osób mocno niedożywionych oraz u pacjentów z długotrwałą gruźlicą płuc. W takich przypadkach płuco kurczy się i zmniejsza swój rozmiar. Często może być asymetryczny (jedna połowa jest mniejsza od drugiej).

Skrzynia krzywicowa (strzępka, kurczak) charakteryzuje się wyraźnym wzrostem rozmiaru przednio-tylnego ze względu na wystający mostek w postaci stępki statku. W dzieciństwie w punktach przejścia kości żebra w chrząstkę obserwuje się zgrubienia („koraliki rachityczne”). Czasami łuki żebrowe są wygięte w górę (objaw filcowego kapelusza).

Klatka piersiowa lejkowata charakteryzuje się zagłębieniem w kształcie lejka w dolnej części mostka. Występuje w wyniku wrodzonej anomalii rozwoju mostka lub długotrwałego nacisku na mostek („klatka szewcowa”),

Skrzynia łódkowata różni się od lejkowatej tym, że wgłębienie, podobne kształtem do wnęki łodzi, znajduje się głównie w górnej i środkowej części przedniej powierzchni mostka. Jest opisany w rzadkiej chorobie rdzenia kręgowego - jamistości rdzenia.

W szczególności przy ciężkiej kifoskoliozie serce i płuca znajdują się w złym położeniu w klatce piersiowej, co zakłóca normalną wymianę gazową w płucach. Tacy pacjenci często cierpią na zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc, rozwijają się wczesna niewydolność oddechowa. Z powodu naruszenia relacji topograficznych dużych naczyń i serca u takich pacjentów krążenie krwi w krążeniu ogólnoustrojowym jest wcześnie zaburzone, rozwijają się objawy tak zwanego „serca kifoskoliotycznego”, tacy pacjenci umierają wcześnie z powodu postępującej niewydolności serca.

W poborowych z wyraźną klatką piersiową w kształcie lejka konieczne jest określenie funkcji oddychania zewnętrznego (VC, MOD, MVL). W zależności od stopnia odchyleń tych parametrów uznaje się je za ograniczone lub nieprzydatne do służby wojskowej.

Ogromne znaczenie kliniczne ma asymetryczny wzrost lub spadek jednej z połówek klatki piersiowej.

Zmniejszenie objętości jednej z połówek klatki piersiowej może być spowodowane: a) obturacją (zablokowaniem) oskrzela środkowego przez narastający guz lub ciało obce, co skutkuje rozwojem niedodmy obturacyjnej (zapadnięcie się, zapadnięcie) płuco; b) procesy marszczenia w płucach (rozlana lub makroogniskowa pneumoskleroza lub marskość płuc - proliferacja grubej włóknistej tkanki łącznej po nierozwiązanym zapaleniu płuc; rak płuc, gruźlica); c) chirurgiczne usunięcie płata (lobektomia) lub całego płuca (pulmonektomia) po torakoplastyce; d) zrosty w jamie opłucnej z powstawaniem szorstkich cumowań po słabo wchłanianym wysiękowym zapaleniu opłucnej; e) deformacja samej klatki piersiowej po urazach, oparzeniach, resekcjach żeber.

Wzrost połowy klatki piersiowej jest najczęściej związany z gromadzeniem się różnych płynów w jamie opłucnej - niezapalnych (przesięk), zapalnych (wysięk), krwi (hemothorax) lub powietrza (odma opłucnowa). W ciężkim płatowym zapaleniu płuc obejmującym dwa płaty, w wyniku ciężkiego zapalnego obrzęku płuc, może również zwiększyć się połowa klatki piersiowej po stronie zmiany.

Zapewnia ocenę samego oddychania: 1) rodzaj oddychania, 2) częstotliwość, 3) głębokość, 4) rytm, 5) symetrię udziału połówek klatki piersiowej w akcie oddychania, 6) udział mięśni pomocniczych w oddychaniu.

Rodzaje oddechów. Przeznaczyć: piersiowy, brzuszny, mieszany rodzaje oddychania.

Typ piersi oddychanie występuje głównie u kobiet. Oddychanie odbywa się poprzez skurcz mięśni międzyżebrowych. Klatka piersiowa rozszerza się i unosi podczas wdechu.

typ brzucha oddychanie obserwuje się głównie u mężczyzn. Ruchy oddechowe są wykonywane przez mięśnie przepony i ściany brzucha.

Mieszany typ oddychanie ma cechy oddychania piersiowego i brzusznego. W stanach patologicznych rodzaj oddychania może się zmienić.

Częstość oddechów. Normalny w spoczynku to 16-20 oddechów na minutę. Przy wysiłku fizycznym, pobudzeniu emocjonalnym, po jedzeniu zwiększa się częstość oddechów.

Patologiczny wzrost oddychania (tachypnea) występuje: 1) ze zwężeniem światła małych oskrzeli (skurcz oskrzeli), 2) zmniejszeniem powierzchni oddechowej płuc z zapaleniem płuc, z uciskiem płuca, z zawałem płuca; 3) z ostrymi bólami w klatce piersiowej (suche zapalenie opłucnej, złamanie żeber, zapalenie mięśni).

Patologiczny spadek oddychania (bradypnea) występuje, gdy ośrodek oddechowy jest w depresji (krwotok mózgowy, obrzęk mózgu, guz mózgu, ekspozycja na ośrodek oddechowy substancji toksycznych).

Głębokość oddychania. Oddychanie może być głębokie lub płytkie. Głębokość oddychania jest odwrotnie proporcjonalna do częstotliwości oddychania: im częściej oddech, tym płytszy; rzadki oddech, zwykle głęboki. Wyjątkiem od tej reguły może być oddychanie zwężone, które jest zarówno rzadkie, przeciągnięte, jak i powierzchowne. Głęboki, głośny oddech Kussmaula może być zarówno częsty (oddech upolowanego zwierzęcia).

Rytm oddychania. Normalny oddech jest rytmiczny. Kiedy ośrodek oddechowy jest w depresji, mogą wystąpić następujące rodzaje oddychania: Oddech Biota, Oddech Cheyne-Stokesa, Oddech Grocco .

Oddech Biota charakteryzuje się rytmicznymi, głębokimi ruchami oddechowymi, które przeplatają się z okresowymi przerwami w oddychaniu. W tym przypadku amplituda ruchów oddechowych jest taka sama. Dzieje się tak w przypadku zapalnych zmian w mózgu i błonach (zapalenie opon mózgowych, zapalenie mózgu).

Oddychanie Cheyne-Stokesa . Przy tego rodzaju oddychaniu, po długiej przerwie oddechowej (do 1 minuty), pojawia się najpierw płytki oddech, który stopniowo pogłębia się i osiąga maksimum przy 5-7 oddechach. Potem znowu maleje aż do pauzy. Oddychanie to obserwuje się w ostrej niewydolności naczyń mózgowych (udarach).

