Šivanje živaca. Latinski jezik i osnove medicinskog nazivlja: Udžbenik
Inervaciju šake uglavnom provode tri živca: srednji, ulnarni i radijalni, u manjoj mjeri mišićno-kožni, koji osiguravaju osjetljivost kože vrha palca.
Rijetki su - 0,3%. Zapravo, rane digitalnih živaca smještenih na metakarpusu, osobito s opsežnim i kombiniranim ozljedama, promatraju se gotovo stalno, ali se ne odražavaju u dijagnozi.
Na sl. 125 prikazuje dijagram lokalizacije rana šake, najčešće kompliciranih oštećenjem živaca. Prepoznavanje oštećenja živaca kod nezgodnih rana šake temelji se na usporedbi lokalizacije rane i topografije živaca šake. Motorički i senzorni poremećaji s potpunim oštećenjem živca javljaju se odmah, ali se ne prepoznaju zbog nepotpunog pregleda. Ozljede živaca u razini prstiju i sredine metakarpusa ne uzrokuju poremećaje kretanja, ali osjetljivost i trofizam značajno trpe. Rane na dnu dlana, okrenute prema palcu, kompliciraju se oštećenjem grana srednjeg živca, praćeno paralizom mišića uzdignuća palca i I-II crvolikih mišića.
Oštećenje medijalnog i ulnarnog živca u razini ručnog zgloba uzrokuje tipične motoričke, osjetne i trofične poremećaje (znojenje, promjene boje kože, temperature itd.).
Riža. 125. Lokalizacija rana šake najčešće praćenih oštećenjem živaca (a); dijagram suture živca (b).
Ozljeda površinskih grana radijalnog živca i dorzalne grane ulnarnog živca u donjoj trećini podlaktice također dovodi do senzornih i trofičkih poremećaja u zoni inervacije.
Dijagnoza oštećenja živaca često se postavlja tek nakon nekoliko tjedana i mjeseci nakon ozljede (K. A. Grigorovich, 1969), kada postaje očita ireverzibilnost motoričkih i senzornih poremećaja. Zatim, elektrodijagnostika i elektromiografija, proučavanje biopotencijala i druge neizravne metode doprinose razjašnjenju dijagnoze.
Podaci neurološkog pregleda igraju važnu ulogu u dijagnozi, u procjeni tijeka i regeneracije živaca prstiju i šake. Za cjelovitu i točnu sliku osjetljivosti šake i prstiju preporučuje se ispitivanje taktilne, diskriminatorne osjetljivosti, stereognoze i ninhidrinski test. Kod prepoznatog ili sumnje na oštećenje živca potrebno je šaku udlagnuti i unesrećenog poslati na kirurški odjel, gdje postoje uvjeti za primarnu obradu i šivanje živca.
Sutura živaca
Potreba za šivanjem oštećenog digitalnog živca nije predmet rasprave, jer ako je poremećena osjetljivost kože prstiju, funkcionalna sposobnost šake je oštro smanjena. U ovom slučaju treba se voditi odredbom da je šav živca operacija koja nije hitna.
Tijekom primarne obrade rane prsta prikazan je primarni epineuralni šav u slučajevima kada kirurg smatra da je moguće izvesti rekonstruktivni zahvat i šivati ranu. Za kontaminirane rane na prstima ili defekte kože gdje nema mogućnosti za primarni šav, koristi se odgođeni šav za živce.
Šivanje živaca u šaci i prstima nije teško, budući da obični i pravi prstni živci nisu tako tanki kao što se misli. Sutura digitalnog živca također je tehnički izvediva na srednjoj falangi. Njegovi se krajevi obično ne razilaze, a dovoljna su jedna ili dva epineuralna šava za spajanje (Slika 125, b). Prema Bennelovim podacima, trajanje regeneracije digitalnog živca ušivenog na razini proksimalne falange je otprilike 85 dana, na razini dlana - ALI dana.
