Reakcje ogólnoustrojowe w zapaleniu. „Zespół ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej”

SSVO - reakcja ogólnoustrojowa ciało na różne ciężkie uszkodzenia tkanek.

Czynnik inicjujący wyzwalający uwalnianie neuroprzekaźników zapalenie ogólnoustrojowe, może mieć bardzo różne pochodzenie - jest to infekcja, uraz, niedokrwienie, utrata krwi, oparzenia. Powyższe efekty przenoszą jądra polimorfojądrowe (neutrofile, bazofile, granulocyty) i śródbłonki w stan „eksplozji tlenu”, wynikiem tej transformacji jest silne chaotyczne uwalnianie tych komórek do krwioobiegu ogromne ilości substancje, które mają wielokierunkowe działanie i są mediatorami PON.

Obecnie znanych jest około 200 takich mediatorów. Do głównych należą: cytokiny, eikozanoidy, tlenek azotu (NO, interferony, czynnik aktywujący płytki krwi, fibronektyna, rodniki tlenowe.

Skumulowane efekty mediatorów uszkodzeń tworzą uogólnioną ogólnoustrojową odpowiedź zapalną lub zespół ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej– SIRS ( SSVO).

Etapy rozwoju SIRS (tabela 9)

ETAP 1: Lokalna produkcja cytokin w odpowiedzi na uraz lub infekcję. Cytokiny są w stanie przeprowadzić szereg funkcje ochronne uczestnicząc w procesach gojenia ran i ochrony komórek organizmu przed mikroorganizmy chorobotwórcze.

ETAP 2. Uwolnienie niewielkiej ilości cytokin do krążenia ogólnoustrojowego. Nawet niewielkie ilości mediatorów mogą aktywować produkcję makrofagów, płytek krwi i hormonu wzrostu. Rozwijająca się reakcja ostrej fazy jest kontrolowana przez mediatory prozapalne i ich endogennych antagonistów, takich jak antagoniści interleukiny-1, 10, 13; czynnik martwicy nowotworu. Ze względu na równowagę między cytokinami, antagonistami receptora mediatora i przeciwciałami w normalne warunki tworzone są warunki wstępne do gojenia się ran, niszczenia patogennych mikroorganizmów, utrzymania homeostazy.

ETAP 3. Uogólnienie odpowiedź zapalna . W przypadku, gdy układy regulacyjne nie są w stanie utrzymać homeostazy, zaczyna dominować destrukcyjne działanie cytokin i innych mediatorów, co prowadzi do upośledzenia przepuszczalności i funkcji śródbłonka włośniczkowego, powstawania odległych ognisk ogólnoustrojowego zapalenia i rozwoju dysfunkcja jedno- i wielonarządowa.

Szereg badań potwierdziło, że podstawą patogenezy PON jest właśnie rozsiana reakcja zapalna, której towarzyszy aktywacja i uwalnianie duża liczba związki biologicznie czynne.

Zespół niewydolności wielonarządowej
(MON) definicja. Etiologia. Patogeneza

PON jest powszechnie rozumiany jako ciężka niespecyficzna reakcja na stres organizmu, niewydolność dwóch lub więcej systemy funkcjonalne, powszechne uszkodzenie wszystkich narządów i tkanek ciała przez agresywne mediatory stanu krytycznego z chwilową przewagą objawów niewydolności jednego lub drugiego narządu - płuc, serca, nerek itp. konieczne jest stwierdzenie niezdolności organizmu do funkcjonować w interesie utrzymania witalności ważne funkcje ogólnie, aw szczególności zachowanie jego struktury. Bezpośrednimi czynnikami, które determinują ciężkość dysfunkcji wielonarządowych, są różna zdolność narządów do wytrzymywania hipoksji i zmniejszania przepływu krwi, charakter czynnika wstrząsowego i początkowe stan funkcjonalny sam organ. Według etiologii PON dzieli się na dwa główne typy:

1 PON, który powstał w związku z zaostrzeniem jakiejkolwiek patologii, gdy jeden lub więcej funkcje życiowe uszkodzony w takim stopniu, że konieczna jest sztuczna wymiana.

2 Jatrogenny PON.

Istnieją trzy główne fazy rozwoju zespołu PON.

fazy rozwoju mon (tab. 10)

Faza indukcji, którego wynikiem jest synteza całej serii czynniki humoralne wyzwalanie ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej.

Faza kaskady, któremu towarzyszy rozwój ostrego uszkodzenia płuc, aktywacja kaskad układu kalikreina-kinina, układ kwas arachidonowy, układ krzepnięcia krwi i inne.

Faza wtórnej autoagresji, niezwykle wyraźna dysfunkcja narządów i stabilny hipermetabolizm, w którym organizm pacjenta traci zdolność do samoregulacji homeostazy.

Zespół PON należy uznać za najbardziej poważny stopień SIRS to uogólnione zapalenie, które powoduje uszkodzenie funkcji narządów.

W świetle współczesne idee na temat ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej wyróżnia się główne szlaki rozwoju PON.

główne drogi rozwoju pon (tab. 11)

Podstawowy PON jest bezpośrednim wynikiem ekspozycji na pewien szkodliwy czynnik o dowolnej etiologii. Jednocześnie wcześnie pojawiają się oznaki dysfunkcji narządów. Przykładem tego typu PON może być dysfunkcja wielonarządowa w urazach wielonarządowych, ciężkich oparzeniach.

Wtórny PON rozwija się po fazie utajonej i jest wynikiem uogólnionej ogólnoustrojowej odpowiedzi organizmu na szkodliwy czynnik.

Wariant septyczny MOF można uznać za klasyczną wtórną niewydolność narządową, przejaw niezwykle ciężkiej odpowiedzi ogólnoustrojowej na inwazję zakaźną.

Zasadniczo ważnym objawem prognostycznym jest terminowa ocena liczby dysfunkcji ogólnoustrojowych. Tak więc w przypadku niewydolności jednego systemu śmiertelność wynosi 25-40%, w dwóch - 55-60%, w trzech - 75-98%, a wraz z rozwojem dysfunkcji czterech lub więcej systemów śmiertelność zbliża się do 100%.

sekwencja zaangażowania systemu w stawie (tabela 12)

W większości przypadków w ogólna perspektywa sekwencja zaangażowania systemów w PON wygląda następująco. droga:

zespół zaburzenia oddechowe → encefalopatia → zespół dysfunkcji nerek → zespół dysfunkcji wątroby → wrzody stresowe przewód pokarmowy

Badania ostatnie lata udowodnili, że jelito odgrywa kluczową rolę w patogenezie rozwoju niewydolności wielonarządowej w krytyczne warunki. Jelito to nie tylko organ odpowiedzialny za dostarczanie organizmowi niezbędnych składników odżywczych. Aby zachować integralność błony śluzowej jelit, konieczne jest posiadanie składniki odżywcze. Jelito pełni funkcje bariery hormonalnej, immunologicznej, metabolicznej i mechanicznej. W utrzymaniu integralności i regeneracji błony śluzowej przewodu pokarmowego bierze udział wiele czynników. Są to peptydy żołądkowo-jelitowe, enteroglukagon, tyroksyna, kwas tłuszczowy, hormon wzrostu, plastry Peyera, limfocyty, makrofagi, immunoglobulina A w wydzielaniu żółci. Ściana jelita jest bogato wykonana tkanka limfoidalna, który współdziała z florą bakteryjną jelit i czynnikami żywieniowymi; Normalnie bakterie i toksyny ze światła jelita w niewielkiej ilości przenikają przez układ żyły wrotnej do wątroby, gdzie są usuwane przez Kupffera i komórki siateczkowo-śródbłonkowe.

Błona śluzowa jelit stale się odnawia, ma wysoki stopień aktywności metabolicznej, przez co jest bardziej podatna na niedokrwienie i atrofię. Jeśli nabłonki są pozbawione nominalnego dopływu składników odżywczych, następuje spadek aktywności reprodukcji i migracji komórek, a także syntezy DNA i funkcji bariery jelitowej.

Po raz pierwszy J. Meakins i J. Marshall wysunęli w 1986 r. hipotezę rozwoju PON w wyniku zmian w przepuszczalności błony śluzowej jelit, które doprowadziły do ​​translokacji bakterii i toksyn do układu krążenia. Ponadto autorzy ci wprowadzili dwa bardzo symboliczne i powszechne wyrażenia: „Jelito jest silnikiem PON” (1986) i „Jelito jest niedrenowanym ropniem niewydolności wielonarządowej” (1993).

Udowodniono, że niedotlenienie błony śluzowej przewodu pokarmowego prowadzi do przemieszczania się endotoksyn i bakterii do krezki Węzły chłonne a potem w naczynia krwionośne. Translokacja endotoksyny może poważnie uszkodzić procesy fizjologiczne co objawia się rozwojem stanu septycznego. W najcięższej postaci objawia się to zespołem PON.

Oprócz bakterii i endotoksyn uszkodzenie jelit może prowadzić do aktywacji neutrofili i uwalniania silnych ogólnoustrojowych mediatorów stanu zapalnego – cytokin, eikozanoidów itp. To nasila zaburzenia perfuzji narządów i dysfunkcję.

Od 1950 roku, czyli od stworzenia przez D. Barona pierwszej diety dojelitowej, prowadzone są badania nad możliwościami wczesnego żywienia dojelitowego jako czynnika zmniejszającego nasilenie reakcji stresowej i chroniącej błonę śluzową jelit w stanach krytycznych. Opracowanie w latach 70-80 nowej generacji mieszanek dojelitowych, składających się z dwu- i trimerycznych cząsteczek lipidów, węglowodanów i białek, dał impuls do wieloośrodkowych badań mających na celu ocenę skuteczności żywienia za pomocą różnych diet.

Leczenie PON (tab. 13)

Zwyczajowo rozróżnia się trzy patogenetycznie określone obszary leczenia:

Pierwszy według znaczenia i kierunku czasu - eliminacja czynnika wyzwalającego lub choroba, która wywołała i utrzymuje agresywny wpływ na organizm pacjenta (zniszczenie ropne, ciężka hipowolemia, niedotlenienie płuc, wysoce inwazyjna infekcja itp.). Z nierozwiązanymi czynnik etiologiczny jakiekolwiek, najbardziej intensywne leczenie PON, bez skutku.

Drugi kierunek - korekcja zaburzeń przepływu tlenu, w tym przywrócenie funkcji transportu tlenu we krwi, leczenie hipowolemii i hemokoncentracji, łagodzenie zaburzeń hemoreologicznych.

