Leczenie ciężkich postaci miastenii dużymi dawkami prednizolonu. Miastenia - co to jest? Jak definiuje się chorobę?

Miastenia gravis jest ciężką chorobą autoimmunologiczną, która objawia się patologicznym osłabieniem mięśni i powoli postępuje. Najczęściej dotyka to dzieci, ale ta patologia występuje również u dorosłych.

Trochę o powodach

Miastenia jest wrodzona Dziedziczna choroba. Jej objawy pojawiają się wcześnie dzieciństwo. Zespół może się rozwinąć inna prędkość i stopień dotkliwości. Z powodu nieprawidłowości genetycznych dochodzi do zakłócenia połączenia między neuronami a włóknami mięśniowymi. Ze względu na to, że mięśnie faktycznie są wyłączone, nie funkcjonują, stopniowo rozwija się ich atrofia.

Naukowcom nie udało się jeszcze w pełni zidentyfikować mechanizmu powstawania choroby, ale wiadomo na pewno, że przyczyną jest niedobór genu odpowiedzialnego za pracę połączeń międzynerwowych. Przede wszystkim cierpią funkcje wzrokowe, ponieważ zanikają mięśnie oczu. Następnie proces przechodzi do mięśni twarzy, szyi, mięśni ramion, nóg, mięśni połykania.

Często ten wrodzony zespół prowadzi do poważnych konsekwencji, a nawet śmierci pacjenta, ale z właściwe traktowanie możliwy powrót do zdrowia lub czasowa remisja. Ta patologia może być dziedziczona po jednym z rodziców lub przez pokolenie.

Są takie przyczyny choroby wśród dzieci:

1. Niepowodzenia procesów biochemicznych z powodu patologii grasicy, podwzgórza.
2. Grasica jest atakowana przez własne komórki odpornościowe, dlatego wytwarzana i rozkładana jest mniejsza ilość acetylocholiny.

Należy pamiętać, że stan chorego dziecka może pogorszyć stresujące sytuacje, SARS, osłabiona odporność.

Objawy

Objawy myasthenia gravis zależą bezpośrednio od jej postaci. Głównym objawem jest niezwykłe osłabienie mięśni. Pacjent szybko się męczy, nie radzi sobie z pracą, treningiem. Jest to szczególnie widoczne, jeśli musisz wykonać serię podobnych ruchów.

Po odpoczynku przywracane są funkcje mięśni. Budząc się rano pacjenci czują się pogodni, wypoczęci, czują przypływ sił. Po pewnym czasie zaczynają się nasilać charakterystyczne objawy, pacjent czuje się dosłownie przytłoczony.

Miastenia gravis

Miastenia gravis może objawiać się na różne sposoby, wszystko zależy od formy. Wyróżniają je trzy:

1. opuszka;
2. oko;
3. uogólnione.

W przypadku formy opuszkowej cierpi tylko jedna lokalna grupa mięśni. Zapewniają żucie, połykanie, ponieważ głos pacjenta zaczyna się zmieniać. Robi się ochrypły, cichy, a nawet prawie bezgłośny.

Na forma oka miastenia gravis wpływa na mięśnie zapewniające ruch gałki oczne. Są to mięśnie, które podnoszą powiekę, zewnętrzną okrężnicę. Pacjenta cierpiącego na myasthenia gravis łatwo rozpoznać po opadających powiekach – nie może ich podnieść z powodu uszkodzenia mięśni.

W przypadku uogólnienia miastenii następuje stopniowy wpływ na mięśnie okoruchowe, mimiczne i szyjne. U pacjentów na twarzy pojawiają się głębokie zmarszczki, a uśmiech staje się nienaturalny, napięty. Z biegiem czasu trudno jest nawet utrzymać głowę. Jest to konsekwencja osłabienia mięśni szyi.

W miarę postępu choroby proces patologiczny zaangażowane są mięśnie ramion i nóg. Tacy pacjenci praktycznie tracą zdolność chodzenia, poruszania się, ponieważ mięśnie nie doświadczają normalnego obciążenia, z czasem zanikają. Najczęściej występuje forma uogólniona.

Miastenii mogą również towarzyszyć charakterystyczne kryzysy. To najcięższa postać choroby. Podczas kryzysu mięśnie gardła i oddechowe są całkowicie wyłączone. To bezpośrednie zagrożenie dla życia, ponieważ ruchy całkowicie się zatrzymują. skrzynia, powodując głód tlenu w organizmie.

Diagnostyka

Bardzo ważne jest przeprowadzenie dokładne zbadanie zrozumieć, w jakim stopniu choroba postępuje, z powodu tego, jak się rozwija. Do prawidłowy wybór schemat leczenia, konieczne jest przejście przez wszystkie etapy diagnozy. Obejmuje:

1. Elektromiografia. Pomoże to zidentyfikować reakcję miasteniczną.
2. Test Prozerin. Pacjentowi wstrzykuje się do mięśnia leki będące antagonistami cholinesterazy.
3. Badanie serologiczne. Jego celem jest identyfikacja przeciwciał przeciwko receptorowi acetylocholiny u pacjenta.
4. CT. Pomaga zidentyfikować możliwe nowotwory (na przykład grasiczak).

To właśnie test prozerinowy jest główną metodą diagnostyczną, która jest w stanie definitywnie potwierdzić miastenię.

Leczenie

Miastenia gravis jest poważna i zagrażający życiu patologia. Po postawieniu takiej diagnozy konieczne jest natychmiastowe rozpoczęcie leczenia miastenii. Często wymagane jest również leczenie okulistyczne, ponieważ choroba może wywołać dysfunkcję oka. Będziesz także musiał dobrze zjeść.

Mechanizm terapii opiera się na tym, że stale brane są pod uwagę nowe objawy miastenii i dostosowywana jest dawka leków. Nie powinna przekraczać tego, co zapewnia trwały efekt terapeutyczny. Terapie są łatwiejsze dla chorych dzieci i młodzieży, u osób starszych remisja występuje rzadziej.

Ważne jest, aby rodzice pamiętali, że nawet zwykłe przeziębienie może spowodować miastenię, więc każdy infekcja. Nalegają na to tak znani specjaliści od chorób zakaźnych, jak na przykład akademik Jurij Władimirowicz Lobzin. Ważne jest, aby wybrać dobrą klinikę, która zapewni wszystko nowoczesne metody leczenie tej trudnej choroby.

Właściwe leczenie może zatrzymać rozwój choroby, aw niektórych przypadkach można osiągnąć całkowite wyleczenie. Terapia musi być w pełni zgodna z nowoczesnymi standardami, ponieważ w ostatnich latach w medycynie znacznie udoskonalono metody leczenia miastenii.

Pamiętaj, aby wziąć pod uwagę objawy u konkretnego pacjenta. Choroba może przybierać różne formy i nasilenie. Wszystko zależy od przyczyny jego rozwoju. Może to być nie tylko złamany kod genetyczny, ale także zmiana zakaźna, uraz głowy, ukąszenie węża itp.

Leczenie będzie oparte na utrzymaniu krwi odpowiedni poziom substancje antycholinoesterazowe. Fundusze te są stale wprowadzane do organizmu. Czasami trudno od razu powiedzieć bezpieczna dawka dlatego dla konkretnego pacjenta wprowadzanie leków zaczyna się od bardzo małych dawek. Tacy pacjenci potrzebują stałej opieki i regularnych kursów leczenia.

Przedawkowanie tych leków jest obarczone poważnymi skutkami ubocznymi i nieprzyjemne zjawiska z wątroby, nerek. Potrafi nawet prowokować kryzys cholinergiczny, co objawia się drgawkami, zwężeniem źrenic, bradykardią. Towarzyszy im ból brzucha. W przypadku wystąpienia takiego kryzysu pacjentowi natychmiast podaje się odpowiednią dawkę atropiny.

Istotą leczenia jest dobranie dla pacjenta antagonisty acetylocholinoesterazy. Ten wybór jest ściśle indywidualny. Ważne jest, aby wziąć pod uwagę wiek pacjenta, wagę, kształt i ciężkość choroby. Przepisuje się również oksazil, prozerin, galantaminę lub kalimin.

W przypadku stwierdzenia rzekomego porażenia miastenia gravis pacjentowi dodatkowo podaje się spironolakton, sole potasu. Utrzymują ciało w zdrowiu. Jeśli pacjent cierpi na ciężką postać choroby, należy mu przepisać glikokortykosteroidy, cytostatyki. W przypadku rozpoznania grasiczaka jedynym leczeniem jest chirurgiczne usunięcie guza.

Do bańki kryzys miasteniczny stosować prozerin, wentylację mechaniczną, plazmaferezę, preparaty na bazie ludzkiej immunoglobuliny. Jeśli jest to choroba gravis (ciężka postać dziedziczna), terapia będzie się różnić od leczenia innych postaci choroby.

Najczęściej przepisywany jest bromek pirydostygminy. Lek powoduje szereg skutków ubocznych: biegunkę, ból brzucha, fascykulacje mięśniowe. Zwiększona dawka leku może wywołać kryzys cholinergiczny.

Leczenie immunomodulujące

Jednym z kierunków terapii jest modulacja odporności. W tym celu przepisywane są glukokortykoidy. Są skuteczne, stosunkowo bezpieczne i niedrogie. To jest sekret ich światowej popularności. Naukowcy nie zorientowali się jeszcze w pełni, jak działają te leki, ale fakt, że mogą one znacznie złagodzić stan pacjenta i prowadzić do długotrwałej remisji, jest niezaprzeczalny.

Ta grupa leków ma szereg skutków ubocznych, ale są one bezpośrednio zależne od dawki. Dlatego lekarz powinien przepisać minimalną skuteczną dawkę dla konkretnego pacjenta. Najpopularniejszym lekiem w tej grupie jest prednizolon.

Jest przepisywany z minimalną dawką dzienną (10-25 mg), a następnie powoli zwiększać dawkę. Idealnie dzienna dawka powinna wynosić 60-80 mg (pojedyncza dawka co drugi dzień). Można go zastąpić metyloprednizolonem.

Jeśli pacjent cierpi na ciężką postać choroby, leczenie przepisuje się natychmiast dużą dawką kortykosteroidów. Lek podaje się codziennie. Równolegle wykonuje się plazmaferezę lub podaje się immunoglobulinę dożylnie. Celem tak wzmocnionej terapii jest stabilizacja stanu pacjenta. Osiągnięcie tego zajmie od 4 do 16 tygodni. Po poprawie stanu stopniowo zmniejszaj dawkę kortykosteroidów. Sprowadza się je do poziomu terapii podtrzymującej.

Azatiopryna to analog puryn spowalniający syntezę kwasów nukleinowych. Działa na limfocyty. Podczas stosowania leku konieczne jest monitorowanie czynności wątroby, stanu krwi. Początkowo codziennie wykonuje się badanie krwi. Jeśli lek jest dobrze tolerowany przez pacjenta, to po 1-2 tygodniach dawka zostaje zwiększona. Maksymalna dawka to 2-3 mg na kg masy ciała (średnia dzienna dawka to 150-200 mg).

Ten środek jest dość dobrze tolerowany, chociaż czasami może powodować nudności, limfopenię, wysypki skórne, zapalenie trzustki, pancytopenię.

zauważ, że efekt uzdrawiający może nie przyjść natychmiast. Często objawia się 4-12 miesięcy po rozpoczęciu leczenia. Maksymalny efekt obserwuje się zwykle po sześciu miesiącach do roku.