Tehnika šavova živaca
Operacija šava živaca šake izvodi se u bolnici, u anesteziji ili intraosealnoj anesteziji od strane kirurga s iskustvom u kirurgiji šake. Kod obrade rane radi pronalaženja krajeva ponekad je potrebno proširiti ranu duž tijeka oštećenog živca. Prilikom izolacije živčanog debla, sve manipulacije kirurga moraju biti atraumatske; neprihvatljivo je hvatanje živca pincetom, dugotrajno izlaganje, povlačenje, odvajanje i sl. Kada se nađu oba kraja oštećenog živca, drže ih meka tkiva ili epineurij.
Kod šivanja koriste se atraumatske igle i šav kroz epineurij. Nakon šivanja oštećenog živca s jedne, pristupačnije strane, krajevi niti se uzimaju u stezaljku i koriste se kao "držači" kada se slijedeći šavovi nanose na suprotnu stranu živca. U ovom slučaju, vrlo je važno ne dopustiti rotaciju živčanih segmenata jedan u odnosu na drugi i ne uzrokovati savijanje snopova, već ih suprotstaviti jedni drugima dok ne dođu u dodir. Svaki razmak između snopova ispunjen je hematomom i ožiljkom koji sprječava klijanje novonastalih aksona. Broj šavova trebao bi biti dovoljan da osigura nepropusnost kontakta između snopova i epineurija. Ova tehnika čini nepotrebnim omotavanje područja živčanog šava raznim tkivima i materijalima koji uzrokuju stvaranje grubljih ožiljaka.
Ako se pri vezivanju šavova osjeti napetost na živcu, tada se ruci daje položaj koji ga eliminira. Od velike je važnosti pravilno vođenje bolesnika nakon operacije, osobito mirovanje u krevetu, povišen položaj ruke 5-7 dana. Naknadno složeno liječenje sastoji se od utjecaja fizičkih čimbenika (d"Arsonval struje, iontoforeza, UHF, masaža, električna stimulacija mišića, terapeutske vježbe i imobilizacija, lijekovi).
Vraćanje funkcija šake nakon oštećenja medijalnog i ulnarnog živca u karpalnom tunelu događa se ne prije šest mjeseci, a često i ne u potpunosti. Prvo se vraća dodir, zatim diskriminatorna osjetljivost – sposobnost razlikovanja dodirivanja dviju točaka u isto vrijeme. Za vraćanje radne sposobnosti žrtve od najveće je važnosti sposobnost prepoznavanja snimljenih predmeta bez vizualne kontrole - "taktilna gnoza" koja se, prema većini autora, ne vraća u potpunosti.
Studija dugoročnih rezultata šavova živaca ruke i prstiju pokazuje da samo 57% žrtava nema bolove, trećina pacijenata ima hladne prste, parestezije; još češće se u različitim stupnjevima opažaju izraženi trofički poremećaji.
U suvremenoj kirurgiji živaca mikrokirurške tehnike postaju sve raširenije, osiguravajući sinkroni rad kirurga i asistenta, mogućnost točne obnove pojedinih snopova živčanog debla (K. A. Grigorovich, 1975; B. V. Petrovsky, V. S. Krylov, 1976; Tsuge i dr., 1975).
E.V.Usoltseva, K.I.Mashkara
Kirurgija za bolesti i ozljede šake
Nakon traumatske rupture živca potrebno je primarno ili kasno (sekundarno) liječenje - šivanje živca.
Primarna obrada se ne provodi ako postoje druge opsežne ozljede koje ne dopuštaju dodatni kirurški zahvat ili teška kontaminacija (infekcija) rane. Mikroskop i druge tehničke inovacije koriste se za šivanje premalih živaca. Ako je nemoguće provesti primarno kirurško liječenje, krajevi živčanih debla se izoliraju i slobodno uspoređuju kako bi se spriječila kontrakcija i disfunkcija. To olakšava sekundarnu obradu.
