Диспансеризація гінекологічних хворих дорослого віку та підлітків. Відкрита медична бібліотека
НАВЧАЛЬНА МЕТА:засвоїти п'ять груп диспансеризації гінекологічних хворих. Вивчити свідчення для госпіталізації гінекологічних хворих.
СТУДЕНТ ПОВИНЕН ЗНАТИ:
1. Диспансеризація – основний метод динамічного спостереження.
2. П'ятигрупова система диспансеризації.
3. Групи диспансерного спостереженнягінекологічних хворих
4. Наказ № 572н МОЗ РФ. «Про затвердження порядку надання медичної допомоги за профілем «Акушерство та гінекологія» (за винятком використання ДРТ).
5. Показання для госпіталізації гінекологічних хворих.
6. Показання для госпіталізації гінекологічних хворих за різних стоматологічних захворювань.
7. Показання до перебування гінекологічних хворих у денних стаціонарах.
8. Перелік малих гінекологічних операцій та маніпуляцій для виконання у денному стаціонарі.
9. Динамічний нагляд жінок після переривання вагітності.
10. Динамічне спостереження жінок, які використовують різноманітні методи контрацепції.
11. Роль жіночої консультації у профілактиці гінекологічних захворювань.
12. Роль жіночої консультації у діагностиці гінекологічних захворювань.
13. Роль жіночої консультації у лікуванні гінекологічних хворих.
14. Організація гінекологічної допомоги у сільській місцевості.
15. Особливості диспансеризації у сільській місцевості.
16. Принципи організації стоматологічної допомоги гінекологічним хворим у жіночій консультації, поліклініці.
Студент повинен вміти:
· Зібрати анамнез у гінекологічних хворих;
· Провести огляд зовнішніх статевих органів та огляд за допомогою дзеркал;
· Провести бімануальне, вагінально-абдомінальне дослідження;
· Оцінити дані лабораторних методів дослідження (аналізи мазків, крові, сечі);
· Оцінити дані узі органів малого таза.
ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ
1. Метою роботи жіночої консультації є:
А)диспансерне спостереження за вагітними жінками
Б)диспансерне спостереження за гінекологічними хворими
В) лікувальна акушерсько-гінекологічна допомога
Г) надання амбулаторної лікувально-профілактичної акушерсько-гінекологічної допомоги, спрямованої на збереження репродуктивного здоров'я, оздоровлення жінок, профілактику материнської смертності
2. Завданнями жіночої консультації щодо надання гінекологічної допомоги є:
А) проведення кваліфікованої діагностики, лікування та реабілітації гінекологічних захворювань із використанням сучасних технологій
Б) проведення профілактичних заходів для попередження гінекологічних та онкологічних захворювань.
В) проведення санітарно-освітньої роботи
Г) проведення роботи з планування сім'ї, контрацепції, запобігання абортам
Д) забезпечення жінок соціально-правовим захистом відповідно до законодавства про охорону материнства та дитинства
Е) забезпечення наступності в обстеженні та лікуванні жінок з акушерсько-гінекологічними та іншими лікувально-профілактичними установами
Ж) все вказане правильно
3. Вкажіть облікові документи щодо спостереження гінекологічних хворих:
А) медична карта амбулаторного хворого (форма 25\у)
Б) контрольна карта диспансерного спостереження (форма 030)
В) талон на прийом до лікаря
Г) щоденник роботи лікаря
4. У структуру профілактичного гінекологічного оглядувходить все, крім:
А) виявлення скарг
Б) огляд молочних залоз
В) спеціальне гінекологічне дослідження
г) цитологічне дослідженняшийки матки по папаніколау
Д) кольпоскопія
5. Гінекологічні захворювання діагностуються при:
А) самостійне звернення жінок до жіночої консультації
Б) під час проведення профілактичних оглядів
В) при огляді жінок вдома (за викликом або активним відвідуванням лікаря)
Г) усі відповіді вірні
6. Під диспансерним наглядом за умов жіночої консультації повинні перебувати хворі:
А) після хірургічного лікування поза маткової вагітності;
Б) із порушенням менструального циклу;
В) з міомою матки, розміри якої відповідають вагітності на строк менше 12 тижнів;
Г) з хронічним запаленнямпридатків матки;
Д) всіх перелічених вище груп.
7. Екстрена госпіталізаціяу гінекологічний стаціонар показана у всіх наведених нижче випадках, крім:
А) перекрута ніжки пухлини яєчника;
Б) народження підслизового міоматозного вузла;
В) атиповій гіперплазії ендометрію;
Г) гострого гнійного запаленняпридатків матки;
Д) позаматкової вагітності, порушеної на кшталт трубного аборту.
Еталони відповідей до тестового контролю
1- г; 2-ж; 3-а, б; 4-д; 5-г; 6-д; 7-в
Ситуаційні завдання
Завдання №1.
Хвора К., 20 років, звернулася до жіночої консультації для постановки на облік, вважає себе вагітною, оскільки має місце затримка менструації на 10 днів, напередодні вдома проводила тест на вагітність – позитивний. Під час огляду скарги на незначні періодичні біль унизу живота протягом 2 днів.
З анамнезу: місячні з 12 років без особливостей. Статеве життяіз 18 років. Нині одружена. Справжня вагітність – друга, перша у 2005р. Закінчилася мед.абортом у терміні 8 тижнів вагітності. Страждає на хронічний двосторонній сальпінгоофорит, метроендометрит, з приводу чого неодноразово проходила лікування в стаціонарі та в жіночій консультації.
Об'єктивно: стан задовільний, шкірні покриви та видимі слизові оболонки фізіологічного забарвлення. Температура 36 град. Пульс 76 уд/хв., ритмічний. АТ 120/80 мм.рт.ст. З боку органів дихання та серця патології не виявлено. Мова волога. Живіт не здутий, бере участь у акті дихання, м'який безболісний. Симптомів подразнення очеревини немає.
Піхове дослідження: під час огляду зовнішні статеві органи сформовані правильно.
P.S: слизова оболонка піхви ціанотична, шийка матки без видимої патології.
P.V.: матка нормальних розмірів, розм'якшена, безболісна. Праві придатки не визначаються. Зліва пальпуються дещо збільшені придатки, тестуватої консистенції, трохи болісні. Склепіння глибокі, безболісні. Настройки вільні.
Жінка була направлена на УЗД із cito. За даними УЗД: ознак маткової вагітності не визначається. В області придатків зліва відзначається тубооваріальна освіта. У задньому склепінні вільної рідини не визначається.
Лікарем жіночої консультації було виставлено діагноз: прогресуюча трубна вагітністьзліва.
Якою є подальша тактика лікаря жіночої консультації?
Еталон відповіді: лікар жіночої консультації повинен негайно госпіталізувати хвору на оперативне лікування.
МОДУЛЬ 2: «Менструальний цикл, порушення Менструального циклу», «Репродуктивна система жінки»,
ТЕМА 2.1.: «НЕЙРОЕНДОКРИННА РЕГУЛЯЦІЯ РЕПРОДУКТИВНОЇ ФУНКЦІЇ ЖІНКИ»
Мета заняття:Вивчити класифікацію, етіологію, патогенез, методи діагностики та лікування порушень менструальної функції.
Студент повинен знати:
I. Питання базових дисциплін
1. Ендокринні структури та їх роль у регуляції репродуктивної системи
Гіпоталамо-гіпофізарна система
Статеві залози
Щитовидна залоза
Надниркові залози
Інші ендокринні органита гормони
2. Роль нейротрансмітерів у регуляції репродуктивної функції
3. Роль простагландинів у регуляції репродуктивної функції
4. Нейрогуморальне регулюваннярепродуктивної системи в періоди її становлення, функціонування та в'янення
5. Нормальний менструальний цикл
ІІ. Питання, викладені у лекційному матеріалі та літературі
1. Схема регулювання репродуктивної функції жінки.
2. Вікові періоди жіночого організму.
3. Класифікація порушень менструальної функції.
4. Етіологія та патогенез порушень менструальної функції.
5. Аменорея (визначення, класифікація).
6. Визначення понять первинна та вторинна аменорея.
7. Діагностичний алгоритм при первинній аменореї.
8. Діагностичний алгоритм при вторинній аменореї.
9. Принципи лікування аменореї.
10. Синдром склерокістозних яєчників (Штейна - Левенталя).
11. Адреногенітальний синдром.
12. Синдром Шихана.
13. Діагностичний алгоритм при галактореї.
14. Синдром Кіарі-Фроммеля.
15. Альгодисменорея (етіологія, патогенез, клініка, лікування).
Студент має вміти
· Збір анамнезу у гінекологічних хворих
· Огляд зовнішніх статевих органів та огляд за допомогою дзеркал.
