Ентеропатія новонароджених дітей, симптоми, лікування. Імунодефіцити, спричинені порушенням клітинного імунітету
Abstract
Цей спосіб характеризується тим, що налічує основний імунітет, який оголошує його, як autoimmune multisystem failure; там є тільки про 150 випадків в світі, що описані на сьогодні. IPEX syndrome є пов'язаний з FOXP3 gene defect, який є перенесенням фактора, що впливає на діяльність регулятора T-cells responsible for the maintenance of aytotolerance. Там є близько 70 pathogenics mutations в цьому gene описаний як far. Більшість пацієнтів з IPEX-синдромом мають клінічну оцінку захворюваності в ранньому неонатальному періоді або протягом перших 3-4 місяців життя. Для цього захворювання на наступний клінічний трій manifestations є типовим: Autoimmune enteropathy (100%), diabetes mellitus (70%), skin lesions (65%), як у структурі синдрому, включаючи severe developmental delay (50%), thyroid disease 30%), реcurrent infections (20%), rarer autoimmune cytopenia (Coombs-positive hemolytic anemia), pneumonia, nephritis, hepatitis, artrit, myositis, alopecia. However, деякі обставини останньої manifestations були пояснені (в пацієнтів більше 1 року в віці) коли пацієнти байдужі не показують всі клінічні і laboratory симптоми, типові для severe forms of the disease. До того, щоб розв'язати цю проблему і високу mortality в цій групі пацієнтів, це дуже важливо, щоб diagnose це швидко і запустити терміни. The articleописано в клінічному випадку необхідних неонатальних diabetes mellitus в структурі IPEX syndrome.
IPEX-синдром (Immunodeficiency, Polyendocrinopathy, Enteropathy, X-linked Syndrome). Синоніми: XLAAD (X-linked Autoimmunity-Allergic Dysregulation Syndrome) - рідкісне захворювання; у світі описано близько 150 випадків. За даними деяких зарубіжних джерел, поширеність IPEX-синдрому серед пацієнтів із перманентним неонатальним цукровим діабетом становить близько 4%. Цей синдром характеризується виникненням первинного імунодефіциту, який проявляється аутоімунним поліорганним ураженням і найчастіше клінічно маніфестує на першому році життя. 1982 р. Powel et al. вперше описали сім'ю, в якій 19 представників чоловічої статі мали X-зчеплене захворювання, що проявляється діареєю та поліендокринопатією, у тому числі інсулінозалежним цукровим діабетом. Пізніше 2000 р. Catila et al. ідентифікували мутацію в гені, що кодує С-термінальний ДНК зв'язуючий домен (FKN), у двох різних пацієнтівчоловічої статі зі подібною клінічною картиною. У 2000-2001 роках. Bennet та ін. та Wildin et al. незалежно один від одного підтвердили, що в основі IPEX-синдрому лежать мутації у гені FOXP3. В даний час описано близько 70 патогенних мутацій даного гена. Ген FOXP3 є транскрипційним фактором, що впливає на діяльність регуляторних Т-клітин, які відповідають за підтримку аутотолерантності. За даними, опублікованими Barzaghi et al. 2012 р., основним механізмом аутоімунного ураження органів при IPEX-синдромі вважається саме порушення функції регуляторних Т-клітин. Таким чином, для IPEX-синдрому характерний розвиток тяжкого імунодефіциту, що може призвести до септичних ускладнень і нерідко до смерті. В даний час відомо близько 300 генів, що призводять до розвитку первинних імунодефіцитів(ПІД). Раніше вважалося, що ці захворювання зустрічаються дуже рідко, проте дослідження останніх років свідчать про їх значну поширеність. Вкрай важливою є настороженість педіатрів щодо можливої наявності ПІД, особливо у випадках важких інфекцій у поєднанні з аутоімунними захворюваннями у дітей. У більшості пацієнтів з IPEX-синдромом клінічні прояви захворювання починаються в ранньому неонатальному періоді або протягом перших 3-4 місяців життя. Для цієї патології типова клінічна тріада проявів: аутоімунна ентеропатія (100%), цукровий діабет (70%), ураження шкіри (65%), а також у структуру синдрому входить виражена затримка розвитку (50%), ураження щитовидної залози (30%), рецидивуючі інфекції (20%), рідше зустрічаються аутоімунна цитопенія (Кумбс-позитивна гемолітична анемія), пневмоніт, нефрит, гепатит, артрит, міозит, алопеція. Однак описані випадки маніфестації у віці старше року, коли у пацієнтів були не всі клінічні та лабораторні прояви, властиві важким формам захворювання. Одним з основних компонентів IPEX-синдрому є поліендокринопатія, що проявляється розвитком аутоімунного цукрового діабету, аутоімунного тиреоїдиту. До імунологічних маркерів ендокринопатій відносять антитіла до інсуліну (IAA), острівцевих клітин підшлункової залози (ICA), глутаматдегідрогенази (GAD), тирозинфосфатази (IA-2), атитіла до транспортера цинку (ZNT8), антитіла до интиліну до цинку. Також виявляються інші аутоантитіла - до нейтрофілів, еритроцитів та тромбоцитів, антинуклеарні, антимітохондріальні, антитіла до кератину, колагену та ін. Крім того, для даного захворюваннявластивий розвиток аутоімунної ентеропатії, що клінічно виявляється рясною водянистою діареєю з розвитком синдрому мальабсорбції, імунологічними маркерами якої є антитіла до ентероцитів (віліну VAA і гармоніну HAA). Підвищення рівня IgE та збільшення кількості еозинофілів характерно для пацієнтів з класичною тяжкою формою захворювання. У зв'язку з тяжкістю перебігу захворювання та високою летальністю у цій групі пацієнтів украй важлива рання діагностиката своєчасний початок терапії. На сьогоднішній день найбільш ефективним методом лікування є пересадка кісткового мозкуабо алогенна трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин. З метою корекції імунодефіциту можливе застосування імуносупресивної монотерапії (циклоспорин А, такролімус) або комбінованої – поєднання імуносупресивних препаратів зі стероїдними. Сіролімус (рапаміцин) показав свою ефективність, у кількох пацієнтів спостерігалася стійка ремісія захворювання. Крім імуносупресивної, проводиться замісна терапіяендокринних порушень, адекватна нутриційна підтримка, симптоматична терапія. Клінічний випадок Пацієнт К., народився 19.04.2016, у термін з масою 2840 г довжиною тіла 51 см. Розродження провели шляхом екстреного кесаревого розтину у зв'язку з наростаючою внутрішньоутробною гіпоксією плода. Оцінка за шкалою Апгар 7/7 балів. З анамнезу відомо, що дана четверта вагітність, протікала на тлі хронічної генітальної інфекції, плацентарної недостатності, хронічного гастриту, малих вагових добавок, істміко-цервікальної недостатності, загрози переривання на 30-му тижні Попередні вагітності завершувалися мимовільним викиднем на ранніх термінах. Причини невиношування невідомі, жінку не обстежено. З народження стан дитини був тяжким за рахунок респіраторних порушень та ознак пригнічення центральної нервової системи (ЦНС). Проводилася ШВЛ; екстубований при відновленні спонтанного дихання. З першої доби життя виявлено підвищення цукру крові до 10,4 ммоль/л із наростанням у динаміці до 29,0 ммоль/л, за даними КОС відзначалися ознаки метаболічного ацидозу. Підвищення рівня глікемії супроводжувалося глюкозурією (цукор у сечі до 2000 мг/дл) та кетонурією. У біохімічному аналізі крові ознаки гіперферментемії (АЛТ 87,8 ОД/л, АСТ 150 ОД/л). На 2 добу життя у зв'язку зі стійкою гіперглікемією (максимальний рівень глюкози крові 33,6 ммоль/л) розпочали внутрішньовенне введення простого інсуліну зі швидкістю 0,03-0,1 ОД/кг/год залежно від показників глюкози крові. Ентеральне харчування адаптованими сумішами отримував дрібно через зонд. При добовому моніторуванні рівня глюкози на тлі інсулінотерапії зафіксовано значну варіабельність глікемії протягом доби від 1,7 до 22,0 ммоль/л. На 8-му добу життя було відмічено погіршення стану (ознаки пригнічення ЦНС, наростання дихальної недостатності, метаболічні порушення, пов'язані з декомпенсацією вуглеводного обміну, стійка субфебрильна лихоманка до 37,9 °C, здуття живота, повторне блювання, діарея, трофічні вигляді сухості та великопластинчастого лущення). Ці симптоми були розцінені як прояв некротичного ентероколіту (НЕК 2а). Для подальшого обстеження та лікування пацієнта було переведено до РНЦ ГБУЗ ДРБ м. Петрозаводська. При обстеженні в РНЦ ГБУЗ ДРБ у серії клінічних аналізів крові виявили падіння рівня гемоглобіну з 150 до 110 г/л, лейкоцитоз від 8,9 до 22,4 тисяч, зміна лейкоцитарної формули за рахунок наростання числа еозинофілів з 5 до 31 %, моноцит тромбоцитів крові. За результатами біохімічного аналізу крові зареєстрована гіпопротеїнемія до 36,4 г/л (N 49-69), тенденція до гіпонатріємії 135 ммоль/л (N 135-155) при нормальних показникахкалію 4,7 ммоль/л (N 4,5-6,5), гіперферментемія АлАТ-87 ОД/л (N0-40) та АСТ 150 Од/л (N0-40), підвищення титру СРЛ до 24,7 мг /м. У