Na wczesnym etapie obserwuje się wstrząs septyczny. Diagnostyka i leczenie wstrząsu septycznego

Co prowadzi do niedotlenienia wielu narządów. Wstrząs może wystąpić w wyniku niedostatecznego wypełnienia układu naczyniowego krwią i rozszerzeniem naczyń. Choroba dotyczy grupy zaburzeń, w których ograniczony jest dopływ krwi do wszystkich tkanek organizmu. Prowadzi to do niedotlenienia i dysfunkcji ważnych narządów, takich jak mózg, serce, płuca, nerki i wątroba.

Przyczyny wstrząsu septycznego:

• szok neurogenny występuje w wyniku uszkodzenia układu nerwowego;
• wstrząs anafilaktyczny rozwija się w wyniku gwałtownej reakcji przeciwciał;
• wstrząs kardiogenny występuje w wyniku ostrej niewydolności serca;
• szok neurogenny występuje z powodu dysfunkcji układu nerwowego.

Ważny jest również rodzaj drobnoustroju wywołującego infekcję, na przykład posocznica pneumokokowa może wystąpić z powodu zapalenia płuc. U pacjentów hospitalizowanych częstymi miejscami infekcji są nacięcia chirurgiczne lub odleżyny. Sepsa może towarzyszyć infekcjom kości, tzw. zapaleniu szpiku kostnego.

Infekcja może wystąpić wszędzie tam, gdzie bakterie i inne zakaźne wirusy mogą dostać się do organizmu. Najczęstszą przyczyną sepsy są infekcje bakteryjne (75-85% przypadków), które nieleczone szybko mogą prowadzić do wstrząsu septycznego. Wstrząs septyczny charakteryzuje się spadkiem ciśnienia krwi.

Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka to:

• z osłabionym układem odpornościowym (w szczególności z chorobami takimi jak rak czy AIDS);
• u dzieci poniżej 3 roku życia;
• zaawansowany wiek;
• stosowanie leków blokujących normalne funkcjonowanie układu odpornościowego;
• po długiej chorobie;
• po operacjach chirurgicznych;
• z wysokim poziomem cukru.

Podstawą występowania i leczenia sepsy jest układ odpornościowy, który na infekcję reaguje wywołaniem stanu zapalnego. Jeśli stan zapalny ogarnie cały organizm, w odpowiedzi na infekcję układ odpornościowy uderzy nie tylko w atakujące drobnoustroje, ale także w zdrowe komórki. W ten sposób nawet części ciała zaczynają cierpieć. W takim przypadku może wystąpić wstrząs septyczny, któremu towarzyszy krwawienie i uszkodzenie narządów wewnętrznych. Z tego powodu pacjenci, u których zdiagnozowano lub podejrzewa się sepsę, powinni być leczeni na oddziałach intensywnej terapii.

Leczenie sepsy wymaga obustronnego działania. Dlatego nie należy lekceważyć żadnych objawów i natychmiast zgłaszać objawy lekarzowi. Aby postawić prawidłową diagnozę, specjalista natychmiast zaleci badania, które określą rodzaj patogenu i opracują skuteczne leczenie.

Dziś sepsę zwalcza się za pomocą leczenia przyczynowego. Polega na stosowaniu antybiotyków o szerokim spektrum działania.

Należy pamiętać, że posocznica to bardzo niebezpieczny zespół objawów, który może doprowadzić do wstrząsu septycznego, a nawet śmierci pacjenta. Leczenie objawowe powinno wznowić upośledzenie funkcji życiowych. Zwykle w leczeniu:

• przeprowadzić dializę przy najmniejszych oznakach niewydolności nerek;
• umieścić zakraplacz, aby wyeliminować zaburzenia krążenia;
• użyj glukokortykoidów, aby uchwycić odpowiedź zapalną;
• wykonuje transfuzję płytek krwi;
• przeprowadzać działania wzmacniające funkcje oddychania;
• w przypadku zaburzeń równowagi węglowodanowej zaleca się podanie insuliny.

Wstrząs septyczny - objawy

Warto pamiętać, że sepsa to nie choroba, ale pewien zespół objawów spowodowany gwałtowną reakcją organizmu na infekcję, która może prowadzić do postępującej niewydolności wielu narządów, wstrząsu septycznego i śmierci.

Główne objawy sepsy, które mogą wskazywać na wstrząs septyczny to:

• gwałtowny wzrost temperatury powyżej 38C;
• nagły spadek tej temperatury do 36 stopni;
• zwiększone tętno;
• wzrasta ilość i częstotliwość oddychania;
• liczba białych krwinek > 12.000/ml (leukocytoza) lub< 4.000/мл (лейкопения);
• ostre skoki ciśnienia krwi.

Jeśli co najmniej trzy z wymienionych powyżej czynników zostaną potwierdzone podczas badania lekarskiego, najprawdopodobniej sepsa doprowadzi do rozwoju wstrząsu septycznego.

Przed rozpoczęciem leczenia lekarz z pewnością zaleci niezbędne badania diagnostyczne, bez których trudno jest dokładnie określić charakter zmiany. Przede wszystkim jest to badanie mikrobiologiczne, badanie krwi. Oczywiście przed rozpoczęciem leczenia, w zależności od obrazu klinicznego, konieczne może być wykonanie analizy moczu, płynu mózgowo-rdzeniowego oraz śluzu z dróg oddechowych.

Jednak ze względu na zagrożenie życia pacjenta okres diagnostyczny powinien być jak najkrótszy, wyniki badań powinny być znane jak najszybciej. Leczenie pacjenta z podejrzeniem wstrząsu septycznego należy rozpocząć natychmiast po postawieniu diagnozy.

W ciężkich przypadkach pacjent może być poddany wentylacji mechanicznej i utrzymywaniu obwodowego ciśnienia żylnego w zakresie 12-15 mm Hg. Art., aby zrekompensować zwiększone ciśnienie w klatce piersiowej. Takie manipulacje mogą być uzasadnione w przypadku zwiększonego ciśnienia w jamie brzusznej.

Jeśli w ciągu pierwszych 6 godzin leczenia u pacjentów z ciężką sepsą lub wstrząsem septycznym nie nastąpi wysycenie hemoglobiny tlenem, może być konieczna transfuzja krwi. W każdym razie ważne jest, aby wszystkie czynności wykonać szybko i profesjonalnie.

popularne artykuły

Sukces danej operacji plastycznej w dużej mierze zależy od tego, jak…

Lasery w kosmetologii są dość szeroko stosowane do depilacji, więc ...

Wstrząs septyczny jest ostatnim etapem sepsy, niebezpiecznym z niewydolnością narządu i śmiercią.

Główną przyczyną rozwoju jest ignorowanie narastających objawów sepsy uogólnionej, piorunującego przebiegu niektórych chorób zakaźnych, niechęci do konsultacji lekarskich (lub braku należytej uwagi personelu medycznego wobec pacjenta).

Po wykryciu pierwszych objawów patologii należy pilnie wezwać karetkę, ponieważ możliwość przeżycia zależy od szybkości rozpoczęcia terapii i stopnia uszkodzenia narządu.

Wstrząs septyczny jest powikłaniem procesu zakaźnego, który objawia się naruszeniem mikrokrążenia i przepuszczalności tkanek dla tlenu.

W rzeczywistości jest to ciężkie zatrucie organizmu truciznami bakteryjnymi i produktami rozpadu uszkodzonych podczas choroby tkanek. Patologia jest niezwykle zagrażająca życiu i ma wysoką śmiertelność, do 50%.

W ICD 10 choroba jest oznaczona wraz z chorobą podstawową dodatkowym kodem R57.2.

Dlaczego powstaje?

Prekursorem patologii jest rozlany proces zakaźny lub sepsa.

Zakażenie jest spowodowane spożyciem bakterii, pierwotniaków, wirusów i innych czynników, a także odpowiedzią immunologiczną na różne obce substancje w krwioobiegu.

Jednym z przejawów tego procesu jest stan zapalny, który jest kluczowym ogniwem w patogenezie.

Układ odpornościowy organizmu reaguje na pojawienie się ciał obcych na dwa sposoby:

• Aktywacja limfocytów, które rozpoznają i pochłaniają czynniki zakaźne.
• Uwalnianie cytokin, hormonów odpornościowych.

Zwykle przyspiesza to walkę z chorobą. Jednak w przypadku długotrwałej i rozlanej infekcji, cytokiny prowadzą do silnego rozszerzenia naczyń krwionośnych i spadku ciśnienia krwi.

Czynniki te prowadzą do naruszenia wchłaniania tlenu i składników odżywczych do ścian naczyń krwionośnych, powodując niedotlenienie narządów i zaburzenie ich funkcji.

