Mieszana choroba tkanki łącznej. Choroby ogólnoustrojowe: nowoczesne metody leczenia
Układowe choroby tkanki łącznej
1. Ogólne oświadczenia
Toczeń rumieniowaty układowy, twardzina układowa, zapalenie skórno-mięśniowe-zapalenie wielomięśniowe należą do układowych chorób tkanki łącznej (CCTD) - grupy niezależnych nozologicznie chorób, które mają pewne podobieństwo w etiologii, patogenezie i objawach klinicznych. Ich leczenie odbywa się za pomocą podobnych leków.
Wspólnym punktem w etiologii wszystkich CTD jest utajona infekcja różnymi wirusami. Biorąc pod uwagę tropizm tkankowy wirusów, predyspozycje genetyczne pacjenta, wyrażające się w nosicielstwie dobrze zdefiniowanych antygenów zgodności tkankowej HLA, mogą rozwinąć się różne choroby z omawianej grupy.
Mechanizmy wyzwalające lub „wyzwalające” do włączania procesów patogenetycznych MCTD są niespecyficzne. Najczęściej jest to hipotermia, skutki fizyczne (wibracje), szczepienie, współistniejąca infekcja wirusowa.
Wzrost immunoreaktywności w organizmie predysponowanego pacjenta, powstający pod wpływem czynnika wyzwalającego, nie jest w stanie sam zaniknąć. W wyniku mimikry antygenowej komórek dotkniętych wirusem tworzy się błędne koło samopodtrzymującego się procesu zapalnego, prowadzącego do degradacji całego układu wyspecjalizowanych struktur tkankowych w organizmie pacjenta do poziomu bogatej w kolagen tkanki włóknistej tkanka łączna. Stąd stara nazwa tej grupy chorób – kolagenozy.
Wszystkie CTD charakteryzują się uszkodzeniem struktur nabłonkowych - skóry, błon śluzowych, gruczołów nabłonkowych wydzielania zewnętrznego. Dlatego jednym z typowych objawów klinicznych tej grupy chorób jest suchy zespół Sjögrena.
Mięśnie, błony surowicze i błony maziowe muszą być w pewnym stopniu zaangażowane, co objawia się bólami mięśni, bólami stawów i zapaleniem błon surowiczych.
Uszkodzenie ogólnoustrojowe narządów i tkanek w CTD przyczynia się do obowiązkowego powstawania we wszystkich chorobach tej grupy wtórnych zapaleń naczyń o podłożu immunologicznym średnich i małych naczyń, w tym mikroskopijnych biorących udział w mikrokrążeniu.
Typowym objawem zapalenia naczyń kompleksów immunologicznych jest zespół angiospastyczny Raynauda, który jest obowiązkowym elementem obrazu klinicznego wszystkich chorób z omawianej grupy.
Najbliższy związek między wszystkimi CTD wskazują przypadki kliniczne z przekonującymi objawami kilku chorób z tej grupy jednocześnie, na przykład toczeń rumieniowaty układowy, twardzina układowa, zapalenie skórno-mięśniowe-zapalenie wielomięśniowe. W takich przypadkach możemy mówić o mieszanej rozlanej chorobie tkanki łącznej - zespole Sharpe'a.
. Toczeń rumieniowaty układowy
zapalenie wielomięśniowe tocznia choroby łącznej
Definicja
Toczeń rumieniowaty układowy (SLE) jest rozlaną chorobą tkanki łącznej, w której powstają autoprzeciwciała przeciwko elementom strukturalnym tkanek, składnikom jąder komórkowych, krążeniu kompleksów immunologicznych sprzężonych z aktywnym dopełniaczem we krwi, zdolnym do bezpośredniego uszkodzenia układu immunologicznego i kompleksu immunologicznego. struktury komórkowe, naczynia krwionośne, dysfunkcja narządów wewnętrznych.
Etiologia
Choroba częściej występuje u osób z HLA DR2 i DR3, w rodzinach z wrodzonym niedoborem poszczególnych składników dopełniacza. Rolę etiologiczną może odgrywać zakażenie retrowirusami zawierającymi RNA z grupy „wolnych”. Patogenetyczny mechanizm SLE może być wywołany intensywnym nasłonecznieniem, lekami, toksycznymi, nieswoistymi efektami zakaźnymi i ciążą. Na zachorowanie narażone są kobiety w wieku 15-35 lat.
Patogeneza
Wada genetyczna i/lub modyfikacja podłoża genetycznego układu odpornościowego przez „powolne” retrowirusy powoduje rozregulowanie odpowiedzi immunologicznej na niektóre czynniki zewnętrzne. Występuje immunoreaktywność krzyżowa z przemieszczaniem prawidłowej tkanki i struktur wewnątrzkomórkowych do kategorii antygenów.
Powstaje szeroka gama autoprzeciwciał, które są agresywne wobec własnych tkanek. W tym autoprzeciwciała przeciwko natywnemu DNA, krótkie jądrowe polipeptydy RNA (anty-Sm), polipeptydy rybonukleoproteinowe (anty-RNP), polimeraza RNA (anty-Ro), białko w RNA (anty-La), kardiolipina (przeciwciała antyfosfolipidowe), histony, neurony , komórki krwi - limfocyty, erytrocyty, płytki krwi itp.
We krwi pojawiają się kompleksy immunologiczne, które mogą łączyć się z dopełniaczem i go aktywować. Przede wszystkim są to kompleksy IgM z natywnym DNA. Koniugaty kompleksów immunologicznych z aktywnym dopełniaczem osadzają się na ścianach naczyń krwionośnych, w tkankach narządów wewnętrznych. System mikrofagów składa się głównie z neutrofili, które w procesie niszczenia kompleksów immunologicznych uwalniają dużą liczbę proteaz ze swojej cytoplazmy i uwalniają tlen atomowy. Wraz z aktywnymi proteazami dopełniacza substancje te uszkadzają tkanki i naczynia krwionośne. Jednocześnie aktywowane są procesy fibrynogenezy poprzez składnik C3 dopełniacza, a następnie syntezę kolagenu.
Atak immunologiczny na limfocyty przez autoprzeciwciała reagujące z kompleksem DNA-histon i aktywnym dopełniaczem kończy się zniszczeniem limfocytów, a ich jądra są fagocytowane przez neutrofile. Neutrofile zawierające w cytoplazmie wchłonięty materiał jądrowy limfocytów, ewentualnie innych komórek, nazywane są komórkami LE. To klasyczny marker tocznia rumieniowatego układowego.
Obraz kliniczny
Przebieg kliniczny SLE może być ostry, podostry, przewlekły.
