Dodatni efekt inotropowy. Efekt chronotropowy i inotropowy

Adrenalina. Hormon ten powstaje w rdzeniu nadnerczy i zakończeniach nerwów adrenergicznych, jest bezpośrednio działającą katecholaminą, powoduje stymulację kilku receptorów adrenergicznych jednocześnie: a 1 -, beta 1 - i beta 2 - Stymulacja a Receptorom 1-adrenergicznym towarzyszy wyraźny efekt zwężający naczynia krwionośne - ogólne ogólnoustrojowe zwężenie naczyń, w tym naczyń przedwłośniczkowych skóry, błon śluzowych, naczyń nerkowych, a także wyraźne zwężenie żył. Stymulacji receptorów beta 1 -adrenergicznych towarzyszy wyraźne dodatnie działanie chronotropowe i inotropowe. Pobudzenie receptorów beta 2 -adrenergicznych powoduje rozszerzenie oskrzeli.

Adrenalina często niezastąpiony w sytuacjach krytycznych, ponieważ może przywrócić spontaniczną czynność serca podczas asystolii, zwiększyć ciśnienie krwi podczas wstrząsu, poprawić automatyzm serca i kurczliwość mięśnia sercowego, zwiększyć częstość akcji serca. Lek ten zatrzymuje skurcz oskrzeli i jest często lekiem z wyboru w przypadku wstrząsu anafilaktycznego. Stosowany jest głównie jako pierwsza pomoc i rzadko do długotrwałej terapii.

Przygotowanie roztworu. Chlorowodorek adrenaliny jest dostępny w postaci 0,1% roztworu w ampułkach 1 ml (rozcieńczony 1:1000 lub 1 mg/ml). Do infuzji dożylnej 1 ml 0,1% roztworu chlorowodorku adrenaliny rozcieńcza się w 250 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu, co daje stężenie 4 μg / ml.

Dawki do podania dożylnego:

1) w każdej postaci zatrzymania krążenia (asystolia, VF, dysocjacja elektromechaniczna) dawka początkowa to 1 ml 0,1% roztworu chlorowodorku adrenaliny rozcieńczonego w 10 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu;

2) ze wstrząsem anafilaktycznym i reakcjami anafilaktycznymi - 3-5 ml 0,1% roztworu chlorowodorku adrenaliny rozcieńczonego w 10 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu. Kolejny wlew z szybkością od 2 do 4 mcg/min;

3) przy utrzymującym się niedociśnieniu tętniczym początkowa szybkość podawania wynosi 2 μg / min, w przypadku braku efektu szybkość zwiększa się do osiągnięcia wymaganego poziomu ciśnienia krwi;

4) działanie w zależności od szybkości podawania:

Mniej niż 1 mcg / min - zwężający naczynia krwionośne,

Od 1 do 4 mcg/min - kardiostymulujące,

5 do 20 mikrogramów/min - a- adrenostymulujące,

Ponad 20 mcg/min - dominujący stymulant a-adrenergiczny.

Efekt uboczny: adrenalina może powodować niedokrwienie podwsierdziowe, a nawet zawał mięśnia sercowego, arytmie i kwasicę metaboliczną; małe dawki leku mogą prowadzić do ostrej niewydolności nerek. W związku z tym lek nie jest szeroko stosowany w długotrwałej terapii dożylnej.

noradrenalina . Naturalna katecholamina, będąca prekursorem adrenaliny. Jest syntetyzowany w postsynaptycznych zakończeniach nerwów współczulnych i pełni funkcję neuroprzekaźnika. Noradrenalina pobudza a-, receptory beta 1 -adrenergiczne, prawie brak wpływu na receptory beta 2 -adrenergiczne. Różni się od adrenaliny silniejszym działaniem zwężającym naczynia krwionośne i presją, mniej pobudzającym działaniem na automatyzm i kurczliwość mięśnia sercowego. Lek powoduje znaczny wzrost obwodowego oporu naczyniowego, zmniejsza przepływ krwi w jelitach, nerkach i wątrobie, powodując silny skurcz naczyń nerkowych i krezkowych. Dodatek małych dawek dopaminy (1 µg/kg/min) pomaga zachować nerkowy przepływ krwi podczas podawania noradrenaliny.

Wskazania do stosowania: utrzymujące się i znaczne niedociśnienie ze spadkiem ciśnienia krwi poniżej 70 mm Hg, a także znaczny spadek OPSS.

Przygotowanie roztworu. Zawartość 2 ampułek (4 mg hydrowinianu norepinefryny rozcieńcza się w 500 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu lub 5% roztworu glukozy, co daje stężenie 16 μg/ml).

Początkowa szybkość podawania wynosi 0,5-1 μg/min przez miareczkowanie do uzyskania efektu. Dawki 1-2 mcg/min zwiększają CO, powyżej 3 mcg/min - mają działanie zwężające naczynia krwionośne. W przypadku wstrząsu opornego dawkę można zwiększyć do 8-30 mcg / min.

Efekt uboczny. W przypadku długotrwałego wlewu może rozwinąć się niewydolność nerek i inne powikłania (zgorzel kończyn) związane z działaniem leku zwężającym naczynia krwionośne. Przy pozanaczyniowym podaniu leku może wystąpić martwica, która wymaga rozdrobnienia miejsca wynaczynienia roztworem fentolaminy.

dopamina . Jest prekursorem noradrenaliny. Stymuluje a- i receptory beta, ma specyficzny wpływ tylko na receptory dopaminergiczne. Działanie tego leku jest w dużej mierze zależne od dawki.

Wskazania do stosowania: ostra niewydolność serca, wstrząs kardiogenny i septyczny; początkowy (oliguryczny) etap ostrej niewydolności nerek.

Przygotowanie roztworu. Chlorowodorek dopaminy (dopamina) jest dostępny w ampułkach 200 mg. 400 mg leku (2 ampułki) rozcieńcza się w 250 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu lub 5% roztworu glukozy. W tym roztworze stężenie dopaminy wynosi 1600 µg/ml.

Dawki do podania dożylnego: 1) początkowa szybkość podawania wynosi 1 μg/(kg-min), następnie jest zwiększana aż do uzyskania pożądanego efektu;

2) małe dawki - 1-3 mcg/(kg-min) podaje się dożylnie; natomiast dopamina działa głównie na celiakię, a zwłaszcza okolice nerek, powodując rozszerzenie naczyń w tych okolicach i przyczyniając się do zwiększenia przepływu krwi przez nerki i krezkę; 3) ze stopniowym wzrostem prędkości do 10 μg/(kg-min), zwężeniem naczyń obwodowych i wzrostem ciśnienia okluzyjnego płuc; 4) duże dawki - 5-15 mcg/(kg-min) stymulują receptory beta 1 w mięśniu sercowym, działają pośrednio dzięki uwalnianiu norepinefryny w mięśniu sercowym tj. mają wyraźny efekt inotropowy; 5) w dawkach powyżej 20 mcg/(kg-min) dopamina może powodować skurcz naczyń nerek i krezki.

Aby określić optymalny efekt hemodynamiczny, konieczne jest monitorowanie parametrów hemodynamicznych. W przypadku wystąpienia tachykardii zaleca się zmniejszenie dawki lub przerwanie dalszego podawania. Nie mieszać leku z wodorowęglanem sodu, ponieważ jest inaktywowany. Długotrwałe użytkowanie a- a beta-agoniści zmniejszają skuteczność regulacji beta-adrenergicznej, mięsień sercowy staje się mniej wrażliwy na inotropowe działanie katecholamin, aż do całkowitej utraty odpowiedzi hemodynamicznej.

Efekt uboczny: 1) wzrost DZLK, możliwe jest pojawienie się tachyarytmii; 2) w dużych dawkach może powodować poważne zwężenie naczyń.

dobutamina(dobutreks). Jest to syntetyczna katecholamina o wyraźnym działaniu inotropowym. Jego głównym mechanizmem działania jest stymulacja. beta receptory i zwiększona kurczliwość mięśnia sercowego. W przeciwieństwie do dopaminy, dobutamina nie ma działania rozszerzającego naczynia krwionośne, ale ma tendencję do rozszerzania naczyń ogólnoustrojowych. W mniejszym stopniu zwiększa tętno i DZLK. W związku z tym dobutamina jest wskazana w leczeniu niewydolności serca z niskim CO, wysokim oporem obwodowym na tle prawidłowego lub podwyższonego ciśnienia krwi. Podczas stosowania dobutaminy, podobnie jak dopaminy, możliwe są komorowe zaburzenia rytmu. Wzrost częstości akcji serca o ponad 10% w stosunku do poziomu początkowego może spowodować zwiększenie strefy niedokrwienia mięśnia sercowego. U pacjentów ze współistniejącymi zmianami naczyniowymi możliwa jest martwica niedokrwienna palców. U wielu pacjentów leczonych dobutaminą obserwowano wzrost ciśnienia skurczowego o 10-20 mm Hg, aw niektórych przypadkach hipotonię.

