Klasifikacija ne-Hodgkinovog limfoma. Ann Arbor klasifikacija ne-Hodgkinovih limfoma

HODGKINOV LIMFOM (LIMFOGRANULOMATOZA)

Hodgkinov limfom (Hodgkinov maligni limfom), primarna tumorska bolest limfnog sustava.

Hodgkinov limfom prvi je opisao 1832. engleski liječnik T. Hodgkin, koji je izvijestio o sedam slučajeva bolesti, koja se javlja s povećanjem limfnih čvorova i slezene, vrućicom, kaheksijom, uvijek završavajući smrću bolesnika.

Godine 1875. I.A. Kutarev je proveo prve histološke studije limfnog čvora uklonjenog tijekom života pacijenta. Godine 1890. ruski istraživač S.Ya. Berezovski je opisao histološku sliku Hodgkinovog limfoma. Utvrdio je prisutnost divovskih stanica patognomoničnih za Hodgkinov limfom. Godine 1897.-1898 Bečki patolozi I. Paltauf, S. Sternberg, D. Reed opisali su polimorfni stanični granulom s prisutnošću divovskih multinuklearnih stanica, kasnije nazvanih Berezovsky-Reed-Sternbergove stanice.

EPIDEMIOLOGIJA

Važnost proučavanja Hodgkinovog limfoma, kao i svih malignih limfoma, diktira činjenica da su oboljeli uglavnom mladi ljudi (većina je od 12 do 40 godina). U strukturi incidencije raka, Hodgkinov limfom zauzima 9-10 mjesto. Stopa incidencije malignih neoplazmi limfnih i hematopoetskih tkiva u Ruskoj Federaciji u 2007. godini iznosila je 16,0 na 100 tisuća stanovnika, uključujući Hodgkinov limfom - 2,2. Urbani stanovnici obolijevaju otprilike 1,5 puta češće od ruralnog stanovništva. Hodgkinov limfom javlja se u bilo kojoj životnoj dobi, ali prvi vrhunac incidencije javlja se u dobi od 20-30 godina; 2. vrh se javlja nakon

60 godina. Muškarci nešto češće obolijevaju od žena. Stopa incidencije muške populacije je 1,5-2 puta veća u dječjoj dobi i u dobnoj skupini iznad 40 godina.

ETIOLOGIJA I PATOGENEZA

Glavni argument u korist infektivne prirode Hodgkinovog limfoma temelji se na epidemiološkoj analizi stope incidencije u različitim regijama. U rizičnu skupinu spadaju jednojajčani blizanci u slučaju bolesti jednog od njih, bliski srodnici oboljelih i osobe koje su imale infektivnu mononukleozu. Infekcija u ranom djetinjstvu može dovesti do imunizacije bez pokazivanja znakova bolesti, a kasnije do razvoja Hodgkinovog limfoma. O važnosti genetskih čimbenika u etiologiji bolesti može se suditi na temelju učestalosti otkrivanja pojedinih HLA antigena, prvenstveno u jednojajčanih blizanaca.

Druga teorija temelji se na virusnom oštećenju T-limfocita. Povećanje spontane transformacije i pojava hiperbazofilnih stanica u perifernoj krvi može poslužiti kao znak imunološke zaštite senzibiliziranih limfocita od genetski stranih, virusom inficiranih stanica. Na sličan način može se objasniti i citotoksični učinak limfocita dobivenih od bolesnika s Hodgkinovom bolešću na uzgojene Berezovsky-Reed-Sternbergove stanice i slična topografija tih stanica i limfocita u tijelu. Cirkulirajući imunološki kompleksi uz pomoć antitijela adsorbiraju se pretežno na tim stanicama. Dakle, fenomen maligne transformacije fagocitnog sustava je u središtu pozornosti istraživača, ali pitanje prirode poremećaja T-stanica ostaje otvoreno. Supresorski učinak pripisuje se maligno transformiranim makrofagima.

Podrijetlo Berezovsky-Reed-Sternbergove stanice nije definitivno utvrđeno. Najvjerojatnije, ova stanica dolazi od T i B limfocita. Neki autori navode da maligne stanice u limfogranulomatozi mogu potjecati od monocitno-histiocitno-makrofagnog klona. S Hodgkinovim limfomom, struktura limfnih čvorova je poremećena; Spojiti-

vrpce telećeg tkiva, koje rastu izravno iz kapsule, prodiru u tkivo limfnog čvora, pretvarajući ga u granulom. Stanični sastav predstavljen je B-limfocitima u različitim fazama sazrijevanja, T-limfocitima s fenotipom T-pomagača i T-supresora. Kod Hodgkinovog limfoma od posebne je dijagnostičke važnosti otkrivanje mononuklearnih Hodgkinovih stanica koje su posredna karika u transformaciji u višejezgrene Berezovsky-Reed-Sternbergove stanice.

S. Rorrota (1992) ukazuje na promjenu kariotipa u 30% bolesnika s limfogranulomatozom. Također je primijećeno da je učestalost promjena kariotipa različita za različite histološke varijante limfogranulomatoze.

KLASIFIKACIJA

Histološka klasifikacija Hodgkinovog limfoma

Dijagnoza Hodgkinovog limfoma može se postaviti samo na temelju histološke pretrage, nakon biopsije limfnog organa ili čvora. Dokaz prisutnosti Hodgkinovog limfoma je otkrivanje Berezovsky-Reed-Sternbergovih stanica.

U skladu s Međunarodnom morfološkom klasifikacijom (Raje klasifikacija), postoje 4 klasične varijante Hodgkinovog limfoma:

1) nodularna skleroza (tipovi 1 i 2);

2) klasična verzija, bogata limfocitima;

3) varijanta miješanih stanica;

4) varijanta limfnog iscrpljivanja.

Klasifikacija po fazama. Znakovi intoksikacije, njihov prognostički značaj

Prevalencija tumorskog procesa određena je u skladu s kliničkom klasifikacijom usvojenom 1971. godine na konferenciji o malignim limfomima (Ann Arbor, SAD).

ja pozornici- oštećenje 1 limfne zone (I) ili lokalizirano oštećenje 1 ekstralimfnog organa ili tkiva (IE).

II pozornici- oštećenje 2 ili više limfnih područja na jednoj strani dijafragme (II) ili lokalizirano oštećenje 1 ekstralimfnog organa ili tkiva i njihovih regionalnih limfnih žila

čvorovi s drugim (ili bez) limfnim područjima na istoj strani dijafragme (IIE).

III pozornici- oštećenje limfnih čvorova s ​​obje strane dijafragme (III), koje se može kombinirati s lokaliziranim oštećenjem 1 ekstralimfatskog organa ili tkiva (IIIE), s oštećenjem slezene (IIIS) ili s njihovim kombiniranim oštećenjem (IIIE + S ).

IV pozornici- diseminirano oštećenje jednog ili više ekstralimfnih organa, sa (ili bez) zahvaćanja limfnih čvorova; ili izolirano oštećenje ekstralimfatičnog organa s oštećenjem udaljenih limfnih čvorova.

Simbol S označava oštećenje slezene (stadiji IS, IIS, IIIS); simbol E - lokalizirana ekstranodalna lezija (stadiji IE, IIE, IE). Simbol B označava prisutnost jednog ili više sljedećih simptoma: obilno noćno znojenje, vrućica iznad 38 °C najmanje tri uzastopna dana bez znakova upale, gubitak 10% tjelesne težine u zadnjih 6 mjeseci; simbol A - odsutnost gore navedenih simptoma.

Simptomi intoksikacije su nepovoljni prognostički čimbenici u bolesnika s Hodgkinovim limfomom.

KLINIČKA SLIKA. DIJAGNOSTIKA

Klinički tijek bolesti ovisi o lokalizaciji primarne lezije, stupnju zahvaćenosti obližnjih organa u procesu i morfološkoj varijanti bolesti.

Bolest najčešće počinje povećanjem jednog ili više limfnih čvorova u cervikalno-supraklavikularnoj, aksilarnoj ili ingvinalnoj regiji (slika 26.1).

Uz dugu povijest, limfni čvorovi mogu doseći ogromne veličine i spojiti se u konglomerate.

Ako su zahvaćeni medijastinalni limfni čvorovi, mogu se pojaviti otežano disanje, kašalj, natečenost lica i SVC sindrom. Kada je proces lokaliziran u retroperitoneumu

Riža. 26.1. Hodgkinov limfom. Oštećenje cervikalnih i supraklavikularnih limfnih čvorova

i mezenteričnih limfnih čvorova, mogu se pojaviti bolovi u trbuhu i oticanje donjih ekstremiteta.

Diferencijalna dijagnoza Hodgkinovog limfoma provodi se s limfadenitisom i limfadenopatijom različite etiologije. Bakterijski limfadenitis javlja se kao odgovor na infekciju i može se uočiti kod raznih bolesti, kao što su AIDS, tuberkuloza itd. Protozoalni (s toksoplazmozom) i gljivični (s aktinomikozom) limfadenitis je relativno rijedak. Moguća je virusna priroda limfadenitisa kod infektivne mononukleoze, gripe i rubeole. Limfadenitis može biti lokalni, najčešće u području ulaza infekcije (kod gripe, upale grla) ili generaliziran (kod sepse). Histološka struktura limfnog čvora u reaktivnom limfadenitisu zadržava svoje normalne elemente.

Osim navedenih, razlikuju se klinički (CS) i patološki (PS) stadij. Klinički stadij se određuje detaljnim kliničkim pregledom i biopsijom limfnog čvora (ili tkiva). Patološki stadij podrazumijeva morfološku potvrdu svake lokacije lezije, ustanovljenu kao rezultat kirurških zahvata: biopsije koštane srži, biopsije jetre i laparotomije sa splenektomijom.

Za odabir taktike liječenja bolesnika s Hodgkinovim limfomom koristi se skupina prognostičkih čimbenika, označenih kao povoljni i nepovoljni. Nepovoljni prognostički čimbenici uključuju: prisutnost masivnih limfnih čvorova promjera većeg od 5 cm, koji se spajaju u konglomerate; proširenje medijastinalne sjene na rendgenskim snimkama povećanjem limfnih čvorova za više od 1/3 promjera prsnog koša na najširem mjestu (MTI >0,35); masivno oštećenje slezene, oštećenje tri zone limfnih čvorova ili više; ubrzanje ESR >30 mm/h - u stadiju B i ESR >50 mm/h u stadiju A. Brojni istraživači smatraju dob iznad 40 godina, ekstranodalne lezije unutar granica označenih simbolom E, mješovitu staničnu varijantu i limfoidnu iscrpljivanje biti nepovoljni čimbenici. Prisutnost jednog ili više od navedenih znakova služi kao osnova za svrstavanje bolesnika u skupinu s nepovoljnom prognozom. Ostali bolesnici, kao i svi bolesnici s patološkim stadijem I limfogranulomatoze, pripadaju skupini s povoljnom prognozom.

Važnost morfološke metode istraživanja. Tehnika

Treba istaknuti odlučujuću ulogu morfološkog pregleda u Hodgkinovom limfomu. Aspiracija i otvorena biopsija su obavezne.

Citološku sliku Hodgkinovog limfoma karakterizira stanični polimorfizam. U preparatu su vidljivi limfociti, prolimfociti, eozinofili, neutrofili, plazma stanice, mononuklearne divovske Hodgkinove stanice, kao i višejezgrene divovske Berezovsky-Reed-Sternbergove stanice. Konačna dijagnoza postavlja se tek nakon histološke pretrage biopsiranog limfnog čvora.

S limfohistiocitnom varijantom primjećuje se proliferacija limfocita i histiocita. Postoje pojedinačne Berezovsky-Reed-Sternbergove stanice. U varijanti nodularne skleroze vidljive su kolagenske niti koje dijele limfne čvorove u zasebne dijelove. U mješovito-staničnoj varijanti, uzorak limfnog čvora potpuno je izbrisan, a na nekim mjestima zabilježena je limfna hiperplazija s limfoblastima i limfocitima. Sinusi su uništeni, postoje žarišta nekroze, au vidnom polju veliki broj Berezovsky-Reed-Sternbergovih stanica. U slučaju limfoidne deplecije, mali broj limfocita je vidljiv u preparatu, ali ih može biti i odsutno. Postoji difuzna skleroza, vezivnotkivne vrpce i veliki broj Berezovsky-Reed-Sternbergovih stanica.

Metoda citološkog pregleda punkcija temelji se na proučavanju stanica patološkog fokusa dobivenih punkcijom. Ova metoda sastoji se od dobivanja staničnog materijala iz limfnih čvorova koji se nalaze duboko u tkivu. Za ovaj postupak potrebno je pripremiti sterilnu suhu špricu i suhu injekcijsku iglu.

U sobi za liječenje (svlačionici) pacijent se postavlja na stol. Moraju se poštovati sva pravila asepse i antiseptika. Koža iznad limfnih čvorova tretira se alkoholom, nakon čega se mjesto uboda označi iglom. Lijevom rukom se fiksiraju limfni čvorovi, a desnom se ubada igla s prethodno pričvršćenom štrcaljkom. Osjetivši ulazak igle u limfni čvor, desnom rukom počinju povlačiti klip, a lijevom rukom pomiču iglu dublje ili prema površini tumora. Učvršćujući iglu u tumoru, štrcaljka se uklanja u položaju maksimalno uvučenog klipa, nakon

zašto je igla uklonjena. Potom se igla u uvučenom položaju ponovno navuče, brzim pritiskom klipa upuhne njezin sadržaj na predmetno staklo i od nastale kapi punktata pripremi se razmaz.

Pod biopsijom se podrazumijeva intravitalno uzimanje dijela tkiva iz tumorskog žarišta u svrhu mikroskopskog pregleda. Tehnika biopsija ovisi o dubini limfnih čvorova. Biopsija nožem (ekscizijska) izvodi se u lokalnoj anesteziji ili intravenskoj anesteziji, ovisno o dubini limfnih čvorova. Nakon obrade kirurškog polja 3 puta, napravi se rez iznad limfnih čvorova. Za histološku pretragu uzima se najveći limfni čvor ili nekoliko limfnih čvorova. Bolje je ukloniti limfni čvor zajedno s kapsulom. Ako nije moguće ukloniti cijeli limfni čvor, izvodi se klinasta resekcija. Biopsija se završava hemostazom i slojevitim šavovima na rani.

Opseg studije za procjenu prevalencije tumorskog procesa. Vrijednost dijagnostičke laparotomije. Splenektomija

Dijagnosticiranje Hodgkinovog limfoma nije osobito teško. Ispravno prikupljena anamneza, priroda limfnih čvorova i dodatne dijagnostičke metode uz obaveznu provjeru dijagnoze omogućuju prepoznavanje tumorske patologije u ranim fazama bolesti.

Pregled bolesnika s Hodgkinovim limfomom uključuje:

1. Anamneza, klinički podaci (prisutnost ili odsutnost simptoma intoksikacije), broj zahvaćenih limfnih čvorova i područja.

2. Biopsija zahvaćenog limfnog čvora (citološka i morfološka verifikacija dijagnoze uz obvezno utvrđivanje histološke varijante Hodgkinovog limfoma).

3. Imunofenotipizacija.

4. Kompletna krvna slika (ESR, leukociti, leukocitarna formula).

5. Biokemijska pretraga krvi (jetrene pretrage, razine alkalne fosfataze, laktat dehidrogenaze (LDH), fibrinogena, haptoglobina, ceruloplazmina i 2-globulina).

6. Trepanobiopsija koštane srži.

7. RTG organa prsnog koša (pojašnjenje stanja medijastinalnih, hilarnih limfnih čvorova, plućne maramice, pleure).

8. CT prsnog koša (ako je rendgenski podatak malo informativan), utvrđuje se veličina tumorskog tkiva.

9. Ultrazvuk trbušne šupljine i retroperitonealne regije radi isključivanja oštećenja mezenterijskih, retroperitonealnih, intrapelvičnih limfnih čvorova, jetre i slezene.

10. CT trbušne šupljine (preciznije određivanje zahvaćenih područja i ekstralimfatičkih organa).

11. Radioizotopska studija koštanog sustava s 99t ​​Tc i limfnog sustava s 67 Oa.

Prema indikacijama:

Endoskopske dijagnostičke metode (fibrogastroskopija, laringoskopija, torakoskopija, laparoskopija);

Limfografija;

Dijagnostička laparotomija.

Dijagnostička laparotomija izvodi se u bolesnika kod kojih se kliničkim pregledom ne može točno utvrditi postoji li oštećenje slezene ili ne. Laparotomija se izvodi uz splenektomiju i histološki pregled slezene. Za izolirane lezije medijastinalnih limfnih čvorova indicirana je transtorakalna punkcija ili torakoskopija s biopsijom limfnih čvorova.

Čimbenici prognoze

1. Masivna lezija medijastinuma (MTI >0,33).

3. Prisutnost jedne ekstranodalne lezije (E).

4. ESR >30 mm/h za opciju B i ESR >50 mm/h za opciju A.

5. 3 zone zahvaćenih limfnih čvorova ili više.

Grupe predviđanja

Povoljna prognoza

Stadiji I i IIA, bez faktora rizika.

Privremena prognoza

IA i IB stadiji:

2. ESR >30 mm/h za opciju B.

3. ESR >50 mm/h za opciju A. Stadij IIA:

1. Prisutnost ekstranodalne lezije (E).

2. ESR >50 mm/h za opciju A.

3. Zahvaćenost 3 zone limfnih čvorova ili više. Stadij IIB:

1. ESR >30 mm/h za opciju B.

2. Zahvaćenost 3 zone limfnih čvorova ili više - stadij IIIA, bez faktora rizika.

Loša prognoza

Stadij IA, ? stadiji, stadij IIA:

1. Masivna lezija medijastinuma (MTI >0,33).

2. Splenomegalija (5 ili više lezija ili povećanje organa s difuznom infiltracijom).

Stadij IIB:

1. Masivna lezija medijastinuma (MTI > 0,33).

2. Splenomegalija (5 ili više lezija ili povećanje organa s difuznom infiltracijom).

3. Stadij E. Stadij IIIA:

1. Masivna lezija medijastinuma (MTI >0,33).

2. Splenomegalija (5 ili više lezija ili povećanje organa s difuznom infiltracijom).

3. Stadij E.

4. ESR >50 mm/h.

Izbor metode liječenja ovisi o kliničkim značajkama bolesti

Glavne metode liječenja Hodgkinovog limfoma su zračenje, lijekovi i njihova kombinacija.

Nekoliko desetljeća jedino liječenje ove bolesti bilo je kirurško odstranjivanje zahvaćenih limfnih čvorova. Ali u drugoj polovici 19. stoljeća utvrđeno je mišljenje da je kao rezultat operacije tumorski proces generaliziran, a liječenje bolesti ograničeno je na opće restorative. Godine 1901. W. Pusey (Chicago, SAD) izvršio je jednokratno zračenje limfnih čvorova u 2 bolesnika.

limfogranulomatoza. Godine 1902. N. Senn koristio je x-zrake u liječenju Hodgkinovog limfoma; 4 godine kasnije ova se metoda pojavila u Rusiji (Reshetilo D.F., 1906.). Tek je početkom 1940-ih terapija zračenjem dopunjena kemoterapijom. Kao prvi kemoterapeutik, L. Sooatap i sur. (1946) predložili su mustargenalkilirajući lijek iz skupine kloretilamina.

U SSSR-u od 1947. L.F. Larionov je počeo koristiti analog ovog lijeka - embiquin. Sve do ranih 1960-ih, primjena kemoterapije za limfogranulomatozu bila je neredovita i bila je pretežno eksplorativne ili palijativne prirode. Terapija zračenjem ostala je glavna metoda liječenja limfogranulomatoze. Početkom 1960-ih V. De Vita je predložio

novi tečaj PCT - MORR.

Kada se koristi radikalna terapija zračenjem u neovisnom načinu, SOD se dovodi do 40 Gy za 4-6 tjedana, au područjima preventivnog zračenja iznosi 30-60 Gy za 3-4 tjedna. Ovaj program liječenja je metoda izbora samo za bolesnike s lokalnim (IA-IIA) patološkim stadijima limfogranulomatoze i povoljnim prognostičkim čimbenicima.