сівбі крові росту мікрофлори немає, у сівбі сечі виявлений ентерокок. У зв'язку із стійкою гіперглікемією провели визначення рівня С-пептиду, який виявився зниженим (0,1 нмоль/л; N0,1-1,22 нмоль/л). При ультразвуковому дослідженнівиявлено пневматоз стінок кишки та збільшення розмірів підшлункової залози (головка – 9,0 мм, тіло – 9,0 мм, хвіст – 10,0 мм), у динаміці відзначалася прогресія розмірів. Отримував парентеральне харчування, інфузійну терапію, спрямовану усунення електролітних порушень, антибактеріальну терапію, введення інсуліну здійснювалося внутрішньовенно. На фоні лікування було усунено електролітні порушення, проте досягти стабілізації показників глюкози не вдалося, зберігалися також виражені диспептичні розлади. При спробі відновлення ентерального харчування відзначалося здуття живота, блювання і діарея. На 19-ту добу життя у вкрай тяжкому стані хлопчика було доставлено до реанімаційного відділення перинатального центруКлініки СПбГПМУ. При вступі у дитини млявий, неемоційний крик, спонтанна рухова активністьта м'язовий тонус були зниженими, рефлекси новонароджених слабкі. Лихорадил (температура тіла 38,1 ° C). Велике тім'ячко 1,0 × 1,0 см, западало. Шкіра бліда, суха, тургор знижений, крупнопластинчасте лущення. При аускультації дихання було жорстким, поступово проводилося в усі відділи легень; частота дихальних рухів 46 за хвилину. Тони серця були ритмічними, трохи приглушеними; частота серцевих скорочень - 156 за хвилину. Звертало він виражене здуття живота, помірне збільшення печінки. Темп діурезу - 7-8 мл/кг/год (на фоні інфузійної терапії, що проводиться). Стілець рідкий 7-9 разів на добу. Динаміка вагових надбавок була негативною (вага при народженні - 2840 г, при вступі до клініки СПбГПМУ - 2668 г). У реанімаційному відділенні продовжено інфузійну терапію, спрямовану на усунення електролітних порушень. Гіпонатріємія важко піддавалася корекції через компенсаторного механізмубалансу осмолярності крові у відповідь на гіперглікемію, що супроводжується поліурією до 7-8 мл/кг/год і втратою натрію з сечею, а також тяжким перебігом ентеропатії (стул 6-10 разів на добу, рясний, рідкий до 350 мл/добу). Інсулін отримував внутрішньовенно 0,01-0,04 ОД/кг/год, залежно від показників глюкози крові. Проводилося часткове ентеральне харчування пастеризованою сумішшю-гідролізатом з поступовим переходом від зондового до самостійного дробового на тлі стабілізації стану. На 28-ту добу життя переведено у відділення патології новонароджених та дітей грудного віку, де обстеження та лікування було продовжено. При обстеженні в гемограмі відзначалася анемія (гемоглобін – 93 г/л, еритроцити – 2,91 ∙ 1012/л); лейкоцитоз (до 28,7 ∙ 109/л), виражена еозинофілія (до 61%); у біохімічному аналізі крові гіпопротеїнемія (загальний білок – 38,4 г/л). При дослідженні рівнів гормонів крові повторно виявлено низький рівеньС-пептиду - 0,5 нг/мл (N 0,1-1,22 нмоль/л); гомони тиреоїдної групи були в нормі (Т 4 вільний - 14,8 пмоль/л (N 10,0-23,2); ТТГ - 6,28 мкЄД/мл (N 0,23-10,0). Поєднання неонатального цукрового діабету, ентеропатії, специфічних шкірних проявівта ознак хронічної рецидивуючої інфекції (фебрильна лихоманка, наростання лейкоцитозу при скасуванні антибактеріальної терапії) дозволило запідозрити у пацієнта IPEX-синдром, до структури якого входить імунодефіцит. Для уточнення природи поліендокринопатії проведено дослідження, спрямоване на пошук імунологічних маркерів. В результаті виявлено високий титр антитіл до тиреопероксидази (243,9 Мед/мл; N 0-30) та антитіла до острівців Лангерганса в позитивному титрі (антитіла до GAD1,29 ОД/мл; N 0-1,0), титр антитіл до інсуліну становив 5,5 ОД/мл (N 0,0-10,0). Антитіла до стероїдпродукуючих клітин надниркових залоз виявлено не були. Таким чином, була доведена аутоімунна природа цукрового діабету та діагностовано аутоімунний тиреоїдит. Зважаючи на наявність клініко-лабораторних ознак імунодефіциту, виконано поглиблене імунологічне обстеження, виявлено високий рівень IgE (573,6 МО/мл за норми 0-15). Проведено молекулярно-генетичне дослідження (мультигенне таргетне секвенування), в результаті якого виявлено мутацію гена FOXP3, що підтверджує наявність у дитини IPEX-синдрому. У віці двох місяців чотирьох днів у зв'язку з високим ризиком виникнення сепсису та загрозою летального результатухлопчик переведений у ФДБУ «ФНКЦ ДГОІ ім. Дмитра Рогачова» МОЗ Росії для проведення імуносупресивної терапії та операції з пересадки кісткового мозку. У представленому клінічному випадку у дитини з неонатальним цукровим діабетом, первинним імунодефіцитом та тяжкою ентеропатією виявлено не описану раніше мутацію гена FOXP3 c.1190G > T (p.Arg397Leu). Аналіз ДНК матері пацієнта виявив це пошкодження в гетерозиготном стані. Виявлений варіант локалізований у ДНК-зв'язувальному С-термінальному forkhead-домені і розцінюється основними передбачуваними програмами (Polyphen2, SIFT, Mutation Taster) як патогенний. Вагомим непрямим аргументом на користь патогенності виявленого варіанта є той факт, що мутації с. 1189C > T та с. 1190G > A , що стосуються того ж кодону 397, були раніше знайдені у пацієнтів з IPEX-синдромом. Відомо, що для матерів пацієнтів із IPEX-синдромом характерна наявність багаторазових епізодів спонтанних переривань вагітності при виношуванні плодів чоловічої статі. В цьому випадку анамнез матері пацієнта (носійки мутації) також був обтяжений невиношуванням вагітності на ранніх термінах. Це ще раз підтверджує, що виявлена нами нова мутація серйозно впливає на функцію FOXP3, обумовлюючи підвищену ембріональну летальність. Генетична верифікація неонатального цукрового діабету вкрай корисна, оскільки дозволяє уточнити природу захворювання та вибрати оптимальну тактику лікування. Особливо це актуально для пацієнтів із синдромальними формами, що мають, як правило, важкий перебіг. Виявлення мутації у хворої дитини дуже важливе для медико-генетичного консультування сім'ї, оскільки уможливлює проведення пренатальної ДНК-діагностики у разі подальших вагітностей. Даний клінічний випадоксвідчить про те, що взаємодія лікарів різних спеціальностей (неонатологів, ендокринологів, гастроентерологів, імунологів, генетиків) сприяє більш ефективному встановленню правильного діагнозу у пацієнтів із рідкісними захворюваннями.
Mariia E Turkunova
St Petersburg State Pediatric Medical University, Ministry of Healthcare of the Російська ФедераціяAutoantibodies to Harmonin and Villin Are Diagnostic Markers in Children with IPEX Syndrome
Джерело: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3826762/
Задумані та розроблені експерименти: В.Л. Бозі Р.Б. Провели досліди: CL E. Bazzigaluppi CB. Проаналізовано дані: VL LP FB RB E. Bosi. Реагенти / матеріали / інструменти аналізу, що використовуються: LP FB. Написав статтю: Є. Бозі. Сприяв написання/редагування рукопису: VL LP FB RB.
Аутоантитіла до кон'юнктив ентероцитарних антигенів (75 кДа білка USH1C) та ворсин (актинзв'язуючий білок 95 кДа) пов'язані з синдромом імунної дисрегуляції, поліендокринопатії, ентеропатії, X-зв'язаного (IPEX). У цьому дослідженні ми оцінили діагностичну цінність аутоантитіл гармоніків та ворсинок в IPEX та подібних IPEX синдромах. Аутоантитіла Harmonin і villin вимірювалися новим кількісним аналізом люмінесцентної імуно-осаджувальної системи (LIPS) у пацієнтів з IPEX, синдромом, подібним до IPEX, з первинними імунодефіцитами (PID) з ентеропатією, всі діагностованими секвенуванням гена FOXD3 і здорових донорах крові як контрольні групи. Аутоантитіла Harmonin і villin були виявлені у 12 (92%) та 6 (46%) з 13 пацієнтів з IPEX, і у жодного з пацієнтів з ІПЕКС, PID, T1D, целіакією, відповідно. Усі пацієнти ІПЕКС, у тому числі один випадок з пізнім та нетиповим клінічним проявом, мали або аутоантитіла з гармонікою та/або ворсинами, або зазнавали позитивного результату на антитіла до ентероцитів за допомогою непрямої імунофлуоресценції. При вимірі у пацієнтів з IPEX при ремісії після імуносупресивної терапії або трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин аутоантитіла гармоніків та ворсинок у всіх випадках ставали невиявленими або зберігалися при низьких титрах, але в одного, у яких аутоантитіла гармоніки залишалися постійно високими. У одного пацієнта пік гармонійних антитіл паралельний фазі рецидиву ентеропатії. Наше дослідження демонструє, що аутоантитіла гармоніків та ворсинок, виміряні LIPS, є чутливими та специфічними маркерами IPEX, диференціюють IPEX, включаючи атипові випадки, від інших ранніх дитячих розладів, пов'язаних з ентеропатією, та корисні для скринінгу та клінічного моніторингу.
