Polytrauma: co to jest, przyczyny, objawy, diagnoza i leczenie. Połączone obrażenia popromienne

szef działu

P. I. BESPALCHUK

POLITRAUMA

(wykład dla studentów wszystkich kierunków)

Czas trwania wykładu - 2 godziny.

Plan wykładu:

1. Wstęp.

2. Definicja pojęcia „uraz wielonarządowy”.

3. Charakterystyka różnych typów urazów wielonarządowych.

4. Zapewnienie opieki medycznej na etapie przedszpitalnym.

5. Zapewnienie kwalifikowanej i specjalistycznej opieki medycznej w szpitalu.

6. Pilność świadczenia korzyści operacyjnych.

7. Taktyka chirurgiczna.

8. Komplikacje.

9. Wniosek.

Wstęp

według B.S. Preobrażeńskiego (1983), 9-15% ofiar z obrażeniami ma urazy wielokrotne i kombinowane, w tym 70-75% okrążeń młodych iw średnim wieku. Spośród tych, którzy otrzymali uraz wielonarządowy, 2/3 miało wielonarządowe obrażenia narządów wewnętrznych, częściej mózgu, połączone ze złamaniami. W katastrofach częstość urazów wielonarządowych jest znacznie wyższa.

Do niedawna przypadki urazów mnogich i łączonych były rozpatrywane jako suma pojedynczych urazów. Jeśli jednak warunkowo przeanalizujemy każdy uraz z osobna, jako jeden ze składowych urazu wielonarządowego, to chociaż wiele z nich można uznać za niezagrażające życiu, to ich łączny wpływ często prowadzi do gwałtownego naruszenia funkcji układów życiowych i śmierci ofiara. Obecnie uraz wielonarządowy jest uznawany za nowy rodzaj patologii, z nieodłącznymi specyficznymi zmianami we wszystkich układach uszkodzonego organizmu i rozwojem długotrwałej choroby traumatycznej.

Przebieg urazów wielonarządowych jest szczególnie ciężki: jeżeli przy pojedynczych urazach ciężki wstrząs obserwuje się u 1% poszkodowanych, to przy wielokrotnych: złamaniach – u 21%, a przy urazach złożonych – u 57% poszkodowanych. Obraz kliniczny urazu wielonarządowego nie zawsze odpowiada lokalizacji dominującego urazu.

2. Definicja pojęcia „uraz wielonarządowy”

Polytrauma to złożony proces patologiczny spowodowany uszkodzeniem kilku regionów anatomicznych lub segmentów kończyn, z wyraźną manifestacją zespołu wzajemnego obciążenia, objawiającego się głębokim naruszeniem wszystkich rodzajów metabolizmu, zmianami w ośrodkowym układzie nerwowym, układzie sercowo-naczyniowym , układ oddechowy i przysadkowo-nadnerczowy. W 30% przypadków szkody wielokrotne są spowodowane wypadkami drogowymi.

Charakterystyka różnych rodzajów urazów wielonarządowych.

Wyróżnić:

a) uszkodzenie dominujące – najpoważniejsze,

b) konkurencyjna – równoważna lub nieco gorsza od dominującej szkody,

i) współistniejące – szkoda jest mniej dotkliwa.

We wczesnym okresie urazu wielonarządowego zator tłuszczowy, obrzęk płuc, powikłania zakrzepowo-zatorowe i sen nie należą do rzadkości.

W przypadku urazów wielonarządowych występuje wysoka wczesna śmiertelność: ponad 60% ofiar umiera w ciągu pierwszych 6 godzin, a ponad 70% - pierwszego dnia. Śmiertelność z obrażeniami izolowanymi - do 2%, z urazami mnogimi szkieletu - 17%, z kombinacjami obrażeń - 45-55%,

Przyczyny wzrostu urazów wielonarządowych:

1) gwałtowny wzrost liczby samochodów,

2) zwiększenie szybkości ich ruchu,

3) wzrost liczby ocalałych z urazami wielonarządowymi (dawniej było to przedmiotem badań patologów, obecnie – traumatologów),

4) utrata lęku wysokości (catatrauma) i wysokościowców.

Politraumę można podzielić na 5 grup:

1. Liczne złamania małych i małych kości, które nie prowadzą do ciężkiego stanu poszkodowanych - 27,5% (ręka, stopa, obojczyk, łopatka). Prognozy są korzystne.

2. Wielokrotne złamania długich kości rurkowych - 38,7% (11% ma wstrząs traumatyczny, śmiertelność - 2,3%).

3 „ Mnogie złamania + ognisko dominujące narządów wewnętrznych - 23,7% (wstrząs pourazowy - 28%, śmiertelność - 18%).

4. Urazy wielonarządowe, gdy wiodące ognisko wymaga (udział – 10%) doraźnej interwencji chirurgicznej ze względów zdrowotnych, np. złamań lub wyrwań kończyn, pęknięć narządów wewnętrznych (z czego 86% to stany wstrząsowe, śmiertelność – 38,1% ).

5. Uraz niezgodny z życiem - 1,2%:

a) ciężkie stłuczenie mózgu lub ciężka rana czaszki z rozległym zniszczeniem substancji mózgowej i wyraźnym upośledzeniem
funkcje życiowe;

b) urazy klatki piersiowej – zamknięty uraz lub rany klatki piersiowej z licznymi, obustronnymi złamaniami żeber, ciężka deformacja klatki piersiowej, z obustronnymi otwartymi lub intensywnymi
odma opłucnowa lub duży hemothorax;

c) urazy jamy brzusznej – otwarty lub zamknięty uraz jamy brzusznej z uszkodzeniem narządów wewnętrznych, często z rozległym zniszczeniem ściany jamy brzusznej i wytrzewieniem uszkodzonych narządów;

d) uszkodzenie miednicy i narządów miednicy: rozległy uraz zamknięty
lub uszkodzenie tezy z poważnym uszkodzeniem jej narządów;

e) przedłużony (powyżej 7-8 godzin) ucisk obu kończyn dolnych przez cały czas; wielokrotne otwarte złamania długich rurkowatych kości, którym towarzyszy ciężki uraz
zaszokować urazy kręgosłupa szyjnego z zespołem
całkowite naruszenie przewodnictwa rdzenia kręgowego u ofiar,
w stanie ciężkiego szoku.

Zapewnienie opieki medycznej w przypadku urazów wielonarządowych wyróżnia się pewną oryginalnością. Okoliczności powstania obrażeń mnogich i łączonych są na tyle dramatyczne, że pierwszym pragnieniem innych, w tym pracowników medycznych, jest natychmiastowe przetransportowanie poszkodowanego do najbliższej placówki medycznej. W przypadku urazów wielonarządowych udzielanie pierwszej pomocy na miejscu jest znacznie rzadsze niż przy pojedynczych urazach. Podawanie poszkodowanym środków przeciwbólowych, wytwarzanie nowokainowych blokad miejsc złamań, zakładanie aseptycznych opatrunków na rany i unieruchomienie transportowe przeprowadza się tylko w indywidualnych przypadkach. Zdaniem wielu pracowników medycznych ewakuacja poszkodowanego na standardowych noszach bez unieruchomienia uszkodzonych segmentów nie stwarza dużego zagrożenia, a ryzyko rozwoju i pogłębienia wstrząsu jest uzasadnione zyskaniem czasu na dostarczenie ich do placówki medycznej.

Taka nieuzasadniona taktyka dowodzi, że personelowi medycznemu brakuje niezbędnej gotowości do udzielenia pomocy medycznej poszkodowanym z obrażeniami mnogimi, wykonywania zwykłych technik opieki medycznej przy zwykłych obrażeniach (bandażowanie, unieruchomienie transportowe).

Według wielu autorów 1/3 ofiar katastrof, które uznano za umierające, umierała powoli i można ją było uratować przy zastosowaniu w odpowiednim czasie środków resuscytacyjnych. Spośród nich 40% nie umarłoby, gdyby zespoły ratunkowe przeprowadziły resuscytację w ciągu 6 godzin od urazu. Około 50% zgonów z powodu urazów w katastrofach nastąpiło w ciągu kilku minut w wyniku urazów i niedrożności dróg oddechowych.

Trudności w zapewnieniu opieki medycznej na etapie przedszpitalnym wiążą się z następującymi czynnikami:

1. trudności w ocenie ciężkości każdego urazu;

2. ryzyko dodatkowych uszkodzeń podczas leczenia
środki diagnostyczne i transport;

3. częsta konieczność jednoczesnego udzielania pomocy doraźnej
niewielu ciężko rannych.

Czas od urazu do rozpoczęcia leczenia determinuje zarówno szanse przeżycia pacjenta, jak i jakość jego zdrowia po leczeniu. Dlatego decydujące znaczenie ma optymalna organizacja ratownictwa i kompetencje lekarzy.

