terapie imunosupresoare. Terapia imunosupresoare în complicațiile de transplant ale terapiei imunosupresoare

Terapia imunosupresoare trebuie să fie diferențiată, pe termen lung și continuă.

Ar trebui început imediat după verificarea diagnosticului și efectuat în primele 3-6 luni. maladie.

· Puteți anula medicamentul dacă pacientul se află într-o stare de remisie clinică și de laborator de cel puțin 1,5 - 2 ani.

Anularea imunosupresoarelor la majoritatea pacienților provoacă o exacerbare a bolii.

· Metotrexat este cel mai eficient în variantele articulare ale JRA: reduce activitatea bolii, induce seroconversia în Federația Rusă. La majoritatea pacienților cu variante sistemice de JRA, metotrexatul în doze de 10-20 mg/m2/săptămână nu afectează semnificativ activitatea manifestărilor sistemice.

· Sulfasalazina reduce activitatea sindromului articular periferic, ameliorează entesopatia, rigiditatea coloanei vertebrale, reduce activitatea de laborator, induce dezvoltarea remisiunii clinice și de laborator la pacienții cu JRA tardivă oligoarticulară și poliarticulară. Dozare - 30-40 mg/kg/zi. Efectul clinic apare in saptamana 4-8 de tratament.

Copii cu variante sistemice ale cursului bolii (Wissler-Fanconi subsepsis) Se prescrie GCS, de obicei prednisolon în doză de 0,8 - 1,0 mg/kg greutate corporală pe zi. Doza depinde de manifestările clinice ale bolii, de starea generală și de vârsta copilului. Durata tratamentului cu prednisolon este de 2-3 săptămâni, urmată de o scădere treptată a dozei până la un nivel de întreținere. Antibioterapie obligatorie.

În tratamentul prednisolonului, este necesară corectarea nivelului de potasiu, monitorizarea indicatorilor sistemului de coagulare a sângelui, diureza și indicatorii tensiunii arteriale.

În cazul în care doza de mai sus nu are efect, în primele 7-10 zile, un curs de terapie cu puls cu metprednisolon sau dexazonă (doză în termeni de prednisolon) trebuie efectuat conform metodei general acceptate: în 3 zile - la o doză zilnică de 10-12 mg / kg greutate corporală de metilprednisolon - picurare intravenoasă în 150 - 200 ml soluție izotonică de clorură de sodiu, cu numirea de heparină la o doză de 100 UI pe kg. greutate corporala. De regulă, la copiii cu o variantă sistemică de JRA se determină un grad ridicat de activitate a procesului, evidențiat de parametrii hematologici și imunologici semnificativi (VSH ridicat, leucocitoză, niveluri ridicate de CEC, scăderea nivelului complementului etc.). În acest sens, terapia cu puls cu prednisolon poate fi sincronizată cu metode de sorbție extracorporală, în special, cu plasmafereza, care permite eliminarea CEC, a produselor inflamatorii și a diverșilor metaboliți din organism, contribuind astfel la îmbunătățirea stării generale a copilul.

După terapia cu puls și ameliorarea perioadei acute a bolii, copilul trebuie să continue terapia de bază cu prednisolon (0,8–1,0 mg/kg greutate corporală pe zi), urmată de o scădere treptată a dozei până la o doză de întreținere (7,5 mg). /zi).

În cazul sindromului articular, copiilor li se prescriu AINS în combinație cu un medicament aminochinolină (de preferință Plaquenil), dacă copilul nu are leziuni oculare.

Durata terapiei de întreținere cu prednisolon este individuală (de la 6 luni la 2 ani), depinde de vârsta copilului, activitatea procesului, prezența semnelor de dezvoltare a bolii Still, „vasculita reumatoidă” lenta. Adesea, din cauza dezvoltării rapide a hipercortizolismului și a efectului supresor insuficient, se recomandă înlocuirea prednisolonului cu un imunosupresor citostatic. metotrexat, mai întâi la o doză de activitate inhibitoare a procesului de 10-15 mg/m2 pe săptămână, urmată de o reducere a dozei la 7,5 mg pe săptămână, care este considerată terapie de întreținere de bază. Poate fi combinat cu o jumătate de doză de AINS.

În tratamentul copiilor cu variante predominant articulare de JRA ca terapie de bază se poate folosi administrarea intraarticulară de medicamente hormonale (de preferință diprospan) și AINS.

În prezent, în medicina practică sunt utilizate aproximativ 5 forme de dozare de AINS, dar numai unele dintre ele sunt preferate în tratamentul copiilor cu ARJ: diclofenac sodic, aciclofenac, ibuprofen, naproxen și piroxicam. Recent, au existat rapoarte despre eficacitatea perclusonului, a ketoprofenului și a nimesulidei. Au fost create medicamente care pot inhiba selectiv COX-2, ceea ce reduce producția de prostaglandine antiinflamatorii fără a reduce cantitatea de prostaglandine necesară pentru scopurile fiziologice ale organismului (aceste medicamente nu afectează nivelul și activitatea COX-1) . Aceste medicamente includ meloxicam, tenoxicam și nimesulida.

După numirea AINS, efectul clinic la copiii cu o formă predominant articulară de JRA apare destul de repede, de obicei până la sfârșitul primei săptămâni, dar devine stabil doar cu un tratament prelungit (2-3 ani). Uneori, este necesar să se selecteze individual AINS, ținând cont de durata bolii, vârsta copilului, natura cursului JRA și efectele secundare ale medicamentelor din acest grup. Adesea, AINS sunt prescrise în lumânări. Formele de tablete necesită administrarea paralelă de antiacide, agenți de înveliș.

De obicei, pe fondul tratamentului cu AINS, unui copil i se prescrie un curs de tratament cu injecție intraarticulară de hormoni (kenolog, diprospan mai bun este o formă combinată de beta-metazonă cu acțiune rapidă și lentă). Cu exacerbarea procesului articular - 2-3 injecții cu un interval de 1 lună. da de obicei un bun efect antiinflamator.