Azatiopryna jest stosowana jako dodatek do prednizolonu. Jest przepisywany pacjentom stosującym długotrwałą terapię immunosupresyjną. Dzięki temu połączeniu nie można zwiększyć dawki kortykosteroidów bez utraty ich skuteczności. Jest to tak zwany efekt sparingowy, gdy jeden lek wzmacnia działanie terapeutyczne innego.

Cyklosporyna to kolejny lek przepisywany na miastenię. Ma złożone działanie, które ostatecznie prowadzi do wolniejszej aktywacji komórek T. Lek może powodować drżenie, bezsenność, niewydolność nerek, wysokie ciśnienie krwi, ból głowy. Te działania niepożądane zależą od zastosowanej dawki. Jeśli zostanie zmniejszony, nieprzyjemne objawy mogą zniknąć lub zostać zminimalizowane.

Cyklosporyna jest przepisywana dość rzadko. Ma znacznie bardziej wyraźne skutki uboczne niż inne leki, ponieważ ten środek zaradczy zastosuj, jeśli inni się pokazali słaba efektywność. Jeśli lek jest przepisany, ważne jest kontrolowanie poziomu elektrolitów we krwi, magnezu i czynności nerek. Zacznij od małych dawek, stopniowo zwiększając dzienna dawka skuteczne terapeutycznie.

W przypadku przepisania cyklosporyny nie należy stosować leków moczopędnych (oszczędzających potas) i NLPZ, a w przypadku stosowania kortykosteroidów należy maksymalnie zmniejszyć ich dawkę. Całkowicie anuluj Prednizolon nie zadziała.

Mykofenolan mifetylu - nowoczesny lek. Naukowcy nie zrozumieli jeszcze w pełni, jak to działa, ale wyniki są zachęcające. Substancja spowalnia replikację komórek B, T. Podczas stosowania leku należy co miesiąc wykonywać badanie krwi. Naukowcy są zgodni, że mykofenolan mifetylu jest tak samo skuteczny jak cyklosporna, ale ma mniej skutków ubocznych.

Cyklofosfamid jest skutecznym lekiem immunosupresyjnym przepisywanym w ciężkich postaciach choroby, hamującym limfocyty T i B. Jest rzadko przepisywany, tylko wtedy, gdy inne leki nie wykazały swojej skuteczności. Już po kilku miesiącach stabilną remisję obserwuje się u 50% ciężkich pacjentów. Jeśli wystąpią zauważalne skutki uboczne, ten środek zaradczy będzie musiał zostać anulowany.

Metotreksat spowalnia podział komórek, ale może wywoływać nudności, zapalenie pęcherza moczowego, zapalenie błon śluzowych, łysienie, mielosupresję. Lekarze uważają go za lek zapasowy, jeśli leki pierwszego rzutu są nieskuteczne.

Rytuksymab to przeciwciało o zwiększonym powinowactwie do antygenu komórkowego CD20. Może powodować gorączkę, wysypki skórne, nudności, a czasem skurcz oskrzeli. Pomiędzy jego przyjęciem możesz zrobić dość dużą przerwę - do sześciu miesięcy.

Terapia krótkoterminowa

Wraz z lekami zaleca się leczenie krótkoterminowe: plazmaferezę, immunoglobulinę podaje się dożylnie.

Mechanizm działania immunoglobuliny polega na tym, że neutralizuje aktywowany komplement, autoprzeciwciała, moduluje cytokiny itp. może powodować gorączkę, ból głowy, wysypkę skórną.

Celem plazmaferezy jest usunięcie z krwi autoprzeciwciał i innych składników wytwarzanych przez układ odpornościowy. Wykonuje się 4-5 sesji plazmaferezy. Częściej jest przepisywany w procesie przygotowania do współpracy, poważny stan, gdy objawy gwałtownie narastają. Te dwie metody mają mniej więcej taką samą skuteczność.

KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE DLA MYASTENII

Współczesne idee dotyczące patogenezy choroby pozwalają nam wyróżnić 4 grupy głównych kryteriów rozpoznania miastenii:
kliniczny
farmakologiczny
elektromiograficzna (EMG)
immunologiczne kryteria diagnostyczne

. Kryteria kliniczne diagnostyka

Szczegółowe studium duża liczba pacjenci z miastenią wykazali, że najczęstszymi objawami klinicznymi choroby są:
naruszenia funkcji mięśni zewnątrzgałkowych i opuszkowych,
osłabienie i zmęczenie mięśni tułowia i kończyn.

wyrazistość objawy kliniczne.
Naruszenia funkcji mięśni zewnątrzgałkowych zgodnie z wynikami obserwacji Centrum miastenii obserwuje się u 75% pacjentów z miastenią. Z nich:

Minimalny stopień oko zaburzenia ruchu, w postaci przejściowego podwójnego widzenia obserwuje się u 31% pacjentów,
umiarkowane, w postaci nawracającej oftalmoparezy i uporczywego podwójnego widzenia – w 64%,
maksymalna, objawiająca się oftalmoplegią - u 5% pacjentów.

Zaburzenia opuszkowe mają 54% pacjentów. Z nich:
łagodne zaburzenia opuszkowe, objawiające się okresowymi naruszeniami połykania i mowy, wykrywa się u 57% pacjentów,
umiarkowane, w postaci stałej, ale zmiennym nasileniu, dysfonii, głosu nosowego i okresowych zaburzeń połykania – w 30%,
wyrażone, objawiające się afonią i dysfagią - u 13% pacjentów.

Dysfunkcja mięśni oddechowych mają 20% pacjentów. Z nich:
zaburzenia oddechowe, które są uważane za łagodne, objawiają się okresowymi zaburzeniami oddechowymi, które występują po wysiłku, są wykrywane u 30% pacjentów, umiarkowane, w postaci duszności na tle odstawienia leków antycholinesterazowych lub w okresie zakażeń współistniejących, wykrywane są również u 30% pacjentów, wyrażone wymagające wentylacji mechanicznej - u 40% pacjentów.

Dysfunkcja mięśni tułowia i kończyn mają 60% pacjentów. Ocenia się ją w skali 6-punktowej, gdzie minimalny spadek funkcji ocenia się na 4 punkty (wykryte u 18% pacjentów), umiarkowany - na 2-3 punkty (u 62%) i wyraźny, poniżej 2 punktów ( u 20% pacjentów).

Minimalny zanik mięśni i umiarkowany stopień wyrazistość stwierdzono u 5% pacjentów. Występują z reguły na tle ciężkich zaburzeń tabelarycznych i mają charakter pokarmowy (4% pacjentów).

Umiarkowana amiotrofia obserwuje się u 1% przebadanych pacjentów, u których miastenia gravis była połączona z grasiczakiem.

Zmniejszenie odruchów ścięgnistych i okostnowych wykryto u 7% przebadanych pacjentów.

Zaburzenia wegetatywno-troficzne w postaci suchej skóry i błon śluzowych, parestezji, zaburzeń rytmu serca, nietolerancji obciążeń ortostatycznych itp. - wykryto u 10% pacjentów z miastenią, wśród których większość (82%) miała miastenię połączoną z grasiczakiem.

(!!!) Należy podkreślić, że wzrost grasicy w tomografii komputerowej lub rezonansie magnetycznym nie jest kryterium rozpoznania miastenii.

. Farmakologiczne kryteria diagnozy

Do testu farmakologicznego stosuje się prozerin lub kalimin-forte.
Badanie skuteczności testu z wprowadzeniem prozerin i kalimina-forte wykazało, że całkowitą kompensację zaburzeń motorycznych wykrywa się u 15% pacjentów z miastenią. Należy zaznaczyć, że pełna kompensacja polega na przywróceniu siły mięśniowej do 5 punktów, niezależnie od stopnia jej początkowego spadku. U większości pacjentów z myasthenia gravis (75%) reakcja na podanie prozeryny była niepełna, tj. towarzyszył wzrost siły mięśniowej o 2-3 punkty, ale nie osiągnął 5 punktów. Kompensacja częściowa charakteryzowała się wzrostem siły o 1 punkt w poszczególnych mięśniach, podczas gdy w pozostałych badanych mięśniach nie występowała.

(!!!) Przy przeprowadzaniu i ocenie testu farmakologicznego decydujące znaczenie ma dawka podawanego leku, ponieważ tylko przy wprowadzeniu odpowiednich dawek leku właściwa jest jedna lub inna ocena skuteczności próbki.

Kalimin-forte w dawce 5 mg lub prozerin 1,5 ml 0,05% roztworu wstrzykuje się podskórnie pacjentowi o wadze 50-60 kg; w dawce 10 mg lub 2,0 ml - odpowiednio o masie 60-80 kg; oraz 15 mg lub 2,5 ml - przy pacjencie ważącym od 80 do 100 kg.
U dzieci dawka leków wynosi odpowiednio 5 mg lub 1,0 ml.

W przypadku wystąpienia działania muskarynowego leków antycholinesterazowych (nadmierne ślinienie, drganie mięśni, wzmożone dudnienie w jamie brzusznej), po ocenie skuteczności testu podaje się podskórnie atropinę w dawce 0,2–0,5 ml 0,1% roztworu. Ocenę testu przeprowadza się w zakresie od 40 minut do 1,5 godziny po podaniu leku. Ocena opiera się na zmianie nasilenia objawów klinicznych, a także braku lub obecności skutków ubocznych. Przy całkowitej i niepełnej kompensacji zaburzeń ruchowych test oceniany jest jako pozytywny. Z częściową kompensacją - wątpliwe, przy braku kompensacji zaburzeń motorycznych i obecności skutków ubocznych - negatywne.

. Elektromiograficzne kryteria diagnostyczne

Trzecim kryterium diagnozowania miastenii jest badanie wskaźników EMG, które odzwierciedlają stan transmisji nerwowo-mięśniowej podczas testu dekrementacji. Dane uzyskane z pośredniej supramaksymalnej stymulacji mięśni różnego stopnia zmiana kliniczna pokazują, że w mięśniach pacjentów z miastenią z reguły rejestruje się odpowiedzi M o normalnej amplitudzie i powierzchni, ale przy stymulacji z częstotliwościami 3 i 40 imp/s zmniejsza się amplituda odpowiedzi M o różnym stopniu zostanie wykryty. W 30% badanych mięśni stwierdzono ponad 120% facylitacji potężcowej (PTO), w 85% wykryto zmęczenie potężcowe (PTI). Należy podkreślić, że wielkość spadku kolejnych odpowiedzi M w serii, najbardziej typowa dla miastenii, przy stymulacji z częstotliwością 3 impulsów/s, jest proporcjonalna do stopnia klinicznego uszkodzenia mięśni. Należy zauważyć, że badanie EMG przed i po podaniu leków antycholinesterazowych (kalimin-forte, prozerin) umożliwia obiektywizację skuteczności testu farmakologicznego.

