Leczenie raka - biała klinika. Decyzja o radykalnym leczeniu

Istnieją trzy główne obszary nowotworów złośliwych: chirurgiczne, popromienne i medyczne. Każdy z tych typów może być używany samodzielnie lub w różnych kombinacjach. Chirurgia i radioterapia są terapiami lokoregionalnymi; leczenie lekami chemioterapeutycznymi, hormonami klasyfikuje się jako ogólnoustrojowe. Wybór metody leczenia zależy w dużej mierze od rodzaju nowotworu, jego cech biologicznych, lokalizacji i rozpowszechnienia procesu, wieku i ogólnego stanu pacjenta.

Połączona metoda zapewnia dwa lub więcej podobnych efektów (różne źródła promieniowania podczas radioterapii) na nowotwór i przerzuty. Kompleksowe leczenie obejmuje dwa lub więcej niejednorodnych wpływów na proces nowotworowy, ale jednocześnie obowiązkowa jest co najmniej jedna metoda mająca na celu zniszczenie komórek nowotworowych krążących w krwiobiegu lub osiadłych w tkankach poza strefą lokalno-regionalną zmiany.

Klinika czynna jest codziennie.

Godziny przyjęć lekarzy to od 10.00 do 16.00.

Sobota - od 10.00 do 13.00

skype (walentynki w 200440)

Układ odpornościowy człowieka służy jako rodzaj obrony przed różnymi drobnoustrojami, takimi jak bakterie i wirusy, które czynią organizm podatnym na infekcje. Kiedy układ odpornościowy widzi obce komórki, wysyła „najeźdźców”, aby je zaatakowali. Niestety, czasami układ odpornościowy myli zdrowe komórki z obcymi, a to prowadzi do nieodwracalnych konsekwencji, powodując choroby autoimmunologiczne.

Ponieważ częstość występowania chorób autoimmunologicznych rośnie, a środki farmakologiczne łagodzą jedynie objawy, naukowcy z całego świata pracują nad badaniem tych chorób. Podejrzewa się, że duży wpływ na występowanie tego typu schorzeń mają czynniki środowiskowe i zewnętrzne.

Terapia radykalna, istota jej badań

Od połowy lat 90. hematolodzy i immunolodzy testują terapie, dzięki którym chcą spowolnić proces chorobowy. Istota takiej terapii: gdy układ odpornościowy jest wyłączony, nie „atakuje” już komórek. Zaledwie kilka tygodni temu New England Journal of Medicine donosił o pacjentach, którzy skorzystali z tego radykalnego leczenia.

To leczenie jest stosowane głównie w badaniach naukowych, gdy leki już nie pomagają. W ciągu dwóch dekad w Europie zbadano ponad 2000 pacjentów. Prawie połowa z nich miała , ćwierć - i cztery procent - .

Jedna z pacjentek z toczniem rumieniowatym układowym, Petra Sperling, przeszła pełny cykl radykalnej terapii i dziś czuje się całkowicie zdrowa, można śmiało powiedzieć, że to cud medyczny.

W Niemieckim Centrum Badawczym (DRFZ) z siedzibą w Charité naukowiec Andreas Radbruch od dawna szukał przyczyn chorób autoimmunologicznych i odkrył, że początkowo nieprawidłowo zaprogramowane komórki pamięci układu odpornościowego nieustannie wytwarzają autoprzeciwciała. „Prowokują przewlekłe stany zapalne” – mówi dyrektor naukowy DRFZ. „A jeśli nie uruchomisz ponownie układu odpornościowego, leczenie nie zadziała”.

Dla Petry Sperling ponowne uruchomienie wyglądało tak: lekarze odfiltrowali wszystkie komórki macierzyste z jej krwi i umieścili je w zamrażarce. Po tym nastąpiła chemioterapia: koktajl inhibitorów podziału komórek i przeciwciał otrzymanych od świnek morskich. Kolejnym krokiem była infuzja z zamrożonymi komórkami macierzystymi, które zniszczyły chorobotwórcze komórki pamięci, a wraz z nimi cały układ odpornościowy Spurlinga. Przez cztery lata pacjentka musiała przebywać praktycznie w izolacji, unikając miejsc publicznych, zawsze miała przy sobie środek dezynfekujący.

Lekarze nie tylko uratowali życie Petry Sperling, ale także umożliwili dalsze życie jako pełnoprawna zdrowa osoba.

To historia radykalnej terapii, która daje beznadziejnym pacjentom szansę na wyzdrowienie, ale warto zauważyć, że leczenie wiąże się z dużym ryzykiem wystąpienia skutków ubocznych. Ale dzięki takiemu leczeniu wielu pacjentów zostało do tej pory uratowanych, po terapii nie muszą brać leków.

Celem opieki paliatywnej jest ułatwienie życia pacjentowi i jego bliskim.”

Większość guzów litych z przerzutami u dorosłych jest nieuleczalna, dlatego celem leczenia w takich przypadkach jest wyeliminowanie bolesnych objawów choroby i w miarę możliwości ułatwienie życia choremu. Wielu pacjentów po zapoznaniu się z diagnozą odczuwa lęk przed cierpieniem i tym, co muszą znieść. Aby zoptymalizować leczenie konieczne jest, aby od momentu postawienia diagnozy było ono prowadzone kompleksowo, przy udziale specjalistów o różnym profilu. Stopień udziału tych specjalistów w przebiegu leczenia jest różny.

Można jednak wyróżnić następujące cele opieki paliatywnej:

• zapewnić pacjentowi maksymalne korzyści z udziału wszystkich specjalistów dzięki zapewnieniu mu pomocy medycznej, psychologicznej, społecznej i duchowej na wszystkich etapach choroby onkologicznej;
• zmniejszyć, jeśli to możliwe, negatywny wpływ psychologiczny i doświadczenia pacjenta podczas przechodzenia od „aktywnego” leczenia do paliatywnego;
• pomagać pacjentom „pogodzić się z chorobą” i móc jak najaktywniej żyć do końca życia;
• wsparcie chorego i opiekujących się nim w okresie leczenia, a po śmierci – pomoc rodzinie w radzeniu sobie ze stratą.

"System"

Specjaliści asystujący pacjentowi są zjednoczeni w grupie, która ma złożoną organizację i zapewnia cały proces diagnozy, wyjaśnienia stadium choroby i leczenia. Jednak to właśnie ta okoliczność często wprawia pacjenta i jego bliskich w zakłopotanie, zwłaszcza jeśli szpital mieści się w kilku budynkach lub konieczne jest przeniesienie pacjenta do specjalistycznego ośrodka lub diagnoza nie została ostatecznie ustalona. Wady związane ze względną autonomią oddziałów, koniecznością prowadzenia długich zapisów w historii choroby itp. zmniejszyły się wraz z pojawieniem się zespołów multidyscyplinarnych i ich składu lekarzy nowej specjalizacji – opieki nad pacjentem. Dzięki takiej organizacji pracy poprawia się ciągłość pracy różnych specjalistów, pacjenci mają mniej powtórzeń podczas wywiadów, lepiej rozumieją cel każdej wizyty u lekarza i wiedzą z kim się skontaktować, jeśli czują się „zagubieni w tym systemie ”.

Trudności związane z koniecznością przekazania smutnych wiadomości

Przesłanie smutnej wiadomości zawsze wywołuje u pacjenta i członków jego rodziny negatywne emocje i niezadowolenie. Wielu pacjentów odchodzi od lekarza, nie chcąc bardziej szczegółowo wysłuchać swojej diagnozy i prognozy, nie wiedząc, jakie są postępy w leczeniu ich choroby lub odwrotnie, chcą uzyskać więcej informacji, niż im powiedziano. Niewielu jest wolnych ludzi, którzy wolą wiedzieć mniej, całkowicie ufając swojemu lekarzowi (być może mniej niż 5%). Pacjenci niezadowoleni z ilości przekazywanych im informacji mają trudności z przyzwyczajeniem się do diagnozy, częściej doświadczają lęku i depresji. Ważne jest, aby wiedzieć, ile informacji potrzebuje pacjent na określonym etapie choroby. Informacje są dawkowane z uwzględnieniem cech pacjenta i jego choroby.

Dobre wieści wzmacniają zaufanie pacjenta do lekarza, zmniejszają niepewność i pozwalają lepiej przygotować pacjenta i jego rodzinę do leczenia praktycznie, psychologicznie i emocjonalnie. W przypadku smutnych wiadomości sprawa nie ogranicza się do jej przesłania. Jest to proces, w którym wieści często się powtarzają, wyjaśnia się diagnozę, pacjent i jego bliscy są informowani o stanie rzeczy w tej dziedzinie i ewentualnie przygotowują ich na śmierć bliskiej im osoby.

Przekazywanie smutnych wiadomości — dziesięć kroków

Takie podejście można wykorzystać jako ogólne ramy i dostosować do konkretnych sytuacji. Pamiętaj, że pacjent ma prawo, ale nie obowiązek, usłyszeć smutną wiadomość.

• Trening. Sprawdź fakty. Umówić się na spotkanie. Dowiedz się od pacjenta, komu pozwala być obecnym. Uważaj, aby nie przeszkadzać (wyłącz telefon komórkowy).
• Dowiedz się, co pacjent już wie. Zarówno lekarz, jak i bliscy pacjenta zwykle nie doceniają stopnia jego świadomości.
• Dowiedz się, czy pacjent potrzebuje więcej informacji.
• Nie powstrzymuj pacjenta przed zaprzeczeniem twoich wiadomości. Zaprzeczenie to sposób na przezwyciężenie. Pozwól pacjentowi kontrolować ilość informacji.
• Ostrzeż pacjenta, że ​​zamierzasz zgłosić złe wieści. To da mu czas na zebranie myśli i sprawdzenie, czy może wysłuchać twoich informacji.
• Wyjaśnij sytuację pacjentowi, jeśli o to poprosi. Mów prościej i wyraźniej. Unikaj ostrych stwierdzeń i żargonu medycznego. Sprawdź, czy pacjent dobrze Cię zrozumiał. Bądź tak optymistyczny, jak to tylko możliwe.
• Wysłuchaj zaniepokojonego pacjenta. Unikaj przedwczesnej zachęty.
• Nie przeszkadzaj w wylewaniu się uczuć pacjenta.
• Podsumuj to, co zostało powiedziane i przygotuj plan, pozwoli to uniknąć zamieszania i niepewności.
• Wyraź chęć pomocy pacjentowi. Przekazywanie smutnych wiadomości to proces. Daj pacjentowi czas na zadanie pytań; wskazane jest przekazanie mu pisemnej informacji wskazującej specjalistę, z którym pacjent może się kontaktować w przyszłości. Określ czas, miejsce i cel kolejnego spotkania z pacjentem lub kolejnego badania.

Niepewność

Niepewność jest jednym ze stanów psychologicznych, którego człowiek doświadcza szczególnie ciężko. Jest to stan, w którym większość pacjentów z patologią onkologiczną pozostaje od momentu pojawienia się groźnych objawów i rozpoczęcia badania do zakończenia leczenia. Lekarz staje również przed dylematem, gdy próbuje pocieszyć zaniepokojonego pacjenta i poinformować go o swojej chorobie z niepewnymi rokowaniami. Jest to szczególnie trudne, gdy konieczne jest uzyskanie świadomej zgody pacjenta na badania kliniczne lub sposoby leczenia, których skuteczność jest problematyczna.

W takich przypadkach zawsze pojawiają się obawy o dyskomfort, oszpecenie, niepełnosprawność, uzależnienie, śmierć.

Większość pacjentów, którym powiedziano, że ma raka, miała już w przeszłości podobną chorobę u krewnych lub przyjaciół. Pożądane jest, aby lekarz był świadomy, jak takie doświadczenie wpłynęło na pacjenta. Możesz go pocieszyć. Nieporozumienia powinny zostać poprawione. Jeśli istnieją uzasadnione obawy, należy je uznać i należy dołożyć starań, aby wyeliminować związany z nimi niepokój.

Wsparcie psychologiczne w perspektywie długoterminowej

Paradoksalnie pacjenci często mają większą potrzebę wsparcia po zakończeniu leczenia, kiedy muszą dokonać ponownej oceny swojego życia i przezwyciężyć nadchodzące trudności związane z przeżyciem. Często otrzymują wsparcie psychologiczne w ramach programów inwigilacji i mogą czuć się bezradni, gdy regularny kontakt ze specjalistami zostaje przerwany. Problem ten potęguje fakt, że u dorosłych jest tylko kilka uleczalnych nowotworów złośliwych, więc pacjenci muszą żyć, pokonując lęk przed nawrotem.

Leczenie objawowe

Lekarze i inni pracownicy służby zdrowia zaangażowani w codzienną opiekę nad chorymi na raka ponoszą znaczną odpowiedzialność kliniczną za ocenę objawów i radzenie sobie z nimi.

Objawy mogą się różnić:

• bezpośrednio związane z nowotworem złośliwym;
• manifestacja skutków ubocznych lub toksycznych terapii paliatywnej;
• wpływ na sferę fizyczną, psychospołeczną, emocjonalną i duchową pacjenta;
• spowodowane inną przyczyną niezwiązaną z chorobą podstawową.

Dlatego wykryte u pacjenta objawy wymagają dokładnej oceny w celu opracowania najlepszego planu ich eliminacji.