Імунна дисрегуляція, поліендокринопатія, ентеропатія, синдром X-зв'язаного (IPEX) - моногенне аутоімунне захворювання, що характеризується тяжкою ентеропатією, діабетом 1 типу (T1D) та екземою. Синдром викликаний мутаціями в гені FOXP3, відповідальним за серйозне порушеннярегуляторних T (Treg) клітин. У той час як генетичний аналіз є виборним методом для кінцевого діагнозу, немає чіткої кореляції генотипу та фенотипу, і курс хвороби варіюється у різних пацієнтів. Крім того, незважаючи на класифікацію IPEX як імунодефіцит, немає чітких імунологічних параметрів, предикторів тяжкості захворювання або реакції на терапію - . Крім того, порушення з аналогічним клінічним фенотипом, звані синдромами, подібними до IPEX, можуть існувати за відсутності мутацій FOXP3, що створює труднощі для клінічного управліннята вибору терапевтичних засобів - . Тому ідентифікація маркерів, специфічно пов'язаних з імунною дисфункцією IPEX, була б надзвичайно корисною для діагностичних цілей. Циркулюючі ентероцитарні аутоантитіла, виявлені за допомогою непрямої імунофлюоресценції, були описані в минулому у зв'язку з різними ентеропатіями, в тому числі зрештою ідентифікованими як синдром ІФЕКС, але молекулярні мішеніцих серологічних маркерів давно невідомі. Різний ентероцитарний аутоантиген, що розпізнається сироватками пацієнтів з IPEX, потім ідентифікувався як білок AIE-75 75 кДа , і далі характеризувався як білок синдрому Usher Syncrome (USH1C), також відомий як гармонік , білок, який, як повідомляється, зв'язують трансмембранні білки з цитоскелетом у фоторецепторних клітинах та волоскових клітинах. внутрішнього вуха. Аутоантитіла до гармоніну (HAA), виявлені методом імуноблотінгу та радіоліганду, були зареєстровані у пацієнтів з IPEX та у невеликої частини пацієнтів з раком товстої кишки. Зовсім недавно актинзв'язуючий білок, позначений актином 95 кДа, що бере участь в організації актинового цитоскелета на межі кисті епітеліальних клітин, був описаний як додаткова мета аутоантитіл у частини пацієнтів з ІПЕКС. Навпаки, наскільки нам відомо, жодна інформація не повідомлялася ні про HAA, ні аутоантитіл ворсинок (VAA) у синдромах, подібних до IPEX, первинних імунодефіцитах (PID) з ентеропатією або при порушеннях, часто пов'язаних з IPEX, таких як T1D та аутоімунні ентеропатії різних походження.
Метою цього дослідження було розробити кількісні аналізи для вимірювання HAA і VAA на основі нещодавно розробленої Luminescent Immuno Precipitation System (LIPS), визначити їх діагностичну точність в IPEX, IPEX-подібних та PID-синдромах, оцінити їх відповідно до антитіл ентероцитів, випробуваних імунофлюоресценцією, та оцінюють їх цінність у клінічному спостереженні пацієнтів ІПЕКС.
Тринадцять пацієнтів з IPEX і 14 пацієнтів із синдромом, подібним до IPEX, були протестовані в LIPS для присутності HAA і VAA. Як контрольні групи ми досліджували 5 пацієнтів з PID різного походження [два з дефіцитом CD25, два з синдромом Віскотта Олдрича (WAS)) та один з аденозиндезаміназою з дефіцитом важкої комбінованої імунодефіциту (ADA-SCID), всі стани, що характеризуються ранньою ентеропатією початку] , 123 з T1D, 70 з целіакією та 123 здоровими донорами крові. Діагноз IPEX ґрунтувався на клінічних та молекулярних результатах відповідно до критеріїв, встановлених Італійською асоціацією дитячої гематології та онкології (AIEOP, www.AIEOP.org). Мутації та клінічні дані пацієнтів з ІПЕКС та ІПЕКС наведені в таблицях S1 та S2 відповідно. Всі пацієнти з IPEX, за винятком Pt19, Pt21, Pt22 та Pt24, були описані в попередніх публікаціях. PT24 представлений атиповою формою захворювання, що характеризується пізнім початком, без ознак ентеропатії, але сильним гастритом у присутності запальних інфільтратів слизової оболонки, пов'язаних з атрофією ворсинок. Загальний рівень IgG був доступний у 10 з 13 досліджених пацієнтів з IPEX: з них 8 були в нормальному діапазоніза віком (тільки з одним пацієнтом при внутрішньовенному (IV) Ig-терапії), тоді як у двох випадках вони були трохи збільшені. Пацієнти з діагнозом IPEX-подібного синдрому мали клінічні прояви IPEX, але тестували негативний результат на мутації у гені FOXP3. Пацієнти, подібні до IPEX, представили принаймні одну з основних клінічних особливостей IPEX (аутоімуна ентеропатія та/або T1D), пов'язана з одним або декількома з наступних аутоімунних або імунних опосередкованих захворювань: дерматит, тиреоїдит, гемолітична анемія, тромбоцитопенія, нефропатія, гепатит, алопеція, гіпер IgE. Клінічні та лабораторні параметри дозволили виключити інші моногенні захворювання, такі як WAS, синдром Оменна, синдром гіперIgE та аутоімунний лімфопроліферативний синдром. Принаймні, один зразок сироватки у пацієнтів з IPEX та подібними IPEX синдромами був доступний для аутоантільних аналізів під час діагностики. У шести пацієнтах IPEX кілька зразків сироватки були також отримані під час клінічного спостереження та використані для додаткових вимірювань аутоантитіл, для вивчення кореляції з клінічним результатом захворювання (зразки Pt12:8 від народження до 8 років, Pt14:7 зразки від 6 місяців до 13 років, зразки Pt17-3, від 4 місяців до 3,5 років, зразки Pt19:44 від 4 місяців до 2 років, зразки Pt22:3 від 0 до 5 місяців; Pt 23:44 від 4 до 10 років). Усі пацієнти з PID були діагностовані з урахуванням молекулярного тестування. Пацієнти з T1D були всі недавні випадки, з діагнозом, заснованим на критеріях Американської діабетичної асоціації; пацієнти з целіакією були вивчені під час діагнозу, заснованого на біохімії худої кишки.
Згідно з заявою Гельсінкі, кожному пацієнту та найближчим родичам, опікунам або опікунам було надано письмову поінформовану згоду від імені неповнолітніх/дітей, які беруть участь у цьому дослідженні. Дослідження було схвалено місцевим науково-дослідним комітетом з етики у Сан-Раффаелі.
Усі пацієнти, класифіковані як такі, що мають IPEX або IPEX-подібний синдром, були введені для мутацій FOXP3. Геномну ДНК виділяли з периферичної крові з використанням методу фенол-хлороформ або набору QIAamp DNA Blood Mini Kit (Qiagen), дотримуючись інструкцій виробника. Одинадцять екзонів, включаючи всі межі інтрон-екзонів, були ампліфіковані з геномної ДНК за допомогою ПЛР з конкретними фланкувальними парами інтронного праймера. Фрагменти ампліфікованих генів були секвеновані з використанням набору циклічного циклування BigDye Terminator (Applied Biosystems) на автоматизованому генетичному аналізаторі ABI PRISM 3130xl і генетичному аналізаторі ABIPRISM 3730 (Applied Biosystems).
Кодирующую послідовність люциферази Реніли клонували в плазміду pTnT (Promega, Мілан, Італія) для генерації вектора pTnT-Rluc. Потім повнорозмірні гармонічні та ворсинцеві ДНК-кодуючі послідовності ампліфікували за допомогою ВІД-ПЛР і клонували окремо в pTnT-Rluc нижче за течією та в рамці з люміферазою Renilla. Рекомбінантний химерний Rluc-Harmonin та Rluc-Villin експресували in vitro -пов'язаною транскрипцією та трансляцією з використанням системи вільних клітин лізату кролячого ретикулоциту pTnT-quick SPM (Promega). Для тестування на присутність HAA або VAA Rluc-Harmonin та Rluc-Villin використовували як антигени в LIPS (17), інкубуючи 4 × 106 світлових одиниць еквівалентів з 1 мкл сироватки кожного пацієнта в PBS ph 7.4-Tween 0,1% (PB протягом 2 годин при кімнатній температурі IgG-імунні комплекси виділяли шляхом додавання білка-A-сефарози (GE Healthcare, Мілан, Італія) з подальшою інкубацією 1 год при 4°С та промиванням PBST незв'язаного Ag шляхом фільтрації у 96-лункових фільтрувальних пластинах Costar 3504 (Corning Life Sciences, Тьюксбері, США). Імунопреципітовані антигени потім визначали кількісно шляхом вимірювання відновленої активності люциферази після додавання субстрату люміферази Renilla (Promega) та вимірювання випромінювання світла протягом 2 секунд у люмінометрі Centro XS3 (Berthold Technologies GmbH & Co. KG, Bad Wildbad, Germany). Результати були виражені в довільних одиницях, отриманих або з індексу антитіл (ВАА) з використанням позитивної та негативної сироватки відповідно до формули (контрольна сироватка cps-cps-негативна сироватка) / (cps-позитивна сироватка-сп-негативна сироватка) x100, або стандартна крива (HAA), що складається з серійних розведень позитивної вихідної сироватки. Відсікання позитивності було поставлено на 99-й процентиль значень, що спостерігаються у здорових донорів крові, як зазвичай прийнято в семінарах для оцінки чутливих до Т1D аутоантитіл, що аналізують чутливість та специфічність.
Ентероцитарні аутоантитіла визначали в IPEX та IPEX-подібних групах пацієнтів шляхом непрямої імунофлюоресценції на ділянках кріостата нормальної худої кишки людини або мавпи, як описано раніше.
Маркери аутоантитіл T1D і целіакії, включаючи антитіла до декарбоксилази глутамінової кислоти (GADA) , пов'язаний з інсуліномою білок 2 , інсулін , цинк-транспортер 8 і трансглутаміназа-C , були виміряний у всіх IPEX, IPEX-подібних, PID, TID групах контролю донора шляхом імунопреципітації з використанням LIPS або радіооб'єктива, як описано раніше. Усі результати були виражені у довільних одиницях, отриманих зі стандартних кривих, отриманих шляхом серійного розведення позитивних вихідних сироваток.
