Što se smatra subjektivnim pogreškama liječnika? Načini sprječavanja liječničkih pogrešaka

Nedavno je studio Pravda.Ru posjetio Alexander Saversky, član stručnog vijeća pri ruskoj vladi i predsjednik Lige za obranu prava pacijenata. S glavnom urednicom Innom Novikovom razgovarao je o tako bolnoj temi kao što su medicinske pogreške. Kako nastaju i zašto uglavnom ostaju neispravljeni?

IN: Koliko sam shvatio, Aleksandre Vladimiroviču, ovo je toliko bolna tema da ne daj Bože da ja i ti to možemo proći za sat vremena razgovora. Jer 80 posto liječničkih pogrešaka prolazi nekažnjeno (prema vašoj vlastitoj statistici)... Bavite li se tim istim pogreškama i pokušavate to shvatiti i pronaći one koji su u pravu, a koji u krivu?

AS: Mislim da, da, jest. Štoviše, 80 posto je tako vrlo blaga statistika, jer u stvarnosti, ako govorimo na temelju statistike Federalnog zavoda za obvezno zdravstveno osiguranje, onda imamo oko 10 posto pomoći, a to znači 40 milijuna hospitalizacija u stacionaru. , odnosno

4 milijuna kvarova. Godišnje na sud stigne oko 3 tisuće predmeta.

IN: Što su defekti u ovom slučaju?

AS: To je doktorovo odstupanje od standarda, reda, zakona, odnosno krši neka pravila, bilo svoja medicinska i znanstvena, bilo zakon. A takva pomoć iznosi 10 posto, prema procjeni osiguravajućih društava. Specijalisti provode preglede kvalitete medicinske skrbi, a takvih pregleda godišnje ima oko 8 milijuna. Otkriva se oko 800 tisuća kvarova. Možeš li zamisliti? I čini se da bi u takvoj identifikaciji trebao postojati dobar red. Ništa od toga, jer osiguravatelji jednostavno nameću male kazne općoj javnoj politici. A pacijenti nisu niti obaviješteni o tome, tim nedostacima. Zamislite otkriti da je došlo do liječničke pogreške, a ne obavijestiti osobu o tome!

IN: Recite mi, ako osoba ne zna za to, kako se otkriva ta liječnička greška?

AS: To uopće ne izlazi na vidjelo. Ljudima se često čini da shvaćaju da nešto nije u redu, ali nemaju to izvješće osiguravajućeg društva, pa prema tome ili ne znaju, ili idu okolo, čeprkaju, pokušavaju objasniti i dokazati ponešto. na svoje načine, kontaktirajte nas ponekad.

IN: Dakle, što pokušavaju objasniti? “Nešto nije bilo u redu, nešto mi se nije svidjelo, ali ne znam što.”

AS: Ne. Govorimo o zdravlju, o šteti zdravlju. Odnosno, osoba bi kao rezultat "ne znam kako" tamo mogla izgubiti ruku, nogu ili organ. Odnosno, to su ozbiljne stvari.

IN: Možemo li shvatiti jesu li krivi liječnici ili su se okolnosti nekako tako posložile?

AS: Ako opet govorimo o statistici osiguravajućih društava, opet, stručnjaci osiguravajućih društava ne vide samog pacijenta, oni procjenjuju povijest bolesti, kako su liječeni. I čak

Prema tim dokumentima nalazi se 10 posto. A ako uzmete u obzir da, primjerice, sami akademici kažu da u Rusiji imamo 30 posto netočnih dijagnoza, a vještak osiguravajućeg društva iz dokumenata ne može razabrati je li dijagnoza ispravno postavljena, onda je brojka već otplivala od 10 posto do 30. A patolozi kažu da postoji 20-25 posto odstupanja između životnih i posmrtnih dijagnoza. Odnosno, svaka četvrta smrt je od krive bolesti, od krivog uzroka koji je ustanovljen tijekom života, odnosno od krivog su se liječili. Dakle, statistike su u stvarnosti, naravno, apsolutno strašne, dva-tri puta su veće od prosječnih europskih i američkih.

IN: Aleksandre Vladimiroviču, što općenito želite promijeniti u takvoj situaciji?

AS: Predlažete li da ne počnete?

IN: Ne, ne. Pa, počeli ste prije 12 godina i cijelo vrijeme se suočavate s nekim eklatantnim činjenicama.

AS: Imam vrlo ozbiljnu pobjedu. U proteklih 6 godina nikada me nisu pitali: “Koga štitite, tko je pacijent?” Jer, nećete vjerovati, ali 2000. godine (tako se uostalom mijenja mentalitet ljudi, mijenja se, posebno zahvaljujući nama), ali 2000. godine svaki drugi čovjek je doslovno pitao “oprostite, molim vas, ali tko štitiš, tko je pacijent?”, radili su to čak i novinari. Ovdje. Onaj tko se liječi je pacijent.

IN: Tko ima vaučer za liječnika, može.

AS: Da. "Razgovarajmo o uvjetima." Nažalost, sustav je sulud, jedan od najinertnijih. Uz sve nedostatke socijalističkog sustava, dodani su i ti netržišni odnosi.

IN: Kriza i postkrizni problemi.

AS: Apsolutno točno. Zdravstvo je danas doista monstruozno sa svake točke gledišta. Njega stvarno treba liječiti, voljeti onakvog kakav jest, dati mu novac, ispuniti brigom od države, inače ćemo svi zbog toga patiti i biti u strahu.

IN: Čekajte, Aleksandre Vladimiroviču, sami ste rekli da ste prije mislili da zdravstvo nema novca, treba mu pomoći, dati novac, a sada ste saznali da novca ima puno, ali ne znamo kako njime upravljati i sve organizirati.

AS: Da, činjenica je da oni dolaze i odlaze, novca ima, i to ću ponavljati i ponavljati. Štoviše, ima još puno neobračunatog, jer kad država počne govoriti "mi imamo takav proračun", a ja pitam, ljudi, jeste li uzeli u obzir novac susjednih ministarstava i odjela (imamo 20 ministarstava i odjela) koje imaju vlastiti zdravstveni sustav). Odmah shvatiš da još uvijek ima oh-oh-oh-oh-oh-oh-oh-toliko mjesta u tvojim džepovima na koja se možeš popeti. Novac je, po mom mišljenju, pogrešno raspoređen, jer na primjer, liječnik koji liječi u kolibi na kokošjim nogama, ali stvarno prima dobru plaću i razumije da se o njemu brine, liječit će pacijenta puno bolje od liječnika u staklenoj zgradi i betonu s milijunima opreme. Ali s plaćom od 15 tisuća, i radom u 2-3 smjene, 2-3 radna mjesta, prvi liječnik će jednostavno svojom brigom puno više pomoći pacijentu nego ovaj liječnik kod kojeg je jednostavno opasno ići. On je umoran čovjek, napušten, koji nema vremena za učenje modernih tehnologija.