Ublažavanje boli kod uklještenja živca
Opća ili provodna anestezija, ovisno o trajanju i mjestu.
Priprema za šivanje živaca
Rana se prekriva sterilnim salvetama, koža oko nje se obrije i pažljivo pripremi. Zatim se rana otvori i obilno ispere toplom fiziološkom otopinom. Pokrivaju se plahtama, a na rame se stavlja podvez. Najprije se ud podiže, zatim se na vrhove prstiju stavlja elastični zavoj. Normalno, kod odrasle osobe, tlak raste na 250 mm Hg. Umjetnost. Nakon toga uklanja se elastični zavoj. Podvezica može stajati na ruci 1,5 sat, zatim se skida na 15 minuta, a zatim se ponovno stavlja sljedećih 1,5 sat.
Tehnika šivanja živaca
Za potpuniju kiruršku obradu i pregled živčanih segmenata potrebno je povećati granice reza na cijelu dubinu rane. nemojte se bojati toga, samo trebate paziti da linije rezova ne prelaze linije fleksora. Kožni režnjevi se povlače u stranu, a dijelovi živca se ističu iznad i ispod mjesta rupture. Rez se radi pažljivo duž osi živca kako se ne bi oštetili mali živčani ogranci i susjedne strukture. Za izrezivanje ožiljka ili neuroma, rez se izvodi proizvoljno u jednom smjeru i paralelno s živcem. Disekcija se provodi kroz mišićni sloj duž iste osi. Prije izolacije oštećenog područja živca, njegova zdrava područja su izložena na udaljenosti od 1 cm iznad i ispod defekta. Ako je potrebno, živčana debla se uklanjaju pomoću omči od gaze navlažene fiziološkom otopinom.
Nakon odabira krajeva živca pomoću atraumatske igle, postavljaju se konci za navođenje na epineurij proksimalnog i distalnog kraja kako bi se poravnali dijelovi živca. Uz pomoć malog ekspandera prekrivenog vlažnom gazom podupire se živac prije rezanja oštećenih mjesta. Oslobode se krajevi živca i oštrim skalpelom odsjeku se oštećena područja okomito na os živca dok se ne vide normalna živčana vlakna.
Na isti se način resecira neurom ili kombinacija proksimalnog neuroma i distalnog glioma. Korisno je napraviti niz rezova, ostavljajući mali most od tkiva koji će olakšati daljnju manipulaciju živčanog debla.
Tijekom ovog postupka može se ukloniti živčano vlakno od 1 cm ili više. U postoperativnom razdoblju mora se postići dovoljna relaksacija kako bi se spriječila napetost anastomoze. Dodatno se produljenje može postići pažljivom mobilizacijom živčanih debla nekoliko centimetara od mjesta reza. Da bi se postigla veća relaksacija, proksimalni dio živca se skraćuje presađivanjem (primjer s ulnarnim živcem). Živčani graft se koristi tamo gdje se krajevi živčanog debla ne mogu spojiti bez napetosti. Zatim se završeci živca uspoređuju, živčana vlakna se pažljivo pričvršćuju kako bi se osigurala normalna funkcija putova. O ovom trenutku uvelike ovisi uspjeh operacije šivanja živaca.
Kada su završeci živca dovoljno izravnani, epineurij se zašije preko defekta na udaljenosti od 1 mm od svakog kraja. Drugi šav se nanosi i veže pod kutom od 120 ° na prvi na suprotnoj strani. Ova 2 šava se sada koriste za rotaciju (rotaciju) debla živca sve dok se rubovi epineurija ne poravnaju s prekinutim šavovima položenim oko linije anastomoze. Točnije je uhvatiti samo epineurij. Šavovi bi trebali biti dovoljni za fiksno poravnanje krajeva živčanog debla.