Fazy ​​rozwoju

Wstrząs septyczny ma trzy kolejne etapy:

• Hiperdynamiczny, ciepły.
• Hipodynamiczny, zimny.
• Terminal, nieodwracalny.

Pierwszy charakteryzuje się silnym wzrostem temperatury, do 40-41 stopni Celsjusza, spadkiem ciśnienia krwi aż do zapaści, wzmożonym oddechem i silnym bólem mięśni. Czas biegnie od 1-2 minut do 8 godzin. Jest to podstawowa reakcja organizmu na uwalnianie cytokin.

Dodatkowo w pierwszym etapie mogą nasilać się objawy uszkodzenia układu nerwowego – pojawienie się halucynacji, depresja świadomości, nieustanne wymioty. Zapobieganie zapaściom jest szczególnie ważne w położnictwie – noworodki bardzo trudno tolerują zaburzenia krążenia.

Znakiem drugiego etapu jest spadek temperatury do 36 stopni i poniżej. Niedociśnienie nie ustępuje, pozostawiając groźbę zapaści. Narastające objawy niewydolności serca i układu oddechowego - zaburzenia rytmu, tachykardia, którą nagle zastępuje bradykardia, silny wzrost oddychania. Na skórze twarzy i błonach śluzowych pojawiają się obszary martwicze - małe ciemne plamy.

Hipodynamiczny wstrząs septyczny jest odwracalny – głód tlenowy nie doprowadził jeszcze do końcowych zmian w narządach, a większość wynikających z tego niekorzystnych patologii nadal można leczyć. Zwykle czas trwania wynosi od 16 do 48 godzin.

Nieodwracalny etap to ostatnia faza wstrząsu septycznego, która kończy się niewydolnością wielonarządową i śmiercią. Postępuje proces niszczenia mięśnia sercowego, masywna martwica tkanki płucnej zaczyna się od naruszenia procesu wymiany gazowej. Pacjent może rozwinąć żółtaczkę, krwotoki spowodowane pogorszeniem krzepliwości krwi. We wszystkich narządach i tkankach powstają obszary martwicy.

Jeśli pacjent był w stanie przeżyć, głównym problemem jest niewydolność narządów i konsekwencje krwotoków z powodu współistniejącego DIC. Rokowanie na tym etapie komplikuje również spowolnienie przepływu krwi, co komplikuje już zaburzone krążenie krwi.

A także wstrząs septyczny ma klasyfikację według etapów kompensacji:

• Kompensacja.
• Podrekompensowane.
• Zdekompensowany.
• Oporny.

Odmiany są ważne przy wyborze metody leczenia. Dla osoby różnią się one liczbą objawów – im dalej choroba postępuje, tym silniejsze są negatywne skutki. Ostatni etap nie jest uleczalny.

Choroba jest również klasyfikowana według miejsca pierwotnego zakażenia. Taki podział jest ważny w leczeniu chirurgicznym, gdy interwencja jest skierowana na usunięcie ropnej formacji.

Główne cechy

Następujące objawy wskazują na rozwój wstrząsu septycznego:

• Temperatura powyżej 38 stopni lub poniżej 36.
• Tachykardia, tętno powyżej 90 uderzeń na minutę, arytmia.
• Zwiększona częstość oddechów, ponad 20 skurczów klatki piersiowej na minutę.
• Wysoka, ponad 12x10^9/l lub niska, mniejsza niż 4x10^9/l, liczba leukocytów we krwi.

Temperatura zależy od stadium choroby, a opcja ze wzrostem jest wskaźnikiem, że organizm nadal walczy.

Tachykardię można zastąpić ostrymi spadkami częstości akcji serca, co jest szczególnie niebezpieczne w przypadku patologii mięśnia sercowego. Częstość oddechów odzwierciedla całkowity brak tlenu w tkankach i próbę organizmu do odruchowego przywrócenia równowagi.

Podobnie jak indywidualne objawy wstrząsu septycznego mogą być:

• Halucynacje, zmieniona percepcja, depresja świadomości, śpiączka.
• Pojawienie się martwiczych plam na skórze.
• Mimowolne ruchy jelit i oddawanie moczu, krew w stolcu lub moczu, mało moczu lub brak moczu.

Te kryteria kliniczne umożliwiają identyfikację określonych zmian chorobowych ciała. Pierwsza grupa wykazuje zaburzenia w mózgu, takie jak udar.

Martwicze plamy odzwierciedlają poważny brak krwi w tkankach powierzchniowych. Ostatnia grupa mówi o porażce układu pokarmowego i wydalniczego, z uszkodzeniem mięśnia.

Spadek ilości moczu wskazuje na rozwój niewydolności nerek i potrzebę sztucznego oczyszczania krwi - dializy.

Metody diagnostyczne

Badanie wstrząsu septycznego rozpoczyna się od badania krwi - immunogramu.

Ważnymi wskaźnikami diagnostycznymi są:

• Ogólny poziom leukocytów.
• Poziom cytokin.
• Formuła leukocytów.

Patologia jest bezpośrednio związana z układem odpornościowym, a jej zmieniony stan jest bezpośrednim wskaźnikiem. Leukocyty można zmniejszyć lub zwiększyć – w zależności od stadium i siły odpowiedzi. Częściej u pacjentów z tą diagnozą występuje przekroczenie normy o półtora do dwóch razy.

Ponieważ proces ten jest wynikiem dostania się ogromnej ilości cytokin do krwi, ich poziom zostanie znacznie przekroczony. W niektórych przypadkach cytokiny mogą nie zostać wykryte.

Formuła leukocytów pomaga określić przyczynę patologii. Z przyczyn mikrobiologicznych wzrasta liczba młodych form leukocytów, które powstają w odpowiedzi na powstałą infekcję.

Ogólne laboratoryjne badanie krwi pomoże również w przeprowadzeniu badania różnicowego w celu wykluczenia poszczególnych patologii. We wstrząsie septycznym ESR zostanie znacznie zwiększony w wyniku zmiany składu białkowego krwi - wzrostu stężenia markerów procesu zapalnego.

Ważna jest analiza bakteriologiczna wyładowania w celu określenia czynnika zakaźnego. Materiał można pobrać z błon śluzowych nosogardzieli lub ogniska ropnego. Wymagana jest posiew krwi.

Określenie rodzaju patogenu pozwala na dokładniejszy dobór antybiotyków.

Inną metodą diagnostyczną jest badanie hemodynamiki pod względem ilości przenoszonego tlenu i przenoszonego dwutlenku węgla. W szoku następuje gwałtowny spadek ilości CO2, co oznacza mniejsze zużycie tlenu.

EKG służy do diagnozowania uszkodzenia mięśnia sercowego. W stanie szoku odnotowuje się objawy choroby niedokrwiennej serca - znaczny skok w odcinku ST („plecy kota”).

Jak przebiega leczenie?

Terapia wstrząsu septycznego składa się z udzielania pierwszej pomocy, leczenia medycznego i chirurgicznego.

Intensywna opieka

Większość pacjentów z ciężką infekcją kierowana jest do szpitala w celu monitorowania rozwoju patologii. Jednak ludzie często odmawiają specjalistycznej pomocy.

Jeśli ten stan rozwinął się poza szpitalem, należy pilnie wezwać karetkę pogotowia, dokładnie określić stan pacjenta i zapewnić opiekę w nagłych wypadkach.

Etap hipertermiczny określa się w obecności:

• Temperatury powyżej 39-40 stopni.
• Napady padaczkowe.
• Tachykardia, ponad 90 uderzeń na minutę.
• Tachypnea, liczba oddechów - ponad 20 na minutę.

Gdy temperatura ciała wzrośnie powyżej 41-42 stopni, rozpoczyna się koagulacja białek, a następnie śmierć, a praca enzymów ustaje.

Napady padaczkowe wskazują również na początek uszkodzenia tkanki nerwowej. Chłodzenie ciała można wykonać za pomocą okładów z lodu lub kąpieli w zimnej wodzie.

Możesz określić etap hipotermii poprzez:

• Temperatura jest poniżej 36 stopni.
• Zsinienie skóry.
• Skrócony oddech.
• Spadające tętno.

Przy niskiej częstości tętna istnieje ryzyko zatrzymania akcji serca, więc musisz być gotowy do rozpoczęcia resuscytacji krążeniowo-oddechowej.

Aby złagodzić stan, lekarze medycyny ratunkowej mogą wprowadzić leki zwiększające napięcie naczyniowe i wspomagające pracę serca. W razie potrzeby przeprowadza się sztuczną wentylację płuc i dotlenienie w celu poprawy dotlenienia mózgu i innych tkanek.