IN: Govorite li o nekome tko sjedi u kolibi, prima dobru plaću ili o nekome tko sjedi u velikoj zgradi?

AS: Ne, naravno, opasniji je onaj koji sjedi u velikoj zgradi od onoga koji sjedi u kolibi, jer ovaj drugi nema vremena za učenje ili brigu o sebi, nema vremena za pacijenta. . Pa ovo je tako rođeni surogat našeg zdravstvenog sustava, ovo nije doktor.

IN: Mislite li da je sve u plaći?

AS: Mislim da je stvar u nebrizi države, a plaće su tu jedan od najozbiljnijih pokazatelja.

IN: Kako možete odrediti gdje je plaća visoka, a gdje mala?

AS: Jednostavno je određeno, plaća je 5 tisuća rubalja. Možeš li zamisliti? To je plaća naših liječnika u regijama, ona objavljuje račune na internetu, imam tamo mnogo prijatelja koji su liječnici, pogledajte, 5 tisuća mjesečno.

IN: Kvitochek. I žive od ovih 5 tisuća rubalja.

AS: Pa od čega oni žive, to je drugo pitanje, jer u stvarnosti 5 tisuća... Doktor bi trebao sjediti na svom mjestu, tamo od 8 ujutro do tri i primati dobru plaću, najmanje 2 tisuća dolara.

IN: Tko je odlučio da to bude 2 tisuće dolara?

AS: Liječnici nazivaju ovu brojku, a ja se sada interno slažem s njom. Ja sam, recimo, 2000. kad se govorilo o toj cifri to smatrao bahatošću, sada je to normalna cifra.

IN: Kolika je prosječna plaća liječnika u regijama iu Moskvi?

AS: U Rusiji kažu oko 17 tisuća, u Moskvi je sasvim drugačija situacija, 60.

IN: Odnosno iste 2 tisuće dolara.

AS: Ovo je već novac, da. Za Moskvu je, recimo, 60 tisuća vjerojatno minimalna razina koju liječnik treba primiti.

IN: Treba li to dobiti od proračunskih organizacija?

AS: Nije da je protiv... To je poput troškova, nedostataka našeg besplatnog javnog zdravstvenog sustava. Dobro sam svjestan da ako državni sustav dobro funkcionira, ne normalno, ali dobro, onda će 90 posto privatne medicine u Rusiji, koja se sada razvija, umrijeti.

IN: Zašto u Europi postoji privatni?

AS: Zato što se tamo zdravstvo drugačije razvijalo. Vidite, činjenica je da je stvaranje zdravstvenog sustava kojim upravlja država ludo skupo. Samo, znate, jer je vrlo skupo izgraditi ogroman broj institucija u potrebnoj mjeri. To smo radili u Sovjetskom Savezu, a sada pokušavamo te institucije vratiti privatnim vlasnicima, odnosno napraviti korak unazad. Ovo je potpuna besmislica.

Država je najavila da će koncesije za javne ustanove davati privatnim organizacijama. Ovdje. Sukladno tome, umjesto državnog uređenja bit će surogat, privatno javno partnerstvo, koje će zarađivati ​​na svemu što se kreće.

IN: Prije toga privatnici nisu zarađivali na svemu što se kreće?

AS: Nije da su zaradili sami od sebe.

IN: Zar niste postavili dijagnoze koje ne postoje?

AS: Činjenica je da će sada na mjestu državnih klinika biti takva neshvatljiva tvorevina.

IN: Hoće li se pojaviti umjesto okružnih klinika?

AS: Na primjer, na mjestu 63. gradske bolnice u Moskvi, već će se pojaviti. A brojne odjelne medicinske organizacije već su postale privatne.

IN: Koje resorne medicinske organizacije?

AS: To se tiče... Pa, recimo to ovako, MedSi mreža uglavnom postoji na ovaj način. Da, ministarstva.

IN: Odnosno ministarstva, ali oni su se zapravo davno počeli rješavati socijalne službe, jer im je teško, teško je održavati ambulante i ambulante.

AS: Vidite, u takvim slučajevima uvijek se sjetim ovog istog "Ivan Vasiljevič mijenja profesiju", "Zašto, carevo lice, rasipaš narodnu zemlju." A tko im je dao pravo da se rješavaju državne imovine? Ti su ljudi zarađivali novac za sebe, koristeći naš porez.

IN: Kako to misliš?

AS: Kako to misliš?

IN: Kakvi su ljudi zarađivali za sebe?

AS: Ljudi, ovo je vlasništvo ljudi.

IN: Znam niz poduzeća koja su imala veliku društvenu sferu, i industrijska poduzeća, velika, proizvodna, ozbiljna. A njima je rečeno “sami riješite svoje

sanatoriji, lječilišta

AS: Govorim o sustavu javnog zdravstva, samo me on zanima. Kad se ministarstvo riješi javnih zdravstvenih ustanova, to me ljuti, jer su one, strogo govoreći, izgrađene javnim novcem. Zašto ih se odjednom rješavaju? Tu bi se i dalje trebala pružati medicinska skrb. Počinju se graditi neki centri visoke tehnologije. Odnosno, jednu stvar spajamo, drugu gradimo. Nijedan novac nikada neće biti dovoljan, dragi drugovi.

IN: Mi zapravo pilimo treću.

AS: Da, da. Vidite, ovo je zapravo ludo. Štoviše, sve se to radi tako zatvoreno, osobno, odnosno “ali mi smo odlučili”. Što ste odlučili? Tko vam je dao pravo da o tome odlučujete? Jer imamo članak 41. Ustava, država jamči besplatnu pomoć državnih općinskih institucija. Pa onda, molim vas, provodite Ustav. Zašto počinjete organizirati tamo neke igrice s privatno-javnim partnerstvom?