U posljednjem desetljeću najrašireniji su različiti kombinirani programi kemoradioterapije. Za bolesnike s povoljnim prognostičkim znakovima liječenje se provodi prema programu: 2 ciklusa PCT-a po bilo kojem od režima 1. linije + zračenje samo zahvaćenih područja u dozi od 36 Gy + 2 ciklusa PCT-a po istom. režim kao i prije zračenja.

Kombinirana terapija je tretman izbora za bolesnike sa stadijem (i IE-PE) Hodgkinovog limfoma i lošom prognozom. Preporučljivo je započeti liječenje PCT-om. Volumen liječenja uvijek je veći nego kod bolesnika s povoljnom prognozom. Koristi se program koji uključuje 3 ciklusa PCT-a prema jednom od režima 1. linije + zračenje zahvaćenih područja u dozi od 36 Gy (neki autori preporučuju i preventivno zračenje subkliničkih područja) + 3 konsolidirajuća ciklusa PCT-a.

U liječenju bolesnika s IIIA stadijem Hodgkinovog limfoma u novije vrijeme sve se više koristi kombinirana kemoradioterapija. Za bolesnike s povoljnim prognostičkim čimbenicima program liječenja uključuje 4 ciklusa 1. linije PCT + zračenje zahvaćenih područja u dozi od 30-40 Gy.

Za bolesnike s prognostički nepovoljnim čimbenicima program liječenja uključuje 6-8 ciklusa PCT-a prema režimu 1. linije + zračenje zahvaćenih područja u dozi od 30 Gy (za bolesnike s potpunom remisijom) i 40 Gy (za bolesnike s rezidualnom remisijom). tumorske mase). U liječenju bolesnika s generaliziranim stadijem III-IV Hodgkinovog limfoma metoda izbora je ciklički PCT.

Sljedeći su najčešći režimi prve linije za liječenje Hodgkinovog limfoma:

MORR: mekloretamin (mustargen, embikin) - 6 mg/m2 intravenski 1. i 8. dan; vinkristin (Oncovin) - 1,4 mg/m2 (maksimalno 2 mg) intravenski 1. i 8. dan; prokarbazin (natulan) - 100 mg/m2 dnevno oralno od 1. do 14. dana; prednizolon - 40 mg/m2 dnevno oralno od 1. do 14. dana. Pauza između ciklusa je 2 tjedna. MVPP: sličan režimu MOPP, samo što se u njemu vinkristin zamjenjuje vinblastinom u dozi od 6 mg/m2 iste dane primjene. Pauza između ciklusa je 3-4 tjedna. CVPP: ciklofosfamid - 600 mg/m2 intravenski 1. i 8. dan; vinblastin - 6 mg/m2 intravenozno 1. i 8. dana; prokarbazin - 100 mg/m2 dnevno oralno od 1. do 14. dana; prednizolon 40 mg/m2 dnevno peroralno od 1. do 14. dana u 1. i 4. ciklusu. Pauza između ciklusa je 2 tjedna. SOPP: sličan režimu CVPP, samo što se u njemu vinblastin zamjenjuje vinkristinom u dozi od 1,4 mg/m2 (maksimalno 2 mg) iste dane primjene. Pauza između ciklusa je 2 tjedna. LVPP: sličan režimu CVPP, samo što je u njemu ciklofosfamid zamijenjen klorambucilom (Leukeran) u dozi od 6 mg/m2 (maksimalno 10 mg) od 1. do 14. dana dnevno oralno. Pauza između ciklusa je 3-4 tjedna. ABVD: doksorubicin (Adriamycin) - 25 mg/m2 intravenski 1. i 14. dan; bleomicin 10 mg/m2 intravenozno 1. i 14. dana; vinblastin - 6 mg/m2 intravenozno 1. i 14. dana; dakarbazin (DTIC) - 375 mg/m2 intravenski 1. i 14. dan. Pauza između ciklusa je 2 tjedna. Kada se koristi samo ciklički PCT u bolesnika s bilo kojim stadijem Hodgkinovog limfoma, liječenje treba provoditi do postizanja potpune remisije, nakon čega je potrebno provesti još najmanje 2 konsolidirajuća ciklusa. Potpuna remisija, osobito u bolesnika s generaliziranim stadijima bolesti, rijetko se postiže

ranije od 4. ciklusa PCT-a, pa je potreban minimum za cijeli program liječenja 6 ciklusa.

U liječenju kasnih relapsa Hodgkinovog limfoma koji se javljaju nakon dvije godine potpune remisije primjenjuju se isti principi kao i u primarnih bolesnika, tj. izbor programa liječenja ovisi o stadiju relapsa, koji se utvrđuje istim dijagnostičkim metodama kao i tijekom početnog pregleda. Teže je liječiti bolesnike s ranim (do dvije godine) relapsom Hodgkinovog limfoma i bolesnike koji tijekom primarnog liječenja nisu postigli potpunu remisiju. Za bolesnike sa stadijima I-II i povoljnom prognozom, rubnim (rubnim) relapsima koji se javljaju tijekom prvih 5 mjeseci nakon terapije zračenjem preporuča se dodatno ozračiti u uobičajenoj dozi (40 Gy). Preostalim pacijentima savjetuje se promjena kemoterapije.

Za liječenje ranih generaliziranih relapsa nakon kombinirane terapije, primarno rezistentnih bolesnika i bolesnika s kontinuirano relapsirajućim oblicima Hodgkinovog limfoma, predložen je veliki broj režima 2. linije, au posljednjem desetljeću - kemoterapija u visokim dozama pod zaštitom autologne transplantacije koštane srži ili matičnih stanica (lijekovi od 3 linije). U režimima 2. linije naširoko se koriste lijekovi kao što su lomustin (CCNU), etopozid, tenipozid, au režimima terapije visokim dozama melfalan (Alkeran), sarkolizin, citarabin (Alexan) i lijekovi platine.

Režimi 2. linije za liječenje Hodgkinovog limfoma: DexaBEAM: deksametazon - 8 mg 3 puta dnevno oralno 1.-10. dana; karmustin - 60 mg/m2 IV 2. dan ili lomustin - 80 mg/m2 IV 2. dan; melfalan - 20 mg/m2 IV 3. dan; etopozid - 200 mg/m2 IV od 4. do 7. dana; citarabin - 100 mg/m2 svakih 12 sati IV od 4. do 7. dana; CSF - od 8. do 18. dana. Ciklus se nastavlja 28. dana. Nakon dva ciklusa provodi se faza visoke doze. B-CAVe: bleomicin - 5 mg/m2 intravenozno 1., 28., 35. dana; lomustin - 100 mg/m2 oralno 1. dan; doksorubicin - 60 mg/m2 intravenski 1. dan; vinblastin - 6 mg/m2 intravenski 1. dan. Tečaj se ponavlja 42. dana. SER: lomustin - 80 mg/m2 oralno 1. dan; etopozid - 100 mg/m2 intravenozno od 1. do 5. dana; prenemustin - 60 mg/m2 oralno od 1. do 5. dana. Tečaj se ponavlja 28. dana.

Modifikacija SEP režima za oralnu primjenu: PESS: prednizolon - 40 mg/m2 dnevno peroralno od 1. do 7. dana; etopozid - 200 mg/m2 dnevno oralno od 1. do 3. dana; klorambucil (leukeran) 20 mg/m2 dnevno peroralno od 1. do 5. dana; lomustin (CCNU) 100 mg/m2 oralno 1. dana. Pauza između ciklusa je 3 tjedna. ABVD-spašavanje za pacijente rezistentne na MOPP i njegove modifikacije: doksorubicin - 25 mg/m2 intravenski 1. i 14. dan; bleomicin - 10 mg/m2 intravenozno 1. i 14. dana; vinblastin - 6 mg/m2 intravenozno 1. i 14. dana; dakarbazin - 175 mg/m2 dnevno intravenozno od 1. do 5. dana. Pauza između ciklusa je 4-6 tjedana. MOPP/ABV (u 1. tjednu ciklusa moguće je koristiti jednu od modifikacija MOPP režima): mekloretamin (Embikhin) - 6 mg/m2 intravenski 1. dan; vinkristin (Oncovin) - 1,4 mg/m2 intravenski (maksimalno 2 mg) 1. dan; prokarbazin (natulan) - 100 mg m2 dnevno oralno od 1. do 7. dana; prednizolon - 40 mg/m2 dnevno oralno od 1. do 8. dana; doksorubicin (Adriamycin) - 35 mg/m2 intravenski 8. dan; bleomicin - 10 mg/m2 intravenski 8. dan; vinblastin - 6 mg/m2 intravenski 8. dan. Pauza između ciklusa je 3 tjedna. Druga linija također koristi sheme IGEV, ICE, IVAM. Režimi 3. linije (terapija visokim dozama + automijelotransplantacija ili ponovno hvatanje matičnih stanica):

BEAM: karmustin (BCNU) - 300 mg/m2 intravenski 1. dan; etopozid - 100-200 mg/m2 intravenozno 2-5 dana; citarabin - 200-400 mg/m2 intravenozno 2-5 dana; melfalan - 140 mg/m2 intravenski 6. dan; automijelotransplantacija ili vraćanje matičnih stanica 7. dan. Trenutno se bilježi porast prognostički nepovoljnih čimbenika i porast učestalosti primarnih oblika Hodgkinovih limfoma rezistentnih na citostatsku terapiju. Sve to dovodi do pogoršanja učinka liječenja i nemogućnosti njegovog provođenja u optimalnim dozama i režimima. Kao rezultat toga, razdoblja remisije se smanjuju, broj recidiva se povećava, a životni vijek pacijenata se smanjuje. Nedavno se naširoko koristi kemoterapija visokim dozama sa (ili bez) zračenja prije autologne transplantacije koštane srži, kemoterapija visokim dozama

u kombinaciji s uvođenjem rekombinantnog faktora stimulacije humanih granulocitnih kolonija, visoke doze kemoterapije uz korištenje autolognih hematopoetskih prekursorskih stanica iz periferne krvi.

Neposredni rezultati liječenja u bolesnika procjenjuju se na temelju sljedećih kliničkih kriterija.

Objektivni terapijski učinak procjenjuje se fizičkim pregledom, ultrazvučnim i rendgenskim pregledom nakon 3. i 6. ciklusa proučavanih opcija terapije lijekovima prema kriterijima koje preporučuje SZO (Ženeva, 1979.):

Potpuna remisija - potpuni nestanak svih kliničkih i laboratorijskih manifestacija tumorske bolesti u razdoblju od najmanje 4 tjedna; za hemoblastoze koje zahvaćaju koštanu srž potrebna je potpuna normalizacija mijelograma i hemograma;

Djelomična remisija - smanjenje svih mjerljivih tumora za najmanje 50% u razdoblju od najmanje 4 tjedna;

Stabilizacija - smanjenje tumorskih žarišta za manje od 50% u nedostatku novih lezija ili povećanje tumorskih žarišta za ne više od 25%;

Progresija - povećanje veličine tumora za 25% ili više i/ili pojava novih lezija.

Dinamika B-simptoma intoksikacije tumora procjenjuje se njihovom prisutnošću ili odsutnošću nakon 3. i 6. tečaja proučavanih opcija terapije lijekovima.

Uz kriterije “preživljenja bez relapsa” i “ukupnog preživljenja”, u drugoj polovici 1990-ih uvedeni su novi kriteriji za procjenu učinkovitosti liječenja: “preživljenje bez neuspjeha liječenja” i “preživljenje bez događaja”.

1. Preživljavanje bez bolesti(DFS - preživljenje bez bolesti) izračunava se od datuma potpune remisije do datuma relapsa ili nakon dana kada se pacijent pojavi. Preživljenje bez relapsa karakterizira samo skupinu bolesnika koji su postigli potpunu remisiju i pokazuje koliki udio tih bolesnika ima priliku živjeti navedeno razdoblje bez znakova recidiva bolesti.

2. Preživljavanje bez neuspjeha liječenja(FFTF - sloboda od neuspjeha liječenja), izračunato od početka liječenja do bilo kakvog "neuspjeha" liječenja ili do datuma posljednjeg javljanja pacijenta. “Neuspjeh” liječenja znači: progresija tijekom liječenja; odsutnost potpune remisije nakon završetka cjelokupnog programa liječenja

nia; recidiv; komplikacije liječenja koje su uzrokovale njegov prestanak; smrt iz bilo kojeg uzroka. Ovaj kriterij karakterizira cijelu skupinu pacijenata koji su započeli liječenje i pokazuje koji dio njih ima priliku živjeti navedeno razdoblje bez znakova bolesti.

3. Preživljenje specifično za bolest(DSS - bolest specifično preživljenje), izračunato od datuma početka liječenja do datuma smrti od određene bolesti ili do datuma posljednjeg javljanja bolesnika. Ovaj kriterij karakterizira cijelu skupinu bolesnika koji su započeli liječenje i pokazuje koji bi dio njih mogao preživjeti navedeno razdoblje da nije bilo smrti od komplikacija liječenja u razdoblju potpune remisije bolesti.

4. Sveukupno preživljenje(OS - ukupno preživljenje) računa se od datuma početka liječenja do smrti iz bilo kojeg uzroka ili do datuma posljednjeg javljanja bolesnika. Ukupno preživljenje karakterizira cijelu skupinu pacijenata koji su započeli liječenje i pokazuje stvarnu stopu preživljenja za navedeno razdoblje promatranja.

5. Preživljavanje bez događaja(EFS - event free survival) računa se od datuma početka liječenja do bilo kojeg “negativnog” događaja ili do datuma posljednjeg javljanja pacijenta. Pod “negativnim” događajem podrazumijeva se: progresija, izostanak potpune remisije nakon završetka cjelokupnog programa liječenja; komplikacije liječenja koje su uzrokovale njegov prestanak; recidiv; smrt iz bilo kojeg razloga; pojava drugog tumora ili bilo koja druga kasna komplikacija liječenja koja ugrožava život bolesnika. Preživljenje bez događaja karakterizira cijelu skupinu bolesnika koji su započeli liječenje i odražava trajanje i kvalitetu života svih bolesnika u ovoj skupini.

PROGNOZA

Petogodišnja ukupna stopa preživljenja bez relapsa bolesnika s lokalnim oblicima Hodgkinovog limfoma sa suprafreničnom lokalizacijom procesa iznosi oko 90% s kompleksnom terapijom. S Hodgkinovim limfomom stadija IIIA, 5-godišnja ukupna stopa preživljenja bez recidiva je više od 80%, sa stadijem IIIB - oko 60%. Petogodišnja stopa ukupnog preživljenja za bolesnike u stadiju IV nakon polikemoradijacijske terapije je oko 45%. Prema Američkom društvu za rak, ukupna 5-godišnja stopa preživljenja pacijenata s Hodgkinovim limfomom 1975.-1977. iznosio 73%, a 1984.-1986. -

79%, 1996.-2002. - 86 posto.

Ispitivanje invaliditeta. Društveni značaj rehabilitacije bolesnika s limfogranulomatozom

Uz povoljnu kliničku prognozu, kriteriji za povratak na posao su:

Opće zadovoljavajuće stanje;

Psihološki "ispravak";

Normalizacija hematoloških i biokemijskih parametara;

Završeno liječenje komplikacija.

Uz učinkovito nepotpuno liječenje, trajanje privremene nesposobnosti (TL) može biti duže. Ako se kemoterapija dobro podnosi i nema komplikacija koje zahtijevaju liječenje između ciklusa, pacijenti su privremeno onesposobljeni za to razdoblje. U ostalim slučajevima i tijekom kemoterapije u bolesnika s upitnom prognozom privremena nesposobnost ne bi smjela trajati duže od 4 mjeseca, nakon čega slijedi upućivanje na medicinsku i socijalnu pretragu (MSE).

Kontraindicirane vrste i radni uvjeti:

Težak i umjeren rad;

Rad u toplim trgovinama;

Rad u uvjetima lokalne ili opće vibracije. Indikacije za upućivanje na ITU. Sljedeće se šalje ITU-u:

Radikalno liječeni pacijenti nakon završenog liječenja i rehabilitacije ako im je potrebno zaposlenje;

Pacijenti koji primaju adjuvantnu kemoterapiju i hormonsku terapiju;

Bolesnici s relapsom i pojavom udaljenih metastaza;

Za ponovni ili rani pregled. Standardi ispita za upućivanje na ITU:

Klinički test krvi;

Biokemijski parametri krvi;

X-ray prsnog koša, ako je potrebno - tomogrami;

Osnovni hemodinamski pokazatelji;

Ultrazvuk jetre.

U uputnici za MSE potrebno je dati potpuni opis tumora i prirodu provedenog liječenja, a ako je indicirano, mišljenje psihologa.

Ispitivanje radne sposobnosti omogućuje procjenu stupnja oštećenja života, socijalnog oštećenja i po potrebi izradu programa rehabilitacije bolesnika s limfogranulomatozom.

NON-HODGKIN LIMFOMI

Posljednjih godina bilježi se stalni uzlazni trend incidencije ne-Hodgkinovog limfoma (NHL). To je heterogena skupina histološki i biološki zloćudnih novotvorina limfnog sustava nejasne etiologije.

EPIDEMIOLOGIJA

Diljem svijeta trenutno oko 4,5 milijuna ljudi ima dijagnozu NHL-a, a 300 tisuća ljudi godišnje umre od ove bolesti. U razvijenim zemljama incidencija je porasla za više od 50% u posljednjih 20 godina i stopa rasta je 3-7% godišnje. Određeni doprinos porastu incidencije NHL-a dali su produljenje životnog vijeka, poboljšanje kvalitete dijagnostike limfoma i epidemija HIV-a. Ali to može objasniti samo mali dio povećanja. Učestalost NHL-a razlikuje se u različitim regijama svijeta: rijetki su u Japanu, Indiji, Singapuru, a vrlo česti u SAD-u, Kanadi i Africi. Postoje rasne razlike u učestalosti: bijelci obolijevaju puno češće od Afroamerikanaca, a posebno češće od Japanaca. Vrhunac incidencije NHL-a u Europi zabilježen je u Nizozemskoj i skandinavskim zemljama. Tijekom posljednja 4 desetljeća, porast incidencije bio je epidemijski. Porast je uglavnom zbog agresivnih oblika. Porast incidencije primarnih limfoma središnjeg živčanog sustava (SŽS) dijelom je povezan s njihovom pojavom u bolesnika sa sindromom stečene imunodeficijencije (AIDS), iako je porast incidencije započeo prije epidemije AIDS-a i zahvaća HIV nezaraženu populaciju. Također je primijećena geografska raznolikost histoloških podtipova NHL-a. Na primjer, oblik Burkittovog limfoma javlja se kod djece u ekvatorijalnoj Africi; Visoka učestalost želučanog limfoma uočena je u sjevernoj Italiji. Nazalni T-stanični limfom raširen je u Kini, limfom tankog crijeva raširen je na Bliskom istoku.

Istok, T-stanična leukemija (limfom) odraslih - u južnom Japanu i na Karibima. Niska učestalost folikularnog limfoma zabilježena je u Aziji i zemljama u razvoju. Među azijskim imigrantima koji žive u Sjedinjenim Državama, slučajevi folikularnog limfoma su rjeđi nego u uzorku opće populacije. Opisane su geografske razlike u distribuciji limfoma zone plašta, određenih T-staničnih limfoma i primarnih ekstranodalnih limfoma.

No, unatoč navedenim čimbenicima koji pridonose porastu učestalosti limfoma, većina slučajeva NHL-a ne može se objasniti utjecajem određenih etioloških čimbenika. Posljednjih godina sve više istraživača posvećuje pozornost ekološkoj situaciji u svijetu.

Prema Ruskom centru za istraživanje raka nazvan. N.N. Blokhin s Ruske akademije medicinskih znanosti, u Rusiji NHL čine 2,6% svih malignih tumora; Godišnje se otkrije 10-12 tisuća novih slučajeva. Najveća incidencija NHL-a javlja se između 70. i 79. godine života. Postoji linearni odnos između dobi i učestalosti svih oblika limfoma. Kod muškaraca učestalost bliska statističkom prosjeku (8,3 na 100 tisuća stanovnika) zabilježena je 2004. godine u dobnoj skupini 45-49 godina; kod žena, pokazatelj je promatran u dobnoj skupini 50-54 godine. Do dobi od 75 godina i više, standardizirana stopa incidencije limfoma za muškarce bila je 27,0, za žene - 15,5. Limfomi su klasificirani kao onkološki oblici, zbog čega se povećala učestalost otkrivanja tumorskih bolesti u kasnijim fazama (Davydov M.I., 2006). Značajna disperzija statističkih pokazatelja u pojedinim regijama povezana je s neujednačenošću registracije različitih oblika limfoproliferativnih bolesti, NHL se često uključuje u statističku kategoriju "hemoblastoze".