Oddychanie faliste lub oddychanie Grocco . Jest uważany przez wielu za prekursor oddychania Cheyne-Stokesa. W przeciwieństwie do tego ostatniego, podczas oddychania Grocca nie występują okresy całkowitego bezdechu, okresowo staje się on tylko bardzo powierzchowny.

Zdysocjowane oddychanie Grocco-Frugoni . Powstaje w wyniku głębokiego zaburzenia synchronizacji pracy mięśni oddechowych (mięśni międzyżebrowych i przepony) na skutek wyraźnej depresji ośrodka oddechowego. Obserwując pacjentów z takim oddychaniem można stwierdzić, że górna połowa klatki piersiowej znajduje się w fazie wdechu, a dolna w fazie wydechu z powodu skurczu przepony.

Palpacja klatki piersiowej. Określenie drżenia głosu, przyczyn wzmocnienia i osłabienia.

Cele badania palpacyjnego: 1) wyjaśnienie danych z badań dotyczących kształtu klatki piersiowej i charakteru oddychania, 2) ustalenie lokalizacji i nasilenia bólu, 3) określenie oporu i elastyczności klatki piersiowej, 4) określić „drżenie głosu”, 5) w celu zidentyfikowania tarcia opłucnej i hałasu rozpryskiwania cieczy.

Palpacja klatki piersiowej w celu zidentyfikowania punktów bólu odbywa się opuszkami palców w symetrycznych obszarach, naciskając klatkę piersiową w określonej kolejności. Opór lub elastyczność klatki piersiowej określa się przez palpację - ściskając ją rękami oraz z przodu iz tyłu i z boków w dolnych partiach (ryc. 21). Palpacja klatki piersiowej i przestrzeni międzyżebrowych u zdrowej osoby daje poczucie elastyczności, giętkości. W obecności wysiękowego (wysiękowego) zapalenia opłucnej lub guza opłucnej przestrzenie międzyżebrowe stają się sztywne, zagęszczone jednostronnie. U osób starszych obserwuje się wzrost oporu całej klatki piersiowej z powodu skostnienia chrząstek żebrowych, rozwoju rozedmy płuc i pneumosklerozy, a także wypełnienia płynem obu jam opłucnowych (przesięku lub wysięku).

Drżenie głosu to niewielkie mechaniczne drżenie klatki piersiowej wynikające z przewodzenia dźwięku przez drogi oddechowe na jej powierzchnię. Do jego realizacji niezbędne są dwa warunki: normalna drożność oskrzeli i stan tkanki płucnej. Aby zidentyfikować zjawisko drżenia głosu, lekarz kładzie dłonie płasko na symetrycznych obszarach klatki piersiowej i prosi pacjenta o wypowiedzenie słów zawierających niskie dźwięki - literę „P” („trzydzieści trzy” lub „trzysta trzydzieści trzy”). "). W tym samym czasie lekarz odczuwa drżenie klatki piersiowej dłońmi. Zwykle wyraża się umiarkowanie i ma taką samą siłę w symetrycznych obszarach.

Definicja drżenia głosu odbywa się w ustalonej kolejności: od tyłu, najpierw w okolicy nadgrzebieniowej, następnie w okolicy międzyłopatkowej, poniżej kątów łopatek (ryc. 22), w dolnych obszarach bocznych. W ten sam sposób drżenie głosu określa się sekwencyjnie od góry do dołu w symetrycznych obszarach wzdłuż linii pachowych. Od przodu badanie rozpoczyna się od obszarów nadobojczykowych, następnie badane są obszary chorych mięśni piersiowych, dolne boczne odcinki klatki piersiowej. W stanach patologicznych układu oskrzelowo-płucnego drżenie głosu może osłabiać lub nasilać się.

Osłabienie drżenia głosu następuje w przypadku zablokowania (niedrożności) oskrzeli i wystąpienia obturacyjnej niedodmy, zwiększonej przewietrzenia tkanki płucnej (rozedma), nagromadzenia powietrza (odma opłucnowa) lub jakiegokolwiek płynu w jamie opłucnej (wysięk, przesięk, hemothorax, ropne zapalenie płuc). Wynika to z faktu, że powietrze i ciecz nie przewodzą dobrze dźwięków.

Wzrost drżenia głosu występuje naturalnie, gdy występuje zespół zagęszczenia tkanki płucnej, ponieważ gęste obszary dobrze przewodzą dźwięki. W takim przypadku warunkiem wstępnym jest zachowanie przewodnictwa oskrzelowego. Zagęszczenie tkanki płucnej może być spowodowane procesami zapalnymi (ogniskowe i krupowe zapalenie płuc, ropień płuca w stadium nacieku, gruźlica płuc, zawał płuca z rozwojem zawału - zapalenie płuc), rozlana lub ogniskowa proliferacja tkanki łącznej (pneumoskleroza, płuca karnizacja), wzrost guza, mechaniczny ucisk tkanek płucnych z rozwojem niedodmy uciskowej (z wysiękowym zapaleniem opłucnej, odmą opłucnową).

Porównawcze uderzenie płuc. Metodologia. Charakterystyka dźwięków perkusyjnych jest normalna i przyczyny ich zmiany (tępe, bębenkowe).

Perkusja topograficzna płuc. Określenie ruchomości dolnej krawędzi płucnej. Metodologia i wartość diagnostyczna.

DŹWIĘK PERKUTERYJNY NAD PŁUCAMI W NORMY I W WARUNKACH PATOLOGICZNYCH

W zeszycie.

TOPOGRAFICZNA PERKUSJA PŁUC

Służy do określenia granic płuc, szerokości szczytów płuc (pola Kreniga), ruchliwości dolnej krawędzi płuc. Najpierw określ dolne granice płuc. Perkusja odbywa się od góry do dołu wzdłuż symetrycznych linii topograficznych po lewej i prawej stronie. Jednak po lewej stronie zwykle nie wyznaczają go dwie linie - przymostkowa (przymostkowa) i śródobojczykowa. W pierwszym przypadku wynika to z faktu, że granica względnej otępienia serca zaczyna się od trzeciego żebra po lewej stronie, a zatem poziom ten nie odzwierciedla prawdziwej granicy płuca. Jeśli chodzi o linię środkowoobojczykową, trudno jest określić wzdłuż niej dolną granicę płuca ze względu na zapalenie błony bębenkowej nad przestrzenią Traubego (pęcherzyk gazu w okolicy sklepienia żołądka). Przy określaniu dolnych granic, palec-plessimetr umieszcza się w przestrzeni międzyżebrowej równoległej do żeber, przesuwając go w dół do tępego dźwięku. Ten ostatni powstaje podczas przejścia od dolnej krawędzi płuca do przepony i otępienia wątroby. Granica jest zaznaczona wzdłuż krawędzi palca skierowanej w stronę czystego dźwięku.