Podvez se uklanja, krvareće žile se povezuju. Rana mora biti potpuno suha. Zatim se navodnjava toplom fiziološkom otopinom. otopina za uklanjanje krvnih ugrušaka i organskih tvari. Uklonite vodeće šavove.
Rana nakon šivanja živca se slojevito ušiva isprekidanim šavovima, prekriva gazom salvete, slojem vate, stavlja se elastični zavoj. Imobilizacija u stanju blage fleksije postiže se udlagom.
Njega nakon operacije šivanja živaca
Tijekom tog razdoblja, rizik od ishemije ili hematoma. Nakon 4 tjedna udlaga se može malo olabaviti i ostaviti još 3 tjedna. Međutim, ako dođe do motoričke paralize i popratnog deformiteta, primjerice šake, sve se to može ispraviti pravilnim udlagama do potpunog oporavka motoričke aktivnosti. Guma ne smije dugo stajati, kako ne bi došlo do ukočenosti zgloba (zgloba). Za održavanje tonusa mišića i sprječavanje ankiloze zgloba - fizioterapija. Za isključivanje atrofije nakon šivanja živca - električna stimulacija denerviranog mišića.
Članak pripremili i uredili: kirurg- | Email |
- | Pečat
Sutura živaca (neurorafija). Zadatak operacije je točno podudaranje poprečnih presjeka središnjeg i perifernog kraja presječenog živčanog debla.
Postoje epineuralni i perineuralni šavovi. Epineuralni šavovi se postavljaju na epineurium, najjaču ovojnicu živca, koja sigurno drži šavove. Perineuralni interfascikularni šavovi - šavovi između pojedinih snopova živaca postali su mogući razvojem mikrokirurških tehnika. Potonji se najčešće koriste u plastici živaca, kada se slobodni autotransplantati ušivaju u defekt između krajeva oštećenog živca - interfascikularna autotransplantacija.
Razlikuju se primarni šavovi živca koji se postavljaju u trenutku primarne kirurške obrade i odgođeni šavovi koji mogu biti rani ako se rade u prvim tjednima nakon ozljede i kasni ako se rade kasnije. od 3 mjeseca. od dana ranjavanja. Glavni uvjeti za šivanje su čista rana, mjesto ozljede bez žarišta nagnječenja, visokokvalificiran tim kirurga opremljen suvremenom mikrokirurškom opremom. U nedostatku ovih stanja rano nakon ozljede, odgođeni šav treba smatrati metodom izbora.
Indikacije za živčani šav su znakovi njegovog potpunog anatomskog prekida ili kršenja živčane vodljivosti bez vanjskih znakova prekida u živčanom deblu s nepovratnom prirodom procesa, utvrđenim ekstra- i intraoperativnim elektrofiziološkim dijagnostičkim metodama.
Ishod operacija ovisi o vrsti ozljede, veličini defekta, stupnju oštećenja, dobi bolesnika, trajanju operacije, popratnim ozljedama, točnoj identifikaciji i usporedbi intraneuralnih struktura.
Operacija se izvodi pod anestezijom. Oštećeni živac se izolira iz ožiljnog tkiva istim slijedom kao kod neurolize. Pretežno se koristi neprojektivni operativni pristup. U slučajevima značajnog razvoja ožiljnog tkiva u području oštećenja živaca, ožiljci se izrezuju u slojevima u jednom bloku eliptičnog oblika. U budućnosti, dodjela proksimalnih i distalnih segmenata živca počinje od razine zdravih tkiva i postupno doseže područje traumatskog neuroma. Ovom tehnikom smanjuje se rizik od oštećenja velikih krvnih žila koje leže u blizini živca, zatim se ožiljno tkivo u opsegu živca izrezuje i neuroma se izolira. Ako krajevi živca nisu povezani cicatricijalnim mostom, tada se, uhvativši svaki od ovih krajeva pincetom, križaju oštrim skalpelom ili oštricom britve unutar zdravih tkiva. Ako postoji vanjski kontinuitet živca u području neuroma, ekscitabilnost perifernog segmenta provjerava se faradičkom strujom. Ako nema odgovora na struju, proksimalni i distalni segmenti živca se hvataju gumenim ili gaza trakama i križaju iznad i ispod neuroma unutar zdravih područja. Nepromijenjeni živac na presjeku ima granularni izgled, krvare krvarenja epineurija i perineurija - to ukazuje na potpuno uklanjanje neuroma.