W ostrym przebiegu, charakterystycznym dla najmłodszych pacjentów, temperatura nagle wzrasta do 38 0Z i powyżej pojawia się ból stawów, pojawiają się zmiany skórne, błony surowicze i zapalenie naczyń charakterystyczne dla SLE. Szybko tworzą się połączone zmiany narządów wewnętrznych - płuc, nerek, układu nerwowego itp. Bez leczenia po 1-2 latach zmiany te stają się nie do pogodzenia z życiem. W wariancie podostrym, najbardziej typowym dla SLE, choroba rozpoczyna się stopniowym pogorszeniem ogólnego samopoczucia, spadkiem wydolności do pracy. Występują bóle stawów. Występują zmiany skórne, inne typowe objawy SLE. Choroba przebiega falami z okresami zaostrzeń i remisji. Niezgodne z życiem zaburzenia wielonarządowe pojawiają się nie wcześniej niż po 2-4 latach. W przebiegu przewlekłym początek SLE jest trudny do ustalenia. Choroba długo pozostaje nierozpoznana, gdyż objawia się objawami jednego z wielu charakterystycznych dla tej choroby zespołów. Maskami klinicznymi przewlekłego SLE mogą być miejscowy toczeń krążkowy, łagodne zapalenie wielostawowe o nieznanej etiologii, zapalenie błon surowiczych o nieznanej etiologii, zespół angiospastyczny Raynauda, zespół małopłytkowy Werlhofa, suchy zespół Sjögrena itp. W tym wariancie choroby pojawia się obraz kliniczny typowy dla SLE nie wcześniej niż po 5 -10 latach. Faza rozszerzona SLE charakteryzuje się licznymi objawami uszkodzenia różnych struktur tkankowych, naczyń krwionośnych i narządów wewnętrznych. Minimalne typowe odchylenia charakteryzują się triadą: zapalenie skóry, zapalenie błon surowiczych, zapalenie stawów. W SLE występuje co najmniej 28 zmian skórnych. Poniżej przedstawiono szereg najczęściej występujących zmian patologicznych w skórze i jej przydatkach, błonach śluzowych. · Rumieniowe zapalenie skóry twarzy. Na policzkach i tylnej części nosa tworzy się trwały rumień, przypominający swoim kształtem motyla. · Dyskoidalna zmiana. Na twarzy, tułowiu i kończynach pojawiają się wypukłe, zaokrąglone, przypominające monety zmiany z przekrwionymi krawędziami, odbarwieniem i zmianami zanikowymi w centrum. · Guzkowe (guzkowate) zmiany skórne. · Fotosensybilizacja to patologiczna nadwrażliwość skóry na promieniowanie słoneczne. · Łysienie - uogólnione lub ogniskowe łysienie. · Zapalenie naczyń skórnych w postaci pokrzywki, zapalenie naczyń włosowatych (drobno-ostrzowa wysypka krwotoczna na opuszkach palców, dłoniach, łożyskach paznokci), owrzodzenia w miejscach mikrozawałów skóry. Na twarzy może pojawić się naczyniowy „motylek” – pulsujące zaczerwienienie grzbietu nosa i policzków z sinicowym odcieniem. · Nadżerki na błonach śluzowych, zapalenie warg (uporczywe zgrubienie warg z tworzeniem się małych ziarniniaków w ich grubości). Zapalenie błon surowiczych tocznia obejmuje uszkodzenie opłucnej, osierdzia, a czasami otrzewnej. Uszkodzenie stawów w SLE ogranicza się do artralgii, symetrycznego nienadżerkowego zapalenia stawów bez deformacji, ankylozy. Toczniowe zapalenie stawów charakteryzuje się symetrycznymi uszkodzeniami małych stawów dłoni, stawów kolanowych, ciężką sztywnością poranną. Może powstać zespół Jaccousa - artropatia z uporczywymi deformacjami stawów z powodu uszkodzenia ścięgien, więzadeł, ale bez erozyjnego zapalenia stawów. W związku z zapaleniem naczyń często rozwija się aseptyczna martwica głów kości udowej, kości ramiennej i innych kości. Współistniejące zapalenie mięśni SLE objawia się bólem mięśni, osłabieniem mięśni. Często dotyczy to płuc i opłucnej. Zajęcie opłucnej jest zwykle obustronne. Możliwe przylepne (przylepne), suche, wysiękowe zapalenie opłucnej. Adhezyjnemu zapaleniu opłucnej mogą nie towarzyszyć obiektywne objawy. Suche zapalenie opłucnej objawia się bólem w klatce piersiowej, hałasem tarcia opłucnej. Stłumienie dźwięku perkusyjnego, ograniczenie ruchomości przepony wskazują na gromadzenie się płynu w jamach opłucnowych, zazwyczaj w małej objętości. Aseptyczne zapalenie płuc, charakterystyczne dla SLE, objawia się nieproduktywnym kaszlem, dusznością. Jej obiektywne objawy nie różnią się od zapalenia płuc. Zapalenie tętnic płucnych może powodować krwioplucie, niewydolność płuc, zwiększone ciśnienie w małym kole z przeciążeniem prawego serca. Możliwa zakrzepica gałęzi tętnicy płucnej z powstawaniem zawałów płucnych. Objawy kliniczne patologii serca są spowodowane zapaleniem trzustki charakterystycznym dla SLE: zapaleniem osierdzia, zapaleniem mięśnia sercowego, zapaleniem wsierdzia, zapaleniem naczyń wieńcowych. Zapalenie osierdzia w SLE jest adhezyjne (adhezyjne) lub suche i może objawiać się tarciem osierdzia. Rzadziej występuje wysiękowe zapalenie osierdzia z niewielkim nagromadzeniem płynu w jamie osierdziowej. Toczniowe zapalenie mięśnia sercowego jest główną przyczyną arytmii, przewodzenia i niewydolności serca. Brodawkowatemu zapaleniu wsierdzia Libmana-Sachsa może towarzyszyć mnoga choroba zakrzepowo-zatorowa w naczyniach narządów wewnętrznych z późniejszymi zawałami serca, powodująca powstawanie wad serca. Zwykle występuje niewydolność zastawek ujścia aorty, niedomykalność zastawki mitralnej. Zwężenia zastawek są rzadkie. Toczniowe zapalenie naczyń wieńcowych powoduje niedokrwienne uszkodzenie mięśnia sercowego aż do zawału mięśnia sercowego. Zakres możliwych zmian w nerkach jest bardzo szeroki. Ogniskowe zapalenie nerek może przebiegać bezobjawowo lub z minimalnymi zmianami w osadzie moczu (mikrohematuria, białkomocz, cylindrydruria). Rozproszone postacie toczniowego zapalenia nerek mogą powodować zespół nerczycowy z obrzękiem, hipoproteinemią, białkomoczem, hipercholesterolemią. Często uszkodzenie nerek występuje w przypadku złośliwego nadciśnienia tętniczego. W większości przypadków rozlanego toczniowego zapalenia nerek dochodzi do niewydolności nerek, która szybko ulega dekompensacji. Toczniowe zapalenie wątroby jest łagodne, objawia się umiarkowanym powiększeniem wątroby, umiarkowaną dysfunkcją wątroby. Nigdy nie prowadzi do niewydolności wątroby, marskości wątroby. Ból brzucha, czasami bardzo intensywny, napięcie mięśni przedniej ściany brzucha (przełom toczniowy brzuszny) jest zwykle związany z zapaleniem naczyń krezkowych. U większości pacjentów ogniskowe i rozproszone zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym występują w wyniku zapalenia naczyń, zakrzepicy naczyń mózgowych i bezpośredniego immunologicznego uszkodzenia komórek nerwowych. Typowe są bóle głowy, depresja, możliwe są psychozy, napady padaczkowe, polineuropatia i dysfunkcje ruchowe. W przypadku SLE zwiększają się obwodowe węzły chłonne, pojawia się splenomegalia niezwiązana z upośledzoną hemodynamiką wrotną. Pacjenci z SLE mają anemię. Często występuje niedokrwistość hipochromiczna, która należy do grupy redystrybucyjnej żelaza. W chorobach kompleksów immunologicznych, do których należy SLE, makrofagi intensywnie reagują z ciałkami hemosyderyny, które są magazynami żelaza, usuwając je (redystrybuując) ze szpiku kostnego. Występuje niedobór żelaza do hematopoezy przy zachowaniu całkowitej zawartości tego pierwiastka w organizmie w granicach normy. Niedokrwistość hemolityczna u chorych na SLE występuje, gdy erytrocyty ulegają zniszczeniu w procesie eliminacji kompleksów immunologicznych utrwalonych na ich błonie, a także w wyniku nadreaktywności makrofagów powiększonej śledziony (hipersplenizm). SLE charakteryzuje się klinicznymi zespołami Raynauda, Sjogrena, Verlhofa, antyfosfolipidowymi. Zespół Raynauda jest spowodowany kompleksowym zapaleniem naczyń immunologicznych. U pacjentów po narażeniu na zimno lub stres emocjonalny dochodzi do ostrego spastycznego niedokrwienia niektórych części ciała. Nagle bledną i stają się lodowate palce z wyjątkiem kciuka, rzadziej - palce u stóp, podbródek, nos, uszy. Po krótkim czasie bladość zostaje zastąpiona purpurowo-siniczym zabarwieniem, obrzękiem skóry w wyniku poniedokrwiennego niedowładu naczyniowego. Zespół Sjögrena jest autoimmunologicznym uszkodzeniem gruczołów ślinowych, łzowych i innych zewnątrzwydzielniczych z rozwojem suchego zapalenia jamy ustnej, zapalenia rogówki i spojówki, zapalenia trzustki, niewydolności wydzielniczej błony śluzowej żołądka. U pacjentów kształt twarzy może ulec zmianie z powodu kompensacyjnego przerostu ślinianek przyusznych. Zespół Sjögrena często występuje razem z zespołem Raynauda. Zespół Werlhofa (objawowa plamica małopłytkowa) w przebiegu SLE jest spowodowany autoimmunologicznym hamowaniem procesów tworzenia płytek krwi, dużym zużyciem płytek krwi w przebiegu reakcji autoimmunologicznych. Charakteryzuje się śródskórnymi wybroczynami - plamicą. U pacjentów z przewlekłym wariantem przebiegu klinicznego SLE zespół Werlhofa może być przez długi czas jedyną manifestacją tej choroby. W przypadku tocznia często nawet głębokiemu spadkowi poziomu płytek krwi nie towarzyszą krwotoki. W praktyce autora tej książki zdarzały się przypadki, gdy u pacjentów w początkowym okresie SLE liczba płytek we krwi obwodowej nie wzrastała powyżej 8-12 na 1000 leukocytów przy braku krwawienia, natomiast poziom poniżej której zwykle rozpoczyna się plamica małopłytkowa wynosi 50 na 1000. Zespół antyfosfolipidowy powstaje w związku z występowaniem autoprzeciwciał przeciwko fosfolipidom, kardiolipinie. Przeciwciała antyfosfolipidowe nazywane są antykoagulantami toczniowymi. Niekorzystnie wpływają na niektóre etapy krzepnięcia krwi, wydłużając czas tromboplastyny. Paradoksalnie obecność antykoagulantu toczniowego we krwi charakteryzuje się tendencją do zakrzepicy, a nie do krwawień. Omawiany zespół zwykle objawia się zakrzepicą żył głębokich kończyn dolnych. Mesh livedo - przypominający drzewo wzór naczyniowy na skórze kończyn dolnych, może również powstać w wyniku zakrzepicy drobnych żył nóg. U chorych na SLE zespół antyfosfolipidowy jest jedną z głównych przyczyn zakrzepicy naczyń mózgowych, płucnych i żył wątrobowych. Często związane z zespołem Raynauda. Diagnostyka Pełna morfologia krwi: zmniejszenie liczby erytrocytów, hemoglobiny, w niektórych przypadkach jednocześnie ze spadkiem wartości wskaźnika barwy (CPI). W niektórych przypadkach wykrywa się retikulocytozę - dowód niedokrwistości hemolitycznej. Leukopenia, często ciężka. Małopłytkowość, często głęboka. Zwiększony ESR. Badanie moczu: krwiomocz, białkomocz, cylindurię. Analiza biochemiczna krwi: wzrost zawartości fibrynogenu, alfa-2 i gamma globulin, bilirubiny całkowitej i pośredniej (z niedokrwistością hemolityczną). Z uszkodzeniem nerek, hipoproteinemią, hipercholesterolemią, wzrostem zawartości mocznika, kreatyniny. Badania immunologiczne pozwalają na uzyskanie pozytywnych wyników szeregu dość specyficznych reakcji na SLE. · Komórki LE to neutrofile zawierające jądro fagocytowanego limfocytu w cytoplazmie. Wartością diagnostyczną jest wykrycie więcej niż pięciu komórek LE na tysiąc leukocytów. · Podwyższony poziom krążących kompleksów immunologicznych (CIC). · Przeciwciała przeciwko antygenowi Sm - polipeptydy krótkiego jądrowego RNA. · Czynnik przeciwjądrowy - kompleks autoprzeciwciał przeciwjądrowych specyficznych dla różnych składników jądra komórkowego. · Przeciwciała przeciwko natywnemu DNA. · Zjawisko rozety polega na identyfikacji grup leukocytów otaczających swobodnie leżące jądra komórkowe. · Autoprzeciwciała antyfosfolipidowe. · Pozytywny test Coombsa w niedokrwistości hemolitycznej. · Czynnik reumatoidalny pojawia się w umiarkowanych mianach diagnostycznych tylko przy ciężkich manifestacjach stawowych SLE. EKG - objawy przerostu mięśnia sercowego lewej komory z uformowanymi wadami (niedomykalność zastawki mitralnej i / lub aortalnej), nadciśnienie tętnicze pochodzenia nerkowego, różne zaburzenia rytmu i przewodzenia, zaburzenia niedokrwienne. Radiografia płuc - wysięk w jamach opłucnowych, naciek ogniskowy (zapalenie płuc), zmiany śródmiąższowe (zapalenie naczyń płucnych), trójkątne cienie zawałów z zatorowością gałęzi tętnicy płucnej. RTG zajętych stawów - średnio ciężka osteoporoza bez lichwy, zesztywniająca. USG: wysięk w jamach opłucnowych, czasem niewielka ilość wolnego płynu w jamie brzusznej. Stwierdzona umiarkowana hepatomegalia, splenomegalia bez zaburzeń hemodynamiki wrotnej. W niektórych przypadkach stwierdza się oznaki zakrzepicy żył wątrobowych - zespół Bad Chiari. Echokardiografia - wysięk w jamie osierdziowej, często znaczny (aż do tamponady serca), poszerzenie komór serca, zmniejszenie frakcji wyrzutowej lewej komory, obszary hipokinezy ściany lewej komory pochodzenia niedokrwiennego, wady zastawki mitralnej , zastawki aortalne. Badanie ultrasonograficzne nerek: rozlany, symetryczny wzrost echogeniczności miąższu obu narządów, niekiedy cechy stwardnienia nerek. Biopsja igłowa nerek – wykluczono lub potwierdzono jeden z wariantów morfologicznych toczniowego zapalenia nerek. Stopień aktywności SLE określa się na podstawie następujących kryteriów. · ja ul. - minimalna aktywność. Temperatura ciała jest normalna. Trochę utraty wagi. Zmiany dyskoidalne na skórze. Ból stawów. Adhezyjne zapalenie osierdzia. dystrofia mięśnia sercowego. Adhezyjne zapalenie opłucnej. zapalenie wielonerwowe. Hemoglobina ponad 120 g / l. ESR 16-20 mm/godz. Fibrynogen poniżej 5 g/l. Globuliny gamma 20-23%. Komórki LE są nieobecne lub pojedyncze. Czynnik przeciwjądrowy mniejszy niż 1:32. Miano przeciwciał anty-DNA jest niskie. Poziom CEC jest niski. · II art. - umiarkowana aktywność. Gorączka poniżej 38 0C. Umiarkowana utrata masy ciała. Nieswoisty rumień na skórze. Podostre zapalenie wielostawowe. Suche zapalenie osierdzia. Umiarkowane zapalenie mięśnia sercowego. Suche zapalenie opłucnej. Rozlane zapalenie kłębuszków nerkowych typu mieszanego z nadciśnieniem tętniczym, krwiomoczem, białkomoczem. Zapalenie mózgu. Hemoglobina 100-110 g/l. ESR 30-40 mm/godz. Fibrynogen 5-6 g/l. Globuliny gamma 24-25%. Komórki LE 1-4 na 1000 leukocytów. Czynnik przeciwjądrowy 1:64. Miano przeciwciał przeciwko DNA jest średnie. Poziom CEC jest średni. · III art. - maksymalna aktywność. Gorączka powyżej 38 0C. Wyraźna utrata masy ciała. Zmiany skórne w postaci tocznia rumieniowego, „motyla” na twarzy, zapalenie naczyń włosowatych. Ostre lub podostre zapalenie wielostawowe. Musujące zapalenie osierdzia. Ciężkie zapalenie mięśnia sercowego. Toczniowe zapalenie wsierdzia. Musujące zapalenie opłucnej. Rozlane zapalenie kłębuszków nerkowych z zespołem nerczycowym. Ostre zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego. Hemoglobina poniżej 100 g / l. ESR ponad 45 mm/godz. Fibrynogen powyżej 6 g/l. Globuliny gamma 30-35%. Komórki LE więcej niż 5 na 1000 leukocytów. Czynnik przeciwjądrowy powyżej 1:128. Miano przeciwciał przeciwko DNA jest wysokie. Poziom CEC jest wysoki. Zrewidowane kryteria diagnostyczne SLE Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego:
Rozpoznanie uważa się za pewne, jeśli spełnione są 4 lub następujące kryteria. Jeśli jest mniej kryteriów, diagnozę uważa się za domniemaną (nie wykluczoną). 1.
Lupoidowy „motyl„: płaski lub wypukły utrwalony rumień na kościach policzkowych, z tendencją do rozprzestrzeniania się na strefę nosowo-wargową. 2.
Wysypka krążkowa:wypukłe blaszki rumieniowe z przylegającymi łuskami, czopy mieszkowe, blizny zanikowe na starych zmianach. 3.
fotodermatozy:wysypki na skórze, które pojawiają się w wyniku ekspozycji skóry na światło słoneczne. 4.
Nadżerki i owrzodzenia w jamie ustnej:bolesne owrzodzenie błony śluzowej jamy ustnej lub nosogardzieli. 5.