Położenie dolnych granic płuc wzdłuż pionowych linii topograficznych u osób zdrowych

Linie topograficzne Prawe płuco Lewe płuco

L. parasternalis V przestrzeń międzyżebrowa -

L. medioclavicularis VI żebro -

L. axillaris przednie VII żebro VII żebro

L. axillaris media VIII żebro VIII żebro

L. axillaris tylne IX żebro IX żebro

L. scapularis żebro X żebro X

L. paravertebralis Wyrostek kolczysty kręgu piersiowego XI Wyrostek kolczysty kręgu piersiowego XI

Wysokość i szerokość wierzchołków najczęściej wzrasta wraz z rozedmą płuc, natomiast ich spadek obserwuje się przy procesach marszczenia w płucach: gruźlicy, nowotworach, pneumosklerozie.

Najczęściej występują zmiany w dolnej granicy płuc. Obustronne jej zejście występuje podczas ataku astmy oskrzelowej, przewlekłej rozedmy płuc. Jednostronne przemieszczenie w dół może nastąpić z wymianą rozedmy jednego płuca na tle wyłączenia drugiego z czynności oddychania. Dzieje się tak w przypadku wysiękowego zapalenia opłucnej, wysięku opłucnowego, odmy opłucnowej.

Przemieszczenie dolnej granicy w górę jest częściej jednostronne i występuje przy: marszczeniu płuc z powodu pneumosklerozy lub marskości wątroby; niedodma obturacyjna z powodu całkowitego zablokowania oskrzela dolnego płata przez guz; gromadzenie się w jamie opłucnej płynu lub powietrza, które wypychają płuca do góry; gwałtowny wzrost wątroby lub śledziony. Przy silnym wodobrzuszu i wzdęciach pod koniec ciąży może występować mieszanka dolnej granicy płuc po obu stronach.

Zwykle ruchomość dolnej krawędzi płuca wzdłuż prawej linii środkowoobojczykowej i łopatkowej wynosi 4-6 cm (po 2-3 cm przy wdechu i wydechu), wzdłuż środkowych linii pachowych - 8 cm (po 3-4 cm na każdej inspiracja i wydech).

Ruchliwość dolnej krawędzi zmniejsza się wraz ze stanem zapalnym płuca, jego obrzękiem, rozedmą płuc, zapaleniem opłucnej, obecnością płynu i powietrza w jamie opłucnej, obecnością zrostów płatów opłucnej (cumings), z pneumosklerozą.

PORÓWNAWCZY PERKUSJA PŁUC

Zwykle na symetrycznych odcinkach płuc po prawej i po lewej stronie określa się czysty dźwięk płucny, identyczny pod względem parametrów. Każda asymetria dźwięków najczęściej wskazuje na proces patologiczny. Perkusja porównawcza ujawnia te odchylenia.

Porównawcze uderzenie płuc odbywa się wzdłuż wszystkich linii topograficznych klatki piersiowej, ale najczęściej odbywa się wzdłuż linii środkowej obojczyka, środka pachowego i szkaplerza. Zastanówmy się nad niektórymi cechami tej perkusji.

Na przedniej powierzchni klatki piersiowej perkusja porównawcza zaczyna się od szczytów płuc. Aby to zrobić, plessimetr palcowy jest naprzemiennie umieszczony w dole nadobojczykowym. Następnie uderzenia perkusji na obojczyki, w przestrzenie międzyżebrowe I, II i III po lewej i prawej stronie. W tym przypadku dźwięki są porównywane.

Na liniach środkowoobojczykowych i przymostkowych perkusja porównawcza jest przeprowadzana tylko do żebra IV, ponieważ otępienie serca jest wykrywane po lewej stronie od tego poziomu. Dalsza perkusja porównawcza poniżej czwartego żebra trwa tylko po prawej stronie. W tym przypadku dźwięki leżącej nad nimi przestrzeni międzyżebrowej są na przemian porównywane z dźwiękami leżącymi poniżej.

Zwykle dźwięk nad lewym wierzchołkiem może być głośniejszy, ponieważ znajduje się on wyżej niż prawy. Przeciwnie, na poziomie III przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie dźwięk może być zwykle krótszy, ponieważ serce jest w pobliżu.

Cechą perkusji porównawczej wzdłuż linii środkowo-pachowych jest to, że na głębokości pod pachami palec-plessimetr jest umieszczony prostopadle do żeber, po wyjściu z wnęk równolegle do żeber w przestrzeniach międzyżebrowych. Należy pamiętać, że w dolnych partiach po prawej stronie wzdłuż tej linii zwykle wykrywa się tępy dźwięk z powodu bliskości wątroby, po lewej stronie na tym samym poziomie jest dźwięk bębenkowy, ponieważ przestrzeń Traubego znajduje się w pobliżu. Kiedy opukiwanie wykonywane jest wzdłuż linii pachowych, ramiona pacjenta powinny być skrzyżowane nad głową.

Podczas wykonywania perkusji porównawczej od tyłu (wzdłuż linii szkaplerza) ramiona pacjenta powinny być skrzyżowane na klatce piersiowej, łopatki rozsuwają się, a przestrzeń międzyłopatkowa zostaje uwolniona.

Osłuchiwanie płuc. Metodologia:

A) mechanizm występowania i charakterystyka głównych fizjologicznych dźwięków oddechowych;

B) mechanizm występowania i znaczenie diagnostyczne osłabionego i wzmożonego oddychania pęcherzykowego;

C) mechanizm występowania i wartość diagnostyczną patologicznego oddychania oskrzelowego, jego rodzaje;

D) mechanizm występowania i wartość diagnostyczna rzężenia suchego i mokrego, trzeszczenia, szumu tarcia opłucnowego.

ZASADY OCZYSZCZANIA PŁUC

1. Pomieszczenie powinno być ciche i ciepłe.

2. Osłuchiwanie płuc odbywa się w pozycji pionowej pacjenta (stojącej lub siedzącej), tylko w ciężkim stanie pacjenta można słuchać w pozycji leżącej.

3. Osłuchiwanie płuc i opukiwanie powinny być porównawcze.

4. Słuchanie płuc, w przeciwieństwie do perkusji, odbywa się nie wzdłuż linii topograficznych, ale w regionach, zaczynając od obszarów nadobojczykowych (obszar wierzchołków płuc), następnie obszar mięśni piersiowych większych i dolny boczny sekcje przedniej powierzchni klatki piersiowej

5. W każdym obszarze osłuchiwanie odbywa się „metodą zagnieżdżoną”, tj. rurkę umieszcza się w co najmniej 2-3 punktach, ponieważ nie można ocenić obrazu osłuchowego w jednym punkcie, wówczas osłuchiwanie wykonuje się w ten sam sposób na symetrycznym odcinku po przeciwnej stronie.

6. W pierwszej kolejności analizowane są główne dźwięki oddechowe, podczas gdy oddech pacjenta powinien być równy przez nos i średniej głębokości.

7. Następnie pacjent jest proszony o głębokie oddychanie przez usta, przy czym boczne odgłosy oddechowe są lepiej wykrywane. W tym samym celu, jeśli to konieczne, poproś pacjenta o kaszel, szybki i ostry wydech.

PODSTAWOWE HAŁASY ODDECHOWE

Główne dźwięki oddechowe to: 1) oddychanie pęcherzykowe, 2) oddychanie oskrzelowe.

