Pomoc w nagłych wypadkach wrzodowych żołądka. Opieka doraźna w przypadku perforacji wrzodu żołądka - algorytm manipulacji przedmedycznych

Perforowany wrzód żołądka - nie niezależna choroba, ale ostrą, niebezpieczną i skrajnie ciężką komplikacją wrzód trawienny. Występuje w przypadkach, gdy w jamie brzusznej w miejscu ubytku śluzówki powstaje otwór przelotowy. W takim przypadku kwaśna zawartość żołądka może dostać się do otrzewnej, powodując jej podrażnienie i stan zapalny (zapalenie otrzewnej), co zagraża życiu pacjenta. Aby zapobiec takim niebezpieczne konsekwencje, ważne jest, aby wiedzieć, co wywołuje zaostrzenie i co zrobić, jeśli perforowany owrzodzenie się otworzyło.

Przyczyny perforowanego (perforowanego) owrzodzenia

Pojawienie się tak ciężkiego zaostrzenia przyczynia się do:

• chroniczny proces zapalny w okolicy żołądka lub 12 wrzodów dwunastnicy;
• przyjmowanie leków (glikokortykosteroidy, aspiryna);
• rażące naruszenie diety pacjentów (przejadanie się, duże spożycie tłuszczów i ostre jedzenie, picie alkoholu);
• stres, stres emocjonalny, chroniczne zmęczenie;
• procedura sondowania żołądka.

Według statystyk perforowany wrzód najczęściej występuje w jesiennych i wiosennych okresach zaostrzeń choroby wrzodowej.

Objawy perforowanego owrzodzenia

Aby wykryć i zapobiec wystąpieniu zaostrzenia na czas, konieczne jest poznanie objawów perforowanego owrzodzenia. Lekarze w tym zakresie mówią o trzech okresach rozwoju choroby:

1. Wstrząs bólowy, w którym działa kwas żołądkowy zakończenia nerwowe. Okres ten trwa około 6–8 godzin i charakteryzuje się bólem sztyletowym, który obejmuje cały lewa połowa brzuch, może ustąpić lewa ręka lub szpatułka.

2. Wyimaginowane samopoczucie - okres, w którym receptory nerwowe są niszczone, a zespół bólowy maleje. Cera pacjenta poprawia się, a oddychanie staje się głębokie. Jednak nie należy mieć nadziei, ponieważ w tym czasie rozwija się surowiczo-włókniste zapalenie otrzewnej.

3. Sepsa i rozlane ropne zapalenie otrzewnej. Stan ten rozwija się około 12 godzin po utworzeniu otworu przelotowego. Jednocześnie stan zdrowia pacjenta gwałtownie się pogarsza, zaczynają się nieugięte wymioty, pojawia się tachykardia i gorączka, spada ciśnienie i przyspiesza oddychanie. Ponadto stan ten mogą określać czarne odchody i wymioty przypominające fusy z kawy.

Pierwsza pomoc w przypadku perforowanego owrzodzenia

W przypadku podejrzenia zaostrzenia choroby wrzodowej, pacjent wymaga pilnej hospitalizacji i operacji. W drodze do szpitala można zapewnić opiekę wspomagającą, w tym inhalację tlenu, podawanie roztworów zwiększających ciśnienie i leki przeciwbólowe.

Leczenie perforowanego owrzodzenia

Walcz w ten sposób niebezpieczny stan może tylko metoda operacyjna, a interwencja chirurgiczna powinna być przeprowadzona tak szybko, jak to możliwe, ponieważ w przypadku trzeciego okresu rozwoju choroby próby ratowania życia mogą być bez znaczenia.

Operacja wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym, a pacjent jest na wentylacji wspomaganej. Lekarz może zszyć wykryty otwór, wyciąć wrzód lub usunąć część żołądka z istniejącym przedziurawionym wrzodem. Ta ostatnia metoda jest najskuteczniejsza, ponieważ po niej nie ma nawrotów.

Możliwe komplikacje

Jednym z najczęstszych powikłań po operacji jest ropień w jamie brzusznej. W niektórych przypadkach, z powodu uszkodzenia szwów, może wystąpić powtarzająca się perforacja z powstawaniem sepsy i zapalenia otrzewnej. Jednak według statystyk, przy szybkiej interwencji chirurgicznej rokowanie jest dość korzystne, ponieważ śmiertelność nie przekracza 5%.

Należy powiedzieć, że nawet po pomyślnym przebyciu operacji, perforowany wrzód żołądka wymaga długiego powrotu do zdrowia, w tym całkowitego odpoczynku, ścisłej diety i ścisłego przestrzegania Porada medyczna. Zdrowie dla Ciebie!

Patologiczny perforowany owrzodzenie uważane jest przez medycynę za nieuniknione powikłanie wrzodu żołądka. Podobne zjawisko obserwuje się również w dwunastnicy. Pokrewną nazwą tego zjawiska medycznego jest perforacja lub poważne naruszenie integralność ściany określonego odcinka przewodu pokarmowego, a następnie przepływ wydzieliny do jamy brzusznej. Perforacja ściany następuje z powodu przedłużona nieobecność leczenie choroby podstawowej.

Powody

Powstawanie dziury w ścianach żołądka wiąże się głównie z powikłaniem istniejącego wcześniej problemu - wrzodem typu przewlekłego lub ostrego. Perforacja występuje, gdy warstwy tkanki tworzące ścianę żołądka są całkowicie oddzielone. Czasami powodem rozwoju tego stan patologiczny są działania pacjenta. To ignorowanie zaleceń lekarza i naruszanie ustalonej diety.

Przyczynami zaniedbanego stanu żołądka i zaostrzenia istniejącego wrzodu są:

1. Wzmocnienie agresywnego działania na już uszkodzoną część ściany narządu. Wzrost kwasowości wprost proporcjonalnie wpływa na tempo powstawania dziur.
2. Nagły skok ciśnienia w jamie brzusznej może wystąpić przy silnym napięciu.
3. Ignorowanie zaleceń dietetycznych: picie alkoholu, zabronione jedzenie, słone potrawy.
4. Stan zatrucia chemicznego.
5. Ze względu na negatywne działanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych.
6. Stan intensywnego napięcia emocjonalnego.
7. Dziedziczność, przypadki podobna choroba w historii rodziny.
8. Dodatkowa infekcja drobnoustrojem bakteryjnym Helicobacter pylori.
9. stan przejadania się.
10. Zakończenie kompleksu ćwiczenie z fazami wysokiego napięcia.