Državna ustanova je iznajmljena i tu je nastao drugi subjekt, javno-privatno partnerstvo, još jedna, a ne državna ustanova. Status je drugačiji, znate, ovo je jako važno. Jer državna institucija je organizacijski i pravni oblik, status. Ako se promijeni status, bam, dečki iz Ustava su skočili, otišli i više nikome ništa ne duguju, nema besplatne pomoći. Stoga se zahtjev Ustava na njega formalno ne odnosi.

IN: Odnosno, Ustav Ruske Federacije neće se primjenjivati ​​na one tvrtke, ne samo medicinske, u kojima država djelomično sudjeluje.

AS: Govorimo samo o medicini. Govorim o članku 41. Ustava koji kaže da je zdravstvena zaštita građana u državnim općinskim ustanovama besplatna.

IN: Dobro, vratimo se na temu zaštite prava pacijenata i grešaka i standarda kojih bi se liječnici trebali držati. Odnosno, imamo li neke stroge standarde za liječnike kako trebaju provoditi dijagnostiku, pregled, liječenje i postoperativne mjere?

Koliko je to strogo regulirano?

AS: Od 2004.-4. do 2007. doneseno je oko 700 standarda koji su prema sadašnjem zakonu obvezni, iako Ministarstvo zdravstva stalno fluktuira po tom pitanju. Ili su izborni ili su za ekonomsku računicu. Ali ja govorim o zakonu. Oni su pravno obvezujući. U principu, to često koristimo na sudu na sljedeći način. Uzimamo povijest bolesti, uspoređujemo je sa standardom, odnosno u povijesti bolesti već postoji dijagnoza, uzimate...

IN: Što je možda 30 posto pogrešno.

AS: Znate, u tom smislu vrlo je zanimljivo. Jer gotovo je nemoguće znati cijelu priču od početka do kraja, pogotovo kada je osoba umrla. Ne znamo točno kako je umro, nažalost. I doista, u ovoj situaciji povijest bolesti služi kao gotovo jedini izvor informacija, dokaza i informacija. A apsurd situacije je u tome što liječnike često kažnjavamo ne za ono što su učinili, nego za ono što su napisali. Jer da biste ispravno napisali povijest bolesti, za ovo već morate biti vrlo dobar liječnik, a ne

zabijte se u vile, u škare, jer... Recimo, često se susrećete sa situacijom da osoba umre od anafilaktičkog šoka, a liječnik tu počne bjesnjeti. Ljudi, zašto se nervirate? Ovo uopće nije tvoja krivnja. Jeste li što slomili? Ne. Zašto se onda skrivate i upisujete neke gluposti u povijest bolesti? Samo da se sakrije da je bio nekakav anafilaktički šok. One je bio? bio.

IN: Odnosno, lakše je napisati da je bio nekakav infarkt.

AS: Naravno da treba priznati stvari, jer zapravo, kad liječnik postupi ispravno, ne prekršivši ništa, on nije kriv, ma što se dogodilo pacijentu. Postoji još jedan problem, on... kod anafilaksije ljudi često umiru čak i ne od samog šoka, već zato što nije pružena pravovremena pomoć nakon šoka.

I evo, kad ga dva sata pokušava reanimirati, nemajući ni vještine ni opreme za to, a osoba umre, eto, oprostite, nepružanja medicinske pomoći, što rezultira smrću.

IN: Zato to pokušavaju sakriti.

AS: To nije ono što oni skrivaju. Počinju se javljati nekakva krvarenja, nešto potpuno ludo. Ovdje. Jer nema jednostavnog saznanja da ako ste u ovom dijelu napravili sve kako treba i niste morali raditi alergotestove, jednostavno to nije moguće učiniti za sve lijekove, onda to nije vaša greška.

IN: Aleksandre Vladimiroviču, kad se negdje u stomatološkoj klinici dogodi anafilaktički šok od injekcije najjednostavnijeg, da, lijeka protiv bolova, to je jedna priča. A kada se to dogodi u operacijskoj sali, kao što je bio slučaj s pacijenticom na klinici, a prije operacije, pitali su je "imaš li?", "Nemaš". Gdje? Ona ne zna što ima.

AC: Pa naravno da da.

U: Istodobno, prema tome, neke testove, neke testove vjerojatno treba provesti prije operacija.

AC: Ovo je nevjerojatno teško pitanje. Prvo, doista, činjenica je da je anafilaksija takva stvar da malo ovisi o količini primijenjene tvari. Alergijska reakcija javlja se odmah i sistemske je prirode. Drugo, činjenica je da ako mislite o stomatologiji, onda, strogo gledano, ovdje uvijek imamo kršenja zakona, pa čak i kaznena djela, iz članka 235. Činjenica je da stomatolozi, naravno, nemaju pravo baviti se anesteziologijom.

St. Petersburg Scientific Research
Zavod za hitnu medicinu nazvan po prof. I.I.Dzhanelidze

KARAKTERISTIČNE LIJEČNIČKE POGREŠKE
U LIJEČENJU TEŠKOG AKUTNOG PANKREATITISA

(priručnik za liječnike)

Dio 1. Tipične pogreške i njihova klasifikacija.

Sankt Peterburg, 2005

UVOD

Ovaj priručnik za liječnike posvećen je problemu o kojem se rijetko i nerado piše. Međutim, tema koju ćemo razmotriti zaslužuje najdužu stručnu pozornost i pomnu analizu. Mislimo na karakteristične pogreške u liječenju i dijagnozi teškog akutnog pankreatitisa.

Prije nego što prijeđemo na gradivo predloženog priručnika, trebamo, ako je moguće, studentu doktoru ukratko dati suvremenu definiciju liječničke pogreške, koja je neizbježna sjena kliničke prakse.

Neuspješna ili štetna radnja liječnika već je u davnim vremenima mogla dovesti do isključenja iz medicinske zajednice (931. godine) i do oduzimanja certifikata za pravo na liječenje (Az-Zahrawi, 1983; citirano prema Shaposhnikov A.V., 1998). .
Ali čak iu našem vremenu pogreške u medicinskoj praksi ostaju objektivan čimbenik koji dovodi do nepovoljnih posljedica i za pacijenta i za liječnika.
Liječničke pogreške nisu neuobičajene.

Prema ruskom tisku, 190 tisuća pacijenata godišnje umre u američkim bolnicama od liječničkih pogrešaka. ["Znanost i život. 2005 broj 5 str 100.]. Međutim, čak i u Sjedinjenim Državama nerado obraćaju pažnju na ovaj problem.

