etapy znieczulenia. Znieczulenie ogólne: wskazania, przebieg, rodzaje i etapy, rehabilitacja, powikłania Środki działające na ośrodkowy układ nerwowy

Regulacja głębokości i czasu trwania znieczulenia ogólnego jest możliwa, ale w tym celu konieczne jest określenie, w jakim stadium znieczulenia znajduje się pacjent.

Etapy znieczulenia u zwierząt i ludzi zawsze rozwijają się w sposób regularny i są specyficzne dla każdego leku lub ich kombinacji. Działanie wszystkich środków znieczulających jest zasadniczo takie samo.

Klasyczna koncepcja „kliniki anestezjologicznej” (przejawy objawów znieczulenia, cytowane wcześniej w literaturze) uległa znaczącym zmianom znaczeniowym z powodu jednoczesnego stosowania w praktyce kilku leków o wielokierunkowym działaniu, wzajemnie się uzupełniających. Utrudnia to ocenę głębokości znieczulenia i jego adekwatności do urazu chirurgicznego. Obraz kliniczny opisano szczegółowo na przykładzie znieczulenia wziewnego eterem. Istnieją cztery główne etapy kliniczne znieczulenia. Rozważmy etapy I i III.

W etapie I - etapy analgezji(odurzenie, stadium incipiens, faza hipnotyczna – wg V. S. Galkina) znieczulony pacjent traci orientację w otoczeniu. Stopniowo zapada w stan senności, z którego łatwo go wybudzić głośnym dźwiękiem. Pod koniec tego etapu świadomość zostaje wyłączona i następuje analgezja.

I stopień znieczulenia charakteryzuje się stopniowym zaciemnieniem świadomości, które jednak nie zostaje całkowicie wyłączone. Dotyk, wrażliwość na temperaturę i odruchy są zachowane, wrażliwość na ból jest znacznie osłabiona (stąd nazwa etapu). Źrenice takie same jak przed znieczuleniem lub lekko powiększone, reagują na światło. Puls i oddech są nieco przyspieszone. W fazie analgezji wykonywane są krótkotrwałe operacje i interwencje chirurgiczne (nacięcie, otwarcie, nastawienie przemieszczenia). Odpowiada to pojęciu „oszałamiania” (znieczulenie Raush). Dzięki znieczuleniu eterem w połączeniu ze środkami zwiotczającymi i innymi lekami na tym etapie można wykonywać duże operacje, w tym wewnątrz klatki piersiowej.

Przy ciągłym znieczuleniu dochodzi do etapu II - pobudzenie(stadium excitationis), gdy uruchamiane są wszystkie procesy fizjologiczne: zauważalne pobudzenie, głośny oddech, przyspieszony puls, wzmożone są wszystkie rodzaje odruchów. Na tym etapie w korze mózgowej rozwija się hamowanie, co skutkuje zahamowaniem aktywności odruchów warunkowych i odhamowaniem ośrodków podkorowych.

Zachowanie pacjenta przypomina silny stopień zatrucia alkoholowego: podświadomość jest wyłączona, wyraźne jest pobudzenie motoryczne, któremu towarzyszy wzrost napięcia mięśniowego. Żyły na szyi są wypełnione, szczęki są ściśnięte, powieki są zamknięte, źrenice są rozszerzone, tętno jest szybkie i napięte, ciśnienie krwi wzrasta, odruchy kaszlu i wymiotowania są wzmocnione, oddech jest przyspieszony, oddech krótkotrwały możliwe zatrzymanie oddechu (bezdech) i mimowolne oddawanie moczu.

III etap - faza snu, Lub tolerancyjny(stadium tolerans, etap chirurgiczny, wytrzymałościowy) - rozpoczyna się w wyniku rozwoju zahamowania w korze i podkorach. Pobudzenie ustaje, funkcje fizjologiczne stabilizują się. W praktyce wszystkie środki znieczulające dobiera się tak, aby ten etap był jak najdłuższy.

Aktywność ośrodków rdzenia przedłużonego jest zachowana. Wrażliwość na ból znika najpierw na plecach, potem na kończynach, klatce piersiowej, brzuchu. Bardzo ważny jest w tym okresie stan źrenicy: jeśli źrenica jest wąska i nie reaguje na światło, świadczy to o prawidłowym przebiegu znieczulenia. Rozszerzenie źrenicy i pojawienie się reakcji na światło poprzedza przebudzenie pacjenta; Rozszerzenie źrenic przy braku reakcji na światło jest pierwszym ważnym sygnałem zagrażającego zatrzymania oddechu.

Ważnymi wskaźnikami głębokości znieczulenia, obok odruchu źrenicznego, są zmiany w oddychaniu, krążeniu krwi, napięciu mięśni szkieletowych, stanie błon śluzowych i skóry. Ważną rolę odgrywają tutaj wyniki specjalnych badań (jeśli można je przeprowadzić): encefalografii, oksymetrii, elektrokardiografii itp. Na etapie III różni autorzy wyróżniają 3 ... 4 poziomy.

Etap III poziomu nawierzchni (III-1 - poziom ruchu gałek ocznych) charakteryzuje się tym, że ruch gałek ocznych jest zachowany, źrenice są zwężone, reagują na światło. Brakuje tylko odbić powierzchniowych. Oddech jest równy, przyspieszony, puls nieco przyspieszony, ciśnienie krwi w normie, skóra zaróżowiona. Pacjent jest w stanie spokojnego, równomiernego snu, zachowane są odruchy rogówkowe, gardłowo-krtaniowe i nieco obniżone napięcie mięśniowe. Możesz wykonywać krótkotrwałe i mało traumatyczne operacje.

III etap średniozaawansowany (III-2 - poziom odruchu rogówkowego) charakteryzuje się brakiem ruchu gałek ocznych, zwężeniem źrenic, zachowaniem reakcji na światło. Oddech jest powolny. Ciśnienie krwi i puls są w normie. Czasami po wydechu następuje krótka przerwa. Zanika aktywność odruchowa i napięcie mięśniowe, hemodynamika i oddychanie są zadowalające. Możliwe jest wykonywanie operacji na narządach jamy brzusznej bez użycia środków zwiotczających mięśnie.

NA głęboki (3.) etap III poziomu (III-3 - poziom rozszerzenia źrenic) objawia się toksyczne działanie eteru - źrenice stopniowo się rozszerzają, ich reakcja na światło zanika, spojówka jest wilgotna. Rytm i głębokość oddychania jest zaburzona, oddychanie żebrowe słabnie, przeważa oddychanie przeponowe. Zwiększa się tachykardia, puls nieco przyspiesza, ciśnienie krwi nieznacznie spada. Napięcie mięśniowe jest znacznie zmniejszone (atonia), zachowany jest tylko ton zwieraczy. Skóra jest blada. Ten poziom jest akceptowalny przez krótki czas przy obowiązkowym wspomaganiu oddychania.

NA IV etap III (III-4 - poziom oddychania przeponowego) objawia się maksymalne zahamowanie funkcji fizjologicznych; źrenice są rozszerzone, brak reakcji na światło, rogówka sucha. Postępuje porażenie mięśni międzyżebrowych, brak oddychania żebrowego, zmniejsza się kurczliwość przepony, przyspieszony jest oddech przeponowy, powierzchowny. Spada ciśnienie krwi (niedociśnienie), skóra jest blada lub sina. Zwieracze są sparaliżowane.

W miarę pogłębiania się znieczulenia IV stadium agonalne(stadion agonalny). Występuje porażenie ośrodka oddechowego i naczynioruchowego: oddychanie jest powierzchowne, przerywane z długimi okresami bezdechu, aż do całkowitego zatrzymania; konsekwentnie obserwuje się arytmię, migotanie i zatrzymanie akcji serca; puls najpierw nitkowaty, potem znika; ciśnienie krwi gwałtownie spada i następuje śmierć.

Pod działaniem innych środków znieczulających te same etapy są wyrażane nieco inaczej. Na przykład po dożylnym podaniu barbituranów w fazie I pacjent szybko zasypia spokojnie, oddech jest lekko przygnębiony, odruchy krtaniowe i gardłowe są wzmożone, a hemodynamika stabilna. W stadium II wyróżnia się pewne rozszerzenie źrenic, zachowana jest aktywność odruchowa, pojawia się arytmia oddechowa, czasem do krótkotrwałego bezdechu, mogą wystąpić reakcje ruchowe na ból. W fazie III reakcja na ból całkowicie zanika, obserwuje się umiarkowane rozluźnienie mięśni, spłycenie oddechu, nieco obniżoną czynność mięśnia sercowego, co prowadzi do niedociśnienia. Przy dalszym wzmacnianiu znieczulenia barbituranami obserwuje się bezdech i asystolię. Dzieje się tak również przy szybkim wprowadzaniu tych leków w wysokich stężeniach.

Niemożliwe i niepotrzebne jest opisanie klinicznej manifestacji znieczulenia dla wszystkich leków i ich kombinacji. Obraz kliniczny znieczulenia wziewnego eterem najpełniej odzwierciedla wszystkie etapy, a na jego podstawie można prześledzić i ocenić reakcję organizmu na inne leki w każdym konkretnym przypadku.

