Kategorije neslaganja između dijagnoza prema osnovnoj bolesti. Vrste odstupanja između dijagnoza
Nozologija je nauka o bolestima (od grč. nosos- bolest i logotipi- doktrina), koja omogućuje rješavanje glavnog problema privatne patološke anatomije i kliničke medicine: poznavanje strukturno-funkcionalnih odnosa u patologiji, biološkoj i medicinske osnove bolesti. Njegov sadržaj čine problemi bez kojih nije moguća ni teorija ni praksa medicine.
Nozologija se sastoji od sljedećih doktrina i koncepata.
◊ Etiologija je proučavanje uzroka bolesti.
◊ Patogeneza je proučavanje mehanizama i dinamike razvoja bolesti.
◊ Morfogeneza – morfološke promjene koje nastaju tijekom razvoja bolesti.
◊ Kliničke i morfološke manifestacije bolesti, uključujući njihove komplikacije i ishode.
◊ Doktrina nomenklature i klasifikacije bolesti.
◊ Teorija dijagnoze, t.j. identifikacija bolesti.
◊ Patomorfoza - proučavanje varijabilnosti bolesti pod utjecajem razni faktori.
◊ Liječničke pogreške i jatrogenije su bolesti ili patološki procesi uzrokovani djelovanjem medicinskog osoblja.
Početak nozologije postavio je D. Morgagni. Godine 1761. napisao je djelo u šest svezaka "O položaju i uzrocima bolesti otkrivenih disekcijom", stvarajući prvu znanstvenu klasifikaciju i nomenklaturu bolesti. Trenutno se nozološke jedinice razlikuju u skladu s nozologijom.To su specifične bolesti s specifičnom etiologijom i patogenezom, tipičnom kliničkom slikom, koja se sastoji od kombinacije karakteristični simptomi i sindromi.
Simptom-znak bolesti ili patološkog stanja.
Sindrom- skup simptoma karakterističnih za određena bolest a povezani jednom patogenezom.
Bolest- složen pojam koji nema iscrpnu formulaciju, ali sve definicije ističu da je bolest život. Pojam bolesti nužno podrazumijeva poremećaj u interakciji tijela s vanjskim okolišem i promjenu homeostaze.
Svaka definicija bolesti naglašava samo jedan aspekt ovog stanja. Tako je R. Virchow definirao bolest kao “život u nenormalnim uvjetima”. L. Aschoff je smatrao da je "bolest disfunkcija koja dovodi do opasnosti po život." Velika medicinska enciklopedija daje sljedeću definiciju: “Bolest je život koji je u svom tijeku poremećen oštećenjem strukture i funkcije tijela pod utjecajem vanjskih i unutarnji faktori s reaktivnom mobilizacijom u kvalitativno jedinstvenim oblicima svojih kompenzacijskih i adaptivnih mehanizama; bolest je karakterizirana općim i posebnim smanjenjem prilagodljivosti okolini i ograničenjem bolesnikove slobode života.“ Ovo je glomazna, ali najcjelovitija definicija, međutim, uvelike je nejasna i ne iscrpljuje u potpunosti pojam bolesti. .
U razumijevanju bolesti postoje odredbe apsolutne prirode.
◊ Bolest je, kao i zdravlje, jedan od oblika života.
◊ Bolest je opća patnja tijela.
◊ Za nastanak bolesti potrebna je određena kombinacija čimbenika vanjske i unutarnje sredine.
◊ U nastanku i tijeku bolesti ključna uloga spada u kompenzacijske i adaptacijske reakcije organizma. Oni mogu biti dovoljni za izlječenje ili nedovoljni, ali je njihovo sudjelovanje u razvoju bolesti obavezno.
◊ Svaka bolest uzrokuje morfološke promjene u organima i tkivima, što je povezano s jedinstvom strukture i funkcije.
ETIOLOGIJA
Etiologija (od grč. aitia- razlog, logotipi- doctrine) - nauk o uzrocima i uvjetima za nastanak bolesti. Pitanje zašto nastaju bolesti zaokuplja čovječanstvo kroz povijest, a ne samo liječnike. Problem uzročno-posljedičnih odnosa oduvijek je zaokupljao filozofe raznih smjerova. Za medicinu je vrlo važan i filozofski aspekt problema, budući da pristup liječenju bolesnika ovisi o razumijevanju uzročno-posljedičnih veza. Najveća vrijednost imaju teorije kauzalizma (od lat. causalis- uzročni) i kondicionalizam (od lat. condicio- stanje).
Učenje o etiologiji datira još od Demokrita (IV. st. pr. Kr.) - utemeljitelja kauzalnog mišljenja, koji je uzroke bolesti vidio kao poremećaje u kretanju atoma, te Platona (IV.-III. st. pr. Kr.) - utemeljitelja objektivnog idealizma, koji je utemeljitelj etiologije i etiologije. koji je objasnio uzroke pojava su odnos duše i tijela (filozofska osnova moderne psihosomatike). Začetak doktrine o uzrocima bolesti je vjera u demonske sile koje se nastanjuju u čovjeku, te učenje Hipokrata (IV-III st. pr. Kr.) o uzrocima bolesti kao posljedici kršenja temeljnih načela prirode – vode u obliku krvi, sluzi, žute i crne žuči . Većina učenja o etiologiji danas je izgubila na značaju, ali su dva od njih - kauzalizam i kondicionalizam - još uvijek zanimljiva.
Kauzalizam. Kauzalisti, posebice poznati patolog i fiziolog C. Bernard (19. stoljeće), smatrali su da svaka bolest ima uzrok, ali da se manifestira samo pod određenim objektivnim uvjetima. Od 70-ih godina devetnaestog stoljeća. Došlo je do brzog razvoja doktrine mikroorganizama, povezane prvenstveno s imenom L. Pasteura. To je dovelo do ideje da svaka bolest ima samo jedan uzrok - bakterije, a uvjeti za razvoj bolesti su sekundarni. Tako je nastala jedna vrsta kauzalizma – monokauzalizam. Međutim, ubrzo se pokazalo da prisutnost mikroorganizma nije dovoljna za pojavu bolesti (koncept bacilonosništva, dormantne infekcije i sl.), da pod jednakim uvjetima dvije osobe različito reagiraju na isti mikroorganizam. Započelo je proučavanje reaktivnosti organizma i njegovog utjecaja na nastanak bolesti. Tijekom razvoja doktrine reaktivnosti pojavila se ideja o alergiji. Kauzalizam kao doktrina o uzrocima bolesti počeo je gubiti svoje pristaše.
Kondicionalizam, nastao na toj pozadini, potpuno negira uzroke bolesti i priznaje samo uvjete za njihov nastanak, i to samo subjektivne, isključujući, primjerice, socioekonomske uvjete. Utemeljitelj kondicionalizma, njemački filozof M. Verworn (19.-20. st.), smatrao je da se pojam uzročnosti mora isključiti iz znanstveno razmišljanje i umjesto toga uvesti apstraktne prikaze, kao u matematici. Pojava bolesti povezana je s različitim stanjima. Verworn je napisao da liječnik mora poznavati tri stvari: uvjete zdravlja da bi ih održao, uvjete za razvoj bolesti kako bi ih spriječio i uvjete ozdravljenja da bi ih koristio. Negirajući ovakvo shvaćanje uzročno-posljedičnih veza u nastanku bolesti, suvremena medicina, međutim, često zauzima stavove uvjetovanja, osobito kada je uzrok bolesti nepoznat, ali su poznati uvjeti za njezin razvoj.
Suvremeni pogled na probleme medicine je shvaćanje da bolest nastaje kada se pod utjecajem uzroka u određenim uvjetima poremeti homeostaza, tj. ravnotežu tijela s vanjskim okolišem, drugim riječima, kada je prilagodljivost tijela promjenjivim čimbenicima vanjsko okruženje postaje nedovoljna. Vanjski okoliš - društveni, geografski, biološki, fizički i drugi čimbenici okoliša. Unutarnje okruženje - stanja koja su nastala u samom tijelu pod utjecajem nasljednih, ustavnih i drugih karakteristika. Vanjski i unutarnji okoliš čine uvjete života.
Dakle, sa suvremenog gledišta, pojam etiologije tumači se šire - kao nauk o složenim procesima interakcije ljudskog tijela s uzrokom bolesti i kompleksu dodatnih uvjeta potrebnih za provedbu te interakcije. . Otuda glavni stav suvremene medicine - ne može postojati bolest bez uzroka, a uzrok određuje njezinu specifičnost, tj. kvalitativne značajke određene bolesti
Etiologija odgovara na pitanje o uzroku pojedine bolesti. Mnoge bolesti mogu biti uzrokovane vanjskim utjecajima okoliš, kao i poremećaji koji se javljaju u samom organizmu, npr. genetski defekti ili urođene mane organa. Češće su uzroci bolesti čimbenici okoliša, ovisno o mnogim uvjetima. Poznata je etiologija mnogih bolesti, na primjer, većina zaraznih, endokrinih bolesti ili ozljeda. Međutim, niz bolesti još uvijek nepoznate etiologije (npr. duševne bolesti, maligni tumori, ateroskleroza, sepsa, sarkoidoza, itd.). Bez potpunog poznavanja uzroka bolesti, ona se može uspješno liječiti utjecajem na mehanizme razvoja. Dakle, dobro su poznati klinički znakovi, tijek, komplikacije i ishodi upale slijepog crijeva; svake godine u svijetu ih se ukloni stotine tisuća. vermiformni dodaci, međutim, etiologija apendicitisa nije utvrđena. Uzroci bolesti pogađaju čovjeka u specifičnim uvjetima unutarnje i vanjske okoline, ovisno o tim uvjetima, neki ljudi razviju bolest, a drugi ne. Poznavanje uzroka bolesti uvelike olakšava dijagnozu i omogućuje etiološko liječenje, tj. usmjerene na otklanjanje ovih uzroka.