Što je bolest teža i manje proučavana, to se češće odstupa od raznih algoritama, preporuka utemeljenih na dokazima, standarda i uputa, što je uvijek bremenito mogućnošću opasnih pogrešaka u dijagnostici i liječenju.
Literatura o medicinskim pogreškama prilično je oskudna. Liječnici rijetko i nerado pišu o vlastitim pogreškama.

Ovaj priručnik prvenstveno je namijenjen voditeljima kirurških odjela, vodećim kirurzima bolnica koje liječe bolesnike s teškim akutnim pankreatitisom, kao i metodolozima i studentima: kliničkim specijalizantima, diplomiranim studentima i pripravnicima.

Vratimo se temi liječničkih pogrešaka, koju ćemo nadopuniti s nekoliko slučajeva iz prakse liječenja nekroze gušterače, bogate primjerima brojnih teških, ponekad i neizlječivih komplikacija.

Bibliografija problematike koja nas zanima vrlo je oskudna. Praktično nema publikacija koje govore o pogreškama u dijagnostici i liječenju teškog akutnog pankreatitisa. Nedostatak publikacija koje govore o tipičnim pogreškama donekle se nadoknađuje tekstovima objavljenim u Medline informacijskim izvorima. Traženje poruka o temi o kojoj se raspravlja u resursima ovih tražilica općenito je neproduktivno i ograničeno je na rijetke opise posebnih slučajeva liječenja i dijagnostičkih pogrešaka.

Pogreške u procesu dijagnoze i liječenja nazivaju se različito u različitim izvorima: medicinskim, medicinskim, terapeutskim i dijagnostičkim.

Definicije liječničke pogreške

Evo nekoliko različitih definicija medicinske i/ili medicinske pogreške.

Medicinska pogreška definira se kao radnja ili nečinjenje pojedinaca ili pravnih osoba u procesima organiziranja, pružanja i financiranja zdravstvene skrbi pacijenta, koja je pridonijela ili bi mogla pridonijeti kršenju primjene medicinskih tehnologija, povećanju ili neuspjehu kako bi se smanjio rizik od progresije bolesti bolesnika, kao i rizik od novog patološkog procesa. “Medicinska pogreška” također uključuje neoptimalno korištenje resursa zdravstvene skrbi (Komorowski Yu.T., 1976.).

Definicija "liječničke pogreške" sadržajno je bliska pojmu "liječnička pogreška", ali se od njega donekle razlikuje.

“Liječnička pogreška” definirana je kao spriječiti, objektivno neispravno djelovanje (ili nedjelovanje) liječnika koje je pridonijelo ili moglo pridonijeti kršenju primjene medicinskih tehnologija, povećanju ili neuspjehu smanjenja rizika od progresije postojeće bolesti pacijenta. , mogućnost novog patološkog procesa, kao i neoptimalno korištenje zdravstvenih resursa te u konačnici dovodi do nezadovoljstva korisnika zdravstvenih usluga.”

Većina gornjih definicija preuzeta je sa službene web stranice teritorijalnog fonda obveznog zdravstvenog osiguranja, koja je objavila "Pravilnik o postupku izvanodjelske kontrole opsega medicinske skrbi i ispitivanja njezine kvalitete u St. Petersburgu" od svibnja 26, 2004.
U suvremenoj, posebice stranoj literaturi, pokazatelj kvalitete medicinske skrbi koristi se kao integrirajući pokazatelj.

“Zdravstvena skrb” definira se kao skup aktivnosti, uključujući medicinske usluge, organizacijske, tehničke i sanitarne i protuepidemijske mjere, opskrbu lijekovima i dr.) usmjerenih na zadovoljenje potreba stanovništva u održavanju i vraćanju zdravlja.”

Pogreške u liječenju i dijagnostici objektivni su čimbenik koji pogoršava rezultate liječenja. Negativne su pojave koje pridonose povećanju duljine boravka bolesnika u bolnicama, smanjenju kvalitete medicinske skrbi, povećanju učestalosti komplikacija i povećanju financijskih troškova zdravstvenih ustanova.

U nastojanju da se smanje pogreške u liječenju i dijagnostici, u Rusiji i inozemstvu razvijeni su nalozi, "protokoli", preporuke utemeljene na dokazima, algoritmi liječenja i dijagnostike i, konačno, standardi koji su osmišljeni kako bi se smanjila učestalost i opasnost od liječenja i dijagnostike. greške prethospitalnih i bolničkih liječnika faze hitne medicinske službe.

Na temelju uputa i metodoloških dokumenata koje su razvile organizacije poput British Society of Gastroenterology i International Pancreatological Association, liječnici iz različitih zemalja provode "reviziju" tih dokumenata, uspoređujući rezultate stvarne prakse sa standardima objavljenim u ovim uputama i metodološki dokumenti.

U Sjeverozapadnom saveznom okrugu Ruske Federacije takav dokument je dokument "Akutni pankreatitis (Protokoli za dijagnostičko liječenje) ICD-10-K85" [Prvi put, dokument koji regulira opseg i odgovarajući opseg dijagnostičkih i terapijskih mjera po prvi put u našoj zemlji izdan je u obliku Naredbe br. 377 Glavne uprave za zdravstvenu zaštitu Izvršnog odbora Lenjingrada. Gradsko vijeće 14. srpnja 1988. Promjene u sastavu odgovarajućih terapijskih i dijagnostičkih mjera na prijelazu iz 20. u 21. stoljeće ogledaju se u „Protokolima za dijagnostiku i liječenje. Akutni pankreatitis." St. Petersburg, 2004.], odobren od strane Udruge kirurga sjeverozapada Ruske Federacije 12. ožujka 2004.

Ovaj dokument omogućuje vam procjenu kvalitete dijagnoze i liječenja akutnog pankreatitisa, kao i kvalifikaciju pogrešaka kako biste ih uklonili i povećali zadovoljstvo potrošača kvalitetom medicinske skrbi.

Krajem 20. i početkom 21.st. Pojavile su se nove teorijske koncepcije, nove metode dijagnostike i liječenja, također povezane s rizikom razvoja dosad nepoznatih opasnosti, pogrešaka i komplikacija.

Krakovsky N.I. i Gritsman Yu.Ya. (1967) kirurške pogreške uključuju sve radnje kirurga koje su nesvjesno uzrokovale ili mogle uzrokovati štetu pacijentu.