ETIOLOGIJA I PATOGENEZA

Uzrok većine slučajeva NHL-a je nepoznat, ali neke genetske, zarazne bolesti i okolišni čimbenici mogu igrati ulogu u razvoju NHL-a. NHL je najčešći među zloćudnim novotvorinama u mladih osoba s ataksijom-telangiektazijom ili Wiskott-Aldrichovim sindromom, kao i u djece s X-povezanim limfoproliferativnim sindromom.

Izvori svjetske znanstvene literature bilježe određeni rizik od razvoja NHL-a kod osoba čiji su srodnici u prvom koljenu bolovali od malignih hematoloških bolesti. U osoba s obiteljskom anamnezom rizik od razvoja NHL-a povećan je 2-3 puta. To može biti posljedica nasljeđivanja karakteristika imunološkog sustava i (ili) ovisi o povećanoj genetskoj osjetljivosti na djelovanje kancerogenih čimbenika okoliša.

Učestalost NHL-a povezana je s različitim etiološkim čimbenicima, pri čemu posebnu ulogu ima HIV infekcija. Imunodeficijencija, uključujući kongenitalna i stečena stanja, može biti apsolutni faktor rizika za NHL. Kod osoba zaraženih HIV-om učestalost NHL-a je 100 puta veća nego u općoj populaciji. Najčešći tipovi NHL-a u ovih pacijenata su B-stanični NHL, pretežno velikostanični limfomi i Burkittovi limfomi s ekstranodalnim zahvaćanjem, na primjer, u mozgu.

Uzročnici infekcije kao što su limfocitni virus tipa I (HTLV-I), EBV, H. pylori i vjerojatno virus hepatitisa C (HCV), može povećati rizik od razvoja NHL-a. U slučaju Burkittovog limfoma, Epstein-Barr virus (EBV) jedan je od glavnih čimbenika rizika. HTLV-I pripada skupini retrovirusa i ima epidemijsku distribuciju u južnom Japanu i na Karibima. Infekcija tijekom djetinjstva snažno je povezana s razvojem leukemije T-stanica i limfoma u kasnijem životu. Kronična infekcija želuca H. pylori povezan sa 6 puta povećanim rizikom od MALT-a, želučanog limfoma (limfoidno tkivo povezano sa sluznicom). Također postoje dokazi o povezanosti hepatitisa C s nekim B-staničnim limfomima. Rezultati epidemioloških studija su dvosmisleni: studije koje otkrivaju pozitivnu korelaciju između hepatitisa C i vrste NHL-a izmjenjuju se s publikacijama u kojima takva povezanost nije pronađena.

Bolesnici koji primaju imunosupresivnu terapiju za solidne tumore (kemoterapija i zračenje) ili transplantaciju koštane srži imaju 30 do 50 puta veću vjerojatnost da će razviti NHL. To je zbog neravnoteže u proliferaciji limfocita, kao i aktivacije latentne EBV infekcije.

Način života ima važnu ulogu u razvoju limfoma. Povećani rizik od NHL-a povezan je s konzumacijom životinjskih bjelančevina,

meso, mast. Naprotiv, konzumiranje velikih količina voća i povrća s visokim udjelom karotena dovodi do njegovog smanjenja. Utjecaj alkohola i pušenja na razvoj NHL-a nije jasan. Prema nekim istraživačima, sunčevo zračenje povezano je s razvojem limfoma.

LIMFOGENEZA I MOLEKULARNA GENETIKA

Razumijevanje normalne diferencijacije limfocita omogućit će uvid u morfologiju, imunofenotip i klinički tijek limfoma. Poznato je da se limfociti razlikuju od nezrelih matičnih stanica u koštanoj srži. U fazi preraspodjele gena imunoglobulina i receptora T-stanica, limfoblasti (velike B-stanice) aktivno proliferiraju dok ne postanu B-limfociti (zrele efektorske stanice koštane srži). Naknadno sazrijevanje događa se u limfnim čvorovima i ekstralimfatskim folikulima. U germinalnom središtu limfnih čvorova, pod utjecajem antigena, limfociti se transformiraju u imunoblaste ili centroblaste (velike proliferirajuće stanice). U to vrijeme pojavljuju se višestruke točkaste mutacije u varijabilnim regijama gena imunoglobulina, što osigurava njihovu antigensku specifičnost. Formiranje germinativnog centra i stvaranje plazma stanica koje proizvode IgG nastaju zahvaljujući centrocitima (malim neproliferirajućim limfocitima). Neki od njih migriraju i formiraju rubne zone oko aktiviranih folikula; tamo ostaju kao memorijske B stanice.

Stanice koje se diferenciraju u T limfocite dijele se u 3 tipa antigen-specifičnih efektorskih T stanica: CD4 (pomoćne i citotoksične T stanice), CD8 (supresorske i citotoksične T stanice) i memorijske T stanice. Diferencijacija i sazrijevanje ovise o genetskim promjenama koje se događaju u stanici. CD (Clusterof-differentiation antigens) su antigeni površinskih receptora uključenih u diferencijaciju; otkrivaju se pomoću specifičnih protutijela. Za T- i B-limfocite antigeni su različiti i mijenjaju se tijekom procesa diferencijacije. CD-ovi obavljaju nekoliko funkcija u sazrijevanju limfocita, uključujući prepoznavanje i prianjanje na druge gene i molekule. CD antigeni T stanica uključuju: CD3, koji je u interakciji s T receptorima i uključen je u

u prijenosu signala, CD4, koji se veže na molekule MHC klase II, CD5, CD8, koji prepoznaje molekule MHC klase I, i CD45. CD-ovi B stanica: uključuju CD19 i CD20, uključeni u prijenos signala. Limfoblaste karakterizira ekspresija terminalne deoksinukleotidil transferaze i površinskog antigena CD34, ali ne posjeduju antigene B- i T-stanica. Zrele plazma stanice gube antigene B stanica i dobivaju antigen CD38.

Stoga, tijekom procesa sazrijevanja, limfociti prolaze kroz složeni put diferencijacije, koji osigurava izvedbu njihovih inherentnih funkcija u imunološkom sustavu tijela. Kada se ovaj tijek događaja poremeti, nastaju maligne neoplazme limfoidne prirode.

Maligna transformacija stanica temelji se na fenomenima kao što su poremećaji mehanizama koji reguliraju funkcioniranje gena i stabilnost genoma. Određenu ulogu u razvoju NHL-a igraju defekti u imunološkim odgovorima, kao što je neravnoteža u proizvodnji citokina, kao i genetski poremećaji preraspodjele imunoglobulina receptora T-stanica.

Genetska oštećenja u limfomima mogu se podijeliti u 2 velike kategorije: aktivacija protoonkogena i inaktivacija tumor supresorskih gena. Na progresiju bolesti utječe osjetljivost na autokrine čimbenike rasta uz otpornost na antiproliferativne signale, imortalizaciju, izbjegavanje apoptoze, invaziju, metastaze, angiogenezu, a posebno mjesto zauzimaju čimbenici tumorskog mikrookruženja.

Glavni mehanizmi aktivacije protoonkogena u limfnim tumorima su kromosomske translokacije. Često se na jednom od partnerskih kromosoma, u blizini mjesta rekombinacije, nalazi protoonkogen, koji u tipičnom slučaju nije strukturno promijenjen, ali je poremećena regulacija njegove ekspresije. Ova se varijanta translokacije može usporediti s translokacijama u akutnoj leukemiji zbog spajanja dvaju gena i stvaranja himernog produkta s novim onkogenim svojstvima. Oba uključena gena su strukturno promijenjena. Kod NHL-a protoonkogen se najčešće seli u područje lokusa imunoglobulinskog gena i dolazi pod utjecaj heterolognih elemenata koji reguliraju ekspresiju gena na partnerskom kromosomu. To dovodi do stalne ekspresije protoonkogena, neovisno o normalnim podražajima (dok se normalno ekspresija javlja

samo kao odgovor na te podražaje), ili na nespecifično povećanje ekspresije protoonkogena (dok je normalno ekspresija vrlo slaba). Znatno rjeđe se aktivacija protoonkogena u limfomima događa putem drugih mehanizama koji nisu povezani s nastankom translokacija. Translokacije se događaju nasumično i u većini slučajeva ne vode ničemu: stanice koje nose translokacije jednostavno umiru. Tumor nastaje ako je translokacija “odgovarajuća”, tj. pojavljuje se nasumično u određenoj subpopulaciji limfocita u određenom stupnju razvoja.

Trenutno je prikupljeno mnogo podataka o molekularno-genetičkoj strukturi pojedinih tumora te su utvrđeni molekularni markeri koji se stalno identificiraju i koji su karakteristični za svaki nozološki oblik. Na temelju suvremenih spoznaja o prirodi multifaktorijalnih bolesti, u koje spadaju i limfomi, pretpostavlja se da skup gena odgovornih za predispoziciju za njih tvori mrežu međusobno povezanih elemenata čiji rezultat međudjelovanja na razini proteinskih produkata određuje biokemijska individualnost osobe. Ovisno o tome, pojedinac razvija svojstven visok ili nizak stupanj predispozicije za određenu bolest, što u slučaju djelovanja odgovarajućih čimbenika vanjskog i unutarnjeg okruženja dovodi do razvoja patologije. Jedan od razloga varijabilnosti mehanizama progresije tumora je prisutnost genetskog polimorfizma. Različite varijante polimorfnog lokusa mogu utjecati na slabljenje ili jačanje funkcije gena; što zauzvrat može pridonijeti razvoju bolesti u određenim uvjetima ili utjecati na osjetljivost organizma na određene oblike lijekova.

Analiza rada provedenog u vezi s potragom za genetskim markerima osjetljivosti na limfome omogućila je identificiranje nekoliko funkcionalnih skupina gena na temelju njihove potencijalne biološke uloge (slika 26.2). Jedna skupina uključuje gene koji sudjeluju u procesima održavanja cjelovitosti genoma i metilacije. Polimorfne varijante ovih gena mogu promijeniti učestalost kromosomskih aberacija, učinkovitost popravka DNA i status metilacije DNA. Drugu veliku skupinu predstavljaju geni koji utječu na aktivnost i rast B stanica, uključujući gene za proupalne i regulatorne citokine te gene odgovorne za

Riža. 26.2. Geni uključeni u patogenezu NHL-a

sudjeluje u prirodnom imunitetu, oksidativnom stresu, održavanju energetske homeostaze i proizvodnji hormona. Grupa 3 uključuje gene čiji produkti sudjeluju u metabolizmu ksenobiotika. A ovo je samo nekoliko gena koji se proučavaju u svijetu.

KLASIFIKACIJA LIMFOMA.

MORFOLOGIJA I IMUNOFENOTIP

SZO je 2001. godine objavila klasifikaciju limfoma koja se temelji na europsko-američkoj klasifikaciji limfoidnih tumora (REAL klasifikacija), koju je 1994. godine objavila Međunarodna grupa za proučavanje limfoma. Preduvjet za njen nastanak bila je raznolikost morfoloških, imunofenotipskih i molekularno-genetičkih karakteristika. Međutim, on ne odražava genetski odnos ili hijerarhijsku ovisnost, već je samo popis kliničkih i morfoloških kategorija.

WHO klasifikacija (2001.)

B stanični tumori

ja Tumori iz prekursora U -limfociti.

B-limfoblastična leukemija/B-stanični prekursorski limfom (B-stanična prekursorska akutna limfoblastična leukemija).

II. zrelo U -stanični tumori (B-stanični tumori s fenotipom zrelih limfocita).

1. Kronična limfocitna leukemija/limfom malih limfocita.

2. B-stanična prolimfocitna leukemija.

3. Limfoplazmocitni limfom.

4. Limfom rubne zone slezene.

5. Leukemija vlasastih stanica.

6. Plazmacitni mijelom.

7. Monoklonska gamopatija neizvjesnog potencijala.

8. Solitarni plazmocitom kostiju.

9. Vankoštani plazmocitom.

10. Primarna amiloidoza.

11. Bolest teških lanaca.

12. B-stanični limfom ekstranodalne marginalne zone (limfom limfoidnog tkiva povezan sa sluznicom; MALT limfom).

13. B-stanični limfom nodalne rubne zone.

14. Folikularni limfom.

15. Limfom iz stanica zone plašta.

16. Difuzni velikostanični limfom B stanica.

17. Medijastinalni velikostanični limfom B stanica.

18. Intravaskularni veliki B-stanični limfom.

19. Primarni limfom seroznih šupljina.

20. Burkittov limfom/leukemija.

III. B-stanični limfoproliferativni procesi s neizvjesnim tumorskim potencijalom.

1. Limfomatoidna granulomatoza.

2. Limfoproliferativna bolest nakon transplantacije, polimorfna stanica.

T stanični tumori

ja Tumori iz prekursora T-limfocita.

T-limfoblastična leukemija/prekursorski limfom T-stanica (akutna limfoblastična leukemija prekursor T-stanica).

II. T- i NK-stanični tumori s fenotipom zrelih limfocita.

Leukemije i primarno diseminirani limfomi:

1. T-stanična prolimfocitna leukemija.

2. T-stanična leukemija velikih zrnatih limfocita.

3. Agresivna NK-stanična leukemija.

4. Adultna T-stanična leukemija/limfom. Kožni limfomi

1. Mycosis fungoides.

2. Sezaryjev sindrom.

3. Primarni kožni velikostanični anaplastični limfom.

4. Limfomatoidna papuloza.

III. Ostali ekstranodalni limfomi.

1. Ekstranodalni NK/T-stanični limfom, nazalni tip.

2. Tip enteropatije T-staničnog limfoma.

3. Hepatolienalni T-stanični limfom.

4. T-stanični limfom potkožnog tkiva sličan panikulitisu.

IV. Limfomi limfnih čvorova.

1. Angioimunoblastični T-stanični limfom.

2. Limfom iz stanica s imunofenotipom perifernih T-limfocita, nespecificiran.

3. Anaplastični limfom velikih stanica.

V. Tumor nesigurne diferencijacije. Blastni limfom NK stanica.

Morfološke karakteristike, spajanje limfoma u skupine slične histološke strukture:

1) proliferacija blastnih stanica;

2) difuzna proliferacija malih stanica;

3) difuzna proliferacija velikih stanica;

4) folikularni rast limfoidnog tkiva;

5) nodularni obrazac rasta tumorskog tkiva;

6) anaplastična morfologija limfoidnih stanica;

7) difuzna polimorfna stanična limfoidna proliferacija;

8) struktura tumora slična limfogranulomatozi. Limfoblastični limfomi iz stanica prekursora B-limfocita,

limfoblastični limfomi iz stanica prekursora T-limfocita i blastoidna varijanta limfoma iz stanica zone plašta. Difuzna proliferacija limfoidnih stanica s blastnom morfologijom karakterizirana je zamjenom tkiva limfnog čvora s prilično ujednačenom proliferacijom stanica srednje veličine (1,5-2 puta veće od jezgre malog limfocita). Jezgre ovih stanica su okrugle, pravilnog oblika ili neravnih, ponekad nazubljenih kontura. Citoplazma se može razlikovati kao uski sivkasti rub. Mnogo mitotičkih figura. Ključna značajka koja određuje blastnu morfologiju tumorskih stanica je struktura jezgre. Heterokromatin u jezgri ima homogenu prašnjavu, zrnastu ili fino grudastu strukturu. U nekim slučajevima jasno je vidljiva mrežasta i fino petljasta struktura kromatina, koja izgleda poput tankih niti. Heterokromatin je ravnomjerno raspoređen po cijelom volumenu jezgre. Jezgre sadrže 1-3 male polimorfne jezgrice. U nekim slučajevima, blasti mogu sadržavati prilično grub kromatin u jezgri u obliku malih nakupina, malo različitih veličina; Kromatin se može distribuirati u sve većim količinama u blizini nuklearne membrane. Histološki pregled ne dopušta diferencijaciju limfoblastičnih limfoma koji se razlikuju po pripadnosti B- ili T-staničnoj liniji.

Limfoplazmocitni, limfocitni, folikularni limfomi i B-stanični limfomi marginalne zone. S difuznom proliferacijom malih limfoidnih stanica obično se nalaze voluminozne tumorske mase monotone strukture, koje zamjenjuju organizirano limfoidno tkivo. Karakterizira infiltrativni rast izvan kapsule limfnog čvora u perinodalno masno tkivo, monomorfni stanični sastav i više ili manje izražene znakove stanične atipije. Dijagnostički problemi nastaju kod pregleda malih ili jako deformiranih biopsija, kada je teško procijeniti strukturu tkiva i strukturu stanica.

Folikularni limfomi. Folikularni rast limfoidnog tkiva znači B-staničnu prirodu tumora ili hiperplastični proces, stoga nema potrebe za imunohistokemijskom studijom s antitijelima na B-linearne antigene.

Tumorski folikuli u folikularnim limfomima nalaze se u svim anatomskim zonama limfnog čvora. Folikuli su često ujednačenog oblika i približno iste veličine, po čemu se razlikuju od reaktivnih folikula tijekom hiperplastičnih procesa u limfnim čvorovima. Folikuli tumora mogu biti smješteni tako blizu da se međusobno deformiraju i poprimaju djelomično poligonalni oblik. Ipak, između folikula u folikularnom limfomu gotovo je uvijek moguće razaznati jače ili manje izraženu T-zonu, koja sadrži male limfocite i postkapilarne venule.

Temeljit pregled pod velikim povećanjem interfolikularnih prostora kod folikularnih limfoma uvijek otkriva centrocite - male kutne stanice koje se inače ne nalaze izvan limfoidnih folikula, te velike limfoidne stanice sa znakovima atipije u obliku jezgri s dubokim udubljenjima i nepravilnim konturama jezgre.

Folikuli tumora nisu okruženi slojem malih limfocita koji se naziva zona plašta. Jasni koncentrični slojevi malih limfoidnih stanica znak su karakterističan za hiperplastični proces.

Centrociti i centroblasti tvore prilično homogenu smjesu; Za tumorske folikule strukturna polarizacija nije karakteristična. Mitotička i proliferativna (Ki-67) aktivnost stanica folikularnog limfoma obično je niska, gotovo uvijek manja nego u reaktivnim folikulima. Makrofagi u tkivu folikularnog limfoma gotovo ne fagocitozu, dok je u reaktivnim svjetlosnim centrima reprodukcije folikula lako otkriti fagocitozu fragmenata nuklearne tvari. Izvanstanične proteinske eozinofilne naslage također se rijetko nalaze u tumorskim folikulima, što razlikuje limfom od reaktivnih promjena.

Angioimunoblastični T-stanični limfom i limfom stanica s imunofenotipom perifernih T-limfocita, nespecificirani, ekstranodalni NK-/T-stanični limfom nazalnog tipa, subkutani panikulitis sličan T-stanični limfom i T-stanični limfom enteropatijskog tipa . Za preliminarnu histološku dijagnozu treba uzeti u obzir sljedeće morfološke znakove kao potvrdu da NHL polimorfne stanične strukture pripada tipu T-stanica: 1) difuzna priroda rasta limfoma s oštećenjem parakortikalne zone u početnim fazama razvoj tumora; 2) izgled

veliki broj postkapilarnih venula s natečenim endotelom; 3) ugniježđeni tip rasporeda (kompartmentalizacija) tumorskih stanica s formiranjem skupina odvojenih tankim snopovima kolagenih vlakana; 4) velike varijacije u veličini i obliku jezgri, nepostojanje stanica s podijeljenim jezgrama; 5) sa svijetlom citoplazmom i prozirnom membranom, ponekad tvore uzorak "kaldrmisane ulice"; 6) prisutnost polimorfnih stanica, uključujući one slične stanicama Berezovsky-Reed-Sternberg; 7) mješavina histiocita, epiteloidnih stanica, eozinofilnih leukocita, plazma stanica.