Trzeci kierunek - podstawienie przynajmniej tymczasowo funkcje uszkodzonego narządu lub systemy wykorzystujące metody medyczne i pozaustrojowe.

© 2015-2019 strona
Wszelkie prawa należą do ich autorów. Ta strona nie rości sobie praw autorskich, ale zapewnia bezpłatne użytkowanie.
Data utworzenia strony: 2016-08-20

Zgodnie z decyzjami międzynarodowej konferencji pojednawczej pulmonologów i specjalistów intensywnej terapii z 1991 roku, kluczowe pojęcia charakteryzujące odpowiedź organizmu na wszelkie infekcyjne zapalenia ( zainfekowana rana, palić, perforacja wydrążony organ Jama brzuszna, zapalenie dodatek, zapalenie płuc, zapalenie wsierdzia itp.) charakteryzuje zespół ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej - SIRS (SIRS) (Bone R.C. i wsp., 1992). Ogólnoustrojowa odpowiedź zapalna (reakcja) jest spowodowana uwalnianiem i niekontrolowanym rozprzestrzenianiem się cytokin i mediatorów prozapalnych z ogniska pierwotnego zakaźne zapalenie do otaczających tkanek, a następnie do krwiobiegu. Pod ich wpływem, przy udziale aktywatorów i makrofagów, w tkankach innych narządów powstają i uwalniane są podobne substancje endogenne. Mediatorami stanu zapalnego mogą być histamina, czynnik martwicy nowotworu, czynnik aktywujący płytki krwi, cząsteczki adhezji komórek, składniki dopełniacza, tlenek azotu, toksyczne metabolity tlenu, produkty peroksydacji lipidów itp.

Patogeneza SIRS

Z niemożnością układ odpornościowy w celu wygaszenia uogólnienia rozprzestrzeniania się czynników prozapalnych i wzrostu ich stężenia we krwi, zaburzone zostaje mikrokrążenie, wzrasta przepuszczalność naczyń włosowatych śródbłonka, migracja substancji toksycznych przez „szczeliny” międzyśródbłonkowe do tkanek narządów, powstawanie odległych ognisk zapalenia ogólnoustrojowego, rozwój niewydolność funkcjonalna narządy i układy ciała. wynik końcowy Ten wieloczynnikowy i wieloetapowy mechanizm patofizjologiczny to rozwój DIC, paraliżu immunologicznego, niewydolności wielonarządowej.

Jednak w trakcie badań stwierdzono, że zespół ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej występuje nie tylko wraz z wprowadzeniem infekcji, ale także w odpowiedzi na uraz, stres, choroby somatyczne, alergia na leki, niedokrwienie tkanek itp., tj. jest ogólną reakcją organizmu na proces patologiczny. Dlatego mówić o sepsie tylko wtedy, gdy zespół ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej rozwija się, gdy czynniki zakaźne wejdą w ognisko patologiczne i wraz z rozwojem dysfunkcji narządów i układów, tj. są co najmniej dwa znaki: ognisko zakaźne , który określa charakter procesu patologicznego i ZSRR(kryterium przenikania mediatorów stanu zapalnego do krążenia ogólnoustrojowego).

Przystąpienie oznaki dysfunkcji układu narządowego(kryterium rozprzestrzeniania się reakcji infekcyjno-zapalnej poza ognisko pierwotne) wskazuje ciężkie formy posocznica (tab. 2). Należy pamiętać, że bakteriemia może być przejściowa i nie skutkować uogólnieniem zakażenia. Ale jeśli stało się to mechanizmem wyzwalającym SSVR i dysfunkcję narządów i narządów, w tym przypadku porozmawiamy o sepsie.

Klasyfikacja SIRS

SSVO	Rozpoznanie SIRS stawia się, gdy występują co najmniej dwa z następujących objawów klinicznych: temperatura > 38 °C lub< 36 °С ЧСС>90 uderzeń/min częstość oddechów >20/min lub P CO2<32 кПа/мл (для больных, находящихся на ИВЛ) leukocytoza > 12×10 9 /l lub leukopenia< 4х 10 9 /л >10% młodych form leukocytów
Posocznica	Stan, w którym występują co najmniej dwa oznaki SIRS w obecności ogniska zakaźnego, potwierdzone przez izolację patogenu z krwi
ciężka sepsa	Sepsa, której towarzyszy pojawienie się niewydolności wielonarządowej, zaburzenia perfuzji (m.in. kwasica mleczanowa, skąpomocz, ostre zaburzenie stan psychiczny) i rozwój niedociśnienie tętnicze, korygowane metodami intensywnej terapii
Wstrząs septyczny	Ciężka posocznica, której towarzyszy utrzymujące się niedociśnienie i zaburzenia perfuzji, których nie można skorygować odpowiednią infuzją, terapią inotropową i wazopresyjną. Niedociśnienie wywołane sepsą/SIRS odnosi się do SBP<90 ммрт. ст. либо снижение САД более чем на40 ммрт. ст. от исходных показателей в отсутствии других причин гипотензии. Пациенты, получающие инотропные или вазопрессорные препараты, могут не иметь гипотензии, тем не менее, сохраняются признаки гипоперфузионных нарушений и дисфункции органов, которые относятся к проявлениям wstrząs septyczny
Zespół niewydolności wielonarządowej	Dysfunkcja dwóch lub więcej ważnych narządów u pacjentów z ciężkim SIRS, którzy nie mogą utrzymać homeostazy bez specjalnych środków intensywnej opieki

Koncepcja przepływu dwufazowego SSWO. Ogólnoustrojowa odpowiedź zapalna opiera się na uruchomieniu kaskady cytokin, która obejmuje z jednej strony cytokiny prozapalne, az drugiej mediatory przeciwzapalne. Równowaga między tymi dwoma antagonistycznymi grupami w dużej mierze determinuje charakter przebiegu i wynik procesu.

Istnieje pięć etapów rozwoju SIRS:

1) etap początkowy (indukcyjny) - reprezentowany przez lokalną odpowiedź zapalną na działanie czynnika uszkadzającego;

2) etap kaskadowy (mediatorowy) – charakteryzuje się nadmierną produkcją mediatorów stanu zapalnego i ich uwalnianiem do krążenia ogólnoustrojowego;

3) etap wtórnej autoagresji, który charakteryzuje się rozwojem obrazu klinicznego SIRS, powstawaniem wczesnych oznak dysfunkcji narządu;

4) stadium porażenia immunologicznego – stadium głębokiej immunosupresji i późnych zaburzeń narządowych;

5) końcowy etap.

Wielowiekowe badania nad sepsą zakończyły się w ostatnich dziesięcioleciach zrozumieniem, że ten patologiczny proces opiera się na uniwersalnej odpowiedzi organizmu na uszkodzenie – ogólnoustrojowej reakcji zapalnej. Innymi słowy, posocznica jest przejawem ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej w odpowiedzi na agresję drobnoustrojów. Jednak sepsy towarzyszy nie tylko nadmierna produkcja mediatorów pro- i przeciwzapalnych oraz aktywacja innych układów regulatorowych, od apoptozy i krzepnięcia po uwalnianie hormonów. W sepsie dochodzi do rozregulowania ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej, co pozwoliło w przenośni nazwać ją „złośliwym zapaleniem wewnątrznaczyniowym” lub „chaosem mediatorów”. Ta reakcja może stać się autonomiczna, niekontrolowana i niezależna od działania czynnika inicjującego. Koordynacja wysiłków w badaniu sepsy pozwoliła na ujednolicenie jej diagnozy. Posocznica jest potwierdzona klinicznymi objawami ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej w obecności ogniska infekcji. Objawy kliniczne ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej są proste. Należą do nich: temperatura ciała (rdzeń) powyżej 38°C lub poniżej 36°C, tachykardia powyżej 90 uderzeń na minutę, tachypnea powyżej 20 uderzeń na minutę lub PaCO2 poniżej 32 mm Hg. Art., leukocytoza powyżej 12 000/mm3 lub leukopenia poniżej 4000/mm3 lub więcej niż 10% niedojrzałych postaci białych krwinek. Jednak te objawy w sepsie są oparte na głębokich „zakulisowych” procesach – uwalnianiu cytokin i innych mediatorów, hiperdynamicznych zmianach w krążeniu krwi, uszkodzeniu śródbłonka, upośledzonej przepuszczalności błon włośniczkowych i czynności płuc. Zawartość informacji diagnostycznych tych objawów jest bardzo wysoka, a w obecności ogniska infekcji objawy te powinny być alarmujące, ponieważ sepsa jest procesem etapowym, który szybko prowadzi do rozwoju niewydolności wielonarządowej i głębokich zaburzeń hemodynamicznych i transportu tlenu w postaci wstrząsu septycznego. Miejscowe zapalenie, posocznica, ciężka posocznica i niewydolność wielonarządowa to ogniwa w tym samym łańcuchu odpowiedzi organizmu na zapalenie spowodowane infekcją bakteryjną. (Saveliev V.S. (red.) 80 wykładów z chirurgii, 2008).

Pojęcie ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej i sepsy

W sierpniu 2006 roku minęła 15. rocznica Sepsy Consensus Conference, na której zaproponowano standaryzację terminologii odnoszącej się do zespołu ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej (SIRS) i sepsy. Piętnastoletnie doświadczenie wykazało, że koncepcja ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej ma znaczenie nie tylko kliniczne, ale także ogólne, biologiczne.

Objawy SIRS wydają się być czułymi kryteriami identyfikacji populacji zagrożonej powikłaniami infekcyjnymi i służą jako podstawa wiodącej zasady w diagnostyce sepsy i innych stanów krytycznych. Przy odpowiedniej interpretacji klinicznej objawy SIRS mają znaczącą różnicową wartość diagnostyczną. Częstość wykrywania objawów SIRS na oddziałach intensywnej terapii jest bardzo wysoka - do 75%. Tylko u 25-50% pacjentów z objawami SIRS potwierdzono jego zakaźną etiologię. Jednocześnie prawdopodobieństwo jej zakaźnej przyczyny wyraźnie koreluje z liczbą wykrytych objawów.

Biorąc pod uwagę nową wiedzę o ogólnoustrojowym zapaleniu o charakterze zakaźnym, dostrzeżono potrzebę opracowania koncepcji PIR0, która charakteryzuje predyspozycje do infekcji (P), opisuje cechy etiologii i lokalizacji ogniska pierwotnego (I), ogólnoustrojowa reakcja organizmu (R) i obecność dysfunkcji narządów (0) .