Strani autori liječničke pogreške definiraju različitim terminima: “medical malpractice”, “la faut contre la science et technology medical”, “der arztliche Kunstfehler”, “l”errore medico”, “hazard”, “inadventant diagnostic”, “iatrogeny” i slično.

Komorovski Yu.T. (1976.) predložio je originalnu, pažljivo razvijenu, ali pretjerano detaljnu klasifikaciju liječničkih pogrešaka. Autor razlikuje vrste, stadije, uzroke, posljedice i kategorije pogrešaka. Administrativni aspekt liječničkih pogrešaka proteže se, prema Komarovskom, od "zablude" i "nezgode" do "prekršaja" ili "zločina".

Ova iscrpno cjelovita i posljedično prekomplicirana klasifikacija pokriva sve trenutno zamislive vrste, stadije, uzroke, posljedice i kategorije liječničkih pogrešaka.

Komorovski Yu.T. (1976) razlikuje dijagnostičke, terapijske i organizacijske pogreške koje se mogu učiniti u različitim fazama hitne medicinske pomoći (u ambulanti, u kući, u ambulanti, na odjelu hitne medicine, na prijamnom odjelu, u procesu pregled, dijagnoza, postavljanje indikacija za pojedinu metodu liječenja u svim fazama stacionarnog liječenja (kirurškog ili konzervativnog), kako u prijeoperacijskom tako iu postoperativnom razdoblju.

Kako proizlazi iz ove “kategorije” liječničkih pogrešaka, one mogu imati potpuno različite posljedice (kako medicinske tako i administrativne), kako za pacijenta tako i za liječnika koji ih je napravio.

Dodatna složenost opisa “tipičnih liječničkih pogrešaka” može biti posljedica karakteristika patologije, stupnja njezine složenosti i poznavanja itd.

Klasifikacija medicinskih pogrešaka (prema Komarovsky Yu.T., 1976.)

1. Vrste liječničkih pogrešaka

1.1. Dijagnostički: za bolesti i komplikacije; o kvaliteti i formuliranju dijagnoza; neslaganjem početne i konačne dijagnoze.

1.2. Terapijski: opći, taktički, tehnički.

1.3. Organizacijski: administrativni, dokumentacijski, deontološki.

2. Stadiji liječničkih pogrešaka

2.1. Prehospitalno: kod kuće, u klinici, u stanici hitne pomoći.

2.2. Stacionarno: preoperativno, operativno, postoperativno.

2.3. Postbolničko liječenje: adaptacija, oporavak, rehabilitacija.

3. Uzroci liječničkih pogrešaka

3.1. Subjektivni: moralni i fizički nedostaci liječnika; nedovoljna stručna obučenost; nedovoljno prikupljanje i analiza informacija.

3.2. Objektivno: nepovoljne karakteristike bolesnika i bolesti; nepovoljno vanjsko okruženje; nesavršenost medicinske znanosti i tehnologije.

4. Posljedice liječničkih pogrešaka

4.1. Nije teška: privremena nesposobnost; nepotrebna hospitalizacija;

4.2. Nepotrebno liječenje, invaliditet, smrt.

1.1. Vrste dijagnostičkih pogrešaka

1.1.1. Za bolesti i komplikacije: po glavnim, kompetitivnim i kombiniranim bolestima; o popratnim i pozadinskim bolestima; o komplikacijama bolesti i liječenju.

1.1.2. Prema kvaliteti i formulaciji dijagnoza: neidentificirana(nedostatak dijagnoze kada je bolest prisutna); lažno(prisutnost dijagnoze u odsutnosti bolesti); netočno (neusklađeno u prisutnosti druge bolesti); pogrešna(nema navedene bolesti); pregledano(bolest koja se traži nije imenovana); nepravodobno (kasno, zakašnjelo); nepotpun(potrebne komponente dijagnoze nisu imenovane); netočno(loš tekst i redakcija); loše zamišljeno(neuspješno tumačenje i postavljanje komponenti dijagnoze.

1.1.3. Prema neslaganju inicijalne i konačne dijagnoze u fazama promatranja: zajednice i kliničke dijagnoze; pre- i postoperativne, kliničke i patološke dijagnoze.

1.2. Vrste medikamentoznih pogrešaka

1.2.1. Su česti: neindicirano, netočno, nedovoljno, pretjerano, odgođeno liječenje; netočna i nepravodobna korekcija metabolizma (ravnoteža vode i soli, acidobazne ravnoteže, metabolizam ugljikohidrata, proteina i vitamina); netočan i nepravodoban odabir i doziranje lijekova, fizioterapeutskih postupaka i terapije zračenjem; propisivanje nekompatibilnih kombinacija i pogrešna uporaba lijekova, nepravilna dijetalna prehrana.

1.2.2. Taktički: od zakašnjele i neadekvatne prve pomoći i reanimacije, nepravilnog transporta, nerazumnih i nepravodobnih indikacija za operaciju; nedovoljna preoperativna priprema, pogrešan izbor anestezije i kirurškog pristupa, neadekvatna revizija organa; pogrešna procjena tjelesnih rezervnih mogućnosti, volumena i načina operacije, redoslijeda njegovih glavnih faza, nedovoljna drenaža rane itd.

1.2.3. tehnički: nedostaci asepse i antisepse (na primjer, loša priprema kirurškog polja, dodatna infekcija), nezadovoljavajuća dekompresija ustajalog sadržaja šupljih organa, stvaranje pukotina, zatvoreni i poluzatvoreni prostori, loša hemostaza, neuspjeh ligatura i šavova, slučajno ostavljanje stranih tijela u rani, neuspješno postavljanje, kompresija i loša fiksacija tampona i drenaža itd.

1.3. Vrste organizacijskih grešaka

1.3.1. Administrativne pogreške jednako su raznolike, od neracionalnog bolničkog planiranja do nedovoljne kontrole kvalitete i učinkovitosti medicinskog rada.

1.3.2. Dokumentacija: od netočnog provođenja operativnih protokola, dokumentacije, potvrda, izvoda iz medicinske dokumentacije, potvrda o bolovanju; nedostaci i praznine u izradi ambulantnih kartona, povijesti bolesti i operativnih dnevnika; nepotpuni registracijski dnevnici itd.

1.3.3. Deontološki uzrokovano nepravilnim odnosima s pacijentima; loš kontakt s rodbinom itd.

2. Subjektivni uzroci liječničkih pogrešaka

Ovdje možemo spomenuti opsežan popis nedostataka liječnika, od moralnih i fizičkih do nedostatka stručne osposobljenosti.