Struktura angioimunoblastičnog T-staničnog limfoma odlikuje se prisutnošću zaostalih folikula u zahvaćenom limfnom čvoru; prilično često ti folikuli izgledaju kao "izgorjeli", tj. one koje su male veličine s malo aktiviranih stanica u svom sastavu na pozadini fibroze i hijalinoze. Druga značajka je žarišna proliferacija folikularnih dendritičnih stanica, posebno intenzivna u blizini postkapilarnih venula s natečenim endotelom. T-stanična priroda tumora potvrđena je ekspresijom T-linearnih antigena od strane limfoidnih stanica male, srednje i velike veličine. Često se nalaze velike aktivirane B stanice, koje uz male B limfocite, plazma stanice, histiocite i eozinofilne granulocite pripadaju reaktivnoj komponenti.

Limfomi iz stanica s imunofenotipom perifernih T-limfocita, nespecificirani, mogu se značajno razlikovati u bolesnika u organizaciji tkiva i staničnom sastavu. To omogućuje razlikovanje histoloških (citoloških) varijanti u tumoru s imunofenotipom perifernih T stanica: pleomorfna stanica, limfoepitelioidna stanica, T-zona. Ali diferencijalne značajke su nisko specifične i nemaju jasnu vezu s kliničkim tijekom tumora, stoga u praktičnom radu identifikacija histoloških varijanti nije potrebna.

Histološka građa i citološki sastav ekstranodalnih T- i NK-staničnih limfoma bez značajnih obilježja koja bi mogla imati diferencijalno dijagnostičku vrijednost. Ekstranodalni NK-/T-stanični limfom nazalnog tipa karakterizira angiocentrični i angiodestruktivni rast tumora, koji uzrokuje opsežnu cirkulatornu nekrozu, no te se značajke mogu naći i u drugim tumorima. Citotoksična svojstva tumorskih stanica postaju druga

uzrok nekroze u tumoru, kao i programirane stanične smrti – apoptoze.

Imunološka dijagnostika limfoma sastoji se od detaljne studije antigena membrane i citoplazme tumorskih stanica kako bi se utvrdilo podrijetlo limfoma (B- ili T-stanica) i stadij u kojem je zaustavljen njihov normalan razvoj. Radi se usporedba imunofenotip(tj. skup markera) tumorskih stanica s imunofenotipom normalnog staničnog pandana. Tijekom nastanka limfoma tumorske limfoidne stanice dobivaju neobične (normalno praktički odsutne) imunološke karakteristike i djelomično gube tipične antigene.

B- i T-stanični limfomi dijele se u 2 široke skupine: limfomi progenitorskih stanica i periferni limfomi. Ovo uzima u obzir monoklonalnost ili monotipsku prirodu proliferacije limfoidnog tumora i njegove razlike od normalnih stanica limfnog čvora. Najčešća značajka B-staničnih limfoma je monoklonalnost malignih B stanica prema vrsti lakih polipeptidnih lanaca imunoglobulina (κ ili λ).

NHL su često podrijetlom iz B stanica, eksprimiraju antigene pan-B stanica (>90%): CD19, CD20, CD22, obično u kombinaciji s HLA/DR i površinskim molekulama imunoglobulina. Prisutnost drugih B-staničnih antigena (CD5, CD10, CD38, CD23, itd.) Omogućuje nam da najpouzdanije utvrdimo B-staničnu podvarijantu NHL-a, što je temelj izbora odgovarajuće taktike liječenja (>90%).

T-stanične tumore karakterizira prisutnost CD4, CD7, CD8. Dodatne imunofenotipske karakteristike doprinose diferencijalnoj dijagnozi različitih varijanti NHL-a.

DIJAGNOSTIKA I KLINIČKA SLIKA

Dijagnozu tumora limfnog tkiva treba postaviti na temelju histološke i imunohistokemijske pretrage bioptata, povijesti bolesti, objektivnog statusa i laboratorijskih podataka kako bi se odredio stadij i planiralo daljnje liječenje.

Povijest bolesti i objektivni status pacijenta temeljni su čimbenici za procjenu njegovog stanja i propisivanje potrebnih studija. Prilikom intervjua treba se usredotočiti na trajanje i stopu bolesti

(naglo smanjenje prethodno povećanih limfnih čvorova, što se često opaža kod folikularnog limfoma). Prisutnost određenih znakova karakterizirat će prognozu bolesti i odgovor na liječenje. To uključuje vrućicu, večernje znojenje i neobjašnjiv gubitak težine. Primarno žarište tumora može biti lokalizirano u limfnim čvorovima (nodalna lezija) ili u drugim organima i tkivima (ekstranodalna lezija).

Širenje se događa limfogenim i hematogenim metastaziranjem. Kliničke manifestacije određene su mjestom tumorskih žarišta. Najčešće, prva manifestacija bolesti je oštećenje limfnih čvorova (45-50% slučajeva); u ovom slučaju, periferni limfni čvorovi uključeni su u proces mnogo češće (35-38%) nego medijastinalni, retroperitonealni i intraabdominalni. Limfni čvorovi mogu doseći velike veličine (Sl. 26.3), spojiti se u konglomerate - tzv. „ciljna lezija” ili „glomazna”, kada veličina jednog od limfnih čvorova/konglomerata prelazi 7 cm i (ili) tumor u medijastinum je vidljiv na rendgenskoj izravnoj projekciji. Oštećenje medijastinalnih limfnih čvorova može se manifestirati kao otežano disanje, kašalj, natečenost lica i SVC sindrom. Kada su procesi lokalizirani u retroperitonealnim i mezenteričnim limfnim čvorovima, mogu se primijetiti bolovi u trbuhu i oticanje donjih ekstremiteta. Ekstranodalne lezije često se javljaju u gastrointestinalnom traktu, Pirogov-Waldeyerovom limfoidnom prstenu, koži, središnjem živčanom sustavu, a rjeđe u pleuri, plućima, kostima, mekim tkivima itd. Prema pritužbama pacijenata

A b

Riža. 26.3. NHL. Konglomerat limfnih čvorova na vratu desno: a - pogled sprijeda; b - pogled sa strane

Tako možete približno odrediti razinu oštećenja (bol u prsima, trbuhu ili kostima). Na primjer, znakovi limfoma CNS-a uključuju glavobolju, letargiju, centralne neurološke znakove, parastezije ili paralizu.

Fizikalne metode istraživanja (inspekcija, palpacija, auskultacija) s proučavanjem svih skupina perifernih limfnih čvorova omogućuju procjenu uključenosti u proces faringealnog prstena, štitnjače, pleuralne šupljine (pleuritis), trbušne šupljine (hepatomegalija, splenomegalija). , ascites), koža (Sl. 26.4 , 26.5).

Laboratorijske metode istraživanja trebaju uključivati ​​opći test krvi i njegovu biokemijsku analizu, te procijeniti funkciju bubrega i jetre - određivanje razine glukoze u serumu, sadržaja kalcija, albumina, LDH i P 2 -mikroglobulina. Svrha ovih studija je pomoći u određivanju prognoze (npr. LDH, P2-mikroglobulin, albumin) i identificirati abnormalnosti u drugim funkcijama organa koje bi mogle zakomplicirati terapiju (npr. zatajenje bubrega ili jetre).

Dijagnozu treba postaviti na temelju histološke i imunohistokemijske pretrage biopsijskog uzorka (sl. 26.6, 26.7). Materijal za morfološki pregled limfnog čvora može se dobiti biopsijom - aspiracijom (stanična suspenzija), punkcijom (kolona tkiva), otvorenom incizijom (fragment limfnog čvora) i otvorenom ekscizijom.

Riža. 26.4. NHL. Lezija aksilarnih limfnih čvorova lijevo, specifične kožne lezije

Riža. 26.5. NHL. Oštećenje orbite, klijanje i deformacija lijeve očne jabučice

Riža. 26.6. Biopsija u bolesnika s NHL-om

Riža. 26.7. Sternalna punkcija u bolesnika s NHL-om

(cijeli limfni čvor ili konglomerat limfnih čvorova). Histološki pregled bioptata limfnih čvorova, kao i svih drugih organa i tkiva, temelji se na detaljnom proučavanju strukture tkiva (arhitektonike) i staničnog sastava bioptata. Citološki pregled je vrlo informativan i treba ga provoditi ambulantno. Važnost ove metode u posljednje je vrijeme porasla, jer su razvijene učinkovite metode imunofenotipizacije na citološkim preparatima. Međutim, histološki pregled biopsije tumorskog tkiva s imunofenotipizacijom treba smatrati konačnim. Citološka provjera dopuštena je samo u slučajevima kada je uzimanje materijala za histološku pretragu povezano s visokim rizikom za život.

Imunohistokemijsko ispitivanje tumora limfnog tkiva je metoda izbora ako je potrebna diferencijalna dijagnoza tumora s izraženom sličnošću histološke građe. Uz dijagnostičku biopsiju, svi bolesnici trebaju biti podvrgnuti biopsiji koštane srži. Zahvaćenost koštane srži malignim procesom ovisi o podvrsti limfoma. Tako 70% bolesnika s limfoplazmocitnim limfomom i limfomom zone plašta ima zahvaćenu koštanu srž, 50% s folikularnim limfomom i približno 15% bolesnika s difuznim velikostaničnim limfomom B stanica.

U određenim situacijama indicirana je citološka pretraga cerebrospinalne tekućine. To uključuje limfom paranazalnih sinusa, testisa, epiduralni limfom i eventualno

Zahvaćenost koštane srži u limfomu velikih stanica. S takvim vrstama lezija, vjerojatnost širenja procesa na meninge je prilično visoka, pa je dijagnostička lumbalna punkcija opravdana. Osim toga, potonji se često preporučuje pacijentima s vrlo agresivnom histologijom i pacijentima zaraženim HIV-om. Kod sumnje na oštećenje središnjeg živčanog sustava ili perifernog živčanog sustava potrebna je konzultacija s neurologom.

Pouzdana potvrda tumorske lezije limfnog sustava Waldeyerovog prstena su podaci fibrolaringoskopije s biopsijom zahvaćenih područja. Rendgenski pregled (poželjno CT) organa prsnog koša omogućuje nam da razjasnimo stanje medijastinalnih limfnih čvorova (medijastinalna limfadenopatija se opaža u prosjeku u 15-25% pacijenata, s izuzetkom primarnog medijastinalnog NHL-a ili limfoblastičnog limfoma iz progenitora stanicama, u kojima je ovo prva ili glavna manifestacija bolesti) i identificirati oštećenje parenhima pluća, uočeno u 3-6% slučajeva. Razvoj specifičnog pleuritisa opaža se rijetko (8-10%), uglavnom u agresivnom i visokoagresivnom NHL-u, ili je jedini klinički simptom u primarnom B-staničnom NHL-u seroznih membrana (primarni efuzijski limfom). Dokaz tumorske prirode pleuritisa je citološki pregled eksudata.

Podatak o visokoj incidenciji zahvaćenosti probavnog sustava (15-25%) nameće nužnu rentgensku pretragu želuca ili (poželjno) gastroskopiju s višestrukim biopsijama sumnjivih područja sluznice. Kod identificiranja specifične lezije želuca, rendgenski pregled svih dijelova crijeva je obavezan, jer je u 4% bolesnika u ovom slučaju moguće kombinirano uključivanje nekoliko dijelova DCT-a. Svi bolesnici, bez obzira na kliničke manifestacije bolesti utvrđene u trenutku postavljanja dijagnoze, podvrgavaju se ultrazvučnom pregledu trbušne šupljine i zdjelice.

Nužan korak u pregledu je CT s kontrastom i (ili) MRI vrata, medijastinuma, trbušne šupljine i zdjelice. Ove metode omogućuju ne samo potpunije određivanje volumena lezije, već i objektivnu procjenu učinkovitosti terapije. MRI je također

metoda izbora kod oštećenja središnjeg živčanog sustava i (u manjoj mjeri) koštane srži, a nije isključena ni trepanobiopsija.

Scintigrafija je propisana za sumnju na oštećenje kostiju, slezene, kao i za razlikovanje fibroze i rezidualnog aktivnog (rezidualnog) tumora nakon liječenja. Za dijagnosticiranje limfoma koristi se 67 Ga koji se veže na transferinske receptore u tumorskim stanicama. PET je slikovna tehnika koja se temelji na glikolitičkoj aktivnosti, koja je povećana u tumorskim tkivima, uključujući i limfome. PET vam omogućuje proučavanje cijelog tijela s nižim doznim opterećenjem od CT-a. Metoda ima visoku specifičnost i omogućuje razlikovanje netumorskih procesa od specifične lezije s većim stupnjem vjerojatnosti.

Diferencijalna dijagnoza NHL se izvodi s limfadenopatijom različitih etiologija, limfogranulomatozom, metastazama raka, akutnom leukemijom, kroničnom limfocitnom leukemijom. Bakterijski limfadenitis može se primijetiti u različitim bolestima - kao što su AIDS, tuberkuloza itd. Protozoalni (s toksoplazmozom) i gljivični (s aktinomikozom) limfadenitis je relativno rijedak. Moguća je virusna priroda limfadenitisa kod infektivne mononukleoze, gripe i rubeole. Limfadenitis može biti lokalni, u području ulaza infekcije (gripa, tonzilitis) ili generaliziran (sepsa). Diferencijalna dijagnoza temelji se na imunomorfološkom pregledu limfnog čvora.

Određivanje prevalencije (staging). Međunarodni prognostički indeks

Staging NHL-a koristi kliničku klasifikaciju Ann Arbor, izvorno razvijenu za Hodgkinov limfom. TNM klasifikacija se ne koristi za limfome, budući da je limfom sistemska bolest, koja češće ima početnu generaliziranu manifestaciju (stadije III i IV) nego lokalnu (stadije I i II). Utvrđivanje prevalencije procesa temelji se na podacima iz anamneze, kliničkog pregleda, slikovnih metoda i biopsije (tablica 26.1).

U izoliranim lezijama, slezena se smatra limfoidnom regijom.

Tablica 26.1. Podjela NHL-a po fazama (prema Ann Arbor, 1971.)

Prisutnost ili odsutnost simptoma intoksikacije uzrokovane limfnim tumorom ima prognostički značaj i indiciran je u stadiju:

kategorija B- neobjašnjivi gubitak više od 10% tjelesne težine tijekom 6 mjeseci. Neobjašnjiva vrućica s porastom temperature na 38 °C ili više. Noćno znojenje ("s mokrim jastukom"). Svrbež (obično generaliziran), čija težina varira ovisno o aktivnosti bolesti.

Osim navedenog kliničkog stadija (cS), razlikuje se patološki i anatomski stadij (pS). Klasifikacija se koristi u slučajevima kada za to postoje podaci histološkog pregleda, tj. morfološka potvrda svake lokalizacije lezije ustanovljene kao rezultat kirurških zahvata.

Uzimajući u obzir varijabilnost kliničkog tijeka unutar histološkog tipa, tijekom posebnog međunarodnog projekta razvijen je međunarodni prognostički indeks (IPI) koji se temelji na 5 parametara s približno jednakim i neovisnim učincima na preživljenje (tablica 26.2). Ovaj sustav je važan u predviđanju i planiranju liječenja za svakog pojedinog pacijenta.

Tablica 26.2. Međunarodni prognostički indeks (IPI)

Ako je vrijednost nepovoljna, svakom od ovih parametara dodjeljuje se 1 bod. MPI je jednak broju nepovoljnih čimbenika rizika: 0-1 - skupina niskog rizika; 2 - srednje/nisko; 3 - srednje / visoko; 4 ili 5 - visoko.

MPI ostaje jedan od glavnih pokazatelja koji se koristi za propisivanje suvremenih terapijskih režima, uključujući kemoimunoterapiju.

LIJEČENJE

Za opće algoritme liječenja NHL-a u svakom konkretnom slučaju odlučujući faktor za izbor principa liječenja je podjela NHL-a na imunofenotipove (B-stanični i T-stanični NHL) i unutar njih, prema prirodi tijeka, na indolentni, agresivni i visoko agresivni.

Odnos između histološke varijante limfoma i preživljenja prikazan je u tablici. 26.3.

Tablica 26.3. Histološke varijante NHL-a i preživljenje

Za liječenje NHL-a koriste se sve vrste antitumorske terapije.

Trenutno, indikacije za kirurška intervencija u stadiju I NHL, gastrointestinalni trakt je samo komplikacija opasna po život (perforacija, krvarenje, crijevna opstrukcija). U budućnosti se kirurško liječenje mora nadopuniti kemoterapijom.

Terapija radijacijom za limfome se u iznimnim slučajevima koristi kao samostalna metoda. Indikacije za primjenu terapije zračenjem:

Kombinacija s kemoterapijom;

Nemogućnost/uzaludnost kemoterapije (palijativno zračenje).

Za sve histološke varijante, lokalizacije i stadije NHL, glavna metoda liječenja je kemoterapije.

Standardnim liječenjem većine B-stanično agresivnih limfoma može se smatrati kombinirana kemoterapija prema poznatom CHOP programu (ACOP) u obliku 6-8 ciklusa - s dva ciklusa nakon postizanja potpune remisije u razmacima od 3 tjedna (CHOP- 21). Smanjenje intervala između ciklusa

jasno povećava učinkovitost: prednosti sheme CHOP-14 u usporedbi s CHOP-21 su dokumentirane.

Trenutačno se pacijentima mlađima od 60 godina preporučuje propisivanje CHOEP režima u prvoj liniji kemoterapije. Dodatak etopozida pozitivno utječe na ukupno preživljenje. U slučaju povoljne prognoze koristi se shema CHOEP-21, a ako je prognoza nepovoljna koristi se shema CHOEP-14 ili CHOP-14. Bolesnicima starijim od 60 godina ne propisuje se CHOEP režim jer je etopozid vrlo toksičan. Također, u liječenju starijih i starijih bolesnika dopušteno je zamijeniti doksorubicin (s izraženom kardiotoksičnošću) drugim antitumorskim antibioticima: idarubicin u dozi od 10 mg/m2 (COP režim), epirubicin (farmorubicin) u dozi od 70 -80 mg/m2 (FCOP režim), mitoksantron (novantron) u dozi od 10-12 mg/m2 (CNOP režim).

U proteklih 5 godina značajno su poboljšani rezultati liječenja primarnih bolesnika s agresivnim limfomima. U bolesnika s B-staničnim limfomima koji sadrže antigen CD20 (otkriven u tumoru imunohistokemijskom metodom) savjetuje se primjena monoklonskih protutijela (MAbs) - rituksimab (mabthera) u kombinaciji s CHOP režimom - R-CHOP režim: na dan. 1 rituksimab u dozi od 375 mg/m2 kao dugotrajna intravenska infuzija, 2. dan - standardni CHOP režim.

Za određeni broj pacijenata kod kojih je primjena CHOP-a iz nekog razloga neprihvatljiva, koriste se druge kombinacije kemoterapijskih lijekova. Za bolesnike s hipertenzijom ili dijabetes melitusom potrebno je odabrati režime bez kortikosteroidnih hormona - CytaBEP, MEV, VAMA, "3+7", sa zatajenjem srca - isključiti antracikline i propisati SOPP, MOPP, POMP, COAP, COP-intenzivni, COP-Bleo , MEV, VAMP, s funkcionalnim poremećajima jetre, bubrega, gušterače - zamijeniti lijekove toksične za parenhimske organe (obično ciklofosfamid) sa sarkolizinom ili melfalanom.

CHOP: 25 mg/m2 umjesto 750 mg/m2 ciklofosfamida.

SOP (5 dana): 10 mg/m2 umjesto 400 mg/m2 ciklofosfamida.

SOPP: 20 mg/m2 umjesto 650 mg/m2 ciklofosfamida.

Algoritam liječenja indolentnih limfoma razlikuje se od metode liječenja agresivnih oblika. Njegova glavna značajka je da je namijenjen liječenju B-staničnih varijanti, uglavnom folikularnih limfoma gradusa I i II. Međutim, kada

njihova transformacija u difuzne velike B-stanice (primjećena u 20-30% slučajeva) zahtijeva liječenje prema principu za agresivne oblike, koji također uključuju folikularni NHL stupnja III.

