Simptomele leucemiei la sugari. Leucemie la copii: simptome

Leucemia acută este tumori maligne care provin din celulele hematopoietice. Incidența este de 3-4 pacienți la 100.000 de copii.

Leucemie acută la copii- boala polietiologica. Factori cauzali pot exista substanțe chimice (endogene - de exemplu, metaboliți ai triptofanului și tirozinei și exogene - de exemplu, benzen), factori fizici(radiații ionizante), viruși, factori genetici. Leucemia acută de sânge la copii apare adesea sub influența preparate imunitare utilizat fără supraveghere medicală.

Clasificare. Clasificarea leucemiilor acute se bazează pe principiul histogenezei funcționale, care presupune că celulele transformate malign păstrează principalul trăsături fenotipice, care sunt inerente celulelor normale originale.

Simptome de leucemie acută

Leucemia acută începe adesea să prezinte simptome deja într-un stadiu destul de avansat al bolii. Acest lucru complică evoluția ulterioară a bolii și utilizarea terapie adecvatăși necesită mult efort pentru a obține un rezultat pozitiv. Părinții ar trebui să-și amintească asta în majoritatea cazurilor leucemie acută la copii, simptomele pot fi, de asemenea, evidențiate de la sine stadiu timpuriu. Dar adesea trec neobservate. Manifestările clinice sunt determinate de gradul de infiltrare măduvă osoasă explozii și răspândirea extramedulară a procesului.

cu cel mai mult simptom precoce leucemia acută la copii sunt dureri la nivelul oaselor și articulațiilor. În cazurile tipice de sindrom anemic sever (paloare a pielii și a membranelor mucoase, tahicardie, dificultăți de respirație, suflu sistolic deasupra vârfului inimii) sindromul hemoragic: sindromul hemoragic polimorf duce la hemoragii mari, sângerări de la mucoase; proliferative (mărirea grupelor periferice de ganglioni limfatici, ficat, splină, ostalgii și artralgii, formațiuni tumorale sub piele, în zone ale oaselor craniului, feței, coaste), uneori o creștere simultană glandele parotide- Mikulich, leziuni ale sistemului nervos și ale membranelor acestuia etc.) și sindroame de intoxicație (oboseală, slăbiciune, letargie, febră, cefalee).

Afectarea sistemului nervos (neuroleucemie) se caracterizează prin cerebrale și simptome meningiene: tensiune mușchii gâtului, simptom al lui Kernig, mai rar Brudzinsky, pot exista convulsii cu caracter clonico-tonic. Afectarea regiunii hipotalamice a trunchiului cerebral se manifestă ca un sindrom diencefalic (sete, poliurie, obezitate, hipertermie).

Diagnosticul de leucemie acută este confirmat de prezența sânge periferic normocromă, hiporegenerativă, trombocitopenie, leucocitoză cu prezența celulelor blastice și insuficiență leucemică. În cazul unei imagini aleucemice a sângelui, numărul de leucocite din sânge este normal sau redus, în formula leucocitară neutropenie, limfocitoză absolută, VSH este accelerată. Principalul criteriu pentru diagnosticul leucemiei acute este prezența a peste 30% din celulele blastice în măduva osoasă.

Pentru a clarifica varianta leucemiei acute, se efectuează reacții citochimice (în celulele mieloide, o reacție pozitivă la peroxidază, lipide; în celulele limfoide, glicogen (reacție RAS sau PAS), o reacție la esteraze nespecifice și monoblaste).

Tratamentul leucemiei acute

Leucemia acută este departe de a fi întotdeauna o propoziție: tratamentul hemoblastozelor se efectuează în secții hematologice specializate. Direcția principală a tratamentului modern al leucemiei acute este distrugerea (eradicarea) maximă a celulelor leucemice. Atunci când este diagnosticată leucemia acută, tratamentul se efectuează conform protocoalelor de chimioterapie intensivă (totală), care constă în utilizarea unor combinații de medicamente chimioterapice pentru a obține remisia (inducerea remisiunii, consolidarea), prevenirea neuroleucemiei, anti-chimioterapie pe termen lung. tratament de recădere (de întreținere) în perioada de remisiune.

În tratamentul leucemiei acute, următoarele medicamente anticancer sunt mai des utilizate:

• Agenți de alchilare(ciclofosfamidă, endoxan, ifosfamidă).
• Antimetaboliți-antagonisti acid folic(metotrexat, amethopterină); antagonişti ai purinelor (mercaptopurină, citarabină, cytosar, Alexan).
• Antibiotice antitumorale(actinomicină).
• Antracicline(rubomicină, adriamicină, farmorubicină).
• Pregătiri origine vegetală(alcaloizi) - vincristină, oncovin, andezine.
• Epidofolotoxinele(etoposid, teniposid).
• Preparate enzimatice(asparaginaza, krasnitin, leynaza).

După terminarea tratamentului conform protocolului, copilul primește terapie de întreținere timp de 2 ani (mercaptopurină zilnic și metotrexat o dată pe săptămână) sub controlul analizelor de sânge periferic.

Pacienți cu prognostic nefavorabil (prezența unor situații nefavorabile anomalii cromozomiale, este indicat o combinație de factori amenințători de prognostic: răspuns slab la profaza inițială de prednisolon, răspuns slab la protocolul de chimioterapie), transplantul alogen de măduvă osoasă în prima remisiune. sursă alternativă celulele stem pot fi sânge din cordonul ombilical.

Prognosticul leucemiei acute pentru viața unui copil

Cu leucemia acută limfoblastică, prognosticul de supraviețuire la 5 ani în majoritatea clinicilor este de 80-86%, cu leucemie mieloidă - 13-30%.

Tipuri de leucemie: leucemie mieloidă cronică

Leucemie mieloidă cronică(CML)- boli mieloproliferative, în care substratul morfologic este predominant granulocite mature și mature, în principal neutrofile. Leucemia mieloidă cronică apare în copilărie rare și reprezintă 2-5% din cazurile de leucemie la copii.

Aloca adultși juvenile tip de leucemie mielogenă cronică.