У цьому вся дослідженні використовувалася лише описова статистика. Розрахунок 99-ї відсотки довільних одиниць у донорів крові для вибору порога проводився з використанням Stata (StataCorp LP, США). Умовна ймовірність тестування позитивної (чутливості) або негативної (специфічності) для HAA або VAA залежно від наявності або відсутності стану хвороби IPEX та відповідних довірчих інтервалів 95% було розраховано з використанням веб-сайту Vassar Stats для статистичних обчислень (http://vassarstats.net/clin1.html). Кореляція між титрами HAA та VAA була заснована на критеріях кореляції рангів Spearman та була розрахована з використанням програмного забезпечення Graphpad Prism 5.
Підвищені концентрації циркулюючого HAA були виявлені у 12 з 13 (92%) пацієнтів з IPEX, у той час як вони були негативними у пацієнтів з ІПЕКС, PID, T1D та целіакією (рис.1A). Підвищені концентрації циркулюючих VAA були виявлені у 6 (46%) пацієнтів IPEX (Pt19, Pt14, Pt12, Pt17, Pt3, Pt21, причому останні чотири мали титри, рівні або перевищують 98 VAA AU), включаючи пацієнта без HAA (Pt17), тоді як VAA були негативними в IPEX-подібних та інших групах контролю захворювань (фіг.1В). Всі пацієнти з IPEX були позитивними або для HAA, або для VAA, що давало комбінацію HAA та VAA тест-чутливість 100% (95% ДІ: від 71,6 до 100%) та специфічність тесту 97,6% (95% ДІ: 92,5% до 99,4%) для діагностики синдрому IPEX. Жодні клінічні або фенотипічні характеристики не корелювали з наявністю або аутоантитіл у пацієнтів з IPEX. Значної кореляції не спостерігалося у пацієнтів з ІПЕКС між титанами аутоантитіл до ААА та VAA (Spearman r = -0,3 p = ns). GADA, як найбільш поширені аутоантитіла T1D, були виявлені у пацієнтів з IPEX (9 з 13, 5 з T1D), синдром типу IPEX (4 з 14, 2 з T1D) та PID (3 з 5, 1 з T1D) (фіг. 1C). Інші аутоантитіла T1D були виявлені в нижчих пропорціях, у тому числі аутоантитіла до інсуліну в 5 IPEX, 4 IPEX-подібних і 2 PID та автоантитіла Zinc Transporter 8 у одного пацієнта IPEX. Не спостерігалося кореляції між титрами GADA та HAA або VAA (Spearman r = -0,017 p = ns та r = 0,34 p = ns, відповідно). У жодного з пацієнтів з ІПЕКС, ІПЕКС-подібним синдромом або ПІД не було пов'язаних з целіакією аутоантитіл трансглутамінази-С тканини IgA або IgG (дані не показані).
HAA (панель A), VAA (панель B) та GADA (панель C) титри сироваткового IgG, виражені в довільних одиницях IPEX (n = 13), IPEX-like (n = 14), PID (n = 5), T1D (VAA та GADA n = 123, VAA n = 46), пацієнтів з целіакією (HAA n = 70, VAA n = 46, GADA n = 44) та у контролі (HAA та VAA n = 123, GADA n = 67). Пунктирна лінія вказує на відсічення для позитивності.
Всі сироватки IPEX, але одна (Pt 22), 10 IPEX-like та 3 PID-сироватки були протестовані на антитіла ентероцитів імунофлуоресценцією на секціях кріостату кишечника. Усі випробувані пацієнти ІПЕКС були позитивними для ентероцитарних антитіл. HAA позитивні сироватки показали сильну реакційну здатність проти кишкової ентероцитів кишечника та цитозолю з найбільшою інтенсивністю на межі кисті (рис. 2А). Високий ізольований титр VAA показав сильне фарбування, щоб очистити кордон, але не цитозоль (рис.2В). Поза групою пацієнтів IPEX лише одна сироватка від пацієнта з ПІД-інфекцією з мутацією гена CD25 та негативна для HAA та VAA (Pt L1) показала позитивне фарбування ентероцитів, обмежених межу кисті (рис. 2C).
HAA від IPEX Pt 19 зв'язує межу кисті та цитозоль ентероцитів (панель A), тоді як VAA від IPEX Pt 17 пов'язує лише межу кисті (панель B). IgG з PID Pt L1 пов'язують межу пензля ентероцитів (панель C). Відсутність зв'язування в IPEX-подібних Pt L30 (панель D).
Послідовні зразки для вимірювань HAA і VAA були доступні для 6 пацієнтів з IPEX (Pt12, Pt14, Pt17, Pt19, Pt22 і Pt23): всі вони зазнали трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин (HSCT) як лікувальної терапії, що передує у 4 випадках змінної період системної імуносупресії. Під час цього звіту (квітень 2013 р.) усі, крім двох трансплантованих пацієнтів були живі, у клінічній ремісії від їхньої ентеропатії та не приймали імуносупресивну терапію (таблиця S1). Генетичний аналіз периферичної крові, зібраної після трансплантації, показав 100%-ний донорний хімеризм у 4 випадках (Pt12, Pt14, Pt19 та Pt22) та змішаний хімеризм донора/реципієнта у інших пацієнтів. На початку ентеропатії у трьох пацієнтів були як HAA, так і VAA (Pt12, Pt14 і Pt19), у одного був тільки VAA (Pt17), а два мали тільки HAA (Pt22 та Pt23) (фіг.3). У п'яти випадках (Pt12, Pt14, Pt17, Pt22 і Pt23) клінічна ремісія або помітне поліпшення після або імуносупресії, або HSCT супроводжувалася зменшенням як HAA, так і / або VAA титрів, які ставали невиявленими або зберігалися при дуже низьких титрах у чотирьох випадках з найтривалішим спостереженням. В одному випадку (Pt19) після того, як HSCT VAA став невиявленим, тоді як HAA зберігався при високих титрах, незважаючи на клінічну ремісію (рис. 3D). Щонайменше в одному випадку (Pt14) HAA виявився чутливим маркером ентеропатії: HAA були виявлені при високих титрах у поєднанні з тяжкою ентеропатією під час діагностики IPEX, а потім зменшувалися під час клінічної та гістологічної ремісії після імуносупресивної терапії, досягла максимуму під час клінічного лікування. а потім стала наполегливо невиявленою після успішної HSCT і клінічної ремісії (фіг.3В). Незважаючи на меншу поширеність, VAA показала модель, аналогічну моделі HAA. Падіння аутоантитіл, що спостерігалося після HSCT, було викликане недостатністю В-клітин та IgG, вторинною по відношенню до кондиціювання. Дійсно, за винятком Pt22, який мав коротку післяопераційну пересадку, усі пацієнти зі зниженими титрами HAA або VAA після HSCT (Pt12, 17 і 23) вже були імунізовані і IVIg-терапія була незалежною під час першого після HSCT.
На вертикальній осі позначені HAA (діаманти) та VAA (трикутники), титри аутоантитіл, виражені в довільних одиницях, за часом горизонтальної осі в місяцях. Вертикальна пунктирна лінія вказує дату HSCT, горизонтальні пунктирні та пунктирні лінії вказують на відсічення для позитивності HAA та VAA відповідно.
У цьому дослідженні ми показуємо, що HAA і VAA, які легко вимірюються новими аналізами LIPS і використовуються в комбінації, є високочутливими та специфічними маркерами синдрому IPEX і можуть прогнозувати його клінічний результат. Фактично, у всіх пацієнтів з IPEX із діагнозом, підтвердженим генетичним тестуванням, були підвищені концентрації HAA або VAA. Навпаки, жоден з пацієнтів з ентеропатією без мутацій FOXP3 (наприклад, IPEX-like або PID), пацієнти з T1D або целіакією були позитивними ні HAA, ні VAA. З двох маркерів HAA була найвища чутливість, виявлена у 12 з 13 пацієнтів з IPEX, тоді як VAA були виявлені тільки у шести з них. Примітно, що HAA та VAA виявилися цінними маркерами синдрому IPEX також у нетипових випадках, таких як Pt24, де ентеропатія не була частиною клінічного прояву, натомість домінував сильний гастрит, у якого підозрювався IPEX, а потім підтверджений геном FOXP3 секвенування тільки після виявлення підвищеного . У майбутньому новий аналіз LIPS дозволить більш систематизувати скринінг HAA та VAA у пацієнтів із гетерогенними. клінічними синдромами, з можливістю виявлення більшого числавипадків клінічно нетипових синдромів IPEX
GADA були другою за частотою реакцією аутоантитіл, що спостерігається у пацієнтів з IPEX після HAA. Хоча GADA є найбільш поширеним маркером аутоантитіл T1D, з широким діапазономтитру під час клінічного початку вони не завжди пов'язані з діабетом. Фактично вони можуть бути виявлені і при інших аутоімунних захворюваннях, включаючи синдром Жорсткого людини і аутоімунну поліендокринопатію (APS). Цікаво, що у пацієнтів з АФП ГАДА більше корелюють із розвитком шлунково-кишкових симптомів, а не з діабетом. Інтригуюче, також у наших пацієнтів з IPEX, GADA були переважно поширені, не будучи незмінно пов'язаними з T1D.