Leczenie przedszpitalne pacjentów z urazami wielonarządowymi powinno opierać się na uniwersalnym schemacie odpowiednim na każdą okazję i obejmującym 4 etapy:

1. Reanimacja i ogólna ocena sytuacji;

2. Zastąpienie lub wsparcie funkcji ważnych dla życia narządów i układów;

3. Stabilizacja funkcji życiowych i osiągnięcie mobilności;

4. Transport.

Badanie lekarskie rozpoczyna się od sprawdzenia parametrów życiowych, czyli oddychania i krążenia. W przypadku naruszenia tych funkcji przeprowadzane są działania resuscytacyjne odpowiadające istniejącym naruszeniom.

Priorytetem w trybie pilnym jest przywrócenie wentylacji płuc i krążenia krwi, następnie konieczne jest zapewnienie niezawodnego dostępu naczyniowego i prowadzenie farmakoterapii, a dopiero potem transport chorego. Po wyeliminowaniu bezpośredniego zagrożenia życia i braku zagrożenia śmierci w ciągu kilku następnych sekund pacjentowi rozpoczyna się jego pełne szczegółowe badanie.

Przede wszystkim określa się stan neurologiczny: głębokość śpiączki wg skali Glasgow-Pittsburgha: otwarcie oczu, reakcje ruchowe, reakcja mowy, reakcja źrenic na światło, reakcja nerwów czaszkowych, drgawki, spontaniczne oddychanie, tj. 7 znaków w 5-stopniowej skali = 35 - brak śpiączki; 7 - śmierć mózgu.

Po ocenie stanu neurologicznego przeprowadzane jest pełne badanie od głowy do kończyn, które trwa nie dłużej niż 3 minuty.

Celem tego kroku jest zapewnienie skutecznego leczenia wstrząsu krążeniowego.

W przypadku urazów wielonarządowych wymaga to:

1. leczenie hipowolemii poprzez uzupełnianie BCC;

3. skuteczna analgezja.

Do uzupełnienia BCC konieczne jest cewnikowanie kilku (zwykle dwóch lub czterech) naczyń, w tym co najmniej jednej żyły centralnej oraz dobre zamocowanie cewników.

Przy intubacji dotchawiczej możliwa jest odpowiednia wentylacja i wentylacja mechaniczna.

Etap 3 przewiduje realizację następujących działań:

zatrzymać krwawienie;

Odpowiednia wymiana BCC;

IVL (według wskazań);

Prowadzenie farmakoterapii, środków przeciwbólowych i uspokajających;

przeprowadzanie drobnych operacji ratujących życie.

Rozważmy je bardziej szczegółowo:

I. przestać krwawić produkowane za pomocą środków, które są określone przez jego charakter i lokalizację. To może być:

cyfrowy nacisk na tętnicę

Założenie opaski uciskowej na zranioną kończynę

tamponada nosa itp. 0

2. Uzupełnienie BCC przeprowadzono z roztworami zarówno krystaloidów, jak i koloidów (głównie dekstranów). Objętość infuzji zależy od ciężkości urazu; wydalanie moczu utrzymuje się na poziomie 30 ml/godz., prowadzony jest stały monitoring, w tym oksymetria.

Uzupełnianie OCC rozpoczyna się od podania płynu Ringera w dawce 20-30 ml/kg m.c., w przypadku braku efektu dodaje się 500,0 ml roztworu koloidu. W skrajnie ciężkich przypadkach podaje się płyn Ringera i 1 litr roztworu koloidu.

3. IVL czyli walka - z ODN w inny sposób - bardzo ważny problem, ponieważ prawie wszystkim przypadkom urazu wielonarządowego towarzyszy ciężka hipoksemia. Im wcześniej rozpocznie się IVL, tym lepsze rokowanie.

4. Terapia medyczna przewiduje przede wszystkim wprowadzenie środków przeciwbólowych i uspokajających.

5. Drobne interwencje chirurgiczne, na przykład repozycja złamań kończyn z przemieszczeniem odłamów lub drenaż jamy opłucnej według Belau z odmą opłucnową, przeprowadzane są według wskazań iw zależności od kwalifikacji lekarza.

Po uzyskaniu stabilizacji funkcji życiowych i możliwości transportu pacjent trafia do kliniki wyposażonej w odpowiednie środki i sprzęt medyczny. Transport medyczny powinien być przystosowany do resuscytacji krążeniowo-oddechowej i wentylacji mechanicznej.

Po przybyciu do szpitala wszystkie środki diagnostyczne w kierunku urazów wielonarządowych powinny być proste do atraumatycznych. Na przykład laparocenteza, nakłucie opłucnej, radiografia bez zmiany pozycji ofiary.

Sekwencja technik diagnostycznych jest realizowana przez zespół specjalistów w następujący sposób:

ocena częstotliwości i głębokości oddechowy , badanie dróg oddechowych;
z ciężkimi zaburzeniami oddychania - intubacja, rzadziej - tracheostomia;

definicja częstotliwości tętno, ciśnienie krwi i wskaźnik wstrząsu (stosunek tętna do maksymalnego ciśnienia krwi - I i więcej)
wskazuje na obecność wstrząsu i znacznej utraty krwi; wraz z wdrożeniem skutecznych środków przeciwwstrząsowych natychmiast rozpoczyna się zastępczą terapię transfuzyjną;

Inspekcja, perkusja, osłuchiwanie skrzynia ; Przegląd
radiografia, nakłucie diagnostyczne jamy opłucnej (przy pobieraniu krwi i powietrza - torakocenteza, drenaż, odsysanie powietrza i krwi, prostowanie płuca;

Inspekcja, badanie palpacyjne, opukiwanie narządy jamy brzusznej ; zwykła radiografia, laparocenteza i „po omacku ​​​​cewnik”, mikrolaparotomia z
lubczyk otrzewnowy (jeśli w jamie brzusznej występuje krew, wskazana jest zawartość jelit, żółć, mocz, laparotomia);

badanie palpacyjne i ocena jakości tętno w tętnicach obwodowych kończyny w celu wykluczenia uszkodzenia głównych naczyń; w przypadku podejrzenia uszkodzenia - nakłucie jednoetapowe
angiografia, po potwierdzeniu - operacja mająca na celu przywrócenie drożności naczynia (tymczasowe przetokowanie uszkodzonego naczynia, autoplastyka naczyniowa, szew naczyniowy);

ocena funkcji ośrodkowy układ nerwowy , stan mózgu i jego błon w celu ustalenia wskazań do trepanacji
czaszki (charakterystyka tętna na obwodzie, stan źrenic, dna oka, sutków nerwów wzrokowych, nakłucia rdzenia kręgowego i pomiar ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego) w przypadku podejrzenia zespołu podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego;

cyfrowy badanie odbytnicy, cewnikowanie pęcherza moczowego ("pusty" pęcherz moczowy - jeden z objawów jego pęknięcia, krew i trudności w przejściu przez cewnik - uszkodzenie cewki moczowej - wskazania do operacji), pielourografia zstępująca, uretro- i cystografia w przypadku podejrzenia uszkodzenia tych narządów;

· określenie utraty krwi zgodnie z ciężarem właściwym krwi metodą Van Slyke-Barashkov, hemoglobiną, hematokrytem lub tabelą B. G. Apanasenko.

Oczywiście ten kompleks diagnostyczny jest uzupełniony niezbędnymi badaniami laboratoryjnymi, które przyczyniają się do wypełnienia zadań diagnostyki awaryjnej.

KLASYFIKACJA USZKODZEŃ Mnogich I ŁĄCZONYCH WEDŁUG PILNOŚCI UDZIELENIA POMOCY OPERACYJNEJ

Urazy wielokrotne i kombinowane

Wymagająca pomocy w nagłych wypadkach	Nie wymaga pomocy w nagłych wypadkach
Wiodące obrażenia:	Wiodące obrażenia:
główne naczynia;	otwarte i zamknięte złamania kości;
kompresja i narastający obrzęk mózgu;	klatka piersiowa i brzuch bez śladów uszkodzeń narządów wewnętrznych
otwarta i intensywna hemopneumothorax;	rany i siniaki tkanek miękkich wszystkich lokalizacji
miąższowe i puste narządy jamy brzusznej	dyslokacje
pęcherz moczowy, cewka moczowa i odbytnica;
rdzeń kręgowy z objawami ucisku i obfitym płynotokiem w przypadku uszkodzenia odcinka szyjnego kręgosłupa;
wyrwania i zmiażdżenia kończyn.
Przedstawiono interwencje ratunkowe, w tym u pacjentów w stanie szoku, wraz z resuscytacją i postępowaniem przeciwwstrząsowym.	Pokazano środki resuscytacyjne i przeciwwstrząsowe; operacja po wstrząsie.

W leczeniu pacjentów z obrażeniami mnogimi i złożonymi należy wybrać taktykę maksymalnego oszczędzania sił pacjenta z ograniczeniem liczby interwencji chirurgicznych. Dodatkowy uszczerbek na zdrowiu związany z zasiłkiem operacyjnym jest uzasadniony tylko wtedy, gdy ma na celu ratowanie życia ofiary. Wskazane jest odłożenie wszystkich innych interwencji i wykonanie ich planowo, po dniach i kolejnych tygodniach (z wyjątkiem nowokainowych blokad złamań, unieruchomienia terapeutycznego, chirurgicznego leczenia ran, likwidacji zwichnięć).