W ostatnich latach nastąpiły pewne zmiany w strukturze mikrobiologicznej sepsy. O ile 15-20 lat temu w etiologii chirurgicznej sepsy dominowały bakterie Gram-ujemne i Staphylococcus aureus, to teraz znacznie wzrosła rola saprofitycznych gronkowców, enterokoków i grzybów. Do tej pory w większości dużych multidyscyplinarnych ośrodków medycznych częstość sepsy Gram-dodatniej (Gr+) i Gram-ujemnej (Gr-) była w przybliżeniu równa. Stało się tak w wyniku rosnącej roli w patologii takich bakterii gram-dodatnich jak Streptococcus spp., Staphylococcus i Enterococcus spp. Wzrosła częstotliwość izolacji drobnoustrojów, których nazwy były wcześniej ogólnie nieznane klinicystom. Powodem tego jest selekcja drobnoustrojów opornych pod wpływem antybiotyków, powszechne stosowanie inwazyjnych metod diagnostycznych i leczniczych oraz wpływ różnych czynników wywołujących immunosupresję. ( Saveliev V.S. (red.) 80 wykładów z chirurgii, 2008, Datsenko B.M., Shapoval S.D., Kirilov A.V. Kryteria rozpoznania i prognozowania sepsy chirurgicznej Dziennik medyczny. - 2005)

Wśród chorób chirurgicznych znaczące miejsce zajmują ostre choroby zapalne jamy brzusznej i klatki piersiowej, tkanki miękkie ciała. Osiągnięcia w biologii molekularnej dały podstawę do zrewidowania wcześniejszych poglądów na temat istoty zapalenia i regulacji odpowiedzi immunologicznej na nie. Ustalono, że relacje międzykomórkowe są uniwersalnym mechanizmem determinującym procesy fizjologiczne i patologiczne w organizmie.

Główną rolę w regulacji relacji międzykomórkowych odgrywa grupa cząsteczek białkowych zwana układem cytokin. W związku z tym uznaliśmy, że przed przedstawieniem poszczególnych zagadnień związanych z chorobami zapalnymi właściwe jest przedstawienie krótkiej informacji o współczesnych poglądach na temat istoty stanu zapalnego i regulacji odpowiedzi immunologicznej na nie.

Reakcja organizmu na stan zapalny, niezależnie od lokalizacji procesu zapalnego, rozwija się zgodnie z ogólnymi wzorcami nieodłącznie związanymi z każdym ostrym stanem zapalnym. Proces zapalny i odpowiedź na niego rozwijają się przy udziale licznych mediatory zapalne, w tym układ cytokin, według tych samych wzorców, zarówno podczas wprowadzania infekcji, jak i pod wpływem urazu, ognisk martwicy tkanek, oparzeń i niektórych innych czynników.

Objawy kliniczne ostrych chorób zapalnych, wraz z objawami wspólnymi dla zapalenia, mają specyficzne objawy ze względu na uszkodzenie jednego lub drugiego narządu, jego lokalizację: na przykład w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego i ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego typowe objawy charakterystyczne dla zapalenia to ból, gorączka, leukocytoza , zwiększona częstość tętna. Podczas badania fizykalnego ujawniają się objawy charakterystyczne dla każdej choroby, co pozwala odróżnić jedną chorobę od drugiej. Reakcja organizmu na stan zapalny funkcje układów życiowych organizmu nie są zaburzone, nazywa lokalny.

W przypadku ropowicy lub zgorzeli dotkniętego narządu objawy charakterystyczne dla stanu zapalnego stają się bardziej wyraźne, zwykle zaczynają się pojawiać oznaki upośledzenia funkcji życiowych układów organizmu w postaci znacznej tachykardii, tachypnea, hipertermii, wysokiej leukocytozy. Odpowiedź na ciężki stan zapalny staje się ogólnoustrojowa i postępuje jak poważna choroba ogólna charakter zapalny, angażujący w odpowiedź prawie wszystkie układy organizmu. Ten rodzaj reakcji, na sugestię komisji pojednawczej amerykańskich chirurgów (1992), nazywa się zespół ogólnoustrojowej odpowiedzi organizmu na stan zapalny (Sys­ temic Zapalny Odpowiedź Zespół - SIRS).

Zapalenie to adaptacyjna reakcja organizmu mająca na celu zniszczenie czynnika, który spowodował proces zapalny i przywrócenie uszkodzonej tkanki.

Procesowi zapalnemu, rozwijającemu się z obowiązkowym udziałem mediatorów zapalnych, może towarzyszyć głównie miejscowa reakcja z typowymi lokalnymi objawami choroby oraz umiarkowana, subtelna ogólna reakcja narządów i układów organizmu. Miejscowa reakcja chroni organizm, uwalnia go od czynników chorobotwórczych, oddziela „obce” od „własnych”, co przyczynia się do powrotu do zdrowia.

mediatory stanu zapalnego. W w tej grupie znajduje się wiele aktywnych związków chemicznych: 1) cytokiny (prozapalne i przeciwzapalne); 2) interferony; 3) eikozanoidy; 4) aktywne rodniki tlenowe; 5) dopełniacz osocza krwi; 6) substancje biologicznie czynne i hormony stresu (histamina, serotonina, katecholamina, kortyzol, wazopresyna, prostaglandyny, hormon wzrostu); 7) czynnik aktywujący płytki; 8) tlenek azotu (N0) itp.

Zapalenie i odporność działają w ścisłym współdziałaniu, oczyszczają środowisko wewnętrzne organizmu zarówno z elementów obcych, jak i uszkodzonych, zmienionych tkanek z ich późniejszym odrzuceniem. oraz eliminacja skutków szkód. Prawidłowo funkcjonujące mechanizmy kontrolne układu odpornościowego zapobiegają niekontrolowanemu uwalnianiu cytokin i innych mediatorów zapalenia, zapewniają odpowiednią lokalną odpowiedź na ten proces (patrz schemat).

Miejscowa reakcja organizmu na stan zapalny. Przenikanie infekcji i wpływ innych czynników uszkadzających powoduje aktywację dopełniacza, co z kolei sprzyja syntezie białek C-reaktywnych (C-3, C-5), stymuluje produkcję czynnika aktywującego płytki krwi, tworzenie opsonin zaangażowanych w proces fagocytozy i chemotaksji. Głównym zadaniem zapalnej reakcji fagocytarnej jest usunięcie drobnoustrojów i ograniczenie stanu zapalnego. W tym okresie może pojawić się przejściowa bakteriemia. Mikroorganizmy, które przeniknęły do ​​krwi, są niszczone przez neutrofilowe leukocyty, makrofagi swobodnie krążące we krwi oraz komórki Kupffera, które działają jak makrofagi. Najważniejszą rolę w usuwaniu drobnoustrojów i innych obcych substancji, a także w produkcji cytokin i różnych mediatorów zapalnych, odgrywają makrofagi aktywowane, zarówno swobodnie krążące we krwi, jak i rezydujące, utrwalone w wątrobie, śledzionie, płucach, i inne narządy. Należy podkreślić, że komórki Kupffera, które są rezydentnymi makrofagami, stanowią ponad 70% wszystkich makrofagów w organizmie. Odgrywają główną rolę w usuwaniu drobnoustrojów w przypadku pojawienia się przemijającej lub uporczywej bakteriemii, produktów degradacji białek, substancji ksenogenicznych, neutralizacji endotoksyn.

Równolegle z aktywacją dopełniacza następuje aktywacja neutrofili i makrofagów. Neutrofile są pierwszymi komórkami fagocytarnymi, które pojawiają się w ognisku stanu zapalnego, uwalniają aktywne rodniki tlenowe, które prowadzą do uszkodzeń i jednocześnie do aktywacji komórek śródbłonka. Neutrofile zaczynają wydzielać prozapalne i przeciwzapalne interleukiny (IL) związane z układem cytokin. Jednocześnie leki przeciwzapalne są w stanie osłabić działanie interleukin prozapalnych. Dzięki temu uzyskuje się ich równowagę i zmniejszenie nasilenia stanu zapalnego.

aktywacja makrofagów. Makrofagi pojawiają się w uszkodzeniu w ciągu 24 godzin od wystąpienia odpowiedzi zapalnej. Aktywowane makrofagi przeprowadzają transkrypcję antygenów (bakterie, endotoksyny itp.). Dzięki temu mechanizmowi prezentują antygeny limfocytom, promują ich aktywację i proliferację. Aktywowane limfocyty T uzyskują znacznie większe właściwości cytotoksyczne i cytolityczne, gwałtownie zwiększają produkcję cytokin. Limfocyty B zaczynają wytwarzać specyficzne przeciwciała. W związku z aktywacją limfocytów gwałtownie wzrasta produkcja cytokin i innych mediatorów stanu zapalnego, dochodzi do hipercytokinemii. Włączenie aktywowanych makrofagów do rozwijającego się stanu zapalnego stanowi granicę między odpowiedzią miejscową a ogólnoustrojową na stan zapalny.

Interakcja makrofagów z limfocytami T i komórkami „natural killer”, w której pośredniczą cytokiny, zapewnia niezbędne warunki do niszczenia bakterii i neutralizacji endotoksyn, lokalizacji zapalenia i zapobiegania uogólnieniu infekcji. Ważną rolę w ochronie organizmu przed infekcją odgrywają naturalne (naturalne) komórki NK (Natural Killer – komórki NK). Pochodzą ze szpiku kostnego i są subpopulacją dużych ziarnistych limfocytów, które w przeciwieństwie do limfocytów T zabójców są zdolne do lizy bakterii i komórek docelowych bez uprzedniego uczulenia. Komórki te, podobnie jak makrofagi, usuwają z krwi cząsteczki i mikroorganizmy obce organizmowi, zapewniają odpowiednią produkcję mediatorów stanu zapalnego i miejscową ochronę przed infekcją, utrzymują równowagę między prozapalnymi i przeciwzapalnymi mediatorami stanu zapalnego. Tym samym zapobiegają zaburzeniom mikrokrążenia i uszkodzeniom narządów miąższowych przez nadmierną ilość wytwarzanych cytokin, lokalizują stan zapalny, zapobiegają rozwojowi ciężkiej ogólnej (ustrojowej) reakcji ważnych narządów w odpowiedzi na zapalenie oraz zapobiegają rozwojowi dysfunkcji miąższu. organy.

Duże znaczenie w regulacji ostrego stanu zapalnego przez czynnik martwicy nowotworu mają cząsteczki białkowe znane jako czynnik jądrowy kappa B (czynnik jądrowy k-kappa B), które odgrywają ważną rolę w rozwoju zespołu ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej i zespołu dysfunkcji wielonarządowych. W celach terapeutycznych możliwe jest ograniczenie aktywacji tego czynnika, co doprowadzi do zmniejszenia produkcji mediatorów stanu zapalnego i może mieć korzystny wpływ na zmniejszenie uszkodzenia tkanek przez mediatory stanu zapalnego oraz zmniejszenie ryzyka rozwoju dysfunkcji narządowej.