Artretyzm:nieerozyjne zapalenie stawów dwóch lub więcej stawów obwodowych, objawiające się bólem, obrzękiem, wysiękiem. 6.
Serozyty:zapalenie opłucnej objawiające się bólem opłucnej, tarciem opłucnej lub objawami wysięku opłucnowego; zapalenie osierdzia, objawiające się tarciem osierdzia, wysiękiem wewnątrzosierdziowym wykrywanym w badaniu echokardiograficznym. 7.
Uszkodzenie nerek:uporczywy białkomocz 0,5 g/dobę lub więcej lub krwiomocz, obecność wałeczków w moczu (erytrocyty, rurkowate, ziarniste, mieszane). 8.
Uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego:drgawki - przy braku zatrucia lekami lub lekami, zaburzenia metaboliczne (kwasica ketonowa, mocznica, zaburzenia elektrolitowe); psychoza - w przypadku braku przyjmowania leków psychotropowych, zaburzenia elektrolitowe. 9.
Zmiany hematologiczne:leukopenia 4 10 9/l lub mniej, zarejestrowane dwa lub więcej razy; limfopenia 1,5 10 9/l lub mniej, zarejestrowane co najmniej dwukrotnie; małopłytkowość poniżej 100 10 9/ l nie spowodowane przez leki. 10.
Zaburzenia immunologiczne:przeciwciała przeciwko natywnemu DNA w wysokim mianie; przeciwciała przeciw mięśniom gładkim (anty-Sm); przeciwciała antyfosfolipidowe (podwyższony poziom przeciwciał antykardiolipinowych IgG lub IgM, obecność koagulantu toczniowego we krwi; fałszywie dodatnia reakcja Wassermana przy braku cech zakażenia syfilitycznego (wg wyników RIT - reakcja unieruchomienia krętka lub RIF - immunofluorescencyjna reakcja identyfikacji antygenów krętkowych). 11.
Przeciwciała przeciwjądrowe:ich wykrywanie w wysokim mianie przy braku leków, które mogą powodować zespół toczniopodobny. Diagnostyka różnicowa Przeprowadza się go przede wszystkim z lupoidowym zapaleniem wątroby (przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie wątroby z objawami pozawątrobowymi), reumatoidalnym zapaleniem stawów, a także z mieszaną układową chorobą tkanki łącznej (zespół Sharpe'a), przewlekłym kłębuszkowym zapaleniem nerek, układowym zapaleniem naczyń. Przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie wątroby z objawami pozawątrobowymi jest również nazywane lupoidem, ponieważ towarzyszą mu liczne uszkodzenia narządów wewnętrznych, bóle stawów, zapalenie błon surowiczych, zapalenie naczyń itp., przypominające SLE. Jednakże, w przeciwieństwie do toczniowego zapalenia wątroby, uszkodzenie wątroby w SLE jest łagodne. Nie ma masywnej martwicy hepatocytów. Toczniowe zapalenie wątroby nie przechodzi w marskość wątroby. Natomiast w przypadku toczniowego zapalenia wątroby, zgodnie z danymi z biopsji punkcyjnej, dochodzi do wyraźnych i ciężkich zmian martwiczych miąższu wątroby, a następnie przejścia do marskości. Podczas tworzenia się remisji toczniowego zapalenia wątroby objawy zmian pozawątrobowych głównie zanikają, ale utrzymują się przynajmniej minimalne oznaki procesu zapalnego w wątrobie. W przypadku tocznia rumieniowatego układowego wszystko dzieje się na odwrót. Oznaki uszkodzenia wątroby najpierw znikają. W początkowych stadiach choroby SLE i reumatoidalne zapalenie stawów mają prawie takie same objawy kliniczne: gorączka, poranna sztywność, bóle stawów, symetryczne zapalenie stawów małych stawów rąk. Jednak w reumatoidalnym zapaleniu stawów uszkodzenie stawów jest poważniejsze. Typowe nadżerki powierzchni stawowych, procesy rozrostowe, a następnie ankyloza zajętego stawu. Erozyjne zesztywniające zapalenie stawów nie jest typowe dla SLE. Istotne trudności stwarza diagnostyka różnicowa SLE i reumatoidalnego zapalenia stawów z objawami ogólnoustrojowymi, zwłaszcza w początkowych stadiach choroby. Typowym objawem SLE jest ciężkie zapalenie kłębuszków nerkowych prowadzące do niewydolności nerek. W reumatoidalnym zapaleniu stawów kłębuszkowe zapalenie nerek występuje rzadko. W przypadkach, gdy nie można odróżnić SLE od reumatoidalnego zapalenia stawów, należy pomyśleć o zespole Sharpa - mieszanej układowej chorobie tkanki łącznej, która łączy objawy SLE, reumatoidalnego zapalenia stawów, twardziny układowej, zapalenia wielomięśniowego itp. Plan ankiety · Pełna morfologia krwi z liczbą płytek krwi. · Ogólna analiza moczu. · Test według Zimnickiego. · Biochemiczne badanie krwi: fibrynogen, białko całkowite i frakcje, bilirubina, cholesterol, mocznik, kreatynina. · Analiza immunologiczna: komórki LE, CEC, czynnik reumatoidalny, przeciwciała przeciwko antygenowi Sm, czynnik przeciwjądrowy, przeciwciała przeciwko natywnemu DNA, przeciwciała antyfosfolipidowe, reakcja Wassermana, bezpośredni i pośredni test Coombsa. · Radiografia płuc. · Rentgen dotkniętych stawów. · EKG. · USG opłucnej, jamy brzusznej, wątroby, śledziony, nerek. · Echokardiografia. · Biopsja płata mięśniowo-szkieletowego (według wskazań - w razie potrzeby diagnostyka różnicowa z innymi ogólnoustrojowymi chorobami tkanki łącznej, cechy mieszanej choroby tkanki łącznej - zespół Sharpa). · Biopsja nerki (według wskazań - w razie potrzeby diagnostyka różnicowa z innymi ogólnoustrojowymi chorobami nerek, przewlekłym kłębuszkowym zapaleniem nerek). Leczenie Strategie leczenia SLE obejmują: · Tłumienie nadreaktywności mechanizmów immunologicznych, zapalenie immunologiczne, uszkodzenia kompleksów immunologicznych. · Leczenie wybranych klinicznie istotnych zespołów. W celu zmniejszenia nadreaktywności układu odpornościowego stosuje się procesy zapalne, glikokortykosteroidy, leki immunosupresyjne (cytostatyki), leki aminochinolinowe, metody eferentne (plazmafereza, hemosorpcja). Podstawą do przepisywania leków glukokortykoidowych są przekonujące dowody na rozpoznanie SLE. W początkowych stadiach choroby z minimalnymi oznakami aktywności koniecznie stosuje się leki glikokortykosteroidowe, ale nie niesteroidowe leki przeciwzapalne. W zależności od przebiegu SLE, aktywności procesów immunologiczno-zapalnych stosuje się różne schematy monoterapii glikokortykosteroidami, łączone ich stosowanie z innymi lekami. Leczenie rozpoczyna się od „tłumiącej” dawki glikokortykosteroidów ze stopniowym przejściem do dawki podtrzymującej, gdy aktywność procesu immunologicznego zanika. Najczęściej stosowanymi lekami w leczeniu SLE są doustny prednizolon i pozajelitowy metyloprednizolon. · W przewlekłym przebiegu SLE z minimalną aktywnością zapalenia immunologicznego zaleca się doustne podawanie prednizolonu w minimalnych dawkach podtrzymujących – 5-7,5 mg/dobę. · W ostrym i podostrym przebiegu klinicznym II i III art. aktywność SLE, prednizolon jest przepisywany w dawce 1 mg / kg / dzień. Jeśli po 1-2 dniach stan pacjenta nie ulegnie poprawie, dawkę zwiększa się do 1,2-1,3 mg/kg mc./dobę. Kurację tę kontynuuje się przez 3-6 tygodni. Wraz ze spadkiem aktywności procesu odpornościowo-zapalnego dawkę zaczyna się najpierw zmniejszać o 5 mg na tydzień. Po osiągnięciu poziomu 20-50 mg/dobę tempo spadku zmniejsza się do 2,5 mg na tydzień, aż do osiągnięcia minimalnej dawki podtrzymującej 5-7,5 mg/dobę. · W wysoce aktywnym SLE z ciężkim zapaleniem naczyń, toczniowym zapaleniem