Z powyższego wynika, że ​​przy urazach mnogich i towarzyszących leczenie operacyjne przybiera charakter kolejnych etapów, których termin wyznacza stan poszkodowanego:

ja inscenizuję- pomoc doraźna ze wskazań życiowych;

Etap P- pilne interwencje mające na celu wyjście z szoku;

Wraz ze wzrostem obrażeń znacznie wzrosła liczba ofiar urazów wielonarządowych, aw ciągu ostatniej dekady ich udział w strukturze urazów okresu pokoju podwoił się. Szczególnie często tego rodzaju uszkodzenia obserwuje się podczas klęsk żywiołowych (wypadków, klęsk żywiołowych). Na oddziałach urazowych szpitali w dużych miastach uraz wielonarządowy występuje u 15-30% pacjentów, w katastrofach liczba ta sięga 40% lub więcej.

1. Terminologia, klasyfikacja, objawy kliniczne

   W niedalekiej przeszłości różne pojęcia zawierały się w terminach „uraz wielonarządowy”, „połączony, wielokrotny uraz”, nie było jednej ogólnie uznanej terminologii, aż do przyjęcia jednej klasyfikacji na III Ogólnounijnym Kongresie Traumatologów i Ortopedów.

   Przede wszystkim urazy mechaniczne podzielono na dwie grupy: monotraumy i urazy wielonarządowe.

   Monotrauma (uraz izolowany) to uraz jednego narządu w dowolnej okolicy ciała lub (w odniesieniu do narządu ruchu) uraz w obrębie jednego segmentu anatomiczno-czynnościowego (kości, stawu).

   W każdej z rozważanych grup uszkodzenia mogą być jedno lub wieloogniskowe, na przykład zranienie jelita cienkiego w kilku miejscach lub złamanie jednej kości w kilku miejscach (podwójne złamania).

   Uszkodzenie narządu ruchu z towarzyszącym urazem głównych naczyń i pni nerwowych należy traktować jako skomplikowany uraz.

   Termin „uraz wielonarządowy” to zbiorcza koncepcja obejmująca następujące rodzaje uszkodzeń: wielokrotne, łączone, łączone.

   Do wieleurazy mechaniczne obejmują uszkodzenie dwóch lub więcej narządów wewnętrznych w jednej jamie (na przykład wątroby i jelit), dwóch lub więcej anatomicznych i funkcjonalnych formacji układu mięśniowo-szkieletowego (na przykład złamanie biodra i przedramienia).

   Łączny za uszkodzenie uważa się jednoczesne uszkodzenie narządów wewnętrznych w dwóch lub więcej jamach (na przykład uszkodzenie płuc i śledziony) lub uszkodzenie narządów wewnętrznych i odcinka układu mięśniowo-szkieletowego (na przykład urazowe uszkodzenie mózgu i złamanie kości kończyn) ).

   Łączny urazy powstałe w wyniku narażenia na różne czynniki urazowe: mechaniczne, termiczne, promieniowanie (np. złamanie biodra i oparzenia dowolnej okolicy ciała lub uraz czaszkowo-mózgowy i narażenie na promieniowanie). Być może większa liczba opcji jednoczesnego oddziaływania szkodliwych czynników.

   Urazy mnogie, złożone i złożone charakteryzują się szczególnym nasileniem objawów klinicznych, któremu towarzyszy znaczne zaburzenie funkcji życiowych organizmu, trudność rozpoznania, złożoność leczenia, wysoki odsetek niesprawności i wysoka śmiertelność. Takim urazom znacznie częściej towarzyszy wstrząs pourazowy, utrata krwi, zagrażające zaburzenia krążenia i oddychania. Wskaźniki śmiertelności świadczą o ciężkości urazów wielonarządowych. W przypadku izolowanych złamań wynosi 2%, w przypadku wielokrotnych złamań - 16%, w przypadku połączonych urazów - 50% lub więcej.

   W grupie poszkodowanych z połączonymi urazami mechanicznymi uraz narządu ruchu najczęściej łączy się z urazem czaszkowo-mózgowym. Takie kombinacje obserwuje się u prawie połowy ofiar. W 20% przypadków z połączonym urazem uszkodzeniu układu mięśniowo-szkieletowego towarzyszy uraz klatki piersiowej, w 10% - uszkodzenie narządów jamy brzusznej. Często dochodzi do jednoczesnego urazu 3, a nawet 4 obszarów ciała (czaszki, klatki piersiowej, brzucha i układu mięśniowo-szkieletowego).

   W dynamice ogólnych zmian zachodzących w organizmie osoby poszkodowanej istnieje pewien schemat. Te zmiany to tzw „choroba traumatyczna”.Ściśle mówiąc, choroba traumatyczna rozwija się przy każdym, nawet niewielkim uszkodzeniu. Jednak jego objawy kliniczne stają się zauważalne i znaczące tylko w ciężkich zmianach szokogennych (częściej - mnogich, połączonych lub połączonych). Opierając się na tych stanowiskach, choroba traumatyczna jest obecnie rozumiana jako proces patologiczny wywołany ciężkim urazem i objawiający się w postaci charakterystycznych zespołów i powikłań.

   Podczas traumatycznej choroby wyróżnia się 4 okresy, z których każdy ma swoje własne objawy kliniczne.

   Pierwszy okres (wstrząs) trwa od kilku godzin do (rzadko) 1-2 dni. Z czasem zbiega się to z rozwojem wstrząsu traumatycznego u ofiary i charakteryzuje się naruszeniem czynności ważnych narządów zarówno w wyniku bezpośredniego uszkodzenia, jak i z powodu zaburzeń hipowolemicznych, oddechowych i mózgowych związanych ze wstrząsem.

   Drugi okres określane przez zmiany poresuscytacyjne, powstrząsowe, pooperacyjne. Długość tego okresu wynosi 4 -6 dni. Obraz kliniczny jest dość różnorodny, w dużej mierze zależy od charakteru dominującej zmiany i najczęściej jest reprezentowany przez takie zespoły jak ostra niewydolność sercowo-naczyniowa, zespół ostrej niewydolności oddechowej dorosłych (ARDS), zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, endotoksykoza. To właśnie te zespoły i związane z nimi powikłania bezpośrednio zagrażają życiu ofiary w tym okresie. W drugim okresie choroby urazowej, z patologią wielonarządową, szczególnie ważne jest, aby wziąć pod uwagę, że choroby wielonarządowe pacjenta są przejawem pojedynczego procesu patologicznego, dlatego leczenie powinno być prowadzone kompleksowo.

   Trzeci okres zależy głównie od rozwoju miejscowego i ogólnego zakażenia chirurgicznego. Zwykle pojawia się 4-5 dnia i może trwać kilka tygodni, aw niektórych przypadkach nawet miesięcy.

   Czwarty okres (wyzdrowienie) następuje przy korzystnym przebiegu choroby urazowej. Charakteryzuje się supresją tła immunologicznego, opóźnioną regeneracją reparacyjną, osłabieniem, dystrofią, a czasami trwałymi dysfunkcjami narządów wewnętrznych i układu mięśniowo-szkieletowego. W tym okresie ofiary wymagają leczenia naprawczego, rehabilitacji medycznej, zawodowej i społecznej.

   Dla prawidłowego rozwiązania problemów medycznych i taktycznych w zakresie udzielania pomocy medycznej ofiarom urazów wielonarządowych niezwykle ważne jest rozpoznanie zmiana wiodąca (dominująca), określające powagę stanu w danej chwili i stanowiące bezpośrednie zagrożenie życia. Dominujące uszkodzenia w przebiegu choroby urazowej mogą się różnić w zależności od skuteczności zastosowanych środków terapeutycznych. Jednocześnie ciężkość stanu ogólnego poszkodowanych, zaburzenia ich świadomości (aż do braku kontaktu), trudność w ustaleniu dominującego urazu oraz dotkliwy brak czasu w przypadku masowych przyjęć często prowadzą do przedwczesna diagnoza urazów. Około 3 pacjentów ze współistniejącymi urazami jest diagnozowanych późno, a 20% jest diagnozowanych błędnie. Często mamy do czynienia z zamazywaniem lub wręcz wypaczaniem objawów klinicznych (np. urazy czaszki i brzucha, kręgosłupa i brzucha oraz inne kombinacje).

   Ważną cechą urazów wielonarządowych jest rozwój zespołu wzajemnego obciążania się. Istota tego zespołu polega na tym, że uszkodzenie jednej lokalizacji nasila nasilenie innej. Jednocześnie ogólne nasilenie przebiegu choroby urazowej, w zależności od wielkości uszkodzeń, nie wzrasta w postępie arytmetycznym, lecz postępie geometrycznym. Wynika to przede wszystkim z jakościowych zmian w rozwoju wstrząsu z sumowaniem się utraty krwi i impulsów bólowych pochodzących z kilku ognisk, a także wyczerpania zasobów kompensacyjnych organizmu. Szok, z reguły, na krótki okres czasu

   żadne nie przechodzi w fazę zdekompensowaną, całkowita utrata krwi sięga 2-4 litrów. Znacząco wzrasta również liczba przypadków rozwoju DIC, zatorowości tłuszczowej, choroby zakrzepowo-zatorowej, ostrej niewydolności nerek i toksemii.

