Ghiduri clinice pentru diagnosticul melanomului. Tratamentul melanomului

Melanomul ocupă un rol deosebit în rândul tumorilor maligne ale pielii, fiind o problemă semnificativă din punct de vedere social datorită ratei mari de mortalitate, care se datorează potențialului metastatic semnificativ al tumorii și eficacității scăzute a terapiei pentru formele tardive ale bolii. Rata de supraviețuire la cinci ani a pacienților cu melanom avansat nu depășește 18,0%, iar speranța medie de viață este de 7,8 luni. Diagnosticul într-un stadiu incipient al bolii îmbunătățește semnificativ prognosticul.

Melanomul poate apărea atât din melanocitele unor variante de nevi (nevus displazic, nevus Reed, melanoza Dubreuil), cât și de novo, adică pe piele nemodificată.

În conformitate cu standardul pentru acordarea asistenței medicale primare pentru neoplasmele maligne ale pielii (melanom, cancer) stadiile I-IV (examen în vederea stabilirii diagnosticului bolii și pregătirii pentru tratamentul antitumoral), aprobat prin Ordinul Ministerul Sănătății al Federației Ruse din 20 decembrie 2012 Nr. 1143n, se utilizează următoarele metode de examinare: examinarea pielii, dermatoscopie, studii citologice, morfologice (histologice).

Cu toate acestea, în literatura de specialitate, nu se acordă suficientă atenție problemei diagnosticării melanomului în etapele inițiale ale dezvoltării sale, descrierea semnelor de diagnostic precoce. Informarea activă a populației și a medicilor de diferite profiluri cu privire la pericolul potențial al formațiunilor cutanate pigmentate crește numărul de vizite la pacienți și depistarea acestei boli în stadiile incipiente datorită creșterii vigilenței oncologice.

În 1994, au fost propuse trei sisteme de evaluare (Programul OMS pentru melanom) pentru diagnosticul diferențial al melanomului, inclusiv algoritmul ABCD, sistemul Glasgow în 7 puncte și regula FIGARO.

Regula ABCD a fost elaborată de R. Friedman (1985) și include o evaluare a unui neoplasm cutanat pigmentat în patru parametri: A (asimetrie) - asimetria formațiunii pigmentate; B (chenar) - contururi neuniforme; C (culoare) - variații de culoare; D (diametru) - diametru. Odată cu schimbările emergente ale nevusului melanocitar existent, autorii se concentrează asupra următoarelor simptome clinice „alarmante” timpurii ale unei posibile malignități (criterii ABCD pentru melanom): A - o jumătate a focalizării nu este similară cu cealaltă; B - limitele focarului sunt zimțate, sub forma unui „picior fals”; C - diverse culori și nuanțe; D - diametrul de-a lungul celei mai lungi axe a focalizării este mai mare de 6 mm. Precizia diagnosticului a metodei este mărită prin utilizarea unui criteriu suplimentar E (evoluție): evaluarea unor astfel de modificări ale neoplasmului de către pacient și medic, cum ar fi forma, dimensiunea, culoarea, aspectul unui ulcer, sângerarea în timpul ultimei. an. Modificările clinice obiective enumerate pot fi însoțite de semne subiective, inclusiv plângeri despre „sentimentele” nevului, parestezii, mâncărimi ușoare. Autorii indică faptul că sensibilitatea diagnosticului clinic al melanomului folosind regula ABCD variază de la 57,0% la 90,0%, specificitatea variind de la 59,0% la 90,0%. Prezența a trei sau mai multe semne mărturisește în favoarea unui neoplasm malign.

Sistemul Glasgow în 7 puncte, dezvoltat de cercetătorii de la Universitatea din Glasgow (Scoția) în 1989, include studiul a șapte semne ale unui neoplasm, dintre care trei sunt principalele și anume: 1) o modificare a dimensiunii, volumului; 2) schimbare de formă, formă; 3) schimbarea culorii; precum și altele suplimentare, precum: 4) inflamație; 5) cruste sau sângerare; 6) modificarea senzațiilor, a sensibilității; 7) diametru mai mare de 7 mm. Conform studiilor, sensibilitatea metodei variază de la 79,0% la 100,0%.

Regula FIGARO a fost propusă de T. Fitzpatrick și include șase semne de melanom: Ф — formă convexă — ridicată deasupra nivelului pielii, care este mai bine vizualizată cu iluminare laterală; I - redimensionare; G - margini neregulate, „margini zimțate”; A - asimetrie; P — dimensiuni mari, diametrul tumorii depășind diametrul unui creion (6 mm); O - colorație neuniformă, zone maro, negre, gri, roz și albe localizate aleatoriu.

Cercetătorii occidentali notează eficacitatea programelor de diagnosticare precoce a melanomului cutanat, inclusiv predarea pacienților să se autoexamineze și monitorizarea medicală regulată a persoanelor cu risc. Astfel, Academia Americană de Dermatologie (AAD) recomandă o examinare anuală de către un dermatolog, care ar trebui completată cu o autoexaminare lunară. Din 1999, la inițiativa dermatologilor belgieni, s-a dezvoltat campania Ziua Diagnosticului Melanomului, care se desfășoară în continuare regulat în țările europene, iar din 2004 în Rusia. Scopul acestui eveniment este de a atrage atenția populației asupra problemelor de prevenire și diagnosticare în timp util a tumorilor cutanate în stadii incipiente, examinare accesibilă în masă a populației.

Ordinul Ministerului Sănătății al Federației Ruse din 3 februarie 2015 nr. 36 „Cu privire la aprobarea procedurii de examinare medicală a anumitor grupuri ale populației adulte” definește scopul principal al examenului medical - reducerea ratei mortalității populație, care în cazul tumorilor cutanate maligne (MST) poate fi realizată prin diagnosticare precoce. Datorită faptului că cu o grosime a tumorii Breslow mai mică de 1 mm, neoplasmul nu are un tablou clinic caracteristic, ca și în cazul unei forme nepigmentate, cercetătorii au identificat trei grupuri de pacienți cu risc pentru dezvoltarea MSC. , care ar trebui să fie supus observării dispensarului de către dermatovenerologi. Grupul de risc extrem de ridicat include indivizi cu următoarele caracteristici: fototipul pielii I și vârsta peste 45 de ani, fototipul pielii II și vârsta peste 65 de ani, părul roșu, istoric familial de melanom, peste 100 de nevi melanocitari sau mai mult de 10 nevi displazici, antecedente de melanom, antecedente de cancer de piele sau mai mult de 20 de keratoze solare. Grupul cu risc ridicat include indivizi cu următoarele caracteristici: fototipul de piele I și vârsta de la 25 la 45 de ani, fototipul de piele II și vârsta de la 45 la 65 de ani, fototipul de piele III și vârsta peste 65 de ani, ochi albaștri, antecedente familiale de cancer de piele , istoric multiplu de episoade de arsuri solare. Grupul cu risc moderat include persoanele cu fototip de piele I-V peste 45 de ani cu antecedente de mai multe episoade de arsuri solare.

Una dintre metodele de diagnostic neinvaziv al melanomului cutanat este dermatoscopia. În Ordinul Ministerului Sănătății al Federației Ruse din 15 noiembrie 2012 nr. 924n „Cu privire la aprobarea procedurii de acordare a îngrijirii medicale populației în profilul „dermatovenerologie”, dermatoscopul este inclus în lista de echipamente pentru cabinetul unui dermatovenerolog. Metoda dermatoscopiei face posibilă suspectarea MOK în stadiile incipiente pe baza vizualizării epidermei, joncțiunii dermo-epidermice și a dermului papilar la o mărire de 10 ori. Unul dintre algoritmii simpli și accesibili pentru examinarea dermatoscopică este un sistem de punctare în trei puncte propus de S. Chimenti, P. Soyer, G. Argenziano (2001). Conform acestui algoritm, se evaluează asimetria neoplasmului, prezența unei rețele pigmentare atipice și a unui voal albastru-alb.

În regiunea Sverdlovsk, direcționarea pacienților cu tumori maligne suspectate, inclusiv tumori maligne de localizare vizuală (MVL), este stabilită prin ordinul Ministerului Sănătății al OS nr. 91p din 28 ianuarie 2016 „Cu privire la organizarea îngrijiri medicale pentru populația adultă din regiunea Sverdlovsk în domeniul oncologiei”. Potrivit documentului de reglementare, depistarea tumorilor maligne și a bolilor precanceroase este delegată lucrătorilor medicali din stadiul de posturi feldsher-obstetricale, instituții medicale care asigură asistență medicală primară cu trimitere ulterioară la specialiști de specialitate.

Diagnosticul în timp util al melanomului curabil precoce este rar, așa că atragerea atenției medicilor asupra „semnelor de diagnostic minore” ale melanomului minim este de mare importanță pentru a îmbunătăți prognosticul acestei boli. Prezentăm exemple clinice de pacienți cu melanom diagnosticați în diferite stadii ale bolii.

Cazul clinic #1

Pacienta Z., de 31 de ani, a mers la un dermatovenerolog despre dermatita atopică la copilul ei, se considera sănătoasă. Medicul a atras atenția asupra unui neoplasm maro pe pielea umărului.

Obiectiv: pe pielea suprafetei anterioare a umarului drept apare o macula pigmentata de forma neregulata, asimetrica, cu margini indistincte, de diverse culori de la maro deschis la negru, cu hiperpigmentare excentrica, de 10 mm in diametru (conform ABCD). sistem, 5 puncte). La dermatoscopie, un neoplasm de natură melanocitară, asimetric ca structură și structură, are o rețea pigmentară atipică, structuri alb-albastre (3 puncte conform unui algoritm cu trei puncte). A fost trimisă la un medic oncolog cu un diagnostic preliminar: „C43.6 Melanom malign al membrului superior, inclusiv zona articulației umărului (?)”. La examinarea de către un medic oncolog, a fost efectuată o biopsie excizională completă a formațiunii tumorale, indentată de la marginea tumorii, urmată de un studiu morfologic al materialului.

Descriere patologică: structură de ansamblu asimetrică, melanocite atipice localizate în epidermă predominant în dermul papilar superior cu pleomorfism nuclear singur și cuiburi. Concluzie: melanom pigmentat, nivel de invazie conform Clark II, grosime mai mică de 1 mm după Breslow, fără ulcerație (Fig. 1a, b).

Acest caz demonstrează modificări caracteristice ale tabloului clinic, semne dermatoscopice ale melanomului cutanat în absența plângerilor subiective din partea pacientului.

Cazul clinic #2

Pacientul A., 67 de ani, pensionar, locuitor al satului. A apelat independent la un dermatovenerolog la locul de reședință. Potrivit pacientului, în urmă cu șase luni ea a observat senzații subiective precum parestezii ale nevului pigmentar din spate.

Obiectiv: pe pielea spatelui există mulți noduli de culoare maro deschis și maro, de formă rotundă sau ovală, cu limite clare, cu diametrul de 0,3 cm până la 2,0 cm, corespunzând clinic keratoamelor seboreice. În regiunea articulației umărului stâng, se vizualizează un neoplasm care diferă de ceilalți - „simptomul de rățușcă urâtă”, identificarea formațiunilor pigmentate atipice, diferite ca aspect de restul, la pacient. Acest element este reprezentat de o papulă pigmentată de formă neregulată, asimetrică, cu margini neuniforme, de culoare policromă, cu focar excentric de hiperpigmentare, de 14 mm în diametru (conform sistemului ABCD, 5 puncte). Când a fost evaluat printr-un algoritm în trei puncte, un examen dermatoscopic a evidențiat trei semne, inclusiv asimetrie în structură și structură, o rețea pigmentară atipică și structuri alb-albastru în partea superioară a neoplasmului. A fost trimisă la un medic oncolog cu un diagnostic preliminar: „C43.5 Melanomul malign al trunchiului (?), (L82) keratoză seboreică”. La examinarea de către un medic oncolog, a fost efectuată o biopsie excizională completă a formațiunii tumorale, indentată de la marginea tumorii, urmată de un studiu morfologic al materialului. Concluzie: melanom pigmentat, grad de invazie conform Clark II, grosime mai mică de 1 mm după Breslow, fără ulcerație (Fig. 2a, b, c).

Cazul clinic #3

Pacient Sh., 71 ani, pensionar, locuitor al satului. Am observat o formare pe pielea spatelui în urmă cu trei luni, când neoplasmul a început să interfereze cu îmbrăcarea hainelor. Nu a cerut ajutor medical. Neoplasmul a crescut rapid în dimensiune, a început să sângereze, acoperit cu o crustă, după 1,5 luni, unguentul Acyclovir a fost aplicat extern pe cont propriu timp de două săptămâni fără efect. Am aplicat la policlinica raională la un medic oncolog, de unde am fost trimis la GBUZ SO SOOD. Obiectiv: pe pielea treimii superioare a spatelui apare un nodul in forma de cupola cu hipercheratoza la suprafata, de 10 cm in diametru cu inflamatie perifocala a pielii. La examinarea de către un medic oncolog, a fost efectuată o biopsie excizională completă a formațiunii tumorale, indentată de la marginea tumorii, urmată de un studiu morfologic al materialului. Descrierea patologică a specimenului: proliferarea nodulară a melanocitelor atipice, aranjarea imbricată a celulelor, pleomorfism nuclear și citoplasmă abundentă. Concluzie: melanom pigmentat, nivel de invazie Clark II, grosime Breslow 0,5 cm, cu ulceratie. Atrage atenția că acest pacient se află sub observație dispensară de către un medic generalist pentru astm bronșic; a vizitat un medic de 2-3 ori pe an, a fost efectuat un examen auscultator, cu toate acestea, nu a fost îndrumat pentru o consultație cu un dermatovenereolog sau un oncolog pentru a determina gradul de risc de a dezvolta MSC.

Astfel, diagnosticul prematur al melanomului se datorează lipsei de senzații subiective la pacienții în stadiile incipiente ale bolii, indică un nivel insuficient de propagandă anticancer în rândul populației și alfabetizarea oncologică a lucrătorilor medicali din rețeaua medicală generală. Rezultatele studiului confirmă necesitatea dezvoltării unor tehnologii medicale și organizaționale suplimentare pentru prevenirea primară și secundară a MSC.

Literatură

1. Demidov L. V., Utyashev I. A., Kharkevich G. Yu. Abordări ale diagnosticului și terapiei melanomului cutanat: era medicinei personalizate // Consilium medicum (anexă). 2013; 2-3:42-47.
2. Telfer N. R., Colver G. B., Morton C. A. Ghid pentru managementul carcinomului bazocelular. Centrul de dermatologie, Salford Royal Hospitals NHS Foundation Trust - Manchester: Salford Royal Hospitals NHS Foundation Trust, 2012.
3. Chervonnaya L.V. Tumori pigmentate ale pielii. M.: GEOTAR-Media, 2014. 224 p.: ill.
4. Lamotkin I.A. Leziuni cutanate melanocitare și melaninoase: manual. Atlas. M.: Editura BINOM, 2014. 248 p.: 299 ill.
5. Tyulyandin S. A., Perevodchikova N. I., Nosov D. A. Ghidurile clinice ale Societății Europene de Oncologie Medicală (ESMO). M.: Grupul editorial al RONTS im. N. N. Blokhin RAMS, 2010. 436 p.
6. Kaprin A. D., Starinsky V. V., Petrov G. V. Neoplasme maligne în Rusia în 2014 (morbiditate și mortalitate). Moscova: MNIOI im. P. A. Herzen - filiala Instituției Federale pentru Bugetul de Stat „NMIRC” a Ministerului Sănătății al Rusiei, 2016. 250 p.: ill.
7. Chissov V. I., Starinsky V. V., Petrov G. V. Neoplasme maligne în Rusia în 2009 (morbiditate și mortalitate). M.: FGU „MNIOI im. P. A. Herzen al Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale al Rusiei, 2011. 260 p.: ill.
8. Shlyakhtunov E. A. Cancerul de piele: starea actuală a problemei // Buletinul Universității Medicale de Stat din Vitebsk. 2014. V. 13. Nr 3. S. 20-28.
9. Leiter U., Eigentler, T., Garbe C. Epidemiologia cancerului de piele. Progrese în medicina experimentală și biologie. 2014. Vol. 810. Nr 120. P 40-43.
10. Rogers H. W., Weinstock M. A., Feldman S. R. et al. Estimarea incidenței cancerului de piele nonmelanomic (carcinoame cu keratinocite) în populația SUA, 2012. JAMA Dermatology. 2015, DOI: 10.1001 // Jamadermatol. 2015. 1187.
11. Shellenberger R., Nabhan M., Kakaraparthi S. Screeningul melanomului: un plan pentru îmbunătățirea detectării precoce // Ann Med. 25 februarie 2016: 1-7.
12. Vecchiato A., Zonta E., Campana L., Dal Bello G., Rastrelli M., Rossi C. R., Alaibac M. Supraviețuirea pe termen lung a pacienților cu melanom cutanat ultra-subțire invaziv: o analiză retrospectivă într-un singur centru // Medicină (Baltimore). ianuarie 2016; 95(2): e2452.