Wpływ powyższego negatywne czynniki działa jako warunek wstępny uszkodzenia ścian przewodu pokarmowego, które później przeradza się w cięższe formy.

Problemy z powikłaniami choroby wrzodowej stwierdza się w 10% przypadków z jakimikolwiek chorobami przewodu pokarmowego. Najczęstszy wiek osób cierpiących na tę chorobę to 20-50 lat. Ponadto mężczyźni są bardziej narażeni na to powikłanie, ponieważ obecność estrogenu u kobiet działa jak silny ogranicznik poziomu kwasowości wydzieliny żołądkowej.

W przypadku naruszenia integralności ściany żołądka lub dolnego odcinka przewodu pokarmowego wydzielina dostaje się do jamy brzusznej. Cząsteczki przenikają przez otwór używane produkty, mikroorganizmy, w dużych ilościach sok żołądkowy i trochę żółci. Średnica przebicia może osiągnąć 5 mm, ale go nie przekracza.

Konsekwencje narażenia na kwaśny sok - oparzenia chemiczne ważne narządy otrzewnej. Dostaniu się nawet niewielkiej ilości soku na powierzchnię jakiegokolwiek innego narządu towarzyszą silne odczucia bólowe, które z łatwością wprowadzają pacjenta w stan szok bólowy.

Zanieczyszczenie organizmu wydzielinami żołądkowymi może spowodować poważne rozprzestrzenianie się mikroorganizmy zakaźne. Opóźnienie udzielenia pierwszej pomocy może spowodować: poważne komplikacje a nawet śmierć pacjenta.

Objawy

Jeśli istnieją przesłanki do przełamania ściany żołądka, o nadchodzącym perforowany wrzód mogą wskazywać drobne sygnały. Objawy perforacji sekretu do otrzewnej są warunkowo podzielone na 3 grupy, charakterystyczne dla pewnych okresów przebiegu tego powikłania.

1. Etap szoku bólowego. Przyczyny różnej średnicy i lokalizacji otworu Przybliżony czas ten etap - 3-6 godzin. Początkowym objawem jest ostry ból sztyletowy w górnej części brzucha. Pacjenci mówią o nietolerancji tego objawu, która jest spowodowana spożyciem kwasu solnego do innych narządów. Stopniowo ból ustępuje, pojawia się silne napięcie włókna mięśniowe w tym obszarze.

Objawy początkowej postaci owrzodzenia próbnego są następujące:

Następuje niemal natychmiastowe spowolnienie akcji serca.

Oddychanie zmienia się w płytkie z przerwami, później staje się częstsze.

Występuje stałe napięcie mięśni twarzy, zespół zapadniętego oka.

Pojawia się blady odcień skóry twarzy zimny pot kończyny zaczynają stygnąć.

BP jest nieco niższe.

2. Drugi etap zaostrzenie wrzodów zwane wyimaginowanym dobrostanem. Wyraża się w osłabieniu ostrych objawów początkowych i chwilowym ustąpieniu dyskomfortu. Może trwać do 12 godzin. Wielu pacjentów mówi o pełne wyzdrowienie i ustąpienie choroby, ale wraz ze spadkiem czujności obecny stan może się radykalnie zmienić.

Perforowany wrzód żołądka w stadium 2 charakterystyczne objawy są:

Częściowe lub całkowite osłabienie wczesnego ból;

Następuje przywrócenie oddychania brzuchem, znika napięcie mięśni górnej prasy i otrzewnej;

Panuje stan całkowitej euforii, pacjenci zachowują się całkiem naturalnie, czasem zrelaksowani.

3. Trzeci etap. Następuje gwałtowne patologiczne pogorszenie obecnego stanu, które może trwać do śmiertelność. Oznaki tego etapu perforowanego owrzodzenia to:

Pojawienie się odruchów wymiotnych, systematyczne nudności;

Obserwuje się stan ciężkiego odwodnienia, wysychają błony śluzowe i skóra;

Rozwija się diureza - silne ograniczenie produkcji moczu, może towarzyszyć całkowite ograniczenie tego procesu - bezmocz;

Gwałtowny skok temperatury do 40 stopni, a następnie niewytłumaczalny spadek poniżej normy;

Zmniejszone ciśnienie krwi, gwałtowny wzrost częstości akcji serca, czasem do 130 uderzeń;

Jest letarg, letarg, silne państwo lęk.

Klasyfikacja

Istnieje kilka klasyfikacji perforowanych owrzodzeń, których leczenie opiera się na pewnych charakterystycznych cechach. Jeśli weźmiemy pod uwagę formy choroby ze względu na pochodzenie, to są:

Perforacja przewlekłej postaci wrzodu trawiennego;

Perforacja owrzodzenia typu ostrego (występują formy objawowe, hormonalne lub stresujące);

Pojawienie się dziury może wystąpić w wyniku naruszenia integralności tworzenia się guza ściany;

Przyczyną perforacji może być stan zakrzepicy spowodowany zaawansowaną postacią miażdżycy.

Istnieje klasyfikacja ta choroba dotyczące lokalizacji. Występują wrzody żołądka: względem krzywizny (duże lub małe), względem odcinków żołądka, ściany przedniej lub tylnej. Drugi typ to wrzody trawienne. dwunastnica: wyróżnia się formy opuszkowe i odmiany postopuszkowe.

Istnieje klasyfikacja według klinicznych objawów stanu patologicznego:

1. Wylewanie się sekretu żołądka bezpośrednio do jamy brzusznej. Dzieli się na formy typowe i zakryte.
2. Nietypowa dystrybucja soku kwaśnego; do wnęki międzyklejowej (obszar ograniczony od innych narządów), do dławnicy, do dużej lub małej sieci.
3. Spożycie soku z towarzyszącym krwawieniem: może wystąpić w dowolnej części przewodu pokarmowego, bezpośrednio w okolicy brzucha.

Zgodnie z etapami rozwoju klasyfikacja jest podana w sekcji objawów.