Oddychanie pęcherzykowe jest normalnie słyszalne na całej powierzchni płuc. Powstaje w wyniku fluktuacji ścian pęcherzyków w momencie wdechu, kiedy pęcherzyki są wypełnione powietrzem i na początku wydechu. Podczas wydechu drgania te szybko zanikają, ponieważ zmniejsza się napięcie ścian pęcherzyków. Dlatego oddychanie pęcherzykowe jest słyszalne przez cały wdech iw pierwszej trzeciej części wydechu. Odbierany jest jako cichy, dmuchający dźwięk, przypominający dźwięk „f”. Obecnie uważa się, że mechanizm występowania oddychania pęcherzykowego obejmuje również hałas, który pojawia się, gdy powietrze porusza się wzdłuż najmniejszych dychotomii końcowych oskrzelików.

Na siłę oddychania pęcherzykowego wpływają: 1) elastyczne właściwości tkanki płucnej (ściany pęcherzyków płucnych); 2) liczba pęcherzyków płucnych biorących udział w oddychaniu na jednostkę objętości; 3) szybkość napełniania pęcherzyków powietrzem; 4) czas trwania wdechu i wyjścia; 5) zmiany w ścianie klatki piersiowej, płatach opłucnowych i jamie opłucnej; 6) drożność oskrzeli.

ZMIANY W ODDYCHANIU PĘCHERZYKOWYM

Obserwuje się fizjologiczne osłabienie oddychania pęcherzykowego wraz z pogrubieniem ściany klatki piersiowej (otyłość).

Fizjologiczny wzrost oddychania pęcherzykowego obserwuje się u osób o astenicznej budowie ciała ze słabo rozwiniętymi mięśniami i podskórną tkanką tłuszczową, a także podczas wysiłku fizycznego. U dzieci, ze względu na dużą elastyczność tkanki płucnej i cienką ścianę klatki piersiowej, słychać ostrzejszy i głośniejszy oddech pęcherzykowy. Nazywa się to puerile (łac. puerboy). Intensyfikuje to zarówno wdech, jak i wydech.

W patologii oddychanie pęcherzykowe może zmieniać się jednocześnie w obu płucach lub w jednym płucu lub na ograniczonym obszarze.

Patologiczne osłabienie oddychania pęcherzykowego to:

1. Z zespołem zwiększonej przewiewności tkanki płucnej - rozedmą płuc. Zmniejsza to elastyczność tkanki płucnej i liczbę pęcherzyków na jednostkę objętości.

2. Z zespołem zagęszczenia tkanki płucnej. Dzieje się tak przy zapaleniu płuc, gdy występuje zapalny obrzęk ścian pęcherzyków płucnych, stają się one nieaktywne.

3. Z rozlaną lub makroogniskową pneumosklerozą, guzami płuc.

4. Przy niewystarczającym przepływie powietrza do pęcherzyków przez drogi oddechowe z powodu powstania w nich przeszkody (ciało obce w oskrzelu, guz w oskrzelu).

5. Z pogrubieniem płatów opłucnowych, z nagromadzeniem płynu (wodopłucny, zapalenie opłucnej) lub powietrza (odma opłucnowa) w jamie opłucnej. W tym przypadku dźwięk pęcherzykowego oddechu jest gorzej przenoszony na powierzchnię ściany klatki piersiowej.

6. Z uszkodzeniem mięśni międzyżebrowych (zapalenie mięśni, miastenia gravis), złamaniem żeber, siniakami klatki piersiowej. We wszystkich tych stanach, ze względu na ból, pacjent ogranicza głębokość oddychania, zwłaszcza wdechu, może to również tłumaczyć osłabienie oddychania pęcherzykowego w suchym zapaleniu opłucnej.

Innym rodzajem oddychania pęcherzykowego jest oddychanie saccoded. Jest to przerywany oddech (2-3 przerywane dźwięki przy wdechu, a wydech nie ulega zmianie). Występuje u osób zdrowych z nierównomiernym skurczem mięśni oddechowych (z hipotermią, drżeniem nerwowym). W przypadku ogniskowej gruźlicy płuc może wystąpić w ograniczonym obszarze płuc ze względu na trudności w przepuszczaniu powietrza przez małe oskrzela i oskrzeliki oraz niejednoczesną ekspansję tkanki płucnej.

ODDYCHANIE OSKRZELOWE

Występuje w krtani i tchawicy, gdy powietrze przechodzi przez głośnię. W takim przypadku powstają turbulentne przepływy powietrza (wiry). Oddychanie to jest zwykle osłuchiwane nad krtanią i tchawicą w okolicy rękojeści mostka i przestrzeni międzyłopatkowej na poziomie III i IV kręgu piersiowego. Przy oddychaniu oskrzelowym wydech jest głośniejszy i dłuższy, jego dźwięk przypomina dźwięk „x”. Zwykle oddychanie oskrzelowe nie odbywa się na ścianie klatki piersiowej, ponieważ zdrowa tkanka płuc tłumi te wibracje. Jeśli ten oddech zaczyna być wykonywany na ścianie klatki piersiowej, nazywa się to patologicznym oddychaniem oskrzelowym. Dzieje się tak z zespołem zagęszczania płuc (z krupowym zapaleniem płuc w stadium II, zawałem płata płucnego, niedodmą uciskową, ogniskową pneumosklerozą, rakiem płuc). Dzieje się tak, ponieważ tkanka płucna staje się gęstsza, staje się bezpowietrzna, oddychanie pęcherzykowe zanika, a zatem oddychanie oskrzelowe zaczyna być wykonywane na powierzchni ściany klatki piersiowej.

Patologiczne oddychanie oskrzelowe, w zależności od stopnia zagęszczenia, wielkości ogniska i jego położenia, może zmieniać siłę i barwę dźwięku. Przydziel ciche i głośne oddychanie oskrzelowe. Przy dużych zmianach (cały udział) obserwuje się głośniejszy i wyższy tembr oddychania. Jeśli ognisko jest małe i położone głęboko, słychać cichy i niski oddech oskrzelowy. W tych samych przypadkach zamiast cichego oddychania oskrzelowego można usłyszeć oddychanie mieszane lub pęcherzykowo-oskrzelowe. Jednocześnie wdech ma cechy oddychania pęcherzykowego, a wydech jest oskrzelowy. Dzieje się tak w przypadku ogniskowego zapalenia płuc, ogniskowej gruźlicy płuc.

Oddychanie amforyczne - Występuje, gdy w płucu znajduje się gładkościenna jama zawierająca powietrze (ropień płuca po otwarciu, jama gruźlicza), która komunikuje się z oskrzelem. Jest słyszalny w obu fazach oddychania i przypomina dudnienie, które pojawia się, gdy powietrze jest wdmuchiwane do pustego naczynia. Oddychanie to następuje z powodu zjawisk rezonansowych w jamie patologicznej. Należy pamiętać, że w przypadku wystąpienia oddychania amforycznego średnica wnęki musi wynosić co najmniej 5 cm.