   Zator tłuszczowy rzadko jest rozpoznawany w odpowiednim czasie. Jeden z charakterystycznych objawów - pojawienie się wybroczynowej wysypki i drobnych krwotoków na klatce piersiowej, brzuchu, wewnętrznych powierzchniach kończyn górnych, twardówce, błonach śluzowych oczu i ust - obserwuje się również dopiero w 2-3 dniu jako pojawienie się tłuszczu w moczu. Jednocześnie brak tłuszczu w moczu nie może jeszcze wskazywać na brak zatorowości tłuszczowej. Cechą zatorowości tłuszczowej jest to, że rozwija się i narasta stopniowo. Kropelki tłuszczu dostają się do płuc (postać płucna), ale mogą przedostać się przez sieć naczyń włosowatych płuc do krążenia ogólnoustrojowego, powodując uszkodzenie mózgu (postać mózgowa). W niektórych przypadkach obserwuje się mieszaną postać zatorowości tłuszczowej, która jest połączeniem postaci mózgowej i płucnej. W postaci płucnej zatorowości tłuszczowej dominuje obraz ostrej niewydolności oddechowej, ale nie wyklucza się zaburzeń mózgowych. Forma mózgu charakteryzuje się rozwojem po obowiązkowym lekkim okresie bólu głowy, zespołu konwulsyjnego, śpiączki.

   Profilaktyka zatorowości tłuszczowej polega przede wszystkim na odpowiednim unieruchomieniu obrażeń i ostrożnym transporcie poszkodowanych.

   Dużym problemem w zapewnieniu opieki medycznej ofiarom urazów wielonarządowych jest często niekompatybilność terapii. Tak więc, jeśli w przypadku urazu narządu ruchu wskazane jest wprowadzenie narkotycznych środków przeciwbólowych w celu złagodzenia bólu, to w przypadku połączenia tych urazów z ciężkim urazowym uszkodzeniem mózgu stosowanie leków staje się przeciwwskazane. Uraz klatki piersiowej uniemożliwia założenie szyny odwodzącej w przypadku złamania barku, a rozległe oparzenia uniemożliwiają odpowiednie unieruchomienie tego odcinka opatrunkiem gipsowym w przypadku współistniejącego złamania. Niekompatybilność terapii prowadzi do tego, że czasami leczenie jednego, dwóch lub wszystkich urazów jest zmuszone do niekompletności. Rozwiązanie tego problemu wymaga jasnego określenia dominującej zmiany, opracowania planu leczenia uwzględniającego okresy przebiegu choroby urazowej, możliwe powikłania wczesne i późne. Priorytetem powinno być oczywiście ratowanie życia ofiary.

2. Cechy przebiegu klinicznego połączonych zmian

   Szczególne miejsce, zarówno ze względu na ciężkość przebiegu klinicznego, jak i charakter opieki medycznej udzielanej w przypadku katastrof, zajmują uszkodzenia łączone, gdy uraz łączy się z narażeniem na działanie promieniotwórcze (RW) lub toksyczne (S). Substancje. Tutaj najwyraźniej objawia się syndrom wzajemnego obciążania. Ponadto dotknięci chorobą stają się niebezpieczni dla innych. W przypadku przyjęć masowych są one oddzielane od ogólnego strumienia ofiar do sanitacji. W związku z tym zapewnienie im opieki medycznej w niektórych przypadkach jest opóźnione.

   1. Połączone obrażenia popromienne

      Zgromadzone doświadczenie w ocenie wpływu promieniowania jonizującego na człowieka sugeruje, że zewnętrzne promieniowanie gamma w pojedynczej dawce 0,25 Gy (1 Gy -100 rad) nie powoduje zauważalnych odchyleń w organizmie osoby narażonej, dawka od 0,25 do 0,5 Gy może powodować niewielkie przejściowe odchylenia w składzie krwi obwodowej, dawka od 0,5 do 1 Gy powoduje objawy zaburzeń autonomicznych oraz łagodny spadek liczby płytek krwi i leukocytów.

      Dawka progowa równomiernej ekspozycji zewnętrznej dla manifestacji ostrej choroby popromiennej wynosi I Gr.

      W przebiegu klinicznym złożonego uszkodzenia popromiennego wyróżnia się 4 okresy:

      Okres reakcji pierwotnej (od kilku godzin do 1-2 dni) objawia się nudnościami, wymiotami, przekrwieniem błon śluzowych i skóry (oparzenie popromienne). W ciężkich przypadkach rozwija się zespół dyspeptyczny, zaburzenia koordynacji, pojawiają się objawy oponowe. W tym samym

      Z czasem objawy te mogą być maskowane przez manifestacje uszkodzeń mechanicznych lub termicznych.

      Okres utajony lub utajony charakteryzuje się objawami urazów niepromiennych (przeważają objawy urazu mechanicznego lub termicznego). W zależności od ciężkości uszkodzenia popromiennego czas trwania tego okresu wynosi od 1 do 4 tygodni, jednak obecność ciężkiego urazu mechanicznego lub termicznego skraca jego czas trwania.

      W szczytowy okres ostrej choroby popromiennej ofiary tracą włosy, rozwija się zespół krwotoczny. We krwi obwodowej - agranulocytoza, leukopenia, małopłytkowość. Okres ten charakteryzuje się naruszeniem trofizmu i naprawczą regeneracją tkanek. W ranach pojawia się martwica, przeszczepy są odrzucane, rany ropieją. Istnieje duże niebezpieczeństwo uogólnienia zakażenia rany, powstania odleżyn.

      Okres regeneracji zaczyna się od normalizacji hematopoezy. Okres rehabilitacji waha się zwykle od miesiąca do roku. Astenizacja i zespoły neurologiczne utrzymują się przez długi czas.

      Istnieją 4 stopnie ciężkości połączonych urazów popromiennych (w połączeniu z urazami mechanicznymi lub oparzeniami).

      I stopień (łagodny) rozwija się z połączeniem lekkich urazów mechanicznych lub oparzeń I-II stopnia do 10% powierzchni ciała z promieniowaniem w dawce 1-1,5 Gy. Reakcja pierwotna rozwija się 3 godziny po napromieniowaniu, okres utajony trwa do 4 tygodni. Takie ofiary z reguły nie wymagają specjalistycznej opieki medycznej. Prognozy są korzystne.

      Drugi stopień (umiarkowany) rozwija się z kombinacją urazów łagodnych lub powierzchownych (do 10%) i głębokich (3- 5%) oparzenia napromieniowaniem w dawce 2-3 Gy. Pierwotna reakcja rozwija się po 3-5 godzinach, okres utajony trwa 2-3 tygodnie. Rokowanie zależy od terminowości udzielenia specjalistycznej pomocy, całkowite wyleczenie następuje tylko u 50% poszkodowanych.

      Trzeci stopień (ciężki) rozwija się z połączeniem urazów mechanicznych lub głębokich oparzeń do 10% powierzchni ciała z promieniowaniem w dawce 3,5-4 Gy. Pierwotna reakcja rozwija się po 30 minutach, czemu towarzyszą częste wymioty i silne bóle głowy. Okres ukryty trwa 1-2 tygodnie. Rokowanie jest wątpliwe, pełne wyleczenie z reguły nie występuje.

      Czwarty stopień (bardzo ciężki) rozwija się wraz z połączeniem urazu mechanicznego lub głębokiego oparzenia ponad 10% powierzchni ciała z ekspozycją na dawkę większą niż 4,5 Gy. Pierwotna reakcja rozwija się w ciągu kilku minut, czemu towarzyszą nieposkromione wymioty. Prognozy są niekorzystne.

      Tak więc, ze względu na manifestację zespołu wzajemnego zaostrzenia, dawka promieniowania wymagana do rozwoju tego samego stopnia ciężkości zmiany jest o 1–2 Gy mniejsza w przypadku urazów łączonych niż w przypadku izolowanego uszkodzenia popromiennego.

      Zakażenie ran substancjami radioaktywnymi (dostanie się radioaktywnego pyłu lub innych cząstek na powierzchnię rany) przyczynia się do rozwoju zmian martwiczych w tkankach na głębokości do 8 mm. Regeneracja reparacyjna jest zaburzona, z reguły rozwija się infekcja rany, w wyniku czego bardzo prawdopodobne jest powstawanie owrzodzeń troficznych. Substancje radioaktywne prawie nie są wchłaniane z rany i wraz z wydzieliną z rany szybko przechodzą do bandaża z gazy, gdzie się gromadzą, nadal wpływając na organizm.

   2. Połączone zmiany chemiczne

      W przypadku awarii w obiektach niebezpiecznych chemicznie możliwe jest uszkodzenie przez substancje silnie toksyczne, duszące, ogólnie toksyczne, o działaniu neurotropowym, trucizny metaboliczne. Możliwe są kombinacje efektów toksycznych.

      Substancje o właściwościach duszących (chlor, chlorek siarki, fosgen itp.) działają głównie na układ oddechowy. W obrazie klinicznym dominuje obrzęk płuc.

