Оформлення карток. Рекомендації для студентів щодо заповнення медичної карти стоматологічного хворого з дефектами твердих тканин зубів Написання амбулаторної карти стоматологічного хворого

Діюча на сьогоднішній день форма 043 у була розроблена, затверджена та введена в обіг 4 жовтня 1980 року. Орган, який затвердив документ – МОЗ СРСР. Бланк використовується амбулаторними стоматологічними установами як основний обліковий документ для фіксації даних про пацієнтів та перебіг лікування.

Карта стоматологічного хворого форми 043 у оформляється на всіх, хто звернувся за допомогою громадян. Документ існує в одному примірнику для кожного пацієнта. Кількість фахівців, які брали участь у лікуванні хворого, не має значення. Всі дані зводяться до однієї карти.

Форма карти 043 у виготовляється у форматі А5. Це зошит, що включає титульний аркуш та сторінки з готовими графами для внесення даних. До бланку включено договір надання стоматологічних послуг, який має бути підписаний пацієнтом після ознайомлення з текстом договору. Титульний лист обов'язково має містити точну повну назву установи. Кожна мапа має свій унікальний індивідуальний номер.

Карта стоматологічного хворого форми 043 має містити паспортні дані пацієнта. Цей лист заповнюється у реєстратурі. Підставою є документи, що засвідчують особу того, хто звернувся. Пацієнт вносить у карту інформацію про своє здоров'я.

Інформація про стан здоров'я повинна включати такі важливі параметри, як наявність алергій, група крові та резус-фактор, хронічні захворювання внутрішніх органів, наявні травми голови, препарати, що приймаються на даний момент, та інше. Дуже важливо вказати якнайбільше відомостей. Це допоможе фахівцю підібрати найбільш безпечне та ефективне лікування.

Діагностика захворювань зубів і порожнини рота може включати як візуальний огляд, так і рентгенологічні дослідження. Застосування рентгенологічного апарату має на увазі опромінення пацієнта. Отриману дозу опромінення також необхідно зафіксувати у картці.

Сторінки з результатами огляду, даними про діагноз та перебіг лікування заповнюються фахівцями, які проводять відповідні процедури. Пацієнт повинен задокументувати свою згоду із планом обстеження та лікування.

Важлива особливість заповнення бланка – можливість запису найменувань препаратів латиною. Решта інформації вноситься лише російською мовою. Текст, внесений від руки, має бути розбірливий. Виправлення підтверджуються підписом.

Медична карта 043 у – власність клініки.

Згідно з інструкціями, стоматологічна карта форма 043 не видається на руки. Цей юридичний документ може використовуватись у разі виникнення розглядів та претензій з боку пацієнта. В амбулаторній стоматологічній установі картка зберігається 5 років. Після цього терміну бланк передається в архів організації. Термін зберігання в архіві – 75 років.

На відміну від більшості встановлених форм медичних бланків, форма 043 є рекомендаційною. Бланк можна доповнювати та коригувати під потреби конкретного медичного закладу. У друкарні Сіті Бланк можна замовити таке коригування форми, з урахуванням усіх вимог замовника.

Документ можна скорочувати, доповнювати, коригувати графи. Для збереження захисних функцій документа рекомендується не виключати важливі пункти форми, наприклад договір про згоду на надання послуг, дані про первинний діагноз. Повнота даних підтверджує якість наданих послуг.

Купити медичну карту стоматологічного хворого можна як у одиничному екземплярі, так і партією необхідного обсягу. Для установ Москви та Московської області можлива доставка кур'єром. Нестандартні бланки друкуються після остаточного узгодження.

Медична карта стоматологічного хворого
№ 27 квітня 2002р.
Прізвище, Ім'я, По-батькові: Іванов Іван Іванович Стать чоловік. Адреса Москва. Вік: 01.10.1966р.
Контактні телефони: 452-17-73 Професія викладач. Діагноз: 1 1 Середній карієс Скарги на наявність порожнини, влучення пиши, біль від температурних подразників (вказати зміну зуба в кольорі, естетичний дефект). Перенесені та супутні захворювання: вважає себе здоровим, або: супутня соматична цитологія (гіпертонічна хвороба, алергічні реакції, травми голови, захворювання серця, легенів, гепатит, венери-

Огляд ротової порожнини. Стан зубів. Умовні позначення: відсутня -
О, корінь – ?, карієс – С, пульпіт – Р, періодонтит-пломбований – П, парадонтоз – А, рухливість – I, II, III (ступінь), коронка – К, позов. зуб - І

8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8

чегкі захворювання та пп.: гострі стани на момент звернення!
Розвиток справжнього захворювання: звернувся до клініки, вказати: за консультативною допомогою з пеліо санації порожнини рота, у зв'язку з порожниною, що виникла, у зв'язку з естетичним дефектом, що виник, хворобливими відчуттями.
Дані об'єктивного дослідження, зовнішній огляд
Конфігурація ліія не змінена або змінена за рахунок припухлості м'яких тканин в області (вказати). Шкіра над припухлістю кольору не змінена (змінена). у складку збирається легко 1не збирається). Лімфатичні вузли не пальпуються; 1 -3 збільшених до 0.5 см у діаметрі, рухомі, м'яко еластичній консистенції (щільні та нерухомі)
Зубні відкладення їх локалізація та кількість:
Прикус (іказати який) ортогнатичний
Стан слизової оболонки порожнини рота, ясен, альвеолярних відростків та піднебіння: Блідо-рожевого кольору, помірно зволожена, або: гіперемірована (е синюшним відтінком) і набрякла в ділянці всіх зубів або групи зубої. кровоточить пгgt; і дотрагіпанії.

Дані рентгенівських лабораторних досліджень Дата (число, місяць, рік).
На візіограмі 11 дефект коронкової частини 11 в області медіального кута. Співвідношення каріозної порожнини до порожнини зуба; стан періодонтальної щілини; остеопороз або остеопороз кісткової тканини навколишнього причинного зуба, наявність ділянок кісткової тканини, близьких за щільністю до тканин зуба, наявність порожнин або інших утворень у досліджуваній частині.
Шановний пацієнту!
На процес лікування у стоматолога можуть вплинути загальні захворювання, тому просимо Вас уважно заповнити цю анкету.
Ми гарантуємо, що відомості, зазначені Вами в анкеті, будуть використані тільки для підбору лікування з урахуванням Вашого здоров'я і не будуть доступні стороннім особам.
«*- АНКЕТА (заповнюється пацієнтом)
Про свій стан здоров'я повідомляю наступне:
Останнє відвідування лікаря стоматолога
(Вказати місяць і рік.)
Та ні

1. Алергія (лікарська, харчова, інші)

Симптоми
Чим купірується напад,

1. Група крові_ Резус-фактор
2. Чи страждаєте на Ви захворюваннями:

• серця (стенокардія, серцебиття, задишка)
• нирок
• печінки
• шлунково-кишковий тракт
• легень (бронхіальна астма)

1. Чи страждаєте Ви:

• підвищеним артеріальним тиском
• зниженим артеріальним тиском

1. Чи бувають у Вас припадки, непритомності, запаморочення
2. Тривалі кровотечі після порізів
3. Діабет
4. Вагітність
5. Ліки, що приймаються (вказати)
6. Чи були у Вас травми голови
7. Перенесений гепатит
8. СНІД, венеричні захворювання
9. Виразки порожнини рота, що періодично виникають, герпес
10. Бруксизм (нічне скрегіт зубами)
11. Захворювання гайморових пазух
12. Чи вживаєте Ви наркотики
13. Чи курите Ви

19.
Я щиро відповів(ла) на всі пункти анкети, хочу додатково повідомити про стан свого здоров'я наступне:
Мені відомо, що лише у разі обов'язкових профілактичних оглядів (1 раз на 6 місяців) можна розраховувати на певний термін результатів лікування, протезування.
Я знаю, що у разі прийому лікарських препаратів до початку прийому стоматолога, повинен повідомити лікаря про це.
« » 200_ року Підпис пацієнта
ДОГОВІР НАДАННЯ СТОМАТОЛОГІЧНИХ ПОСЛУГ №
Варіант А. Договір обстеження
« » 200_ р.
Ми, що підписалися нижче, іменована в
надалі ВИКОНАВЕЦЬ, особі Генерального директора
, що діє на підставі Статуту,
ліцензії № від "_" 200_р. на надання медичних послуг
Постанови Уряди РФ від 13 січня 1996р. №27 з одного
сторони, та

1. Виконавець зобов'язується доручити лікареві.

(Ф. І. О. лікаря)

1. Здійснювати в обумовлений із ЗАМОВНИКОМ час співбесіду та огляд ЗАМОВНИКА для встановлення попереднього діагнозу, обсягу необхідного лікування та про результати обстеження вичерпно поінформувати ЗАМОВНИКА, відобразивши попередній діагноз та план лікування в амбулаторній карті ЗАМОВНИКА. В амбула
   торній карті ЗАМОВНИК робить письмову відмітку про ознайомлення з попереднім діагнозом, планом лікування та можливими ускладненнями.
2. ЗАМОВНИК зобов'язується сплатити вартість дій, передбачених п. 1.1 цього договору за розцінками прейскуранта, з яким ЗАМОВНИК попередньо ознайомився.
3. ЗАМОВНИК погоджується з тим, що при попередньому перегляді може виникнути необхідність проведення додаткових (спе-

• циалізованих) методів дослідження, шляхом проведення рентгенографічних та інших необхідних діагностичних заходів, що здійснюються ВИКОНАВЦЕМ за окрему плату. За відсутності відповідних технічних можливостей у ВИКОНАВЦЯ, ВИКОНАВЕЦЬ залишає за собою право направити ЗАМОВНИКА до іншої спеціалізованої медичної організації.

Варіант Б. Договір лікування
200 р.
Ми, що нижче підписалися,
названа надалі ВИКОНАВЕЦЬ, в особі Генерального директора, чинного
на підставі Статуту, ліцензії № від 200 р. на очі
ня медичних послуг та Постанови Уряду РФ від 13 січня 1996 р. № 27 з одного боку, і,
іменований надалі ЗАМОВНИК, з іншого боку, уклали цей договір про наступне:

1. Виконавець зобов'язується:
1. Відповідно до попереднього діагнозу та плану лікування, внесеного до амбулаторної карти ЗАМОВНИКА (п. 1.1 договору № /Аот 200_ р.)
2. Лікарем,

(П.І.Б. лікаря)
який зобов'язаний забезпечити якісні та найбільш безболісні методи лікування відповідно до медичних показань, із застосуванням у разі потреби знеболювальних засобів.