nerek, ciężką niedokrwistością, leukopenią, trombocytopenią, toczniowym zapaleniem mózgu i rdzenia kręgowego z ostrymi zaburzeniami psychicznymi i motorycznymi na tle systematycznego leczenia prednizolonem, wykonuje się terapię pulsacyjną metyloprednizolonem. Przez trzy dni z rzędu podaje się dożylnie 1000 mg metyloprednizolonu w ciągu 30 minut. Procedurę tę można powtarzać co miesiąc przez 3-6 miesięcy. W kolejnych dniach po terapii pulsacyjnej pacjent powinien kontynuować systematyczne doustne podawanie prednizolonu w celu uniknięcia niewydolności nerek w wyniku zmniejszenia przesączania kłębuszkowego. Leki immunosupresyjne (cytostatyki) są przepisywane na SLE tylko razem z lekami glikokortykosteroidowymi lub na tle ich systematycznego stosowania. Leki immunosupresyjne mogą nasilać działanie przeciwzapalne i jednocześnie zmniejszać wymaganą dawkę glikokortykosteroidów, zmniejszając w ten sposób skutki uboczne ich długotrwałego stosowania. Stosuje się cyklofosfamid, azatioprynę, rzadziej inne cytostatyki. · Przy wysokiej aktywności SLE, ogólnoustrojowym zapaleniu naczyń z rozległymi wrzodziejąco-martwiczymi zmianami skórnymi, ciężkimi zmianami patologicznymi w płucach, ośrodkowym układzie nerwowym, aktywnym toczniowym zapaleniem nerek, jeśli nie można dalej zwiększyć dawki glikokortykosteroidów, dodatkowo przepisuje się: o Cyklofosfamid 1-4 mg/kg/dzień doustnie lub: o Azatiopryna 2,5 mg/kg mc./dobę doustnie. · Z aktywnym toczniowym zapaleniem nerek: o Azatiopryna 0,1 raz dziennie doustnie i cyklofosfamid 1000 mg dożylnie raz na 3 miesiące. · W celu zwiększenia skuteczności trzydniowej terapii pulsacyjnej metyloprednizolonem, w drugiej dobie dodatkowo podaje się dożylnie 1000 mg cyklofosfamidu. Leki aminochinolinowe mają znaczenie pomocnicze. Przeznaczone są do długotrwałego stosowania przy małej aktywności procesu zapalnego, przewlekłego TRU z dominującą zmianą skórną. · · Aby wyeliminować nadmiar autoprzeciwciał, kompleksów immunologicznych, mediatorów procesu zapalnego z krwi, stosuje się: · Plazmafereza - 3-5 zabiegów z jednokrotnym pobraniem do 1000 ml osocza. · Hemosorpcja na węglach aktywnych i sorbentach włóknistych - 3-5 zabiegów. W leczeniu zespołu małopłytkowego należy stosować: · preparaty immunoglobulin, 0,4 g/kg/dzień przez 5 dni; · dinazol 10-15 mg/kg mc./dobę. Gdy występuje skłonność do zakrzepicy, przepisywana jest heparyna drobnocząsteczkowa, 5 tysięcy jednostek pod skórą brzucha 4 razy dziennie, leki przeciwpłytkowe - kuranty, 150 mg dziennie. W razie potrzeby stosuje się antybiotyki o szerokim spektrum działania, hormony anaboliczne, diuretyki, inhibitory ACE, leki rozszerzające naczynia obwodowe. Prognoza. Niekorzystny. Szczególnie w przypadkach z wysoce aktywnym toczniowym zapaleniem nerek, mózgowym zapaleniem naczyń. Stosunkowo korzystne rokowanie u chorych z przewlekłym, nieaktywnym przebiegiem SLE. W takich przypadkach odpowiednie leczenie zapewnia pacjentom oczekiwaną długość życia powyżej 10 lat. . Twardzina układowa
Definicja Twardzina układowa (SS) lub twardzina układowa jest rozlaną chorobą tkanki łącznej ze zmianami włóknisto-sklerotycznymi w skórze i narządach wewnętrznych, zapaleniem małych naczyń w postaci zarostowego zapalenia wsierdzia. ICD 10:M 34 - Twardzina układowa. M34.0 – Postępująca twardzina układowa. M34.1 - Zespół CR(E) ST. Etiologia. Choroba poprzedzona jest zakażeniem nieznanym wirusem zawierającym RNA, długotrwałym kontaktem zawodowym z polichlorkiem winylu, pracą w warunkach intensywnej wibracji. Predysponowane do choroby są osoby z antygenami zgodności tkankowej HLA typu B35 i Cw4. Zdecydowana większość pacjentów z SS ma aberracje chromosomalne - pęknięcia chromatyd, chromosomy pierścieniowe itp. Patogeneza W wyniku ekspozycji na komórki śródbłonka czynnika etiologicznego dochodzi do reakcji immunopatologicznej. Limfocyty T uczulone na antygeny uszkodzonych endoteliocytów wytwarzają limfokiny, które stymulują układ makrofagów. Z kolei monokiny stymulowanych makrofagów dodatkowo uszkadzają śródbłonek i jednocześnie stymulują funkcję fibroblastów. Pojawia się błędne koło immunologiczne i zapalne. Uszkodzone ściany małych naczyń typu mięśniowego stają się nadwrażliwe na wpływy zwężające naczynia. Powstały mechanizmy patogenetyczne zespołu naczynioskurczowo-niedokrwiennego Raynauda. Aktywna fibrogeneza w ścianie naczynia prowadzi do zmniejszenia światła i obliteracji dotkniętych naczyń. W wyniku podobnych reakcji immunologiczno-zapalnych dochodzi do zaburzeń krążenia w małych naczyniach, obrzęku tkanki śródmiąższowej, stymulacji fibroblastów tkankowych, a następnie nieodwracalnego stwardnienia skóry i narządów wewnętrznych. W zależności od charakteru przesunięć immunologicznych powstają różne warianty choroby. Pojawienie się we krwi przeciwciał przeciwko Scl-70 (Scleroderma-70) jest związane z rozproszoną postacią SS. Typowe dla zespołu CREST są przeciwciała przeciwko centromerom. Przeciwciała jądrowe - na uszkodzenie nerek w twardzinie i zespół krzyżowy (nakładający się) z zapaleniem skórno-mięśniowym-zapaleniem wielomięśniowym. Ograniczone i rozproszone formy SS patogenetycznie różnią się znacznie: · Ograniczona (ograniczona) forma SS jest znana jako HERB-zespół. Jej objawami są zwapnienia ( Calcynoza), zespół Raynauda ( Reynaud), zaburzenia motoryki przełyku ( mizaburzenia motoryki przełyku), sklerodaktylia ( Sclerodactylya), teleangiektazje ( Telangiektazje). Charakteryzuje się zmianami patologicznymi głównie w skórze twarzy i palców dystalnie od stawu śródręczno-paliczkowego. Jest to stosunkowo łagodny wariant choroby. Urazy narządów wewnętrznych są rzadkie i pojawiają się dopiero przy długim przebiegu choroby, a jeśli już występują, to postępują łatwiej niż przy rozlanej postaci SS. · Postać rozlana SS (postępująca twardzina układowa) charakteryzuje się zmianami sklerotycznymi skóry kończyn górnych proksymalnie do stawów śródręczno-paliczkowych, innych części ciała, aż do całej jej powierzchni. Uszkodzenie narządów wewnętrznych następuje znacznie wcześniej niż przy ograniczonej formie. W proces patologiczny zaangażowanych jest więcej narządów i struktur tkankowych. Nerki i płuca są szczególnie często i poważnie dotknięte. Obraz kliniczny Choroba może występować w postaci ostrej, podostrej, przewlekłej. Ostra postać rozlanego SS charakteryzuje się szybkim rozwojem wszystkich stadiów zmian skórnych w czasie krótszym niż rok. Jednocześnie pojawiają się zmiany chorobowe narządów wewnętrznych, przede wszystkim nerek i płuc, które osiągają kulminacyjny rozwój. Podczas całego okresu choroby ujawniają się maksymalne odchylenia wskaźników ogólnych, biochemicznych badań krwi, wykazujących wysoką aktywność procesu patologicznego. W przebiegu podostrym choroba rozwija się stosunkowo wolno, ale z obecnością wszystkich zmian skórnych typowych dla rozlanego SS, zaburzeń naczynioruchowych i zmian w narządach wewnętrznych. Odnotowuje się odchylenia parametrów laboratoryjnych