Wskazania do stosowania. Dobutamina jest przepisywana w ostrej i przewlekłej niewydolności serca spowodowanej przyczynami sercowymi (ostry zawał mięśnia sercowego, wstrząs kardiogenny) i pozasercowymi (ostra niewydolność krążenia po urazie, w trakcie i po operacji), szczególnie w przypadkach, gdy średnie ciśnienie krwi przekracza 70 mm Hg. Art., a ciśnienie w układzie małego koła jest powyżej normalnych wartości. Przypisuj ze zwiększonym ciśnieniem napełniania komór i ryzykiem przeciążenia prawego serca, co prowadzi do obrzęku płuc; ze zmniejszonym MOS z powodu reżimu PEEP podczas wentylacji mechanicznej. Podczas leczenia dobutaminą, podobnie jak w przypadku innych katecholamin, konieczne jest uważne monitorowanie częstości akcji serca, częstości akcji serca, EKG, ciśnienia krwi i szybkości infuzji. Hipowolemię należy wyrównać przed rozpoczęciem leczenia.

Przygotowanie roztworu. Fiolkę z dobutaminą zawierającą 250 mg leku rozcieńcza się w 250 ml 5% roztworu glukozy do stężenia 1 mg / ml. Nie zaleca się stosowania roztworów soli fizjologicznej, ponieważ jony SG mogą zakłócać rozpuszczanie. Nie mieszać roztworu dobutaminy z roztworami alkalicznymi.

Efekt uboczny. U pacjentów z hipowolemią może wystąpić tachykardia. Według P. Marino czasami obserwuje się komorowe zaburzenia rytmu.

Przeciwwskazane z kardiomiopatią przerostową. Ze względu na krótki okres półtrwania dobutaminę podaje się dożylnie w sposób ciągły. Działanie leku występuje w okresie od 1 do 2 minut. Wytworzenie stabilnego stężenia w osoczu i zapewnienie maksymalnego efektu zajmuje zwykle nie więcej niż 10 minut. Nie zaleca się stosowania dawki nasycającej.

Dawki. Szybkość dożylnego podawania leku, niezbędna do zwiększenia udaru i minutowej objętości serca, wynosi od 2,5 do 10 μg/(kg-min). Często konieczne jest zwiększenie dawki do 20 mcg/(kg-min), w rzadszych przypadkach - powyżej 20 mcg/(kg-min). Dawki dobutaminy powyżej 40 µg/(kg-min) mogą być toksyczne.

Dobutaminę można stosować w połączeniu z dopaminą w celu zwiększenia ogólnoustrojowego ciśnienia tętniczego w niedociśnieniu, zwiększenia przepływu krwi przez nerki i wydalania moczu oraz zapobiegania ryzyku zastoju w płucach obserwowanego przy stosowaniu samej dopaminy. Krótki okres półtrwania stymulantów receptorów beta-adrenergicznych, wynoszący kilka minut, pozwala bardzo szybko dostosować podawaną dawkę do potrzeb hemodynamiki.

Digoksyna . W przeciwieństwie do agonistów beta-adrenergicznych, glikozydy naparstnicy mają długi okres półtrwania (35 godzin) i są wydalane przez nerki. W związku z tym są trudniejsze do opanowania, a ich stosowanie, zwłaszcza na oddziałach intensywnej terapii, wiąże się z ryzykiem wystąpienia ewentualnych powikłań. W przypadku utrzymania rytmu zatokowego ich stosowanie jest przeciwwskazane. W przypadku hipokaliemii, niewydolności nerek na tle niedotlenienia szczególnie często występują objawy zatrucia naparstnicą. Działanie inotropowe glikozydów wynika z hamowania Na-K-ATPazy, co jest związane ze stymulacją metabolizmu Ca 2+. Digoksyna jest wskazana w migotaniu przedsionków z VT i napadowym migotaniem przedsionków. Do wstrzyknięć dożylnych u dorosłych stosuje się go w dawce 0,25-0,5 mg (1-2 ml 0,025% roztworu). Wprowadź go powoli do 10 ml 20% lub 40% roztworu glukozy. W sytuacjach nagłych 0,75-1,5 mg digoksyny rozcieńcza się w 250 ml 5% roztworu dekstrozy lub glukozy i podaje dożylnie przez 2 h. Wymagany poziom leku w surowicy krwi wynosi 1-2 ng / ml.

WAZODYLATORY

Azotany są stosowane jako szybko działające środki rozszerzające naczynia krwionośne. Leki z tej grupy, powodując rozszerzenie światła naczyń, w tym wieńcowych, wpływają na stan obciążenia wstępnego i następczego, a w ciężkich postaciach niewydolności serca z wysokim ciśnieniem napełniania znacznie zwiększają CO.

Nitrogliceryna . Głównym działaniem nitrogliceryny jest rozluźnienie mięśni gładkich naczyń. W małych dawkach działa żylakowo, w dużych rozszerza również tętniczki i małe tętnice, co powoduje spadek obwodowego oporu naczyniowego i ciśnienia krwi. Działając bezpośrednio rozszerzająco na naczynia krwionośne, nitrogliceryna poprawia ukrwienie niedokrwionego obszaru mięśnia sercowego. Stosowanie nitrogliceryny w połączeniu z dobutaminą (10-20 mcg/(kg-min) jest wskazane u pacjentów z dużym ryzykiem niedokrwienia mięśnia sercowego.

Wskazania do stosowania: dusznica bolesna, zawał mięśnia sercowego, niewydolność serca z prawidłowym ciśnieniem krwi; nadciśnienie płucne; wysoki poziom OPSS z podwyższonym ciśnieniem krwi.

Przygotowanie roztworu: 50 mg nitrogliceryny rozcieńcza się w 500 ml rozpuszczalnika do stężenia 0,1 mg / ml. Dawki dobiera się przez miareczkowanie.

Dawki do podawania dożylnego. Dawka początkowa to 10 mcg/min (niskie dawki nitrogliceryny). Stopniowo zwiększaj dawkę – co 5 minut o 10 mcg/min (duże dawki nitrogliceryny) – aż do uzyskania wyraźnego wpływu na hemodynamikę. Najwyższa dawka wynosi do 3 mcg/(kg-min). W przypadku przedawkowania może wystąpić niedociśnienie i zaostrzenie niedokrwienia mięśnia sercowego. Terapia z przerywanym podawaniem jest często bardziej skuteczna niż podawanie długoterminowe. Do infuzji dożylnych nie należy stosować systemów wykonanych z polichlorku winylu, ponieważ znaczna część leku osiada na ich ściankach. Stosować systemy wykonane z plastikowych (polietylenowych) lub szklanych fiolek.

Efekt uboczny. Powoduje przemianę części hemoglobiny w methemoglobinę. Wzrost poziomu methemoglobiny do 10% prowadzi do rozwoju sinicy, a wyższy poziom zagraża życiu. Aby obniżyć wysoki poziom methemoglobiny (do 10%) należy podać dożylnie roztwór błękitu metylenowego (2 mg/kg przez 10 minut) [Marino P., 1998].

Przy przedłużonym (od 24 do 48 godzin) dożylnym podaniu roztworu nitrogliceryny możliwa jest tachyfilaksja, charakteryzująca się zmniejszeniem efektu terapeutycznego w przypadku wielokrotnego podawania.

Po zastosowaniu nitrogliceryny z obrzękiem płuc dochodzi do hipoksemii. Spadek PaO2 jest związany ze wzrostem przetaczania krwi w płucach.

Po zastosowaniu dużych dawek nitrogliceryny często dochodzi do zatrucia etanolem. Wynika to z zastosowania alkoholu etylowego jako rozpuszczalnika.

Przeciwwskazania: zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe, jaskra, hipowolemia.

Nitroprusydek sodu jest szybko działającym zrównoważonym środkiem rozszerzającym naczynia krwionośne, który rozluźnia mięśnie gładkie zarówno żył, jak i tętniczek. Nie ma wyraźnego wpływu na częstość akcji serca i tętno. Pod wpływem leku zmniejsza się OPSS i powrót krwi do serca. Jednocześnie zwiększa się przepływ wieńcowy, wzrasta CO, ale maleje zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen.

Wskazania do stosowania. Nitroprusydek jest lekiem z wyboru u pacjentów z ciężkim nadciśnieniem tętniczym związanym z niskim CO2. Nawet niewielki spadek obwodowego oporu naczyniowego podczas niedokrwienia mięśnia sercowego przy zmniejszeniu funkcji pompowania serca przyczynia się do normalizacji CO. Nitroprusydek nie ma bezpośredniego wpływu na mięsień sercowy, jest jednym z najlepszych leków w leczeniu przełomów nadciśnieniowych. Jest stosowany w ostrej niewydolności lewej komory bez objawów niedociśnienia tętniczego.

Przygotowanie roztworu: 500 mg (10 ampułek) nitroprusydku sodu rozcieńcza się w 1000 ml rozpuszczalnika (stężenie 500 mg/l). Przechowywać w miejscu dobrze chronionym przed światłem. Świeżo przygotowany roztwór ma brązowawy odcień. Zaciemniony roztwór nie nadaje się do użycia.