· Бімануальне вагінально-абдомінальне дослідження
· Взяти мазки на кольпоцитологію
· Оцінка даних лабораторних методів дослідження (аналізи мазків, крові, сечі)
· Оцінка даних УЗД органів малого таза
· Оцінка даних лапароскопії.
· Оцінка даних гістероскопії
· Поставити діагноз
· Розробити план лікування
· Ведення медичної документації
ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ
1. Тривалість нормального менструального циклу:
2. Особливостями нормального менструального циклу є:
А) овуляція
Б) утворення жовтого тіла у яєчнику
В) переважання гестагенів у другій фазі циклу
3. Гіпоталамус виробляє такі гормони:
а) гонадотропіни
Б) естрогени
В) гестагени
Г) рилізинг-фактори
4. При взаємодії гіпоталамуса, гіпофіза та яєчників у регуляції менструального циклу:
А) одна ланка (вищележача) стимулює функцію іншої ланки (нижчого)
Б) нижче ланка гальмує або регулює функцію вищележачого
В) функція ланок синхронна
Г) вимкнення однієї ланки порушує всю систему загалом
5. Естрогени секретуються:
А) клітинами внутрішньої оболонки фолікула
Б) жовтим тілом
В) кірковою речовиною наднирника
6. ФСГ стимулюють:
А) зростання фолікулів у яєчнику
Б) продукцію кортикостероїдів
В) продукцію ТТГ у щитовидній залозі
7. У своїй дії на організм естрогени:
А) блокують рецептори до окситоцину
Б) припиняють (послаблюють) проліферативні процеси в ендометрії
В) викликають секреторні перетворення на ендометрії
8. Естрогени:
А) сприяють перистальтиці матки та труб
Б) посилюють процеси окостеніння
В) стимулюють активність клітинного імунітету
9. Гестагени:
А) знижують вміст холестерину у крові
Б) визначають розвиток первинних та вторинних статевих ознак
В) підвищують тонус матки
10. Гестагени:
А) мають гіпертермічну дію на організм
Б) гальмують відділення сечі
В) посилюють відділення шлункового соку
11. Андрогени утворюються:
А) у яєчнику (інтерстиціальних клітинах, стромі, внутрішній теці)
Б) у сітчастій зоні кори надниркових залоз
12. Тести функціональної діагностики(ТФД) дозволяють визначити:
А) двофазність менструального циклу
Б) рівень естрогенної насиченості організму
В) наявність овуляції
Г) повноцінність лютеїнової фази циклу
13. Підвищення ректальної температури на другу фазу овуляторного менструального циклу обумовлено:
А) дією прогестерону яєчника на центр терморегуляції у гіпоталамусі
Б) дією прогестерону, який знижує тепловіддачу
В) інтенсифікацією біохімічних процесіву матці
14. Для ановуляторного менстурального циклу з короткочасною персистенцією зрілого фолікула характерно:
А) симптом "зіниці" (+++)
Б) однофазна базальна температура
В) у зіскрібці ендометрію в другу фазу циклу пізня фаза проліферації
15. Первинна альгоменорея обумовлена:
А) інфантилізмом
Б) ретродевіацією матки
В) високою продукцією простагландинів
16. Про повноцінність лютеїнової фази менструального циклу свідчить:
А) підвищення базальної температури у першу фазу циклу
Б) проліферативні процеси в ендометрії у другу фазу циклу
17. При клімактеричному синдромі у жінок у пременопаузі спостерігаються симптоми:
А) вегето-судинні
б) обмінно-ендокринні
В) нервово-психічні
18. Фаза секреції в ендометрії може бути повноцінною лише в тому випадку, якщо:
А) повноцінна фаза проліферації
Б) відбулася овуляція
В) функціонує повноцінне жовте тіло
19. Аменорея – це відсутність менструації протягом:
А) 4 місяці
Б) 5 місяців
В) 6 місяців
20. Ановуляторні дисфункціональні маткові кровотечінеобхідно диференціювати:
А) з вагітністю (прогресуючою)
Б) з мимовільним викиднем, що почався.
В) з підслизовою міомою матки
Жіноча консультація (ЖК) є підрозділом поліклініки, МСЧ або пологового будинку, який надає амбулаторну лікувально-профілактичну, акушерсько-гінекологічну допомогу населенню.Основними завданнями жіночої консультації є:
Надання кваліфікованої акушерсько-гінекологічної допомоги населенню прикріпленої території;
Проведення лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на запобігання ускладненням вагітності, післяпологового періоду, запобігання гінекологічним захворюванням;
Надання жінкам соціально-правової допомоги відповідно до законодавства про охорону здоров'я матерії дитини;
Впровадження у практику роботи сучасних методівпрофілактики, діагностики та лікування вагітних та гінекологічних хворих;
Впровадження передових форм та методів амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги.
Відповідно до основних завдань жіноча консультація повинна здійснювати:
Організацію та проведення санітарно-профілактичної роботи серед жінок;
Профілактичні огляди жіночого населення;
Проведення роботи з контрацепції для попередження вагітності;
Забезпечення спадкоємності в обстеженні та лікуванні вагітних, породіль та гінекологічних хворих між жіночою консультацією та пологовим будинком, дитячою консультацією, іншими лікувально-профілактичними установами (консультація “Сім'я та шлюб”, консультативно-діагностичні центри, медико-генетичні консультації).
Важливим завданням лікаря жіночої консультації є взяття на облік вагітних та здійснення лікувальних заходіввагітним, включеним до групи ризику
Діяльність консультації будується за дільничним принципом. Акушерсько-гінекологічна ділянка розрахована на 6000 жінок, які проживають на території діяльності цієї консультації. На кожному з них до 25% жінок перебувають у репродуктивному віці(Від 15 до 49 років). Режим роботи жіночої консультації встановлено з урахуванням безвідмовного забезпечення амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги жінок у них робочий час. Один день на тиждень виділено лікарю для надання допомоги та профілактичних оглядів робітниць прикріплених промислових підприємств, що територіально розташовані на ділянці лікаря або для спеціалізованого прийому.
СТРУКТУРА ЖІНОЧОЇ КОНСУЛЬТАЦІЇ: реєстратура, кабінети лікарів акушерів-гінекологів для прийому вагітних, породіль, гінекологічних хворих, маніпуляційна кімната, фізіотерапевтичний кабінет, де проводять лікувальні процедури, кабінети терапевта, стоматолога, вен. Організовано кабінети спеціалізованого прийому для жінок, які страждають на безпліддя, невиношування вагітності, для консультацій з питань контрацепції, патології пременопаузального, клімактеричного та постменопаузального періодів, лабораторія, кабінет УЗД.
Реєстратура жіночої консультації забезпечує попередній запис на прийом до лікаря на всі дні тижня під час особистого відвідування або по телефону.
Лікар ділянки, крім прийому в жіночій консультації, надає допомогу вдома вагітним, породіллям, гінекологічним хворим, які за станом здоров'я не можуть самі з'явитися в жіночу консультацію. Якщо лікар знаходить за потрібне, він активно відвідує хвору або вагітну вдома без виклику (патронаж).
Санітарно-освітню роботу проводять лікарі та акушерки за планом. Основні форми цієї роботи: індивідуальні та групові бесіди, лекції, відповіді на питання з використанням аудіо- та відеокасет, радіо, кіно, телебачення.
Правовий захист жінок здійснюють юрисконсульти жіночої консультації, які разом з лікарями виявляють жінок, які потребують правового захисту, читають лекції, проводять бесіди з основ російського законодавства про шлюб та сім'ю, пільги трудового законодавствадля жінок.
Одним із головних завдань жіночої консультації є виявлення передракових захворювань, профілактика онкологічних захворювань. Існують три види профілактичних оглядів: комплексні, цільові, індивідуальні. Профілактичні огляди жіночого населення проводять з 20-річного віку, двічі на рік з обов'язковим цитологічним та кольпоскопічним обстеженнями.
СПОСТЕРЕЖЕННЯ ВАГІТНИХ
Головне завдання жіночої консультації – диспансеризація вагітних. Термін взяття на облік – до 12 тижнів вагітності. При першому відвідуванні заповнюють "Індивідуальну карту вагітної та породіллі" (форма 111у), в якій записують всі дані опитування, обстеження, призначення при кожному відвідуванні. Після клінічного та лабораторного обстеження (до 12 тижнів) визначають належність кожної вагітної до тієї чи іншої групи ризику. Для кількісної оцінки факторів ризику слід скористатися шкалою "Оцінка пренатальних факторів ризику в балах" (наказ №430).
ГІНЕКОЛОГІЧНА ДОПОМОГА
Виявляють гінекологічні захворювання при відвідуванні жінками жіночої консультації, на профілактичних оглядах у жіночій консультації чи підприємствах, оглядових кабінетахполіклінік. На кожну жінку, що первинно звернулася до жіночої консультації, заводять “Медичну карту амбулаторного хворого” (форма 025у). За наявності показань для диспансеризації заповнюють "Контрольну карту диспансерного спостереження" (форма 030у).