V. Immunologiczne kryteria diagnostyczne

Ważnym kryterium diagnostycznym jest oznaczenie w surowicy krwi przeciwciał przeciwko receptorom acetylocholiny błony postsynaptycznej u pacjentów z miastenią gravis oraz przeciwciał przeciwko białku titin u pacjentów z miastenią z obecnością grasiczaka.
Alfa-bungarotoksyna (jad węża) znakowana radioaktywnym jodem (125-I) służy do wykrywania przeciwciał przeciwko receptorom acetylocholiny błony postsynaptycznej. Przeciwciała są oznaczane w surowicy krwi pacjenta za pomocą określonych zestawów immunologicznych. W surowicy krwi zdrowi pacjenci stężenie przeciwciał przeciwko receptorom acetylocholiny nie przekracza 0,152 nmol/l. U pacjentów z różnymi choroby autoimmunologiczne (autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, choroba Hashimoto, reumatyzm) i inne choroby nerwowo-mięśniowe, stężenie przeciwciał nie przekracza 0,25 nmol/l. Dowodem na obecność myasthenia gravis (postaci uogólnionej lub ocznej) jest stężenie przeciwciał przeciwko receptorom acetylocholiny powyżej 0,4012 nmol / l.

U większości pacjentów z miastenią z grasiczakiem powstają autoprzeciwciała przeciwko tytynie, białku mięśni poprzecznie prążkowanych o dużej masie cząsteczkowej. Wykrywanie przeciwciał przeciwko tytynie jest różnicowym kryterium diagnostycznym umożliwiającym odróżnienie grasiczaka od rozrostu grasicy. Przeciwciała są oznaczane w surowicy krwi pacjenta przy użyciu zestawów immunologicznych (DLD, Niemcy). Wartość charakteryzująca wysokie prawdopodobieństwo obecność grasiczaka jest na poziomie powyżej 1,0 jednostek konwencjonalnych.

(!!!) Tak więc diagnoza myasthenia gravis jest niewątpliwa, gdy zostanie potwierdzona według wszystkich 4 kryteriów diagnostycznych; niezawodny - poniżej 3 kryteriów; prawdopodobne - z 2 i wątpliwe - z 1 kryterium.

LECZENIE MYASTENII

Leczenie myasthenia gravis opiera się na następujących zasadach:
1. Etapy działań terapeutycznych.
2. Połączenie terapii kompensacyjnej, patogenetycznej i niespecyficznej;
3. Leczenie przewlekłych i ostrych (kryzysowych) faz przebiegu choroby.

Pierwszym etapem jest terapia kompensacyjna.
Polega na wyznaczeniu następujących leków:
1) Leki antycholinesterazowe (kalimin 60N) podaje się doustnie w maksymalnej dziennej dawce 240-360 mg, a jednorazowo - od 30 do 120 mg. Odstęp między dawkami Kaliminu powinien wynosić co najmniej 4-6 godzin.
2) Powołanie prozerin do systematycznego leczenia miastenii nie jest wskazane ze względu na krótszy czas trwania efektu i większe nasilenie niepożądanych objawów cholinergicznych.
3) Chlorek potasu jest zwykle przepisywany w proszku 1,0 g 3 razy dziennie. Proszek rozpuszcza się w szklance wody lub soku i spożywa z posiłkami. Normin potasu, kaliposis, calinor, orotan potasu przyjmuje się doustnie w łącznej dawce 3 g dziennie.
Pokarmy bogate w potas to twarożek, pieczone ziemniaki, rodzynki, suszone morele i banany.

(!!!) Należy pamiętać, że przeciwwskazaniem do stosowania dużych dawek związków potasu jest całkowita poprzeczna blokada układu przewodzącego serca, naruszenie funkcja wydalnicza nerki.

4) Veroshpiron (aldakton, spironolakton) jest antagonistą hormonu mineralokortykoidowego aldosteronu, który jest niezbędny do regulacji metabolizmu elektrolitów w organizmie. Zdolność veroshpironu do zatrzymywania potasu w komórkach jest podstawą jego szerokiego zastosowania w leczeniu miastenii. Lek przyjmuje się doustnie w dawce 0,025 - 0,05 g 3-4 razy dziennie.
Skutki uboczne: przy długotrwałym ciągłym stosowaniu leku - w niektórych przypadkach nudności, zawroty głowy, senność, wysypki skórne, mastopatia u kobiet, odwracalna postać ginekomastii.
Veroshpiron jest stosunkowo przeciwwskazany w ciągu pierwszych 3 miesięcy. ciąża.

Drugim etapem jest tymektomia i leczenie lekami glikokortykosteroidowymi.
Tymektomia jest wskazana z dobrą skutecznością leków stosowanych w pierwszym etapie, ale z zachowaniem łagodnych zaburzeń opuszkowych na tle codziennego odstawienia Kalimina.

Możliwe mechanizmy korzystny wpływ tymektomii na przebieg miastenii związany jest z
1) usunięcie źródła antygenów w stosunku do receptorów acetylocholiny znajdujących się w komórkach mięśniakowatych grasicy, które są zdolne do prowokowania wytwarzania ciał odpornościowych;
2) usunięcie źródła przeciwciał przeciwko receptorom acetylocholiny;
3) usunięcie źródła nieprawidłowych limfocytów.

Skuteczność tymektomii wynosi obecnie 50-80%.

Wynikiem operacji może być
1. Całkowite klinicznie wyzdrowienie (tzw. efekt A),
2. Stabilna remisja ze znacznym zmniejszeniem dawki leków antycholinesterazowych (efekt B),
3. Znacząca poprawa stanu na tle tej samej ilości leków antycholinesterazowych (efekt C),
4. Brak poprawy kondycji (efekt D).

Wskazaniami do tymektomii są:
obecność guza grasicy (grasiczak),
zaangażowanie w proces mięśni czaszkowo-opuszkowych,
postępujący przebieg miastenii.

U dzieci tymektomia wskazana jest z powodu uogólnionej postaci miastenii, słabej kompensacji upośledzonych funkcji w wyniku farmakoterapia i w miarę postępu choroby.
Tymektomię należy wykonywać w oddziałach torakochirurgicznych, przy czym obecnie najczęściej stosowany jest dostęp przezmostkowy. W obecności grasiczaka wykonuje się tymektomię.

Przeciwwskazaniami do tymektomii są
ciężki choroby somatyczne pacjentów
Ostra faza myasthenia gravis (wyraźne, nieskompensowane zaburzenia opuszkowe, a także pacjent w kryzysie).

Tymektomia nie jest wskazana u pacjentów cierpiących od dłuższego czasu na miastenię gravis o stabilnym przebiegu, a także w miejscowej postaci ocznej miastenii.

Terapię gamma okolicy grasicy stosuje się u tych pacjentów, którzy ze względu na określone okoliczności (wiek podeszły i starczy, a także obecność ciężkiej patologii somatycznej) nie mogą wykonać tymektomii, a także jako metodę kompleksowej terapii po usunięciu grasicy. grasiczak (zwłaszcza w przypadkach naciekania guza do pobliskich narządów). Całkowita dawka przebiegu promieniowania gamma dobierana jest w każdym przypadku indywidualnie, średnio 40-60 Gy. Radioterapia u wielu pacjentów może być powikłana rozwojem popromiennego zapalenia skóry, zapalenia płuc i zmian włóknistych w tkance komórkowej. śródpiersie przednie, co wymaga zakończenia procedur.

Przy niewystarczającej skuteczności leków stosowanych w pierwszym etapie, a także tworząc pewnego rodzaju margines bezpieczeństwa, w kompensacji zaburzeń miastenicznych, aby ewentualne pogorszenie stanu po operacji nie prowadziło do dysfunkcji ważnych narządów i rozwoju kryzysu, znacznej liczbie pacjentów przepisuje się leczenie lekami glikokortykosteroidowymi.

(!!!) Według niektórych danych skuteczność leków glikokortykosteroidowych w leczeniu miastenii sięga 80% przypadków. Ze względu na stosunkowo szybki postęp działanie terapeutyczne są stosowane jako leczenie podstawowe u pacjentów z zaburzeniami życiowymi, są lekami z wyboru w momencie wystąpienia choroby z zaburzeniami opuszkowymi, a także w postaci ocznej miastenii.

Obecnie najbardziej optymalną terapią jest przyjmowanie glikokortykosteroidów według schematu co drugi dzień, w tym samym czasie całą dawkę, rano, pijąc mleko lub galaretkę. Dawka prednizolonu (metipredu) u pacjentów z miastenią opiera się na indywidualnej ocenie ciężkości stanu pacjenta. Średnio dawkę określa się na 1 mg na 1 kg masy ciała, ale nie powinna być mniejsza niż 50 mg. Biorąc pod uwagę wpływ leków glikokortykosteroidowych na układ autonomiczny system nerwowy(kołatanie serca, tachykardia, pocenie się), pierwsza dawka leku powinna wynosić połowę dawki. Następnie w przypadku dobrej tolerancji przejść na pełną dawkę terapeutyczną. Działanie prednizolonu ocenia się po 6-8 dawkach leku.

(!!!) Jednak w ciągu pierwszych kilku dni u niektórych pacjentów mogą wystąpić epizody pogorszenia w postaci narastającego osłabienia mięśni i zmęczenia.
Możliwe, że epizody te nie są przypadkowe, ale są związane z bezpośrednim działaniem leków glikokortykosteroidowych na uwalnianie przekaźnika synaptycznego i przyczyniają się do odczulania receptorów, powodując w ten sposób pogorszenie stanu pacjentów. Ta okoliczność dyktuje potrzebę ewentualnego zmniejszenia dawki leków antycholinesterazowych przez pewien czas, a także ostrożności przy przepisywaniu prednizolonu pacjentom z miastenią, tj. wskazane jest rozpoczęcie terapii w warunkach szpitalnych. W miarę osiągania efektu i poprawy stanu pacjenta dawka prednizolonu jest stopniowo zmniejszana (1/4 tabletki na dobę), a pacjent stopniowo przechodzi na dawki podtrzymujące glikokortykosteroidów (0,5 mg na 1 kg masy ciała lub mniej). Na tle przyjmowania dawek podtrzymujących prednizolonu pacjenci mogą znajdować się w stanie remisji leku przez wiele lat. Podczas przyjmowania leków glikokortykosteroidowych konieczne jest przestrzeganie diety z ograniczeniem pokarmów słodkich i skrobiowych.

Przy długotrwałym stosowaniu leków glikokortykosteroidowych u wielu pacjentów mogą wystąpić działania niepożądane o różnym nasileniu.
Najczęstsze to przyrost masy ciała, hirsutyzm, zaćma, upośledzona tolerancja glukozy z rozwojem cukrzycy steroidowej w pojedynczych przypadkach, nadciśnienie tętnicze i osteopenia. W rzadkich przypadkach dochodzi do zjawiska hiperkortyzolizmu, aż do rozwoju polekowego zespołu Cushinga ze wszystkimi jego objawami, wystąpienia ciężkiego infekcje bakteryjne, krwawienie z żołądka i jelit, niewydolność serca, osteoporoza ze złamaniami kości (w tym kręgosłupa i głowy kości udowej).

(!!!) W związku z tym pacjenci z myasthenia gravis, nawet przy braku aktywnych dolegliwości, powinni przechodzić coroczne badanie narządów, aby wykluczyć możliwe skutki uboczne leków glikokortykoidowych.

W przypadku wykrycia skutków ubocznych wskazane jest skorygowanie stwierdzonych naruszeń, zmniejszenie dawki leku. Należy pamiętać, że leczenie glikokortykosteroidami wynika przede wszystkim z konieczności przywrócenia zaburzonych funkcji życiowych organizmu.
W drugim etapie leczenia leki przepisane w pierwszym etapie są kontynuowane, chociaż dawki Kaliminu mogą się różnić w zależności od skuteczności drugiego etapu leczenia.