      Substancje o ogólnym działaniu toksycznym różnią się charakterem działania na organizm. Mogą blokować funkcję hemoglobiny (tlenku węgla), mają działanie hemolityczne

      jeść (wodór arsenu), działać toksycznie na tkanki (kwas cyjanowodorowy, dinitrofenol).

      Substancje o działaniu neurotropowym działają na przewodzenie i przekazywanie impulsów nerwowych

      (dwusiarczek węgla, związki fosforoorganiczne: tiofos, dichlorfos itp.).

      Do trucizn metabolicznych zalicza się substancje powodujące zaburzenia syntetycznych i innych reakcji metabolicznych (bromometan, dioksyny).

      Ponadto niektóre substancje mają działanie duszące i ogólnie toksyczne (siarkowodór), duszące i neurotropowe (amoniak).

      Udzielając pomocy ofiarom, należy wziąć pod uwagę możliwość przedostania się substancji toksycznych do rany.

      Gdy do rany lub na nienaruszoną skórę dostaną się uporczywe substancje trujące o działaniu pęcherzowym (gaz musztardowy, luizyt), powstają głębokie zmiany martwicze, dochodzi do zakażenia rany i znacznego zahamowania regeneracji. Resorpcyjne działanie tych substancji nasila przebieg wstrząsu i sepsy.

      Substancje trujące fosforoorganiczne (saryna, soman) nie wpływają bezpośrednio na miejscowe procesy zachodzące w ranie. Jednak po 30-40 minutach objawia się ich działanie resorpcyjne (źrenice zwężają się, narasta skurcz oskrzeli, obserwuje się migotanie poszczególnych grup mięśni, aż do zespołu konwulsyjnego). Śmierć w ciężkich zmianach może nastąpić z powodu porażenia ośrodka oddechowego.

3. Cechy udzielania pomocy ofiarom urazów wielonarządowych

   Ciężkość obrażeń, częstość rozwoju stanów zagrożenia życia w urazach wielonarządowych, duża liczba zgonów sprawiają, że szybkość i adekwatność opieki medycznej są szczególnie ważne. Jego podstawą jest zapobieganie i kontrola wstrząsu, ostrej niewydolności oddechowej, śpiączki, ponieważ najczęściej konieczna jest pomoc poszkodowanym w pierwszym i drugim okresie choroby urazowej. Jednocześnie wielowariantowość urazów wielonarządowych, specyficzne czynniki uszkadzające, trudność rozpoznania i niekompatybilność terapii spowodowały pewne cechy.

   1. Pierwsza pomoc medyczna i przedmedyczna

      Realizowany jest cały możliwy kompleks środków przeciwwstrząsowych. W ognisku uszkodzenia radioaktywnego lub chemicznego ofierze zakłada się maskę przeciwgazową, respirator lub, w skrajnych przypadkach, maskę z gazy, aby zapobiec przedostawaniu się kropel OM lub cząstek radioaktywnych do dróg oddechowych. Otwarte obszary ciała, które były narażone na działanie czynników, są traktowane indywidualnym pakietem antychemicznym. W przypadku urazów mnogich kości, ze względu na ryzyko zatoru tłuszczowego, należy zachować szczególną ostrożność przy wykonywaniu unieruchomienia transportowego.

   2. Pierwsza pomoc

      Dotknięte OM lub RV są niebezpieczne dla innych, dlatego są natychmiast oddzielane od ogólnego strumienia, kierowanego na miejsce częściowa sanityzacja. W przypadku uszkodzenia radioaktywnego ofiary są uważane za niebezpieczne dla innych, jeśli mają radioaktywne tło większe niż 50 mR / hw odległości 1,0-1,5 cm od powierzchni skóry. Ponadto, ponieważ RV i OM kumulują się w bandażu, wszystkie te ofiary są leczone w przebieralni. wymiana opatrunku wraz z toaletą rany. Jeśli znany jest czynnik uszkadzający, rany przemywa się, a skórę traktuje się specjalnymi roztworami (np. w przypadku uszkodzenia gazem musztardowym skórę traktuje się 10% alkoholem, a rany 10% wodnymi roztworami chloraminy ; w przypadku uszkodzenia lewizytem ranę opatruje się roztworem Lugola, a skórę jodem), jeśli nie wiadomo - izotonicznym roztworem chlorku sodu. Aby zatrzymać objawy pierwotnej reakcji, podaje się tabletkę etaperazyny (lek przeciwwymiotny). Dalsze sortowanie i pomoc prowadzona jest w zależności od charakteru uszkodzeń mechanicznych lub termicznych. Ofiary z IV stopniem złożonych obrażeń popromiennych pozostają do leczenia objawowego.

   3. Wykwalifikowana opieka medyczna

      Osoby dotknięte RS i uporczywymi czynnikami kierowane są na pełną sanityzację (umycie całego ciała wodą z mydłem). Większość to ofiary z szokiem o różnym nasileniu, który posłuży jako podstawa do sortowania.

      Ważną cechą jest stosunek do pierwotnego chirurgicznego leczenia ran. Dla osób dotkniętych RV i OV operacja ta należy do działań nie trzeciego, ale drugiego etapu, ponieważ opóźnienie doprowadzi do nasilenia negatywnego wpływu tych substancji. Pierwotne leczenie chirurgiczne ma na celu nie tylko zapobieganie rozwojowi infekcji rany, ale także usunięcie RV i OM z powierzchni rany.

      W przypadku łącznego urazu popromiennego średniego i ciężkiego stopnia szwy pierwotne zakłada się na każdą ranę po pierwotnym leczeniu chirurgicznym.

      Wynika to z faktu, że konieczne jest osiągnięcie pierwotnego wyleczenia przed rozpoczęciem szczytowego okresu choroby popromiennej. Wydłużone wycięcie tkanek miękkich podczas leczenia chirurgicznego pozwala zmniejszyć ryzyko powikłań infekcyjnych tą taktyką.

   4. Specjalistyczna opieka medyczna

Zapewnienie specjalistycznej opieki medycznej ofiarom urazów wielonarządowych odbywa się w zależności od dominującej zmiany. Pomoc udzielana jest we wszystkich okresach choroby urazowej, na pierwszy plan wysuwa się walka z powikłaniami ran, aw przyszłości kwestie rehabilitacji pacjentów.

Pytania do samokontroli

Które z poniższych urazów są połączone?

a) zamknięte złamanie kości udowej prawej, otwarte złamanie kości udowej lewej i podudzia; b) oparzenie II stopnia przedramienia, złamanie kości promieniowej w typowym miejscu;

c) złamanie żeber IV-VI po stronie prawej, wstrząśnienie mózgu; d) złamania kości miednicy z uszkodzeniem pęcherza moczowego.




Określ ciężkość złożonego urazu popromiennego ofiary z zamkniętym złamaniem kości ramiennej i ekspozycją na dawkę 2,5 Gy.

a) I stopień (łagodny);

b) II stopień (umiarkowany); c) III stopień (ciężki);

d) stopień IV (bardzo ciężki).




Określ urazy, w których dominuje złamanie kości miednicy. a) złamanie kości łonowej, złamanie kości udowej w środkowej jednej trzeciej;

b) złamanie miednicy typu Malgenya, pęknięcie śledziony;

c) zwichnięcie centralne biodra, złamanie szyjki kości ramiennej; d) złamanie miednicy typu Malgenya, oparzenie ręki III-IV stopnia; e) pęknięcie spojenia, krwiak śródczaszkowy.




Które z poniższych obejmuje zakres pierwszej pomocy w przypadku połączonych urazów popromiennych?

a) profilaktyczna transfuzja krwi; b) częściowa sanityzacja;

c) pełna sanityzacja;

d) pierwotne chirurgiczne leczenie rany;

e) wprowadzenie odtrutek, antybiotyków i toksoidu tężcowego.




W jakim okresie choroby popromiennej pożądane jest wykonywanie operacji na ofiarach (jeśli istnieją wskazania)?

a) w okresie utajonym; b) w okresie szczytu;

c) w okresie początkowym; d) operacje są zabronione.

Czy możliwe jest założenie szwów pierwotnych na ranę postrzałową uda z połączonym urazem popromiennym o umiarkowanym nasileniu?

a) jest dopuszczalne tylko w przypadku braku złamania postrzałowego; b) jest dopuszczalne tylko z raną penetrującą;

c) jest do przyjęcia we wszystkich przypadkach;

d) niedozwolone pod żadnym pozorem.




Przy udzielaniu jakiej pomocy medycznej po raz pierwszy konieczne jest zdjęcie bandaża ochronnego z poszkodowanego z raną tkanek miękkich barku (bez objawów trwającego krwawienia) i uszkodzeniem środkami fosforoorganicznymi?

a) pierwsza pomoc;

b) pierwsza pomoc; c) wykwalifikowana pomoc; d) pomoc specjalistyczna.




Dokąd skierować pacjenta z powikłanym urazem odcinka lędźwiowego kręgosłupa i urazem popromiennym w dawce 4 Gy, gdy zapewniona jest kwalifikowana opieka medyczna?

a) w trybie przeciwwstrząsowym; b) na salę operacyjną;

c) do działu przetwarzania specjalnego; d) do szpitala.