Tip juvenil apare la copiii cu vârsta sub 4 ani și se caracterizează prin prezența sindroamelor anemice, hemoragice, de intoxicație și proliferative. Uneori există un tip eczematos. În testul de sânge, anemie, trombocitopenie, leucocitoză cu trecere la o-mielocite, uneori la mieloblaste, accelerarea VSH. În cultura celulară se determină nivel inalt hemoglobina fetală.

tip adult perioadă lungă de timp decurge subclinic, mărirea splinei sau hiperleucocitoza se constată uneori numai în timpul examinărilor de rutină. Cursul LMC în masă are trei faze: lent, cronic (durează aproximativ 3 ani), accelerație (durează aproximativ 1-1,5 ani, cu tratament se poate reveni la faza cronica). Dezvoltarea unei crize de explozie este observată în timpul exacerbării terminale.

În perioada de accelerare, o imagine detaliată a bolii. Există slăbiciune, oboseală, stare generală de rău, creșterea dimensiunii abdomenului, durere în hipocondrul stâng, palparea splinei marime mare. Ganglionii limfatici sunt ușor măriți. În testul de sânge, hiperleucocitoza este detectată cu o schimbare la mieloblaste (nu există o scădere leucemică), asociere eozinofilă-bazofilă (creștere moderată a numărului de eozinofile și bazofile), limfopenie, VSH este accelerată. Reacția mielocitară este exprimată și în măduva osoasă. La 95% dintre pacienți, un cromozom suplimentar este detectat în grupul celei de-a 22-a perechi (cromozomul Philadelphia-RP1-cromozom). Când materialul este translocat între cromozomii 9 și 22, proto-oncogena este transferată; cred că această genă este cea care provoacă dezvoltarea LMC.

Tratamentul se efectuează cu medicamente chimioterapice (hidrea, busulfan, mielosan, mielobromol, Glivec etc.), interferon. Tipul adult are mai multe curs lung. În cazul dezvoltării unei crize blastice, terapia se efectuează conform protocoalelor pentru tratamentul leucemiei acute. După transplantul de măduvă osoasă și radioterapie pentru LMC, recuperarea este posibilă. Transplanturile alogene de măduvă osoasă de la un donator compatibil sunt efectuate în faza cronică a leucemiei mieloide cronice.

Bolile oncologice, considerate pe bună dreptate ciuma secolului XXI, nu cruță nici măcar copiii. Conform statisticilor, leucemia, o patologie a celulelor sanguine, ocupă o poziție de lider în oncologia pediatrică. Reprezintă 35% din cazuri și este mai des diagnosticată la băieți. Este important să recunoaștem leucemia la timp; simptomele la copii detectate într-un stadiu incipient nu vor duce la complicatii grave. Să aruncăm o privire mai atentă la ceea ce este patologie teribilă să ia măsuri în timp util și să salveze viața copilului.

Leucemie - ce este

Leucemia, sau leucemia, leucemia, este o patologie tumorală de natură malignă care afectează țesuturile hematopoietice și limfatice. Leucemia la copii se caracterizează printr-o modificare a fluxului sanguin al măduvei osoase, însoțită de înlocuirea sănătoșilor. celule de sânge blaste leucocite imature.

Numărul copiilor care suferă de leucemie este în continuă creștere. Mortalitatea infantilă din cauza cancerului de sânge este mare.

Leucemia infantilă se caracterizează printr-o acumulare necontrolată de globule albe anormale în măduva osoasă.

Există două forme de leucemie:

1. Acut, caracterizat prin absența formării globulelor roșii și producerea unui număr mare de globule albe imature.
2. Forma cronică este însoțită de o înlocuire pe termen lung a celulelor sănătoase cu blaturi albe patologice. Se caracterizează printr-o curgere mai blândă. Potrivit statisticilor, pacienții diagnosticați cu leucemie cronică din sânge trăiesc de la 1 an sau mai mult.

Pentru leucemie, debordarea formelor este necaracteristică.

Există tipuri limfoblastice și non-limfoblastice de leucemie acută.

Leucemia limfoblastică se formează din limfoblastele localizate în măduva osoasă roșie, răspândindu-se ulterior către ganglionii limfatici, splina.

Este diagnosticat la copiii care au împlinit vârsta de 1 an.

Leucemia non-limfoblastică, sau mieloidă, se caracterizează prin formarea unei tumori a procesului sanguin mieloid, însoțită de o multiplicare foarte rapidă a globulelor albe. Acest tip de patologie este diagnosticat mai rar. La risc sunt băieții și fetele de doi până la trei ani.

De ce apare patologia malignă

Oamenii de știință încă nu înțeleg unele dintre cauzele leucemiei la copii. Cu toate acestea, există câteva justificări teoretice și practice pentru a răspunde la întrebarea de ce copiii fac leucemie. Se disting următoarele cauze ale leucemiei la copii:

1. predispozitie genetica. Genele patologice se formează ca urmare a modificărilor cromozomiale intrauterine, care în același timp produc substanțe care împiedică maturarea celulelor sănătoase.
2. Infecție virală a corpului. Ca urmare transferat de un copil boli de etiologie virală, de exemplu, varicelă, mononucleoza, SARS etc., virusurile sunt integrate in genomul celulei.
3. Imunodeficiență. Sistemul imunitar nu poate face față distrugerii organismelor străine și încetează să-și distrugă propriile celule patologice, inclusiv pe cele maligne.
4. Radiația duce la mutarea celulelor sanguine. Factorii de risc includ expunerea mamei (raze X, tomografie) în timpul perioadei de gestație, precum și trăirea într-o zonă radioactivă.
5. Obiceiuri pernicioase ale părinților, în special ale mamei. Fumatul, consumul de alcool și dependența de droguri.
6. Leucemie secundară după radioterapie sau chimioterapie cu o altă boală oncologică.

Leucemia se dezvoltă și la copii din cauza formării găurilor de ozon ca urmare a radiației solare active. Cauzele leucemiei la copii se află și în patologii genetice, precum sindromul Down, sindromul Bloom etc., precum și policitemia.

Cum să recunoaștem patologia

De obicei, primele semne de leucemie se manifestă treptat și sunt însoțite de simptome caracteristice altor patologii:

• oboseală crescută;
• lipsa poftei de mâncare;
• probleme cu somnul;
• creșterea nerezonabilă a temperaturii;
• dureri osoase si articulare.

După cum puteți vedea, aceste semne de leucemie la copii sunt similare cu simptomele unei răceli obișnuite. Adesea sunt însoțite de apariția de pete roșii pe tot corpul, precum și de o creștere a ficatului și a splinei.

Acest lucru necesită asistență medicală imediată.