PATOGENEZA
NOMENKLATURA I KLASIFIKACIJA BOLESTI
Najvažniji dijelovi nozologije su medicinska nomenklatura (popis dogovorenih naziva bolesti i uzroka smrti) i medicinska klasifikacija (grupiranje nozoloških jedinica i uzroka smrti radi postizanja određenih ciljeva). I klasifikacija i nomenklatura stalno se nadopunjuju i osuvremenjuju kako se mijenjaju spoznaje o bolestima koje su obuhvaćene nomenklaturom, ili kako se pojavljuju nove bolesti. Modernizaciju nomenklature provodi Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) koja podatke o bolestima i uzrocima smrti dobiva iz svih zemalja članica UN-a. Stručno povjerenstvo WHO-a analizira te informacije i sastavlja Međunarodnu klasifikaciju bolesti (ICD), sustav kategorija koji odražava morbiditet i uzroke smrti stanovništva. Periodički stručni odbor SZO održava skupštine i uzima u obzir sve promjene u razumijevanju etiologije i patogeneze bolesti tijekom 8-10 godina, revidirajući postojeća klasifikacija i nomenklaturu bolesti, te sastavlja nove, uzimajući u obzir nova znanja i ideje. Sastavljanje nove nomenklature i klasifikacije bolesti naziva se revizija. Trenutno cijeli svijet koristi 10. reviziju ICD-a (1993.). Nakon izrade ovog dokumenta, isti se prevodi na jezike zemalja članica UN-a i uvodi kao obvezni vodič za djelovanje za sve medicinske ustanove i medicinske radnike u svakoj zemlji. Medicinske dijagnoze moraju biti u skladu s ICD-om, čak i ako naziv bolesti ili njezin oblik ne odgovaraju nacionalnim idejama. Unifikacija je neophodna da bi se globalno zdravlje mogli imati jasno razumijevanje medicinske situacije u svijetu i, ako je potrebno, pružiti posebnu ili humanitarnu pomoć zemljama, razviti i implementirati preventivne mjere na regionalnoj ili kontinentalnoj razini, osposobiti kvalificirano medicinsko osoblje za različite zemlje. Međunarodna klasifikacija i nomenklatura bolesti odražava razinu medicinskog znanja društva i određuje smjerove istraživanja mnogih bolesti.
ICD-10 sastoji se od tri toma.
Svezak 1 - posebna lista za razvoj statistike.
Svezak 2 - zbirka uputa za korištenje ICD-10.
Svezak 3 je abecedni indeks bolesti i ozljeda prema njihovoj prirodi, uključujući sljedeće dijelove:
∨ indeks bolesti, sindroma, patoloških stanja i ozljeda koje su bile razlog traženja liječenja medicinska pomoć;
∨ pokazivač vanjski razlozi ozljede, opis okolnosti događaja (požar, eksplozija, pad i sl.);
∨ popis medicinskih i bioloških proizvoda, kemijske tvari uzrokujući trovanje ili druge neželjene reakcije.
Abecedno kazalo sadrži osnovne pojmove ili ključne riječi koje označavaju naziv bolesti, ozljede, sindroma, jatrogene patologije, podliježu posebnom jedinstvenom šifriranju. Za to postoje alfanumerički kodni brojevi koji sadrže 25 slova latinične abecede i četveroznamenkasti kodovi, gdje se zadnja znamenka nalazi iza točke. Svako slovo odgovara do 100 troznamenkastih brojeva. Razna liječnička udruženja izradila su dodatne međunarodne klasifikacije za pojedine medicinske discipline (onkologiju, dermatologiju, stomatologiju, psihijatriju itd.) uključene u ICD. Kao dodatna klasifikacija, šifrirani su dodatnim znamenkama (petinama i šestinkama).
DIJAGNOZA
Dijagnoza (od grčkog. dijagnoza- prepoznavanje) - liječničko izvješće o zdravstvenom stanju ispitanika, o postojećoj bolesti (ozljedi) ili o uzroku smrti, izraženo u terminima predviđenim za prihvaćene klasifikacije i nomenklatura bolesti. Dijagnoza može biti preliminarna ili konačna, histološka ili anatomska, retrospektivna ili forenzička itd. klinička medicina Postoje kliničke i patološke dijagnoze. Postavljanje dijagnoze, tj. Prepoznavanje bolesti jedna je od glavnih zadaća liječnika. Ovisno o kliničkoj dijagnozi propisuje se liječenje koje može biti adekvatno i učinkovito samo ako je dijagnoza ispravno postavljena. Ali može biti neučinkovito, pa čak i izazvati kobne posljedice za pacijenta ako se postavi pogrešna dijagnoza. Postavljanje dijagnoze omogućuje praćenje razmišljanja liječnika pri prepoznavanju i liječenju bolesti, pronalaženje dijagnostičke pogreške i pokušaj razumijevanja njezina uzroka. Dobar liječnik je prije svega dobar dijagnostičar.
Ništa manje važna nije ni patološka dijagnoza. Izrađuje ga patolog nakon obdukcije umrlog bolesnika na temelju otkrivenih morfoloških promjena i podataka iz povijesti bolesti. Uspoređujući kliničke i patološke dijagnoze, patolog utvrđuje njihovo slaganje ili neslaganje, što odražava razinu dijagnostičkog i terapijskog rada zdravstvene ustanove i njezinih pojedinih liječnika. Uočene pogreške u dijagnostici i liječenju raspravljaju se na kliničkim i anatomskim konferencijama bolnice. Na temelju patološke dijagnoze utvrđuje se uzrok smrti bolesnika koji omogućuje medicinska statistika proučavati problematiku smrtnosti stanovništva i njezine uzroke. A to zauzvrat pridonosi provedbi vladinih mjera usmjerenih na poboljšanje zdravstvene zaštite u zemlji i razvoj mjera socijalna zaštita populacija.
Kako bi se usporedile kliničke i patološke dijagnoze, one moraju biti postavljene prema istim načelima. ICD također zahtijeva jedinstvenost u prirodi i strukturi dijagnoze, budući da je dijagnoza temeljni dokument za sve kasnije medicinsku dokumentaciju. Temeljni princip postavljanja dijagnoze je prisutnost tri glavna naslova: glavna bolest, komplikacije glavne bolesti i popratne bolesti.
Glavna bolest obično predstavlja nozološku jedinicu, a popratna je patološka pozadina koja pridonosi razvoju osnovne bolesti. U klinička dijagnoza osnovna bolest - stanje koje je zahtijevalo liječenje ili pregled bolesnika u trenutku traženja liječničke pomoći. U patološkoj dijagnozi glavna bolest je bolest koja je sama ili svojim komplikacijama uzrokovala smrt bolesnika. Uzrok smrti šifrira se prema osnovnoj bolesti u ICD sustavu.
Komplikacija- bolest koja je patogenetski povezana s osnovnom bolešću, pogoršavajući njezin tijek i ishod. U ovoj definiciji ključni pojam je “patogenetski povezan”, tu vezu nije uvijek lako shvatiti, a bez nje bolest ne može biti komplikacija. Komplikacije reanimacije su samostalna linija u dijagnostici. Oni opisuju promjene koje su nastale zbog mjere reanimacije, a ne temeljna bolest, te stoga s njom nisu patogenetski povezani.
Načela formulacije dijagnoze ilustrirana su sljedećim primjerima.