Ca medicament de bază (din grupa depresantelor citostatice) este utilizat metotrexat în doză de 5-7,5-10 mg o dată pe săptămână timp de 2-3 ani. Curele lungi de tratament (1-1,5 g) sunt adesea prescrise cu preparate salazo. Medicamentele din acest grup (salazin, sulfasalazină, salazapiridazină) au un efect antiinflamator bun și imunomodulator moderat. Se presupune că efectul asupra sistemului imunitar constă în capacitatea acestora de a crește activitatea celulelor T. În practica pediatrică, aceste medicamente sunt rareori utilizate.

În ultimii ani, a fost dezvăluit un efect modificator al ciclosporinei A asupra evoluției JRA la copii. S-a stabilit că ciclosporina A (sandimmun sau sandimun-neoral) în doză de 3,5-4,5 mg/kg greutate corporală pe zi are un efect imunosupresor ridicat. Indicațiile pentru numirea ciclosporinei A sunt artrita erozivă rapid progresivă, conducând precoce pacientul la dizabilitate.

Ca markeri ai progresiei rapide a JRA, pot fi luate în considerare leziuni simetrice articulare poliarticulare, niveluri crescute persistente de ESR și C-RP (în special în combinație cu creșterea IL-6), RF pozitiv și niveluri ridicate de IgG. Cursul optim de tratament cu ciclosporină A-6-8 luni. cu trecerea ulterioară la jumătatea sa de doză. Durata admiterii - 1,5-2 ani.

Mulți ani de experiență în tratarea copiilor cu JRA arată că efectul de imunosupresie maximă trebuie atins în primele etape ale bolii, deoarece progresia, chiar dacă este lentă, mai devreme sau mai târziu duce la procese ireversibile în organismul copilului și după 3 ani. -4 ani sunt deja copii cu handicap.

În cazurile de evoluție rapidă progresivă a JRA poți folosi o schemă modificată „pod cădere” recomandată de reumatologii americani. Terapia începe cu 10 mg de prednisolon pe zi timp de 1 lună. Niciun efect după 1 lună indică prezența „sinovitei persistente” la copil și o probabilitate mare de evoluție rapidă progresivă a JRA cu distrugere precoce a articulațiilor. Într-o astfel de situație, se adaugă 10 mg de prednisolon: metotrexat - 10 mg o dată pe săptămână și sulfasalazină 1 g pe zi. În caz de intoleranță la sulfasalazină, care se întâmplă des, aceasta poate fi înlocuită cu un medicament chinolină (plaquenil în doză de ½ -1 comprimat noaptea). În viitor, prednisolonul este anulat după 3 luni, sulfasalazina (sau medicamentul chinolină) - după 1 an, lăsând ca medicament imunosupresor de bază - metotrexat pentru o lungă perioadă de timp (2-2,5 ani), dacă este necesar - în combinație cu AINS, intraarticular administrarea de medicamente hormonale și cu cure suplimentare (după metoda de mai sus) de tratament IVIG.

În tratamentul copiilor cu JRA, imunocorecția este importantă, dar medicamente eficiente nu au fost încă găsite. Se discută utilizarea spleninei în cure de 10 zile intramuscular în doză de 1 mg/zi. în termen de 1 an, T-activină. În ultimii ani, a fost remarcată eficacitatea utilizării cicloferonului conform metodei general acceptate.

Dintre celelalte metode de terapie, aplicațiile locale cu o soluție de dimexidă (15 - 25%) sunt utilizate pe articulații, unguente, geluri, care includ AINS, ozocerită, parafină, electroforeză cu lidază. O mare importanță este acordată masajului, terapiei cu exerciții fizice. O atenție deosebită trebuie acordată tratamentului osteoporozei, o complicație gravă a JRA.

În ultimii ani, pediatria a câștigat popularitate terapie cu enzime. Enzimele sunt numite „catalizatori ai sănătății”. Wobenzym, phlogenzym, mulsal s-au dovedit bine. Sunt utilizate cu succes în practica reumatologică. La copiii cu JRA Wobenzim este conectat la schema de tratament deja pe fondul terapiei de bază, care suprimă activitatea procesului. Doze: 6-8 comprimate pe zi (in functie de varsta), durata - 6-8 luni. Acest medicament stimulează sistemul imunitar, reduce activitatea sistemului complement, activează monocitele - macrofage, sporind funcția fagocitară, crește activitatea fibrinolitică, îmbunătățește reologia și microcirculația sângelui, are un efect antiinflamator și reduce umflarea.

În compoziția Wobenzym include un complex de enzime și medicamente de diverse origini implicate în procesele fiziologice ale metabolismului din corpul uman. Wobenzym este o combinație de medicamente din plante (papaină, bromelaină), animale (tripsină, chimotripsină, pancreatină, amilază, lipază) și un medicament non-enzimatic - rutina. Preparatele enzimatice din acest grup sunt bine tolerate, pe fondul lor, bunăstarea și starea generală a pacientului sunt îmbunătățite semnificativ.

În complexul general de terapie pentru copiii cu JRA, un rol important îl joacă rutina zilnică optimă pentru copil, o dietă complet echilibrată, cu o cantitate suficientă de proteine, grăsimi, minerale, vitamine, substanțe lipotrope, un calm psiho-emoțional. atmosfera in familie.

La copiii cu JRA ca urmare a unui proces inflamator cronic, de regulă, se dezvoltă distrugerea progresivă a structurilor cartilajului articular, se formează fibroza capsulei articulare, care contribuie la anchilozarea articulației. În acest sens, este extrem de important să se includă în timp util medicamentele cu efect condroprotector în tratamentul copiilor cu JRA: sulfat de condroitină, structum, teraflex și altele. Acestea includ acid condroitinsulfuric, adică componenta principală a proteoglicanilor, care, împreună cu fibrele de colagen, alcătuiesc matricea cartilajului.

Sulfatul de condroitină are o toxicitate extrem de scăzută, nu are efect mutagen, ceea ce îi permite să fie utilizat în cazuri deosebit de severe de JRA.