Sunt cazuri leucemie infantilă, ale căror simptome se caracterizează printr-o manifestare bruscă de otrăvire severă a corpului (greață, vărsături, slăbiciune) sau sângerare, cel mai adesea nazală.

Simptomele leucemiei la copii depind de caracteristicile dezvoltării unei boli maligne. Celulele patologice, care afectează organismul, continuă reproducerea activă, ducând la o formă acută de leucemie.

Se caracterizează prin următoarele simptome de leucemie la copii:

1. O scădere bruscă a hemoglobinei. Se dezvoltă anemie, însoțită de letargie, dureri musculare și oboseală rapidă.
2. O scădere a nivelului de trombocite provoacă dezvoltarea sindromului hemoragic, manifestat prin diferite hemoragii, sângerări din nas, gingii, stomac, intestine și plămâni. Chiar și o zgârietură devine o sursă de revărsare activă de sânge la copii.
3. Sindromul de imunodeficiență se manifestă ca urmare a unei concentrații crescute de leucocite în sânge, ceea ce face corpul copilului vulnerabil la procesele infecțioase și inflamatorii. Adesea există gingivite, stomatite, amigdalite și alte infecții. Foarte des, copiii cu leucemie mor din cauza dezvoltării unor forme severe de pneumonie sau sepsis.
4. Intoxicația organismului se manifestă în leucemia copilăriei printr-o stare febrilă, anorexie, vărsături și duce la dezvoltarea malnutriției. Complicație periculoasă a infiltrației leucemice a creierului.
5. Tulburări cardiovasculare cu semne de tahicardie, aritmie, modificări ale mușchiului inimii.
6. Paloare sau îngălbenire pronunțată a membranelor mucoase și a epidermei.
7. Mărirea dureroasă a ganglionilor limfatici.
8. Cu leziuni ale creierului în leucemia la copii, sunt înregistrate amețeli, dureri asemănătoare migrenei și pareze ale membrelor.

Leucemia la nou-născuți este recunoscută printr-o întârziere clară a dezvoltării.

Există trei etape ale leucemiei, în funcție de simptomele la copii, acestea se dezvăluie astfel:

1. Stadiul inițial este exprimat printr-o ușoară deteriorare a sănătății ( semne timpurii descris mai sus).
2. Etapa extinsă se desfășoară pe fondul simptomelor pronunțate enumerate mai devreme. Toată lumea vorbește despre necesitatea unei examinări complete a corpului pentru a exclude bolile grave.
3. Stadiul terminal nu este vindecat. Însoțită de căderea completă a părului, severă sindrom de durere, formarea metastazelor, ducând la răspândirea activă a celulelor patologice și a leziunilor leucemice ale întregului organism.

Contactarea unui medic, diagnosticarea precoce a cancerului de sânge și respectarea strictă a tuturor prescripțiilor medicale vor ajuta la prevenirea apariției unor consecințe ireversibile.

Diagnosticul de leucemie

Responsabilitatea primară în recunoaștere manifestări primare leucemia revine medicului pediatru, apoi medicul oncohematolog se ocupă de copil.

Leucemia infantilă este recunoscută prin următoarele teste de laborator:

• test clinic de sânge;
• puncția sternală și mielograma sunt metode obligatorii în diagnosticul leucemiei;
• trepanobiopsie;
• studii citochimice, citogenetice și imunologice;
• ecografie organe interne, precum și ganglionii limfatici, glandele salivare, scrot;
• radiografie;
• scanare CT.

În plus, este necesară consultarea obligatorie cu un neurolog și un oftalmolog.

Tratamentul unei boli grave

Cea mai frecventă întrebare, dacă leucemia la copii este tratată, din păcate, nu poate fi răspuns fără ambiguitate. Statistica funcționează următoarele fapte: 10-20% dintre copii nu pot fi vindecați. Cu toate acestea, medicii spun că leucemia la copii nu este o sentință, iar 80-90% dintre copii se vindecă datorită diagnostic precoceși posibilitățile medicinei moderne.

Scopul principal în tratamentul cancerului de sânge este distrugerea tuturor celulelor blastice imature din seria leucocitelor prin utilizarea terapiei complexe.

Tratamentul leucemiei la copii se efectuează strict într-un spital sub supraveghere constantă personal medical. Deoarece corpul copilului este susceptibil la infecție rapidă, îi este alocată o secție separată, contactele externe sunt excluse și este necesar un bandaj pentru a proteja organele respiratorii.

Cu leucemia la copii, al cărei tratament necesită mult timp și efort, este important ca părinții să aibă răbdare și să sprijine copilul în toate pentru a obține o remisie stabilă a bolii.

Principal metoda terapeutica cu leucemie este polichimioterapia, efectuată cu respectarea strictă a regulilor, termenilor și dozelor de medicamente. Sarcina principală a medicului este să aleagă doza exactă de medicamente pentru a distruge celulele patologice și a nu dăuna sănătății. mic pacient. Adesea procesul de tratament este însoțit de foarte stare gravă bolnav.

În plus față de tratamentul chimioterapic al leucemiei, medicul curant prescrie imunoterapie, inclusiv administrarea de vaccinuri BCG, variole și celule leucemice.

În unele cazuri, recurg la transplantul de măduvă osoasă, celule stem.

În funcție de simptomele pe care le au copiii, tratamentul pentru leucemie poate varia.

În general, terapia care elimină simptomele bolii include următoarele proceduri:

• transfuzie de sange;
• numirea unor medicamente hemostatice pentru sindromul hemoragic;
• antibiotice pentru tratarea infecțiilor care însoțesc adesea leucemia;
• detoxifiere prin plasmafereză, hemosorpție.

Terapia leucemiei infantile este susținută de o dietă echilibrată adecvată:

• respingerea produselor grase, picante, murate;
• limitarea folosirii semifabricatelor;
• utilizarea alimentelor proaspete, proaspăt gătite, într-o formă lichidă caldă;
• excluderea completă a probioticelor.

Este posibil să previi reapariția leucemiei? Medicii răspund pozitiv dacă urmați cu strictețe recomandările medicale și duceți un stil de viață sănătos.

Care sunt prognosticul bolii

Lăsat netratat, cancerul de sânge la copii duce la moarte. Cu recunoașterea precoce, leucemia este vindecabilă în 80% din cazuri. Cel mai adesea rezultat favorabil observată în absența recăderilor după chimioterapie timp de 5 ani.

Dacă boala nu s-a declarat de aproximativ 7 ani, este posibil să scapi complet de o boală teribilă.