Bolesnik I., 80 godina, obolio je od lobarne pneumonije koja je uzrokovala smrt. Glavna bolest je lobarna pneumonija, a patološka dijagnoza počinje s njom. Ova bolest nastala je kod starijeg čovjeka sa smanjenom reaktivnošću, koji je i prije razvoja upale pluća bolovao od ateroskleroze s pretežno oštećenjem srčanih žila. Ateroskleroza koronarne arterije uzrokovala kroničnu progresivnu hipoksiju, što je dovelo do poremećaja metabolizma srčanog mišića, razvoja difuzne male žarišne kardioskleroze i smanjene funkcionalnosti miokarda. To je pak izazvalo kompenzacijske procese u srcu, uključujući hiperfunkciju ostalih mišićnih vlakana. Hiperfunkcija miokarda u kombinaciji s hipoksijom uzrokovala je razvoj proteinske i masne degeneracije u kardiomiocitima, što je omogućilo rad srca u uvjetima relativnog zdravlja bolesnika. Involutivni procesi kod starije osobe doveli su do razvoja plućnog emfizema, smanjenja razine izmjene plinova i, kao rezultat kombinacije ovih čimbenika, difuzne pneumoskleroze. Sve dok je osoba bila relativno zdrava, promjene u srcu i plućima omogućavale su joj funkcioniranje na razini koja je bila neophodna za održavanje života. Međutim, pojava ekstremnih stanja (pneumonija) pridonijela je smanjenju respiratorne površine pluća, povećanoj hipoksiji i dodatku opće intoksikacije tijela, što je pogoršalo masna degeneracija miokarda. Istodobno je došlo do naglog porasta funkcionalna opterećenja na srcu i plućima, međutim, adaptivne i kompenzacijske sposobnosti tijela su uvelike iscrpljene, metabolizam i reaktivnost su smanjeni. U tim uvjetima srce nije moglo podnijeti opterećenje i stalo je.
Kada se postavlja patološka dijagnoza, glavna bolest je lobarna upala pluća, budući da je uzrokovala smrt pacijenta. U ovom slučaju potrebno je naznačiti lokalizaciju, prevalenciju upalni proces i stadiju bolesti. Početak dijagnoze: glavna bolest je lijevostrana lobarna pneumonija donjeg režnja u fazi sive hepatizacije. U rubrici "popratne bolesti" potrebno je navesti aterosklerozu s oštećenjem srčanih žila (aterokalcinoza sa stenozom lumena lijeve koronarne arterije za 60%), difuzna mala žarišna kardioskleroza, masna degeneracija miokarda, senilni emfizem pluća, difuzna pneumoskleroza. Dakle, koncept "lobarne pneumonije" dobio je dublje značenje kada se opisuju popratne bolesti. Takva dijagnoza omogućuje nam razumijevanje uzroka smrti danog pacijenta.
Ako isti pacijent koji boluje od donje lobarne lobarne pneumonije razvije apsces u području fibrinozne upale, to će značajno pogoršati stanje bolesnika. Kao posljedica teške intoksikacije, moguće je oštro smanjenje reaktivnosti pacijenta i pojava apscesa u drugim režnjevima pluća. Putrefaktivne bakterije mogu ući u zahvaćena pluća kroz bronhe, uzrokujući gangrenu pluća i smrt bolesnika. U tom slučaju, u dijagnozi nakon glavne bolesti - lijevostrane donje lobarne lobarne pneumonije trebao bi postojati odjeljak "komplikacije", to će ukazivati na višestruke apscese i gangrenu lijevog pluća. Popratne bolesti su iste. Apsces pluća je patogenetski povezan s osnovnom bolešću, njezina je komplikacija.
Nije uvijek moguće opisati svu patologiju pronađenu obdukcijom kao jednu temeljnu bolest. Često je prisutno nekoliko bolesti koje se smatraju temeljnom bolešću. Da bi se opisala takva situacija u dijagnozi, postoji naslov "kombinirana osnovna bolest", koja vam omogućuje da navedete nekoliko bolesti koje su dovele do smrti pacijenta kao glavne. U odnosu jedna na drugu, ove se bolesti definiraju kao konkurentne ili kombinirane.
Konkurentske bolesti- dvije ili više bolesti od kojih bi svaka sama ili svojim komplikacijama mogla dovesti do smrti bolesnika. Ova situacija se može objasniti situacijom koja se često pojavljuje.
Pacijentica starije životne dobi hospitalizirana je zbog raka želuca u stadiju IV s višestrukim metastazama i raspadom tumora. Nema sumnje da je pacijent na samrti i da mu više nije moguće pomoći. Tumor uzrokuje restrukturiranje mnogih procesa u tijelu, uključujući povećanje zgrušavanja krvi. Istodobno, pacijent ima tešku aterosklerozu koronarnih arterija, na toj pozadini razvija se tromboza silazne grane lijeve koronarne arterije, masivni srčani udar miokard lijeve klijetke, akutno zatajenje srca. Pacijent je preminuo 12 sati nakon srčanog udara. Što se smatra glavnom bolešću koja je uzrokovala smrt bolesnika? Trebao je umrijeti od raka, ali u ovakvom je stanju još uvijek živio i možda bi poživio još koji dan. Pacijent je, naravno, mogao umrijeti od infarkta miokarda, ali infarkt miokarda ne dovodi uvijek do smrti. Dakle, svaka od dvije bolesti mogla bi imati kobnu ulogu. Postoji natjecanje između dvije smrtonosne bolesti. U ovom slučaju, osnovna bolest je kombinirana i sastoji se od dvije konkurentne bolesti. Dijagnoza se mora napisati na sljedeći način.
◊ Glavna kombinirana bolest: karcinom antruma želuca s tumorskom dezintegracijom i višestrukim metastazama u perigastrične limfne čvorove, jetru, veliki omentum, tijela V i VII prsnog kralješka. Kaheksija raka.
◊ Konkurentna bolest: infarkt anterolateralne stijenke lijeve klijetke, aterokalcinoza i tromboza silaznog ogranka lijeve koronarne arterije.
◊ Zatim treba opisati komplikacije i komorbiditete.
Često pacijent razvija nekoliko ozbiljnih bolesti u isto vrijeme.
Na primjer, kod 82-godišnjeg pacijenta koji boluje od raširene ateroskleroze s dominantnim oštećenjem krvnih žila Donji udovi, koronarne arterije srca i arterije mozga razvijaju aterosklerotsku gangrenu desna noga. Zbog toga je bio hospitaliziran. U klinici, na pozadini rastuće intoksikacije s hemolizom crvenih krvnih stanica, suprahepatičnom žuticom i oštećenom hematopoetskom funkcijom jetre, pacijent doživljava infarkt miokarda. Dva dana kasnije, u pozadini sve većeg kardiovaskularnog zatajenja, moždani udar u moždano deblo i pacijent umire. Koja je bila glavna bolest koja je dovela do smrti? Prema ICD-10, ateroskleroza se ne smatra nozološkim oblikom, već je samo pozadina za razvoj infarkta miokarda ili cerebrovaskularnih bolesti. Svaki od tri bolesti mogao izazvati smrt pacijenta. Glavna bolest je kombinirana i uključuje tri konkurentna nozološka oblika: gangrenu desnog stopala, infarkt miokarda lijeve klijetke i ishemijski moždani udar u moždanom deblu. Pozadina svih konkurentskih bolesti je ateroskleroza u fazi aterokalcinoze s dominantnim oštećenjem žila donjih ekstremiteta, koronarnih arterija i arterija mozga. Kao komplikaciju treba uzeti u obzir intoksikaciju i njezine morfološke manifestacije, te edem i otok mozga s uklještenjem njegova stabljičnog dijela u foramen magnum. Zatim opisuju popratne bolesti: senilni emfizem, žučni kamenci.
Kombinirane bolesti- bolesti različite etiologije i patogeneze, od kojih svaka pojedinačno ne uzrokuje smrt, ali, podudarajući se u vremenu razvoja i međusobno pogoršavajući, dovode do smrti bolesnika.
Primjer kombiniranih bolesti je situacija u kojoj starica žena pala i slomila kuk. Zbog toga je otišla u bolnicu, gdje joj je urađena osteosinteza. Nakon toga pacijentica je tri tjedna ležala na odjelu u prisilnom položaju na leđima. Razvila se bilateralna fokalna konfluentna pneumonija donjeg režnja i pacijent je umro. Međutim, ne postoji patogenetska veza između prijeloma kuka i upale pluća, budući da do upale pluća možda ne bi došlo ili ne bi dovela do smrti da su bolesnik podvrgnut vježbama disanja, masaži, odgovarajućoj medikamentoznoj terapiji itd. Kongestivna upala pluća ne može se smatrati komplikacijom prijeloma vrata bedrene kosti. Sam prijelom vrata bedrene kosti teško da je mogao biti uzrok smrti. Također je nemoguće pretpostaviti da ove dvije bolesti nisu povezane jedna s drugom, makar samo zato što su nastale u isto vrijeme, a tijelo je istovremeno odgovorilo na ozljedu i upalu pluća. Prijelom kuka kao osnovna bolest je nesumnjiv, jer je pacijentica zbog ove bolesti tražila liječničku pomoć i dobila liječenje. Što je upala pluća, koja je nastala kasnije od prijeloma, ali je imala značajnu ulogu u smrti bolesnika? Upala pluća ne može biti glavna bolest, glavna bolest je prijelom kuka. Pneumonija ne može biti konkurentska bolest, jer prijelom vrata bedrene kosti teško može izazvati smrt. Za takve situacije postoji koncept kombinirane osnovne bolesti. U primjeru dijagnoza treba biti napisana na sljedeći način.
◊ Glavna kombinirana bolest: prijelom vrata lijeve bedrene kosti, stanje nakon osteosinteze.
◊ Kombinirana bolest: bilateralna fokalna konfluentna pneumonija donjeg režnja.
◊ Nakon toga slijedi naslov "komplikacije", na primjer, gnojenje postoperativne rane u području lijeve zglob kuka ili astmatični sindrom u bolesnika koji boluje od obostrane upale pluća.