Odpowiedzi na pytania dotyczące samokontroli

Rozdział 2 pkt 1-b; 2 - c, d; 3-b, c; 4-b, c; 5-a, c, d, e; 6-c, d; 7-g.

Rozdział 4 pkt 1-b; 2-a, b, c, d, e; 3-a, c, d; 4 - w; 5 - w; 6 - w; 7-b, c, d, e; 8-b; 9-6; 10-a, b, d. Rozdział 5. 1-b, d, e; 2-b, d; 3-b, d, e; 4-a, c.

Rozdział 6 ust. 1 -b, c; 2 - c, d; 3-d; 4 - w; 5-a, c, e; 6-b; 7 - w; 8 - w; 9 - a, c; 10-b. Rozdział 7 ust. 1-a, b; 2-d, f; 3-c, d; 4-c, d; 5-b, d; 6-6.

Rozdział 8. 1 -d, e; 2-a; 3-d; 4-b, c, e; 5 - w; 6 - w; 7-a; 8-a, c.

Rozdział 9. 1-a, c, d; 2-6; 3-g; 4-d; 5-a, d; 6-w.

Rozdział 10 ust. 1-a; 2-d; 3-a, b, c; 4 - w; 5-a, d; 6-b, c, e; 7-a, b, c; 8-6, ok. Rozdział 11. 1 -b, d, e; 2-b, d; 3-d; 4-a; 5-g.

Rozdział 12. 1-6; 2-a, d; 3-w; 4-a; 5 B.

Rozdział 13. 1 - c, d; 2-a, b, c, d, e; 3-w; 4-b, c; 5 - w; 6-a, c; 7-a, b, d. Rozdział 14. 1-d; 2-b, c, d; 3-b; 4-a, c; 5-w.

Dziś urazy są jedną z przyczyn śmierci osób poniżej czterdziestego roku życia. Każdego roku ponad pięć milionów ludzi doznaje urazów o różnym stopniu ciężkości w wyniku wypadków drogowych, wypadków przy pracy i upadków z wysokości. Wzrost liczby urazów mnogich, które charakteryzują się wysoką śmiertelnością, prowadzi do konieczności poprawy udzielania pomocy medycznej w nagłych wypadkach. W traumatologii uraz wielonarządowy (co to jest, omówione poniżej) były kiedyś uważane za problem podczas intensywnych walk, ale obecnie ilość takich uszkodzeń znacznie wzrosła.

Etiologia

Zwykle urazy wielonarządowe są brane pod uwagę w 15% wszystkich przypadków urazów, w sytuacjach ekstremalnych - do 40%. Jednocześnie rozważając co to jest uraz wielonarządowy w wypadku, należy zauważyć, że jest to najczęstszy rodzaj urazu, stanowiący połowę wszystkich przypadków. Przedstawiciele silniejszego seksu cierpią częściej niż kobiety. Zwykle ranni są mężczyźni w wieku od osiemnastu do czterdziestu lat. Bardzo często dochodzi do zgonu (w połowie wszystkich przypadków).

Urazy te plasują się na trzecim miejscu pod względem śmiertelności po chorobach onkologicznych i sercowo-naczyniowych. Śmierć następuje w wyniku rozwoju wstrząsu pourazowego lub dużej utraty krwi, a także pojawienia się współistniejących powikłań w postaci zaburzeń mózgowych, zapalenia płuc, infekcji i choroby zakrzepowo-zatorowej. W 30% przypadków urazy mnogie prowadzą do niepełnosprawności.

Epidemiologia

Uraz wielonarządowy (ICD 10)- są to urazy mnogie, które dotyczą kilku obszarów ciała (T00-T07) i obejmują urazy obustronne kończyn o podobnym poziomie zmian chorobowych, jak również obejmujące dwa lub więcej obszarów ciała. 5% wszystkich urazów występuje u dzieci, które ucierpiały w wyniku wypadków i wypadków drogowych. W tym przypadku najczęściej obserwuje się uszkodzenia kończyn i urazy czaszkowo-mózgowe. U dorosłych kończyny, klatka piersiowa, mózg, brzuch, kręgosłup i pęcherz moczowy są najczęściej dotknięte wypadkami drogowymi. Życie człowieka zależy od tego, jak poważne będą obrażenia mózgu, jamy brzusznej i klatki piersiowej. Podczas upadku z wysokości cierpi głównie mózg, przy samobójstwie kończyny. Również w tych przypadkach dochodzi do pęknięcia naczyń wewnątrz klatki piersiowej, co powoduje wstrząs krwotoczny.

Osobliwości

Wiemy, że według ICD uraz wielonarządowy ma numer T00-T07. Jego charakterystyczne cechy to:

1. Choroba traumatyczna i zespół wzajemnego zaostrzenia.
2. Nietypowe objawy, które utrudniają postawienie diagnozy.
3. Częsty rozwój szoku pourazowego i obfita utrata krwi.
4. Liczne komplikacje, częste zgony.

Uraz wielonarządowy: klasyfikacja

W traumatologii zwyczajowo rozróżnia się kilka stopni ciężkości urazu:

1. Pierwszy stopień charakteryzuje się niewielkimi uszkodzeniami bez obecności wstrząsu. Z czasem wszystkie funkcje narządów i układów organizmu zostają w pełni przywrócone.
2. Drugi stopień jest spowodowany uszkodzeniem o średnim stopniu nasilenia, pojawieniem się szoku. Aby organizm ludzki mógł się zregenerować, konieczna jest długotrwała rehabilitacja.
3. Trzeci stopień charakteryzuje się ciężkimi obrażeniami, pojawieniem się szoku. Funkcje narządów i układów zostają częściowo przywrócone, a część z nich całkowicie utracona, co prowadzi do niepełnosprawności.
4. Czwarty stopień jest spowodowany wyjątkowo ciężkimi obrażeniami, obecnością ciężkiego wstrząsu, zaburzeniem funkcjonowania układów i narządów. W takim przypadku prawdopodobieństwo zgonu wzrasta zarówno na początku leczenia, jak iw późniejszym czasie.

Rodzaje

Istnieje kilka rodzajów urazów wielonarządowych, które zależą od cech anatomicznych:

1. Uraz mnogi charakteryzuje się występowaniem dwóch lub więcej uszkodzeń w jednym z obszarów anatomicznych. Mogą to być na przykład różne złamania.
2. Połączona uraz wielonarządowy spowodowane przez dwie lub więcej zmian w różnych obszarach. Może to być na przykład uraz głowy i klatki piersiowej, złamanie podudzia, uszkodzenie śledziony i tak dalej.
3. Uraz złożony charakteryzuje się uszkodzeniem w wyniku jednoczesnego wpływu różnych czynników traumatycznych. Należą do nich na przykład oparzenia ze złamanymi kończynami, zatrucia toksynami ze złamaniami biodra i tak dalej.

Również połączone i wielokrotne urazy wielonarządowe mogą być częścią połączonego urazu.

Niebezpieczeństwo konsekwencji

Uraz wielonarządowy (co to jest), już wiemy) mogą być różne w zależności od niebezpieczeństwa konsekwencji. W medycynie zwyczajowo rozróżnia się następujące typy:

1. Uraz niezagrażający życiu to uszkodzenie, które nie prowadzi do poważnych zaburzeń czynności narządów i układów organizmu, a także nie stwarza zagrożenia życia poszkodowanego.
2. Uraz zagrażający życiu charakteryzuje się uszkodzeniem narządów, których pracę można przywrócić za pomocą operacji lub intensywnej terapii.
3. Śmiertelne obrażenia są spowodowane uszkodzeniem ważnych narządów, których pracy nie można przywrócić nawet przy szybkiej pomocy.

Diagnostyka

Zwykle uraz wielonarządowy (co to jest, opisana powyżej) obejmuje jednoczesną diagnostykę i leczenie. Środki te zależą od ciężkości stanu danej osoby i wysokiego ryzyka wystąpienia wstrząsu. Najpierw lekarze oceniają stan poszkodowanego, biorą pod uwagę obrażenia zagrażające życiu. Przede wszystkim przeprowadza się istotną diagnozę w celu określenia szoku traumatycznego, a następnie przystępuje się do badania drobnych urazów, jeśli pozwala na to stan osoby. Pamiętaj, aby przeprowadzić badanie krwi i moczu, zidentyfikować grupę krwi, zmierzyć ciśnienie krwi i puls. Wykonują również zdjęcia rentgenowskie kończyn, klatki piersiowej, miednicy, czaszki i tak dalej. W niektórych przypadkach wykonuje się echoencefalografię i laparoskopię. Diagnozę przeprowadza się przy udziale traumatologa, resuscytatora, chirurga i neurochirurga.