Rezultat mai puțin favorabil forma cronica leucemie mieloidă, precum și dezvoltarea leucemiei la un nou-născut (până la 1 an).

Cu toate acestea, aceste date sunt condiționate, o recidivă completă poate apărea și în leucemia acută. Este dificil de spus exact ce afectează prognosticul și evoluția bolii. Depinde de fiecare caz specific.

Principalul lucru de reținut este că la primele simptome de leucemie la copii, trebuie să contactați imediat institutie medicala. Viața unui mic pacient depinde de acțiunile dumneavoastră și de tratamentul competent prescris de un medic.

In contact cu

– boala maligna sânge, caracterizat prin proliferarea tumorală a celulelor precursoare de leucocite imature. Manifestările clinice ale leucemiei la copii pot include ganglioni limfatici umflați, sindrom hemoragic, durere la nivelul oaselor și articulațiilor, hepatosplenomegalie, afectarea SNC etc. Diagnosticul leucemiei la copii este facilitat de o hemoleucogramă completă detaliată, puncție sternală cu un studiu al osului. măduvă punctată. Tratamentul leucemiei la copii se efectuează în spitale hematologice specializate cu ajutorul chimioterapiei, imunoterapiei, terapiei de substituție, transplantului de măduvă osoasă.

Informatii generale

Clasificarea leucemiei la copii

Pe baza duratei bolii, se disting formele acute (până la 2 ani) și cronice (mai mult de 2 ani) de leucemie la copii. La copii, în majoritatea absolută a cazurilor (97%), apare leucemia acută. formă specială leucemia acută la copii este leucemia congenitală.

Sub rezerva datelor caracteristici morfologice celule tumorale leucemiile acute la copii sunt împărțite în limfoblastice și non-limfoblastice. Leucemia limfoblastică se dezvoltă cu proliferarea necontrolată a limfocitelor imature - limfoblaste și poate fi de trei tipuri: L1 - cu limfoblaste mici; L2 - cu limfoblasti polimorfi mari; L3 - cu limfoblaste polimorfe mari cu vacuolizarea citoplasmei. Conform markerilor antigenici, se disting leucemiile limfoblastice acute cu celule 0 (70-80%), cu celule T (15-25%) și cu celule B (1-3%) la copii. Printre leucemiile limfoblastice acute la copii, leucemia cu celule de tip L1 este mai frecventă.

Într-un număr de leucemii nelimfoblastice, în funcție de predominanța anumitor celule blastice, există mieloblaste slab diferențiate (M1), mieloblaste foarte diferențiate (M2), promielocitare (M3), mielomonoblaste (M4), monoblastice (M5), eritromieloză (M6), leucemie megacariocitară (M7), eozinofilă (M8), nediferențiată (M0) la copii.

În cursul clinic al leucemiei la copii, se disting 3 etape, ținând cont de ce tactici de tratament sunt construite.

• eu– faza acută leucemie la copii; acoperă perioada de la manifestarea simptomelor până la îmbunătățirea parametrilor clinici și hematologici ca urmare a terapiei;
• II- remisie incompletă sau completă. Cu remisiune incompletă, normalizarea hemogramei și indicatori clinici; numărul de celule blastice din punctatul măduvei osoase nu este mai mare de 20%. Remisiunea completă se caracterizează prin prezența a cel mult 5% din celulele blastice în mielogramă;
• III- recidiva leucemiei la copii. Pe fondul bunăstării hematologice apar focare extramedulare de infiltrație leucemică în sistem nervos, testicule, plămâni și alte organe.

Simptomele leucemiei la copii

În cele mai multe cazuri, clinica de leucemie se dezvoltă treptat și se caracterizează prin simptome nespecifice: oboseală copilului, tulburări de somn, pierderea poftei de mâncare, ossalgie și artralgii, febră nemotivată. Uneori, leucemia la copii se manifestă brusc cu o intoxicație sau sindrom hemoragic.

Copiii cu leucemie prezintă o paloare marcată pieleși membranele mucoase; uneori pielea devine icterică sau pământoasă. Datorită infiltrației leucemice a membranelor mucoase, copiii dezvoltă adesea gingivita, stomatită, amigdalita. Hiperplazia ganglionilor limfatici leucemici se prezintă cu limfadenopatie; glandele salivare - sialadenopatie; ficat și splină - hepatosplenomegalie.

Pentru cursul leucemiei acute la copii, este tipic un sindrom hemoragic, caracterizat prin hemoragii la nivelul pielii și mucoaselor, hematurie, hemoragii nazale, uterine, gastrointestinale, pulmonare, hemoragii în cavitatea articulară etc. Un însoțitor natural al leucemiei acute. la copii este un sindrom anemic datorat inhibarii eritropoiezei si sangerarii. Severitatea anemiei la copii depinde de gradul de proliferare a celulelor blastice din măduva osoasă.

Tulburările cardiovasculare în leucemia la copii pot fi exprimate prin dezvoltarea tahicardiei, aritmii, extinderea limitelor inimii (conform radiografiei toracice), modificări difuze miocard (conform ECG), o scădere a fracției de ejecție (conform ecocardiografiei).

Sindromul de intoxicație care însoțește cursul leucemiei la copii apare cu slăbiciune semnificativă, febră, transpirație, anorexie, greață și vărsături și malnutriție. Manifestările sindromului de imunodeficiență în leucemie la copii sunt stratificarea proceselor infecțioase și inflamatorii care pot lua un curs sever, amenințător. Moartea copiilor cu leucemie apare adesea din cauza pneumoniei severe sau a sepsisului.

Extrem complicație periculoasă leucemia la copii este o infiltratie leucemica a creierului, meningelor si trunchiurilor nervoase. Neuroleucemia este însoțită de amețeli, cefalee, greață, diplopie, gât înțepenit. Odată cu infiltrarea substanței măduvei spinării, este posibilă dezvoltarea paraparezei picioarelor, afectarea sensibilității, tulburări pelvine.

Diagnosticul leucemiei la copii

Rolul principal în depistarea primară a leucemiei la copii îi revine medicului pediatru; examinarea și gestionarea ulterioară a copilului este efectuată de un oncohematolog pediatru. Baza pentru diagnosticarea leucemiei la copii este metode de laborator: examinarea sângelui periferic și a măduvei osoase.