M. A. Ufimtseva* , 1 ,Doctor în științe medicale
V. V. Petkau**, candidat la științe medicale
A. S. Shubina*
D. E. Emelyanov**, Candidat la Științe Medicale
A. V. Dorofeev**, Doctor în științe medicale
K. N. Sorokina*, Candidat la Științe Medicale

* FGBOU VO FGBOU VO UGMU MZ F, Ekaterinburg
** GBUZ ATAT DE SOOD, Ekaterinburg

Rata de incidență variază de la 3-5 cazuri la 100 de mii de locuitori pe an în țările mediteraneene la 12-25 de cazuri la 100 de mii de locuitori pe an în Europa de Nord și continuă să crească. Creșterea incidenței în ultimele decenii se datorează cel puțin parțial unei creșteri a dozei de radiații ultraviolete (UV) primite de populația predispusă genetic. Raporturile mortalitate/morbiditate diferă semnificativ între țările din Europa de Vest și de Est, sugerând necesitatea unei prevenții îmbunătățite, în special în țările din Europa de Est. Principalul factor etiologic în melanom este radiația UV. Prevenirea expunerii excesive, inclusiv utilizarea de protecție solară, s-a dovedit că reduce incidența melanomului cutanat.

Diagnosticare

Formațiunile suspecte se caracterizează prin asimetrie, limite indistincte, culoare neuniformă, precum și o schimbare a culorii, nivelului și dimensiunii în ultimele luni (regula ABCD). În prezent, multe neoplasme primare au diametrul mai mic de 5 mm. Conceptul de „rățușcă urâtă”, în care toți nevii de pe corpul unei anumite persoane sunt similare între ei, în timp ce melanomul nu se potrivește cu acest model, crește șansele de diagnosticare precoce.

Dermatoscopia efectuată de un medic experimentat mărește certitudinea diagnosticului. Diagnosticul trebuie să se bazeze pe rezultatele unei biopsii exciziale complete a tumorii, indentată de la marginea tumorii, urmată de examinarea morfologică a materialului într-o instituție specializată.

Concluzia histologică trebuie să fie în concordanță cu clasificarea Comitetului mixt american pentru cancer (AJCC)

și includ următoarele informații: – grosimea maximă a tumorii în mm (de către Breslow);

– rata de mitoză, dacă grosimea tumorii este mai mică de 1 mm;

- prezența ulcerației;

- prezența și severitatea semnelor de regresie;

– distanta pana la marginile rezectiei.

În plus, este necesar să se indice localizarea, inclusiv extracutanată (membrană mucoasă și conjunctivă), gradul de expunere la soare.

raze și tip de melanom (melanom superficial, lentigo malign, melanom lentiginos acral, melanom nodular). Rareori, melanomul poate apărea din melanocite dermice (nevus albastru malign).

În cazul melanomului superficial și nodular, mai des există BRAF-și NRAS- mutații și în melanomul și melanomul lentiginos acral

membranele mucoase ale zonei genitale sunt mai frecvente c-kit- mutatii.

Un test de mutație genetică este obligatoriu la pacienții în stadiu avansat (III sau IV) și foarte recomandat pentru hipertensiune

risc în stadiile rezecabile IIC, IIIB-IIIC. Dacă tumora este de tip sălbatic BRAF, puteți lua în considerare testarea mutațiilor în NRASși c-kit.

Tratamentul melanomului localizat

0,5 cm pentru melanom in situ;

1 cm pentru grosimea tumorii<2 мм;

2 cm pentru o tumoare >2 mm grosime.

Opțiunile de rezecție modificate pentru a păstra funcția în melanomul acral și pentru a localiza melanomul pe față ar trebui efectuate folosind tehnici micrografice.

Biopsia ganglionului santinelă este esențială pentru stadializarea precisă a melanomului > 1 mm grosime. Biopsia se face și dacă tumora este > 0,75 mm și există factori de risc suplimentari, cum ar fi ulcerația și o rată mare de mitoză (pT1b). Dacă ganglionul limfatic „santinelă” este afectat, este posibilă limfadenectomia totală a ganglionilor regionali, această procedură trebuie efectuată numai în instituții specializate și nu există dovezi sigure că îmbunătățește supraviețuirea globală.

Interleukine-chimioterapia adjuvantă, vaccinarea tumorală, imunochimioterapia, inhibitorii BRAF sunt terapii experimentale și trebuie utilizate numai în studii clinice controlate.

Posibilitatea radioterapiei trebuie luată în considerare în cazul rezecției inadecvate a marginilor tumorii după tipul de lentigo malign, rezecție inadecvată (R1) a metastazelor de melanom, rezecție a leziunilor ocupatoare de spațiu.

Tratamentul stadiilor locoregionale ale melanomului

În cazul unei leziuni izolate a ganglionilor limfatici regionali, se efectuează o disecție radicală a ganglionilor limfatici; îndepărtarea numai a ganglionului afectat nu este suficientă.

Înainte de a trece la un tratament chirurgical mai agresiv, este necesar să se determine stadiul procesului tumoral, să se vizualizeze tumora (CT, RMN) și să se excludă metastazele la distanță. În cazul în care tumora este inoperabilă, trebuie luate în considerare alte terapii precum electrochimioterapia sau viroterapie (Talimogene laherparepvec, T-Vec), dar acestea ar trebui făcute de preferință în studiile clinice.

Extirparea chirurgicala sau radioterapia stereotactica este recomandata in cazul unei singure metastaze la nivelul organelor parenchimatoase, precum si la nivelul sistemului nervos central. În prezența metastazelor de tranzit sau a tumorilor primare inoperabile ale extremităților, se poate efectua perfuzia regională izolată a extremității cu melfalan și/sau factor de necroză tumorală, această terapie trebuie efectuată numai în instituții specializate, deoarece necesită o intervenție chirurgicală extinsă. De asemenea, pot fi utilizate radioterapia, electrochimioterapia și terapia intralezională cu replicare T-VE.

Tratamentul melanomului metastatic (stadiul IV)

Noile strategii terapeutice care utilizează imunoterapia cu medicamente care acționează asupra inhibitorilor activării limfocitelor T au demonstrat eficiență ridicată. Blocanții receptorilor CTLA-4, cum ar fi ipilimumab, inhibitori PD-1, cum ar fi nivolumab și pembrolizumab, și inhibitori selectivi de BRAF, cum ar fi vemurafenib, encorafenib și dabrafenib (singuri sau în combinație cu inhibitorii MAPK/ERK kinazei - MEK, de exemplu binimetinib, cobimetinib și trametinib) au o activitate antitumorală impresionantă. Astfel, imunoterapia și inhibitorii de kinază sunt principalii în terapia sistemică a melanomului.

Țesuturile tumorale, predominant metastatice, trebuie examinate pentru prezența mutației BRAF V600. Dacă o astfel de mutație nu este detectată, atunci se recomandă examinarea țesuturilor pentru prezența mutațiilor.

NRAS, c-kit, GNA11 sau GNAQ, care facilitează utilizarea terapiei specifice țintite sau ajută la trimiterea pacientului către studii clinice adecvate. Există dovezi timpurii din studiile clinice de fază II că la pacienții cu melanom metastatic cu mutația NRAS terapia cu inhibitori MEK poate avea succes. Analiza suplimentară a expresiei PD-L1 va ajuta la identificarea pacienților pentru care terapia anti-PD-1 ar fi cea mai eficientă.

În același timp, abordarea optimă a terapiei de linie 1 este utilizarea anticorpilor anti-PD-1 și, în cazul unei mutații BRAF, combinații de inhibitori BRAF și MEK. Combinația de inhibitori BRAF și MEK arată o rată ridicată de răspuns obiectiv (70%), inducerea răspunsului rapid asociat cu controlul simptomelor și o supraviețuire fără progresie de aproximativ 12 luni. Anticorpii anti-PD-1 și, într-o măsură mai mică, ipilimumabul prezintă un răspuns susținut, dar au o rată de răspuns mai mică.

Ipilimumab a fost considerat anterior standardul de îngrijire la pacienții cu tip sălbatic BRAF bazat pe rate de supraviețuire la 1, 2 și 3 ani de peste 10%.

Conform rezultatelor studiilor randomizate care compară eficacitatea anticorpilor anti-PD-1 și ipilimumab, anticorpii anti-PD-1 sunt preferați în prima linie de terapie la pacienții cu tip sălbatic. BRAF. Anticorpii anti-PD-1 s-au dovedit, de asemenea, eficienți la pacienții cu alte mutații BRAF. De asemenea, se recomandă utilizarea anticorpilor anti-PD-1 ca terapie de linia a 2-a în caz de ineficacitate a ipilimumab.

Într-un studiu clinic dublu-orb, randomizat, care a comparat terapia anti-PD-1 cu nivolumab și chimioterapia de referință cu dacarbazină (DTIC) la pacienți de tip sălbatic BRAF Rata de supraviețuire la un an în grupul cu nivolumab a fost mai mare la 72,9%, în timp ce în grupul DTIC a fost de 42,1%. Nivolumab și pembrolizumab au un profil bun de siguranță.

Ambele medicamente au fost comparate cu agenți chimioterapeutici standard de linia a doua și au arătat o eficacitate superioară, rezultând o supraviețuire mai lungă fără progresie.

Pe baza rezultatelor studiilor randomizate, pembrolizumab (10 mg/kg la fiecare 2-3 săptămâni) a arătat rezultate mai bune în comparație cu ipilimumab. Astfel, supraviețuirea fără progresie la 6 luni a fost de 47 față de 26,5% pentru ipilimumab, supraviețuirea la 12 luni a fost de 70%, iar răspunsul la terapie a fost de 33% pentru pembrolizumab, în ​​timp ce aceste rate pentru ipilimumab au fost de 58 și, respectiv, 11,9%.

La pacienții cu metastaze simptomatice ocupatoare de spațiu derivate din melanom cu o mutație BRAF V600, acceptabil în terapia de linie 1 și 2, este o combinație de inhibitori BRAF și MEK. Această combinație oferă șanse mari de răspuns rapid și de îmbunătățire a calității vieții. În același timp, nu există date convingătoare pe baza cărora să se poată lua o decizie cu privire la secvența prescrierii unei combinații de inhibitori BRAF și MEK la pacienții cu melanom metastatic cu o mutație. BRAF V600. Un număr tot mai mare de dovezi sugerează că inhibarea BRAF este eficientă chiar și după imunoterapie. Inhibitorii BRAF s-au dovedit a fi eficienți la pacienții care au prezentat progresia bolii ca răspuns la terapia cu inhibitori de kinază.

Inhibitorii kinazei și anticorpii ipilimumab și/sau anti-PD-1 sunt siguri chiar și la pacienții cu metastaze cerebrale simptomatice și s-au dovedit a fi foarte eficienți.

Având în vedere îmbunătățirea continuă a terapiilor și dezvoltarea de noi opțiuni experimentale de tratament pentru pacienții cu melanom metastatic avansat, inclusiv terapia combinată cu anticorpi anti-CTLA-4 și anti-PD-1, se recomandă ca pacienții să fie îndrumați către un specialist avansat. instituții care participă la programe de studii clinice pe scară largă.

Dacă nu este posibilă participarea la studiile clinice sau medicamentele moderne nu sunt disponibile, pacientului i se pot prescrie medicamente citotoxice, cum ar fi DTIC, temozolomidă, taxani, fotemustina, derivați de platină, citokine (interferon, interleukină-2) și combinații ale acestora. DTIC este încă considerat medicamentul de referință în această situație. Polichimioterapia cu paclitaxel și carboplatină sau cisplatină, vindesină și DTIC în cazul unui proces metastatic agresiv poate oferi un răspuns parțial pe termen scurt și stabilizarea bolii la un număr semnificativ de pacienți. În ciuda unei rate de răspuns mai mari, polichimioterapia nu îmbunătățește ratele de supraviețuire în comparație cu monochimioterapia. În unele cazuri, pacienții cu stare funcțională bună și manifestări izolate ale procesului tumoral pot fi indicați pentru excizia chirurgicală a metastazelor viscerale.

Scopul operației este rezecția R0. Radioterapia paliativă trebuie luată în considerare, în special pentru metastazele cerebrale simptomatice sau metastazele osoase localizate și dureroase. În metastazele cerebrale, iradierea stereotaxică este preferabilă iradierii întregului creier. Iradierea stereotactică este optimă în cazul metastazei cerebrale progresive, dacă terapia sistemică poate realiza controlul parțial al bolii.

Medicina personalizata

Biomarkeri ai mutațiilor în gene precum NRAS, c-kit, BRAF, sunt deja indispensabile în managementul eficient al pacienților cu melanom avansat. Studierea mutațiilor suplimentare și determinarea frecvenței lor generale poate dezvălui markeri de prognostic suplimentari în viitorul apropiat. Pe baza datelor recente privind eficacitatea anticorpilor anti-PD-1 la pacienții cu melanom PDL-1-pozitiv, acest indicator, determinat de imunohistochimie și care reflectă prezența celulelor T în micromediul tumoral, poate deveni în curând un marker relevant. Se presupune că algoritmii pentru tratamentul melanomului avansat pot fi dezvoltați în paradigma medicinei bazate pe dovezi în cadrul imunoterapiei țintite.

Informarea pacientului și urmărire

Pacienții cu melanom trebuie avertizați să evite arsurile solare și expunerea prelungită la radiații UV naturale sau artificiale pe pielea neprotejată. De asemenea, ar trebui să-și examineze în mod regulat pielea și ganglionii limfatici periferici pe cont propriu. Pacienții trebuie avertizați cu privire la riscul crescut de melanom la membrii familiei lor.

După tratament, pacienții sunt sub control pentru a detecta mai devreme recurența sau alte tumori ale pielii. Melanomul recurent se dezvoltă la 8% dintre pacienți în decurs de 2 ani de la detectarea tumorii primare. Pacienții cu melanom au un risc crescut de a dezvolta alte tumori ale pielii. Pacienții cu lentigo malign au o șansă de 35% de a dezvolta alte leziuni cutanate în decurs de 5 ani. În prezent, nu există un consens cu privire la frecvența observării și la domeniul de aplicare recomandat al examinărilor. Deci, conform uneia dintre recomandări, primii trei ani ar trebui examinați la fiecare 3 luni, iar apoi la fiecare 6-12 luni. Intervalele dintre vizite pot fi adaptate în funcție de riscurile și nevoile individuale ale pacientului.

La pacienții cu grosimea melanomului<2 мм очень низкий риск рецидива, и им достаточно общего клинического осмотра в процессе наблюдения.

Utilizarea metodelor de diagnostic imagistic în mod obișnuit nu este recomandată.

La pacienții cu risc crescut de recidivă, este recomandabil să se efectueze ecografie ganglionară, CT sau PET/PET-CT pe tot corpul pentru depistarea precoce a recidivei bolii.