Zatim nastavite s mobilizacijom segmenata živca kako biste osigurali ovo šivanje bez napetosti. Asistent prstima hvata središnje i periferne segmente živca i spaja ih radi usporedbe, a kirurg sa strane reduciranih krajeva stavlja dva vodeći šavova od fine svile ili kaprona, zahvaćajući samo epineurij. Za konačno šivanje, ovisno o debljini živca, dodaju se 2-3 intermedijarna epineuralna šava (za šivanje išijatičnog živca potrebno je 4-5 šavova). Tijekom operacije rana se navlaži salvetama navlaženim toplom izotoničnom otopinom. Kako bi se spriječilo moguće oštećenje živca postoperativnim rastom ožiljnog tkiva, izolirani živac i područje šava omotani su tankim fibrinskim filmom. Rana je čvrsto zašivena.
Prilikom mobilizacije živčanih segmenata izbjegavajte eksponiranje živčanog debla u velikom opsegu i pretjeranu napetost živčanih segmenata za šivanje. Sve to dovodi do poremećaja opskrbe krvlju živčanog debla i pogoršava uvjete za regeneraciju aksona.
Stoga, s velikim nedostacima u živčanom trupu nakon uklanjanja neuroma, bolje je spojiti živčane segmente savijanjem uda u zglobu. Na taj način moguće je postići konvergenciju živčanih segmenata u prisutnosti defekta od 6-9 cm Fleksija u zglobovima dopuštena je unutar pravog kuta. U nekim slučajevima, u prisutnosti velike dijastaze između segmenata živca, pribjegavaju premještanju živca u drugi krevet, na primjer, ulnarnog živca iz ulnarnog žlijeba u medijalni dio ulnarne jame. Kako bi se spriječilo pucanje šavova i smanjila bol, operirani ud se primjenjuje 3-4 tjedna. gipsana udlaga.
Prognoza je u mnogim slučajevima povoljna, iako je kod defekata živaca većih od 5 cm postotak pozitivnih rezultata značajno smanjen.
Oštećenje živaca uzrokovano traumom može biti djelomično ili potpuno. Ako se u prvom slučaju živac sam oporavi, onda će se u drugom slučaju morati zašiti.
Ako se živac ostavi pokidanim, s vremenom se na mjestu oštećenja stvara zadebljanje - neuroma, što otežava prijenos impulsa, a inervirana tkiva podliježu atrofiji i degeneraciji. Zbog toga se oštećeni živci šivaju. Ako se pacijent kasno prijavio i na mjestu rupture je nastao neurom, on se uklanja tijekom operacije.
Kako se šivaju živci
Operacije spajanja živaca su:
- primarni, kada su živci šivani zajedno s kirurškim liječenjem rane;
- rano - šav se nanosi unutar 2-3 tjedna nakon ozljede;
- odgođeno - operacija se izvodi nakon 3 ili više mjeseci.
Zakašnjele operacije popraćene su neurolizom - uklanjanjem ožiljnih područja koja stišću živac.
Prije šivanja liječnik odreže oštećena područja prijeloma i zašije epineurij, ovojnicu koja okružuje živac. Da bi to učinio, neurokirurg približava rubove praznine što je moguće bliže jedan drugome.
Ako je kao posljedica oštećenja nastao veliki jaz, plastična operacija se izvodi transplantacijom živca uzetog iz drugog dijela tijela. Međutim, odgođeni rezultati plastike uvijek su gori od izravnog šivanja. Najčešće se pribjegava korištenju graftova uz značajnu štetu.