S-a dovedit că efectul terapeutic al condroprotectorilor se realizează în organism în mai multe moduri:

● fiind un glicozaminoglican natural, ele înlocuiesc direct cartilajul articular lipsă de sulfat de condroitin catabolizat de inflamație;

● inhibă enzimele de degradare din matricea cartilajului - metaloproteinaze, în special - elastaza leucocitară;

● stimulează funcționarea condrocitelor sănătoase din straturile profunde ale cartilajului în timpul sintezei componentelor matricei;

● în timp ce luați condroprotectori, eliberarea mediatorilor inflamatori și a factorilor de durere prin sinoviocite și macrofage ale membranei sinoviale și lichidului sinovial scade.

Ca urmare a influenței multilaterale a acestui grup de medicamente, integritatea fiziologică mecanică și elastică a matricei este restabilită, ceea ce îmbunătățește mobilitatea articulațiilor. În același timp, durerea și inflamația la nivelul articulațiilor sunt reduse, ceea ce vă permite să reduceți doza de AINS.

Experiența arată că medicamentele de bază tradiționale au o capacitate limitată de a influența progresia JRA. De obicei, remisiunea clinică și de laborator durează 1,5-2,5 ani, deși pe acest fond, deși într-un ritm diferit, artrita progresează. De obicei, la 2-2,5 ani de la începerea terapiei de bază, indicatorii clinici și de laborator ai progresiei bolii încep să crească, iar după 3 ani ajung practic la nivelul inițial. Acest fenomen de „pierdere a efectului” terapiei de bază este studiat activ. Există dovezi că în tratamentul AINS - apare după 2-2,5 ani, când se utilizează medicamente cu chinolină - după 3 ani și când se utilizează metotrexat - după 2,5-3 ani. Având aceste date, un copil cu JRA ar trebui să schimbe în mod obișnuit medicamentul de bază la fiecare 2-2,5 ani, fără a aștepta o exacerbare evidentă a bolii.

În prezent, medicii reumatologi recomandă o strategie „dinți de ferăstrău” pentru utilizarea medicamentelor de bază în tratamentul copiilor cu JRA. Se bazează pe numirea cât mai devreme posibilă a terapiei de bază, utilizarea sa continuă cu înlocuirea regulată a unui medicament de bază cu un altul aproximativ la fiecare 2-2,5 ani de-a lungul vieții pacientului.

Terapia în sine este concepută pentru a suprima răspunsurile imune nedorite la stimuli.

Adesea, această tehnologie este folosită pentru a scăpa de bolile autoimune - acestea sunt patologii în timpul cărora sistemul imunitar suferă foarte mult, atacurile sunt efectuate asupra corpului și propriile sale organe sunt distruse din aceasta. Mai multe detalii despre definirea terapiei antiinflamatorii și imunosupresoare în bolile reumatologice și bolile de rinichi - în continuare.

Ce este?

Puteți auzi adesea că în timpul transplantului se folosește terapia imunosupresoare, aceasta este necesară pentru a preveni eventualele atacuri de respingere a unui organ care a fost transplantat dintr-un alt organism. De asemenea, este utilizat pe scară largă după transplantul de măduvă osoasă. Un astfel de tratament este extrem de important pentru a realiza prevenirea bolii, precum și în timpul fazei acute.

Complicații

Există, de asemenea, reacții cronice de grefă la o nouă gazdă, care sunt altfel numite complicații ale terapiei imunosupresoare pentru glomerulonefrită. Acest lucru se datorează faptului că sistemul donator este cel care începe să afecteze negativ corpul pacientului. Din păcate, terapia imunosupresoare atrage consecințe negative, crește riscul de apariție a unei boli infecțioase, motiv pentru care această tehnică trebuie combinată cu alte măsuri care sunt menite să reducă riscul de infecție.

Tratament

Terapia imunosupresoare specifică are la dispoziție citostatice, glucocorticoizi. Aceste medicamente sunt secundare, cum ar fi Sirolimus, Tacrolimus și altele. În paralel, se folosesc alte mijloace, cum ar fi anticorpii monoclonali. Sunt concepute pentru a scăpa de influențele negative la un anumit nivel celular în sistemul imunitar.

Menținerea imunosupresiei

Există multe indicații pentru terapia imunosupresoare în glomerulonefrita. Dar principalul lucru este următorul: această procedură ar trebui să asigure cea mai lungă speranță de viață posibilă cu transplantul care a fost plasat în corpul uman. Și aceasta, la rândul său, este o suprimare decisivă și, în același timp, adecvată a imunității în momentul riscului. Astfel, efectele secundare sunt minimizate.

O procedură poate fi împărțită în mai multe perioade, 2 sunt permise:

• Prima este de până la un an după ce procedura este considerată sprijin timpuriu. În această perioadă de timp, există o scădere graduală planificată a dozei de imunosupresoare.
• A doua perioadă este mai prelungită, efectuată la un an după ce continuă funcționarea rinichiului transplantat sau a oricărui alt organ. Iar în momentul în care imunosupresia devine mai stabilă și un supliment intermediar este suficient, riscurile de complicații încetează.

Selecția medicamentelor

Conform tuturor protocoalelor moderne care sunt asociate cu terapia de supresie, micofenolatul este, de asemenea, utilizat pentru un rezultat pozitiv. În comparație cu alte azatioprine aplicabile, nu există nicio manifestare de respingere acută, ele sunt cu un ordin de mărime mai mici. Pe baza acestor observații, devine clar că rata de supraviețuire după transplant este în creștere.

În funcție de pacient și de riscurile specifice ale acestora, se identifică medicamente imunosupresoare individuale. Acest tip de selecție este considerat obligatoriu, care în niciun caz nu poate fi ignorat. Un înlocuitor este prescris pentru medicamentele standard și aceasta este cea mai bună soluție în cazurile de acțiune ineficientă a uneia sau alteia selecții de medicamente.