На додаток до того, щоб бути точними маркерами синдрому IPEX, HAA та VAA можуть мати потенційну прогностичну цінність, особливо щодо пов'язаної з цим ентеропатії. У шести пацієнтах із наявними пробами після проби були виявлені високі титри як HAA, так і VAA під час діагностики або на початку шлунково-кишкових симптомів і до початку лікування. Після цього у п'яти випадках після імуносупресивного лікування та/або HSCT (Pt12, Pt14, Pt17, Pt22 та Pt23) титри HAA та VAA знижувалися, стаючи невиявленими або зберігалися при низьких титрах навколо порогу виявлення, що відображає клінічну та гістологічну ремісію. В одному з них (Pt14) тимчасовий рецидив ентеропатії, що виникає під час імуносупресивного лікування, супроводжувався піком HAA з подальшим падінням після клінічної ремісії. На жаль, у цього пацієнта відсутність послідовних зразків не дозволила нам зафіксувати терміни збільшення аутоантитіл, що передують рецидиву ентеропатії. В одному випадку (Pt19) клінічна ремісія супроводжувалася зниженням VAA, але не HAA, яке зберігалося при високих титрах до 15 місяців після HSCT. Виявлення зниження титрів HAA і VAA після HSCT у більшості, але не у всіх пацієнтів надзвичайно інтригує, можливо, пов'язане з виживанням залишкових лімфоцитів господаря або плазмоцелів, відповідальних за стійке продукування цих аутоантитіл.
Введення цих маркерів аутоантитіл в клінічну практикубуло б відносно простим з огляду на легкість їх вимірювання за допомогою нещодавно розробленого LIPS. Нещодавно ця технологія була запропонована в якості нової нерадіоактивної процедури для заміни радіоактивного антитіла та імунопреципітації білків-А в золотому стандарті in vitro транскрибованих і переведених мічених 35S-метіоніном рекомбінантних людських антигенів, підтверджених за допомогою встановлених програм. В останніх звітах LIPS продемонстрував показники, які можна порівняти з показниками аналізів на радіозв'язок і вище, ніж раніше існував ELISA . У цьому дослідженні LIPS був розроблений з використанням рекомбінантної химерної люміферази Renilla (Rluc)-Harmonin і Rluc-Villin як антигени, що призводить до аналізу з низьким фоновим шумом і лінійними кількісними вимірюваннями аутоантитіл, здатними відрізнити позитивні результативід негативних зразків сироватки Таким чином, вимірювання HAA і VAA за допомогою LIPS виявилося швидким, простим і відтворюваним тестом, що легко застосовується для клінічного застосування.
Цікаво, що ті ж діагностичні показники комбінованих HAA та VAA спостерігалися з ентероцитарними аутоантитілами, виявленими традиційною непрямою імунофлюоресценцією. Також залишається неясним, але варто перевірити в майбутньому, чи є гармоніки та ворсини єдиними антигенами, визнаними на ентероцитах за допомогою IPEX-асоційованих аутоантитіл, або якщо ще не ідентифіковані інші цілі аутоантигена ентероцитів асоційованих з IPEX антитіл.
Досі IPEX вважався Т-клітиною, а саме імунною хворобою Treg-клітини-дисфункції , , при обмеженій увазі до пов'язаних дефектів гуморальної імунної відповіді: наші результати підкреслюють асоціацію основних мутацій гена FOXP3 з надійним і кількісно вимірюваним антигенспецифічним аутоантитілом. Однак, оскільки В-клітини не експресують FOXP3, мутації FOXP3 навряд чи безпосередньо вплинуть на розвиток В-клітин та/або виробництво антитіл. Тим не менш, недавні дослідження показують, що В-клітини можуть бути як прямими, так і непрямими мішенями переважної функції, опосередкованої клітинами Treg , а зміна клітин Treg впливає на титри аутоантитіл як в мишачих моделях, так і у людей - , Більш того , Прямі дані, отримані з мишей з мутантами foxp3, вказують на те, що відсутність клітин Treg пов'язана з аномальним розвитком В-клітин, втратою алергії В-клітин і розвитком довгоживучих плазматичних клітин . Крім того, нещодавно було продемонстровано, що у людей дефіцит FOXP3 призводить до накопичення аутореактивних клонів у зрілому наївному відділенні В-клітин, що вказує на важливу роль клітин Treg у контролі контрольної точки з точки зору периферичної B-клітини.
Механізми, відповідальні за аутоімунізацію гормонів та ворсинок в IPEX, та роль цих аутоантигенів у патологічних проявах синдрому IPEX залишаються невідомими. Гармонін виражений у кількох тканинах, включаючи тонку кишку, ободову кишку, нирку, око, вестибюль внутрішнього вуха і слабко підшлункову залозу. У кишечнику експресія гармонізатора переважно виявляється в епітеліальних клітинах поверхні просвіту і у верхній половині кишкових крипт - і, ймовірно, локалізована в мікровілеї кисті; аналогічна локалізація була показана для ворсинок. Враховуючи, що основною гістопатологічною особливістю ентеропатії IPEX є атрофія ворсинок з апоптотичною загибеллю клітин кишкових епітеліальних клітин у поєднанні з помірним або вираженим запаленням, цілком ймовірно, що в цьому контексті гармонік та ворсин можуть діяти як відповідні молекулярні мішені патогенна аутоімун.
Це дослідження показало, що HAA і VAA, виміряні LIPS, є точними діагностичними маркерами синдрому IPEX, зі 100% відповідністю мутацій гена FOXP3, які диференціюють IPEX, включаючи атипові випадки, від інших дитячих порушень, пов'язаних з ентеропатіями. В цілому, ці дані показують, що HAA і VAA слід включати в діагностичний потік та клінічне спостереженняза пацієнтами з синдромом IPEX, у яких зміни титрів HAA та VAA, що свідчать про рецидиви ентеропатії, можуть допомогти клініцистам приймати швидкі терапевтичні рішення.
Клінічні особливості пацієнтів ІПЕКС.
Клінічні особливості пацієнтів, подібних до ІПЕКС.
Натисніть тут, щоб отримати додаткові дані.
Автори вдячні своїм колегам, які люб'язно надали зразки сироватки та клінічну інформаціюпро їх пацієнтів з IPEX та IPEX: E. S. Kang та Y. H. Choe, Seoul, Republic of Korea; Г. Цуїн, Мілан, Італія; A. Staiano, R. Troncone та V. Discepolo, Неаполь, Італія; J. Schmidtko, Berne, Switzerland; A. IkinciogullariZ. СедаУйан, М. Айдоган, Е. О. Цзу, Анкара, Туреччина; G.R. Corazza та R.Ciccocioppo, Павія, Італія; S. Vignola, Генуя, Італія; А. Більбао та С. Санчес-Рамон, Мадрид, Іспанія; J. Reichenbachand M. Hoernes, Цюріх, Швейцарія; M. Abinun та M. Slatter, Newcastle upon Tyne, U.K.; М. Чіполлі, Верона, Італія; Ф. Гуракан, Анкара, Туреччина; Ф. Локателлі та Б. Лукареллі, Рим, Італія; C. Cancrini та S. Corrente, Рим, Італія; А. Томмазіні, Трієст, Італія; Л. Гуїді, Рим, Італія; Е. Річмонд Паділья та О. Поррас, Сан-Хосе, Коста-Ріка; С. Мартіно та Д. Монтін, Турін, Італія; М. Хаушільд, Німеччина; K. Nadeau та M. Butte, Stanford, CA; A. Aiuti, G. Барера, Ф. Мескі та Р. Бонфанті, Мілан, Італія. Автори також дякують: M. Cecconiand D. Coviello для генотипування FOXP3; та членів італійської дослідницької групи IPEX (www.ipexconsortium.org) Р. Бадолато, М. Чекконі, Г. Коларуссо, Д. Ковієлло, Е. Гамбінера та А. Томмазіні за підтримку та підтримку. Автори вдячні пацієнтам та їхнім сім'ям за їхню довіру та участь у наших дослідженнях.
IPEX Синдром - це синдром імунної дисрегуляції, поліендокринопатії та ентеропатії з Х-зчепленим рецесивним типом успадкування (Immunodysregiilation, Polyendocrinopathy, and Enteropathy, X-Linked).
Симптоми: Поліендокринопатія (порушення у системі ендокринних залоз), що проявляється розвитком цукрового діабету 1 типу. При цьому виді діабету імунні клітини атакують і знищують клітини підшлункової залози, які виробляють інсулін – гормон, який бере участь у метаболізмі (обміні) глюкози (цукри) в організмі. У пацієнтів з IPEX інсулін не виробляється, розвивається стан гіперглікемії. підвищеного змістуцукру у крові. Можливо також розвиток аутоімунного тиреоїдиту - запалення щитовидної залози, викликаного атакою власної імунної системи, щитовидна залоза більше не може належним чином виконувати свої функції (наприклад, порушується обмін кальцію в організмі). Ентеропатія (ураження шлунково-кишкового тракту) проявляється наполегливою діареєю, що починається перед або під час вживання їжі, можливі кишкові кровотечі. Гемолітична анемія - гемоліз (руйнування) еритроцитів та зменшення кількості гемоглобіну. Шкірні висипанняза типом екземи (шкірна висипка, що супроводжується свербінням і лущенням). Артрити (запалення суглобів), лімфоаденопатія (збільшення та болючість лімфатичних вузлів), ураження нирок. Кахексія ( крайній ступіньвиснаження). Підвищена схильність до виникнення інфекцій через наявність імунної дисрегуляції (порушення взаємодії клітин імунної системи між собою та з іншими клітинами) та/або нейтропенії (зменшення кількості нейтрофілів – клітин імунної системи, основна функція яких – це захист від інфекцій): пневмонії (запалення легень), перитоніту ( гнійного запаленняочеревини), сепсису (зараження крові), септичного артриту(Гнійного запалення суглобів).
IPEX-синдром пов'язаний із мутаціями в гені FOXP3
Метод дослідження: секвенування гена FOXP3
syndrome protein), що відіграє важливу роль у функціонуванні цитоскелета. Він регулює полімеризацію актину. Нормальна функція цього білка необхідна для повноцінної рухливості клітин, їх поляризації, формування філоподій при хемотаксисі, адгезії клітин та утворення імунного синапсу при взаємодії клітин імунної системи.
Залежно від локалізації мутацій та протяжності порушеної ними ділянки гена розвивається три клінічні варіанти захворювання: повномасштабний синдром Віскотта-Олдрича (наслідок делецій) та варіанти з ізольованим проявом тромбоцитопенії або нейтропенії. Класична картина синдрому Віскотта-Олдріча характеризується тромбоцитопенією з утворенням тромбоцитів малого розміру, екземою та рекурентними інфекціями.