Leczenie

Ofiara jest wysyłana do Prowadzona jest tu terapia przeciwwstrząsowa. Z krwawieniem są zatrzymywane, wszystkie złamania są unieruchomione. W przypadku zaobserwowania hemothorax lekarze drenują jamę klatki piersiowej, często stosując laparotomię. W zależności od uszkodzenia przeprowadzane są odpowiednie interwencje chirurgiczne. W przypadku zaobserwowania rozległego krwawienia operację przeprowadzają dwa zespoły lekarzy. Leczenie złamań przeprowadza się zazwyczaj po ustąpieniu wstrząsu pourazowego. W takim przypadku stosuje się terapię infuzyjną. Następnie ofiarom przepisuje się leki przywracające funkcjonowanie narządów i układów oraz wykonuje różne manipulacje, na przykład opatrunki. Po powrocie stanu pacjenta do normy zostaje on przeniesiony na oddział traumatologii lub chirurgii i kontynuuje leczenie, prowadzona jest rehabilitacja.

Komplikacje

W przypadku urazów wielonarządowych często występują różne powikłania, które mogą być zarówno zagrażające życiu, jak i niezagrożone. Drugie powikłania to techniczne (deformacja stabilizatorów itp.) i czynnościowe (upośledzenie chodu, postawy itp.). Niebezpieczne obejmują niezakaźne (choroby przewodu pokarmowego, odma opłucnowa, zwężenie tchawicy itp.), Zakaźne (zapalenie płuc, dysbakterioza, odleżyny, zapalenie pęcherza moczowego itp.), A także powikłania pooperacyjne (martwica, ropnie, amputacje kończyn itp.) .).

Dlatego bardzo ważne jest, aby lekarze w porę udzielili poszkodowanym pomocy w nagłych wypadkach. Od tego zależy dalsze powstawanie powikłań i bezpieczeństwo życia ludzkiego. Ważnym punktem jest leczenie szoku pourazowego, który może spowodować śmierć. Ważne jest również postawienie prawidłowej diagnozy w celu podjęcia działań terapeutycznych.

- równoczesne (lub prawie jednoczesne) wystąpienie dwóch lub więcej urazów, z których każdy wymaga specjalistycznego leczenia. Polytrauma charakteryzuje się obecnością zespołu wzajemnego obciążenia i rozwojem choroby traumatycznej, której towarzyszą naruszenia homeostazy, ogólnych i miejscowych procesów adaptacyjnych. Przy takich urazach z reguły wymagana jest intensywna opieka, operacje ratunkowe i resuscytacja. Diagnozę stawia się na podstawie danych klinicznych, wyników badań radiologicznych, tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego, ultrasonografii i innych badań, których lista zależy od rodzaju urazu.

Polytrauma jest pojęciem uogólniającym, co oznacza, że ​​pacjent ma jednocześnie kilka urazów. W takim przypadku możliwe jest uszkodzenie zarówno jednego układu (na przykład kości szkieletu), jak i kilku układów (na przykład kości i narządów wewnętrznych). Obecność zmian wieloukładowych i wielonarządowych wpływa niekorzystnie na stan chorego, wymaga intensywnych działań terapeutycznych, zwiększa prawdopodobieństwo wstrząsu pourazowego i zgonu.

Klasycy traumatologii uważali uraz wielonarządowy przede wszystkim za problem wojny. Obecnie, w związku z mechanizacją przemysłu i powszechnym wykorzystaniem transportu drogowego, gwałtownie wzrosła liczba urazów wielonarządowych otrzymanych w warunkach pokojowych w wyniku wypadków drogowych i wypadków przy pracy. Leczenie urazów wielonarządowych jest zwykle przeprowadzane przez traumatologów z udziałem resuscytatorów. Ponadto, w zależności od rodzaju i lokalizacji urazów, w diagnostykę i leczenie urazów wielonarządowych mogą być zaangażowani torakochirurdzy, chirurdzy jamy brzusznej, urolodzy, neurochirurdzy i inni specjaliści.

Etiologia i epidemiologia urazów wielonarządowych

Najczęstsze są urazy wielonarządowe w wyniku wypadków drogowych (ponad 50%), drugie miejsce zajmują wypadki przy pracy (ponad 20%), trzecie - upadki z wysokości (ponad 10%). Mężczyźni chorują około dwa razy częściej niż kobiety. Według WHO uraz wielonarządowy zajmuje trzecie miejsce na liście przyczyn zgonów mężczyzn w wieku 18-40 lat, ustępując jedynie chorobom onkologicznym i sercowo-naczyniowym. Liczba zgonów w urazach wielonarządowych sięga 40%. We wczesnym okresie do śmierci dochodzi zwykle z powodu wstrząsu i masywnej ostrej utraty krwi, w późnym okresie – z powodu ciężkich zaburzeń pracy mózgu i związanych z nimi powikłań, przede wszystkim choroby zakrzepowo-zatorowej, zapalenia płuc i procesów infekcyjnych. W 25-45% przypadków następstwem urazu wielonarządowego jest kalectwo.

W 1-5% ogólnej liczby przypadków urazów wielonarządowych doznają dzieci, główną przyczyną jest udział w wypadkach drogowych (małe dzieci - jako pasażerowie, w starszych grupach wiekowych przeważają przypadki kolizji z dziećmi-pieszymi i rowerzystami). U dzieci z urazami wielonarządowymi częściej niż u dorosłych obserwuje się urazy kończyn dolnych i TBI, a rzadziej niż u dorosłych urazy jamy brzusznej, kości klatki piersiowej i miednicy.

U dorosłych urazów wielonarządowych w wyniku wypadków drogowych przeważają urazy kończyn, TBI, urazy klatki piersiowej, urazy brzucha, złamania miednicy, pęknięcia pęcherza moczowego oraz urazy odcinka szyjnego kręgosłupa. Największy wpływ na rokowanie na całe życie mają urazy jamy brzusznej, klatki piersiowej oraz urazy czaszkowo-mózgowe. W przypadku przypadkowych upadków z dużej wysokości częściej stwierdza się ciężki uraz czaszkowo-mózgowy, w przypadku prób samobójczych - mnogie urazy kończyn dolnych, ponieważ pacjenci prawie zawsze skaczą nogami do przodu. Upadkom z wysokości często towarzyszy pęknięcie naczyń wewnątrz klatki piersiowej, co prowadzi do szybkiego rozwoju wstrząsu krwotocznego.

Cechy i klasyfikacja urazów wielonarządowych

Cechami wyróżniającymi uraz wielonarządowy są:

• Syndrom wzajemnego obciążenia i choroba traumatyczna.
• Nietypowe objawy, które utrudniają diagnozę.
• Wysokie prawdopodobieństwo wystąpienia szoku pourazowego i masywnej utraty krwi.
• Niestabilność mechanizmów kompensacyjnych, duża liczba powikłań i zgonów.

Istnieją 4 stopnie nasilenia urazu wielonarządowego:

• Uraz wielonarządowy 1 stopień ciężkości- są lekkie urazy, nie ma wstrząsu, wynikiem jest całkowite przywrócenie funkcji narządów i układów.
• Nasilenie urazu wielonarządowego 2- występują urazy o umiarkowanym nasileniu, wykryto wstrząs I-II stopnia. Do normalizacji czynności narządów i układów konieczna jest długotrwała rehabilitacja.
• Uraz wielonarządowy stopnia 3- są poważne obrażenia, wykryto wstrząs II-III stopnia. W efekcie możliwa jest częściowa lub całkowita utrata funkcji niektórych narządów i układów.
• Nasilenie urazu wielonarządowego 4- są bardzo ciężkie obrażenia, wykryto wstrząs III-IV stopnia. Czynność narządów i układów jest poważnie upośledzona, istnieje duże prawdopodobieństwo zgonu zarówno w ostrym okresie, jak iw trakcie dalszego leczenia.

Biorąc pod uwagę cechy anatomiczne, wyróżnia się następujące rodzaje urazów wielonarządowych:

• Uraz wielonarządowy- dwa lub więcej urazów w tym samym obszarze anatomicznym: złamanie podudzia i złamanie kości udowej; liczne złamania żeber itp.
• Powiązany uraz- dwa lub więcej urazów różnych okolic anatomicznych: TBI i uszkodzenie klatki piersiowej; złamanie barku i uszkodzenie nerek; złamanie obojczyka i tępy uraz brzucha itp.
• Połączona kontuzja- urazy pourazowe w wyniku jednoczesnego narażenia na różne czynniki urazowe (termiczne, mechaniczne, radiacyjne, chemiczne itp.): oparzenie w połączeniu ze złamaniem szyjki kości udowej; uraz popromienny w połączeniu ze złamaniem kręgosłupa; zatrucie substancjami toksycznymi w połączeniu ze złamaniem miednicy itp.

Połączone i wielokrotne urazy mogą być częścią połączonego urazu. Połączony uraz może wystąpić przy jednoczesnym bezpośrednim działaniu czynników uszkadzających lub rozwinąć się w wyniku wtórnego uszkodzenia (na przykład, gdy pożar wystąpi po zawaleniu się konstrukcji przemysłowej, która spowodowała złamanie kończyny).

Biorąc pod uwagę niebezpieczeństwo konsekwencji urazu wielonarządowego dla życia pacjenta, wyróżnia się:

• Niezagrażający życiu uraz wielonarządowy- urazy, które nie powodują poważnych naruszeń życia i nie stanowią bezpośredniego zagrożenia życia.
• Zagrażający życiu uraz wielonarządowy- uszkodzenie ważnych narządów, które można skorygować poprzez szybką interwencję chirurgiczną i / lub odpowiednią intensywną opiekę.
• Śmiertelny uraz wielonarządowy- uszkodzenie ważnych narządów, których czynności nie można przywrócić nawet poprzez udzielenie na czas specjalistycznej pomocy.