W szpitalu pacjent jest podłączony do respiratora, temperatura jest obniżana lub podwyższana.

Lokalizacja na oddziale intensywnej terapii pozwala zespołowi szybko reagować na uszkodzenia narządów, zatrzymanie akcji serca oraz podejmować działania w celu przywrócenia aktywności układu sercowo-naczyniowego.

Terapia medyczna

We wstrząsie septycznym algorytm leczenia farmakologicznego składa się z:

• eliminacja ryzyka uszkodzeń toksycznych;
• zmniejszenie hipoglikemii;
• zapobieganie krzepnięciu krwi;
• ułatwienie przenikania tlenu przez ścianę naczynia i przyspieszenie jego wychwytu w komórkach;
• eliminacja głównej przyczyny choroby - sepsy.

Pierwszym krokiem jest detoksykacja organizmu i przywrócenie równowagi elektrolitowej niezbędnej do łatwego transportu tlenu i składników odżywczych. W tym celu można zastosować terapię infuzyjną za pomocą roztworów soli glukozy, wprowadzenie sorbentów.

Hipoglikemia jest niwelowana przez wprowadzenie glukozy i glikokortykoidów, które przyspieszają procesy metaboliczne w komórkach. Pozwalają również wyeliminować krzepliwość krwi, dlatego zazwyczaj podaje się je razem z Heparyną.

Sterydowe leki przeciwzapalne zwiększają przepuszczalność komórek. A także osiągnięcie tego celu ułatwiają substancje wazopresyjne - Adrenalina, Norepinefryna, Dopamina. Ponadto przepisywane są leki inotropowe, takie jak dopamina.

W przypadku ostrej niewydolności nerek wprowadzenie roztworów jest przeciwwskazane - zbyt duża ilość płynu w organizmie spowoduje obrzęk i zatrucie, dlatego u takich pacjentów krew jest oczyszczana za pomocą hemodializy.

Interwencja chirurgiczna

Sam wstrząs septyczny nie jest leczony chirurgicznie, ale skutki uboczne, takie jak ropienie, martwica i ropnie, mogą znacznie zakłócić powrót do zdrowia. Powikłaniem operacji może być niewydolność oddechowa i serce, dlatego wskazania do operacji określa rada lekarzy.

Radykalna operacja jest wykonywana w obecności ropnych zmian na kończynach - na przykład zgorzeli gazowej. W tym przypadku kończyna jest amputowana, co uniemożliwia dalszy rozwój posocznicy (lub posocznicy).

W przypadku nagromadzenia ropy w niektórych częściach ciała, są one otwierane i odkażane, aby ją usunąć, zapobiegając dalszemu rozprzestrzenianiu się po całym ciele. Aby ułatwić oddziaływanie na serce, sanityzacja odbywa się w znieczuleniu miejscowym.

Szczególnie trudne są interwencje u kobiet w ciąży. Sepsa ginekologiczna ma bardzo złożoną specyfikę ze względu na ryzyko zaburzeń ciąży. Rozprzestrzenianie się infekcji bakteryjnej często prowadzi do śmierci dziecka w łonie matki.

Jak przebiega profilaktyka?

Możliwe jest zapobieganie rozwojowi wstrząsu septycznego poprzez terminowe leczenie jego przyczyny.

Aby to zrobić, należy skontaktować się z kliniką w odpowiednim czasie wraz z rozwojem objawów charakterystycznych dla bakteryjnych zmian w ciele.

W przypadku ciężkiej infekcji w tym celu należy na czas rozpocząć antybiotykoterapię, która intensywnie wpływa na istniejącą patogenną mikroflorę. Korekcja chirurgiczna to terminowe usunięcie ognisk ropnych.

Konsekwencje wstrząsu septycznego

Głównym możliwym powikłaniem jest niewydolność wielonarządowa. Stopniowa niewydolność narządów prowadzi do śmierci pacjenta.

Ze względu na duże obciążenie toksyczne w pierwszej kolejności rozwija się niewydolność nerek i wątroby z pogorszeniem przebiegu obrazu, a następnie niewydolność płuc i serca.

Inną możliwą konsekwencją jest DIC. Klinicznie ważne są dwa etapy: nadkrzepliwość i.

Pierwszy charakteryzuje się masywną zakrzepicą, a drugi - krwawieniem.

Masywne krwawienie wewnętrzne komplikuje sytuację wywołaną niedociśnieniem, a pacjent umiera w ciągu kilku dni. Zespołowi można zapobiegać albo w pierwszym etapie, wprowadzając heparynę, albo w drugim, przetaczając osocze z elementami krzepnięcia, które zapobiegają krwawieniu.

Bardzo często klinika zespołu rozwija się w wyniku trudnego porodu, który przy wstrząsie septycznym jest niebezpieczny zarówno dla matki, jak i dziecka, którego układ odpornościowy nie jest gotowy do odpowiedzi na czynnik bakteryjny. Dziecko często umiera.

Ogólnie rzecz biorąc, nawet u pacjentów z łagodniejszymi diagnozami DIC często kończy się śmiercią, aw warunkach ciężkiej sepsy staje się główną przyczyną zgonu. Statystyki medyczne pokazują, że szansa na przeżycie jest znacznie większa po rozpoczęciu leczenia w pierwszej fazie.

A także często wraz z rozwojem ciężkiej sepsy lub wstrząsu septycznego pacjent zaczyna rozwijać nadkażenie - ponowne zakażenie innym czynnikiem bakteryjnym lub wirusowym.

prognoza życia

Jak już wspomniano, patologia ma śmiertelność do 50%. Powrót do zdrowia zależy od tego, jak szybko rozpoczęto leczenie, jak odpowiednio dobrano antybiotyki i jak poważne były powikłania.

Istotną rolę odgrywa również czynnik zakaźny, który spowodował uszkodzenie septyczne. Szczepy szpitalne są uważane za najbardziej niebezpieczne, na przykład Staphylococcus aureus. Zwykle jest odporny na większość antybiotyków, więc proces ten jest najtrudniejszy dla organizmu pacjenta.

Objawy często zaczynają się od dreszczy i obejmują gorączkę i niedociśnienie, skąpomocz i splątanie. Może wystąpić ostra niewydolność kilku narządów, takich jak płuca, nerki i wątroba. Leczenie to intensywna płynoterapia, antybiotyki, chirurgiczne usunięcie zakażonej lub martwiczej tkanki i ropy, leczenie podtrzymujące, a czasem kontrola stężenia glukozy we krwi i podawanie kortykosteroidów.

Sepsa to infekcja. Ostre zapalenie trzustki i poważne urazy, w tym oparzenia, mogą objawiać się objawami sepsy. Odpowiedź zapalna zwykle objawia się dwoma lub więcej objawami:

• Temperatura >38 °C lub<36 °С.
• Tętno >90 uderzeń na minutę.
• Częstość oddechów >20 na minutę lub PaCO 2<32 мм рт.ст.
• Liczba białych krwinek >12x109/l lub<4х109/л или >10% niedojrzałe formy.

Jednak obecnie obecność tych kryteriów jest jedynie czynnikiem sugestywnym i nie wystarcza do postawienia diagnozy.

Ciężka sepsa to posocznica, której towarzyszą oznaki niewydolności co najmniej jednego narządu. Niewydolność sercowo-naczyniowa z reguły objawia się niedociśnieniem, niewydolnością oddechową - hipoksemią.

Wstrząs septyczny to ciężka posocznica z hipoperfuzją i niedociśnieniem, której nie łagodzi odpowiednia resuscytacja płynowa.

Przyczyny wstrząsu septycznego

Wstrząs septyczny występuje częściej u noworodków, pacjentów powyżej 35 roku życia i kobiet w ciąży. Czynniki predysponujące obejmują cukrzycę; marskość wątroby; leukopenia.

Patofizjologia wstrząsu septycznego

Patogeneza wstrząsu septycznego nie jest w pełni poznana. Czynniki zapalne (np. toksyna bakteryjna) prowadzą do wytwarzania mediatorów, w tym czynnika martwicy nowotworu i IL-1. Cytokiny te powodują adhezję neutrofili do komórek śródbłonka, aktywują mechanizmy krzepnięcia krwi i prowadzą do powstawania mikroskrzeplin. Promują również uwalnianie innych mediatorów, w tym leukotrienów, lipooksygenazy, histaminy, bradykininy, serotoniny i IL-2. Przeciwstawiają się im mediatory przeciwzapalne, takie jak IL-4 i IL-10, w wyniku mechanizmu ujemnego sprzężenia zwrotnego.