Oddychanie metaliczne to rodzaj oddychania oskrzelowego, który występuje przy otwartej odmie opłucnowej. Jest bardzo głośny, wysoki i przypomina odgłos uderzania w metal. Ten sam oddech może mieć miejsce z dużymi, gładkościennymi, powierzchownie zlokalizowanymi jamami w płucach.

Oddychanie zwężone obserwuje się przy zwężeniu krtani lub tchawicy (guz, ciało obce w krtani, obrzęk krtani). Jest słyszalny w miejscu zwężenia, ale można go usłyszeć bez stetoskopu, w pewnej odległości od pacjenta (oddychanie stridorem). To jękliwy oddech z ostro wydłużonym oddechem. Jednocześnie jest powierzchowny ze względu na niewielki pobór powietrza do płuc.

NIEPOŻĄDANE DŹWIĘKI ODDECHU

Należą do nich: 1) świszczący oddech, 2) trzeszczenie, 3) hałas tarcia opłucnej.

W zeszycie

Mokre rzęsy występują, gdy powietrze przechodzi przez ciekłą plwocinę, która gromadzi się w świetle oskrzeli lub jam, nagromadzeń płynnej krwi. W tym przypadku tworzą się bąbelki, które pękają - jest to postrzegane jako wilgotne rzęski. Mokre rzęsy są lepiej słyszalne w fazie wdechowej, ponieważ przepływ powietrza przez oskrzela wzrośnie. Kaszel wpływa na świszczący oddech. Mogą się nasilać lub zanikać. Łuszczenie mokre, w zależności od miejsca ich występowania, dzieli się na: 1) drobne bulgotanie (występują w oskrzelach małych); 2) średnie bulgotanie (w oskrzelach środkowych); 3) duże bąbelki (występują w dużych oskrzelach i jamach).

Wszystkie mokre rzęsy są podzielone na dźwięczne i niedźwięczne. Rzędy dźwięczne są bardzo głośne, słychać je, gdy oskrzela są otoczone gęstą tkanką (z pneumosklerozą, ogniskowym zapaleniem płuc). Ponadto mogą występować we wnękach. Rany bezdźwięczne są słyszane gorzej, są głuche i ciche. Należy pamiętać, że najczęściej stłumiony świszczący oddech jest bezpośrednią oznaką zapalenia oskrzeli, a dźwięczny świszczący oddech jest pośrednią oznaką zapalenia płuc.

Charakterystyczne oznaki tarcia opłucnej, trzeszczenia,

dobrze bulgoczące rales

Oznaki tarcia opłucnej pocierają trzeszczenie drobne bulgoczące rzężenia

Warunki wysokie przy wdechu i wydechu tylko na wysokości wdechu w obu fazach, ale lepsze przy wdechu

Efekt kaszlu bez efektu bez efektu zmiany

„Fałszywy oddech” słychać nie słychać nie słychać

Mocniej dociśnięty stetoskop nasila się nie zmienia się nie zmienia

Bronchofonia to technika, w której bada się przewodzenie głosu do powierzchni ściany klatki piersiowej. Pacjent jest proszony o ciche wymówienie słów zawierających litery „p” i „h” („filiżanka herbaty”) i porównanie przewodzenia dźwięku w symetrycznych obszarach klatki piersiowej podczas słuchania stetoskopem. Jednocześnie nad niezmienionymi płucami słychać fragmentarycznie tylko oddzielne dźwięki. Kiedy tkanka płuc jest zagęszczona, dźwięki są lepiej przewodzone, a nad zagęszczonym obszarem wyraźnie słychać pełne wyrażenie „filiżanka herbaty”. Przypominamy, że zespół zagęszczenia tkanki płucnej występuje w przypadku zapalenia płuc, niedodmy uciskowej, pneumosklerozy, marskości płuc i guzów. Zwiększona bronchofonia występuje również w jamach płucnych zawierających powietrze. Zwróć uwagę, że bronchofonia daje więcej informacji u kobiet, dzieci, osób starszych, a drżący głos u mężczyzn, ponieważ mają niski ton głosu.

Laboratoryjne i instrumentalne metody badawcze:

A) badanie plwociny (badanie, mikroskopia);

B) badanie nakłucia opłucnej;

C) spirografia, pneumotachometria, przepływomierz szczytowy;

D) pojęcie fluoroskopii, radiografii, tomografii płuc, bronchografii, bronchoskopii.

Układ oddechowy to jeden z najważniejszych „mechanizmów” naszego organizmu. Nie tylko wypełnia organizm tlenem, uczestnicząc w procesie oddychania i wymiany gazowej, ale także spełnia szereg funkcji: termoregulację, tworzenie głosu, zapach, nawilżanie powietrza, syntezę hormonów, ochronę przed czynnikami środowiskowymi itp.

Jednocześnie narządy układu oddechowego, być może częściej niż inne, borykają się z różnymi chorobami. Każdego roku zmagamy się z ostrymi infekcjami wirusowymi dróg oddechowych, ostrymi infekcjami dróg oddechowych i zapaleniem krtani, a czasem zmagamy się z poważniejszym zapaleniem oskrzeli, migdałków i zatok.

W dzisiejszym artykule porozmawiamy o cechach chorób układu oddechowego, przyczynach ich występowania i rodzajach.

Dlaczego występują choroby układu oddechowego?

Choroby układu oddechowego dzielą się na cztery typy:

• zakaźny- są powodowane przez wirusy, bakterie, grzyby, które dostają się do organizmu i powodują choroby zapalne układu oddechowego. Na przykład zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc, zapalenie migdałków itp.
• uczulony- pojawiają się z powodu pyłków, żywności i cząstek domowych, które wywołują gwałtowną reakcję organizmu na niektóre alergeny i przyczyniają się do rozwoju chorób układu oddechowego. Na przykład astma oskrzelowa.
• Autoimmunologiczny Choroby układu oddechowego pojawiają się, gdy organizm zawodzi i zaczyna wytwarzać substancje skierowane przeciwko własnym komórkom. Przykładem takiego oddziaływania jest idiopatyczna hemosyderoza płuc.
• dziedziczny- osoba jest predysponowana do rozwoju pewnych chorób na poziomie genów.

Przyczyniają się do rozwoju chorób układu oddechowego i czynników zewnętrznych. Nie wywołują bezpośrednio choroby, ale mogą wywołać jej rozwój. Na przykład w słabo wentylowanym pomieszczeniu wzrasta ryzyko zachorowania na ARVI, zapalenie oskrzeli lub zapalenie migdałków.

Często z tego powodu pracownicy biurowi częściej niż inni chorują na choroby wirusowe. Jeśli latem w biurach zamiast normalnej wentylacji stosuje się klimatyzację, zwiększa się również ryzyko chorób zakaźnych i zapalnych.

Kolejny obowiązkowy atrybut biurowy - drukarka - prowokuje występowanie chorób alergicznych układu oddechowego.