Kod ICD 10

Jeśli chodzi o główną klasyfikację drobnoustrojów 10, choroba wrzodowa ma kilka kodów, których podstawą jest „K 25”. Odmiany form są klasyfikowane przez dodanie do tej wartości dodatkowej liczby, wskazującej na pewną komplikację lub rodzaj perforacji:

K25.0 - ostra odmiana choroby z towarzyszącym krwawieniem;

K25.1 - typ ostry wrzody z perforacją;

K25.2 - połączenie pierwszych 2 form: perforacja ostrej postaci, uzupełniona krwawieniem;

K25.3 - zwykły przebieg choroby bez powikłań;

K25.4 - nieokreślona forma z dodatkowym krwawieniem;

K25.5 - podobny typ, ale z perforacją;

K25.6 - niezidentyfikowana forma z różnego rodzaju komplikacjami;

K25.7 - przewlekły wrzód bez krwawienia i perforacji;

K25.8 - niezidentyfikowany typ bez krwawienia i perforacji.

Diagnostyka

Podczas analizy prawdopodobny rozwój perforowany wrzód żołądka, terminowa i prawidłowa diagnoza tej choroby jest głównym kryterium sukcesu późniejszej operacji. Aby wyjaśnić podejrzenia, eksperci przeprowadzają następujące badania:

Kontrola palpacyjna.

Diagnostyka rentgenowska.

Planowany jest zabieg endoskopowy.

Bardziej nowoczesną nieinwazyjną metodą diagnostyczną jest zabieg USG.

W przypadku szczątkowego podejrzenia może być wskazana laparoskopia.

Poziom reakcje zapalne może być śledzony badania laboratoryjne skład krwi.

Pogotowie ratunkowe

Ciężkiej postaci perforowanego wrzodu żołądka musi koniecznie towarzyszyć doraźna opieka medyczna przez wykwalifikowanych specjalistów już w pierwszych godzinach zaostrzenia. Nawet chwilowe opóźnienie może być śmiertelne, ponieważ przelewający się sok żołądkowy o wysokiej kwasowości koroduje główne narządy jamy brzusznej, powodując z każdą minutą coraz bardziej nieodwracalne uszkodzenia.

Przy najmniejszym podejrzeniu skomplikowanego wrzodu należy pozbyć się idei samoleczenia. 99% wszystkich pacjentów przeżywa wyłącznie dzięki terminowości interwencja chirurgiczna lekarze, in rodowisko domowe wdrożyć kompleks niezbędne działania niemożliwy.

Kolejność udzielania pierwszej pomocy jest następująca:

1. Konieczne jest zapewnienie pacjentowi pozycja pozioma z lekko podniesioną głową. Kolana powinny być lekko ugięte.
2. Specjaliści za pomocą sondy medycznej wykonują zabieg odsysania soku żołądkowego przez jamę ustną.
3. Do usunięcia stan szoku podaje się leki nasercowe.
4. Żołądek jest wypełniony roztwór soli z dodatkiem glukozy, która pozwala na tworzenie optymalne warunki do kolejnej operacji.

Terminowość pomocy doraźnej w przypadku przedziurawienia wrzodu żołądka jest kluczem do ratowania życia pacjenta!

Leczenie

Po prawidłowej diagnozie specjaliści przechodzą do etapu leczenia. Eliminacje negatywne konsekwencje od penetracji wydzieliny żołądka do jamy otrzewnej odbywa się za pomocą dwóch rodzajów operacji: zszycia otworu z utrzymaniem żołądka, a także wycięcie wrzodu przez resekcję (usunięcie określonej części narządu) .

Szycie wykonuje się w początkowych formach perforacji u młodych pacjentów, u osób starszych ze stwierdzeniem ciężkie formy. Pacjent robi ogólne znieczulenie, czas operacji chirurgów sięga 12 godzin.

Drugi rodzaj operacji jest używany w przypadku formy przewlekłe, w przypadku wrzodu trawiennego, który nie reaguje na farmakoterapia. Jeśli zostanie znaleziona stara blizna ze starych ran, nie można zastosować szwów, dlatego stosuje się resekcję.

Po zakończeniu pracy chirurgów obowiązkowe jest wyznaczenie terapia rehabilitacyjna, który został zastąpiony zestawem środków zapobiegawczych.

Działanie i prognoza

Aby pomyślnie zakończyć każdą operację, ważne jest, aby zdiagnozować chorobę na czas, zidentyfikować wszystkie powikłania i przygotować dane dla chirurgów. W przypadku perforacji wrzodu żołądka informacje o: stan obecny pacjent jest wystarczająco mały, lekarze muszą świadomie podejmować ważne decyzje w trakcie pracy. Ale nawet biorąc pod uwagę taką złożoność informacyjną, wynik operacji jest 92-98% pozytywny. Ponowny rozwój perforowanego owrzodzenia w tym obszarze z powodu złej jakości pracy występuje tylko w 2% przypadków.

Jest smutny wzór: jeśli czas pracy przekracza ustawione 12 godzin, to prawdopodobieństwo śmiertelny wynik wzrasta do 40%.

Leczenie po operacji, leki

widziany następna funkcja: w maksymalna aktywność w tym okresie szybkość powrotu do zdrowia osiąga bardzo szybkie rezultaty.

Po wybudzeniu się ze znieczulenia pacjent może poruszać nogami w różnych kierunkach, można wstać z pastelu na 2-3 dni rehabilitacji. Dużo uwagi należy poświęcić ćwiczeniom oddechowym i aktywności fizycznej o małej mocy. Taka terapia regeneracyjna staje się silnym czynnikiem ograniczającym powikłania pooperacyjne.

być włączonym leczenie ambulatoryjne ze względu na brak powikłań konieczne są 2 tygodnie. Czasami ten czas jest nieco skrócony. Pacjentom przepisuje się kilka leków, zaprojektowanych specjalnie na okres rekonwalescencji pooperacyjnej:

1. Tabletki Ranitydyna i Vikalin.
2. Innowacyjny środek Omeprazol i znany wielu Almagel.
3. Fosfalugen lub Rebaprazol.

Każdy lek jest potężny lek przeciwbakteryjny, który wspomaga obronę organizmu przed nawrotem choroby.

Szczególna uwaga w okres pooperacyjny podane do żywienia dietetycznego. Specjalna dieta minimalizuje destrukcyjne działanie kwasu na odnowioną ścianę żołądka.