Po pierwsze, tętnice i tętniczki rozszerzają się, a pojemność minutowa serca wzrasta. Później pojemność minutowa serca może się zmniejszyć, ciśnienie krwi spada i pojawiają się typowe objawy wstrząsu.

Nawet na etapie zwiększonego rzutu serca mediatory wazoaktywne powodują, że przepływ krwi omija naczynia włosowate (wada rozdzielcza). Z tego przecieku wypadają naczynia włosowate wraz z niedrożnością naczyń włosowatych przez mikrozakrzepy, co zmniejsza dostarczanie O2 i zmniejsza wydalanie CO2 i innych produktów przemiany materii. Hipoperfuzja prowadzi do dysfunkcji.

Koagulopatia może rozwinąć się z powodu krzepnięcia wewnątrznaczyniowego z udziałem głównych czynników krzepnięcia, zwiększonej fibrynolizy, a częściej połączenia obu.

Objawy i oznaki wstrząsu septycznego

U pacjentów z sepsą z reguły występują: gorączka, tachykardia i tachypnea; Ciśnienie krwi pozostaje w normie. Zwykle obecne są również inne oznaki infekcji. Pierwszą oznaką zarówno ciężkiej sepsy, jak i wstrząsu septycznego może być dezorientacja. BP zwykle spada, ale paradoksalnie skóra pozostaje ciepła. Może występować oliguria (<0,5 мл/кг/ч). Органная недостаточность приводит к появлению определенных дополнительных симптомов.

Diagnoza wstrząsu septycznego

Posocznicę podejrzewa się, gdy u pacjenta z rozpoznaną infekcją wystąpią ogólnoustrojowe objawy zapalenia lub dysfunkcji narządu. Jeśli występują oznaki ogólnoustrojowego zapalenia, pacjent powinien zostać zbadany pod kątem infekcji. Wymaga to dokładnego zbadania wywiadu, badania przedmiotowego i badań laboratoryjnych, w tym ogólnej analizy moczu i posiewu moczu (zwłaszcza u pacjentów z założonymi na stałe cewnikami), posiewów krwi podejrzanych płynów ustrojowych. W ciężkiej sepsie poziom prokalcytoniny i białka C-reaktywnego we krwi jest podwyższony i może ułatwić diagnozę, ale wartości te nie są specyficzne. Ostatecznie diagnoza opiera się na klinice.

Inne przyczyny wstrząsu (np. hipowolemia, zawał mięśnia sercowego) należy zidentyfikować na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego, EKG i markerów sercowych w surowicy. Nawet bez zawału serca hipoperfuzja może prowadzić do potwierdzonych w EKG niedokrwienia, w tym nieswoistych nieprawidłowości załamka ST-T, inwersji załamka T oraz przedwczesnych pobudzeń nadkomorowych i komorowych.

Hiperwentylacja z zasadowicą oddechową (niskie PaCO 2 i podwyższone pH krwi) pojawia się wcześnie jako kompensacja kwasicy metabolicznej. HSO w surowicy; zwykle niski, a poziom mleczanu w surowicy jest podwyższony. Postępuje szok, pogarsza się kwasica metaboliczna i obniża się pH krwi. Wczesna niewydolność oddechowa prowadzi do hipoksemii przy Pa02<70 мм рт.ст. Уровень мочевины и креатинина обычно прогрессивно возрастают.

Prawie 50% pacjentów z ciężką sepsą rozwija względną niewydolność nadnerczy (tj. normalne lub nieznacznie podwyższone podstawowe stężenie kortyzolu. Czynność nadnerczy można sprawdzić, mierząc kortyzol w surowicy o godzinie 8 rano.

Pomiary hemodynamiczne mogą być stosowane, gdy rodzaj wstrząsu jest niejasny lub gdy potrzebne są duże objętości płynów. Echokardiografia (w tym echokardiografia przezprzełykowa) jest główną metodą oceny stanu czynnościowego serca i obecności roślinności.

Leczenie wstrząsu septycznego

• Terapia infuzyjna 0,9% roztworem soli.
• 02-terapia.
• Antybiotyki o szerokim spektrum działania.
• Drenaż ropni i usuwanie tkanki martwiczej.
• Normalizacja poziomu glukozy we krwi.
• Terapia zastępcza kortykosteroidami.

Pacjenci ze wstrząsem septycznym powinni być leczeni na oddziale intensywnej terapii. Pokazane jest ciągłe monitorowanie następujących parametrów: ciśnienie w systemie; CVP, PAOR lub oba; pulsoksymetria; ABG; poziom glukozy, mleczanu i elektrolitów we krwi; czynność nerek i ewentualnie podjęzykowe PCO 2 . kontrola diurezy.

Jeśli niedociśnienie utrzymuje się, można podać dopaminę w celu zwiększenia średniego ciśnienia krwi do co najmniej 60 mmHg. Jeśli dawka dopaminy przekracza 20 mg/kg/min, można dodać inny środek zwężający naczynia, zwykle noradrenalinę. Jednak skurcz naczyń spowodowany zwiększoną dawką dopaminy i noradrenaliny stwarza zagrożenie zarówno hipoperfuzji narządowej, jak i kwasicy.

02 podaje się z maską. Intubacja tchawicy i wentylacja mechaniczna mogą być potrzebne później, jeśli oddychanie jest upośledzone.

Podawanie pozajelitowe antybiotyków powinno być przepisywane po pobraniu krwi, różnych mediów (płynów, tkanek ciała) ze względu na wrażliwość na antybiotyki i posiew. Wczesne leczenie empiryczne rozpoczęte natychmiast po podejrzeniu sepsy jest ważne i może mieć decydujące znaczenie. Wybór antybiotyku powinien być uzasadniony, w oparciu o podejrzane źródło, w oparciu o sytuację kliniczną.

Schemat leczenia wstrząsu septycznego o nieznanej etiologii: gentamycyna lub tobramycyna w połączeniu z cefalosporynami. Dodatkowo ceftazydym można stosować w połączeniu z fluorochinolonami (np. cyprofloksacyną).

W przypadku podejrzenia opornych gronkowców lub enterokoków należy dodać wankomycynę. Jeśli źródło zlokalizowane jest w jamie brzusznej, do terapii należy włączyć lek skuteczny przeciwko beztlenowcom (np. metronidazol).

W terapii kortykosteroidami stosuje się dawki zastępcze, a nie farmakologiczne. Schemat składa się z hydrokortyzonu w połączeniu z fludrokortyzonem dla niestabilności hemodynamicznej i przez 3 kolejne dni.

Opis:

Wstrząs septyczny to złożony proces patofizjologiczny wynikający z działania skrajnego czynnika związanego z przedostawaniem się patogenów i ich toksyn do krwioobiegu, który wraz z uszkodzeniem tkanek i narządów powoduje nadmierne, niewystarczające napięcie niespecyficznych mechanizmów adaptacyjnych i towarzyszy mu przez niedotlenienie, hipoperfuzję tkanek i głębokie zaburzenia metaboliczne.

Objawy:

Objawy wstrząsu septycznego zależą od stadium wstrząsu, drobnoustroju, który go spowodował oraz wieku pacjenta.

Etap początkowy: spadek oddawania moczu, nagły wzrost temperatury powyżej 38,3 °, biegunka i utrata sił.

Późny etap: niepokój, uczucie, drażliwość, pragnienie z powodu zmniejszonego przepływu krwi do tkanek mózgu, przyspieszone bicie serca i przyspieszony oddech. U niemowląt i osób starszych jedynymi objawami wstrząsu mogą być niskie ciśnienie krwi, zmętnienie świadomości i szybki oddech.

Niska temperatura ciała i zmniejszone oddawanie moczu to częste późne objawy wstrząsu. Powikłania wstrząsu septycznego obejmują rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe, wrzody nerkowe i trawienne oraz dysfunkcję wątroby.

Przyczyny wystąpienia:

Wstrząs septyczny (zakaźny toksyczny, bakteriotoksyczny lub endotoksyczny) rozwija się tylko przy uogólnionych zakażeniach, które występują przy masywnej bakteriemii, intensywnym rozpadzie komórek bakteryjnych i uwalnianiu endotoksyn zaburzających regulację objętości łożyska naczyniowego. Wstrząs septyczny może rozwinąć się nie tylko w przypadku infekcji bakteryjnych, ale także wirusowych, inwazji pierwotniaków, posocznicy grzybiczej, ciężkich urazów i tak dalej.

Leczenie:

Do leczenia wyznaczyć:

Pierwszym krokiem jest zatrzymanie postępu szoku. Płyny podaje się zwykle dożylnie i monitoruje się ciśnienie w tętnicy płucnej. Infuzja pełnej krwi lub osocza może podnieść ciśnienie w tętnicy płucnej do zadowalającego poziomu. Może być konieczne przezwyciężenie niedotlenienia. Wprowadzenie cewnika do dróg moczowych pozwala na dokładną ocenę ilości oddzielonego moczu na godzinę.