Dacă se recomandă un test de sânge, trebuie luat în considerare faptul că o creștere a S-100 seric are o specificitate mai mare pentru progresia bolii în comparație cu lactat dehidrogenază.

Recomandări generale pentru diagnosticul, tratamentul și urmărirea pacienților cu melanom

Diagnosticare
Diagnosticul trebuie să se bazeze pe rezultatele unei biopsii exciziale complete a tumorii indentată de la marginea tumorii.

Concluzia histologică ar trebui să includă date despre tipul de melanom, grosimea, rata mitozei în cazul pT1, prezența ulcerației, prezența și severitatea semnelor de regresie și distanța până la marginile de rezecție.

Este obligatorie un examen fizic, care acordă atenție altor leziuni pigmentare suspecte, sateliți tumorali, metastaze de tranzit, metastaze ganglionare și metastaze la distanță. În melanomul cu risc scăzut de pT1a, nu este nevoie de investigații suplimentare, se recomandă studii imagistice ulterioare pentru a clarifica stadiul melanomului.

Tratamentul formelor localizate

Excizia largă a tumorii primare cu o marjă de 0,5 cm pentru melanoame in situ, 1 cm - pentru tumori cu o grosime<2 мм и 2 см – для опухолей толщиной >2 mm.

Biopsia ganglionului santinelă se face pentru melanom > 1 mm grosime și/sau ulcerație. Această procedură trebuie discutată cu un pacient pT1b cu o tumoare > 0,75 mm grosime.

La pacienții cu rezecție de melanom în stadiul III, trebuie luată în considerare terapia adjuvantă cu interferon.

Îndepărtarea chirurgicală sau iradierea stereotactică a unei recidive locoregionale sau a unei metastaze solitare la distanță ar trebui să fie considerată o opțiune terapeutică pentru a promova controlul pe termen lung a bolii.

Tratamentul melanomului metastatic (stadiul IV)

La pacienții cu melanom metastatic, este necesar să se determine prezența unei mutații BRAF V600 în țesuturile metastaze (de preferat) sau tumora primară.

Opțiuni de terapie de linia 1 și a doua:

Anticorpi anti-PD-1 și anticorpi anti-CTLA-4 pentru toți pacienții;

Combinație de inhibitori BRAF și MEK la pacienții cu o mutație BRAF.

Dacă participarea la studiile clinice nu este posibilă sau medicamentele actuale nu sunt disponibile, atunci este indicată utilizarea moderată a medicamentelor citotoxice, cum ar fi dacarbazina sau temozolomida.

Informarea pacientului și urmărire

Pacienții cu melanom trebuie avertizați să evite arsurile solare și expunerea prelungită la radiații UV naturale sau artificiale pe pielea neprotejată. De asemenea, ar trebui să-și examineze în mod regulat pielea și ganglionii limfatici periferici pe cont propriu.

În prezent, nu există un consens cu privire la frecvența observării și la domeniul de aplicare recomandat al examinărilor.

Articolul este tipărit în formă prescurtată.

Melanomul cutanat: Ghidurile de practică clinică ESMO pentru diagnostic,

tratament și urmărire, R. Dummer, A. Hauschild, N. Lindenblatt,

G. Pentheroudakis și U. Keilholz, în numele orientărilor ESMO

Comitetul, 2015. www.annonc.oxfordjournals.org

tradusCuEngleză. Ekaterina Marushko

MINISTERUL SĂNĂTĂȚII AL FEDERĂȚIA RUSĂ

ORDIN

În conformitate cu articolul 37 din Legea federală din 21 noiembrie 2011 N 323-FZ „Cu privire la elementele de bază ale protecției sănătății cetățenilor din Federația Rusă” (Legislația colectată a Federației Ruse, 2011, N 48, art. 6724; 2012, N 26, Art. 3442, 3446)

Eu comand:

Aproba standardul de asistenta medicala de specialitate pentru melanomul cutanat, generalizarea si recidiva bolii (tratament chimioterapeutic) conform anexei.

ministru
V.I. Skvortsova

Înregistrat
la Ministerul Justiţiei
Federația Rusă
24 decembrie 2012
inmatriculare N 26319

Aplicație. Standard pentru îngrijirea de specialitate pentru melanomul pielii cu generalizare sau recidivă a bolii (tratament chimioterapeutic)

Aplicație
la ordinul Ministerului
sănătate
Federația Rusă
din data de 24 decembrie 2012 N 604n

Podea: orice

Fază: proces primar

Etapă: IV

Complicatii: indiferent de complicatii

Tip de îngrijire medicală:îngrijiri medicale de specialitate

Condiții pentru acordarea îngrijirilor medicale: staționar

Forma asistenței medicale: planificat

Timp mediu de tratament (număr de zile): 10

Codați prin ICD X *

________________

* Clasificarea statistică internațională a bolilor și a problemelor de sănătate conexe, revizuirea X.


Unități nosologice

C43 Melanomul malign al pielii

1. Măsuri medicale pentru diagnosticarea unei boli, afecțiuni

Programare (examen, consultație) la un medic specialist
Cod serviciu medical
________________ Probabilitatea de a furniza servicii medicale sau de a prescrie medicamente de uz medical (dispozitive medicale) incluse în standardul de îngrijire, care poate lua valori de la 0 la 1, unde 1 înseamnă că acest eveniment este efectuat de 100% dintre pacienți corespunzător acest model, iar numerele sunt mai mici de 1 - procentul de pacienți specificat în standardul de îngrijire cu indicații medicale relevante.
	Programare primară (examen, consultație) la un medic oncolog

Cod serviciu medical	Numele serviciului medical	Frecvența medie de livrare	Rata medie de frecvență de aplicare
	Test de sânge general (clinic) detaliat
	Test de sânge biochimic terapeutic general
	Analiza generală a urinei

Metode instrumentale de cercetare
Cod serviciu medical	Numele serviciului medical	Frecvența medie de livrare	Rata medie de frecvență de aplicare
	Examinarea cu ultrasunete a țesuturilor moi (o zonă anatomică)
	Examinarea cu ultrasunete a ganglionilor limfatici (o zonă anatomică)
	Examinarea cu ultrasunete a organelor abdominale (complex)
	Examenul ecografic al spațiului retroperitoneal
	Imagistica prin rezonanță magnetică a creierului cu contrast
	Radiografia părții afectate a scheletului
	Tomografia computerizată a organelor toracice
	Tomografia computerizată în spirală a cavității toracice
	Tomografia computerizată a cavității abdominale și a spațiului retroperitoneal cu contrast intravenos în bolus
	Scintigrafia osoasă

2. Servicii medicale pentru tratamentul unei boli, afecțiuni și controlul tratamentului

Primirea (examinare, consultație) și supravegherea unui medic specialist
Cod serviciu medical	Numele serviciului medical	Frecvența medie de livrare	Rata medie de frecvență de aplicare
	Examinare zilnică de către un medic oncolog cu supravegherea și îngrijirea personalului medical mediu și junior din secția spitalului

Metode de cercetare de laborator
Cod serviciu medical	Numele serviciului medical	Frecvența medie de livrare	Rata medie de frecvență de aplicare
	Test de sânge general (clinic).

3. Lista medicamentelor de uz medical înregistrate pe teritoriul Federației Ruse, indicând dozele medii zilnice și de curs

	Anatomie terapeutic clasificare chimică	Denumirea medicamentului**	Frecvența medie de livrare	Unități
________________ ** Denumirea internațională neproprietă sau chimică a medicamentului, iar în cazul absenței acestora - denumirea comercială a medicamentului. *** Doza zilnică medie. **** Doza medie de curs.
	Blocanții receptorilor serotoninei 5HT3
		Granisetron
		Ondansetron
		Tropisetron
	Alte antiemetice
		Aprepitant
	Alte medicamente antianemice
		Darbepoetină alfa
		Epoetină alfa
		Epoetină beta
	Alte soluții de irigare
		Dextroză
	Soluții de electroliți
		Clorura de sodiu
	Sulfonamide
		Furosemid
	Derivați de nitrozouree
		Lomustina
		Fotemustina
	Alți agenți de alchilare
		Dacarbazina
		Temozolomidă
	Preparate de platină
		Cisplatină
	Stimularea coloniilor Factorii care contribuie
		Filgrastim
	interferoni
		Interferon alfa-2a
		Interferon alfa-2b
	Bifosfonați
		Acid zoledronic
		acid ibandronic
		acid clodronic
		acid pamidronic
	Radioopac cu osmolar scăzut nefrotrop solubil în apă fonduri
		Yohexol
		Iopromidă
		Iopromidă
	Agenți de contrast paramagnetic
		Gadodiamidă
		acid gadopentetic

4. Tipuri de nutriție terapeutică, inclusiv produse de nutriție terapeutică specializate

Denumirea tipului de nutriție medicală	Frecvența medie de livrare	Cantitate
Dieta standard de bază

Note:

1. Medicamentele de uz medical înregistrate pe teritoriul Federației Ruse sunt prescrise în conformitate cu instrucțiunile de utilizare a medicamentului de uz medical și grupul farmacoterapeutic conform clasificării anatomo-terapeutice-chimice recomandate de Organizația Mondială a Sănătății. , precum și luarea în considerare a modului de administrare și utilizare a medicamentului.

2. Prescripția și utilizarea medicamentelor de uz medical, a dispozitivelor medicale și a produselor de nutriție medicală specializate care nu sunt incluse în standardul de îngrijire medicală sunt permise dacă există indicații medicale (intoleranță individuală, conform indicațiilor vitale) prin hotărâre a comisie medicală (partea 5 a articolului 37 din Legea federală din 21 noiembrie 2011 N 323-FZ „Cu privire la elementele de bază ale protecției sănătății cetățenilor din Federația Rusă” (Legislația colectată a Federației Ruse, 2011, N 48, art. 6724; 2012, N 26, art. 3442, 3446)).

Textul electronic al documentului
pregătit de CJSC „Kodeks” și verificat cu:
site-ul oficial al Ministerului Justiției din Rusia
www.minjust.ru (scanner-copie)
din 01/04/2013

Nu există un singur factor etiologic pentru dezvoltarea melanomului. Cel mai semnificativ factor de risc pentru formele sporadice (neereditare) de melanom al pielii ar trebui considerat expunerea pielii la radiațiile ultraviolete de tip B (lungime de undă 290-320 nm) și tip A (lungime de undă 320-400 nm). În același timp, sensibilitatea pielii la expunerea la ultraviolete diferă la oameni și poate fi clasificată în 6 tipuri, unde 1 și 2 sunt cele mai sensibile (și, în consecință, probabilitatea de arsuri solare), iar 5 și 6 sunt cele mai puțin sensibile. . Alți factori de risc includ și prezența a peste 10 nevi displazici, prezența a peste 100 de nevi dobândiți obișnuiți, părul roșu (de obicei asociat cu 1 fototip de piele), expunerea intensă recurentă la radiațiile ultraviolete solare (arsuri solare) în copilărie. De asemenea, sunt de remarcat factori de risc cum ar fi prezența unui nev congenital gigant sau mare (zona mai mare de 5% din suprafața corpului), antecedentele familiale de melanom cutanat, antecedentele personale de melanom cutanat, sindromul nevului displazic, utilizarea de Terapia PUVA (pentru psoriazis), xeroderma pigmentosa, imunodeficiența congenitală sau dobândită (de exemplu, după transplant de organe sau alte boli asociate cu necesitatea de a lua imunosupresoare). Factorii de risc pentru melanom în alte locuri (de exemplu, melanomul mucoasei, melanomul acral, melanomul uveal) nu sunt bine înțeleși.

În 2014, 9493 de persoane s-au îmbolnăvit de melanom de piele în Federația Rusă. Rata brută de incidență (ambele sexe) a fost de 6,5 la 100.000 de locuitori, rata standardizată a fost de 4,2 la 100.000 de locuitori (4,4 și, respectiv, 3,6 la femei și, respectiv, la bărbați). În structura morbidității, melanomul cutanat în 2014 a fost de 1,4% la bărbați și 1,9% la femei. Creșterea incidenței a fost de 8,3% la bărbați (locul 4-5 la creștere) și de 10% la femei (locul 8 la creștere). Vârsta medie a pacienților a fost de 61,2 ani. Rata brută a mortalității (ambele sexe) 2,5 la 100.000 populație, standardizată 1,5 la 100.000 populație (1,3 femei și 1,8 bărbați). Vârsta medie a morților este de 63,5 ani. Mortalitatea în primul an a fost de 11,9% (comparativ cu 13,1% în 2011). Proporția pacienților cu stadiul I și II la momentul diagnosticului a ajuns la 74,3% în 2014. La sfârșitul anului 2014, 79.945 de pacienți erau sub observație (54,8 la 100.000 de populație), 45.686 de pacienți au fost observați de la 5 ani sau mai mult. (57, 2 %. Indicele de acumulare al contingentelor a fost de 9,1 (față de 8,4 în 2011), iar rata mortalității a fost de 4,3% (față de 4,6% în 2011) .

Melanomul malign al pielii (C43, C51, C60.9, C63.2):

• C43.0 Melanomul malign al buzei
• C43.1 Melanomul malign al pleoapei, inclusiv comisura pleoapelor
• C43.2 Melanomul malign al urechii și al canalului auditiv extern
• C43.3 Melanomul malign al altor părți și nespecificate ale feței
• C43.4 Melanomul malign al scalpului și gâtului
• C43.5 Melanomul malign al trunchiului (inclusiv pielea regiunii perianale, pielea anusului și a zonei de margine, pielea glandei mamare
• C43.6 Melanomul malign al membrului superior, inclusiv regiunea umărului
• C43.7 Melanomul malign al membrului inferior, inclusiv regiunea șoldului
• C43.8 Melanomul malign al pielii care se extinde dincolo de unul sau mai multe dintre locurile de mai sus
• C43.9 Melanomul malign al pielii, nespecificat
• Neoplasm malign al penisului, loc nespecificat (C60.9)
• Neoplasm malign al scrotului (C63.2)
• Neoplasm malign al vulvei (C51)

Metastaze ale melanomului fără un focus primar identificat:

1. Neoplasm malign secundar și nespecificat al ganglionilor limfatici (C77.0 - C77.9) (pentru cazurile de metastaze de melanom nou diagnosticate la ganglioni limfatici fără o leziune primară identificată)
2. Neoplasm malign secundar al organelor respiratorii și digestive (C78)
3. Neoplasm malign secundar al altor situsuri (C79)
4. Neoplasm malign secundar al pielii (C79.2)
5. Neoplasm malign secundar al creierului și meningelor (C79.3)

Melanomul primar de alte localizari:

1. Neoplasm malign al ochiului și al anexei (C69)
2. Neoplasme maligne ale organelor digestive (C15-C26)
3. Neoplasme maligne ale organelor genitale feminine (C51-C58)

Tipuri morfologice

• melanom cu răspândire superficială a pielii
• melanom cutanat ca lentigo maligna
• melanomul nodular al pielii
• melanom cutanat subungual
• melanom lentiginos acral al pielii

Tipurile morfologice nu influențează în mod independent prognosticul evoluției bolii (doar prin relația cu grosimea tumorii conform Breslow și ulcerația tumorală), dar conștientizarea diferitelor variante clinice ale dezvoltării melanomului cutanat poate fi utilă la stadiul de examinare pentru diagnosticul diferenţial cu neoplasme cutanate benigne.