Główne objawy chorób układu oddechowego

Możesz zidentyfikować chorobę układu oddechowego za pomocą następujących objawów:

• kaszel;
• ból;
• duszność;
• uduszenie;
• krwioplucie

Kaszel to odruchowa reakcja ochronna organizmu na śluz nagromadzony w krtani, tchawicy lub oskrzelach. Z natury kaszel jest inny: suchy (z zapaleniem krtani lub suchym zapaleniem opłucnej) lub mokry (z przewlekłym zapaleniem oskrzeli, zapaleniem płuc, gruźlicą), a także stały (z zapaleniem krtani) i okresowy (z chorobami zakaźnymi - SARS, grypa) .

Kaszel może powodować ból. Ból towarzyszy również osobom cierpiącym na choroby układu oddechowego podczas oddychania lub określonej pozycji ciała. Może różnić się intensywnością, lokalizacją i czasem trwania.

Duszność również dzieli się na kilka typów: subiektywną, obiektywną i mieszaną. Subiektywna pojawia się u pacjentów z nerwicą i histerią, obiektywna występuje przy rozedmie i charakteryzuje się zmianą rytmu oddychania oraz czasu trwania wdechu i wydechu.

Mieszana duszność występuje z zapaleniem płuc, bronchogennym rakiem płuc, gruźlicą i charakteryzuje się wzrostem częstości oddechów. Również duszność może być wdechowa z trudem wdechu (choroby krtani, tchawicy), wydechowa z trudem wydechu (z uszkodzeniem oskrzeli) i mieszana (zator tętnicy płucnej).

Duszenie jest najcięższą formą duszności. Nagłe ataki uduszenia mogą być oznaką astmy oskrzelowej lub sercowej. Z innym objawem chorób układu oddechowego - krwiopluciem - podczas kaszlu krew jest uwalniana z plwociną.

Przydziały mogą pojawić się w przypadku raka płuc, gruźlicy, ropnia płuca, a także chorób układu sercowo-naczyniowego (wady serca).

Rodzaje chorób układu oddechowego

W medycynie istnieje ponad dwadzieścia rodzajów chorób układu oddechowego: niektóre z nich są niezwykle rzadkie, inne spotykamy dość często, zwłaszcza w zimnych porach roku.

Lekarze dzielą je na dwa rodzaje: choroby górnych dróg oddechowych i choroby dolnych dróg oddechowych. Konwencjonalnie pierwsze z nich są uważane za łatwiejsze. Są to głównie choroby zapalne: ARVI, ostre infekcje dróg oddechowych, zapalenie gardła, zapalenie krtani, nieżyt nosa, zapalenie zatok, zapalenie tchawicy, zapalenie migdałków, zapalenie zatok itp.

Choroby dolnych dróg oddechowych są uważane za poważniejsze, ponieważ często występują z powikłaniami. Są to na przykład zapalenie oskrzeli, astma oskrzelowa, zapalenie płuc, przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), gruźlica, sarkoidoza, rozedma płuc itp.

Zastanówmy się nad chorobami pierwszej i drugiej grupy, które występują częściej niż inne.

Dusznica

Angina lub ostre zapalenie migdałków to choroba zakaźna, która atakuje migdałki podniebienne. Bakterie wywołujące ból gardła są szczególnie aktywne przy zimnej i wilgotnej pogodzie, dlatego najczęściej chorujemy jesienią, zimą i wczesną wiosną.

Ból gardła można dostać drogą powietrzną lub pokarmową (na przykład przy użyciu jednej potrawy). Szczególnie podatne na dusznicę bolesną są osoby z przewlekłym zapaleniem migdałków – zapaleniem migdałków podniebiennych i próchnicą.

Istnieją dwa rodzaje dusznicy bolesnej: wirusowa i bakteryjna. Bakteryjna - cięższa postać, towarzyszy jej silny ból gardła, powiększone migdałki i węzły chłonne, gorączka do 39-40 stopni.

Głównym objawem tego typu dławicy piersiowej jest ropna płytka na migdałkach. Choroba jest leczona w tej postaci antybiotykami i lekami przeciwgorączkowymi.

Wirusowa dławica piersiowa jest łatwiejsza. Temperatura wzrasta do 37-39 stopni, na migdałkach nie ma płytki nazębnej, ale pojawia się kaszel i katar.

Jeśli zaczniesz leczyć wirusowy ból gardła na czas, będziesz na nogach za 5-7 dni.

Objawy dusznicy bolesnej: Bakteryjne – złe samopoczucie, ból przy przełykaniu, gorączka, ból głowy, biała płytka na migdałkach, powiększone węzły chłonne; wirusowe - ból gardła, temperatura 37-39 stopni, katar, kaszel.

Zapalenie oskrzeli

Zapalenie oskrzeli to choroba zakaźna, której towarzyszą rozlane (wpływające na cały narząd) zmiany w oskrzelach. Bakterie, wirusy lub występowanie nietypowej flory mogą powodować zapalenie oskrzeli.

Zapalenie oskrzeli ma trzy typy: ostre, przewlekłe i obturacyjne. Pierwszy jest wyleczony w niecałe trzy tygodnie. Przewlekłą diagnozę stawia się, jeśli choroba objawia się dłużej niż trzy miesiące w roku przez dwa lata.

Jeśli zapaleniu oskrzeli towarzyszy duszność, nazywa się to obturacją. W przypadku tego typu zapalenia oskrzeli pojawia się skurcz, w wyniku którego w oskrzelach gromadzi się śluz. Głównym celem leczenia jest złagodzenie skurczu i usunięcie nagromadzonej plwociny.

Objawy: głównym z nich jest kaszel, duszność z obturacyjnym zapaleniem oskrzeli.

Astma oskrzelowa

Astma oskrzelowa to przewlekła choroba alergiczna, w której ściany dróg oddechowych rozszerzają się, a światło zwęża. Z tego powodu w oskrzelach pojawia się dużo śluzu i oddychanie staje się trudne.

Astma oskrzelowa jest jedną z najczęstszych chorób, a liczba osób cierpiących na tę patologię rośnie z roku na rok. W ostrych postaciach astmy oskrzelowej mogą wystąpić ataki zagrażające życiu.

Objawy astmy oskrzelowej: kaszel, świszczący oddech, duszność, uduszenie.

Zapalenie płuc

Zapalenie płuc to ostra choroba zakaźna i zapalna, która atakuje płuca. Proces zapalny wpływa na pęcherzyki - końcową część układu oddechowego i są one wypełnione płynem.

Czynnikami sprawczymi zapalenia płuc są wirusy, bakterie, grzyby i pierwotniaki. Zapalenie płuc jest zwykle ciężkie, zwłaszcza u dzieci, osób starszych i osób, które przed wystąpieniem zapalenia płuc miały już inne choroby zakaźne.

Jeśli pojawią się objawy, najlepiej skonsultować się z lekarzem.

Objawy zapalenia płuc: gorączka, osłabienie, kaszel, duszność, ból w klatce piersiowej.