Nakon ove operacije, aksoni - izdanci stanica živčanog sustava - urast će u susjedno područje, povezujući dva spojena dijela živca.
Šivanje živaca u Otvorenoj klinici
Debljina živca je 0,8-8 mm, stoga je za njegovo šivanje potrebna visoka preciznost, koja se postiže primjenom mikrokirurgije, suvremenih operacijskih mikroskopa i najtanjeg šavnog materijala. Tek tada se možemo nadati da će živac sigurno zacijeliti.
Upravo po tom principu operacija se izvodi u Otvorenoj poliklinici gdje rade iskusni liječnici koji su radili mnoge takve intervencije. Klinika koristi suvremene mikroskope i poseban materijal za šivanje. To omogućuje šivanje živaca uz minimalan rizik od komplikacija.
Stoga se u slučaju oštećenja živaca trebate obratiti Otvorenoj poliklinici, gdje će vam biti pružena pravovremena visokokvalificirana neurokirurška skrb. Što se prije prijavite, liječenje će biti lakše, brže i uspješnije.
Cijena
spajanje živaca
| Servis | Vrijeme, min. | Trošak, rub. | Primarni pregled neurokirurga | 30 | 1 500 | Neurorafija perifernih živaca gornjih i donjih ekstremiteta (medijan, ulnar, radijalni, aksilarni, išijatični, tibijalni i peronealni) mikrokirurškim tehnikama? Trošak operacije uključuje:
|
180 | 70 000 | Liječenje u dvokrevetnoj dnevnoj bolnici od 6 sati do 1 dan uz obroke | - | 5 000 |
|---|
11218 0
Trauma, popraćena kršenjem integriteta perifernih živčanih vlakana, pokreće procese degeneracije i regeneracije u njima. Fenomeni degeneracije razvijaju se uglavnom u perifernom području presječenog živca.
One se odnose i na aksijalni cilindar, koji se raspada u mala zrnca, i na njegovu mijelinsku ovojnicu, koja tvori kapljice masti koje se mogu apsorbirati. Sačuvana je samo opustjela Schwannova ovojnica, koja rastom prekriva poprečni presjek živca s razvojem zadebljanja - schwannoma. Opisani procesi započinju u prva 24 sata nakon ozljede i završavaju krajem 1. mjeseca, kada je već vidljiva kompletna slika degeneracije živca.
U središnjem segmentu živca javljaju se prilično složeni procesi viševektorske orijentacije. S jedne strane, prolazi kroz periaksonalnu degeneraciju, koja se izražava razgradnjom mijelinske ovojnice, s druge strane, istovremeno se odvija proces centrogene regeneracije živca. Neko vrijeme nakon ozljede, središnji kraj aksijalnog cilindra zadeblja kao batina i raste prema perifernom segmentu. U nedostatku dijastaze, aksijalni cilindri prodiru kroz Schwannove ovojnice perifernog kraja živca.
Provođenje duž živca je obnovljeno. Inače, fragmenti kostiju, strana tijela, gusti ožiljak itd. stvaraju nepremostive prepreke klijanju aksona. Na središnjem kraju živca stvara se hiperplastično zadebljanje – neurom koji remeti vodljivost živca. Na temelju toga, bit operacije šivanja krajeva oštećenog živca je spojiti (ispravno usporediti!) Njegove središnje i periferne segmente koji imaju normalnu strukturu. Istodobno, aksoni koji rastu iz središnjeg kraja živca prodiru u ovojnice njegovog perifernog kraja.
Najbolju sposobnost regeneracije imaju radijalni i mišićno-kožni živci. Niska - karakteristika ulnarnih, bedrenih i zajedničkih peronealnih živaca. Operacija vraćanja integriteta perifernog živca sastoji se od nekoliko faza:
- neuroliza;
- ekscizija neuroma (resekcijsko "osvježenje" oštećenih krajeva);
- prepotentan.