1. У разі непередбаченої відсутності лікаря в день, призначений для лікування, ВИКОНАВЕЦЬ має право призначити іншого лікаря для проведення лікування.
1. ЗАМОВНИК зобов'язується:
1. виконувати всі вказівки лікаря та медичного персоналу.
2. З'являтись на лікування у встановлений час, погоджений з лікарем.
3. Дотримуватись гігієни порожнини рота і з'являтися на призначені медичні перевірки.
4. Здійснювати оплату медичних послуг за розцінками прейскуранта, з якими ЗАМОВНИК ознайомився перед укладенням цього договору.
2. ЗАМОВНИК погоджується з тим, що спеціальні види лікування здійснюватимуться відповідними спеціалістами ВИКОНАВЦЯ.
3. ВИКОНАВЕЦЬ несе відповідальність у разі невиконання чи неякісного виконання своїх зобов'язань за наявності своєї провини.
4. У разі виникнення розбіжностей між ВИКОНАВЦЕМ та ЗАМОВНИКОМ щодо якості наданих послуг, суперечка між сторонами розглядається головним лікарем (заступником головного лікаря) ВИКОНАВЦЯ. У разі неусунення розбіжностей, суперечки розглядаються клинко-експертними комісіями та (або) експертами територіальних організацій Стоматологічної асоціації (Загальноросійської) в установленому порядку.
5. Інші умови на всі види стоматологічних послуг, крім пародонтології, діє гарантія 36 місяців, за умови, що ЗАМОВНИК регулярно є на профілактичний огляд до ВИКОНАВЦЯ не рідше 1 разу на 6 місяців.

ВИКОНАВЕЦЬ ЗАМОВНИК
(П.І.Б. пацієнта)

ЗРАЗОК ВЕДЕННЯ КАРТИ

• В амбулаторній карті не допустимі скорочення;
• При виявленні пломби, вказується на якій поверхні зуба вона знаходите;
• При формуванні порожнини вказується її клас за Блеком.

Середній карієс
Скарги: на короткочасний біль від холодного, солодкого, на наявність порожнини. Вказати формулу зуба.
Об'єктивно: на (назву) поверхні (формула зуба) - каріозна порожнина середньої глибини, виконана розм'якшеним, пігментованим дентином. Зондування болісно по емалево-дентинному кордоні. Короткочасний біль від температурних подразників. Перкусія негативна.
Лікування: Під аплікаційною анестезією препарат, концентрація, доза та інфільтраційною (провідниковою) анестезією препарат, концентрація адреналіну та доза сформована порожнина за класом (вказати), дно світле, щільне. Порожнина медикаментозно оброблена (вказати чим). На (назву) поверхні опис проведених маніпуляцій - пломба, реставрація і т.д., з назвою матеріалу та вказівкою кольору. Пришліфування, полірування.
Глибокий карієс
Скарги: на наявність каріозної порожнини, потрапляння їжі, короткочасні болі від температурних подразників (вказати формулу зуба).
Об'єктивно: на (назву) поверхні (вказати формулу зуба) – глибока каріозна порожнина, виконана розм'якшеним дентином. Зондування злегка болісно по дну каріозної порожнини та по емалево-дентинному кордоні. Реакція, що швидко проходить на температурні подразники. Перкусія негативна.
Лікування: Під аплікаційною анестезією препарат, концентрація, доза та інфільтраційною (провідниковою) анестезією назва, концентрація адреналіну та доза сформована та медикаментозно оброблена (вказати, чим) порожнина за (вказати) класом. Дно світле
(слабко пігментований), щільне. Лікувальне прокладання (назва). Ізолювальна прокладка (назва). На (назву) поверхні описуються всі проведені маніпуляції - пломба, реставрація, вкладка і т.д., з назвою матеріалу та зазначенням кольору. Пришліфування, полірування.
Пацієнт попереджений про можливість виникнення болю та необхідність денервувати зуб. ,
Підпис пацієнта

Аналіз рентгенограм

1. Оцінка коронкової частини зуба (форма, контури, наявність каріозних порожнин, їхнє співвідношення до порожнини зуба);
2. Порожнина зуба (наявність, відсутність, форма, величина, структура, наявність перфорацій);
3. Корінь зуба (число, величина, форма, контури; перелом, перфорація, ступінь сформованості та розсмоктування);
4. Кореневий канал (наявність, відсутність, ширина, облітерація, викривлення, за наявності пломбувального матеріалу – ступінь заповнення, сторонні тіла);
5. Стан періодонту (розширення періодонтальної щілини, розрідження кісткової тканини); f
6. Кісткова тканина альвеолярних відростків щелеп (деструкція, остеопороз, остеосклероз);
7. Кортикальна платівка (збережена, зруйнована);
8. Межальвеолярні перегородки (характер контурів, структура, зміни гребенів).

Класифікація карієсу, що використовується в Росії, побудована за топографічною ознакою, хоча пріоритет визнаний за класифікацією ВООЗ X-го перегляду.
^

I. ВИЗНАЧЕННЯ КАРІЄСА

Це патологічний процес у твердих тканинах зуба, що проявляється після прорізування зубів і виявляється у демінералізації та розм'якшенні твердих тканин зуба, який найчастіше закінчується утворенням порожнини.

^ КАРІЄС У СТАДІЇ ПЛЯМА або каріозна демінералізація

При обстеженні виявляється втрата природного блиску емалі на обмеженій ділянці та зміна кольору на матово-білий (прогресуюча демінералізація).

ОБСТЕЖЕННЯ:

огляд, зондування, фарбування плям на емалі для диференціальної діагностики з некаріозними ураженнями.

^

Мета лікування – стабілізація каріозного процесу.

Очищення ураженої поверхні емалі профілактичною пастою "Радент";

Обробка плям, що локалізуються в зонах, які не видно при усмішці препаратом "Сафорайд" (у зв'язку з можливим фарбуванням зубів);

Обробка плям, що локалізуються в областях, помітних при усмішці препаратом "Стенгард", фторлак-"Компосил";

Обробка уражених областей емалі гелем "Стенгард" у домашніх умовах протягом 2-х місяців.

1) зникнення плям емалі

2) відновлення блиску поверхні емалі у зоні ураження.
^

II.ПОВЕРХНЕВИЙ КАРІЄС

Виникає на місці білої або пігментованої каріозної плями внаслідок деструктивних змін емалі зуба. Може локалізуватись як на гладкій поверхні зуба, так і в області фісур.

ОБСТЕЖЕННЯ:

огляд, зондування, фарбування "Детектором карієсу".

^

Очищення поверхні зубів із використанням пасти "Радент";

Плями коричневого кольору з шорсткою поверхнею підлягають препаруванню та пломбуванню. При цьому використовуються пломбувальні матеріали: "Цитрікс", "Цимекс", "АМСО", "Лайзікс", "Клеарфіл".

Захист дентину – матеріали "Компосил", "Цимекс", "Ліка", "Клерафіл Лайнер Бонд 2V";

При пломбуванні матеріалами "Цитрікс", або "Клерафіл АР-Х", "Клерафіл SТ" - немає потреби у накладенні прокладки та протруювання.

При поверхневому ураженні в області фнссур необхідно обробити поверхню препаратами "Сафорайд", "Компосил" та здійснювати динамічний нагляд при повторних оглядах через кожні 3 місяці.

За позитивної динаміки провести герметизацію фісур силантом "Тітмейт".

Вимоги до результатів лікування:

Відсутність рецидивного карієсу на межі "тканини зуба – пломба";

Стабілізація процесу у сфері фісур.
^

ІІІ. СЕРЕДНИЙ КАРІЄС

При цій формі каріозного ураження порушено цілісність емалево-дентинної сполуки, але над пульпою зуба зберігається досить товстий шар незміненого дентину. Характерна наявність короткочасних болів від температурних, механічних та хімічних подразників, які проходять відразу після усунення подразника.

ОБСТЕЖЕННЯ:

розпитування, огляд, інструментальне дослідження (зондування, перкусія), електроодонтодіагностика, у неясних випадках - рентгенологічне дослідження для проведення диференціальної діагностики з хронічним періодонтитом.

^ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛІКУВАЛЬНИХ ЗАХОДІВ:

Проведення знеболювання (ІІ фільтраційного, провідникового та ін.)

Очищення поверхні пастою "Радент";

препарування порожнини з видаленням некротизованих та пігментованих тканин;

Нанесення адгезивної системи ("Клерафіл Лайнер Бонд 2V", "Панавіа F")

При пломбуванні матеріалу "Цитрікс" немає необхідності у накладенні прокладки та протруювання;

Накладення пломбувального матеріалу "Клерафіл", "Лайзікс".

Вимоги до результатів лікування:

Відсутність підвищеної чутливості на температурні, механічні та хімічні подразники;

^

IV. ГЛИБОКИЙ КАРІЄС

Характерно значне поширення процесу на дентин зуба.

ОБСТЕЖЕННЯ:

розпитування, огляд, інструментальне дослідження, електроодонтодіагностика, температурна проба, диференціальна діагностика із середнім карієсом, з хронічними формами ускладненого карієсу.

^ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛІКУВАЛЬНИХ ЗАХОДІВ.

При утрудненнях у діагностиці – накладення діагностичної пломби.

Проведення знеболювання

Видалення нависаючих країв емалі та розм'якшеного дентину

Накладення лікувальної прокладки "Цимекс", "Ліка", "Лайнер Бонд".

Накладення тимчасової пов'язки матеріалом Цимекс.

Оцінка якості препарування "Детектором карієсу";

При встановленому діагнозі "Глибокий карієс":

Проведення знеболювання;

Проведення препарування;

Перевірка якості препарування "Детектором карієсу";

Накладення лікувальної прокладки із матеріалів "Ліка", "Цимекс", "Лайнер Бонд";

Накладення ізолюючої прокладки "Цимекс", "Ліка";

Захист дентину - лаками чи прокладками "Компосил", "Цимекс", "Ліка";

Нанесення адгезивної системи ("Клерафіл Лайнер Бонд 2V", "Панавіа F") "Ліка", "Цимекс", "Компосил".