Zapalenie zatok

Zapalenie zatok to ostre lub przewlekłe zapalenie zatok przynosowych, które można podzielić na cztery rodzaje:

• zapalenie zatok - zapalenie zatok szczękowych;
• zapalenie zatok czołowych - zapalenie przedniej zatoki przynosowej;
• zapalenie sitowia - zapalenie komórek kości sitowej;
• zapalenie ksenoidalne - zapalenie zatoki klinowej;

Zapalenie w zapaleniu zatok może być jednostronne lub obustronne, z uszkodzeniem wszystkich zatok przynosowych po jednej lub obu stronach. Najczęstszym rodzajem zapalenia zatok jest zapalenie zatok.

Ostre zapalenie zatok może wystąpić w przypadku ostrego nieżytu nosa, grypy, odry, szkarlatyny i innych chorób zakaźnych. Choroby korzeni czterech tylnych zębów górnych mogą również wywoływać zapalenie zatok.

Objawy zapalenia zatok: gorączka, przekrwienie błony śluzowej nosa, wydzielina śluzowa lub ropna, pogorszenie lub utrata węchu, obrzęk, ból przy uciskaniu dotkniętego obszaru.

Gruźlica

Gruźlica to choroba zakaźna, która najczęściej atakuje płuca, a w niektórych przypadkach układ moczowo-płciowy, skórę, oczy i obwodowe (widoczne) węzły chłonne.

Gruźlica występuje w dwóch postaciach: otwartej i zamkniętej. Przy otwartej postaci prątków gruźlicy znajduje się w plwocinie pacjenta. To sprawia, że ​​jest zaraźliwy dla innych. Przy postaci zamkniętej w plwocinie nie ma prątków, więc nosiciel nie może zaszkodzić innym.

Czynnikami wywołującymi gruźlicę są prątki przenoszone przez unoszące się w powietrzu kropelki podczas kaszlu i kichania lub rozmawiania z pacjentem.

Ale niekoniecznie zarażasz się przez kontakt. Prawdopodobieństwo infekcji zależy od czasu trwania i intensywności kontaktu, a także aktywności układu odpornościowego.

Objawy gruźlicy: kaszel, krwioplucie, gorączka, pocenie się, pogorszenie wydajności, osłabienie, utrata masy ciała.

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP)

Przewlekła obturacyjna choroba płuc to niealergiczne zapalenie oskrzeli, które powoduje ich zwężenie. Niedrożność, a prościej pogorszenie drożności, wpływa na prawidłową wymianę gazową organizmu.

POChP występuje w wyniku reakcji zapalnej, która rozwija się po interakcji z substancjami agresywnymi (aerozole, cząstki, gazy). Konsekwencje choroby są nieodwracalne lub tylko częściowo odwracalne.

Objawy POChP: kaszel, plwocina, duszność.

Wymienione powyżej choroby to tylko część z dużej listy chorób, które wpływają na układ oddechowy. O samych chorobach, a przede wszystkim o ich profilaktyce i leczeniu porozmawiamy w kolejnych artykułach naszego bloga.

W przypadku aktualizacji wyślemy na Twój adres e-mail ciekawe materiały dotyczące zdrowia.

zespół choroby nosa . Na katar z powodu przekrwienia zapalnego błona śluzowa staje się czerwona. Nasycony wysiękiem pęcznieje, zwężają się kanały nosowe, oddychanie staje się utrudnione, zaczyna pociągać nosem, zwierzęta kichają, prychają. Występują obustronne wydzieliny z nosa, początkowo surowicze, a później surowiczo-nieżytowe lub nieżytowo-ropne. W przypadku grudkowego nieżytu nosa pojawia się wysypka na błonie śluzowej nosa, skórze skrzydeł nosa, warg i policzków.

Zespół chorób jam przynosowych . Zapalenie szczęki zapalenie zatok ) i zatok czołowych ( zapalenie przedsionków ) charakteryzuje się zmianą pozycji głowy i szyi, wzrostem wrażliwości skóry. Podczas wypełniania zatok wysiękiem, przez perkusję powstaje przytłumiony lub przytłumiony dźwięk. Wydzielina z nosa o charakterze nieżytowo-ropnym, pogarszana przez pochylenie głowy w dół. Przy długim przebiegu choroby ściana kostna zatok staje się cieńsza, wygina się, tworząc obrzęk i deformację kości czaszki.

Zespół chorób krtani i tchawicy . Na zapalenie krtani oraz zapalenie tchawicy rozwija się silny, głośny, krótki, płytki kaszel. Jeśli uczestniczy w patologicznym procesie struny głosowe kaszel staje się chrapliwy. Pęcznieje okolica krtani, wzrasta miejscowa temperatura i wrażliwość. Przy silnym bólu zwierzę rozciąga szyję, unika gwałtownych ruchów. Występuje duszność wdechowa. Osłuchiwanie ujawnia szmer zwężenia krtani. Obustronna wydzielina z nosa może być nieżytowa, nieżytowo-ropna, włóknikowa lub krwotoczna.

Zespół chorób oskrzeli . Na zapalenie oskrzeli błona śluzowa oskrzeli pęcznieje, pojawia się ciężki oddech pęcherzykowy, gdy wysięk gromadzi się w oskrzelach, pojawia się świszczący oddech. Jeśli wysięk jest płynny, rzęski są wilgotne, musujące; z zapaleniem makrooskrzeli - duże bulgotanie, zapalenie oskrzeli - drobne bulgotanie, z rozlanym zapaleniem oskrzeli - mieszane. Wzrost lepkości wysięku powoduje pojawienie się suchych rzęsek. Zapaleniu oskrzeli towarzyszy kaszel. W pierwszych dniach kaszel jest suchy i bolesny, później jest głuchy, mokry i mniej bolesny. W przewlekłym zapaleniu oskrzeli kaszel może mieć postać ataków. Mieszana duszność, z mikronowym zapaleniem oskrzeli - wydechowym.

rozstrzenie oskrzeli- patologiczna ekspansja oskrzeli, które utraciły elastyczność, występuje jako powikłanie przewlekłego zapalenia oskrzeli. Oznaką rozstrzenia oskrzeli jest wydzielanie dużej ilości wysięku podczas kaszlu.