3. Tipične pogreške u procesu dijagnostike i liječenja teškog akutnog pankreatitisa

Predmet ovog priručnika je analiza najčešćih pogrešaka u dijagnostici i liječenju bolesnika s teškim akutnim pankreatitisom.

3.1. Objektivni razlozi dijagnostičkih pogrešaka

3.1.1. Nepovoljne osobine bolesnika i bolesti: starost, smanjena svijest ili gubitak svijesti, teška agitacija, izrazito teška ili terminalna stanja, mentalna nesposobnost; simulacija ili prikrivanje od strane bolesnika i podcjenjivanje (anozognozija) ili preuveličavanje (agravacija) težine bolesti od strane bolesnika. , Dijagnostičke pogreške olakšavaju stanja intoksikacije drogom ili alkoholom, senilna demencija, mentalna bolest, teška pretilost, promijenjena reaktivnost tijela, idiosinkrazija lijekova i alergije; rijetkost bolesti, asimptomatska i atipična priroda njezinog tijeka, rane i kasne faze patološkog procesa, kao i popratni simptomi pozadinskih i popratnih bolesti, kao i razne komplikacije.

3.1.2. Nepovoljno okruženje: loša rasvjeta, grijanje, ventilacija, nedostatak potrebne opreme, instrumenata, lijekova, reagensa, zavoja; nezadovoljavajuća laboratorijska izvedba, nedostatak konzultanata, komunikacija i transporta; odsutnost, netočnost i netočnost informacija medicinskog osoblja i rodbine pacijenta; nedostatni i netočni dokumentacijski podaci, kratkotrajni kontakt s bolesnikom.

3.1.3. Nesavršenost medicinske znanosti i tehnologije: nejasna etiologija i patogeneza bolesti; nedostatak pouzdanih metoda za ranu dijagnozu; nedovoljna učinkovitost dostupnih metoda liječenja; ograničene mogućnosti dijagnostičke i terapijske opreme.

Sve postavljene dijagnoze moraju biti popraćene datumom njihova otkrivanja. Analize treba pratiti tijekom vremena kako bi se identificirali trendovi u tijeku patološkog procesa.

Analiza grešaka u liječenju uključuje ocjenu pojedinačne valjanosti indikacija za pojedine terapijske ili instrumentalne dijagnostičke mjere, kao i njihovu pravodobnost. Kako bi se spriječile pogreške u kirurškom liječenju, od velike je važnosti pravilna izrada prijeoperativnog izvješća(epikriza), uključujući sljedeće podatke:

1. Obrazložena dijagnoza;

2. Osobine bolesnika i bolesti;

3. Operativni pristup i planirani rad;

4. Metode i sredstva za ublažavanje boli;

5. Informirani pristanak pacijenta ili njegovih ovlaštenika za izvođenje operativnog ili drugog instrumentalnog zahvata, upisan u povijest bolesti i ovjeren potpisom pacijenta, nadležnog liječnika, voditelja kirurškog odjela ili predstojnika klinike. , s naznakom datuma i sata.

6. Rasprava o najtežim bolesnicima na jutarnjim sastancima, redovni obilasci glavnog kirurga i šefa odjela. Klinički pregledi pacijenata zakazanih za operaciju i sl.

7. Ako se u bolesnika s akutnom kirurškom bolešću trbušnih organa utvrde indikacije za hitan kirurški zahvat, mora se provesti pravilna prijeoperacijska priprema čiji sastav, obujam i trajanje ovise o konkretnim okolnostima. Kod bolesti kao što su teški akutni pankreatitis ili peritonitis, dijagnostičke mjere moraju biti popraćene istovremeno i preoperativnom pripremom, što je posebno važno u liječenju bolesnika s teškim akutnim pankreatitisom.

8. Svakako se moraju uzeti u obzir etički, deontološki, epistemološki i psihološki aspekti liječničkih pogrešaka.

9. Neke pogreške su posljedica nesavršenih znanstvenih spoznaja, što je posebno važno u tako složenim višekomponentnim patološkim procesima, kao što je, na primjer, rani teški akutni pankreatitis, praćen različitim sistemskim i lokalnim promjenama u tijelu. Prvi i odlučujući kriterij ispravnosti ili pogreške stručnog djelovanja liječnika je njegovo pridržavanje ili kršenje normi suvremene medicinske znanosti, čvrsto utemeljenih, općeprihvaćenih znanstvenih činjenica, pravila i preporuka koje proizlaze iz specijaliziranih ustanova koje su skupile bogato iskustvo u hitnim slučajevima. kirurška patologija.

Kirurzi danas imaju pristup značajno većem broju informacija koje su važne za uspješno liječenje akutnih kirurških bolesti općenito, a posebno akutnog pankreatitisa.

S obzirom na važnost temeljite, točne i ujedno nježne intraoperativne dijagnostike kod teškog akutnog pankreatitisa, ovoj problematici treba posvetiti posebnu pozornost.

3.1.4. Moguće pogreške u intraoperativnoj dijagnostici patoloških promjena u bolesnika s teškim akutnim pankreatitisom

Intraoperativni pregled tijekom laparotomije ili laparoskopije kod različitih oblika “akutnog abdomena” najvažniji je stadij u njihovom prepoznavanju, unatoč primjeni ultrazvuka, kompjutorizirane tomografije i endoskopskih dijagnostičkih metoda. Samo on može dati točnu ideju o patološkom procesu u svoj raznolikosti njegovih manifestacija. Kod najsloženije patologije, koja zbog raznolikosti varijanti i prevalencije lezije uključuje akutni destruktivni pankreatitis, važnost intraoperativne dijagnoze nemjerljivo raste. Ni u jednoj drugoj akutnoj kirurškoj bolesti primjerenost kirurškog liječenja i ishod nisu tako snažno ovisni o kvaliteti intraoperativne revizije. Potpuna dijagnoza tijekom operacije zahtijeva od kirurga pažljivo prepoznavanje morfoloških znakova bolesti u svim anatomskim tvorbama i adekvatnu interpretaciju podataka. Ovi aspekti intraoperativne dijagnoze akutnog pankreatitisa povezani su s dodatnim poteškoćama zbog:

• anatomske značajke položaja gušterače u retroperitonealnom prostoru;
• višekomponentni patološki proces;
• raznolikost vrsta nekroze tkiva;
• varijabilnost morfoloških znakova akutnog pankreatitisa;
• ovisno o opsegu revizije o prirodi promjena u gušterači.