Eliminacja bólu

Leczenie bólu jest ważną częścią zarówno paliatywnego, jak i leczniczego leczenia raka. W około 80-90% przypadków ból można wyeliminować poprzez doustne podawanie konwencjonalnych środków przeciwbólowych w połączeniu z lekami z innych grup zgodnie z zaleceniami WHO. Nieskuteczne leczenie bólu może zaostrzyć inne objawy, w tym zmęczenie, anoreksję i nudności, zaparcia, depresję i poczucie beznadziejności. Ból może również stać się przeszkodą w regularnej chemioterapii i terminowych wizytach u lekarza. Łagodzenie bólu kosztem nasilonych skutków ubocznych jest w większości przypadków niedopuszczalne, dlatego istnieje potrzeba opracowania skutecznych środków.

Najczęstsze przyczyny nieuleczalnego bólu u pacjentów z rakiem mogą być następujące.

• Uproszczone podejście do badania, które nie pozwala ustalić prawdziwej przyczyny bólu i jego rodzaju, zidentyfikować i ocenić ogólnie niekorzystne tło. obniżenie progu bólu. Jeśli to tło nie zostanie wzięte pod uwagę, samo wyznaczenie środków przeciwbólowych nie będzie w stanie wyeliminować bólu. Konieczna jest korekta tła psychologicznego.
• Brak systematycznego podejścia do leczenia bólu, w tym brak zrozumienia trzystopniowego schematu leczenia bólu WHO u pacjentów onkologicznych, roli adiuwantowych leków przeciwbólowych oraz miareczkowania dawki opioidów. „Przepisywanie paniki” na leki przeciwbólowe często prowadzi do rozwoju skutków ubocznych.

Idealne leczenie bólu polega na ustaleniu jego przyczyny. Dlatego na pierwszym miejscu jest odpowiednio dobrana chemioterapia paliatywna, radioterapia czy terapia hormonalna. W opiece paliatywnej stosowanie leków przeciwbólowych jest ogólnie przyjętym kryterium oceny odpowiedzi na terapię. Jednak nawet jeśli pacjentowi przepisano kurację przeciwnowotworową, stosowanie leków przeciwbólowych nie traci na znaczeniu, ponieważ przeciwbólowy efekt terapii nie występuje natychmiast, a ponadto jest niepełny i krótkotrwały.

Kategorie bólu nowotworowego

Rola starannie zebranego wywiadu w leczeniu bólu jest nie do przecenienia, ponieważ pozwala lekarzom wyjaśnić jego mechanizm, a tym samym dobrać optymalną terapię przeciwbólową.

Czy ból jest ostry czy przewlekły?

Nowotwór złośliwy u pacjenta nie zawsze powoduje ból. Nagły ból może być wynikiem ostrego powikłania zarówno samego nowotworu, jak i terapii przeciwnowotworowej, a czasami jest całkowicie związany z innymi przyczynami. Przykłady takich przyczyn obejmują patologiczne złamanie kości, prowadzące do konieczności leczenia ortopedycznego, ostrą patologię narządów jamy brzusznej, wymagającą pilnego badania chirurgicznego lub zapalenie błon śluzowych, które rozwinęło się podczas lub po radioterapii.

Z drugiej strony przewlekły, postępujący ból może wskazywać na progresję guza i naciekanie tkanek miękkich i korzeni nerwowych.

Jaki jest rodzaj bólu?

Ból somatyczny, na przykład z przerzutami do kości, ropowicą, jest zlokalizowany i trwały.

Ból trzewny jest zwykle niewyraźny, zmienny i często towarzyszą mu nudności i inne objawy (np. przerzuty do wątroby lub węzłów chłonnych brzusznych).

Ból neuropatyczny, klasycznie opisywany jako „strzelanie”, zwykle znajduje się w strefie unerwienia dotkniętego nerwu (na przykład ból z naciskiem na korzeń nerwu).

Jak pacjent interpretuje ból?

Ból ma wyraźny komponent emocjonalny i jest znacząco uzależniony od nastroju i morale. Zrozumienie, jak pacjent interpretuje swój ból, może pomóc w opracowaniu bardziej realistycznego planu radzenia sobie z nim. Na przykład, czy pojawienie się „nowego” bólu wywołuje u pacjenta niepokój, czy zmniejsza jego ogólną aktywność, czy pacjent uważa to za zwiastun końcowego stadium choroby. Wyeliminowanie złości, strachu czy irytacji przyczynia się do skuteczniejszego uśmierzania bólu.

Leczenie bólu

Zasady trzyetapowego schematu leczenia bólu są następujące.

• Środek przeciwbólowy dobiera się w zależności od intensywności bólu, a nie od etapu procesu nowotworowego.
• W celu zapobiegania bólowi przepisywane są leki przeciwbólowe o długotrwałym stosowaniu. Niezbędne jest również posiadanie środków przeciwbólowych w pogotowiu, aby szybko złagodzić ból, gdy się nasila.
• Przepisywanie jednego leku przeciwbólowego rzadko wystarcza.
• Leczenie należy rozpocząć od szybko działającego środka przeciwbólowego, a następnie przestawić na leki długo działające i utrzymywać stałą dawkę.
• Spioidy są zwykle stosowane w połączeniu z nienarkotycznymi lekami przeciwbólowymi.
• Adiuwantowe środki przeciwbólowe są zwykle przepisywane na podstawie przyczyny i rodzaju bólu.

Pierwszy etap. Znieczulenie lekami nienarkotycznymi

Paracetamol jest nienarkotycznym lekiem przeciwbólowym. Służy również jako środek przeciwgorączkowy, ale nie działa przeciwzapalnie. Działania niepożądane przy podawaniu w dawce terapeutycznej są rzadkie. Alternatywnie można przepisać NLPZ, takie jak ibuprofen 400 mg trzy razy dziennie, chociaż prowadzi to do konieczności jednoczesnego podawania gastroprotektorów i kontroli funkcji wydalniczej nerek. Paracetamol może być stosowany w połączeniu z NLPZ bez obaw o poważne komplikacje.

Drugi krok. Znieczulenie przy słabych opioidach

Pacjenci powinni kontynuować leczenie nienarkotycznymi lekami przeciwbólowymi. Jeśli efekt przeciwbólowy jest niewystarczający, przepisuje się słaby lek opioidowy. Należy unikać subterapeutycznych dawek kodeiny, w których często występuje w lekach dostępnych bez recepty.

Trzeci krok. Znieczulenie z silnymi opioidami

Jeżeli ból nie ustępuje, należy kontynuować podstawową terapię przeciwbólową nienarkotycznymi lekami przeciwbólowymi, ale słabe opioidy należy zastąpić silnymi. Leczenie rozpoczyna się od szybko działającego leku podawanego co 4 godziny, podwajając dawkę w nocy. Działanie przeciwbólowe występuje po około 30 minutach, osiąga maksimum w 60 minucie i trwa 4 godziny, jeśli dawka jest dobrana prawidłowo. Dawka przepisana „na żądanie” ze zwiększonym bólem powinna wynosić jedną szóstą dziennej dawki leku. Powinieneś jednocześnie przepisywać środki przeczyszczające i mieć w pogotowiu leki przeciwwymiotne.

Morfina w roztworze lub tabletkach (lek szybko działający):

• 10 mg co 4 godziny (na przykład po 6 godzinach, 10 godzinach, 14 godzinach, 18 godzinach i 20 mg po 22 godzinach);
• dawka „na żądanie” - 10 mg;
• korzystniejsze jest podawanie doustne, chociaż lek można również podawać podskórnie i dożylnie;
• leczenie morfiną odbywa się na tle jednoczesnego stosowania środków przeczyszczających, w razie potrzeby pacjentowi podaje się leki przeciwwymiotne;
• terapia podstawowa obejmuje również przyjmowanie paracetamolu w połączeniu z NLPZ lub bez nich.

Dawkowanie opioidów

Dawkę morfiny dostosowuje się co 24 godziny, aż do znalezienia optymalnej dawki. Dawka „na żądanie” otrzymana poprzedniego dnia powinna zostać uwzględniona w dostosowanej dawce. Na przykład, jeśli w ciągu ostatniego dnia pacjent otrzymał „na żądanie” 30 mg morfiny, oprócz 60 mg przepisanych jako terapia podstawowa, wykonuje się następującą korektę:

• pojedyncza dawka jest zwiększona do 15 mg;
• dawka przyjmowana w nocy jest dostosowywana do 30 mg;
• dawka „na żądanie” jest ustawiona na 15 mg.

Po ustabilizowaniu dawki (tj. Gdy pacjent otrzymuje lek „na żądanie” nie więcej niż 1 raz dziennie), przepisuje się morfinę, na przykład w dawce 10 mg co 4 godziny i w dawce 20 mg o 22 godziny.

• Całkowita dawka dobowa wynosi 60 mg.
• Długo działająca morfina 30 mg dwa razy dziennie.
• Szybko działająca morfina „na żądanie” jest przepisywana w dawce 10 mg. Biodostępność morfiny po podaniu doustnym wynosi około 30%.

Znaczna część jest metabolizowana (efekt pierwszego pasażu) i wydalana wraz z metabolitami przez nerki. Dawka morfiny podlega znacznej zmienności osobniczej. Z biegiem czasu należy go nieco zwiększyć. Morfina ma ważną cechę – proporcjonalną zależność między całkowitą dawką dobową a dawką przyjmowaną „na żądanie”. Doświadczenia kliniczne i wyniki badań klinicznych wskazują, że nie ma bólu, którego nie da się opanować za pomocą opioidów, jest to tylko kwestia dawki leku. Jednak w przypadku niektórych rodzajów bólu dawka ta jest zbyt wysoka i dlatego niedopuszczalna ze względu na skutki uboczne, takie jak uspokojenie polekowe. W takich przypadkach, np. w bólu neuropatycznym, szczególnie ważną rolę odgrywają adiuwantowe środki przeciwbólowe.

Toksyczność opioidów.

• Nudności i wymioty: metoklopramid 10-20 mg 4 razy dziennie lub haloperidol 1,5-3 mg wieczorem.
• Zaparcia: regularne stosowanie ko-dantrameru lub ko-dantruzatu.
• Senność: zwykle nasilenie tego efektu zmniejsza się do 3 dnia po kolejnym zwiększeniu dawki.
• Suchość w ustach: nieograniczona możliwość przyjmowania płynów, pielęgnacja jamy ustnej.
• Halucynacje: Haloperidol w dawce 1,5-3 mg doustnie lub podskórnie w sytuacji ostrej.
• Depresja oddechowa występuje tylko wtedy, gdy dawka leku przekracza dawkę niezbędną do uzyskania analgezji lub gdy lek kumuluje się, na przykład z powodu upośledzonej funkcji wydalniczej nerek.
• Uzależnienie (fizyczne i psychiczne) i uzależnienie.

Leki alternatywne do silnych opioidów na przewlekły ból.

• Diamorfina: stosowana, gdy konieczne jest pozajelitowe podanie środka przeciwbólowego.
• Fentanyl: Pacjentom z przewlekłym uporczywym bólem przepisuje się transdermalną postać leku (plaster z fentanylem), przy zwiększonym bólu podaje się morfinę. Działanie uspokajające i zdolność wywoływania zaparć są mniej wyraźne. Po nałożeniu pierwszego plastra jednocześnie podawany jest alternatywny opioid.
• Metadon: może być stosowany zamiast morfiny, podawany doustnie, efekty toksyczne są takie same, chociaż środek przeciwbólowy jest mniej przewidywalny. Jeśli czynność wątroby jest zaburzona, leczenie metadonem jest bezpieczniejsze.

Adiuwantowe leki przeciwbólowe

Potrzeba uzupełniających środków przeciwbólowych może pojawić się na każdym etapie leczenia bólu. Zrozumienie mechanizmu bólu jest ważne dla optymalnego doboru leku, ale gdy lek zostanie przepisany, należy być przygotowanym na jego odstawienie, jeśli nie jest wystarczająco skuteczny. W przeciwnym razie pacjent zgromadzi wiele leków, których powołanie będzie trudne do uregulowania, a skuteczność leczenia będzie niska. Adiuwantowe środki przeciwbólowe obejmują następujące leki.