În leucemia acută la copii, modificări caracteristiceîn testul general de sânge: anemie; trombocitopenie, reticulocitopenie, VSH ridicat; leucocitoza grade diferite sau leucopenie (rar), blastemie, dispariția bazofilelor și eozinofilelor. Un semn tipic este fenomenul de „insuficiență leucemică” - absența formelor intermediare (leucocite tinere, înjunghiate, segmentate) între celulele mature și cele blastice.

Valoarea diagnostică auxiliară este ecografia ganglionilor limfatici, ultrasunetele glandelor salivare, ecografiile ficatului și splinei, ecografiile scrotului la băieți, radiografia organelor cufăr, CT la copii (pentru a detecta metastaze în diferite regiuni anatomice). Diagnostic diferentiat leucemia la copii trebuie efectuată cu o reacție asemănătoare leucemiei observată în forme severe de tuberculoză, tuse convulsivă, mononucleoză infecțioasă, infecție cu citomegalovirus, sepsis și având un caracter tranzitoriu reversibil.

Tratamentul leucemiei la copii

Copiii cu leucemie sunt internați în instituții specializate de profil oncohematologic. Pentru a preveni complicatii infectioase copilul este plasat într-o cutie separată, condițiile în care sunt cât mai aproape de steril. Se acordă multă atenție nutriției, care ar trebui să fie completă și echilibrată.

Baza tratamentului leucemiei la copii este polichimioterapia, care vizează eradicarea completă a clonei leucemice. Protocoalele de tratament utilizate pentru leucemia acută limfoblastică și mieloidă diferă prin combinația de medicamente chimioterapice, dozele și căile de administrare ale acestora. Tratamentul în etape al leucemiei acute la copii presupune realizarea remisiunii clinice și hematologice, consolidarea (consolidarea) acesteia, terapia de întreținere, prevenirea sau tratamentul complicațiilor.

Pe lângă chimioterapie, poate fi efectuată imunoterapia activă și pasivă: introducerea celulelor leucemice, vaccinul BCG, vaccinul variolei, interferonii, limfocite imune si etc. Metode promițătoare tratamentul leucemiei la copii este transplantul de măduvă osoasă, sânge din cordonul ombilical, celule stem .

Terapie simptomatică pentru leucemie la copii include transfuzia de eritrocite și mase trombocite, terapia hemostatică, terapia cu antibiotice pentru complicații infecțioase, măsuri de detoxifiere ( perfuzii intravenoase, hemossorbție, plasmasorbție, ).

Prognosticul leucemiei la copii

Perspectivele de dezvoltare a bolii sunt determinate de mulți factori: vârsta de debut a leucemiei, varianta citoimunologică, stadiul diagnosticului etc. Este de așteptat un prognostic mai rău la copiii cu leucemie acută sub vârsta de 2 ani și peste. peste 10 ani; având limfadenopatie și hepatosplenomegalie, precum și neuroleucemie la momentul diagnosticului; Variante ale celulelor T și B ale leucemiei, hiperleucocitoză blastică. Factorii favorabili din punct de vedere prognostic sunt leucemia limfoblastică acută tip L1, start prematur tratament, realizarea rapidă a remisiunii, vârsta copiilor de la 2 la 10 ani. Fetele cu leucemie limfoblastică acută sunt puțin mai susceptibile de a se vindeca decât băieții.

Absența tratament specific leucemia la copii este însoțită de o mortalitate de 100%. Pe fondul chimioterapiei moderne, la 50-80% dintre copii se observă un curs de leucemie fără recidivă de cinci ani. Putem vorbi despre recuperarea probabilă după 6-7 ani fără recidivă. Pentru a evita provocarea recidivei, copiii nu sunt recomandati pentru kinetoterapie, modificari ale conditiilor climatice. Vaccinarea se efectuează conform unui calendar individual, ținând cont de situația epidemiei.

Leucemia acută este un cancer sistemul hematopoietic. Substratul tumorii în leucemie sunt celulele blastice.

Toate celulele sanguine provin din aceeași sursă - celulele stem. În mod normal, ele se maturizează, trecând prin diferențiere și dezvoltându-se pe calea mielopoiezei (conduce la formarea eritrocitelor, leucocitelor, trombocitelor) sau a limfopoiezei (conduce la formarea limfocitelor). Cu leucemie celulă stem sângele mută în măduva osoasă la primele etape diferenţierea şi în viitor nu poate finaliza dezvoltarea într-unul din căi fiziologice. Începe să se dividă necontrolat și formează o tumoare. De-a lungul timpului, celulele imature anormale alunga celulele sanguine normale.

Studiul măduvei osoase roșii este cel mai important și metoda exacta diagnostic de leucemie acută. Boala este caracterizată printr-o imagine specifică - o creștere a nivelului de celule blastice și inhibarea formării globulelor roșii.

Sinonime: leucemie acută, cancer de sânge, leucemie.

Cauze și factori de risc

Cauzele exacte ale leucemiei nu sunt cunoscute, dar au fost identificați o serie de factori care contribuie la dezvoltarea acesteia:

• radioterapie, expunerea la radiații (acest lucru este evidențiat de creșterea masivă a leucemiei în zonele în care au fost testate arme nucleare sau în locurile dezastrelor nucleare provocate de om);
• infecții virale care deprimă sistem imunitar(virusul T-limfotrop, virusul Epstein-Barr etc.);
• influența agresivității compuși chimiciși unele medicamente;
• fumat;
• predispoziție ereditară (dacă unul dintre membrii familiei suferă de o formă acută de leucemie, riscul manifestării acesteia la rude crește);
• conditii de mediu nefavorabile.

Formele bolii

În funcție de rata de reproducere a celulelor maligne, leucemia este clasificată în acută și cronică. Spre deosebire de alte boli, acute și cronice sunt tipuri diferite leucemie și nu se trec una în alta (adică, leucemia cronică nu este o continuare a acute, ci vedere separată boli).

Leucemiile acute sunt împărțite în două grupe mari în funcție de tipul de celule canceroase: limfoblastice și non-limfoblastice (mieloide), care sunt împărțite în continuare în subgrupe.

Leucemia limfoblastică afectează în primul rând măduva osoasă, urmată de ganglionii limfatici, timusul, ganglionii limfatici și splina.

În funcție de celulele progenitoare ale limfopoiezei predomină, leucemia limfoblastică acută poate avea următoarele forme:

• preforma– predomină precursorii limfoblastelor B;
• Forma B- predomină limfoblastele B;
• pre-t-formă– predomină precursorii limfoblastelor T;
• în formă de T- predomină limfoblastele T.