Нанесення пломбувального матеріалу "Цнтрікс"

Вимоги до результатів лікування:

Відсутність підвищеної чутливості

відсутність рецидивного карієсу;

відновлення функціональних, анатомічних та естетичних параметрів зуба.
^

V. ПРОФІЛАКТИЧНА ГЕРМЕТИЗАЦІЯ ФІСУР ЗУБІВ

Проводиться для запобігання розвитку фісурного карієсу.

ОБСТЕЖЕННЯ

Проводиться з виявлення типу фісур, що підлягають профілактичної герметизації. Огляд, забарвлення, інструментальне дослідження.

^ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАХОДУ

Очищення фісури пастою "Радент";

Герметизація фісури герметиком Тітмейт або обробка препаратом "Сафорайд".

Вимоги до результатів герметизації:

Відсутність каріозної поразки фісур.

^ VI. УСКЛАДНЕННЯ КАРІЄСА

VI. I ПУЛЬПІТ

(гострий, хронічний, у стадії загострення). Запалення пульпи, зуба переважно з болем.

ОБСТЕЖЕННЯ:

розпитування, огляд, інструментальне дослідження, електроодонтодіагностика, температурна проба, рентгенологічне дослідження.

^ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛІКУВАЛЬНИХ ЗАХОДІВ:

Знеболення

Видалення пульпи під анестезією або з попереднім накладенням девіталізуючих засобів: миш'яковистої пасти;

Механічна та медикаментозна обробка кореневих каналів із застосуванням розчину гіпохлориту натрію "Неоклцнер Сікайн";

Пломбування кореневих каналів пастою "Вітапекс" та іншими видами паст з гуттаперчею;

Накладання ізолюючої прокладки;

При значному викривленні кореневих каналів та в інших випадках, коли повне видалення пульпи неможливе, слід застосовувати муміфікуючий препарат "Нео Тріоцинк Паста".

Вимоги до результатів лікування:

Припинення болю;

Відсутність деструктивних процесів у періодонті у віддалені терміни.

VI. II ^ ПЕРІОДОНТИТ ВЕРХУШКОВИЙ

(гострий, хронічний, у стадії загострення). Некроз пульпи з деструктивними змінами періодонту.

ОБСТЕЖЕННЯ:

розпитування, огляд, інструментальне дослідження, рентгенологічне дослідження.

^ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛІКУВАЛЬНИХ ЗАХОДІВ ПРИ КОНСЕРВАТИВНОМУ ЛІКУВАННІ ВЕРХУШКОВОГО ПЕРІОДОНТИТУ:

У гострому періоді – знеболювання

Препарування та розкриття порожнини зуба;

Видалення вмісту кореневого каналу та ексудату з рясним промиванням розчинами антисептиків;

Механічна обробка кореневого каналу із застосуванням ЕДТА;

При лікуванні гострих та загострених форм періодонтиту зуб залишають відкритим на 3-7 днів. За показаннями призначають антибіотики у поєднанні з антигістамінними препаратами; обов'язкове полоскання;

Після усунення гострого процесу та за наявності хронічного процесу за наявності зон періапікальної деструкції кісткової тканини слід застосовувати тимчасову обтурацію кореневих каналів з використанням остеотропних препаратів: "Іодо-гліколь паста".

Перед остаточною обтурацією проводиться медикаментозна обробка та висушування кореневого каналу;

Обтурація кореневого каналу із застосуванням матеріалу "Вітапекс" при необхідності - у комбінації з гуттаперчею;

Накладення ізолюючої прокладки "Цимекс";

Накладання постійної пломби.

Вимоги до результатів лікування:

Припинення болю;

У віддалені терміни – відновлення кісткової тканини у зоні деструкції.

^ Поверхневий карієс

Скарг нема. З'явився з метою санації ротової порожнини. Об'єктивно: каріозна порожнина на медіальній поверхні 16 зуба, розташовується в центрі великої меловидной плями, в межах емалі.

Скарги на короткочасний біль від хімічних подразників (солодкого, кислого, солоного).

Об'єктивно: каріозна порожнина на жувальній поверхні в межах емалі, зондування безболісно; ЕОД = 3 мкА.

Діагноз: поверхневий карієс 16 зубів.

Лікування: препарування каріозної порожнини, медикаментозна обробка 3% розчином гіпохлориду натрію, пломба з КПМ Valux plus.

^

Середній карієс

Скарг нема. З'явився з метою санації ротової порожнини. Об'єктивно: каріозна порожнина на жувальній поверхні 27 зуба в межах власного дентину, заповнена пігментованим дентином, болюче зондування по емалево-дентинній межі.

Лікування: препарування каріозної порожнини, медикаментозна обробка 3% розчином гіпохлориду натрію, пломба з КПМ Valux plus.

Скарги на короткочасний біль прийому солодкої їжі.

Об'єктивно: каріозна порожнина на жувальній поверхні 27 зуба, в межах власного дентину, безболісне зондування, реакція на температурні подразники відсутня; ЕОД = 5 мкА.

Діагноз: середній карієс 27 зуби.

Лікування: препарування каріозної порожнини, медикаментозна обробка 3% розчином гіпохлориду натрію, пломба з КПМ Valux plus.

Скарги на короткочасний біль при їді.

Об'єктивно: каріозна порожнина на жувальній поверхні 27 зуба, в межах власного дентину, зондування безболісне, реакція на температурні подразники відсутня. Синдром препарування позитивний (препарування болісно)

Діагноз: середній карієс 27 зуби.

Лікування: препарування каріозної порожнини, медикаментозна обробка 3% розчином гіпохлориду натрію, пломба з КПМ Valux plus.
^

Глибокий карієс

Скарги на швидкопрохідний біль у 46 зубі під час їди. Об'єктивно: на жувальній поверхні 46 зуба глибока каріозна порожнина в межах навколопульпарного дентину, зондування безболісно; ЕОД = 8 мкА.

Скарги на короткочасний біль від температурних подразників.

Об'єктивно: на жувальній поверхні 46 зуба глибока

каріозна порожнина в межах навколопульпарного дентину, зондування болісно по всьому дну, різка реакція на холодовий подразник, біль проходить відразу після усунення подразника.

Діагноз: глибокий карієс 46 зубів.

Лікування: препарування каріозної порожнини, медикаментозна обробка 3% розчином гіпохлориду натрію, на дно гідроксид кальцію (Dycal), прокладка (Dуract), пломба з КПМ Valux plus.

Скарги на біль у 46 зубі при їді.

Об'єктивно: на жувальній поверхні 46 зуба глибока каріозна порожнина в межах омолопульпарного дентину, болюче зондування по всьому дну, дентин щільний, повідомлення з пульповою камерою відсутня.

Діагноз: глибокий карієс 46 зубів.

Лікування: препарування каріозної порожнини, медикаментозна обробка 3% розчином гіпохлориду натрію, на дно гідроксид кальцію (Dycal), прокладка (Dуract), пломба з КПМ Valux plus.

ПУЛЬПИТИ

^ Гострий осередковий пульпіт

Скарги на різкий біль у 18 зубі протягом 2 діб. Об'єктивно: у 18 зубі глибока каріозна порожнина в межах оюолопульпарного дентину, заповнена розм'якшеним дентином, зондування болісно в області проекції медіального рогу пульпи, порожнина зуба не розкрита. Перкусія безболісна.

Діагноз: гострий осередковий пульпіт 18 зуба.

Лікування: під інфільтраційною анестезією Sol. Ultracaini 2%-1,7 мл проведено препарування каріозної порожнини, медикаментозна обробка 3%-р-ром гіпохлориду натрію на дно гідроксид кальцію (Dycal), прокладка (Dyract), пломба з КПМ Valux plus.

Скарги на біль при їді протягом 2 діб. Об'єктивно: у 18 зубі глибока каріозна порожнина в межах навколопульпарного дентину, заповнена розм'якшеним дентином, зондування болісно в області проекції медіального рогу пульпи, порожнина зуба не розкрита. Перкусія безболісна; ЕОД = = 12 мкА. Діагноз: гострий осередковий пульпіт 18 зуба. Лікування: під інфільтраційною анестезією Sol. Ultracaini 2%-1,7 мл проведено препарування каріозної порожнини, медикаментозна обробка 3% розчином гіпохлориду натрію, на дно гідроксид кальцію (Dycal), прокладка (Dyract), пломба з КПМ Valux plus.

Гострий дифузний пульпіт

Скарги на нападоподібний нічний біль у ділянці верхньої щелепи зліва.

Об'єктивно: на жувальній поверхні 26 зуба глибока каріозна порожнина в межах навколопульпарного дентину, пульпова камера не розкрита, зондування болісне, перкусія різко болісна.

Лікування: під інфільтраційною анестезією Sol. Ultracaini 2%-1,7 мл проведено препарування каріозної порожнини, розкриття порожнини зуба, глибока ампутація коронкової та екстирпація кореневої пульпи, розширення кореневих каналів та медикаментозна обробка 3% розчином гіпохлориду натрію, пломбування кореневих каналів АН-26. Тимчасова пломба. Напрямок на контрольну рентгенографію.

На рентгенограмі від 16.05.2005 р. кореневі канали 26 зуба запломбовані до фізіологічних верхівок. Пломба із КПМ Herculite XRV.

Скарги на різкий нападоподібний, що тривало не проходить біль від гарячого температурного подразника. Холодний біль Зуб раніше не хворів.

Об'єктивно: на жувальній поверхні 26 зуба глибока каріозна порожнина в межах навколопульпарного дентину, пульпова камера не розкрита, болюче зондування, перкусія різко болюча; ЕОД = 25 мкА.

Діагноз: гострий дифузний пульпіт 26 зубів.

Лікування: під інфкльтраційною анестезією Sol. Ultracaini 2%-1,7 мл проведено препарування каріозної порожнини, розкриття порожнини зуба. глибока ампутація коронкової та екстирпація кореневої пульпи, розширення кореневих каналів та медикаментозна обробка 3% розчином гіпохлориду біль. Біль посилюється у вечірній я нічний час. Зуб раніше не хворів. натрію, пломбування кореневих каналів АН-26. Тимчасова пломба. Напрямок на контрольну рентгенографію.

На рентгенограмі від 17.05.2005р. кореневі канали 26 зуба запломбовані до фізіологічних верхівок. Пломба із КПМ Herculite XRV.

Скарги на мимовільний, нападоподібний, що тривало не проходить, іррадіює біль.