ОРГАНІЗАЦІЯ АКУШЕРСЬКО-ГІНЕКОЛОГІЧНОЇ ДОПОМОГИ ЖІНКАМ НА ПРОМИСЛОВИХ ПІДПРИЄМСТВАХ
Лікарі акушери-гінекологи жіночої консультації проводять на підприємствах, прикріплених до консультації, комплекс лікувально-профілактичної роботи. Для проведення цієї роботи лікареві відводять один день на тиждень. В даний час у жіночій консультації виділяють акушера-гінеколога для роботи з підприємствами з розрахунку один лікар на 2000-2500 жінок.
На підприємстві акушер-гінеколог проводить:
Профілактичні огляди жінок;
Поглиблений аналіз гінекологічної захворюваності;
Виходів вагітності та пологів;
Веде прийом гінекологічних хворих; контролює роботу кімнати особистої гігієни;
Вивчає умови праці жінок на підприємстві;
Бере участь у роботі щодо покращення умов праці робітниць.
ОРГАНІЗАЦІЯ АКУШЕРСЬКО-ГІНЕКОЛОГІЧНОЇ ДОПОМОГИ ЖІНКАМ СІЛЬСЬКОГО МІСЦЯ
Виїзна жіноча консультація є регулярно діючою філією жіночої консультації центральної районної лікарні(ЦРЛ) та створена для надання лікарської акушерсько-гінекологічної допомоги сільському населенню.
На сільському фельдшерсько-акушерському пункті (ФАП) долікарської допомогиробота акушерки спрямована в основному на раннє взяття на облік та систематичне спостереження вагітних з метою запобігання ускладненням вагітності, проведення санітарно-освітньої роботи. Періодичне лікарське обстеження жінок на ФАП здійснюють лікарі жіночої консультації районної лікарні (РБ) або центральної районної лікарні (ЦРЛ), а також лікарі виїзної бригади ЦРЛ у складі акушера-гінеколога, терапевта, стоматолога та лаборанта. Головне завдання виїзної жіночої консультації – диспансерне спостереження вагітних та надання допомоги хворим із гінекологічними захворюваннями.
АНАЛІЗ ДІЯЛЬНОСТІ ЖІНОЧОЇ КОНСУЛЬТАЦІЇ
Аналіз роботи проводять за такими розділами діяльності жіночої консультації: загальні дані щодо консультації, аналіз профілактичної діяльності, акушерська діяльність. Аналіз акушерської діяльності включає: звіт про медичну допомогу вагітним і породіллям (вкладиш № 3): раннє (до 12 тижнів) взяття на диспансерне спостереження вагітних, огляд вагітних терапевтом, ускладнення вагітності (пізні гестози, захворювання, що не залежать від вагітності), відомості про новонароджених (народилися живими, мертвими, доношеними, недоношеними, померлі), перинатальна смертність, смертність вагітних, породіль та породіль (материнська смертність).
СПОСТЕРЕЖЕННЯ ВАГІТНИХ
ПРИНЦИПИ ДИСПАНСЕРИЗАЦІЇ ВАГІТНИХ
Спостереження вагітних є головним завданням жіночої консультації. Від якості амбулаторного спостереження багато в чому залежить результат вагітності та пологів.
Раннє охоплення вагітних лікарським наглядом. Жінку слід взяти на облік при терміні вагітності до 12 тижнів. Це дозволить своєчасно діагностувати екстрагенітальну патологію та вирішити питання про доцільність подальшого збереження вагітності, раціональне працевлаштування, встановити ступінь ризику та за необхідності забезпечити оздоровлення вагітної. Встановлено, що при спостереженні жінок у ранні терміни вагітності та відвідуванні ними лікаря 7-12 разів рівень перинатальної смертностіу 2-2,5 рази нижче, ніж у всіх вагітних загалом, та у 5-6 разів нижче, ніж при відвідуванні лікаря у терміні вагітності після 28 тижнів. Таким чином, санітарно-освітня робота у поєднанні з кваліфікованим лікарським наглядом – основний резерв для збільшення кількості жінок, які звертаються до лікарів у ранні терміни вагітності.
Взяття на облік. При взятті вагітної на облік незалежно від терміну вагітності лікар жіночої консультації зобов'язаний ознайомитися з амбулаторною карткою (або випискою з неї) жінки з поліклінічної мережі для виявлення
Своєчасне (протягом 12-14 днів) обстеження. Ефективність раннього взяття вагітної на облік буде повністю нівельована, якщо в мінімальні терміни не обстежити вагітну повній програмі. В результаті обстеження визначають можливість виношування вагітності та рівень ризику, а також виробляють план ведення вагітності.
Допологовий та післяпологовий патронаж. Дородовий патронаж здійснює дільнична акушерка обов'язковому порядкудвічі: при взятті на облік і перед пологами і, крім того, проводиться за необхідності (для виклику вагітної до лікаря, контролю за призначеним режимом тощо). Післяпологовий патронаж. Протягом перших 3 діб після виписки з пологового будинку жінку відвідують працівники жіночої консультації – лікар (після патологічних пологів) або акушерка (після нормальних пологів). Для забезпечення своєчасного післяпологового патронажу жіноча консультація повинна мати постійний зв'язок із пологовими стаціонарами.
Своєчасна госпіталізація жінки протягом вагітності та до пологів. У разі виникнення показань екстрена чи планова госпіталізація вагітної є головним завданням лікаря жіночої консультації. Своєчасна госпіталізація дозволяє знизити перинатальну смертність у 8 разів у порівнянні з групою жінок, які підлягають стаціонарному лікуванню, але вчасно не госпіталізовані.
Спостереження вагітних повинні здійснювати наступні терміни: у першу половину вагітності – 1 раз на місяць; з 20 до 28 тижнів – 2 рази на місяць; з 28 до 40 тижнів – 1 раз на тиждень (10-12 разів за час вагітності). При виявленні соматичної або акушерської патологіїчастота відвідувань зростає. При неявці жінки до лікаря протягом 2 днів після чергового терміну необхідно провести патронаж та домогтися регулярного відвідування консультації.
Фізіопсихопрофілактична підготовка до пологів 100% вагітних. Заняття у "Школі матерів".
100% охоплення чоловіків вагітних жінок заняттями у "Школі батьків".
Антенатальна профілактика рахіту (вітаміни, ультрафіолетове опромінення).
Профілактика гнійно-септичних ускладнень, що включає обов'язково урологічну та ЛОР-санацію.
ОБСТЕЖЕННЯ ВАГІТНИХ
При взятті на облік лікар обстежує вагітну та записує результати до індивідуальної карти вагітної.
Паспортні данні:
Прізвище, ім'я, по батькові, серія та номер паспорта.
Вік. Для першородних визначають вікову групу: юна першородна – до 18 років, літня першородна – 26-30 років, стара першородна – понад 30 років.
Адреса (згідно з пропискою і той, де жінка проживає фактично).
Професія
За наявності професійної шкідливості з метою виключення несприятливого впливувиробничих факторів на організм вагітної та плід слід негайно вирішити питання про раціональне працевлаштування жінки. Якщо за місцем роботи є медсанчастина, відомості про вагітних передають цеховим лікарям – терапевту та гінекологу – з рекомендаціями жіночої консультації, а з медсанчастини запитують витяг з амбулаторної карти жінки. Надалі жінку спостерігає лікар жіночої консультації, але лікарі медсанчастини забезпечують антенатальну охорону плода. гігієнічні заходи, ультрафіолетове опромінення, лікувальна гімнастика (до 30 тижнів вагітності). Незважаючи на те, що багато підприємств мають медсанчастини, доцільніше спостерігати вагітних за місцем проживання. Це забезпечує більш якісне та кваліфіковане спостереження та зменшує кількість ускладнень під час вагітності та пологів.
При першому зверненні вагітної в консультації на неї заводять "Індивідуальну карту вагітної та породіллі", куди заносять дані докладно зібраного анамнезу, включаючи сімейний анамнез, перенесені в дитинстві та зрілому віцізагальні та гінекологічні захворювання, операції, переливання крові, особливості менструальної, статевої та генеративної функції.