Для синдрому Віскотта-Олдріча характерні множинні порушення в імунній системі, що стосуються переважно фагоцитарної та цитолітичної активності клітин вродженого імунітету, тобто. функції, що найбільше залежать від руху клітин та активної участі цитоскелета. Порушення утворення імунного синапсу між Т-лімфоцитами та АПК впливає на всі прояви адаптивного імунітету.
Атаксія-телеангіоектазія (синдром Луї-Бар)
Спадкове захворювання, обумовлене дефектом гена АТМ (Ataxia telangiectasia mutated). Належить до захворювань, в основі яких лежить синдром хромосомних поломок. Захворювання розвивається внаслідок мутацій, що виникають у будь-яких ділянках гена АТМ. Результатом мутацій може бути повна відсутність або ослаблення синтезу АТМ білка, а також синтез функціонально неповноцінного білка.
Білок АТМ – серинтреонінова протеїнкіназа. Його основна функція полягає в ініціації сигналів репарації розривів дволанцюжкової ДНК, що виникають як у фізіологічних умовах (при мейозі, перебудові V-генів антигенрозпізнаючих рецепторів і т.д.), так і індукованих дією зовнішніх факторів(наприклад, іонізуючу радіацію). При розривах ДНК АТМ-кіназу аутофосфорилюється та переходить з димерної у мономерну форму. АТМ-кіназа забезпечує фосфорилювання білків комплексу MRN та пов'язаних з ним факторів, що безпосередньо здійснюють репарацію ДНК. У разі невеликої кількості розривів вони успішно виконують цю функцію. За неможливості успішної репарації розвивається апоптоз, що запускається за участю фактора р53. Відсутність повноцінної репарації ДНК обумовлює нестабільність геному, наслідком чого є підвищення радіочутливості клітин, частоти розвитку злоякісних пухлин, особливо лімфом та лейкозів.
Найбільш характерна клінічна ознака атаксії-телеангіоектазії - наростаюча атаксія, що проявляється зміною ходи. Вона обумовлена нейродегенерацією з атрофією мозочка. Розвиток нейродегенеративних процесів пов'язане з тим, що при дозріванні нейронів головного мозку відбуваються процеси рекомбінації ДНК, що супроводжуються її подвійними розривами. Інший симптом, що визначив назву захворювання, - телеангіоектазія - представляє стійку дилатацію очних та лицьових кровоносних судин.
Порушення репарації розривів ДНК, що відбуваються при дозріванні Т-і В-лімфоцитів, лежить і в основі імунодефіциту, що спостерігається при атаксії-телеангіектату. Імунодефіцит проявляється у хронічних рецидивуючих бактеріальних та вірусних інфекційних захворюваннях бронхолегеневого апарату, що зазвичай спричиняє смерть хворого.
Синдром Німегену
Німеген - місто в Голландії, в якому вперше описаний синдром. Це спадкове захворювання відносять до синдромів хромосомних поломок, що супроводжуються формуванням нестабільності геному. Розвиток цього захворювання пов'язане з мутацією в гені NBS1, продукт якого – нібрин – бере участь у репарації ДНК у складі комплексу MRN, будучи субстратом для фосфорилювання протеїнкіназою АТМ. У зв'язку з цим і патогенез, і клінічні прояви синдрому Ниймегена практично збігаються з такими при атаксії-телеангіектату. В обох випадках розвиваються нейродегенеративні зміни, проте при синдромі Ніймегену переважають явища мікроцефалії, оскільки процеси рекомбінації ДНК відбуваються при дозріванні нейронів головного мозку.
Аутоімунний лімфопроліферативний синдром
Захворювання характеризується порушенням апоптозу та пов'язаними з цим незлоякісною лімфопроліферацією, гіперімуноглобулінемією, аутоімунними процесами, збільшенням вмісту CD3+ CD4-CD8-клітин у крові. Мутації, що лежать в основі синдрому, найчастіше локалізуються в гені TFRRSF6, що кодує Fas-рецептор (CD95). До клінічних проявів ведуть лише мутації, що викликають зміни у внутрішньоклітинному ділянці молекули CD95. Рідше мутації торкаються генів Fas-ліганду та каспаз 8 і 10 (див. розділ 3.4.1.5). Мутації виявляються ослабленою експресією молекул, що кодуються відповідним геном, та ослабленням або повною відсутністюпередачі апоптотичного сигналу.
Х-зчеплений лімфопроліферативний синдром
Рідкісний імунодефіцит, що характеризується збоченою антивірусною, антипухлинною та імунною відповіддю. Збудник Х-зчепленого лімфопроліферативного синдрому – вірус Епштейна-Барр. Вірус проникає в клітини через взаємодію молекули gp150 оболонки вірусу з рецептором CD21 на клітинній мембрані. У хворих на Х-зчеплений лімфопроліферативний синдром відбувається поліклональна активація В-клітин і безперешкодна реплікація вірусу.
Інфікування вірусом Епштейна-Барр при Х-зчепленому лімфопроліферативному синдромі - результат мутації в гені SH2D1A, що кодує адапторний білок SAP [ Signaling lymphocytic activation molecule (SLAM)- associated protein]. SH2-домен білка SAP розпізнає тирозиновий мотив у цитоплазматичній частині SLAM та ряду інших молекул. Процеси, що розвиваються в клітинах імунної системи при активації опосередкованої через SLAM-рецептор, відіграють провідну роль у противірусному імунітеті. SLAM-рецептор експресується на тимоцитах, Т-, В-дендритних клітинах, макрофагах. Експресія посилюється під час активації клітин. Регуляторна дія білка SAP пов'язана з придушенням активності тирозинфосфатаз
4.7. Імунодефіцити | |
щодо SLAM. У відсутності SAP фосфатазу SH-2 вільно з'єднується з рецептором SLAM, дефосфорилує його та пригнічує передачу сигналу. Не відбувається активації головних ефекторів противірусного захисту – Т- та NK-клітин, що призводить до безконтрольного розмноження вірусу Епштейна-Барр. Крім того, SAP полегшує взаємодію тирозинкінази Fyn з рецептором SLAM, що сприяє передачі активаційного сигналу.
У різноманітних клінічних проявах X-зчепленого лімфопроліферативного синдрому найбільш постійні блискавичний інфекційний мононуклеоз, доброякісні та злоякісні лімфопроліферативні порушення, а також дисгаммаглобулінемія або гіпогаммаглобулінемія Серед локальних уражень превалює ураження печінки, що викликається інфільтрацією В-клітинами, інфікованими вірусом Епштейна-Барр, та активованими Т-клітинами, що призводить до некрозу тканини печінки. Печінкова недостатність – одна з головних причин смертності хворих на X-зчеплений лімфопроліферативний синдром.
IPEX-синдром
Зчеплений з Х-хромосомою синдром дисрегуляції імунітету, поліендокринопатії та ентеропатії ( Immune disregulation, polyendocrinopathy, enteropathy X-linked syndrome) розвивається як наслідок мутацій гена FOXP3, локалізованого в Х-хромосомі. FOXP3 є "майстер-геном", відповідальним за розвиток регуляторних Т-клітин фенотипу CD4+ CD25+. Ці клітини відіграють центральну роль у стримуванні активності аутоспецифічних клонів Т-лімфоцитів на периферії. Дефект гена FOXP3 пов'язаний з відсутністю або дефіцитом цих клітин та розгальмовуванням різноманітних аутоімунних, а також алергічних процесів.
IPEX-синдром проявляється у розвитку множинного аутоімунного ураження ендокринних органів, травного трактута статевої системи. Це захворювання починається в ранньому віці і характеризується ураженням ряду ендокринних органів (цукровий діабет типу I, тироїдит) з високим рівнемаутоантитіл, тяжкою ентеропатією, кахексією, низькорослістю, алергічними проявами(екзема, харчова алергія, еозинофілія, збільшення рівня IgE), а також гематологічні зміни (гемолітична анемія, тромбоцитопенія). Хворі діти (хлопчики) гинуть протягом першого року життя від важких інфекційних захворювань.
APECED-синдром
Аутоімуна поліендокринопатія, кандидоз, ектодермальна дистрофія ( Autoimmune polyendocrinopathy, candidiasis, ectodermal dystrophy) – аутоімунний синдром, зумовлений дефектом негативної селекції тимоцитів. Його причина - мутації гена AIRE, відповідального за ектопічну експресію органоспецифічних білків в епітеліальних та дендритних клітинах мозкової зони тимусу, відповідальних за негативну селекцію (див. розділ 3.2.3.4). Аутоімунний процес вражає переважно паращитовидні залози та надниркові залози, а також острівці підшлункової залози (розвивається діабет типу I), щитовидну залозу, статеві органи.
Часто супроводжується розвитком кандидозу. Виявляють також дефекти морфогенезу похідних ектодерма.
При розгляді спектра первинних імунодефіцитів привертає увагу відсутність нозологічних одиниць, пов'язаних з патологією NK-клітин. До теперішнього часу описано трохи більше десятка мутацій, що зачіпають функцію цих клітин в окремих осіб, що дозволяє зробити висновок про крайню рідкість імунодефіцитів, що вибірково зачіпають NK-клітини.
4.7.2. ВІЛ-інфекція та синдром набутого імунодефіциту
Крім первинних імунодефіцитів, єдиним захворюванням, для якого ураження імунної системи є основою патогенезу та визначає симптоматику, є синдром набутого імунодефіциту (СНІД; Aquired immune deficiency syndrome- AIDS). Тільки він може бути визнаний самостійним набутим імунодефіцитним захворюванням.