Terapija zračenjem u stadijima I i II (30-50 Gy po leziji) osigurava od 54 do 88% 10-godišnjeg preživljenja bez relapsa. Stav prema taktici čekanja (tj. dok se ne pojave simptomi intoksikacije ili progresije) je dvosmislen. Prema ESMO kliničkim smjernicama (2003.), budno čekanje prikladno je samo nakon početnog liječenja. U domaćoj praksi, osobito s prilično velikim tumorskim masama u stadijima III-IV, uobičajeno je započeti liječenje kemoterapijom - mono- (alkilirajuća sredstva, vinca alkaloidi) ili kombiniranom (LOPP, COP). Treba imati na umu da kombinirana kemoterapija povećava stopu odgovora i razdoblje bez bolesti, ali ne utječe na ukupno preživljenje, čiji je medijan 8-10 godina. Međutim, s visokim dozama kemoterapije s transplantacijom matičnih stanica primijećeni su kontradiktorni rezultati u tom pogledu, čak i kada se postižu molekularne remisije.

Apsolutni uspjeh u liječenju indolentnih (folikularni gradus I-II) limfoma je primjena lijeka rituksimab (mabthera) u stadijima III-IV, koji izaziva do 73% odgovora u monoimunoterapiji, s medijanom vremena do progresije od 552 dana, a kod primarnih refraktornih oblika i recidiva - najmanje 50% dugotrajnih remisija. Značajnu potporu produljenju postignute remisije kod folikularnih NHL I. i II. stupnja daje primjena rekombinantnog IFN-α, koji značajno produljuje trajanje remisije i preživljenje uz dugotrajnu (12-18 mjeseci) primjenu ovog citokina.

Režimi prve linije liječenja NHL-a:

SNOR-21:

prednizolon oralno 60 mg/m2 1. i 5. dana. SNOER-21: ciklofosfamid intravenski 750 mg/m2 1. dan;

doksorubicin intravenski 50 mg/m2 1. dan;

vinkristin intravenski 1,4 mg/m2 1. dan;

etopozid 100 mg/m2 3-5 dana;

prednizolon oralno 60 mg/m2 1.-5.

SOR: ciklofosfamid intravenozno, intramuskularno

750 mg/m2 1. dana;

vinkristin intravenski 1,4 mg/m2 1. dan; prednizolon oralno 60 mg/m2 1.-5. COP-BLEO: ciklofosfamid intravenozno, intramuskularno 125 mg/m2 1.-14. dana;

vinkristin intravenski 1,4 mg/m2 1. i 8. dana; prednizolon oralno 60 mg/m2 1.-5. dana; bleomicin intravenozno 10 mg/m2 1. i 8. dana. ŽALOST: ciklofosfamid intravenozno 650 mg/m2 1. i 8. dana;

vinkristin intravenski 1,4 mg/m2 1. i 8. dana;

prednizolon oralno 60 mg/m2 1.-14. SU T R: ciklofosfamid intravenozno 650 mg/m2 1., 8. dana;

vinblastin intravenozno 6 mg/m2 1., 8. dana;

prokarbazin oralno 100 mg/m2 1.-14. dana;

prednizolon oralno 60 mg/m2 1.-14. Liječenje relapsa agresivnih limfoma ovisi o trajanju remisije. Ako dođe do relapsa nakon potpune remisije koja je trajala najmanje 6 mjeseci, tj. kasnije, ponovite prethodni tretman. Ako se recidivi razviju u pozadini djelomične remisije ili u ranim fazama nakon završetka liječenja, potrebno je revidirati režim liječenja, zamjenjujući ga intenzivnijim.

Režimi 2. linije PCT uključuju različite kombinacije lijekova koji se još rijetko koriste u prvim fazama liječenja: lomustin (BAEM, LABO), karmustin (BVCPP), citarabin IHAP), cipla-

kositar (CEMP, REV), ifosfamid (MINE, ICE, IVE), metil gag (MIME),

etopozid i mitoksantron (CEPP [B], OPEN, VEMP, BACOD-E). U drugima se isti lijekovi koriste u visokim i povećanim dozama (IAP, ESAP, DHAP).

U slučaju primarne rezistencije mogu se koristiti lijekovi i njihove kombinacije koji nisu korišteni u početnom liječenju u normalnim i povećanim dozama. U tu svrhu preporučljivo je koristiti tzv Terapija spasa(MINE, E5HAP, DHAP, Dexa-BEAM).

Ako je kod blastične leukemije u tumorski proces zahvaćena koštana srž, potrebno je liječenje u skladu s tipom leukemije koja se razvila. Uz blastičnu transformaciju koštane srži,

limfoblastni, velikostanični tumori, testikularni i Burkittov limfom, osobito kod oštećenja medijastinuma i kože, prevencija oštećenja središnjeg živčanog sustava provodi se kao kod akutne leukemije. U spinalni kanal ubrizgavaju se metotreksat (12,5 mg/m2), citarabin (20 mg/m2) i deksametazon (4 mg/m2) ili prednizolon (25-30 mg/m2). Lijekovi se primjenjuju 1. dana svakog ciklusa liječenja.

U više puta liječenih bolesnika potpuna remisija može se postići samo fludarabinom i kladribinom. Fludarabin se primjenjuje u dozi od 25 mg/m2 intravenski 5 uzastopnih dana svaka 4 tjedna ili 4 uzastopna dana svaka 3 tjedna. Kladribin se koristi u dozi od 0,1 mg/kg dnevno tijekom 7 dana svakih 4-5 tjedana. Provedite 6-8 ciklusa. Međutim, prednost se postiže kombinacijom fludarabina sa ili bez mitoksantrona ili ciklofosfamida i kortikosteroida (FMP, FC): remisije nastupaju brže i puno češće.

Kod transformacije limfoma zrelih stanica u blastne (Richterov sindrom) preporučuje se provođenje istih režima kao i kod limfoma visokog stupnja.

Režimi liječenja druge linije za NHL:

ESHAP: etopozid intravenozno 1-satna infuzija od 60 mg/m2 1.-4. dana;

metilprednizolon oralno 500 mg/m2 1.-4. dana; citarabin intravenozno 2-satna infuzija od 2000 mg/m2 1.-4. dana;

cisplatin intravenski 25 mg/m2 1. dan.

Učestalost - 28 dana. FC: fludarabin intravenozno 25 mg/m2 1.-3. dana;

ciklofosfamid intravenski 400 mg/m2 1.-3.

Učestalost - 21 dan. LABO: lomustin oralno 1000 mg/m2 1. dan;

doksorubicin intravenozno 35 mg/m2 1. i 8. dana;

bleomicin intramuskularno 15 mg/m2 1. i 8. dana;

vinkristin intravenozno 1,4 mg/m2 1. i 8. dana.

Učestalost - 21-28 dana. OTVOREN: vinkristin intravenski 1,4 mg/m2 1. dan;

prednizolon oralno 60 mg/m2 1.-5. dana;

etopozid intravenozno 100 mg/m2 1.-3. dana;

mitoksantron intravenski 10 mg/m2 1. dan.

Učestalost - 28 dana.

Obavezan dio liječenja NHL-a su kriteriji za objektivnu ocjenu njegove učinkovitosti, bez kojih je nemoguće ne samo usporediti dobivene rezultate, već i sam pristup utvrđivanju primarne ili stečene rezistencije, cjelovitosti i stupnja odgovora, relapsa i drugih kliničkih situacija koje zahtijevaju strateške i taktičke odluke po pitanju odbijanja ili nastavka terapije. .

Identificirano je 6 kategorija učinkovitosti odgovora na liječenje u NHL-u, dok se veličina limfnih čvorova mjeri samo najvećim poprečnim promjerom, veličinom slezene i jetre, te se uzima u obzir njihova dinamika - u svim slučajevima CT-om i NMR. Kriteriji ocjenjivanja također su uključivali rezultate studije (trefin biopsija ili aspirat) koštane srži.

Potpuna remisija (CR - potpuna remisija) - potpuni nestanak svih tumorskih manifestacija bolesti, potvrđen istim metodama istraživanja kojima su te promjene otkrivene, a po potrebi i dodatnim metodama istraživanja. Potpuna remisija se konstatuje nakon završetka liječenja, i to samo ako traje najmanje 4 mjeseca nakon završetka programa.

Neizvjesna potpuna remisija, “Nepotvrđena/sumnjiva potpuna remisija” (CR[u] - unconfirmed/uncertain complete remission) navodi se u bolesnika s rezidualnim čvorovima veličine ne većim od 1,5 cm, koji se ne mogu histološki potvrditi. Kao i potpuna remisija, neizvjesna potpuna remisija je potvrđena ako traje najmanje 4 mjeseca nakon završetka liječenja.

Ako se rast tumora nastavi ranije nego nakon 4 mjeseca, remisija se ne konstatira, a rezultat liječenja ocjenjuje se kao progresija.

Djelomična remisija (PR - djelomična remisija) - smanjenje veličine tumorskih manifestacija za više od 50% od izvorne veličine.

Stabilizacija (SD) - smanjenje veličine tumorskih manifestacija za više od 25%, ali manje od 50% izvorne veličine.

Bez efekta - smanjenje ili povećanje veličine tumorskih manifestacija za manje od 25% od izvorne veličine.

Progresija (Pr) - povećanje veličine tumorskih manifestacija za više od 25% njihove minimalne veličine postignute tijekom liječenja ili pojava barem jedne nove lezije

lezija, kao i povratak bolesti nakon remisije utvrđen je tijekom prva 4 mjeseca nakon završetka programa liječenja.

Osim navedenih kategorija, predlaže se korištenje još nekoliko pokazatelja koji su obvezni za konačnu ocjenu učinkovitosti liječenja u skupinama bolesnika s NHL-om uspoređenih u kliničkim ispitivanjima. Od njih su 3 najvažnija: 1) ukupno preživljavanje među svim pacijentima, koji se računa od trenutka uključivanja u studiju do smrti iz bilo kojeg uzroka; 2) preživljavanje “bez događaja”.(za pacijente s CR, CRu i PR - od istog trenutka do progresije, relapsa ili smrti iz bilo kojeg uzroka (vrijeme do neuspjeha liječenja - TTF) i 3) preživljenje bez progresije bolesti(za sve bolesnike - od trenutka uključivanja u ispitivanje ili početka liječenja do progresije ili smrti od NHL-a). “Sekundarnim” (drugim krajnjim točkama) smatraju se još 4 pokazatelja, primjenjiva u svakom pojedinačnom slučaju: 1) trajanje preživljenja bez bolesti- vrijeme od 1. procjene odgovora do relapsa (samo za bolesnike s CR, CRu); 2) trajanje odgovora za bolesnike s CR, CRu i PR - od istog trenutka do relapsa ili progresije; 3) smrtnost, izravno povezana s NHL-om (smrt specifična za uzrok) - među svim pacijentima i 4) vremena do sljedećeg tretmana(svi pacijenti - od početka liječenja do početka drugog).

Prema Američkom društvu za rak, ukupna stopa 5-godišnjeg preživljenja pacijenata s NHL-om u razdoblju 1975.-1977. iznosio 48%, a 1984.-1986. - 53%, 1996.-2002. - 63 posto.

Pitanja za samokontrolu

1. Definirajte maligne limfome, koje skupine bolesti objedinjuje ova nosološka skupina?

2. Što je limfogranulomatoza, tko je prvi opisao ovu bolest?

3. U kojim se dobnim skupinama može javiti limfogranulomatoza?

4. Koje su skupine limfnih čvorova najčešće zahvaćene limfogranulomatozom?

5. Što uključuje definicija "simptoma intoksikacije"?

6. Kako se biopsija iglom razlikuje od otvorene biopsije?

7. Koje histološke varijante limfogranulomatoze poznajete?

8. Kako se zove dijagnostička stanica za limfogranulomatozu?

9. Što se može vidjeti na rtg snimci u bolesnika s limfogranulomatozom s oštećenjem medijastinalnih limfnih čvorova?

10. Koji se radioizotopni pripravak koristi za dijagnostiku proširenosti lezija u bolesnika s limfogranulomatozom?

11. Koliko stadija limfogranulomatoze poznajete?

12. Koje se metode liječenja primjenjuju u bolesnika s limfogranulomatozom?

13. Koji se režimi polikemoterapije (prva linija) najčešće primjenjuju u bolesnika s limfogranulomatozom?

14. Koji čimbenici su prognostički nepovoljni u bolesnika s limfogranulomatozom?

15. Kako i u kojim dozama se provodi terapija zračenjem u bolesnika s limfogranulomatozom?

16. Kako se ocjenjuju rezultati liječenja bolesnika s limfogranulomatozom?

17. Kakvi su dugoročni rezultati liječenja bolesnika s limfogranulomatozom?

18. Opišite učestalost ne-Hodgkinovih limfoma.

19. Koja su etiopatogenetska obilježja NHL-a?

20. Opišite pojmove limfomageneze i molekularne genetike NHL-a.

21. Navedite klasifikaciju ne-Hodgkinovih limfoma prema morfologiji i imunofenotipovima.

Maligni limfomi- tumori, čiji je početni stanični supstrat pretežno B- i T-limfoidne stanice različitog stupnja zrelosti.Limfome karakterizira lokalni rast tumora, dok na početku bolesti, a ponekad i dulje vrijeme, koštana srž nije zahvaćeno.

Histološka i citološka klasifikacija neoplastičnih bolesti hematopoetskih i limfnih tkiva (WHO, 1976.)

1. Modularni limfosarkom:
a) prolimfocitni;
b) prolimfocitno-limfoblastni.
2. Difuzni limfosarkom:
a) limfocitni;
b) limfoplazmocitni;
c) prolimfocitni;
d) limfoblastični;
e) imunoblastični;
f) Burkittov tumor.
3. Plazmocitom.
4. Mycosis fungoides.
5. Retikulosarkom.
6. Neklasificirani maligni limfomi.

Klinika.

Najkarakterističniji i najraniji simptom malignog limfoma su povećani limfni čvorovi. Češće, na početku bolesti, povećavaju se limfni čvorovi jedne ili dvije skupine, iako može postojati generalizirana adenopatija. Limfni čvorovi rano postaju gusti, formiraju konglomerate i urastaju u susjedna tkiva i organe.

Mogu se pojaviti primarne lezije organa u kojima postoji limfoidno tkivo.

Klinički simptomi malignog limfoma ovise o mjestu procesa.

Dakle, kada je medijastinum oštećen, razvija se kratkoća daha, cijanoza i oticanje lica i vrata; s povećanjem mezenteričnih i retroperitonealnih čvorova, poremećena je funkcija crijeva i mokraćnih organa, dolazi do opstrukcije crijeva i ascitesa; kada zajednički žučni kanal je komprimiran na porta hepatis, opaža se žutica, itd.

Rano se javljaju simptomi intoksikacije: slabost, groznica, znojenje, gubitak tjelesne težine, kaheksija; u proces su uključeni različiti organi i tkiva (jetra, slezena, želudac, pleura, pluća, koža, koštana srž itd.). Krvnu sliku karakterizira hipokromna anemija, umjerena neutrofilna leukocitoza i povišen ESR.

Oštećenje koštane srži uočava se tijekom procesa leukemije, češće kod prolimfocitnog limfosarkoma, a odvija se kao akutna prolimfocitna leukemija ili kronična limfocitna leukemija.

Klinička i hematološka slika malignog limfoma ima značajke ovisno o njegovoj morfološkoj varijanti.

T-stanična varijanta limfocitnog limfoma karakterizirana je splenomegalijom, visokom limfocitozom i kožnim lezijama. S Burkittovim limfomom uočava se oštećenje kostiju, bubrega, jajnika, retroperitonealnih limfnih čvorova, pluća i parotidnih žlijezda. Mycosis fungoides karakteriziraju lezije kože.

Prema prevalenciji procesa, postoji 5 stadija malignog limfoma (G. Mathe, 1976.):

I-oštećenje jednog limfnog čvora;

II - oštećenje nekoliko limfnih čvorova na jednoj strani dijafragme;

III - oštećenje nekoliko limfnih čvorova s ​​obje strane dijafragme;

IV - generalizacija lezije na sve čvorove i organe (koža, jetra, slezena, itd.);

V - leukemijsko oštećenje koštane srži, moguća leukemija krvi.

U svakoj fazi bolesti razlikuje se oblik A (odsutnost intoksikacije) i B (prisutnost intoksikacije - groznica, prekomjerno znojenje, mršavost).

Dijagnostika.

Dijagnoza se postavlja tek nakon biopsije i pregleda odstranjenog tumora ili njegovog dijela citološkim, histološkim i histokemijskim metodama. Potrebna je trepanobiopsija i punkcija koštane srži te određivanje imunoglobulina.

Diferencijalna dijagnoza se provodi s kroničnom limfocitnom leukemijom, limfogranulomatozom, metastazama raka i sarkomom u limfne čvorove.

Liječenje

uključuje terapiju zračenjem i kemoterapiju, kirurške metode liječenja. Posljednjih se godina već u I. stadiju bolesti preporučuje kombinacija zračenja s kemoterapijom ili samo kemoterapija.

Zračenje je liječenje izbora samo za limfome niskog stupnja u ranom stadiju.

Kod generaliziranih oblika malignih limfoma preporučuje se polikemoterapija: COP (ciklofosfamid-fvinkristin + prednizolon), MOPP (mustargen + oncovin-f prokarbazin + prednizolon), C+MOPP (ciklofosfamid + MOPP).

U liječenju limfoma visokog stupnja koristi se polikemoterapija, kao iu liječenju akutne leukemije.

Prognoza bolesti određena je stadijem procesa i citomorfološkom varijantom.

Prosječni životni vijek pacijenata je oko 2 godine. Bolesnike s malignim limfomima liječe i prate onkolog ili hematolog te liječnik primarne zdravstvene zaštite.

Za prepoznavanje limfoma, histološka klasifikacija temelji se na morfološkim karakteristikama tumorskih stanica i strukturi zahvaćenog limfnog čvora. Mnogi slučajevi zahtijevaju pojašnjenje dijagnoze istraživanjem: molekularno genetskim, citogenetskim i imunofenotipizirajućim. Poboljšanjem dijagnostičkih metoda identificirano je nekoliko novih nozoloških jedinica, uključujući rijetke vrste.

Sve vrste limfoma kombinirane su prema načelu terapijske svrhovitosti. Danas se koriste dvije klasifikacije koje se međusobno nadopunjuju:

1. radna klasifikacija limfoma;
2. WHO klasifikacija limfoma.

Temelje se na REAL (revidirana europsko-američka klasifikacija limfoidnih tumora) klasifikaciji limfoma. Također koriste dopunjenu i revidiranu Kielovu klasifikaciju limfoma i Rappaportovu klasifikaciju.