Neuroliza - izolacija živca od okolnih tkiva, ožiljci za stvaranje povoljnih uvjeta za njegovu regeneraciju i funkcioniranje. Ovisno o prirodi oštećenja i vremenu proteklom od ozljede, radi se vanjska, unutarnja neuroliza ili kombinacija obje. Kirurška bit vanjske neurolize je mobilizacija živca, njegovo oslobađanje od ekstraneuralnog ožiljka koji je posljedica oštećenja susjednih organa. Ovim zahvatom otklanja se napetost živaca i izvodi se u zacijeljenoj rani. Unutarnja neuroliza usmjerena je na ublažavanje kompresije aksona i svodi se na eksciziju interfascikularnog fibroznog tkiva. Jedan od glavnih uvjeta za uspješan ishod neurolize ozlijeđenog perifernog živca je adekvatan pristup istom.
Omogućuje vam pažljivo ispitivanje stvarnog supstrata operacije i izvođenje visokokvalitetne kirurške tehnike - šivanje. Duljina i oblik reza za pristup ozlijeđenom živcu izračunava se uzimajući u obzir potrebu za maksimalnom izloženošću živca iznad i ispod mjesta ozljede. Za otkrivanje duboko smještenih živaca prekrivenih mišićima, preporučuje se korištenje izravnog pristupa. Za pristup deblima živaca koji zauzimaju relativno površinski položaj, racionalno je koristiti kružni pristup (izvan projekcije živca na kožu). U tom slučaju smanjuje se vjerojatnost postoperativnog pritiska ožiljka na deblo živaca. U svježoj rani (bez znakova infekcije) koristi se pristup napravljen tijekom primarne kirurške obrade.
Nakon što je osiguran dovoljan pristup, živac se izolira od netaknutih tkiva i određuje se opseg neurolize. Završeci presječenog živca nalaze se u svježoj rani. Određuju se granice potrebne resekcije živca - opseg ireverzibilnih promjena (dezintegracija, krvarenje itd.). Razjasniti dubinu oštećenja pomoću intraoperativne elektrodijagnostike. Da biste to učinili, iritirajte živac iznad mjesta ozljede. Kontrakcija mišića koje inervira ovaj živac ukazuje na njegovu prohodnost. Ekstraneuralni ožiljak se izrezuje skalpelom. Živac, komprimiran fragmentima kosti, oslobađa se od kalusa dlijetom.
Slijedi faza unutarnje neurolize. Da bi se otkrila lokalizacija unutarnjeg ožiljka, koriste se injekcije 0,25% otopine novokaina ispod epineurija. Otopina slobodno prodire ispod ovojnice netaknutog živca i zaustavlja se na mjestu intraneuralnog ožiljka. To se posebno jasno vidi kada se koristi intraoperativna mikroskopija. Resekcija oštećenih vrhova izvodi se sigurnosnom britvicom ili skalpelom.
Istodobno se uklanja neurom na središnjem kraju, a švanom na perifernom kraju. Primjenom kuglica s toplom fiziološkom otopinom zaustavite neizbježno krvarenje. Glavni kriteriji za dostatnost resekcije (ekscizije) su krvarenje žila epi- i perineurija, kao i granularni presjek živca s osebujnim sjajem. Intraoperativnom mikroskopijom vidljivi su pojedinačni snopovi aksona.
Spojevi završetaka oštećenog perifernog živca dohvaćaju se nodalnim epineuralnim šavovima (slika 17.1).
Riža. 17.1. Epineuralni šav
Operacija se sastoji u točnoj usporedbi poprečnih presjeka središnjeg i perifernog kraja oštećenog živčanog debla. Prije šivanja završeci živca postavljaju se u prvobitni položaj bez uvijanja duž osi, čime se sprječava neusklađenost intrastemalnih struktura. Za šivanje se koristi atraumatska igla sa sintetičkim nitima (10/0). Odabire se i neresorptivni šavni materijal (što se objašnjava manjom reakcijom tkiva) i resorptivni.