Dawki do podawania dożylnego. Początkowa szybkość podawania wynosi od 0,1 μg/(kg-min), przy niskim CO - 0,2 μg/(kg-min). W przypadku kryzysu nadciśnieniowego leczenie rozpoczyna się od 2 mcg / (kg-min). Zazwyczaj stosowana dawka to 0,5 - 5 μg/(kg-min). Średnia szybkość podawania wynosi 0,7 µg/kg/min. Najwyższa dawka terapeutyczna to 2-3 mcg/kg/min przez 72 godziny.

Efekt uboczny. Przy długotrwałym stosowaniu leku możliwe jest zatrucie cyjankiem. Wynika to z wyczerpywania się rezerw tiosiarczynu w organizmie (u palaczy, z niedożywieniem, niedoborem witaminy B 12), co bierze udział w inaktywacji cyjanku powstającego podczas metabolizmu nitroprusydku. W takim przypadku możliwy jest rozwój kwasicy mleczanowej, której towarzyszy ból głowy, osłabienie i niedociśnienie tętnicze. Możliwe jest również zatrucie tiocyjanianem. Cyjanki powstające podczas metabolizmu nitroprusydku w organizmie są przekształcane w tiocyjaniany. Kumulacja tego ostatniego występuje w niewydolności nerek. Toksyczne stężenie tiocyjanianu w osoczu wynosi 100 mg/l.

Adrenalina. Hormon ten powstaje w rdzeniu nadnerczy i zakończeniach nerwów adrenergicznych, jest bezpośrednio działającą katecholaminą, powoduje stymulację kilku receptorów adrenergicznych jednocześnie: a 1 -, beta 1 - i beta 2 - Stymulacja a Receptorom 1-adrenergicznym towarzyszy wyraźny efekt zwężający naczynia krwionośne - ogólne ogólnoustrojowe zwężenie naczyń, w tym naczyń przedwłośniczkowych skóry, błon śluzowych, naczyń nerkowych, a także wyraźne zwężenie żył. Stymulacji receptorów beta 1 -adrenergicznych towarzyszy wyraźne dodatnie działanie chronotropowe i inotropowe. Pobudzenie receptorów beta 2 -adrenergicznych powoduje rozszerzenie oskrzeli.

Adrenalina często niezastąpiony w sytuacjach krytycznych, ponieważ może przywrócić spontaniczną czynność serca podczas asystolii, zwiększyć ciśnienie krwi podczas wstrząsu, poprawić automatyzm serca i kurczliwość mięśnia sercowego, zwiększyć częstość akcji serca. Lek ten zatrzymuje skurcz oskrzeli i jest często lekiem z wyboru w przypadku wstrząsu anafilaktycznego. Stosowany jest głównie jako pierwsza pomoc i rzadko do długotrwałej terapii.

Przygotowanie roztworu. Chlorowodorek adrenaliny jest dostępny w postaci 0,1% roztworu w ampułkach 1 ml (rozcieńczony 1:1000 lub 1 mg/ml). Do infuzji dożylnej 1 ml 0,1% roztworu chlorowodorku adrenaliny rozcieńcza się w 250 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu, co daje stężenie 4 μg / ml.

Dawki do podania dożylnego:

1) w każdej postaci zatrzymania krążenia (asystolia, VF, dysocjacja elektromechaniczna) dawka początkowa to 1 ml 0,1% roztworu chlorowodorku adrenaliny rozcieńczonego w 10 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu;

2) ze wstrząsem anafilaktycznym i reakcjami anafilaktycznymi - 3-5 ml 0,1% roztworu chlorowodorku adrenaliny rozcieńczonego w 10 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu. Kolejny wlew z szybkością od 2 do 4 mcg/min;

3) przy utrzymującym się niedociśnieniu tętniczym początkowa szybkość podawania wynosi 2 μg / min, w przypadku braku efektu szybkość zwiększa się do osiągnięcia wymaganego poziomu ciśnienia krwi;

4) działanie w zależności od szybkości podawania:

Mniej niż 1 mcg / min - zwężający naczynia krwionośne,

Od 1 do 4 mcg/min - kardiostymulujące,

5 do 20 mikrogramów/min - a- adrenostymulujące,

Ponad 20 mcg/min - dominujący stymulant a-adrenergiczny.

Efekt uboczny: adrenalina może powodować niedokrwienie podwsierdziowe, a nawet zawał mięśnia sercowego, arytmie i kwasicę metaboliczną; małe dawki leku mogą prowadzić do ostrej niewydolności nerek. W związku z tym lek nie jest szeroko stosowany w długotrwałej terapii dożylnej.

noradrenalina . Naturalna katecholamina, będąca prekursorem adrenaliny. Jest syntetyzowany w postsynaptycznych zakończeniach nerwów współczulnych i pełni funkcję neuroprzekaźnika. Noradrenalina pobudza a-, receptory beta 1 -adrenergiczne, prawie brak wpływu na receptory beta 2 -adrenergiczne. Różni się od adrenaliny silniejszym działaniem zwężającym naczynia krwionośne i presją, mniej pobudzającym działaniem na automatyzm i kurczliwość mięśnia sercowego. Lek powoduje znaczny wzrost obwodowego oporu naczyniowego, zmniejsza przepływ krwi w jelitach, nerkach i wątrobie, powodując silny skurcz naczyń nerkowych i krezkowych. Dodatek małych dawek dopaminy (1 µg/kg/min) pomaga zachować nerkowy przepływ krwi podczas podawania noradrenaliny.

Wskazania do stosowania: utrzymujące się i znaczne niedociśnienie ze spadkiem ciśnienia krwi poniżej 70 mm Hg, a także znaczny spadek OPSS.

Przygotowanie roztworu. Zawartość 2 ampułek (4 mg hydrowinianu norepinefryny rozcieńcza się w 500 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu lub 5% roztworu glukozy, co daje stężenie 16 μg/ml).

Początkowa szybkość podawania wynosi 0,5-1 μg/min przez miareczkowanie do uzyskania efektu. Dawki 1-2 mcg/min zwiększają CO, powyżej 3 mcg/min - mają działanie zwężające naczynia krwionośne. W przypadku wstrząsu opornego dawkę można zwiększyć do 8-30 mcg / min.

Efekt uboczny. W przypadku długotrwałego wlewu może rozwinąć się niewydolność nerek i inne powikłania (zgorzel kończyn) związane z działaniem leku zwężającym naczynia krwionośne. Przy pozanaczyniowym podaniu leku może wystąpić martwica, która wymaga rozdrobnienia miejsca wynaczynienia roztworem fentolaminy.

dopamina . Jest prekursorem noradrenaliny. Stymuluje a- i receptory beta, ma specyficzny wpływ tylko na receptory dopaminergiczne. Działanie tego leku jest w dużej mierze zależne od dawki.

Wskazania do stosowania: ostra niewydolność serca, wstrząs kardiogenny i septyczny; początkowy (oliguryczny) etap ostrej niewydolności nerek.

Przygotowanie roztworu. Chlorowodorek dopaminy (dopamina) jest dostępny w ampułkach 200 mg. 400 mg leku (2 ampułki) rozcieńcza się w 250 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu lub 5% roztworu glukozy. W tym roztworze stężenie dopaminy wynosi 1600 µg/ml.

Dawki do podania dożylnego: 1) początkowa szybkość podawania wynosi 1 μg/(kg-min), następnie jest zwiększana aż do uzyskania pożądanego efektu;

2) małe dawki - 1-3 mcg/(kg-min) podaje się dożylnie; natomiast dopamina działa głównie na celiakię, a zwłaszcza okolice nerek, powodując rozszerzenie naczyń w tych okolicach i przyczyniając się do zwiększenia przepływu krwi przez nerki i krezkę; 3) ze stopniowym wzrostem prędkości do 10 μg/(kg-min), zwężeniem naczyń obwodowych i wzrostem ciśnienia okluzyjnego płuc; 4) duże dawki - 5-15 mcg/(kg-min) stymulują receptory beta 1 w mięśniu sercowym, działają pośrednio dzięki uwalnianiu norepinefryny w mięśniu sercowym tj. mają wyraźny efekt inotropowy; 5) w dawkach powyżej 20 mcg/(kg-min) dopamina może powodować skurcz naczyń nerek i krezki.

Aby określić optymalny efekt hemodynamiczny, konieczne jest monitorowanie parametrów hemodynamicznych. W przypadku wystąpienia tachykardii zaleca się zmniejszenie dawki lub przerwanie dalszego podawania. Nie mieszać leku z wodorowęglanem sodu, ponieważ jest inaktywowany. Długotrwałe użytkowanie a- a beta-agoniści zmniejszają skuteczność regulacji beta-adrenergicznej, mięsień sercowy staje się mniej wrażliwy na inotropowe działanie katecholamin, aż do całkowitej utraty odpowiedzi hemodynamicznej.

