Основні цілі антиретровірусної терапії. Чи можна вилікувати віч-інфекцію
сама поставлю питання, сама на нього і відповім. :rolleyes: Я думаю це корисна інформація
Заміна антиретровірусної терапії: чому, коли та як
Як правило, одного разу почавши, антиретровірусну терапію вже не скасовують. Нерідко її схему доводиться змінювати через гострі та віддалені побічні ефекти, супутні захворювання та нездатність придушити репродукцію ВІЛ. При цьому в кожному окремому випадку тактика залежить від низки обставин, у тому числі від того, чому доводиться змінювати схему АРТ, які антиретровірусні препарати пацієнт приймав раніше та які можливості лікування залишаються. Наприклад, якщо побічний ефект викликав препарат у складі першої схеми АРТ його легко замінити іншим. Зовсім по-іншому у хворих з пізніми стадіями ВІЛ-інфекції, у яких нова схема терапії потрібна тому, що багато схем вже вичерпано через побічні ефекти, вірусологічну невдачу та лікарську стійкість. Тут розказано про обставини, що потребують заміни АРТ, дані клінічних досліджень та тактика переходу на нові схеми терапії.
Гострі побічні ефекти
Побічні ефекти АРТ виникають часто і інколи стають причиною заміни препарату. Вони рідко загрожують життю, проте можуть доставляти пацієнтам чимало неприємних відчуттів, що негативно позначається на їхньому бажанні дотримуватися режиму лікування. Як показало низку досліджень, побічні ефекти змушують змінювати схеми АРТ частіше, ніж вірусологічна невдача лікування. У цих дослідженнях більшість випадків заміни препаратів через їх непереносимість припадали на перші 3 місяці АРТ. Переважна більшість хворих у цих дослідженнях одержували схеми на основі інгібіторів протеази.
Однозначних рекомендацій про те, коли слід змінювати схему АРТ у разі побічних ефектів, немає. Зважаючи на те, що у багатьох пацієнтів протягом кількох тижнів АРТ побічні ефекти слабшають, лікарі нерідко призначають на короткий термін симптоматичні засоби (наприклад, лоперамід при проносі та прохлорперазин або метоклопрамід при нудоті). Порушення, що викликаються ефавірензом з боку ЦНС, як правило, через кілька тижнів проходять самостійно, зазвичай буває достатньо пояснити це пацієнту і заспокоїти його. Якщо з'являється гострий побічний ефект, властивий якомусь конкретному препарату, цей препарат зазвичай замінюють іншим препаратом того ж класу, який не викликає такого побічного ефекту (наприклад, при шлунково-кишкових порушеннях, спричинених зидовудином, його змінюють абакавіром або тенофовіром).
Приймаючи рішення про заміну антиретровірусних препаратів, враховують тяжкість побічних ефектів, ефективність симптоматичної терапії, варіанти заміни та пов'язаний з ними ризик. Побічні ефекти негативно впливають на дотримання лікарських призначень, і якщо пацієнт каже, що почав пропускати прийом препаратів через побічні ефекти, лікарю слід подумати про заміну схеми терапії. За наявними даними, заміна початкової схеми АРТ через побічні ефекти не призводить до подальшої вірусологічної невдачі лікування.
Віддалені побічні ефекти
Деякі побічні ефекти розвиваються через кілька місяців і навіть років від початку антиретровірусної терапії. До них відносяться нейропатія, зміни складу тіла (ліподистрофія) та метаболічні порушення, які підвищують ризик серцево-судинних захворювань (зокрема, дисліпопротеїдемія та інсулінорезистентність). Тому, вирішуючи, який препарат замінити у разі розвитку віддалених побічних ефектів, спираються на епідеміологічні дані, що вказують на зв'язок побічного ефекту з певним препаратом.
Ліпоатрофія
Ліпоатрофія (зокрема, втрата підшкірної клітковини на обличчі, кінцівках та сідницях) – один із проявів ліподистрофії. Ряд досліджень показав, що фактором ризику ліпоатрофії є прийом аналогів тимідину, особливо ставудину. Хоча втрата жирової тканини вважається незворотною, низка невеликих досліджень показала, що заміна ставудину зидовудином або абакавіром може дати хороші результати. Дуже примітні результати одного дослідження, в якому пацієнтів з ліпоатрофією випадково розділили на дві групи: одна група продовжувала отримувати ставудін або зидовудін, а в іншій аналоги тимідину були замінені абакавіром. Через 24 тижні у пацієнтів, які приймали абакавір, комп'ютерна томографія показала статистично значуще збільшення обсягу підшкірної клітковини на животі, а двофотонна рентгенівська абсорбціометрія - таке збільшення на стегні. Хоча зміни, що розвивалися за цей час, були клінічно не значущими, спостереження в наступні 2 роки показало, що обсяг жирової тканини збільшився ще більше. Це свідчить про те, що така тактика виправдана у пацієнтів, які не мають протипоказань до таких замін, наприклад гіперчутливості до абакавіру в анамнезі або підтвердженої стійкості до нього. Крім того, у хворих, які вже отримували схеми з одним або двома нуклеозидними інгібіторами зворотної транскриптази, підвищений ризик вірусологічної невдачі лікування при призначенні абакавіру, що може пояснюватись наявністю мутацій, що викликають стійкість до препаратів цієї групи, тому призначати абакавір таким хворим небажано.
Як свідчать спостереження, інгібітори протеази можуть посилювати ліпоатрофію, що розвивається при лікуванні нуклеозидними інгібіторами зворотної транскриптази. Проте, загалом заміна інгібітору протеази іншим препаратом навряд чи призведе до клінічно значимих змін обсягу жирової тканини, по крайнього заходу, у стислі терміни.
Ожиріння тулуба
Епідеміологічні дані дозволяють пов'язати ожиріння за чоловічим типом (збільшення обсягу вісцеральної жирової клітковини) з лікуванням інгібіторами протеази. В одному з досліджень, у якому брали участь пацієнти з ожирінням за чоловічим типом, після заміни інгібіторів протеази абакавіром, невірапіном, адефовіром, обсяг вісцеральної жирової клітковини знизився більше, ніж у контрольній групі, яка продовжувала одержувати інгібітори протеази. Однак у пацієнтів, у яких інгібітори протеази були замінені на інші препарати, посилилася ліпоатрофія. При дослідженні метаболічних порушень у рамках великого рандомізованого випробування через 24 місяці після заміни інгібіторів протеази абакавіром, невірапіном або ефавірензом помітного покращення у розподілі жирової тканини не зазначено. Загалом користь заміни інгібіторів протеази іншими препаратами не доведена, тому така заміна не може бути рекомендована як лікування вісцерального ожиріння. Сьогодні активно вивчаються інші методи лікування цього стану.
Дисліпопротеїдемія
Гіпертригліцеридемія та гіперхолестеринемія чітко пов'язані з певними інгібіторами протеази та можуть розвинутися протягом перших тижнів лікування. Ці порушення вдається усунути, якщо замінити препарат, що їх викликав, іншим інгібітором протеази або препаратом іншого класу. Наприклад, у невеликому дослідженні заміна ритонавіру нелфінавіром або комбінацією нелфінавіру з саквінавіром сприяла поліпшенню ліпідного профілю плазми. Нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази можуть викликати дисліпопротеїдемію у ВІЛ-інфікованих. У двох рандомізованих контрольованих дослідженнях ставудин (у поєднанні з ламівудином та ефавірензом або нелфінавіром) порушував ліпідний обмін більшою мірою, ніж зидовудін і тенофовір. У ряді досліджень заміна ставудину тенофовіром сприяла зниженню рівнів загального холестерину та ЛПНГ, але вплив такої заміни на рівні тригліцеридів був неоднозначним.
Інсулінорезистентність та цукровий діабет
Вплив заміни препарату на інсулінорезистентність вивчено гірше, ніж у ситуації з дисліпопротеїдемією. Вірогідно відомо, що індинавір знижує чутливість до інсуліну у здорових, не інфікованих ВІЛ добровольців. Проте й інші інгібітори протеази можуть чинити прямий чи опосередкований вплив на чутливість до інсуліну. Є дані, що заміна інгібітору протеази абакавіром, ефавірензом або невірапіном сприяє зменшенню інсулінорезистентності. У зв'язку з цим у пацієнтів з факторами ризику цукрового діабету (наприклад, ожирінням, цукровим діабетом у родичів) доцільно замінювати інгібітор протеази на інший препарат, хоча не ясно, наскільки така тактика допомагає запобігти цукровому діабету. Оскільки інсулінорезистентність підвищує ризик серцево-судинних захворювань загалом, зниження інсулінорезистентності може скоротити ризик віддалених ускладнень.