Melanom, răspândit superficial

Cea mai frecventă tumoare malignă de origine melanocitară la populația albă, caracterizată în stadiul inițial de dezvoltare prin răspândirea creșterii pe suprafața pielii.Melanomul cu răspândire superficială reprezintă 70% din cazurile de melanom în rândul populației albe și 60% din total. tipuri de melanom.Boala apare la vârsta de 30-50 de ani, mai des la femei. Pe pielea externă neschimbată apare o pată (sau papule turtite) cu diametrul de 2-3 mm, care crește treptat. Leziunea capătă o formă ovală sau neregulată, adesea cu una sau mai multe crestături („bacuri”). Consolidarea se dezvoltă treptat, se formează o placă asimetrică cu limite clare, ridicată uniform deasupra nivelului pielii.Diametrul mediu este de 8-12 mm, formațiunile timpurii sunt de la 5 la 8 mm, cele ulterioare sunt de la 10 la 25 mm. Suprafața leziunii pe măsură ce tumora crește devine neuniformă, denivelată, acoperită cu cruste, ușor rănită, sângerează, pot apărea noduri. Orice localizare.Tumora apare cel mai adesea în partea superioară a spatelui la ambele sexe, la femei se observă mai des la tibie, la bărbați - pe suprafața frontală a coapselor și a trunchiului.Dezvoltarea tumorii durează 1-2 ani .

Melanomul lentigo

O tumoare malignă de origine melanocitară, care se formează la locul lentigoului malign.Apare în jumătate din cazuri peste 65 de ani. Cea mai mare incidență în rândul reprezentanților rasei caucaziene cu fotosensibilitate a tipurilor de piele I, II și III.Reprezintă 5-10% din cazurile tuturor melanoamelor cutanate. Lentigo malign, care este un precursor al melanomului de lentigo, este o singură pată, plată în întregime, cu o culoare neuniformă în diferite nuanțe de maro și negru. Apariția unei papule sau nod pe suprafața petei înseamnă invazia celulelor tumorale în derm și trecerea bolii la următoarea etapă - melanom lentigo.Acest proces durează câțiva ani, uneori până la 10-20. Leziunea are o formă neregulată, asemănătoare unei hărți geografice cu „gouri” și „peninsule”, margini neuniforme cu dimensiuni de la 3 la 20 cm sau mai mult. Pe fundalul unei pete plate, papule sau noduri de culoare maro închis, negru, uneori cu o nuanță roz, focare alb-gri de regresie tumorală și zone albastre (grupuri de melanocite în derm). Neoplasmul este cel mai adesea localizat pe zone deschise ale pielii: față, gât, antebrațe, suprafața din spate a mâinilor, picioarele inferioare.

Melanomul nodular

O tumoare malignă de origine melanocitară, caracterizată printr-un nodul.Reprezintă 14 până la 20% din toate cazurile de melanom.Tumora apare în principal la caucazienii de vârstă mijlocie.Dezvoltarea unei tumori pe pielea curată sau dintr-un nev pigmentat are loc de la 6 până la 18 luni. Dezvoltarea melanomului nodular începe imediat cu o fază de creștere verticală. Tumora este ridicată uniform deasupra nivelului pielii și este o placă groasă și cu creștere exofitică - un nod rotund proeminent, asemănător cu o „afine” sau un polip. Culoarea este de obicei uniformă, albastru închis sau negru-albăstrui, formațiunile polipoide sunt uneori roz (fără pigment) cu o acoperire maro. Leziunea in stadiile incipiente are o dimensiune de 1-3 cm, in viitor poate creste.Forma melanomului este corecta, ovala sau rotunda, cu limite clare. În timp, suprafața tumorii se poate ulcera și deveni acoperită cu cruste sângeroase. Nu este neobișnuit ca melanomul să dezvolte noduli negri (leziuni metastatice). Este localizat în principal în zonele corpului relativ rar expuse la lumina soarelui. La femei, acestea se găsesc adesea pe picioarele inferioare

Melanomul palmar plantar

Melanomul subungual

Melanomul lentiginos acral în zona patului unghial, care se dezvoltă din matricea unghiei.Apare la vârsta de 20 până la 80 de ani (vârsta medie 55 ani).Proporția dintre melanoamele pielii este de la 2,5 până la 3,5% din cazuri Factori de risc – traumatisme, sindrom nevi displazici. Degetele sunt afectate de 2 ori mai des decât picioarele, în timp ce în 80% din cazuri primul deget are de suferit, probabil din cauza traumatismelor sale crescute și expunerii la radiații ultraviolete. La picioare, melanomul subungual este de asemenea localizat predominant pe degetul 1, mai rar pe degetul 2 și 3. Se caracterizează printr-o pată subunguală sau dungi longitudinale de culoare maro sau albastru închis asociate cu pigmentarea cuticulei adiacente, treptat placa unghiei din zona de pigmentare este distrusă și respinsă. În locul său, există o creștere rapidă a granulațiilor, uneori în formă de ciupercă, de culoare neagră-albăstruie, cu infiltrare a țesuturilor subiacente și înconjurătoare. Semnul Hutchinson (pigmentare în eponichiul posterior) este un semn patognomonic asociat cu melanomul avansat. Cursul melanomului pe degetele de la picioare este mai benign decât pe degete.

Melanomul mucoasei bucale

melanomul ocular

melanomul penisului

Melanomul vulvei

melanom anorectal

Frecvența este de 1,0 - 1,5% dintre toate melanoamele și 0,25-1,8% dintre toate neoplasmele maligne de această localizare. Boala apare la diferite grupe de vârstă, dar cel mai adesea la persoanele cu vârsta cuprinsă între 40-70 de ani.Sunt afectate mucoasa rectală, regiunea perianală și anusul.pete de formă neregulată, papule, ganglioni maro închis sau negru, rar vișiniu-violet.Adesea există zone de depigmentare și forme nepigmentate.Se caracterizează prin metastaze limfogene și hematogene precoce la ganglionii limfatici inghinali, ficat, plămâni, oase și către zone îndepărtate ale pielii ale corpului.

Melanom nepigmentat

Melanomul desmoplastic

O tumoră melanocitară malignă care seamănă clinic cu melanomul nepigmentat, cu caracteristici histologice specifice: proliferare marcată a fibroblastelor împreună cu proliferarea redusă (sau deloc) a melanocitelor atipice la joncțiunea epidermo-dermică și neurotropism (focalizarea creșterii tumorii în jurul fibrelor nervoase). Melanomul desmoplazic. poate crește din lentigo malign, mai rar din melanomul lentiginos acral sau cu răspândire superficială. Apare la vârsta de 30-90 de ani (vârsta medie 56 de ani), mai des la femeile cu fotosensibilitate cutanată de tip I, II și III. Creșterea este lentă În stadiile incipiente - o pată colorată neuniform asemănătoare cu un lentigo, față de care se pot vedea uneori mici noduli albastru-gri. Într-un stadiu tardiv, un nodul dur, de obicei nepigmentat sau ușor pigmentat. În 85% din cazuri, este localizată pe cap și gât, cel mai adesea pe față, ocazional pe trunchi, mâini și picioare. Din cauza lipsei semnelor clinice caracteristice și a limitelor clare, diagnosticul de melanom desmoplastic se face de obicei tardiv.După excizia melanomului desmoplastic, jumătate dintre pacienți dezvoltă recidive locale, de obicei în primii 3 ani, iar unii prezintă tumori recidivante multiple. Metastazele la ganglionii limfatici apar mai rar decât recidivele, la aproximativ 20% dintre pacienți.

Melanomul neurotrop

melanomul copilăriei

Melanomul la copii este împărțit în infantil (de la naștere până la vârsta de un an), melanomul copilăriei (de la primul an până la debutul pubertății) și adolescent (de la 13 la 16 ani). În 50-92% din cazuri, melanomul la copii se dezvoltă la locul nevi melanocitari giganți congenitali în primii 5 ani de viață, riscul de a dezvolta melanom în timpul vieții este estimat la 6-7%. La copiii cu nevi congenitali mici, riscul de melanom este, de asemenea, crescut de 3-10 ori. Pe pielea sănătoasă, melanomul practic nu se dezvoltă la copii.Uneori, o tumoare se poate dezvolta la copiii cu nevi melanocitari displazici, antecedente familiale de melanom, xeroderma pigmentosa și după imunosupresie. Un rol important în apariția melanoamelor este atribuit expunerii intense la radiații ultraviolete la radiațiile ultraviolete. Melanomul copilăriei este o boală rară și se observă în 0,3% din cazuri în rândul copiilor cu alte tumori maligne.Cel mai frecvent melanomul se observă la copiii de 4-6 ani și 11-15 ani.Raportul băieți față de fete este de 1:1. 5 Melanoamele care se dezvoltă înainte de vârsta de 16 ani apar cel mai adesea pe trunchi (50%), mai rar pe extremitățile inferioare (20%), cap, gât (15%) și extremitățile superioare (15%). Dimensiunile variază de la 0,5 la 7 cm sau mai mult în melanoamele care cresc din nevi pigmentați giganți. Aspectul neoplasmului este variat. La 95% dintre pacienți, melanomul are o bază largă, culoarea variază de la negru la culoarea normală a pielii.

melanom congenital

Melanom de tip Spitz

Melanomul polipoid

Melanomul metastatic

Pentru procedura de stadializare a melanomului este obligatorie confirmarea histologică. Evaluarea stării ganglionilor limfatici pentru a stabili stadiul se realizează cu ajutorul unui examen clinic și a unor studii instrumentale.

Clark Levels

Nivelul I - celulele melanomului sunt situate în interiorul epidermei și natura invaziei corespunde melanomului in situ;
Nivelul II - tumora distruge membrana bazală și invadează părțile superioare ale dermei papilare;
Nivelul III - celulele melanomului umplu întreg stratul papilar al dermei, dar nu pătrund în stratul reticular;
Nivelul IV - invazia stratului reticular al dermei;
Nivelul V - invazia țesutului adipos subiacent

Grosimea melanomului Breslow

Distanța de la marginea superioară a tumorii până la stratul cel mai profund al acesteia.

1. O tumoare având o grosime a componentei dermice mai mică de 0,75 mm;
2. 0,75 mm - 1,5 mm;
3. 1,51 mm - 3,0 mm;
4. 3,0 mm - 4,0 mm;
5. Mai mult de 4,0 mm

Criteriul T

Reflectă extinderea tumorii primare. Clasificarea conform criteriului T este posibilă numai după îndepărtarea tumorii primare și examinarea histologică a acesteia:

• pT X - date insuficiente pentru a evalua tumora primară (inclusiv cazuri de regresie spontană a tumorii, precum și erori în îndepărtarea chirurgicală a tumorii).
• pT 0 - fără tumoră primară
• pT i s - melanom in situ (nivel de invazie Clark I) (hiperplazie melanocitară atipică, displazie melanocitară severă, tumoră malignă neinvazivă).
• pT1 - grosimea tumorii conform lui Breslow< 1 мм
• pT 1a - nivelul de invazie conform Clark II sau III fără ulcerație tumorală
• pT 1b - nivelul de invazie conform Clark IV sau V sau prezența ulcerației tumorale
• pT 2 - o tumoră cu o grosime Breslow de 1 mm și< 2 мм рТ 2а - без изъязвления опухоли рТ 2b - наличие изъязвления опухоли
• pT 3 - o tumoră cu o grosime Breslow de 2 mm și< 4 мм рТ 3а - без изъязвления опухолирТ 3b - наличие изъязвления опухоли
• pT 4 - Tumoră cu o grosime Breslow de 4 mm pT 4a - fără ulcerație tumorală pT 4b - prezența ulcerației tumorale

Criteriul N

Indică prezența sau absența metastazelor în ganglionii limfatici regionali Ganglionii limfatici regionali trebuie luați în considerare pentru tumorile localizate în principal pe o parte a corpului (stânga sau dreapta):

• Cap, gât: ganglioni limfatici parotidi, submandibulari, cervicali și supraclaviculari ipsilaterali
• Peretele toracic: ganglioni limfatici axilari ipsilaterali
• Membru superior: ganglioni limfatici ipsilaterali ulnari și axilari
• Abdomen, partea inferioară a spatelui și fese: ganglioni limfatici inghinali ipsilaterali
• Membru inferior: ganglioni limfatici poplitei și inghinali ipsilaterali
• Marginea anusului și pielea regiunii perianale: ganglioni limfatici inghinali ipsilaterali
• Dacă tumora este localizată în zonele de frontieră, ganglionii limfatici de ambele părți pot fi considerați regionali.

Repere anatomice ale zonelor de frontieră pentru determinarea bazinelor limfatice regionale

Zone	Linie de chenar (4 cm lățime)
Jumătățile stânga și dreapta	linia mediană a corpului
Cap și gât / peretele toracic	Clavicula - acromion - marginea superioară umăr
Peretele toracic / membrul superior	Umăr - axilă - umăr
Peretele toracic/abdomenul, partea inferioară a spatelui sau fese	Față: la jumătatea distanței buricul și arcul costal; În spate: marginea inferioară a vertebrei toracice (procesul transversal)
Abdomen, partea inferioară a spatelui sau fese membru inferior	Pliul inghinal - trohanterul mare - brazdă anuală
Dacă metastazele sunt găsite în ganglionii limfatici din exterior zone de metastaze regionale specificate ar trebui clasificate ca metastaze la distanta.
N x - date insuficiente pentru evaluarea ganglionilor limfatici regionali. N 0 - nicio afectare a ganglionilor limfatici regionali

• N 1 - metastaze la 1 ganglion limfatic regional.
• N 1a - micrometastaze în 1 ganglion limfatic regional (clinic, inclusiv metode instrumentale de diagnostic și imagistică, nedetectate).
• N 1b - macrometastaze în 1 ganglion limfatic regional (determinat clinic, inclusiv metode instrumentale de diagnostic și imagistică).
• N 2 - metastaze în 2-3 ganglioni regionali sau doar metastaze satelit sau de tranzit
• N 2a - micrometastaze în 2-3 ganglioni limfatici regionali (din punct de vedere clinic, inclusiv metode instrumentale de diagnostic și imagistică, nedetectabile).
• N 2b - macrometastaze în 2-3 ganglioni limfatici regionali (determinate clinic, inclusiv metode instrumentale de diagnostic și imagistică).
• N 3 - metastaze în mai mult de 3 ganglioni limfatici regionali, sau conglomerate de ganglioni limfatici, sau metastaze satelit / de tranzit în prezența metastazelor în ganglionii limfatici regionali.

Sateliții sunt numiți screening-uri tumorale sau noduli (macro- sau microscopici) la 2 cm de tumora primară. Metastazele tranzitorii se numesc metastaze în piele sau în țesutul subcutanat la o distanță mai mare de 2 cm de tumora primară, dar care nu se răspândesc dincolo de ganglionii limfatici regionali.

Criteriul M

Caracterizează prezența sau absența metastazelor la distanță

• M 0 - fără metastaze la distanță.
• M 1 - prezența metastazelor la distanță.
• M 1a - metastaze la nivelul pielii, țesutului subcutanat sau ganglionilor limfatici (cu excepția celor regionali) cu un nivel normal de LDH în sânge;
• M 1b metastaze la plămâni cu un nivel normal de LDH în sânge;
• M 1s - metastaze la orice alte organe sau orice localizare a metastazelor cu un nivel LDH peste limita superioară a limitei normale.

Metastazele melanomului pielii fără un focar primar identificat în ganglionii limfatici periferici dintr-o regiune ar trebui să fie în stadiul III (III Tx)

Stadiile melanomului

Etapă	Criteriul T	Criteriul N	Criteriul M
0	pT i s	N0	M0
IN ABSENTA	RT 1a	N0	M0
eu B	RT 1b	N0	M0
	RT 2a	N0	M0
II A	RT 2b	N0	M0
	RT 3a	N0	M0
II B	pT 3b	N0	M0
	T 4a	N0	M0
II C	RT 4b	N0	M0
III A	pT 1a - pT 4a	N1a sau N2a	M0
III B	pT 1b - pT 4b	N1a sau N2a	M0
	pT 1a - pT 4a	N1b sau N2b	M0
	pT 1a - pT 4a	N2c	M0
III C	pT 1b - pT 4b	N1b sau N2b	M0
	pT 1b - pT 4b	N2c	M0
	RT orice	N3	M0
IV	RT orice	orice N	orice M1

Examinare fizică

Se recomandă colectarea plângerilor și anamnezei de la pacient pentru a identifica factorii care pot afecta alegerea tacticii de tratament, metodele de diagnostic și prevenirea secundară.Când pacientul prezintă pentru prima dată plângeri de neoplasm pigmentat al pielii, se recomandă insistent extinderea zona de examinare și se evaluează starea tuturor tegumentelor pielii (inclusiv a scalpului).parte a capului și a piciorului). Tumorile sincrone multiple primare (melanoame și tumori cutanate non-melanomice) pot fi întâlnite la 5-10% dintre pacienți.