Trzeci etap to terapia immunosupresyjna.
W przypadku niewystarczającej skuteczności, wykrycia skutków ubocznych terapii glikokortykosteroidami lub konieczności zmniejszenia dawki prednizolonu wskazane jest przepisanie leków cytotoksycznych.

Azatiopryna (Imuran) zwykle dobrze tolerowany i skuteczny u 70-90% pacjentów z miastenią. W porównaniu do prednizolonu azatiopryna działa wolniej, jej efekt kliniczny pojawia się dopiero po 2-3 miesiącach, ale lek ma mniej skutków ubocznych. Azatioprynę można stosować w monoterapii, a także w połączeniu z lekami glikokortykosteroidowymi, gdy działanie tych ostatnich jest nieskuteczne lub gdy ze względu na rozwój działań niepożądanych konieczne jest zmniejszenie dawki glikokortykosteroidów. Azatioprynę podaje się codziennie doustnie w dawce 50 mg dziennie, a następnie zwiększa się do 150-200 mg dziennie.
Sandimmun (cyklosporyna) z powodzeniem stosowany w leczeniu ciężkie formy myasthenia gravis, w przypadkach oporności na inne rodzaje immunokorekcji. Działanie sandimmunu jest praktycznie niezależne od dotychczasowej terapii, jest z powodzeniem stosowane w leczeniu pacjentów steroidozależnych, a także u pacjentów z miastenią z inwazyjnymi grasiczakami. Zaletą sandimmunu jest jego bardziej selektywny (w porównaniu z innymi lekami immunosupresyjnymi) wpływ na poszczególne mechanizmy odpowiedzi immunologicznej, brak supresji całego układu odpornościowego pacjenta. Sandimmun podaje się doustnie w dawce początkowej 3 mg na 1 kg masy ciała. Następnie, przy braku reakcji toksycznych, dawkę leku można zwiększyć do 5 mg na 1 kg masy ciała 2 razy dziennie. Poprawę obserwuje się u większości pacjentów po 1-2 miesiącach od rozpoczęcia terapii i osiąga maksimum po 3-4 miesiącach. Po dotarciu do stajni efekt terapeutyczny dawkę sandimmunu można zmniejszyć do minimum, a monitorowanie skuteczności leczenia prowadzi się na podstawie oceny stanu klinicznego i stężenia leku w osoczu.
Cyklofosfamid stosuje się w leczeniu pacjentów z miastenią gravis, którzy nie reagują na żaden rodzaj immunokorekcji, zarówno w monoterapii, jak i w skojarzeniu z azatiopryną u pacjentów z ciężką miastenią, oporną na inne rodzaje immunosupresji. Jednocześnie skuteczność leku obserwuje się u około 47% pacjentów. Cyklofosfamid podaje się codziennie domięśniowo w dawce 200 mg lub co drugi dzień w dawce 400 mg, rozpuszczając proszek w ciepłej wodzie destylowanej. Maksymalna całkowita dawka leku wynosi jednak 12-14 g pozytywny efekt można ocenić już po wprowadzeniu 3 g cyklofosfamidu, a stabilna poprawa objawia się przy dawce 6 g. chory na leczenie ambulatoryjne.

Spośród skutków ubocznych azatiopryny i środków cyklofosfanocytostatycznych (występujących w około 40% przypadków) często odnotowuje się pojawienie się niedokrwistości, która nie wymaga zmiany dawki leku. Zmniejszenie dawki cytostatyku azatiopryny aż do jego całkowitego wycofania wymaga leukopenii (zmniejszenie liczby leukocytów poniżej 3500 mm3), małopłytkowości (zmniejszenie liczby płytek poniżej 150) i/lub poważne naruszenia czynność wątroby (objawy toksycznego zapalenia wątroby), a także przeziębienia i choroby zapalne. Inne komplikacje - reakcje alergiczne, Zaburzenia żołądkowo-jelitowe, łysienie, zwykle znika na tle zmniejszenia dawki leku. Aby zapobiec dysfunkcji wątroby, zaleca się pacjentom przepisywanie hepatoprotektorów (Essentiale, tykveol, carsil). Skutki uboczne sandimmunu wykrywane są u mniej niż 5% pacjentów i charakteryzują się zaburzeniami czynności nerek, nadciśnienie tętnicze, dna moczanowa, drżenie, przerost dziąseł, nadmierne owłosienie. Zauważono jednak, że te działania niepożądane zmniejszały się wraz ze zmniejszeniem dawki leku do wartości terapeutycznej.

W trzecim etapie, w celu skorygowania ewentualnych skutków ubocznych terapii glikokortykosteroidowej i immunosupresyjnej, można zastosować immunomodulatory pochodzące z grasicy ssaków, które wykazują aktywność hormonalną, wzmagają wytwarzanie przeciwciał, przywracają wrażliwość na azatioprynę surowicy antylimfocytarnej i wpływają na przekaźnictwo nerwowo-mięśniowe używany.

Immunomodulatory służą do korygowania odporności w przypadku częstych przeziębień. Timagen, tymalina, T-aktywina są przepisywane 1 ml domięśniowo przez 10 dni. Timoptin wstrzykuje się podskórnie w dawce 500 mcg na cykl lub jednorazowo, po rozpuszczeniu zawartości fiolki w soli fizjologicznej. Zastrzyki wykonuje się w odstępie 3-4 dni. Dekaris przyjmuje się doustnie według różnych schematów (50 mg 2 razy dziennie przez 2 tygodnie lub 150 mg 3 dni z przerwą 2 tygodnie, a następnie 150 mg na tydzień przez 2 miesiące, a następnie 150 mg 1 raz na miesiąc w ciągu 4 miesięcy ). Dekaris może czasami powodować nudności, dlatego zaleca się przyjmowanie leku w mniejszych dawkach.
Należy pamiętać, że immunomodulatory w rzadkich przypadkach mogą powodować zaostrzenie myasthenia gravis, dlatego lepiej stosować je przy stabilnym przebiegu myasthenia gravis.

LECZENIE OSTRICH STANÓW Z MYASTENIĄ
W niektórych okresach przebiegu myasthenia gravis mogą wystąpić nagłe naruszenia funkcji życiowych, zwane „kryzysami”. Te stany obserwuje się u 10-15% pacjentów z miastenią. Występują kryzysy miasteniczne i cholinergiczne. Istniejące trudności diagnostyczne w ich różnicowaniu wynikają z tego, że najczęściej rozwijają się one równolegle w postaci kryzysu mieszanego. Pomimo podobieństwa obrazu klinicznego kryzysów miastenicznych i cholinergicznych, mechanizmy patogenne ich rozwój jest różny, a zatem leczenie tych stanów wymaga różnych podejść.

Kryteria różnicowania kryzysów w miastenii
Zróżnicowanie kryzysów w myasthenia gravis opiera się na ocenie skuteczności testu z wprowadzeniem odpowiedniej dawki calimina-forte lub prozerin.
W przełomie miastenicznym test jest pozytywny, a według naszych danych całkowitą kompensację wady ruchowej obserwuje się u 12%, a niepełną - u 88% pacjentów.
W przypadku przełomu cholinergicznego wynik testu jest ujemny, jednak u 13% pacjentów można zaobserwować częściową kompensację. Najczęściej (w 80% przypadków) obserwuje się częściowe odszkodowanie z mieszanym charakterem kryzysu, aw 20% przypadków odnotowuje się odszkodowanie niepełne.

kryzys miasteniczny
Przełom miasteniczny jest nagle rozwiniętym stanem krytycznym u pacjentów z miastenią, który wskazuje nie tylko na ilościową, ale także jakościową zmianę charakteru tego procesu. Patogeneza kryzysu wiąże się nie tylko ze zmniejszeniem gęstości receptorów cholinergicznych błony postsynaptycznej w wyniku zniszczenia za pośrednictwem dopełniacza, ale także ze zmianą stanu funkcjonalnego pozostałych receptorów i kanałów jonowych.

Ciężkie uogólnione kryzysy miasteniczne objawiają się różnym stopniem depresji świadomości, ciężkimi zaburzeniami opuszkowymi, narastaniem niewydolność oddechowa, ostre osłabienie mięśni szkieletowych. Zaburzenia oddechowe postępują stopniowo w ciągu godzin, czasem minut. Początkowo oddychanie staje się częste, płytkie, z włączeniem mięśni pomocniczych, a następnie rzadkie, przerywane. W przyszłości zjawisko niedotlenienia rozwija się wraz z zaczerwienieniem twarzy, a następnie sinicą. Jest niepokój, podniecenie. Rozwijanie niepokój, następnie całkowite ustanie oddychania, splątanie i utrata przytomności. Naruszenie czynności sercowo-naczyniowej w czasie kryzysu wyraża się wzrostem częstości akcji serca do 150-180 na minutę i wzrostem ciśnienia krwi do 200 mm. rt. Sztuka. W przyszłości ciśnienie spada, puls staje się najpierw napięty, potem arytmiczny, rzadki, nitkowaty. stają się coraz silniejsze objawy autonomiczne- ślinienie, pocenie się. Na skrajny ciężkiej utracie przytomności towarzyszy mimowolne oddawanie moczu i defekacja. W ciężkich uogólnionych kryzysach miastenicznych, wraz z pojawieniem się przerywanych objawów piramidowych (symetryczny wzrost odruchów ścięgnistych, pojawienie się patologicznych objawów stopy), rozwijają się zjawiska hipoksji encefalopatii. Objawy piramidowe mogą się utrzymywać długi czas po ustąpieniu kryzysu.

Kryzys cholinergiczny
Przełom cholinergiczny to stan, który ma szczególny mechanizm rozwoju z powodu nadmiernej aktywacji nikotynowych i muskarynowych receptorów cholinergicznych w wyniku przedawkowania leków antycholinesterazowych. W tego typu kryzysie, wraz z rozwojem uogólnionego osłabienia mięśni, powstaje cały kompleks ubocznych skutków cholinergicznych. Sercem zaburzeń ruchowych i autonomicznych w przełomie cholinergicznym jest hiperpolaryzacja błony postsynaptycznej i desensytyzacja receptorów cholinergicznych, co jest związane z wyraźną blokadą acetylocholinesterazy i wynikającym z niej nadmiernym przepływem acetylocholiny do receptorów cholinergicznych błony postsynaptycznej.
Kryzysy cholinergiczne występują dość rzadko (u 3% pacjentów) i (!!!) rozwijają się wolniej niż kryzysy miasteniczne. We wszystkich przypadkach ich występowanie wiąże się z przedawkowaniem leków antycholinesterazowych. W ciągu dnia lub kilku dni stan pacjentów pogarsza się, pojawia się osłabienie i zmęczenie, pacjent nie może wytrzymać poprzedniej przerwy między przyjmowaniem leków antycholinesterazowych indywidualne znaki zatrucie cholinergiczne, a następnie po kolejnym wstrzyknięciu lub dojelitowym podaniu leków antycholinesterazowych (w szczytowym okresie ich działania - zwykle po 30-40 minutach) powstaje obraz kryzysu, symulujący zaburzenia miasteniczne. Złożoność diagnostyka różnicowa przełom cholinergiczny polega na tym, że we wszystkich jego przypadkach występuje uogólnione osłabienie mięśni z zaburzeniami opuszkowo-oddechowymi, które obserwuje się również w przełomie miastenicznym. Pomoc w diagnozie zapewnia obecność różnych objawów cholinergicznych, oznak przewlekłego zatrucia cholinergicznego zgodnie z wywiadem. Rozpoznanie przełomu cholinergicznego opiera się na paradoksalnym spadku siły mięśni (bez wcześniejszej prowokacji wysiłkiem fizycznym) w odpowiedzi na normalną lub zwiększoną dawkę leków antycholinesterazowych.

mieszany kryzys
W praktyce klinicznej najczęstszy jest przełom mieszany. Trudność jego rozpoznania polega na tym, że łączy w sobie wszystkie opisane powyżej kliniczne cechy przełomów miastenicznych i cholinergicznych. Jest to najcięższy wariant zaburzeń życiowych u pacjentów z miastenią. W literaturze kryzys łączony nazywany jest „kruchym” ze względu na przeciwieństwo mechanizmów działania leżących u jego podstaw. Z jednej strony pacjent musi natychmiast zażyć leki antycholinesterazowe, z drugiej zaś nie toleruje tych leków, a jego stan pogarsza się podczas ich przyjmowania. Dokładna analiza stanu pacjentów w kryzysie mieszanym wykazała, że ​​25% z nich miało wcześniej kryzys miasteniczny i cholinergiczny. Co więcej, u połowy tych pacjentów charakter kryzysu miał charakter miasteniczny, au drugiej połowy cholinergiczny.