Jeśli znajdziesz błąd, zaznacz fragment tekstu i kliknij Ctrl+Enter.

Narkoza to stan charakteryzujący się chwilowym wyłączeniem świadomości, wrażliwości na ból, odruchów i rozluźnienia mięśni szkieletowych, spowodowanym działaniem środków odurzających na ośrodkowy układ nerwowy.

Wyróżnia się 4 etapy: I - znieczulenie, II - pobudzenie, III - etap chirurgiczny, podzielony na 4 poziomy, oraz IV - wybudzenie.

Etap analgezji (I). Pacjent jest przytomny, ale ospały, drzemiący, odpowiada na pytania monosylabami. Nie ma powierzchownej wrażliwości na ból, ale zachowana jest wrażliwość dotykowa i termiczna. W tym okresie możliwe jest wykonanie krótkotrwałych interwencji (otwarcie ropowicy, ropnie, badania diagnostyczne). Etap jest krótkotrwały, trwa 3-4 minuty.

Stopień wzbudzenia (II). Na tym etapie ośrodki kory mózgowej są zahamowane, podczas gdy ośrodki podkorowe znajdują się w stanie pobudzenia: nie ma świadomości, wyraża się pobudzenie ruchowe i mowy. Pacjenci krzyczą, próbują wstać od stołu operacyjnego. Skóra jest przekrwiona, puls jest częsty, ciśnienie krwi jest podwyższone. Źrenica jest szeroka, ale reaguje na światło, obserwuje się łzawienie. Często występuje kaszel, zwiększone wydzielanie oskrzeli, możliwe są wymioty. Nie można przeprowadzić manipulacji chirurgicznych na tle wzbudzenia. W tym okresie konieczne jest dalsze nasycanie organizmu środkiem odurzającym w celu pogłębienia znieczulenia. Czas trwania etapu zależy od stanu pacjenta, doświadczenia anestezjologa. Wzbudzenie trwa zwykle 7-15 minut.

Etap chirurgiczny (III). Wraz z rozpoczęciem tego etapu znieczulenia pacjent uspokaja się, oddech staje się równomierny, tętno i ciśnienie krwi zbliżają się do poziomu początkowego. W tym okresie możliwe są interwencje chirurgiczne. W zależności od głębokości znieczulenia wyróżnia się 4 poziomy znieczulenia III stopnia.

Poziom pierwszy (III, 1): pacjent jest spokojny, oddech wyrównany, ciśnienie krwi i tętno wracają do pierwotnych wartości. Źrenica zaczyna się zwężać, reakcja na światło zostaje zachowana. Występuje płynny ruch gałek ocznych, ich ekscentryczne położenie. Zachowane są odruchy rogówkowe i gardłowo-krtaniowe. Napięcie mięśniowe jest zachowane, więc operacje brzucha są trudne.

Drugi poziom (III, 2): ruch gałek ocznych ustaje, znajdują się one w pozycji centralnej. Źrenice zaczynają się stopniowo rozszerzać, słabnie reakcja źrenicy na światło. Odruchy rogówkowe i gardłowo-krtaniowe słabną i zanikają pod koniec drugiego poziomu. Oddech jest spokojny, równomierny. Ciśnienie krwi i puls są w normie. Rozpoczyna się spadek napięcia mięśniowego, co pozwala na operację brzucha. Zwykle znieczulenie przeprowadzane jest na poziomie III, 1-III, 2.

Trzeci poziom (III, 3) to poziom głębokiego znieczulenia. Źrenice są rozszerzone, reagują tylko na silny bodziec świetlny, brak odruchu rogówkowego. W tym okresie następuje całkowite rozluźnienie mięśni szkieletowych, w tym mięśni międzyżebrowych. Oddech staje się płytki, przeponowy. W wyniku rozluźnienia mięśni żuchwy ta ostatnia może zapadać się, w takich przypadkach korzeń języka zapada się i zamyka wejście do krtani, co prowadzi do zatrzymania oddechu. Aby zapobiec temu powikłaniu, konieczne jest wysunięcie żuchwy do przodu i utrzymanie jej w tej pozycji. Puls na tym poziomie jest przyspieszony, małe wypełnienie. Ciśnienie tętnicze spada. Trzeba wiedzieć, że prowadzenie znieczulenia na tym poziomie jest niebezpieczne dla życia pacjenta.

Czwarty poziom (III, 4): maksymalne rozszerzenie źrenicy bez jej reakcji na światło, rogówka jest matowa, sucha. Oddychanie jest powierzchowne, wykonywane z powodu ruchów przepony z powodu początku porażenia mięśni międzyżebrowych. Puls jest nitkowaty, częsty, ciśnienie krwi jest niskie lub w ogóle nie jest wykrywane. Pogłębienie znieczulenia do czwartego poziomu jest niebezpieczne dla życia pacjenta, ponieważ może dojść do zatrzymania oddechu i krążenia.

Faza agonalna (IV): jest konsekwencją nadmiernego pogłębienia znieczulenia i może prowadzić do nieodwracalnych zmian w komórkach ośrodkowego układu nerwowego, jeśli trwa dłużej niż 3-5 minut. Źrenice są bardzo rozszerzone, bez reakcji na światło. Odruch rogówkowy jest nieobecny, rogówka jest sucha i matowa. Wentylacja płucna jest znacznie zmniejszona, oddychanie jest powierzchowne, przeponowe. Mięśnie szkieletowe są sparaliżowane. Ciśnienie krwi gwałtownie spada. Tętno jest częste i słabe, często zupełnie niewykrywalne.

Wycofanie się ze znieczulenia, które I.S. Zhorov określa to jako fazę przebudzenia, rozpoczynającą się od momentu zaprzestania podawania środka znieczulającego. Stężenie środka znieczulającego we krwi zmniejsza się, pacjent przechodzi w odwrotnej kolejności, występują wszystkie etapy znieczulenia i wybudzenia.

Oznaki pierwszego poziomu lub etapy zachowanych odruchów:

• 1. Brakuje tylko odruchów powierzchownych, zachowane są odruchy krtaniowe i rogówkowe.
• 2. Oddech jest spokojny.
• 4. Źrenice są nieco zwężone, reakcja na światło jest żywa.
• 5. Gałki oczne poruszają się płynnie.
• 6. Mięśnie szkieletowe są w dobrej kondycji, dlatego przy braku środków zwiotczających mięśnie nie wykonuje się operacji w jamie brzusznej na tym poziomie.

Drugi poziom charakteryzuje się następującymi objawami:

• 1. Osłabiają, a następnie całkowicie zanikają odruchy (krtaniowo-gardłowe i rogówkowe).
• 2. Oddech jest spokojny.
• 3. Tętno i ciśnienie krwi na poziomie przed znieczuleniem.
• 4. Źrenice stopniowo się rozszerzają, równolegle z tym słabnie ich reakcja na światło.
• 5. Brak ruchu gałek ocznych, źrenice ustawione centralnie.
• 6. Rozpoczyna się rozluźnienie mięśni szkieletowych.

Trzeci poziom ma następujące cechy kliniczne:

• 1. Nie ma odruchów.
• 2. Oddychanie odbywa się tylko dzięki ruchom przepony, a więc płytkim i szybkim.
• 3. Spada ciśnienie krwi, wzrasta tętno.
• 4. Źrenice rozszerzają się, a ich reakcja na zwykły bodziec świetlny jest praktycznie nieobecna.
• 5. Mięśnie szkieletowe (w tym międzyżebrowe) są całkowicie rozluźnione. W efekcie szczęka często opada, cofnięcie języka i zatrzymanie oddechu może minąć, dlatego anestezjolog w tym okresie zawsze przesuwa szczękę do przodu.
• 6. Przejście pacjenta do tego poziomu znieczulenia jest niebezpieczne dla jego życia, dlatego w przypadku zaistnienia takiej sytuacji konieczne jest dostosowanie dawki środka znieczulającego.

Czwarty poziom był wcześniej nazywany agonalnym, ponieważ stan organizmu na tym poziomie jest w rzeczywistości krytyczny. W każdej chwili z powodu paraliżu oddychania lub ustania krążenia krwi może dojść do śmierci. Pacjent potrzebuje kompleksu środków resuscytacyjnych. Pogłębienie znieczulenia na tym etapie świadczy o niskich kwalifikacjach anestezjologa.

• 1. Brak wszystkich odruchów, brak reakcji źrenicy na światło.
• 2. Źrenice są maksymalnie rozszerzone.
• 3. Oddech jest powierzchowny, gwałtownie przyspieszony.
• 4. Tachykardia, nitkowaty puls, ciśnienie krwi jest znacznie obniżone, może nie zostać wykryte.
• 5. Brak napięcia mięśniowego.

Wyjście ze znieczulenia. Wyjście ze znieczulenia lub wybudzenie jest nie mniej ważnym etapem niż indukcja znieczulenia i jego podtrzymanie. Podczas wybudzania ze znieczulenia odruchy przywracane są u pacjentów, ale stopniowo i przez pewien czas mogą być niewystarczające. Wiąże się z tym występowanie szeregu powikłań znieczulenia, które zmuszają anestezjologów do dalszego monitorowania pacjenta nawet po zakończeniu operacji.