Terapia pooperacyjna opiera się na następujących podstawowych krokach:

1. Systematyczne lub faktyczne wykonanie zabiegu drenażu żołądka poprawia perystaltykę narządu, można go wykonywać przez kilka dni.
2. Trzymać antybiotykoterapia oparty na eliminacji bakterii Helicobacter.
3. Funkcja wydzielnicza narządu może być sztucznie tłumiona przez leki.
4. W ciężkich przypadkach pacjenci otrzymują specjalne preparaty do krwioobiegu terapia infuzyjna.
5. W celu szybkiego powrotu do zdrowia można przepisać wczesne odżywianie dietetyczne.

Jeśli w okresie pooperacyjnym istnieje możliwość ograniczenia możliwe komplikacje, następnie dalsze leczenie opiera się na wdrożeniu ścisłej diety.

Film przedstawiający laparoskopowe szycie perforowanego owrzodzenia

Najpoważniejsze powikłanie choroby żołądka - perforowany wrzód wymaga natychmiastowej interwencji chirurgicznej, aby uratować życie pacjenta.

Wrzód żołądka jest powszechną przewlekłą patologią spowodowaną nieprawidłowym funkcjonowaniem błony śluzowej i podśluzówkowej narządu. Choroba charakteryzuje się sezonowymi zaostrzeniami, powikłaniami po tym, jak pacjent narusza styl życia zalecony przez lekarza.

Patologia to głównie „męska”, na 10 chorych przedstawicieli silniejszej płci przypada 1 kobieta, wynika to z fizjologii kobiece ciało- estrogen bezpośrednio wpływa na regulację czynności błony śluzowej żołądka. Powikłania wrzodowe występują w 20% przypadków, jednym z najgroźniejszych jest perforacja ściany żołądka lub perforowany wrzód. Według statystyki medyczne, ponad 3 miliony osób przeszło pilną operację z powodu takiej patologii, z czego 6% jest zagrożonych ponownym wystąpieniem tego stanu.

Pojawienie się trwałej zmiany błony śluzowej żołądka w postaci ran (wrzodów) jest spowodowane wieloma przyczynami. Mechanizm patologii znany jest tylko schematycznie, około dokładne powody procesy zachodzące w przypadku wrzodów w ludzkim ciele, można się tylko domyślać. Najbardziej prawdopodobne czynniki determinujące porażkę błon śluzowych i podśluzówkowych ścian żołądka obejmują:

• infekcja bakterią Helicobacter pylori;
• dziedziczność;
• życie w ciągłym stresie;
• niewłaściwe zachowanie żywieniowe;
• życie w niesprzyjających warunkach środowiskowych.

Współdziałając czynniki te powodują zachwianie równowagi między elementami naturalnej ochrony błon żołądka (śluz ochronny, enzymy pokarmowe, fizjologiczne regulatory kwasowości) a siłami agresywnymi – sok żołądkowy, wpływ zakażenia Helicobacter pylori, pepsyna. Dodatkowym czynnikiem są skurcze zaopatrujące ściany żołądka naczynia krwionośne, co prowadzi do spadku funkcje ochronne. Połączenie przyczyn powoduje pojawienie się stref zapalnych, a następnie zniszczenie błony śluzowej przez sok żołądkowy.

Powstały owrzodzenie ma wymiary 10 mm lub więcej i dotyczy nie tylko warstwy śluzowej, ale także podśluzówkowej.

wrzód żołądka jest brany pod uwagę przewlekła choroba z nieodwracalnymi skutkami. Po udanej terapii i wygojeniu ubytków na błonach śluzowych powstaje blizna, która całkowicie traci funkcje wydzielnicze i nie wydziela soku żołądkowego. Wraz z zaostrzeniami choroby rozwijają się poważne powikłania zagrażające życiu pacjenta.

Jednym z tych zaburzeń jest perforowany wrzód żołądka, który występuje u 1 na 10 osób i może wystąpić w każdym wieku. Znane są przypadki zachorowań u dzieci, ale zwykle okres krytyczny wynosi 20-45 lat. Zniszczenie żołądka staje się poważne, integralność ścian zostaje zerwana, zawartość narządu zaczyna wnikać bezpośrednio do jamy brzusznej.

Przyczyny i objawy perforacji

Co to jest perforowany wrzód i dlaczego jest niebezpieczny? Powikłanie występuje w wyniku przebytego wrzodu lub w trakcie choroby. Perforowany wrzód żołądka to całkowite zniszczenie jego ściany, co narusza fizjologiczną izolację układów. Wpływ agresywnej treści żołądkowej na jamę brzuszną powoduje rozwój zapalenia otrzewnej, tylko doraźna pomoc pacjentowi może uratować jego zdrowie i życie w przyszłości.

Objawy choroby

Perforacja - stan ostry i pojawia się:

• przekrwienie;
• obfite i częste wymioty;
• silne bicie serca.

Perforacje ścian żołądka nie występują bezobjawowo, prekursory perforacji wrzodu żołądka pojawiają się w ciągu kilku dni i objawiają się charakterystycznymi dla pacjenta objawami zaostrzenia wrzodu, nasilającym się w nocy bólem i ciężką zgagą.

Oznaki perforacji owrzodzenia objawiają się trzema objawami (objawy Mondora):

• ból
• twardy brzuch;
• wczesna diagnoza wrzodu trawiennego.

Perforowany wrzód objawia się ostrym, nagłym bólem (tzw. sztyletem), który koncentruje się ściśle w jednym punkcie w górnej części brzucha, w pobliżu pępka lub w podbrzuszu.

Sok i płyn z żołądka, rozpryskując się na otrzewną (cienka błona wyściełająca wnętrze jamy brzusznej i narządy wewnętrzne), powodują specyficzne przeciążenie mięśni jamy brzusznej (brzuch w kształcie deski).

Ból stopniowo rozprzestrzenia się na cały brzuch, a gdy próbujesz kaszleć i chcesz przewrócić się w łóżku, znacznie się nasila. Ten sam objaw obserwuje się przy niewielkim nacisku na brzuch.

Wizualne objawy perforowanego wrzodu żołądka:

• żołądek nie podnosi się wraz z oddychaniem;
• pacjent jest w charakterystyczna postawa- leży na boku, kolana podciągnięte do klatki piersiowej (pozycja płodowa);
• twarz pacjenta blednie, pojawia się popielato-niebieskawy odcień, pot na czole;
• pacjent ma zimne kończyny;
• pacjent oddycha krótko i szybko;
• podczas pomiaru ciśnienia określono jego gwałtowny spadek;
• po krótkotrwałym ucisku na brzuch i ostrym usunięciu ręki ból reaguje gwałtownym wzrostem (objaw Shchetkina-Blumberga).