Nu este neobișnuit ca diabetul să apară după un transplant de organ. Acest lucru poate fi cauzat de steroizi la acei pacienți care dezvoltă tulburări în procesarea glucozei, diabet post-traumatic, drept urmare este recomandabil să se reducă doza sau chiar să înceteze cu totul administrarea oricăror steroizi. Dar uneori există situații în care această măsură nu ajută, așa că va fi necesar să ne uităm la alte opțiuni de tratament.

Respingerea acută a transplantului

O reflecție acută este un semn că sistemul imunitar și-a dat răspunsul recurent, care este destinat antigenilor donatori. Dacă apare o astfel de condiție, atunci aceasta indică faptul că există un risc mare de creștere a creatininei. Și, în consecință, urinarea devine cu un ordin de mărime mai scăzut și în zona de transport apar durerea și indurația.

Simptomele tehnice care sunt prezentate sunt foarte sensibile, au propriile lor indicatori și caracteristici specifice, care afectează terapia imunosupresoare. De aceea, în prima etapă a tratamentului, este necesar să se excludă orice cauze secundare de disfuncție. Și pentru a verifica cu exactitate respingerea acută a transplantului, este necesar să se efectueze o biopsie a organului transplantat. Trebuie menționat că, în general, o biopsie este o examinare ideală după un astfel de tratament neobișnuit. Acest lucru este necesar pentru a preveni supradiagnosticarea respingerii acute după ce a trecut un timp scurt după transplant.

Ce să faci după primul episod de înfrângere?

În momentul în care apare prima exacerbare, care, la rândul său, poartă caracteristicile respingerii celulare și crește sensibilitatea, medicii recomandă utilizarea terapiei cu puls ca tratament. Permite, practic, prevenirea respingerii. Pentru a efectua acest eveniment, se folosește „Methylprednisolone”. Eficacitatea acestei proceduri este evaluată la 48 sau 72 de ore după tratament. Și dinamica nivelului de creatinine este luată în considerare. Experții notează faptul că deja în a 5-a zi după începerea tratamentului, nivelurile de creatinine revin la poziția inițială.

Există astfel de cazuri încât rămân pe toată perioada de respingere acută. Dar, în același timp, când terapia va fi efectuată, este necesar să vă asigurați că concentrația este în intervalul acceptabil. În ceea ce privește doza de „Micofenolați”, în niciun caz nu trebuie să fie mai mică decât doza recomandată. Dacă se dezvoltă respingerea acută fără rădăcini, fie că este menținută în mod adecvat sau nu, trebuie efectuată o conversie la tacrolimus.

În ceea ce privește terapia cu puls repetat, funcționează doar în cazul respingerii acute, dar trebuie luat în considerare faptul că această metodă nu este utilizată mai mult de două ori. Din păcate, a doua perioadă de respingere necesită expunere puternică la steroizi. Este necesar să se prescrie un medicament care va lupta împotriva anticorpilor.

Oamenii de știință care se ocupă de această problemă recomandă începerea tratamentului cu anticorpi imediat după începerea terapiei cu puls. Dar există și alți susținători ai acestei teorii, ei sugerează că este necesar să așteptați câteva zile după cursul terapiei și abia apoi să utilizați steroizi. Dar dacă organul care a fost instalat în corp începe să-și degradeze activitatea, acest lucru indică faptul că este necesar să se schimbe cursul tratamentului.

Tratamentul corect în timpul leziunii cronice a grefei

Dacă grefa începe treptat să nu își îndeplinească funcțiile, atunci acest lucru indică faptul că au apărut abateri de la normă sau a apărut fibroză, respingerea cronică se face simțită.

Pentru a obține un rezultat bun după transplant, este necesar să folosiți rațional toate posibilitățile moderne, să aplicați terapia imunosupresoare și să folosiți o tehnică medicală complexă. Efectuați un diagnostic în timp util, monitorizați și efectuați tratament preventiv. Pentru unele tipuri de proceduri, se recomandă utilizarea de protecție solară. Și terapia imunosupresoare în acest caz va fi mult mai eficientă.

Ca în orice altă direcție, medicamentele imunosupresoare au efecte secundare. Toată lumea este conștientă de faptul că luarea absolută a oricărui medicament poate provoca manifestări neplăcute în organism, despre care trebuie mai întâi să înveți și să fii gata să lupți.

În timpul utilizării medicamentelor destinate tratamentului, se acordă o atenție deosebită hipertensiunii arteriale. Aș dori să remarc faptul că, în cazul tratamentului de lungă durată, tensiunea arterială crește mult mai des, acest lucru apare la aproape 50% dintre pacienți.

Medicamentele imunosupresoare nou dezvoltate au mai puține efecte secundare, dar, din păcate, uneori efectul lor asupra organismului duce la faptul că pacientul dezvoltă o tulburare psihică.

"Azatioprină"

În terapia imunosupresoare pentru glomerulonefrită, acest medicament a fost utilizat timp de 20 de ani, ceea ce trebuie luat în considerare. Inhibă sinteza ADN și ARN. Ca urmare a muncii efectuate, există o încălcare în timpul diviziunii limfocitelor mature.

"Ciclosporina"

Acest medicament este o peptidă de origine vegetală. Se obține din ciuperci. Acest medicament este implicat în faptul că perturbă sinteza și blochează distrugerea limfocitelor și distribuția lor în organism.

"Tacrolimus"

Medicament fungic. De fapt, efectuează același mecanism de acțiune ca și remediile anterioare, dar, din păcate, ca urmare a utilizării acestui medicament, crește riscul de diabet zaharat. Din păcate, acest medicament este mai puțin eficient în perioada de recuperare după un transplant de ficat. Dar, în același timp, acest medicament este prescris în cazul în care are loc un transplant de rinichi și se află în stadiul de respingere.

"Sirolimus"

Acest medicament, ca și cele două precedente, este de origine fungică, dar are un mecanism diferit de acțiune asupra corpului uman. El este angajat în faptul că distruge proliferarea.

Judecând după feedback-ul atât al pacienților, cât și al medicilor, se știe că utilizarea în timp util a medicamentelor în timpul transplantului este o garanție că șansa de supraviețuire a organului transplantat crește și sunt prevenite posibilele cauze ale respingerii acestuia.