Powikłania znieczulenia. W niektórych przypadkach pacjent może odczuwać nudności, wymioty, ból głowy przez około 3 dni od momentu odstawienia znieczulenia. Możliwa zwiększona pobudliwość, bezsenność, niewytłumaczalna panika.

Przebudzenie narkotyczne - wybudzenie podczas operacji chirurgicznej. Może nie zostać zauważony przez anestezjologa. W różnych przypadkach pacjent może odczuwać ból, słyszeć dźwięki, a także pamiętać wydarzenia, które mu się przydarzyły (podczas operacji). Narkotyczne odzyskanie przytomności jest powikłaniem znieczulenia, które nie stanowi bezpośredniego zagrożenia życia człowieka, ale może powodować problemy natury psychicznej, aż do zaburzeń psychicznych.

Znieczulenie ogólne lub znieczulenie to stan organizmu, który charakteryzuje się chwilowym wyłączeniem świadomości osoby, jej wrażliwości na ból i odruchów, a także rozluźnieniem mięśni mięśni szkieletowych, spowodowanym działaniem narkotycznych środków przeciwbólowych na ośrodkowy układ nerwowy. W zależności od dróg podania substancji odurzających do organizmu wyróżnia się znieczulenie wziewne i bezwziewne.

1. Teorie znieczulenia

Obecnie nie ma teorii znieczulenia, które jednoznacznie określałyby narkotyczny mechanizm działania środków znieczulających. Wśród dostępnych teorii znieczulenia najważniejsze są następujące. Narkotyki mogą powodować określone zmiany we wszystkich narządach i układach. W okresie nasycenia organizmu narkotycznym środkiem przeciwbólowym następuje pewne stopniowanie zmian w świadomości, oddychaniu i krążeniu krwi pacjenta. Dlatego istnieją etapy charakteryzujące głębokość znieczulenia. Etapy te objawiają się szczególnie wyraźnie podczas znieczulenia eterem. Wyróżnić

4 etapy:

1) analgezja;

2) podniecenie;

3) etap chirurgiczny, podzielony na 4 poziomy;

4) faza przebudzenia.

Etap analgezji

Chory jest przytomny, ale zauważalny jest letarg, drzemie, odpowiada na pytania monosylabami. Powierzchowna i bólowa wrażliwość jest nieobecna, ale jeśli chodzi o wrażliwość dotykową i termiczną, są one zachowane. Na tym etapie wykonywane są krótkotrwałe interwencje chirurgiczne, takie jak otwieranie ropowicy, ropnie, badania diagnostyczne itp. Etap jest krótkotrwały, trwa 3-4 minuty.

Etap wzbudzenia

Na tym etapie ośrodki kory mózgowej są zahamowane, a ośrodki podkorowe znajdują się w tym czasie w stanie pobudzenia. Jednocześnie świadomość pacjenta jest całkowicie nieobecna, odnotowuje się wyraźne pobudzenie motoryczne i mowy. Pacjenci zaczynają krzyczeć, próbują wstać ze stołu operacyjnego. Odnotowuje się przekrwienie skóry, tętno staje się częste, wzrasta skurczowe ciśnienie krwi. Źrenica oka rozszerza się, ale reakcja na światło utrzymuje się, obserwuje się łzawienie. Często pojawia się kaszel, wzmożona wydzielina oskrzelowa, czasem wymioty. Nie można wykonać interwencji chirurgicznej na tle pobudzenia.

W tym okresie należy nadal nasycać ciało środkiem odurzającym w celu wzmocnienia znieczulenia. Czas trwania tego etapu zależy od ogólnego stanu pacjenta i doświadczenia anestezjologa. Zazwyczaj czas trwania wzbudzenia wynosi 7-15 minut.

Etap chirurgiczny

Wraz z rozpoczęciem tego etapu znieczulenia pacjent uspokaja się, oddech staje się spokojny i równomierny, tętno i ciśnienie krwi zbliżają się do normy. W tym okresie możliwe są interwencje chirurgiczne. W zależności od głębokości znieczulenia wyróżnia się 4 poziomy i III stopień znieczulenia. Poziom pierwszy: pacjent jest spokojny, liczba ruchów oddechowych, liczba uderzeń serca i ciśnienie krwi zbliżają się do wartości początkowych. Źrenica stopniowo zaczyna się zwężać, zachowana jest jej reakcja na światło. Jest płynny ruch gałek ocznych, ekscentryczny układ. Zachowane odruchy rogówkowe i gardłowo-krtaniowe. Napięcie mięśniowe jest zachowane, dlatego operacje brzucha na tym poziomie nie są wykonywane. Drugi poziom: ruch gałek ocznych zostaje zatrzymany, są one unieruchomione w pozycji centralnej. Źrenice rozszerzają się, a ich reakcja na światło słabnie. Aktywność odruchów rogówkowych i gardłowo-krtaniowych zaczyna słabnąć i stopniowo zanikać pod koniec poziomu drugiego. Ruchy oddechowe są spokojne i równe.

Wartości ciśnienia tętniczego i tętna nabierają normalnych wartości. Zmniejsza się napięcie mięśniowe, co pozwala na operacje brzucha. Znieczulenie z reguły przeprowadza się w okresie pierwszego i drugiego poziomu. Trzeci poziom charakteryzuje się głębokim znieczuleniem. Jednocześnie źrenice oczu rozszerzają się w reakcji na silny bodziec świetlny. Jeśli chodzi o odruch rogówkowy, jest on nieobecny. Rozwija się całkowite rozluźnienie mięśni szkieletowych, w tym mięśni międzyżebrowych.

Z powodu tego ostatniego ruchy oddechowe stają się powierzchowne lub przeponowe. Dolna szczęka opada, mięśnie rozluźniają się, korzeń języka opada i zamyka wejście do krtani. Wszystko to prowadzi do zatrzymania oddechu. Aby zapobiec temu powikłaniu, dolna szczęka jest wysunięta do przodu i utrzymywana w tej pozycji. Na tym poziomie rozwija się tachykardia, a puls staje się małym wypełnieniem i napięciem. Poziom ciśnienia tętniczego spada. Przeprowadzenie znieczulenia na tym poziomie jest niebezpieczne dla życia pacjenta. czwarty poziom; maksymalne rozszerzenie źrenicy przy braku reakcji na światło, rogówka jest matowa i sucha. Biorąc pod uwagę, że rozwija się paraliż mięśni międzyżebrowych, oddychanie staje się powierzchowne i odbywa się poprzez ruchy przepony.

Charakterystyczny jest tachykardia, podczas gdy puls staje się nitkowaty, częsty i trudny do określenia na obwodzie, ciśnienie krwi jest znacznie obniżone lub w ogóle nie jest wykrywane. Znieczulenie na czwartym poziomie zagraża życiu pacjenta, ponieważ może dojść do zatrzymania oddechu i krążenia.

Faza przebudzenia

Gdy tylko ustanie wprowadzanie środków odurzających, ich stężenie we krwi spada, a pacjent przechodzi przez wszystkie etapy znieczulenia w odwrotnej kolejności, następuje przebudzenie.

2. Przygotowanie pacjenta do znieczulenia

Anestezjolog bierze bezpośrednią i często główną rolę w przygotowaniu pacjenta do znieczulenia i operacji. Obowiązkowym momentem jest zbadanie pacjenta przed operacją, ale jednocześnie ważna jest nie tylko choroba podstawowa, z powodu której ma być wykonany zabieg, ale także obecność chorób współistniejących, o które szczegółowo pyta anestezjolog . Konieczne jest, aby wiedzieć, jak pacjent był leczony na te choroby, efekt leczenia, czas trwania leczenia, obecność reakcji alergicznych, czas ostatniego zaostrzenia. Jeśli pacjent przechodzi planową interwencję chirurgiczną, wówczas w razie potrzeby przeprowadzana jest korekta istniejących współistniejących chorób. Higiena jamy ustnej jest ważna w przypadku rozchwianych i próchniczych zębów, ponieważ mogą one być dodatkowym i niepożądanym źródłem infekcji. Anestezjolog rozpoznaje i ocenia stan psychoneurologiczny pacjenta.

Na przykład w schizofrenii stosowanie leków halucynogennych (ketaminy) jest przeciwwskazane. Operacja w okresie psychozy jest przeciwwskazana. W przypadku deficytu neurologicznego jest on wstępnie korygowany. Historia alergii ma ogromne znaczenie dla anestezjologa, w tym celu określa się nietolerancję leków, a także żywności, chemii gospodarczej itp. Jeśli pacjent ma zaostrzony wywiad alergiczny, nawet na leki, podczas znieczulenia reakcja alergiczna może rozwinąć się aż do wstrząsu anafilaktycznego. Dlatego do premedykacji wprowadza się w dużych ilościach środki odczulające (difenhydramina, suprastyna). Ważnym punktem jest obecność pacjenta w przebytych operacjach i znieczuleniu. Okazuje się, jakie było znieczulenie i czy były jakieś komplikacje.