Погрозливі для життя побічні ефекти
Погрозливі для життя побічні ефекти розвиваються рідко, але є важливою причиною заміни АРТ. Тяжка токсидермія (наприклад, синдром Стівенса-Джонсона або поліморфна ексудативна еритема) є абсолютним показанням до заміни АРТ. Така токсидермія найчастіше розвивається при лікуванні ННІОТ: делавірдіном (рідко), ефавірензом (0,1% випадків) та невірапіном (1% випадків). Лактацидоз може загрожувати життю; найчастіше він розвивається при лікуванні ставудином, але його можуть спричинити будь-які нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази. Як показують ретроспективні дослідження, при появі клінічних симптомів гіперлактатемії та лактацидозу підозрюваний препарат (зазвичай ставудин або диданозин), як правило, без будь-якого ризику можна замінити іншим нуклеозидним інгібітором зворотної транскриптази, що володіє подібною вірусологічною активністю, але з меншою , ламівудін або тенофовір). Як правило, перед тим, як призначити новий препарат, роблять перерву в лікуванні, щоб небажані симптоми зникли. Інші загрозливі для життя побічні ефекти - панкреатит, викликаний диданозином, і гіперчутливість до абакавіру. При появі цих ускладнень препарат, що їх викликав, скасовують і даному пацієнту більше ніколи не призначають.
Заміна АРТ у пацієнтів із пригніченим вірусним навантаженням
Якщо репродукція вірусу пригнічена, то, обмірковуючи заміну АРТ з будь-якої з вище розглянутих причин, важливо з'ясувати, як пацієнта лікували раніше. Якщо пацієнт вже переніс вірусологічну невдачу при лікуванні ННІОТ (незалежно від того, проводилося дослідження лікарської стійкості чи ні), або підтверджено, що виділений штам вірусу стійкий до цього класу препаратів, то перехід на схеми з невірапіном або ефавіренз цього пацієнту протипоказаний. Крім того, попереднє лікування одним або двома нуклеозидними інгібіторами зворотної транскриптази підвищує ризик вірусологічної невдачі при переході на абакавір, обумовленої накопиченням мутацій, що надають вірусу стійкість до нуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази. Важливо також, що при заміні інгібіторів протеази або ННІОТ абакавіром зазвичай призначають схему з трьома нуклеозидними зворотними транскриптазами, яка як початкова схема поступається за вірусологічною активністю схемам на основі ефавірензу. При заміні інгібіторів протеази абакавір, невірапін або ефавіренз частота вірусологічної невдачі підвищується. Таким чином, перехід на комбінацію із трьох НДПТ без додавання додаткових препаратів можливий лише в окремих випадках.
Хвороби, що супруводжують
Часто необхідність зміни АРТ диктується змінами у стані пацієнта. Наприклад, деякі антиретровірусні препарати небажано призначати під час вагітності. Ефавіренз виявляє тератогенну дію у тварин, описано і кілька випадків вроджених вад у людини, тому при настанні вагітності цей препарат слід замінити невірапіном або призначити жінці відповідну схему на основі інгібіторів протеази. У вагітних з обережністю застосовують невірапін, оскільки у них підвищений ризик гепатиту зі смертельними наслідками. Ризик цього ускладнення особливо високий у жінок із вищим числом лімфоцитів CD4, тому жінкам із числом лімфоцитів CD4 більше 250 мкл невірапін, як правило, не призначають. Вагітним протипоказаний розчин ампренавіру для прийому внутрішньо, оскільки він містить велику кількість поліетиленгліколю. Гіпербілірубінемія, викликана атазанавіром та індинавіром, теоретично небезпечна для новонародженого.
Препарати, що використовуються для лікування супутніх захворювань, часто вступають у лікарські взаємодії з антиретровірусними засобами. Яскравим прикладом є взаємодія рифампіцину (препарату першого ряду для лікування туберкульозу) з ННІОТ та інгібіторами протеази. Щоб уникнути цих взаємодій, можна замінити невірапін ефавірензом, змінити дозу ефавірензу або – при лікуванні інгібіторами протеази – замінити рифампіцин рифабутином. До важливих лікарських взаємодій відносяться також взаємодії гіполіпідемічних засобів (інгібіторів ГМГ-КоA-редуктази) з інгібіторами протеази, пероральних контрацептивів з ННІОТ та інгібіторами протеази, а також алкалоїдів ріжків з інгібіторами протеази. Активність тенофовіру, емтрицитабіну та ламівудину щодо вірусу гепатиту B спонукає включати ці препарати до схем АРТ у пацієнтів з хронічним гепатитом B.
Недостатня імунологічна відповідь
У деяких хворих і натомість АРТ немає істотного підвищення числа лімфоцитів CD4, попри придушення репродукції вірусу. У 38% учасників швейцарського когортного дослідження, у яких на тлі АРТ досягнуто придушення репродукції ВІЛ більш ніж на 5 років, не вдалося досягти підвищення кількості лімфоцитів CD4 хоча б до 500 мкл. Зазвичай причини цього феномена залишаються невідомими, як і його клінічне значення, хоча він занепокоєння і пацієнта, і лікаря. Немає вказівок на те, що при недостатньому прирості числа лімфоцитів CD4 посилення схеми (додавання антиретровірусних препаратів) покращує імунологічну відповідь.
Ускладнення ВІЛ-інфекції
У хворих, у яких АРТ пригнічує репродукцію вірусу, рідко розвиваються такі ускладнення, як опортуністичні інфекції та СНІД-індикаторні злоякісні новоутворення. Про заміну схеми АРТ у разі появи СНІД-індикаторних захворювань відомо небагато. Безперечно, схему слід замінити, якщо у хворого визначається віремія і якщо є хороша альтернатива для максимального придушення репродукції ВІЛ та відновлення імунітету. Інші інфекції, наприклад рецидиви герпесу, оперізуючий лишай, пневмонія та інфекція, викликана вірусом папіломи людини, що викликає дисплазію і рак шийки матки та анального каналу, можуть розвинутися у хворих зі стійким пригніченням репродукції вірусу і не є показанням до заміни.
Клінічні прояви ВІЛ-інфекції невдовзі після початку АРТ (протягом перших 3 місяців) слід трактувати з обережністю. У цей період у хворих, у яких до початку АРТ число лімфоцитів CD4 було низьким (особливо менше 100 мкл), може розвинутися синдром відновлення імунітету, для якого характерні незвичайні прояви опортуністичних інфекцій (зокрема, спричинених атиповими мікобактеріями та цитомегаловірусоціоцецефацесицефатицефацефатицефатицефатицефатицефацефатицефацефатицефацефацефацефацени). . Синдром розвивається внаслідок поліпшення імунної відповіді на інфекцію, що протікала прихована; загострення інфекцій не означає неефективності терапії, тому міняти її не треба. У таких випадках необхідна антимікробна терапія та при необхідності симптоматичне лікування (наприклад, призначення глюкокортикоїдів та інших протизапальних засобів).
Заміна АРТ при вірусологічній невдачі лікування
У рекомендаціях щодо терапії запропоновані наступні критерії вірусологічної невдачі лікування: вміст РНК ВІЛ понад 400 копій на 1 мл через 24 тижні лікування, вміст РНК ВІЛ понад 50 копій на 1 мл через 48 тижнів лікування або поновлення віремії після успішного придушення вірусного навантаження. Одноразовий підйом рівня вірусної РНК потрібно підтвердити другим виміром, тому що окреме піднесення («сплеск») розвивається майже у 40% хворих і не свідчить про вірусологічну невдачу лікування. Якщо підйом вірусного навантаження повторюється або тримається стабільно, ризик вірусологічної неефективності підвищений.