Об'єктивно: на жувальній поверхні 26 зуба пломба з акрилоксиду перкусія різко болюча; ЕОД 20 мкА.

Діагноз: гострий дифузний пульпіт 26 зубів.

Лікування: під інфільтраційною анестезією Sol. Ultracaini 2%-1,7 мл проведено видалення пломби, розкриття порожнини зуба, глибока ампутація коронкової та екстирпація кореневої пульпи, розширення кореневих каналів та медикаментозна обробка 3% розчином гіпохлориду натрію, пломбування кореневих каналів АН-26. Тимчасова пломба. Напрямок на контрольну рентгенографію. На рентгенограмі від 18.05.2005р. кореневі канали 26 зуба запломбовані до фізіологічних верхівок. Пломба із КПМ Herculite XRV.

Хронічний фіброзний пульпіт

Скарг нема.

Об'єктивно: на жувальній поверхні 26 зуба глибока каріозна порожнина, сполучена з порожниною зуба, зондування різко болісно в даній точці, пульпа кровоточить,

Лікування: під туберальною анестезією Sol. Lidocaini 2%-4,0% проведено препарування каріозної порожнини, глибока ампутація коронкової та екстирпація кореневої пульпи, механічне розширення кореневих каналів, медикаментозна обробка 3% розчином гіпохлориду натрію, пломбування кореневих каналів АН-26. Тимчасова пломба. Напрямок на контрольну рентгенографію.

На рентгенограмі від 19.05.2005 р. кореневі канали 26 зуба запломбовані до фізіологічних верхівок. Пломба із КПМ Herculite XRV.

Скарги на ниючий біль та дискомфорт у зубі при підході з холодного до теплого приміщення.

Об'єктивно: на жувальній поверхні 26 зуба глибока каріозна порожнина, сполучена з порожниною зуба, зондування різко болісно в даній точці, пульпа кровоточить; ЕОД = 40 мкА.

Діагноз: хронічний фіброзний пульпіт 26 зубів.

Лікування: під туберальною анестезією Sol. Lidocaini 2%-4,0 проведено препарування каріозної порожнини, глибока ампутація коронкової та екстирпація кореневої пульпи, механічне розширення кореневих каналів, медикаментозна обробка 3% розчином гіпохлориду натрію, пломбування кореневих каналів АН-26. Тимчасова пломба. Напрямок на контрольну рентгенографію.

На рентгенограмі від 20.05.2005 р. кореневі канали 26 зуба запломбовані до фізіологічних верхівок. Пломба із КПМ Valux plus.

Скарги на біль під час прийому їжі контрастних температур.

Об'єктивно: коронка 26 зуба значно зруйнована, на жувальній поверхні глибока каріозна порожнина, сполучена з порожниною зуба, зондування різко болісно в даній точці, пульпа кровоточить.

Діагноз: хронічний фіброзний пульпіт 26 зубів.

На рентгенограмі від 21.05.2005 р. кореневі канали 26 зуба запломбовані до фізіологічних верхівок. Пломба із КПМ Herculite XRV.

Скарги на ниючий біль під час прийому їжі контрастних температур та переході їх холодного приміщення у тепле.

Об'єктивно: на жувальній поверхні 26 зуба пломба, перкусія безболісна, ЕОД = 35 мкА.

Діагноз: хронічний фіброзний пульпіт 26 зубів.

Лікування: під туберальною анестезією Sol. Lidocaini 2%-4,0 проведено препарування каріозної порожнини, глибока ампутація коронкової та екстирпація кореневої пульпи, механічне розширення кореневих каналів, медикаментозна обробка 3% розчином гіпохлориду натрію, пломбування кореневих каналів АН-26. Тимчасова пломба. Напрямок на контрольну рентгенографію.

ПРАКТИЧНИЙ ПОСІБНИК ДЛЯ ЛІКАРІВ(удосконалені медичні технології)Друкується за рішенням Методичної Ради

ГОУ ДПО КДМА Росздраву

Затверджено

міністерством охорони здоров'я

Республіки Татарстан

міністр А.З. Фаррахов

Рецензенти:

доктор медичних наук, професор Р.З. Уразова

доктор медичних наук, доцент Т.І. Садикова

Казань: 2008

Вступ

"Медична карта стоматологічного хворого"відноситься до медичної документації, форма № 043/у, що зазначено на лицьовому аркуші бланка. До початку ведення історії хвороби пацієнта на лицьовій стороні картки вказується офіційне найменування лікувального закладу, проставляється реєстраційний номер та зазначається дата її складання.

Захворювання зубів є однією з найпоширеніших патологій, яка змушує звертатися за допомогою до стоматолога.

Цілями обстеження хворого з патологією твердих тканин зуба є оцінка загального стану організму, клінічна характеристика зубів, виявлення загальних та місцевих етіологічних та патогенетичних факторів, визначення форми та характеру перебігу та локалізацію патологічних процесу.

Найбільш повна інформація дозволяє правильно діагностувати захворювання, ефективно планувати комплексне лікування та профілактику. Необхідний комплекс диференціально-діагностичних показників лікар отримує при ретельному зборі анамнезу, детальному клінічному огляді, при використанні додаткових методів обстеження та лабораторних методів дослідження.

При заповненні медичної карти стоматологічного хворого необхідно враховувати «Медико-економічні стандарти з терапевтичної стоматології», розроблені в Республіканській стоматологічній поліклініці Міністерства охорони здоров'я Республіки Татарстан для регіону в 1998 році на підставі клініко-статистичних груп у стоматології, затверджених Міністерством охорони здоров'я. Існує наказ Міністерства охорони здоров'я Республіки Татарстан №360 від 24.04.2001р. пункт 2, де затверджено «методичні рекомендації щодо заповнення медичної карти стоматологічного хворого».

В даний час вже існують стандарти щодо «Карієсу зубів», Затверджені в Міністерстві охорони здоров'я та соціального розвитку Російської Федерації від 17 жовтня 2006 року.

Схема історії хвороби

Загальні відомості (анкетні дані).

1. Прізвище, ім'я, по батькові пацієнта

2. Вік, рік народження

4. Місце роботи

5. Займана посада

6. Домашня адреса

7. Дата звернення до клініки

8. Інформована добровільна угода на запропонований план лікування (цього в медичній карті немає і, швидше за все, має йти як додаток).

I.Скарги хворого.

1. Основні скарги.

Це скарги, які турбують хворого насамперед і найбільш характерні для цього захворювання. Як правило, пацієнт скаржиться на біль. Необхідно з'ясувати такі критерії больового симптому:

а) локалізація болю;

б) біль мимовільний або причинний;

в) причина появи чи посилення болю;

г) інтенсивність і характер болю (ниючий, рвучий, пульсуючий);

д) тривалість болю (періодична, нападоподібна, постійна-

е) наявність чи відсутність нічного болю;

ж) наявність чи відсутність іррадіації болю, зона іррадіації;

з) тривалість больових нападів та світлих проміжків;

і) фактори, що полегшують біль;

к) наявність чи відсутність болю при накушуванні на зуб (якщо бо

лей немає, то вказати, що хворий зуб виявлено під час огляду);

л) чи були загострення, які причини.

2. Додаткові скарги

Це дані, які пов'язані з основними скаргами і є зазвичай наслідком будь-якого соматичного захворювання. Додаткові скарги виявляються активно, за схемою, у певній послідовності:

2.1 Органи травлення.

1. Відчуття сухості у роті.

2. Наявність підвищеного слиновиділення.

3. Жага: скільки випиває рідини на добу.

4. Смак у роті (кислий, гіркий, металевий, солодкуватий та ін.)

5. Жування, ковтання та походження їжі: вільне, болісне, утруднене. Яка їжа не минає (тверда, рідка).

6. Кровотеча з ротової порожнини: спонтанна, при чищенні зубів, при прийомі жорсткої їжі, відсутня.

7. Наявність неприємного запаху із рота.

3. Скарги, що визначають загальний стан

Загальна слабкість, нездужання, незвичайна стомлюваність, підвищення температури тіла, зниження працездатності, схуднення (наскільки за який період).

ІІ.Анамнез справжнього захворювання.

Виникнення, перебіг та розвиток справжнього захворювання від перших його проявів до нашого часу.

1. Коли, де і за яких обставин виникло захворювання.

2. З чим пов'язує хворий своє захворювання?

3. Початок захворювання – гострий чи поступовий.

4. Перші симптоми.

5. Детально, у хронологічній послідовності, описуються початкові симптоми захворювання, їх динаміка, поява нових симптомів, їх подальший розвиток до моменту звернення до клініки терапевтичної стоматології та початку справжнього обстеження хворого. При хронічному перебігу захворювання необхідно з'ясувати частоту загострень, причини, що їх викликають, зв'язок між часом року або іншими факторами. Наявність чи відсутність прогресування захворювання у міру загострень.

6. Заходи діагностичного та лікувального характеру за даними історії хвороби (старі рентгенограми, записи в амбулаторній карті тощо). Який діагноз ставився? Тривалість та ефективність попереднього лікування.

7. Характеристика періоду, що передує справжньому зверненню до клініки терапевтичної стоматології. Чи знаходився на диспансерному обліку, чи отримував профілактичне лікування (яке і колись). Останнє загострення (при хронічних захворюваннях), час настання, симптоми, попереднє лікування.

ІІІ.Анамнез життя хворого.

Мета даного етапу полягає у встановленні зв'язку захворювання із зовнішніми факторами, умовами життя, перенесеними захворюваннями.

1. Місце народження.

2. Матеріально-побутові умови в дитинстві (де, як і в яких умовах ріс та розвивався, характер вигодовування тощо).

3. Трудовий анамнез: коли почав працювати, характер та умови роботи, професійні шкідливості у минулому та теперішньому. Наступні зміни роботи та місця проживання. Детальна характеристика професії. Робота у приміщенні чи на відкритому повітрі. Характеристика робочого приміщення (температура, її коливання, протяги, вогкість, характер освітлення, пил, контакт із шкідливими речовинами). Режим праці (робота денна, змінна, тривалість робочого дня). Психологічна атмосфера на роботі та у побуті, використання вихідних днів, відпусток.

4. Побутові умови зараз.

5. Характер харчування (регулярне чи ні, скільки разів на день, вдома чи в їдальні), характер їжі (достатність, пристрасть до певних харчових продуктів).