Zwraca się uwagę na stan somatyczny pacjenta: kształt twarzy, kształt i typ klatki piersiowej, budowę i długość szyi, nasilenie podskórnej tkanki tłuszczowej, obecność obrzęków. Wszystko to jest konieczne, aby wybrać odpowiednią metodę znieczulenia i leki. Pierwszą zasadą przygotowania pacjenta do znieczulenia podczas każdej operacji i podczas stosowania dowolnego znieczulenia jest oczyszczenie przewodu pokarmowego (żołądek jest płukany przez sondę, wykonywane są lewatywy oczyszczające). Aby stłumić reakcję psycho-emocjonalną i stłumić aktywność nerwu błędnego, przed operacją pacjent otrzymuje lek - premedykację. W nocy fenazepam jest przepisywany domięśniowo.

Pacjentom z niestabilnym układem nerwowym przepisuje się środki uspokajające (seduxen, relanium) na dzień przed operacją. 40 minut przed zabiegiem podaje się domięśniowo lub podskórnie narkotyczne leki przeciwbólowe: 1 ml 1-2% roztworu promololu lub 1 ml pentozocyny (lexir), 2 ml fentanylu lub 1 ml 1% morfiny. Aby stłumić funkcję nerwu błędnego i zmniejszyć wydzielanie śliny, podaje się 0,5 ml 0,1% roztworu atropiny. Bezpośrednio przed operacją jama ustna jest badana pod kątem obecności usuwanych zębów i protez, które są usuwane.

3. Znieczulenie dożylne

Zaletą dożylnego znieczulenia ogólnego jest szybkie wprowadzenie pacjenta w stan znieczulenia. Przy tego rodzaju znieczuleniu nie ma podniecenia, a pacjent szybko zasypia. Ale środki odurzające, które są stosowane do podawania dożylnego, powodują krótkotrwałe znieczulenie, więc nie mogą być używane w czystej postaci jako mononarkoza do długotrwałych operacji. Barbiturany - tiopental sodu i heksenal - są w stanie szybko wywołać sen narkotyczny, przy czym nie ma fazy pobudzenia, a przebudzenie następuje szybko. Obraz kliniczny znieczulenia tiopentalem sodu i heksenalem jest podobny. Geksenal działa mniej hamująco na ośrodek oddechowy. Stosuje się świeżo przygotowane roztwory pochodnych kwasu barbiturowego. Zawartość fiolki (1 g leku) rozpuszcza się przed rozpoczęciem znieczulenia w 100 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu (roztwór 1%). Nakłuwa się żyłę obwodową lub centralną (zgodnie ze wskazaniami) i przygotowany roztwór powoli wstrzykuje się z szybkością 1 ml przez 10-15 sekund. Po wstrzyknięciu roztworu w objętości 3-5 ml wrażliwość pacjenta na pochodne kwasu barbiturowego określa się w ciągu 30 sekund. Jeśli nie zostanie zauważona reakcja alergiczna, kontynuuj wprowadzanie leku do chirurgicznego etapu znieczulenia. Od początku snu narkotycznego, przy pojedynczym wstrzyknięciu środka znieczulającego, czas trwania znieczulenia wynosi 10-15 minut. W celu podtrzymania znieczulenia podaje się barbiturany we frakcjach po 100-200 mg leku, do łącznej dawki nie większej niż 1 g. Podczas podawania barbituranów pielęgniarka prowadzi zapis tętna, ciśnienia krwi i oddechu. Anestezjolog monitoruje stan źrenicy, ruch gałek ocznych, obecność odruchu rogówkowego w celu określenia poziomu znieczulenia. Znieczulenie barbituranami, zwłaszcza tiopentalem sodowym, charakteryzuje się depresją ośrodka oddechowego, dlatego konieczna jest obecność aparatu do sztucznego oddychania. W przypadku zatrzymania oddechu (bezdechu) wykonywana jest sztuczna wentylacja płuc (ALV) przy użyciu maski aparatu oddechowego. Szybkie podanie tiopentalu sodu może prowadzić do obniżenia ciśnienia krwi i depresji serca. W takim przypadku podawanie leku zostaje zatrzymane. W chirurgii znieczulenie barbituranami jako mononarkozą stosuje się do operacji krótkotrwałych, nieprzekraczających 20 minut (np. otwieranie ropni, ropowicy, nastawianie zwichnięć, manipulacje diagnostyczne, repozycja fragmentów kości). Pochodne kwasu barbiturowego są również stosowane do znieczulenia indukcyjnego.

Viadryl (predion do iniekcji) stosuje się w dawce 15 mg/kg, przy dawce całkowitej średnio 1000 mg. Viadryl stosuje się głównie w małych dawkach razem z podtlenkiem azotu. W dużych dawkach lek ten może powodować obniżenie ciśnienia krwi. Powikłaniem jego stosowania jest rozwój zapalenia żył i zakrzepowego zapalenia żył. Aby zapobiec ich rozwojowi, zaleca się powolne podawanie leku do żyły centralnej w postaci 2,5% roztworu.

Viadryl jest stosowany do badań endoskopowych jako rodzaj znieczulenia wstępnego. Propanidyd (epontol, sombrevin) jest dostępny w ampułkach po 10 ml 5% roztworu. Dawka leku to 7-10 mg/kg, podawana dożylnie, szybko (cała dawka to 500 mg w 30 sekund). Sen przychodzi natychmiast - „na końcu igły”. Czas trwania snu znieczulającego wynosi 5-6 minut. Przebudzenie jest szybkie, spokojne. Stosowanie propanidydu powoduje hiperwentylację, która następuje bezpośrednio po utracie przytomności. Czasami może wystąpić bezdech. W takim przypadku należy przeprowadzić wentylację za pomocą aparatu oddechowego. Negatywną stroną jest możliwość powstania niedotlenienia na tle podawania leku. Konieczne jest kontrolowanie ciśnienia krwi i tętna. Lek jest stosowany do znieczulenia indukcyjnego w ambulatoryjnej praktyce chirurgicznej przy małych operacjach.

Hydroksymaślan sodu podaje się dożylnie bardzo powoli. Średnia dawka wynosi 100-150 mg/kg. Lek powoduje powierzchowne znieczulenie, dlatego często stosuje się go w połączeniu z innymi środkami odurzającymi, takimi jak barbiturany - propanidyd. Jest często używany do znieczulenia indukcyjnego.

Ketaminę (ketalar) można stosować do podawania dożylnego i domięśniowego. Szacunkowa dawka leku to 2-5 mg/kg mc. Ketaminę można stosować w mononarkozie oraz w znieczuleniu indukcyjnym. Lek powoduje powierzchowny sen, stymuluje aktywność układu sercowo-naczyniowego (podnosi się ciśnienie krwi, przyspiesza tętno). Wprowadzenie leku jest przeciwwskazane u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Szeroko stosowany we wstrząsie u pacjentów z niedociśnieniem. Efektem ubocznym ketaminy mogą być nieprzyjemne halucynacje pod koniec znieczulenia i po przebudzeniu.

4. Znieczulenie wziewne

Znieczulenie wziewne przeprowadza się przy użyciu łatwo parujących (lotnych) cieczy - eteru, halotanu, metoksyfluranu (pentranu), trichloroetylenu, chloroformu lub gazowych środków odurzających - podtlenku azotu, cyklopropanu.

W przypadku znieczulenia dotchawiczego substancja odurzająca dostaje się do organizmu z aparatu do znieczulenia przez rurkę wprowadzoną do tchawicy. Zaletą metody jest to, że zapewnia drożność dróg oddechowych i może być stosowana w operacjach szyi, twarzy, głowy, eliminuje możliwość aspiracji wymiocin, krwi; zmniejsza ilość stosowanego leku; poprawia wymianę gazową zmniejszając „martwą” przestrzeń.

Znieczulenie dotchawicze wskazane jest przy dużych zabiegach chirurgicznych, stosuje się jako znieczulenie wieloskładnikowe z użyciem środków zwiotczających mięśnie (znieczulenie złożone). Łączne stosowanie kilku leków w małych dawkach zmniejsza toksyczne działanie na organizm każdego z nich. Nowoczesne znieczulenie mieszane służy do znieczulenia, wyłączenia świadomości, odprężenia. Znieczulenie i wyłączenie świadomości przeprowadza się za pomocą jednej lub kilku substancji odurzających - wziewnych lub niewziewnych. Znieczulenie przeprowadzane jest na pierwszym poziomie etapu chirurgicznego. Zwiotczenie mięśni lub rozluźnienie uzyskuje się przez ułamkowe podawanie środków zwiotczających mięśnie.

5. Etapy znieczulenia

Istnieją trzy etapy znieczulenia.

1. Wprowadzenie do znieczulenia. Znieczulenie wstępne można przeprowadzić dowolną substancją odurzającą, przy której występuje dość głęboki sen znieczulający bez fazy pobudzenia. Najczęściej stosuje się barbiturany, fentanyl w połączeniu z sombrevinem, zmielony z sombrevinem. Często stosuje się również tiopental sodu. Leki stosuje się w postaci 1% roztworu, podaje się dożylnie w dawce 400-500 mg. Na tle znieczulenia indukcyjnego podaje się środki zwiotczające mięśnie i wykonuje się intubację tchawicy.