Rola komórek śródbłonka w rozwoju stanu zapalnego. Komórki śródbłonka są łącznikiem między komórkami narządów miąższowych a płytkami krwi, makrofagami, neutrofilami, cytokinami i ich rozpuszczalnymi receptorami krążącymi w krwiobiegu, dlatego śródbłonek mikronaczyń subtelnie reaguje zarówno na zmiany stężenia mediatorów zapalnych we krwi, jak i na ich zawartość poza łożyskiem naczyniowym.

W odpowiedzi na uszkodzenie komórki śródbłonka wytwarzają tlenek azotu (NO), śródbłonek, czynnik aktywujący płytki krwi, cytokiny i inne mediatory. Komórki śródbłonka znajdują się w centrum wszystkich reakcji zachodzących podczas zapalenia. To właśnie te komórki, po stymulacji przez ich cytokiny, nabywają zdolność „kierowania” leukocytów do miejsca uszkodzenia.

Aktywowane leukocyty znajdujące się w łożysku naczyniowym wykonują ruchy obrotowe wzdłuż powierzchni śródbłonka mikronaczyń; istnieje marginalna pozycja leukocytów. Cząsteczki adhezyjne tworzą się na powierzchni leukocytów, płytek krwi i komórek śródbłonka. Komórki krwi zaczynają przylegać do ścian żyłek, ich ruch ustaje. W naczyniach włosowatych powstają mikrozakrzepy składające się z płytek krwi, neutrofili i fibryny. W rezultacie, po pierwsze, w obszarze ogniska zapalnego, krążenie krwi w łożysku mikrokrążenia jest zaburzone, gwałtownie wzrasta przepuszczalność naczyń włosowatych, pojawia się obrzęk, ułatwiona jest migracja leukocytów poza naczynia włosowate i pojawiają się typowe objawy miejscowego zapalenia.

W ciężkiej agresji dochodzi do hiperaktywacji komórek produkujących cytokiny i inne mediatory zapalne. Ilość cytokin i tlenku azotu wzrasta nie tylko w ognisku stanu zapalnego, ale także poza nim we krwi krążącej. Na skutek nadmiaru cytokin i innych mediatorów we krwi dochodzi do pewnego uszkodzenia układu mikrokrążenia narządów i tkanek poza pierwotnym ogniskiem zapalenia. Naruszona funkcja ważnych układów i narządów, zespół zaczyna się rozwijać ogólnoustrojowa odpowiedź na zapalenie (SIRS).

Jednocześnie na tle wyraźnych miejscowych objawów zapalenia dochodzi do naruszenia funkcji układu oddechowego i sercowo-naczyniowego, nerek, wątroby, a stan zapalny przebiega jako ciężka choroba ogólna obejmująca wszystkie układy funkcjonalne organizmu.

Cytokiny to stosunkowo duże cząsteczki białka o masie cząsteczkowej od 10 000 do 45 000 daltonów. Pod względem budowy chemicznej są do siebie zbliżone, ale mają różne właściwości użytkowe. Zapewniają interakcję między komórkami, które są aktywnie zaangażowane w rozwój lokalnych i ogólnoustrojowych odpowiedzi na zapalenie poprzez wzmacnianie lub hamowanie zdolności komórek do wytwarzania cytokin i innych mediatorów stanu zapalnego.

Cytokiny mogą wpływać na komórki docelowe - działanie endokrynne, parakrynne, autokrynne i międzywydzielnicze. Czynnik hormonalny jest wydzielany przez komórkę i oddziałuje na komórkę docelową znajdującą się w znacznej odległości od niej. Jest dostarczany do komórki docelowej przez strumień krwi. Czynnik parakrynny jest wydzielany przez komórkę i wpływa tylko na pobliskie komórki. Czynnik autokrynny jest wydzielany przez komórkę i wpływa na tę samą komórkę. Czynnik międzywydzielniczy działa wewnątrz komórki, nie opuszczając jej. Wielu autorów uważa te relacje za „układ mikroendokrynny”.

Cytokiny są produkowane przez neutrofile, limfocyty, komórki śródbłonka, fibroblasty i inne komórki.

Układ cytokin obejmuje 5 szerokich klas związków, pogrupowanych według ich dominującego wpływu na inne komórki.

1. Cytokiny produkowane przez leukocyty i limfocyty nazywane są interleukinami (IL, IL), ponieważ z jednej strony są produkowane przez leukocyty, z drugiej zaś leukocyty są komórkami docelowymi dla IL i innych cytokin.

Interleukiny dzielą się na zapalny(IL-1,6,8,12); przeciwzapalne (IL-4,10,11,13 itd.).

Czynnik martwicy nowotworu [TNF].

Czynniki wzrostu i różnicowania limfocytów.

Czynniki stymulujące wzrost populacji makrofagów i granulocytów.

5. Czynniki powodujące wzrost komórek mezenchymalnych. Większość cytokin należy do IL (patrz tabela).

Stół

	Miejsce syntezy	komórki docelowe
GM-CSF (efekt identyczny z IL-3) Interferony-al-fa, beta, gamma	fibroblasty, monocyty śródbłonek, fibroblasty, Szpik kostny, Limfocyty T Komórki nabłonkowe, fibroblasty, limfocyty, makrofagi, neutrofile Komórki śródbłonka, komórki keratynowe, limfocyty, makrofagi	Poprzednik CFU-G Prekursory komórkowe granulocytów, erytrocytów, monocytów CFU-GEMM, MEG, GM Limfocyty, makrofagi, komórki zakażone i rakowe Monocyty, makrofagi, limfocyty T i B	Wspomaga produkcję neutrofili Wspomaga proliferację makrofagów, neutrofili, eozynofili i kolonii zawierających monocyty, wspomaga długotrwałą stymulację szpiku kostnego Hamuje namnażanie wirusów. Aktywuje wadliwe fagocyty, hamuje reprodukcję komórek nowotworowych, aktywuje T-killery, hamuje syntezę kolagenazy Stymuluje komórki T, B, NK i LAK. Indukuje aktywność i produkcję cytokin, które mogą niszczyć nowotwór, stymuluje produkcję endogennego pirogenu (poprzez uwalnianie prostaglandyny PGE 2). Indukuje uwalnianie steroidów, białek wczesnej fazy zapalenia, niedociśnienia, chemotaksji neutrofili. Stymuluje rozerwanie dróg oddechowych
	Monocyty	Blokuje receptory IL-1 na limfocytach T fibroblasty, chondrocyty, komórki śródbłonka	Blokuje receptory typu IL-1 na komórkach T, fibroblastach, chondrocytach, komórkach śródbłonka. Poprawia eksperymentalny model wstrząsu septycznego, zapalenia stawów i zapalenia jelit
	Limfocyty	T, NK, monocyty aktywowane B	Stymuluje wzrost komórek T, B i NK
	T-, N K-komórki	Wszystkie komórki krwiotwórcze i wiele innych wykazują ekspresję receptorów	Stymuluje wzrost komórek T i B, produkcję cząsteczek HLA klasy 11
	komórki endo- telium, fibro- wybuchy, focyty, niektóre guzy	T-, B- i plazma komórki, keratynocyty, hepatocyty, komórki macierzyste	Różnicowanie limfocytów B, stymulacja wzrostu limfocytów T i krwiotwórczych komórek macierzystych. Stymuluje produkcję białek wczesnej fazy zapalenia, wzrost keratynocytów
	komórki endo- telium, fibro- wybuchy, focyty, mono-	bazofile, neutrofile,	Powoduje ekspresję receptorów LECAM-1 przez komórki śródbłonka, beta-2-integryny oraz transmigrację neutrofili. Stymuluje rozerwanie dróg oddechowych
	komórki endo- telium, fibro- podmuchy, mono-	Prekursor monocytów CFU-M Monocyty	Wspomaga proliferację kolonii monocytoformujących. Aktywuje makrofagi
	Monocyty. Niektóre guzy wydzielają podobne peptydy Makrofagi	Nieaktywowane monocyty	Znane są tylko specyficzne chemoatraktanty monocytów
	NK-, T-komórka- ki, komórki B	Komórki śródbłonka, monocyty, neutrofile	Stymuluje wzrost limfocytów T. Kieruje cytokinę do określonych komórek nowotworowych. Wyraźne działanie prozapalne poprzez stymulację IL-1 i prostaglandyny E-2. Podawana zwierzętom doświadczalnym powoduje liczne objawy sepsy. Stymuluje rozerwanie dróg oddechowych i fagocytozę

Lista skrótów terminów w tabeli

język angielski			język angielski
	jednostka tworząca kolonie			Chemotaksja monocytów i czynnik aktywujący
	Czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów			czynnik stymulujący kolonie makrofagów
	Czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów i makrofagów			monocytarny peptyd chemotaksji – 1
	Interferon			naturalny zabójca
	Interleukina
	antagonista receptora Tora IŁ-1			Przekształcać- czynnik wzrostu beta
	Lipopolisacharydy			Przekształcać- czynnik wzrostu alfa
	limfotoksyna

Zwykle produkcja cytokin jest znikoma i ma na celu utrzymanie interakcji między komórkami wytwarzającymi cytokiny a komórkami uwalniającymi inne mediatory zapalne. Ale dramatycznie wzrasta podczas stanu zapalnego z powodu aktywacji komórek, które je produkują.

W początkowej fazie rozwoju stanu zapalnego jednocześnie uwalniane są interleukiny prozapalne i przeciwzapalne. Szkodliwe działanie interleukin prozapalnych jest w dużej mierze neutralizowane przez interleukiny przeciwzapalne, a ich produkcja jest zrównoważona. Cytokiny przeciwzapalne mają korzystny wpływ, pomagają ograniczać stany zapalne, zmniejszają ogólną odpowiedź na stan zapalny i goją ranę.

W większości reakcji podczas rozwoju zapalenia pośredniczą cytokiny. Na przykład IL-1 aktywuje limfocyty T i B, stymuluje tworzenie białek C-reaktywnych we wczesnej fazie zapalenia, produkcję mediatorów prozapalnych (IL-6, IL-8, TNF) i aktywację płytek czynnik. Zwiększa aktywność prokoagulacyjną śródbłonka i aktywność cząsteczek adhezyjnych na powierzchni komórek śródbłonka, leukocytów i płytek krwi, powoduje powstawanie mikroskrzeplin w naczyniach mikrokrążenia i powoduje wzrost temperatury ciała.