Zwiastuny mieszanych kryzysów są ukryte lub wyraźne znaki przewlekłe zatrucie cholinergiczne opisane powyżej. W przebieg kliniczny kryzysy mieszane wyróżniają obecność dwóch faz:
pierwszy - miasteniczny - objawia się zaostrzeniem opuszki i zaburzenia oddechowe, uogólnienie zaburzeń ruchowych i adekwatna reakcja na przyjmowanie leków antycholinesterazowych;
drugi - cholinergiczny - charakteryzuje się klinicznymi objawami kryzysu cholinergicznego.

Cechą rozkładu zaburzeń ruchowych podczas kryzysu mieszanego jest to, że przy całkowitej niewydolności funkcjonalnej mięśni czaszkowo-opuszkowych i oddechowych siła mięśni ramion i nóg może być nieznacznie zmniejszona. Dodatkowo zwraca się uwagę na nierówną odwracalność zaburzeń ruchowych w różnych grupach mięśniowych podczas przyjmowania leków antycholinesterazowych. Tak więc wprowadzenie kalimina-forte lub prozerin może znacznie zmniejszyć zaburzenia ruchu lokalizacja tułowia i praktycznie nie wpływa na stan mięśni czaszkowo-opuszkowych i oddechowych. Doświadczenie kliniczne sugeruje, że u pacjentów z głównie czaszkowo-opuszkową postacią miastenii rozwijają się przełomy cholinergiczne i mieszane, w których próg między dawką terapeutyczną a toksyczną leków antycholinesterazowych jest znacznie obniżony. Diagnostyka różnicowa tych stanów opiera się na wnikliwej analizie klinicznej, która pozwala zidentyfikować pierwszą fazę przełomu mieszanego, a także kliniczną i elektrofizjologiczną ocenę skuteczności podawania leków antycholinesterazowych. To właśnie ten rodzaj kryzysu najczęściej prowadzi do śmiertelny wynik u pacjentów z miastenią.

Leczenie kryzysowe
Według współczesnych koncepcji patofizjologiczne mechanizmy rozwoju kryzysów w miastenii są związane z różne opcje zmiany gęstości i stanu funkcjonalnego receptorów cholinergicznych na skutek ich autoimmunologicznego uszkodzenia. Zgodnie z tym leczenie kryzysów powinno mieć na celu kompensację zaburzeń transmisji nerwowo-mięśniowej oraz korygowanie zaburzeń immunologicznych.
Sztuczna wentylacja płuc (ALV).
Rozwój kryzysów jako pierwszy środek sugeruje potrzebę zapewnienia odpowiedniego oddychania za pomocą wymuszonej wentylacji.
W każdym przypadku kwestię przeniesienia pacjenta do wentylacji mechanicznej rozstrzyga się na podstawie obrazu klinicznego (zaburzenia rytmu i głębokości oddychania, sinica, pobudzenie, utrata przytomności, udział w oddychaniu mięśni pomocniczych, zmiany w wielkość źrenic, brak odpowiedzi na wprowadzenie leków antycholinesterazowych itp. , a także obiektywne wskaźniki odzwierciedlające skład gazu we krwi, nasycenie hemoglobiny tlenem, stan kwasowo-zasadowy (CBS) itp., PaCO2 powyżej 60 mm Hg, pH około 7,2, HbO2 poniżej 70-80%).
Jednym z problemów jest przystosowanie pacjenta do respiratora, ponieważ. niedopasowanie cykli oddechowych pacjenta i respiratora może prowadzić do pogorszenia jego stanu. Zaleca się podjęcie pewnych działań w celu zsynchronizowania oddechu spontanicznego pacjenta z cyklami oddechowymi respiratora lub stłumienia oddechu pacjenta, jeśli synchronizacja nie jest możliwa:
1) na tle umiarkowanej hiperwentylacji przy 120-150% dokonuje się indywidualnego doboru parametrów wentylacji: minimalna objętość wdechowa (MOV), objętość oddechowa (TO), częstość oddechów, optymalne stosunki czasu trwania wdechu i wydechu, wtrysk mieszaniny gazów częstość, ciśnienie wdechowe i wydechowe. Synchronizację uważa się za osiągniętą, jeżeli cykle oddechowe pacjenta i aparatu całkowicie pokrywają się;
2) lekowe tłumienie aktywności ośrodek oddechowy przez dożylne podanie narkotycznych środków przeciwbólowych (morfina itp.), A także wprowadzenie hydroksymaślanu sodu (40-50 mg / kg), który rozluźnia mięśnie poprzeczne.
Z danych dostępnych w piśmiennictwie wynika, że ​​czasami wystarczy przeprowadzić wentylację mechaniczną i na 16–24 godzin pozbawić pacjenta leków antycholinesterazowych, aby zatrzymać kryzys cholinergiczny i mieszany. W związku z tym wentylację mechaniczną można najpierw przeprowadzić przez rurkę dotchawiczą, a tylko przy długotrwałych zaburzeniach oddychania przez 3-4 dni lub dłużej można nałożyć tracheostomię ze względu na ryzyko wystąpienia odleżyn tchawicy.

(!!!) W okresie sztucznej wentylacji płuc całkowicie wyklucza się wprowadzenie leków antycholinesterazowych, prowadzi się intensywne leczenie chorób współistniejących i leczenie patogenetyczne miastenia.

16-24 godzin po rozpoczęciu wentylacji mechanicznej, pod warunkiem ustąpienia klinicznych cech przełomów cholinergicznych lub mieszanych, należy wykonać badanie z wprowadzeniem kalimina-forte lub prozerin. Przy pozytywnej reakcji na wprowadzenie kalimina-forte lub prozerin można przerwać wentylację mechaniczną i po upewnieniu się, że możliwe jest odpowiednie oddychanie, przenieść pacjenta na doustne leki antycholinesterazowe. W przypadku braku pozytywnej reakcji na wprowadzenie leków antycholinesterazowych należy kontynuować wentylację mechaniczną, powtarzając badanie z wprowadzeniem kalimin-forte lub prozerin co 24-36 godzin.
Wentylacja wymaga starannego monitorowania pracy respiratorów, specjalna opieka dla pacjentów terminowe stosowanie środków zapobiegających możliwym powikłaniom.

Główne wymagania dotyczące przeprowadzanie IVL są:
1) zapewnienie drożności dróg oddechowych (kontrola położenia rurki dotchawiczej, terminowa aspiracja zawartości drzewa tchawiczo-oskrzelowego, inhalacja mukolitycznego, leki przeciwbakteryjne, masaż wibracyjny klatki piersiowej);
2) okresowe monitorowanie DO, szczytowych ciśnień wdechowych i wydechowych, MOV, KOS, skład gazu krew. Szczególne znaczenie ma kontrola monitoringu za pomocą urządzeń sygnalizujących odchylenia od określonych parametrów;
3) regularna rejestracja głównych wskaźników funkcji krążenia (BP, ośrodkowe ciśnienie żylne, rzut serca, całkowity opór obwodowy);
4) systematyczna kontrola równomierności wentylacji płuc (osłuchiwanie, radiografia), w razie potrzeby - „napompowanie” płuc ręcznie;
5) regularna rejestracja temperatury ciała, kontrola diurezy i bilansu płynów;
6) z przedłużoną wentylacją mechaniczną - racjonalne żywienie pozajelitowe lub zgłębnikowe, kontrola czynności jelit, zapobieganie zakażeniom dróg moczowych, odleżyny;
7) zapobieganie powikłaniom związanym z przedłużonym pobytem rurki dotchawiczej lub tracheostomijnej w drogi oddechowe(zapalenie krtani, zapalenie tchawicy i oskrzeli, odleżyny, krwawienie nadżerkowe);
8) terminowe przeniesienie pacjenta do oddychania spontanicznego z dokładną oceną głównych wskaźników wskazujących na adekwatność oddychania spontanicznego (brak sinicy, tachypnoe, tachykardia, zachowanie napięcia mięśniowego, wystarczająca DO - co najmniej 300 ml - i MOV, PaO2 ponad 80 mm Hg podczas oddychania mieszaniną 50% tlenu, zdolność pacjenta do wytworzenia depresji wdechowej co najmniej 20 cm wody, pełne odzyskanie przytomności).

Plazmafereza
Skutecznym środkiem terapeutycznym w rozwoju kryzysów miastenicznych i cholinergicznych jest plazmafereza wymienna. Metoda plazmaferezy polega na pobraniu krwi z żyły łokciowej lub jednej z żył centralnych, a następnie jej odwirowaniu, oddzieleniu kształtowane elementy oraz zastąpienie osocza osoczem dawcy lub sztucznym. Zabieg ten prowadzi do szybkiej, niekiedy w ciągu kilku godzin, poprawy stanu pacjentów. Możliwa jest ponowna ekstrakcja osocza w ciągu kilku dni lub co drugi dzień.

Badanie pacjenta powinno obejmować:
1) ocena stanu funkcji życiowych
2) pełna kliniczna morfologia krwi (w tym płytki krwi, hematokryt)
3) oznaczenie grupy krwi i czynnika Rh
4) RV, nosicielstwo HIV, antygen australijski;
5) białko całkowite, frakcje białkowe;
6) główne wskaźniki krzepliwości krwi obwodowej i żylnej;
7) analiza kliniczna moczu.