3.2. Intraoperativna dijagnostika oblika, učestalosti i komplikacija teškog akutnog pankreatitisa

3.2.1. Ciljevi i redoslijed istraživanja

Zadatak intraoperativne dijagnostike akutnog pankreatitisa je razjasniti morfološke i kliničke oblike i proširenost bolesti radi odabira odgovarajuće tehnike i opsega operacije. U slučaju akutnog pankreatitisa donošenje takvih odluka je posebno važno i teško. Za razliku od drugih oblika "akutnog abdomena", u nekompliciranim slučajevima karakteriziranim oštećenjem odgovarajućeg organa, kod destruktivnog pankreatitisa izražene patološke promjene također se uočavaju u retroperitonealnom tkivu, omentalnoj burzi, peritoneumu, velikom i malom omentumu i drugim anatomskim tvorbama. Takve komponente lokalnih patoloških reakcija kao što su parapankreatitis, parakolitis i paranefritis, peritonitis i omentobursitis, omentitis, ligamentitis u kombinaciji s popratnom akutnom patologijom bilijarnog trakta, u pravilu su glavne potencijalne mete za kirurške intervencije. Ako kod akutnog upala slijepog crijeva dijagnoza jasno određuje prirodu operacije, onda kod akutnog pankreatitisa, da bi se riješilo pitanje kirurške tehnike i njezinog volumena, potrebne su dodatne informacije o težini svih komponenti patološkog procesa. Stoga bi intraoperativni pregled trbušne šupljine kod akutnog pankreatitisa trebao uključivati ​​pregled svih navedenih tvorbi, a identificirane komponente lokalnih patoloških reakcija moraju biti detaljne i točno prikazane u postoperativnoj dijagnozi.

Polazna točka intraoperativne revizije je prijeoperacijska dijagnoza, koja se mora potvrditi ili odbaciti utvrđivanjem ili isključivanjem druge patologije. Ako prijeoperacijska dijagnoza nije potvrđena ili utvrđene lokalne promjene ne odgovaraju kliničkoj i laboratorijskoj slici bolesti, potreban je sustavni pregled trbušne šupljine (npr. u smjeru kazaljke na satu) uz popratni pregled subdijafragmalnih prostora, retroperitonealnog tkiva, crijevnih petlji i zdjelice.

Međutim, ako se otkrije flegmonozni ili gangrenozni upalni proces, perforacija šupljeg organa, fibrinozni ili gnojni peritonitis, daljnja revizija se zaustavlja kako bi se izbjeglo širenje infekcije u trbušnu šupljinu. Na primjer, ako se otkriju gangrenozna kolecistitis i serozno-fibrinozni eksudat s visokom aktivnošću amilaze u subhepatičkom prostoru, treba dijagnosticirati "akutni kolecistopankreatitis" i suzdržati se od daljnje inspekcije trbušne šupljine i omentalne burze.

Zapravo, retroperitonealni položaj gušterače otežava pregled tijekom operacije. Njegove su mogućnosti također ograničene izuzetnom osjetljivošću gušterače na kirurške traume i poremećaje cirkulacije. Za pregled samog tkiva gušterače potrebno je provesti dodatne tehnike pristupa i eksponiranja parenhima, koje ne bi trebale biti nepotrebno traumatične i povećavati trajanje i rizik operacije. Opseg potrebne i opravdane intraoperativne revizije gušterače i okolnih struktura ovisi o stupnju njihove zahvaćenosti patološkim procesom, njegovom obliku i stadiju.

Široka kirurška izloženost gušterače u nekim je slučajevima preduvjet u borbi za život bolesnika s destruktivnim pankreatitisom, a ponekad ima štetan učinak na daljnji tijek bolesti, stvarajući uvjete za egzogenu infekciju patološkog žarišta. U nedostatku podataka koji ukazuju na visoku vjerojatnost razvoja raširene gušterače i retroperitonealne destrukcije, mobilizacija gušterače nije opravdana. Štoviše, ne može se opravdati samo potrebom pregleda ovog organa.

S obzirom na blisku anatomsku i fiziološku povezanost gušterače i organa bilijarnog sustava, temeljit pregled žučnog mjehura i ekstrahepatičnih žučnih vodova trebao bi biti obavezna faza intraoperativne dijagnostike akutnog pankreatitisa.

Dakle, za odabir predmeta, metoda i volumena kirurškog zahvata tijekom intraoperativnog pregleda potrebno je dosljedno rješavati sljedeće zadatke:

• isključiti druge oblike "akutnog abdomena";
• identificirati karakteristične morfološke znakove akutnog pankreatitisa;
• odrediti oblik oštećenja gušterače i retroperitonealnog tkiva;
• utvrditi prevalenciju oštećenja gušterače i retroperitonealnog tkiva;
• procijeniti boju, volumen, mjesta nakupljanja peritonealnog pankreatogenog eksudata;
• procijeniti pankreatogeno oštećenje drugih organa i tkiva;
• podvrgnuti nježnoj reviziji organa bilijarnog sustava.

3.2.2. Moguće pogreške u intraoperativnoj dijagnostici teškog akutnog pankreatitisa

Stanje gušterače i retroperitonealnog tkiva koje ga neposredno okružuje može se ispitati kroz mali omentum, gastrocolični ligament i korijen mezenterija poprečnog kolona.

Najmanje traumatična je približna procjena stanja gušterače pregledom i palpacijom tkiva na "korijenu" mezenterija poprečnog kolona. Neposredno uz njega nalazi se parapankreatično tkivo duž prednje površine glave, donjeg ruba tijela i repa. Od dijelova gušterače, glava je najpristupačnija pregledu kroz mezokolon. U teškom akutnom pankreatitisu intraoperativna revizija korijena mezenterijuma može dovesti do njegove perforacije uzrokovane inficiranom parapankreatičnom nekrozom, koja je tehnička greška. Stvaranje prozora u mezenteriju za izlaganje i pregled gušterače je tehnička greška tijekom intraoperativne revizije.