Історія виявлення СНІДу походить від 1981 р., коли в працях Центру з контролю за захворюваннями (США, штат Атланта) було опубліковано повідомлення груп лікарів з Нью-Йорка та Лос-Анжелеса про незвичайне захворювання, зареєстроване у чоловіків-гомосексуалістів. Воно характеризувалося тяжкою формою пневмонії, викликаної умовно-патогенним грибком Pneumocystis carinii. У наступних повідомленнях були наведені дані про розширення групи хворих та наведені дані про наявність у них імунодефіциту, пов'язаного з різким зниженням вмісту в циркуляції CD4+ Т-лімфоцитів, що супроводжується розвитком інфекційних процесів, які можуть бути спричинені, крім пневмоцистів, іншими факультативними патогенами. У деяких хворих розвивалася саркома Капоші, що характеризувалася невластивою їй агресивною течією. На момент опублікування цих матеріалів 40% виявлених хворих померли. Пізніше з'ясувалося, що епідемія захворювання вже захопила екваторіальну Африку, де хвороба поширюється переважно на гетеросексуальний статевий шлях. Міжнародне медичне співтовариство як визнало існування нової нозологічної форми - «синдром набутого імунодефіциту» ( Aquired Immunodeficiency Syndrome), але
і констатував початок пандемії цього захворювання. Такий драматичний дебют СНІДу привернув до нього загальну увагу, що виходить далеко за межі професійного середовища. У медичній науці, особливо в імунології, проблема СНІДу суттєво вплинула на розподіл зусиль та фінансів у розвитку наукових досліджень. Це був перший випадок, коли захворювання, пов'язане з переважною поразкою імунної системи, виявилося настільки значущим у науковому та соціальному відносинах.
До початку 2007 р. числоВІЛ-інфікованих становило 43 млн, з яких 25 млн загинули, щорічний приріст цього числа становить 5 млн, а щорічна смертність - 3 млн. 60% інфікованих проживають в Африці на південь від Сахари.
У 1983 р. майже одночасно у Франції [Л. Монтанье (L. Montagnier)]
і Сполучених Штатах Америки [Р.С. Галло ( R.C. Gallo )] була визначена
4.7. Імунодефіцити | |
вірусна природа СНІД та описаний його збудник - ВІЛ (вірус імунодифіциту людини, Human Immunodeficiency Virus - HIV). Він належить до ретровірусів, тобто. вірусам, у яких носієм спадкової інформації є РНК, і вона зчитується за участю зворотної транскриптази. Цей вірус належить до підродини лентивірусів - повільно діючих вірусів, викликають захворюванняз тривалим інкубаційним періодом. Рід ВІЛ включає види ВІЛ-1, що є збудником типової формиСНІДу, і ВІЛ-2, який відрізняється від ВІЛ-1 деталями будови та патогенної дії, але загалом аналогічний йому. ВІЛ-2 викликає більш м'який варіант захворювання, поширений переважно в Африці. Дані, що наводяться нижче, стосуються переважно ВІЛ-1 (за винятком особливо обумовлених випадків). Виділяють 3 групи ВІЛ - M, O та N, що поділяються на 34 субтипи.
В даний час прийнято думку, що ВІЛ-1 походить від вірусу шимпанзе в Західній Африці (найвірогідніше, в Камеруні - країні, ендемічній за ВІЛ) приблизно в 30-і роки ХХ століття. ВІЛ-2 походить від мавпячого вірусу SIVsm. Варіанти ВІЛ-1 нерівномірно розподілені у світі. У розвинених країнах Заходу переважає субтип В, у центральній Європі та Росії - субтипи А, В та їх рекомбінанти. В Африці та Азії переважають інші варіанти, причому в Камеруні є всі відомі субтипи ВІЛ.
Морфологія, гени та білки вірусу імунодефіциту людини
Схема будови ВІЛ подано на рис. 4.46. Вірус має діаметр близько 100 нм. Він оточений оболонкою, з якої виступають грибоподібні
Оболонка
Білки та ферменти нуклеокапсиду
Нуклеокапсид
Мал. 4.46. Схема будови вірусу імунодефіциту людини 1 (ВІЛ-1)
Глава 4. Імунітет у захисті та пошкодженні організму. |
||||||||||||||||||||
Мал. 4.47. Структура геному вірусу імунодефіциту людини 1 (ВІЛ-1). Вказано розташування генів на двох молекулах РНК вірусу
шипи, зовнішня частина яких утворена оболонковим білком gp120, а прилеглі до мембрани та трансмембранні частини - білком gp41. Шипи представляють тримери названих молекул. Ці білки беруть участь у взаємодії вірусу та клітини господаря, і імунна відповідь останнього спрямована в основному проти них. Глибше розташований шар матриксу, що виконує роль каркасу. Серединну частину вірусу утворює конусоподібний капсид, в якому міститься геномна РНК. Тут же локалізовані нуклеопротеїди та ферменти: зворотна транскриптаза (р66/р51), інтеграза (р31-32), протеаза (р10) та РНКаза (р15).
Генетична структура ВІЛ та кодовані його генами білки представлені на рис. 4.47. У двох молекулах односпіральної РНК загальною довжиною 9,2 кбаз локалізуються 9 генів, що кодують 15 білків ВІЛ. Послідовності, що кодують структури вірусу, обмежені з 5'- і 3'-кінців довгими кінцевими повторами (LTR -Long terminal repeats), що виконують регуляторні функції. Структурні та регуляторні гени частково перекриваються. Основних структурних гена 3-gag,pol іenv. Генgag детермінує утворення групоспецифічних антигенів серцевини – нуклеоїду та матриксу. Генpol кодує ДНК-полімеразу (зворотну транскриптазу) та інші білки нуклеотиду. Гененv кодує утворення згаданих вище білків оболонки. В усіх випадках первинний продукт генів піддається процесингу, тобто. розщеплюється більш дрібні білки. Регуляторні гени розташовуються між генамиpol іenv (гениvif, vpr, vpu, vpx, rev, tat) і, крім того, займають 3'-кінцеву частину геному (фрагменти геновtat іrev, генnef). Білки, що кодуються регуляторними генами, важливі для формування віріону та його взаємовідносин із клітиною. З них найбільш важливими є білки tat - трансактиватор транскрипції іnef (27 кДа) - її негативний регулятор. Дефектний білок nef виявляють у ВІЛ-інфікованих «довгожителів», у яких відсутня прогресія захворювання.
Найбільш важливі для імунології ВІЛ-інфекції, діагностики та розробки підходів до імунотерапії СНІДу білки оболонки gp120 та gp41. З геноменв пов'язана надзвичайно висока варіабельність ВІЛ. Ген містить 5 константних (С) та п'ять варіабельних (V) ділянок; в останніх послідовність амінокислот варіює від одного ізоляту вірусу до іншого на 30-90%. Особливо важлива для імуногенності варіабельна петля V3. Частота мутацій в генеenv становить 10-4 –10-5 подій на геном за цикл, тобто. на 2–3 порядки вище, ніж нормальна частота мутацій генів. Значна частина молекули зайнята вуглеводними рештками.
4.7. Імунодефіцити | |
Інфікування клітин вірусом імунодефіциту людини
Процес інфікування клітин людини ВІЛ та її подальшої реплікації включає кілька стадій. У ранній фазі життєвого циклуможна виділити такі фази:
– зв'язування ВІЛ із поверхнею клітини (рецепція);
– злиття мембран вірусу та клітини та проникнення вірусу всередину клітини (фузія та «роздягання»);
– початок зворотної транскрипції; формування преінтеграційного комплексу;
– транспорт преінтеграційного комплексу до нуклеоплазми;
– інтеграція провірусу в геном клітини
До етапами пізньої фази життєвого циклу ВІЛ відносять:
– транскрипцію вірусної РНК на матриці інтегрованої провірусної ДНК;
– експорт вірусної РНК у цитозоль;
– трансляцію вірусної РНК; процесинг білків;
– збирання вірусної частки на клітинній мембрані;
– вивільнення новоствореного віріона.
Основні вхідні ворота інфекції – слизові оболонки сечостатевого та травного тракту. Проникнення вірусу в організм суттєво полегшується за наявності ушкоджень слизової оболонки, проте інфікування можливе і за їх відсутності. В цьому випадку вірус захоплюється відростками дендритних клітин, що проникають у просвіт органу. У будь-якому випадку дендритні клітини першими взаємодіють із ВІЛ. Вони транспортують вірус у регіонарний лімфовузол, де він у процесі взаємодії дендритних клітин із Т-лімфоцитами при презентації антигенів інфікує CD4+ Т-клітини.
Рецепція ВІЛ обумовлена взаємним розпізнаванням тримера білка gp120 вірусу та мембранного глікопротеїну CD4 клітини господаря. На обох молекулах локалізовані ділянки, відповідальні за їхню взаємодію. На молекулі gp120 вказана ділянка розташована в його С-кінцевій частині (залишки 420–469), крім того, є ще 3 ділянки, важливі для формування сайту взаємодії з CD4, та ділянка (254–274), відповідальна за проникнення вірусу в клітину після зв'язування з мембранним CD4. На молекулі CD4 ділянка зв'язування з gp120 розташована в N-кінцевому V-домені (D1) і включає послідовності залишків 31-57 і 81-94.
Оскільки рецептором для ВІЛ є молекула CD4, спектр клітинмішеней цього вірусу визначається її експресією (табл. 4.20). Природно, що головними мішенями для нього є CD4+ Т-лімфоцити, а також незрілі тимоцити, що експресують обидва корецептори (CD4 і CD8). Дендритні клітини та макрофаги, що слабо експресують СD4 на мембрані, так само ефективно заражаються вірусом і служать його активними продуцентами (реплікація ВІЛ у дендритних клітинах навіть вища, ніж у Т-лімфоцитах). Мішенями ВІЛ служать інші клітини, що містять на поверхні хоча б невеликі кількості CD4 - еозинофіли, мегакаріоцити, ендотеліальні клітини, деякі епітеліальні (епітелій тимуса, М-клітини кишечника) і нервові клітини(нейрони, клітини мікроглії, астроцити, олігодендроцити), сперматозоїди, клітини хоріоналантоїсу, поперечно-смугастих м'язів.