Examinarea pacientului este recomandată a fi efectuată de medici care au abilități în diagnosticarea precoce a tumorilor cutanate maligne.Utilizarea microscopiei epiluminiscente (dermatoscopie), tomografia cu coerență optică poate crește semnificativ acuratețea diagnosticului neinvaziv și poate reduce nevoia. pentru biopsie, dar poate fi recomandat doar pentru utilizare de către specialiști instruiți în această metodă. Se recomandă includerea în examinare și a unei evaluări a stării ganglionilor limfatici regionali.

Regula ABCD

Sistem de recunoaștere a melanomului în 7 puncte

1	Schimbare de dimensiune	Redimensionare, volum
2	Schimbarea formei	Schimbare de formă, formă
3	Schimbare de culoare	Schimbarea culorii
4	Inflamaţie	Inflamaţie
5	Cruste sau sângerare	Cruste sau sângerare
6	Schimbare senzorială	Schimbare de senzații, sensibilitate
7	Diametru	Diametru peste 7 mm

Regula FIGARO - șase semne de melanom

• F forma este convexă - ridicată deasupra nivelului pielii, care se vede cel mai bine cu iluminarea laterală. Melanomul in situ și melanomul lentiginos acral sunt plat
• Și redimensionarea, accelerarea creșterii - unul dintre cele mai importante semne ale melanomului
• G rănile sunt greșite – tumoarea are margini „zimțate”.
• DAR simetrie - o jumătate a tumorii nu este similară cu cealaltă
• R Dimensiunile sunt mari - diametrul tumorii depășește de obicei diametrul unui creion (6 mm)
• O vopsea neuniformă - pete maro, negre, gri, roz și albe distanțate aleatoriu

Pe baza rezultatelor analizei plângerilor, anamnezei și a datelor de examinare fizică la programare, se recomandă să se ia o decizie cu privire la oportunitatea diagnosticului invaziv (biopsie) a neoplasmului.

Dermatoscopia

Rețea pigmentară atipică	Vase atipice
Voal alb și albastru	pigmentare neuniformă
Puncte și globule neregulate	Pseudopodia
Structuri de recurs

Diagnosticul de laborator

Până la confirmarea morfologică a diagnosticului, diagnosticul de laborator nu este recomandat decât dacă patologia intercurrentă sau starea generală a pacientului impune efectuarea în siguranță a unei biopsii. La confirmarea diagnosticului, se recomandă efectuarea: analizelor de sânge clinice și biochimice (inclusiv determinarea nivelului de lactat dehidrogenazei), marker tumoral S100b.

Diagnosticare instrumentală

Dacă există indicații adecvate (simptome), măsurile de diagnosticare (inclusiv diagnosticarea radiațiilor) sunt efectuate în întregime, indiferent de stadiul bolii. In lipsa simptomelor, pentru depistarea metastazelor latente, se recomanda efectuarea unor teste diagnostice de diferite marimi in functie de stadiul bolii (stabilite in functie de examenul clinic si concluzia histologica), reflectand riscul depistarii metastazelor regionale si la distanta.

Când diagnosticul de melanom cutanat este confirmat prin biopsie, măsurile de diagnostic recomandate sunt rezumate în tabelul de mai jos.

Planul de examinare în funcție de rezultatele unei biopsii a unui neoplasm cutanat pigmentat și a unui examen clinic

Etapă	instrumental diagnostice	laborator diagnostice	Biopsie câine de pază ganglionilor limfatici	Molecular genetic teste
0, I, IIA	Ecografia regională noduli limfatici Radiația diagnostice nu recomandat dacă nu simptome	Nu	Da (cu grosime tumori de 1,5 mm sau mai mult)	Nu
IIB, IIC, III	Ecografia regională a ganglionilor limfatici Diagnosticul de radiații în RMN complet al capului creier cu contrast IV (pentru etapa III)	LDH, S100 generală şi biochimic analize sânge	Da (pentru etape IIB, IIC)	Testul de mutație BRAF poate fi oferit
IV	Ecografia regională ganglioni limfatici Diagnosticarea radiațiilor deplin volumul RMN al creierului cu contrast mare/scazut (pentru etapa III)	LDH, S100 Total și analize biochimice sânge	Nu	Testul de mutație BRAF obligatoriu (la melanom piele), în absenţa unei mutaţii în genă Testul BRAF pentru mutație în gena CKIT

Inainte de confirmarea morfologica a diagnosticului nu se recomanda diagnosticul instrumental, cu exceptia cazului in care patologia intercurente sau starea generala a pacientului o impun pentru o biopsie sigura.Nu trebuie intocmit un plan de tratament si examene inainte de primirea datelor histologice.

Se recomandă efectuarea cantității optime de diagnosticare a radiațiilor: pentru a evalua starea organelor toracice, a cavității abdominale și a pelvisului mic - tomografie computerizată a organelor toracice, cavității abdominale și pelvis mic. Contrastul intravenos trebuie efectuat în toate cazurile, cu excepția cazului în care există contraindicații pentru introducerea agenților de contrast care conțin iod. În acest caz, CT cu contrast intravenos poate fi înlocuit cu RMN cu contrast intravenos. Nu este necesară creșterea contrastului intravenos pentru a exclude sau a evalua dinamica bolii pulmonare metastatice. O alternativă poate fi PET-CT cu FDG în modul „întregul corp”. Pentru a exclude afectarea metastatică a creierului, se recomandă utilizarea RMN cerebrală cu intravenos. mărirea contrastului, cu excepția cazurilor în care RMN-ul este contraindicat. În acest caz, studiul poate fi înlocuit cu o scanare CT a creierului cu contrast intravenos. Dacă este imposibil să se efectueze un RMN al creierului cu contrast intravenos (timpul de așteptare pentru examinare este mai mare de 1 lună), este permisă efectuarea unui CT a creierului cu contrast intravenos.

• Efectuarea unei scanări CT a creierului fără contrast intravenos nu este recomandată.
• Se recomandă efectuarea unui RMN al creierului în decurs de 2 luni. după confirmarea histologică a diagnosticului de „melanom cutanat” stadiul IIB și mai sus.
• Se recomanda efectuarea scintigrafiei osoase daca se suspecteaza o leziune metastatica a oaselor scheletului.
• Se recomanda efectuarea unei ecografii/biopsie ghidata de CT daca se suspecteaza metastaze conform CT sau RMN in cazurile in care confirmarea lor schimba fundamental tactica de tratament.

Biopsie

Pentru a confirma diagnosticul, precum și pentru a întocmi un plan suplimentar pentru examinări și tratament, este posibil, în prima etapă, să se utilizeze o biopsie excizională a unei formațiuni pigmentate suspecte cu o indențiune de cel mult 5 mm (o liniuță acceptabilă este de la 1-3 mm (0,1 - 0,3 cm)). Biopsia pe toată grosimea (fie excizia eliptică sau biopsia cu pumn incizional) ar trebui să fie întotdeauna preferată față de rezecția plană (răzbierită), inclusiv leziunile exofitice.

Se recomanda orientarea inciziilor cutanate catre cel mai apropiat colector limfatic, paralel cu vasele limfatice ale pielii (mai degraba decat liniile pielii sau pliurile naturale), astfel incat reexcizia cicatricii (daca este necesar) sa poata fi efectuata fara dificultate.

O biopsie excizională a unei leziuni cutanate pigmentate scuamoase suspecte poate fi efectuată în siguranță utilizând anestezie locală cu infiltrație. În același timp, se recomandă evitarea deteriorarii neoplasmului îndepărtat până la excizarea acestuia.

Dacă diagnosticul de melanom al pielii este confirmat, cicatricea după biopsie este excizată cu o liniuță mare în termen de până la 4-8 săptămâni, în funcție de caracteristicile histologice ale tumorii.

Examenul histologic

Caracteristici obligatorii:

1. determinarea grosimii maxime a tumorii în mm conform Breslow;
2. determinarea nivelului de invazie conform lui Clark;
3. o indicație a prezenței sau absenței ulcerației tumorii primare;
4. determinarea indicelui mitotic (numărul de mitoze la 1 mm 2) cu o grosime a tumorii de până la 1 mm inclusiv;
5. evaluarea marginilor de rezecție periferică și profundă pentru prezența celulelor tumorale
6. prezența metastazelor tranzitorii sau satelit;

Caracteristici suplimentare:

1. localizarea tumorii
2. prezența sau absența regresiei spontane
3. neurotropism;
4. desmoplazie;
5. infiltrarea limfoidă
6. subtipul histologic
7. invazie angiolimfatică

Criterii pentru diagnosticul histologic al melanomului:

• populație eterogenă de celule;
• prezența unor zone cu polimorfism pronunțat;
• celularitate ridicată a tumorii cu un aranjament apropiat al celulelor;
• prezența mitozelor atipice, precum și a mitozelor în zonele profunde ale tumorii;
• răspuns inflamator pronunțat.

Tipuri histologice de melanom:

1. Tipul epitelial este reprezentat de celule de dimensiuni mari, de formă rotundă sau poligonală, întotdeauna cu citoplasmă abundentă ușor rozalie, care conține adesea o cantitate mare de pigment aglomerat. Nucleii celulari sunt mari, neregulat rotunjiti, cu nucleoli distincti, polimorfism pronuntat si hipercromie. Celulele sunt aranjate vag în ciorchini și conțin adesea granule maronii de pigment de melanină. Mitozele sunt foarte caracteristice.
2. Tipul de celule fusiforme este reprezentat de celule alungite cu nuclei alungiți, care sunt polimorfe ca intensitate și dimensiune a culorii. Citoplasma este roz deschis, conține mici granule asemănătoare prafului de pigment melanină. Celulele, care formează structuri de fascicule libere, tind să se disocieze, adică, de obicei, nu există o potrivire strânsă între ele.
3. Tipul necelular (celule mici) se caracterizează prin celule de formă rotundă mică, cu un nucleu mare care ocupă întreaga celulă, astfel încât citoplasma este aproape invizibilă sau poate fi urmărită sub forma unei margini înguste. Aproape că nu există pigment în celule. Mitozele sunt greu de distins. Celulele par să nu fie legate între ele și sunt aranjate în grupuri apropiate, așa cum ar fi. Melanoamele necelulare sunt greu de diferențiat de nevusul intradermic.
4. Tipul de celule mixte diverse combinații de tipuri epiteliale, fusiforme și necelulare.

Caracteristicile histologice ale unor forme de melanom:

• Melanomul cu răspândire superficială. Pe o secțiune care trece prin partea plată a tumorii, se determină melanocite mari atipice asemănătoare cu celulele lui Paget. Sunt localizate pe toata grosimea epidermei, singure sau cuiburi (displazie melanocitara de tip pagetoid). Nodul este format din melanocite atipice foarte mari, cu citoplasmă abundentă, în care sunt adesea vizibile granule mici de melanină distribuite uniform. Uneori, în noduri se găsesc melanocite mici și atipice în formă de fus. Melanocitele atipice sunt colorate imunohistochimic pentru proteina S100 și pentru antigenul melanocitar HMB 45.
• Melanomul lentigo.Melanocitele din tumoră, de regulă, sunt atipice, de diverse forme, dispuse pe un rând de-a lungul stratului bazal al epidermei. Pe alocuri, melanocitele atipice pătrund în dermă, formând cuiburi mari în el. Caracterizat prin deteriorarea precoce a epiteliului zonelor superficiale ale anexelor pielii, în special foliculii de păr
• Melanomul nodular. Tumora își are originea la marginile epidermei și dermului, de unde începe imediat invazia celulelor tumorale în derm (creștere verticală). Creșterea radială este practic absentă, iar componenta intraepidermică a tumorii este reprezentată doar de un grup restrâns de celule. Pe o secțiune care trece în afara nodului, nu există melanocite atipice în epidermă. Tumora poate conține celule epitelioide mari, celule fusiforme și melanocite mici atipice sau un amestec din aceste trei tipuri de celule Melanocitele atipice colorează imunohistochimic pentru proteina S100 și pentru antigenul melanocitar HMB 45.
• Melanomul palmar plantar.Infiltratia limfocitara pronuntata la marginea dermului si epidermei este caracteristica. Melanocitele de proces mari sunt situate de-a lungul stratului bazal al epidermei și pătrund adesea în derm de-a lungul canalelor glandelor sudoripare merocrine, formând cuiburi mari. Melanocitele atipice din derm sunt de obicei fusiforme și, prin urmare, seamănă histologic cu melanomul desmoplastic.
• Melanomul subungual. Se distinge printr-o grosime mare (grosimea medie a tumorii după îndepărtarea ei este de 4,8 mm și în 79% din cazuri nivelul de invazie conform lui Clark este IV).
• Melanomul fara pigment. Tumora crește rapid în țesuturile subiacente (țesut gras), se caracterizează printr-o grosime semnificativă. În celulele tumorale, chiar și cu cea mai atentă microscopie cu lumină, nu pot fi detectate semne de pigment de melanină. Pentru verificarea diagnosticului sunt necesare colorații histochimice care dezvăluie precursori de melanină necolorați (reacția DOPA, reacția Fontan-Masson etc.) sau studii imunohistochimice
• Melanomul desmoplastic. Proliferarea melanocitelor atipice la marginea epidermei și dermului. Melanocitele sunt aranjate aleatoriu sau formează cuiburi. Imaginea seamănă cu un lentigo malign. Tumora este formată din mănunchiuri de celule alungite asemănătoare fibroblastelor, care sunt separate prin straturi de țesut conjunctiv. Pleomorfismul elementelor celulare este de obicei slab exprimat, există puține mitoze. Sunt determinate zone cu diferențiere pronunțată față de celulele Schwann și nu se pot distinge de schwannom. Tumoarea se caracterizează printr-o adâncime considerabilă.În matricea de colagen sunt împrăștiate celule în formă de fus, care sunt colorate imunohistochimic pentru proteina S100. Melanozomii și premelanozomii liberi se găsesc uneori în aceste celule. În porțiunea marginală a tumorii se găsesc grupuri mici de limfocite.Neurotropismul este caracteristic melanomului desmoplastic: celulele tumorale, asemănătoare fibroblastelor, sunt situate în interiorul endonevrului și în jurul nervilor mici. Grosimea tumorii, de regulă, depășește 2 mm. De obicei, se găsesc modificări concomitente caracteristice leziunilor severe ale pielii de către lumina soarelui.
• proliferarea pronunțată a fibroblastelor împreună cu proliferarea redusă (sau deloc) a melanocitelor atipice la marginea epidermei și dermului;
• neurotropism, adică concentrația creșterii tumorii în jurul fibrelor nervoase;
• prezența celulelor fusiforme în matricea de colagen, colorate imunohistochimic pentru proteina S100 (colorarea pentru antigenul melanocitar HMB 45 poate fi negativă).
• melanom neurotrop.În esență, este un melanom fusiform sau desmoplastic.Pe lângă răspândirea prin spațiile perineurale și implicarea nervilor în procesul tumoral, are o diferențiere neuronală evidentă.Este reprezentat de câmpuri tumorale, unde celulele fusiforme au nuclei răsucite și, ca ar fi, sunt introduse în stroma fibrosnuk

Alte diagnostice

În cazul melanomului cutanat și al metastazelor melanomului fără un focus primar identificat, se recomandă analizarea biopsiei tumorii (sau a tumorii primare îndepărtate anterior l/a [dacă materialul îndeplinește cerințele de laborator pentru o determinare fiabilă a prezenței sau absenței modificări genetice moleculare]) pentru o mutație a genei BRAF (exon 15), dacă sunt diagnosticate sau suspectate metastaze ale melanomului la distanță, acest lucru poate influența alegerea unui agent țintit în tratamentul unui proces metastatic.