Antybiotyki podawane są natychmiast (dożylnie), aby zwalczyć infekcję. W zależności od tego, który mikroorganizm jest przyczyną infekcji, przeprowadza się złożone leczenie antybiotykami (zwykle stosuje się aminoglikozyd w połączeniu z penicyliną). W przypadku podejrzenia zakażenia gronkowcem stosuje się cefalosporynę. Jeśli infekcja jest spowodowana przez organizmy beztlenowe nie tworzące przetrwalników, przepisuje się chloromycetynę lub kleocynę. Jednak te leki mogą powodować nieprzewidywalne reakcje. Wszystkie produkty powinny być używane wyłącznie zgodnie z zaleceniami lekarza. W obecności ropni są wycinane i drenowane w celu oczyszczenia ropnego ogniska.

Jeśli płyny nie łagodzą wstrząsu, dopastat zwiększa ciśnienie krwi, aby utrzymać perfuzję krwi w mózgu, wątrobie, przewodzie pokarmowym, nerkach i skórze. Wodorowęglan jest stosowany jako lek na kwasicę (dożylnie). Dożylne kortykosteroidy mogą poprawić perfuzję krwi i pojemność minutową serca.

W 2016 roku nowe definicje sepsy i wstrząs septyczny. Ponieważ aktualne dane dotyczące epidemiologii, rokowania i leczenia odnoszą się do stanów zdiagnozowanych zgodnie z wcześniej stosowanymi definicjami oraz ponieważ nowym odpowiednikiem w nomenklaturze poprzednio używanego terminu „ciężka sepsa” jest „sepsa”, w tym wydaniu wytycznych pojęcia te są używane w równoległy ( , ). Nowe definicje nie zawierają terminu „zakażenie” – poniżej przedstawiono w tradycyjnym znaczeniu tego słowa.

Tabela 18.8-1. Definicja i kryteria diagnostyczne sepsy i wstrząsu septycznego

Definicje i kryteria	Poprzedni (1991, 2001)	Proponowany nowy (2016)
	SIRS wynikające z infekcji	zagrażająca życiu dysfunkcja narządów spowodowana rozregulowaniem reakcji organizmu na infekcję; ta odpowiedź prowadzi do uszkodzenia narządów i tkanek (odpowiada wcześniejszej koncepcji „ciężkiej sepsy”)
ciężka sepsa	posocznica powodująca niewydolność lub dysfunkcję narządów (lub układów narządów → patrz poniżej); odpowiednik pojęcia „sepsa” w nowej nomenklaturze	odpowiednikiem jest "sepsa" patrz wyżej
kryteria diagnostyczne dysfunkcji narządów	służy do diagnozowania ciężkiej sepsy ()	stosowany w diagnostyce sepsy - nagły wzrost wyniku w skali SOFA o ≥2 punkty ()a, przy obecności lub podejrzeniu infekcji
wstrząs septyczny	postać ciężkiej sepsy z ostrą niewydolnością krążenia charakteryzującą się utrzymującym się niedociśnieniem (skurczowe ciśnienie krwi)<90 мм рт. ст., средние <65 мм рт. ст. или снижение систолического давления на >40 mmHg art.) pomimo odpowiedniej terapii infuzyjnej (z koniecznością zastosowania w przyszłości wazopresorów)	sepsa, w której zaburzenia krążenia, komórkowe i metaboliczne są tak poważne, że znacznie zwiększają śmiertelność rozpoznaje się, gdy pomimo prawidłowej płynoterapii utrzymuje się: 1) niedociśnienie wymagające zastosowania leków wazopresyjnych w celu utrzymania średniego ciśnienia tętniczego ≥ 65 mm Hg. Art., oraz 2) stężenie mleczanów w osoczu > 2 mmol/l (18 mg/dl)
skala proponowana do wczesnego wykrywania pacjentów ze zwiększonym ryzykiem zgonu	nie zdefiniowano, zastosowano zarówno kryteria SSOC i dysfunkcji narządów, jak i rozszerzone kryteria rozpoznania sepsy, które je obejmowały ()	wynik w skali Quick SOFA (qSOFA) – ≥2 z następującymi objawami: 1) zaburzenia świadomości b 2) skurczowe ciśnienie krwi ≤100 mm Hg. Sztuka. 3) częstość oddechów ≥22/min
określenie nasilenia odpowiedzi zapalnej	stosowane w definicji sepsy - SIRS, tj. ≥2 z następującymi objawami: 1) temperatura ciała >38 °C lub<36 °C 2) tętno>90/minv 3) częstość oddechów >20/min lub PaCO2<32 мм рт. ст. 4) liczba białych krwinek >12 000/mcL lub<4000/мкл, или >	nie podano (ustalono, że reakcja zapalna jest tylko jednym, a nie najważniejszym składnikiem odpowiedzi organizmu na infekcję; nacisk kładzie się na dysfunkcję narządów, co sugeruje, że znacznie zwiększa ryzyko zgonu)
a Pacjenci bez ostrej dysfunkcji narządów zwykle mają wynik SOFA równy 0. b Wynik w skali Glasgow (→)<15 баллов a Może nie występować u pacjentów przyjmujących beta-blokery. PaCO2 – ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla we krwi tętniczej, SIRS – zespół ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej na podstawie: Intensywna Terapia Med. 2003; 29:530-538, także JAMA. 2016; 315:801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

Tabela 18.8-2. Tradycyjne kryteria diagnostyczne dysfunkcji narządów związanych z sepsą

1) hipoperfuzja tkanek związana z sepsą lub 2) dysfunkcja narządów lub układów narządowych spowodowana zakażeniem, tj. ≥1 s z następujących dysfunkcji: a) niedociśnienie spowodowane sepsą b) stężenie mleczanów>ULN c) diureza<0,5 мл/кг/ч в течение >2 h pomimo odpowiedniej płynoterapii d) PaO2 /FiO2<250 мм рт. ст., если легкие не являются очагом инфицирования, либо <200 мм рт. ст., если легкие являются очагом инфицирования e) kreatyninemia >176,8 µmol/l (2 mg/dl) f) bilirubinemia >34,2 µmol/l (2 mg/dl) g) liczba płytek krwi<100 000/мкл g) koagulopatia (INR>1,5)

a Wcześniej proponowane kryteria rozpoznania ciężkiej sepsy. FiO2 - stężenie tlenu we wdychanym powietrzu wyrażone jako ułamek dziesiętny, GGN - górna granica normy, PaO2 - ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej

Tabela 18.8-3. Skala dysfunkcji narządów związanych z sepsą (SOFA)a

Narząd lub układ	Wynik
Układ oddechowy
PaO2 /FiO2 , mmHg Sztuka. (kPa)				<200 (26,7)б	<100 (13,3)б
krzepnięcie krwi
liczba płytek krwi, × 103 / µl
wątroba
bilirubinemia, µmol/l (mg/dl)		20–32 (1,2–1,9)	33–101 (2,0–5,9)	102–204 (6,0–11,9)
układ krążenia	SBP ≥70 mmHg	OGRÓD<70 мм рт.ст.	dobutamina (dowolna dawka) lub dopamina<5в	noradrenalina ≤0,1 lub epinefryna ≤0,1 lub dopamina 5,1–15c	noradrenalina >0,1 lub epinefryna >0,1 lub dopamina >15v
system nerwowy
Skala śpiączki glasgoga
nerki
kreatyninemia, µmol/l (mg/dl) lub diureza, ml/dzień		110–170 (1,2–1,9)	171–299 (2,0–3,4)	300–440 (3,5–4,9)
a kalkulator po polsku - http://www.mp.pl/oit/wpraktyce/show.html?id=57427 b podczas wentylacji mechanicznej c dawki katecholamin podane w mcg/kg/min i stosowane przez ≥1 h FiO2 - stężenie tlenu we wdychanym powietrzu wyrażone jako ułamek dziesiętny, MAP - średnie ciśnienie tętnicze, PaO2 - ciśnienie cząstkowe tlenu we krwi tętniczej na podstawie: Intensywna Terapia Med. 1996; 22:707–710

Zakażenie to reakcja zapalna na drobnoustroje w tkankach, płynach lub jamach ciała, które zwykle są sterylne.

Zakażenie potwierdzone mikrobiologicznie- izolacja drobnoustrojów chorobotwórczych (lub określenie ich antygenów lub materiału genetycznego) z płynów ustrojowych lub tkanek, które są normalnie sterylne.