6. Звичні інтоксикації: куріння (з якого віку, кількість цигарок на добу, що курить); вживання спиртних напоїв; інші шкідливі звички

7. Перенесені раніше захворювання, травми щелепно-лицьової області та докладний опис перенесених та супутніх захворювань з раннього дитячого віку до вступу до клініки терапевтичної стоматології із зазначенням року перенесеного захворювання, тривалості та тяжкості виниклих ускладнень, а також ефективності проведеного лікування. Окреме питання про перенесені венеричні захворювання, туберкульоз, гепатит.

8. Хвороби найближчих родичів. Стан здоров'я чи причини смерті (із зазначенням тривалості життя) батьків та інших близьких родичів. Особливу увагу звернути на туберкульоз, злоякісні новоутворення, захворювання серцево-судинної системи, сифіліс, алкоголізм, психічні захворювання, порушення обміну речовин. Скласти генетичну картину.

9. Перенесення лікарських речовин. Алергічні реакції.

Відомості, отримані під час збору анамнезу, нерідко мають вирішальне значення уточнення діагнозу. Слід наголосити, що анамнез має бути активним, тобто лікар повинен запитувати хворого цілеспрямовано, а не вислуховувати його пасивно.

Дані об'єктивного обстеження

Об'єктивне обстеження складається з огляду, пальпації, зондування та перкусії.

I. Огляд.

При огляді звертають увагу на:

1. Загальний стан (добрий, задовільний, середньої тяжкості, важкий, дуже важкий).

2. Тип конституції (нормостенік, астенік, гіперстенік).

3. Вираз особи (спокійне, збуджене, байдуже, маскоподібне, страждальне).

4. Поведінка хворого (товариська, спокійна, дратівлива, негативна).

5. Наявність чи відсутність асиметрії.

6. Стан червоної облямівки губ та кутів рота.

7. Ступінь відкривання рота.

8. Мова хворого (виразна, невиразна)

9. Шкірні покриви та видимі слизові оболонки:

• колір (блідо-рожевий, смаглявий, червоний, блідий, жовтяничний, ціанотичний, землистий, бурий, темно-коричневий, бронзовий (вказати місця забарвлення на видимих ​​шкіряних покривах і т.д.));
• депігментація шкіри (лейкодерма); альбінізм;
• набряки (консистенція, вираженість та розподіл);
• тургор (еластичність) шкіри (нормальна, знижена);
• ступінь вологості (нормальна, підвищена сухість). Ступінь зволоженості слизової оболонки ротової порожнини;
• висипання, висипання (еритема, пляма, розеолу, папула, пустула, пухирі, лусочки, кірка, тріщини, ерозії, виразки, судинні зірочки (із зазначенням їх локалізації);
• рубці (їх характер та рухливість)
• зовнішні пухлини (атерома, ангіома) – локалізація, консистенція, величина.

10. Лімфатичні вузли:

• локалізація і кількість вузлів, що прощупуються: потиличні, привушні, підщелепні, підборіддя, шийні (передні, задні);
• болючість при пальпації;
• форма (овальні, круглі неправильні);
• поверхня (гладка, горбиста);
• консистенція (тверда, м'яка, еластична, однорідна, неоднорідна);
• спаяні зі шкірою, навколишньою клітковиною та між собою їх рухливість;
• величина (мм);
• стан шкіри над ними (колір, температура тощо).

ІІ. План та послідовність огляду порожнини рота.

У здорової людини симетричне обличчя. Губи досить рухливі, верхня – на 2-3 мм не доходить до ріжучих країв верхніх передніх зубів. Відкриття рота, рух щелеп вільні. Лімфатичні вузли не збільшені. Власне слизова оболонка рота блідо-рожевого або рожевого кольору не кровоточить, щільно прилягає до зубів, безболісна.

Після загального огляду зовнішніх відділів щелепно-лицьової області обстежують присінок рота, потім стан зубного ряду.

Огляд починають зазвичай із правої половини верхньої щелепи, потім оглядають її ліву сторону, нижню щелепу зліва; закінчують огляд на правій стороні ретро молярної області нижньої щелепи.

При огляді присінка рота звертають увагу на його глибину. Для визначення глибини вимірюють відстань від краю ясен до його дна градуйованим інструментом. Переддень вважається дрібним, якщо його глибина не більше 5 мм, середнім – 8-10 мм, глибоким – більше 10 мм.

Вуздечки верхньої та нижньої губ прикріплені на нормальному рівні. Під час обстеження вуздечок губ та язика звертають увагу на їх аномалії та висоту прикріплення.

При оцінці зубного ряду звертають увагу на вид прикусу: ортогнатичний, прогнатичний, прогінічний, мікрогнотія, прямий.

Зуби щільно прилягають один до одного і завдяки контактним пунктам утворюють єдину гнатодинамічну систему. При огляді зубів відзначається наявність нальоту із зазначенням його кольору, відтінок та локалізація плям, рельєф та дефекти емалі, наявність вогнищ демінералізації, каріозних порожнин та пломб.

ІІІ. Найпоширеніші клінічні системи позначення зубів.

1. Стандартна квадратно-цифрова система Зігманд-Палмера. Вона передбачає підрозділ зубощелепної системи (зубного ряду) на 4 квадранти по сагітальній та оклюзійній площинах. При записі в карті кожен зуб позначається графічним у супроводі кута, що відповідає розташуванню зуба у формулі.

Ця формула не використовується. Однак огляд зубів/зубного ряду проводиться саме в такій послідовності: від правої верхньої до правої нижньої щелепи.

3. При записі в карті кожен зуб позначається літерами та цифрами в наступному порядку: спочатку вказується щелепа, потім її сторона, номер зуба за його розташуванням у формулі.

5. Позначення відділів ротової порожнини. Для цього використовуються коди, за прийнятими ВООЗстандартам:

01 - верхня щелепа

02 - нижня щелепа

03 - 08 - секстанти в порожнині рота в наступному порядку:

секстант 03 - верхні праві задні зуби

секстант 04 - верхні ікла та різці

секстант 05 - верхні ліві задні зуби

секстант 06 - нижні ліві задні зуби

секстант 07 - нижні ікла та різці

секстант 08 – нижні праві задні зуби.

V. Позначення різних видів уражень зубів.

Дані позначення вносяться до карти над або під відповідним зубом:

С - карієс

Р - пульпіт

Pt - періодонтит

R - корінь

Ф - флюороз

Г - гіпоплазія

Кл - клиноподібний дефект

О - відсутній зуб

К - штучна коронка

І - штучний зуб

VI. Зондування.

Дана процедура здійснюють за допомогою зуболікарського зонда. Це дозволяє скласти судження про характер емалі, виявити дефекти у ній. Зондом визначають щільність дна та стінок порожнини у твердих тканинах зубів, а також їх больову чутливість. Зондування дозволяє судити про глибину каріозної порожнини, стан її країв.

VII. Перкусія.

Метод дозволяє визначити, чи має місце запальний процес у навколоверхівкових тканинах, а також як ускладнення після пломбування апроксимальної поверхні зуба.

VIII. Пальпації.

Метод використовується для виявлення набряклості, наявність інфільтрату на альвеолярному відростку або перехідної складки.

Додаткові методи дослідження

Для встановлення точного діагнозу та проведення диференціальної діагностики захворювань зубів необхідно проводити додаткові методи обстеження.

I. Оцінка гігієнічного стану ротової порожнини.

Важливу роль діагностиці та прогнозуванні ефективності лікувально-профілактичних заходів у стоматології грає визначення рівня гігієни порожнини рота. Для оцінки гігієнічного стану ротової порожнини рекомендується розрахувати наступні гігієнічні індекси (ІГПР).

1. Гігієнічний індекс Федорова-Володкіної (у картці записується: ГІ ФВ) виражається двома цифрами, що визначають кількісну та якісну характеристики. Цей індекс визначається за інтенсивністю фарбування губної поверхні шести нижніх фронтальних зубів (розчином метиленового синього або розчином Писарєва-Шиллера).

1.1. Кількісна оцінка проводиться за п'ятибальною системою:

фарбування всієї поверхні зуба - 5 балів,

3/4 поверхні - 4 бали,

1/2 поверхні - 3 бали,

1/4 поверхні - 2 бали,

відсутність фарбування – 1 бал.

Гігієнічний стан вважається добрим при кількісному значенні індексу - 1,0 бал, при значенні - 1,1-2,0 задовільним, при значенні - 2,1-5,0 незадовільним.

1.2. Якісна оцінка:

відсутність фарбування - 1 бал,

слабке фарбування - 2 бали,

інтенсивне фарбування – 3 бали.

Гігієнічний стан вважається добрим при значеннях індексу - 1 бал, при значенні - 2 задовільним, при значенні - 3 незадовільним.

2. Індекс гігієни Green & Vermillion (у картці записується: ІГ ГВ). За методикою авторів визначається спрощений індекс гігієни (OHI-S), яка включає індекс зубного нальоту і індекс зубного каменю.

2.1. Індекс зубного нальоту визначається і розраховується за інтенсивністю забарвлення поверхні наступних зубів: щічний - 16 і 26, губний -11 і 31, язиковий -36 і 46. Кількісна оцінка індексу проводиться за трибальною системою:

0 - відсутність фарбування;

1 бал — зубний наліт покриває трохи більше 1/3 поверхні зуба;

2 бали - зубний наліт покриває більше 1/3, але не більше 2/3 поверхні зуба;

3 бали - зубний наліт покриває понад 2/3 поверхні зуба.

2.2. Індекс зубного каменю визначається і розраховується за кількістю надяснових і твердих піддесневих відкладень на тій же групі зубів: 16 і 26, 11 і 31, 36 і 46.

1 бал — надясновий камінь виявляється з однієї поверхні обстежуваного зуба і покриває до 1/3 висоти коронки;

2 бали - надясенний зубний камінь покриває зуб з усіх боків від 1/3 до 2/3 висоти, а також при виявленні частинок підясенного каменю;

3 бали - при виявленні значної кількості підясневого

каменю і за наявності надясневого каменю, що покриває коронку зуба більш ніж 2/3 висоти.

Комбінований індекс Green-Vermillion розраховується як сума індексів зубного нальоту та зубного каменю. Розрахунок кожного з показників здійснюється за формулою:

До порівн. = До та / n

До ср - загальний показник чистоти зубів

К і - показник ступеня фарбування одного зуба

n - кількість досліджуваних зубів

Гігієнічний стан вважається добрим при значенні індексу - 0,0, при значенні - 0,1-1,2 задовільним, при значенні - 1,3-3,0 незадовільним.