zespół choroby płuc . Zależy od charakteru zmian tkankowych. Z zagęszczeniem tkanki płucnej ( zapalenie płuc , obrzęk płuc ) dźwięk perkusji jest stłumiony. Jeśli obszar płuc staje się bezpowietrzny ( niedodma , kruchy zapalenie płuc ), perkusja ujawnia głuchy dźwięk. Nagromadzenie płynu w jamie opłucnej wysiękowy zapalenie opłucnej , obrzęk ) w dolnej części klatki piersiowej znajduje się obszar tępego dźwięku perkusyjnego, ograniczony od góry linią poziomą (pozioma linia otępienia). Wraz z tworzeniem się jam powietrznych w tkance płucnej (rozedma śródmiąższowa, rozstrzenie oskrzeli) dźwięk staje się bębenkowy. Jeśli wewnętrzna powłoka wnęki jest gładka, dźwięk perkusji nabiera metalicznego odcienia. Nad jamą komunikującą się z oskrzelem perkusja wydaje dźwięk pękniętego garnka. W przypadku powiększenia płuc ( rozedma pęcherzykowa ) dźwięk staje się pudełkowy, a tylna granica płuc cofa się. Klęsce płuc towarzyszy trzeszczenie, trzeszczący świszczący oddech, oddychanie staje się oskrzelowe i amforyczne. Crepitus występuje, gdy lepki wysięk gromadzi się w pęcherzykach płucnych (z zapaleniem płuc, obrzękiem płuc). Na rozedma śródmiąższowa W tkance płucnej powstają pęcherzyki powietrza, których ruch do nasady płuc prowadzi do pęknięcia tkanki płucnej i wystąpienia świszczącego oddechu. Jeśli płuca pogrubiają się, ale drożność oskrzeli jest zachowana, pojawia się oddychanie oskrzelowe. Podczas osłuchiwania jam komunikujących się z oskrzelem słychać oddechy amforyczne. Wraz ze spadkiem elastyczności płuc kaszel jest słaby, tępy, długotrwały, „głęboki” (płucny).

Na odoskrzelowe zapalenie płuc występuje kaszel płucny, duszność wydechowa lub mieszana, ogniska otępienia w płucach, oddychanie oskrzelowe, trzeszczenie. W zależności od charakteru zapalenia tkanki oskrzelowej, wydzielina z nosa może być nieżytowa, nieżytowo-ropna lub ropna.

Na zgorzel płuca wydają się brudno-surowicze, cuchnąca wydzielina z nosa, kaszel, duszność, świszczący oddech. W obecności ubytków komunikujących się z oskrzelem słuchają odgłosu pękniętego garnka, amforycznego oddechu. Wydzielina z nosa zawiera elastyczne włókna płuc.

Rozedma pęcherzykowa- Jest to choroba charakteryzująca się patologiczną ekspansją płuc z powodu rozciągania pęcherzyków płucnych i zmniejszania ich elastyczności. Charakterystyczne objawy to duszność wydechowa, tylne przemieszczenie granicy ogonowej płuc, odgłos uderzeniowy i pojawienie się „rynny zapłonowej” podczas wydechu.

Przekrwienie i obrzęk płuc- choroba charakteryzująca się przepełnieniem naczyń włosowatych płuc, a następnie poceniem się osocza krwi do światła oskrzeli i jam pęcherzykowych. Obrzękowi płuc towarzyszy duszność, mokre rzężenia i kaszel. Z otworów nosowych wyróżniają się spienione wydzieliny o czerwonawym zabarwieniu. Dźwięk perkusji podczas przekrwienia jest bębenkowy, w miarę rozwoju obrzęku staje się matowy.

Zespół chorób opłucnej . Zapalenie opłucnej towarzyszy ból w klatce piersiowej i gorączka, pojawia się duszność. Kaszel staje się bolesny (kaszel opłucnowy), a zwierzę jęczy. W przypadku włóknistego zapalenia opłucnej powstaje hałas tarcia, synchroniczny z ruchami oddechowymi. Gromadzeniu się płynu w jamach opłucnowych towarzyszy pojawienie się poziomej linii otępienia. W obszarze głuchych dźwięków dźwięki serca i odgłosy oddechu są osłabione.

lub trwać przez długi czas, podczas którego rozwijają się mechanizmy kompensacji przyspieszonego oddechu (stabilizacja pH krwi, rozwój erytrocytozy, wzrost stężenia hemoglobiny we krwi itp.).

Główne zespoły:

• zespół niedrożności oskrzeli;
• zespół zatorowości płucnej;
• zespół podudzia;
• zespół DN;
• zespół zapalny;
• zespół niedrożności płuc.

zespół zagęszczenia tkanki płucnej (ULT)

Najczęstszym zespołem jest zespół ULT. Nie ma jednak takiej choroby jak ULT, jest to grupa sztucznie stworzona w celu stworzenia algorytmu diagnostycznego dla chorób miąższu płuc. Każda z omawianych chorób charakteryzuje się utratą lekkości i ULT o różnym nasileniu i częstości występowania.
Zespół ten charakteryzuje się pojawieniem się nad miejscem zagęszczenia:

• wzmocnienie drżenia głosu;
• skrócenie tonu perkusji;
• twardy (w przypadku zagęszczenia ogniskowego) lub oskrzelowy (przy zagęszczeniu płata) charakter oddychania.

Następujące choroby płuc mogą objawiać się zespołem ULT: zapalenie płuc, zapalenie płuc mięśnia sercowego, niedodma płuc, zwłóknienie i zwłóknienie płuc.

Zespół niedrożności oskrzeli

Ten zespół występuje dość często i zawsze towarzyszy mu duszność. Jeśli duszność pojawia się nagle, zwykle mówi się o astmie. W takich przypadkach wykrywa się uszkodzenie małych oskrzelików, to znaczy występuje obturacyjne zapalenie oskrzelików. Ponadto, przyczyną tej niedrożności mogą być również destrukcyjne zmiany w miąższu płuc (rozedma).

Zespół zatorowości płucnej

Zator płucny charakteryzuje się nagłym bólem w klatce piersiowej i krwiopluciem. Perkusja i osłuchiwanie mogą ujawnić objawy niedodmy lub ULT.

Zespół niewydolności oddechowej

Zespół charakteryzuje się pogorszeniem wymiany gazowej pomiędzy otaczającym powietrzem a krwią.DN może mieć przebieg ostry i przewlekły, gdy pogorszenie to następuje szybko lub stopniowo i prowadzi do zaburzenia wymiany gazowej i metabolizmu tkankowego.

Główną funkcją płuc jest ciągłe natlenianie krwi (a tym samym tkanek) i usuwanie CO 2 . W takim przypadku zaburzone może być albo natlenienie (wewnątrzkomórkowa wymiana gazowa, w której zaburzone jest nasycenie krwi tlenem i usuwanie dwutlenku węgla), albo wentylacja.

Klasyfikacja niewydolności oddechowej. Wskazane jest rozróżnienie trzech form DN - miąższowej, wentylacyjnej i mieszanej.

Miąższowy (hipoksemiczny) niewydolność oddechowa charakteryzuje się niedotlenieniem tętnic. Główną przyczyną patofizjologiczną tego typu DN jest nierównomierne utlenowanie krwi śródpłucnej ze zwiększonym przeciekiem śródpłucnym krwi.

Wentylacja (hiperkapniczna) niewydolność oddechowa rozwija się z pierwotnym spadkiem hipowentylacji pęcherzykowej. Przyczynami tego stanu są: wyraźne, naruszenia regulacji oddychania. Ta forma DN jest rzadka.

mieszany forma DN jest najczęstszą formą DN. Obserwuje się go przy naruszeniach drożności drzewa oskrzelowego w połączeniu z niewystarczającą pracą mięśni oddechowych z powodu jego kompensacyjnego przeciążenia.