Анамнез допомагає лікарю з'ясувати умови життя, вплив перенесених загальносоматичних та інфекційних захворювань(рахіт, ревматизм, скарлатина, дифтерія, вірусний гепатит, тифи, туберкульоз, пневмонія, хвороби серця, нирок), захворювань статевих органів ( запальні процеси, безпліддя, порушення менструальної функції, операції на матці, трубах, яєчниках), колишніх вагітностей та пологів на розвиток справжньої вагітності
Сімейний анамнез дає уявлення про стан здоров'я членів сім'ї, які проживають разом із вагітною (туберкульоз, алкоголізм, венеричні захворювання, зловживання курінням), та спадковості (багатоплідні вагітності, цукровий діабет, онкологічні захворювання, туберкульоз, алкоголізм)
Необхідно отримати відомості про перенесені жінкою захворювання, особливо про краснуху, хронічний тонзиліт, хвороби нирок, легень, печінки, серцево-судинної системи, ендокринної патології, підвищеної кровоточивості, операціях, переливаннях крові, алергічних реакціяхта ін.
Акушерсько-гінекологічний анамнез повинен включати відомості про особливості менструальної та генеративної функцій, у тому числі про кількість вагітностей, інтервалів між ними, багатоводдя, багатоплідність, тривалість, перебіг та їх результат, ускладнення під час пологів, після пологів та абортів, масу новонародженого, розвиток та здоров'я наявних у сім'ї дітей, використання контрацептивних засобів. Необхідно уточнити вік та стан здоров'я чоловіка, його групу крові та резус-приналежність, а також наявність професійних шкідливостейі шкідливих звичоку подружжя.
Об'єктивне обстеження проводять лікар-акушер, терапевт, стоматолог, отоларинголог, окуліст, за потреби – ендокринолог, уролог.
При виявленні у вагітної екстрагенітальної патології терапевт повинен вирішити питання можливості виношування вагітності і, у разі потреби, зробити додаткові дослідженняабо направити вагітну до стаціонару.
Стоматолог повинен не тільки провести огляд, а й санацію ротової порожнини. Акушер-гінеколог контролює, як виконуються рекомендації фахівців при кожному відвідуванні вагітної консультації. За наявності високого ступеня міопії, особливо ускладненої, необхідно отримати конкретний висновок окуліста про ведення чи виключення другого періоду пологів. У разі показань проводять медико-генетичне консультування. Повторні огляди терапевтом – у терміни 30 та 37-38 тижнів вагітності, а стоматологом – у 24 та 33-34 тижні.
ЛАБОРАТОРНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
При взятті вагітної на облік проводять загальний аналіз крові, визначають реакцію Вассермана, ВІЛ-інфекцію, групу крові та резус-приналежність в подружжя, рівень цукру крові, загальний аналіз сечі, аналіз виділень із піхви на мікрофлору, калу – на яйця гельмінтів.
За наявності в анамнезі мертвонароджень, невиношування слід визначити вміст гемолізинів у крові вагітної, встановити групу крові та резус-приналежність крові чоловіка, особливо при визначенні резус-негативного типу крові у вагітної або групи крові 0(I). Крім того, потрібно зробити реакцію зв'язування комплементу з токсоплазмовим антигеном (ми вважаємо, що від внутрішньошкірної проби слід відмовитись, оскільки вона не є неспецифічною).
Надалі лабораторні дослідження проводять у наступні терміни:
Загальний аналіз крові – 1 раз на місяць, а з 30 тижнів вагітності – 1 раз на 2 тижні;
Аналіз сечі у першій половині вагітності – щомісяця, а потім – 1 раз на 2 тижні;
Рівень цукру в крові – 36-37 тижнів;
Коагулограма – 36-37 тижнів; RW та ВІЛ – у 30 тижнів і перед пологами;
Бактеріологічне (бажано) та бактеріоскопічне (обов'язково) дослідження виділень з піхви – у 36-37 тижнів;
ЕКГ – у 36-37 тижнів.
ОБ'ЄКТИВНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ
Протягом вагітності слід вимірювати ріст та масу тіла жінки. Визначення антропометричних показників є необхідною умовою для діагностики ожиріння, контролю за збільшенням маси тіла вагітної. Очевидно, що чим раніше жінкавідвідає консультацію, тим більше, достовірні дані отримає лікар.
При встановленні підвищеного артеріального тиску в ранній термін вагітності необхідне обстеження для виключення або підтвердження гіпертонічної хвороби. У пізні терміни вагітності диференціальна діагностика гіпертонічної хвороби та пізнього гестозу ускладнена. Обов'язково слід встановити величини артеріального тиску до вагітності, оскільки його підвищення до 125/80 мм рт.ст. у жінок із гіпотонією може бути симптомом, характерним для нефропатії.
Огляд вагітної включає оцінку її статури, ступеня розвитку підшкірної основи, визначення видимих набряків, стану шкірних покривівта слизових оболонок, молочних залоз.
Зовнішнє та внутрішнє акушерське дослідження включає вимір тазу, визначення стану статевих органів та, починаючи з 20 тижнів вагітності, вимір, пальпацію та аускультацію живота.
При першому вагінальному дослідженні, яке виробляють два лікарі, крім визначення величини матки, необхідно встановити наявність екстостів у малому тазі, стан тканин, наявність аномалій розвитку статевих органів. Крім того, вимірюють висоту лона (4 см), так як за наявності високого лобкового симфізу і похилому положенні його до площини входу ємність таза зменшується.
Пальпація живота дозволяє визначити стан передньої черевної стінкита еластичність м'язів. Після збільшення розмірів матки, коли стає можливою зовнішня її пальпація (13-15 тижнів), можна визначити тонус матки, величину плода, кількість навколоплідних вод, передлежну частину, а потім, у міру прогресування вагітності, - членорозташування плода, положення його, позицію та вигляд. Пальпацію проводять, використовуючи 4 класичні акушерські прийоми (за Леопольдом).
Аускультацію тонів серця плода проводять із 20 тижнів вагітності. Слід зазначити, що навіть чітке визначення ритмічних шумів до 19-20 тижнів вагітності не свідчить про наявність серцевих тонів, тому фіксувати в карті спостереження серцебиття до зазначеного терміну недоцільно. Серцебиття плода визначається акушерським стетоскопом у вигляді ритмічних подвійних ударівз постійною частотою 130-140 за хвилину, а також за допомогою апаратів УЗД та доплерометрії.
ВИЗНАЧЕННЯ ТЕРМІНУ ВАГІТНОСТІ, ПОЛОГІВ, ДОРОДОВОГО ТА ПОСЛІРОДОВОГО ВІДПУСТКА
Визначення терміну вагітності та передбачуваної дати пологів є надзвичайно важливим фактором, що забезпечує своєчасність діагностичних, профілактичних та лікувальних заходів залежно від належності жінок до певних груп ризику.
Відповідно до законодавства працюючим жінкам незалежно від стажу роботи надається відпустка у зв'язку з вагітністю та пологами тривалістю 140 (70 календарних днів до пологів та 70 – після пологів) днів. У разі ускладнених пологів – 86, а при народженні 2 дітей та більше – 110 календарних днів після пологів.
Завдання жіночої консультації – проявити максимальну об'єктивність щодо терміну допологової і видачі післяпологової відпусток. Перший огляд жінки у консультації мають проводити два лікарі для більш кваліфікованого висновку про термін вагітності. Якщо жінка згодна із встановленим терміном, слід зареєструвати це у карті спостереження вагітної. У разі розбіжностей необхідно негайно визначити термін вагітності, використовуючи всі наявні методи.
УЗД під час вагітності виробляють у динаміці. Перше – у термін до 12 тижнів – для виключення порушень у системі мати-плацента; друге – у терміні 18-24 тижні з метою діагностики вроджених вадрозвитку плода; третє – у терміні 32-34 тижні для біометрії плода та виявлення відповідності його фізичних параметрів гестаційному віку (ознаки внутрішньоутробної затримки розвитку плода).
ФІЗІОПСИХОПРОФІЛАКТИЧНА ПІДГОТОВКА ВАГІТНИХ ДО ПОЛОГ
У комплексі фізіопсихопрофілактичної підготовки вагітних до пологів входить гігієнічна гімнастика, якою рекомендується займатися щодня або через день із ранніх термінів вагітності під керівництвом інструктора лікувальної фізкультури або спеціально навченої медичної сестри. Вагітних після первинного обстеженняакушер-гінеколог та терапевт направляють до кабінету фізкультури із зазначенням терміну вагітності та стану здоров'я. Групи формуються із 8-10 осіб з урахуванням термінів вагітності. Заняття проводять у ранкові, а для працюючих вагітних додатково у вечірні години. Фізичні вправи ділять на 3 комплекси відповідно до термінів: до 16 тижнів, від 17 до 32 тижнів і від 33 до 40 тижнів. Кожен комплекс вправ передбачає навчання певним навичкам, необхідним адаптації організму до відповідного періоду вагітності. Заняття гімнастикою доцільно завершувати ультрафіолетовим опроміненням, особливо в осінньо-зимовий сезон Якщо вагітна не може відвідувати кабінет фізкультури, її знайомлять із комплексом гімнастичних вправ, після чого вона продовжує гімнастику будинку під контролем інструктора кожні 10-12 днів.