• Glukokortykoidy. Leki te należy stosować w celu zwiększenia ciśnienia śródczaszkowego, ucisku pni i korzeni nerwowych, nadmiernego rozciągania torebki Glissona (z przerzutami do wątroby) oraz naciekania tkanek miękkich. Dawki do 16 mg/dobę deksametazonu są często podawane w ostrych sytuacjach, ale należy je często dostosowywać i, jeśli to możliwe, ograniczać do podtrzymania. Skutki uboczne obejmują zatrzymanie płynów, podrażnienie błony śluzowej żołądka, hipomania, hiperglikemia i jatrogenny zespół Cushinga.
• Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne są szczególnie wskazane w leczeniu bólu neuropatycznego. Amitryptylina jest przepisywana w dawce 2 mg na noc i stopniowo zwiększana w zależności od efektu. Efekty uboczne to uspokojenie, suchość w ustach, zaparcia, zawroty głowy i zatrzymanie moczu.
• Leki przeciwdrgawkowe. Gabapentyna jest jedynym lekiem dopuszczonym do stosowania we wszystkich rodzajach bólu neuropatycznego. Karbamazepina jest również skuteczna, chociaż powinna być stosowana tylko wtedy, gdy trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne zawiodły, ponieważ leki te mogą powodować poważne działania niepożądane, gdy są podawane jednocześnie.
• Anksjolityki. Benzodiazepiny są wskazane w stanach lękowych, pobudzeniu, niepokoju i bezsenności, stanach nasilających ból. Mają również właściwości uspokajające i przeciwwymiotne oraz mogą być stosowane w celu zapobiegania nudnościom.
• Leki przeciwpsychotyczne, takie jak haloperidol, mają działanie przeciwwymiotne i uspokajające. Są one szczególnie wskazane w przypadku halucynacji wywołanych opioidowymi lekami przeciwbólowymi.
• Bisfosfoniany. Kontrolowane badania kliniczne z podwójnie ślepą próbą wykazały, że bisfosfoniany zmniejszają ból związany z przerzutami do kości u pacjentów z rakiem piersi, płuc i prostaty oraz zmniejszają częstość występowania powikłań związanych z przerzutami do kości, takich jak złamania patologiczne. Są również stosowane w szpiczaku. Efekt przeciwbólowy zaczyna pojawiać się w ciągu 2 tygodni. Rola tych leków w leczeniu innych nowotworów jest niejasna. Obecnie bisfosfoniany podaje się dożylnie [np. kwas pamidronowy (pamidronat medac) lub zolendronian w odstępach 3-4 tygodni], chociaż opracowywane są preparaty doustne. Podczas leczenia bisfosfonianami konieczne jest monitorowanie czynności nerek i poziomu wapnia w surowicy (ryzyko hipokalcemii).

Inne zabiegi

Metody znieczulenia

W niektórych nowotworach złośliwych, takich jak rak trzustki, który rozrasta się do sąsiednich tkanek, uciekają się do blokady splotu trzewnego. W przypadku nacieku guza pni nerwowych pod pachą wykonuje się blokadę splotu ramiennego w celu wyeliminowania bólu.

W złamaniach patologicznych, gdy niemożliwe jest wykonanie chirurgicznego zespolenia fragmentów, wskazane jest znieczulenie zewnątrzoponowe.

W przypadku silnego bólu, który nie jest podatny na konwencjonalne metody leczenia, należy zaangażować specjalistów od bólu.

Radioterapia paliatywna

Radioterapia wiązkami zewnętrznymi może pomóc w bólu związanym z miejscowym naciekiem guza, takim jak zmiana przerzutowa w kości. Należy jednak pamiętać, że maksymalny efekt przeciwbólowy radioterapii osiągany jest w ciągu kilku tygodni. Ponadto promieniowanie może początkowo nasilać ból. Należy zwrócić należytą uwagę na łagodzenie bólu podczas i po radioterapii.

Stosowanie radioizotopów gromadzących się w kościach, takich jak stront, jest uzasadnione w przypadku bólu rozlanego związanego z przerzutami osteoblastów, w przypadku których konwencjonalne środki przeciwbólowe są nieskuteczne. Radioizotopy są szczególnie aktywnie wchłaniane w ogniskach o intensywnym obrocie kostnym. Przy tej metodzie leczenia istnieje ryzyko ciężkiej mielosupresji

Leczenie podtrzymujące

Istnieje również wiele innych metod leczenia, które uzupełniają leczenie bólu.

Należą do nich:

• przezskórna elektryczna stymulacja nerwów;
• terapia zajęciowa;
• fizjoterapia;
• akupunktura, aromaterapia i inne metody refleksologii;
• terapia relaksacyjna, w tym masaż i hipnoza;
• psychoterapia i edukacja pacjenta.

Eliminacja nudności i wymiotów

Nudności i wymioty występują u około 70% pacjentów z zaawansowanym rakiem. Podobnie jak w przypadku leczenia bólu, zrozumienie ich mechanizmów jest również wymagane do zajęcia się tymi objawami.

• Jatrogenny. Przepisywanie opioidów może powodować nudności. Chemioterapia na początku leczenia lub w jego trakcie może powodować nudności i wymioty. Radioterapia, zwłaszcza w przypadku leczenia mózgu lub jelita cienkiego, może powodować nudności.
• Metaboliczny. Zwiększeniu stężenia wapnia w surowicy może towarzyszyć odwodnienie, zaparcia, ból brzucha i splątanie. Niektórzy pacjenci odczuwają nudności i wymioty bez towarzyszących objawów. Mocznica powoduje również nudności, często bez żadnych innych objawów. W przypadku podejrzenia metabolicznego mechanizmu występowania nudności i wymiotów należy wykonać biochemiczne badanie krwi w celu określenia zawartości wapnia w surowicy i czynności nerek.
• Zwiększone ciśnienie śródczaszkowe związane z przerzutowymi zmianami w mózgu i jego błonach. W diagnozie rolę odgrywa anamneza (zmiana charakteru bólu głowy). Konieczne jest zbadanie dna oka, aby wykluczyć obrzęk tarczy nerwu wzrokowego.
• Podostra lub ostra niedrożność jelit, zwłaszcza jeśli u pacjenta zdiagnozowano nowotwór złośliwy narządów jamy brzusznej. Przypuszczalny poziom niedrożności można ustalić na podstawie wywiadu [czas wystąpienia nudności i wymiotów, zawartość wymiotów (niezmieniony pokarm, wymioty kałowe), obecność stolca i gazów, ból brzucha]. Aby wyjaśnić diagnozę i możliwość wyeliminowania niedrożności jelit, wykonuje się CT brzucha i enterografię intubacyjną.
• Pseudo-niedrożność jelita. W przypadku podejrzenia tej patologii, wraz z innymi badaniami, należy również wykonać badanie per rectum. Jeśli pacjent zauważy pojawienie się wodnistego stolca na tle objawów niedrożności jelit, to najprawdopodobniej wynika to z faktu, że płyn w poszerzonym jelicie opływa stolec w okolicy niedrożności.
• Ból. Niewystarczająco skuteczna ulga w bólu może powodować nudności.

Wiele receptorów neuroprzekaźników bierze udział w rozwoju nudności i wymiotów. Większość z nich znajduje się w różnych obszarach OUN. Jednak znaczącą rolę odgrywają również receptory obwodowe i ścieżki nerwowe. Do optymalnego doboru leku przeciwwymiotnego niezbędne jest zrozumienie mechanizmów powstawania nudności i poznanie miejsca podania leku.

• Lek przeciwwymiotny jest wybierany zgodnie z najbardziej prawdopodobną przyczyną i jest wskazywany przez najbardziej odpowiednią drogę.
• Jeżeli podanie doustne nie jest możliwe z powodu wymiotów, podaje się je podjęzykowo, dopoliczkowo, doodbytniczo, dożylnie, domięśniowo lub podskórnie. Szczególnie skuteczne jest długotrwałe podskórne podawanie leku za pomocą pompy perfuzyjnej.
• Pacjenci powinni regularnie przyjmować leki przeciwwymiotne.
• Jeśli nudności i wymioty nie ustąpią w ciągu 24 godzin, podaje się lek drugiego rzutu.
• Eliminacja nudności i wymiotów obejmuje działania mające na celu skorygowanie każdej z przyczyn tych objawów (hiperkalcemia, czynność wydalnicza nerek, leczenie lekami mogącymi powodować wymioty, niedrożność jelit).
• Metoklopramid jest klasyfikowany jako prokinetyczny. Można go stosować ostrożnie z naruszeniem ewakuacji treści żołądkowej lub podostrej niedrożności jelit, ale przy nasilonych wymiotach lub kolkim bólu w jamie brzusznej lek należy odstawić. Przy całkowitej niedrożności jelit nie można przepisać metoklopramidu. Cyklizyna neutralizuje działanie metoklopramidu, dlatego nie należy przepisywać obu leków jednocześnie.
• Należy pamiętać, że może być kilka przyczyn powodujących nudności i wymioty u chorego na raka. Jeśli są nieznane lub terapia pierwszego rzutu jest nieskuteczna, wskazane jest przepisanie lewomeprazyny, która działa jednocześnie na kilka typów receptorów. Ze względu na szerokie spektrum działania farmakologicznego lek ten jest często skuteczny nawet w przypadkach, gdy terapia skojarzona z selektywnymi lekami przeciwwymiotnymi nie pomaga. Właściwości przeciwlękowe lewomeprazyny sprawiają, że lepiej jest przepisywać ją w tej kategorii pacjentów, chociaż podawana w dawce większej niż 6,25 mg / dzień często ma wyraźne działanie uspokajające.

Zaparcie

Przyczyny zaparć

Istnieje wiele przyczyn zaparć u pacjentów z rakiem.

• Leki, zwłaszcza opioidowe leki przeciwbólowe i niektóre leki przeciwwymiotne, takie jak blokery receptora 5-HT3.
• Odwodnienie związane z niedostatecznym przyjmowaniem płynów, częstymi wymiotami lub leczeniem moczopędnym.
• Anoreksja: niewystarczające spożycie pokarmu i zmiany w jego składzie jakościowym.
• Zmniejszona aktywność ruchowa i ogólne osłabienie.
• Hiperkalcemia, zwłaszcza w połączeniu z odwodnieniem, nudnościami, bólem brzucha, splątaniem, chociaż te objawy towarzyszące mogą nie występować.
• Kompresja rdzenia kręgowego: zaparcia są zwykle późną manifestacją.
• Niedrożność jelit związana z zrostami spowodowanymi naciekiem guza, zabiegiem chirurgicznym lub radioterapią, a także niedrożnością przez guz jelita lub ucisk guza narządów miednicy.

Objawy kliniczne

• Opóźniony stolec lub jego brak.
• Nudności i wymioty.
• Ból brzucha, zwykle kolkowy.
• „Paradoksalna biegunka” (pojawienie się wodnistych stolców na tle zaparć).
• Zatrzymanie moczu.
• Ostra psychoza.

Diagnostyka

Historia: Przesłuchanie pacjenta jest szczególnie ważne w celu zidentyfikowania czynników przyczyniających się i możliwych do uniknięcia przyczyn zaparć, takich jak te związane z trudnościami w opiece nad chorym w domu.

Cyfrowe badanie odbytnicze.

Radiografia brzucha jest wskazana tylko w przypadkach, gdy konieczne jest odróżnienie niedrożności jelit od niedrożności rzekomej.

Badanie krwi: zawartość wapnia w surowicy krwi.

Leczenie

Nielek.

• Spożywanie większej ilości płynów i pokarmów bogatych w błonnik.
• Zwiększona aktywność ruchowa.
• Możliwość prywatności. Szacunek dla samooceny pacjenta.

Medyczny.

• Zapobieganie. Na przykład, rozpoczynając leczenie opioidowymi lekami przeciwbólowymi, zawsze przepisywane są środki przeczyszczające (zwykle emolienty lub stymulanty). Zdolność do wywoływania zaparć w plastrze z fentanylem jest mniej wyraźna niż w przypadku morfiny. Gdy natężenie bólu ustabilizuje się, pożądane jest przejście na leczenie transdermalną postacią fentanylu.
• Osmotyczne środki przeczyszczające. Mieszaniny hiperosmolarne, które nie są wchłaniane w przewodzie pokarmowym, zatrzymują wodę w świetle jelita, dzięki czemu zwiększają objętość treści jelitowej i pobudzają perystaltykę jelit. Skutki uboczne tej grupy leków obejmują skurcze bólu brzucha, pragnienie, zwiększone tworzenie się gazów w jelitach (na przykład podczas stosowania siarczanu magnezu lub laktulozy, syntetycznego disacharydu, który nie jest trawiony.
• Stymulujące środki przeczyszczające. Z tej grupy środków przeczyszczających najczęściej przepisywane są preparaty Senny. Działają głównie na transport elektrolitów w błonie śluzowej jelit oraz zwiększają perystaltykę jelit. Może powodować skurczowy ból brzucha. Innym pobudzającym środkiem przeczyszczającym jest dantron, który stosuje się wyłącznie w opiece paliatywnej. Jest szczególnie skuteczny w przypadku zaparć wywołanych opioidowymi lekami przeciwbólowymi. Przepisując deuteron, należy ostrzec pacjentów o pojawieniu się czerwonego zabarwienia moczu. Lek stosuje się wyłącznie w połączeniu ze zmiękczającymi środkami przeczyszczającymi, takimi jak kodanthamer lub kodantrusat.
• zmiękczające środki przeczyszczające. Leki z tej grupy, takie jak dokuzan, zmniejszają napięcie powierzchniowe kału, ułatwiając wnikanie do nich wody.
• Leki zwiększające objętość treści jelitowej są wskazane dla pacjentów w stosunkowo zadowalającym stanie, u których zdolność normalnego odżywiania jest prawie nie zaburzona. Podczas stosowania tych leków (na przykład nasion pcheł babki płesznik) należy przyjmować do 2-3 litrów płynów dziennie.
• Preparaty doodbytnicze: glicerol (czopki z gliceryną) zmiękczają kał i służą jako smar do czopka kałowego wyczuwalnego w odbytnicy; Lewatywa z masła orzechowego w celu zmiękczenia kału: podawana przed snem, a rano podawana jest lewatywa bogata w fosforany w celu stymulowania stolca.

Leczenie kacheksji i anoreksji

kacheksja

Kacheksja rozumiana jest jako niezależny od woli wzrost zużycia energii, prowadzący do gwałtownego spadku masy zarówno tkanki mięśniowej, jak i tłuszczowej.