Причини невдачі лікування
Якщо хворому не вдається придушити репродукцію вірусу, потрібно з'ясувати, чим це викликано. Якщо недотримання лікарських призначень, токсичність та фармакокінетичні причини можна виключити, невдача може пояснюватись неефективністю поточної схеми терапії. При неефективності лікування слід насамперед ретельно проаналізувати, які антиретровірусні препарати у яких лікарських формах та комбінаціях отримував хворий, тривалість лікування кожної з колишніх схем, їх побічні ефекти та динаміку вірусного навантаження та числа лімфоцитів CD4. Ця інформація необхідна для оцінки ймовірності мутацій, що надають стійкість вірусу до окремих препаратів або цілих класів препаратів. Важливо, щоб у період, доки з'ясовується причина невдачі терапії, хворий продовжував лікування колишньою схемою, оскільки припинення АРТ – навіть вірусологічно неефективної – може призвести до швидкого підвищення вірусного навантаження, зниження числа лімфоцитів CD4 та появи клінічних проявів ВІЛ-інфекції.
Дослідження лікарської чутливості
Дослідження чутливості дає інформацію лише про переважаючі штами вірусу, що циркулюють у крові в момент взяття крові для дослідження. Якщо препарат, до якого виникла стійкість, скасувати штам, що несе мутацію стійкості, перестане переважати, і виявити його стане важче. Тому дослідження стійкості слід проводити на тлі лікування схемою, що виявилася вірусологічно неефективною. В окремих дослідженнях схема АРТ, яка призначається на підставі генотипного та фенотипного дослідження, суттєво перевершувала за ефективністю схему, вибрану лише на підставі лікарського анамнезу. У сучасних клінічних рекомендаціях дослідження стійкості пропонується проводити у всіх хворих з невдачею АРТ, проте який метод віддати перевагу - генотипічний, фенотипічний або обидва - не зрозуміло. Поєднання докладного лікарського анамнезу та дослідження лікарської стійкості дає найбільш повну оцінку поточних та «заархівованих» мутацій стійкості та дозволяє найкращим чином вибрати наступну схему АРТ.
Фармакокінетика
Вірусологічна відповідь на лікування залежить від концентрації препаратів у крові. Крім того, концентрація препарату є незалежним прогностичним фактором щодо вірусологічної відповіді. При більшій кількості активних препаратів (до яких не виявлено стійкості) та більш високих концентраціях препаратів у крові вірусологічна відповідь на лікування краще.
Достатні концентрації антиретровірусних препаратів, особливо інгібіторів протеази, можна забезпечити без їх моніторингу. Ритонавір, будучи потужним інгібітором ізоферментів цитохрому P450, у низьких дозах підвищує концентрації ампренавіру, атазанавіру, фосампренавіру, індинавіру, лопінавіру, саквінавіру і типранавіру, а також нових інгібіторів протеази. Оскільки лікарська стійкість має відносний характер, підвищення концентрацій препаратів може бути достатньо для подолання часткової стійкості до них. Наприклад, у дослідженні у 37 хворих, у яких при лікуванні стандартною схемою на основі індинавіру з прийомом 3 рази на добу визначалася віремія, після додавання ритонавіру сироваткова концентрація індинавіру зросла в 6 разів, і у 58% хворих (21 із 36) вірусне навантаження через 3 тижні скоротилася на 0,5 lg і більше або впала нижче 50 копій на 1 мл. Автори дійшли висновку, що підвищених за рахунок ритонавіру концентрацій індинавіру було достатньо для подолання стійкості до цього препарату.
Існує показник, який відображає і концентрацію препарату, і чутливість до нього виділеного штаму вірусу – так званий коефіцієнт пригнічення (IQ, від англ. inhibitory quotient). Він є відношенням концентрації препарату до чутливості препарату (наприклад, концентрації інгібітору протеази, достатньої для придушення 50% виділених у даного хворого штамів вірусу). Ряд ретроспективних досліджень показав, що у хворих, які змінювали схему АРТ, при вищому коефіцієнті придушення, вірусологічна відповідь була кращою, і що цей коефіцієнт був більш цінним прогностичним фактором щодо відповіді на лікування, ніж концентрація препарату та дані про лікарську стійкість до препарату, взяті окремо.
Вибір наступної схеми
Як вибирати нову схему АРТ, коли лікування зазнало вірусологічної невдачі? Раніше тактика була проста: призначали препарати, які хворий ще не приймав. Проте вже перші клінічні дослідження показали, що за такої тактики максимальне придушення репродукції вірусу досягалося лише у 30% хворих. У цих же дослідженнях були виявлені фактори, які покращували вірусологічну відповідь: низьке вірусне навантаження на момент заміни терапії, використання у новій схемі 2 інгібіторів протеази замість одного, а також використання препарату з нового класу (наприклад, ННІОТ). У перших же дослідженнях, в яких вивчалася лікарська стійкість, було зроблено висновок, що для того, щоб у хворих з вірусологічною невдачею лікування нова схема АРТ дала хорошу вірусологічну відповідь, вона повинна містити не менше трьох активних антиретровірусних препаратів (тобто препаратів, чутливість до яких підтверджена виділений штам).
У клінічній практиці часто доводиться змінювати схему АРТ як у хворих із пригніченою репродукцією вірусу, так і у хворих, у яких придушити репродукцію вірусу не вдалося. Якщо репродукція вірусу пригнічена, метою зміни АРТ, як правило, буває усунення гострих та віддалених побічних ефектів та покращення якості життя пацієнта. При цьому заміна АРТ зазвичай безпечна, якщо беруться до уваги анамнез лікування та інші моменти. Слід співвіднести користь заміни АРТ із ризиком нових побічних ефектів та вірусологічної невдачі лікування.
Відіграє велику роль. Призначає її лише кваліфікований лікар на основі аналізів, інших клінічних та лабораторних досліджень, а також загального стану хворого. Вилікувати захворювання повністю за її допомогою, звичайно, не можна. А ось полегшити стан пацієнта та суттєво продовжити його життя – цілком. При ВІЛ-інфекції найчастіше використовується антиретровірусна терапія. Вона має на увазі вплив відразу на кілька проблем, які несе в собі вірус імунодефіциту. Коли застосовується подібне лікування, та з яких видів воно складається?
ВІЛ-інфекція, терапія СТОР: загальна інформація
Терапія СНІДу розроблялася кілька десятиліть. На сьогоднішній день саме висока антиретровірусна визнана найефективнішою. Перш ніж описувати її дієвість та спрямованість, слід з'ясувати, коли починають застосовувати таке лікування та кому воно необхідне. Відомо, що антиретровірусна терапія ВІЛ-інфекції застосовується не відразу після встановлення діагнозу. Здавалося б, інфіковану людину слід одразу починати лікувати. Але це не так. За такого діагнозу дуже важливо не нашкодити організму сильними препаратами. Варто зазначити, що приблизно тридцять відсотків із усіх заражених є носіями вірусу. У них не буває гострої стадії захворювання, і інкубаційний період відразу ж перетворюється на латентний, який триває десятиліттями. У таких людей страшна недуга діагностується, як правило, випадково, наприклад, під час підготовки до планової операції, диспансеризації тощо.
Прийом терапії при ВІЛ у разі вважається недоцільним. Тому що організм не реагує на наявність у ньому збудника інфекції. Використання сильних ліків може спричинити ослаблення імунітету. У деяких випадках це може призвести до зворотного ефекту. Тоді людина з носія вірусу перетвориться на інфікованого з усією супутньою симптоматикою. СНІД-терапія не використовується й у безсимптомній стадії. Йдеться також і про пацієнтів, у яких гостра стадія проявляється "у всій красі". Лікування у разі безпосередньо залежить від цього, як веде себе інфікований організм.
Протягом усієї латентної стадії такі хворі регулярно відвідують лікаря та здають аналізи. Рішення про те, чи потрібна в кожному конкретному випадку антиретровірусна терапія при ВІЛ, приймає спеціаліст на основі деяких досліджень. Що враховується під час прийняття такого рішення? Вірусне навантаження. При регулярному заборі аналізів у інфікованого пацієнта визначається вірусне навантаження однією мілілітр крові. Поки вона в межах норми, безсимптомна стадія продовжується. Організм із міцним імунітетом встигає виробляти необхідну кількість антитіл, які протистоять вірусу. У такому разі терапія при ВІЛ-інфекції не потрібна.