Для оцінки цього індексу проводиться фарбування вестибулярних поверхонь 16, 11, 26, 31 зубів та язичних поверхонь 36 та 46 зубів. Обстежувана поверхня зуба умовно ділиться на 5 ділянок: центральна, медіальна, дистальна, серединно-оклюзійна, серединно-пришийкова. У кожній із дільниць проводиться оцінка в балах:

0 балів - відсутність фарбування

1 бал - фарбування будь-якої інтенсивності

Індекс ефективності гігієни розраховується за такою формулою:

Гігієнічний стан при значенні індексу - 0 оцінюється як відмінна гігієна, при значенні індексу - 0,1-0,6 як хороша, при значенні індексу - 0,7-1,6 як задовільний, при значенні індексу більше - 1,7 визнається незадовільною .

Визначення швидкості освіти проводиться шляхом фарбування іс наступних поверхонь зубів (зуба) розчином Люголю.Спочатку проводиться контрольоване очищення поверхонь зубів, що досліджуються. Надалі протягом 4 днів досліджуваних зубів і потім проводиться повторне фарбування поверхонь тих самих зубів.

Оцінка ступеня покриття цих поверхонь м'яким зубним нальотом провадиться за п'ятибальною системою. Різниця показників профарбованості розчином Люголя поверхонь досліджуваних зубів між 4 та 1 добою відображає швидкість його утворення.

Ця різниця, виражена менше 0,6 балів, свідчить про стійкість зубів до карієсу, а різниця більше 0,6 балів свідчить про схильність до карієсу.

ІІ. Вітальне фарбування твердих тканин зуба.

Методика ґрунтується на підвищенні проникності, зокрема великомолекулярних сполук. Призначена виявлення уражених карієсом на ранніх термінах його розвитку. При контакті з розчинами барвників у ділянках демінералізованих твердих тканин барвник сорбується, тоді як постійні тканини не фарбуються. Як барвник зазвичай використовують 2% водний розчин метиленового синього.

Для приготування розчину метиленового синього 2 г барвника вносять у мірну колбу об'ємом 100 мл і доливають дистильованою водою.

Поверхня зубів, що підлягає дослідженню, ретельно очищається від м'яких зубних відкладень тампоном, змоченим 3% розчином перекису водню. Зуби ізолюються від слини, висушуються та на підготовлену поверхню емалі накладаються ватяні тампони, просочені 2% розчином метиленового синього. Через 3 хвилини барвник видаляють з поверхні зуба за допомогою ватних тампонів або полосканням.

За Є.В. Боровському та П.А. Леусу (1972) розрізняються легкий, середній і високий рівень забарвлення каріозних плям; це відповідає аналогічного ступеня активності демінералізації емалі. За допомогою градаційної десятипольної напівтонової шкали різних відтінків синього кольору інтенсивність забарвлення каріозних плям: найменш фарбована смужка кольору прийнята за 10%, а найбільш насичена - за 100% (Аксамит Л.А., 1974).

З метою визначення ефективності лікування початкового карієсу проводять повторне фарбування через проміжки часу.

ІІІ. Визначення функціонального стану емалі.

Про функціональний стан емалі можна судити за складом твердих тканин зубів, їх твердості, стійкості до дії кислот та інших показників. У клінічних умовах набувають поширення методи оцінки стійкості твердих тканин зуба до дії кислот.

1. ТЕР-тест.

Найбільш прийнятний спосіб В.Р. Окушко (1990). На промиту дистильованою водою та висушену поверхню центрального верхнього різця наноситься крапля 1 нормальної соляної кислоти діаметром 2 мм. Через 5 секунд кислота змивається дистильованою водою та поверхню зуба висушується. Глибину мікродефекту травлення емалі оцінюється за інтенсивністю фарбування 1% розчином метиленового синього.

Протруєна ділянка виявляється забарвленою в синій колір. Ступінь забарвлення відображає глибину пошкодження емалі та оцінюється за допомогою еталонної поліграфічної шкали синього кольору. Чим інтенсивніше фарбується протруєна ділянка (від 40% і вище), тим нижче кислотостійкість емалі.

2. КОСРЕ-тест (Клінічна оцінка швидкості ремінералізації емо-

Цей тест призначений для визначення стійкості зубів до карієсу (Овруцький Г.Д., Леонтьєв В.К., Редінова Т.Л. та співавт., 1989). Заснований на оцінці як стану емалі зубів, так і властивостей слини, що ремінералізують.

Поверхня емалі досліджуваного зуба ретельно очищається від нальоту стоматологічним шпателем та 3% розчином перекису водню, що обсушується стисненим повітрям. Потім її наносять краплю солянокислого буфера рН 0,3-0,6 завжди постійного обсягу. Через 1 хвилину демінералізуючий розчин видаляють ватним тампоном. На протруєну ділянку емалі зуба також на 1 хвилину наноситься ватяна кулька, просочена 2% розчином метиленового синього. Податливість емалі до дії кислоти оцінюють за інтенсивністю фарбування протруєної ділянки емалі зуба. Через 1 добу здійснюють повторне фарбування протруєної ділянки емалі зуба без повторної дії демінералізуючим розчином. Якщо протруєна ділянка емалі зуба забарвлюється, то цю процедуру знову повторюють через 1 добу. Втрата протруєною ділянкою здатності фарбувати розцінюється як повне відновлення його мінерального складу.

Кислотний буфер є деменералізуючим розчином. Для його приготування беруть 97 мл нормальної соляної кислоти і 50 мл нормального солянокислого калію, змішують і доводять об'єм до 200 мл дистильованою водою. Для надання більшої в'язкості однієї частини зазначеного розчину додають одну частину гліцерину. Підвищена в'язкість сприяє отриманню його краплі з постійною величиною зіткнення із зубом та кращим утриманням її на поверхні. Для кращого візуального контролю рідину, що демінералізує, підфарбовують кислим фуксином. При цьому демінералізуючий розчин набуває червоного кольору.

Ступінь податливості емалі зубів до дії кислоти враховують у відсотках, а ремінералізуючу здатність слини обчислюють цілодобово. Для стійкості людей до карієсу характерні низька податливість емалі зубів до дії кислоти (нижче 40%) і висока здатність сміни, що ремінералізує, (від 24 годин до 3 доби), а для карієсопідданих характерні висока податливість емалі зубів до дії кислоти (вища або дорівнює 40%) та низька ремінералізуюча здатність слини (більше 3 діб).

IV. Індекс інтенсивності ураження зубів карієсом.

Інтенсивність карієсу визначається за показником середньої кількості каріозних зубів на 1 особу. Інтенсивність розраховується за індексом КПУ: К – карієс, П – пломби, У – віддалені зуби. Залежно від активності каріозного процесу ВООЗ виділяє 5 ступенів:

Інтенсивність карієсу (КПУ)
показники
		від 35 років до 44 років
дуже низька
низька
помірна
висока
дуже висока	6,6 і більше	16,3 і більше

У дитячому віці для конкретизації проведення профілактичних заходів рекомендується дотримуватись методик Т.Ф. Виноградової, коли інтенсивність карієсу визначається за рівнем активності карієсу з використанням індексів кп (у період тимчасового прикусу), КПУ + кп (у період змінного прикусу) та КПУ (у період постійного прикусу).

• Перший рівень активності карієсу (компенсована форма) — такий стан зубів, коли індекс кп або КПУ + кп або КПУ не перевищує показників середньої інтенсивності карієсу, що відповідає віковій групі; відсутні ознаки осередкової демінералізації та початкового карієсу, виявлені спеціальними методами.
• Другий ступінь активності карієсу (субкомпенсована форма) - такий стан зубів, при якому інтенсивність карієсу за індексами кп або КПУ + кп або КПУ більша за середнє значення інтенсивності для даної вікової групи на три сигнальні відхилення. При цьому відсутня активно прогресуюча осередкова демінералізація емалі та початкові форми карієсу.
• Третій ступінь активності карієсу (декомпенсована форма) - такий стан, при якому показники індексів кп або КПУ + кп або КПУ перевищують максимальний показник або при меншому значенні КПУ виявляються вогнища демінералізації, що активно прогресують, і початковий карієс.

Таким чином, інтенсивність карієсу за рівнем активності оцінюється такими показниками:

1 ступінь - індекс до 4 (компенсована)

2 ступінь - індекс від 4 до 6 (субкомпенсований)

V. Термометричне дослідження.

При термометрії визначають реакцію тканини зуба на дію термічних подразників.

Інтактний зуб зі здоровою пульпою болісно реагує на температури нижче 5-10°С та вище 55-60°С.

Для перевірки реакції зуба на холод може бути використане холодне стиснене повітря. Однак іноді важко визначити, який саме зуб реагує на термічний подразник.

Об'єктивніше, коли вносять в каріозну порожнину або прикладають до зуба ватний тампон, попередньо занурений у холодну або гарячу воду.

VI. Електроодонтометрія (ЕОМ).

За допомогою цього методу визначається поріг чутливості пульпи до електричного струму, що відображає життєздатність пульпи. Мінімальна сила струму, що викликає подразнення тканини, називається порогом подразнення. Електроодонтометрія є особливо важливою для виключення ускладненого карієсу. Метод також може бути використаний для перевірки глибини анестезії.

Дослідження проводять з чутливих точок: у різців із ріжучого краю, у премолярів та молярів із пагорбів.

Інтактний зуб реагує на струми від 2 до 6 мкА. При розвитку патологічних процесів поріг подразнення (електровозбудимость) змінюється. Коли поріг чутливості пульпи знижується, цифрові показники збільшуються. Виражене зниження чутливості пульпи зуба до 35 мкА має місце при гострому глибокому карієсі; до 70 мкА пульпа життєздатна, а більше 100 мкА - повний некроз пульпи. Кожен зуб досліджується 2-3 рази, після чого обчислюється середнє показники сили струму.

Метод визначення чутливості пульпи зуба до електричного струму досить інформативний, проте необхідно враховувати, що його проведення може дати помилково-негативну реакцію у таких випадках:

• при знеболюванні зуба;
• якщо пацієнт перебуває під впливом анальгетиків, наркотиків, алкоголю або транквілізаторів;
• при незавершеному формуванні кореня або його фізіологічної резорбції (у цих випадках нервові закінчення пульпи недостатньо сформовані або перебувають у стадії дегенерації та реагують на набагато більшу силу струму, ніж пульпа здорового зуба);
• після нещодавно перенесеної травми даного зуба (через струс пульпи);
• при неадекватному контакті з емаллю (через пломбу з композиту);
• при сильно кальцифікованому каналі.