Efekt uboczny: 1) wzrost DZLK, możliwe jest pojawienie się tachyarytmii; 2) w dużych dawkach może powodować poważne zwężenie naczyń.

dobutamina(dobutreks). Jest to syntetyczna katecholamina o wyraźnym działaniu inotropowym. Jego głównym mechanizmem działania jest stymulacja. beta receptory i zwiększona kurczliwość mięśnia sercowego. W przeciwieństwie do dopaminy, dobutamina nie ma działania rozszerzającego naczynia krwionośne, ale ma tendencję do rozszerzania naczyń ogólnoustrojowych. W mniejszym stopniu zwiększa tętno i DZLK. W związku z tym dobutamina jest wskazana w leczeniu niewydolności serca z niskim CO, wysokim oporem obwodowym na tle prawidłowego lub podwyższonego ciśnienia krwi. Podczas stosowania dobutaminy, podobnie jak dopaminy, możliwe są komorowe zaburzenia rytmu. Wzrost częstości akcji serca o ponad 10% w stosunku do poziomu początkowego może spowodować zwiększenie strefy niedokrwienia mięśnia sercowego. U pacjentów ze współistniejącymi zmianami naczyniowymi możliwa jest martwica niedokrwienna palców. U wielu pacjentów leczonych dobutaminą obserwowano wzrost ciśnienia skurczowego o 10-20 mm Hg, aw niektórych przypadkach hipotonię.

Wskazania do stosowania. Dobutamina jest przepisywana w ostrej i przewlekłej niewydolności serca spowodowanej przyczynami sercowymi (ostry zawał mięśnia sercowego, wstrząs kardiogenny) i pozasercowymi (ostra niewydolność krążenia po urazie, w trakcie i po operacji), szczególnie w przypadkach, gdy średnie ciśnienie krwi przekracza 70 mm Hg. Art., a ciśnienie w układzie małego koła jest powyżej normalnych wartości. Przypisuj ze zwiększonym ciśnieniem napełniania komór i ryzykiem przeciążenia prawego serca, co prowadzi do obrzęku płuc; ze zmniejszonym MOS z powodu reżimu PEEP podczas wentylacji mechanicznej. Podczas leczenia dobutaminą, podobnie jak w przypadku innych katecholamin, konieczne jest uważne monitorowanie częstości akcji serca, częstości akcji serca, EKG, ciśnienia krwi i szybkości infuzji. Hipowolemię należy wyrównać przed rozpoczęciem leczenia.

Przygotowanie roztworu. Fiolkę z dobutaminą zawierającą 250 mg leku rozcieńcza się w 250 ml 5% roztworu glukozy do stężenia 1 mg / ml. Nie zaleca się stosowania roztworów soli fizjologicznej, ponieważ jony SG mogą zakłócać rozpuszczanie. Nie mieszać roztworu dobutaminy z roztworami alkalicznymi.

Efekt uboczny. U pacjentów z hipowolemią może wystąpić tachykardia. Według P. Marino czasami obserwuje się komorowe zaburzenia rytmu.

Przeciwwskazane z kardiomiopatią przerostową. Ze względu na krótki okres półtrwania dobutaminę podaje się dożylnie w sposób ciągły. Działanie leku występuje w okresie od 1 do 2 minut. Wytworzenie stabilnego stężenia w osoczu i zapewnienie maksymalnego efektu zajmuje zwykle nie więcej niż 10 minut. Nie zaleca się stosowania dawki nasycającej.

Dawki. Szybkość dożylnego podawania leku, niezbędna do zwiększenia udaru i minutowej objętości serca, wynosi od 2,5 do 10 μg/(kg-min). Często konieczne jest zwiększenie dawki do 20 mcg/(kg-min), w rzadszych przypadkach - powyżej 20 mcg/(kg-min). Dawki dobutaminy powyżej 40 µg/(kg-min) mogą być toksyczne.

Dobutaminę można stosować w połączeniu z dopaminą w celu zwiększenia ogólnoustrojowego ciśnienia tętniczego w niedociśnieniu, zwiększenia przepływu krwi przez nerki i wydalania moczu oraz zapobiegania ryzyku zastoju w płucach obserwowanego przy stosowaniu samej dopaminy. Krótki okres półtrwania stymulantów receptorów beta-adrenergicznych, wynoszący kilka minut, pozwala bardzo szybko dostosować podawaną dawkę do potrzeb hemodynamiki.

Digoksyna . W przeciwieństwie do agonistów beta-adrenergicznych, glikozydy naparstnicy mają długi okres półtrwania (35 godzin) i są wydalane przez nerki. W związku z tym są trudniejsze do opanowania, a ich stosowanie, zwłaszcza na oddziałach intensywnej terapii, wiąże się z ryzykiem wystąpienia ewentualnych powikłań. W przypadku utrzymania rytmu zatokowego ich stosowanie jest przeciwwskazane. W przypadku hipokaliemii, niewydolności nerek na tle niedotlenienia szczególnie często występują objawy zatrucia naparstnicą. Działanie inotropowe glikozydów wynika z hamowania Na-K-ATPazy, co jest związane ze stymulacją metabolizmu Ca 2+. Digoksyna jest wskazana w migotaniu przedsionków z VT i napadowym migotaniem przedsionków. Do wstrzyknięć dożylnych u dorosłych stosuje się go w dawce 0,25-0,5 mg (1-2 ml 0,025% roztworu). Wprowadź go powoli do 10 ml 20% lub 40% roztworu glukozy. W sytuacjach nagłych 0,75-1,5 mg digoksyny rozcieńcza się w 250 ml 5% roztworu dekstrozy lub glukozy i podaje dożylnie przez 2 h. Wymagany poziom leku w surowicy krwi wynosi 1-2 ng / ml.

WAZODYLATORY

Azotany są stosowane jako szybko działające środki rozszerzające naczynia krwionośne. Leki z tej grupy, powodując rozszerzenie światła naczyń, w tym wieńcowych, wpływają na stan obciążenia wstępnego i następczego, a w ciężkich postaciach niewydolności serca z wysokim ciśnieniem napełniania znacznie zwiększają CO.

Nitrogliceryna . Głównym działaniem nitrogliceryny jest rozluźnienie mięśni gładkich naczyń. W małych dawkach działa żylakowo, w dużych rozszerza również tętniczki i małe tętnice, co powoduje spadek obwodowego oporu naczyniowego i ciśnienia krwi. Działając bezpośrednio rozszerzająco na naczynia krwionośne, nitrogliceryna poprawia ukrwienie niedokrwionego obszaru mięśnia sercowego. Stosowanie nitrogliceryny w połączeniu z dobutaminą (10-20 mcg/(kg-min) jest wskazane u pacjentów z dużym ryzykiem niedokrwienia mięśnia sercowego.

Wskazania do stosowania: dusznica bolesna, zawał mięśnia sercowego, niewydolność serca z prawidłowym ciśnieniem krwi; nadciśnienie płucne; wysoki poziom OPSS z podwyższonym ciśnieniem krwi.

Przygotowanie roztworu: 50 mg nitrogliceryny rozcieńcza się w 500 ml rozpuszczalnika do stężenia 0,1 mg / ml. Dawki dobiera się przez miareczkowanie.

Dawki do podawania dożylnego. Dawka początkowa to 10 mcg/min (niskie dawki nitrogliceryny). Stopniowo zwiększaj dawkę – co 5 minut o 10 mcg/min (duże dawki nitrogliceryny) – aż do uzyskania wyraźnego wpływu na hemodynamikę. Najwyższa dawka wynosi do 3 mcg/(kg-min). W przypadku przedawkowania może wystąpić niedociśnienie i zaostrzenie niedokrwienia mięśnia sercowego. Terapia z przerywanym podawaniem jest często bardziej skuteczna niż podawanie długoterminowe. Do infuzji dożylnych nie należy stosować systemów wykonanych z polichlorku winylu, ponieważ znaczna część leku osiada na ich ściankach. Stosować systemy wykonane z plastikowych (polietylenowych) lub szklanych fiolek.

Efekt uboczny. Powoduje przemianę części hemoglobiny w methemoglobinę. Wzrost poziomu methemoglobiny do 10% prowadzi do rozwoju sinicy, a wyższy poziom zagraża życiu. Aby obniżyć wysoki poziom methemoglobiny (do 10%) należy podać dożylnie roztwór błękitu metylenowego (2 mg/kg przez 10 minut) [Marino P., 1998].

Przy przedłużonym (od 24 do 48 godzin) dożylnym podaniu roztworu nitrogliceryny możliwa jest tachyfilaksja, charakteryzująca się zmniejszeniem efektu terapeutycznego w przypadku wielokrotnego podawania.

Po zastosowaniu nitrogliceryny z obrzękiem płuc dochodzi do hipoksemii. Spadek PaO2 jest związany ze wzrostem przetaczania krwi w płucach.

Po zastosowaniu dużych dawek nitrogliceryny często dochodzi do zatrucia etanolem. Wynika to z zastosowania alkoholu etylowego jako rozpuszczalnika.

Przeciwwskazania: zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe, jaskra, hipowolemia.