• Występuje u ponad 85% pacjentów z zaawansowanym stadium raka.
• Często wiąże się z anoreksją, ale kacheksja różni się od postu, ponieważ utracie wagi nie można zapobiec poprzez samo zwiększenie spożycia składników odżywczych.
• Najczęściej kacheksja rozwija się u pacjentów z zaawansowanymi guzami litymi, zwłaszcza w raku płuca i przewodu pokarmowego.
• Mechanizmy rozwoju kacheksji są niejasne, chociaż istnieje oczywista rola krążących cytokin, takich jak czynnik martwicy nowotworu powodujący zaburzenia metaboliczne, w szczególności rozpad białek, lipolizę i nasilanie glukoneogenezy.
• Kacheksja jest główną przyczyną objawów, które pojawiają się pod koniec choroby i prowadzą do fizycznej impotencji, psychicznego i społecznego nieprzystosowania. Jest to bolesne zarówno dla pacjenta, jak i dla jego bliskich.

Anoreksja

Spadek lub brak apetytu.

Może być związany ze zwiększonym zmęczeniem i kacheksją w zaawansowanych procesach nowotworowych i nie ma innej konkretnej przyczyny.

Jednak badanie powinno być świadome możliwych do uniknięcia przyczyn anoreksji:

• mdłości;
• zaparcie;
• depresja;
• zaburzenia metaboliczne, takie jak podwyższony poziom wapnia we krwi, mocznica;
• infekcja, taka jak kandydoza jamy ustnej;
• niedrożność jelit, wodobrzusze.

Leczenie

Jeśli to możliwe, przyczynę należy wyeliminować. Podejmowane środki zwykle nie wpływają na kacheksję.

Środki ogólne

Optymalizacja mocy. Zaleca się jeść często, w małych porcjach, do jedzenia, gdy pojawia się uczucie głodu. Jedzenie powinno być wysokokaloryczne, mieć stosunkowo małą objętość. Aby pobudzić apetyt, możesz wypić niewielką ilość alkoholu.

Należy zadbać o to, aby jedzenie sprawiało pacjentowi przyjemność i nie powodowało negatywnych emocji. Opiekunowie nie powinni być przesadnie asertywni.

Jeśli to możliwe, konieczne jest pobudzenie aktywności pacjenta.

Leczenie medyczne

Suplementy odżywcze. Wysokokaloryczne mieszanki białkowe (takie jak Provide). Glikokortykosteroidy (np. prednizolon 25 mg raz dziennie) mogą poprawić apetyt i ogólne samopoczucie, zmniejszyć nudności, ale nie zwiększają masy mięśniowej.

Progesteron poprawia apetyt, chociaż nie ma jednoznacznych dowodów na to, że powoduje przyrost masy ciała.

Czasami na tle aktywnej terapii przeciwnowotworowej wskazane jest żywienie dojelitowe i pozajelitowe, ale wraz z progresją nowotworu nie jest to uzasadnione.

Eliminacja objawów oddechowych

Przyczyny duszności u chorych na raka

Istnieje wiele przyczyn duszności u pacjentów z nowotworami złośliwymi z przerzutami. Mogą być zdejmowane, dlatego pacjenci powinni być dokładnie zbadani.

Przyczyny płucne.

• Guz płuca.
• Zapalenie płuc.
• Wysięk w jamie opłucnej (przy powtarzającym się nagromadzeniu płynu należy omówić możliwość wykonania pleurodezy).
• Rakorakowe zapalenie naczyń chłonnych.
• Duża niedrożność dróg oddechowych z zapadnięciem się płuca dystalnie od niedrożności.
• Powiązana przewlekła obturacyjna choroba płuc.

Przyczyny sercowo-naczyniowe.

• Wysięk w jamie osierdziowej.
• Zastoinowa niewydolność serca.
• Zatorowość płucna.
• Niedrożność żyły głównej górnej.
• Niedokrwistość.
• Naruszenie rytmu serca. Zaburzenia nerwowo-mięśniowe.
• Osłabienie mięśni i szybkie zmęczenie.
• Rak łuskowaty piersi (cancer en cuirasse) objawiający się naciekiem guza ściany klatki piersiowej.
• Depresja oddechowa, na przykład związana z opioidami.
• Uszkodzenie nerwów obwodowych, takich jak przepon.
• Naciek guza nerwu błędnego: ochrypły głos, czasem „bydlęcy” kaszel. Wskazane jest badanie przez laryngologa: paliatywne wstrzyknięcie wypełniacza tkanek miękkich do fałdu głosowego może pomóc w wyeliminowaniu tego objawu.

Stan psychiczny pacjenta.

• Strach, niepokój.

Leczenie

Jeśli to możliwe, usuń przyczynę duszności

Potrzebne jest zintegrowane podejście z wykorzystaniem nielekowych metod leczenia, takich jak ćwiczenia oddechowe, fizjoterapia, terapia relaksacyjna i masaż. Pacjentom należy pomóc, aby ich oczekiwania były realistyczne.

Jako środek paliatywny w celu zmniejszenia duszności można wypróbować wiele leków.

• Opioidy. Morfina w dawce 2,5 mg 4 razy dziennie doustnie zmniejsza napęd oddechowy i osłabia odpowiedź na hipoksję i hiperkapnię. Zmniejsza dyskomfort związany z dusznością, a także tłumi kaszel.
• Benzodiazepiny zmniejszają niepokój, powodują uspokojenie, a być może także rozluźniają mięśnie. Obawy o możliwość wystąpienia depresji oddechowej są zwykle bezpodstawne, zwłaszcza w leczeniu lorazepamu w dawce 1-2 mg doustnie na żądanie.

Terapia tlenowa pozwala wyeliminować lub zmniejszyć niedotlenienie. Może również zmniejszać duszność, co wydaje się wynikać z efektu odświeżającego na twarzy lub efektu placebo. Należy zachować ostrożność u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc.

Leczenie obrzęku limfatycznego

Upośledzony przepływ limfy prowadzi do nadmiernego gromadzenia się płynu śródmiąższowego, zwanego obrzękiem limfatycznym. Najczęściej obrzęk limfatyczny występuje na kończynach. Jest to gęsty obrzęk, w którym po naciśnięciu palcem na tkankę nie tworzy się dołek, ogranicza aktywność pacjenta i jest trudny do wyleczenia. Przyczynami obrzęku limfatycznego są:

• naciek nowotworu naczyń limfatycznych;
• naruszenie integralności układu limfatycznego związane z wycięciem węzłów chłonnych i zmiany w nim spowodowane radioterapią.

Obrzęk limfatyczny kończyn należy odróżnić od obrzęku związanego z zarostową lub nowotworową niedrożnością żył głębokich. Bardzo ważne jest rozróżnienie tych stanów, ponieważ ich leczenie jest inne.

Zapobieganie obrzękom limfatycznym

Zapobieganie obrzękom limfatycznym jest bardziej racjonalne i skuteczne niż leczenie. Ważne jest, aby pacjent właściwie zrozumiał to powikłanie. W razie potrzeby skontaktuj się ze specjalistą od obrzęków limfatycznych. Masaż i ćwiczenia.

Ważne jest, aby unikać kontuzji i infekcji chorej kończyny (noszenie rękawic ochronnych podczas pracy w ogrodzie, ochrona przed promieniami słonecznymi, wykonywanie nakłucia żyły na zdrowej kończynie). Intensywne leczenie infekcji skórnych.

Leczenie

Codzienna pielęgnacja skóry. Automasaż i ćwiczenia. Noszenie elastycznych pończoch.

W przypadku obrzęku opornego może być konieczne elastyczne bandażowanie kończyny przed podniesieniem pończoch elastycznych. Nie ma leków na obrzęk limfatyczny.

Wsparcie psychologiczne i korekcja zaburzeń psychicznych

Ocena psychiczna, wsparcie psychologiczne i leczenie zaburzeń psychicznych powinny być integralną częścią leczenia chorego na raka. Problemy psychologiczne mogą być związane z takimi emocjami i stanami jak:

• zaprzeczenie i zamieszanie;
• gniew;
• lęk;
• smutek i depresja;
• uczucie straty;
• alienacja;
• nieodpowiednie zarządzanie swoim stanem.

Lekarze powinni być świadomi, że problemy psychologiczne pacjenta często pozostają nierozwiązane i powinni poświęcić czas na zbadanie stanu psychicznego. Zawsze należy zwracać uwagę na problemy pacjenta i osób opiekujących się nim. Stan psychiczny pacjenta można ocenić za pomocą różnych skal i systemów oceny.

• Szpitalna Skala Lęku i Depresji.
• Funkcjonalna ocena skuteczności leczenia nowotworów.
• Funkcjonalne parametry życiowe u pacjentów z rakiem.
• Europejski kwestionariusz oceny jakości życia.

Leczenie

Samopomoc. Pacjenci powinni być zaangażowani w monitorowanie leczenia, pomagając im w ustaleniu realistycznych celów i stworzeniu strategii radzenia sobie.

wsparcie formalne. Pacjenci mają możliwość skorzystania z pomocy doświadczonego konsultanta w przychodni lub centrum informacji przy szpitalu. Specjaliści opieki paliatywnej mają możliwość, jeśli to konieczne, skorzystania z pomocy psychologa i psychiatry.

Psychoterapia. Przy silnym lęku i depresji u pacjenta wskazane jest prowadzenie psychoterapii behawioralnej i krótkoterminowej.

Leczenie psychiatryczne. Lekarz prowadzący pacjenta onkologicznego musi w porę rozpoznać zaburzenia psychiczne wymagające konsultacji psychiatrycznej i korekty lekowej (np. leki przeciwdepresyjne lub przeciwlękowe). Leki psychotropowe pomagają około 25% chorych na raka cierpiących na lęki i depresję.

Pomoc przy podnieceniu terminalnym

Ocena stanu pacjenta

Nawet w obliczu zbliżającej się śmierci należy zwrócić należytą uwagę na stan psychiczny pacjenta, ponieważ w niektórych przypadkach możliwe jest złagodzenie cierpienia i zmniejszenie podniecenia przed śmiercią.

Dodatkowe cierpienie pacjenta może powodować następujące czynniki:

• niewystarczająco skuteczna ulga w bólu;
• zatrzymanie moczu lub stolca;
• mdłości;
• duszność;
• strach;
• skutki uboczne leków.

Jednak zakres badań umierającego pacjenta powinien być ograniczony, aby nie przysparzać mu dodatkowego cierpienia. Aby zapewnić godne i spokojne zakończenie życia, ważne jest osiągnięcie optymalnego stanu fizycznego i psychicznego komfortu.

Leczenie w terminalnym stadium raka

Anuluj wszystkie leki, które nie są niezbędne dla pacjenta. W rzeczywistości oznacza to, że pozostają tylko leki przeciwbólowe, przeciwlękowe i przeciwwymiotne. Jeśli umierający pacjent jest nieprzytomny, zwykle odstawia się glikokortykosteroidy.

Należy unikać leków doustnych. Często preferowane jest podawanie podskórne za pomocą pompy infuzyjnej. Nie wymaga to hospitalizacji, chociaż może wymagać znacznego wysiłku ze strony opiekunów i krewnych.

Niepożądane jest również dożylne podawanie leków (czasami jest to po prostu niemożliwe). Kaniulowanie żyły jest bolesne i może powodować dodatkowy stres.

Leki należy podawać na żądanie. Optymalna infuzja podskórna, która pozwala wyeliminować bolesne objawy bez konieczności podawania dodatkowych dawek. Ważne jest, aby opiekunowie mieli swobodny dostęp do leku i mogli go podawać w razie potrzeby.

Opioidy. Leczenie tymi lekami, jeśli było wcześniej prowadzone, powinno być kontynuowane, ale dawki leku należy zweryfikować przed podaniem podskórnym. Dawka na żądanie to 1/6 dawki dziennej. Jeżeli pacjentowi wcześniej nie podawano opioidów, ale konieczne jest wyeliminowanie silnego bólu, podaje się niewielką dawkę diamorfiny np. 5-10 mg podskórnie przez 24 godziny, a przy zwiększonym bólu dodatkowo 2,5 mg podskórnie . Obserwuj efekt i jeśli to konieczne, zwiększ dawkę.

Leki przeciwlękowe, takie jak midazolam, podaje się w dawce 10 mg/dzień podskórnie i 2,5-5 mg w razie potrzeby. Działanie leku należy dokładnie monitorować, ponieważ często konieczne jest znaczne zwiększenie dawki. Lek ma również właściwości przeciwwymiotne. Czasami pomimo zwiększenia dawki midazolamu wzrasta pobudzenie. W takich przypadkach dodatkowo przepisuje się lewomeprazynę, która działa uspokajająco.Najpierw 25 mg podaje się natychmiast podskórnie, następnie dodatkowo 50 mg przez 24 h. W zależności od efektu dawkę można zwiększyć. Skuteczny jest również haloperidol. w dawce 5 mg podskórnie na żądanie.

Środki przeciwwymiotne są dodawane do leczenia w tym samym czasie co opioidy.

Zwiększona wydzielina oskrzelowa jest często bardziej uciążliwa dla bliskich chorego niż dla niego samego. Przytomny pacjent jest bardziej zaniepokojony suchością w ustach, nieuniknionym efektem ubocznym hamowania wydzieliny oskrzelowej przez leki. Jeśli pacjent jest nieprzytomny, zwykle wystarczy zmienić pozycję ciała lub ostrożnie usunąć śluz za pomocą odsysania. Zwykle bromowodorek hioscyny podaje się bezpośrednio podskórnie w dawce 400 μg lub lek dodaje się do strzykawki pompy perfuzyjnej. Zamiast bromowodorku hioscyny można również przepisać glikopironium. Skutki uboczne tych leków są takie same jak w przypadku M-antycholinergii.