În absența unei mutații în gena BRAF, se recomandă efectuarea unei analize a biopsiei tumorale pentru o mutație a genei CKIT (8, 9, 11, 13, 15, 18 exoni), dacă sunt diagnosticate metastaze ale melanomului la distanță. sau suspectat, acest lucru poate afecta alegerea unui agent vizat în tratamentul unui proces metastatic.

În melanomul mucoasei, se recomandă efectuarea unei analize a unei biopsii tumorale pentru o mutație a genei din gena CKIT (8, 9, 11, 13, 15, 18 exoni), dacă sunt diagnosticate sau suspectate metastaze ale melanomului la distanță, aceasta poate afecta alegerea unui agent vizat în tratamentul unui proces metastatic. În absența unei mutații în gena CKIT, se recomandă analizarea biopsiei tumorale pentru o mutație a genei BRAF (exon 15).

Melanomul cu răspândire superficială

• Nevi benigne
• Nevi atipici (displazici).
• Lentigo solar.

Melanomul lentigo

• Răspândirea keratozei actinice pigmentate
• Lentigo solar.
• Keratoza seboreica - culoarea poate fi la fel de inchisa, dar tumora este reprezentata doar de papule sau placi cu o suprafata caracteristica negoasa, pe care sunt vizibile mici depresiuni si chisturi cornoase; peelingul apare la răzuire.
• Lentigo senil, ca și lentigo malign, este o pată, dar nu se întâmplă atât de neuniform și intens colorat, culorile negru și maro închis sunt necaracteristice.

melanom nodular

• Nevus necelular dobândit
• Keratoza seboreică poate fi de culoare închisă sau neagră, ceea ce face ca aceste tumori epidermice să arate ca melanom. În plus, melanomul poate să apară pe fundalul unei forme neguoase existente de nevus melanocitar congenital, a cărei suprafață este punctată cu crăpături, ceea ce oferă, de asemenea, o asemănare externă cu keratoza seboreică. Melanomul nodular este diferit prin faptul că crește mai repede și poate sângera. În keratoza seboreică, există un semn patognomonic, care este apariția pe suprafață a formării de multipli foliculi de păr înfundați - chisturi cornoase. Cea mai mare dificultate în diagnosticul diferențial este o astfel de formă de keratoză seboreică precum melanoacantomul. Seamănă cu melanomul datorită pigmentării sale puternice.
• Hemangiomul venos, ca și melanomul nodular, poate apărea la pacienții cu vârsta peste 50 de ani. Această tumoare vasculară benignă este mai des localizată pe față, buze sau auricule sub forma unei formații asemănătoare tumorii de culoare neagră și albastră. Cu toate acestea, melanomul este predominant negru, în timp ce hemangiomul este albastru. Deosebit de dificil este diagnosticul diferențial dintre aceste două tumori prin localizarea hemangiomului venos nu pe față.
• Granulomul piogen, precum melanomul nodular, poate avea aspectul unei formații asemănătoare tumorii de culoare roșu-maro. Cu toate acestea, la melanomul predomină nuanțele de maro și negru, iar la granulomul piogen, roșu. În plus, acesta din urmă sângerează ușor și se dezvoltă foarte rapid (poate crește în decurs de o săptămână).
• Sarcomul Kaposi, ca și melanomul nodular, poate fi reprezentat printr-un singur nodul roșu-brun. Cu toate acestea, prima boală se manifestă rar printr-un singur element, iar la examinarea atentă a pielii se găsesc alte leziuni. În plus, la sarcomul Kaposi predomină o culoare roșie-albăstruie, iar la melanom, maro și negru.
• Hemangiom cavernos rănit
• Un tromb capilar (tromboză) al unui vas cutanat localizat superficial, cum ar fi melanomul nodular, este reprezentat de un nod sau un nodul de culoare uniformă neagră sau albastru închis Un tromb capilar are o suprafață netedă, limite clare, textură moale la palpare, seamănă cu un hemangiom trombozat. Neoplasmul crește inițial rapid în 1-2 zile, apoi nu se modifică în dimensiune. Inflamația pielii din jurul formațiunii, de regulă, este absentă.
• Carcinom bazocelular pigmentat (consistență mai dură)
• Nevus albastru (apare în copilărie)
• Angiofibromul și histiocitomul sunt ușor de distins de melanom pe baza densității semnificative și a leziunilor limitate, dezvoltarea lor foarte lentă (ani). Aceste neoplasme au o formă rotunjită, rareori ies peste nivelul pielii, dar sunt, parcă, lipite în ea. În plus, cu angiofibrom, în timpul diascopiei, saturația de culoare a tumorii se modifică - devine palid, ceea ce nu se observă cu melanom.

melanom subungual

• Melanonichia longitudinală
• Nevus melanocitar
• Hematomul subungual - ca și melanomul, persistă timp de un an sau mai mult, cu toate acestea, pe măsură ce unghia crește, zona întunecată se deplasează treptat spre marginea liberă. Diagnosticul diferențial este simplu dacă se recurge la microscopia epiluminiscentă (precizia metodei depășește 95%).Melanomul se caracterizează prin răspândirea pigmentului în placa unghiei în sine, în cuticulă și pe suprafața dorsală a degetului.
• Onicomicoză (dacă placa unghiei este distrusă sau există pigmentare sau hemoragie)

Melanomul palmar plantar

Negi plantar - la examinarea melanomului sub o lampă Wood, se poate observa că zona de hiperpigmentare se extinde cu mult dincolo de limitele neoplasmului, determinate la iluminare normală.

Melanomul desmoplastic

• Schwannom malign (neurilemom anaplazic)
• Nevus albastru celular
• neurofibrom
• Cicatrice

Tratamentul stadiilor locale ale bolii (I-II)

Alegerea indentării chirurgicale se formează pe baza rezultatelor unui studiu morfologic și anume grosimea tumorii. În prezent, când scena este deja pregătită, se recomandă efectuarea următoarelor indentări:

• 0,5 cm pentru melanom in situ;
• 1,0 cm la grosimea tumorii Breslow< 2 мм;
• 2,0 cm cu o grosime a tumorii de 2 mm.

Opțiunile de rezecție modificate cu margini mai mici sunt posibile pentru a păstra funcția organului în melanomul pielii degetelor sau a pielii auriculei.

Se recomandă utilizarea unei biopsii exciziale a formațiunii pigmentate cu o indentare de cel mult 0,5 cm pentru a determina grosimea tumorii în prima etapă.Dacă se confirmă diagnosticul de MC, cicatricea după biopsie este excizată cu un crestatură mare în 4-8 săptămâni.

Dacă nu se efectuează o biopsie excizională din cauza evidenței diagnosticului, nu se recomandă extinderea indentărilor marginilor vizibile ale tumorii cu mai mult de 3 cm, deoarece fără cunoașterea exactă a microstadiului, aceasta va duce la manipulări inutile asociate. cu închiderea plăgii p / o (de exemplu, diverse tipuri de materiale plastice complexe).

Nu se recomandă limfadenectomia profilactică de rutină sau radioterapie preoperatorie atât a ganglionilor regionali, cât și a zonei tumorii primare.Se recomandă efectuarea unei biopsii a ganglionului santinelă (SLN) urmată de limfadenectomie regională (dacă sunt detectate metastaze în limfa santinelă). nodul) cu o grosime a tumorii primare de 0, 75 mm Breslow.

Biopsia ganglionului santinelă se efectuează în unități specializate dotate cu personal calificat. Dacă unitatea nu este capabilă din punct de vedere tehnic să efectueze SLNB, se recomandă o examinare cu ultrasunete amănunțită a ganglionilor limfatici regionali, biopsie prin aspirare cu ac fin a zonelor suspectate de metastază ale ganglionului limfatic. Limfadenectomia profilactică sau radioterapie nu este recomandată. ) în SLNB: este foarte recomandat să se efectueze cât mai multe secțiuni, iar pe lângă colorarea cu hematoxilină și eozină, se folosește colorarea imunohistochimică pentru markerii specifici melanomului (Melan A, Tyrosinase, S100, HMB45). Colorația imunohistochimică este recomandată de rutină, chiar și în absența semnelor de leziuni metastatice conform colorației cu hematoxilină și eozină.

În lipsa posibilității de efectuare a SLNB, se recomandă ca ganglionii regionali să fie examinați cât mai amănunțit, folosind ultrasunete pentru a naviga la ganglionul suspect, urmat de puncție cu ac fin și examen citologic.

Tratamentul melanomului cutanat stadiul III

Pacienții cu melanom cutanat în stadiul III reprezintă un grup eterogen de pacienți în ceea ce privește tactica de tratament. Din punct de vedere practic, este necesar să se facă distincția între un proces rezecabil și un proces local avansat nerezecabil (inclusiv conglomerate de ganglioni limfatici și/sau metastaze tranzitive sau satelit - variante clinice ale stadiului IIIB sau IIIC). Se recomanda efectuarea unei excizii adecvate a tumorii primare (daca nu a fost efectuata anterior).

La pacienții care au afectare metastatică a ganglionilor regionali ca urmare a procedurii de biopsie a ganglionului santinelă, se recomandă să se ofere o limfadenectomie totală în zona anatomică în care au fost depistați ganglioni santinelă metastatici.

La efectuarea limfadenectomiei la pacienții cu melanom cutanat în stadiul III, se recomandă să se efectueze cea mai completă îndepărtare a țesutului din regiunea anatomică, în ganglionii limfatici în care sunt detectate metastaze ale melanomului (de exemplu, țesutul Ib-V al gâtului ( Ia - conform indicațiilor), nivelurile de fibre I-III ale regiunii axilare, ganglionilor limfatici inghinali superficiali și profundi).

Cu o leziune determinată clinic a ganglionilor limfatici inghinali profundi, trebuie acordată o mare atenție ganglionilor limfatici iliaci externi. Unii cercetători în cazul unei leziuni masive a ganglionilor limfatici inghinali profundi (mai mult de 3) sau a unei leziuni a ganglionului Pirogov-Rosenmuller-Kloke recomandă extinderea sferei operației până la îndepărtarea ganglionilor limfatici iliaci externi ipsilaterali, deoarece frecvența implicării acestora poate ajunge la 20-24%.

• numărul de ganglioni limfatici îndepărtați;
• numărul de ganglioni limfatici afectați;
• natura leziunii ganglionilor limfatici:
• S leziune parțială (număr de ganglioni limfatici);
• S leziune completă (număr de ganglioni limfatici);
• S germinarea capsulei (numărul de ganglioni limfatici).

Se recomandă oferirea imunoterapiei adjuvante pacienților după limfadenectomie radicală în absența contraindicațiilor, informând pacientul despre potențialele avantaje și limitări ale acestei metode de tratament.

Se recomandă pacienților cu risc crescut de recidivă regională a limfadenectomiei postradicale, în absența contraindicațiilor, radioterapie postoperatorie profilactică în zona limfocolectorului afectat, informând pacientul despre potențialele avantaje și limitări ale acestei metode de tratament.

Studiile au arătat că radioterapia postoperatorie reduce riscul de recidivă regională la pacienții cu risc ridicat, dar nu are niciun efect asupra supraviețuirii generale. Factorii de risc ridicat pentru recidiva regională includ:

• implicarea în procesul tumoral a 4 sau mai mulți ganglioni limfatici;
• germinarea metastazelor dincolo de capsula ganglionului limfatic;

Regimul studiat de radioterapie în acest caz a fost de 48 Gy în 20 de fracții pentru cel mult 30 de zile.

Pentru a determina indicațiile pentru numirea terapiei adjuvante, se recomandă evaluarea riscului de progresie și deces din melanomul pielii după un tratament chirurgical radical. Pentru evaluarea riscului se recomandă utilizarea clasificării TNM AJCC/UICC 2009, care include principalii factori de prognostic.

Se recomandă să se ofere pacienților cu risc ridicat și intermediar de progresie după o intervenție chirurgicală radicală (adică pacienți cu stadii de PV-III, adică cu o grosime a tumorii Breslow de 2,01-4,0 mm cu ulcerație de suprafață sau grosime Breslow de 4,01 mm sau mai mult, indiferent de prezența ulcerației sau în prezența leziunilor ganglionilor limfatici regionali în absența contraindicațiilor, imunoterapia adjuvantă, informând pacientul despre potențialele avantaje și limitări ale acestei metode de tratament.

Până în prezent, s-a demonstrat că există un tratament adjuvant eficient al melanomului cutanat cu interferon alfa 2 a, b recombinant (IFN alfa) și blocanți ai receptorilor MCA CTLA4 (ipilimumab). Rezultatele ultimei meta-analize efectuate în 2013 arată o îmbunătățire a supraviețuirii fără progresie cu utilizarea interferonului alfa (risc relativ) = 0,83; 95% CI (interval de încredere) 0,78 până la 0,87, P< 0, 00001) и общей выживаемости (ОР = 0, 91; 95% ДИ от 0, 85 до0, 97; P = 0, 003) по сравнению с другими вариантами лечения/наблюдения.Результаты нескольких крупных проспективных рандомизированных исследований свидетельствуют, что использование рекомбинантного ИФН альфа приводит к статистически значимому увеличению медианы безрецидивной выживаемости больных МК II-III стадий на 9-11 мес. Увеличение 5-летней безрецидивной выживаемости на фоне терапии интерфероном по сравнению с наблюдением составляет 9 -11%.Эффект рекомбинантного ИНФ альфа на общую выживаемость больных менее очевиден и подтвержден данными двух исследований и одного метаанализа. Результаты недавно проведенного исследования EORTC 18071 продемонстрировали, что ипилимумаб в дозе 10 мг/кгдостоверно увеличивает общую выживаемость, выживаемость без прогрессирования, время до появления отдаленных метастазов. Снижение риска смерти при применении ипилимумаба составляет 28%, снижение риска появления отдаленных метастазов и прогрессирования 24%. Пятилетняя общая выживаемость, пятилетняя выживаемость без отдаленных метастазов и пятилетняя выживаемость без прогрессирования составляют 65% в и 54%, 48% и 39%, 41% и 30% соответственно в группе ипилимумаба и в группе плацебо. Частота иммунно-опосредованных нежелательных явлений в группе ипилимумаба существенно выше. Прямое сравнение двух лекарственных препаратов (ИФН альфа и ипилимумаба) в настоящее время продолжается.

• Nu se recomandă în practica de rutină (în afara sferei de aplicare a studiilor clinice) utilizarea altor medicamente în regimul adjuvant, cu excepția medicamentelor IFN alfa, inclusiv ipilimumab.
• Pentru pacienții operați radical de metastaze la distanță ale melanomului pielii, acesta nu a fost încă dezvoltat. Se recomandă ca acești pacienți să fie urmăriți sau să li se ofere să participe la studiile clinice (dacă există).
• Nu se recomandă efectuarea terapiei adjuvante cu IFN alfa la pacienții cu MK cu prognostic favorabil și risc scăzut de progresie a bolii (stadii IA, IB, IIA).[
• Nu se recomandă efectuarea terapiei adjuvante cu IFN alfa la pacienții cu MK, la care riscurile asociate cu dezvoltarea evenimentelor adverse în timpul utilizării IFN depășesc beneficiile așteptate.

Având în vedere că imunoterapia cu IFN alfa este asociată cu riscuri cunoscute de evenimente adverse, trebuie identificat un grup de pacienți pentru care acest tratament este contraindicat. După analizarea datelor din literatură, experții au concluzionat că riscul depășește beneficiile prescrierii de IFN alfa în următoarele cazuri (dar fără a se limita la):

• depresie severa
• Ciroza hepatică de orice etiologie
• Boală autoimună
• Insuficiență severă de organ (inima, ficat, rinichi etc.)
• Sarcina sau sarcina planificata
• Psoriazis

Incapacitatea pacientului de a îndeplini în mod adecvat prescripțiile medicului În acest sens, experții recomandă înainte de prescrierea imunoterapiei adjuvante cu interferon excluderea prezenței contraindicațiilor enumerate la pacienți, dacă este necesar, apelând la sfatul specialiștilor (terapeut, psihiatru, dermatolog etc. ). De asemenea, ar trebui să țineți cont de contraindicațiile pentru prescrierea medicamentului, indicate de producător în instrucțiunile de utilizare.