Nitroprusydek sodu jest szybko działającym zrównoważonym środkiem rozszerzającym naczynia krwionośne, który rozluźnia mięśnie gładkie zarówno żył, jak i tętniczek. Nie ma wyraźnego wpływu na częstość akcji serca i tętno. Pod wpływem leku zmniejsza się OPSS i powrót krwi do serca. Jednocześnie zwiększa się przepływ wieńcowy, wzrasta CO, ale maleje zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen.

Wskazania do stosowania. Nitroprusydek jest lekiem z wyboru u pacjentów z ciężkim nadciśnieniem tętniczym związanym z niskim CO2. Nawet niewielki spadek obwodowego oporu naczyniowego podczas niedokrwienia mięśnia sercowego przy zmniejszeniu funkcji pompowania serca przyczynia się do normalizacji CO. Nitroprusydek nie ma bezpośredniego wpływu na mięsień sercowy, jest jednym z najlepszych leków w leczeniu przełomów nadciśnieniowych. Jest stosowany w ostrej niewydolności lewej komory bez objawów niedociśnienia tętniczego.

Przygotowanie roztworu: 500 mg (10 ampułek) nitroprusydku sodu rozcieńcza się w 1000 ml rozpuszczalnika (stężenie 500 mg/l). Przechowywać w miejscu dobrze chronionym przed światłem. Świeżo przygotowany roztwór ma brązowawy odcień. Zaciemniony roztwór nie nadaje się do użycia.

Dawki do podawania dożylnego. Początkowa szybkość podawania wynosi od 0,1 μg/(kg-min), przy niskim CO - 0,2 μg/(kg-min). W przypadku kryzysu nadciśnieniowego leczenie rozpoczyna się od 2 mcg / (kg-min). Zazwyczaj stosowana dawka to 0,5 - 5 μg/(kg-min). Średnia szybkość podawania wynosi 0,7 µg/kg/min. Najwyższa dawka terapeutyczna to 2-3 mcg/kg/min przez 72 godziny.

Efekt uboczny. Przy długotrwałym stosowaniu leku możliwe jest zatrucie cyjankiem. Wynika to z wyczerpywania się rezerw tiosiarczynu w organizmie (u palaczy, z niedożywieniem, niedoborem witaminy B 12), co bierze udział w inaktywacji cyjanku powstającego podczas metabolizmu nitroprusydku. W takim przypadku możliwy jest rozwój kwasicy mleczanowej, której towarzyszy ból głowy, osłabienie i niedociśnienie tętnicze. Możliwe jest również zatrucie tiocyjanianem. Cyjanki powstające podczas metabolizmu nitroprusydku w organizmie są przekształcane w tiocyjaniany. Kumulacja tego ostatniego występuje w niewydolności nerek. Toksyczne stężenie tiocyjanianu w osoczu wynosi 100 mg/l.

regulacja homeometryczna

Siła skurczu włókna sercowego może również zmieniać się wraz ze zmianami ciśnienia (obciążenie następcze). Wzrost ciśnienia krwi zwiększa odporność na wydalanie krwi i skracanie mięśnia sercowego. W rezultacie można by się spodziewać spadku VR. Jednak wielokrotnie wykazano, że SV pozostaje stała w szerokim zakresie rezystancji (zjawisko Anrepa).

We wzroście siły skurczu mięśnia sercowego wraz ze wzrostem obciążenia następczego było to wcześniej postrzegane jako odzwierciedlenie „homeometrycznej” samoregulacji właściwej sercu, w przeciwieństwie do mechanizmu „heterometrycznego” ustalonego wcześniej przez Starlinga . Przyjęto, że wzrost inotropii mięśnia sercowego jest zaangażowany w utrzymanie wartości SV. Jednak później stwierdzono, że wzrostowi oporu towarzyszy wzrost objętości końcoworozkurczowej lewej komory, co wiąże się z przejściowym wzrostem ciśnienia końcoworozkurczowego, a także rozciągliwości mięśnia sercowego związanej z wpływem zwiększonej siła skurczu [Kapelko V.L. 1992]

W kontekście zajęć sportowych wzrost obciążenia następczego stwierdza się najczęściej podczas treningu mającego na celu rozwój siły oraz wykonywania obciążeń fizycznych o charakterze statycznym. Wzrost średniego ciśnienia krwi podczas takich ćwiczeń prowadzi do wzrostu napięcia mięśnia sercowego, co z kolei pociąga za sobą wyraźny wzrost zużycia tlenu, resyntezy ATP i aktywacji syntezy kwasów nukleinowych i białek.

Efekt inotropowy zmian częstości akcji serca

Ważnym mechanizmem regulacji pojemności minutowej serca jest zależność chronoinotropowa. Istnieją dwa czynniki, które wpływają na kurczliwość serca w różnych kierunkach: 1 - ma na celu zmniejszenie siły kolejnego skurczu, charakteryzuje się szybkością przywracania zdolności do pełnego skurczu i jest określany terminem „restytucja mechaniczna” ". Lub restytucja mechaniczna to zdolność do przywrócenia optymalnej siły skurczu po poprzednim skurczu, którą można określić na podstawie zależności między czasem trwania przerwy R-R a skurczem następującym po niej. 2 - zwiększa siłę kolejnego skurczu wraz ze wzrostem skurczu poprzedniego, określanego terminem „potektrasystoliczne wzmocnienie” i określa się na podstawie zależności między czasem trwania poprzedniego odstępu (R--R) a siłą skurczu kolejny skurcz.

Jeśli siła skurczów wzrasta wraz ze wzrostem częstotliwości rytmu, określa się to jako zjawisko Bowditcha (pozytywny efekt pobudzenia przeważa nad negatywnym). Jeśli siła skurczów wzrasta wraz ze zwalnianiem częstotliwości rytmu, wówczas takie zjawisko określa się mianem „drabiny Woodwortha”. Zjawiska te są realizowane w określonym zakresie częstotliwości. Kiedy częstotliwość skurczów wykracza poza zakres, siła skurczów nie wzrasta, ale zaczyna spadać.

Szerokość zasięgu tych zjawisk determinowana jest stanem mięśnia sercowego oraz stężeniem Ca 2+ w różnych rezerwach komórkowych.

W badaniach eksperymentalnych FZ Meyersona (1975) wykazano, że u tresowanych zwierząt inotropowy efekt zwiększenia częstości akcji serca jest znacznie wyższy niż u zwierząt kontrolnych. Daje to podstawy do twierdzenia, że ​​pod wpływem regularnych obciążeń fizycznych znacznie wzrasta moc mechanizmów odpowiedzialnych za transport jonów. Mówimy o wzroście mocy mechanizmów odpowiedzialnych za usuwanie Ca 2+ z sarkoplazmy, tj. pompa wapniowa SPR i mechanizm wymiany Na-Ca w sarkolemmie.

Możliwości nieinwazyjnego badania parametrów restytucji mechanicznej i potencjacji pozaskurczowej pojawiły się wśród badaczy dzięki zastosowaniu metody przezprzełykowej stymulacji elektrycznej w trybie stochastycznym. Przeprowadzili stymulację elektryczną losową sekwencją impulsów, rejestrując synchronicznie krzywą reograficzną. Na podstawie zmian amplitudy fali powrotnej i długości okresu wygnania oceniano zmiany kurczliwości mięśnia sercowego. Później V.Fantyufiev i in. (1991) wykazali, że takie podejście może być z powodzeniem stosowane nie tylko w praktyce klinicznej, ale również w badaniach diagnostyki czynnościowej sportowców.Dzięki badaniu krzywych restytucji mechanicznej i potencjacji pozaskurczowej u sportowców autorzy byli w stanie dowodzą, że krzywe te mogą się znacząco zmieniać wraz z zaburzeniami adaptacji do wysiłku fizycznego i przepięć, a wprowadzenie jonów magnezu lub blokady prądu wapniowego może znacząco poprawić kurczliwość serca u niektórych sportowców. Wraz ze wzrostem częstości akcji serca następuje również wzrost tempa procesu relaksacji serca. Zjawisko to zostało nazwane przez IT Udelnova (1975) „zależnością rytmiczno-rozkurczową”. Później F.Z. Meyerson i V.I. Kapelko (1978) udowodnił, że tempo relaksacji wzrasta nie tylko wraz ze wzrostem częstotliwości, ale także ze wzrostem amplitudy lub siły skurczów w zakresie fizjologicznym. Stwierdzili, że związek między skurczem a rozkurczem jest ważną prawidłowością w czynności serca i jest podstawą stabilnej adaptacji serca do stresu.

Podsumowując należy podkreślić, że regularny trening sportowy przyczynia się do poprawy mechanizmów regulacji pracy serca, co zapewnia ekonomizację spoczynkowej pracy serca i jego maksymalną wydajność podczas ekstremalnego wysiłku fizycznego.

Leki inotropowe to leki zwiększające kurczliwość mięśnia sercowego. Najbardziej znanymi lekami inotropowymi są glikozydy nasercowe. Na początku XX wieku prawie cała kardiologia opierała się na glikozydach nasercowych. A nawet na początku lat 80. glikozydy pozostały głównymi lekami w kardiologii.