Pentru prima perioadă de timp, pacientul se află sub atenta supraveghere a specialiștilor, aceștia monitorizează constant starea de sănătate a pacientului, înregistrând diverse reacții la anumiți stimuli, totul este necesar pentru ca în cazul primelor semne de respingere a pacientului. organ transplantat, se încearcă prevenirea acestuia.

Definiție

Transplant de rinichi - o operație chirurgicală, care constă în transplantul unui rinichi primit de la o altă persoană sau animal (donator) în corpul uman. Este folosit ca metodă în stadiul terminal la om. Cea mai comună variantă a transplantului modern de rinichi la om: heterotopic, alogen (de la o altă persoană). În Centrul de Transplant Donețk, transplanturile de rinichi sunt efectuate pentru pacienții care suferă de diabet, boli sistemice și alți factori de risc. Centrul a efectuat transplanturi de rinichi pacienților din toate regiunile Ucrainei, precum și din țările apropiate și îndepărtate din străinătate.

Poveste

Pentru prima dată într-un experiment, transplantul de rinichi la un animal a fost efectuat de chirurgul maghiar Emerich Ullman în 1902. Indiferent de el, experimente privind transplantul de rinichi în experiment, conservarea acestuia și tehnica aplicării anastomozelor vasculare au fost realizate de Alexis Carrel în anii 1902-1914. El a dezvoltat principiile de bază ale conservării unui organ donator, perfuzia acestuia. Pentru munca sa privind transplantul de organe, Alexis Carrel a primit Premiul Nobel în 1912. Prima încercare de a transplanta un organ de la un animal la o persoană a fost făcută de Mathieu Jabouley, care a transplantat un rinichi de porc într-un pacient cu sindrom nefrotic, care s-a încheiat fatal. În primii ani ai secolului al XX-lea s-au făcut și alte încercări de transplant de organe de la animale (porci, maimuțe) la om, de asemenea, fără succes.

În 1933 în Herson Yu.Yu. Voronoi a fost primul din lume care a încercat un transplant de rinichi de la om la om. El a transplantat un rinichi din cadavrul unui bărbat de 60 de ani, care a murit cu 6 ore mai devreme, unei fete de 26 de ani care a luat clorură de mercurică în scopuri suicidare. Rinichiul a fost transplantat ca măsură temporară în timpul fazei anurice a insuficienței renale acute, la nivelul coapsei pacientului. Din păcate, Voronoi nu avea date despre non-viabilitatea rinichiului după ischemie caldă prelungită, care a dus la un rezultat natural nereușit al operației, pacientul a murit.

Primul transplant de rinichi de succes a fost efectuat de Joseph Murray sub conducerea internistului John Merrill, un transplant de rinichi aferent. În 1954, un tânăr, Richard Herrick, a fost internat cu insuficiență renală. Avea un frate geamăn, Ronald. După ce starea lui Richard s-a stabilizat, o echipă de chirurgie a efectuat un test de grefare a pielii între frați pentru a confirma identitatea fenotipurilor lor tisulare. Nu a existat nicio respingere. În același an, a fost efectuat un transplant de rinichi.Richard a trăit 9 ani după operație și a murit din cauza unei recidive a bolii de bază. Ronald trăiește și astăzi.

În 1959, primul transplant de rinichi a fost efectuat de la un donator post-mortem neînrudit. Pentru a suprima sistemul imunitar, s-a folosit iradierea totală a corpului. Beneficiarul a trăit 27 de ani după operație.

31 decembrie 1972 Hartmann Stechelin descoperă un nou medicament imunosupresor ciclosporină, aplicat pentru prima dată cu succes în clinică în 1980. Acest lucru a deschis o nouă eră în transplant.

Indicatii

Indicația transplantului de rinichi este stadiul final al glomerulonefritei cronice, pielonefritei cronice, nefropatiei diabetice, bolii polichistice de rinichi, leziunilor și bolilor urologice, bolilor congenitale de rinichi. Pacienții cu clomerulonefrită cronică în stadiu terminal urmează o terapie de substituție renală salvatoare, care include dializă cronică, peritoneală și transplant de rinichi. Transplantul de rinichi, comparativ cu celelalte două variante, are cele mai bune rezultate în ceea ce privește speranța de viață (creșterea acesteia de 1,5-2 ori față de alte variante de terapie de substituție renală), calitatea acestuia. Transplantul de rinichi este opțiunea de alegere la copii, deoarece dezvoltarea unui copil pe hemodializă este afectată semnificativ

Contraindicații

În condițiile moderne, nu există o viziune unică asupra contraindicațiilor pentru transplantul de rinichi, iar lista contraindicațiilor pentru transplant poate diferi în diferite centre. Cele mai frecvente contraindicații pentru transplantul de rinichi sunt:

Contraindicatii absolute:

1. Proces patologic reversibil în rinichi

2. Posibilitatea menținerii vieții pacientului cu ajutorul terapiei conservatoare

3. Complicații extrarenale severe (boli cerebrale sau coronariene, tumori)

4. Proces infecțios activ

5. Glomerulonefrita activă

6. Sensibilizare prealabilă la țesutul donator

7. Neoplasme maligne

8. Infecția HIV

Contraindicații relative:

1. Bătrânețe

2. Ocluzia vaselor iliace

3. Diabet

4. Boală psihică severă Modificări de personalitate în psihoză cronică, dependență de droguri și alcoolism, care nu permit pacientului să respecte regimul prescris

5. Boli extrarenale aflate în stadiul de decompensare, care pot amenința în perioada postoperatorie, de exemplu, un ulcer gastric activ sau insuficiență cardiacă decompensată.