Хворі вагітні жінки виконують лікувальну гімнастику диференційовано з урахуванням основного захворювання. Протипоказана фізкультура при гострих або часто загострюваних та декомпенсованих соматичних захворюваннях, звичних викиднях в анамнезі та загрозі переривання даної вагітності.
При підготовці до пологів вагітних не тільки знайомлять з процесом пологів, але й навчають вправ з аутотренінгу та точкового самомасажу як факторів, що розвивають та зміцнюють вольові здібності людини до самонавіювання. Методика організації та проведення занять із психофізичної підготовки вагітних до пологів представлена в методичні рекомендаціїМОЗ СРСР "Фізична та психічна підготовка вагітних до пологів" (1990, додаток № 2). Вагітних навчають правилам особистої гігієни та готують до майбутнього материнства у "Школах материнства", що організовуються в жіночих консультаціях з використанням демонстративних матеріалів, наочних посібників, технічних засобівта предметів догляду за дитиною. До відвідування "Школи материнства" слід залучати всіх жінок із ранніх термінів вагітності. Вагітним слід пояснювати важливість відвідування цих занять. У консультації має бути яскрава інформація про програму та час проведення занять. Безпосередніми помічниками лікарів під час проведення занять у "Школі материнства" є акушерки та медичні сестри з догляду за дитиною.
При проведенні занять у визначені дні тижня доцільно формувати групи чисельністю 15-20 осіб, бажано з однаковим терміном вагітності. У групі можуть бути вагітні, які перебувають під наглядом як одного лікаря, так і кількох. Завідувач консультації організовує заняття з огляду на особливості місцевих умов, здійснює контроль за роботою "Школи материнства" та зв'язок з територіальним центром здоров'я для отримання методичної допомогита друкованих матеріалів.
Навчальний план "Школи материнства" передбачає 3 заняття акушера-гінеколога, 2 педіатри та 1 юрисконсульт за його наявності. Навчальний план та програма акушера-гінеколога у "Школі материнства" представлені у додатку. З метою інформації акушерського стаціонару про стан здоров'я жінки та особливості перебігу вагітності лікар жіночої консультації видає на руки вагітної за терміну вагітності 30 тижнів "Обмінну карту пологового будинку, пологового відділення лікарні".
РАЦІОНАЛЬНЕ ЖИВЛЕННЯ ВАГІТНИХ
Правильно організоване раціональне харчування є однією з основних умов сприятливого перебігу вагітності та пологів, розвитку плода та новонародженого.
Харчування у першій половині вагітності майже не відрізняється від раціону здорової людини. Загальна енергетична цінність їжі має коливатися залежно від зростання, маси та характеру трудової діяльності вагітної. У першій половині вагітності збільшення маси має перевищувати 2 кг, а при дефіциті маси – 3-4 кг. При ожирінні вагітна до 20 тижнів повинна зберегти колишню масу або схуднути на 4-6 кг (при ожирінні II-III ступеня). Енергетична цінністьдієти для вагітних до 16 тижнів, які страждають на ожиріння, не повинна перевищувати 5024 кДж на добу, а після 16 тижнів – 6113 кДж. Однак слід пам'ятати, що повна жінка може схуднути за тиждень не більше ніж на 1 кг, тому що надмірна втрата маси негативно позначиться на стані її здоров'я.
У другій половині вагітності з раціону виключають м'ясні навари, гострі та смажені страви, прянощі, шоколад, тістечка, торти, зменшують кількість кухонної солі. Після 20 тижнів вагітності жінці щодня слід споживати 120 г м'яса та 100 г риби у відвареному вигляді. За потреби м'ясо можна замінити сосисками або сардельками. Усі види продуктів потрібно вносити до меню у певній дозі. Насамперед вважалося, що молочні продукти, фрукти та ягоди можна їсти без обмежень. Однак надлишок у раціоні фруктів, особливо солодких, неминуче призводить до розвитку великого плода у зв'язку з великою кількістю фруктового цукру, що швидко накопичується в організмі. У добовий раціон вагітної має обов'язково входити соняшникова олія(25-30 г), що містить незамінні ненасичені жирні кислоти (лінолеву, ліноленову та арахідонову). Рекомендується щодня з'їдати до 500 г овочів. Вони малокалорійні, забезпечують нормальну роботукишечника, містять достатня кількістьвітамінів та мінеральних солей.
Самим доступним методомКонтроль режиму харчування є регулярне зважування вагітної. В оптимальних випадках під час вагітності маса жінки збільшується на 8-10 кг (на 2 кг протягом першої половини та на 6-8 кг – під час другої, отже, на 350-400 г на тиждень). Ці нормативи є еталоном всім. Іноді народжують великих дітей та зі збільшенням маси протягом вагітності до 8 кг. Але, як правило, це буває, коли жінка надмірно додає у масі.
Рекомендують такі зразкові нормизбільшення маси під час вагітності з урахуванням конституції жінки: при першій вагітності для жінок з астенічною статурою – 10-14 кг, з нормальною – 8-10 кг, при схильності до повноти – 2-6 кг; при другій вагітності – відповідно 8-10, 6-8 та 0-5 кг (залежно від ступеня ожиріння).
Для ефективного контролю необхідно точно знати масу жінки до вагітності або її ранні терміни (до 12 тижнів). Якщо у вагітної маса відповідає зростанню, немає скарг на підвищений апетит, і вона не народжувала у минулому дітей із великою масою, обмеження в їжі слід розпочинати після 20 тижнів вагітності. При посиленому апетиті, надмірному збільшенні маси, наявності в минулому пологів великим плодом або пологів, які супроводжувалися ускладненнями при масі дитини 3700-3800 г, при ожирінні, звуженні тазу потрібно переглянути меню вже з 12-13 тижнів вагітності і, перш за все, обмежити вуглеводи та жири.
ВИДІЛЕННЯ ТА ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ ВАГІТНИХ У ГРУПАХ ПІДВИЩЕНОГО РИЗИКУ
Стратегія ризику в акушерстві передбачає виділення груп жінок, у яких вагітність та пологи можуть ускладнитися порушенням життєдіяльності плода, акушерською чи екстрагенітальною патологією. Вагітні, які перебувають на обліку в жіночій консультації, можуть бути віднесені до наступних груп ризику:
з перинатальною патологією з боку плода;
З акушерською патологією;
З екстрагенітальною патологією.
У 32 та 38 тижнів вагітності проводять бальний скринінг, оскільки у ці терміни з'являються нові фактори ризику. Дані досліджень свідчать про зростання групи вагітних із високим ступенем перинатального ризику (з 20 до 70%) до кінця вагітності. Після повторного визначення рівня ризику уточнюють план ведення вагітності.
З 36 тижнів вагітності жінок із групи середнього та високого ризикуповторно оглядає завідувач жіночої консультації та завідувач акушерським відділенням, до якого вагітна буде госпіталізована до пологів Цей огляд є важливим моментом у веденні вагітних із груп ризику. У тих районах, де немає пологових відділень, вагітних госпіталізують за графіками обл-, міськвідділів для профілактичного лікування у певні акушерські стаціонари. Оскільки допологова госпіталізація для обстеження та комплексної підготовки до пологів для жінок із груп ризику є обов'язковою, то термін госпіталізації, ймовірний план ведення останніх тижніввагітності та пологів повинні виробляти разом із завідувачем акушерського відділення.
Допологова госпіталізація у термін, визначений спільно лікарями консультації та стаціонару, - останнє, але дуже важливе завдання жіночої консультації. Своєчасно госпіталізувавши вагітну із груп середнього чи високого ризику, лікар жіночої консультації може вважати свою функцію виконаною.
Група вагітних із ризиком виникнення перинатальної патології. Встановлено, що 2/3 всіх випадків перинатальної смертності зустрічається у жінок із групи високого ризику, що становлять не більше 1/3 загальної кількості вагітних. За підсумками даних літератури, власного клінічного досвіду, і навіть багатопланової розробки історій пологів щодо перинатальної смертності О.Г. Фролова та Є.М. Ніколаєва (1979) визначили окремі чинники ризику. До них віднесені лише ті фактори, які призводили до більш високого рівня перинатальної смертності по відношенню до цього показника у всій групі вагітних. Усі фактори ризику автори поділяють на дві великі групи: пренатальні (А) та інтранатальні (В). Пренатальні чинники у свою чергу поділяють на 5 підгруп:
Соціально-біологічні;
Акушерсько-гінекологічного анамнезу;
екстрагенітальної патології;
ускладнень справжньої вагітності;
Оцінки стану внутрішньоутробного плоду.
Загальне числопренатальних факторів становило 52.