Mechanizm działania glikozydów nasercowych polega na blokowaniu „pompy sodowo-potasowej”. W efekcie zwiększa się dopływ jonów sodu do komórek, zwiększa się wymiana jonów sodu na jony wapnia, co z kolei powoduje wzrost zawartości jonów wapnia w komórkach mięśnia sercowego i dodatni efekt inotropowy. Ponadto glikozydy spowalniają przewodzenie przedsionkowo-komorowe i zwalniają częstość akcji serca (zwłaszcza przy migotaniu przedsionków) dzięki działaniu wagomimetycznemu i przeciwadrenergicznemu.

Skuteczność glikozydów w niewydolności krążenia u pacjentów bez migotania przedsionków nie była bardzo wysoka, a nawet była kwestionowana. Jednak specjalnie przeprowadzone badania wykazały, że glikozydy mają dodatnie działanie inotropowe i są skuteczne klinicznie u pacjentów z upośledzoną funkcją skurczową lewej komory. Predyktorami skuteczności glikozydów są: zwiększenie wielkości serca, zmniejszenie frakcji wyrzutowej oraz obecność III tonu serca. U pacjentów bez tych objawów prawdopodobieństwo wystąpienia efektu po powołaniu glikozydów jest niskie. Obecnie cyfryzacja nie jest już stosowana. Jak się okazało, głównym efektem glikozydów jest właśnie efekt neurowegetatywny, który objawia się przy przepisywaniu małych dawek.

W naszych czasach wskazania do wyznaczania glikozydów nasercowych są jasno określone. Glikozydy są wskazane w leczeniu ciężkiej przewlekłej niewydolności serca, zwłaszcza jeśli pacjent ma migotanie przedsionków. I nie tylko migotanie przedsionków, ale tachysystoliczna forma migotania przedsionków. W tym przypadku glikozydy są lekami pierwszego wyboru. Głównym glikozydem nasercowym jest digoksyna. Obecnie prawie nigdy nie stosuje się innych glikozydów nasercowych. W przypadku tachysystolicznej postaci migotania przedsionków digoksyna jest przepisywana pod kontrolą częstotliwości skurczów komorowych: celem jest częstość akcji serca około 70 na minutę. Jeśli podczas przyjmowania 1,5 tabletki digoksyny (0,375 mg) nie można zmniejszyć częstości akcji serca do 70 na minutę, dodaje się P-blokery lub amiodaron. U pacjentów z rytmem zatokowym digoksyna jest przepisywana, jeśli występuje ciężka niewydolność serca (stadium II B lub III-IV FC), a efekt przyjmowania inhibitora ACE i leku moczopędnego jest niewystarczający. U pacjentów z rytmem zatokowym i niewydolnością serca digoksyna jest przepisywana w dawce 1 tabletki (0,25 mg) na dobę. Jednocześnie dla osób starszych lub pacjentów, którzy przeszli zawał mięśnia sercowego, z reguły wystarczy pół lub nawet jedna czwarta tabletki digoksyny (0,125-0,0625 mg) dziennie. Dożylne glikozydy są przepisywane niezwykle rzadko: tylko w ostrej niewydolności serca lub dekompensacji przewlekłej niewydolności serca u pacjentów z tachysystoliczną postacią migotania przedsionków.
Nawet w takich dawkach: od 1/4 do 1 tabletki digoksyny dziennie, glikozydy nasercowe mogą poprawić samopoczucie i stan pacjentów z ciężką niewydolnością serca. Podczas przyjmowania większych dawek digoksyny obserwuje się wzrost śmiertelności u pacjentów z niewydolnością serca. Przy łagodnej niewydolności serca (stadium II A) glikozydy są bezużyteczne.
Kryteria skuteczności glikozydów to poprawa samopoczucia, zwolnienie akcji serca (zwłaszcza przy migotaniu przedsionków), zwiększenie diurezy oraz zwiększenie wydolności do pracy.
Główne objawy zatrucia: występowanie arytmii, utrata apetytu, nudności, wymioty, utrata masy ciała. Podczas stosowania małych dawek glikozydów zatrucie rozwija się niezwykle rzadko, głównie podczas łączenia digoksyny z amiodaronem lub werapamilem, które zwiększają stężenie digoksyny we krwi. W przypadku szybkiego wykrycia zatrucia zwykle wystarczające jest czasowe odstawienie leku z późniejszym zmniejszeniem dawki. W razie potrzeby dodatkowo zastosować chlorek potasu 2% -200,0 i/lub siarczan magnezu 25% -10,0 (jeśli nie ma blokady przedsionkowo-komorowej), w przypadku tachyarytmii - lidokainę, w przypadku bradyarytmii - atropinę.

Oprócz glikozydów nasercowych istnieją nieglikozydowe leki inotropowe. Leki te stosuje się tylko w przypadku ostrej niewydolności serca lub ciężkiej dekompensacji u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca. Do głównych nieglikozydowych leków inotropowych należą: dopamina, dobutamina, epinefryna i norepinefryna. Leki te podaje się wyłącznie dożylnie w celu ustabilizowania stanu pacjenta, wyprowadzenia go z dekompensacji. Następnie przestawiają się na przyjmowanie innych leków.

Główne grupy nieglikozydowych leków inotropowych:
1. Katecholaminy i ich pochodne: adrenalina, norepinefryna, dopamina.
2. Sympatykomimetyki syntetyczne: dobutamina, izoproterenol.
3. Inhibitory fosfodiesterazy: amrinon, milrinon, enoksymon (leki takie jak imobendan czy vesnarinon oprócz hamowania fosfodiesterazy wpływają bezpośrednio na przepływ sodu i/lub wapnia przez błonę).

Tabela 8
Nieglikozydowe leki inotropowe

noradrenalina. Stymulacja receptorów 1 i α powoduje zwiększoną kurczliwość i skurcz naczyń (ale tętnice wieńcowe i mózgowe rozszerzają się). Często obserwuje się odruchową bradykardię.

dopamina. Prekursor noradrenaliny i promuje uwalnianie norepinefryny z zakończeń nerwowych. Receptory dopaminy znajdują się w naczyniach nerkowych, krezce, w tętnicach wieńcowych i mózgowych. Ich stymulacja powoduje rozszerzenie naczyń w ważnych dla życia narządach. Po podaniu we wlewie z szybkością do około 200 mikrogramów/min (do 3 mikrogramów/kg mc./min) następuje rozszerzenie naczyń krwionośnych (dawka „nerkowa”). Wraz ze wzrostem szybkości wlewu dopaminy o ponad 750 μg / min zaczyna dominować stymulacja receptorów α i efekt zwężenia naczyń (dawka „presorowa”). Dlatego racjonalne jest podawanie dopaminy ze stosunkowo małą szybkością, w przybliżeniu w zakresie od 200 do 700 µg/min. Jeśli potrzebna jest większa szybkość podawania dopaminy, próbują podłączyć wlew dobutaminy lub przejść na wlew noradrenaliny.

Dobutamina. Selektywny stymulator 1-receptorów (jednak występuje również niewielka stymulacja 2- i α-receptorów). Wraz z wprowadzeniem dobutaminy obserwuje się dodatni efekt inotropowy i umiarkowane rozszerzenie naczyń.
W niewydolności serca opornej na leczenie stosuje się wlew dobutaminy trwający od kilku godzin do 3 dni (tolerancja zwykle rozwija się do końca 3 dni). Pozytywny efekt okresowych wlewów dobutaminy u pacjentów z ciężką niewydolnością serca może utrzymywać się dość długo – do 1 miesiąca lub dłużej.

Adrenalina. Hormon ten powstaje w rdzeniu nadnerczy i zakończeniach nerwów adrenergicznych, jest bezpośrednio działającą katecholaminą, powoduje stymulację kilku receptorów adrenergicznych jednocześnie: a 1 -, beta 1 - i beta 2 - Stymulacja a Receptorom 1-adrenergicznym towarzyszy wyraźny efekt zwężający naczynia krwionośne - ogólne ogólnoustrojowe zwężenie naczyń, w tym naczyń przedwłośniczkowych skóry, błon śluzowych, naczyń nerkowych, a także wyraźne zwężenie żył. Stymulacji receptorów beta 1 -adrenergicznych towarzyszy wyraźne dodatnie działanie chronotropowe i inotropowe. Pobudzenie receptorów beta 2 -adrenergicznych powoduje rozszerzenie oskrzeli.

Adrenalina często niezastąpiony w sytuacjach krytycznych, ponieważ może przywrócić spontaniczną czynność serca podczas asystolii, zwiększyć ciśnienie krwi podczas wstrząsu, poprawić automatyzm serca i kurczliwość mięśnia sercowego, zwiększyć częstość akcji serca. Lek ten zatrzymuje skurcz oskrzeli i jest często lekiem z wyboru w przypadku wstrząsu anafilaktycznego. Stosowany jest głównie jako pierwsza pomoc i rzadko do długotrwałej terapii.