Kliniczne podejrzenie infekcji- obecność objawów klinicznych silnie sugerujących zakażenie, m.in. leukocyty w płynie ustrojowym organizmu, który jest zwykle sterylny (z wyjątkiem krwi), perforacja narządów wewnętrznych, zdjęcie rentgenowskie z zapaleniem płuc w połączeniu z ropną wydzieliną z dróg oddechowych, zakażoną raną.

Zespół dysfunkcji wielu narządów (MOS)- ciężka dysfunkcja narządów w okresie ostrej choroby, wskazująca na niemożność utrzymania homeostazy bez interwencji terapeutycznej.

Bakteremia - żywe bakterie we krwi. Viremia - wirusy są zdolne do replikacji we krwi. Fungemia - żywe grzyby we krwi (kandydemia - żywe grzyby Candida we krwi).

Rodzaj drobnoustroju nie jest decydujący podczas sepsy, ponieważ drobnoustroje nie mogą być obecne we krwi. W większości przypadków nie ma wcześniejszych zaburzeń immunologicznych, chociaż są one czynnikami ryzyka sepsy.

Infekcje i stany zapalne wywołujące posocznicę początkowo dotyczą różnych narządów, w tym jamy brzusznej (np. zapalenie otrzewnej, dróg żółciowych, ostrego zapalenia trzustki), układu moczowego (odmiedniczkowe zapalenie nerek), dróg oddechowych (zapalenie płuc), OUN (neuroinfekcje), osierdzia, kości i stawów, skóry oraz tkanki podskórnej (rany pourazowe, odleżynowe i pooperacyjne), układu rozrodczego (w tym zakażenia blastocystami). Źródło infekcji jest często ukryte (np. zęby i tkanki przyzębia, zatoki przynosowe, migdałki, woreczek żółciowy, układ rozrodczy, ropnie narządów wewnętrznych).

Jatrogenne czynniki ryzyka: kaniule i cewniki naczyniowe, cewnik w pęcherzu, dreny, wszczepiane protezy i urządzenia, mechaniczna wentylacja płuc, żywienie pozajelitowe, przetaczanie skażonych płynów i produktów krwiopochodnych, rany i odleżyny, upośledzenie odporności w wyniku leczenia farmakologicznego i radioterapii itp.

Patogeneza

Sepsa to nieprawidłowa odpowiedź organizmu na infekcję z udziałem składników drobnoustroju i endotoksyn, a także mediatorów reakcji zapalnej wytwarzanej przez organizm gospodarza (cytokiny, chemokiny, eikozanoidy itp. odpowiedzialne za SIRS) oraz substancji uszkadzających komórki (na przykład wolne rodniki tlenowe).

Wstrząs septyczny (niedociśnienie i hipoperfuzja tkanek) jest następstwem reakcji zapalnej wywołanej przez mediatory zapalne: niedostateczne wypełnienie naczyń - względna (rozszerzenie naczyń krwionośnych i zmniejszenie oporu naczyń obwodowych) i bezwzględna (zwiększona przepuszczalność naczyń) hipowolemia, rzadziej - zmniejszenie kurczliwości mięśnia sercowego (zwykle we wstrząsie septycznym zwiększa się pojemność minutowa serca, pod warunkiem, że naczynia są odpowiednio wypełnione płynem). Niedociśnienie i hipoperfuzja prowadzą do zmniejszenia dostarczania tlenu do tkanek i ich niedotlenienia. Wreszcie, zmniejszenie dostarczania i zużycia tlenu zwiększa metabolizm beztlenowy w komórkach i prowadzi do kwasicy mleczanowej. Inne elementy wstrząsu septycznego: zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS), ostra niewydolność nerek, zaburzenia świadomości spowodowane niedokrwieniem OUN i narażeniem na mediatory zapalne, zaburzenia przewodu pokarmowego – porażenna niedrożność jelit w wyniku niedokrwienia jelit i uszkodzenie błony śluzowej, co prowadzi do przemieszczanie się bakterii ze światła przewodu pokarmowego do krwi (translokacja bakteryjna) i krwawienie (gastropatia krwotoczna i wrzody stresowe →, niedokrwienne zapalenie okrężnicy →), ostra niewydolność wątroby →, zmniejszona rezerwa nadnerczowa (względna niewydolność nadnerczy).

OBRAZ KLINICZNY I KURS NATURALNY

Objawy sepsy →Definicja i. Inne objawy zależą od początkowo dotkniętych narządów. Jeśli postęp infekcji nie zostanie zatrzymany we wczesnych stadiach sepsy, zaczynają pojawiać się objawy dysfunkcji innych narządów: układu oddechowego (ostra niewydolność oddechowa - ARDS; →) układu sercowo-naczyniowego (niedociśnienie, wstrząs) i nerek (ostre uszkodzenie nerek, początkowo przednerkowe →), a także zaburzenia hemostazy (DIC → ; początkowo z reguły małopłytkowość) i zaburzenia metaboliczne (mleczacy). Jeśli skuteczne leczenie nie zostanie rozpoczęte, szok nasila się, rozwija się niewydolność wielonarządowa i następuje śmierć.

Tabela 18.8-4. Zaawansowane kryteria diagnostyczne i konsekwencje sepsy

zakażenie (potwierdzone lub podejrzewane) oraz niektóre z poniższych kryteriów

wskaźniki ogólne – temperatura ciała >38 °C lub<36 °C – tachykardia >90/min – tachypnoe >30/min (lub wentylacja mechaniczna) - zaburzenia stanu psychicznego – znaczny obrzęk lub dodatni bilans wodny (>20 ml/kg/dzień) - hiperglikemia (>7,7 mmol/l), przy braku cukrzycy

wskaźniki stanu zapalnego – leukocytoza >12 000/µl lub leukopenia (liczba białych krwinek<4000/мкл) – Obecność >10% niedojrzałych form neutrofili – białko C-reaktywne >2 odchylenia standardowe od średniej – prokalcytonina >2 odchylenia od średniej

parametry hemodynamiczne i perfuzji tkankowej - niskie ciśnienie krwi (skurczowe<90 мм рт. ст., среднее <70 мм рт. ст., падение систолического на >40 mmHg Sztuka. u osób z nadciśnieniem) – stężenie mleczanów w surowicy krwi > górna granica normy – spowolnienie napełniania naczyń włosowatych

pojawiające się i narastające objawy dysfunkcji narządów – hipoksemia (PaO2 /FiO2<300 мм рт. ст., а если имеются первичные заболевания дыхательной системы <200) - ostry skąpomocz (diureza<0,5 мл/кг/ч в течение >2 h pomimo odpowiedniej resuscytacji płynowej) – wzrost kreatyninemii o >44,2 µmol/l (0,5 mg/dl) w ciągu 48 godzin - naruszenia hemostazy (liczba płytek krwi)<100 000/мкл, МНО >1,5, APTT >60 s) – stężenie bilirubiny całkowitej w osoczu krwi > 70 µmol/l (4 mg/dl) - porażenna niedrożność jelit (perystaltyka nie jest osłuchiwana)

DIAGNOSTYKA

Dodatkowe metody badawcze

1. Badania laboratoryjne: ocena stopnia dysfunkcji narządu (gazometria krwi tętniczej i żylnej, stężenie mleczanów w osoczu [określić w ciągu kilku godzin od wystąpienia ciężkiej sepsy], badanie hemostazy, wskaźniki czynności nerek i wątroby), a także nasilenie procesu zapalnego (pełna morfologia krwi, CRP lub prokalcytonina [PCT, PCT] jest obecnie znacznie rzadsza niż OB; spadek PCT może sugerować skrócenie czasu antybiotykoterapii u pacjentów z rozpoznaną infekcją i ujemnym Wynik PCT może uzasadniać decyzję o odstawieniu antybiotykoterapii empirycznej u pacjentów z podejrzeniem zakażenia sepsą, ale późniejszego zakażenia nie potwierdzono).

2. Badania mikrobiologiczne

1) krew - ≥2 próbki, w tym ≥1 z oddzielnie nakłutej żyły i po jednej z każdego cewnika naczyniowego wprowadzonego >48 godzin; wszystkie próbki powinny być hodowane w celu identyfikacji patogenów tlenowych i beztlenowych;

2) inne w zależności od podejrzenia etiologii – materiał z dróg oddechowych, mocz, inne płyny ustrojowe (np. płyn mózgowo-rdzeniowy, płyn opłucnowy), wymazy lub wydzielina z ran.

3. Badania obrazowe: radiografia (zwłaszcza płuc), USG i CT (zwłaszcza jamy brzusznej).

Kryteria diagnostyczne

Wykazano równolegle prowadzenie terapii etiotropowej i objawowej. Rokowanie zależy przede wszystkim od szybkiego rozpoczęcia antybiotykoterapii i płynów. Początkowy algorytm działań (tzw. zbiory zadań) → .