Praca wyjaśniająca. Konieczne jest, aby krewni pacjenta (i sam pacjent, jeśli jest przytomny) wiedzieli, do jakiego celu służy ta lub ta wizyta u lekarza. Należy wyjaśnić, jak ważne jest osiągnięcie odpowiedniej ulgi w bólu i unikanie silnej sedacji. Opiekunowie powinni być świadomi leków zawartych w roztworze do infuzji podskórnej, obserwować ich działanie i w razie potrzeby dostosować dawkę. Czas spędzony przy łóżku umierającego pacjenta pozwoli bliskim doświadczyć straty z większym zrozumieniem, bez gniewu i podejrzeń, a także sprawi, że będą mieli mniej pytań dotyczących ostatnich godzin jego życia.

Skontaktowanie się z ambulatoryjną lub stacjonarną opieką paliatywną w celu uzyskania porady lub opieki w przypadku objawów opornych na leczenie lub innej opieki przed lub po śmierci.

Kompleksowe leczenie objawowe

Opieka nad umierającym pacjentem w szpitalu jest coraz bardziej sformalizowana przy udziale zespołów różnych specjalistów. Jest to zgodne z wytycznymi NICE obejmującymi fizyczne, społeczne, psychologiczne i duchowe aspekty takiej opieki.

Ogólne zasady i metody leczenia chorych na raka

W zależności od stopnia zaawansowania procesu, ogólnego stanu pacjenta, wyposażenia i możliwości placówki medycznej leczenie może być radykalne, paliatywne lub objawowe,

radykalne leczenie- jest to terapia mająca na celu całkowite wyeliminowanie wszystkich ognisk wzrostu guza, może być kliniczna i biologiczna (B.E. Peterson, 1980).

Ocena kliniczna wyników leczenia przeprowadzana jest natychmiast po jego zakończeniu; ocena biologiczna opiera się na wynikach długoterminowych. Wyniki długoterminowe są obecnie określane przez okres pięciu lat po leczeniu.

Opieka paliatywna to terapia skierowana bezpośrednio lub pośrednio na nowotwór w celu zmniejszenia jego masy i/lub opóźnienia wzrostu, co może przedłużyć życie i poprawić jego jakość.

Terapię paliatywną stosuje się w przypadkach, gdy radykalne leczenie (wyleczenie) jest nieosiągalne.

Leczenie objawowe- Jest to terapia mająca na celu wyeliminowanie lub osłabienie bolesnych lub zagrażających życiu objawów wzrostu guza i jego powikłań. Leczenie objawowe nie zapewnia uzyskania efektu przeciwnowotworowego.

Metody leczenia chorych na raka

1. Metoda chirurgiczna (operacyjna)

2. Radioterapia

3. Chemioterapia

4. Terapia hormonalna

5. Terapia wspomagająca

6. Terapia skojarzona

7. Leczenie skojarzone

8. Kompleksowe leczenie

Chirurgiczne leczenie nowotworów

Możliwy charakter interwencji chirurgicznych w leczeniu pacjentów onkologicznych.

1. Radykalne operacje

2. Operacje paliatywne.

3. Operacje objawowe.

4. Operacje rehabilitacyjne.

radykalne operacje pod względem zakresu, w zależności od rozpowszechnienia procesu, mogą być typowe, rozszerzone, łączone.

Typowa radykalna operacja powinno obejmować usunięcie dotkniętego narządu lub jego części w obrębie znanych zdrowych tkanek, wraz z regionalnymi węzłami chłonnymi i otaczającą tkanką w jednym bloku.

Rozszerzona chirurgia radykalna- jest to interwencja, która wraz z typową radykalną operacją polega na usunięciu zajętych węzłów chłonnych trzeciego rzędu (N 3), czyli uzupełnieniu o limfadenektomię.

Połączona radykalna chirurgia- jest to interwencja wykonywana w przypadkach, gdy w proces zaangażowane są dwa lub więcej sąsiednich narządów, dlatego dotknięte narządy lub ich części są usuwane za pomocą odpowiedniego aparatu limfatycznego.

Objętość interwencji chirurgicznej w radykalnych operacjach, biorąc pod uwagę charakter wzrostu i stopień zróżnicowania elementów komórkowych guza.

1. W przypadku małych egzofitycznych guzów o wysokim stopniu zróżnicowania należy wykonać poważną operację.

2. W przypadku dużych egzofitycznych wysoko zróżnicowanych guzów należy wykonać bardzo dużą operację.

3. W przypadku małych naciekających niezróżnicowanych guzów należy wykonać największą operację.

4. W przypadku dużych naciekających niezróżnicowanych guzów operacja nie powinna być wykonywana (BE Peterson, 1980).

Operacje paliatywne- są to interwencje wykonywane w przypadkach, gdy nie można wykonać radykalnej operacji. W takiej sytuacji guz pierwotny jest usuwany w ramach typowej operacji radykalnej, co przedłuża życie i poprawia jego jakość.

Operacje objawowe- są to interwencje, które wykonuje się w bardzo zaawansowanym procesie, gdy występuje wyraźna dysfunkcja narządu lub powikłania zagrażające życiu pacjenta, które można wyeliminować chirurgicznie, np. w przypadku niedrożności przełyku wykonuje się gastrostomię; żołądek - gastroenterostomia; w przypadku niedrożności okrężnicy stosuje się zespolenia omijające, powstaje nienaturalny odbyt, podwiązanie naczyń podczas krwawienia z zanikającego guza, erozja naczyń itp.

Operacje rehabilitacyjne to interwencje wykonywane w celu rehabilitacji medycznej i społecznej pacjentów onkologicznych. Operacje te mogą mieć charakter plastyczny, kosmetyczny lub rekonstrukcyjny.

Wykonując operacje z powodu chorób onkologicznych, wraz z aseptycznym i antyseptycznym, chirurg musi przestrzegać zasad ablastycznych i antyblastycznych.

ablastyczna– system działań mających na celu zapobieganie rozprzestrzenianiu się komórek nowotworowych w obszarze rany operacyjnej oraz rozwojowi przerzutów implantacyjnych i nawrotów.

Podczas operacji ablastic realizowany jest poprzez następujące czynności:

1. Staranne odgraniczenie strefy lokalizacji guza od otaczającej tkanki, wielokrotna zmiana płótna chirurgicznego.

2. Użycie lasera lub skalpela elektrycznego.

3. Jednorazowe użycie tupferów, serwetek, kulek.

4. Wielokrotna, częsta (co 30-40 minut) zmiana lub mycie podczas pracy rękawiczek i narzędzi chirurgicznych.

5. Podwiązanie i przecięcie naczyń krwionośnych, które zapewniają dopływ krwi do narządu dotkniętego guzem, poza nim, przed rozpoczęciem mobilizacji.

Usunięcie guza w obrębie znanych zdrowych tkanek, zgodnie z granicami strefy anatomicznej, jako pojedynczy blok z regionalnymi węzłami chłonnymi i otaczającą tkanką

antyblast- system środków mających na celu zwalczanie komórek nowotworowych, które mogą dostać się do rany podczas operacji, tworząc warunki zapobiegające rozwojowi przerzutów implantacyjnych i nawrotom.

Antiblastic jest realizowany poprzez następujące działania:

1. Stymulacja odporności organizmu (odpornościowej, nieswoistej) w okresie przedoperacyjnym.

2. Przedoperacyjna radioterapia i/lub chemioterapia.

3. Stworzenie warunków zapobiegających adhezji (utrwaleniu) komórek nowotworowych: wprowadzenie heparyny lub poliglucyny do jamy przed mobilizacją dotkniętego narządu, leczenie rany chirurgicznej alkoholem 96°, chemicznie czystym acetonem.

4. Śródoperacyjne podanie cytostatyków do ubytku, naciekanie tkanek do usunięcia,

5. Ekspozycja na promieniowanie (promieniowanie γ, izotopy) i/lub chemioterapia we wczesnym okresie pooperacyjnym.

Oprócz metod chirurgicznych obecnie stosuje się kriochirurgię (zniszczenie dotkniętych tkanek przez zamrażanie) i laseroterapię („odparowanie”, „spalenie” guza wiązką lasera).

Radioterapia

Radioterapia prowadzona jest z wykorzystaniem różnych źródeł (instalacji) promieniowania jonizującego (elektromagnetycznego i korpuskularnego).

Istnieją trzy metody radioterapii.

1. Metody zdalnego napromieniania -źródło promieniotwórcze w momencie narażenia znajduje się w większej lub mniejszej odległości od powierzchni ciała pacjenta. Ekspozycja zdalna może być statyczna lub mobilna. Do zdalnego napromieniania można stosować krótko- i długoogniskowe aparaty rentgenowskie, aparaty gamma-terapii, akceleratory elektronów i ciężkich cząstek naładowanych.

2. Metody napromieniania kontaktowego- źródło promieniowania w postaci preparatu radioaktywnego, znajdujące się w bliskiej odległości od powierzchni guza. Można zastosować napromienianie kontaktowe (na guzie umieszczane są radionuklidy). dojamowe (rak pochwy, macicy, odbytnicy) i śródmiąższowe - radioaktywne leki w postaci igieł wstrzykuje się bezpośrednio do tkanki nowotworowej.

3. Kombinowane metody radioterapii- jest to połączone zastosowanie jednej z metod napromieniania zdalnego i kontaktowego.

Schematy radioterapii

1. Standardowy przebieg napromieniania frakcyjnego obejmuje 25-35 frakcji po 2 Gy w odstępie 2-3 dni. Całkowita dawka kursu wynosi 50–70 Gy.

2. Podzielony przebieg radioterapii przewiduje podział dawki kursu na 2 równe cykle napromieniania frakcyjnego z 2-4 tygodniową przerwą między nimi. Taki przebieg jest wskazany w leczeniu osłabionych starszych pacjentów, a także w celu zmniejszenia intensywności ostrych reakcji popromiennych.

3. Intensywnie skoncentrowana terapia telegamma z napromienianiem średnich frakcji stosowana jest głównie w okresie przedoperacyjnym w celu dewitalizacji komórek nowotworowych i zmniejszenia prawdopodobieństwa wznowy. Napromienianie przeprowadza się codziennie przez 4-5 dni średnimi frakcjami - 4-5 Gy. Całkowita ogniskowa dawka promieniowania (SOD) wynosi 20–25 Gy.

4. Hiperfrakcjonowanie (terapia wielkofrakcyjna) - jest stosowana w taki sam sposób jak element kombinowany (promieniowanie operacyjne). Napromienianie prowadzi się w dużych frakcjach (6–7 Gy) przez 4 dni. Całkowita dawka ogniskowa wynosi 24–28 Gy.

5. Multifrakcjonowanie - schemat radioterapii z 2, czasami 3 sesjami napromieniania małymi frakcjami w ciągu dnia (na przykład 1 Gy 2 razy dziennie).

W radioterapii określenie terapeutycznej dawki promieniowania jonizującego opiera się ogólnie na prawie Bergoniera i Tribando, które mówi: „Wrażliwość tkanek na promieniowanie jest wprost proporcjonalna do aktywności mitotycznej i odwrotnie proporcjonalna do różnicowania komórek”.

W zależności od wrażliwości na promieniowanie jonizujące wszystkie nowotwory dzieli się na 5 grup (Mate, 1976).

1. 1 grupa– guzy bardzo wrażliwe na promieniowanie: krwiakomięsaki. nasieniaki, drobnokomórkowy, niezróżnicowany i słabo zróżnicowany rak.

2. 2 grupy– nowotwory promienioczułe: rak płaskonabłonkowy skóry, części ustnej gardła, przełyku i pęcherza moczowego.

3. 3 grupy– Guzy o średniej wrażliwości na promieniowanie: guzy naczyniowe i tkanki łącznej, gwiaździaki zarodkowe.

4. 4 grupy– nowotwory o małej wrażliwości na promieniowanie: gruczolakoraki piersi, trzustki, tarczycy, nerek, wątroby, okrężnicy, limfochondroosteosarcoma.

5. 5 grup- nowotwory o bardzo małej wrażliwości na promieniowanie: mięśniakomięsaki prążkowano- i gładkokomórkowe, ganglioneuroblastoma, czerniaki.

Powikłania radioterapii.

Wczesne reakcje na promieniowanie- reakcje zachodzące podczas radioterapii. Należą do nich zmiany skórne w postaci rumienia, a później złuszczanie suche i mokre, zmiany błon śluzowych w postaci przekrwienia, obrzęku.

późne reakcje na promieniowanie- pojawiają się 3 miesiące po zakończeniu radioterapii. Polegają na uszkodzeniu śródbłonka naczyniowego, impregnacji tkanek śródmiąższowych białkiem, co skutkuje niedokrwieniem i zwłóknieniem. Zmiany skórne mogą mieć postać zanikowego zapalenia skóry, zwłóknienia popromiennego i owrzodzeń popromiennych, przebarwień, obrzęku stwardniającego.

Chemioterapia nowotworów złośliwych

Wszystkie leki działające bezpośrednio na nowotwór. zjednoczone w grupie cytostatyków, chociaż w swoim działaniu mogą opóźniać podział komórki (działanie cytostatyczne) lub ją niszczyć (działanie cytotoksyczne).