Premedykacja jest przepisywana zgodnie ze wskazaniami i obejmuje leki przeciwbólowe, przeciwhistaminowe.
W zależności od wskazań stosuje się plazmaferezę wirówkową (ręczną lub sprzętową), filtrację (sprzętową), plazmaferezę w połączeniu z plazmasorpcją.
Operacja przeprowadzana jest na sali operacyjnej lub oddziale intensywnej terapii, wyposażonej i wyposażonej zgodnie z wymogami postępowania z pacjentami w stanie krytycznym, dostępnością sprzętu monitorującego i medycznego, odpowiednich leków i mediów infuzyjnych, możliwością resuscytacji krążeniowo-oddechowej .
W przypadku dyskretnej plazmaferezy, pobieranie krwi i separację osocza przeprowadza się oddzielnie, przy czym krew pobiera się do dużego worka „Gemacon 500/300” i po natychmiastowym odwirowaniu w wirówce przez 15 minut. Za pomocą ręcznego ekstraktora plazmy plazma jest przenoszona do małej torebki „Gemacon”. Masę komórkową pozostającą w dużym worku ponownie zawiesza się w izotonicznym substytutu krwi i podaje pacjentowi. Po reinfuzji zawiesiny komórek, krew jest ponownie pobierana do nowego „Gemacon 500/300” i nowa dawka krwi jest poddawana obróbce odśrodkowej z separacją osocza i reinfuzją erytrocytów. Całkowita dawka osocza pobranego od pacjenta tą metodą wynosi 500-1500 ml. Wielość i częstotliwość operacji zależy od charakterystyki stanu pacjenta.
Plazfereza sprzętowa przeprowadzana jest na ciągłych frakcjonatorach krwi z systemem jednorazowych linii. Przygotowanie i przeprowadzenie operacji pozaustrojowej odbywa się zgodnie z instrukcją dla tego typu aparatury.
W ciężkich kryzysach miastenicznych, cholinergicznych, u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami opuszkowymi i innymi zaburzeniami skuteczne jest przeprowadzanie wymiany osocza. Duża objętość wysięku osocza podczas wymiany osocza powinna być kompensowana w trakcie operacji (lub bezpośrednio po jej zakończeniu) terapią infuzyjną, której program może obejmować nie tylko krystaloidy, koloidy, ale także natywne oddane osocze, roztwory albumin. Jako alternatywę dla intensywnej plazmaferezy i wymiany osocza na osocze dawcy, w leczeniu miastenii stosuje się krioprecypitację. Za jego pomocą opracowano ideologię wymiany plazmy na autoplazmę (POAP). Jego istota polega na wykorzystaniu specjalnie przetworzonej (kriosorpcja, krioprecypitacja) autoplazmy pacjenta uzyskanej podczas poprzedniej operacji do wymiany osocza. Zwiększa to selektywność operacji pozaustrojowych, a większość składników osocza wraca do pacjenta.
W przypadku naruszenia metabolizmu białek i niedoboru pożywek infuzyjnych zawierających białka donorowe, do pozaustrojowego obwodu do plazmaferezy włącza się kolumnę sorpcyjną i przeprowadza się operację sorpcji osocza.
Z reguły plazmaferezę przeprowadza się w ciągu 1-2 tygodni z częstotliwością 2-5 operacji. Przerywana plazmafereza prowadzi do poprawy po 3-4 sesjach. Wydajność ciągłej plazmaferezy, pomimo dużych możliwości w zakresie objętości plazmy do zastąpienia, nie odbiega znacząco od przerywanej. Czas trwania poprawy stanu pacjentów po plazmaferezie wymiennej wynosi od 2 tygodni do 2-3 miesięcy. Przeciwwskazaniem do stosowania plazmaferezy jest obecność zapalenia płuc lub innych procesów zapalnych.

Immunoglobuliny G(HUMAGLOBIN, OCTAGAM, BIAVEN, VIGAM, INTRAGLOBIN ludzka immunoglobulina do podawania dożylnego NIZHFARM) może spowodować szybką, przejściową poprawę w przebiegu miastenii. Ludzka immunoglobulina jest białkiem immunoaktywnym. Stosowanie wysokich dawek immunoglobulin ma zdolność tłumienia procesów immunologicznych. Ogólnie przyjęty schemat leczenia to krótkie (kursy pięciodniowe) dożylne podawanie leku w dawce 400 mg na 1 kg masy ciała dziennie. Efekt kliniczny wystąpił średnio 4 dnia od rozpoczęcia leczenia i utrzymywał się przez 50-100 dni po zakończeniu kursu. Po 3-4 miesiącach. możliwy powtórny cykl terapii immunoglobulinami

Chlorek potasu w kryzysach miastenicznych podaje się dożylnie, powoli dodając 70 ml 4% roztworu lub 30 ml 10% roztworu w 400 ml 5% roztworu glukozy lub soli fizjologicznej (z szybkością 20-30 kropli na minutę) z wprowadzeniem 4 - 7 jednostek. insulina krótka akcja na końcu kroplówki.

Przeciwutleniacze
Właściwości antyoksydacyjne preparatów kwasu liponowego (tioktacid, berlicja) dają podstawy do ich stosowania u pacjentów z miastenią. Preparaty kwasu liponowego przyczyniają się do aktywacji syntezy mitochondrialnej. Ponadto zmniejszają nasilenie stresu oksydacyjnego u pacjentów będących w stanie kryzysów miastenicznych i cholinergicznych poprzez obniżenie poziomu krwi wolne rodniki które przyczyniają się do uszkodzenia błon komórkowych i mitochondrialnych podczas niedokrwienia. Leczenie należy rozpocząć od kroplówki dożylnej w ilości 600 - 900 mg/dobę z dalszym przejściem na podawanie doustne w tej samej dawce.

(!!!) Wprowadzenie leków antycholinesterazowych jako testu diagnostycznego jest wskazane dla każdej formy kryzysu. Ocena testu z wprowadzeniem kalimina-forte lub prozerin po okresie odstawienia leków antycholinoesterazowych pozwala określić skuteczność środków terapeutycznych i możliwość przeniesienia pacjenta do oddychania spontanicznego.

CIĄŻA I URODZENIE
Pacjentki w ciąży z miastenią muszą być monitorowane w czasie ciąży. W przypadku braku wskazań położniczych do cięcia cesarskiego poród odbywa się drogą naturalną kanał rodny. Jeśli konieczne jest cięcie cesarskie, wskazane jest znieczulenie zewnątrzoponowe.

Z pojawieniem się osłabienia przy porodzie aktywność zawodowa- iniekcje prozerin 1,5 ml pozajelitowo w ciągu 3-4 godzin.

Jeśli stan pogarsza się po porodzie z pojawieniem się zaburzeń opuszkowych - wyznaczenie prednizolonu w dawce 1 mg na 1 kg masy ciała co drugi dzień, doustnie, rano całą dawkę.
kalimin 1/2 - 1 t 2-3 r / dzień (w razie potrzeby)
chlorek potasu 1-2 g 3 r / dzień (bez przerwy z posiłkami)

W obecności noworodkowej miastenii u noworodka ( ogólny letarg, słaby płacz, zaburzenia połykania i oddychania, poprawa po wprowadzeniu leków antycholinoesterazowych) - przed każdym karmieniem zastrzyki prozerin 0,1 - 0,2 ml w zależności od wagi dziecka i 30 mg prednizonu rano w zastrzykach - do objawy miastenii są całkowicie wyrównane (zwykle trwają od 1 tygodnia do 1 miesiąca).

Karmienie piersią jest przeciwwskazane u pacjentów z miastenią - możliwe jest tylko karmienie sztuczne.

PRZECIWWSKAZANE W MYASTENII:
Przeciwwskazane w myasthenia gravis: nadmierny wysiłek fizyczny, preparaty magnezowe (magnezja, panangin, asparkam), leki zwiotczające mięśnie podobne do kurary, neuroleptyki i uspokajające (z wyjątkiem grandaxin), GHB, diuretyki (z wyjątkiem veroshpironu i innych spironolaktonów), antybiotyki aminoglikozydowe (gentamycyna, streptomycyna, neomycyna, kanamycyna, monomycyna, tobramycyna, sozymycyna, amikacyna, dideoksykanamycyna B, netilmycyna), fluorochinolony (enoksacyna, norfloksacyna, cyprofloksacyna, ofloksacyna, fleloksacyna, lomefloksacyna, sparfloksacyna, pod nadzorem lekarskim, pochodne fluorocykliny , D-penicylamina.

Podsumowując powyższe, należy podkreślić, że prawidłowa diagnoza i terminowe wyznaczenie odpowiednich metod leczenia prowadzi do kompensacji zaburzeń ruchowych u ponad 80% pacjentów z miastenią.

Jedną z najbardziej nieprzyjemnych chorób, na które podatne są kobiety, zwłaszcza w wieku od 20 do 40 lat, jest miastenia. Ponadto liczba chorych kobiet jest trzykrotnie wyższa niż liczba chorych mężczyzn. Ta choroba może w znacznym stopniu wpływać na układ mięśniowy i nerwowy.

Formy miastenii

Miastenia objawia się w formach uogólnionych i lokalnych. Podczas przepływu w pierwszej formie zaburzone są procesy oddechowe. W formie lokalnej istnieje podział na okulistyczny, gardłowo-twarzowy i mięśniowo-szkieletowy. Najbardziej rozpowszechniony wśród pacjentów myasthenia gravis ma postać oczną, dlatego jej leczenie powoduje najwięcej pytań i sporów.

Objawy miastenii gra

Przede wszystkim choroba objawia się na twarzy, potem na szyi i szerzy się na całym ciele. Pierwsze objawy choroby, które pacjenci zauważają u siebie, to z reguły podwójne widzenie i mimowolne opadanie powiek. Niektórzy ludzie odczuwają ogólne zmęczenie.

Jeśli początkowo objawy te znikną po krótkim odpoczynku, to w przyszłości choroba postępuje tak bardzo, że nawet długi odpoczynek i sen nie są w stanie pozbyć się wszystkich objawów. Kolejne objawy to:

• zaburzenie mowy;
• trudności w poruszaniu językiem i żuciu jedzenia;
• ciężki oddech;
• ogólne osłabienie mięśni;
• zmiana głosu.

W celu ostatecznej diagnozy wykonuje się elektromiografię i elektroneurografię. Analizowana jest również tkanka mięśniowa i skład krwi. Jeśli istnieje możliwość dziedziczenia miastenii gravis, przeprowadza się analizę genetyczną.

Przyczyny miastenii gra

Wśród możliwych przyczyn wystąpienia i rozwoju choroby eksperci wyróżniają:

• guz grasicy;
• mutacje genetyczne białko (dziedziczność);
• przeniesione;
• ciężkie choroby wirusowe;
• znaczące zaburzenia w funkcjonowaniu układu odpornościowego.

Leczenie miastenii

Jeśli choroba nie jest leczona, w końcu prowadzi do śmierci. Dlatego przy pierwszych objawach choroby warto zastanowić się, jak leczyć miastenię. Chociaż lekarze nie zalecają samoleczenie miastenia gravis środki ludowe, ale wciąż istnieje kilka bardzo skutecznych alternatywnych metod leczenia:

1. Gotowane na parze płatki owsiane z łyżką miodu 30 minut przed każdym posiłkiem.
2. Mieszanka czosnku, cytryny, olej lniany a miód jest również przyjmowany przed posiłkami przez 30 minut.
3. Przygotuj mieszankę cebuli i cukru, trzy razy dziennie.

Te trzy ludowe metody leczenia miastenii można łączyć w celu najlepszy efekt. Zaleca się przyjmowanie wszystkich trzech mieszanek przez cały rok, naprzemiennie co dwa do trzech miesięcy. Ponadto pokarmy bogate w potas, takie jak banany, rodzynki i

Myasthenia gravis to choroba nerwowo-mięśniowa charakteryzująca się osłabieniem i patologicznym zmęczeniem mięśni. Jego rozwój opiera się na naruszeniu przekaźnictwa nerwowo-mięśniowego z powodu blokady i lizy receptorów acetylocholiny błony postsynaptycznej przez poliklonalne autoprzeciwciała. Produkcja przeciwciał wynika z genetycznej predyspozycji do zaburzeń układu odpornościowego. Wiąże się to również z uszkodzeniem mięśni szkieletowych, takim jak zapalenie wielomięśniowe. U 70-90% pacjentów stwierdza się patologię grasicy (hiperplazja, zapalenie grasicy, grasiczak).