i biochemicznych, odzwierciedlające umiarkowaną aktywność procesu patologicznego. Przewlekły przebieg SS charakteryzuje się stopniowym początkiem i powolnym postępem w długim okresie czasu. Najczęściej powstaje ograniczona postać choroby - zespół CREST. Zwykle nie obserwuje się istotnych klinicznie zmian w narządach wewnętrznych, odchyleń parametrów laboratoryjnych i biochemicznych. Z biegiem czasu u pacjentów mogą wystąpić objawy nadciśnienia płucnego spowodowane zarostowym zapaleniem wsierdzia tętnicy płucnej i jej odgałęzień, objawy zwłóknienia płuc. W typowych przypadkach SS zaczyna się od zmian patologicznych w skórze. Pacjenci zauważają pojawienie się bolesnego zgrubienia skóry palców obu dłoni (faza obrzęku). Następnie skóra pogrubia się (faza twardnienia). Późniejsza skleroza powoduje jej przerzedzenie (faza zanikowa). Zesztywniała skóra staje się gładka, błyszcząca, napięta, bardzo sucha. Nie można go umieścić w fałdzie, ponieważ jest przylutowany do leżącej poniżej powięzi, okostnej i struktur okołostawowych. Puszyste włosy znikają. Paznokcie są zdeformowane. Na przerzedzonej skórze dłoni łatwo pojawiają się i powoli goją rany pourazowe, samoistne owrzodzenia i krosty. Pojawiają się teleangiektazje. Uszkodzenia skóry twarzy, które jest bardzo charakterystyczne dla SS, nie można z niczym pomylić. Twarz staje się amimiczna, maskowa, nienaturalnie błyszcząca, nierównomiernie pigmentowana, często z purpurowymi ogniskami teleangiektazji. Nos jest spiczasty w kształcie ptasiego dzioba. Pojawia się wyraz „zaskoczenia”, ponieważ sklerotyczne skurcze skóry czoła i policzków poszerzają szpary powiekowe, utrudniając mruganie. Szczelina ustna zwęża się. Skóra wokół ust jest ściśnięta z utworzeniem promieniowych fałd, które nie prostują się, przypominając kształtem „worek”. W ograniczonej postaci SS zmiany są ograniczone do skóry palców i twarzy. Przy postaci rozlanej zmiany obrzękowe, stwardniająco-sklerotyczne stopniowo rozprzestrzeniają się na klatkę piersiową, plecy, nogi i całe ciało. Uszkodzenie skóry klatki piersiowej i pleców wywołuje u chorego uczucie gorsetu, który utrudnia ruchy oddechowe klatki piersiowej. Stwardnienie całkowite wszystkich powłok skóry tworzy obraz pseudomumifikacji chorego – zjawisko „żywych reliktów”. Równocześnie ze skórą może dojść do uszkodzenia błon śluzowych. Pacjenci często wskazują na pojawiającą się w nich suchość, brak śliny w jamie ustnej, ból oczu, niemożność płaczu. Często dolegliwości te wskazują na powstawanie „suchego” zespołu Sjögrena u pacjenta z SS. Wraz ze zmianami obrzękowo-stwardniejącymi na skórze, aw niektórych przypadkach nawet przed zmianami skórnymi, może powstać zespół angiospastyczny Raynauda. Pacjenci zaczynają niepokoić się napadami nagłej bladości, drętwieniem palców, rzadziej nóg, czubków nosa, uszu po ekspozycji na zimno, na tle emocji, a nawet bez wyraźnych przyczyn. Bladość wkrótce przechodzi w jasne przekrwienie, umiarkowany obrzęk z pojawieniem się najpierw bólu, a następnie uczucie pulsującego gorąca. Brak zespołu Raynauda jest zwykle związany z powstaniem u pacjenta ciężkiego twardzinowego uszkodzenia nerek. Zespół stawowy jest również wczesną manifestacją SS. Może być ograniczony do bólu wielostawowego bez uszkodzenia stawów i struktur okołostawowych. W niektórych przypadkach jest to symetryczna włókniejąca twardzina wielostawowa małych stawów rąk z dolegliwościami związanymi ze sztywnością i bólem. Charakteryzuje się początkowo zmianami wysiękowymi, a następnie proliferacyjnymi, jak w reumatoidalnym zapaleniu stawów. Może również powstać twardzina rzekoma stawów, charakteryzująca się ograniczoną ruchomością stawów, spowodowaną nie uszkodzeniem powierzchni stawowych, ale zrostem torebki stawowej i ścięgien mięśniowych ze stwardniałą lub sklerotyczną skórą. Często zespół stawowy łączy się z osteolizą, skróceniem końcowych paliczków palców - sklerodaktylia. Zespół cieśni nadgarstka może rozwinąć się z parestezjami palców środkowego i wskazującego ręki, bólem rozciągającym się od przedramienia do łokcia i przykurczami zgięciowymi ręki. Osłabienie mięśni jest charakterystyczne dla rozproszonej postaci SS. Jej przyczyny to rozlany zanik mięśni, niezapalne zwłóknienie mięśni. W niektórych przypadkach jest to przejaw miopatii zapalnej, identyczny z występującym u pacjentów z zapaleniem skórno-mięśniowo-wielomięśniowym (zespół krzyżowy). Zwapnienia podskórne stwierdza się głównie w ograniczonym CC (zespół CREST) i tylko u niewielkiej liczby pacjentów z rozlaną postacią choroby. Zwapnienia częściej lokalizują się w miejscach naturalnego urazu - opuszkach palców dłoni, zewnętrznej powierzchni łokci, kolan - zespół Tibierzhe-Weissenbacha. Zaburzenia połykania w SS spowodowane są zaburzeniami budowy ściany i funkcji motorycznej przełyku. U pacjentów z SS mięśnie gładkie dolnej jednej trzeciej przełyku są zastępowane przez kolagen. Mięśnie prążkowane górnej jednej trzeciej przełyku zwykle nie są dotknięte. Występuje zwężenie dolnego przełyku i kompensacyjne poszerzenie górnego. Zmiany w budowie błony śluzowej przełyku – metaplazja Beretty. W wyniku refluksu żołądkowo-przełykowego często dochodzi do nadżerkowego refluksowego zapalenia przełyku, owrzodzeń przełyku, rozwijają się pozawrzodowe zwężenia zespolenia przełykowo-żołądkowego. Możliwa atonia i rozszerzenie żołądka, dwunastnicy. Kiedy dochodzi do rozlanego zwłóknienia żołądka, wchłanianie żelaza może być upośledzone z utworzeniem zespołu syderopenicznego. Często rozwija się atonia, rozszerzenie jelita cienkiego. Zwłóknienie ściany jelita cienkiego objawia się zespołem złego wchłaniania. Klęska okrężnicy prowadzi do uchyłkowatości, objawiającej się zaparciami. U pacjentów z ograniczoną postacią choroby w postaci zespołu CREST czasami może dojść do powstania pierwotnej żółciowej marskości wątroby, której pierwszym objawem może być „bezprzyczynowe” swędzenie skóry. U chorych z rozlanym SS uszkodzenie płuc w postaci podstawowego, a następnie rozlanego zwłóknienia płuc objawia się postępującą niewydolnością płuc. Pacjenci skarżą się na ciągłą duszność, nasiloną przez wysiłek fizyczny. Suche zapalenie opłucnej może wystąpić z bólem w klatce piersiowej, tarciem opłucnej. U pacjentów z ograniczonym SS podczas powstawania zarostowego zapalenia wsierdzia tętnicy płucnej i jej odgałęzień dochodzi do nadciśnienia płucnego z przeciążeniem prawego serca. Rozlana postać SS jest czasami komplikowana przez zajęcie serca. Zapalenie mięśnia sercowego, zwłóknienie mięśnia sercowego, niedokrwienie mięśnia sercowego spowodowane zatarciem zapalenia naczyń wieńcowych, zwłóknienie płatków zastawki mitralnej z powstaniem jej niewydolności może powodować dekompensację hemodynamiczną. Uszkodzenie nerek jest charakterystyczne dla rozproszonej postaci SS. Patologia nerek jest rodzajem alternatywy dla zespołu Raynauda. W przypadku twardziny nerek charakteryzuje się uszkodzeniem naczyń krwionośnych, kłębuszków nerkowych, kanalików, tkanek