Zasadniczo teoretycznie efekt przeciwnowotworowy można osiągnąć za pomocą różnych wpływów:

1. bezpośrednie uszkodzenie komórek nowotworowych;

2. spowolnienie czasu generacji komórek nowotworowych:

3. stymulacja układu odpornościowego:

4. zmiany komórkowe prowadzące do przerwania inwazji i przerzutów;

5. Korekta metabolizmu komórek nowotworowych:

6. przywrócenie zależności regulacyjnej komórki nowotworowej.

Obecnie pierwsze trzy kierunki mają największe znaczenie praktyczne, natomiast pozostałe, choć nie mniej ważne od pierwszego, są wciąż na etapie rozwoju eksperymentalnego.

Rodzaje chemioterapii.

1. Ogólnoustrojowa ekspozycja na lek przez podawanie leków doustnie, dożylnie, domięśniowo, podskórnie lub doodbytniczo, przeznaczone do ogólnego (resorpcyjnego) działania przeciwnowotworowego.

2. Regionalna chemioterapia- wpływ na nowotwór cytostatyku w wysokich stężeniach z ograniczeniem jego wnikania do innych narządów poprzez wprowadzenie do naczyń, które zasilają sam nowotwór lub obszar, w którym się on znajduje. W zależności od techniki chemioterapia regionalna może być perfuzyjna, infuzyjna i endolimfatyczna.

3. Miejscowa chemioterapia- cytostatyki w odpowiednich postaciach dawkowania mogą być stosowane jako aplikacja maści na nowotwór, poprzez wstrzyknięcie do jam surowiczych ze specyficznymi wysiękami (wodobrzusze, zapalenie opłucnej), poprzez wstrzyknięcie do kanału kręgowego (dokanałowo) przy zmianach opon mózgowych, podanie dopęcherzowe (z nowotworami pęcherza ).

Możliwości chemioterapii zależą od wrażliwości procesu nowotworowego. Należy jednak pamiętać, że nawet skuteczna chemioterapia najczęściej prowadzi jedynie do remisji klinicznej na dłuższy lub krótszy okres, niezależnie od wrażliwości na cytostatyki.

Klasyfikacja leków przeciwnowotworowych.

związki alkilujące.

Są to leki, które oddziałują z innymi substancjami poprzez reakcję alkilowania, czyli zamiany wodoru związku na grupę alkilową. Mikro- i makrocząsteczki ulegają alkilacji, ale głównym mechanizmem działania przeciwnowotworowego jest ich interakcja z DNA komórki nowotworowej. Do tej grupy należą leki zawierające w cząsteczce grupy chloroetyloaminy, epoksydowe, etylenoaminowe lub kwasu metanosulfonowego, a także pochodne nitrozomocznika.

Antymetabolity.

Leki te blokują syntezę substancji niezbędnych do funkcjonowania komórki. Największe zainteresowanie wzbudzają: metotreksat – antagonista kwasu foliowego; merkaptopuryna, tioguanina – antagoniści puryn; fluorouracyl, fluorofur, cytarabina to analogi pirymidyny.

Antybiotyki przeciwnowotworowe.

Leki z tej grupy hamują syntezę kwasów nukleinowych. Do tej grupy należą: daktynomycyna, adriamycyna, rubomycyna, karminomycyna, farmorubicyna, oliwomycyna itp.

Preparaty ziołowe.

Leki te powodują denaturację białka tubuliny, co prowadzi do zatrzymania mitozy. Do tej grupy należą: kolhamin. winblastyna, winkrystyna, atopozyd, tenipozyd.

Enzymy.

Ta grupa obejmuje asparaginazę (krasnitin), która jest stosowana w białaczce. Przy tej patologii komórki tracą zdolność do syntezy asparaginy. Ich zapotrzebowanie na asparaginę zaspokajają rezerwy fizjologiczne we krwi. Wprowadzenie asparaginazy pacjentom prowadzi do zniszczenia asparaginy i śmierci potrzebujących jej komórek.

Związki o działaniu alkilującym i antymetabolicznym

Są to złożone związki platyny: cisplatyna, platynol.

Chemioterapia, w zależności od charakteru nowotworu i rozpowszechnienia procesu, ogólnego stanu pacjenta, może być główną metodą leczenia (hemoblastozy, rozsiane postacie guzów litych) lub składnikiem leczenia skojarzonego lub złożonego, w tym m.in. pooperacyjna terapia uzupełniająca (dodatkowa).

Klasyfikacja guzów według wrażliwości na cytostatyki.

1. Nowotwory wysoce wrażliwe na cytostatyki – częstość stabilnej remisji po leczeniu uzyskuje się u 60-90% pacjentów. Do tej grupy należą: nabłoniak kosmówkowy, ostra białaczka limfoblastyczna u dzieci, guz Burkitta, limfogranulomatoza, złośliwe guzy jąder.

2. Guzy są stosunkowo wrażliwe na cytostatyki - częstość remisji obserwuje się u 30-60% pacjentów, realna możliwość przedłużenia życia. Do tej grupy należą: białaczka ostra, szpiczak mnogi, erytremia, mięsak Ewinga, rak piersi i prostaty, jajniki, płuca (drobnokomórkowe), trzon macicy, guz Wilmsa, embrionalny mięsak prążkowanokomórkowy u dzieci, mięsaki limfatyczne.

3. Guzy stosunkowo oporne na cytostatyki – częstość remisji waha się w granicach 20-30% pacjentów, u niewielkiej części pacjentów obserwuje się wydłużenie oczekiwanej długości życia. Do tej grupy należą: rak żołądka, okrężnicy i odbytnicy, krtani, tarczycy, pęcherza moczowego, płaskonabłonkowy rak skóry, białaczka przewlekła, czerniak, nerwiak niedojrzały u dzieci, mięsak tkanek miękkich, mięsak kostny, glejak, kortykosteroma.

4. Guzy oporne na cytostatyki - remisja jest możliwa u niewielkiej części (poniżej 20%) pacjentów, w zdecydowanej większości przypadków - częściowa i krótka. Do tej grupy należą: rak przełyku, wątroby, trzustki, nerki, szyjki macicy, pochwy, płuca (niedrobnokomórkowy).

1. Całkowita regresja- zniknięcie wszystkich oznak guza.

2. Częściowa regresja– redukcja wszystkich lub pojedynczych guzów o co najmniej 50%.

3. Stabilizacja procesu mniejsza redukcja guza. niż 50% w przypadku braku nowych zmian lub wzrost nie większy niż 25%.

4. Progresja- wzrost jednego lub więcej guzów o ponad 25% lub pojawienie się nowych zmian.

Ponadto WHO proponuje ocenę subiektywnego efektu chemioterapii w systemie 5-stopniowym.

0 - pacjent jest w pełni aktywny, zdolny do wykonywania pracy bez ograniczeń;

1 - ma trudności z wykonywaniem pracy fizycznej lub forsownej:

2 - w pełni samolubny, ale niezdolny do wykonywania pracy:

3 - służy sobie częściowo, spędza ponad 50% czasu w łóżku;

4 - całkowita niepełnosprawność, niezdolność do samodzielnego obsłużenia

Skutki uboczne chemioterapii

Skutki uboczne cytostatyków są związane z toksycznym działaniem na różne narządy, więc manifestacja kliniczna jest bardzo zróżnicowana. Jednocześnie efekty toksyczne w ich ogólnoustrojowym zastosowaniu pojawiają się przede wszystkim w aktywnie proliferujących tkankach: szpiku kostnym, układzie limfatycznym. nabłonek przewodu pokarmowego, narządy rozrodcze.

Należy pamiętać, że dla pacjentów z ogromną masą tkanki nowotworowej chemioterapia może wyrządzić więcej szkody niż pożytku.

Kliniczna klasyfikacja powikłań chemioterapii

1. Toksyczne działanie cytostatyków.

Miejscowe działanie drażniące: toksyczne zapalenie skóry, zapalenie żył, zakrzepica żył, zapalenie pęcherza, zapalenie błony surowiczej itp.

Powikłania ogólnoustrojowe: miedepresja, zespół dyspeptyczny (nudności, wymioty, biegunka), łysienie (łysienie), brak miesiączki.

Powikłania specyficzne dla układu: zapalenie nerwu, zapalenie wielonerwowe, encefalopatia, psychoza, toksyczne zapalenie wątroby, zapalenie trzustki, dystrofia mięśnia sercowego, zapalenie kłębuszków nerkowych itp.

2. Powikłania związane z brakiem równowagi immunologicznej.

Immunosupresja: różne rodzaje współistniejących infekcji, zaostrzenie infekcji przewlekłej, rozwój guzów wtórnych.

Reakcje alergiczne: zapalenie skóry, egzema, anafilaksja.

3. Powikłania związane z nietolerancją cytostatyków: gorączka, obrzęk twarzy, krtani, duszność, ostra ciężka depresja szpikowa, niezależnie od dawki: tachykardia, omdlenie

4. Powikłania spowodowane interakcją cytostatyków z innymi stosowanymi lekami

terapia hormonalna

Szereg nowotworów złośliwych pod wpływem niektórych hormonów jest w stanie zmienić ich wzrost i przebieg. Guzy te są zjednoczone w grupie „zależnej od hormonów”. Liczba guzów „zależnych od hormonów” jest niewielka.

Największe znaczenie praktyczne w terapii hormonalnej nowotworów mają preparaty męskich (androgenów) i żeńskich (estrogeny, progestyny) hormonów płciowych.

W rzeczywistości terapia hormonalna jest skuteczna tylko w przypadku guzów litych złośliwych o takich lokalizacjach jak rak piersi, w tym u mężczyzn, rak prostaty i endometrium.

Zasada przepisywania hormonów polega na określeniu indywidualnej wrażliwości guza na odpowiedni hormon. Jednocześnie guzy zależne od hormonów u mężczyzn (rak gruczołu krokowego, rak piersi) z reguły są wrażliwe na estrogeny: guzy zależne od hormonów u kobiet (rak piersi, rak trzonu macicy) są wrażliwe na androgeny.

W celu wzmocnienia efektu terapii hormonalnej na początku leczenia bardzo szeroko wykonywana jest pośrednio działająca interwencja chirurgiczna - kastracja.

Wraz z hormonami płciowymi glikokortykoidy są szeroko stosowane w wielu nowotworach złośliwych, które mają pozytywny wpływ na ostrą i przewlekłą białaczkę limfocytową, limfogranulomatozę i chłoniaki złośliwe.

Terapia hormonalna obejmuje również substancje niehormonalne, które blokują działanie niektórych hormonów.

Istnieją 3 rodzaje hormonalnych efektów terapeutycznych w nowotworach złośliwych.

1. Działanie addytywne- dodatkowe podawanie hormonów, w tym płci przeciwnej, w dawkach przekraczających fizjologiczne.

2. Akcja ablacyjna- tłumienie tworzenia hormonów, które można osiągnąć poprzez interwencje chirurgiczne (orchektomia, wycięcie jajników, adrenalektomia, hipofizektomia), napromieniowanie zewnętrzne (ablacja radiacyjna) tarczycy, przysadki, jajników, narażenie na substancje farmakologiczne (ablacja chemiczna) - hamowanie kory nadnerczy przez chloditan, przysadkę mózgową - bromokryptynę itp.

3. Działanie antagonistyczne- blokowanie działania hormonu na poziomie komórki nowotworowej (na przykład tamoksyfen blokuje działanie estrogenów).

Pomimo niewątpliwego sukcesu terapii hormonalnej w wielu nowotworach złośliwych, ta metoda (monoterapia) jest nadal traktowana jako paliatywne leczenie pierwotnych i rozsianych postaci guzów, nawrotów i przerzutów. Jest jednak szeroko stosowany jako składnik kompleksowej terapii,

Terapia uzupełniająca

W celu wzmocnienia efektu radioterapii, chemioterapii, terapii hormonalnej, zmniejszenia negatywnych skutków ubocznych powyższych metod leczenia, zwiększenia odporności organizmu, w tym na uraz chirurgiczny, w leczeniu pacjentów z rakiem uwzględnia się różne działania leków biologicznie czynnych .

Tym samym terapia adiuwantowa nie ma bezpośredniego wpływu na komórki nowotworowe, ale może znacząco poprawić wyniki złożonej terapii i przedłużyć życie pacjentów onkologicznych.

Obecnie jako terapię wspomagającą stosuje się następujące główne metody ekspozycji:

1. korekta metabolizmu;

2. stymulacja, naturalna nieswoista i immunologiczna odporność organizmu:

3. stabilizacja peroksydacji lipidów i wiele innych czynności.

W celu prawidłowego metabolizmu w chorobach onkologicznych stosuje się sterydy anaboliczne (retabolil, fenobolin itp.), glukozę z insuliną, mieszaniny aminokwasów i witamin.

W klinice chirurgii ogólnej Grodzieńskiego Instytutu Medycznego opracowano system środków obejmujący te leki, który zapewnia tłumienie nadmiernej reakcji katabolicznej, w tym podczas urazu chirurgicznego (I. Ya. Makshanov, E. L. Tomashchik, 1988) .

W skład systemu wchodzą następujące składniki, które zapewniają zmianę wektora frakcji metabolicznych.

1. Retabolil (50 mg) podaje się domięśniowo 4–5 dni przed zabiegiem.

2. Codzienna terapia infuzyjna koniecznie obejmuje 10% roztwór glukozy (400-800 ml z insuliną (1 jednostka insuliny na 4,0 g suchej masy glukozy).