Etapa donatorului

Un transplant de rinichi poate fi obținut de la donatori vii înrudiți sau de la donatori cadaveri. Principalul criteriu de selectare a unui transplant este potrivirea grupelor de sânge AB0 Donatorii nu trebuie să fie infectați cu infecții transmisibile (sifilis, HIV, hepatită B, C). În prezent, pe fondul unei penurii mondiale de organe donatoare, cerințele pentru donatori sunt în curs de revizuire. Astfel, pacienții vârstnici muribundi cu diabet zaharat, care aveau antecedente de hipertensiune arterială, episoade de hipotensiune arterială în perioada agonală și pre-agonală, au fost considerați mai des donatori. Astfel de donatori sunt numiți donatori marginali sau cu criterii extinse. Cele mai bune rezultate se obțin cu transplantul de rinichi de la donatori vii, cu toate acestea, majoritatea pacienților cu insuficiență renală cronică, în special adulții, nu au rude suficient de tinere și sănătoase care să fie capabile să-și doneze organul fără a compromite sănătatea. Donarea postumă de organe este singura modalitate de a oferi îngrijiri de transplant majorității pacienților care au nevoie de aceasta. Rinichii donatorilor vii sunt izolați prin nefrectomie laparoscopică a donatorului și nefrectomie deschisă a donatorului. Donatorii post-mortem sunt supuși unor operații de explantare a grefei de rinichi în mod izolat sau ca parte a unei operațiuni de recoltare a mai multor organe pentru transplant.

După sau în timpul îndepărtarii grefei de rinichi se realizează conservarea farmacologică la rece a acesteia. Pentru a păstra viabilitatea organului donator, acesta trebuie spălat din sânge și perfuzat cu o soluție de conservare. Cele mai frecvente în prezent sunt Custodiol, EuroCollins.

Cel mai adesea, depozitarea grefei se realizează conform tehnicii de non-perfuzie din sistem "pachete triple"- organul spalat cu solutie de conservant se pune intr-o punga sterila de plastic cu conservant, aceasta punga se pune intr-o alta punga umpluta cu terci de zapada steril (nmol), a doua punga se pune in a treia punga cu ser fiziologic rece ca gheata. Organul în pungi triple este depozitat și transportat într-un recipient termic sau frigider la o temperatură de 4-6 ° C. Majoritatea centrelor determină perioada maximă de ischemie rece (de la începutul conservării grefei până la începutul fluxului sanguin în ea) la 72 de ore, însă, cele mai bune rezultate se obțin cu transplantul de rinichi în primele zile după îndepărtarea acestuia.

Uneori se folosește o tehnică de perfuzie pentru păstrarea unui rinichi donator, dezvoltată în 1906 de Alexis Carrel. În acest caz, organul este conectat la o mașină care efectuează spălarea pulsatorie constantă a organului cu o soluție de conservare. O astfel de depozitare crește costurile, dar îmbunătățește rezultatul transplantului, mai ales atunci când se utilizează rinichi de la donatori marginali.

Etapa destinatarului

În condițiile moderne, transplantul heterotopic este întotdeauna efectuat. Grefa este plasată în fosa iliacă. Există mai multe abordări pentru alegerea unei părți pentru transplant. Partea dreaptă, datorită locației mai superficiale a venei iliace, este mai de preferat pentru transplant, așa că unele centre folosesc întotdeauna partea dreaptă. Cu toate acestea, cel mai adesea rinichiul drept este transplantat la stânga, la stânga la dreapta, ceea ce este mai convenabil în formarea anastomozelor vasculare. De regulă, rinichiul este localizat în țesutul retroperitoneal, cu toate acestea, în unele cazuri, locația intraperitoneală a grefei este utilizată la copiii mici, după numeroase transplanturi anterioare. Localizarea obișnuită a rinichiului este în fosa iliacă. În acest caz, anastomoza arterială se suprapune cu arterele iliace (interne, externe sau comune), venoase cu venele iliace. Cu toate acestea, în prezența modificărilor cicatriciale, a patologiei urologice, uneori organul este plasat mai sus în spațiul retroperitoneal. În acest caz, anastomoza arterială se suprapune cu aorta, venoasă cu vena cavă inferioară. Anastomoza urinară se realizează prin conectarea ureterului pacientului la pelvisul transplantat. De obicei, rinichii proprii pacientului nu sunt îndepărtați, cu excepția următoarelor cazuri:

Dimensiunea sau poziția propriului rinichi interferează cu plasarea grefei

Pacienții cu boală polichistică de rinichi au chisturi mari care au cauzat supurație sau sângerare

Hipertensiune arterială nefrogenă ridicată, refractară la tratamentul conservator

Progresul operațiunii

Accesul este o incizie pararectală arcuită sau în formă de baston, pornind aproape de la linia mediană 2 degete deasupra pubisului și urcând în sus și în exterior, urmând puțin în afara mușchilor drepti abdominali. Mușchii sunt tăiați cu un cuțit electric. Artera epigastrică inferioară din partea inferioară a peretelui abdominal este încrucișată între două ligaturi. Ligamentul rotund al uterului este divizat, iar cordonul spermatic este luat pe un suport și retras medial. Sacul peritoneal este deplasat medial. m.psoas expus. Fasciculul vascular este mobilizat. La izolarea vaselor, este necesar să ligăți și să traversați cu atenție vasele limfatice care încurcă fasciculul iliac. Fasciculul iliac este izolat și inspectat.

Cea mai des folosită pentru transplant este artera iliacă internă. Se izolează înainte de ramificare, ramurile sunt legate și cusute. Artera este tăiată sub forcepsul DeBakey-Blalock. Mobilizați vena iliacă externă. Pentru comoditate, este bine să instalați retractoare inelare în rană.

Organul donator este scos din pungi într-o tavă cu zăpadă sterilă. Alocați și procesați artera și vena transplantului, bandați ramurile laterale. Excesul de țesut este îndepărtat, păstrând grăsimea în zona pelvisului, ureterul este prelucrat cu atenție, păstrându-și fibra.

Etapa impunerii anastomozelor vasculare. Este de preferat să se impună mai întâi o anastomoză venoasă, deoarece este situată adânc în rană. Pentru formarea lui se folosesc diverse tehnici, de exemplu, anastomoza în 2 fire sau în 4 fire. După aplicarea anastomozei, vena din poartă este prinsă, se începe fluxul sanguin. În continuare, se formează o anastomoză arterială. Anastomoza se formează prin metoda parașutei sau o sutură continuă convențională în 2 fire. Tehnica microchirurgicală este utilizată pentru a include arterele accesorii. Ele pot fi suturate atât în ​​trunchiul principal, cât și vascularizate folosind arterele epigastrice.