◊ Nakon komplikacija, naznačene su popratne bolesti, na primjer, ateroskleroza s pretežnim oštećenjem srčanih žila, kronična ishemijska bolest srca itd.
Pozadinska bolest- bolest koja je imala značajnu ulogu u nastanku i nepovoljnom tijeku osnovne bolesti, razvoju smrtonosnih komplikacija. Može biti uključeno pod naslov "osnovna bolest". Pojam pozadinske bolesti uveden je odlukom SZO 1965. godine, isprva se koristio pri formuliranju dijagnoze infarkta miokarda. Sada se ovaj dio koristi za mnoge bolesti.
Uvođenje koncepta "pozadinske bolesti" ima svoju povijest. Sve do sredine prošlog stoljeća infarkt miokarda kao komplikacija ateroskleroze ili hipertenzije nije bio zabilježen u statistici SZO, koja uzima u obzir samo osnovnu bolest. U međuvremenu je infarkt miokarda postao vodeći uzrok smrti u svijetu. Za razvoj mjera za njegovu prevenciju i liječenje bili su potrebni statistički podaci o morbiditetu i mortalitetu upravo od infarkta miokarda. Stoga je 1965. godine Skupština SZO usvojila posebnu rezoluciju: u cilju razvoja mjera za prevenciju akutne ishemijske bolesti srca, infarkt miokarda smatrati glavnom bolešću i početi pisati dijagnozu od njega. No, shvaćajući da je infarkt miokarda patogenetski komplikacija ateroskleroze i hipertenzije, uveli smo pojam pozadinskog bolesti te je takvima počeo smatrati aterosklerozu i hipertenziju. Ovakav princip pisanja dijagnoze postupno se počeo primjenjivati i kod pisanja dijagnoze cerebrovaskularnih poremećaja, budući da su i oni komplikacije ateroskleroze ili hipertenzije te su povezani sa stenozom cerebralnih arterija s aterosklerotskim plakovima. Međutim, ateroskleroza arterija ne javlja se samo kod ovih bolesti. Dijabetes melitus koji se javlja sa teška ateroskleroza, također se počela spominjati u dijagnozi kao pozadinska bolest. Trenutno se sve bolesti koje prethode razvoju osnovne bolesti i pogoršavaju njezin tijek često smatraju pozadinom.
Polipatije- skupina glavnih bolesti, koju čine etiološki i patogenetski povezane bolesti ("obitelj bolesti") ili slučajna kombinacija bolesti ("udruga bolesti"). Polipatije se mogu sastojati od dva ili više natjecateljskih, kombiniranih i pozadinske bolesti. U takvim se slučajevima izravni uzrok smrti uzima kao temeljna bolest.
Dakle, u kliničkoj i patoanatomskoj dijagnozi, naslov "glavna bolest" može se sastojati od jednog nosološkog oblika, kombinacije konkurentskih ili kombiniranih bolesti, kombinacije glavnih i pozadinskih bolesti. Osim toga, ekvivalent osnovne bolesti, prema MKB-u, mogu biti komplikacije liječenja ili pogreške tijekom medicinskih postupaka (jatrogenije).
Uzrok smrti. Patološka dijagnoza upotpunjuje se "Zaključkom o uzroku smrti". Može biti početna i neposredna.
Početni uzrok smrti je bolest ili ozljeda koja je uzrokovala uzastopni niz bolesnih procesa koji su izravno doveli do smrti. U dijagnozi, primarni uzrok smrti je osnovna bolest, koja je na prvom mjestu.
Neposredni uzrok smrti nastaje kao posljedica komplikacija osnovne bolesti.
Ishod bolesti može biti povoljan (oporavak) ili nepovoljan (smrt). Povoljan ishod može biti potpun ili nepotpun.
Kompletan povoljan ishod - potpuni oporavak, reparacija oštećenih tkiva, uspostavljanje homeostaze, mogućnost povratka normalnom životu i radu.
Nepotpuno povoljan ishod je pojava nepovratnih promjena u organima, invaliditet i razvoj kompenzacijskih i adaptivnih procesa u tijelu.
Na primjer, u vezi kavernozna tuberkuloza Bolesniku je učinjena lobektomija vrha desnog plućnog krila. Postojao je lijek za kavernoznu tuberkulozu, t.j. Ishod bolesti uglavnom je povoljan. Međutim, u srednjem režnju desnog plućnog krila gruba postoperativni ožiljak, u srednjem i donjem režnju postoji kompenzacijski emfizem, a na mjestu bivšeg gornjeg režnja došlo je do proliferacije vezivnog tkiva. To je dovelo do deformacije prsnog koša, zakrivljenosti kralježnice i pomaka srca. Takve promjene nedvojbeno utječu na prognozu rada i stil života pacijenta.
RAZLIKA U DIJAGNOZI
Patološka dijagnoza mora se usporediti s kliničkom dijagnozom. Rezultati autopsije i dijagnoza obično se analiziraju zajedno s liječnikom. To je potrebno radi konačnog razjašnjenja etiologije, patogeneze i morfogeneze bolesti u određenog bolesnika. Usporedba dijagnoza važan je pokazatelj kvalitete rada zdravstvene ustanove. Velik broj podudarnosti kliničkih i patoloških dijagnoza ukazuje na dobar rad bolnice i visoku profesionalnost djelatnika. Međutim, uvijek postoji određeni postotak odstupanja između kliničke i patološke dijagnoze. Dijagnoza može biti komplicirana ozbiljnim stanjem pacijenta ili neadekvatnom procjenom njegovih osjećaja. Možda postoje pogreške u laboratorijska istraživanja, pogrešna interpretacija rendgenskih podataka, nedovoljno iskustvo liječnika itd. Odstupanja između kliničkih i patoloških dijagnoza su neizbježna, a riječ je o broju takvih odstupanja.
Razlozi odstupanja između kliničke i patološke dijagnoze mogu biti objektivni I subjektivan.
Cilj razlozi dijagnostičkih pogrešaka: kratko trajanje pacijentova boravka u bolnici, njegovo teško, uključujući nesvjesno stanje, koje ne dopušta potrebna istraživanja, poteškoće dijagnosticiranja, na primjer, rijetke bolesti.
Subjektivno razlozi: nedovoljan pregled bolesnika ako je to moguće, pogrešna interpretacija laboratorijskih i RTG podataka zbog nedovoljnog stručnog znanja, pogrešan zaključak konzultanta, pogrešna konstrukcija kliničke dijagnoze.
Posljedice dijagnostičke pogreške i odgovornost liječnika za to mogu biti različite. Ovisno o prirodi, uzrocima i posljedicama pogrešaka, odstupanja u dijagnozama dijele se u tri kategorije. Dodatno se uzima u obzir razlika u osnovnoj bolesti, komplikacija osnovne bolesti, lokalizacija patološki proces. Ako postoji odstupanje između kliničke i patološke dijagnoze, potrebno je navesti razlog odstupanja.
U ambulantu je hitno dovezen 65-godišnji pacijent u besvjesnom stanju. Rođaci su izvijestili da je bolovao od hipertenzije. Dostupan klinički pregled, uključujući punkciju spinalnog kanala i konzultacije s neurologom, omogućio nam je posumnjati na cerebralno krvarenje. Održane su potrebne mjere u skladu s dijagnozom, međutim, bili su neučinkoviti, pa je bolesnica umrla 18 sati nakon prijema u jedinicu intenzivnog liječenja. Na rezu je otkriven rak pluća s metastazama u mozgu i krvarenjem u području metastaza. Postoji razlika u dijagnozama. Ali za to se ne mogu kriviti liječnici, jer... poduzeli su sve da utvrde osnovnu bolest. Međutim, zbog ozbiljnog stanja pacijenta, liječnici su mogli samo utvrditi lokalizaciju patološkog procesa koji je uzrokovao klinički simptomi, te pokušao spasiti pacijenta. Ovo je razlika u dijagnozama prema nosološkom obliku kategorije 1. Razlozi za odstupanje su objektivni: težina pacijentovog stanja i kratkoća njegovog boravka u bolnici.
◊ Na primjer, u klinici je pacijentu dijagnosticiran rak glave gušterače, a rezom je otkriven rak velike duodenalne bradavice. Postoji razlika u dijagnozama na temelju lokalizacije patološkog procesa. Razlog nepodudarnosti dijagnoza je objektivan, jer su simptomi za obje lokalizacije tumora u terminalnoj fazi bolesti identični, a dijagnostička pogreška nije utjecala na ishod bolesti.