Інтранатальні фактори також були поділені на 3 підгрупи. Це фактори з боку:
Плаценти та пуповини;
Ця група поєднує 20 факторів. Таким чином, всього було виділено 72 фактори ризику.
Для кількісної оцінки факторів застосована бальна система, що дає можливість не лише оцінити ймовірність несприятливого результату пологів при дії кожного фактора, але й отримати сумарний вираз ймовірності всіх факторів. Виходячи з розрахунків оцінки кожного фактора в балах, автори виділяють такі ступеня ризику: високий – 10 балів та вище; середню – 5-9 балів; низьку – до 4 балів. Сама часта помилкапри підрахунку балів полягає в тому, що лікар не підсумовує показники, які здаються йому несуттєвими, вважаючи, що нема чого збільшувати групу ризику.
Виділення групи вагітних із високим ступенем ризику дозволяє організувати інтенсивне спостереження за розвитком плода від початку вагітності. В даний час є багато можливостей для визначення стану плода (визначення естріолу, плацентарного лактогену в крові, амніоцентез із дослідженням навколоплідних вод, ФКГ та ЕКГ плоду тощо)
VI. Порядок надання медичної допомоги жінкам з ВІЛ-інфекцією у період вагітності, пологів та післяпологовий період
51. Надання медичної допомоги жінкам з ВІЛ-інфекцією в період вагітності, пологів та післяпологовому періодіздійснюється відповідно до розділів I та III цього Порядку.
52. Лабораторне обстеження вагітних жінок на наявність у крові антитіл до вірусу імунодефіциту людини (далі – ВІЛ) проводиться при постановці на облік у зв'язку з вагітністю.
53. При негативному результатіпершого обстеження на антитіла до ВІЛ, жінок, які планують зберегти вагітність, проводять повторне тестування у 28-30 тижнів. Жінок, які під час вагітності вживали парентерально психоактивні речовинита (або) вступали у статеві контакти з ВІЛ-інфікованим партнером, рекомендується обстежити додатково на 36 тижні вагітності.
54. Молекулярно-біологічне обстеження вагітних на ДНК або ВІЛ РНК проводиться:
а) при отриманні сумнівних результатів тестування антитіла до ВІЛ, отриманих стандартними методами(імуноферментний аналіз (далі - ІФА) та імунний блот);
б) при отриманні негативних результатів тесту на антитіла до ВІЛ, отриманих стандартними методами у випадку, якщо вагітна жінка відноситься до групи високого ризику з ВІЛ-інфекції (вживання наркотиків внутрішньовенно, незахищені статеві контакти з ВІЛ-інфікованим партнером протягом останніх 6 місяців).
55. Забір крові при тестуванні на антитіла до ВІЛ здійснюється у процедурному кабінеті жіночої консультації за допомогою вакуумних систем для забору крові з подальшою передачею крові до лабораторії. медичної організаціїіз напрямком.
56. Тестування на антитіла до ВІЛ супроводжується обов'язковим дотестовим та післятестовим консультуванням.
Післятестове консультування проводиться вагітним жінкам незалежно від результату тестування на антитіла до ВІЛ та включає обговорення наступних питань: - значення отриманого результату з урахуванням ризику зараження ВІЛ-інфекцією; рекомендації щодо подальшої тактики тестування; шляхи передачі та способи захисту від зараження ВІЛ-інфекцією; ризик передачі ВІЛ-інфекції під час вагітності, пологів та грудного вигодовування; методи профілактики передачі ВІЛ-інфекції від матері дитині, доступні для вагітної жінки з ВІЛ-інфекцією; можливість проведення хіміопрофілактики передачі ВІЛ дитині; можливі наслідки вагітності; необхідність подальшого спостереження матері та дитини; можливість інформування про результати тесту статевого партнера та родичів.
57. Вагітних жінок з позитивним результатомлабораторного обстеження на антитіла до ВІЛ, лікар-акушер-гінеколог, а у разі його відсутності - лікар загальної практики (сімейний лікар), медичний працівник фельдшерсько-акушерського пункту, направляє до Центру профілактики та боротьби зі СНІД суб'єкта Російської Федераціїдля додаткового обстеження, постановки на диспансерний облік та призначення хіміопрофілактики перинатальної трансмісії ВІЛ (антиретровірусної терапії)
Інформація, отримана медичними працівниками про позитивний результат тестування на ВІЛ-інфекцію вагітної жінки, породіллі, породіллі, проведення антиретровірусної профілактики передачі ВІЛ-інфекції від матері дитині, спільне спостереження жінки зі спеціалістами Центру профілактики та боротьби зі СНІД суб'єкта Російської Федерації, перинатальному контакті інфекції у новонародженого не підлягає розголошенню, за винятком випадків, передбачених чинним законодавством.
58. Подальше спостереження вагітної жінки з встановленим діагнозомВІЛ-інфекції здійснюється спільно лікарем-інфекціоністом Центру профілактики та боротьби зі СНІД суб'єкта Російської Федерації та лікарем-акушером-гінекологом жіночої консультації за місцем проживання.
При неможливості направлення (спостереження) вагітної жінки до Центру профілактики та боротьби зі СНІД суб'єкта Російської Федерації спостереження здійснює лікар-акушер-гінеколог за місцем проживання за методичного та консультативного супроводу лікаря-інфекціоніста Центру профілактики та боротьби зі СНІД.
Лікар-акушер-гінеколог жіночої консультації в період спостереження за вагітною жінкою з ВІЛ-інфекцією направляє до Центру профілактики та боротьби зі СНІД суб'єкта Російської Федерації інформацію про перебіг вагітності, супутні захворювання, ускладнення вагітності, результати лабораторних дослідженьдля коригування схем антиретровірусної профілактики передачі ВІЛ від матері дитині та (або) антиретровірусної терапії та запитує з Центру профілактики та боротьби зі СНІД суб'єкта Російської Федерації інформацію про особливості перебігу ВІЛ-інфекції у вагітної жінки, режим прийому антиретровірусних препаратів, погоджує необхідні методидіагностики та лікування з урахуванням стану здоров'я жінки та перебігу вагітності.
59. Протягом усього періоду спостереження вагітної жінки з ВІЛ-інфекцією лікар-акушер-гінеколог жіночої консультації в умовах суворої конфіденційності (з використанням коду) зазначає у медичній документації жінки її ВІЛ-статус, наявність (відсутність) та прийом (відмова від прийому) антиретровірусних препаратів, які необхідні для профілактики передачі ВІЛ-інфекції від матері дитині, призначених фахівцями Центру профілактики та боротьби зі СНІД.
Про відсутність у вагітної жінки антиретровірусних препаратів, відмову від їх прийому лікар-акушер-гінеколог жіночої консультації негайно інформує Центр профілактики та боротьби зі СНІД суб'єкта Російської Федерації для вжиття відповідних заходів.
60. У період диспансерного спостереження за вагітною жінкою з ВІЛ-інфекцією рекомендується уникати процедур, що підвищують ризик інфікування плоду (амніоцентез, біопсія хоріону). Рекомендується використання неінвазивних методів оцінки стану плода.
61. При вступі на пологи до акушерського стаціонару необстежених на ВІЛ-інфекцію жінок, жінок без медичної документації або з одноразовим обстеженням на ВІЛ-інфекцію, а також психоактивні речовини, що вживали протягом вагітності, внутрішньовенно, або мали незахищені статеві контакти з ВІЛ-інфікованим партнером рекомендується лабораторне обстеження експрес-методом на антитіла до ВІЛ після отримання поінформованої добровільної згоди.
62. Тестування породіллі на антитіла до ВІЛ акушерському стаціонарісупроводжується дотестовим і післятестовим консультуванням, що включає інформацію про значення тестування, методи профілактики передачі ВІЛ від матері дитині (застосування антиретровірусних препаратів, спосіб розродження, особливості вигодовування новонародженого (після народження дитина не прикладається до грудей і не вигодовується материнським молоком), а переклад .
63. Обстеження на антитіла до ВІЛ з використанням діагностичних експрес-тест-систем, дозволених до застосування на території Російської Федерації, проводиться в лабораторії або приймальному відділенні акушерського стаціонару медичними працівниками, які пройшли спеціальну підготовку.
Дослідження проводиться відповідно до інструкції, що додається до конкретного експрес-тесту.
Частина зразка крові, взятого для проведення експрес-тесту, направляється для проведення обстеження на антитіла до ВІЛ за стандартною методикою (ІФА, за необхідності імунний блот) у лабораторії скринінгу. Результати цього дослідження негайно передаються до медичної організації.
64. Кожне дослідження на ВІЛ із застосуванням експрес-тестів повинно супроводжуватися обов'язковим паралельним дослідженням тієї ж порції крові класичними методами(ІФА, імунний блот).