2. Podtrzymanie znieczulenia. Aby utrzymać znieczulenie ogólne, możesz użyć dowolnego środka odurzającego, który może chronić organizm przed urazem chirurgicznym (halotan, cyklopropan, podtlenek azotu z tlenem), a także neuroleptanalgezji. Na I i II etapie zabiegu zachowane jest znieczulenie oraz podawane są środki zwiotczające w celu zlikwidowania napięć mięśniowych, które powodują mioplegię wszystkich grup mięśni szkieletowych, w tym oddechowych. Dlatego głównym warunkiem nowoczesnej połączonej metody znieczulenia jest wentylacja mechaniczna, którą przeprowadza się poprzez rytmiczne ściskanie worka lub futra lub użycie aparatu do sztucznego oddychania.

Ostatnio najbardziej rozpowszechniona neuroleptanalgezja. W tej metodzie do znieczulenia stosuje się podtlenek azotu z tlenem, fentanyl, droperydol, środki zwiotczające mięśnie.

Wstępne znieczulenie dożylne. Znieczulenie podtrzymuje się inhalacją podtlenku azotu z tlenem w stosunku 2:1, frakcyjnym podaniem dożylnym fentanylu i droperydolu 1-2 ml co 15-20 minut. Przy zwiększonej częstości akcji serca podaje się fentanyl, ze wzrostem ciśnienia krwi - droperydol. Ten rodzaj znieczulenia jest bezpieczniejszy dla pacjenta. Fentanyl zwiększa uśmierzanie bólu, droperydol hamuje reakcje wegetatywne.

3. Wycofanie się ze znieczulenia. Pod koniec operacji anestezjolog stopniowo przerywa podawanie środków odurzających i zwiotczających mięśnie. Do pacjenta powraca świadomość, przywracany jest niezależny oddech i napięcie mięśniowe. Kryteriami oceny prawidłowości oddychania spontanicznego są wskaźniki PO2, PCO2 i pH. Po wybudzeniu, przywróceniu spontanicznego oddychania i napięcia mięśni szkieletowych, anestezjolog może ekstubować pacjenta i przetransportować go do dalszej obserwacji na sali pooperacyjnej.

6. Metody monitorowania przebiegu znieczulenia

Podczas znieczulenia ogólnego główne parametry hemodynamiczne są stale określane i oceniane. Mierz ciśnienie krwi, tętno co 10-15 minut. U osób z chorobami układu sercowo-naczyniowego, a także po operacjach klatki piersiowej, konieczne jest prowadzenie stałego monitorowania funkcji mięśnia sercowego.

Obserwację elektroencefalograficzną można wykorzystać do określenia poziomu znieczulenia. Aby kontrolować wentylację płuc i zmiany metaboliczne podczas znieczulenia i operacji, konieczne jest badanie stanu kwasowo-zasadowego (PO2, PCO2, pH, BE).

Podczas znieczulenia pielęgniarka prowadzi kartę znieczulenia pacjenta, w której koniecznie zapisuje główne wskaźniki homeostazy: tętno, ciśnienie krwi, ośrodkowe ciśnienie żylne, częstość oddechów i parametry respiratora. Na tej mapie są ustalone wszystkie etapy znieczulenia i operacji, wskazane są dawki substancji odurzających i środków zwiotczających mięśnie. Odnotowuje się wszystkie leki stosowane podczas znieczulenia, w tym środki do transfuzji. Rejestrowany jest czas wszystkich etapów operacji i podawania leków. Pod koniec operacji wskazana jest łączna liczba wszystkich użytych środków, co znajduje również odzwierciedlenie w karcie znieczulenia. Odnotowuje się wszystkie powikłania podczas znieczulenia i operacji. Karta znieczulenia jest osadzona w historii choroby.

7. Powikłania znieczulenia

Powikłania podczas znieczulenia mogą wystąpić z powodu niewłaściwej techniki znieczulenia lub wpływu środków znieczulających na ważne dla życia narządy. Jednym z takich powikłań są wymioty. Na początku wprowadzania znieczulenia wymioty mogą być związane z charakterem dominującej choroby (zwężenie odźwiernika, niedrożność jelit) lub z bezpośrednim działaniem leku na ośrodek wymiotny. Na tle wymiotów aspiracja jest niebezpieczna - wejście treści żołądkowej do tchawicy i oskrzeli. Treść żołądkowa, która ma wyraźny odczyn kwaśny, opadając na struny głosowe, a następnie wnikając do tchawicy, może doprowadzić do skurczu krtani lub oskrzeli, skutkującego niewydolnością oddechową z następczym niedotlenieniem – jest to tzw. zespół Mendelssohna, któremu towarzyszy sinica, skurcz oskrzeli, tachykardia.

Niebezpieczna może być regurgitacja - bierne wyrzucanie treści żołądkowej do tchawicy i oskrzeli. Zwykle dzieje się to na tle głębokiego znieczulenia za pomocą maski z rozluźnieniem zwieraczy i przelewem żołądka lub po wprowadzeniu środków zwiotczających mięśnie (przed intubacją).

Połknięcie do płuc podczas wymiotów lub zarzucania kwaśnej treści żołądkowej prowadzi do ciężkiego zapalenia płuc, często śmiertelnego. Aby uniknąć pojawienia się wymiotów i zarzucania, konieczne jest usunięcie jego zawartości z żołądka za pomocą sondy przed znieczuleniem.

U pacjentów z zapaleniem otrzewnej i niedrożnością jelit sondę pozostawia się w żołądku przez całe znieczulenie, przy czym konieczna jest umiarkowana pozycja Trendelenburga. Przed rozpoczęciem znieczulenia można zastosować metodę Selicka, aby zapobiec regurgitacji – uciskaniu chrząstki pierścieniowatej od tyłu, co powoduje ucisk przełyku. W przypadku wystąpienia wymiotów konieczne jest szybkie usunięcie treści żołądkowej z jamy ustnej za pomocą wacika i odsysania, w przypadku zarzucania treść żołądkowa jest usuwana przez odessanie przez cewnik wprowadzony do tchawicy i oskrzeli. Wymioty, po których następuje aspiracja, mogą wystąpić nie tylko podczas znieczulenia, ale także po wybudzeniu pacjenta. Aby zapobiec aspiracji w takich przypadkach, konieczne jest, aby pacjent zajął pozycję poziomą lub pozycję Trendelenburga, odwracając głowę na bok. Należy monitorować pacjenta.

Z powodu upośledzonej drożności dróg oddechowych mogą wystąpić powikłania ze strony układu oddechowego. Może to być spowodowane defektami aparatu do znieczulenia. Przed przystąpieniem do znieczulenia należy sprawdzić działanie aparatu, jego szczelność oraz przepuszczalność gazów przez przewody oddechowe. Niedrożność dróg oddechowych może wystąpić w wyniku cofnięcia języka podczas głębokiego znieczulenia (III stopień chirurgicznego stopnia znieczulenia). Podczas znieczulenia do górnych dróg oddechowych mogą przedostać się ciała obce stałe (zęby, protezy). Aby zapobiec tym powikłaniom, konieczne jest wysunięcie i podparcie żuchwy na tle głębokiego znieczulenia. Przed znieczuleniem należy zdjąć protezy, obejrzeć zęby pacjenta.

Powikłania intubacji dotchawiczej wykonanej za pomocą laryngoskopii bezpośredniej można podzielić na następujące grupy:

1) uszkodzenie zębów przez ostrze laryngoskopu;

3) wprowadzenie rurki intubacyjnej do przełyku;

4) wprowadzenie rurki intubacyjnej do prawego oskrzela;

5) wyjście rurki intubacyjnej z tchawicy lub jej wygięcie.

Opisanym powikłaniom można zapobiec dzięki dokładnej znajomości techniki intubacji i kontroli położenia rurki intubacyjnej w tchawicy powyżej jej rozwidlenia (za pomocą osłuchiwania płuc).

Powikłania ze strony układu krążenia. Spadek ciśnienia krwi zarówno w okresie znieczulenia, jak i podczas znieczulenia może wystąpić z powodu wpływu substancji odurzających na czynność serca lub na ośrodek naczyniowo-ruchowy. Dzieje się tak w przypadku przedawkowania środków odurzających (często halotan). U pacjentów z niskim BCC przy optymalnym dawkowaniu środków odurzających może wystąpić niedociśnienie. Aby zapobiec temu powikłaniu, konieczne jest uzupełnienie ubytku BCC przed znieczuleniem, aw trakcie operacji, której towarzyszy utrata krwi, przetaczanie roztworów krwiopochodnych i krwi.

Zaburzenia rytmu serca (częstoskurcz komorowy, skurcze dodatkowe, migotanie komór) mogą wystąpić z kilku powodów:

1) niedotlenienie i hiperkapnia wynikające z przedłużającej się intubacji lub niedostatecznej wentylacji podczas znieczulenia;

2) przedawkowanie środków odurzających – barbituranów, halotanu;

3) stosowanie epinefryny na tle halotanu, który zwiększa wrażliwość halotanu na katecholaminy.