śródmiąższowych. Zgodnie z objawami klinicznymi twardzina nerek nie różni się od kłębuszkowego zapalenia nerek, które występuje z nadciśnieniem tętniczym, zespołem moczowym w postaci białkomoczu, krwiomoczu. Postępujący spadek przesączania kłębuszkowego prowadzi do przewlekłej niewydolności nerek. W wyniku zatarcia zwłóknienia tętnic międzyzrazikowych w połączeniu z jakimkolwiek efektem zwężania naczyń (hipotermia, utrata krwi itp.) W klinice ostrej niewydolności nerek może wystąpić martwica kory nerek - twardzinowy przełom nerkowy. Uszkodzenie układu nerwowego jest spowodowane zatarciem zapalenia naczyń tętnic mózgowych. Napady spastyczne obejmujące tętnice wewnątrzczaszkowe, jako jeden z objawów zespołu Raynauda, mogą powodować napady drgawkowe, psychozy i przemijający niedowład połowiczy. Rozproszona postać SS charakteryzuje się uszkodzeniem tarczycy w postaci autoimmunologicznego zapalenia tarczycy, włóknistej atrofii narządu. Diagnostyka · Pełna morfologia krwi: może być normalna. Czasami objawy umiarkowanej niedokrwistości hipochromicznej, niewielka leukocytoza lub leukopenia. Występuje zwiększony ESR. · Analiza moczu: białkomocz, cylindruria, mikrohematuria, leukocyturia, z przewlekłą niewydolnością nerek - zmniejszenie ciężaru właściwego moczu. Zwiększone wydalanie oksyproliny jest oznaką zaburzonego metabolizmu kolagenu. · Biochemiczne badanie krwi: może być normalne. Aktywnemu procesowi towarzyszy wzrost zawartości fibrynogenu, alfa-2 i gamma globulin, seromukoidu, haptoglobiny, hydroksyproliny. · Analiza immunologiczna: swoiste autoprzeciwciała przeciwko Scl-70 w postaci rozlanej SS, autoprzeciwciała przeciwko centromerom w ograniczonej postaci choroby, przeciwciała jądrowe w uszkodzeniach nerek, zespół krzyżowy SS-zapalenie skórno-mięśniowe-zapalenie wielomięśniowe. U większości pacjentów czynnik reumatoidalny jest wykrywany, w niektórych przypadkach pojedyncze komórki LE. · Biopsja płata mięśniowo-skórnego: zarostowe zapalenie małych naczyń, zmiany włóknisto-stwardniałe. · Biopsja punkcyjna tarczycy: wykrywanie cech morfologicznych autoimmunologicznego zapalenia tarczycy, zapalenia naczyń małych naczyń, włóknistej artrozy narządu. · Badanie rentgenowskie: zwapnienia w tkankach końcowych paliczków palców, łokci, stawów kolanowych; osteoliza dystalnych paliczków palców; osteoporoza, zwężenie szpary stawowej, czasami zesztywnienie dotkniętych stawów. Klatka piersiowa - zrosty międzyopłucnowe, podstawowe, rozproszone, często torbielowate (komórkowe płuco) zwłóknienie płuc. · EKG: cechy dystrofii mięśnia sercowego, niedokrwienie, makroogniskowa miażdżyca z zaburzeniami przewodzenia, pobudliwością, przerost mięśnia sercowego lewej komory i przedsionka z niedomykalnością zastawki mitralnej. · Echokardiografia: weryfikacja choroby zastawki mitralnej, naruszenie funkcji skurczowej mięśnia sercowego, rozszerzenie komór serca, można wykryć objawy zapalenia osierdzia. · Badanie ultrasonograficzne: stwierdzenie cech strukturalnych obustronnego rozlanego uszkodzenia nerek, charakterystycznego dla zapalenia nerek, cech autoimmunologicznego zapalenia tarczycy, zaniku włóknistego tarczycy, w niektórych przypadkach cech żółciowej marskości wątroby. Kryteria kliniczne rozpoznania twardziny układowej Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego: · „Duże” kryteria: o Twardzina proksymalna - obustronne, symetryczne zgrubienia, zgrubienia, stwardnienia, stwardnienia skóry właściwej palców, skóry kończyn proksymalnych do stawów śródręczno-paliczkowych i śródstopno-paliczkowych, zaangażowanie w proces patologiczny skóry twarzy, szyi, klatki piersiowej, brzucha. · „Małe” kryteria: o Sklerodaktylia - stwardnienie, stwardnienie, osteoliza paliczków końcowych, deformacja palców; o Blizny, ubytki tkanki na opuszkach palców dłoni; o Obustronne podstawne włóknienie płuc. Aby postawić diagnozę SS, pacjent musi spełniać jedno z głównych kryteriów lub co najmniej dwa mniejsze kryteria. Kliniczne i laboratoryjne objawy aktywności procesu stwardniająco-twardzinowego u pacjentów z SS: · 0 st. - brak aktywności. · ja ul. - minimalna aktywność. Umiarkowane zaburzenia troficzne, bóle stawów, zespół naczynioskurczowy Raynauda, OB do 20 mm/godz. · II art. - umiarkowana aktywność. Bóle stawów i / lub zapalenie stawów, adhezyjne zapalenie opłucnej, objawy miażdżycy, ESR - 20-35 mm / godz. · III art. - wysoka aktywność. Gorączka, zapalenie wielostawowe ze zmianami erozyjnymi, makroogniskowa lub rozlana miażdżyca tętnic, niedomykalność zastawki mitralnej, twardzina nerek. ESR przekracza 35 mm/godz. Diagnostyka różnicowa Przeprowadza się go przede wszystkim w przypadku twardziny ogniskowej, innych rozlanych chorób tkanki łącznej - reumatoidalnego zapalenia stawów, tocznia rumieniowatego układowego, zapalenia skórno-mięśniowego-zapalenia wielomięśniowego. Istnieją płytki nazębne, w kształcie kropli, pierścieniowe, liniowe formy ogniskowej (lokalnej) twardziny skóry. W przeciwieństwie do ograniczonych i rozlanych postaci SS, w twardzinie ogniskowej skóra palców i twarzy nie jest zaangażowana w proces patologiczny. Objawy ogólnoustrojowe występują rzadko i tylko przy długim przebiegu choroby. Łatwiej jest odróżnić reumatoidalne zapalenie stawów od SS, gdy u pacjentów z SS rozwija się zespół stawowy w postaci zapalenia stawów rzekomych z twardą zmianą sklerotyczną skóry okołostawowej. Radiologicznie w tych przypadkach nie ma poważnych uszkodzeń samego stawu. Jednak zarówno w SS, jak i reumatoidalnym zapaleniu stawów może wystąpić symetryczne zapalenie wielostawowe małych stawów rąk z charakterystyczną sztywnością, tendencją do zesztywniania. W takich warunkach różnicowanie chorób na korzyść SS pozwala na rozpoznanie objawów zmian stwardniałych, a następnie sklerotycznych skóry palców rąk, twarzy, aw postaci rozlanej SS skóry innych części ciała. SS charakteryzuje się uszkodzeniem płuc (zwłóknieniem płuc), które nie występuje u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Diagnostyka różnicowa z toczniem rumieniowatym układowym opiera się na identyfikacji zmian skórnych specyficznych dla SS. W przypadku tocznia, w przeciwieństwie do SS, zapalenie wielostawowe jest łagodne, nigdy nie prowadzi do deformacji, zesztywniania stawów. Zapalenie stawów rzekomych tocznia - zespół Jaccousa - artropatia z trwałymi deformacjami stawów z powodu uszkodzenia ścięgien i więzadeł. Przebiega bez erozyjnego zapalenia stawów. Różni się od twardziny rzekomej stawów brakiem zespolenia torebki stawowej ze stwardniałą lub sklerotyczną skórą nad zajętym stawem. Rozlaną postać choroby można odróżnić od tocznia rumieniowatego układowego na podstawie obecności we krwi autoprzeciwciał swoistych dla SS przeciwko antygenowi Scl-70. W przypadku SS, w przeciwieństwie do zapalenia skórno-mięśniowego-zapalenia wielomięśniowego, charakterystyczne są stwardniałe i sklerotyczne zmiany skórne, wtórna umiarkowanie ciężka miopatia. W przypadku zapalenia