IL-2 stymuluje limfocyty T i B, wzrost komórek NK, produkcję TNF i interferonu, zwiększa proliferację i właściwości cytotoksyczne limfocytów T.

TNF ma najsilniejsze działanie prozapalne: stymuluje sekrecję interleukin prozapalnych (IL-1, IL-6), uwalnianie prostaglandyn, wzmaga aktywację neutrofili, eozynofili, monocytów; aktywuje dopełniacz i koagulację, zwiększa adhezję molekularną śródbłonka leukocytów i płytek krwi, powodując powstawanie mikroskrzeplin w naczyniach mikronaczyń. Jednocześnie zwiększa się przepuszczalność ściany naczyniowej, zaburzony jest dopływ krwi do ważnych narządów, w których powstają ogniska niedokrwienia, co objawia się różnymi objawami dysfunkcji narządów wewnętrznych.

Nadmierna produkcja cytokin i innych mediatorów stanu zapalnego powoduje naruszenie funkcji regulatorowej układu odpornościowego, prowadzi do ich niekontrolowanego uwalniania, zaburzenia równowagi między cytokinami prozapalnymi i przeciwzapalnymi na korzyść prozapalnych. W związku z tym mediatory stanu zapalnego od czynników chroniących organizm stają się szkodliwe.

Tlenek azotu (N0) - potencjalnie toksyczny gaz. Jest syntetyzowany z a-argininy i działa głównie jako neuroprzekaźnik hamujący. Tlenek azotu jest syntetyzowany nie tylko przez leukocyty, ale także przez śródbłonek naczyniowy.

Niewielkie rozmiary tej cząsteczki, brak ładunku elektrycznego i lipofilność pozwalają jej z łatwością przenikać przez błony komórkowe, brać udział w wielu reakcjach i zmieniać właściwości niektórych cząsteczek białka. NO jest najbardziej aktywnym z mediatorów stanu zapalnego.

Optymalny poziom NO we krwi jest niezbędny do utrzymania prawidłowego napięcia żylnego i przepuszczalności ściany naczynia. w mikrokrążeniu. NO chroni śródbłonek naczyniowy (w tym wątrobę) przed niszczącym działaniem endotoksyn i czynnika martwicy nowotworu.

Tlenek azotu hamuje nadmierną aktywację makrofagów, pomagając w ten sposób ograniczyć syntezę nadmiaru cytokin. Osłabia to stopień naruszenia regulacyjnej roli układu odpornościowego w produkcji cytokin, pomaga w utrzymaniu równowagi między cytokinami prozapalnymi i przeciwzapalnymi, ogranicza zdolność mediatorów stanu zapalnego do wywoływania dysfunkcji narządów miąższowych i rozwoju ogólnoustrojowej odpowiedzi na zespół zapalenia.

Tlenek azotu rozkurcza komórki mięśniowe ścian naczyń krwionośnych, bierze udział w regulacji napięcia naczyń, rozluźnieniu zwieraczy i przepuszczalności ścian naczyń.

Nadmierna produkcja NO pod wpływem cytokin przyczynia się do obniżenia napięcia żylnego, upośledzenia perfuzji tkanek, pojawienia się ognisk niedokrwienia w różnych narządach, co sprzyja dalszej aktywacji komórek produkujących cytokiny i inne mediatory zapalne. Zwiększa to nasilenie dysfunkcji układu odpornościowego, upośledza jego zdolność do regulacji wytwarzania mediatorów stanu zapalnego, prowadzi do wzrostu ich zawartości we krwi, progresji ogólnoustrojowej reakcji na zespół zapalny, zmniejszenia napięcia żylnego, spadek obwodowego oporu naczyniowego, rozwój niedociśnienia, odkładanie się krwi i rozwój obrzęków, występowanie dysfunkcji wielonarządowej, często kończące się nieodwracalną niewydolnością wielonarządową.

Zatem działanie NO może być zarówno szkodliwe, jak i ochronne w stosunku do tkanek i narządów.

Objawy klinicznezespół reakcji ogólnoustrojowej w przypadku zapalenia obejmują charakterystyczne dla niego objawy: 1) wzrost temperatury ciała powyżej 38 ° C lub spadek poniżej 36 ° C z anergią; 2) tachykardia - wzrost liczby uderzeń serca powyżej 90 w ciągu 1 minuty; 3) tachypnea - wzrost częstości oddechów powyżej 20 w ciągu 1 min lub spadek PaCO 2 poniżej 32 mm Hg; 4) leukocytoza powyżej 12 10 3 w 1 mm 3 lub spadek liczby leukocytów poniżej 4 10 3 w 1 mm 3 lub przesunięcie kłucia o więcej niż 10%

Nasilenie zespołu zależy od liczby objawów dysfunkcji narządu u danego pacjenta. W przypadku obecności dwóch z czterech opisanych powyżej objawów zespół ocenia się jako umiarkowany (łagodny), przy czym trzy objawy – jako umiarkowane, a cztery – jako ciężkie. Gdy zostaną zidentyfikowane trzy lub cztery oznaki zespołu odpowiedzi ogólnoustrojowej na zapalenie, dramatycznie wzrasta ryzyko progresji choroby, rozwoju niewydolności wielonarządowej, która wymaga specjalnych środków korekcyjnych.

Mikroorganizmy, endotoksyny i miejscowe mediatory aseptycznego zapalenia zwykle pochodzą z pierwotnego miejsca infekcji lub ognisk aseptycznego zapalenia.

W przypadku braku pierwotnego ogniska infekcji, drobnoustroje i endotoksyny mogą dostać się do krwiobiegu z jelita w wyniku translokacji i przez ścianę jelita do krwi lub z pierwotnych jałowych ognisk martwicy w ostrym zapaleniu trzustki. Jest to zwykle obserwowane w przypadku ciężkiej dynamicznej lub mechanicznej niedrożności jelit spowodowanej ostrymi chorobami zapalnymi narządów jamy brzusznej.

Zespół łagodnej ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej jest przede wszystkim sygnałem nadmiernej produkcji cytokin przez nadmiernie aktywowane makrofagi i inne komórki wytwarzające cytokiny.

Jeśli środki zapobiegawcze i leczenie choroby podstawowej nie zostaną podjęte na czas, zespół ogólnoustrojowej odpowiedzi na zapalenie będzie się stale rozwijał, a rozpoczynająca się dysfunkcja wielu narządów może przekształcić się w niewydolność wielonarządową, co z reguły jest przejawem uogólniona infekcja - sepsa.

Tak więc zespół ogólnoustrojowej odpowiedzi na zapalenie jest początkiem stale rozwijającego się procesu patologicznego, będącego odzwierciedleniem nadmiernego wydzielania cytokin i innych mediatorów stanu zapalnego, niedostatecznie kontrolowanego przez układ odpornościowy, z powodu naruszenia relacji międzykomórkowych w odpowiedzi na silne bodźce antygenowe o charakterze zarówno bakteryjnym, jak i niebakteryjnym.

Zespół ogólnoustrojowej reakcji na stan zapalny wynikający z ciężkiej infekcji jest nie do odróżnienia od reakcji, która pojawia się w odpowiedzi na aseptyczne zapalenie w masywnym urazie, ostrym zapaleniu trzustki, chirurgii urazowej, przeszczepie narządów i rozległych oparzeniach. Wynika to z faktu, że w rozwój tego zespołu zaangażowane są te same mechanizmy patofizjologiczne i mediatory zapalenia.

Diagnoza i leczenie. Definicja i ocena ciężkości zespołu ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej jest dostępna dla każdej placówki medycznej. Termin ten jest akceptowany przez międzynarodową społeczność lekarzy różnych specjalności w większości krajów świata.

Znajomość patogenezy zespołu ogólnoustrojowej reakcji na zapalenie pozwala na rozwój terapii antycytokinowej, profilaktyki i leczenia powikłań. W tym celu stosuje się przeciwciała monoklonalne przeciwko cytokinom, przeciwciała przeciwko najbardziej aktywnym cytokinom prozapalnym (IL-1, IL-6, czynnik martwicy nowotworu). Istnieją doniesienia o dobrej skuteczności filtracji osocza przez specjalne kolumny, które pozwalają na usunięcie nadmiaru cytokin z krwi. Aby zahamować funkcję leukocytów wytwarzającą cytokiny i zmniejszyć stężenie cytokin we krwi, stosuje się duże dawki hormonów steroidowych (choć nie zawsze z powodzeniem). Najważniejsza rola w leczeniu pacjentów należy do terminowego i odpowiedniego leczenia choroby podstawowej, kompleksowej profilaktyki i leczenia dysfunkcji narządów życiowych.

Częstość występowania zespołu odpowiedzi ogólnoustrojowej na zapalenie u pacjentów oddziałów intensywnej terapii w poradniach chirurgicznych sięga 50%. Jednocześnie u pacjentów z wysoką temperaturą ciała (jest to jeden z objawów zespołu) przebywających na oddziale intensywnej terapii, zespół ogólnoustrojowej odpowiedzi na zapalenie obserwuje się u 95% pacjentów. Wspólne badanie obejmujące kilka ośrodków medycznych w Stanach Zjednoczonych wykazało, że z całkowitej liczby pacjentów z zespołem ogólnoustrojowej reakcji zapalnej tylko 26% rozwinęło sepsę, a 4% - wstrząs septyczny. Śmiertelność wzrosła w zależności od ciężkości zespołu. W zespole ciężkiej odpowiedzi ogólnoustrojowej na zapalenie wynosił 7%, w posocznicy 16%, we wstrząsie septycznym 46%.

Zespół ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej może trwać tylko kilka dni, ale może trwać dłużej, aż do obniżenia poziomu cytokin i tlenku azotu (NO) we krwi, do momentu, gdy równowaga między działaniem prozapalnym a przeciwzapalnym cytokiny zostają przywrócone, funkcja układu odpornościowego zostaje przywrócona w celu kontrolowania produkcji cytokin.

Wraz ze spadkiem hipercytokinemii objawy mogą stopniowo ustępować, w takich przypadkach ryzyko powikłań jest znacznie zmniejszone, a wyzdrowienie można spodziewać się w najbliższych dniach.

W ciężkiej postaci zespołu istnieje bezpośredni związek między zawartością cytokin we krwi a zaawansowaniem stanu pacjenta. Mediatory pro- i przeciwzapalne mogą ostatecznie wzajemnie wzmacniać swoje działanie patofizjologiczne, tworząc narastający dysonans immunologiczny. To właśnie w tych warunkach mediatory zapalne zaczynają mieć szkodliwy wpływ na komórki i tkanki organizmu.