Ovisno o promjeru promjera živca, primjenjuju se 2-4 tanka šava. Prvi šavovi postavljeni su simetrično duž lateralnih i medijalnih rubova živca. Ubod i ubod se izvode epineuralno duž živca na udaljenosti 2-4 mm od ruba. Ovi šavovi privremeno služe kao držači, uz pomoć kojih se živac pažljivo rotira duž osi za 180° prema asistentu za dodatne šavove (prvo stražnje, zatim prednje).
Nakon toga kirurg i njegov pomoćnik, povlačeći nit, spajaju krajeve živca, ostavljajući između njih razmak od 1-2 mm. Konci su vezani. Ako su šavovi prerezani, moguće je primijeniti ne uzdužne, već epineuralne Najotteove šavove u obliku slova U. Međutim, kada se izvode, postoji opasnost od zarobljavanja snopova živčanih vlakana u šavu.
Pri zatezanju čvorova spojeni krajevi živca ne smiju biti stisnuti, savijeni ili savijeni.
Konac se postavlja u položaj uda, što stvara minimalnu napetost za živac. Ovaj položaj se održava sa gipsom 3-4 tjedna nakon operacije. U slučaju da tijekom inicijalne obrade rane nije bilo uvjeta za postavljanje primarnog šava, 3-4 tjedna nakon ozljede primjenjuje se rani odgođeni šav živca. Ovo se odnosi na modrice, kontaminirane i prostrijelne rane. U prvim danima nakon prostrijelne rane teško je odrediti granice potrebne resekcije ireverzibilno oštećenih dijelova živca. Smetnje provođenja mogu biti posljedica njegovog potresa. Kasnije se vodljivost može spontano oporaviti.
Sekundarni šav živca koristi se u različitim vremenima nakon ozljede - od 4-6 tjedana do nekoliko godina. Suština sekundarnog šava je izrezati ožiljak živca i zašiti njegove "osvježene" krajeve. U ovom slučaju koriste se prednosti odgođenog šava na živcima. Prvo, obično ga izvodi liječnik s iskustvom u kirurgiji perifernog živčanog sustava, i, drugo, rizik od postoperativnih zaraznih komplikacija je sveden na minimum, budući da se upalni proces, u pravilu, može zaustaviti do ovog trenutka.
U zacijeljenoj rani prvo se izrežu ožiljci i pripremi živčano deblo iznad i ispod mjesta ozljede unutar zdravih tkiva. Nakon fiksiranja odabranih dijelova živca na gumene ili gazne držače, počinje neuroliza.
Provodi se obvezno izrezivanje neuroma iz cicatricijalnih adhezija. Za kirurško liječenje središnjeg neuroma, epineurij se najprije ukloni omotajući ga u obliku manšete (slika 17.2).
Riža. 17.2 Omotavanje epineurija u obliku manšete tijekom kirurškog liječenja neuroma
Nakon osvježavanja perifernog segmenta živca postavljaju se tri ili četiri prekinuta šava u obliku slova U koji prolaze kroz bazu manšete (slika 17.3). Prilikom vezanja niti, periferni segment živca ulazi u manšetu središnjeg segmenta. Time se stvara dobar kontakt živčanih vlakana. Rubovi manšete pomaknuti su na periferni kraj živca i zašiveni odvojenim prekinutim šavovima na njegov epineurij (slika 17.4).
Riža. 17.3 Spajanje krajeva živaca oblikovanim šavovima koji prolaze kroz bazu manšete
Riža. 17.4 Učvršćivanje manšete. Šivanje perifernog živca nakon liječenja neuroma
Zašiveni živac mora biti smješten u mišićnu ovojnicu kako bi se spriječilo spajanje s aponeurozama, fascijom i kožom.