Do określenia rytmu serca potrzebna jest kontrola elektrokardiograficzna. Leczenie przeprowadza się w zależności od przyczyny powikłania i obejmuje eliminację niedotlenienia, zmniejszenie dawki leku, stosowanie leków chininowych.

Zatrzymanie krążenia jest najgroźniejszym powikłaniem podczas znieczulenia. Najczęściej jest to spowodowane niewłaściwą kontrolą stanu pacjenta, błędami w technice znieczulenia, niedotlenieniem, hiperkapnią. Leczenie polega na natychmiastowej resuscytacji krążeniowo-oddechowej.

Powikłania ze strony układu nerwowego.

Podczas znieczulenia ogólnego dopuszcza się umiarkowane obniżenie temperatury ciała w wyniku oddziaływania środków odurzających na ośrodkowe mechanizmy termoregulacji i chłodzenia pacjenta na sali operacyjnej. Ciało pacjentów z hipotermią po znieczuleniu próbuje przywrócić temperaturę ciała z powodu zwiększonego metabolizmu. Na tym tle pod koniec znieczulenia i po nim pojawiają się dreszcze, które obserwuje się po znieczuleniu halotanem.

Aby zapobiec hipotermii, należy monitorować temperaturę na sali operacyjnej (21-22 ° C), w razie potrzeby objąć pacjenta terapią infuzyjną, wlewać roztwory ogrzane do temperatury ciała i wdychać ciepłe, zwilżone środki odurzające. Obrzęk mózgu jest konsekwencją długotrwałego i głębokiego niedotlenienia podczas znieczulenia.

Leczenie powinno być natychmiastowe, należy przestrzegać zasad odwodnienia, hiperwentylacji, miejscowego wychłodzenia mózgu.

Uszkodzenie nerwów obwodowych.

Powikłanie to występuje dzień lub dłużej po znieczuleniu. Najczęściej uszkodzone są nerwy kończyn górnych i dolnych oraz splot ramienny. Jest to wynikiem nieprawidłowego ułożenia pacjenta na stole operacyjnym (odwodzenie ramienia o więcej niż 90° od ciała, ułożenie ramienia za głową, unieruchomienie ramienia w łuku stołu operacyjnego, ułożenie nóg na uchwyty bez wyściółki). Prawidłowe ułożenie pacjenta na stole eliminuje napięcie pni nerwowych. Leczenie prowadzi neuropatolog i fizjoterapeuta.

Środki wpływające na ośrodkowy układ nerwowy

Leki do znieczulenia.

Substancje powodujące znieczulenie chirurgiczne obejmują. Narkoza to odwracalna depresja ośrodkowego układu nerwowego, której towarzyszy utrata przytomności, utrata czucia, zmniejszenie pobudliwości odruchowej i napięcia mięśniowego.

Środki do znieczulenia hamują przekazywanie impulsów nerwowych w synapsach ośrodkowego układu nerwowego. Synapsy ośrodkowego układu nerwowego mają nierówną wrażliwość na substancje odurzające. To wyjaśnia obecność etapów działania leków do znieczulenia.

Etapy znieczulenia:

I etap analgezji (oszałamianie)

2. etap wzbudzenia

3. etap znieczulenia chirurgicznego

I stopień – znieczulenie powierzchowne

Lekkie znieczulenie II stopnia

Znieczulenie głębokie III stopnia

Ultragłębokie znieczulenie 4 stopnia

4. etap przebudzenia lub agonalny.

W zależności od drogi podania wyróżnia się leki wziewne i nieinhalacyjne.

Leki do inhalacji.

Wejdź przez drogi oddechowe.

Obejmują one:

Ciecze lotne - eter do znieczulenia, halotan (halotan), chloroetyl, enfluran, izofluran, sewofluran.

Substancje gazowe - podtlenek azotu, cyklopropan, etylen.

Jest to łatwo kontrolowany środek znieczulający.

lotne ciecze.

Eter do znieczulenia- bezbarwna, przezroczysta, lotna ciecz, wybuchowa. Bardzo aktywny. Podrażnia błonę śluzową górnych dróg oddechowych, utrudnia oddychanie.

etapy znieczulenia.

Etap 1 - oszałamianie (analgezja). Synapsy formacji siatkowatej są zahamowane. główna cecha- splątanie, zmniejszona wrażliwość na ból, zaburzenia odruchów warunkowych, odruchy bezwarunkowe są zachowane, oddech, puls, ciśnienie krwi są prawie niezmienione. Na tym etapie można wykonać krótkotrwałe operacje (otwarcie ropnia, ropowicy itp.).

Etap 2 - podekscytowanie. Synapsy kory mózgowej są zahamowane. Włączają się hamujące wpływy kory na ośrodki podkorowe, dominują procesy pobudzenia (odhamowanie podkory). „Bunt podkorowy”. Zanika świadomość, pobudzenie ruchowe i mowy (śpiewanie, przeklinanie), wzrasta napięcie mięśniowe (pacjenci są skrępowani). Nasilają się odruchy bezwarunkowe – kaszel, wymioty. Oddech i puls są przyspieszone, ciśnienie krwi wzrasta.

Komplikacje: odruchowe zatrzymanie oddechu, wtórne zatrzymanie oddechu: skurcz głośni, cofnięcie języka, zachłyśnięcie się wymiocinami. Ten etap eteru jest bardzo wyraźny. Operacja na tym etapie jest niemożliwa.

Etap 3 - znieczulenie chirurgiczne. Hamowanie synaps rdzenia kręgowego. Odruchy bezwarunkowe są zahamowane, zmniejsza się napięcie mięśniowe.

Operacja rozpoczyna się na poziomie 2 i jest wykonywana na poziomie 3. Źrenice będą lekko rozszerzone, prawie nie reagują na światło, napięcie mięśni szkieletowych jest znacznie zmniejszone, ciśnienie krwi spada, puls jest szybszy, oddychanie jest rzadsze, rzadkie i głębokie.

Przedawkowanie może wystąpić, jeśli dawka substancji odurzającej jest niewłaściwa. A potem rozwija się 4. poziom - supergłębokie znieczulenie. Synapsy ośrodków rdzenia przedłużonego - oddechowego i naczynioruchowego - są zahamowane. Źrenice są szerokie, nie reagują na światło, oddech jest płytki, puls jest częsty, ciśnienie krwi jest niskie.

Kiedy oddech ustaje, serce może jeszcze przez chwilę pracować. Rozpoczyna się reanimacja, tk. występuje ostra depresja oddychania i krążenia krwi. Dlatego znieczulenie należy utrzymać na etapie 3, poziom 3, a nie doprowadzać do poziomu 4. W przeciwnym razie rozwija się etap agonalny. Wraz z prawidłowym dawkowaniem substancji odurzających i zaprzestaniem ich podawania rozwija się Etap 4 - przebudzenie. Przywracanie funkcji odbywa się w odwrotnej kolejności.

W przypadku znieczulenia eterem przebudzenie następuje po 20-40 minutach. Przebudzenie zostaje zastąpione długim snem po znieczuleniu.

Podczas znieczulenia temperatura ciała pacjenta spada, metabolizm zostaje zahamowany. Zmniejszona produkcja ciepła . Po znieczuleniu eterem mogą wystąpić powikłania: zapalenie płuc, zapalenie oskrzeli (eter podrażnia drogi oddechowe), zwyrodnienie narządów miąższowych (wątroby, nerek), odruchowe zatrzymanie oddechu, zaburzenia rytmu serca, uszkodzenie układu przewodzącego serca.

Fluorotan - (halotan) - bezbarwna, przezroczysta, lotna ciecz. Niepalny. Silniejszy niż eter. Błony śluzowe nie podrażniają. Faza pobudzenia jest krótsza, przebudzenie szybsze, sen krótszy. Efekt uboczny- rozszerza naczynia krwionośne, obniża ciśnienie krwi, powoduje bradykardię (aby temu zapobiec podaje się atropinę).

Chloroetyl- silniejszy od eteru, powoduje łatwo kontrolowane znieczulenie. Pojawia się szybko i szybko mija. Wada- mały zakres działania narkotycznego. Działa toksycznie na serce i wątrobę. Używać do okrągłe znieczulenie(krótkie znieczulenie przy otwieraniu ropowicy, ropnie). Szeroko stosowany do znieczulenia miejscowego, stosowany na skórę. Wrze w temperaturze ciała. Chłodzi tkanki, zmniejsza wrażliwość na ból. Stosować do znieczulenia powierzchownego podczas operacji chirurgicznych, przy zapaleniu mięśni, nerwobólach, skręceniach, mięśniach. Niemożliwe jest przechłodzenie tkanek, ponieważ. może być martwica.

Wraz z wprowadzeniem do organizmu środków do znieczulenia ogólnego w obrazie klinicznym znieczulenia ogólnego ustalono regularne stadia zaawansowania, co najwyraźniej widać przy stosowaniu eteru. Manifestacje znieczulenia z innymi środkami znieczulającymi rozwijają się podobnie, ale podział objawów na etapy jest mniej wyraźny. Znajomość obrazu klinicznego każdego z etapów pomaga anestezjologowi w znieczuleniu ogólnym. Najczęściej stosowana klasyfikacja etapów znieczulenia Gvedela A., zmodyfikowana przez Zhorova I.S. (Rys. 2.1).