Przygotowanie roztworu. Chlorowodorek adrenaliny jest dostępny w postaci 0,1% roztworu w ampułkach 1 ml (rozcieńczony 1:1000 lub 1 mg/ml). Do infuzji dożylnej 1 ml 0,1% roztworu chlorowodorku adrenaliny rozcieńcza się w 250 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu, co daje stężenie 4 μg / ml.

1) w każdej postaci zatrzymania krążenia (asystolia, VF, dysocjacja elektromechaniczna) dawka początkowa to 1 ml 0,1% roztworu chlorowodorku adrenaliny rozcieńczonego w 10 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu;

2) ze wstrząsem anafilaktycznym i reakcjami anafilaktycznymi - 3-5 ml 0,1% roztworu chlorowodorku adrenaliny rozcieńczonego w 10 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu. Kolejny wlew z szybkością od 2 do 4 mcg/min;

3) przy utrzymującym się niedociśnieniu tętniczym początkowa szybkość podawania wynosi 2 μg / min, w przypadku braku efektu szybkość zwiększa się do osiągnięcia wymaganego poziomu ciśnienia krwi;

4) działanie w zależności od szybkości podawania:

Mniej niż 1 mcg / min - zwężający naczynia krwionośne,

Od 1 do 4 mcg/min - kardiostymulujące,

5 do 20 mikrogramów/min - a- adrenostymulujące,

Ponad 20 mcg/min - dominujący stymulant a-adrenergiczny.

Efekt uboczny: adrenalina może powodować niedokrwienie podwsierdziowe, a nawet zawał mięśnia sercowego, arytmie i kwasicę metaboliczną; małe dawki leku mogą prowadzić do ostrej niewydolności nerek. W związku z tym lek nie jest szeroko stosowany w długotrwałej terapii dożylnej.

noradrenalina . Naturalna katecholamina, będąca prekursorem adrenaliny. Jest syntetyzowany w postsynaptycznych zakończeniach nerwów współczulnych i pełni funkcję neuroprzekaźnika. Noradrenalina pobudza a-, receptory beta 1 -adrenergiczne, prawie brak wpływu na receptory beta 2 -adrenergiczne. Różni się od adrenaliny silniejszym działaniem zwężającym naczynia krwionośne i presją, mniej pobudzającym działaniem na automatyzm i kurczliwość mięśnia sercowego. Lek powoduje znaczny wzrost obwodowego oporu naczyniowego, zmniejsza przepływ krwi w jelitach, nerkach i wątrobie, powodując silny skurcz naczyń nerkowych i krezkowych. Dodatek małych dawek dopaminy (1 µg/kg/min) pomaga zachować nerkowy przepływ krwi podczas podawania noradrenaliny.

Wskazania do stosowania: utrzymujące się i znaczne niedociśnienie ze spadkiem ciśnienia krwi poniżej 70 mm Hg, a także znaczny spadek OPSS.

Przygotowanie roztworu. Zawartość 2 ampułek (4 mg hydrowinianu norepinefryny rozcieńcza się w 500 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu lub 5% roztworu glukozy, co daje stężenie 16 μg/ml).

Początkowa szybkość podawania wynosi 0,5-1 μg/min przez miareczkowanie do uzyskania efektu. Dawki 1-2 mcg/min zwiększają CO, powyżej 3 mcg/min - mają działanie zwężające naczynia krwionośne. W przypadku wstrząsu opornego dawkę można zwiększyć do 8-30 mcg / min.

Efekt uboczny. W przypadku długotrwałego wlewu może rozwinąć się niewydolność nerek i inne powikłania (zgorzel kończyn) związane z działaniem leku zwężającym naczynia krwionośne. Przy pozanaczyniowym podaniu leku może wystąpić martwica, która wymaga rozdrobnienia miejsca wynaczynienia roztworem fentolaminy.

dopamina . Jest prekursorem noradrenaliny. Stymuluje a- i receptory beta, ma specyficzny wpływ tylko na receptory dopaminergiczne. Działanie tego leku jest w dużej mierze zależne od dawki.

Wskazania do stosowania: ostra niewydolność serca, wstrząs kardiogenny i septyczny; początkowy (oliguryczny) etap ostrej niewydolności nerek.

Przygotowanie roztworu. Chlorowodorek dopaminy (dopamina) jest dostępny w ampułkach 200 mg. 400 mg leku (2 ampułki) rozcieńcza się w 250 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu lub 5% roztworu glukozy. W tym roztworze stężenie dopaminy wynosi 1600 µg/ml.

Dawki do podania dożylnego: 1) początkowa szybkość podawania wynosi 1 μg/(kg-min), następnie jest zwiększana aż do uzyskania pożądanego efektu;

2) małe dawki - 1-3 mcg/(kg-min) podaje się dożylnie; natomiast dopamina działa głównie na celiakię, a zwłaszcza okolice nerek, powodując rozszerzenie naczyń w tych okolicach i przyczyniając się do zwiększenia przepływu krwi przez nerki i krezkę; 3) ze stopniowym wzrostem prędkości do 10 μg/(kg-min), zwężeniem naczyń obwodowych i wzrostem ciśnienia okluzyjnego płuc; 4) duże dawki - 5-15 mcg/(kg-min) stymulują receptory beta 1 w mięśniu sercowym, działają pośrednio dzięki uwalnianiu norepinefryny w mięśniu sercowym tj. mają wyraźny efekt inotropowy; 5) w dawkach powyżej 20 mcg/(kg-min) dopamina może powodować skurcz naczyń nerek i krezki.

Aby określić optymalny efekt hemodynamiczny, konieczne jest monitorowanie parametrów hemodynamicznych. W przypadku wystąpienia tachykardii zaleca się zmniejszenie dawki lub przerwanie dalszego podawania. Nie mieszać leku z wodorowęglanem sodu, ponieważ jest inaktywowany. Długotrwałe użytkowanie a- a beta-agoniści zmniejszają skuteczność regulacji beta-adrenergicznej, mięsień sercowy staje się mniej wrażliwy na inotropowe działanie katecholamin, aż do całkowitej utraty odpowiedzi hemodynamicznej.

Efekt uboczny: 1) wzrost DZLK, możliwe jest pojawienie się tachyarytmii; 2) w dużych dawkach może powodować poważne zwężenie naczyń.

dobutamina(dobutreks). Jest to syntetyczna katecholamina o wyraźnym działaniu inotropowym. Jego głównym mechanizmem działania jest stymulacja. beta receptory i zwiększona kurczliwość mięśnia sercowego. W przeciwieństwie do dopaminy, dobutamina nie ma działania rozszerzającego naczynia krwionośne, ale ma tendencję do rozszerzania naczyń ogólnoustrojowych. W mniejszym stopniu zwiększa tętno i DZLK. W związku z tym dobutamina jest wskazana w leczeniu niewydolności serca z niskim CO, wysokim oporem obwodowym na tle prawidłowego lub podwyższonego ciśnienia krwi. Podczas stosowania dobutaminy, podobnie jak dopaminy, możliwe są komorowe zaburzenia rytmu. Wzrost częstości akcji serca o ponad 10% w stosunku do poziomu początkowego może spowodować zwiększenie strefy niedokrwienia mięśnia sercowego. U pacjentów ze współistniejącymi zmianami naczyniowymi możliwa jest martwica niedokrwienna palców. U wielu pacjentów leczonych dobutaminą obserwowano wzrost ciśnienia skurczowego o 10-20 mm Hg, aw niektórych przypadkach hipotonię.

Wskazania do stosowania. Dobutamina jest przepisywana w ostrej i przewlekłej niewydolności serca spowodowanej przyczynami sercowymi (ostry zawał mięśnia sercowego, wstrząs kardiogenny) i pozasercowymi (ostra niewydolność krążenia po urazie, w trakcie i po operacji), szczególnie w przypadkach, gdy średnie ciśnienie krwi przekracza 70 mm Hg. Art., a ciśnienie w układzie małego koła jest powyżej normalnych wartości. Przypisuj ze zwiększonym ciśnieniem napełniania komór i ryzykiem przeciążenia prawego serca, co prowadzi do obrzęku płuc; ze zmniejszonym MOS z powodu reżimu PEEP podczas wentylacji mechanicznej. Podczas leczenia dobutaminą, podobnie jak w przypadku innych katecholamin, konieczne jest uważne monitorowanie częstości akcji serca, częstości akcji serca, EKG, ciśnienia krwi i szybkości infuzji. Hipowolemię należy wyrównać przed rozpoczęciem leczenia.

Przygotowanie roztworu. Fiolkę z dobutaminą zawierającą 250 mg leku rozcieńcza się w 250 ml 5% roztworu glukozy do stężenia 1 mg / ml. Nie zaleca się stosowania roztworów soli fizjologicznej, ponieważ jony SG mogą zakłócać rozpuszczanie. Nie mieszać roztworu dobutaminy z roztworami alkalicznymi.