◊ Moguća je i druga situacija. Bolesnik star 82 godine primljen je na odjel s dijagnozom "Sumnja na rak želuca". Po prijemu je podvrgnuta laboratorijskom pregledu i EKG-u, te je utvrđena kronična ishemijska bolest srca. Rendgenska snimka želuca nije pružila dovoljno dokaza o prisutnosti tumora. Planirali su ponoviti istraživanje za nekoliko dana, ali to nije učinjeno. Međutim, iz nekog razloga nije bilo sumnje u rak želuca i pacijentica nije dodatno pregledana. Šezdesetog dana boravka na odjelu pacijentica je umrla, postavljena joj je klinička dijagnoza: „Karcinom tijela želuca, metastaze na jetri“. Na rezu je zapravo otkriven mali karcinom, ali fundusa želuca, bez metastaza, a uz to i opsežan infarkt miokarda lijeve klijetke prije najmanje tri dana. Posljedično, postoje konkurentne bolesti - rak želuca i akutni infarkt miokarda. Neprepoznavanje jedne od konkurentskih bolesti je razlika u dijagnozi, jer svaka od bolesti može uzrokovati smrt. S obzirom na dob i stanje pacijentice, nije bilo tako radikalno kirurško liječenje rak želuca (gastrektomija, ezofagealno-crijevna anastomoza). Međutim, infarkt miokarda trebalo je liječiti, a liječenje je možda bilo učinkovito, iako se to ne može potvrditi. Analiza anamneze pokazala je da su obilasci dežurnog liječnika i šefa odjela bili formalne prirode, nitko nije obraćao pozornost na činjenicu da laboratorijske pretrage a EKG nije ponovljen 40 dana. Nitko nije primijetio da pacijent ima simptome infarkta miokarda, pa nisu provedene potrebne studije, što je dovelo do dijagnostičke pogreške. Riječ je o 2. kategoriji odstupanja između kliničke i patološke dijagnoze za konkurentsku bolest, ali je razlog odstupanja u dijagnozama subjektivan - nedovoljan pregled bolesnika, iako su za to postojali svi uvjeti. Pogreška je posljedica nesavjesnog obavljanja svojih dužnosti od strane liječnika odjela.
Nepodudarnost dijagnoze 3. kategorije - dijagnostička pogreška dovela je do pogrešne medicinske taktike, što je imalo kobne posljedice za pacijenta. Ova kategorija odstupanja u dijagnozama često graniči s medicinskim kriminalom, za što liječnik može biti pozvan na kaznenu odgovornost.
Na primjer, odjel liječi pacijenta s dijagnozom " intersticijska pneumonija", ali simptomi bolesti nisu sasvim tipični, liječenje je neučinkovito. Pozvan je konzultant ftizijatar. Sumnjao je na plućnu tuberkulozu i propisao niz dijagnostičkih testova, uključujući tuberkulinske kožne testove, ponovljene testove sputuma i tomografski pregled desno plućno krilo.Međutim, ordinirajući liječnik izvršio je samo jednu preporuku: poslao je sputum na analizu, dobio je negativan nalaz i nije dalje pregledavao sputum.Liječnik se nije pridržavao preostalih preporuka, već je nastavio provoditi neučinkovito liječenje. Tri tjedna nakon konzultacije s ftizijatrom, pacijent je umro. U kliničkoj dijagnozi glavna bolest je nazvana intersticijska pneumonija donjeg i srednjeg režnja desnog plućnog krila. Na rezu je otkrivena tuberkulozna kazeozna pneumonija desnog plućnog krila, koja je uzrokovala tešku intoksikaciju i smrt pacijenta.U ovom slučaju Ne ispravna dijagnoza, a bez objektivnih razloga doveli do nepravde, neučinkovito liječenje i smrti pacijenta. Ako bi se slijedile preporuke savjetnika za tuberkulozu, dijagnoza bi se mogla ispravno postaviti, pacijent bi mogao biti prebačen u kliniku za tuberkulozu, gdje bi se poseban tretman. Dakle, radi se o diskrepanciji u dijagnozama treće kategorije, kada je pogrešna klinička dijagnoza dovela do pogrešnog liječenja i smrtnog ishoda bolesti. Uzrok dijagnostičke pogreške je subjektivan, postao je moguć kao rezultat nedovoljnog pregleda pacijenta i nepoštivanja preporuka konzultanta.
Dijagnostičke pogreške zahtijevaju sveobuhvatnu analizu kako se ne bi ponavljale. Za takvu analizu potrebni su kliničko-anatomski savjeti, koji bi se trebali održavati u svakoj bolnici jednom tromjesečno uz nazočnost glavnog liječnika i voditelja odjela patologije. Na skupovima sudjeluju svi bolnički liječnici. Raspravljaju se slučajevi odstupanja između kliničkih i patoloških dijagnoza, a kliničari i patolozi izvješćuju. Osim toga, moraju imenovati protukandidata - jednog od najiskusnijih liječnika u bolnici koji nije imao nikakve veze s predmetom koji se razmatra. Opći razgovor pomaže otkriti razloge dijagnostičke pogreške, ako je potrebno, uprava bolnice poduzima odgovarajuće mjere. Osim dijagnostičkih i terapijskih pogrešaka, na kliničkim i anatomskim skupovima raspravlja se o rijetkim slučajevima, osobito ako su ispravno dijagnosticirani. Kliničko-anatomski skupovi neophodna su stručna škola za sve bolničke liječnike.
JATROGENICA
Jatrogeneza - bolesti ili komplikacije bolesti povezane s djelovanjem medicinskog osoblja. U dijagnozi su uključeni u rubriku "glavna bolest". Jatrogeneza (od grč. iatros- liječnik i geni- nastale, oštećene) - sve štetne posljedice preventivnih, dijagnostičkih, terapijskih zahvata ili postupaka koje su dovele do poremećaja funkcije organizma, invaliditeta ili smrti bolesnika. Jatrogeneza povezana s postupcima liječnika može se klasificirati kao liječničke pogreške i medicinsko pogrešno ponašanje, odnosno zločini.
Liječnička pogreška- pogreška liječnika u savjesti u obavljanju svoje stručne dužnosti, koju ovaj liječnik ne može predvidjeti i spriječiti.Liječnička pogreška nije povezana s nemarnim odnosom liječnika prema svojim dužnostima, neznanjem ili zlonamjernim postupanjem. Liječnička pogreška je u većini slučajeva posljedica nedovoljnog stručnog iskustva, nepostojanja potrebnih laboratorijskih ili instrumentalnih mogućnosti za ispravnu dijagnozu i liječenje.
Liječnička greška je kad liječnik, imajući sve mogućnosti predvidjeti i spriječiti posljedice bolesti ili ozljede i pružiti pomoć bolesniku, zbog zanemarivanja svojih profesionalnih dužnosti ili iz sebičnih razloga provodi liječenje koje dovodi do teške, ponekad smrtni ishod bolesti. Činjenicu medicinskog kaznenog djela ili prekršaja može utvrditi samo sud.
Jatrogeneza može biti rezultat taktičkih ili tehničkih pogrešaka liječnika.
Taktičke greške: netočan izbor metode istraživanja zbog podcjenjivanja stupnja rizika od manipulacije (dob pacijenta, povijest bolesti, individualna reakcija na manipulaciju), pogrešan izbor indikacija za kirurški zahvat ili davanje lijekova, preventivna cijepljenja i tako dalje.
PATOMORFOZA
Patomorfoza (od grč. patos- bolest i morfoza- formiranje) - stalne promjene kliničkih i morfološke manifestacije bolesti pod utjecajem okolišnih čimbenika. Poznavanje i razumijevanje patomorfoze je važno, jer promjena slike bolesti dovodi do promjene njezine dijagnoze, liječenja i prevencije. To zahtijeva razvoj novih dijagnostičke metode a lijekovi, zauzvrat, utječu na patogene. Posljedica može biti promjena epidemiologije bolesti, a posljedično i promjena epidemioloških i preventivnih aktivnosti koje se provode u cijelom zdravstvenom sustavu.
Patomorfoza može biti istinita ili lažna.
Prava patomorfoza Dijele se na opće (prirodne), koje se sastoje u promjeni opće panorame bolesti i privatne, koje odražavaju promjene u određenoj bolesti.
Opća patomorfoza povezana je s evolucijom vanjskog svijeta, uključujući promjene u patogenima, njihovu interakciju s ljudima i životinjama, pojavu novih patogena, nove čimbenike koji utječu na ljude (zračenje, nakupljanje raznih kemikalija u atmosferi itd.). To mijenja cjelokupni krajolik bolesti. Dakle, u 19.st. Epidemiološku sliku u svijetu karakterizirale su bakterijske infekcije, u 20. stoljeću - kardiovaskularne i onkološke bolesti, u 21. stoljeću. obećava da će biti stoljeće virusne infekcije. Međutim, prirodna opća patomorfoza događa se tijekom stoljeća i stoga je malo primjetna.
Parcijalna patomorfoza može biti prirodna (spontana) i izazvana (terapijska).
◊ Spontana parcijalna patomorfoza je posljedica promjena vanjskih uzroka razvoja bolesti, koji nisu uvijek poznati. Primjerice, ne zna se kada i zašto nastaje kolera ili zašto je azijsku koleru, koja je stotinama godina pustošila planetom, zamijenila kolera koju uzrokuje Vibrio El Tor, koja je manje katastrofalna. Djelomična spontana patomorfoza može biti posljedica promjene konstitucije čovjeka, tj. unutarnji uzroci bolesti. Odražava iste obrasce kao i opća patomorfoza, ali u odnosu na određenu bolest.