Po chwili (do 6 godzin):

• ból zaczyna się zmniejszać;
• brzuch staje się bardziej miękki, ponieważ specyficzne receptory na otrzewnej stają się mniej wrażliwe na treść żołądkową;
• Centralny układ nerwowy zaczyna wytwarzać specjalne substancje, które pomagają łagodzić ból, dlatego niektórzy pacjenci wpadają w stan płuc podniecenie i euforia;
• podczas diagnozowania ściany brzucha występuje reakcja na objaw Shchetkina Bloomberga - następuje zaostrzenie bólu;
• występuje zatrzymanie (niedowład) jelita, którego objawami są obrzęk i zanik określonych dźwięków towarzyszących perystaltyce;
• język i usta pacjenta wysychają;
• puls pacjenta zaczyna przyspieszać, możliwa jest arytmia;
• jest niskie ciśnienie krwi.

Ten etap może trwać 12 lat od początku pierwszego ataku i towarzyszy mu infekcja jamy brzusznej, wywołująca zapalenie otrzewnej.

Podczas przejścia do trzeciego stadium choroby określa się następujące znaki uformowany perforowany wrzód żołądka:

• pacjent doświadcza intensywne pragnienie możliwe wymioty (rzadko);
• suchy język, wargi pękają od wysychania;
• pacjent słabo reaguje na leczenie, może stracić przytomność;
• skóra pacjenta pokryta jest specyficznym lepkim potem, kolor skóry staje się ciemny, ziemisty;
• temperatura ciała pacjenta jest utrzymywana na wyższych poziomach, a następnie gwałtownie spada do normy;
• twarz pacjenta zmienia się – rysy stają się ostrzejsze, oczy i skronie opadają;
• brzuch jest napięty i bolesny;
• określa się wzdęcia i zmniejszenie ruchliwości jelit;
• ból jest uporczywy, ale przy ciężkim zapaleniu otrzewnej ból może się zmniejszyć;
• ciśnienie i puls są krytycznie niskie;
• oddychanie jest arytmiczne, powierzchowne, częste;
• Separacja moczu jest znacznie zmniejszona, może się całkowicie zatrzymać.

Perforowane objawy wrzodu żołądka ostre stadia które są opisane powyżej, bez asysty trwa 96 godzin. Następnie w jamie brzusznej zachodzą zmiany, których nie można skorygować, stan kończy się śmiercią.

Przyczyny choroby

Jeśli w historii pacjenta występuje wrzód żołądka, lekarz, gdy pacjent skarży się na pogorszenie stanu, musi wziąć pod uwagę możliwość perforacji wrzodu.

Perforowany wrzód żołądka jest wywoływany przez:

• naruszenie diety, przejadanie się (jednorazowe) i duża ilość jedzenie w żołądku;
• zaostrzenie, rozprzestrzenianie się procesu zapalnego w błonach śluzowych narządu;
• gwałtowny wzrost kwasowości soku żołądkowego;
• naruszenie zachowanie żywieniowe jedzenie żywności zawierającej duża liczba przyprawy;
• spożywanie zbyt gorących lub zimnych potraw, produktów z listy zabronionych;
• nadmierne spożycie alkoholu;
• nie do zniesienia Praca fizyczna lub gwałtowny jednorazowy wzrost grawitacji;
• zmniejszenie odporności immunologicznej organizmu.

Czynniki ryzyka obniżające poziomy ochrona immunologiczna, umożliwić infekcję i niekontrolowane rozmnażanie się Helicobacter pylori

• niedawna poważna choroba zakaźna;
• przedłużona ekspozycja na silny stres;
• długotrwały brak snu, praca w nocy, niska jakość spać;
• przyjmowanie leków (niesteroidowe leki przeciwzapalne zmniejszające lepkość krwi, leki hormonalne, cytostatyki;
• palenie, które wpływa na krążenie krwi w błonach śluzowych narządów oddechowych;
• równoległy choroby zapalne narządy wewnętrzne.

Określone objawy perforowanego wrzodu żołądka wymagają pilna hospitalizacja pacjent i natychmiastowa opieka medyczna.

„zakryty” wrzód

W co piątym przypadku występuje specyficzny rodzaj perforacja, która ma nazwę „pokryta”. Różni się tym, że po wypłynięciu niewielkiej ilości masy z żołądka do jamy brzusznej otwór w ścianie zostaje zablokowany przez sieć lub ścianę jelita, wątroba staje się dnem wrzodu.

Spontaniczne zamknięcie dziury takim uszkodzenie przewodu pokarmowego możliwe w przypadku:

• mała średnica owrzodzenia;
• krytycznie mała ilość pokarmu w ciele w momencie perforacji;
• niewielka odległość między owrzodzeniem a organem w tym miejscu.

Zakryty wrzód przechodzi przez trzy etapy rozwoju:

• bezpośrednia perforacja ściany;
• ograniczenie objawów;
• etap powikłań.

Podobnie jak w przypadku „klasycznej” perforacji, perforacja typu zakrytego zaczyna się nagle od ostrego bólu, powstaje nadmierne napięcie mięśni brzucha. Jest częściowa, w przeciwieństwie do całkowitej, z „klasyczną” zmianą i jest umocowana w górnej części brzucha.

Podczas przejścia do kolejnej fazy mamy do czynienia z:

• zamknięcie perforacji;
• zmniejszenie bólu;
• zmniejszenie napięcia mięśniowego.

Trzecia faza zaostrzenia charakteryzuje się powikłaniami w postaci rozlane zapalenie otrzewnej lub ropnie. Ten rodzaj perforacji jest często mylony z zaostrzeniem choroby wrzodowej i nie jest diagnozowany.

Gdy perforacja jest zamknięta siecią, objawy towarzyszące pojawiają się powoli z silnym bólem i powstaje ropień, który można rozpoznać tylko za pomocą USG.