Klasyfikacja etapów znieczulenia (wg Guedela A.):

I. Etap znieczulenie zaczyna się od momentu wdychania oparów eteru. Po kilku minutach następuje utrata przytomności: mowa staje się niespójna, pojawia się senność. Skóra twarzy jest przekrwiona. Źrenice pierwotnej wielkości lub rozszerzone reagują na światło. Oddech jest szybki, nieregularny. Tętno przyspieszyło, ciśnienie krwi nieznacznie wzrosło. Zachowana jest wrażliwość dotykowa i temperaturowa, ból jest osłabiony, co pozwala na krótkotrwałe manipulacje.

II. Etap wzbudzenia zaczyna się natychmiast po utracie przytomności i charakteryzuje się pobudzeniem mowy i motoryki. Skóra jest przekrwiona. Powieki są zamknięte, źrenice rozszerzone, fotoreakcja zachowana, brak odruchu rzęskowego; pojawia się łzawienie i ruchy pływackie gałek ocznych. Oddech jest częsty, nieregularny. Tętno i ciśnienie krwi są podwyższone. Wzmagają się odruchy kaszlu i wymiotowania. Mięśnie napięte, szczękościsk. Podczas stymulacji krtani i gardła możliwy jest skurcz krtani. Na tym etapie może rozwinąć się migotanie komór serca, rzadko - mimowolne oddawanie moczu, wymioty.

III. Etap chirurgiczny

III1. Na tle spokojnego snu napięcie mięśniowe i odruchy krtaniowo-gardłowe są nadal zachowane. Źrenice są zwężone, reagują na światło; zachowany odruch rogówkowy; powolne ruchy gałek ocznych. Oddech jest równy, nieco przyspieszony. Tętno przyspieszone, ciśnienie krwi na początku badania.

Sz 2 . Skóra jest różowa, błony śluzowe wilgotne. Źrenice są zwężone, fotoreakcja zachowana; brak odruchu rogówkowego; gałki oczne są stałe. Oddech jest równy. Tętno i ciśnienie krwi na początku badania. Odruchy krtaniowe i gardłowe są nieobecne. Napięcie mięśniowe jest zmniejszone.

III3. Pojawienie się oznak toksycznego działania środka znieczulającego. Skórka jest bladoróżowa. Źrenice są rozszerzone, fotoreakcja osłabiona; suchość rogówki. Oddech przeponowy, szybki. Tętno przyspieszone, ciśnienie krwi obniżone. Napięcie mięśniowe jest zmniejszone.

W 4 . Pojawienie się objawów przedawkowania środka znieczulającego. Skóra jest blado cyjanotyczna. Źrenice są mocno rozszerzone, nie ma fotoreakcji. Zapisane tylko oddychanie przeponowe - powierzchowne, arytmiczne. Tętno gwałtownie wzrasta, puls jest częsty, nitkowaty; BP drastycznie spada. Jeśli środek znieczulający nadal wchodzi, następuje dalsza depresja oddechowa i krążeniowa i rozwija się stan terminalny. Poziom ten jest nie do przyjęcia w praktyce klinicznej.

IV. Faza wybudzenia następuje po ustaniu podawania środka znieczulającego i charakteryzuje się stopniowym powrotem odruchów, napięcia mięśniowego, wrażliwości i świadomości w odwrotnej kolejności.

Ryż. 2.1. Klasyfikacja etapów znieczulenia (wg Guedela A.)

2.3. KONCEPCJE ZAOPATRZENIA ŚRODKÓW ZNIECZULAJĄCYCH W OPERACJE

Każda interwencja chirurgiczna przeprowadzona ze względów zdrowotnych w najlepszych intencjach jest jednak pewną formą agresji, na którą organizm reaguje kompleksem złożonych procesów homeostatycznych. Ogólny zespół adaptacyjny, jako ostateczna manifestacja reakcji stresowej, rozwija się podczas wszelkich operacji i objawia się w różnym stopniu.

Aż do pewnego okresu historycznego za główne zadanie znieczulenia uważano jedynie eliminację bólu. Przez długi czas to wystarczyło, ponieważ dobre znieczulenie pozwoliło chirurgom znacznie rozszerzyć zakres wykonywanych operacji. Następnie, gdy rozwinęły się operacyjne dostępy do większości narządów ludzkiego ciała, konieczne stało się rozwiązanie problemów nie tylko anatomicznych, ale również anatomiczno-funkcjonalnych. Jednocześnie stało się już możliwe poleganie nie tylko na sile pacjenta, ale także sztuczna pomoc organizmowi w przezwyciężaniu niebezpiecznych zaburzeń czynnościowych, które pojawiają się podczas operacji iw bezpośrednim okresie pooperacyjnym. Znieczulenie zaczęło obejmować elementy terapii funkcjonalnej, które stały się kluczowe w większości dużych operacji, a u ciężko chorych w każdej interwencji. To właśnie te fakty pozwoliły użytkownikom narkotyków (dawcom eteru) przekształcić się w generalistów.

Liczne badania wykazały, że neurofizjologiczne mechanizmy bólu są dość złożone. Okazało się, że wyeliminowanie tylko percepcyjnej składowej reakcji bólowej (psycho-emocjonalnego odczuwania bólu) jest dalekie od wyczerpania pełni konsekwencji, które rozwijają się w odpowiedzi na uszkodzenie; niemożliwe jest zapobieganie rozwojowi reakcji neurohumoralnych w odpowiedzi na ciężki uraz (operację) z powodu lokalnej aktywacji takiej lub innej struktury układu nerwowego, ponieważ wpływ na formacje korowe i podkorowe odpowiedzialne za powstawanie impulsów nocyceptywnych ( poziom suprasegmentalny) nie wyklucza realizacji odpowiedzi segmentowej przez neurony ruchowe rogów grzbietowych rdzenia kręgowego. Obwodowa (pierwotna) przeczulica bólowa zmniejsza skuteczność efektów wąskoodcinkowych (rdzeniowych) i blokuje przewodzenie impulsów wzdłuż pierwotnych doprowadzających (regionalne metody znieczulenia). Wszystko to doprowadziło do zrozumienia konieczności podawania znieczulenia wielopoziomowy charakter, polegające na oddziaływaniu na różne części układu nerwowego: pole receptorowe, pierwotne przewody doprowadzające, poziomy segmentalne i suprasegmentalne.

Całkowite stłumienie nocycepcji za pomocą leków u żywego człowieka jest w zasadzie nieosiągalne. Anestezjolog może jedynie modulować przepływ nocyceptywny, a także redukować wzorzec informacyjny innych czynników agresji (utrata krwi, hipoksemia, kwasica itp.) w celu zmniejszenia nasilenia reakcji organizmu na uraz. W konsekwencji, przy silnym początku pobudzającym, reakcja jest nieunikniona i odwrotnie proporcjonalna do skuteczności ochrony. Przykładem skrajnego wariantu słabej ochrony jest rozwój wstrząsu w ranach i urazach. Jednocześnie wykonywaniu planowych interwencji chirurgicznych w warunkach szpitalnych, które w zależności od nasilenia agresji można utożsamiać z ranami i urazami, na tle odpowiedniego znieczulenia, nie towarzyszą krytyczne zaburzenia systemów podtrzymywania życia, chociaż objawiają się ogólnym zespołem adaptacyjnym. W związku z tym pogorszenie jakości znieczulenia przesuwa wektor reakcji stresowej w kierunku skrajnie negatywnych objawów.

Przy określaniu przydatności znieczulenia błędem byłoby ograniczanie go jedynie do adekwatności składnika przeciwbólowego. Należy wziąć pod uwagę, że całkowity przepływ impulsów zakłócających docierających do OUN w przypadku urazu pochodzi z aferentacji multimodalnej z nocyceptorów, baro-, chemo- i innych receptorów, które reagują na zmiany w środowisku wewnętrznym organizmu w przypadku urazu. obrażenia.

(przekroju) tkanek, krwawienia, zmiany ukrwienia, stanu kwasowo-zasadowego itp. Narzuca to konieczność zintegrowanego podejścia do ochrony, które koncentruje się na utrzymaniu różnorodnych procesów homeostatycznych podczas operacji, zwłaszcza w przypadkach, gdy w wyniku procesu patologicznego wyczerpały się zdolności adaptacyjne organizmu. Dlatego w procesie znieczulenia ważne jest nie tylko zmniejszenie lub wyeliminowanie zaburzeń hemodynamicznych i zapewnienie ochrony antynocyceptywnej, ale także wdrożenie planu intensywnej terapii, jeśli był wykonane w okresie przedoperacyjnym

Wiadomo, że przejawy reakcji stresowej realizowane są w postaci reakcji neurogennych i humoralnych. Modulowanie obu bez eliminacji przyczyny jest nieskuteczne. Zgromadzono dane dotyczące pierwotnej sensytyzacji obwodowej i wtórnej hiperalgezji ośrodkowej (według terminologii akademika Kryzhanovsky'ego G.N. - patologiczny układ algowy), przewidujące możliwość wielokrotnej stymulacji receptorów nocyceptywnych. Czynniki te stanowią podstawę proaktywnego podejścia w praktyce anestezjologicznej, mającego na celu zapobieganie nadmiernej aktywacji mechanizmów neurohumoralnych.