Klasifikacija limfoidnih leukemija i limfoma

KLASIFIKACIJA				Kromosomske abnormalnosti	Podrijetlo %
STVARAN	radim	Kiel	Rappaport
NOVI TUMORI NISKOG GRADUENA
Kronična limfocitna leukemija, limfom malih limfocita, prolimfocitna leukemija	O: Limfom malih limfocita		Difuzni dobro diferencirani limfocitni limfom	U	Trisomija 12 kromosoma 1-11;14; t-14; 19; t-9; 14
Kronična T-stanična leukemija, T-stanična prolimfocitna leukemija	O: Limfom malih limfocita. E: Difuzni limfom malih stanica s podijeljenim jezgrama	Kronična limfocitna leukemija, Prolimfocitna leukemija	Difuzni dobro diferencirani limfocitni limfom	T	-
Leukemija velikih zrnatih limfocita	O: Limfom malih limfocita. E: Difuzni limfom malih stanica s podijeljenim jezgrama	Kronična limfocitna leukemija, Prolimfocitna leukemija	Difuzni dobro diferencirani limfocitni limfom. Difuzni limfocitni limfom niskog stupnja	T	-
Leukemija vlasastih stanica	-	Leukemija vlasastih stanica	-	U	-
Limfom iz stanica središta folikula (gradus I)	B: folikularni limfom malih stanica s podijeljenim jezgrama		Difuzni limfocitni limfom niskog stupnja	U	t(14;18); delecija na kromosomu 6
Limfom iz stanica središta folikula (gradus II)	C: Mješoviti folikularni limfom, koji se sastoji od malih stanica s podijeljenim jezgrama i velikih stanica	Centroblastično-centrocitni limfom	Nodularno niskodiferencirani limfocitni limfom	U	t(14;18); delecija u kromosomu 2; trisomija na kromosomu 8
Limfomi iz stanica rubne zone (limfni čvorovi i slezena/MACG limfom)	-	Monocitoidni limfom, imunocitom (limfni čvorovi i slezena ili ekstranodalni)	Nodularni limfom miješanih stanica (limfocitno-histiocitni)	U	-
Mycosis fungoides	-	Limfom malih stanica s cerebriformnim jezgrama (mycosis fungoides)	-	T	-
NOVI TUMORI S VISOKIM STUPNJEM MALIGNOSTI
Limfom iz stanica središta folikula	D: Folikularni limfom velikih stanica	Folikularni Centroblastični limfom	Nodularni histiocitni limfom	-	t(14;18); trisomija na kromosomu 7
Limfom plaštenih stanica	E: Difuzni limfom malih stanica s podijeljenim jezgrama	Centrocitni limfom	Difuzni limfocitni limfom niskog stupnja	-	t (11; 14)
Difuzni B - limfom velikih stanica	F: Difuzni limfom malih i velikih stanica	Centroblastični limfom	Difuzni limfom miješanih stanica (limfocitno-histiocitni).	U	t(14;18)/IGH - BCL2. t (3; 22) / B CL6. t (3; 14). t(2;3); trisomija na kromosomima 4, 7 i 21; delecije u kromosomima 6, 8 i 13
Primarni limfom velikih stanica medijastinuma (timus)	G: Difuzni velikostanični limfom	Centroblastični limfom medijastinuma sa sklerozom	Difuzni histiocitni limfom	U	-
Periferni T-stanični limfom	F: Difuzni limfom mješoviti, iz malih i velikih stanica G: Difuzni limfom iz velikih stanica. H: Limfom velikih stanica, imunoblastom	Limfoepitelioidni limfom, polimorfan (iz malih srednjih ili velikih stanica)		T	t (14; 14) (q11; q32) / TRA - TCL1A. inv (14) (q11; q13). t (8; 14) (q24; q1). tq24; q (t (14; 14) (q11; q32)/ TRA-TCL1A. inv (14) (q11; q32). t (8; 14) (q24; q11). t (10; 14)
T-stanični angioimunoblastični limfom	-	Angioimunoblastični limfom	-	T	-
T-stanični leukemijski limfom odraslih	-	Polimorfni limfom (iz malih, srednjih ili velikih stanica koje nose genom T - humani limfotropni virus tip 1)	-	T	-
Angiocentrični limfom	-	-	Difuzni histiocitni limfom	T	-
Primarni T-stanični limfom tankog crijeva	-	-	Polimorfni limfom (malih, srednjih ili velikih stanica)	T	-
Anaplastični limfom velikih stanica	N: Limfom velikih stanica, imunoblastičan	Anaplastični limfom velikih stanica (Ki1+)	-	T (70) 0 (30)	t(2;5)
B i T - limfoblastični limfomi	I: Limfoblastični limfom	I: Limfoblastični limfom	Difuzni limfoblastični limfom	T (90) V (10)	-
Akutne B - i T - limfoblastične leukemije	-	-	-	V(80) T(20)	Kada - B-stanice: t (9; 22), t (4; II), t (I; 19). T stanica: 14qII ili 7q34. B - stanični: t (8;14), t (2;8), I (8;22)
Burkittov limfom	J: Limfom malih stanica Burkittovog tipa s necijepanim jezgrama	Burkittov limfom	Difuzni nediferencirani limfom	V (95) T (5)	t (8;14), t (2;8), t (8;22)

0 - 0 - stanični imunofenotip; B - B - limfociti; T - T - limfociti.

Ukratko o limfomu

Radna klasifikacija limfoma uključuje najčešće tipove limfoma. Rijetko - u klasifikaciji SZO i REAL, budući da uspoređuje stanice limfoma s normalnim limfoidnim stanicama. WHO i REAL oslanjaju se na imunofenotipizaciju i analizu staničnih identiteta i stoga su reproducibilniji. Radna klasifikacija uključivala je tumore s visokim, srednjim i niskim stupnjem malignosti, budući da među ovim kategorijama nema dovoljno jasnoće. Ali s kliničke točke gledišta, bilo je potrebno stvoriti zasebnu skupinu od tumora niskog stupnja. Maligni limfomi tada bi uključivali lezije srednje i visoke malignosti. REAL - klasifikacija temeljena na imunofenotipizaciji omogućuje točno određivanje pripadnosti stanica staničnim linijama i podjelu limfoma u zasebne nosologije, uključujući one koji nisu uključeni u radnu klasifikaciju.

Maligni limfomi su limfopatogene bolesti koje se javljaju u bilo kojem organu. Ali može li limfom biti benigni? Da možda.

Reaktivni procesi dovode do jednostavnih limfoma, koji se sastoje od ograničenog infiltrata limfnih stanica. Njihovi svijetli reproduktivni centri donekle su izraženi i morfološki identični limfnim folikulima.

Stadij 1 limfoma – otkriven tumor:

• u jednom limfnom čvoru jednog organa;
• limfni faringealni prsten;
• timusna žlijezda;
• slezena.

Stadij je podijeljen na stupnjeve: I i IE.

Drugi stadij limfoma dijeli se na stadije II i IIE:

1. Stadij II: Stanice raka nalaze se u dva ili više limfnih čvorova s ​​obje strane dijafragme (tanki mišić između pluća koji olakšava disanje i odvaja prsni koš od peritoneuma).
2. Stadij IIE: Stanice raka nalaze se u jednoj ili više skupina limfnih čvorova ispod ili iznad dijafragme, kao i izvan limfnih čvorova u obližnjem organu ili mišiću u tijelu. U fazi 2, prognoza će biti povoljna u nedostatku čimbenika rizika:

• tumor u prsnoj kosti dosegao je 10 cm;
• tumor u limfnim čvorovima i organu;
• crvena krvna zrnca talože se u krvi velikom brzinom;
• 3 ili više limfnih čvorova zahvaćeno je stanicama raka;
• prisutnost simptoma: groznica, noćni valovi vrućine, gubitak težine.

Limfom stadij 3– podijeljena u tri stadija: III, IIIE, IIIS i IIIE, S. Zahvaćene su LN s obje strane dijafragme, zahvaćeni su organ i/ili slezena.

1. Stadij III: Tumor se proširio na skupine limfnih čvorova ispod i iznad dijafragme, smještenih u gornjem dijelu trbušne šupljine.
2. Stadij IIIE: Rak se proširio na skupine limfnih čvorova ispod i iznad dijafragme. Osim toga, abnormalne stanice nalaze se izvan limfnih čvorova u najbližem organu ili području tijela, u limfnim čvorovima koji se nalaze duž aorte u zdjelici.
3. Stadij IIIS: Stanice raka nalaze se u skupinama limfnih čvorova ispod i iznad dijafragme i u slezeni.
4. Stadij IIIE, S: abnormalne stanice nalaze se u skupinama limfnih čvorova ispod i iznad dijafragme, izvan limfnih čvorova u obližnjem organu ili dijelu tijela i u slezeni.

U fazi 3, prognoza je povoljna u nedostatku čimbenika rizika:

• muški rod;
• dob iznad 45 godina;
• smanjena razina albumina ili hemoglobina u krvi;
• povećana razina leukocita u krvi (15 000 ili više);
• smanjena je razina limfocita (ispod 600 ili manje od 8% od broja leukocita).

Izgledi za oporavak uz odgovarajuće liječenje zabilježeni su u 10-15%, očekivani životni vijek od 5 godina ili više - u 80-85% pacijenata.

Limfom stadija 4 karakteriziraju sljedeći simptomi:

• tumor se proširio izvan limfnih čvorova i zahvatio jedan ili više organa; maligne stanice nalaze se u limfnim čvorovima u blizini ovih organa;
• patologija je pronađena izvan limfnih čvorova u jednom organu i širi se izvan ovog organa;
• Stanice raka pronađene su u udaljenim organima: cerebrospinalnoj tekućini, plućima, koštanoj srži, jetri.

U stadiju 4 petogodišnje preživljenje opaženo je u 60% bolesnika.

Klasifikacija TNM sustava - opća pravila

Opća pravila TNM sustava

Sustav TNM usvojen je kako bi se mogla opisati anatomska distribucija lezije. Temelji se na tri glavne komponente.

Od njih možete saznati:

• T – širenje primarnog tumora;
• N - odsutnost ili prisutnost metastaza u regionalnim limfnim čvorovima i stupanj njihovog oštećenja;
• M – odsutnost ili prisutnost udaljenih metastaza.

Za određivanje širenja malignog procesa ovim trima komponentama dodaju se brojevi: T0. T1. T2. T3. T4. N0. N1. N2. N3. M0. M1.

Opća pravila za tumore svih lokalizacija:

• Svi slučajevi moraju biti histološki potvrđeni prilikom dijagnoze. Ako nema potvrde, onda se takvi slučajevi opisuju zasebno.
• Svaka lokalizacija je opisana s dvije klasifikacije:

1. Prije početka liječenja koristi se klinička klasifikacija TNM (ili cTNM). Temelji se na podacima kliničkog, radiološkog, endoskopskog pregleda biopsije, kirurških istraživačkih metoda i niza dodatnih metoda.
2. Patoanatomska klasifikacija (postkirurška, patohistološka klasifikacija) označava se pTNM. Temelji se na podacima dobivenim prije početka liječenja, ali je dopunjen ili modificiran na temelju podataka dobivenih tijekom operacije ili pregleda kirurškog materijala.

U patološkoj procjeni primarnog tumora (pT), izvodi se biopsija (ili) resekcija primarnog tumora kako bi se omogućila procjena najvišeg stupnja pT.

Za procjenu patologije regionalnih limfnih čvorova (pN) oni se adekvatno uklanjaju i utvrđuje odsutnost (pN0) ili procjenjuje najviša granica kategorije pN.

Patološka procjena udaljenih metastaza (pM) provodi se nakon mikroskopskog pregleda.

• Nakon definiranja kategorija T, N, M i/ili pT, pN i pM, stupnjevi se grupiraju. Utvrđeni stupanj proširenosti tumorskog procesa prema TNM sustavu ili prema stadijima u medicinskoj dokumentaciji se ne mijenja. Klinička klasifikacija pomaže u odabiru i procjeni metoda liječenja, patološka klasifikacija pomaže u dobivanju točnih podataka za prognozu i procjenu dugoročnih rezultata liječenja.
• Ako postoje sumnje u ispravnost definicije kategorija T. N ili M, odaberite najnižu (rjeđu) kategoriju i grupirajte po stupnjevima.
• Ako postoji više istodobnih malignih tumora u jednom organu, klasifikacija se temelji na procjeni tumora s najvišom T kategorijom. Dodatno navedite broj tumora (njihov multiplicitet) - T2(m) ili T2(5).

U prisutnosti sinkronih bilateralnih tumora uparenih organa, svaki od njih klasificira se zasebno. U prisutnosti tumora štitnjače (8), jetre i jajnika multiplicitet je kriterij za kategoriju T.

• TNM-definirane kategorije ili grupiranje stadija koriste se u kliničke ili istraživačke svrhe dok se kriteriji klasifikacije ne promijene.

Non-Hodgkinovi limfomi - klasifikacija

Glavni i najčešći su:

• B-stanični tumori iz B-limfocita:

1. B-limfoblastični limfom (B-stanična akutna limfoblastična leukemija);
2. limfocitni limfom (B-stanična kronična limfocitna leukemija)
3. B-stanična prolimfocitna leukemija (B-stanični limfom malih limfocita);
4. limfoplazmacitni limfom;
5. limfom rubne zone slezene (limfom slezene) sa ili bez limfocita vilosa;
6. leukemija vlasastih stanica;
7. mijelom/plazmocitom plazma stanica (plazmoblastični limfom);
8. ekstranodalni B-stanični limfom rubne zone MALT tipa;
9. folikularni limfom;
10. B-stanični limfom marginalne zone s monocitnim B-limfocitima;
11. limfom plaštenih stanica (limfom plaštnih stanica);
12. velikostanični limfom: anaplastični, medijastinalni i difuzni veliki B-stanični limfom (B-stanični limfom);
13. medijastinalni limfom - difuzni veliki B-stanica;
14. primarni eksudativni limfom;
15. leukemija/Burkittov limfom;
16. anaplastični limfom velikih stanica.

• T i NK – tumori stanica iz prekursora T-limfocita:

1. T-limfoblastični limfom;

• T-stanični limfom iz perifernih (zrelih) T-limfocita:

1. T-stanična prolimfocitna leukemija;
2. T-stanična leukemija velikih zrnatih limfocita;
3. Agresivna leukemija NK stanica;
4. T-stanični limfom/leukemija odraslih (HTLV1+) ili periferni T-stanični limfom;
5. Ekstranodalni NK/T-stanični limfom, nazalni tip;
6. T-stanični limfom povezan s enteropatijom;
7. Hepatolienalni T-stanični limfom;
8. T-stanični limfom potkožnog tkiva sličan panikulitisu;
9. Mycosis fungoides/Sézaryjev sindrom;
10. Anaplastični limfom velikih stanica, T/0 stanica, s primarnim zahvaćanjem kože;
11. Periferni T-stanični limfom, nespecificiran;
12. Angioimunoblastični T-stanični limfom;
13. Anaplastični limfom velikih stanica, T/0-stanični, s primarnim sistemskim zahvaćanjem.

Non-Hodgkinov limfom se dijeli u 2 tipa: Tumori B i T su stanični.

Liječenje za njih je drugačije, jer su:

• agresivan - brzo raste i progresivan, očituje se mnogim simptomima. Njihovo liječenje počinje odmah. To daje priliku da se potpuno riješite kancerogenih tumora;
• indolentni limfomi su kronični, benigni ili s niskim stupnjem malignosti. Njihovo stanje zahtijeva stalno praćenje i povremeno liječenje.

Difuzni veliki tumori B stanica– to su agresivni oblici onkologije koji nastaju u bilo kojem organu, ali češće u limfnim čvorovima vrata, pazuha i prepona. Brzi napredak ne sprječava tumor da dobro reagira na liječenje.

Marginalni– neagresivni oblici raka. Postoje njihove vrste i nalaze se u slezeni, limfnim čvorovima ili drugim organima koji ne pripadaju limfnom sustavu. Češće se javljaju kod muškaraca nakon 60 godina.

Limfoblastični je vrsta T-staničnog limfoma. T-limfoblastični se odnosi na maligne neoplazme koje se sastoje od nezrelih T-limfocita. Oni su naslijeđeni.

Anaplastičan– pripadaju agresivnim oblicima T-staničnih limfoma. Normalni moraju obavljati funkciju zaštite tijela. Ali te su stanice raka nedovoljno razvijene. Skupljaju se i povećavaju u preponama, vratu i pazuhu.

Medijastinalni tvore b-stanice i nalaze se u medijastinumu žena u dobi od 30-40 godina.

Difuzni limfom malih stanica(limfom malih stanica) je vrsta ne-Hodgkinovog B-staničnog limfoma. Sporo rastu i teško ih je liječiti.

Angioimunoblastični limfomi T stanica slabo reagiraju na liječenje i imaju lošu prognozu.

Ekstranodalni limfomi karakterizira maligni razvoj u unutarnjim organima, uključujući mozak, crijeva i želudac.

Intestinalni limfomiČešće su sekundarni i manifestiraju se mučninom, bolovima u trbuhu i krvlju u izmetu.

Limfomi u trbušnoj šupljini naći kod djece i starijih osoba. Hodgkinovi i ne-Hodgkinovi tumori tipa b i t zahvaćaju peritoneum.

Maligna koža su rijetki i karakteriziraju ih višestruke neoplazme, svrbež i upala kože.

Medijastinalni limfom najčešće se čini kao B-stanični non-Hodgkinov primarni tumor indolentnih agresivnih oblika; rijetki su.

Limfom kostiju: primarni i sekundarni nalaze se u zglobovima kralježnice, rebara i kostiju zdjelice. To je posljedica metastaza.

Limfom bubrega je sekundarni oblik raka zbog nakupljanja stanica raka u organu.

Limfom jetre javlja se u 10% svih potvrđenih limfoma. Manifestira se kao nespecifična žgaravica i bol u desnom hipohondriju ili znakovi žutice, što otežava potvrdu dijagnoze.

Limfom štitnjače odnosi se na ne-Hodgkinov sekundarni tip tumora. Rijetko je zbog metastaza u limfne čvorove u području vrata.

Limfom središnjeg živčanog sustava U posljednjih 10 godina postao je češći zbog AIDS-a. Tumor utječe na mozak i leđnu moždinu.

Inguinalni limfom limfom nalazi se u 3% svih slučajeva raka. Rak je agresivan i teško ga je liječiti.

Limfom očne jabučice, kao vrsta ne-Hodgkinovog limfoma, rijedak je u bolesnika starijih od 30 godina.

Limfom plašta raste iz stanice u području plašta. Za muškarce starije od 60 godina prognoza je loša.

Plazmablastični limfom Rijetko je, ali je posebno agresivno: hemoglobin i trombociti u krvi se smanjuju, leukociti se naglo povećavaju.

Limfom u retroperitoneumu zahvaća limfne čvorove i metastazira u područje želuca, uzrokujući sekundarni rak.

Limfom ruku javlja se kao sekundarni rak kada su krvne žile ili vene stisnute povećanim limfnim čvorovima. To uzrokuje oticanje ruke.

Burkittov limfom javlja se kada se virus herpesa 4. stupnja pojavi u tijelu djeteta. U Rusiji su zabilježeni izolirani slučajevi.

Koliko ljudi žive s limfomom?

Pogledajmo najpoznatije vrste limfoma:

Hodgkinov limfom ili limfogranulomatoza. Razlikuje se od ostalih tipova pojavom tumorskog tkiva od divovskih B-limfocita u limfnim čvorovima. Tkivo se sastoji od posebnih stanica koje se nazivaju Berezovsky-Sternberg-Reedove stanice.

Uz pravodobno i adekvatno liječenje, tijelo daje pozitivan odgovor. Hodgkinov limfom - prognoza u fazama 1-2 je 90% i više, u fazama 3-4 - 65-70%. S recidivima se izliječi 50% ili više pacijenata. Nakon 5-godišnje remisije limfom se smatra izliječenim, ali se bolesnici registriraju i prate do kraja života, budući da nakon 10-20 godina može doći do recidiva.

– životni vijek ovisi o obliku raka, stadiju i složenoj terapiji. Najagresivniji oblici najčešće daju povoljnu prognozu nakon kemoterapije u kombinaciji s narodnim lijekovima: ljekovitim biljem i gljivama. Non-Hodgkinov limfom - životni vijek je više od 5 godina i izlječenje u 40% bolesnika.

Ako se smatra iz non-Hodgkinov limfom slezene– prognoza je povoljna i iznosi 95% do stadija širenja malignih stanica. Kasne faze karakteriziraju splenomegalija - abnormalno povećanje organa. Kada maligni limfociti prodru u koštanu srž, krvožilni sustav i "skladište" limfnog tkiva u tijelu, samo 10-15% bolesnika preživi 5 godina.

Limfom malih limfocita: prognoza je ista kao kod kronične limfocitne leukemije. Ovi tumori su gotovo identični, jer se razlikuje samo stupanj uključenosti periferne krvi u onkološki proces.

Od malih limfocita i kroničnog limfocitnog limfoma: simptomi se u početku ne pojavljuju, zatim se javlja nespecifični gubitak težine i apetita. Drugu fazu karakteriziraju bakterijske komplikacije na pozadini hipogamaglobulinemije, kao i autoimuna hemolitička anemija, autoimuna trombocitopenija, limfadenopatija i gelatosplenomegalija.

Stopa preživljenja nakon liječenja je 4-6 godina. Kada se ti tumori transformiraju u agresivnije, kao što je prolimorfocitna leukemija ili difuzni limfom velikih B stanica, stopa preživljenja je 1 godina.

Folikularni limfom– prognoza je nemoguća, budući da se tumor odlikuje kromosomskom translokacijom t (14:18), a limfom se smatra neizlječivim. Indeks prognoze liječnika u vodećim zemljama još nije razjašnjen. Ako nas određuju tri rizične skupine, onda je prva najpovoljnija. Uz dugotrajnu remisiju, pacijenti žive više od 20 godina. Ljudi starije generacije nakon 50 godina žive samo 3,5-5 godina.

Razmatra se najnepovoljnija prognoza limfom velikih stanica, prognoza ovisi o fazi. U stadijima III-IV primjećuje se nizak životni vijek zbog ekstranodalnih lezija, općeg stanja i prisutnosti serumske laktat dehidrogenaze (LDH).