Diagnoza zmian

Ze względu na to, że perforacja jest wyjątkowo poważna i zagrażający życiu pokonać i intensywna opieka z perforowanym owrzodzeniem żołądka i dwunastnicy pacjent powinien otrzymać natychmiast

Diagnoza jest przeprowadzana szybko i obejmuje:

• przesłuchanie pacjenta (jeśli to możliwe);
• badanie za pomocą specyficzne metody diagnozowanie zapalenia otrzewnej;
• ogrodzenie i gospodarstwo analiza ogólna krew (określa się leukocytozę, wzrost liczby leukocytów, kłujące leukocyty, wysoki ESR);
• analityczne badanie moczu (pojawiają się ślady białka);
• trzymany analiza biochemiczna krew (poziom bilirubiny we krwi, określa się poziom niektórych globulin), mocznik;
• Zapis i odczyt EKG;
• prowadzenie fluoroskopii jamy brzusznej, która ujawnia nagromadzenie gazu pod przeponą;
• USG, które określa nacieki w jamie brzusznej lub przestrzeni zaotrzewnowej;
• badanie endoskopowe jest dodatkową metodą badawczą i jest stosowane w przypadku niepewności obrazów radiograficznych w celu uzyskania wiarygodnych danych na temat perforacji. Odbywa się to za pomocą endoskopu z pompowaniem powietrza do jamy brzusznej, co pozwala wizualnie zbadać obraz zmiany.

Konieczne jest odróżnienie stanu perforowanego owrzodzenia od:

• zapalenie wyrostka robaczkowego;
• zapalenie pęcherzyka żółciowego;
• perforacja nowotworów;
• kamica żółciowa;
• zaostrzenie zapalenia trzustki;
• zakrzepica;
• rozwarstwienie tętniaka aorty;
• zawał mięśnia sercowego;
• zapalenie dolnego płata płuca;
• patologie opłucnej;
• odma płucna.

Rodzaje perforowanego owrzodzenia

Opisano i zdiagnozowano kilka rodzajów perforowanych zmian w ścianach żołądka:

Według rodzaju choroby

Postać choroby różni się:

• klasyczny, w którym płyn z żołądka wpływa do jamy brzusznej;
• nietypowy z wydechem zawartości żołądka do sieci;
• perforacja z silnym krwawieniem do jamy brzusznej i przewodu pokarmowego.

Zgodnie z etapami rozwoju zapalenia otrzewnej

Perforowany owrzodzenie określa się:

• pierwotny wraz z rozwojem szoku bólowego;
• na etapie zapalenia otrzewnej z rozwijającą się infekcją bakteryjną;
• w fazie remisji z objawami „wyimaginowanego dobrego samopoczucia”;
• w scenie ropne zapalenie otrzewnej.

Zgodnie z objawami klinicznymi

Perforację owrzodzenia rozpoznaje się u:

• przewlekły wrzód trawienny;
• w ostre zapalenie ciało;
• perforacja ściany żołądka przez rosnący guz;
• robaczyca;
• zaburzenia krążenia.

Według miejsca urazu

Wrzodziejące uszkodzenie żołądka określa się:

• mały, duży łuk (krzywizna);
• przód, tył ciała;
• związane z owrzodzeniem jelit.

Po określeniu rodzaju zmiany i uzyskaniu danych z badań analitycznych zaleca się leczenie patologii. Celem jest przywrócenie fizjologicznej izolacji żołądka od narządów jamy brzusznej, oczyszczenie go i przywrócenie żywotnej aktywności organizmu.

Leczenie perforowanego owrzodzenia

Do leczenia tego rodzaju zmian stosuje się wyłącznie ścieżka operacyjna leczenie. etap początkowy to pierwsza pomoc dla pacjenta z:

• usunięcie zawartości żołądka;
• przywrócenie wskaźników aktywności sercowo-naczyniowej.

Po ustabilizowaniu się stanu pacjenta wybierana jest ścieżka dalsze leczenie. Aby to zrobić, przeanalizuj:

• czas, który minął od momentu perforacji;
• kliniczne cechy owrzodzenia;
• zakres zmiany i ciężkość zapalenia otrzewnej;
• indywidualne cechy pacjenta - płeć, wiek, stan ogólny;
• współistniejące choroby, ich nasilenie;
• cechy kliniki i poziom wyszkolenia personelu, wyposażenie techniczne szpitala.

W zależności od przebiegu choroby można wybrać następujące rodzaje interwencji chirurgicznej:

• mające na celu maksymalne zachowanie narządu (zszywanie ścian dotkniętego narządu);
• radykalne metody interwencji terapeutycznej - całkowite usunięcie lub wycięcie jego dotkniętej części.

Maksymalne zachowanie narządu i zszycie ścian dotkniętego narządu odbywa się za pomocą:

• rozległe zapalenie otrzewnej;
• ciężki choroby współistniejące oraz podeszły wiek chory;
• w przypadku braku danych na temat przeniesionego wrzodu trawiennego u pacjenta.

Podczas operacji chirurg wycina chore tkanki i brzegi owrzodzenia oraz łączy ściany narządu dwoma rzędami szwów. Po przywróceniu integralności narządu instaluje się tymczasowe dreny. Następnie leczenie jest przepisywane zgodnie z rodzajem owrzodzenia.

Jeśli lekarz uzna, że ​​nie można zapewnić integralności narządu, wykonuje się pilną resekcję (usunięcie większości narządu). Ta decyzja chirurga musi mieć ważne uzasadnienie – po resekcji osoba staje się niepełnosprawna.

Wskazaniami do takiej decyzji lekarza są:

• wrzody przewlekły kurs i duże średnice
• podejrzenie nowotworów złośliwych;
• młody lub średni wiek chory;
• brak krytycznych patologii;
• powstawanie ropnego zapalenia otrzewnej po 6-12 godzinach od momentu choroby.

Brak odpowiedniej opieki medycznej prowadzi do śmierci pacjenta w krótkim czasie po zachorowaniu. Terapia medyczna po zabiegu obejmuje stosowanie antybiotyków i środków przeciwbólowych.

Okres pooperacyjny

Głównym sposobem leczenia pacjenta po zabiegu jest przestrzeganie najsurowsza dieta przez pół roku. Wraz z poprawą stanu pacjenta dieta rozszerza się o nowe pokarmy. Dieta nie różni się zasadniczo od diety przyjętej podczas zaostrzenia choroby wrzodowej żołądka.

Pierwszego dnia po operacji pacjentowi nie wolno jeść. Dzień później dodaje się wodę mineralną bez gazu, płynną, lekko słodzoną galaretkę, słabą herbatę z niewielką ilością cukru.

Przez 3-4 dni wejdź do diety:

• słaby wywar z dzikiej róży;
• puree warzywne z marchwi, dyni, cukinii, ziemniaków;
• półpłynne zboża z ryżu i gryki;
• jajko (w „torbie”, na miękko);
• suflet z twarogu.