skórno-mięśniowego-zapalenia wielomięśniowego we krwi wykrywa się wysoki poziom aktywności fosfokinazy kreatynowej, co nie zdarza się w przypadku klasycznych wariantów SS. Jeśli występuje połączenie objawów SS z objawami zapalenia skórno-mięśniowego-zapalenia wielomięśniowego, należy rozważyć prawdopodobieństwo rozpoznania zespołu nakładania się układowego uszkodzenia tkanki łącznej. Plan ankiety · Ogólna analiza krwi. · Ogólna analiza moczu. · Zawartość hydroksyproliny w moczu. · Analiza immunologiczna: autoprzeciwciała Scl-70, autoprzeciwciała centromerom, przeciwciała przeciwjądrowe, czynnik reumatoidalny, komórki LE, CEC. · Biopsja płata mięśniowo-skórnego. · Biopsja cienkoigłowa tarczycy. · Badanie rentgenowskie rąk, dotkniętych łokci, stawów kolanowych. · Rentgen klatki piersiowej. · EKG. · Echokardiografia. · Badanie ultrasonograficzne narządów jamy brzusznej, nerek, tarczycy. Leczenie Taktyka leczenia obejmuje następujące skutki dla organizmu pacjenta: · Hamowanie aktywności zarostowego zapalenia wsierdzia małych naczyń, stwardnienia skóry, zwłóknienia narządów wewnętrznych. · Objawowe leczenie bólu (bóle stawów, bóle mięśni) i innych zespołów, upośledzenie funkcji narządów wewnętrznych. Aby zahamować nadmierne tworzenie kolagenu u pacjentów z aktywnym procesem zapalnym, podostrym SS, zaleca się: · D-penicylamina (kuprenil) doustnie w dawce 0,125-0,25 dziennie co drugi dzień. Przy nieefektywności dawkę zwiększa się do 0,3-0,6 dziennie. Jeśli przyjmowaniu D-penicylaminy towarzyszy pojawienie się wysypki skórnej, zmniejsza się jej dawkę i dodaje do kuracji prednizon - 10-15 mg/dobę doustnie. Pojawienie się narastającego białkomoczu na tle takiego leczenia jest podstawą do całkowitego zniesienia D-penicylaminy. W celu zmniejszenia aktywności mechanizmów syntezy kolagenu, zwłaszcza gdy D-penicylamina jest nieskuteczna lub przeciwwskazana, można zastosować: · kolchicyna - 0,5 mg/dobę (3,5 mg na tydzień) ze stopniowym zwiększaniem dawki do 1-1,5 mg/dobę (około 10 mg na tydzień). Lek można przyjmować przez półtora do czterech lat z rzędu. W postaci rozlanej SS z ciężkimi i ciężkimi objawami ogólnoustrojowymi wskazane jest stosowanie immunosupresyjnych dawek glikokortykosteroidów i cytostatyków. · prednizolon doustnie w dawce 20-30 mg/dobę do uzyskania efektu klinicznego. Następnie dawkę leku powoli zmniejsza się do dawki podtrzymującej 5-7,5 mg/dobę, którą zaleca się przyjmować przez 1 rok. W przypadku braku efektu, wystąpienia działań niepożądanych po przyjęciu dużych dawek glikokortykosteroidów stosuje się cytostatyki: · Azatiopryna 150–200 mg/dobę doustnie plus doustny prednizolon 15–20 mg/dobę przez 2–3 miesiące. W przewlekłym przebiegu SS z przewagą objawów skórnych, minimalną aktywnością procesu włóknienia, należy przepisać preparaty aminochinolinowe: · Hydroksychlorochina (plaquenil) 0,2 - 1-2 tabletki dziennie przez 6-12 miesięcy. · Chlorochina (delagil) 0,25 - 1-2 tabletki dziennie przez 6-12 miesięcy. Środki objawowe są przeznaczone przede wszystkim do kompensacji reaktywności skurczu naczyń, leczenia zespołu Raynauda i innych zaburzeń naczyniowych. W tym celu stosuje się blokery kanału wapniowego, inhibitory ACE, leki przeciwpłytkowe: · Nifedypina - do 100 mg / dzień. · Werapapil - do 200-240 mg / dzień. · Captopril - do 100-150 mg / dzień. · Lizynopryl - do 10-20 mg / dobę. · Curantil - 200-300 mg / dzień. W przypadku zespołu stawowego wskazane są leki z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych: · Sól sodowa diklofenaku (ortofen) 0,025-0,05 - 3 razy dziennie do środka. · Ibuprofen 0,8 - 3-4 razy dziennie do środka. · Naproksen 0,5-0,75 - 2 razy dziennie do środka. · Indometacyna 0,025-0,05 - 3 razy dziennie do środka. · Nimesulid 0,1 - 2 razy dziennie do środka. Lek ten działa selektywnie na COX-2 i dlatego może być stosowany u pacjentów ze zmianami erozyjnymi i wrzodziejącymi przełyku, żołądka i dwunastnicy, u których nieselektywne niesteroidowe leki przeciwzapalne są przeciwwskazane. Do leczenia miejscowego można stosować 25-50% roztwór dimeksydu w postaci aplikacji na zmienioną chorobowo skórę przez 20-30 minut dziennie - do 30 aplikacji na cykl leczenia. Pokazano siarczanowane glikozaminoglikany w maściach. Możliwe jest zastosowanie lidazy poprzez iniekcje śródskórne, elektroforezę, fonoforezę w miejscach zmian twardniejących skóry. Prognoza Decyduje o tym patomorfologiczny wariant choroby. Przy ograniczonej formie rokowanie jest dość korzystne. W postaci rozlanej zależy od rozwoju i dekompensacji uszkodzeń nerek, płuc i serca. Terminowe i odpowiednie leczenie znacznie przedłuża życie pacjentów z SS. 4. Zapalenie skórno-mięśniowe-zapalenie wielomięśniowe
Definicja Zapalenie skórno-mięśniowe (DM) lub zapalenie wielomięśniowe jest ogólnoustrojową chorobą zapalną z zastąpieniem dotkniętych tkanek strukturami włóknistymi, obejmującymi głównie mięśnie szkieletowe i gładkie, skórę i małe naczynia w procesie patologicznym. W przypadku braku zmian skórnych stosuje się termin zapalenie wielomięśniowe (PM). ICD 10:M33 - Zapalenie skórno- wielomięśniowe. M33.2 — Zapalenie wielomięśniowe. Etiologia Czynnikiem etiologicznym DM-PM może być utajona infekcja pikarnowirusami, niektórymi wirusami z grupy Coxsackie z wprowadzeniem patogenu do genomu komórek mięśniowych. Związek DM-PM z szeregiem procesów nowotworowych może świadczyć albo o wirusowej etiologii tych nowotworów, albo być przejawem mimikry antygenowej struktur nowotworowych i tkanki mięśniowej. Osoby z antygenami zgodności tkankowej HLA typu B8 lub DR3 są predysponowane do choroby. Patogeneza Uruchomienie mechanizmów patogenetycznych choroby u osób zakażonych i predysponowanych genetycznie może nastąpić poprzez efekty niespecyficzne: hipotermię, nadmierne nasłonecznienie, szczepienia, ostre zatrucia itp. uszkodzenie antygenowo spokrewnionych populacji komórek. Włączenie mikrofagowych mechanizmów eliminacji kompleksów immunologicznych z organizmu powoduje aktywację procesów fibrogenezy, z towarzyszącym ogólnoustrojowym stanem zapalnym małych naczyń. Ze względu na nadreaktywność układu odpornościowego mającą na celu zniszczenie wewnątrzjądrowych pozycji wirionu, we krwi pojawiają się przeciwciała Mi2, Jo1, SRP, autoprzeciwciała przeciwko nukleoproteinom oraz rozpuszczalne antygeny jądrowe. Obraz kliniczny Choroba może występować w postaci ostrej, podostrej i przewlekłej. Ostra postać charakteryzuje się nagłym początkiem gorączki z temperaturą ciała do 39-40 0C. Natychmiast pojawiają się bóle, osłabienie mięśni, bóle stawów, artretyzm, rumień skóry. Szybko rozwija się uogólnione uszkodzenie całych mięśni szkieletowych. Miopatia postępuje szybko. W krótkim czasie pacjent zostaje prawie całkowicie unieruchomiony. Występują poważne naruszenia połykania, oddychania. Pojawia się uszkodzenie narządów wewnętrznych, przede wszystkim serca, które szybko ulega dekompensacji. Oczekiwana długość życia w ostrej postaci choroby nie przekracza 2-6 miesięcy.