Крім того, в деяких випадках спостерігається зниження електрозбудливості в інтактних зубах (у зубах мудрості, у зубах, що не мають антагоністів, що стоять поза дугою, за наявності петрифікатів у пульпі). Неточні показання електроодонтометрії можуть бути обумовлені варіабельністю кровопостачання пульпи, фальш-реакцією через стимуляцію нервових закінчень у періодонті при некрозі пульпи. У молярах можлива комбінація живої та мертвої пульпи у різних каналах. Результати можуть відповідати дійсності в осіб із психічними розладами, не здатних адекватно реагувати на слабкий біль.

Зменшити ймовірність помилки може порівняльна електроодонтометрія одночасне дослідження зубів-антимерів та інших свідомо здорових зубів, а також розташування електродів почергово на всіх горбах досліджуваного жувального зуба.

Це дослідження категорично протипоказано! особам, які мають вживлений водій ритму серця.

VII. Трансілюмінація.

Трансілюмінація, заснована на неоднаковій світлопоглинаючій здатності різних структур, проводитися променями променями світла, шляхом «просвічування» зуба з піднебінної або язичної поверхні. Проходження світла через тверді тканини зубів та інші тканини ротової порожнини визначаються законами оптики каламутних середовищ. Метод ґрунтується на оцінці тінеутворень, що з'являються при проходженні через зуб холодного пучка світла, нешкідливого для організму. Трансілюмінація особливо ефективна при просвічуванні однокореневих зубів.

При дослідженні в променях світла, що проходить, виявляються ознаки ураження карієсом, у тому числі і «приховані» каріозні порожнини. У початкових стадіях ураження вони зазвичай видаються у вигляді крупинок різних розмірів від точкових до величини просяного зернятка і більше, з нерівними краями від світлого до темного кольору. Залежно від локалізації вогнища початкового карієсу змінюється трансілюмінаційна картина. При фіссурному карієсі в отриманому зображенні виявляється темна розпливчаста тінь, інтенсивність якої залежить від вираженості фісур, при глибоких фісурах тінь темніша. На апроксимальних поверхнях ділянки ураження мають вигляд характерних тінеутворень у вигляді напівсфер коричневого світла, чітко обмежених від здорової тканини. На пришийковій та щочно-мовній (піднебінній) поверхнях, а також на пагорбах жувальних зубів осередки ураження у вигляді незначних за розмірами затемнень, що вимальовуються на світлому тлі інтактних твердих тканин.

Крім того, під час використання методу можна виявити наявність конкремента в порожнині зуба та вогнища відкладення підясенного зубного каменю.

VIII. Люмінесцентна діагностика

Даний метод використання ультрафіолетового опромінення заснований на ефекті люмінесценції твердих тканин зубів та призначений для діагностики початкового карієсу та заснований.

Під впливом ультрафіолетових променів виникає люмінесценція тканин зуба, що характеризується появою ніжного світло-зеленого кольору. Здорові зуби світяться сніжно-білим відтінком. Ділянки гіпоплазії дають більш інтенсивне свічення порівняно зі здоровою емаллю і дають світло-зелений відтінок. В області вогнищ демінералізації, світлих та пігментованих плям спостерігається помітне гасіння люмінесценції.

IX. Рентгенографічне дослідження.

Використовується при підозрі на утворення каріозної порожнини на апроксимальній поверхні зуба та при тісному розташуванні зубів, коли дефект твердих тканин недоступний для огляду та зондування. Даний метод застосовується за всіх форм пульпіту, верхівкового періодонтиту, а також для контролю пломбування кореневих каналів після лікування та динамічного спостереження апікального вогнища деструкції.

Різноманітність рентгенівських методів дослідження вимагає від лікаря стоматолога вміння вибрати спосіб, що забезпечує максимальну інформацію щодо пацієнта, що обстежується.

1. Традиційні методи рентгенологічного дослідження. Основи традиційного рентгенівського дослідження при більшості захворювань зубів і пародонту, як і раніше, служить внутрішньоротова рентгенографія. Цей метод найпростіший і менш безпечний у променевому відношенні використовують рентгенівські апарати, де зображення фіксується на плівці. В даний час існують 4 методики всередині ротової рентгенографії:

• рентгенографія періапікальних тканин в ізометричній проекції;
• рентгенографія із збільшеної фокусної відстані паралельним пучком променів;
• інтерпроксимальна рентгенографія;
• рентгенографія у прикусі.

2. Радіофізіографія. Для цього методу дослідження використовуються рентгенівські апарати з безплівковою системою візуального контролю. Їх називають стоматологічна комп'ютерна радіографія (СКР) чи радіофізіографія. Система СКР включає сенсорні датчики, які працюють відповідно до комп'ютерної програми, яка контролює захоплення зображення та зберігання. Радіофізіографія перевершує звичайну рентгенографію за такими показниками як швидкість, якість отримання зображення та зниження променевого навантаження. Програма системи СКР дозволяє маніпулювати отриманим зображенням:

• збільшення в 4 і більше разів, що дозволяє розглянути дрібні деталі;
• локальне збільшення, що дозволяє виділити окремі фрагменти;
• підсвічування певної ділянки;
• вирівнювання зображення;
• негативне зображення можна перевести на позитивне;
• пофарбувати в колірну гаму, що дає змогу визначити густину тканини;
• оптимізувати контраст об'єкта, що вивчається;
• зробити зображення рельєфним;
• провести псевдоізометрію, тобто отримати псевдооб'ємне зображення.

У програмі також є функція вимірювального об'єкта, що дозволяє робити необхідні вимірювання та вносити їх як позначки прямо на знімок.

3. Панорамна рентгенографія. Даний метод дозволяє одночасно отримати на одному знімку розгорнуте зображення всього зубного ряду як верхньої, так і нижньої щелеп. Такий рентгенівський знімок дозволяє отримати значно більший обсяг інформації.

4. Ортопантомографія. В основі цього виду дослідження лежить томографічний ефект. В результаті виходить розгорнуте зображення верхньої та нижньої щелеп. У зону дослідження зазвичай потрапляють також нижні відділи верхньощелепних пазух, скронево-нижньощелепні суглоби, крилопіднебінні ямки. За знімком легко оцінити стан верхнього та нижнього зубних рядів, їх співвідношення, виявити внутрішньокісткові патологічні утворення. За ортопантомограмою можна розрахувати періапекальний індекс, який може мати такі значення:

1 бал - нормальний опікунний періодонт,

2 бали — кісткові структурні зміни, що вказують на пе-

ріапекальний періодонтит, але не типові для нього,

3 бали - кісткові структурні зміни з деякою втратою

мінеральної частини, характерні для апікального пе-

ріодонта,

4 бали - добре видимі просвітлення,

5 балів - просвітлення з радикальним поширенням ко-

структурних змін.

X.Лабораторні методи дослідження.

1. Визначення рН ротової рідини.

Для визначення рН ротова рідина (змішана слина) у кількості 20 мл збирається в ранкові години натще.

Дослідження рН проводиться триразово з наступним обчисленням середнього результату.

Зниження рН ротової рідини зі зрушенням у кислу сторону вважається ознакою активного прогресуючого карієсу зубів.

Для вивчення рН рідини рота використовувався електронний рН-метр.

2. Визначення в'язкості слини.

Змішана слина забирається після стимуляції шляхом прийому внутрішньо 5 крапель розчину 0,3 г пілокарпіну в 15 мл води. Може бути проведена і місцева пілокарпінізація шляхом введення в ротову порожнину на 10 хвилин невеликого ватного тампона, змоченого 3-5 краплями 1% розчину пілокарпіну. Для дослідження беруть 5 мл щойно отриманої після забору слину. Поряд із віскозиметрією слини проводять дослідження води.

Про в'язкість слини судять за формулою:

t 1 - час віскозиметрії слини

t 2 - час віскозиметрії води

Середнє значення V дорівнює 1,46 при дуже значних коливаннях від 1,06 до 3,98. Значення V вище 1,46 є несприятливим щодо карієсу прогностичним показником.

Застосовується віскозиметр Освальда з використанням капіляра довжиною 10 см і діаметром 0,4 мм. Для отримання точних результатів перед внесенням слини у віскозиметр на 5 хвилин його занурюється у воду температури 37°С.

3. Визначення активності лізоциму у слині.

Паротидна і змішана слина забирається одночасно доби — в ранкові години. Змішана слина збиралася сплювання в пробірки після попереднього прополіскування порожнини рота. Паротидна слина збиралася після стимулювання лимонною кислотою за допомогою спеціального пристрою, запропонованого В.В. Гунчовим та Д.М. Хайруліним (1981). Досліджувана слина розлучається фосфатним буфером у співвідношенні 1: 20, а секрет дрібних слинних залоз у співвідношенні 1: 200.

Активність лізоциму у змішаній та паротидній слини визначається фотонефелометричним методом за В.Т. Дорофейчук (1968).

3. Визначення рівня секреторного імуноглобуліну А у слині.

Скляні пластинки розміром 9 x 12 см покривається рівномірним шаром суміші «3% агар + моноспецефічна сироватка». У шарі агару пробійником створюються лунки діаметром 2 мм на відстані 15 мм одна від одної. Лунки першого ряду заповнювали 2 мкл стандартної сироватки за допомогою мікрошприца в розведеннях 1: 2, 1: 4, 1: 8. Лунки наступних рядів заповнюються слиною, що досліджується. Пластини інкубуються у вологій камері 24 години за температури +4°С. Після закінчення реакції вимірюються діаметри кілець преципітації. Вміст імуноглобуліну визначали щодо стандартної секреторного імуноглобуліну А сироватки S-JgA.

Рівень секреторного імуноглобуліну А (S-JgA) у змішаній слині визначається методом радіальної імунодифузії в гелі по Manchini (1965) з використанням моноспецефічної сироватки проти секреторного імуноглобуліну А людини виробництва НДІЕ ім. Н.Ф. Гамалеї.

Обов'язкові вкладки у медичну карту стоматологічного хворого

Заповнення медичної карти стоматологічного хворого потребує суворого дотримання наказів та інструкцій Міністерства охорони здоров'я Республіки Татарстан.