Tak więc współczesne koncepcje dotyczące patofizjologii bólu i powstawania reakcji stresowej w odpowiedzi na uraz (operację) określają szereg przepisów, które mają fundamentalne znaczenie dla uzasadnienia taktyki znieczulenia:

główne wysiłki anestezjologa powinny być skierowane na ogniwo aferentne łuku odruchowego, a także na zmniejszenie jatrogennej aktywacji mechanizmów odpowiedzialnych za impulsy eferentne;

eliminacja psycho-emocjonalnego odczuwania bólu musi być połączona z blokadą autonomicznych neuronalnych i motorycznych składników aferentacji nocyceptywnej oraz z aktywacją układu antynocyceptywnego poprzez łączne zastosowanie znieczulenia ogólnego i miejscowego z lekami przeciwbólowymi;

podczas znieczulenia konieczne jest zminimalizowanie zahamowania fizjologicznych mechanizmów antynocycepcji i reaktywności głównych układów regulacyjnych;

traktując działania chirurga w ranie operacyjnej jako dodatkowe uszkodzenie oraz biorąc pod uwagę zdolność układu nocyceptywnego do samoczynnej aktywacji, przed zastosowaniem efektu traumatycznego należy osiągnąć deaferentację i aktywację układu antynocyceptywnego;

znieczulenie u ciężko chorych pacjentów musi być połączone jedną taktyką i strategią z intensywną opieką anestezjologa w okresie przed- i pooperacyjnym.

Cele nowoczesnej opieki anestezjologicznej: zapewnienie pacjentowi spokoju psychicznego (emocjonalnego), wykluczenie „obecności pacjenta przy własnej operacji”, zapobieganie towarzyszącym bólowym reakcjom emocjonalnym; wyeliminować percepcyjną składową bólu, zredukować przepływ nocyceptywny z rany operacyjnej do bezpiecznego (bezstresowego) poziomu natężenia na całej jego drodze (od receptorów obwodowych do centralnych struktur mózgu); zapobiegać niepożądanym odruchom patologicznym i nadmiernemu obciążeniu czynności układów funkcjonalnych; wspierać iw razie potrzeby korygować działanie systemów podtrzymywania życia; stworzyć komfortowe warunki pracy chirurga (pozycja pacjenta na stole operacyjnym, rozluźnienie mięśni, zapadnięcie się płuca itp.).

Aby rozwiązać te cele, stosuje się znieczulenie („odduszenie”), analgezję, ochronę neurowegetatywną, wyłączenie aktywności ruchowej, różne

metody intensywnej terapii (IVL, infuzyjno-transfuzyjna, kardiotropowa, terapia naczyniowa itp., w tym specyficzne stosowane w specjalistycznych obszarach chirurgii). Kompletność zastosowania tych technik i sposoby osiągnięcia efektu końcowego zależą od konkretnej sytuacji (choroba, indywidualne cechy pacjenta i jego stan, charakter interwencji chirurgicznej itp.). Razem te czynniki decydują drukowaćregulamin wyborczy funkcje w procesie znieczulenia, które stanowi podstawę koncepcje znieczulenia wieloskładnikowego(za granicą używa się terminu „pojęcie multimodalności”). Zgodnie z tą koncepcją postępowanie anestezjologiczne składa się z odrębnych elementów, z których każdy może być zastosowany (lub nie) przez anestezjologa, w zależności od problemów pojawiających się przed zbliżającą się operacją. Takie podejście zapewnia elastyczność taktyki, ułatwia i usprawnia rozwiązywanie określonych problemów za pomocą kilku środków, które mają mniej lub bardziej ukierunkowany i selektywny efekt.

Pojęcie wieloskładnikowe od wielu lat zastępuje dominującą koncepcje głębokości znieczulenia. Przewidywał rozwiązanie kilku zadań (wyłączenie świadomości, znieczulenie, rozluźnienie mięśni) dzięki sukcesywnemu pogłębianiu znieczulenia jednym środkiem znieczulającym i w dużej mierze wynikał z powszechności leków wziewnych w arsenale anestezjologów. Jego wdrażaniu w praktyce zawsze towarzyszyło niebezpieczeństwo przedawkowania środka znieczulającego z rozprzestrzenieniem się zahamowania na ważne ośrodki regulacyjne. Obecnie pojęcie głębokości znieczulenia jest przestarzałe, ale nie oznacza to, że samo znieczulenie wziewne jest przestarzałe. Orientacja na wieloskładnikowość pozwala na zastosowanie znieczulenia wziewnego jako składnika znieczulenia ogólnego oraz zastosowanie innych środków i technik jako składników poprawiających jego skuteczność i bezpieczeństwo.

Nowa wiedza z zakresu neurofizjologii bólu i powstawania zespołu ogólnej adaptacji pozwala uszczegółowić działania anestezjologa w okresie przed-, śród- i bezpośrednio pooperacyjnym.

Okres przedoperacyjny. Nierozwiązany przedoperacyjny stres emocjonalny może prowadzić do znacznego obniżenia progu bólu, uwolnienia hormonów stresu z następczą aktywacją reakcji hemodynamicznych i hormonalnych oraz zwiększenia tolerancji na działanie środków znieczulających (Osipova N.A. i in., 1994, 1998) . Jednym z najważniejszych momentów w taktyce anestezjologa jest stworzenie psychicznego spokoju pacjentowi poprzez znalezienie z nim wzajemnego zrozumienia, wyjaśnienie istoty zbliżającego się znieczulenia, odpowiednią premedykację z użyciem środków uspokajających (zwłaszcza benzodiazepin). Eliminują występowanie bólu podczas przedoperacyjnych badań inwazyjnych i manipulacji, szczególnie bezpośrednio przed znieczuleniem (w tym cewnikowaniem żył obwodowych i centralnych, przestrzeni zewnątrzoponowej). Operacje urazowe poprzedzone są zastosowaniem środków mogących zmniejszyć efekt sensytyzacji obwodowej i ośrodkowej – niesteroidowych przeciwzapalnych leków przeciwbólowych hamujących uwalnianie prostaglandyny E 2, zgodnie ze wskazaniami – leków.

okres śródoperacyjny. Najbardziej intensywne uderzenia są stosowane, aby przepływ impulsów nocyceptywnych nie przekroczył rozsądnych granic. Anestezjolog ma szerokie uprawnienia do korygowania stresujących reakcji hemodynamicznych i innych. Pozwala to maksymalnie wykorzystać

skutecznych dawek ataraktyków, neuroleptyków, leków przeciwbólowych o działaniu ośrodkowym (opiaty i opioidy) oraz innych leków, bez obawy o ich skutki uboczne (depresja oddechowa, obniżenie ciśnienia krwi itp.). Jednocześnie, zgodnie z podejściem proaktywnym, właściwą głębokość znieczulenia uzyskuje się przed zastosowaniem efektu urazowego (w tym intubacją dotchawiczą), a nie w momencie pojawienia się hemodynamicznych objawów niedostateczności znieczulenia.

Nowoczesny arsenał narzędzi pozwala anestezjologowi osiągnąć redukcję nocycepcji poprzez zastosowanie inhibitorów prostaglandyn i kininogenezy (aprotynina), blokerów receptora NMDA (niskie dawki ketaminy), a także poprzez blokowanie pierwotnych aferentów (znieczulenie miejscowe i regionalne). Zwrócono uwagę na korektę wzmożonej aktywności układów ograniczających stres poprzez wprowadzenie naturalnych metabolitów mediatorów, ich syntetycznych analogów, przeciwutleniaczy i czynników adrenopozytywnych. Wielopoziomowy charakter znieczulenia pozwala na realizację znieczulenia kombinowanego.

okres pooperacyjny. Stosuje się metody zapewniające deaferentację, na przykład przedłużone znieczulenie zewnątrzoponowe i inne rodzaje blokad, lekową terapię przeciwbólową. Jeśli to możliwe, unika się stosowania środków o działaniu suprasegmentalnym (syntetycznych analogów endogennych opiatów), aby nie zakłócać ośrodkowych mechanizmów regulacyjnych, pełniących rolę koordynującą w stosunku do funkcji homeostatycznych. Charakter zespołu bólu pooperacyjnego jest w dużej mierze spowodowany nadmiernym wydzielaniem prostaglandyn i kininogenezy w uszkodzonych tkankach. Procesy te mogą powodować patologiczny przebieg procesu rany (nadmierny obrzęk, aseptyczne zapalenie operowanych tkanek) z rozwojem powikłań (zapalenie zespolenia, uszkodzenie szwu zespolenia, martwica), dlatego niesteroidowe leki przeciwzapalne są pierwszym leków liniowych przy wyborze znieczulenia medycznego, którego zastosowanie w takich sytuacjach jest patogenetycznie uzasadnione.

Wysokie kwalifikacje anestezjologa pozwalają zrozumieć szeroki wachlarz możliwości oddziaływania na organizm pacjenta i zapobiegać przekształceniu wieloskładnikowego w poligradient i polipragmazję.