Po 10 dniach zaczynają rozszerzać menu o wprowadzenie:

• puree dozwolone warzywa;
• parowy Dania mięsne z chudego mięsa lub ryb;
• dania z puree z twarogu;
• produkty kwasu mlekowego bez ekspresji kwaśny smak(Jogurt).

Po 30 dniach wprowadza się suszony chleb, po 60 - śmietanę i kefir.

Ścisłe przestrzeganie diety jest głównym sposobem na wyzdrowienie pacjenta po chorobie.

Następnie dokładne wykonanie zaleceń lekarza i ścisłe przestrzeganie przepisanej diety pozwoli pacjentowi uniknąć zaostrzenia choroby wrzodowej i perforacji.

Wśród powikłań choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy dość powszechny jest wrzód perforowany. W przypadku perforacji żołądka i dwunastnicy dochodzi do przebicia owrzodzenia i wycieku treści żołądkowo-jelitowej do wolnej jamy brzusznej (perforacja).

Perforowane wrzody żołądka i dwunastnicy można zakryć. Powstały otwór w ścianie żołądka i jelit w tych przypadkach jest czasowo zamykany przez kawałki pokarmu lub otaczające narządy (sieć, wątroba, woreczek żółciowy). W takich przypadkach przepływ treści do jamy brzusznej zostaje czasowo zatrzymany (zakryta perforacja).

Najczęściej perforowane owrzodzenia występują u mężczyzn w wieku od 30 do 55 lat. Częściej występują podczas zaostrzenia choroby wrzodowej, zwłaszcza wiosną. W przypadku perforacji ważny jest również błąd w diecie i spożyciu alkoholu.

Podczas perforowanych wrzodów żołądka i dwunastnicy wyróżnia się trzy okresy: 1) okres wstrząsu; 2) okres wyimaginowanego dobrostanu; 3) okres zapalenia otrzewnej.

Charakter i surowość objawy kliniczne a zmiany w jamie brzusznej zależą od ilości treści żołądkowo-jelitowej, która dostała się do jamy brzusznej oraz czasu od perforacji. Ustalono, że im więcej treści żołądkowo-jelitowych dostaje się do jamy brzusznej i im szybciej się w niej rozprzestrzenia, tym jaśniejsze są kliniczne objawy choroby i cięższy stan pacjenta.

obraz kliniczny. Charakteryzuje się perforowany owrzodzenie nagłe pojawienie się ostre bóle sztyletowe, które początkowo wyrażają się w górnej części brzucha, a następnie rozprzestrzeniają się. Ból promieniuje do okolicy nadobojczykowej i nasila się wraz ze zmianą pozycji ciała, pojawiają się nudności. Wymioty zwykle nie występują. Ostrym bólom towarzyszy bladość skóry, zimny pot. Pozycja pacjenta jest wymuszona. Brzuch jest cofnięty i napięty, ostro bolesny przy palpacji i opukiwaniu. otępienie wątroby znika. W ciągu pierwszej godziny od wystąpienia choroby obserwuje się rzadki puls i możliwy jest spadek ciśnienia krwi. Język szybko staje się suchy i pokryty sierścią.

Wraz z rozwojem ropnego zapalenia otrzewnej ponad 12 godzin po perforacji owrzodzenia stan pacjenta pogarsza się: pojawiają się wymioty, sinicowy kolor błon śluzowych, obniża się temperatura ciała, rysy twarzy stają się ostrzejsze. Brzuch staje się opuchnięty, napięty, mniej bolesny, puls jest częsty, słabe wypełnienie, spada ciśnienie tętnicze.

Wielka trudność w etap przedszpitalny przedstawia rozpoznanie zakrytego perforowanego owrzodzenia. W takich przypadkach należy wziąć pod uwagę dane dotyczące historii wrzodów, charakterystyczne Objawy kliniczne perforowany owrzodzenie i późniejsza poprawa z ustąpieniem bólu. Mimo to tachykardia utrzymuje się u pacjentów, a badanie palpacyjne brzucha ujawnia napięcie ściany brzucha i objawy podrażnienia otrzewnej, które zwykle zlokalizowane są w prawym podżebrzu iw prawym odcinku biodrowym.

Intensywna opieka. Wszyscy pacjenci z podejrzeniem perforacji wrzodów żołądka i dwunastnicy podlegają pilnej hospitalizacji w szpitalu chirurgicznym. Transport odbywa się na noszach w pozycji leżącej pacjenta. Wejście jest surowo zabronione środki odurzające i pić chorych. W ciężkich przypadkach należy podawać podskórnie środki sercowo-naczyniowe(kordiamina, kofeina) i powodują wdychanie tlenu.

W przypadku długotrwałego transportu konieczne jest włożenie sondy do żołądka, wypompowanie zawartości i pozostawienie sondy do późniejszej aspiracji zawartości. Worek z lodem umieszcza się na brzuchu. Przeprowadzić transfuzję za pomocą hemodezu, reopolyglucyny i 5-10% roztworu glukozy o całkowitej objętości do 1000-1500 ml; penicylinę podaje się domięśniowo (1 000 000-2 000 000 IU).

Pogotowie, wyd. BD Komarowa, 1985

Ten stan występuje z powodu nieskuteczności terapia lekowa lub nieudane gojenie ran bliznowatych. Perforowany wrzód żołądka obfituje w intensywne krwawienie, zapalenie otrzewnej, które wymaga pilnej interwencji medycznej. Dowiedz się, jak złagodzić stan pacjenta przed przyjazdem personelu medycznego.

Gdy potrzebna jest pilna opieka w przypadku wrzodu żołądka

Perforacja lub perforacja przebiega w kilku etapach, na każdym z których u pacjenta pojawiają się i znikają pewne objawy. Z reguły na kilka dni przed powstaniem prześwitu pacjenci skarżą się na dyskomfort w okolice nadbrzusza, ogólne złe samopoczucie. Perforacji owrzodzenia towarzyszy ostry ból „sztyletu” w jamie brzusznej, zwiększona częstość akcji serca.

Około 8-10 godzin po wystąpieniu pierwszych objawów mogą wystąpić perforacje poważne powikłania.