Durata medie a tratamentului pentru leucemia acută este de doi ani.

Când nu leucemie limfoblastică prognosticul este mai favorabil decât la limfoblastic. Celulele maligne afectează mai întâi măduva osoasă și numai pe stadii târzii afectează splina, ficatul și ganglionii limfatici. Adesea, cu această formă de leucemie, are de suferit și membrana mucoasă. tract gastrointestinal, ceea ce duce la complicații grave până la leziuni ulcerative.

Leucemiile acute non-limfoblastice sau, așa cum sunt numite și mieloide, sunt împărțite în următoarele forme:

• leucemie mieloidă acută- este caracteristic apariția unui număr mare de precursori ai granulocitelor;
• leucemii acute monoblastice și mielomonoblastice acute- baza este reproducerea activă a monoblastelor;
• leucemie acută eritroblastică- caracterizat printr-o creștere a nivelului de eritroblaste;
• leucemie acută megacarioblastică- se dezvolta datorita reproducerii active a precursorilor plachetari (megacariocite).

Leucemiile acute nediferențiate se disting într-un grup separat.

Stadiile bolii

Manifestările clinice sunt precedate de o perioadă primară (latentă). În această perioadă, leucemia, de regulă, trece neobservată de pacient, fără simptome severe. Perioada primară poate dura de la câteva luni la câțiva ani. În acest timp, prima celulă degenerată se înmulțește la un astfel de volum care provoacă inhibarea hematopoiezei normale.

Odată cu apariția primului manifestari clinice boala progresează la stadiul inițial. Simptomele sale nu sunt specifice. În această etapă, un examen de măduvă osoasă este mai informativ decât un test de sânge, se constată nivel ridicat celule blastice.

În stadiul avansat apar manifestări clinice simptome adevărate boli care sunt cauzate de inhibarea hematopoiezei și de apariția în sângele periferic a unui număr mare de celule imature.

Tratament modern chimioterapia asigură 5 ani fără recidivă la copii în 50-80% din cazuri. Dacă nu există recidivă în decurs de 7 ani, există o șansă pentru o vindecare completă.

În această etapă, se disting următoarele variante ale cursului bolii:

• pacientul nu se plânge simptome severe absent, dar semne de leucemie se găsesc în testul de sânge;
• pacientul are o deteriorare semnificativă a stării de bine, dar nu există modificări pronunțate în sângele periferic;
• atât simptomele cât și tabloul sanguin vorbesc despre leucemie acută.

Remisiunea (perioada de diminuare a exacerbarii) poate fi completă și incompletă. Remisiunea completă poate fi spusă în absența simptomelor de leucemie acută și a celulelor blastice din sânge. Nivelul celulelor blastice din măduva osoasă nu trebuie să depășească 5%.

Cu remisiune incompletă, simptomele dispar temporar, dar nivelul celulelor blastice din măduva osoasă nu scade.

Recidivele leucemiei acute pot apărea atât în ​​măduva osoasă, cât și în afara acesteia.

Ultima, cea mai severă etapă a evoluției leucemiei acute este terminală. Este caracterizat cantitate mare leucocite imature în sângele periferic și este însoțită de inhibarea funcțiilor tuturor elementelor vitale. organe importante. În acest stadiu, boala este aproape incurabilă și de cele mai multe ori se termină cu moartea.

Simptomele leucemiei acute

Simptomele leucemiei acute se manifestă prin sindroame anemice, hemoragice, infecțio-toxice și limfoproliferative. Fiecare dintre formele bolii are propriile sale caracteristici.

Leucemie mieloidă acută

Leucemia mieloidă acută se caracterizează printr-o ușoară mărire a splinei, afectarea organelor interne ale corpului și febră corp.

Odată cu dezvoltarea pneumoniei leucemice, focarul inflamației este în plămâni, principalele simptome în acest caz sunt tusea, dificultăți de respirație și febră. Un sfert dintre pacienții cu leucemie mieloidă au meningită leucemică cu febră, dureri de cap și frisoane.

Potrivit statisticilor, supraviețuirea fără recădere după transplantul de măduvă osoasă variază de la 29 la 67%, în funcție de tipul de leucemie și de alți factori.

Într-o etapă ulterioară, se poate dezvolta insuficiență renală, până la retenția urinară completă. În stadiul terminal al bolii, pe piele apar formațiuni roz sau maro deschis - leucemii (leucemii cutanate), iar ficatul devine mai dens și se mărește. Dacă leucemia a afectat organele tractului gastrointestinal, există puternice durere abdominală, balonare și scaune moale. Se pot forma ulcere.

Leucemie limfoblastică acută

Forma limfoblastică a leucemiei acute se caracterizează printr-o creștere semnificativă a splinei și a ganglionilor limfatici. Ganglionii limfatici măriți devin vizibili în regiunea supraclaviculară, mai întâi pe o parte și apoi pe ambele. Ganglionii limfatici se îngroașă, nu provoacă durere, dar pot afecta organele învecinate.

Odată cu o creștere a ganglionilor limfatici localizați în zona plămânilor, apar tuse și dificultăți de respirație. afectarea ganglionilor limfatici mezenterici cavitate abdominală poate provoca dureri abdominale severe. Femeile pot prezenta întărire și durere în ovare, adesea pe o parte.

În leucemia acută eritromieloblastică, este pe primul loc sindromul anemic, care se caracterizează prin scăderea hemoglobinei și a globulelor roșii din sânge, precum și creșterea oboselii, paloarei și slăbiciunii.

Caracteristicile cursului leucemiei acute la copii

La copii, leucemiile acute reprezintă 50% din toate bolile maligne și sunt cele mai multe cauza comuna mortalitatea infantilă.

encrypted-tbn0.gstatic.com

Prognosticul leucemiei acute la copii depinde de mai mulți factori:

• vârsta copilului la momentul apariției leucemiei (cea mai favorabilă la copiii de la doi la zece ani);
• stadiul bolii la momentul diagnosticului;
• formă de leucemie;
• sexul copilului (fetele au un prognostic mai favorabil).

La copii, prognosticul pentru leucemie acută este mai favorabil decât la adulți, ceea ce este confirmat de datele statistice.