Ljudi češće obolijevaju nakon 40-50 godina. Lezije se nalaze u limfnim čvorovima vrata, peritoneumu, a također i ekstranodalno u testisima, gastrointestinalnom traktu, štitnjači, žlijezdama slinovnicama, kostima, mozgu i koži. Tumori se pojavljuju na plućima, bubrezima i jetri. Petogodišnje preživljavanje je do 70%-60% (stadije 1-2) i 40%-20% (stadije 3-4).

Difuzni velikostanični B-limfosarkom karakterizira infiltrirajući rast, pa krvne žile, dišni putovi i živci rastu, kosti se razaraju, a koštana srž je zahvaćena već u početku bolesti (10-20%). Metastaze se otkrivaju u središnjem živčanom sustavu, u kasnijim fazama posebno je zahvaćena koštana srž i dolazi do leukemije. Teško je predvidjeti s takvim tijekom bolesti.

Mlade žene često doživljavaju medijastinalni limfom, prognoza oporavak u bolesnika je do 80% ako su procesi lokalizirani u fazama 1-2. Tumor može rasti u okolna tkiva i organe, ali metastaze su rijetke. Ekstranodalni medijastinalni limfom očituje se u 30% slučajeva u limfnom faringealnom prstenu, gastrointestinalnom traktu, paranazalnim sinusima, kostima ili središnjem živčanom sustavu. U 25% slučajeva tumor utječe na koštanu srž, što se može otkriti u fazama 1-2. U stadijima 3-4, stopa preživljavanja od 5 godina je 30-40%.

Informativni video

Limfomi su regionalne tumorske bolesti. Može biti B- i T-staničkog porijekla. Limfomi su često terminalni stadij leukemije, i sami se mogu transformirati u nju. To uključuje:

1. Limfosarkom: limfocitni, prolimfocitni, limfoblastični, imunoblastični, limfoplazmocitni, afrički limfom (Burkittov tumor)

2. Mycosis fungoides

3. Sezaryjeva bolest

4. Retikulosarkom

5. Limfogranulomatoza (Hodgkinova bolest)

Hodgkinov limfom: makro i mikroskopska slika, oblici, komplikacije. Uzroci smrti.

Hodgkinov limfom je kronična relapsirajuća bolest u kojoj se tumor prvenstveno razvija u limfnim čvorovima. Morfološki, izolirana (oštećena je jedna skupina limfnih čvorova, najčešće cervikalni, medijastinalni i retroperitonealni, povećavaju se i međusobno se spajaju) i generalizirana limfogranelematoza (otkriva se ne samo žarište primarne lokalizacije, već i daleko izvan njega , slezena se povećava, njezino se tkivo povećava po rez ima šarolik izgled).

Mikroskopski se otkriva proliferacija atipičnih stanica: 1) male Hodgkinove stanice (slične limfoblastima); 2) Velike Hodgkinove stanice; 3) višejezgrene Reed-Berezovsky-Sternbergove stanice

Postoje 4 varijante bolesti: 1) s prevladavanjem limfoidnog tkiva (limfohistiocitnog), karakterističnog za ranu fazu bolesti, stadij 1-2, otkriva se samo proliferacija zrelih limfocita.

2) nodularna (nodularna) skleroza, najčešće ima benigni tijek, s pretežnom lokalizacijom u medijastinumu. Mikroskopski se otkriva proliferacija fibroznog tkiva oko lezija s atipičnim stanicama.

3) miješano-stanična varijanta odgovara stadiju 2-3 bolesti. Mikroskopski se otkrivaju proliferacija limfoidnih elemenata različitog stupnja zrelosti, atipične stanice, bazofili, eostnofili, neutrofili i plazmociti.

4) varijanta s supresijom limfoidnog tkiva javlja se s nepovoljnim tijekom bolesti. Dolazi do difuzne proliferacije vezivnog tkiva, među čijim se vlaknima nalaze atipične stanice, ili limfoidno tkivo može biti zamijenjeno atipičnim stanicama.

Non-Hodgkinovi limfomi: tipizacija, klasifikacija, patološka anatomija, uzroci smrti.

1. Limfosarkom je maligni tumor koji nastaje iz stanica limfocitne serije. Zahvaća limfne čvorove, najčešće medijastinalne i retroperitonealne. Limfni čvorovi se povećavaju i stapaju zajedno, tvoreći vrećice koje pritišću okolno tkivo. Razlikuju se sljedeće histocitološke varijante limfoma: limfocitni, prolimfocitni, limfoblastični, imunoblastični, limfoplazmocitni, afrički limfom (Burkittov tumor). Tumori koji se sastoje od zrelih limfocita nazivaju se limfocitomi, a tumori limfoblasta i imunoblasta nazivaju se limfosarkomi.

Burkittov tumor je endemska bolest koja se javlja među stanovništvom ekvatorijalne Afrike. Djeca obično obolijevaju od 4-8 godina. Lokaliziran u gornjoj ili donjoj čeljusti, kao iu jajnicima. Tumor se sastoji od malih stanica sličnih limfocitima, među kojima su raspršeni veliki makrofagi sa svijetlom citoplazmom (slika "zvjezdanog neba"). Razvoj afričkog limfoma povezan je s virusom sličnim herpesu.

2. Mycosis fungoides je relativno benigni T-stanični limfom kože i spada u limfomatoze kože. Višestruki tumorski čvorovi u koži sastoje se od proliferirajućih velikih stanica s velikim brojem mitoza. Čvorovi imaju meku konzistenciju, strše iznad površine kože, ponekad nalikuju obliku gljive, imaju plavkastu boju i lako se izražavaju. Također, čvorovi mogu biti u CO, mišićima, unutarnjim organima.

3. Sezaryjeva bolest - T-limfocitni limfom kože s leukemijom, odnosi se na kožnu limfomatozu. Tumorski čvorovi često se formiraju na licu, leđima i nogama. Sastoje se od atipičnih Sézaryjevih mononuklearnih stanica.

4. Retikulosarkom je maligni tumor retikularnih stanica i histiocita. Tumorske stanice proizvode retikularna vlakna koja isprepliću stanice retikulosarkoma.

Multipli mijelom.

Bolest se temelji na proliferaciji tumorskih stanica mijeloma, kako u BM tako i izvan njega. Ovisno o prirodi mijelomskih stanica, razlikuju se: plazmocitni, plazmablastični, polimorfni stanični i mijelom malih stanica.

Stanice mijeloma izlučuju paraproteine, koji se nalaze u urinu i krvi bolesnika (na primjer, u urinu Bence-Jones proteina, on slobodno prolazi kroz glomerularni filtar, budući da ima malu molekularnu težinu).

Morfološki, ovisno o prirodi infiltrata, koji se obično nalazi u koštanoj srži i kostima, razlikuju se:

Difuzni oblik, kada se infiltracija BM kombinira s osteoporozom

Difuzni nodularni oblik, kada se pojavljuju tumorski čvorovi

Višestruki nodularni oblik, kada je odsutna difuzna infiltracija mijeloma.

Proliferacija stanica mijeloma najčešće se opaža u ravnim kostima (rebra, kosti lubanje) i kralježnici, rjeđe u cjevastim kostima, što dovodi do razaranja koštanog tkiva. Koštana tvar se ukapljuje i pojavljuju se osteoklasti, što dovodi do osteolize i osteoporoze. Kosti postaju krte i česti su prijelomi. Također se opaža hiperkalcemija, koja je povezana s razvojem vapnenačkih metastaza.

Brojne promjene u organima povezane su s lučenjem paraproteina od strane stanica mijeloma, a uključuju: 1) Amiloidoza;

2) taloženje amiloida i kristalnih tvari u tkivima;

3) razvoj paraproteinemičnog edema, odnosno paraproteinoze organa, što dovodi do njihovog funkcionalnog zatajenja;

4) paraproteinemijska nefroza (uzrokuje smrt kod 1/3 bolesnika), dolazi do “začepljenja” bubrega Bence-Jonesovim paraproteinom, što dovodi do skleroze medule, a zatim korteksa i naboranja bubrega;

5) Sindrom povećane viskoznosti i paraproteinemijska koma povezani su s nakupljanjem paraproteina u krvi, stazom proteina.

Za prepoznavanje limfoma, histološka klasifikacija temelji se na morfološkim karakteristikama tumorskih stanica i strukturi zahvaćenog limfnog čvora. Mnogi slučajevi zahtijevaju pojašnjenje dijagnoze istraživanjem: molekularno genetskim, citogenetskim i imunofenotipizirajućim. Poboljšanjem dijagnostičkih metoda identificirano je nekoliko novih nozoloških jedinica, uključujući rijetke vrste.

Sve vrste limfoma kombinirane su prema načelu terapijske svrhovitosti. Danas se koriste dvije klasifikacije koje se međusobno nadopunjuju:

1. radna klasifikacija limfoma;
2. WHO klasifikacija limfoma.

Temelje se na REAL (revidirana europsko-američka klasifikacija limfoidnih tumora) klasifikaciji limfoma. Također koriste dopunjenu i revidiranu Kielovu klasifikaciju limfoma i Rappaportovu klasifikaciju.

Važno je znati da nozološke jedinice u jednoj klasifikaciji ne moraju odgovarati jedinicama u drugoj. Na primjer, u Radnoj klasifikaciji, limfom plaštenih stanica predstavljen je u pet različitih kategorija. Klinička slika, učinkovitost liječenja i prognoza određeni su morfološkim obilježjima tumora, pa histološki zaključak mora biti točan i ponovljiv.

Klasifikacija limfoidnih leukemija i limfoma

0 - 0 - stanični imunofenotip; B - B - limfociti; T - T - limfociti.

Ukratko o limfomu

Radna klasifikacija limfoma uključuje najčešće tipove limfoma. Rijetko - u klasifikaciji SZO i REAL, budući da uspoređuje stanice limfoma s normalnim limfoidnim stanicama. WHO i REAL oslanjaju se na imunofenotipizaciju i analizu staničnih identiteta i stoga su reproducibilniji. Radna klasifikacija uključivala je tumore s visokim, srednjim i niskim stupnjem malignosti, budući da među ovim kategorijama nema dovoljno jasnoće. Ali s kliničke točke gledišta, bilo je potrebno stvoriti zasebnu skupinu od tumora niskog stupnja. Maligni limfomi tada bi uključivali lezije srednje i visoke malignosti. REAL - klasifikacija temeljena na imunofenotipizaciji omogućuje točno određivanje pripadnosti stanica staničnim linijama i podjelu limfoma u zasebne nosologije, uključujući one koji nisu uključeni u radnu klasifikaciju.

Maligni limfomi su limfopatogene bolesti koje se javljaju u bilo kojem organu. Ali može li limfom biti benigni? Da možda.

Što je limfom?

Reaktivni procesi dovode do jednostavnih limfoma, koji se sastoje od ograničenog infiltrata limfnih stanica. Njihovi svijetli reproduktivni centri donekle su izraženi i morfološki identični limfnim folikulima. Nastaju zbog:

• kronični upalni procesi u tkivima i organima;
• procesi regeneracije limfnog tkiva;
• stagnacija limfe;
• morfološka ozbiljnost stupnja imunološkog stresa u tijelu.

Koliko brzo se razvija limfom? Limfom se razvija polako. Između jednostavnih i malignih oblika formira se bolest - benigni limfom. Nastaje u limfnim čvorovima vrata, ispod čeljusti, ispod ruku i u preponama. Kvrgavog su oblika, gusti na dodir i sporo rastu. Benigni limfomi mogu biti jednostavni limfomi u plućima ako pacijent ima kroničnu nespecifičnu upalu pluća.

Kako se manifestira limfom? Rak limfoma obično se manifestira:

• značajno povećanje veličine limfnih čvorova i odsutnost boli u njima, za razliku od zaraznih bolesti koje prate bolove u limfnim čvorovima;
• osjećaj punoće u trbuhu, otežano disanje, pucajuća bol u donjem dijelu leđa, pritisak u licu ili vratu zbog povećanja jetre, slezene i limfnih čvorova;
• slabost, znojenje;
• povećana tjelesna temperatura;
• probavne smetnje i gubitak težine.

Ako se sumnja na limfom, kako dijagnosticirati? Dijagnoza se potvrđuje na temelju studije:

• povijest bolesti, pregled liječnika;
• opći klinički i biokemijski test krvi;
• biopsija (kirurško uklanjanje) limfnih čvorova;
• radiološka dijagnostika: RTG, CT, MRI.

Limfom na fluorografiji će pokazati stupanj njegovog razvoja. Nakon pregleda koštane srži zna se prisutnost ili odsutnost tumorskih (limfoidnih) stanica. Osim toga, provode se istraživanja na molekularno genetičkoj i citogenetičkoj razini. Kako bi se razjasnile brojne značajke limfoma, provodi se protočna citometrija za imunofenotipizaciju.

Uloga limfocita u limfomu

Limfociti u limfomu su stanice imunološkog sustava. Nalaze se u krvi i limfi. Tip limfoma može se odrediti prema limfocitima. Dolaze u 2 vrste:

• Limfociti B odgovorni su za sintezu imunoglobulina – protutijela koja se bore protiv infekcija: virusnih, bakterijskih i gljivičnih. Protutijela koja se stvaraju u limfocitima signaliziraju drugoj vrsti imunoloških stanica o pojavi infekcije i aktiviraju imunološki sustav.
• Limfociti T izravno uništavaju strane mikroorganizme bez privlačenja protutijela.

Uloga vitamina u limfomu

Među liječnicima u različitim vodećim zemljama vodi se rasprava o prednostima vitamina općenito, a posebno vitamina B 17. Sadrži Laetral (Letril i Amygdalin). Ove komponente sadrže koštice šljive, trešnje, jabuke, breskve i marelice. Laetral je prisutan u zrnu i gorkom bademu. U američkim klinikama je zabranjen zbog prisutnosti cijanida, za razliku od Švedske, prodaje se, možete ga kupiti i izvoziti. Ali teško je uvesti ovaj lijek u zemlju. Sastav vitamina također je bogat esencijalnim masnim kiselinama ALA, EPA i DH.Vitamin B 17 ima mnogo aktivnih sastojaka potrebnih za jačanje imuniteta i Omega-3.

Istraživanja su dokazala da Laetral sadrži dvije molekule šećera: benzendehid i cijanid, a spoj se zove “amigdalin”. Ovog sastojka ima dosta u košticama marelice. Ubija stanice raka, ali ne oštećuje zdravo tkivo. Nedostatak vitamina B17 povećava umor i osjetljivost organizma na rak. Što se tiče cijanida, doza vitamina od 200 do 1000 mg odgovara 5-30 pojedenih koštica marelice dnevno. U želucu se amigdalin razgrađuje u cijanovodičnu kiselinu, pa se ne preporuča zanositi se konzumacijom gorkih badema (3,5% glikozida), sjemenki jabuke (0,6%) i oguljenih koštica marelice, niti ih stavljati u pekmez.

Neke klinike uključuju vitamin B 17 u sveobuhvatan program liječenja i oporavka od limfoma, koristeći pravilnu dozu, te daju preporuke za njegovu primjenu.

Klasifikacija limfogranulomatoze - Hodgkinov limfom

Suvremena klinička klasifikacija Hodgkinovog limfoma, usvojena 1971. u Ann-Arboru, nije revidirana. Prema klasifikaciji SZO, 2008, limfogranulomatoza ima sljedeće morfološke varijante:

• Hodgkinov limfom s modularnim tipom limfoidne dominacije;
• klasični Hodgkinov limfom: klasični Hodgkinov limfom i limfoidna dominacija;
• klasični Hodgkinov limfom i nodularna skleroza;
• klasični Hodgkinov limfom i mješoviti limfom;
• klasični Hodgkinov limfom i limfna deplecija.

Važno je znati! Prilikom sastavljanja histološke klasifikacije dijagnoza je postavljena samo histološkom metodom. Histološki opis dijagnostičkih Berezovsky-Reed-Sternbergovih stanica i pratećih stanica omogućuje nepobitnu i konačnu potvrdu dijagnoze. Karakteristična klinička slika, tipični podaci, RTG pregled, pretpostavljeni zaključci: citološki ili histološki ne uzimaju se kao osnova za postavljanje dijagnoze.

Kada Hodgkinov limfom zahvati ne samo limfne čvorove, već i druge organe, nastaje novi tumor kao posljedica stalne diobe stanica. Ovaj najčešći rak zahvaća limfne čvorove vrata. Ali stanice raka također ulaze u prsnu šupljinu, abdominalnu šupljinu, aksilarne šupljine i prepone. Rak Hodgkinovih limfnih čvorova dobro reagira na liječenje, pa njegove varijante: nodularni limfom i nodularna skleroza imaju dobre prognoze za izlječenje. Druga vrsta Hodgkinovog limfoma, limfom miješanih stanica, često prati AIDS.

Nova WHO klasifikacija tumora hematopoetskog i limfnog tkiva. III. Limfne neoplazme.

Nova WHO klasifikacija limfoidnih tvorevina je prilagođena i testirana R.E.A.L. – klasifikacija (1994), gdje su temelj pojedini nozološki oblici. Pri tome se uzimaju u obzir morfološki, imunofenotipski, molekularno genetski i klinički znakovi.

Nova klasifikacija omogućuje prepoznavanje tumora iz B stanica, T/NK stanica i izolaciju određenih neoplazmi koje proizlaze iz progenitorskih stanica i zrelih stanica (diseminirani oblici: leukemija, tumori limfnih čvorova i ekstranodalni). Prema klasifikaciji WHO-a, limfogranulomatoza (Hodgkinova bolest) podijeljena je u 4 klasična podtipa i varijantu s limfoidnom dominacijom.

Međunarodna klasifikacija neoplazmi limfnog tkiva (R.E.A.L.)

• IA. Prekursorski tumori B stanica:

1. I.B-limfoblastična leukemija (limfom iz prekursora B-stanica).

• I B. Tumori iz perifernih B stanica:

1. B-stanična kronična limfocitna leukemija (proliferativna leukemija), limfom malih limfocita.
2. B-stanična prolimfocitna leukemija.
3. Imunocitom (limfocitni limfom).
4. Limfom plaštenih stanica.
5. Limfom iz središta folikula, folikularni.
6. B-stanični limfom rubne zone folikula.
7. Limfom slezene iz stanica rubne zone folikula.
8. Limfom iz stanica rubne zone limfoidnih folikula sluznice (mukozno povezan, MLKHoma).
9. Leukemija vlasastih stanica.
10. Plazmocitom (mijelom).
11. Difuzni veliki B-stanični limfom.
12. Burkittov limfom.

II. Tumori T stanica i prirodnih stanica ubojica (NK).

• II.A. T-stanični prekursorski tumor

1. T-limfoblastična leukemija (limfom)

• II.B. Tumori iz perifernih T stanica:

1. T-stanična kronična limfocitna leukemija (T-prolimfocitna leukemija).
2. Leukemija iz velikih zrnatih limfocita (LGL).
3. leukemija NK stanica.
4. T-stanični limfom [leukemija odraslih (HTLV1+)].
5. Ekstranodalni NK/T-stanični limfom.
6. T-stanični limfom tankog crijeva.
7. Hepatoslenalni gama-sigma (y8) T-stanični limfom.
8. Subkutani T-stanični limfom sličan panikulitisu.
9. Mycosis fungoides (fungoid) (Sézaryjev sindrom).
10. Anaplastični limfom velikih stanica, kožni tip.
11. Periferni T-stanični limfomi, nespecificirani.
12. Angioimunoblastični T-stanični limfom.
13. Anaplastični limfom velikih stanica, primarni uobičajeni tip.

1. Limfoidna prevlast (prevladavanje limfoidnog tkiva).
2. Nodularna skleroza.
3. Verzija mješovite ćelije.
4. Limfna deplecija (iscrpljivanje limfnog tkiva).

Akutna limfoblastična leukemija/limfom prekursorskih stanica B- i T-limfocita su tumori nezrelih limfocita s brzim razvojem i progresijom. Najčešće zahvaća djecu i mlade: koštanu srž i perifernu krv.

Klasifikacija akutne limfoblastične leukemije

• Akutna limfoblastična leukemija iz B-staničnih progenitora (citogenetske podskupine):

1. t (9; 22) (q34; q11); BCR/ABL;
2. t(v;11q23) MLL preuređenje;
3. t(1;19)(q23;p13); E2A/PBX1;
4. t(12;21)(p12;q22); ETV/CBF-a.