Złożona, złożona interakcja cytokin i cząsteczek neutralizujących cytokiny prawdopodobnie determinuje objawy kliniczne i przebieg sepsy. Nawet ciężkiego zespołu odpowiedzi ogólnoustrojowej na zapalenie nie można uznać za posocznicę, jeśli u pacjenta nie występuje pierwotne ognisko zakażenia (brama wejścia), bakteriemia, potwierdzona przez izolację bakterii z krwi podczas wielokrotnych posiewów.

Posocznica jako zespół kliniczny jest trudny do zdefiniowania. Komisja Pojednawcza Lekarzy Amerykańskich definiuje posocznicę jako bardzo ciężką postać ogólnoustrojowej odpowiedzi na zespół zapalny u pacjentów z pierwotnym ogniskiem zakażenia, potwierdzonym posiewami krwi, z objawami depresji OUN i niewydolnością wielonarządową.

Nie powinniśmy zapominać o możliwości rozwoju sepsy przy braku pierwotnego ogniska infekcji. W takich przypadkach we krwi mogą pojawić się drobnoustroje i endotoksyny w wyniku translokacji bakterii jelitowych i endotoksyn do krwi.

Wtedy jelito staje się źródłem infekcji, czego nie uwzględniono przy poszukiwaniu przyczyn bakteriemii. Translokacja bakterii i endotoksyn z jelita do krwiobiegu staje się możliwa w przypadku upośledzenia funkcji barierowej błony śluzowej jelita w wyniku niedokrwienia jej ścian w zapaleniu otrzewnej, ostrej niedrożności jelit, wstrząsu i innych czynników. W tych warunkach jelito staje się jak „niezdrenowana jama ropna”.

Wysyłanie dobrej pracy do bazy wiedzy jest proste. Skorzystaj z poniższego formularza

Studenci, doktoranci, młodzi naukowcy, którzy wykorzystują bazę wiedzy w swoich studiach i pracy będą Ci bardzo wdzięczni.

Hostowane na http://www.allbest.ru/

abstrakcyjny

Zogólnoustrojowa odpowiedź zapalna.Posocznica

Wstęp

Termin „sepsa” w znaczeniu bliskim dzisiejszemu rozumieniu został po raz pierwszy użyty przez Hippoktasa ponad dwa tysiące lat temu. Termin ten pierwotnie oznaczał proces rozpadu tkanki, któremu nieuchronnie towarzyszy rozkład, choroba i śmierć.

Odkrycia Louisa Pasteura, jednego z twórców mikrobiologii i immunologii, odegrały decydującą rolę w przejściu od doświadczenia empirycznego do naukowego podejścia w badaniu zakażeń chirurgicznych. Od tego czasu problem etiologii i patogenezy zakażeń chirurgicznych i sepsy rozpatrywany jest z punktu widzenia związku między makro- i drobnoustrojami.

W pracach wybitnego rosyjskiego patologa I.V. Davydovsky wyraźnie sformułowano ideę wiodącej roli reaktywności makroorganizmów w patogenezie sepsy. Był to z pewnością postępowy krok, ukierunkowujący klinicystów na racjonalną terapię, mającą na celu z jednej strony eliminację patogenu, az drugiej korektę dysfunkcji narządów i układów makroorganizmu.

1. NowoczesnyTe pomysły na zapalenie

Zapalenie należy rozumieć jako uniwersalną, filogenetycznie zdeterminowaną reakcję organizmu na uszkodzenie.

Zapalenie ma charakter adaptacyjny, ze względu na reakcję mechanizmów obronnych organizmu na miejscowe uszkodzenia. Klasyczne objawy miejscowego zapalenia - przekrwienie, miejscowa gorączka, obrzęk, ból - są związane z:

morfologiczna i funkcjonalna rearanżacja śródbłonka żyłek postkapilarnych,

koagulacja krwi w żyłkach postkapilarnych,

adhezja i przezśródbłonkowa migracja leukocytów,

aktywacja dopełniacza,

kininogeneza,

ekspansja tętniczek

Degranulacja komórek tucznych.

Wśród mediatorów stanu zapalnego szczególne miejsce zajmuje sieć cytokin.

Kontrolowanie procesów realizacji reaktywności immunologicznej i zapalnej

Głównymi producentami cytokin są limfocyty T i aktywowane makrofagi, a także w różnym stopniu inne typy leukocytów, śródbłonki żyłek postkapilarnych, płytki krwi i różne typy komórek zrębu. Cytokiny działają przede wszystkim w ognisku stanu zapalnego oraz w reagujących narządach limfatycznych, pełniąc ostatecznie szereg funkcji ochronnych.

Mediatory w niewielkich ilościach są w stanie aktywować makrofagi i płytki krwi, stymulować uwalnianie cząsteczek adhezyjnych ze śródbłonka i produkcję hormonu wzrostu.

Rozwijająca się reakcja ostrej fazy jest kontrolowana przez mediatory prozapalne, interleukiny IL-1, IL-6, IL-8, TNF, a także ich endogennych antagonistów, takich jak IL-4, IL-10, IL-13, rozpuszczalny TNF receptory, zwane mediatorami przeciwzapalnymi. W normalnych warunkach, utrzymując równowagę zależności pomiędzy mediatorami prozapalnymi i przeciwzapalnymi, stwarza się warunki do gojenia się ran, niszczenia drobnoustrojów chorobotwórczych i utrzymania homeostazy. Systemowe zmiany adaptacyjne w ostrym zapaleniu obejmują:

reaktywność na stres układu neuroendokrynnego,

gorączka

Uwalnianie neutrofili do łożyska krążenia ze szpiku naczyniowego i kostnego

zwiększona leukocytopoeza w szpiku kostnym,

nadprodukcja białek ostrej fazy w wątrobie,

rozwój uogólnionych form odpowiedzi immunologicznej.

Gdy układy regulacyjne nie są w stanie utrzymać homeostazy, zaczyna dominować destrukcyjne działanie cytokin i innych mediatorów, co prowadzi do upośledzenia przepuszczalności i funkcji śródbłonka naczyń włosowatych, wyzwalając DIC, powstawanie odległych ognisk ogólnoustrojowego zapalenia i rozwój dysfunkcja narządów. Skumulowane efekty mediatorów tworzą zespół ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej (SIR).

Jako kryteria ogólnoustrojowej reakcji zapalnej charakteryzującej odpowiedź organizmu na miejscowe zniszczenie tkanek stosuje się: ESR, białko C-reaktywne, temperaturę ogólnoustrojową, wskaźnik zatrucia leukocytów i inne wskaźniki o różnej czułości i swoistości.

Na Konferencji Consensus American College of Pulmonologists and Society for Critical Care Medicine, która odbyła się w 1991 roku w Chicago, pod przewodnictwem Rogera Bone'a (R. Bone), zaproponowano rozważenie co najmniej trzech z czterech ujednoliconych znaków jako kryteria ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej organizmu:

* tętno powyżej 90 na minutę;

* częstotliwość ruchów oddechowych przekracza 20 w ciągu 1 minuty;

* temperatura ciała powyżej 38°C lub poniżej 36°C;

* liczba leukocytów we krwi obwodowej przekracza 12x106 lub mniej

4x106 lub liczba niedojrzałych form przekracza 10%.

Podejście zaproponowane przez R. Bona w celu określenia ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej spowodowało niejednoznaczne odpowiedzi wśród klinicystów – od całkowitej aprobaty do kategorycznego zaprzeczenia. Lata, które minęły od publikacji rozstrzygnięć Konferencji Pojednawczej pokazały, że mimo licznych krytyki tego podejścia do koncepcji zapalenia ogólnoustrojowego, pozostaje ono do dziś jedynym powszechnie uznanym i powszechnie stosowanym.

2. Futroanizm i struktura stanu zapalnego

sepsa Pasteur zapalny chirurgiczny

Zapalenie można sobie wyobrazić, biorąc podstawowy model, w którym można wyróżnić pięć głównych ogniw zaangażowanych w rozwój odpowiedzi zapalnej:

· Aktywacja układu krzepnięcia- według niektórych opinii wiodące ogniwo w stanach zapalnych. Dzięki niemu osiąga się miejscową hemostazę, a aktywowany w tym procesie czynnik Hegemana (czynnik 12) staje się centralnym ogniwem w późniejszym rozwoju odpowiedzi zapalnej.

· Połączenie płytek krwi hemostazy- pełni taką samą funkcję biologiczną jak czynniki krzepnięcia - zatrzymuje krwawienie. Jednak produkty uwalniane podczas aktywacji płytek krwi, takie jak tromboksan A2, prostaglandyny, ze względu na swoje właściwości wazoaktywne, odgrywają kluczową rolę w późniejszym rozwoju stanu zapalnego.

· komórki tuczne aktywowane przez czynnik XII i produkty aktywacji płytek krwi stymulują uwalnianie histaminy i innych elementów wazoaktywnych. Histamina, działając bezpośrednio na mięśnie gładkie, rozluźnia te ostatnie i zapewnia rozszerzenie naczyń krwionośnych łożyska mikronaczyniowego, co prowadzi do zwiększenia przepuszczalności ściany naczynia, zwiększenia całkowitego przepływu krwi przez tę strefę, przy jednoczesnym zmniejszeniu prędkości przepływu krwi.

· Aktywacja kalikreiny-kinin System staje się również możliwy dzięki czynnikowi XII, który zapewnia konwersję prekalikreiny do kalikreniny, katalizatora syntezy bradykininy, której działaniu towarzyszy również rozszerzenie naczyń i wzrost przepuszczalności ściany naczynia.

· Aktywacja układu dopełniacza przebiega zarówno ścieżką klasyczną, jak i alternatywną. Prowadzi to do stworzenia warunków do lizy struktur komórkowych drobnoustrojów, ponadto aktywowane elementy dopełniacza mają istotne właściwości wazoaktywne i chemoatraktantne.

Najważniejszą wspólną właściwością tych pięciu różnych induktorów odpowiedzi zapalnej jest ich interaktywność i wzajemne wzmacnianie efektu. Oznacza to, że gdy któryś z nich pojawi się w strefie obrażeń, wszystkie pozostałe zostaną aktywowane.

Fazy ​​zapalenia.

Pierwsza faza zapalenia to faza indukcji. Biologicznym znaczeniem działania aktywatorów stanu zapalnego na tym etapie jest przygotowanie przejścia do drugiej fazy stanu zapalnego – fazy aktywnej fagocytozy. W tym celu w przestrzeni międzykomórkowej zmiany gromadzą się leukocyty, monocyty i makrofagi. Najważniejszą rolę w tym procesie odgrywają komórki śródbłonka.