Крім вірусного навантаження обов'язково враховується імунний статус. Йдеться про кількісний склад ЦД-4 клітин. Він також визначається за допомогою забору крові. Бувають випадки, коли імунний статус та вірусне навантаження в нормі, але у хворого поступово починають виявлятися ознаки вторинних проявів. Йдеться як про супутні захворювання, так і про опортуністичні інфекції. У цих випадках антивірусна та ретровірусна терапія при ВІЛ необхідні. І чим раніше почнеться лікування, тим сприятливіші прогнози. Важливо врахувати, що при ухваленні рішення про призначення тих чи інших препаратів лікар обов'язково дивиться на динаміку імунного статусу та вірусного навантаження. Фахівцеві необхідно проаналізувати, як змінюється стан хворого за кілька місяців.
На основі моніторингу стану імунної системи і приймається рішення про те, яка терапія для ВІЛ-інфікованих необхідна на даному етапі перебігу хвороби. Призначати лікування має лише лікар. Адже для кожного пацієнта воно підбирається залежно від особливостей організму та результатів аналізів.
ВІЛ - схеми терапії: антивірусна, імунна та клінічна спрямованості
Варто зазначити, що терапія, що використовується при ВІЛ ВААРТ, переслідує відразу кілька цілей. Вона носить вірусологічну, загальнозміцнюючу імунну та клінічну спрямованості. Кожну їх слід розглянути докладніше. Антиретровірусні препарати при ВІЛ приймаються у комплексі. Лікар прописує хворому одразу кілька ліків. Зазвичай йдеться про три - чотири препарати. Вірусологічні засоби при ВІЛ та СНІДі призначають як терапію, яка переслідує не тільки мету придушення самого вірусу імунодефіциту.
Як правило, противірусні ліки потрібні ще й для того, щоб послабити вплив на організм супутніх захворювань, якщо вони вже з'явилися. Якщо лікар приймає рішення про використання таких препаратів ще на безсимптомній стадії, значить, хворому необхідний потужний курс медикаментів, що пригнічують інфіковані клітини. Найчастіше така необхідність виникає у разі, коли вірусне навантаження суттєво перевищує норму. Без лікування, що має на увазі таку СНІД-терапію, у цьому випадку не обійтися.
Отже, основне завдання антивірусної дії на організм інфікованої людини - зниження виробництва заражених клітин та зменшення їх поширення. Курс такої противірусної терапії при ВІЛ триває, як правило, від шістнадцяти до двадцяти чотирьох тижнів. При цьому ефект придушення може спостерігатися вже на шостому тижні.
Імунологічна терапія-початківець при ВІЛ необхідна для того, щоб відновити імунну систему. Вона сильно страждає зі збільшенням вірусного навантаження. Імунний статус у своїй відповідає нормі. Прийом препаратів, що відновлюють імунну систему, дозволяє збільшити до норми кількість ЦД-4 клітин.
Клінічна АРТ терапія при ВІЛ включає препарати, за допомогою яких життя інфікованих пацієнтів можна продовжити не на рік або два, а на цілі десятиліття. У рази знижується ризик розвитку СНІДу, який, як відомо, швидко закінчується летальним кінцем. За допомогою такого лікування ВІЛ ВААРТ стає можливим щодо безпечного зачаття дитини інфікованими партнерами. Знижується також ризик передачі вірусу через кров або за допомогою статевого контакту.
Початок та побічні дії терапії при ВІЛ тісно взаємопов'язані
Коли розпочинати терапію при ВІЛ – вирішує саме фахівець, тому одразу після постановки діагнозу потрібно звернутися до спеалізованої лікарні. Однак ефективність лікування багато в чому залежить від способу життя людини та дотримання лікарських розпоряджень, і, звичайно ж, від того, яку терапію призначають при ВІЛ. Ось кілька корисних рекомендацій, які допоможуть інфікованим особам правильно розпочати лікування, призначене лікарем:
Слід ще раз запам'ятати, що відданість Ваарт при ВІЛ інфекції - одна з важливих складових успішного лікування.
Побічні ефекти та наслідки ВІЛ-терапії
ВААРТ - високоефективне лікування, з допомогою якого латентний період вірусу імунодефіциту може тривати десятиліттями, а СНІД взагалі не розвинутися. Однак цей підхід до підтримки та відновлення зараженого організму, на жаль, не ідеальний. Усі препарати, застосування яких має на увазі, токсичні. Звичайно, це впливає на внутрішні органи та життєво важливі системи людського організму. Саме тому, перед тим, як антиретровірусна терапія, що запобігає СНІДу, буде призначена, пацієнт повинен пройти масу обстежень, здати необхідні аналізи. Це потрібно для того, щоб лікар зміг вибрати найбільш підходящу схему. Регулярне відвідування фахівця та чітка клінічна картина допоможуть хворому успішно балансувати на межі між придушенням вірусу та шкодою, яку можуть завдати препарати.
Лікарі, коли призначають терапію при ВІЛ, завжди попереджають хворого про можливі побічні ефекти. Це вкрай важливо хоча б для того, щоб пацієнт зміг відрізнити наслідки прийому препаратів з небезпечними симптомами, які можуть виникнути, якщо ефективність лікування знизиться. Тут важливо зазначити, що антиретровірусна терапія ВІЛ-інфікованих – лікування, яке добре переноситься більшістю хворих. Хоча її часто і порівнюють із хіміотерапією, побічні ефекти від її використання виникають у рази рідше, і проходять набагато легше.
Нудота і блювота – найчастіші ознаки реакції на ВААРТ. Вони можуть переслідувати хворого постійно або виявлятися лише зрідка. Як правило, нудота та блювання виявляються на перших тижнях лікування. Про це пацієнта повинен попередити лікар, коли починати терапію при ВІЛ буде потрібно.
Ще один поширений побічний ефект – діарея. Вона виникає через те, що препарати для лікування імунодефіциту вірусу порушують флору в кишечнику. Саме тому при терапії ВІЛ наслідки з боку кишківника слід усувати за допомогою прийому пребіотиків. З боку шлунково-кишкового тракту під час застосування таких ліків може спостерігатися також порушення апетиту, болі в області епігастрію. Якщо у пацієнта була недіагностована виразка, то таке лікування може спричинити шлункову кровотечу.
Побічні ефекти при ВІЛ-терапії можуть також спостерігатися з боку центральної нервової системи. Це досить рідкісне явище, яке відзначається лише у п'яти відсотків інфікованих.
Існує низка протипоказань при ВААРТ. Так, наприклад, алкоголь не можна вживати щонайменше за кілька днів до її початку. Не використовується вона при гострій нирковій недостатності чи шлунковій кровотечі. АРТ-терапію при ВІЛ можна починати з температурою лише в тому випадку, якщо вона є наслідком одного із супутніх захворювань. Якщо ж цей симптом проявився через хворобу, яка не відноситься до вірусу імунодефіциту, її слід ліквідувати перед початком лікування.
Генна терапія при ВІЛ 2016: чи ефективна?
Генне лікування вірусу імунодефіциту розроблено порівняно недавно. У 2016 році його взяли на озброєння деякими клініками в нашій країні. Коштує така ВІЛ-терапія в Росії дорого, при цьому ефективності її мало довіряють деякі кваліфіковані з питань лікування вірусу імунодефіциту фахівці. Можливо, причина в тому, що проведено ще не надто багато досліджень нового методу. Чи допомагає генна терапія при ВІЛ - питання, на яке поки що складно дати відповідь.
Вона ґрунтується на використанні ферментів, які видаляють заражену тканину з організму. Деякі вчені вважають, що такий метод лікування може спричинити незворотні наслідки. Адже втручання в організм генетично - це завжди непередбачувано. Те, яку краще пити терапію ВААРТ під час ВІЛ-інфекції, має вирішувати кваліфікований фахівець.
Фізіотерапія при ВІЛ-інфекції та інші альтернативні методи лікування
Фізіо-методи не використовуються як лікування вірусу імунодефіциту. Такий вид терапії може застосовуватися для полегшення симптомів захворювань, спричинених ураженням центральної нервової системи.
Психотерапія при ВІЛ-інфекції дає відчутні результати. Деяким хворим вона потрібна, оскільки жити з таким діагнозом вкрай непросто. Від психологічного стану пацієнта залежить багато, у тому числі і те, як подіє на його організм ВААРТ.