Istnieją zlokalizowane (oczne, opuszkowe, szkieletowe lub tułowia) i uogólnione postacie choroby. Przy diagnozie bierze się pod uwagę wzrost osłabienia mięśni wieczorem lub po wysiłku, a także znaczne zmniejszenie lub całkowity zanik objawów po wprowadzeniu 2 ml 0,05% roztworu prozerinu. EMG (metoda rytmicznej stymulacji) ujawnia reakcję miastenicznego wyczerpania.

Leczenie. Przepisywane są leki antycholinesterazowe (ACEP), które zwiększają zawartość acetylocholiny w połączeniu nerwowo-mięśniowym i podejmuje się szereg środków wpływających na stan odpornościowy - tymektomię, napromieniowanie grasicy, stosowanie leków kortykosteroidowych, leków immunosupresyjnych, plazmaferezy i hemosorpcja.

AHEPs różnią się czasem działania (tab. 26), skutecznością w różnych postaciach choroby (kalimin jest skuteczniejszy w postaci ocznej, a oksazyl w postaci opuszkowej i tułowia) oraz stopniem toksyczności (wzrosty w serii; kalimin, galantamina , oksazyl, prozerin). Wybór AHEP zależy od indywidualnej wrażliwości pacjentów.

Tabela 26. Dynamika działania klinicznego leków antycholinesterazowych

Odstępy między dawkami są określone przez czas trwania leku u każdego pacjenta. Lek należy ponownie zażyć 30-60 minut przed przewidywanym zaprzestaniem działania. poprzednia dawka. Przy wymianie leków należy pamiętać, że pod względem skuteczności 1 tabeli. proseryna, kalimina lub oksazyl odpowiadają 1 ml 0,05% roztworu proseryny. Indywidualna odpowiednia dawka dzienna wynosi średnio 3-9 tabl. W niektórych przypadkach dawkę tę należy zwiększyć do 20 tabletek. W każdym razie należy unikać przepisywania bez wcześniejszego testowania dużych dawek lub kombinacji inhibitorów ACE ze względu na ryzyko przełomu cholinergicznego.

Wrażliwość na AHEP może się znacznie różnić. Dzieje się tak w czasie ciąży, w okresie menstruacyjnym, z różnymi współistniejącymi infekcjami, po tymektomii, rozpoczęciu terapii hormonalnej, w okresie remisji. Dlatego dawki pojedyncze i dzienne wymagają ciągłego dostosowywania. Z przedawkowaniem AHEP, zwężeniem źrenic, nadmiernym nasyceniem, nudnościami, biegunką, częste oddawanie moczu. Wzrasta osłabienie mięśni, pojawiają się drgawki, najpierw w mięśniach twarzy, gardła i szyi, następnie w mięśniach obręczy barkowej, zewnętrznej mięśnie oczu i mięśnie obręczy miednicy. Względne przeciwwskazania do powołania AHEP: astma oskrzelowa, dusznica bolesna, ciężka miażdżyca, padaczka. W przypadku przedawkowania AHEP stosuje się leki antycholinergiczne, częściej 0,1% roztwór siarczanu atropiny, 1 ml podskórnie.

Preparaty potasowe poprawiają syntezę acetylocholiny i transmisję synaptyczną, przedłużają działanie AHEP. Są pokazywane na wszystkich etapach leczenia. U pacjentów z miejscowymi postaciami choroby i ze stabilną długotrwałą remisją stosuje się je w monoterapii, w pozostałych przypadkach - w ramach leczenie skojarzone. Przypisz orotan potasu (dioron, oronur) w tabletkach po 0,5 g 3 razy dziennie; chlorek potasu w proszku lub tabletki 0,5-1 g lub 1 g lub 50 ml roztworu 4% (10 ml roztworu 10%) doustnie 2-3 razy dziennie: spironolakton (weroszpiron, aldakton) w tabletkach po 25 mg 3-4 razy dziennie. Veroshpiron jest przeciwwskazany w mastopatii, ginekomastii, ciąży, bloku przedsionkowo-komorowym i niewydolności nerek.

Tymektomia poprawia przebieg miastenii, ponieważ operacja usuwa źródło powstawania przeciwciał przeciwko receptorom acetylocholiny i patologicznie aktywowanym limfocytom. Tymektomia odgrywa obecnie kluczową rolę w leczeniu miastenii. Wskazaniem do tymektomii jest stały postęp choroby, zwłaszcza w postaci uogólnionej z upośledzeniem połykania, mowy i oddychania. Przygotowanie do zabiegu obejmuje ogólną terapię wzmacniającą, leczenie choroby współistniejące, czasami napromienianie grasicy, leki kortykosteroidowe, plazmafereza.

Do znieczulenia indukcyjnego najlepiej stosować krótko działające barbiturany (heksenal, tiopental sodu lub hydroksymaślan sodu), a jako główny środek znieczulający podtlenek azotu. Częstość poprawy i remisji po tymektomii sięga 70-90%, a poprawa może nastąpić w ciągu 5 lat po zabiegu. Niewłaściwe jest zastosowanie tymektomii w warunkach stacjonarnych łagodny formy, a także w lokalnej postaci ocznej miastenii. Przeciwwskazaniem do tymektomii są ciężkie niewyrównane choroby somatyczne. Śmiertelność po tymektomii spadła do 0,8%.

Napromienianie grasicy promieniowaniem gamma lub rentgenowskim daje mniej stabilny efekt pozytywny niż tymektomia w 30-50% przypadków. Radioterapię wykonuje się w przypadkach, gdy tymektomia jest przeciwwskazana (wiek starczy, nieuleczalne choroby somatyczne), z tolerancją na farmakoterapię, przed i po tymektomii w celu ustabilizowania stanu pacjentów (zwykle 1-2 kursy). Ta metoda jest przeciwwskazana u dzieci i pacjentów w okresie dojrzewania.

Leki kortykosteroidowe obniżają poziom przeciwciał przeciwko receptorom acetylocholiny, zmniejszają objawy zapalenia wielomięśniowego i najwyraźniej poprawiają przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. Wskazaniem do ich powołania jest brak skuteczności skojarzonego leczenia miastenii innymi sposobami, a także okres przygotowania pacjentów do tymektomii. W ciężkich postaciach miastenii prednizolon jest przepisywany codziennie, a gdy się pojawi znaczna poprawa, co drugi dzień przy spożyciu całej dziennej dawki rano na czczo. Jeśli nie można szybko przestawić się na przyjmowanie leku co drugi dzień, można przepisać nierówne dawki: na przykład 100 mg na liczbach parzystych, 50 mg na liczbach nieparzystych. Początkowa dawka (60-150 mg na dobę) jest stopniowo zmniejszana wraz z poprawą stanu zdrowia (o 5 mg co tydzień).

Dawkę podtrzymującą (50 mg na dobę) można podawać przez kilka lat. Przyjmowanie prednizolonu co drugi dzień pozwala uniknąć skutków ubocznych nawet przy długotrwałym leczeniu. Ponieważ podczas przyjmowania prednizolonu zmniejsza się zawartość przeciwciał przeciwko receptorom acetylocholiny, a uwalnianie acetylocholiny wzrasta, zaleca się nieznaczne zmniejszenie dawek AHEP przed przepisaniem prednizolonu w celu uniknięcia kryzysu cholinergicznego. W niektórych przypadkach na początku leczenia prednizolonem może nastąpić pogorszenie stanu, dlatego terapię hormonalną należy rozpocząć w warunkach szpitalnych.

Skutki uboczne zauważone podczas długotrwałej terapii prednizolonem: otyłość wirylowa, hirsutyzm, nieregularne miesiączki, zespół Itsenko-Cushinga, zaburzenia psychiczne. Możliwe owrzodzenie błony śluzowej przewód pokarmowy, perforacja nierozpoznanego owrzodzenia, zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej. Aby zapobiec skutkom ubocznym kortykosteroidów, przepisuje się leki zobojętniające (Almagel), dietę ubogą w sód, sól, węglowodany i preparaty potasu.

Leki immunosupresyjne obniżają poziom przeciwciał przeciwko receptorom acetylocholiny, korygują reakcje komórkowe i Odporność humoralna. Wskazaniem do takiego leczenia jest brak skuteczności terapii postępującej miastenii innymi sposobami. Azatiopryna (Gshuran) na początku leczenia jest przepisywana w małych dawkach (50 mg na dobę). Co tydzień dawkę zwiększa się o 50 mg. Maksymalna dzienna dawka to 2-3 mg/kg, czyli średnio 100-200 mg na dzień. Efekt jest zwykle obserwowany w ciągu 2-3 miesięcy u 79-80% pacjentów.

Po osiągnięciu efektu dawka cytostatyku jest stopniowo zmniejszana. Zwykle azatiopryna jest przepisywana wraz z podtrzymującą dawką prednizolonu. Skutki uboczne: trombo-, leukopenia, zapalenie wątroby, zapalenie trzustki, dodanie wtórnej infekcji (zwłaszcza gdy azatiopryna jest połączona z prednizolonem), posocznica itp. W pierwszych tygodniach leczenia azatiopryną konieczne jest badanie krwi obwodowej co najmniej 1 czas za 3 dni. Wraz ze spadkiem liczby leukocytów we krwi obwodowej do 3-3,5 * 109 / l azatiopryna zostaje anulowana.

Cyklofosfamid w myasthenia gravis przepisuje się w dawce 1 mg/kg na dobę, następnie dawkę stopniowo zwiększa się do 2-3 mg/kg na dobę. aż do poprawy klinicznej, po której dawka cytostatyku zostaje zmniejszona. Skutki uboczne: zaburzenia dyspeptyczne i dysuryczne, leukopenia, łysienie, zawroty głowy, niewyraźne widzenie. Cyklosporyna hamuje aktywność T-pomocników i T-zabójców. Przypisz go do średnia dawka 3-5 mg dziennie. Taktyka zmiany dawki jest taka sama jak w przypadku leczenia innymi cytostatykami.

Poprawa kliniczna następuje wcześniej niż w przypadku azatiopryny, ale częstość występowania działań niepożądanych jest 2 razy większa niż w przypadku azatiopryny. Metotreksat jest wysoce toksycznym cytostatykiem. Stosuje się go tylko w ciężkich postaciach miastenii, jeśli połączenie azatiopryny z prednizolonem jest nieskuteczne. Dawka początkowa wynosi 20 mg domięśniowo lub dożylnie 2 razy w tygodniu, następnie dawkę zwiększa się do 40 mg 2 razy w tygodniu. Czas trwania kursu 1-1,5 miesiąca.

Poprawę obserwuje się u 50% pacjentów. Po osiągnięciu efektu wskazane jest przejście na mniej toksyczną azatioprynę. Skutki uboczne: nudności, biegunka, zapalenie jamy ustnej, łysienie, wrzody jelit, małopłytkowość z powikłaniami krwotocznymi, toksyczne zapalenie wątroby, uszkodzenie nerek.