Datele privind siguranța și eficacitatea utilizării adjuvante a IFN alfa în melanomul cutanat la persoanele sub 18 ani sunt limitate la observații unice, astfel încât experții nu recomandă prescrierea IFN la această categorie de pacienți, cu excepția cazurilor de tiroidite autoimune cu un rezultat în hipotiroidismul primar și compensarea completă a medicamentului. Dacă în timpul tratamentului cu interferon nu este posibil să se obțină compensarea funcției tiroidiene, atunci IFN trebuie anulat.

Se recomandă începerea imunoterapiei adjuvante nu mai târziu de 9 săptămâni după tratamentul chirurgical după vindecarea completă a plăgii postoperatorii. Nu se recomandă începerea tratamentului adjuvant dacă au trecut mai mult de 9 săptămâni de la operație.

Cu toleranță satisfăcătoare (și fără semne de progresie a bolii de bază), durata maximă recomandată a tratamentului este de 12 luni.

Având în vedere lipsa datelor privind eficacitatea altor regimuri de IFN alfa, acestea nu ar trebui utilizate în practica de rutină.Există, de asemenea, dovezi ale unei îmbunătățiri a timpului până la progresie odată cu utilizarea interferonului alfa pegilat în regimul de IFN pegilat 6 μg/kg 1 dată pe săptămână * 4 săptămâni, apoi 3 mcg/kg * o dată pe săptămână * 23 de luni De asemenea, acest regim nu are nici un avantaj de supraviețuire globală sau de supraviețuire fără progresie față de regimul cu doze mici, dar are o toxicitate semnificativă. În acest sens, medicamentul nu este recomandat pentru utilizarea de rutină pentru terapia adjuvantă a melanomului pielii.

În prezent, nu există dovezi ale avantajului dozelor mari de IFN alfa față de dozele mici, obținute ca urmare a comparației lor directe. Decizia ar trebui să țină cont, de asemenea, de opinia pacientului și de disponibilitatea preparatelor cu IFN-alfa pentru tratament.Studiile randomizate nu au arătat beneficiile regimurilor intermitente de interferon-alfa, prin urmare nu sunt recomandate pentru utilizare în practica de rutină.

Potrivit numeroaselor studii internaționale, utilizarea chimioterapiei adjuvante după tratamentul radical al melanomului cutanat stadiul IIb-III nu aduce beneficii clinice.Nu este recomandată utilizarea chimioterapiei în practica de rutină pentru tratamentul adjuvant al melanomului cutanat.

Nu se recomandă utilizarea inductorilor de IFN, alți interferoni (beta și gamma) în regimul adjuvant pentru melanomul pielii. Datele disponibile din studiile clinice indică faptul că interferonul gamma nu este eficient în regimul adjuvant; pentru alte medicamente, datele științifice disponibile sunt insuficiente pentru utilizarea lor în siguranță.

Etapă	TNM	Risc	*1 tratament adjuvant recomandat"
in absenta	T1a	mic de statura	Tratamentul adjuvant nu este recomandat în legătură cu gradul de risc
IB	T1b
IIA	T2a
	T2b
	T3a
IIB	T3b	Intermediar	A. IFN alfa 3-5 milioane de unități s/c x 3 r/săptămână. x 12 luni B. IFN alfa 20 milioane U/m2 IV în zilele 1-5 x 4 săptămâni, în continuare 10 milioane de unități / m2 s / c 3 r / săptămână x 11 luni.
	T4a
IIC	T4b	Înalt	A. IFN alfa 20 milioane U/m2 IV în zilele 1-5 x 4 săptămâni, apoi 10 milioane U / m2 s / c 3 r / săptămână. x 11 luni B. IFN alfa 3-5 milioane unități s/c x 3 r/săptămână . x 12 luni
IIIA	N1a-N2a la T1-4a	Intermediar	A. IFN alfa 3-5 milioane unități s/c x 3 r/săptămână . x 12 luni B. IFN alfa 20 milioane U/m2 IV în zilele 1-5 x 4 săptămâni, în continuare 10 milioane U / m 2 s / c 3 r / săptămână. x 11 luni
IIIB	N1a N2a la T1-4b	Înalt	A. IFN alfa 20 milioane U/m 2 IV în zilele 1-5 x 4 săptămâni, în continuare 10 milioane U / m 2 s / c 3 r / săptămână. x 11 luni B. IFN alfa 3-5 milioane s / c Unitate x 3 r / săptămână. x 12 luni
	N1b-N2b la T1-4a
IIIC	N1b-N2 la T1-4b
	N3
IV	M1a-c	Super înalt	Eficacitate adjuvantă tratamentul nu a fost dovedit

* Ordinea modurilor (A, B) este dată în funcție de nivelul de semnificație clinică pentru acest grup de pacienți. Modul A ar trebui să fie întotdeauna selectat, dacă este imposibil să efectuați modul A, este permis să îl înlocuiți cu modul B.

Pacienților din toate cohortele ar trebui să li se ofere participarea la studiile clinice, dacă sunt disponibile în unitate.

Principii generale pentru alegerea terapiei de primă linie la pacienții cu melanom cutanat metastatic sau inoperabil

Alegerea terapiei de primă linie la pacienții cu melanom metastatic sau inoperabil al pielii este influențată de mulți factori: caracteristicile biologice ale bolii, starea generală a pacientului și comorbiditatea acestuia, disponibilitatea metodelor de tratament - toate acestea trebuie trebuie luate în considerare pentru a lăsa planul optim de tratament în fiecare caz.

Se recomandă să se efectueze o determinare amănunțită a prevalenței bolii („stadializare”) bolii în volumul RMN cerebral cu contrast IV (nu mai mult de 4 săptămâni de la diagnostic); scanare CT toracică sau (dacă nu este disponibilă în 2 săptămâni de la diagnostic) radiografie toracică; scanare CT a abdomenului și pelvisului cu contrast IV sau (dacă nu este disponibilă în 2 săptămâni de la diagnostic) ecografie a abdomenului și pelvisului; Ecografia ganglionilor limfatici periferici, zone de cicatrici postoperatorii. În prezența reacțiilor la contrastul care conține iod, este permisă înlocuirea CT a cavității abdominale și a pelvisului mic cu creșterea contrastului intravenos cu RMN cu îmbunătățirea contrastului intravenos. CT sau RMN ar trebui să fie întotdeauna preferate față de ultrasunete sau radiografii pentru a evalua extinderea bolii, cu excepția cazului în care acest lucru afectează durata procesului de stadializare. PET-CT poate înlocui, de asemenea, CT a toracelui, abdomenului și pelvisului cu contrast IV în evaluarea inițială a prevalenței bolii.

Nu există dovezi convingătoare privind îmbunătățirea supraviețuirii atunci când se utilizează PET-CT în loc de CT, fie pentru evaluarea prevalenței primare, fie pentru evaluarea efectului tratamentului. În acest sens, se recomandă utilizarea celei mai accesibile metode de diagnosticare.

Se recomandă efectuarea unui studiu genetic molecular al tumorii pentru prezența mutațiilor în exonul 15 al genei BRAF. Materialul tumoral de arhivă sau materialul proaspăt care poate fi obținut prin biopsie (deschis, nucleu-ac [core biopsie] etc.) poate fi utilizat pentru cercetare dacă acest lucru afectează alegerea tacticilor de tratament ulterioare.

În absența unei mutații în gena BRAF („tip sălbatic”), se recomandă analizarea biopsiei tumorii pentru o mutație a genei CKIT (exonii 8, 9, 11, 13, 15, 18) dacă aceasta poate afecta alegerea unui agent vizat în tratamentul unui proces metastatic.

Dacă nu este posibil să se efectueze un studiu genetic molecular al tumorii pentru prezența unei mutații în gena BRAF (sau CKIT) în termen de 4 săptămâni de la diagnosticul de melanom metastatic (nu există material pentru analiză, nu există echipament adecvat). în instituție etc.), în absența altor contraindicații, se recomandă începerea terapiei pentru pacient în conformitate cu paragraful acestor recomandări.

Alegerea terapiei de primă linie la pacienții cu melanom metastatic sau inoperabil al pielii cu o mutație a genei BRAF

La pacienții cu o mutație a genei BRAF V600 se recomandă utilizarea fie în monoterapie anti-PD1, fie a unei combinații de inhibitori BRAF și MEK în prima linie de terapie.dezvoltarea efectelor toxice pronunțate intratabile.

La pacienții cu o masă tumorală mare și o rată mare de progresie a bolii, ar trebui să fie preferată o combinație de inhibitori BRAF și MEK.

• Nu se recomandă efectuarea terapiei cu inhibitori BRAF sau o combinație de inhibitori BRAF și MEK la pacienții cu status tumoral necunoscut în legătură cu o mutație a genei BRAF, deoarece există dovezi ale posibilității activării paradoxale a căii de semnalizare ERK și a accelerat creșterea tumorii atunci când se utilizează inhibitori BRAF pe linii celulare fără o mutație în gena BRAF.
• Combinația dintre un inhibitor BRAF și un inhibitor MEK de la diferiți producători nu este recomandată, deoarece astfel de combinații nu au fost suficient studiate.

Având în vedere profilul dermatologic specific al evenimentelor adverse ale acestor medicamente, în special riscul de a dezvolta carcinom cu celule scuamoase și alte tumori ale pielii, în timpul tratamentului trebuie efectuate examinări regulate ale pielii. Dacă se suspectează dezvoltarea carcinomului cu celule scuamoase sau a keratoacantomului, este necesară îndepărtarea chirurgicală a acestora, urmată de examen histologic, în timp ce terapia cu inhibitori BRAF sau o combinație de inhibitori BRAF și MEK poate fi continuată fără întreruperea atracției și/sau fără reducerea doza de medicament.

Când se efectuează cu inhibitori BRAF sau o combinație de inhibitori BRAF și MEK, se recomandă evaluarea efectului tratamentului la fiecare 8-10 săptămâni, fără a permite întreruperi în administrarea medicamentului pentru perioada de evaluare a efectului tratamentului. Pentru a evalua efectul terapiei, se recomandă utilizarea unei evaluări a stării generale a pacientului și a metodelor de diagnosticare a radiațiilor, precum și a criteriilor standard de răspuns la terapia citostatică (RECIST 1.1 sau OMS).

Regimuri cu inhibitori BRAF și MEK

Regimul de terapie	Un drog	Doza	Zile de primire	Durată
Combinate	Vemurafenib Cobimetinib	960 mg de 2 ori zilnic 60 mg o dată pe zi zi	zilnic	pentru mult timp
			1 la 21 zi, 7 zile pauză	pentru mult timp
Combinate	Dabrafenib	150 mg de 2 ori pe zi	zilnic	pentru mult timp
	trametinib	2 mg o dată pe zi	zilnic	pentru mult timp
Monoterapia	Vemurafenib	960 mg de 2 ori într-o zi	zilnic	pentru mult timp
Monoterapia	Dabrafenib	150 mg de 2 ori într-o zi	zilnic	pentru mult timp

Dacă există semne de progresie a bolii pe fondul utilizării inhibitorilor BRAF sau a unei combinații de inhibitori BRAF și MEK sau dacă există semne de intoleranță la o astfel de terapie, menținând în același timp o stare generală satisfăcătoare a pacientului (ECOG 0-2 ) și speranța de viață mai mare de 3 luni. se recomanda transferul pacientului la terapie cu modulatori imunologici ai sinapselor – blocanti ai receptorilor PD1.

Regimuri de blocare a receptorilor PD1

Sistem terapie	Un drog	Doza	cale introduceri	zile introduceri	Durată
Monoterapia	nivolumab	3 mg/kg greutate corporală corp (dar nu mai 240 mg)	i/v picatură 60 min	1 dată per 14 zile	pentru mult timp
Monoterapia	pembrolizumab	2 mg/kg greutate corporală corp (dar nu mai 200 mg)	i/v picatură 30 minute	1 dată per 21 zi	pentru mult timp

Dacă există semne de progresie a bolii pe fondul utilizării inhibitorilor BRAF, nu se recomandă trecerea pacienților la terapia combinată, deoarece probabilitatea unui răspuns la tratament rămâne scăzută, iar timpul mediu până la progresie nu depășește 3 luni.

Dacă există semne de progresie a bolii pe fondul utilizării unuia dintre inhibitorii BRAF sau a uneia dintre combinațiile unui inhibitor BRAF și MEK, nu se recomandă trecerea pacienților la un alt inhibitor BRAF sau la o altă combinație a unui inhibitor BRAF și MEK. Datele preclinice disponibile sugerează mecanisme similare de acțiune și rezistență la vemurafenib/cobimetinib și dabrafenib/trametinib. De asemenea, lipsesc informații despre prezența eficacității clinice a unui astfel de comutator.

Cu melanom metastatic lent progresiv și/sau local avansat (III nerezecabil - stadiu IV) la pacienții cu o speranță de viață de cel puțin 6 luni. în absența contraindicațiilor, indiferent de starea mutației BRAF, se recomandă utilizarea ipilimumab după progresia bolii pe fondul terapiei standard (blocante ale receptorilor PD1, inhibitori BRAF, o combinație de inhibitori BRAF și MEK) sau în caz de intoleranță.

Ipilimumab este un inhibitor al antigenului citotoxic al limfocitelor T (CTLA 4) și aparține categoriei de medicamente imuno-oncologice. Ipilimumab este utilizat în doză de 3 mg/kg IV ca perfuzie de 90 de minute la fiecare 3 săptămâni (săptămânile 1, 4, 7 și 10) pentru un total de 4 injecții (datele cumulate au arătat o supraviețuire globală de 17% la 7 ani). rata dintre toți pacienții cu melanom metastatic și/sau local avansat tratați cu ipilimumab). Prima examinare de urmărire este recomandată în săptămâna 12 de la începerea tratamentului (în absența semnelor clinice de progresie pronunțată). Având în vedere posibilitatea dezvoltării evenimentelor adverse autoimune (diaree, colită, hepatită, endocrinopatii, dermatită), este necesară depistarea lor în timp util și tratamentul activ în conformitate cu algoritmii general acceptați.

Regimul de blocare a receptorilor CTLA4 pentru melanomul pielii

Dacă este imposibil să se efectueze terapia (sau timpul de așteptare pentru a începe o astfel de terapie mai mult de 1 lună) cu inhibitori BRAF sau o combinație de inhibitori BRAF și MEK sau inhibitori ai receptorilor PD1 sau CTLA4 în prima sau a doua linie la pacienții cu metastaze sau nerezecabile melanom și o mutație a genei BRAF în tumoră, menținând în același timp starea generală satisfăcătoare a pacientului (ECOG 0-2) și speranța de viață mai mare de 3 luni. se recomanda chimioterapia citotoxica.

Acest tip de tratament este mai puțin eficient în ceea ce privește creșterea speranței generale de viață, timpul până la progresie, frecvența răspunsurilor obiective la tratament și, în majoritatea cazurilor, este asociat cu reacții adverse mai severe în comparație cu inhibitorii BRAF sau cu o combinație de BRAF și MEK. inhibitori sau inhibitori ai receptorilor PD1 sau CTLA4. În acest sens, utilizarea chimioterapiei în prima linie de tratament a pacienților cu melanom metastatic sau nerezecabil și o mutație a genei BRAF trebuie evitată ori de câte ori este posibil.