У деяких приватних клініках сьогодні пропонується така послуга як озонотерапія при ВІЛ-інфекції. Кваліфіковані фахівці вважають її недостатньо ефективною.
Антиретровірусна терапія (АРВТ) та гепатотоксичність: небезпеки, яким наражається ваша печінка
Оригінал статті англійською мовою
http://www.aidsmeds.com/articles/Hepatotoxicity_7546.shtml
Переклад: Дем'янюк О. В.
http://u-hiv.ru/hiv_livehiv_arv-hepatotoxity.htm
Вступ
Печінка – один із найбільших та найважливіших органів людського тіла. Вона розташована за нижнім правим відділом ребер і виконує безліч функцій, які допомагають нашому тілу залишатися здоровим. Ось деякі з її численних функцій:
Збереження важливих поживних речовин, що надходять із їжею;
Утворення хімічних речовин, необхідних організму підтримки здоров'я;
Руйнування шкідливих речовин, таких як алкоголь або інші хімічні сполуки;
Видалення побічних продуктів із крові.
Для ВІЛ-позитивних людей печінка має виняткову важливість, оскільки вона відповідає за створення нових протеїнів, необхідних для імунної системи, які допомагають організму протистояти інфекції та переробляти лікарські препарати, що використовуються для лікування ВІЛ та СНІД-асоційованих інфекцій. На жаль, ці препарати можуть також і руйнувати печінку, перешкоджаючи виконанню нею необхідних завдань, і, зрештою, можуть призвести до її руйнування.
Гепатотоксичність- Офіційна назва процесу руйнування печінки під впливом медичних препаратів та інших хімічних речовин. Цей курс розроблений з метою допомогти читачам краще зрозуміти явище гепатотоксичності, у тому числі механізм руйнування печінки ліками, фактори, що збільшують ризик розвитку гепатотоксичності, а також деякі з способів контролю та захисту здоров'я печінки. Якщо у вас виникають проблеми або питання щодо гепатотоксичності, особливо якщо вони стосуються антиретровірусних (АРВ) препаратів, які ви приймаєте, сміливо обговорюйте їх з вашим лікарем.
Як антиретровірусні препарати можуть руйнувати печінку?
Незважаючи на те, що препарати проти ВІЛ призначені для покращення здоров'я, печінка розпізнає їх як токсичні сполуки. Крім того, вони не відносяться до речовин, що природно виробляється організмом, і містять певні хімічні речовини, що потенційно становлять небезпеку для нього. Разом із нирками та іншими органами печінка переробляє лікарські препарати, знижуючи їхню шкідливість. Виконуючи переробку, печінка може виявитися перевантаженою, що веде до її руйнування.
Препарати проти ВІЛ можуть руйнувати печінку переважно двома шляхами:
1. Безпосереднє руйнування клітин печінки
Клітини печінки, звані гепатоцитами, відіграють важливу роль у функціонуванні всього органу. Якщо ці клітини зазнають великих навантажень у зв'язку з видаленням хімічних сполук з крові або якщо їм завдано шкоди інфекціями (наприклад, вірусом гепатиту С), вони можуть початися аномальні хімічні реакції, які призводять до руйнації. Це може відбуватися з трьох причин:
Перевищення дози. Якщо ви прийняли підвищену дозу АРВ або іншого препарату (тобто прийняли велику кількість таблеток замість прописаних однієї або двох), це може призвести до дуже швидкого, іноді досить тяжкого руйнування клітин печінки. Передозування практично будь-якого препарату може викликати у печінці руйнівний ефект цього типу.
Прийом звичайної дози препарату протягом тривалого часу. Якщо ви приймаєте ліки регулярно протягом тривалого часу, ви також ризикуєте руйнувати клітини своєї печінки. Такий ефект може виникнути, якщо ви приймаєте певні лікарські засоби кілька місяців або років. Інгібітори протеази здатні спричинити руйнування клітин печінки, якщо вони приймаються тривалий час.
Алергічна реакція.
Коли ми чуємо вираз “алергічна реакція”, ми зазвичай представляємо свербіж шкіри або сльозливі очі. Однак алергічна реакція присутня і в печінці. Якщо у вас алергія на будь-який препарат, ваша імунна система, реагуючи на взаємодію основних протеїнів печінки з препаратом, викликає запальний процес. Якщо не припинити прийом препарату, запалення посилюється, тим самим руйнуючи печінку. Відомо два анти-ВІЛ препарати, що викликають подібну алергічну реакцію (іноді звану “гіперчутливістю”) у ВІЛ – позитивних людей: Зіаген (абакавір) та Вірамун (невірапін). Подібна алергічна реакція, як правило, проявляється протягом декількох тижнів або місяців з початку прийому препарату і може також супроводжуватися іншими алергічними симптомами (наприклад, жаром або висипом).
Неалергічна руйнація печінки.
Деякі препарати можуть спричинити деструкцію печінки, яка не має відношення до алергічної реакції або перевищення дозування. Специфічні препарати анти-ВІЛ терапії Аптивус (типранавір) та Презиста (дарунавір) можуть спричинити серйозну руйнацію печінки, хоча й у невеликої групи людей, а саме: з вірусом гепатиту В (HBV) або С (HCV).
2. Лактацидоз
Нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази (NRTIs) не переробляються печінкою, вони видаляються з крові та з організму нирками. Тому багато експертів вважають малоймовірним, щоб вони чинили на печінку руйнівну дію. Однак, також відомо, що препарати можуть спричинити руйнування "клітинних мітохондрій" - внутрішньоклітинних "електростанцій", що перетворюють поживні речовини на енергію. Внаслідок цього піднімається рівень молочної кислоти – побічного продукту діяльності клітин. При надмірно високому рівні лактату виникає захворювання, зване лактацидоз, наслідком якого є різні проблеми у функціонуванні печінки, у тому числі підвищення рівня жирової клітковини, запальні процеси в печінці та прилеглих відділах.
Як виявити руйнівну дію на печінку антиретровірусних препаратів?
Найкращим індикатором на наявність гепатотоксичності є підвищений рівень певних ензимів печінки (ферментів), що знаходяться в крові. Найбільш важливі ензими: AST (аспартат-амінотрансфераза), ALT (аланін-амінотрансфераза), лужна фосфотаза та білірубін. Рівень цих чотирьох ензимів входить у стандартний набір параметрів “хімічної панелі” – аналізу, швидше за все, що призначається вашим лікарем щоразу, коли ви беруть кров на CD4 клітини і вірусне навантаження.
Якщо у вас чи вашого лікаря є якісь причини підозрювати наявність ураження печінки внаслідок прийому лікарських препаратів, необхідно зробити аналіз крові. Виявлення гепатотоксичності на ранніх стадіях завжди дозволяє запобігти подальшим погіршенням і сприяє одужанню печінки.
У більшості випадків гепатотоксичність розвивається протягом декількох місяців або років і зазвичай починається зі слабко вираженого підвищення рівня AST або ALT, що з часом прогресує. Загалом, можна сказати, якщо ваш рівень AST або ALT підвищений, але не перевищує нормальний більш ніж у п'ять разів (наприклад, AST більше 43 ме/л, але нижче 215 ме/л або ALT більше 60 ме/л, але нижче 300 ме/л), у вас легка чи помірна гепатотоксичність. Якщо у вас рівень AST вище 215 ме/л або ALT вище 300 ме/л – гепатотоксичність тяжка і згодом може призвести до незворотного ураження печінки та серйозних проблем.
На щастя, як було сказано вище, переважна більшість лікарів регулярно призначає біохімічний аналіз крові (кожні три - шість місяців) і, як правило, може виявити легку або помірну гепатотоксичність (яка найчастіше оборотна), перш ніж вона прогресує у важку форму. Однак, алергічна реакція в печінці на деякі з препаратів, такі як Зіаген (абакавір) та Вірамун (невірапін), може призвести до різкого підвищення рівня ензимів незабаром після початку лікування. У свою чергу, дуже важливо, щоб ваш лікар перевіряв рівень ензимів кожні два тижні протягом перших трьох місяців прийому одного з цих препаратів.