Dacă copilul nu primește un tratament specific, este probabil rezultat fatal. Tratamentul modern de chimioterapie asigură 5 ani fără recidivă la copii în 50-80% din cazuri. Dacă nu există recidivă în decurs de 7 ani, există o șansă pentru o vindecare completă.

Pentru a preveni reapariția, nu este de dorit ca copiii cu leucemie acută să fie supuși fizioterapiei, să sufere insolații intense și să se schimbe. condiții climaticeşedere.

Diagnosticul leucemiei acute

Adesea, leucemia acută este detectată în funcție de rezultatele unui test de sânge atunci când pacientul contactează din alt motiv - așa-numita criză blastică sau insuficiență leucocitară (absența formelor celulare intermediare) se găsește în formula leucocitară. Există și modificări în sângele periferic: în cele mai multe cazuri, pacienții cu leucemie acută dezvoltă anemie cu o scădere bruscă a globulelor roșii și a hemoglobinei. Există o scădere a nivelului de trombocite.

Cât despre leucocite, aici pot fi observate două opțiuni: atât leucopenia (scăderea nivelului de leucocite în sângele periferic), cât și leucocitoza (creșterea nivelului acestor celule). De regulă, în sânge se găsesc și celule imature patologice, dar ele pot lipsi, absența lor nu poate fi un motiv pentru a exclude diagnosticul de leucemie acută. Leucemie, în care se găsește sângele un numar mare de celulele blastice se numesc leucemie, iar leucemia cu absența celulelor blastice se numește aleucemie.

Studiul măduvei osoase roșii este cea mai importantă și precisă metodă de diagnosticare a leucemiei acute. Boala este caracterizată printr-o imagine specifică - o creștere a nivelului de celule blastice și inhibarea formării globulelor roșii.

Spre deosebire de alte boli, acute și cronice sunt tipuri diferite de leucemie și nu trec una în alta (adică, leucemia cronică nu este o continuare a uneia acute, ci un tip separat de boală).

Alte importante metoda de diagnostic este o biopsie cu trefina. Secțiunile osoase sunt trimise pentru o biopsie, care vă permite să identificați hiperplazia blastică a măduvei osoase roșii și astfel să confirmați boala.

Tratamentul leucemiei acute

Tratamentul leucemiei acute depinde de mai multe criterii: vârsta pacientului, starea acestuia, stadiul bolii. Planul de tratament este întocmit individual pentru fiecare pacient.

Practic, boala este tratată cu chimioterapie. Când este ineficient, ei recurg la transplant de măduvă osoasă.

Chimioterapia constă în două etape consecutive:

• etapa de inducere a remisiunii- realiza o scadere a celulelor blastice din sange;
• etapa de consolidare- necesar pentru a distruge celulele canceroase rămase.

Durata medie a tratamentului pentru leucemia acută este de doi ani.

Transplantul de măduvă osoasă oferă pacientului celule stem sănătoase. Transplantul constă în mai multe etape.

1. Căutați un donator compatibil, prelevare de măduvă osoasă.
2. Pregătirea pacientului. În timpul pregătirii, terapie imunosupresoare. Scopul său este de a distruge celulele leucemice și de a suprima forţelor defensive organism pentru a minimiza riscul de respingere a transplantului.
3. Transplantul propriu-zis. Procedura este similară cu o transfuzie de sânge.
4. Grefa de măduvă osoasă.

Este nevoie de aproximativ un an pentru ca măduva osoasă transplantată să se grefeze complet și să înceapă să-și îndeplinească toate funcțiile.

Potrivit statisticilor, supraviețuirea fără recădere după transplantul de măduvă osoasă variază de la 29 la 67%, în funcție de tipul de leucemie și de alți factori.

Posibile complicații și consecințe

Leucemia acută poate duce la creșterea excesivă tumori canceroaseîn locurile de acumulare a ganglionilor limfatici, sindrom hemoragic și anemie. Complicațiile leucemiei acute sunt periculoase și se termină adesea cu moartea.

Prognosticul pentru leucemie acută

La copii, prognosticul pentru leucemie acută este mai favorabil decât la adulți, ceea ce este confirmat de datele statistice.

Leucemia non-limfoblastică are un prognostic mai bun decât leucemia limfoblastică.

Cu leucemia limfoblastică, rata de supraviețuire de cinci ani la copii este de 65-85%, la adulți - de la 20 la 40%.

Leucemia mieloidă acută este mai periculoasă, rata de supraviețuire de cinci ani la pacienți vârstă mai tânără este de 40-60%, iar la adulți - doar 20%.

Prevenirea

Nu există o profilaxie specifică pentru leucemia acută. Este necesar să vizitați un medic în mod regulat și în timp util pentru a trece la toate examinările necesareîn caz de simptome suspecte.

Videoclip de pe YouTube pe tema articolului:

6 mai 2016 | Karakim | Niciun comentariu încă

Modificările patologice ale măduvei osoase și ale compoziției sângelui, urmate de răspândirea metastazelor la toate organele și sistemele corpului, se numesc leucemie. Există două forme de leucemie: cronică și acută, prima se dezvoltă o perioadă destul de lungă, procesul poate dura ani, a doua se caracterizează printr-un curs rapid. Leucemia acută este cel mai frecvent întâlnită la copii.

Cauzele cancerului de sânge la copii:

• Expunerea la radiații.
• Influența virusurilor asupra structurii ADN-ului celular. Virușii înșiși au dimensiuni microscopice, prin urmare pătrund cu ușurință în celulele oricărui organ, perturbând procesul de reproducere și creștere a celulelor sale, diviziunea cromozomilor, ceea ce duce la apariția unui germen patologic. O singură celulă este suficientă pentru ca boala să se dezvolte rapid.
• Ecologie proastă. Astăzi, sunt multe în aer, apă și mâncare substante toxice, care intră în corpul uman, sunt depozitate acolo, acumulând și otrăvind treptat toate organele și sistemele.
• Activitate solară crescută. Prin găuri de ozon razele soarelui pătrund direct în habitatul uman, radiațiile excesive declanșează procese tumorale.
• Ereditate. Adesea, dacă bolile oncologice au apărut în familie, atunci există pericolul ca tendința de apariție a tumorilor canceroase să fie transmisă genetic copilului.
• Obiceiuri proaste ale părinților. Când o femeie însărcinată este fumătoare activă sau pasivă, agenții cancerigeni ai fumului de tutun afectează și copilul. Copiii deja născuți continuă să inhaleze fumul de tutun din țigările părinților fumători.
• Provocatori ai bolii pot fi unii medicamente precum antibioticele peniciline.
• Materialele de construcție de proastă calitate utilizate pentru reparații în casă, în special substanțele din compoziția linoleumului sau a covorului sintetic, intră în aer și sunt inhalate de către copil.
• Tulburări ale sistemului imunitar.
• Patologii congenitale, de exemplu, boala Down.