• Akutna limfoblastna leukemija T-stanični progenitori.
• Leukemija Burkittovih stanica.

Tablica glavnih markera diferencijacije stanica leukemije i limfoma

Tablica diferencijalno dijagnostičkih znakova akutne limfoblastične (ALL) i akutne mijeloične leukemije (AML).

Tablica francusko-američko-britanske klasifikacije akutne limfoblastične leukemije

Uzroci limfoma

Limfno tkivo sastavni je dio imunološkog sustava, pa tumori remete imunitet i dovode do imunodeficijencije ili autoimunizacije. Bolesnici s kongenitalnom i stečenom imunodeficijencijom, pak, mogu razviti limfom. Uz Epstein-Barr virus, rizik od razvoja leukemije značajno se povećava.

Danas još uvijek nema točnih podataka o tome zašto nastaje limfom, uzroci nastanka povezuju se s otrovnim tvarima, kemikalijama koje su stalno prisutne u ljudskom životu te s genetikom. Uzroci limfoma također su povezani sa smanjenjem imuniteta kao rezultat teških virusnih bolesti, operacija i nezdravog načina života.

Limfom se odnosi na multiklonalne neoplazme, čiji geni kodiraju receptore za antigene kao rezultat njihove reorganizacije zbog diferencijacije T - i B - limfocita. Stoga je na svaki limfocit vezan jedinstveni antigenski receptor. Kako tumor napreduje, reproduciraju ga stanice kćeri.

Limfom u početnim fazama ne pokazuje nikakve posebne simptome. Sindromi kompresije mogući su zbog povećanja limfnih čvorova, što izaziva žuticu, jaku otežano disanje i oticanje nogu. Stanje bolesnika ovisi o stadiju limfoma.

Informativni video: Limfni sustav tijela

Stadiji limfoma. Klasifikacija prema TNM sustavu

Stadiji limfoma određuju opće stanje bolesnika i utječu na prognozu preživljavanja. Postoje 4 stadija raka limfnih čvorova:

Limfom stadija 1 – otkriven tumor:

• u jednom limfnom čvoru jednog organa;
• limfni faringealni prsten;
• timusna žlijezda;
• slezena.

Stadij je podijeljen na stupnjeve: I i IE.

Drugi stadij limfoma dijeli se na stadije II i IIE:

1. Stadij II: Stanice raka nalaze se u dva ili više limfnih čvorova s ​​obje strane dijafragme (tanki mišić između pluća koji olakšava disanje i odvaja prsni koš od peritoneuma).
2. Stadij IIE: Stanice raka nalaze se u jednoj ili više skupina limfnih čvorova ispod ili iznad dijafragme, kao i izvan limfnih čvorova u obližnjem organu ili mišiću u tijelu. Limfom stadija 2 - prognoza će biti povoljna u nedostatku čimbenika rizika, nepovoljna - u prisutnosti jednog ili više čimbenika rizika:

• tumor u prsnoj kosti dosegao je 10 cm;
• tumor u limfnim čvorovima i organu;
• crvena krvna zrnca talože se u krvi velikom brzinom;
• 3 ili više limfnih čvorova zahvaćeno je stanicama raka;
• prisutnost simptoma: groznica, noćni valovi vrućine, gubitak težine.

Limfom stadija 3 - podijeljen je u tri stadija: III, IIIE, IIIS i IIIE, S. Zahvaćeni su LN s obje strane dijafragme, zahvaćeni su organ i/ili slezena.

1. Stadij III: Tumor se proširio na skupine limfnih čvorova ispod i iznad dijafragme, smještenih u gornjem dijelu trbušne šupljine.
2. Stadij IIIE: Rak se proširio na skupine limfnih čvorova ispod i iznad dijafragme. Osim toga, abnormalne stanice nalaze se izvan limfnih čvorova u najbližem organu ili području tijela, u limfnim čvorovima koji se nalaze duž aorte u zdjelici.
3. Stadij IIIS: Stanice raka nalaze se u skupinama limfnih čvorova ispod i iznad dijafragme i u slezeni.
4. Stadij IIIE, S: abnormalne stanice nalaze se u skupinama limfnih čvorova ispod i iznad dijafragme, izvan limfnih čvorova u obližnjem organu ili dijelu tijela i u slezeni.

Limfom stadija 3 - prognoza je povoljna u nedostatku čimbenika rizika. Loša prognoza s faktorima rizika:

• muški rod;
• dob iznad 45 godina;
• smanjena razina albumina ili hemoglobina u krvi;
• povećana razina leukocita u krvi (15 000 ili više);
• smanjena je razina limfocita (ispod 600 ili manje od 8% od broja leukocita).

Limfom stadija 3 - izgledi za oporavak uz odgovarajuće liječenje zabilježeni su u 10-15%, očekivani životni vijek je 5 godina ili više - u 80-85% pacijenata.

Limfom stadija 4 - karakteriziran sljedećim simptomima:

• tumor se proširio izvan limfnih čvorova i zahvatio jedan ili više organa; maligne stanice nalaze se u limfnim čvorovima u blizini ovih organa;
• patologija je pronađena izvan limfnih čvorova u jednom organu i širi se izvan ovog organa;
• Stanice raka pronađene su u udaljenim organima: cerebrospinalnoj tekućini, plućima, koštanoj srži, jetri.

Limfom stadija 4, koliko žive? Teško je s točnošću odgovoriti, uz korištenje suvremenih intenzivnih tehnika petogodišnje preživljenje zabilježeno je u 60% pacijenata prema nedavnim studijama. Ako se potvrdi limfom, posljednji stadij - simptomi će biti agresivni zbog metastaza, od kojih nema milosti ni za jedan organ, meka tkiva i limfne čvorove.

Faza limfoma 4 - prognoza za potpuni oporavak tijela je nepovoljna, budući da su čimbenici rizika zabilježeni kod svakog pacijenta.

Klasifikacija TNM sustava - opća pravila

Opća pravila TNM sustava

Sustav TNM usvojen je kako bi se mogla opisati anatomska distribucija lezije. Temelji se na tri glavne komponente. Od njih možete saznati:

• T – širenje primarnog tumora;
• N - odsutnost ili prisutnost metastaza u regionalnim limfnim čvorovima i stupanj njihovog oštećenja;
• M – odsutnost ili prisutnost udaljenih metastaza.

Za određivanje širenja malignog procesa ovim trima komponentama dodaju se brojevi: T0. T1. T2. T3. T4. N0. N1. N2. N3. M0. M1.

Opća pravila za tumore svih lokalizacija:

• Svi slučajevi moraju biti histološki potvrđeni prilikom dijagnoze. Ako nema potvrde, onda se takvi slučajevi opisuju zasebno.
• Svaka lokalizacija je opisana s dvije klasifikacije:

1. Prije početka liječenja koristi se klinička klasifikacija TNM (ili cTNM). Temelji se na podacima kliničkog, radiološkog, endoskopskog pregleda biopsije, kirurških istraživačkih metoda i niza dodatnih metoda.
2. Patoanatomska klasifikacija (postkirurška, patohistološka klasifikacija) označava se pTNM. Temelji se na podacima dobivenim prije početka liječenja, ali je dopunjen ili modificiran na temelju podataka dobivenih tijekom operacije ili pregleda kirurškog materijala.

U patološkoj procjeni primarnog tumora (pT), izvodi se biopsija (ili) resekcija primarnog tumora kako bi se omogućila procjena najvišeg stupnja pT.

Za procjenu patologije regionalnih limfnih čvorova (pN) oni se adekvatno uklanjaju i utvrđuje odsutnost (pN0) ili procjenjuje najviša granica kategorije pN.

Patološka procjena udaljenih metastaza (pM) provodi se nakon mikroskopskog pregleda.

• Nakon definiranja kategorija T, N, M i/ili pT, pN i pM, stupnjevi se grupiraju. Utvrđeni stupanj proširenosti tumorskog procesa prema TNM sustavu ili prema stadijima u medicinskoj dokumentaciji se ne mijenja. Klinička klasifikacija pomaže u odabiru i procjeni metoda liječenja, patološka klasifikacija pomaže u dobivanju točnih podataka za prognozu i procjenu dugoročnih rezultata liječenja.
• Ako postoje sumnje u ispravnost definicije kategorija T. N ili M, odaberite najnižu (rjeđu) kategoriju i grupirajte po stupnjevima.
• Ako postoji više istodobnih malignih tumora u jednom organu, klasifikacija se temelji na procjeni tumora s najvišom T kategorijom. Dodatno navedite broj tumora (njihov multiplicitet) - T2(m) ili T2(5).

U prisutnosti sinkronih bilateralnih tumora uparenih organa, svaki od njih klasificira se zasebno. U prisutnosti tumora štitnjače (8), jetre i jajnika multiplicitet je kriterij za kategoriju T.

• TNM-definirane kategorije ili grupiranje stadija koriste se u kliničke ili istraživačke svrhe dok se kriteriji klasifikacije ne promijene.

Non-Hodgkinovi limfomi - klasifikacija

Glavni i najčešći su:

• B-stanični tumori iz B-limfocita:

1. B-limfoblastični limfom (B-stanična akutna limfoblastična leukemija);
2. limfocitni limfom (B-stanična kronična limfocitna leukemija)
3. B-stanična prolimfocitna leukemija (B-stanični limfom malih limfocita);
4. limfoplazmacitni limfom;
5. limfom rubne zone slezene (limfom slezene) sa ili bez limfocita vilosa;
6. leukemija vlasastih stanica;
7. mijelom/plazmocitom plazma stanica (plazmoblastični limfom);
8. ekstranodalni B-stanični limfom rubne zone MALT tipa;
9. folikularni limfom;
10. B-stanični limfom marginalne zone s monocitnim B-limfocitima;
11. limfom plaštenih stanica (limfom plaštnih stanica);
12. velikostanični limfom: anaplastični, medijastinalni i difuzni veliki B-stanični limfom (B-stanični limfom);
13. medijastinalni limfom - difuzni veliki B-stanica;
14. primarni eksudativni limfom;
15. leukemija/Burkittov limfom;
16. anaplastični limfom velikih stanica.

• T i NK – tumori stanica iz prekursora T-limfocita:

1. T-limfoblastični limfom;

• T-stanični limfom iz perifernih (zrelih) T-limfocita:

1. T-stanična prolimfocitna leukemija;
2. T-stanična leukemija velikih zrnatih limfocita;
3. Agresivna leukemija NK stanica;
4. T-stanični limfom/leukemija odraslih (HTLV1+) ili periferni T-stanični limfom;
5. Ekstranodalni NK/T-stanični limfom, nazalni tip;
6. T-stanični limfom povezan s enteropatijom;
7. Hepatolienalni T-stanični limfom;
8. T-stanični limfom potkožnog tkiva sličan panikulitisu;
9. Mycosis fungoides/Sézaryjev sindrom;
10. Anaplastični limfom velikih stanica, T/0 stanica, s primarnim zahvaćanjem kože;
11. Periferni T-stanični limfom, nespecificiran;
12. Angioimunoblastični T-stanični limfom;
13. Anaplastični limfom velikih stanica, T/0-stanični, s primarnim sistemskim zahvaćanjem.

Non-Hodgkinov limfom se dijeli na 2 tipa: tumore B i T stanica.

Liječenje za njih je drugačije, jer su:

• agresivan - brzo raste i progresivan, očituje se mnogim simptomima. Njihovo liječenje počinje odmah. To daje priliku da se potpuno riješite kancerogenih tumora;
• indolentni limfomi su kronični, benigni ili s niskim stupnjem malignosti. Njihovo stanje zahtijeva stalno praćenje i povremeno liječenje.

Difuzni veliki B-stanični tumori su agresivni oblici onkologije koji nastaju u bilo kojem organu, ali češće u limfnim čvorovima vrata, pazuha i prepona. Brzi napredak ne sprječava tumor da dobro reagira na liječenje.

Marginalni – neagresivni oblici raka. Postoje njihove vrste i nalaze se u slezeni, limfnim čvorovima ili drugim organima koji ne pripadaju limfnom sustavu. Češće se javljaju kod muškaraca nakon 60 godina.

Limfoblastični je vrsta T-staničnog limfoma. T-limfoblastični se odnosi na maligne neoplazme koje se sastoje od nezrelih T-limfocita. Oni su naslijeđeni.

Anaplastični – odnosi se na agresivne oblike T-staničnih limfoma. Normalni moraju obavljati funkciju zaštite tijela. Ali te su stanice raka nedovoljno razvijene. Skupljaju se i povećavaju u preponama, vratu i pazuhu.

Medijastinalne tvore b-stanice i nalaze se u medijastinumu starijih žena.

Difuzni limfom malih stanica (limfom malih stanica) vrsta je ne-Hodgkinovog B-staničnog limfoma. Sporo rastu i teško ih je liječiti.

Angioimunoblastični T-stanični limfomi slabo reagiraju na liječenje i imaju lošu prognozu.

Ekstranodalni limfomi karakterizirani su malignim razvojem u unutarnjim organima, uključujući mozak, crijeva i želudac.

Intestinalni limfomi često su sekundarni i očituju se mučninom, bolovima u trbuhu i krvlju u izmetu.

Limfomi u trbušnoj šupljini javljaju se kod djece i starijih osoba. Hodgkinovi i ne-Hodgkinovi tumori tipa b i t zahvaćaju peritoneum.

Maligne kožne lezije su rijetke i karakterizirane su višestrukim neoplazmama, svrbežom i upalom kože.

Medijastinalni limfom je najčešće B-stanični non-Hodgkinov primarni tumor indolentno agresivnih oblika, ali su rijetki.

Limfom kostiju: primarni i sekundarni nastaje u zglobovima kralježnice, rebara i kostiju zdjelice. To je posljedica metastaza.

Limfom bubrega je sekundarni oblik raka zbog nakupljanja stanica raka u organu.

Limfom jetre javlja se u 10% svih potvrđenih limfoma. Manifestira se kao nespecifična žgaravica i bol u desnom hipohondriju ili znakovi žutice, što otežava potvrdu dijagnoze.

Limfom štitnjače je ne-Hodgkinov sekundarni tumor. Rijetko je zbog metastaza u limfne čvorove u području vrata.

Limfom CNS-a postao je češći u posljednjih 10 godina zbog AIDS-a. Tumor utječe na mozak i leđnu moždinu.

Inguinalni limfom javlja se u 3% svih slučajeva raka. Rak je agresivan i teško ga je liječiti.

Limfom očne jabučice, vrsta ne-Hodgkinovog limfoma, rijedak je u bolesnika starijih od 30 godina.

Limfom plašta raste iz stanica u području plašta. Za muškarce starije od 60 godina prognoza je loša.

Plazmablastični limfom je rijedak, ali je posebno agresivan: hemoglobin i trombociti u krvi se smanjuju, bijele krvne stanice naglo rastu.

Limfom u retroperitonealnom prostoru zahvaća limfne čvorove i metastazira u područje želuca, uzrokujući sekundarni karcinom.

Limfom ruku javlja se kao sekundarni rak kada su krvne žile ili vene stisnute povećanim limfnim čvorovima. To uzrokuje oticanje ruke.

Burkittov limfom se javlja kada se virus herpesa stadija 4 pojavi u tijelu djeteta. U Rusiji su zabilježeni izolirani slučajevi.

Očekivano trajanje života s limfomom jedne ili druge vrste

Koliko ljudi žive s limfomom? Postoji toliko mnogo vrsta limfoma, toliko individualnih simptoma i prognoza. Pogledajmo najpoznatije vrste limfoma.

Hodgkinov limfom ili limfogranulomatoza. Razlikuje se od ostalih tipova pojavom tumorskog tkiva od divovskih B-limfocita u limfnim čvorovima. Tkivo se sastoji od posebnih stanica koje se nazivaju Berezovsky-Sternberg-Reedove stanice.

Uz pravodobno i adekvatno liječenje, tijelo daje pozitivan odgovor. Hodgkinov limfom - prognoza u fazama 1-2 je 90% i više, u fazama 3-4 - 65-70%. S recidivima se izliječi 50% ili više pacijenata. Nakon 5-godišnje remisije limfom se smatra izliječenim, ali se bolesnici registriraju i prate do kraja života, budući da do recidiva može doći i nakon godina.

Non-Hodgkinov limfom - očekivano trajanje života ovisi o vrsti raka, stadiju i složenoj terapiji. Najagresivniji oblici NL najčešće daju povoljnu prognozu nakon kemoterapije u kombinaciji s narodnim lijekovima: ljekovitim biljem i gljivama. Non-Hodgkinov limfom - životni vijek je više od 5 godina i izlječenje u 40% bolesnika.

Ako se uzme u obzir ne-Hodgkinov limfom slezene, prognoza je povoljna i iznosi 95% do stadija širenja malignih stanica. Kasne faze karakteriziraju splenomegalija - abnormalno povećanje organa. Kada maligni limfociti prodru u koštanu srž, krvožilni sustav i "skladište" limfnog tkiva u tijelu, samo 10-15% bolesnika preživi 5 godina.

Limfom malih limfocita: prognoza je ista kao kod kronične limfocitne leukemije. Ovi tumori su gotovo identični, jer se razlikuje samo stupanj uključenosti periferne krvi u onkološki proces.

Od malih limfocita i kroničnog limfocitnog limfoma: simptomi se u početku ne pojavljuju, zatim se javlja nespecifični gubitak težine i apetita. Drugu fazu karakteriziraju bakterijske komplikacije na pozadini hipogamaglobulinemije, kao i autoimuna hemolitička anemija, autoimuna trombocitopenija, limfadenopatija i gelatosplenomegalija.

Stopa preživljenja nakon liječenja je 4-6 godina. Kada se ti tumori transformiraju u agresivnije, kao što je prolimorfocitna leukemija ili difuzni limfom velikih B stanica, stopa preživljenja je 1 godina.

Folikularni limfom - prognoza je nemoguća, jer se tumor odlikuje kromosomskom translokacijom t (14:18) i smatra se da je limfom neizlječiv. Indeks prognoze liječnika u vodećim zemljama još nije razjašnjen. Ako nas određuju tri rizične skupine, onda je prva najpovoljnija. Uz dugotrajnu remisiju, pacijenti žive više od 20 godina. Ljudi starije generacije nakon 50 godina žive samo 3,5-5 godina.

Limfom velikih stanica smatra se najnepovoljnijom prognozom, prognoza ovisi o stadiju. U stadijima III-IV primjećuje se nizak životni vijek zbog ekstranodalnih lezija, općeg stanja i prisutnosti serumske laktat dehidrogenaze (LDH).

Ljudi češće obolijevaju u poznim godinama. Lezije se nalaze u limfnim čvorovima vrata, peritoneumu, a također i ekstranodalno u testisima, gastrointestinalnom traktu, štitnjači, žlijezdama slinovnicama, kostima, mozgu i koži. Tumori se pojavljuju na plućima, bubrezima i jetri. Petogodišnje preživljavanje je do 70%-60% (stadije 1-2) i 40%-20% (stadije 3-4).

Difuzni velikostanični B-limfosarkom karakterizira infiltrirajući rast, pa krvne žile, dišni putovi i živci rastu, kosti se razaraju, a koštana srž je zahvaćena već u početku bolesti (10-20%). Metastaze se otkrivaju u središnjem živčanom sustavu, u kasnijim fazama posebno je zahvaćena koštana srž i dolazi do leukemije. Teško je predvidjeti s takvim tijekom bolesti.

Limfom medijastinuma često se javlja kod mladih žena, prognoza za oporavak pacijenata je do 80% ako su procesi lokalizirani u fazama 1-2. Tumor može rasti u okolna tkiva i organe, ali metastaze su rijetke. Ekstranodalni medijastinalni limfom očituje se u 30% slučajeva u limfnom faringealnom prstenu, gastrointestinalnom traktu, paranazalnim sinusima, kostima ili središnjem živčanom sustavu. U 25% slučajeva tumor utječe na koštanu srž, što se može otkriti u fazama 1-2. U stadijima 3-4, stopa preživljavanja od 5 godina je 30-40%.

Informativni video: Kliničke i morfološke značajke medijastinalnog B-staničnog limfoma

Koliko vam je članak bio koristan?

Ako pronađete grešku, jednostavno je označite i pritisnite Shift + Enter ili kliknite ovdje. Hvala vam puno!

Hvala vam na poruci. Uskoro ćemo popraviti grešku