Підвищений рівень ензимів рідко дається взнаки. Іншими словами, ви можете не відчувати жодних фізичних симптомів, навіть якщо рівень ензимів підвищений. Тому дуже важливо, щоб ви та ваш лікар за допомогою аналізів крові регулярно стежили за рівнем ензимів. З іншого боку, у людей з тяжкою гепатотоксичністю з'являються симптоми, схожі на симптоми вірусних гепатитів (наприклад, В або С). Симптоми гепатиту такі:
анорексія (втрата апетиту);
дискомфорт (погане самопочуття);
нудота;
блювання;
знебарвлений стілець;
нетипова стомлюваність/слабкість;
шлункові чи черевні болі;
жовтяниця (пожовтіння шкіри та білків очей);
втрата пристрасті до сигарет.
Якщо у вас проявляється якийсь із цих симптомів, дуже важливо повідомити про це вашого лікаря або іншого медпрацівника.
Чи у всіх пацієнтів, які приймають антиретровірусні АРВ-препарати, виникає гепатотоксичність?
Ні, не всі. Було проведено низку досліджень, у яких визначався відсоток пацієнтів, у яких розвивалася гепатотоксичність у результаті прийому різних АРВ препаратів. В одному з детальних досліджень, проведених співробітниками Національного Інституту Здоров'я, визначалася кількість випадків гепатотоксичності у 10 611 ВІЛ-позитивних людей, які брали участь у фінансованих урядом клінічних випробуваннях, проведених з 1991 по 2000 рік. У результаті, у 6,2% клінічно випробуваних учасників виникла важка гепатотоксичність. Серед пацієнтів, які приймали один з ненуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази разом із двома аналогами нуклеозидів, важка гепатотоксичність зустрічалася у 8,2% випадків. Серед учасників, які приймали інгібітори протеази разом із двома аналогами нуклеозидів, у 5% з'явилася тяжка гепатотоксичність.
На жаль, клінічні дослідження не завжди відображають реальний стан справ. Багато клінічних досліджень спостереження за учасниками велися протягом одного року, тоді як ВІЛ-позитивні пацієнти потребують прийому цих препаратів протягом багатьох років, що збільшує ризик появи гепатотоксичності. Більше того, для більшості досліджень відбиралися учасники, які не мали інших захворювань, які могли б посилити ризик розвитку гепатотоксичності. Наприклад, вважається, що до розвитку гепатотоксичності більш схильні жінки та люди старше 50-ти. Повнота та зловживання алкоголем також збільшують можливість появи гепатотоксичності. З високим ступенем ймовірності гепатотоксичністю будуть уражені ВІЛ-позитивні люди, ще до того ж інфіковані гепатитом або С, ніж ті, у яких тільки ВІЛ.
У мене ВІЛ та гепатит С. Чи можу я використовувати АРВ-препарати?
Так. Якщо у вас хронічний гепатит В або С – два види вірусних інфекцій, що є причиною запалення та деструкції печінки, – ви можете приймати анти-ВІЛ препарати. Разом з тим, важливо розуміти, що ви наражаєтеся на більший ризик ураження печінки, ніж, якби ви приймали антиретровірусні препарати і у вас була тільки одна з цих інфекцій.
Незважаючи на те, що було проведено досить велику кількість досліджень щодо визначення частки випадків гепатотоксичності у пацієнтів, інфікованих одночасно ВІЛ та гепатитом В або С, які приймають анти-ВІЛ препарати, часто результати виявляються суперечливими. Наприклад, одне з досліджень, проведених Community Health Network, Сан Франциско, показало, що єдиним анти-ВІЛ препаратом, який значно збільшує ризик гептотоксичності у пацієнтів з ВІЛ та одним з гепатитів В або С, є Вірамун (невірапін). Але також є результати досліджень, що свідчать про те, що Вірамун викликає гепатотоксичність так само, як і інші анти-ВІЛ препарати. Все ж таки важливо відстежувати підвищення рівня печінкових ензимів протягом перших трьох місяців лікування Вірамуном.
Щодо інгібіторів протеази також було проведено кілька досліджень, які показали, що, швидше за все, Норвір (ритонавір) викликає гепатотоксичність у ВІЛ-позитивних пацієнтів, також інфікованих гепатитом В або С. Проте Норвір рідко призначається у затвердженій дозі (600 мг двічі на день) ). Зазвичай використовується набагато менша доза (100 або 200 мг двічі на день), оскільки препарат найчастіше призначається підвищення рівня інших інгібіторів протеїнази в крові. Це, у свою чергу, ймовірно, знижує ризик розвитку гепатотоксичності у пацієнтів, інфікованих тільки ВІЛ або інфікованих одночасно ВІЛ та гепатитом В або С. навіть помірне ураження печінки.
Очевидно одне, що хворі, інфіковані як ВІЛ, так і гепатитом одного з різновидів С або В, повинні тісно співпрацювати зі своїм лікарем, щоб розробити безпечну та ефективну схему лікування. Наприклад, в даний час багато фахівців вважають, що, якщо у вас ВІЛ та гепатит С, потрібно починати лікування гепатиту С, поки рівень CD4 клітин ще високий, перш ніж курс лікування, необхідний для ВІЛ. Успішне лікування або контроль гепатиту С, мабуть, є найкращим шляхом зниження ризику розвитку гепатотоксичності після того, як розпочато антиретровірусну терапію.
Не менш важливим є уважне спостереження за станом печінки протягом усього курсу лікування АРВ препаратами. Вам слід з'ясувати рівень печінкових ензимів до початку лікування анти-ВІЛ. Навіть якщо він перевищує нормальний у зв'язку з наявністю гепатиту В або С, ви можете ретельніше контролювати цей показник протягом усього курсу лікування.
Чи є способи відновити функції печінки або запобігти гепатотоксичності?
(також: Алкоголь сприяє розвитку ВІЛ-інфекції )
Печінка та раціон харчування
Печінка не тільки відповідає за переробку лікарських препаратів, вона також має переробляти та виробляти детоксикацію їжі та рідин, які ми щодня їмо та п'ємо. Фактично, від 85% до 90% крові, яка рухається від шлунка та кишечника, містить поживні речовини, отримані з рідин та їжі, які ми споживаємо, для подальшої переробки в печінці. Таким чином, ретельно збалансований раціон – чудовий спосіб допомогти печінці зняти навантаження та підтримати її здоров'я. Візьміть до уваги кілька порад:
Їжте багато фруктів та овочів, особливо, темно-зелених листових овочів та помаранчевих та червоних фруктів.
Скоротіть кількість жирів, які сильно навантажують печінку, таких, які у молочних продуктах, перероблених рослинних оліях (гідрогенізовані жири), сильно засмаженій їжі, несвіжій або містить прогорклі жири їжі, консервованому, а також жирному м'ясі.
Зосередьтеся на поїданні “правильних жирів”, які містять незамінні жирні кислоти. Таких, які містяться в рослинних оліях холодного віджиму з насіння, авокадо, риби, насіння льону, сирих горіхів, насіння, бобових. Вважається, що правильні жири не тільки легко переробляються печінкою, вони беруть участь у будівництві повноцінних клітинних мембран навколо клітин печінки.
Намагайтеся уникати штучних хімічних сполук і токсинів, таких як інсектициди, пестициди, штучні підсолоджувачі (особливо аспартам) і консервантів. Також ставтеся з обережністю до вживання кави. Багато дієтологи рекомендують не більше двох чашок кави на день, причому звареної з натуральної кави, а не розчинні кавові порошки. Нещодавні дослідження, до того ж, припускають, що помірне споживання кави, насправді, навіть позитивно впливає на печінку.
Вживайте різні протеїни із зерновими, сирими горіхами, насінням, бобовими, яйцями, морепродуктами і, за бажання, скільки завгодно курятини, свіже пісне червоне м'ясо. Якщо ви дотримуєтеся вегетаріанства, прийміть до відома, що харчування має бути доповнене вітаміном В12 та карнітином для активізації метаболізму та щоб уникнути стомлюваності.
Пийте велику кількість рідини, зокрема води, не менше восьми склянок. Це обов'язково, особливо якщо ви приймаєте АРВ препарати.
Ставтеся з обережністю до сирої риби (суші) та молюсків. У суші можуть бути скупчення бактерій, які можуть завдати шкоди печінці, а в молюсках може міститися вірус гепатиту А, який викликає серйозні порушення функції печінки у людей, не вакцинованих проти цього захворювання. Уникайте вживання лісових грибів. Багато видів лісових грибів містять токсини, що викликають тяжкі ураження печінки.