După finalizarea anastomozelor vasculare, fluxul sanguin este pornit. Cu o ușoară ischemie rece, după începerea fluxului sanguin, urina începe să curgă din ureter.

Stadiul impunerii anastomozei urinare. Cel mai adesea, o anastomoză a ureterului grefei cu vezica primitorului se efectuează conform Litch sau Ledbetter-Politano. Bula este umflată cu aer sau cu o soluție sterilă. În zona de jos, mușchii sunt disecați, se aplică o anastomoză continuă cu mucoasa.

După aceea, stratul muscular al vezicii urinare este suturat pentru a forma o valvă antireflux. Rezultate bune se obțin cu instalarea de stenturi ureterale în formă de S sau J (urecath) în locul anastomozei.

Plasarea transplantului. Grefa este plasată astfel încât vena rinichiului să nu fie răsucită, artera să facă un arc, iar ureterul se află liber și nu se îndoiește.

ieșire din operațiune. Patul de grefă este drenat cu un singur tub gros, la care este conectat un dren activ Redon. Suturi stratificate pe rană.

respingerea transplantului

Respingerea transplantului poate fi:

1) hiperacut (eșecul imediat al grefei cauzat de o sensibilizare prealabilă),

2) acută (săptămâni până la luni, caracterizată prin creșterea creatininei serice, hipertensiune arterială, febră, sensibilitate a grefei, supraîncărcare de volum și debit urinar scăzut; aceste manifestări sunt tratate cu terapie imunosupresoare intensivă)

3) cronică (luni, ani; cu pierderea ulterioară a funcției și dezvoltarea hipertensiunii).

Complicațiile terapiei imunosupresoare

Azatioprina

1. Suprimarea măduvei osoase

2. Hepatită

3. Malignitate

Ciclosporină

1. Nefrotoxicitate

2. Hepatotoxicitate

4. Hipertrofie gingivală

5. Hirsutism

6. Limfom

Glucocorticoizi

1. Infecție

2. Diabet

3. Suprimarea suprarenalei

4. Euforie, psihoză

5. Ulcer peptic

6. Hipertensiune arterială

7. Osteoporoza

Terapia imunosupresoare este efectuată pentru toți pacienții înainte și după transplant. Excepție fac acele cazuri în care donatorul și primitorul sunt gemeni identici. Abordările actuale ale terapiei imunosupresoare implică utilizarea simultană a mai multor medicamente imunosupresoare și administrarea lor înainte și după transplant pentru a preveni și trata respingerea transplantului. În prezent, corticosteroizii, azatioprina, ciclosporina, anticorpii mono- și policlonali sunt utilizați ca imunosupresoare. Aceste medicamente previn activarea răspunsului imun sau blochează mecanismele efectoare ale imunității.

DAR. Ciclosporină- unul dintre imunosupresoarele noi, dar deja utilizate pe scară largă. Este prescris înainte, în timpul și după transplant. Medicamentul inhibă sinteza interleukinei-2, suprimând astfel proliferarea limfocitelor T citotoxice. În doze mari, ciclosporina are un efect nefrotoxic, iar cu utilizarea prelungită provoacă pneumoscleroză. În ciuda acestui fapt, în comparație cu combinația de prednison și azatioprină, ciclosporina a redus respingerea transplantului de rinichi în primul an cu 10-15%. Respingerea grefei în timpul primului an cu utilizarea ciclosporinei este de 10-20%. Ciclosporina nu afectează respingerea transplantului la o dată ulterioară.

B. Tacrolimus Mecanismul de acțiune este similar cu ciclosporinei, dar diferă de acesta în structura chimică. Tacrolimus inhibă activarea și proliferarea limfocitelor T citotoxice prin suprimarea producției de interleukină-2 și interferon gamma. Medicamentul este eficient în doze mai mici decât ciclosporina, dar are și efect nefrotoxic, așa că nu a devenit încă răspândit. În prezent, medicamentul este în curs de studii clinice în transplant de rinichi, ficat și inimă. Rezultatele preliminare indică faptul că tacrolimus este foarte eficient în respingerea acută și cronică după transplantul de ficat. Tacrolimus, într-o măsură mai mare decât ciclosporina, întârzie respingerea transplantului și crește supraviețuirea pacientului. În plus, numirea tacrolimus vă permite să reduceți doza de corticosteroizi și, uneori, să le anulați complet.

LA. Muromonab-CD3 este un preparat de anticorpi monoclonali de șoarece împotriva CD3, care este strâns asociat cu receptorul de recunoaștere a antigenului al limfocitelor T umane. După legarea de anticorp, CD3 dispare temporar de pe suprafața limfocitelor T, ceea ce face imposibilă activarea acestora. După ceva timp, CD3 reapare pe suprafața limfocitelor T, dar rămâne blocat de muromonab-CD3. Medicamentul este utilizat pentru respingerea transplantului în cazurile în care corticosteroizii sunt ineficienți. Se arată că reduce semnificativ numărul de limfocite CD3 din sânge și suprimă reacția de respingere a transplantului. Muromonab-CD3 este utilizat atât pentru prevenirea, cât și pentru tratamentul respingerii transplantului. Medicamentul are efecte secundare grave: poate provoca edem pulmonar și tulburări neurologice. La unii pacienți, în ser apar anticorpi la muromonab-CD3, inactivându-l. Pentru a evalua eficacitatea tratamentului, se măsoară numărul de limfocite CD3 din sânge. Dacă grefa este respinsă din nou, muromonab-CD3 este repornit numai în absența semnelor de imunizare, pentru care sunt necesare studii speciale.