Z tego powodu nie można opóźnić hospitalizacji pacjenta z przedziurawionym wrzodem żołądka. Czasami obserwowane nietypowy kurs proces patologiczny. W tym przypadku nie występuje niestrawność, ból podczas perforacji żołądka. Tak zwane „ciche” wrzody powodują ostatecznie zwężenie odźwiernika bliznowaciejącego. Wśród objawów klinicznych wymagających opieki w nagłych wypadkach eksperci nazywają:

• ostry ból, nie ustępuje przez 12 godzin;
• wzrost temperatury;
• niezłomne wymioty z zanieczyszczeniami krwi;
• napięcie w mięśniach jamy brzusznej;
• blada skóra;
• czarny kolor kału;
• obniżenie ciśnienia krwi;
• dezorientacja;
• suchość błon śluzowych jamy ustnej;
• zimne kończyny;
• cardiopalmus.

Co to jest niebezpieczna perforacja żołądka

Proces patologiczny towarzyszy intensywne krwawienie, któremu towarzyszy wypływ kwasu solnego do jamy brzusznej. Bez szybkiej opieki medycznej pacjenci umierają kilka dni po perforacji ściany żołądka. Ogromna utrata krwi powoduje poważne zaburzenia neurologiczne. W rezultacie pacjent z perforowanym wrzodem przestaje odpowiednio postrzegać rzeczywistość, zaczyna halucynacje, ostre majaczenie.

W kolejnym etapie pacjent traci przytomność. W przypadku braku właściwie udzielonej pomocy dochodzi do śpiączki, a następnie do zgonu. Na leczenie chirurgiczneśrednia śmiertelność pooperacyjna wynosi około 5-8%. Wypływ treści żołądka do jamy brzusznej grozi rozwojem ropnego zapalenia otrzewnej, które jest obarczone zatruciem krwi (sepsą), zakrzepicą naczyniową.

Natychmiastowe środki do perforacji owrzodzenia

Pierwsza pomoc w perforacji żołądka jest nieskuteczna. Niemożliwe jest wyeliminowanie wady ściany żołądka bez interwencji chirurgicznej. Leczenie domowe, a także ignorowanie objawów, jest śmiertelne. Przy pierwszych objawach perforacji owrzodzenia konieczne jest wezwanie karetki pogotowia. Przed przyjazdem personelu medycznego konieczne jest zapewnienie osobie pełnego wypoczynku fizycznego. W obecności silny ból na brzuchu należy umieścić okład z lodu, nie należy stosować środków przeciwbólowych. Nie podawać pacjentowi jedzenia ani picia.

Pierwsza pomoc

Perforowany wrzód żołądka objawia się dostatecznie silnym zespół bólowy. Niemniej jednak leki przeciwbólowe należy stosować tylko w ostateczności, gdy objawy wstrząsu wyraźnie nasilają się: zimny pot, bladość, zmętnienie świadomości, kołatanie serca. Ponadto ciśnienie musi być kontrolowane. Górny wskaźnik powinna być utrzymywana na poziomie 90-100 mm. rt. Sztuka. Zanim przyjedzie karetka:

1. Pomóż osobie zaakceptować wygodna postawa;
2. Nie podawaj jedzenia ani picia;
3. Zapewnij fizyczny i (jeśli to możliwe) odpoczynek emocjonalny;
4. Nie pozostawiaj pacjenta bez opieki;
5. Zadzwonić po karetkę.

Opieka zdrowotna

Aby uniknąć negatywnych konsekwencji, konieczne jest zapewnienie hospitalizacji pacjenta w pierwszych godzinach po perforacji owrzodzenia. Samoleczenie jest surowo zabronione. W celu przetransportowania pacjenta do: placówka medyczna kładzie się go na noszach z lekko uniesioną głową i ugiętymi nogami w kolanach. Ponadto zawartość żołądka jest zasysana przez sondę, a glikozydy nasercowe są podawane w celu utrzymania czynności serca. Następnie zastosuj się do następującego algorytmu udzielania pomocy medycznej w nagłych wypadkach w przypadku perforacji owrzodzenia:

1. Przeprowadzić tlenoterapię przez maskę, kaniule donosowe;
2. Wprowadź środki przeciwskurczowe (papaweryna 2% roztwór 0,1 ml/kg domięśniowo);
3. Wyeliminuj zespół hipertermiczny (Dimedrol 1% roztwór 0,1 ml / kg dożylnie lub domięśniowo);
4. Usuń wyrażony niepokój (Diazepam 10 mg domięśniowo);
5. Oceń parametry ciśnienia krwi, pulsu;
6. Włóż cewnik do pęcherz moczowy rozliczać się z diurezy godzinowej;
7. Transport do placówki medycznej.

Przygotowanie przedoperacyjne

Perforowany wrzód żołądka wczesna diagnoza oraz praca awaryjna renderowanie decydujący wpływ na wynik choroby.

Według statystyk operacja wykonana w ciągu pierwszych 6 godzin po perforacji zmniejsza ryzyko zgonu o 94%.

Stosowanie zachowawczego leczenia perforacji żołądka jest niepraktyczne. Pokryta perforacja jest również wskazaniem do pilnej interwencji chirurgicznej.

Przed operacją perforowanego owrzodzenia jamę żołądka opróżnia się poprzez aspirację jej zawartości przez specjalną sondę. W ciężkich przypadkach w celu wyrównania nieprawidłowości patologiczne skład krwi i inne płyny biologiczne prowadzona jest intensywna terapia infuzyjna. Ten ostatni trwa 1,5-2 godziny i może obejmować podawanie dożylne leki zwężające naczynia krwionośne, antybiotyki, glukoza i inne środki. Ponadto okres przedoperacyjny obejmuje: pilne środki:

• radiografia ratunkowa jamy brzusznej;
• oznaczenie grupy krwi, czynnik Rh;
• cewnikowanie żyły głównej;
• krótkotrwała detoksykacja, terapia nawadniająca.

Operacja wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym (dotchawiczym). Czasami stosuje się znieczulenie zewnątrzoponowe. Znieczulenie miejscowe jest rzadko stosowane. Z reguły szyty jest perforowany wrzód żołądka. W takim przypadku preferowana jest operacja laparoskopowa, która nie wymaga nacięcia w jamie brzusznej i jest wykonywana przez małe nakłucia. Nie wszystkie stany z wrzodem trawiennym można zatrzymać tą metodą. Laparoskopii nie wykonuje się z masywnym krwawieniem, zapaleniem otrzewnej.

Wideo