◊ Inducirana (terapijska) patomorfoza je od puno veće važnosti u svakodnevnom životu. To je umjetno izazvana promjena određene bolesti različitim mjerama ili određenom terapijom lijekovima. Tako je dugotrajno cijepljenje djece protiv tuberkuloze odmah nakon rođenja dovelo do pomaka u incidenciji tuberkuloze s dobi od 4-5 godina na dob od 13-14 godina, tj. do razdoblja kada je formiranje gotovo završeno imunološki sustav, a tuberkuloza je izgubila kobno značenje. Osim toga, akutna tuberkulozna sepsa i tuberkulozni meningitis. Široki arsenal specifičnih lijekova naglo je smanjio smrtnost od akutnih oblika bolesti, životni vijek pacijenata značajno se povećao, ali su počeli prevladavati kronični oblici tuberkuloze. Bilo je moguće smanjiti broj masivnih plućnih krvarenja, ali se ona javljaju češće cirotični oblici tuberkuloza s razvojem zatajenja plućnog srca i amiloidoze. Pod utjecajem preventivnih mjera došlo je do promjene epidemiologije i simptoma mnogih dječjih infekcija i dr. Dakle, umjetna patomorfoza odraz je uspjeha preventivne i kliničke medicine.
◊ Međutim, iskustvo naše zemlje, koja je pretrpjela pad socioekonomskog standarda stanovništva, kolaps farmaceutska industrija, nagli pad zdravstvenih mogućnosti, uključujući sanitarno-epidemiološku službu, prestanak preventivnih cijepljenja djece i druge poteškoće pokazale su da ako se inducirana patomorfoza ne održava stalno, ona nestaje. Primjerice, razaranje antituberkulozne službe u zemlji dovelo je do povratka tuberkuloze epidemiologiji i kliničkoj slici karakterističnoj za početak dvadesetog stoljeća. kao rezultat toga, približio se pokazateljima koji ukazuju na epidemiju bolesti.
Lažna patomorfoza- prividna promjena bolesti. Na primjer, među bolestima male djece poznate su rubeola i kongenitalna gluhoća. Međutim, kako su se saznanja o infekciji produbljivala, postalo je jasno da gluhoća nije samostalna bolest, već komplikacija rubeole koju je fetus dobio tijekom prenatalnog razdoblja. Na rana dijagnoza i liječenje rubeole, urođena gluhoća je nestala. Nestanak kongenitalne gluhoće kao neovisne bolesti je lažna patomorfoza.
Dakle, temeljna načela nosologije omogućuju razumijevanje obrazaca razvoja bolesti, što je ključ njihove uspješne dijagnoze i liječenja. Nozologija nameće korištenje međunarodnih pravila potrebnih za interakciju međunarodne medicinske zajednice.
Usporedba kliničke i patološke dijagnoze jedan je od oblika praćenja kvalitete dijagnostičkog i terapijskog rada, važan način utjecaj na organizaciju medicinske skrbi, mogućnost stalno povećanje kvalifikacije liječnika.
1. Usporedba se provodi prema tri rubrike, koje moraju sadržavati konačnu kliničku i konačnu patološku dijagnozu: a) osnovna bolest; b) komplikacije; c) popratne bolesti. Usporedba se temelji na nozološkom principu.
Osnovna bolest (“početni uzrok smrti” prema ICD-10) je bolest ili ozljeda koja je uzrokovala lanac bolesnih procesa koji su izravno doveli do smrti.
Komplikacije su patološki procesi i sindromi koji su patogenetski povezani s osnovnom bolešću, značajno pogoršavaju tijek bolesti i pridonose smrti.
Popratna bolest je nozološka jedinica, sindrom, etiološki i patogenetski nevezan uz glavnu bolest, koja ne utječe na njezin tijek.
Klinička i patoanatomska dijagnoza moraju odražavati etiologiju i patogenezu bolesti, logičan vremenski slijed promjena i intranosološke karakteristike (tip tijeka, stupanj aktivnosti, stadij). Prilikom formuliranja koristite modernim terminima i klasifikacijske sheme, a kodiranje se provodi u skladu s naslovima ICD-10. Vrijeme kliničke dijagnoze odražava se na naslovnoj stranici iu epikrizi povijesti bolesti. Dijagnoza treba biti što potpunija i uključivati cijeli kompleks patološke promjene, uključujući i one uzrokovane medicinskim utjecajima, ne bi trebala biti formalna dijagnoza, već “dijagnoza konkretnog pacijenta”.
2. Glavne kliničke i patološke dijagnoze mogu uključivati jednu ili više nozoloških cjelina. U potonjem slučaju dijagnoza se naziva kombiniranom i kada se formulira, razlikuju se sljedeće:
Konkurentne bolesti - dvije ili više bolesti, od kojih svaka može dovesti do smrti;
Kombinirane bolesti nisu fatalne same po sebi, već u kombinaciji, razvijaju se istovremeno, pogoršavaju tijek bolesti i dovode do smrti;
Pozadinske bolesti su nozološke jedinice koje su imale značajnu ulogu u nastanku i nepovoljnom tijeku osnovne bolesti i pridonijele nastanku teških, ponekad i smrtonosnih komplikacija.
3. U skladu sa zahtjevima ICD-a i dr regulatorni dokumenti Pojedini sindromi i komplikacije mogu se prikazati kao temeljna bolest u dijagnozi. Govorimo uglavnom o cerebrovaskularnoj bolesti (CVB) i koronarna bolest bolesti srca (CHD) zbog njihove posebne učestalosti i društvenog značaja kao najvažniji razlog invaliditet i mortalitet stanovništva (istovremeno hipertonična bolest a ateroskleroza ne bi trebala nestati iz dijagnoze). Gore navedeno također se odnosi na slučajeve jatrogene kategorije III.
4. Usporedbu kliničke i patološke dijagnoze, u pravilu, neovisno o duljini boravka u zdravstvenoj ustanovi, moraju zajednički provesti patolog i nadležni liječnik, za što je obavezna prisutnost potonjeg na obdukciji. . Rezultat usporedbe dijagnoza trebao bi biti iskaz sljedećih činjenica:
Glavna klinička i patološka dijagnoza podudaraju se ili ne podudaraju. Ako postoji odstupanje, postoji odstupanje u dijagnozama za osnovnu bolest;
Dijagnoze u rubrikama "pozadinske bolesti", "komplikacije" i "popratne bolesti" podudaraju se ili ne podudaraju. Postoje razlike u dijagnozama u ovim rubrikama.
Odjeljak odstupanja za osnovnu bolest uključuje sljedeće opcije:
1) Divergencija dijagnoza prema nozološkom principu, prema etiologiji procesa, prema lokalizaciji lezije (uključujući nedostatak indikacija u kliničkoj dijagnozi teme procesa).
2) Neprepoznavanje jedne od bolesti uključenih u kombiniranu dijagnozu.
3) Zamjena nozološkog oblika sindromom ili komplikacijom (osim KVB i IHD).
4) Pogrešna klinička dijagnoza (nepridržavanje etiopatogenetskog načela, nedostatak rubrikacije, procjena komplikacije kao glavne bolesti ili glavne bolesti kao popratnog procesa).
5) Neprepoznavanje jatrogene kategorije III tijekom života. Rezultate usporedbe dijagnoza patolog unosi u kliničko-patološku epikrizu, saopštava ih nadležnom liječniku i zajednički raspravlja na sastancima Kliničko-anatomskog skupa, liječnička komisija i studijske komisije smrtni slučajevi(KILI).
5. Nakon utvrđivanja činjenice odstupanja u dijagnozama za osnovnu bolest treba odrediti kategoriju odstupanja.
Kategorija I uključuje slučajeve u kojima bolest nije prepoznata u prethodnim stadijima, au ovoj zdravstvenoj ustanovi nije bilo moguće postaviti točnu dijagnozu zbog težine stanja bolesnika, kratkog trajanja boravka bolesnika u ovoj ustanovi i drugih objektivnih razloga. poteškoće.
Kategorija II uključuje slučajeve u kojima bolest nije prepoznata u određenoj ustanovi zbog nedostataka u pregledu bolesnika; Treba imati na umu da točna dijagnoza ne bi nužno imala presudan utjecaj na ishod bolesti. No, mogla se i morala postaviti točna dijagnoza.
Samo kategorije II i III odstupanja između kliničke i patološke dijagnoze izravno su vezane uz zdravstvenu ustanovu u kojoj je pacijent umro. I. kategorija nepodudarnosti dijagnoza odnosi se na one zdravstvene ustanove koje su pružale medicinsku skrb bolesniku u ranim fazama bolesti i prije hospitalizacije u zdravstvenoj ustanovi u kojoj je bolesnik umro. Raspravu o ovoj skupini odstupanja u dijagnozama treba ili prenijeti u te ustanove, ili medicinsko osoblje potonjih treba biti nazočno na konferenciji u zdravstvenoj ustanovi u kojoj je pacijent umro.