W przypadku uszkodzenia śródbłonka dochodzi do aktywacji komórek śródbłonka i maksymalnej syntezy NO-syntetazy, co w efekcie prowadzi do wytwarzania tlenku azotu i maksymalnego rozszerzenia nienaruszonych naczyń oraz szybkiego przemieszczania się leukocytów i płytek krwi do uszkodzony obszar.

Druga faza zapalenia (fagocytoza) rozpoczyna się od momentu, gdy stężenie chemokin osiąga poziom krytyczny niezbędny do wytworzenia odpowiedniego stężenia leukocytów. gdy stężenie chemokin (białka promującego selektywną akumulację leukocytów w ognisku) osiąga poziom krytyczny niezbędny do wytworzenia odpowiedniego stężenia leukocytów.

Istotą tej fazy jest migracja leukocytów do miejsca urazu, a także monocytów. monocyty docierają do miejsca uszkodzenia, gdzie różnicują się na dwie odrębne subpopulacje, jedną poświęconą zabijaniu mikroorganizmów, a drugą fagocytozie tkanki martwiczej. Makrofagi tkankowe przetwarzają antygeny i dostarczają je do komórek T i B, które biorą udział w niszczeniu mikroorganizmów.

Wraz z tym mechanizmy przeciwzapalne są uruchamiane jednocześnie z początkiem aktu zapalnego. Należą do nich cytokiny o bezpośrednim działaniu przeciwzapalnym: IL-4, IL-10 i IL-13. Istnieje również ekspresja antagonistów receptora, takich jak antagonista receptora IL-1. Jednak mechanizmy zakończenia odpowiedzi zapalnej wciąż nie są w pełni poznane. Istnieje opinia, że ​​najprawdopodobniej zmniejszenie aktywności procesów, które ją wywołały, odgrywa kluczową rolę w zatrzymaniu reakcji zapalnej.

3. Zespół ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej (SIRS)

Po wprowadzeniu do praktyki klinicznej terminów i pojęć zaproponowanych na Konferencji Pojednawczej przez R. Bonoma i wsp. w 1991 r. rozpoczął się nowy etap badania sepsy, jej patogenezy, zasad diagnozowania i leczenia. Zdefiniowano jeden zestaw terminów i pojęć skoncentrowanych na objawach klinicznych. Na ich podstawie istnieją obecnie dość konkretne poglądy na temat patogenezy uogólnionych reakcji zapalnych. Wiodącymi pojęciami były „zapalenie”, „infekcja”, „sepsa”.

Rozwój zespołu ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej wiąże się z zaburzeniem (przełomem) funkcji restrykcyjnej zapalenia miejscowego i wejściem do krążenia ogólnoustrojowego cytokin prozapalnych i mediatorów stanu zapalnego.

Do tej pory znane są dość liczne grupy mediatorów, które działają jako stymulatory procesu zapalnego i ochrony przeciwzapalnej. W tabeli przedstawiono niektóre z nich.

Hipoteza R. Bon i in. (1997) o wzorcach rozwoju procesu septycznego, który jest obecnie uznawany za wiodący, opiera się na wynikach badań potwierdzających, że aktywacja chemoatraktantów i cytokin prozapalnych jako induktorów stanu zapalnego stymuluje uwalnianie kontrahentów – cytokiny przeciwzapalne, których główną funkcją jest zmniejszenie nasilenia odpowiedzi zapalnej.

Proces ten, który następuje bezpośrednio po aktywacji induktorów zapalnych, nazywany jest „przeciwzapalną odpowiedzią kompensacyjną”, w oryginalnej transkrypcji – „zespołem kompensacyjnej odpowiedzi przeciwzapalnej (CARS)”. Pod względem nasilenia przeciwzapalna reakcja wyrównawcza może nie tylko osiągnąć stopień odczynu prozapalnego, ale także go przekroczyć.

Wiadomo, że przy oznaczaniu swobodnie krążących cytokin prawdopodobieństwo błędu jest na tyle duże (bez uwzględnienia cytokin na powierzchni komórki-2), że kryterium to nie może być stosowane jako kryterium diagnostyczne.

°~ dla zespołu przeciwzapalnej reakcji kompensacyjnej.

Oceniając opcje przebiegu klinicznego procesu septycznego można wyróżnić cztery grupy pacjentów:

1. Pacjenci z ciężkimi urazami, oparzeniami, chorobami ropnymi, u których nie występują kliniczne objawy zespołu ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej, a nasilenie patologii determinuje przebieg choroby i rokowanie.

2. Pacjenci z sepsą lub ciężką chorobą (urazem), u których rozwija się zespół umiarkowanej ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej, dochodzi do dysfunkcji jednego lub dwóch narządów, która szybko ustępuje przy odpowiedniej terapii.

3. Pacjenci, u których szybko rozwija się ciężka postać zespołu ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej, którą jest ciężka posocznica lub wstrząs septyczny. Śmiertelność w tej grupie pacjentów jest maksymalna.

4. Pacjenci, u których reakcja zapalna na pierwotny uraz nie jest tak wyraźna, ale już kilka dni po wystąpieniu objawów procesu zakaźnego postępuje niewydolność narządu (taka dynamika procesu zapalnego, która ma postać dwóch szczytów , nazywana jest „krzywą z podwójnym garbem”). Śmiertelność w tej grupie pacjentów jest również dość wysoka.

Czy jednak tak istotne różnice w wariantach przebiegu klinicznego sepsy można tłumaczyć działaniem mediatorów prozapalnych? Odpowiedź na to pytanie daje hipoteza patogenezy procesu septycznego, zaproponowana przez R. Bon i in. Zgodnie z nim wyróżnia się pięć faz sepsy:

1. Miejscowa reakcja na uraz lub infekcję. Pierwotne uszkodzenia mechaniczne prowadzą do aktywacji mediatorów prozapalnych, które charakteryzują się wielokrotnymi nakładającymi się efektami interakcji ze sobą. Głównym biologicznym znaczeniem takiej odpowiedzi jest obiektywne określenie objętości zmiany, jej lokalnego ograniczenia i stworzenie warunków dla późniejszego korzystnego wyniku. W skład mediatorów przeciwzapalnych wchodzą: IL-4,10,11,13, antagonista receptora IL-1.

Zmniejszają ekspresję monocytowego kompleksu zgodności tkankowej i zmniejszają zdolność komórek do wytwarzania cytokin przeciwzapalnych.

2. Pierwotna reakcja ogólnoustrojowa. Przy znacznym stopniu uszkodzenia pierwotnego do krążenia ogólnoustrojowego dostają się mediatory prozapalne, a później przeciwzapalne. Zaburzenia narządowe, które wystąpiły w tym okresie na skutek wejścia mediatorów prozapalnych do krążenia ogólnoustrojowego, mają z reguły charakter przemijający i szybko niwelują.

3. Masywne zapalenie ogólnoustrojowe. Zmniejszenie skuteczności regulacji odpowiedzi prozapalnej prowadzi do wyraźnej reakcji ogólnoustrojowej, objawiającej się klinicznie objawami zespołu ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej. Podstawą tych objawów mogą być następujące zmiany patofizjologiczne:

* postępująca dysfunkcja śródbłonka, prowadząca do wzrostu przepuszczalności naczyń mikrokrążenia;

* zastój i agregacja płytek krwi, prowadzące do zablokowania mikronaczyń, redystrybucji przepływu krwi, aw następstwie niedokrwienia zaburzeń poperfuzyjnych;

* aktywacja układu krzepnięcia;

* głębokie rozszerzenie naczyń krwionośnych, wynaczynienie płynu do przestrzeni międzykomórkowej, któremu towarzyszy redystrybucja przepływu krwi i rozwój wstrząsu. Początkową konsekwencją tego jest dysfunkcja narządowa, która przekształca się w niewydolność narządową.

4. Nadmierna immunosupresja. Nadmierna aktywacja układu przeciwzapalnego nie jest rzadkością. W publikacjach krajowych nazywa się to hipoergią lub anergią. W literaturze zagranicznej stan ten nazywany jest paraliżem immunologicznym lub „oknem na niedobór odporności”. R. Bon wraz ze współautorami zaproponowali nazwanie tego stanu zespołem przeciwzapalnej reakcji kompensacyjnej, inwestując w jego znaczenie szersze niż immunoparaliż. Przewaga cytokin przeciwzapalnych nie pozwala na rozwój nadmiernego, patologicznego stanu zapalnego, a także na prawidłowy proces zapalny niezbędny do zakończenia procesu rany. To właśnie ta reakcja organizmu jest przyczyną długotrwałych nie gojących się ran z dużą liczbą patologicznych ziarnin. W tym przypadku wydaje się, że zatrzymał się proces regeneracji naprawczej.

5. Dysonans immunologiczny. Ostatni etap niewydolności wielonarządowej nazywany jest „fazą dysonansu immunologicznego”. W tym okresie może wystąpić zarówno postępujący stan zapalny, jak i jego stan odwrotny, głęboki zespół przeciwzapalnej reakcji kompensacyjnej. Najbardziej charakterystyczną cechą tej fazy jest brak stabilnej równowagi.

Według acad. RAS i RAMS V.S. Saveliev i członek korespondent. RAMS AI Powyższa hipoteza Kiriyenko, że równowaga między systemami prozapalnymi i przeciwzapalnymi może zostać zaburzona w jednym z trzech przypadków:

*w przypadku infekcji, poważnych obrażeń, krwawienia itp. tak silne, że wystarcza to na masowe uogólnienie procesu, zespół ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej, niewydolność wielonarządową;

* gdy z powodu wcześniejszej poważnej choroby lub urazu pacjenci są już „przygotowani” na rozwój zespołu ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej i niewydolność wielonarządową;

* gdy istniejący wcześniej (tło) stan pacjenta jest ściśle związany z patologicznym poziomem cytokin.

Zgodnie z koncepcją acad. RAS i RAMS V.S. Saveliev i członek korespondent. RAMS AI Kirienko, patogeneza objawy kliniczne zależy od stosunku kaskady prozapalnych (dla ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej) i przeciwzapalnych (dla przeciwzapalnej odpowiedzi kompensacyjnej). Postacią klinicznej manifestacji tej wieloczynnikowej interakcji jest nasilenie niewydolności wielonarządowej, określane na podstawie jednej z międzynarodowych skal (APACHE, SOFA itp.). Zgodnie z tym rozróżnia się trzy gradacje nasilenia sepsy: posocznica, ciężka posocznica, wstrząs septyczny.