При отриманні позитивного результату частина сироватки або плазми крові направляється в лабораторію Центру з профілактики та боротьби зі СНІД суб'єкта Російської Федерації для проведення верифікаційного дослідження, результати якого негайно передаються в акушерський стаціонар.
65. У разі отримання позитивного результату тестування на ВІЛ у лабораторії Центру профілактики та боротьби зі СНІД суб'єкта Російської Федерації жінка з новонародженим після виписки з акушерського стаціонару направляється до Центру профілактики та боротьби зі СНІД суб'єкта Російської Федерації для консультування та подальшого обстеження.
66. В екстрених ситуаціях, за неможливості очікування результатів стандартного тестування на ВІЛ-інфекцію з Центру профілактики та боротьби зі СНІД суб'єкта Російської Федерації, рішення про проведення профілактичного курсу антиретровірусної терапії передачі ВІЛ від матері дитині приймається при виявленні антитіл до ВІЛ за допомогою експрес-тест -Сістем. Позитивний результат експрес-тесту є підставою для призначення антиретровірусної профілактики передачі ВІЛ-інфекції від матері до дитини, але не для встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції.
67. Для забезпечення профілактики передачі ВІЛ-інфекції від матері дитині в акушерському стаціонарі постійно повинен мати необхідний запас антиретровірусних препаратів.
68. Проведення антиретровірусної профілактики у жінки в період пологів здійснює лікар-акушер-гінеколог, провідний пологи, відповідно до рекомендацій та стандартів щодо профілактики передачі ВІЛ від матері дитині.
69. Профілактичний курс антиретровірусної терапії під час пологів в акушерському стаціонарі проводиться:
а) у породіллі з ВІЛ-інфекцією;
б) при позитивному результаті експрес-тестування жінки під час пологів;
в) за наявності епідеміологічних показань:
неможливість проведення експрес-тестування або своєчасного отримання результатів стандартного тесту на антитіла до ВІЛ у породіллі;
наявність в анамнезі у породіллі під час справжньої вагітності парентерального вживання психоактивних речовин або статевого контакту з партнером з ВІЛ-інфекцією;
при негативному результаті обстеження на ВІЛ-інфекцію, якщо з моменту останнього вживання парентерального психоактивних речовин або статевого контакту з ВІЛ-інфікованим партнером пройшло менше 12 тижнів.
70. Лікарем-акушером-гінекологом вживаються заходи щодо недопущення тривалості безводного проміжку понад 4 години.
71. При веденні пологів через природні родові шляхи проводиться обробка піхви 0,25% водним розчином хлоргексидину при надходженні на пологи (при першому дослідженні піхви), а за наявності кольпіту - при кожному подальшому піхвовому дослідженні. При безводному проміжку понад 4 години обробку піхви хлоргексидином проводять кожні 2 години.
72. Під час ведення пологів у жінки з ВІЛ-інфекцією при живому плоді рекомендується обмежити проведення процедур, які б підвищували ризик інфікування плоду: родостимуляція; родопідсилення; перинео(епізіо)томія; амніотомія; накладення акушерських щипців; Вакуум-екстракція плода. Виконання даних маніпуляцій провадиться лише за життєвими показаннями.
73. Плановий кесарів розтин для профілактики інтранатального зараження дитини ВІЛ-інфекцією проводиться (за відсутності протипоказань) на початок родової діяльностіта виливу навколоплідних вод за наявності хоча б однієї з наступних умов:
а) концентрація ВІЛ у крові матері (вірусне навантаження) перед пологами (на термін не раніше 32 тижнів вагітності) більше або дорівнює 1 000 коп/мл;
б) вірусне навантаження матері перед пологами невідоме;
в) антиретровірусна хіміопрофілактика не проводилася під час вагітності (або проводилася в режимі монотерапії або її тривалість була менше 4 тижнів) або неможливо застосувати антиретровірусні препарати під час пологів.
74. При неможливості проведення хіміопрофілактики під час пологів кесарів розтин може бути самостійною профілактичною процедурою, що знижує ризик зараження дитини на ВІЛ-інфекцію в період пологів, при цьому її проводити не рекомендується при безводному проміжку більше 4 годин.
75. Остаточне рішення про спосіб розродження жінки з ВІЛ-інфекцією приймається лікарем-акушером-гінекологом, що веде пологи, в індивідуальному порядку, з урахуванням стану матері та плода, зіставляючи в конкретної ситуаціїкористь від зниження ризику зараження дитини під час проведення операції кесаревого розтинуз ймовірністю виникнення післяопераційних ускладненьта особливостей перебігу ВІЛ-інфекції.
76. У новонародженого від ВІЛ-інфікованої матері відразу після народження здійснюється забір крові для тестування на антитіла до ВІЛ за допомогою вакуумних систем для забору крові. Кров прямує до лабораторії Центру профілактики та боротьби зі СНІД суб'єкта Російської Федерації.
77. Антиретровірусна профілактика новонародженому призначається та проводиться лікарем-неонатологом або лікарем-педіатром незалежно від прийому (відмови) антиретровірусних препаратів матір'ю у період вагітності та пологів.
78. Показаннями до призначення антиретровірусної профілактики новонародженому, народженому від матері з ВІЛ-інфекцією, позитивним результатом експрес-тестування на антитіла до ВІЛ під час пологів, невідомим ВІЛ-статусом в акушерському стаціонарі є:
а) вік новонародженого трохи більше 72 годин (3 діб) життя за відсутності вигодовування материнським молоком;
б) за наявності вигодовування материнським молоком (незалежно від його тривалості) - період не більше 72 годин (3 діб) з моменту останнього вигодовування материнським молоком (за умови його наступного скасування);
в) епідеміологічні показання:
невідомий ВІЛ статус матері, яка вживає парентерально психоактивні речовини або має статевий контакт із ВІЛ-інфікованим партнером;
негативний результат обстеження матері на ВІЛ-інфекцію, яка вживає парентерально протягом останніх 12 тижнів психоактивні речовини або має статевий контакт із партнером з ВІЛ-інфекцією.
79. Новонародженому проводиться гігієнічна ванна із розчином хлоргексидину (50 мл 0,25% розчину хлоргексидину на 10 літрів води). За неможливості використовувати хлоргексидин використовується мильний розчин.
80. При виписці з акушерського стаціонару лікар-неонатолог або лікар-педіатр докладно доступній форміроз'яснює матері або особам, які здійснюватимуть догляд за новонародженим, подальшу схему прийому хіміопрепаратів дитиною, видає на руки антиретровірусні препарати для продовження антиретровірусної профілактики відповідно до рекомендацій та стандартів.
При проведенні профілактичного курсу антиретровірусних препаратів методами екстреної профілактики виписка з пологового будинку матері та дитини здійснюється після закінчення профілактичного курсу, тобто не раніше 7 днів після пологів.
В акушерському стаціонарі проводиться консультування жінок з ВІЛ щодо відмови від грудного вигодовування, за згодою жінки вживаються заходи до припинення лактації.
81. Дані про дитину, народжену матір'ю з ВІЛ-інфекцією, проведення антиретровірусної профілактики жінці під час пологів та новонародженого, способи розродження та вигодовування новонародженого вказуються (з кодом контингенту) у медичній документації матері та дитини та передаються до Центру профілактики та боротьби зі СНІД. Федерації, а також у дитячу поліклініку, в якій спостерігатиметься дитина.
Динамічний контроль гінекологічних хворих проводять відповідно до Протоколів (стандартів) обстеження та лікування гінекологічних хворих в амбулаторно-поліклінічних та стаціонарних умовах, затверджених Наказом МОЗ РБ № 126 від
29.05.2001 р., а також відповідно до Стандартів обстеження вагітних та гінекологічних хворих у Гродненській області.
У зв'язку з високою частотою порушень РЗ у жінок дітородного віку одним із найважливіших напрямків у діяльності акушерів-гінекологів ЖК має бути своєчасне виявленнябудь-якого виду акушерсько-гінекологічної патології, її лікування та попередження, що здійснюється на рівні ПМСД. Форму звіту про диспансеризацію гінекологічних хворих у ЖК Гродненській області представлено на рис. 2.3.
Лікувальні процедури, які призначають лікарем акушером-гінекологом, виконуються акушеркою (процедурною медичною сестрою).
Функціонування процедурного кабінету ЖК, для роботи в якому виділяється спеціальна медична сестра, Доцільно організовувати в 2 зміни. Контроль його роботи доручається старшу акушерку. Процедури реєструються в "Журналі обліку процедур" (ф 029/у).
У ЖК лікарями акушерами-гінекологами амбулаторних та спеціалізованих прийомів можуть бути виконані наступні гінекологічні операції та маніпуляції, що реєструються в “Журналі запису амбулаторних операцій” (ф 099/у):
1. Аспірація вмісту порожнини матки для цитологічного дослідження.