Leucemia nu se transmite unei alte persoane; este imposibil să contractați cancer prin contactul cu un pacient.

Boala este periculoasă, deoarece medicii nu au practic nicio modalitate de a preveni dezvoltarea ei, deoarece simptomele apar deja în etapele ulterioare. Dar, părinții atenți ar trebui să alerteze următoarele manifestări ale bolii:

• O schimbare în comportamentul copilului - un copil anterior calm și echilibrat devine capricios, nu ia parte la jocuri cu alți copii, încearcă să se așeze cât mai des pentru a se odihni sau chiar să se întindă și există o scădere a apetitului.
• susceptibilitate la raceli si boli infecțioase, ceea ce nu a fost observat înainte.
• Fără motive vizibile cresterea temperaturii.

Astfel de manifestări nu sunt neapărat simptome ale cancerului de sânge, dar examinarea este mai mult decât necesară, deoarece sunt posibile și alte probleme de sănătate.

Din momentul înființării celula canceroasă Este nevoie de aproximativ două luni pentru ca simptomele să apară. În acest moment, celulele blastice se acumulează în măduva osoasă și intră în sistemul circulator, răspândindu-se în toate organele.

Stadiile leucemiei acute:

1. Etapa inițială - hemoleucograma este aproape normală, sunt posibile ușoare abateri, de exemplu, VSH crescut.
2. Stadiul acut - simptome clare, diagnosticul și tratamentul bolii, obținerea rezultatelor din terapie.
3. Remisiunea este o perioadă în care starea copilului se stabilizează, dar există celule blastice în măduva osoasă.
4. Recidivă - creștere stare acută, activarea simptomelor. Al doilea atac de leucemie este mult mai dificil de tratat, deoarece se manifestă rezistența celulelor patologice la medicamentele utilizate anterior.
5. Stadiu final - epuizare completă organism cu hematopoieza afectată și rezistență la tratament.

Leucemiile diferă după tip, ceea ce determină complexitatea și scopul tratamentului.

Acesta este cel mai frecvent tip de leucemie la copii, de obicei un copil de 2-4 ani se îmbolnăvește. Leucemia limfoblastică acută la copii se caracterizează prin dezvoltare rapida, dar începutul său este aproape imperceptibil. Cel mai simptome vii- Ganglionii limfatici și splina mărite. Deoarece ganglionii limfatici sunt deteriorați, există și o întrerupere a activității organelor din apropiere. Băieții sunt mai susceptibili la boală. În 95% din cazuri, este posibil să se obțină o remisiune stabilă, procentul de recuperare cu terapie adecvată este destul de mare.

Rareori, monoblastice și leucemie mieloidă. Prognosticul în ambele cazuri este mai mult decât nefavorabil.

Diagnosticul leucemiei acute:

1. Un test de sânge prelungit.
2. Colecția de măduvă osoasă.
3. Examinarea cu ultrasunete a organelor interne.
4. Biopsia ganglionilor limfatici.
5. Raze x la piept.
6. Biochimia sângelui.
7. Puncția lichidului cefalorahidian.
8. Analiza urinei.

Tratamentul leucemiei acute la copii

Imediat ce se pune diagnosticul de „leucemie acută”, copilul este imediat internat în spital, unde va trebui să petreacă mult timp. Cursul de tratament al leucemiei durează cel puțin cinci ani, regimurile terapeutice sunt selectate individual pentru fiecare pacient. Dezavantajul tratamentului este că medicamentele au efect nu numai asupra celulelor patologice, ci și asupra celor sănătoase, deși există noi dezvoltări ale medicamentelor selective, adică numai celulele canceroase sunt supuse distrugerii.

Tratamentul leucemiei la copii are loc în conformitate cu următoarele reguli:

• Starea într-un spital: în cutii sau secții separate folosind mijloace individuale protecție pentru a preveni adăugarea unei infecții suplimentare.
• Nutriție completă și regim de băut. Copilul ar trebui să bea multă apă purificată obișnuită, care va ajuta la îndepărtarea produșilor de descompunere ai celulelor canceroase.
• În prezența cele mai mici simptome infecții, numirea imediată a agenților antibacterieni, nivel scăzut Imunitatea nu permite copilului să lupte singur cu virușii.
• Transfuzie de sânge - cu o scădere a trombocitelor și a globulelor roșii din sângele pacientului.
• Luând sulfonamide și nistatin, primul previne dezvoltarea pneumoniei, cel de-al doilea - boli fungice.

Tratament pentru leucemie:

1. Chimioterapia. Tratamentul intensiv este prescris în prima lună și jumătate, apoi este selectat un curs de medicamente de sprijin, care continuă să fie luate timp de doi până la trei ani.
2. Transplantul de măduvă osoasă nu este întotdeauna prescris. Pre-iradierea celulelor bolnave este efectuată pentru a le distruge, după care sunt implantate celule donatoare. celule sănătoase. Pentru a preveni invadarea celulelor maligne, este prescris terapie cu radiatii. Transplantul de măduvă osoasă este de dorit în timpul primei remisiuni, ceea ce va preveni reapariția bolii.

Prognosticul pacientului cu leucemie acută

Tratament pentru cancer - sarcină dificilă necesită timp și costuri financiare. În plus, leucemia este plină de complicații cărora atât medicii, cât și organismul copilului trebuie să le facă față.

Prognosticul pentru leucemie acută este nefavorabil, durata tratamentului și capacitatea de supraviețuire a pacientului depind de tipul de leucemie, de adecvarea programării și de susceptibilitatea organismului la tratament. Speranța de viață a unui copil diagnosticat cu leucemie acută variază de la 8 luni la cinci ani. Mulțumită ultimele evoluții oamenii de știință au existat cazuri de recuperare completă a copiilor.

Dar chiar și pentru un pacient care a supraviețuit unei etape de cinci ani, examinări regulate, restricții activitate fizica, prevenind vaccinări preventive, este contraindicata si expunerea la soare, sunt necesare analize de sange de control la o frecventa determinata de medic.