3. Mieszaniny aminokwasów 300-400 ml w okresie przedoperacyjnym 1-2 razy.

4. Lecznicze dawki witamin, w tym kwasu askorbinowego do 1-2 g dziennie.

Wdrożenie powyższego systemu przez 4–6 dni pozwala na zwiększenie odporności organizmu na uraz chirurgiczny, znaczne ograniczenie katabolicznej reakcji pooperacyjnej oraz zmniejszenie skutków ubocznych chemioterapii.

Stymulacja odporności organizmu odbywa się poprzez wprowadzenie różnych biostymulatorów: metylouracyl, pentoksyl, solcoseryl, aktovegin, pyrogeial, gulifer itp., immunomodulatory: tymalina, lewam i zol (dekaris), nukleinian sodu, tymogen, t-aktywina itp.

Bardzo aktywnym stymulatorem odporności i odporności nieswoistej jest preparat detoksykujący (francuska firma Vision).

Stosowanie biostymulatorów i immunomodulatorów na tle systemu korekcji metabolicznej jest niezwykle skuteczne.

Zarówno eksperymentalnie, jak i klinicznie udowodniono rolę wolnych rodników i antyoksydantów w procesie nowotworowym.

Wiadomo, że regulacja reakcji peroksydacji lipidów realizowana jest przez nieenzymatyczne bioprzeciwutleniacze (układ kwasu askorbinowego, tokoferole, ubichinony, karotenoidy) oraz wyspecjalizowane układy enzymów antyoksydacyjnych (reduktaza, katalaza).

Tym samym włączenie kwasu askorbinowego, octanu tokoferolu, retinolu do systemu leczenia pacjentów onkologicznych zwiększa jego skuteczność. W tym celu można zastosować szereg preparatów Białoruskiego Towarzystwa Naukowo-Produkcyjnego „Vibrium”: „AOK” (kompleks przeciwutleniaczy witamin „Vitus M” oraz suplement diety znanej francuskiej firmy „Vision” lifepack , którego aktywność przeciwutleniająca jest 50 razy większa niż witaminy E i 20 razy - witaminy C.

Pochodne selenu mają bardzo silne właściwości przeciwutleniające. Zgodnie z literaturą (A. V. Avtsyn i in., 1986; V. N. Sukolinsky, 1990), związki selenu są w stanie chronić nienasycone kwasy tłuszczowe błon komórkowych przed nadmiernym utlenianiem, hamować powstawanie wolnych rodników, a także niszczyć powstałe nadtlenki, ponieważ selen jest składnikiem peroksydazy glutationowej.

Dlatego związki selenu mogą działać zarówno jako niespecyficzne, jak i specyficzne czynniki antyoksydacyjne.

Ponadto ustalono eksperymentalnie, że selen ma bezpośredni szkodliwy wpływ na proliferację (Jreeder i Milner, 1980) i interfazę komórek nowotworowych (Avtsyn i wsp., 1986).

1. "AOK-selen" - produkcja Białoruskiego Towarzystwa Naukowo-Produkcyjnego "VIBURIUM"

2. "Neoselen" - produkcja Rosyjskiego Centrum Badawczo-Produkcyjnego "ISINGA" (Chita).

3. „Antiox” – produkcja francuskiej firmy „Vision”.

W leczeniu pacjentów z rakiem stosuje się nie tylko kombinację metod leczenia chirurgicznego, radiacyjnego, chemioterapeutycznego i hormonalnego z terapią uzupełniającą, ale często przepisywane są różne opcje terapii wieloskładnikowej: połączone, połączone, złożone.

Terapia skojarzona

Leczenie skojarzone to jednoczesne lub sekwencyjne podawanie dwóch lub więcej leków (wpływów) w ramach jednej z metod leczenia. Tak więc terapia skojarzona jest bardzo szeroko stosowana w chemioterapii i terapii hormonalnej, gdy przepisywane są dwa lub trzy leki. Podobną taktykę stosuje się w radioterapii (kolejne łączenie promieniowania zdalnego i kontaktowego).

Terapia skojarzona

Leczenie skojarzone to jednoczesne lub sekwencyjne podawanie dowolnej kombinacji efektów z dwóch zasadniczo różnych metod leczenia. Tak więc bardzo często stosuje się następujące połączone metody leczenia nowotworów złośliwych: promieniowanie operacyjne, radiochemioterapia, operacyjna-hormonalna, chemio-hormonalna itp.

Kompleksowa terapia

Kompleksowe leczenie to jednoczesne lub sekwencyjne wyznaczenie dowolnej kombinacji efektów trzech lub więcej zasadniczo różnych metod leczenia, koniecznie obejmujących metody terapii pomocniczej. Ta metoda leczenia w onkologii jest stosowana najczęściej, ponieważ daje najlepsze efekty.

Metody chirurgiczne to głównie metody leczenia miejscowego, polegające głównie na nożowym lub elektrochirurgicznym wycięciu ogniska pierwotnego nowotworu złośliwego. Metody chirurgiczne obejmują również zamrażanie tkanki nowotworowej, kriochirurgię i niszczenie guza wiązką laserową.

Pomimo różnego rodzaju oddziaływania mechanicznego i fizycznego, wszystkie te metody mają na celu przede wszystkim bezpośrednie usunięcie lub zniszczenie guza, wychodząc z założenia, że ​​początkowo ma on charakter lokalny. Innymi słowy, metody chirurgiczne są najskuteczniejsze w leczeniu początkowych etapów rozwoju nowotworu.

Obecnie guzy prawie wszystkich lokalizacji można leczyć chirurgicznie. Szeroko stosowana jest chirurgia raka przełyku, płuc, krtani, tarczycy, tchawicy, piersi, żołądka, okrężnicy, nerek, pęcherza moczowego, narządów wewnętrznych żeńskich narządów płciowych. Ponadto leczenie chirurgiczne prowadzi do guzów tkanek miękkich i przestrzeni zaotrzewnowej, mięsaków układu mięśniowo-szkieletowego. Wśród różnych metod leczenia nowotworów złośliwych (chirurgia, radioterapia, chemioterapia) udział metod chirurgicznych wynosi 40-50% (z wyłączeniem operacji paliatywnych i próbnych).

Omawiając dla każdego chorego na raka plan leczenia, który koniecznie musi być przeprowadzony przez grupę onkologów (chirurg, radiolog, chemioterapeuta), określa się wskazania do zastosowania metody leczenia, która w tym konkretnym przypadku może być najskuteczniejsza. W takim przypadku należy wziąć pod uwagę wiek pacjenta, obecność chorób współistniejących, lokalizację nowotworu złośliwego, stopień jego rozpowszechnienia, tempo wzrostu i strukturę morfologiczną guza. Dopiero obiektywne omówienie tych danych może ostatecznie rozwiązać kwestię celowości zastosowania chirurgicznej metody leczenia.

Przeciwwskazania do chirurgicznego leczenia raka

Przeciwwskazaniem do radykalnego leczenia chirurgicznego jest uogólnienie procesu nowotworowego – rozwój rozsiewu i pojawienie się przerzutów odległych, których nie można usunąć podczas operacji. Z reguły takie uogólnienie obserwuje się w słabo zróżnicowanych postaciach raka, które postępują biologicznie bardzo agresywnie.

Przeciwwskazaniem do zabiegu może być również ogólny ciężki stan chorego, ze względu na podeszły wiek oraz obecność niewyrównanych współistniejących przewlekłych chorób serca, płuc, wątroby i nerek. Jednak po starannym przygotowaniu takich pacjentów w warunkach stacjonarnych stan ogólny i wskaźniki czynnościowe mogą się znacznie poprawić, co wskazuje, że nastąpiła kompensacja. W takich przypadkach, zwłaszcza w przypadku zlokalizowanego procesu nowotworowego, należy ponownie omówić kwestię możliwości leczenia chirurgicznego.

Wskazania do chirurgicznego leczenia raka

Leczenie chirurgiczne jest wskazane i, jak pokazuje doświadczenie, jest najskuteczniejsze w obecności następujących stanów.

1. Lokalizacja nowotworu złośliwego w części zajętego narządu (płat, segment, sektor), gdy nowotwór nie rozprzestrzenia się poza błonę surowiczą lub torebkę pokrywającą narząd. Wraz z kiełkowaniem tych ostatnich i rozwojem przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych zastosowanie ma również metoda chirurgiczna, jednak odległe wyniki w takich przypadkach znacznie się pogarszają.

2. Egzofityczny charakter guza, gdy jego granice są dobrze określone, a węzeł guza jest wyraźnie ograniczony od otaczającej tkanki. Jeśli guz jest naciekiem bez wyraźnych granic, znacznie zmniejsza to możliwość radykalnego wycięcia, ponieważ bardzo trudno jest określić prawdziwe rozprzestrzenianie się guza w narządzie. W takich przypadkach badanie histologiczne usuniętego preparatu wzdłuż linii cięcia chirurgicznego często ujawnia komórki nowotworowe.

3. Zachowanie wysokiego stopnia zróżnicowania komórkowego guza, tj. obecność obrazu dojrzałości strukturalnej, gdy tkanka guza w porównaniu z normalną, choć mniej doskonałą, nadal zachowuje w pewnym stopniu swoje cechy morfologiczne i czynnościowe. Wręcz przeciwnie, rokowanie gwałtownie się pogarsza w chirurgicznym leczeniu nowotworów złośliwych o niskim stopniu dojrzałości, z utratą różnicowania komórek.

4. Powolne tempo progresji nowotworu, które określa się na podstawie badania danych anamnestycznych, wyników obserwacji ambulatoryjnej, poprzez porównanie fluorogramów i zdjęć radiologicznych wykonanych w poprzednich latach podczas profilaktycznej fluorografii, rejestracji na leczenie sanatoryjne, przyjęcia do pracy, itp. Istnieje pewien związek między przebiegiem klinicznym a cechami morfologicznymi guza. Przy długim, ospałym rozwoju choroby, czasem liczonym na wiele miesięcy, a nawet lat, istnieje duże prawdopodobieństwo stosunkowo wysokiego stopnia dojrzałości nowotworu złośliwego. Na przykład, przebieg kliniczny wysokozróżnicowanych postaci raka brodawkowatego tarczycy i złośliwych rakowiaków jelit może trwać kilka lat, podczas gdy chorzy z niskozróżnicowanymi postaciami raka tarczycy, żołądka, jelit i piersi mają z reguły krótką historię i klinicznie te guzy są niezwykle agresywne. Z drugiej strony przebieg kliniczny nowotworów złośliwych determinowany jest nie tylko stopniem dojrzałości elementów komórkowych guza, ale także reaktywnością organizmu, co jest bardzo ważne przy wyborze chirurgicznej metody leczenia.

Warunkiem interwencji chirurgicznej w nowotworach złośliwych jest przestrzeganie zasad radykalizmu onkologicznego, co obejmuje znajomość biologicznych cech rozprzestrzeniania się guza w obrębie zajętego narządu, możliwości przejścia do sąsiednich narządów i tkanek, a także jasne zrozumienie drogi przerzutów przez kolektory limfatyczne.

Błędy w operacjach chirurgicznych

Doświadczenie pokazuje, że chirurdzy, którzy nie mają specjalnego przeszkolenia w zakresie operowania pacjentów onkologicznych i nie mają wystarczającej wiedzy na temat klinicznych i biologicznych wzorców rozwoju raka, popełniają szereg poważnych błędów, które mają fatalny wpływ na dalsze losy chorego.

Dość często w przypadku czerniaka skóry wykonuje się ambulatoryjne, nieradykalne, kosmetyczne usunięcie guza, który jest mylony z „kretem”, „plamką pigmentową” itp. Czasami uciekają się do biopsji takiej formacji, która jest całkowicie nie do przyjęcia. W raku piersi, tkanek miękkich kończyn i tułowia wyłuszczenie węzłów nowotworowych jest czasami ograniczone, bez pilnego badania histologicznego usuniętej tkanki nowotworowej, chociaż w takich przypadkach musi być wykonane bezbłędnie. Częstym błędem w raku żołądka, okrężnicy, krtani, tarczycy, szyjki macicy jest wykonywanie operacji, które nie do końca spełniają zasady chirurgii onkologicznej. W szczególności tkanka otaczająca narząd z węzłami chłonnymi nie zawsze jest wystarczająco szeroko usuwana. Nawet w dobrze wyposażonych klinikach chirurgicznych kontrola histologiczna często nie jest wykonywana za pomocą pilnej biopsji podczas resekcji narządu dotkniętego guzem. Tymczasem w takich przypadkach, podczas zaplanowanego badania histologicznego, komórki nowotworowe można wykryć wzdłuż linii cięcia chirurgicznego. Wskazuje to, że objętość operacji została określona błędnie, a leczenie okazało się nieradykalne,

Interwencja chirurgiczna, wykonywana zgodnie z radykalizmem onkologicznym, z konieczności zakłada wyraźną realizację poniższych podstawowych wytycznych.