Існує три обов'язкові вкладки у медичну карту стоматологічного хворого.

Відповідно до наказу МОЗ РТ № 2 від 10.01.1995 р. запроваджено бланк «Обстеження хворого на сифіліс». При заповненні даного вкладиша

Звертається увага на характерні скарги хворого. Об'єктивне обстеження передбачає пальпацію підщелепних та шийних лімфатичних вузлів. Особливо ретельно оцінюється стан слизової оболонки порожнини рота, язика та губ. Наявність ерозій, виразок та тріщин у кутах рота (заїд) неясної етіології потребує обов'язкового спрямування хворого для обстеження на сифіліс з відповідним записом у карті.

Відповідно до наказу МОЗ РТ № 780 від 18.08.2005 р. запроваджено «Бланк онкологічного профілактичного медичного огляду». Особлива увага приділяється стану губ, рота та глотки, лімфатичних вузлів, шкіри. При підозрі раком або передраковим захворюванням у відповідній графі ставиться символ «+», після чого хворий направляється в онкологічний лікувальний заклад.

У вкладиші "Дозиметричний контроль іонізуючого випромінювання хворого" фіксуються дози опромінення при проведенні рентгенологічних досліджень зубів та щелеп. Даний бланк розроблено на основі аркуша обліку дозових навантажень пацієнта під час проведення рентгенологічних досліджень, що відповідає вимогам СаНПін 2.6.1.1192-03.

Юридичне оформлення взаємовідносин установи (лікаря) із пацієнтом

Після завершення обстеження стоматологічного хворого встановлюється діагноз захворювання, який має бути максимально повним. При цьому обґрунтовується кожне із положень діагнозу.

Такий підхід дозволяє вибудувати струнку систему комплексного лікування хворого з урахуванням всіх факторів, що впливають як на виникнення та розвиток даного захворювання, так і на його перебіг та прогноз.

Діагноз вноситься до медичної карти стоматологічного хворого з поясненням можливих наслідків захворювання. План лікування докладно пояснюється пацієнту із зазначенням засобів та методів лікувального впливу. Можуть бути запропоновані альтернативні методи лікування, якщо такі є. Окремо обговорюються терміни лікування та подальшої реабілітації при цій патології.

Хворий має право вирішувати питання про свою згоду або незгоду із запропонованим йому планом лікування, про що робиться відповідна позначка у медичній карті.

Поінформована добровільна письмова згодана медичне втручання

Добровільна письмова згода заснована на Законі "Основи законодавства РФ про охорону здоров'я громадян", який прийнятий Державною Думою Російської Федерації 22.07.1993 р. № 5487-1, стаття 32.

Методичні рекомендації ФФОМС Росії від 27.10.1999 р № 5470/30-ЗІ визначають, що форма згоди пацієнта на медичне втручання може визначатися керівником установи охорони здоров'я або територіальним органом Управління охороною здоров'я суб'єкта РФ.

Відмова пацієнта від медичного втручання

Відмова від медичного втручання передбачено на Законі "Основи законодавства РФ про охорону здоров'я громадян", який прийнятий Державною Думою Російської Федерації 22.07.1993 р. № 5487-1, стаття 33.

Методичні рекомендації ФФОМС Росії від 27.10.1999 р № 5470/30-ЗІ визначають, що форма відмови пацієнта від медичного втручання може визначатися керівником установи охорони здоров'я або територіальним органом Управління охороною здоров'я суб'єкта РФ. Пропонується, як варіант, форма відмови у УЗ м. Москви.

В.Ю. Хитрів,Н.І. Шаймієва, А.Х. Греков, С.М. Кривоніс,

Н.В. Березіна, І.Т. Мусін, Ю.Л. Нікошина

Медична карта стоматологічного хворого – це документ для ідентифікації пацієнта. Медкарта описує особливості стану та зміни його здоров'я.

Усі дані медкарти заповнюються лікарем та підтверджуються даними інструментального, лабораторного та апаратного дослідження. Крім того, в медичній карті відображаються всі особливості та етапи лікування.

Для кожного стоматологічного хворого оформляється декілька документів, до яких належать поінформована добровільна згода на стоматологічне лікування, згода на обробку персональних даних та медична карта стоматологічного хворого.

Про правила їх оформлення розповіли у стоматологічній поліклініці «РаТіКа» (Єкатеринбург).

Медична карта стоматологічного хворого

Ще 4 жовтня 1980 р. наказом Міністерства охорони здоров'я СРСР № 1030 було затверджено форму 043/у, яка призначалася спеціально для ведення карт стоматологічних хворих.

Лікарі-стоматологи мали суворо дотримуватися цієї форми, але вже 1988 р. названий вище наказ було скасовано. З того часу не було випущено закон, який наказував би лікарям-стоматологам використовувати конкретну форму медичної карти. Проте 30 листопада 2009 р. Мінздоровсоцрозвитку РФ випустив лист, у якому порекомендував лікарям використовувати бланки старої форми для ведення обліку своєї діяльності (для стоматологів – 043/у).

Чинне законодавство рекомендує (але не зобов'язує) використовувати для медичних карт стоматологічних хворих форму 043/у. Проте найзручніше вести карти пацієнтів таки у відповідних програмах для управління стоматологією.

У більшості клінік дійсно використовують цю форму, але часто трохи перетворять її під зручний формат, наприклад, замість А5 друкують у форматі А4 або вносять інші незначні зміни.

Медична мапа стоматологічного хворого заповнюється при першому відвідуванні пацієнтом стоматологічної клініки. Персональні дані (ПІБ, стать, вік тощо) заповнюються медсестрою або адміністратором стоматології, а решта картки заповнюється виключно лікарем.

Правила оформлення медкарти стоматологічного хворого лікарем

1. У картці вказуються дані про діагноз та скарги хворого.
2. Діагноз вноситься до карти після проведення обстеження.
3. Можливе уточнення діагнозу або повна його зміна. У разі внесення поправок обов'язково вказується дата.
4. Важливо відзначити наявність супутніх захворювань пацієнта чи тих значимих щодо стоматологічних процедур, захворювань, що він вже перенес.
5. Необхідно описати те, як розвивається нинішнє захворювання, включити дані, отримані в ході об'єктивного дослідження, інформацію про прикус, стан слизової оболонки, порожнини рота, ясен, альвеолярних відростків, піднебіння.
6. Рентгенівські знімки, лабораторні дослідження теж обов'язково мають бути у карті стоматологічного хворого.

Кожен із них повинен записувати свої етапи лікування на окремому вкладиші і потім поміщати їх у картку.

Правила зберігання медичних карток

• Медична карта повинна постійно перебувати в , вона не видається пацієнту додому. Але рекомендуємо давати пацієнтові із собою спеціальний бланк, у якому зазначено дату наступного відвідування. Його можна розробити та випустити самостійно або використати той, який пропонують компанії-партнери, наприклад, виробник зубної пасти.
• Вважаючись юридичним документом, картка підлягає зберіганню протягом 5 років з того дня, коли пацієнт останній раз звертався до стоматології та про це зроблено відповідний запис у картці. Потім документ передається до архіву.
• Зміст медичних карток повинен виключати можливість порушення конфіденційності та незаконного доступу до них, тому найкраще зберігати їх під замком.

Поінформована добровільна згода на стоматологічне лікування

Стоматологічні послуги відносяться до «Переліку певних видів медичних втручань, на які громадяни дають поінформовану добровільну згоду при виборі лікаря та медичної організації для отримання первинної медико-санітарної допомоги», який було затверджено 23 квітня 2012 р. у Міністерстві охорони здоров'я та соціального розвитку РФ. Підписуючи цей документ, пацієнт свідчить про те, що добровільно лікується в стоматології, йому докладно пояснили необхідність проведення певних процедур, які прописані в його медичній карті. Клієнт свідчить про розуміння можливих результатів, існуючих ризиків та альтернативних шляхів лікування. Він знає про можливі супутні явища запланованого лікування (біль, незручність, припухлість обличчя, чутливість до холоду/тепла та інше). Пацієнт також підтверджує своє розуміння, що план лікування може змінитися в процесі.

Підписати документ може сам пацієнт чи довірена особа (за наявності документа, що підтверджує право представляти його інтереси).

Згода на обробку персональних даних

Цей документ дає організації право на обробку персональних даних пацієнта (ПІБ, дата народження, тип документа, що засвідчує особу тощо) відповідно до чинного законодавства. Якщо пацієнт неповнолітній, то згода на обробку персональних даних підписується батьками чи законними представниками.

Всі матеріали надані стоматологічною поліклінікою "РаТіКа" (Єкатеринбург). Текст: Єлизавета Гертнер

Код форми за ОКУД ___________

Код установи з ОКПО ______

Медична документація

Форма № 043/у

Затверджено МОЗ СРСР

04.10.80 р. № 1030

найменування установи

МЕДИЧНА КАРТА

стоматологічного хворого

№ _____________ 19 ... м. ____________

Прізвище ім'я по батькові ________________________________________________________

Стать (М., Ж.) ______________________ Вік ___________________________________

Адреса _________________________________________________________________________

Професія _____________________________________________________________________

Діагноз _______________________________________________________________________

Скарги ______________________________________________________________________

Перенесені та супутні захворювання ______________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Розвиток справжнього захворювання _______________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Для друкарні!

при виготовленні документа

формат А5

Стор. 2 ф. № 043/у

Дані об'єктивного дослідження, зовнішній огляд ______________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Огляд ротової порожнини. Стан зубів

Умовні позначення: відсутня -

0, корінь - R, Карієс - С,

Пульпіт – Р, періодонтит – Pt,

пломбований - П,

Пародонтоз – А, рухливість – I, II

III (ступінь), коронка - К,

мистецтв. зуб - І

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Прикус ________________________________________________________________________

Стан слизової оболонки порожнини рота, ясен, альвеолярних відростків та піднебіння.

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Дані рентгенівських, лабораторних досліджень _______________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Стор. 3 ф. № 043/у

Дата		Прізвище лікаря

Результати лікування (епікриз) __________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Настанови ___________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Лікар _______________ Завідувач відділення _____________________

Стор. 4 ф. № 043/у

Лікування _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

	Анамнез, статус, діагноз та лікування при поводженні з повторними захворюваннями	Прізвище лікаря

Стор. 5 ф. № 043/у

План обстеження	План лікування	Консультації

і т.д. до кінця сторінки