Efekt uboczny. U pacjentów z hipowolemią może wystąpić tachykardia. Według P. Marino czasami obserwuje się komorowe zaburzenia rytmu.

Przeciwwskazane z kardiomiopatią przerostową. Ze względu na krótki okres półtrwania dobutaminę podaje się dożylnie w sposób ciągły. Działanie leku występuje w okresie od 1 do 2 minut. Wytworzenie stabilnego stężenia w osoczu i zapewnienie maksymalnego efektu zajmuje zwykle nie więcej niż 10 minut. Nie zaleca się stosowania dawki nasycającej.

Dawki. Szybkość dożylnego podawania leku, niezbędna do zwiększenia udaru i minutowej objętości serca, wynosi od 2,5 do 10 μg/(kg-min). Często konieczne jest zwiększenie dawki do 20 mcg/(kg-min), w rzadszych przypadkach - powyżej 20 mcg/(kg-min). Dawki dobutaminy powyżej 40 µg/(kg-min) mogą być toksyczne.

Dobutaminę można stosować w połączeniu z dopaminą w celu zwiększenia ogólnoustrojowego ciśnienia tętniczego w niedociśnieniu, zwiększenia przepływu krwi przez nerki i wydalania moczu oraz zapobiegania ryzyku zastoju w płucach obserwowanego przy stosowaniu samej dopaminy. Krótki okres półtrwania stymulantów receptorów beta-adrenergicznych, wynoszący kilka minut, pozwala bardzo szybko dostosować podawaną dawkę do potrzeb hemodynamiki.

Digoksyna . W przeciwieństwie do agonistów beta-adrenergicznych, glikozydy naparstnicy mają długi okres półtrwania (35 godzin) i są wydalane przez nerki. W związku z tym są trudniejsze do opanowania, a ich stosowanie, zwłaszcza na oddziałach intensywnej terapii, wiąże się z ryzykiem wystąpienia ewentualnych powikłań. W przypadku utrzymania rytmu zatokowego ich stosowanie jest przeciwwskazane. W przypadku hipokaliemii, niewydolności nerek na tle niedotlenienia szczególnie często występują objawy zatrucia naparstnicą. Działanie inotropowe glikozydów wynika z hamowania Na-K-ATPazy, co jest związane ze stymulacją metabolizmu Ca 2+. Digoksyna jest wskazana w migotaniu przedsionków z VT i napadowym migotaniem przedsionków. Do wstrzyknięć dożylnych u dorosłych stosuje się go w dawce 0,25-0,5 mg (1-2 ml 0,025% roztworu). Wprowadź go powoli do 10 ml 20% lub 40% roztworu glukozy. W sytuacjach nagłych 0,75-1,5 mg digoksyny rozcieńcza się w 250 ml 5% roztworu dekstrozy lub glukozy i podaje dożylnie przez 2 h. Wymagany poziom leku w surowicy krwi wynosi 1-2 ng / ml.

WAZODYLATORY

Azotany są stosowane jako szybko działające środki rozszerzające naczynia krwionośne. Leki z tej grupy, powodując rozszerzenie światła naczyń, w tym wieńcowych, wpływają na stan obciążenia wstępnego i następczego, a w ciężkich postaciach niewydolności serca z wysokim ciśnieniem napełniania znacznie zwiększają CO.

Nitrogliceryna . Głównym działaniem nitrogliceryny jest rozluźnienie mięśni gładkich naczyń. W małych dawkach działa żylakowo, w dużych rozszerza również tętniczki i małe tętnice, co powoduje spadek obwodowego oporu naczyniowego i ciśnienia krwi. Działając bezpośrednio rozszerzająco na naczynia krwionośne, nitrogliceryna poprawia ukrwienie niedokrwionego obszaru mięśnia sercowego. Stosowanie nitrogliceryny w połączeniu z dobutaminą (10-20 mcg/(kg-min) jest wskazane u pacjentów z dużym ryzykiem niedokrwienia mięśnia sercowego.

Wskazania do stosowania: dusznica bolesna, zawał mięśnia sercowego, niewydolność serca z prawidłowym ciśnieniem krwi; nadciśnienie płucne; wysoki poziom OPSS z podwyższonym ciśnieniem krwi.

Przygotowanie roztworu: 50 mg nitrogliceryny rozcieńcza się w 500 ml rozpuszczalnika do stężenia 0,1 mg / ml. Dawki dobiera się przez miareczkowanie.

Dawki do podawania dożylnego. Dawka początkowa to 10 mcg/min (niskie dawki nitrogliceryny). Stopniowo zwiększaj dawkę – co 5 minut o 10 mcg/min (duże dawki nitrogliceryny) – aż do uzyskania wyraźnego wpływu na hemodynamikę. Najwyższa dawka wynosi do 3 mcg/(kg-min). W przypadku przedawkowania może wystąpić niedociśnienie i zaostrzenie niedokrwienia mięśnia sercowego. Terapia z przerywanym podawaniem jest często bardziej skuteczna niż podawanie długoterminowe. Do infuzji dożylnych nie należy stosować systemów wykonanych z polichlorku winylu, ponieważ znaczna część leku osiada na ich ściankach. Stosować systemy wykonane z plastikowych (polietylenowych) lub szklanych fiolek.

Efekt uboczny. Powoduje przemianę części hemoglobiny w methemoglobinę. Wzrost poziomu methemoglobiny do 10% prowadzi do rozwoju sinicy, a wyższy poziom zagraża życiu. Aby obniżyć wysoki poziom methemoglobiny (do 10%) należy podać dożylnie roztwór błękitu metylenowego (2 mg/kg przez 10 minut) [Marino P., 1998].

Przy przedłużonym (od 24 do 48 godzin) dożylnym podaniu roztworu nitrogliceryny możliwa jest tachyfilaksja, charakteryzująca się zmniejszeniem efektu terapeutycznego w przypadku wielokrotnego podawania.

Po zastosowaniu nitrogliceryny z obrzękiem płuc dochodzi do hipoksemii. Spadek PaO2 jest związany ze wzrostem przetaczania krwi w płucach.

Po zastosowaniu dużych dawek nitrogliceryny często dochodzi do zatrucia etanolem. Wynika to z zastosowania alkoholu etylowego jako rozpuszczalnika.

Przeciwwskazania: zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe, jaskra, hipowolemia.

Nitroprusydek sodu jest szybko działającym zrównoważonym środkiem rozszerzającym naczynia krwionośne, który rozluźnia mięśnie gładkie zarówno żył, jak i tętniczek. Nie ma wyraźnego wpływu na częstość akcji serca i tętno. Pod wpływem leku zmniejsza się OPSS i powrót krwi do serca. Jednocześnie zwiększa się przepływ wieńcowy, wzrasta CO, ale maleje zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen.

Wskazania do stosowania. Nitroprusydek jest lekiem z wyboru u pacjentów z ciężkim nadciśnieniem tętniczym związanym z niskim CO2. Nawet niewielki spadek obwodowego oporu naczyniowego podczas niedokrwienia mięśnia sercowego przy zmniejszeniu funkcji pompowania serca przyczynia się do normalizacji CO. Nitroprusydek nie ma bezpośredniego wpływu na mięsień sercowy, jest jednym z najlepszych leków w leczeniu przełomów nadciśnieniowych. Jest stosowany w ostrej niewydolności lewej komory bez objawów niedociśnienia tętniczego.

Przygotowanie roztworu: 500 mg (10 ampułek) nitroprusydku sodu rozcieńcza się w 1000 ml rozpuszczalnika (stężenie 500 mg/l). Przechowywać w miejscu dobrze chronionym przed światłem. Świeżo przygotowany roztwór ma brązowawy odcień. Zaciemniony roztwór nie nadaje się do użycia.

Dawki do podawania dożylnego. Początkowa szybkość podawania wynosi od 0,1 μg/(kg-min), przy niskim CO - 0,2 μg/(kg-min). W przypadku kryzysu nadciśnieniowego leczenie rozpoczyna się od 2 mcg / (kg-min). Zazwyczaj stosowana dawka to 0,5 - 5 μg/(kg-min). Średnia szybkość podawania wynosi 0,7 µg/kg/min. Najwyższa dawka terapeutyczna to 2-3 mcg/kg/min przez 72 godziny.

Efekt uboczny. Przy długotrwałym stosowaniu leku możliwe jest zatrucie cyjankiem. Wynika to z wyczerpywania się rezerw tiosiarczynu w organizmie (u palaczy, z niedożywieniem, niedoborem witaminy B 12), co bierze udział w inaktywacji cyjanku powstającego podczas metabolizmu nitroprusydku. W takim przypadku możliwy jest rozwój kwasicy mleczanowej, której towarzyszy ból głowy, osłabienie i niedociśnienie tętnicze. Możliwe jest również zatrucie tiocyjanianem. Cyjanki powstające podczas metabolizmu nitroprusydku w organizmie są przekształcane w tiocyjaniany. Kumulacja tego ostatniego występuje w niewydolności nerek. Toksyczne stężenie tiocyjanianu w osoczu wynosi 100 mg/l.