Tabela 18.8-5. T. n. „pakiety zadań” według kampanii Surviving Sepsis Campaign

W ciągu 3 godzin: 1) określić stężenie mleczanu we krwi 2) pobrać próbkę krwi do posiewu (przed zastosowaniem antybiotyków) 3) Stosuj antybiotyki o szerokim spektrum działania 4) Przetocz 30 ml/kg roztworów krystaloidów w przypadku wystąpienia niedociśnienia lub stężenia mleczanów we krwi ≥4 mmol/l (36 mg/dl).

W ciągu 6 godzin: 5) stosować środki zwężające naczynia krwionośne (w przypadku hipotonii niereagującej na początkową resuscytację płynową), aby utrzymać średnie ciśnienie tętnicze (MAP) ≥65 mmHg. Sztuka. 6) z utrzymującym się niedociśnieniem tętniczym pomimo resuscytacji płynowej (MAP<65 мм рт. ст.), или если начальная концентрация лактата составляет ≥4 ммоль/л (36 мг/дл), занесите в документацию обновлённую оценку волемии и тканевой перфузии, выполненную по одной из следующих методик: a) ocena funkcji życiowych oraz obiektywne badanie układu krążenia i oddechowego z oceną wypełnienia naczyń włosowatych, tętna i stanu skóry b) wykonanie 2 z następujących badań: CVP, Scv O2, przyłóżkowa echokardiografia krążeniowa, dynamiczna ocena odpowiedzi na obciążenie płynami poprzez uniesienie kończyn dolnych w pozycji leżącej lub próbna terapia infuzyjna 7) ponownie określić stężenie mleczanu, jeśli początkowo było podwyższone.

CVP - centralne ciśnienie żylne, Scv O2 - wysycenie tlenem hemoglobiny krwi z żyły głównej górnej

Terapia etiotropowa

1. Terapia przeciwdrobnoustrojowa: początkowe (empiryczne), jak najszybciej, tj. w ciągu 1 godziny (każda godzina opóźnienia zwiększa śmiertelność), ale wcześniej (o ile jest to możliwe i nie opóźnia zabiegu o więcej niż 45 minut) konieczne jest pobranie odpowiedniego materiału do badania mikrobiologicznego (→ Diagnoza). Stosować ≥1 antybiotyk dożylny o szerokim spektrum działania; należy wziąć pod uwagę aktywność wobec najbardziej prawdopodobnych czynników etiologicznych (bakterie, grzyby, wirusy), przenikanie do ogniska infekcji, a także lokalną wrażliwość drobnoustrojów. We wstrząsie septycznym w początkowej fazie zaleca się zastosowanie ≥2 antybiotyków z różnych grup, które działają przeciwko najbardziej prawdopodobnym patogenom bakteryjnym. Rutynowe stosowanie ≥2 antybiotyków z różnych grup ukierunkowanych na ten sam podejrzewany lub potwierdzony patogen nie jest zalecane w przypadku sepsy lub bakteriemii związanej z neutropenią lub ciężkich zakażeń z bakteriemią lub sepsą bez wstrząsu. Chociaż w takich sytuacjach nie wyklucza się stosowania skojarzonej antybiotykoterapii w celu poszerzenia spektrum działania przeciwbakteryjnego (tj. zastosowanie ≥2 antybiotyków z różnych grup, które są aktywne przeciwko ≥2 potwierdzonym lub podejrzewanym bakteriom). Antybiotykoterapia skojarzona (w znaczeniu podanym powyżej, tj. skierowana na pojedynczy patogen) jest zwykle stosowana w przypadku podejrzenia lub potwierdzenia zakażenia Pseudomonas lub Acinetobacter (taktyka ta jest zalecana zwłaszcza w przypadku szczepów antybiotykoopornych), a także we wstrząsie z S. bakteriemia pneumoniae (w innej sytuacji stosuje się antybiotyk β-laktamowy z makrolidem). Codziennie należy oceniać stan pacjenta pod kątem możliwości przejścia na antybiotykoterapię o węższym spektrum lub monoterapię. We wstrząsie septycznym modyfikacja ta jest zalecana w ciągu kilku dni, po osiągnięciu poprawy klinicznej i ustąpieniu objawów infekcji; dotyczy to jednoczesnej (skierowanej na ten sam patogen) terapii, zarówno empirycznej, jak i specyficznej, w zależności od podatności patogenów. Jak najwcześniej należy zastosować swoistą terapię (w większości przypadków monoterapię) opartą na wrażliwości na antybiotyki. Dawkowanie powinno uwzględniać właściwości farmakokinetyczne i farmakodynamiczne produktu leczniczego, np.:

1) stosowanie dużych dawek nasycających – np. wankomycyna;

2) dawkowanie niektórych leków na podstawie wyników masy ciała lub stężenia w surowicy – ​​aminoglikozydów i wankomycyny;

3) rozważenie kwestii stałego lub długotrwałego dożylnego podawania leków, których efekt uzależniony jest od czasu, w którym ich stężenie jest powyżej MIC – głównie antybiotyków β-laktamowych;

4) wprowadzenie 1r/d leków, których działanie uzależnione jest od ich maksymalnego stężenia, a mających wyraźne działanie poantybiotykowe – aminoglikozydów;

5) właściwości leków u pacjentów z sepsą lub w stanie wstrząsu septycznego – np. wzrost objętości dystrybucji antybiotyków hydrofilowych i filtracji kłębuszkowej (klirens nerkowy), występujący zwłaszcza u pacjentów poddawanych resuscytacji roztworami, sugeruje stosowanie większych dawek. Czas trwania leczenia: zwykle 7–10 dni (dłużej, jeśli odpowiedź na leczenie jest powolna, nie można całkowicie usunąć źródła infekcji, neutropenia → lub inne zaburzenia immunologiczne, niektóre drobnoustroje, bakteriemia S. aureus; krótszy czas leczenia może być uzasadniony w przypadku u niektórych pacjentów, zwłaszcza z szybką poprawą kliniczną po oczyszczeniu ogniska zakażenia zlokalizowanego w jamie brzusznej lub związanego z urosepcją, a także w niepowikłanym [tj. bez nieprawidłowości anatomicznych] odmiedniczkowym zapaleniu nerek). Rola określenia poziomu prokalcytoniny w skracaniu czasu trwania antybiotykoterapii → patrz. nad.

2. Eliminacja źródła infekcji- zakażone tkanki lub narządy (np. woreczek żółciowy, martwy odcinek jelita), cewniki (cewnik dożylny, który może być źródłem zakażenia, należy usunąć natychmiast po wykonaniu nowego dostępu naczyniowego), wszczepione protezy i urządzenia; drenaż ropni, ropniaka i innych ognisk infekcji. Preferowana jest najmniej inwazyjna, ale skuteczna interwencja (np., jeśli to możliwe, przezskórny zamiast chirurgicznego drenażu ropni). W przypadku zakażonej martwicy trzustki sugeruje się odroczenie interwencji chirurgicznej.

Leczenie objawowe

Obowiązkowe w przypadku sepsy (według dawnej terminologii - ciężka sepsa) i wstrząsu septycznego.

1. Wstępne środki przeciwwstrząsowe: szybki początek, zwłaszcza płyny dożylne → patrz niżej, a ocena skuteczności jest co najmniej tak samo ważna jak zarządzanie indywidualnymi algorytmami i osiągnięcie docelowych parametrów. Najważniejsza, oprócz poprawy ogólnego stanu klinicznego (i tak prostych parametrów jak częstość akcji serca, ciśnienie krwi, saturacja krwi tętniczej hemoglobiną, częstość oddechów, temperatura ciała, diureza), jest zmniejszenie (normalizacja) podwyższonego stężenia mleczanów u pacjentów z hipoperfuzją, a także osiągnięcie średniego ciśnienia tętniczego ≥65 mm. rt. Sztuka. we wstrząsie septycznym (jeśli stosowane są środki zwężające naczynia → patrz poniżej). Wcześniej zalecano uzyskanie „normalnego” ośrodkowego ciśnienia żylnego (CVP; 8–12 mmHg, średnie ciśnienie tętnicze ≥65 mmHg, spontaniczna diureza ≥0,5 ml/kg/h) w ciągu pierwszych 6 godzin od rozpoczęcia leczenia. wysycenie tlenem hemoglobiny żylnej (z żyły głównej górnej, SvO2) ≥70% lub mieszana krew żylna ≥65%. Obecne wytyczne SSC nie wymieniają bezpośrednio wszystkich tych celów, chociaż pomiary tych parametrów mogą służyć do oceny sytuacji klinicznej. Zaleca się jednak dalszą ocenę hemodynamiczną (jak ocena kardiologiczna, np. echokardiografia), gdy rodzaj wstrząsu jest wątpliwy (np. wstrząs kardiogenny może współistnieć ze wstrząsem septycznym) oraz zastosowanie dynamicznych (a nie statycznych) parametrów hemodynamicznych do przewidywania preferowana odpowiedź na przetoczenie płynów → Jeśli po osiągnięciu docelowego średniego ciśnienia tętniczego (po przetoczeniu płynów c i zastosowanie leków wazopresyjnych) stężenie mleczanu (lub docelowy poziom wysycenia hemoglobiny tlenem żylnej) nie zostanie osiągnięte w ciągu pierwszych kilku godzin) należy rozważyć, w zależności od okoliczności (częstość akcji serca, czynność lewej komory, odpowiedź na płyny, poziom hemoglobiny) , ≥1 z następujących: dalsza transfuzja płynów, transfuzja krwinek czerwonych w celu uzyskania hematokrytu ≥30%, stosowanie dobutaminy (maks. dawka 20 µg/kg/min).