G. Anticorpii policlonali la limfocite, cum ar fi imunoglobulina anti-limfocitară și imunoglobulina anti-timocitară, sunt obținuți din serul iepurilor și altor animale după imunizarea cu limfocite umane sau celule timusului. Mecanismul de acțiune al anticorpilor policlonali este distrugerea limfocitelor și reducerea numărului acestora în sânge. Aceste medicamente sunt utilizate atât în ​​scop profilactic, cât și în scop terapeutic. Imunoglobulinele antilimfocitare și antitimocitare cresc riscul de infecții. Sunt posibile și alte complicații, cum ar fi trombocitopenia, asociată cu prezența anticorpilor cu specificitate diferită în preparate. Tratamentul cu aceste medicamente poate determina un rezultat fals pozitiv al testului limfocitotoxic. Deoarece anticorpii exogeni îngreunează detectarea anticorpilor proprii ai primitorului la antigenele donatorilor, acest studiu nu este efectuat în timpul tratamentului cu imunoglobulină antilimfocitară. Activitatea imunoglobulinei anti-limfocitare, ca și alte medicamente de origine biologică, este instabilă.

Pentru tratamentul bolilor reumatice se folosesc uneori medicamente citostatice, în special azatioprină, metotrexat, ciclofosfamidă. Aceste medicamente au un efect citostatic relativ rapid și nespecific, mai ales pronunțat în raport cu celulele cu proliferare rapidă, inclusiv limfoide.

Următoarele reguli de bază pentru terapia imunosupresoare:

• fiabilitatea diagnosticului;
• prezența dovezilor;
• fără contraindicații;
• calificările corespunzătoare ale medicului;
• consimțământul pacientului;
• monitorizarea sistematică a pacientului în timpul tratamentului.

Imunosupresoarele sunt considerate „medicamente de rezervă” și sunt utilizate în mod tradițional pe ultimul loc printre mijloacele de terapie patogenetică. Motivele pentru numirea lor sunt în general aceleași ca și pentru glucocorticosteroizi la pacienții cu poliartrită reumatoidă, boli difuze ale țesutului conjunctiv și vasculită sistemică.

Indicațiile specifice pentru terapia imunosupresoare a acestor boli sunt cursul lor sever, care pune viața în pericol sau invalidant, în special cu afectarea rinichilor și a sistemului nervos central, precum și cu rezistența la terapia prelungită cu steroizi, dependența de steroizi cu necesitatea de a lua în mod constant doze de întreținere prea mari de glucocorticosteroizi, contraindicații la numirea lor sau toleranță slabă la medicamente.

Terapia imunosupresoare permite reduceți doza zilnică de glucocorticosteroizi la 10-15 mg prednisolon sau chiar opriți utilizarea acestora. Dozele de imunosupresoare trebuie să fie scăzute până la moderate, iar tratamentul trebuie să fie continuu și prelungit. Când se obține remisiunea bolii, pacientul continuă să ia medicamentul la doza minimă de întreținere pentru o perioadă lungă de timp (până la 2 ani).

Contraindicațiile la numirea imunosupresoarelor sunt infecție concomitentă, inclusiv focală latentă și cronică, sarcină, alăptare, tulburări hematopoietice (hemocitopenie).

Printre efectele secundare adverse, comun tuturor imunosupresoarelor, raporta inhibarea funcției măduvei osoase, dezvoltarea infecțiilor, teratogenitate, carcinogenitate. Pe baza severității reacțiilor adverse, se recomandă următoarea secvență de utilizare a imunosupresoarelor: azatioprină, metotrexat, ciclofosfamidă.

Azatioprina este un analog purinic și aparține antimetaboliților. Medicamentul se administrează pe cale orală în doză de 2 mg per 1 kg greutate corporală pe zi. Efectul terapeutic se manifestă la 3-4 săptămâni de la începerea terapiei. La atingerea unei îmbunătățiri clare, doza de medicament este redusă la întreținere - 25-75 mg / zi. Dintre reacțiile adverse specifice azatioprinei, cele mai frecvente sunt hepatita, stomatita, dispepsia și dermatita.

Metotrexat- un antagonist al acidului folic, care, ca și azatioprina, aparține grupului de antimetaboliți. Medicamentul este prescris pe cale orală sau parenterală într-o doză de 5-15 mg pe săptămână (împărțit în trei doze). Un efect pozitiv se observă la 3-6 săptămâni după începerea tratamentului. Pentru a evita afectarea rinichilor, nu este de dorit să se combine metotrexatul cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene. Îmbunătățirea clinică poate fi obținută prin utilizarea de doze mici de metotrexat, care aproape nu provoacă complicații grave, ceea ce este considerat baza pentru prescrierea acestuia nu numai pacienților cu poliartrită reumatoidă, ci și cu artrită psoriazică în formele severe, progresive ale bolii, rezistent la terapia cu antiinflamatoare nesteroidiene și medicamente de bază. Dintre efectele secundare caracteristice metotrexatului, trebuie remarcate stomatita ulceroasă, depigmentarea pielii, chelie, fibroză hepatică și alveolită.

Ciclofosfamidă se referă la agenți de alchilare și este un medicament extrem de eficient, dar cel mai periculos dintre imunosupresoare. Acest medicament este indicat în primul rând pentru tratamentul formelor severe de vasculită sistemică, în special granulomatoza Wegener și poliarterita nodoasă, în cazul eșecului glucocorticosteroizilor și a altor medicamente. De obicei, ciclofosfamida se administrează pe cale orală la 2 mg la 1 kg greutate corporală pe zi, dar în primele zile poate fi administrată intravenos la 3-4 mg la 1 kg greutate corporală. Semnele unui efect terapeutic sunt observate după 3-4 săptămâni. După stabilizarea tabloului clinic, doza zilnică se reduce treptat la o doză de întreținere de -25-50 mg/zi. Efectele secundare caracteristice ciclofosfamidei includ alopecia reversibilă, neregularitățile menstruale, azoospermia, cistita hemoragică și cancerul vezicii urinare. Pentru a preveni afectarea vezicii urinare, se recomanda, in lipsa indicatiilor, sa se ia profilactic zilnic pana la 3-4 litri de lichid. În insuficiența renală, doza zilnică de ciclofosfamidă este redusă.