Ze względu na lokalizację uraz wielonarządowy wyróżnia się uszkodzeniem głowy, szyi, klatki piersiowej, kręgosłupa, miednicy, brzucha, kończyn dolnych i górnych.

Diagnostyka i leczenie urazów wielonarządowych

Rozpoznanie i leczenie urazów wielonarządowych często stanowią jeden proces i są prowadzone równolegle, ze względu na ciężkość stanu poszkodowanych i duże prawdopodobieństwo wystąpienia wstrząsu traumatycznego. Przede wszystkim ocenia się ogólny stan pacjenta, wyklucza się lub wykrywa urazy mogące zagrażać życiu. Objętość środków diagnostycznych w przypadku urazu wielonarządowego zależy od stanu ofiary, na przykład w przypadku wykrycia wstrząsu traumatycznego przeprowadzane są istotne badania, a diagnoza drobnych urazów jest przeprowadzana, jeśli to możliwe, na drugim miejscu i tylko jeśli nie pogorszy to stanu pacjenta.

Wszyscy pacjenci z urazem wielonarządowym przechodzą pilne badania krwi i moczu, a także określają grupę krwi. W przypadku wstrząsu wykonuje się cewnikowanie pęcherza moczowego, monitoruje się ilość wydalanego moczu, regularnie mierzy się ciśnienie krwi i tętno. Podczas badania można przepisać prześwietlenie klatki piersiowej, prześwietlenie kości kończyn, prześwietlenie miednicy, prześwietlenie czaszki, echoencefalografię, diagnostyczną laparoskopię i inne badania. Pacjenci z urazami wielonarządowymi są badani przez traumatologa, neurochirurga, chirurga i resuscytatora.

W początkowej fazie leczenia urazów wielonarządowych na pierwszy plan wysuwa się terapia przeciwwstrząsowa. W przypadku złamań kości przeprowadza się całkowite unieruchomienie. W przypadku urazów zmiażdżeniowych, oderwań i złamań otwartych z masywnym krwawieniem wykonuje się czasowe tamowanie krwawienia za pomocą opaski uciskowej lub klamry hemostatycznej. W przypadku hemothorax i odmy opłucnowej wykonuje się drenaż jamy klatki piersiowej. Jeśli narządy jamy brzusznej są uszkodzone, wykonywana jest pilna laparotomia. Przy ucisku rdzenia kręgowego i mózgu, a także przy krwiakach śródczaszkowych wykonuje się odpowiednie operacje.

W przypadku uszkodzeń narządów wewnętrznych i złamań, które są źródłem masywnych krwawień, interwencje chirurgiczne przeprowadzane są jednocześnie przez dwa zespoły (chirurgów i traumatologów, traumatologów i neurochirurgów itp.). Jeśli nie ma masywnego krwawienia ze złamań, po wybudzeniu pacjenta ze wstrząsu wykonuje się otwartą repozycję i w razie potrzeby osteosyntezę złamań. Wszystkie czynności prowadzone są na tle terapii infuzyjnej.

Następnie pacjenci z urazem wielonarządowym są hospitalizowani na oddziale intensywnej terapii lub oddziale intensywnej terapii, kontynuowane są wlewy krwi i preparatów krwiopochodnych, przepisywane są leki przywracające funkcje narządów i układów oraz podejmowane są różne działania terapeutyczne (opatrunki, wymiana drenów) itp.). Po poprawie stanu pacjentów z urazami wielonarządowymi są oni kierowani na oddział traumatologiczny (rzadziej neurochirurgiczny lub chirurgiczny), kontynuowane są zabiegi lecznicze i rehabilitacyjne.

Mechaniczny uraz układów i narządów dzieli się na izolowane ( monotrauma) oraz uraz wielonarządowy. Uraz izolowany, monotrauma, to uraz jednego narządu lub w odniesieniu do narządu ruchu uraz w obrębie jednego segmentu anatomiczno-czynnościowego (kości, stawu).

W przypadku narządów wewnętrznych jest to uszkodzenie jednego narządu w obrębie jednej jamy; w przypadku uszkodzenia głównych naczyń i pni nerwowych - ich uszkodzenie w jednym rejonie anatomicznym. W każdej z rozważanych grup zmiany mogą być jedno- lub wieloogniskowe. Na przykład wieloogniskowe uszkodzenie jelita cienkiego - rana w kilku miejscach, dla układu mięśniowo-szkieletowego - uszkodzenie jednej kości w kilku miejscach (podwójne, potrójne złamania).

Urazy narządu ruchu, którym towarzyszy uraz głównych naczyń i pni nerwowych, należy traktować jako uraz powikłany. W takim przypadku rozpoznanie należy sformułować następująco: „Zamknięte złamania trzonu kości udowej prawej, powikłane uszkodzeniem tętnicy udowej”.

Termin uraz wielonarządowy to zbiorcza koncepcja obejmująca następujące rodzaje uszkodzeń mechanicznych: wielokrotne, łączone, łączone.

Do wielu urazów mechanicznych obejmują uszkodzenie dwóch lub więcej narządów wewnętrznych w jednej jamie, uszkodzenie dwóch lub więcej struktur anatomicznych i czynnościowych (segmentów) układu mięśniowo-szkieletowego, takich jak wątroba i jelita, złamania biodra i przedramienia.

Połączone obrażenia brane są pod uwagę równoczesne uszkodzenia narządów wewnętrznych w dwóch lub więcej jamach lub uszkodzenia narządów wewnętrznych i narządu ruchu. Na przykład uszkodzenie śledziony i pęcherza moczowego, uszkodzenie narządów jamy klatki piersiowej i złamania kości kończyn, urazowe uszkodzenie mózgu i uszkodzenie kości miednicy.

Połączone obrażenia nazywany urazem otrzymanym z różnych traumatycznych czynników: mechanicznych, termicznych, promieniowania. Na przykład złamanie kości biodrowej i oparzenie dowolnego obszaru ciała nazywa się urazem złożonym. Możliwa jest również większa liczba wariantów kombinacji oddziaływania czynników niszczących.

Mnogie, złożone i połączone urazy charakteryzują się szczególnym nasileniem objawów klinicznych, któremu towarzyszy znaczne zaburzenie funkcji życiowych organizmu, trudność diagnozy, złożoność leczenia, wysoki odsetek niepełnosprawności, znaczna śmiertelność. Tego rodzaju uszkodzeniom często towarzyszy wstrząs pourazowy, duża utrata krwi, zaburzenia krążenia i oddychania, czasem stan terminalny. Ta kategoria ofiar w szpitalach urazowych stanowi 15-20%. Wskaźniki śmiertelności świadczą o ciężkości urazów mnogich i współistniejących. W przypadku złamań izolowanych wynosi 2%, w przypadku urazów mnogich wzrasta do 16%, a w przypadku złamań złożonych osiąga 50% lub więcej (z połączeniem uszkodzenia układu mięśniowo-szkieletowego z urazem klatki piersiowej i brzucha).

Polytrauma charakteryzuje się następującymi cechami.

1. Występuje tzw. syndrom wzajemnego obciążenia. Istota tego zespołu polega na tym, że np. utrata krwi, ponieważ w urazach wielonarządowych jest mniej lub bardziej znacząca, przyczynia się do rozwoju wstrząsu, i to w cięższej postaci, a to pogarsza przebieg urazu i prognoza.

2. Dość często kombinacja urazów tworzy pozycję niezgodności terapii. Np. w przypadku urazu narządu ruchu wskazane są narkotyczne środki przeciwbólowe w udzielaniu pomocy i leczeniu, natomiast w przypadku połączenia urazu kończyny z urazem mózgu ich podanie staje się przeciwwskazane lub np. uraz klatki piersiowej i złamanie barku uniemożliwia założenie szyny odwodzącej lub piersiowo-ramiennej bandaż gipsowy.

3. Coraz częściej dochodzi do rozwoju tak ciężkich powikłań, które prowadzą pacjenta do stanu krytycznego, jak masywna utrata krwi, wstrząs, toksemia, ostra niewydolność nerek, zator tłuszczowy, choroba zakrzepowo-zatorowa.

4. W urazach czaszkowo-brzusznych, uszkodzeniach kręgosłupa i brzucha oraz innych współistniejących urazach dochodzi do zatarcia objawów klinicznych. Prowadzi to do błędów diagnostycznych i oglądania uszkodzeń narządów wewnętrznych jamy brzusznej.

Najczęstszą przyczyną urazów wielonarządowych są wypadki drogowe i kolejowe (zderzenia, zderzenia z pieszym), upadki z wysokości. W większości przypadków dotyczy to młodych ludzi w wieku od 20 do 50 lat. Zapewnienie opieki i leczenia urazów mnogich i złożonych wiąże się z trudnościami związanymi z ciężkością stanu ogólnego pacjentów oraz złożonością rozpoznania urazu wiodącego.

Traumatologii i Ortopedii. Yumashev GS, 1983