2. Введення та видалення внутрішньоматкового протизаплідного засобу.
3. Переривання вагітності ранніх термінів методом вакуум – аспірації.
4. Ножова біопсія шийки матки.
5. Діатермокоагуляція, кріодеструкція або лазерна вапоризація шийки матки.
6. Видалення кіст піхви невеликих розмірів.
7. Роздільне вишкрібання цервікального каналута порожнини матки.
8. Для цих цілей у ЖК повинні бути організовані мала
операційна та кімната тимчасового перебування хворих після операції чи денний стаціонар.
| Нозології | Число зареєстрований захворювань | в тч з діагнсвсм, встановленим вперше | Складалося навчите на початок року | Взято під нагляд | з них вперше виявлено | Знято з обліку всього | в т.ч. з одужанням |
| Фіброміоми | |||||||
| Кісти яєчників | |||||||
| Кістоми яєчників | |||||||
| Сальпінгіти, оофорити | |||||||
| Поліпи каналу шийки матки | |||||||
| Ерозії шийки матки | |||||||
| Розлади менструації | |||||||
| Клімактеричні розлади | |||||||
| Кольпіти | |||||||
| Дисплазія | |||||||
| Гіперплазія ендометрію | |||||||
| Ендометріоз | |||||||
| Мастопатія | |||||||
| Онкозахворювання |
2.3. Форма звіту про диспансеризацію гінекологічних хворих.
Хворим, яким показано лікування у денному стаціонарі ЖК або гінекологічному стаціонарі, лікар акушер-гінеколог видає направлення на госпіталізацію з позначкою про результати попередньо проведеного обстеження та зазначає дату направлення до стаціонару.
Після виписки хворий із стаціонару лікар ЖК вирішує питання про методи та терміни долікування, з урахуванням рекомендацій стаціонару. Чітка наступність взаємодії у роботі амбулаторно - поліклінічних і стаціонарних ЛПО підвищує КМП.
Основними принципами реабілітації гінекологічних хворих є:
1. Початок реабілітаційних заходівна самих ранніх стадіяхрозвитку захворювання.
2. Індивідуальний підхід.
3. Безперервність у проведенні реабілітаційних заходів.
4. Послідовність та наступність заходів на різних етапах реабілітації.
5. Активна та свідома участь у процесі реабілітації самих пацієнток.
Важливу роль формуванні кінцевих показників діяльності ЖК грає рівень захворюваності з ВН.
Форма щоквартального структурного аналізу захворюваності на ВН у ЖК Гродненській області представлена на рис.2.4.
Аналіз захворюваності з ВН поводиться за такими показниками:
1. Число випадків ВН на 100 працюючих (всього або за окремими групами захворювань).
2. Число днів ВН на 100 працюючих (всього і за окремими групами захворювань).
3. Середня тривалість одного випадку ВН.
4. Показники структури захворюваності (питома вага випадків та днів ВН у зв'язку з цим захворюванням серед усіх випадків та днів втрати працездатності).
При видачі амбулаторного листка ВН лікар акушер-гінеколог керується Постановою МОЗ РБ та Міністерства праці та соціального захисту Республіки Білорусь № 52/97 від 9 липня 2002 р. «Про затвердження Інструкції про порядок видачі листків непрацездатності та довідок про ВН та Інструкцію щодо заповнення листків та довідок про ВН».
Мал. 2.4. Форма щоквартального структурного аналізу захворюваності з ВН у
Ще за темою Диспансеризація гінекологічних хворих.
- Профілактичні огляди та організація диспансеризації гінекологічних захворювань у підлітковому віці.
При диспансеризації гінекологічних хворихслід визначити дві клінічні групи. У 1-у входять жінки, які потребують амбулаторного або стаціонарного лікування зараз. У 2-ю групу відбираються жінки, які не потребують лікування в даний час, за якими необхідне систематичне щоквартальне спостереження фахівця із застосуванням цитологічних методів дослідження, біопсії, ультразвуку, діагностичного вишкрібання і т.п.
До 1-ї клінічної групи слід включити жінок, мають наступні захворювання: злоякісні новоутворення (до закінчення повного курсу лікування), доброякісні новоутвореннязовнішніх статевих органів (при проведенні хірургічного або променевого лікування) труб та яєчників, симптомами міоми матки (у тому числі швидкорослі), кісти піхви та яєчників (при хірургічному лікуванні); свербіж вульви, запальні захворювання піхви, шийки (з ерозією і без неї) та тіла матки, придатків, клітковини тазової очеревини, порушення менструальної функції, патологічно протікаючий клімакс, поліпи слизової оболонки шийки та тіла матки, випадання або різкі ступені (II та III) опущення піхви або матки, що деформують шийку матки рубці, ектопії та атипові зміни епітелію шийки матки, а також аномалії , які потребують лікування.
До 2-ї клінічної групи належать жінки, які мають безсимптомні міоми матки, не потребують лікування, кісти піхви (що не потребують видалення), II-Ш Ступіньопущення матки чи піхви і навіть повне випадання матки, якщо вони не підлягають оперативному лікуванню.
Крім цих груп, виділяється ще 1 - практично здоров'ю жінки, що мають незначні відхилення в стані статевих органів, пе знижують працездатність: нефіксовані девіації матки, I ступінь опущення матки або стінок піхви, так звана фіброзна матка при віці жінки понад 45 років, запальні (хронічні ) процеси, деякі порушення менструального циклу протягом перших 6-8 тижнів. після аборту, неускладнений клімактеричний період, безплідність та інші. До цієї ж групи відноситься досить велике числожінок, які перенесли у минулому запальні процеси у сфері органів малого таза, а нині мають лише залишкові явища(спайки) без загострень та порушення функцій статевих плі сусідніх органів. Якщо у практично здорових жінок (так само, як у абсолютно здорових) з'являться скарги, або лікар при щорічному огляді виявить захворювання, яке вимагатиме лікування або систематичного спостереження, то ці жінки повинні бути переведені в одну з клінічних груп із встановленням того чи іншого діагнозу та визначенням відповідної тактики ведення. Деяких хворих у міру потреби можна переводити з однієї групи до іншої.
Хворі 1-ї та 2-ї клінічних груп підлягають спостереженню у гінеколога, який намічає план та періодичність обстеження, лікування та контрольного спостереження за вилікуванням та здоров'ям пацієнток. Цей план записується в амбулаторну картужінки, і на неї заводиться "Контрольна карта диспансерного спостереження". Для зручності організації спостереження з контрольних карток складається картотека диспансеризованих (хворих і здорових). Ці картки маркують, тобто позначають індексом, встановленим кожної групи. При перекладі жінки з однієї диспансерної групив інші індекси змінюють. У контрольну карту вписують лише дані про дні тимчасової втрати працездатності у зв'язку з гінекологічним захворюванням.
Частоту повторних відвідувань та тривалість спостереження визначає лікар індивідуально для кожної хворої залежно від характеру та клінічної стадіїзахворювання, від особливостей його перебігу, супутніх захворюваньта ускладнень. При цьому враховують вік хворий, загальний стан здоров'я, умови її роботи та життя та лікування.
Окрему групу складають практично вилікувані жінки, що підлягають подальшому постійному спостереженню у лікаря без зняття з диспансерного обліку. Йдеться жінок, які перенесли одностороннє видалення яєчника, використовуючи резекцію матки щодо фіброміоми.
Якщо після лікування злоякісного новоутворенняза жінкою спостерігають не онкологи, а гінекологи, то через 5 років по 2-й клінічній групі за відсутності рецидивів та метастазів її слід перевести до групи "практично вилікуваних" для постійного спостереження.
Відмітки про переведення в іншу групу роблять в обох картах за допомогою індексів. Контрольні карти зберігаються в осередках картотечної скриньки із зазначенням терміну наступної явки.
При диспансеризації гінекологічних хворих доцільно мати уніфіковану схему, яка допоможе встановити тривалість контрольного спостереження жінок залежно від захворювання та методів лікування, а також у тих випадках, коли хворим не потрібне лікування, а лише систематичне обстеження у гінеколога.
Диспансеризація гінекологічних хворих здійснюється відповідно до вказівок Міністерства охорони здоров'я, II яких містяться відомості про характер і частоту оглядів акушером-гінекологом та іншими фахівцями, про методи клінічних та лабораторних досліджень, про основні шляхи оздоровлення, про тривалість спостереження, критерії зняття з диспансерного обліку і т.д.
Жінки, у яких при повторних огляди гінекологічних захворюваньне виявлено, а також зняті з диспансерного спостереження через хворобу, надалі підлягають обов'язковому Профілактичному огляду 1-2 рази на рік без проведення будь-яких лікувальних заходів та без ведення на них контрольної картки.