Ставтеся з обережністю до заліза. Залізо - мінерал, що знаходиться в м'ясі та збагачених кашах, - може бути токсичним по відношенню до печінки, особливо у хворих з гепатотоксичністю або інфекційними захворюваннями, які можуть спричинити гепатит. Продукти та кухонне начиння – на кшталт залізних каструль – з високим вмістом заліза, повинні використовуватися розумно.
Для здоров'я вашої печінки показані вітаміни та мінерали. Багато фахівців – дієтологів рекомендують шукати у продуктових магазинах такі види продуктів:
Вітамін К. Листові овочі та проросла люцерна – багате джерело цього вітаміну.
Аргінін. Іноді печінки важко справлятися з переробкою протеїнів. Це може спричинити підвищення рівня аміаку в крові. Аргінін, що міститься у квасолі, гороху, сочевиці та насінні, сприяє очищенню організму від аміаку.
Антиоксиданти. Антиоксиданти нейтралізують активні деструктивні сполуки, звані вільними радикалами, які надлишку виробляються високоактивними органами (такими, як печінка, особливо, якщо вона щодня переробляє лікарські препарати). Багаті на антиоксиданти фрукти та овочі, такі, як морква, селера, буряк, кульбаба, яблука, груші та цитрусові. Ще один потужний антиоксидант - селен - міститься в бразильському горіху, пивних дріжджах, морських водоростях, коричневому рисі, печінці, патоці, морепродуктах, пророслі пшениці, цільному зерні, часнику та цибулі.
Метіонін. Нейтралізуюча токсина речовина, що міститься у квасолі, гороху, сочевиці, яйцях, рибі, часнику, цибулі, насінні та м'ясі.
Печінка та біологічно активні добавки та трави
Для запобігання та контролю уражень печінки пропонуються деякі додаткові та альтернативні методи лікування (CAMS). Найчастіше застосовуваним при захворюваннях печінки та вивченим методом додаткової терапії є використання чортополоху молочного (Sylibum marianum), проте дослідженнями ще остаточно не підтверджено, що він може запобігти, зупинити або обернути розвиток руйнування печінки у пацієнтів з гепатитом. За висновком Національного Центру Додаткової та Альтернативної Медицини (NCCAM) Національного Інституту Здоров'я США (NIH) немає достатніх доказів того, що чортополох молочний може бути рекомендований для лікування гепатиту С або інших захворювань, що викликають ураження печінки. HCV Advocate, некомерційна організація людей з гепатитом С, говорить про нешкідливість засобу і рекомендує чортополох молочний за умови, якщо пацієнт, який приймає лікарський засіб, повідомляє про це лікаря і усвідомлює можливу взаємодію з іншими препаратами, а також не використовує його як замінну терапію гепатиту С .
Н-ацетил-цистеїн (NAC) – ще один додатковий засіб, який часто використовується для лікування інтоксикації печінки внаслідок передозування ацетамінофеном (Тайленолом). Знов-таки, немає переконливих досліджень з використанням NAC для лікування інших типів уражень печінки.
Необхідно пам'ятати, що сам собою факт того, що засоби додаткової терапії можуть бути придбані без рецепта, ще не свідчить про те, що вони завжди безпечні при застосуванні. Деякі додаткові лікарські засоби можуть мати певні побічні ефекти. Також організаціями захисту прав споживачів, що виконували вибіркові перевірки різних трав і добавок, було встановлено, що часто в них міститься набагато більше або менше активних інгредієнтів, ніж зазначено на упаковці. Упевніться в цьому разом з вашим лікарем, перш ніж починати курс будь-якої додаткової терапії.
Ось деякі з трав, з якими пов'язують поразку печінки і яких рекомендується уникати: синьо-зелені водорості, огірковик аптечний (Borago officianalis), володушка, чапарель (Larrea tridentata), живокіст аптечний (Symphytum officinale і S. uplandicum), . polymorpha), дубровник (Eucrium chamaedrys), плаун пильчастий (lycopodium serratum), кофе, омела (Phoradendron leucarpum і viscum album), м'ята болотна (Mentha pulegium), сассафрас (Sassafras albidum), акулій валеріана. Це неповний список трав з відомим або передбачуваним токсичним впливом на печінку.
Нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази ВІЛ (НДПТ): зидовудин, фосфазид, ставудин, диданозин, зальцитабін, абакавір
Ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази ВІЛ (ННІОТ): невірапін, іфавіренц
Інгібітори протеази ВІЛ (ІП): саквінавір, індинавір, ритонавір, нелфінавір, ампренавір
Комбіновані препарати (ламівудін/зидовудін)
Механізм дії. НДПТ блокують зворотну транскриптазу ВІЛ та вибірково інгібують реплікацію вірусної ДНК. ННІОТ блокують РНК- та ДНК-залежну полімеразу. ІП блокують активний центр протеази ВІЛ.
Фармакокінетика.
Таблиця 26.13. Фармакокінетична характеристика деяких АРП
Препарат |
Біодоступність, % |
Метаболізм |
Виведення |
|
Зідовудін |
Печінка (Р450) | |||
Іфавіренц |
Печінка (індуктор Р450) | |||
Індинавір |
Печінка (інгібітор Р450) |
Небажані реакції. Погана переносимість АРП одна з найважливіших причин низької комплаентності терапії та високої частоти відміни АРП. Для НДПТ характерніші мітохондріальна токсичність, лактоацидоз, периферична нейропатія, пригнічення кісткового мозку; для ННІОТ – ураження ЦНС; для ІП – ліподистрофія, гіперліпідемія, нефролітіаз.
Лікарські взаємодії. Не можна призначати препарати з групи НДПТ, які є аналогом одного й того ж нуклеотиду. Необхідно звертати увагу на те, чи є АРП індуктором, інгібітором або субстратом системи цитохрому Р450.
Показання. Лікування та профілактика ВІЛ інфекції.
Протипоказання. Гіперчутливість, годування груддю, вагітність, ниркова, печінкова недостатність.
Особливості клінічного застосування у різних категорій пацієнтів. Призначення зидовудину вагітним, інфікованим ВІЛ, достовірно знижує ризик інфікування дитини. Для застосування у дітей дозволені зидовудін, диданозин, ставудин, абакавір, нелфінавір, ритонавір, іфавіренц, ампренавір, зальцитабін, саквінавір.
Хіміопрофілактика парентерального зараження ВІЛ
Застосовується при отриманні медпрацівниками травм інструментом, що контамінований ВІЛ. Якщо з моменту можливого зараження пройшло понад 72 години, проведення хіміопрофілактики вважається недоцільним. Схему обирають залежно від особливостей пацієнта-джерела ВІЛ-інфекції.
Базовий режим:зидовудін 0,6 г/добу в 2-3 прийоми + ламівудін 0,15 г кожні 12 год.
Розширений режим:один з базисних режимів + індинавір 0,8 г кожні 8 год або нелфінавір 0,75 г кожні 8 год або 1,25 г кожні 12 год або іфавіренц 0,6 г 1 раз на добу або абакавір 0,3 г кожні 12 год.
26.3. Протигрибкові лікарські засоби Показання для застосування у стоматології
У стоматологічній практиці протигрибкові ЛЗ найчастіше застосовуються місцево для лікування кандидозу ротової порожнини, який відноситься до поверхневих кандидозів. Для останніх характерно ураження слизових оболонок ( порожнину рота, стравохід, піхву) та шкіри. При порушеннях імунітету інфекція набуває хронічного перебігу, і може перейти у системну форму з ураженням внутрішніх органів. Найбільш тяжкою формою є інвазивний кандидоз. При системних ураженнях крім C. albicans можуть зустрічатися такі збудники як Aspergillus spp ., Rhizopus spp. , Fusarium spp . та інші гриби.
Дріжджові гриби роду Candidaє постійними мешканцями ротової порожнини. На фоні застосування антибіотиків та порушень імунітету (цукровий діабет, онкологічні захворювання, прийом імуносупресивних препаратів, ВІЛ-інфекція) вони можуть викликати кандидоз ротової порожнини, який проявляється у вигляді афтозного стоматиту, кандидозної лейкоплакії, «протезного» стоматиту, лікарського стоматиту. форм ураження. Кадидозний стоматит може бути проявом системної грибкової інфекції.