Nakon usporedbe glavnih dijagnoza, uspoređuje se najvažnije komplikacije i popratne bolesti. Ako najvažnije komplikacije nisu dijagnosticirane, slučaj treba tumačiti upravo kao odstupanje u dijagnozama u ovom dijelu, a ne kao tvrdnju neprepoznata komplikacija kada se dijagnoza osnovne bolesti podudara.
6. Faktor vremena nije od male važnosti u procjeni stupnja dijagnoze. Stoga je uputno, uz usporedbu dijagnoza, razjasniti je li glavna klinička dijagnoza postavljena na vrijeme ili ne, jesu li komplikacije dijagnosticirane pravodobno ili kasno te je li zakašnjela dijagnoza utjecala na ishod bolesti. Kratkotrajnim boravkom bolesnika u bolnici uobičajeno se smatra kraći od 24 sata (za hitne pacijente rok se skraćuje i individualizira).
7. Utvrđivanje kategorije odstupanja između kliničkih i patoloških dijagnoza mora nužno biti popraćeno utvrđivanjem razloga odstupanja, često - nedostataka u radu liječnika.
Razlozi odstupanja u dijagnozama dijele se na 2 velike skupine: objektivno i subjektivno. Objektivni razlozi uključuju slučajeve u kojima je bilo nemoguće postaviti dijagnozu (kratkotrajni boravak bolesnika u bolnici, težina njegovog stanja, atipični tijek bolesti itd.). Subjektivni razlozi uključuju nedostatke u pregledu pacijenta, nedovoljno iskustvo liječnika, pogrešnu procjenu rezultata laboratorijskih i drugih studija.
8. Konačnu prosudbu o kategoriji odstupanja između kliničke i patološke dijagnoze i njezinih uzroka ima CILI i liječničko povjerenstvo. U ovom slučaju raspravlja se o dijagnozi ne samo kliničara, već i patologa, jer objektivan i subjektivne greške dijagnostika se može napraviti i tijekom patomorfološkog pregleda. U ovom slučaju, razlozi objektivnih pogrešaka uključuju nemogućnost provedbe potpune detaljne obdukcije, nemogućnost provedbe potrebnog volumena mikroskopskog pregleda sekcijskog materijala i drugih analiza - bakterioloških, biokemijskih itd. Subjektivni razlozi za pogreške uključuju nedovoljnu osposobljenost tužitelja, netočno tumačenje morfološke značajke, tehnički nepismena ili nepotpuna obdukcija, nedostatak potrebne dodatna istraživanja(mikroskopski, bakteriološki, virološki, biokemijski) u uvjetima u kojima su dostupni za provedbu. To također uključuje podcjenjivanje kliničkih podataka, nevoljkost konzultacija s više iskusni stručnjak, želja da se patološka dijagnoza “uklopi” u kliničku.
U kontroverznim situacijama, kada se mišljenja kliničara i patologa ne poklapaju, a nakon analize slučaja na liječničkom povjerenstvu, službeno se prihvaća stajalište patologa. Za daljnju raspravu materijali se mogu prenijeti glavnim i vodećim stručnjacima relevantnog profila.
Pojmovi "podudarnosti" ili "odstupanja" kliničkih i patoloških dijagnoza primjenjivi su samo za usporedbu (usporedbu) naslova "Glavna bolest" (početni uzrok smrti).
Usporedba dijagnoza prema drugim naslovima, posebno prema komplikacijama, prema
smrtna komplikacija (neposredan uzrok smrti), glavne popratne bolesti se provode posebno i ako postoji odstupanje, to se ne bilježi kao odstupanje u dijagnozama, već se dodatno označava, npr. u kliničko-anatomskoj epikrizi: dijagnoze su se podudarale, ali fatalna komplikacija (ili popratna bolest) nije prepoznata.
Pri usporedbi dijagnoza uzima se u obzir samo konačna klinička dijagnoza koja se stavlja na poleđinu naslovne stranice povijesti bolesti ili se kao konačna označava u ambulantni karton umrli. Nekategorizirane kliničke dijagnoze ili s upitnikom ne dopuštaju njihovu usporedbu s patološkom dijagnozom, što se smatra odstupanjem između dijagnoza u kategoriji II (subjektivni razlozi - nepravilno formuliranje ili izvođenje kliničke dijagnoze).
Pri odlučivanju o podudaranju ili razilaženju dijagnoze uspoređuju se sve nozološke jedinice naznačene u sklopu osnovne bolesti. U slučaju kombinirane osnovne bolesti, nedijagnosticirana bilo koja od konkurentskih, kombiniranih, pozadinskih bolesti, kao i njihova pretjerana dijagnoza, predstavljaju odstupanje u dijagnozama. U patoanatomskoj dijagnozi, u usporedbi s kliničkom, može se promijeniti redoslijed konkurentskih ili kombiniranih bolesti (ona koja je bila na prvom mjestu prijeći će na drugo i obrnuto). To treba izbjegavati iu slučajevima podudarnosti dijagnoza treba zadržati redoslijed usvojen u konačnoj kliničkoj dijagnozi. Međutim, ako postoji uvjerljiv objektivan razlog za promjenu redoslijeda nozoloških oblika u dijagnozi, ali se sve nozološke jedinice uključene u kombiniranu temeljnu bolest podudaraju, postavlja se podudarnost dijagnoza, a razlog promjene strukture dijagnoza se opravdava u kliničko-anatomskoj epikrizi.
Neslaganjem u dijagnozi smatra se neslaganje bilo koje nozološke jedinice s rubrikom osnovne bolesti u njezinoj biti (prisutnost u patološkoj dijagnozi druge nozologije - poddijagnosticiranje ili odsutnost ove nozologije - naddijagnosticiranje), u lokalizaciji ( uključujući u organima kao što su želudac, crijeva, pluća, glava mozak, maternica i njen cerviks, bubrezi, gušterača, srce itd.), po etiologiji, po prirodi patološkog procesa (na primjer, po prirodi moždanog udara) - ishemijski infarkt ili intracerebralno krvarenje), kao i slučajeve kasne (nepravovremene) dijagnoze. Činjenica zakašnjele (nepravodobne) dijagnoze utvrđuje se kolegijalno, kliničko-vještačkim povjerenstvom.
Ako postoji odstupanje između dijagnoza, navesti kategoriju odstupanja (kategorija dijagnostičke pogreške) i razlog odstupanja (jedna od skupina objektivnih i subjektivnih).
Kategorije neslaganja između dijagnoza ukazuju na objektivnu mogućnost ili nemogućnost ispravljanja intravitalna dijagnostika, te o značaju dijagnostičke pogreške za ishod bolesti.
I kategorija odstupanja u dijagnozama – u ovoj zdravstvenoj ustanovi nije bilo moguće postaviti točnu dijagnozu, a dijagnostička pogreška (često učinjena prilikom prethodnih zahtjeva pacijenta za liječničku pomoć) više nije utjecala na ishod bolesti u ovoj zdravstvenoj ustanovi. Razlozi za odstupanje dijagnoza u kategoriji I uvijek su objektivni.
II kategorija odstupanja u dijagnozama – u ovoj zdravstvenoj ustanovi bila je moguća ispravna dijagnoza, ali dijagnostička pogreška nastala iz subjektivnih razloga nije bitno utjecala na ishod bolesti.
Dakle, odstupanja u dijagnozama u kategoriji II uvijek su posljedica subjektivnih razloga.
III kategorija odstupanja u dijagnozama - u ovoj zdravstvenoj ustanovi bila je moguća točna dijagnoza, a dijagnostička pogreška rezultirala je pogrešnom medicinskom taktikom, tj. dovela do nedovoljnog (nepotpunog) ili nepravilnog liječenja, što je imalo presudnu ulogu u smrtnom ishodu bolesti.
Razlozi neslaganja između dijagnoza u kategoriji III uvijek su subjektivni.
Slučajeve odstupanja u dijagnozama, posebice u kategoriji III, ne treba poistovjećivati s jatrogenijom.
Objektivni razlozi odstupanja u dijagnozama uključuju sljedeće:
1. Kratko trajanje boravka bolesnika u zdravstvenoj ustanovi (kraćina boravka). Za većinu bolesti standardno dijagnostičko razdoblje je 3 dana, ali za akutne bolesti, koji zahtijevaju hitnu, hitnu, intenzivnu njegu, uključujući slučajeve hitne operacije, ovo je razdoblje individualno i može trajati nekoliko sati.
2. Poteškoće u dijagnosticiranju bolesti. Korišten je cijeli niz dostupnih dijagnostičkih metoda, ali atipičnost, zamagljena manifestacija bolesti i rijetkost ove bolesti nisu nam omogućili postavljanje točne dijagnoze.
3. Ozbiljnost stanja pacijenta. Dijagnostički postupci bile potpuno ili djelomično nemoguće, jer bi njihova provedba mogla pogoršati stanje bolesnika (postojale su objektivne kontraindikacije).
Subjektivni razlozi odstupanja u dijagnozama uključuju sljedeće:
1. Nedovoljno pregledavanje bolesnika.
2. Podcjenjivanje anamnestičkih podataka.
3. Podcjenjivanje kliničkih podataka.
4. Netočna interpretacija (podcjenjivanje ili precjenjivanje) laboratorijskih, radioloških i drugih podataka dodatne metode istraživanje.