2. Leczenie zaburzeń układu sercowo-naczyniowego

1) prawidłowe wypełnienie łożyska naczyniowego roztworami - u pacjentów z hipoperfuzją tkankową i podejrzeniem hipowolemii konieczne jest rozpoczęcie wlewu od wprowadzenia krystaloidów w ilości ≥30 ml/kg w w ciągu pierwszych 3 godzin, z jednoczesnym monitorowaniem oznak pojawienia się hiperwolemii. Niektórzy pacjenci mogą potrzebować szybkiej (lub późniejszej) transfuzji dużych ilości płynów. Duże objętości płynów (np. >30 ml/kg) należy podawać w małych dawkach (np. 200–500 ml) i każdorazowo po przetoczeniu należy oceniać odpowiedź na leczenie (patrz również ). W wytycznych SSC (2016) brakuje dowodów na korzyść zrównoważonych krystaloidów ponad 0,9% NaCl (ale zbilansowane roztwory są generalnie preferowane, zwłaszcza gdy wymagane są duże objętości dożylne →), ale krystaloidy są preferowane w porównaniu z roztworami żelatyny. Te ostatnie nie mają jednak takich przeciwwskazań jak roztwory hydroksyetyloskrobi (HES). Przetaczanie roztworów albumin (zwykle w stężeniu 4% lub 5%) jest zalecane jako uzupełnienie przetoczenia krystaloidów w początkowym okresie oraz podczas dalszej terapii roztworowej u pacjentów wymagających przetoczenia dużych objętości krystaloidów.

2) wazopresory – norepinefrynę (preferowane), jeśli nieskuteczne należy dodać wazopresynę lub adrenalinę; wazopresynę można również stosować w celu zmniejszenia dawki noradrenaliny. Wskazania: utrzymujące się niedociśnienie utrzymujące się pomimo przetoczenia odpowiedniej objętości płynu. Należy go podawać (jak najszybciej) przez cewnik wprowadzony do żyły głównej i inwazyjnie monitorować ciśnienie krwi (wprowadzić cewnik do tętnicy). Proponuje się ograniczenie stosowania dopaminy do niewielkiej grupy pacjentów, zwłaszcza z bradykardią i obniżonym rzutem serca, a także z niskim ryzykiem zaburzeń rytmu serca.

3) leczenie zwiększające kurczliwość mięśnia sercowego - dobutamina: należy rozważyć podanie leku pacjentom z utrzymującą się hipoperfuzją pomimo odpowiedniego nawodnienia i stosowania leków wazopresyjnych. Przy dawkowaniu (→131) należy wziąć pod uwagę, że celem jest wyeliminowanie hipoperfuzji. Wprowadzenie należy przerwać wraz ze wzrostem niedociśnienia i / lub pojawieniem się arytmii.

3. Leczenie niewydolności oddechowej→ . Zazwyczaj wymagana jest sztuczna wentylacja. Leczenie zapalenia płuc → .

4. Leczenie niewydolności nerek: pierwszorzędne znaczenie ma stabilizacja czynności układu sercowo-naczyniowego (normalizacja ciśnienia krwi); w razie potrzeby terapię nerkozastępczą (nie ustalono, czy wczesne rozpoczęcie leczenia jest skuteczniejsze, ale prawdopodobnie nie jest zalecane, jeśli jedynym wskazaniem do leczenia nerkozastępczego jest skąpomocz i hiperkreatyniemia).

5. Leczenie kwasica : mające na celu usunięcie przyczyny. Wychodząc z aspektów patofizjologicznych, NaHCO3 można podawać dożylnie przy pH krwi<7,15; но клинические эффекты не определены.

6. Kortykoterapia : jeśli niedociśnienie utrzymuje się pomimo odpowiedniego nawodnienia i stosowania leków wazopresyjnych, można rozważyć dożylne podanie hydrokortyzonu w dawce 200 mg/dobę (przynajmniej do ustąpienia wstrząsu). Jeśli hydrokortyzon nie jest dostępny i stosuje się inny glikokortykosteroid bez znaczącego działania mineralokortykosteroidu, należy podać dodatkowo fludrokortyzon 50 µg 1x dziennie (który może być również stosowany w połączeniu z hydrokortyzonem).

7. Kontrola glikemii: w przypadku hiperglikemii spowodowanej ciężką sepsą (>10 mmol/lw 2 kolejnych pomiarach) należy przepisać insulinę (najczęściej we wlewie dożylnym); celem jest glikemia<10 ммоль/л (180 мг/дл), чем <6,1 ммоль/л (110 мг/дл). В начальной фазе лечения инсулином требуется контроль гликемию каждые 1–2 ч, a после стабилизации - каждые 4–6 ч. Следует избегать гипогликемии. Лабораторные исследования капиллярной крови на гликемию могут быть у таких пациентов ошибочны. У пациентов с артериальным катетером для прикроватного определения гликемии рекомендуется набирать кровь из катетера (не капиллярную).

8. Dodatkowe leczenie

1) transfuzja produktów krwiopochodnych

a) masa erytrocytów, jeśli hemoglobina<7 г/дл, для достижения концентрации 7,0–9,0 г/дл; исключения: переливание эритроцитарной массы при гемоглобине >7 g/dl w przypadku hipoperfuzji tkanek, aktywnego krwawienia lub znacznej choroby wieńcowej;

b) koncentrat płytek krwi – niezależnie od innych czynników, jeśli liczba płytek krwi wynosi ≤10 000/µl; transfuzja może być przydatna, jeśli liczba płytek krwi wynosi 10 000–20 000/mcL i występuje stan zwiększonego ryzyka krwawienia (w tym posocznicy lub wstrząsu septycznego); procedury inwazyjne mogą wymagać liczby płytek krwi ≥50 000/mcL;

c) świeżo mrożone osocze i krioprecypitat – głównie w przypadku aktywnego krwawienia lub planowania zabiegów inwazyjnych;

2) żywienie – w miarę możliwości drogą dojelitową, w ilości tolerowanej przez pacjenta (nie jest konieczne zaspokojenie pełnego zapotrzebowania na kalorie);

3) profilaktyka wrzodów stresowych- inhibitor pompy protonowej lub H2-bloker u pacjentów z czynnikami ryzyka krwawienia (u ciężko chorych najistotniejsza jest koagulopatia i wentylacja mechaniczna trwająca > 48 godzin);

4) zapobieganie żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej(ŻChZZ) → . Profilaktykę farmakologiczną należy stosować w przypadku braku przeciwwskazań z powodu krwawienia lub dużego ryzyka jego wystąpienia; zaleca się stosowanie HDCz zamiast heparyny frakcjonowanej oraz, jeśli to możliwe, rozpoczęcie profilaktyki mechanicznej (tylko w przypadku przeciwwskazań do profilaktyki farmakologicznej).

5) algorytm działania podczas wentylacji mechanicznej jestem łatwy- w tym stosowanie środków uspokajających w możliwie najniższych dawkach w celu osiągnięcia ustalonego (najlepiej tolerowanego) poziomu sedacji, unikanie środków zwiotczających mięśnie z wyjątkiem ARDS (dla ARDS z PaO2/FiO2<150 мм рт. ст. рекомендуется рассмотреть целесообразность их введения до 48 ч), показано приподнятое положение изголовья кровати на 30–45° с целью предотвращения ИВЛ-ассоциированной пневмонии.

6) leczenie DIC → - pierwszorzędne znaczenie ma leczenie etiotropowe sepsy.