Класифікація
Протигрибкові препарати в залежності від хімічної структури поділяються на декілька груп, що відрізняються за спектром активності, фармакокінетики, переносимості та показань до застосування (див. таб. 26.14).
Таблиця 26.14. Класифікація протигрибкових препаратів
ПРЕДСТАВНИКИ |
||
Ністатін |
||
Натаміцин |
||
Амфотерицин В Ліпосомальний Амфотерицин В |
||
Для системного застосування |
Кетоконазол |
|
Флуконазол |
||
Ітраконазол |
||
Для місцевого застосування |
Клотримазол Міконазол |
|
Біфоназол |
||
Аліламіни |
Тербінафін |
|
Нафтіфін |
||
Ехінокандини |
Каспофунгін |
Значення таких препаратів, як калію йодид, гризеофульвін, хлорнітрофенол, флуцитозин нині значно знизилося.
Показання для початку АРВТ включають:
наявність клінічної симптоматики вторинних захворювань, що свідчить про наявність імунодефіциту;
зниження кількості CD4-лімфоцитів у крові;
наявність активної реплікації ВІЛ, що оцінюється за рівнем ВІЛ РНК у плазмі крові.
За відсутності клінічної симптоматики вторинних захворювань основним критерієм для початку АРВТ у хворих на хронічну ВІЛ-інфекцію є кількість СD4-лімфоцитів. Практично всі фахівці одностайні на думці, що при кількості CD4-лімфоцитів менше 200/мкл лікування має бути розпочато негайно.
Практично у всіх рекомендаціях спеціально підкреслюється, що пацієнт повинен бути готовий до початку лікування, розуміти його цілі та бути прихильним до терапії, тобто приймати призначені лікарем лікарські препарати у зазначеному дозуванні, з певними часовими інтервалами, а також відповідно до рекомендацій щодо прийому їжі, рідини та інших лікарських препаратів та харчових добавок (можливі лікарські взаємодії). Лікування призначають лише після підписання пацієнтом форми добровільної поінформованої згоди.
Крім наявності клінічних симптомів вторинних захворювань зниження кількості CD4-лімфоцитів менше 350/мл, критерієм для призначення АРВТ є високий рівень вірусного навантаження (РНК ВІЛ понад 100 000 копій/мл).
Особливі труднощі у лікаря виникають під час вирішення питання про призначення АРВТ пацієнту, у якого діагностовано гостру ВІЛ-інфекцію. Наразі немає єдиної думки фахівців щодо доцільності застосування АРВТ у гострому періоді ВІЛ-інфекції.
Відповідно до російських рекомендацій лікування хворим в гострому періоді ВІЛ-інфекції показано, якщо у пацієнта виявлено зниження числа CD4-лімфоцитів менше 1200/мл (стадії 2А та 2Б) або встановлена стадія ВІЛ-інфекції 2В (гостра ВІЛ-інфекція з вторинними захворюваннями) і при цьому знижено кількість CD4-лімфоцитів менше 350/мкл. Тривалість антиретровірусної терапії у хворих на гостру ВІЛ-інфекцію, як правило, становить від 6 до 12 місяців.
Схеми арвт першої лінії
Базовим режимом називають режим, який призначають більшості пацієнтів. До альтернативних режимів відносять схеми АРВТ, які застосовуються для спеціальних категорій пацієнтів через неможливість призначити їм базовий режим внаслідок протипоказань. Під схемами АРВТ першої лінії розуміють схеми, які призначаються пацієнтам, які раніше не отримували АРВП. Під схемами другої лінії мають на увазі режими АРВТ, які застосовуються у разі неефективності терапевтичної схеми першої лінії.
У більшості існуючих рекомендацій до складу кращої схеми АРВТ першої лінії пропонують включати 2 препарати з групи нуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази ВІЛ (НДПТ) та 1 посилений інгібітор протеази ВІЛ (ІП) або ненуклеозидний інгібітор зворотної транскрипти. Щодо комбінації НДПТ, то практично всі фахівці радять використовувати комбіновані препарати, що включають 2 НДПТ. В даний час в арсеналі лікарів є 3 препарати, що містять по 2 НДПТ: Комбівір (зидовудін + ламівудін), Ківекса (ламівудін + абакавір) і Трувада (тенофовір + емтрицитабін).
До переваг цих комбінованих препаратів відносяться прийом 1 капсули 1 раз на добу незалежно від прийому їжі та відсутність впливу на гемопоез. Найбільш суттєвим небажаним ефектом при використанні Ківекс є розвиток реакції гіперчутливості уповільненого типу (ГЗТ) на абакавір.
З урахуванням наведених вище даних, оптимальним вибором початкової комбінації двох НДПТ в Росії є препарат Комбівір (зидовудін + ламівудін), який призначають по 1 таблетці 2 рази на день. За наявності анемії або нейтропенії замість зидовудину можна використовувати препарати фосфазид або ставудин у поєднанні з ламівудином.
При застосуванні інших поєднань препаратів із групи НДПТ слід враховувати наявність лікарських взаємодій між препаратами:
При одночасному прийомі диданозину та ставудину суттєво зростає ризик розвитку молочнокислого ацидозу. Поєднання цих препаратів протипоказане вагітним жінкам;
За наявності у пацієнта полінейропатії поєднання диданозину та абакавіру призводить до суттєвого її посилення;
При поєднанні тенофовіру та диданозину значно збільшується концентрація в крові останнього, що призводить до підвищення ризику розвитку панкреатиту та периферичної полінейропатії. Крім того, дана комбінація препаратів призводить до слабкої імунологічної відповіді на АРВТ;
Комбінації препаратів зидовудин (або фосфазид) + ставудин і ламівудін + емтрицитабін використовувати не слід, оскільки ці препарати є аналогами нуклеозидів тимідину та цитидину відповідно. При одночасному прийомі цих препаратів ефективність знижується, оскільки вони конкурують один з одним за внутрішньоклітинні ферменти, що здійснюють процес фосфорилювання препаратів.
Як третій препарат у схему АРВТ фахівці пропонують включати або препарат із групи ННІОТ, або ІП, посилений ритонавіром. Серед препаратів із групи ННІОТ у схему АРВТ першої лінії рекомендують включати невірапін або ефавіренз, причому перевагу віддають ефавірензу. Істотним обмеженням у використанні невірапіну є високий вміст CD4-лімфоцитів (понад 250/мл у жінок і 400 - у чоловіків), при якому значно зростає частота розвитку тяжкої гепатотоксичності. Ефавіренз не рекомендується призначати вагітним жінкам та жінкам, які планують вагітність у зв'язку з підвищеною ймовірністю розвитку патології плода (особливо при використанні препарату у першому триместрі вагітності).
Схеми АРВТ різняться за профілем безпеки, тобто. частоті та ступеня вираженості тих чи інших небажаних явищ. Саме цей показник може бути визначальним у складанні терапевтичної схеми для конкретного пацієнта. Крім цього, враховують зручність прийому препаратів, наявність супутніх захворювань або станів, а також можливі лікарські взаємодії між АРВП та лікарськими засобами, які приймає пацієнт. З точки зору оптимального поєднання ефективності та зручності прийому певну перевагу має схема АРВТ, що включає препарати тенофовір, емтрицитабін та ефавіренз. Комбінований препарат Атрипла містить усі ці три препарати в 1 таблетці, яку пацієнт приймає 1 раз на добу незалежно від прийому їжі та рідини.
У російських рекомендаціях одним з основних критеріїв вибору кращої схеми АРВТ першої лінії є вартість режиму АРВТ. При виборі базового режиму АРВТ першої лінії російські фахівці враховували, крім вартості, і ефективність, безпеку, переносимість, зручність прийому, а також присутність цього режиму в зарубіжних рекомендаціях. Відповідно до російських рекомендацій переважним режимом АРВТ є схема, що включає препарати Комбівір (зидовудін + ламівудін) і ефавіренз (2 НДПТ + ННДПТ). Пацієнту необхідно приймати 1 таблетку вранці та 2 таблетки ввечері, при цьому вартість такої схеми АРВТ у рамках Національного проекту становить менше 1800 доларів США на рік.