Diagnostyka

Zgodnie z decyzjami Konferencji Pojednawczej dotkliwość naruszeń systemowych jest określana na podstawie następujących ustawień.

Rozpoznanie "sepsy" proponuje się ustalić w obecności dwóch lub więcej objawów ogólnoustrojowej reakcji zapalnej o udowodnionym procesie zakaźnym (w tym zweryfikowanej bakteriemii).

Rozpoznanie "ciężkiej sepsy" proponuje się postawić w przypadku niewydolności narządowej u pacjenta z sepsą.

Rozpoznanie niewydolności narządowej odbywa się na podstawie uzgodnionych kryteriów, które stanowią podstawę skali SOFA (ocena niewydolności zorientowanej na sepsę)

Leczenie

Decydująca zmiana w metodologii leczenia nastąpiła po przyjęciu uzgodnionych definicji sepsy, ciężkiej sepsy i wstrząsu septycznego.

Dzięki temu różni badacze mogli mówić tym samym językiem, używając tych samych pojęć i terminów. Drugim najważniejszym czynnikiem było wprowadzenie do praktyki klinicznej zasad medycyny opartej na dowodach. Te dwie okoliczności doprowadziły do ​​opracowania opartych na dowodach zaleceń dotyczących leczenia sepsy, opublikowanych w 2003 roku i nazwanych „Deklaracją barcelońską”. Zapowiedział utworzenie międzynarodowego programu pod nazwą „Ruch for skuteczne leczenie sepsis” (kampania „Przeżyć sepsę”).

Środki podstawowej intensywnej opieki medycznej. Ma na celu osiągnięcie w ciągu pierwszych 6 godzin intensywnej opieki (działania rozpoczynają się natychmiast po postawieniu diagnozy) następujących wartości parametrów:

* CVP 8-12 mm Hg. Sztuka.;

* Średnie ciśnienie >65 mmHg Sztuka.;

*ilość wydalanego moczu > 0,5 ml Dkghh);

* nasycenie mieszane krew żylna >70%.

Jeżeli przetoczenie różnych mediów infuzyjnych nie powoduje wzrostu CVP i poziomu wysycenia mieszanej krwi żylnej do wskazanych wartości, zaleca się:

* transfuzja erytromasy do osiągnięcia poziomu hematokrytu 30%;

* wlew dobutaminy w dawce 20 mcg/kg na minutę.

Przeprowadzenie określonego kompleksu działań pozwala zmniejszyć śmiertelność z 49,2 do 33,3%.

Terapia antybiotykowa

* Wszystkie próbki do badań mikrobiologicznych pobierane są natychmiast po przyjęciu pacjenta, przed rozpoczęciem antybiotykoterapii.

*Leczenie antybiotykami szeroki zasięg działania rozpoczynają się w ciągu pierwszej godziny po postawieniu diagnozy.

*W zależności od uzyskanych wyników badania mikrobiologiczne po 48-72 h zastosowano schemat leki przeciwbakteryjne poddane przeglądowi, aby wybrać węższą i bardziej ukierunkowaną terapię.

Kontrola źródła procesu zakaźnego. Każdy pacjent z objawami ciężkiej sepsy powinien zostać dokładnie zbadany w celu zidentyfikowania źródła procesu zakaźnego i przeprowadzenia odpowiednich środków kontroli źródła, które obejmują trzy grupy interwencji chirurgicznych:

1. Drenaż jamy ropnia. Ropień powstaje w wyniku wywołania kaskady zapalnej i tworzenia torebki fibrynowej otaczającej płynne podłoże składające się z tkanki martwiczej, leukocytów wielojądrzastych i mikroorganizmów, dobrze znanej klinicystom jako ropa.

Drenaż ropnia jest obowiązkową procedurą.

2. Wtórny oczyszczenie rany(nekrektomia). Usunięcie tkanki martwiczej zaangażowanej w proces zakaźny, jest jednym z głównych wyzwań w osiąganiu kontroli źródła.

3. Usunięcie ciała obce wspieranie (inicjowanie) procesu zakaźnego.

Do głównych kierunków leczenia ciężkiej sepsy i wstrząsu septycznego, otrzymanych baza dowodowa i odzwierciedlone w dokumentach „Ruchu na rzecz skutecznego leczenia sepsy”, obejmują:

Algorytm terapia infuzyjna;

Stosowanie wazopresorów;

Algorytm terapii inotropowej;

Stosowanie niskich dawek sterydów;

Zastosowanie rekombinowanego aktywowanego białka C;

Algorytm terapii transfuzyjnej;

Algorytm wentylacji mechanicznej w zespole ostry uraz płuca / układ oddechowy - zespół niepokoju dorosłych (ADS / ARDS);

Protokół sedacji i analgezji u pacjentów z ciężką sepsą;

Protokół kontroli glikemii;

Protokół leczenia ostrej niewydolności nerek;

Protokół wodorowęglanowy;

Zapobieganie zakrzepicy żył głębokich;

Profilaktyka wrzodów stresowych.

Wniosek

Stan zapalny jest niezbędnym składnikiem regeneracji naprawczej, bez której proces gojenia jest niemożliwy. Jednak zgodnie ze wszystkimi kanonami współczesnej interpretacji sepsy należy ją traktować jako patologiczny proces, z którym należy walczyć. Konflikt ten jest dobrze zrozumiany przez wszystkich czołowych ekspertów w dziedzinie sepsy, dlatego w 2001 roku podjęto próbę opracowania nowego podejścia do sepsy, zasadniczo kontynuując i rozwijając teorię R. Bohna. Takie podejście nazywa się koncepcją PIRO (PIRO - predyspozycja odpowiedzi na infekcję wynik). Litera P oznacza predyspozycje ( czynniki genetyczne, poprzedzający choroby przewlekłe itp.), I - infekcja (rodzaj drobnoustrojów, lokalizacja procesu itp.), P - wynik (wynik procesu) i O - odpowiedź (charakter odpowiedzi różne systemy ciało do infekcji). Taka interpretacja wydaje się bardzo obiecująca, jednak złożoność, niejednorodność procesu i ekstremalna rozpiętość objawów klinicznych nie pozwalały dotychczas na ujednolicenie i sformalizowanie tych objawów. Rozumiejąc ograniczenia interpretacji zaproponowanej przez R. Bona, jest ona szeroko stosowana w oparciu o dwie idee.

Po pierwsze, nie ma wątpliwości, że ciężka sepsa jest wynikiem interakcji mikroorganizmów i makroorganizmu, co pociągnęło za sobą zakłócenie funkcji jednego lub kilku wiodących systemów podtrzymywania życia, co jest rozpoznawane przez wszystkich naukowców zajmujących się tym problemem.

Po drugie, prostota i wygoda podejścia stosowanego w diagnostyce ciężkiej sepsy (kryteria ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej, proces infekcyjny, kryteria diagnozowania zaburzeń narządowych) pozwalają na wyodrębnienie mniej lub bardziej jednorodnych grup pacjentów. Zastosowanie tego podejścia umożliwiło dziś pozbycie się tak niejednoznacznie zdefiniowanych pojęć, jak „posocznica”, „posocznica”, „chroniczna sepsa”, „oporny wstrząs septyczny”.

Hostowane na Allbest.ru

...

Podobne dokumenty

Najczęstsze czynniki wywołujące sepsę. Etiologiczna struktura szpitalnych zakażeń krwi. Patofizjologiczne zmiany w posocznicy i związane z nimi efekty farmakokinetyczne. Obraz kliniczny, objawy, przebieg i powikłania choroby.

prezentacja, dodano 16.10.2014


Mechanizm rozwoju i mikropatogeny sepsy - ciężki stan patologiczny, który charakteryzuje się tym samym rodzajem reakcji organizmu i obrazem klinicznym. Podstawowe zasady leczenia sepsy. opieka pielęgniarska z sepsą. Cechy diagnostyki.

streszczenie, dodane 25.03.2017


Ogólnoustrojowa odpowiedź zapalna i posocznica u pacjentów z ciężkim urazem mechanicznym. System funkcjonalnego monitoringu komputerowego w nieskomplikowanym przebiegu wczesnego okresu powstrząsowego. Intensywna terapia i ocena stanu przed operacją.

streszczenie, dodane 09.03.2009


Znajomość kryteriów diagnozowania sepsy. Oznaczanie czynników wywołujących sepsę: bakterie, grzyby, pierwotniaki. Charakterystyka kliniczna wstrząsu septycznego. Badanie i analiza cech terapii infuzyjnej. Badanie patogenezy wstrząsu septycznego.

prezentacja, dodano 11.12.2017


Kryteria diagnostyczne i oznaki sepsy, etapy jej rozwoju i procedura jej ustalenia dokładna diagnoza. Kryteria dysfunkcji narządów w ciężkiej sepsie i ich klasyfikacja. Terapeutyczne i Chirurgia posocznica, zapobieganie powikłaniom.

streszczenie, dodane 29.10.2009


Śmiertelność w posocznicy położniczo-ginekologicznej. Pojęcia sepsy i jej klasyfikacja. Fazy ​​przepływu ropna infekcja. Czynniki sprawcze stanów septycznych. Wewnętrzny mechanizm krzepnięcia krwi poprzez aktywację czynnika Hagemana i struktur kolagenowych.

streszczenie, dodane 25.12.2012


Ropne zapalenie śródpiersia jako powikłanie zakaźne procesy zapalne obszar szczękowo-twarzowy, jej powody, obraz kliniczny, objawy. Otwarcie ogniska ropnego - śródpiersie. Zakrzepowe zapalenie żył twarzy. Sepsa zębopochodna: diagnostyka i leczenie.

prezentacja, dodana 25.05.2012


Charakterystyka trzech okresów sepsy otogennej: zachowawczo-leczniczej, chirurgicznej, profilaktycznej. Etiologia, patogeneza, obraz kliniczny, objawy sepsy. Diagnostyka i leczenie sepsy u pacjenta z przewlekłym ropnym zapaleniem ucha środkowego.

praca semestralna, dodana 21.10.2014


Klasyfikacja uogólnionych procesów zapalnych. Niezbędne warunki pobieranie próbek krwi do sterylności i oznaczania bakteriemii. Nowy znacznik sepsy. Sanitacja ogniska infekcji. Klinika, diagnoza, schemat leczenia. Przywrócenie perfuzji tkanek.

wykład, dodany 10.09.2014


Czynniki przyczynowe choroby zapalne przyzębia, ich podział na pierwotne i wtórne. Pojęcie patogenezy paradontozy. Rozwój zmiany przyzębia z klinicznie zdrowego dziąsła w ciągu 2-4 dni po nagromadzeniu płytki nazębnej. Główne rodzaje ochrony.