680 Розділ 4. Імунітет у захисті та пошкодженні організму.
Таблиця 4.20. Стан імунологічних показників при синдромі набутого імунодефіциту
Показник | Доклінічна | Стадія клінічних |
проявів |
||
Число лімфоцитів | ||
У нормі чи знижено | Менше 200 клітин у |
|
1 мкл крові |
||
В нормі або підвищено | У нормі чи знижено |
|
(відсоток може бути |
||
Співвідношення CD4+/CD8+ | ||
Співвідношення Th1/Th2 | У нормі чи знижено | |
Активність цитоткоси- | Підвищено | |
чеських Т-клітин | ||
Відповідь Т-клітин | У нормі чи знижений | Різко пригнічений |
на мітогени | ||
У нормі чи знижено | ||
Антигенемія | Виявляється на | Відсутня |
2–8-й тиждень | ||
Антитіла у циркуляції | З'являються зазвичай після | Присутні |
Розчинні фактори в | Розчинні форми α-ланцюга IL-2R, CD8, TNFR, |
|
циркуляції | β2-мікроглобуліну, неоптерину |
|
Функція знижена |
||
Лімфоїдні тканини, асо- | Раннє зниження вмісту | Сильне придушення |
циовані зі слиз- | жанія CD4+ Т-клітин | Т-клітин, особливо субпо- |
тими оболонками | пуляції CD4+ |
|
Вроджений імунітет | У нормі або пригнічений | Пригнічений |
Додаткові молекули, необхідні для проникнення ВІЛ у клітини, його корецептори – 2 хемокінові рецептори: СХСR4 (рецептор для хемокіну CXCL12) та CCR5 (рецептор для хемокінів CCL4 та CCL5). У меншій мірі роль корецептора властива ще більш ніж десятку хемокінових рецепторів. СXCR4 служить корецептором для штамів ВІЛ-1, що культивуються на Т-клітинних лініяха CCR5 - для штамів, що культивуються на лініях макрофагів (він присутній на макрофагах, дендритних клітинах, а також на CD4+ Т-клітинах). Обидва ці рецептори відносять до родопсиноподібних, що передають у клітину сигнал через пов'язаний з ними G-білок (див. розділ 4.1.1.2). Обидва хеморецептори взаємодіють
з білком gp120; Ділянка зв'язування з цими рецепторами відкривається в молекулі gp120 після взаємодії з CD4 (рис. 4.48). Різні ізоляти ВІЛ відрізняються вибірковістю до тих чи інших корецепторів. Допоміжну роль у рецепціїВІЛ-2 грають молекули адгезії, зокрема LFA-1. При інфікуванні дендритних клітин у взаємодії
з ВІЛ бере участь лектиновий рецептор DC-SIGN.
4.7. Імунодефіцити | |
Гіперваріабельні ділянки GP120
Мал. 4.48. Схема взаємодії вірусу та клітини-мішені при її інфікуванні. Проілюстровано один із варіантів взаємодії рецепторних молекул Т-клітини та молекул ВІЛ-1, що забезпечує проникнення вірусу в клітину
Корецепторам належить важлива роль злитті вірусної оболонки з мембраною клітини. З боку вірусу головну роль злитті грає білок gp41. Після фаз злиття (фузії) та «роздягання» вірусу формується ревертазний комплекс, що забезпечує зворотну траскрипцію з утворенням двоспіральної провірусної ДНК.
За допомогою вірусного ферменту інтегрази кДНК інтегрується в клітини ДНК, утворюючи провірус. Особливість інтеграції генів ВІЛ у клітинний геном полягає в тому, що для її здійснення не потрібно поділ клітини. В результаті інтеграції формується латентна інфекція, в яку зазвичай залучаються Т-клітини пам'яті, макрофаги, що дрімають, що служать резервом інфекції.
Реплікація ВІЛ здійснюється здебільшого або виключно в активованих клітинах. При активації CD4+ Т-клітини відбувається індукція транскрипційного фактора NF-KB, який зв'язується з промоторами як клітинної, так і вірусної ДНК. Клітинна РНК-полімераза транскрибує вірусну РНК. Раніше інших транскрибуються геніtat іrev, продукти яких беруть участь у реплікації вірусу. Rev - білок, що сприяє виходу з ядра вірусних мРНК-транскриптів, як сплайсованих, так і не сплайсинг. Вірусна мРНК, що вийшла з ядра, служить матрицею для синтезу структурних та регуляторних білків. Структурні білки gag, env, pol формують вірусну частинку, яка відбруньковується від клітини.
Стимуляція лімфоцитів мітогенами посилює реплікацію ВІЛ та його цитопатогенний ефект. Цьому можуть сприяти ендогенні фактори, супутні активації клітин, що індукуються в активованих лімфоцитах та макрофагах (про NF-κB вже згадувалося). Такими факторами можуть бути також цитокіни, особливо TNFα та IL-6. Перший активує транскрипцію генів ВІЛ, другий стимулює експресію ВІЛ у клітинах господаря. Аналогічний ефект мають колонієстимулюючі фактори GM-CSF і G-CSF. Як кофакторів активації ВІЛ можуть виступати IL-1, IL-2, IL-3 та IFNγ. Глюкокортикоїдні гормони надниркових залоз сприяють реалізації генетичної програми ВІЛ. IL-4, IL-7 та IFNα мають протилежну дію.
Імунна відповідь на антигени ВІЛ
Гостра вірусна інфекція характеризується порівняно швидким утворенням антигенспецифічних CD4+ та CD8+ Т-клітин, які синтезують IFNγ. Це призводить до швидкого зниження вмісту вірусу в крові, але не його зникнення. Клітинна відповідь на ВІЛ-інфекцію складається з утворення антигенспецифічних CD4+ Т-хелперів та CD8+ Т-кілерів. Цитотоксичні CD8+ Т-клітини виявляють протягом усього захворювання на СНІД за винятком пізніх стадій, тоді як вірусспецифічні CD4+ Т-клітини виявляються тільки на ранніх стадіях захворювання. CD8+ Т-кілери вбивають заражені клітини до виходу вірусу з клітини, перериваючи цим реплікацію вірусу. Є чітка зворотна залежність між титром вірусу у плазмі крові та кількістю специфічних CD8+ Т-кілерів. Підвищення проліферативної активності CD4+ та CD8+ антигенспецифічних Т-клітин корелює із уповільненням прогресування захворювання. Для хворих, що містять велику кількість CD8+ Т-кілерів, характерний повільний прогрес захворювання. CD4+ Т-клітини також відіграють важливу роль в елімінації вірусу: є залежність між проліферативною відповіддю CD4+ Т-клітин на антигени ВІЛ та рівнем вірусу в плазмі. Зазначено, що виразність віремії тісно назад корелює з виробленням IL-2, ніж IFNγ. При хронічній вірусній інфекції кількісно ефекторні Т-клітини зберігаються, але вони змінюються функціонально. Знижується здатність CD4+ Т-клітин синтезувати IL-2; послаблюється утворення цитотоксичних молекул CD8+ Т-клітинами. Знижується проліферативна активність CD8+ Т-клітин, як вважають, внаслідок зниження продукції IL-2 CD4+ хелперами. Ослаблення противірусного захисту сприяє диференціювання CD4+ Т-клітин у хелпери Th2-типу. Навіть для спектру цитокінів, що синтезуються CD8+ цитотоксичними Т-лімфоцитами, характерне переважання Th2-цитокінів.
Природно було б очікувати, що імунні процеси, які, нехай і в ослабленій формі, розвиваються у відповідь на вірус, що впроваджується, зможуть хоча б в малого ступенязахистити організм від інфекції Насправді, якщо це і відбувається, то лише на початковому періодізахворювання. Надалі, незважаючи на наявність антигенспецифічних CD4+ та CD8+ Т-клітин, відбувається інтенсивна реплікація вірусу. Це є наслідком відбору вірусів із змінами в епітопах, що розпізнаються
Стани, спричинені порушенням клітинного імунітету (дефект Т-клітин), є важкими комбінованими синдромами імунодефіциту. У деяких пацієнтів ці форми імунодефіциту можуть спричинити розвиток вкрай небезпечних захворювань (аж до небезпечних для життя), а в інших – лише невеликі проблеми зі здоров'ям. Зупинимося докладніше на захворюваннях, що розвиваються у разі порушення клітинного імунітету.
Хронічний кандидоз шкіри та слизових оболонок
Кандидоз (молочниця) розвивається при ураженні шкіри та слизових грибковою інфекцією. Інфекція в окремих випадках може поширитися на внутрішні органи.Схильність до розвитку кандидозу існує при селективній недостатності Т-клітин. Лікування кандидозу вимагає застосування спеціальних протигрибкових препаратів(Деяким пацієнтам доводиться проводити підтримуючу терапію протягом усього життя).
Метафізарна хондродисплазія
Це захворювання є аутосомно-рецесивним імунодефіцитом. Поширено при близьких родинних шлюбах. Пацієнти, які страждають на метафізарну хондродисплазію мають тонке ламке волосся і сильно сприйнятливі до вірусних інфекцій. У деяких випадках захворювання вдається вилікувати шляхом трансплантації кісткового мозку.Х-зчеплений лімфопроліферативний синдром
Х-зчеплений лімфопроліферативний синдром характеризується підвищеною вразливістю до вірусу Епштейна-Барр. Вірус Епштейна-Баррможе стати причиною розвитку небезпечних захворювань (інфекційний мононуклеоз, апластична анемія, рак лімфатичних вузлів, вітряна віспа, васкуліт, герпес).Це захворювання успадковується тільки особами чоловічої статі.