5. Podcjenjivanje ili precjenjivanje zaključaka konzultanta.
6. Pogrešna konstrukcija ili izvođenje konačne kliničke dijagnoze.
7. Ostali razlozi.
Treba navesti samo jedno glavni razlog odstupanja u dijagnozama, budući da zaključak koji sadrži više razloga istovremeno (kombinacija objektivnih i subjektivnih razloga) izuzetno otežava kasniju statističku analizu.
Pitanja za kontrolu i ponavljanje
1. Definirajte pojmove kao što su etiologija, patogeneza, nosologija, sindrom, nosološka jedinica.
2. Kakva je struktura kliničke i patološke dijagnoze.
3. Definirajte osnovnu bolest.
4. Kako shvaćate pojam kompetitivne bolesti i kombinirane bolesti, kojoj kategoriji dijagnoze pripadaju?
5. Što je komplikacija osnovne bolesti.
6. Trebaju li komplikacije reanimacije i intenzivnog liječenja biti indicirane u konačnoj kliničkoj i patološkoj dijagnozi?
7. Kako razumijete pojam “jatrogene bolesti”.
8. Navedite vrste jatrogenija i njihovo mjesto u strukturi završnih kliničkih i patoanatomskih dijagnoza.
9. Opišite ciljeve kliničkih i anatomskih analiza koje se provode u zdravstvenim ustanovama.
11. Imenujte "uniterm" za obračun nosoloških jedinica.
Književnost
Paltsev, M. A. Vodič za biopsiju-sekcijski tečaj / M. A. Paltsev, V. L. Kovalenko, N. M. Anichkov. - M.: Medicina, 2004. – 256 str. – (Nastavna literatura za studente medicinskih sveučilišta).
Paltsev, M. A. Ljudska patologija. U 3 sveska / M. A. Paltsev, N. M. Anichkov, P. F. Litvitsky. - M.: Medicina, 2007. – (Edukativna literatura za studente medicinskih sveučilišta).
Rykov, V. A. Patologov priručnik. - Rostov n/d: Phoenix, 2004.- 256 str.
Vodič privatne patologije osoba. U 2 sveska / ur. N. K. Khitrova, D. S. Sarkisova, M. A. Paltseva. - M.: Medicina, 2005.
Sarkisov, D.S. O nekim trendovima u moderna pozornica razvoj opća patologija/ D.S. Sarkisov // Arch. Pogladiti. - 1996. - br. 3. – str. 3-7.
Tematski sadržaj (Za život)
prethodni na temu………………………………… sljedeći na temu
prethodni o drugim temama………… sljedeći o drugim temama
Uzeo sam mobitel. Glas sugovornika bio je beživotan i spor, kao u osobe koja je prihvatila poraz.
Halo, profesore, gnjavi vas glavni liječnik bolnice ***. Moram vas obavijestiti da su naši planovi za raditi zajedno neće se ostvariti - dovršavamo do kraja godine i zatvaramo.
- Zašto dragi? Činilo se da je sve u redu, čak je i ministarstvo neki dan konačno trebalo dati tomograf neurologiji?
- Bio sam tamo. Rekli su mi. Rekli su da ne radimo dobro i da nas zatvaraju. Večeras imamo sastanak osoblja.
- Kako to da slabo radite?
- Veliki udio odstupanja u dijagnozama.
- Što?
- Ovo je njihova nova moda. Počeli su pisati da naši doktori imaju 30% razlike u dijagnozama, što znači da su sami ubili 30% svojih pacijenata. Sada svi u ministarstvu trče okolo, galame, traže smanjenje. Povisili su nam prijavu... a sad zatvaraju...
- Ali, dragi moj, tih 30 posto što volite citirati je iz referata na jednom savjetovanju o organizaciji zdravstva, gdje je rečeno da je 30 posto razlika ne samo između dijagnoza, nego između dijagnoza i obdukcija. I jasno su rekli da je tih 30% svjetski prosjek, a često se objašnjavaju činjenicom da kliničari pišu dijagnoze na temelju simptoma, a patolozi dijagnoze na temelju uzroka smrti. Na primjer, ako pozovu na predoziranje narkomana, tada će hitna pomoć u uzrok smrti napisati "akutno zatajenje srca", jer bez testova ne može napisati ništa drugo.
- Znam, ali jeste li pokušali objasniti ovo “njima”?
– Aha, znači smislili su neki novi čarobni pokazatelj i sad se bore za njega... Pa dragi moj, odmah idi u ministarstvo i tamo potpiši protokol o namjerama da se obvezuješ imati u bolnici , počevši od trenutka postavljanja tomografa, postotak odstupanja između glavnih dijagnoza nije veći od 5%, inače vam ne smeta trenutno zatvaranje bez protesta i naknade...
- Profesore - Jeste li poludjeli?
- Onda ću objasniti, vrijeme je dragocjeno, moramo stići na vrijeme prije nego što se prethodna odluka formalizira naredbom. I ići ću u bolnicu na sastanak s tobom. Samo nemojte zaboraviti da je ugovor u pisanom obliku i da postoje odstupanja u glavnim dijagnozama. I ne brinite za 5% - ni to nećete dobiti...
=================
Dva sata kasnije sjedio sam na sastanku radnog kolektiva i sa zanimanjem slušao kako šef računovodstva, kadrovik i pravnik u tri glasa govore liječnicima da će biti zatvoreni za loš posao liječnici, da bi budala tomografom postavila ispravnu dijagnozu pacijentu s moždanim udarom, ali ako ste dobar liječnik, trebali biste samo postaviti dijagnozu, a ispravno liječenje utvrditi... Napokon mi je zazvonio mobitel, javio se glavni doktor da je sve točno napravio, a ja sam se javio za riječ.
Dragi kolege! Prema mom zajedničkom planu s glavnim liječnikom, on je upravo potpisao dokument u ministarstvu da se mi, odnosno vi, odmah zatvaramo ako se vaše glavne dijagnoze razlikuju više od 5%. A ako je manje, onda se, shodno tome, neće zatvoriti...
U dvorani je zavladala tišina. nastavio sam.
Dakle – što je razlog visoke učestalosti odstupanja između glavnih dijagnoza? Kao što razumijete, ovo je formalni pokazatelj, pa što manje glavnih dijagnoza koristite, to bolje. Predlažem ostaviti tri dijagnoze...
- Kako liječiti? – stiglo je pitanje iz publike.
- Kako bismo izbjegli probleme s osiguravajućim društvima, ne liječimo samo glavnu dijagnozu, već i one povezane...
- Radi se o vrsti “iščašenja gležnja, komplicirano akutni poremećaj cerebralna cirkulacija i slomljenu ruku"? – nagađao je netko u dvorani.
- Upravo tako!
- Kako postaviti glavne dijagnoze? Bez tomografa, s našim slabim laboratorijskim kapacitetima?
- A glavnu dijagnozu postavljamo na temelju duljine prezimena. Ako se prezime sastoji od 4, 7, 10, 13 i tako dalje slova, tada postavljamo dijagnozu broj 1. Ako je 5, 8, 11, 14 i tako dalje - onda broj dva. A ako je broj slova u prezimenu djeljiv s tri, onda postavljamo treću dijagnozu.
U desnom krilu dvorane, gdje je sjedilo osoblje psihijatrijskog odjela, bilo je lagano kretanje. Bolničari su počeli ustajati, ali ih je liječnik, koji me poznavao, smirio. nastavio sam.
Na ovaj način nećemo imati neslaganja unutar bolnice. A kako bi se izbjegla neslaganja s drugim ustanovama, te dijagnoze moraju ispunjavati sljedeće kriterije:
1. Mogu se dati ili ne dati svakoj osobi, bez obzira na njeno stanje,
2. Ne zahtijeva nikakve laboratorijske ili instrumentalne studije,
3. Prisutnost ove dijagnoze ne zahtijeva nikakav poseban tretman,
4. Nemoguće je saznati da li je došlo do izlječenja ili ne.
Zahvaljujući tome, razlike između glavne dijagnoze i onih koje će se postaviti izvan bolničkih zidova načelno su nemoguće.
U dvorani je nastalo komešanje. Terapeuti su pokušavali nešto objasniti kirurzima, anesteziolozi su ušli u svoje normalno stanje, odnosno smirili se, opustili i zaspali, doktor ultrazvuka se zahihotao, mlađe medicinsko osoblje izvadilo je kozmetičke torbice i počelo se dotjerivati, a Glava. ORL odjel počeo se koncentrirati na čačkanje nosa. Očito je ova metoda sabiranja misli bila najučinkovitija, jer je ustao i upitao:
Koje su to tri čarobne dijagnoze koje se svakome mogu dati tek tako i ne mogu se pobiti?
- Oprostite, kolege, zaboravio sam. Dakle, od danas bolnica postavlja samo sljedeće tri dijagnoze: disbioza, depresija i vegetativno-vaskularna distonija.
Posvećeno Pravom Učitelju Istine.