Immunoglobulina z wielokrotnymi dożylnymi wlewami kroplowymi poprawia stan u 70-90% pacjentów. Występuje w 2-6 dniu po rozpoczęciu leczenia i trwa od 3 tygodni do 3 miesięcy. Pozwala to, przy zaostrzeniu miastenii, uzyskać czas niezbędny do wystąpienia działania innych leków. Stopień poprawy jest czasami taki, że możliwe jest zmniejszenie o połowę dawki leków kortykosteroidowych. Preparaty immunoglobulin podaje się dożylnie codziennie przez 5 dni lub 3 razy w tygodniu przez 2-3 tygodnie. Efekty uboczne są rzadkie: przemijające ból głowy, obrzęk dystalnych kończyn. W 20-25% przypadków, podobnie jak na początku leczenia prednizonem, występuje przejściowy wzrost osłabienia mięśni.

Plazmafereza zapewnia wypłukiwanie toksyn krążących kompleksy immunologiczne niweluje nadmiar AChE w kryzysie cholinergicznym, obniża poziom cholinesterazy. Wskazania do plazmaferezy: zaostrzenie miastenii, niepowodzenie leczenia kortykosteroidami i immunosupresyjnymi, przełom miasteniczny lub cholinergiczny, przygotowanie do tymektomii w ciężkiej miastenii, pogorszenie po tymektomii. Spędź 3-5 sesji plazmaferezy, najpierw co drugi dzień, a następnie 1 raz w tygodniu z wymianą, w zależności od tolerancji 1-2 litrów osocza na sesję (do 5-10 litrów na kurs). Efekt kliniczny pojawia się po kilku dniach, zwykle jest niestabilny i utrzymuje się przez kilka miesięcy. Powikłaniem plazmaferezy jest zakrzepica żylna.

Hemosorpcja - pobranie krwi z żyły, przepuszczenie jej przez adsorbent i wlew do żyła łokciowa. Zwykle spędzasz 1 sesję, w której przez adsorbent przechodzi 6-10 litrów krwi. Kolejne sesje są nieskuteczne.

Enterosorpcję przeprowadza się przez przepisanie doustnego włóknistego adsorbentu soli w dawce 50-60 mg/kg masy ciała 3 razy dziennie (2 godziny po posiłku i nie wcześniej niż 2 godziny przed następnym posiłkiem) przez 20 dni.

W ostatnich latach inne metody wpływania stan odpornościowy pacjent z myasthenia gravis: zastosowanie globuliny przeciwlimfocytarnej i przeciwgrasicznej, interferon, splenektomia, napromienianie śledziony RTG, drenaż przewodu piersiowego.

Do niedawna myasthenia gravis była nieuleczalną chorobą, która zabijała w ciągu kilku lat. Dzięki rozwojowi medycyny i farmakologii możemy dziś liczyć na wymierne przedłużenie życia ofiary tej choroby. Ważne jest, że wiele jest w rękach samego pacjenta, który potrafi utrzymać się w bezpiecznych ramach, chroniąc go przed ryzykiem zaostrzenia i postępu poważnej choroby.

Cechy leczenia

Nowoczesne leczenie miastenii polega na wyraźnym stopniowaniu działań terapeutycznych, począwszy od więcej punktowe uderzenie konkretnie na transmisję nerwowo-mięśniową i zakończenie kompleksowa terapia mające na celu modyfikację interakcji immunologicznych. Wielkość interwencji medycznej zależy od nasilenia objawów miastenicznych i reakcji organizmu na leczenie.

Przede wszystkim naukowcy zaproponowali inhibitory cholinesterazy, w wyniku których wzrasta stężenie acetylocholiny w połączeniach nerwowo-mięśniowych, co przyczynia się do poprawy transmisji impulsów. Spośród leków stosuje się prozerin, pirydostygminę, oksazyl itp.

Dla pacjentów z myasthenia gravis bardzo ważne jest odpowiednie spożycie witamin z grupy B.

Z reguły leki antycholinesterazowe na pierwszych etapach leczenia miastenii są dość skuteczne. Stanowią również niezbędną pierwszą pomoc w sytuacjach kryzysowych, dlatego każdy pacjent z miastenią powinien mieć te leki w miejscu szybkiego dostępu.

Wraz ze wzmocnieniem przekazywania impulsów nerwowo-mięśniowych potrzebna jest kompetentna korekta gospodarki wodno-elektrolitowej organizmu, aby zapewnić sprawność przemiany materii w mięśniach pracujących w warunkach niewydolności neurologicznej.

Dlatego w żadnym wypadku nie należy lekceważyć zaleceń lekarzy, które, jak się wydaje, nie są bardzo ważne. Dla pacjentów z miastenią bardzo ważny jest prawidłowy metabolizm potasu i wystarczające spożycie witamin z grupy B, co niezmiennie znajduje odzwierciedlenie w karcie recepty.

Miód, rośliny strączkowe, ziemniaki, kapusta, banany, orzechy, marchew są bogate w potas. Ostrygi, groszek, jajka, orzechy, nasiona, drożdże i ryby są bogate w witaminy z grupy B.

Wraz z postępem choroby i niewystarczalnością powyższych środków pojawia się smutna potrzeba bardziej agresywnego taktyka medyczna. Na arenę wkraczają hormony immunosupresyjne, które są środkiem z wyboru dla wszelkich procesów związanych z zanikiem odporności w kierunku nieodpowiedniego wzrostu. Leki te są trudne dla organizmu, ale biorąc pod uwagę wybór między życiem ze skutkami ubocznymi a szybką nieuchronną śmiercią, wykonalność ich stosowania jest oczywista.

Bardzo często myasthenia gravis jest związana z guzami, które wytwarzają nadmierną ilość komórek odpornościowych. Jeśli guz jest wyraźnie zlokalizowany, na przykład w grasicy, to radykalne rozwiązanie w postaci jego usunięcia lub narażenia na promieniowanie przynosi w większości przypadków stabilną remisję.

Jeśli guza nie widać, ale istnieją podejrzenia o jego obecność w wielu specyficzne objawy, wtedy racjonalne jest stosowanie cytostatyków - leków stosowanych w standardowej chemioterapii nowotworów. Ten rodzaj leczenia jest trudny, ale czasami konieczny – nie da się w żaden inny sposób wyeliminować niewidocznych guzów.

W ostatnich latach w leczeniu miastenii stosuje się pozaustrojowe metody detoksykacji (plazmafereza, hemosorpcja, krioplazmafereza itp.), kiedy to krew jest oczyszczana poza organizmem różnymi technologiami i powraca z powrotem. Wyniki są pozytywne i pozwalają zredukować ilość bardziej agresywnych interwencji terapeutycznych.

Obiecujące jest również zastosowanie ludzkich immunoglobulin, które modyfikują zaburzoną odpowiedź immunologiczną.

Ścisłe przestrzeganie zaleceń lekarza jest warunek wstępny przedłużenie życia pacjenta z miastenią. Ponadto w mocy samego pacjenta jest dłuższe oszczędzanie się na pewnym etapie leczenia, bez konieczności przechodzenia do bardziej masywnych i bolesnych środków. Wymaga to ścisłego przestrzegania reżimu profilaktycznego przez cały czas.

Przyjmując leki i wiedząc, czego nie robić, możesz zatrzymać dalszy rozwój choroby.

Zapobieganie nawrotom miastenii

Konieczne jest stałe monitorowanie przez prowadzącego neurologa

Pierwszą rzeczą, której musi się nauczyć pacjent z miastenią, jest stały nadzór prowadzącego neurologa. Nie można dowolnie przesunąć daty oględzin. W przypadku pojawienia się nowych objawów lub jakiejkolwiek innej możliwości pogorszenia stanu, skontaktuj się z lekarzem nieplanowane. Jeżeli ze względu na zmianę miejsca zamieszkania lub inne czynniki konieczna jest zmiana lekarza prowadzącego, należy przyczynić się do jak najpełniejszego przekazania informacji o stanie pacjenta i anamnezie jego choroby nowemu specjaliście.

Należy radykalnie zrewidować swój styl życia, dostosowując go do wymagań dyktowanych stanem zdrowia.

Praca pacjenta z miastenią w żadnym wypadku nie powinna być fizyczna. Optymalna jest praca umysłowa lub stanowisko o charakterze organizacyjnym. Jeśli to możliwe, należy unikać długich tras do miejsca pracy. Pokazane jest przemieszczanie się z centrum na peryferie – wolniejszy rytm życia i brak stresującego tła życiowego metropolii zawsze mają korzystny wpływ na stan układu odpornościowego.

Hipotermia lub przebywanie w miejscach o podwyższonym ryzyku zarażenia SARS jest przeciwwskazane. Absolutnie każda infekcja jest stresem dla organizmu, który może powodować dodatkowe awarie odpowiedzi immunologicznej. Często zdarzają się przypadki kryzysów miastenicznych na tle przeniesionych infekcji wirusowych.

Bezwzględnie przeciwwskazane są następujące leki: antybiotyki aminoglikozydowe, beta-blokery, antagoniści wapnia, sole magnezu, hormony Tarczyca, zwiotczające mięśnie, uspokajające, pochodne chininy, morfina i jej analogi, barbiturany i typowe leki przeciwpsychotyczne. Ze względu na depresję oddechową i działanie relaksujące większość środków uspokajających i nasennych, a także neuroleptyki atypowe są przeciwwskazane.

Jeśli konieczne jest wybranie antybiotyku lub środka uspokajającego, konieczna jest dokładna konsultacja przynajmniej z prowadzącym neurologiem, a najlepiej w formie konsultacji różnych specjalistów. Ponadto wszelkie nowy lek pacjent powinien sprawdzić, czy nie ma przeciwwskazań. W dzisiejszych czasach Internetu taka weryfikacja nie jest trudna.

Musisz zmienić sposób jedzenia. W przypadku miastenii zaleca się jeść częściej, w małych porcjach, aby mięśnie połykające nie miały czasu na wyczerpanie swoich zapasów. Sama żywność powinna być jak najbardziej płynna lub miękka, nie wymagająca dużego wysiłku podczas żucia.

Podczas spaceru nie można się spieszyć. Urządzając dom, zadbaj o to, aby wnętrze było przemyślane zgodnie z wymogami choroby – w każdym miejscu powinno być coś, co pozwoli się złapać na siebie w przypadku nagłego ataku słabości. W ten sposób unikniesz niepotrzebnych obrażeń.

Jeśli nagle słabość toczy się w zatłoczonym miejscu, nie wstydź się prosić o pomoc. Pomoże to zdecydować obecna sytuacja i przyczyni się do szybkiego zapewnienia pilnych środków terapeutycznych w przypadku nasilenia objawów.

Należy pamiętać, że panika pogarsza obraz kliniczny. Konieczne jest wypracowanie spokojnego podejścia do choroby i gotowości do trzeźwego działania w przypadku kryzysu miastenicznego. Chłód umysłu jest kluczem do szczęśliwego rozwiązania nagłych zaostrzeń miastenii.

Bezwzględnie przeciwwskazane jest przebywanie w bezpośrednim świetle słonecznym - wzmacnia to odpowiedź immunologiczną i prowokuje nowe ataki na receptory acetylocholiny. Oprócz „cieniowego” stylu życia, pokazano noszenie miasteników okulary słoneczne na otwartej przestrzeni.