1. Szerokie wycięcie narządu lub tkanek, z których wywodzi się nowotwór złośliwy. Biorąc pod uwagę cechy rozprzestrzeniania się guza, za najbardziej radykalne należy uznać całkowite lub częściowe usunięcie zajętego narządu, na przykład w raku piersi - całkowite usunięcie, w raku żołądka - całkowite lub częściowe usunięcie żołądka, w raku płuc - pneumonektomia. Jednak obecność w niektórych przypadkach ograniczonego procesu pozwala uznać, że możliwe jest wykonanie operacji ekonomicznych, w których usuwany jest tylko dotknięty płat, sektor lub segment narządu. Na przykład, przy małym raku płuca można wykonać lobektomię, przy początkowym raku tarczycy, hemiroidektomię z usunięciem cieśni, a przy ograniczonym raku krtani, poziomą lub pionową resekcję narządu. Wykonywanie takich operacji, niekiedy w połączeniu z radioterapią lub chemioterapią, nie zmniejsza stopnia radykalizmu, a jednocześnie jest korzystniejsze funkcjonalnie.

2. Usunięcie regionalnych węzłów chłonnych będących strefą możliwych przerzutów lub już dotkniętych przerzutami. Takimi regionalnymi kolektorami limfatycznymi dla gruczołu sutkowego są węzły chłonne pachowe i podobojczykowe. Odpływ limfy z żołądka odbywa się przede wszystkim w węzłach chłonnych sieci większej i mniejszej. W raku szyjki macicy i trzonu macicy przerzuty limfogenne w pierwszym stadium ograniczone są do dołka biodrowego i dołu zaporowego. W celu bardziej radykalnego wycięcia naczyń i węzłów chłonnych usuwa się je wraz z otaczającą je tkanką tłuszczową w obrębie powięzi, która je obejmuje.

3. Usunięcie zaatakowanego narządu, regionalnego kolektora limfatycznego i, jeśli to konieczne, otaczających tkanek, odbywa się zwykle w jednym bloku, ponieważ ten charakter interwencji chirurgicznej zwiększa stopień radykalizmu ze względu na fakt, że powierzchnia guz nie jest odsłonięty, drogi limfatyczne nie krzyżują się, a w konsekwencji zmniejsza się możliwość zanieczyszczenia pola operacyjnego komórkami nowotworowymi. W celu ograniczenia tzw. rozsiewu manipulacyjnego technika operacyjna powinna być atraumatyczna, wykluczająca bezpośredni kontakt rąk operującego chirurga i narzędzi chirurgicznych z guzem. Wszystko to stwarza warunki do chirurgii ablacyjnej, podobnie jak aseptyka zapewnia środki zapobiegawcze w celu uniknięcia zakaźnego zanieczyszczenia rany chirurgicznej.

Przeżycie po operacji onkologicznej

Obecnie opracowano typowe operacje raka o różnej lokalizacji, zapewniające największy stopień radykalizmu onkologicznego i wysoką skuteczność wyników odległych. Tak więc radykalna mastektomia w zlokalizowanych postaciach raka piersi pozwala uzyskać stabilny pięcioletni powrót do zdrowia u 70-85% pacjentów. Przedłużone wycięcie macicy z powodu raka tego narządu w połączeniu z radioterapią zapewnia 5-letnie wyleczenie u 74-82% pacjentek, laryngektomia przedłużona w przypadku raka krtani (w zakresie leczenia skojarzonego) - w 60-70%, tyroidektomia całkowita i subtotalna w przypadku wysoce zróżnicowanych i zlokalizowanych postaci raka tarczycy - w 80-84%. Nieco gorsze są wyniki chirurgicznego leczenia raka żołądka – pięcioletnie przeżycie wynosi 35-40%. Jednak po radykalnej resekcji żołądka z powodu raka, który nacieka jedynie błonę śluzową i warstwę mięśniową, pięcioletnia przeżywalność wzrasta do 70%. Wytępienie odbytnicy w różnych postaciach raka ogólnie zapewnia pięcioletnie przeżycie na poziomie 35-40%. Po pneumonektomii i lobektomii we wszystkich postaciach raka płuca 25-30% operowanych chorych żyje 5 lat. Nie ulega wątpliwości, że przy lepszych warunkach wcześniejszego wykrywania nowotworów złośliwych i terminowym wykonywaniu radykalnych operacji możliwa byłaby znaczna poprawa wyników leczenia operacyjnego.

Zakres zabiegu

Jednak obecnie operacje chirurgiczne często muszą być wykonywane w mniej sprzyjających warunkach, gdy proces nowotworowy ma już znaczną przewagę. W tych warunkach szczególnie ważny jest wybór optymalnego wariantu objętości interwencji chirurgicznej. W ostatnich dziesięcioleciach na ten temat toczyła się ożywiona dyskusja. W zasadzie omówiono dwa punkty widzenia. Według pierwszego wielkość interwencji chirurgicznej określała formuła: „mały guz - duża operacja, duży guz - mała operacja”, tj. przy dużym rozprzestrzenieniu się guza bezużyteczne jest poleganie na radykalizmie, a nawet poszerzanie granic interwencji chirurgicznej. Operacja w takich przypadkach powinna być przeprowadzona paliatywnie lub próbnie. Według innego punktu widzenia „mały guz wymaga dużej operacji, a duży guz wymaga jeszcze większego”. Zwolennicy tego punktu widzenia opowiadają się za rozszerzeniem zakresu interwencji chirurgicznej, nawet jeśli guz rozrósł się do sąsiednich narządów i tkanek oraz istnieją odległe, ale dające się wyleczyć przerzuty. Oferują wykonywanie rozszerzonych lub połączonych interwencji chirurgicznych. Poważnymi argumentami przemawiającymi za operacjami na tak dużą skalę są następujące dane. Przeprowadzone badania naukowe wykazały, że wielu pacjentom odmawia się radykalnego leczenia z powodu błędnego przeszacowania częstości występowania procesu nowotworowego. Stwierdzono zatem, że u 15% pacjentów po wcześniej wykonanych próbnych torakotomii z powodu rzekomo nieoperacyjnego raka płuca możliwe było wykonanie radykalnych operacji z powtórną interwencją, ponad 20% pacjentów z rakiem żołądka zostało również błędnie uznanych za nieoperacyjnych podczas laparotomii. . Pacjenci ci byli radykalnie operowani przez bardziej doświadczonych chirurgów onkologicznych.

Według badań pośmiertnych osób, które zmarły w długim okresie po typowych, tak zwanych radykalnych operacjach raka płuca, w prawie połowie przypadków stwierdza się nawroty i przerzuty z powodu niedostatecznie odpowiedniej objętości operacji. Tak więc, rozsądnie poszerzając granice interwencji chirurgicznej, nawet w przypadku zaawansowanych postaci raka, można faktycznie udzielić pomocy jeszcze większej grupie pacjentów. Coraz częstsze stosowanie terapii skojarzonej, uzupełnianie operacji energią promienistą lub chemioterapią, poprawia długoterminowe wskaźniki powrotu do zdrowia.

Skrajną pozycję zajmują chirurdzy, którzy wykonują tzw. operacje superradykalne w zaawansowanych postaciach raka narządów wewnętrznych. Na przykład przy zaawansowanym raku żołądka wykonuje się całkowitą gastrektomię, resekcję okrężnicy, część lewego płata wątroby, część trzustki, usunięcie śledziony i płata płucnego, gdzie są przerzuty. Przy zaawansowanym raku macicy wykonuje się tzw. wytrzewienie miednicy - usunięcie macicy, odbytnicy, pęcherza moczowego z przeszczepem moczowodów do esicy. Te same rozległe operacje wykonuje się przy zaawansowanym raku języka i dna jamy ustnej - wycięcie języka, wycięcie żuchwy, wycięcie mięśni dna jamy ustnej, wycięcie gardła, wycięcie krtani i przerzuty w węzłach chłonnych szyi.

Czasami takie superradykalne operacje są kaleką i poważnie obezwładniają pacjenta. Takim przykładem jest rozcięcie połowy obręczy barkowej lub kończyny dolnej wraz z połową kości miednicy dużej. Rehabilitacja fizjologiczna i psychologiczna pacjentów, którzy przeszli takie operacje, jest bardzo trudnym zadaniem. Badanie długofalowych wyników po tak radykalnych operacjach zmusza do dużej powściągliwości w ich realizacji. Jednak w niektórych przypadkach wydają się one uzasadnione i mogą być podjęte przez dobrze wyszkolonych chirurgów w obecności niezbędnych warunków (kompleksowy sprzęt, specjaliści anestezjologii i rehabilitacji).

Operacje paliatywne

Wraz z wykonywaniem radykalnych operacji nowotworowych wykonuje się tzw. operacje paliatywne. Chyba żadna inna dziedzina chirurgii nie wykonuje tak wielu operacji paliatywnych jak w onkologii, ze względu na wciąż dużą liczbę pacjentów wykrywanych w późnych stadiach choroby.

Chirurgię paliatywną można z grubsza podzielić na dwie kategorie. W niektórych przypadkach wykonuje się je z pilnych wskazań z bezpośrednim zagrożeniem życia pacjenta ze względu na skomplikowany przebieg choroby. Na przykład konieczne jest nałożenie tracheostomii w przypadku zwężenia krtani z guzem nowotworowym; podwiązać tętnicę szyjną w przypadku krwawienia z rozkładającego się guza jamy nosowej i zatok przynosowych; w przypadku raka przełyku wykonanie gastrostomii w celu sztucznego karmienia wycieńczonego pacjenta, aw przypadku nieusuwalnego guza zwężenie części wylotowej żołądka, gastroenterozespolo; uciekaj się do nałożenia nienaturalnego odbytu z niedrożnością jelit spowodowaną niedrożnością guza. W tych operacjach guz nie jest usuwany, ale tworzone są dla niego warunki względnego odpoczynku; w efekcie zmniejsza się zatrucie i utrata krwi, a stan pacjenta poprawia się, co może trwać długo, liczone miesiącami, a czasem nawet latami. Ta kategoria operacji obejmuje wymuszoną resekcję żołądka z powodu obfitego krwawienia z rozkładającego się guza, resekcję okrężnicy z powodu niedrożności obturacyjnej, lobektomię lub pneumonektomię z rozwojem ropnia na tle guza płuca lub groźbą krwawienia z nieuleczalne przerzuty odległe.

Inny rodzaj operacji paliatywnej wykonuje się w sposób planowy w celu usunięcia trzonu guza, aby następnie oddziaływać na pozostałą część guza lub jego przerzuty za pomocą energii promienistej lub leków przeciwnowotworowych. Odbywa się to w szczególności w przypadku powszechnych postaci raka brodawkowatego jajnika i nasieniaka z przerzutami do płuca, rozkładającego się dużego guza gruczołu sutkowego.

W wielu przypadkach podczas wykonywania tak zwanych operacji radykalnych stwierdza się znacznie większą częstość występowania procesu nowotworowego niż wydawało się na początku lub w trakcie interwencji. Operacje tego typu mają zasadniczo charakter paliatywny i wymagają w przyszłości dodatkowych efektów terapeutycznych. Należy zauważyć, że liczba takich operacji najwyraźniej stale rośnie, ponieważ rozszerzają się możliwości ich technicznej realizacji i zwiększa się arsenał dodatkowych środków wpływania na pozostałości guza. Warunkowo operacje paliatywne obejmują wycięcie jajników, adrenalektomię lub orchidektomię, wykonywane w ramach kompleksowego leczenia już uogólnionego procesu nowotworowego w niektórych hormonozależnych postaciach raka.

Chirurgia diagnostyczna dla raka

Szczególne miejsce w leczeniu chirurgicznym pacjentów onkologicznych zajmują operacje diagnostyczne lub rozpoznawcze. Z reguły są one ostatnim etapem diagnozy, kiedy w większości przypadków ostatecznie ustala się charakter guza i jego rozległość.

W rzeczywistości prawie każda operacja wykonywana na nowotworze złośliwym rozpoczyna się rewizją, podczas której oprócz badania i badania palpacyjnego należy zastosować morfologiczne metody diagnostyczne (biopsja, punkcja diagnostyczna). Wyniki tych metod pozwalają w najbardziej obiektywny sposób uzasadnić odrzucenie radykalnej operacji z histologicznym potwierdzeniem przerzutów odległych oraz rozwiązać kwestię celowości leczenia farmakologicznego lub radioterapii w celach paliatywnych. W celu prawidłowego zaplanowania radioterapii (określenia granic pól napromieniowania) podczas operacji próbnych wskazane jest zaznaczenie granic guza.

Elektrochirurgiczne i kriochirurgiczne metody leczenia raka

Elektrochirurgiczna metoda leczenia jest często stosowana w celu zwiększenia ablastyczności interwencji w naciekających postaciach nowotworów złośliwych, gdzie granice wzrostu guza nie są wyraźnie określone (rak języka i górnej szczęki, mięsaki tkanek miękkich, naciekowe postacie raka piersi ). Powszechnie stosuje się elektrokoagulację polipów i kosmków odbytnicy, polipów żołądka i okrężnicy.

Kriochirurgia, czyli kriodestrukcja (zniszczenie, guzy przez zamrażanie), znalazła zastosowanie w nowotworach złośliwych skóry głowy i szyi, czerwonej granicy warg, jamy ustnej i jamy nosowej oraz przewodu słuchowego. Najwyższy wskaźnik wyleczeń (do 96%) uzyskano w przypadku nowotworów złośliwych skóry twarzy, skóry głowy i wargi dolnej. Kriogeniczną metodę leczenia można stosować w warunkach ambulatoryjnych, ponieważ wyróżnia się prostotą techniki, brakiem wyraźnych reakcji i powikłań.