Regimuri de chimioterapie care sunt frecvente în melanomul metastatic al pielii

Regimul de terapie	Un drog	Doza	cale introduceri	zile recepţie	Durată ciclu, zile, modul
Monoterapia	Dacarbazina	1000 mg/m2	i/v	1	21 -28
Monoterapia	Dacarbazina	250 mg/m2	i/v	1-5	21 -28
Monoterapia	Temozolomidă	200 mg/m2	interior sau i/v	1-5	28
Combinaţie	Cisplatină	20 mg/m2	i/v	1-4
	Vinblastină	2 mg/m2		1-4	28
	Dakabazin	800 mg/m2		1
Combinaţie	Paclitaxel	175 mg/m2	i/v	1	21
	Carboplatină	225 mg/m2		1
Monoterapia	arabinopiran- ozilmetil itrosouree	1000 mg	i/v încet	ziua 1-3	28-35

La efectuarea chimioterapiei, se recomandă evaluarea efectului tratamentului după fiecare ciclu 2-3 (la fiecare 7-12 săptămâni). Pentru a evalua efectul terapiei, se recomandă utilizarea unei evaluări a stării generale a pacientului și a metodelor de diagnosticare a radiațiilor, precum și a criteriilor standard de răspuns la terapia citostatică (RECIST 1.1 sau OMS).

Alegerea terapiei de primă linie la pacienții cu melanom metastatic sau inoperabil al pielii cu o mutație a genei CKIT

La pacienții cu o mutație CKIT, fie monoterapia anti-PDl, fie inhibitorul CKIT imatinib este recomandată ca terapie de primă linie. Tratamentul cu imatinib se efectuează până când boala progresează sau până la dezvoltarea unor efecte toxice severe care nu pot fi vindecate prin reducerea dozei.

Regimul cu imatinib pentru melanomul pielii

Regimul de terapie	Un drog	Doza	cale introduceri	zile introduceri
Monoterapia	imatinib	400 mg 2 r/zi	interior	zilnic

Se recomandă evaluarea efectului terapiei cel puțin o dată la 8-10 săptămâni de terapie, evitând întreruperile în administrarea medicamentului pentru perioada de evaluare a efectului.Pentru a evalua efectul terapiei, se recomandă utilizarea unei evaluări a starea generală a pacientului și metodele de diagnosticare a radiațiilor, precum și criteriile standard de răspuns la terapia citostatică (RECIST 1.1 sau OMS).

Terapia cu imatinib nu este recomandată la pacienții cu status tumoral necunoscut pentru o mutație CKIT, deoarece nu a fost raportat niciun beneficiu clinic de la imatinib la pacienții fără o mutație activatoare CKIT.

Dacă există semne de progresie a bolii în timpul utilizării imatinib, menținând în același timp o stare generală satisfăcătoare a pacientului (ECOG 0-2) și o speranță de viață mai mare de 3 luni. se recomanda efectuarea terapiei cu modulatori imunologici ai sinapselor - blocanti ai receptorilor PD1.

Imatinib sau inhibitori ai receptorilor PD1 sau CTLA4 în prima sau a doua linie la pacienții cu melanom metastatic sau nerezecabil cu o mutație a genei CKIT în tumoră, menținând în același timp o stare generală satisfăcătoare a pacientului (ECOG 0-2) și o speranță de viață de mai mult de 3 luni. posibilă chimioterapie citotoxică.

Acest tip de tratament este mai puțin eficient în ceea ce privește speranța generală de viață, timpul până la progresie, ratele de răspuns obiectiv la tratament și, în cele mai multe cazuri, este asociat cu reacții adverse mai severe în comparație cu inhibitorii CKIT sau inhibitorii receptorilor PD1 sau CTLA4. Prin urmare, chimioterapia de primă linie trebuie evitată la pacienții cu melanom metastatic sau nerezecabil și cu o mutație CKIT ori de câte ori este posibil.

Alegerea terapiei de primă linie la pacienții fără mutații ale genelor BRAF sau CKIT

La pacienții fără mutații ale genelor BRAF sau CKIT, menținând în același timp o stare generală satisfăcătoare a pacientului (ECOG 0-2) și o speranță de viață mai mare de 3 luni. Opțiunea de terapie optimă ar trebui considerată modulatorii sinapselor imunologice - blocanții receptorilor PD1.

Cu progresie evidentă a bolii în timpul terapiei cu blocanți ai receptorilor PD1 la pacienții cu o speranță de viață de cel puțin 6 luni. în absența contraindicațiilor, indiferent de starea mutației BRAF, se recomandă utilizarea ipilimumab.

Cu progresia evidentă a bolii în timpul terapiei cu unul dintre blocanții receptorilor PD1, nu există o bază științifică pentru trecerea pacienților la un alt blocant al receptorilor PD1. Datele preclinice disponibile sugerează mecanisme similare de acțiune și rezistență la knivolumab și pembrolizumab. De asemenea, lipsesc informații despre prezența eficacității clinice a unui astfel de comutator.

Dacă este imposibil să se efectueze terapia (sau timpul de așteptare pentru a începe o astfel de terapie mai mult de 1 lună) cu inhibitori ai receptorilor PD1 sau CTLA4 în prima sau a doua linie la pacienții cu melanom metastatic sau nerezecabil fără mutații ale genei BRAF sau CKIT din tumoare menținând în același timp o stare generală satisfăcătoare a pacientului (ECOG 0-2) și o speranță de viață mai mare de 3 luni. se recomanda chimioterapia citotoxica.

Acest tip de tratament este mai puțin eficient în ceea ce privește creșterea speranței generale de viață, timpul până la progresie, frecvența răspunsurilor obiective la tratament și, în majoritatea cazurilor, este însoțit de reacții adverse mai pronunțate în comparație cu inhibitorii receptorilor PD1 sau CTLA4. În acest sens, utilizarea chimioterapiei în prima linie de tratament a pacienților cu melanom metastatic sau nerezecabil fără mutații ale genelor BRAF și CKIT trebuie evitată ori de câte ori este posibil.

Caracteristici de evaluare a răspunsului la tratamentul cu modulatori

Modulatorii sinapselor imunologice (inhibitorii receptorilor PD1 sau CTLA4) sunt o clasă fundamental nouă de medicamente, al cărei efect se dezvoltă ca urmare a expunerii la elemente ale sistemului imunitar al pacientului. Medicamentele în sine nu au efect antitumoral, iar eliminarea celulelor tumorale se realizează prin activarea celulelor sistemului imunitar al pacientului. Aceasta determină particularitățile dezvoltării răspunsului clinic și radiologic la tratament.

Se recomandă ca o evaluare radiologică inițială a răspunsului la tratament să fie efectuată nu mai devreme de 12 săptămâni de la începerea terapiei (în absența unei deteriorări clinice a stării pacientului). Studiile repetate sunt efectuate după 8-12 săptămâni (în absența unei deteriorări clinice a stării pacientului).

Inhibitorii receptorului PD1 sunt utilizați în mod continuu la intervale de 2 (nivolumab) sau 3 (pembrolizumab) săptămâni până când apare progresia sau intoleranța, dar nu mai mult de doi ani de terapie.

Totuși, conform studiilor, întreruperea terapiei la pacienții care au obținut un răspuns complet, parțial la tratament nu duce la progresia bolii.În acest sens, ținând cont de dificultățile de acces la un tratament eficient, se poate recomanda întreruperea terapiei cu Inhibitori ai receptorului PD1, de asemenea, la pacienții cu un răspuns obiectiv confirmat la tratament (2 studii radiologice informative consecutive [CT sau RMN] la cel puțin 8 săptămâni distanță) cu o durată mai mare de 6 luni.

Tratamentul pacienților cu forme clinice speciale de melanom cutanat local și local avansat

În cazul unei forme avansate local de melanom cutanat cu o leziune izolată a unei extremități, o perfuzie izolată de membru hipertermic cu melfalan. Această procedură are o eficacitate limitată și poate fi recomandată ca metodă de terapie paliativă de conservare a organelor la pacienții cu melanom cutanat nerezecabil local avansat, care nu au răspuns la terapia standard (inhibitori BRAF/MEK, modulatori imunologici ai sinapselor).

Cu leziuni extinse ale pielii faciale (melanomul malign lentigo) pentru pacienții care nu doresc să sufere o intervenție chirurgicală plastică reconstructivă pe față, una dintre opțiunile de tratament recomandate este utilizarea cremei imiquimod ca mijloc de reducere a zonei de lentigo malign în perioada postoperatorie în caz de creștere prelungită a tumorii sau margini pozitive de rezecție sau ca tratament de sine stătător.

Până în prezent, nu există un consens cu privire la frecvența și intensitatea observării pacienților cu melanom cutanat.

Toți pacienții sunt sfătuiți să evite arsurile solare, să efectueze auto-examinare regulată a pielii și a ganglionilor limfatici periferici și să consulte un medic în timp util dacă sunt detectate anomalii. Pe baza riscurilor de progresie a bolii, se recomandă următorul program de examinare.

Urmărirea pacienților cu risc foarte scăzut de progresie a bolii (stadiul 0) Pacienți cu risc scăzut de progresie (stadiile I-IIA)

Examene fizice recomandate cu o evaluare amănunțită a stării pielii și a ganglionilor limfatici periferici la fiecare 6 luni. timp de 5 ani, apoi anual. Efectuarea examinărilor instrumentale numai conform indicațiilor.

Pacienți cu risc crescut de progresie a bolii (stadiul IIB-III și stadiul IV după îndepărtarea metastazelor solitare)

• Observarea acestui grup de pacienți care nu prezintă semne clinice ale bolii se recomandă cel puțin o dată la 3 luni. timp de 2 ani, apoi la fiecare 6 luni. timp de 3 ani, apoi anual. Sondajul include:
• examinări fizice cu o evaluare amănunțită a stării pielii și a ganglionilor limfatici periferici;
• examen instrumental (RG OGK, ecografie a organelor abdominale, ganglioni limfatici periferici și la distanță); dupa indicatii: CT torace, CT/RMN a organelor abdominale;
• la pacienții cu metastaze la distanță nou diagnosticate, se recomandă RMN cerebral cu contrast intravenos pentru a exclude metastazele cerebrale.

Obiectivul observării este depistarea precoce a progresiei bolii în scopul chimioterapiei precoce sau al tratamentului chirurgical al focarelor metastatice rezecabile, al tumorilor recurente, precum și al detectării tumorilor metacrone ale pielii.

Acesta este primul material (și sperăm ultimul) pe care l-am copiat complet. Cert este că pentru a accesa NCCN ai nevoie de un login cu parolă, pe care eu nu o am. Și bănuiesc că acolo fie trebuie să plătești bani, fie să fii Esculapius. Nici nu am încercat să mă înregistrez.

Rețeaua națională cuprinzătoare a cancerului din SUA (NCCN) recomandări revizuite pentru tratamentul melanomului. Noul ghid a fost publicat pe site-ul web al organizației.

Ca tratament de primă linie Pentru melanomul nerezecabil sau avansat, experții au recomandat utilizarea imunoterapiei punct de control și a terapiei țintite BRAF pentru pacienții cu o mutație BRAF.

Imunoterapie se propune efectuarea în mod mono cu medicamentul Keytruda (pembrolizumab) , Opdivo (nivolumab) sau o combinație de nivolumab și Yervoem (ipilimumab) .

Monoterapia cu ipilimumab nu mai este recomandată de NCCN deoarece un studiu recent CheckMate 067 au arătat o eficacitate mai scăzută a acestei opțiuni de tratament în comparație cu utilizarea inhibitorilor PD-1 sau combinația de nivolumab cu ipilimumab.

Terapia țintită BRAF i în boala metastatică poate include utilizarea combinată a inhibitorilor BRAF/MEK cu trametinib/dabrafenib sau vemurafenib/cobimetinib sau utilizarea unui singur inhibitor BRAF, dabrafenib sau vemurafenib.

Terapie de linia a doua, conform noilor recomandări, trebuie selectate ținând cont de starea generală a pacientului pe scala ECOG. Pacienților în stare gravă (3-4 puncte conform ECOG) li se recomandă tratamentul optim de susținere.

Pacienții cu scoruri de 0-2 trebuie tratați pe baza istoricului lor și a statusului BRAF. Utilizarea posibilă a inhibitorilor PD-1, dabrafenib, vemurafenib, combinații de nivolumab cu ipilimumab, dabrafenib cu trametinib sau vemurafenib cu cobimetinib.

NCCN- o comunitate de 25 de centre de cancer cele mai mari din Statele Unite. Recomandările sale pentru tratamentul diferitelor boli maligne sunt recunoscute ca fiind una dintre cele mai bune din lume. De câteva ori pe an, Consiliul de revizuire al NCCN revizuiește standardele pentru terapia medicamentoasă luând în considerare datele studiilor clinice recente.

***********************

De ce l-am furat.

Ei bine, în primul rând, pentru a vă arăta încă o dată că chimioterapia, interferonul (+ diverși derivați precum Refnot) și interleukina s-au „cufundat în uitare”. Ei bine, aceasta este etapa trecută. Pe întâlniri ale oncologilor noștri ei vorbesc la fel.

Puteți trata Statele Unite în mod diferit (și consider această țară, ei bine, cel puțin elita lor politică și financiară, generatoarea tuturor necazurilor din mica noastră minge), dar în ceea ce privește medicina și dezvoltarea de noi metode de tratament, sunt încă înaintea celorlalți. Nu se poate scăpa de asta, iar medicii noștri sunt la fel ca ei.

Adevărat, trebuie avut în vedere aici că toate aceste spectacole sunt slab aplicabile în țara noastră, deoarece, oricum, marea majoritate nu au posibilitatea de a cumpăra/primi medicamente țintite și Yerva (ipilimumab), și Keytruda cu Nivolumab în Federația Rusă nu a fost încă înregistrată prostește și un cetățean rar poate colecta bani pentru a plăti o achiziție în străinătate pentru un curs anual complet (dar aproximativ Acest lucru ar trebui să fie luat în considerare de fiecare pacient., care îi înțelege măcar puțin perspectiva).

Și în al doilea rând, Și acesta este punctul principal, iarasi nu am gasit in recomandari NICI UN menționarea termenului "virus oncolitic", cu toate că Imlygic, Imlygic sau T-VECׁׁ (talimogene laherparepvec) deja inregistrat, aplicat si pe ea sunt multe cercetari.

Adică nu „în viață” Rigvir letonă, nici " Virusul Nucastle", nici " virus sendai„În ciuda vânzărilor uriașe (în mare parte semi-subterane) pentru tratamentul melanomului neaprobat și testat de NIMENIîn condiţiile necesare pentru a demonstra eficacitatea. Din acest motiv, gandeste-te de 100 de ori inainte de a da banii tai oricui si fara motiv. Dacarbazina si interferonul sunt mai bune.

Iese în evidență " Vaccinul NewVax» (NeuVax), care a fost folosit pentru studii la scară largă ale cancerului de sân (BC) //clinicaltrials.gov/ct2/results?term=NeuVax&Search=Search, dar, conform informațiilor participanților la aceleași studii, s-a dovedit a fi ineficient și CT-urile sunt întrerupte.

Și la grămadă, întrebați-vă de ce toate „tratamentele experimentale” și „studiile” care menționează „viruși” implică întotdeauna un fel de plată. În curând voi adăuga o postare pe acest subiect (am sculptat timp de o săptămână cu succes variabil)

Nu fi bolnav.

SUPLIMENT(la cererea colegilor de celulă)

Melanomul stadiul III. Pentru terapie de primă linie în prezenţa metastazelor tranzitorii recomandat de asemenea Imlygic, Imlygic sau T-VECׁׁ (talimogene laherparepvec) . Acestea. Îl puteți îndepărta cu un bisturiu sau puteți injecta Imligik. Aici doctorul decide totul.

*** Metastazele tranzitorii sunt definite ca tumori intralimfatice la nivelul pielii sau țesutului subcutanat la mai mult de 2 cm de tumora primară, dar nu în afara celui mai apropiat grup de ganglioni limfatici regionali.