Najbolji uvjeti za intraoperativnu reviziju omogućeni su pristupom omentalnoj burzi kroz prozor u gastrocoličnom ligamentu, koji se prereže između stezaljki i čvrsto zašije. Niti presječenog gastrocoličnog ligamenta ne bi smjeli biti kratki - inače njihovo podvezivanje može dovesti do nekroze stijenke Coli transversi, što je tehnička greška koja može dovesti do razvoja transverzalne fistule kolona. Nakon disekcije lig. gastrocolicum na dnu omentalne burze, može se palpirati, a pod povoljnim uvjetima i promatrati, dio gušterače od medijalne zone glave do repa. Široka izloženost rane omogućit će vizualni pregled repa. Većina prednje površine glave gušterače, prekrivene korijenom mesocoli, nije dostupna izravnom pregledu. Tek nakon disekcije njegovog gornjeg sloja i smanjivanja hepatičnog kuta debelog crijeva otkriva se skriveni dio glave. Dorzalnu površinu gušterače treba smatrati praktički nedostupnom inspekciji i ne treba je pokušavati mobilizirati osim u okolnostima više sile (na primjer, krvarenje iz gornje ili donje mezenterične i portalne vene). Oštećenje velikih venskih stabala koja tvore portalnu venu iza istmusa gušterače je teška tehnička greška, što obično dovodi do krvarenja, hemoragičnog šoka i smrti u neposrednom postoperativnom razdoblju.

Pregledavaju se donje površine tijela i repa nakon disekcije njihovog parijetalnog peritoneuma uz donji rub. Još jednom naglasimo da su takve tehnike opravdane kod vrlo malog kontingenta bolesnika koji boluju od najtežih i najkompliciranijih oblika destruktivnog pankreatitisa i da je njihova primjena bez dovoljnog razloga neprihvatljiva.

U 80-90-im godinama. prošlog stoljeća, “potvrda postignuća” u kirurgiji gušterače bile su subtotalne resekcije ovog organa u cilju smanjenja intoksikacije, što je postignuto eradikacijom masivnih žarišta nekroze gušterače. Ova taktika sakaćenja nije smanjila smrtnost i trenutno se razmatra gruba taktička pogreška u kirurškom liječenju nekroze gušterače.

Tijekom operacije teškog akutnog pankreatitisa moguće je intraoperativna dijagnostička greška, zbog čega kirurg ima pretjeranu ideju o težini morfoloških promjena u gušterači. Ova pogreška povezana je s liječnicima malo poznatim efektima “svjetlosnog filtra” i “varajuće zavjese”, koje su prvi opisali istraživači iz Rumunjske (Leger L., Chiche B. i Louvel A.) 1981. godine. Ovi su autori primijetili da se tijekom patološkog pregleda uzoraka gušterače koje su resektirali pokazalo da su prevalencija i dubina nekroze znatno manje nego što je kirurg očekivao.

Razlog intraoperativna dijagnostika Pogreška je bila refleksija svjetlosti od parenhima gušterače koja je prodirala kroz sloj hemoragičnog eksudata i stvarala "efekt svjetlosnog filtra".

Druga pogrešna prosudba o volumenu hemoragijske nekroze gušterače nastala je kao posljedica činjenice da se limfa koja otječe iz gušterače nakuplja u površnim limfnim pleksusima, gdje se, kao posljedica znatno veće koncentracije histopatogenih tvari, stvara relativno tanak sloj crne , stvara se nekrotični parenhim. Štoviše, autori koji su opisali ovaj fenomen tijekom operacije procijenili su stupanj oštećenja parenhima gušterače kao „totalnu hemoragičnu nekrozu. Tek prilikom obdukcije ili pregleda reseciranog preparata postalo je jasno da se ispod 5-7 mm sloja škriljastocrnog nekrotičnog parenhima nalazi svijetložuto tkivo blago promijenjene gušterače. To nam omogućuje da podatke intraoperativne studije kvalificiramo kao dijagnostička pogreška tijekom intraoperativne dijagnoze.

Prethodno prakticirano otvaranje prednjeg peritoneuma omogućilo je otjecanje eksudata, što je stvorilo lažni dojam o prirodi oštećenja gušterače. Nedovoljna svijest operatera može dovesti do pretpostavke o razvoju "totalne" nekroze gušterače, jer sloj smeđeg izljeva u prednjem subkapsularnom tkivu i naknadna promjena boje masnog tkiva iz crvene u smeđu i crnu stvaraju pogrešan dojam "potpune hemoragijske nekroze". Trenutno se ne preporučuje rano otvaranje tkiva duž donje konture gušterače, jer potiče nepotrebnu traumu i šire otvara vrata za prodor patogene crijevne flore.

Sa suvremenog gledišta, digitalna ili instrumentalna revizija omentalne burze prije razvoja inficirane parapankreasne nekroze nije indicirana i smatra se pogrešnom.

Patološke promjene u različitim dijelovima gušterače možda se ne podudaraju. Stoga se za postavljanje točne operativne dijagnoze, ako je to prijeko potrebno, mora pregledati glava, tijelo i rep ovog organa. Navedene morfološke pojave izvor su lažno pretpostavke o "totalnoj" ili subtotalnoj nekrozi gušterače, dok u stvarnosti, ispod sloja nekrotičnog peritoneuma i prednjeg subkapsularnog tkiva, oštećenje gušterače može biti mnogo manje zastrašujuće, kao što se često pogrešno pretpostavlja.

Tehničkim pogreškama u intraoperativnoj dijagnostici smatramo i površan i grub intraoperacijski pregled gušterače.

3.2.3. Dijagnostičke pogreške u teškom akutnom pankreatitisu

Analiza povijesti bolesti umrlih od akutnog pankreatitisa pokazala je da različite liječničke pogreške imaju značajan utjecaj na tijek i ishod ove bolesti. Zabilježene su u 93,5% umrlih, au 26% promatranja njihov značaj u smrti bolesnika bio je vrlo velik. Uklanjanje samo najtežih grešaka smanjilo bi stopu smrtnosti od ove bolesti.

Analiza povijesti bolesti pacijenata koji boluju od teškog akutnog pankreatitisa pokazala je da u nekim slučajevima ova bolest može biti nedijagnosticirana ili pogrešno protumačena, odvijajući se neprepoznata pod “kliničkim maskama” raznih bolesti, kako abdominalnih tako i ekstraabdominalnih.

Klinički simptomi nekrotizirajućeg pankreatitisa često su atipični.
Utvrdili smo da su neki oblici akutnog pankreatitisa dosta karakterizirani “kliničkim maskama” drugih oblika akutnih upalnih bolesti trbušnih organa.

U ovoj publikaciji, posvećenoj različitim opcijama i nijansama kliničke slike akutnog pankreatitisa, smatrali smo prikladnim uključiti analizu takvih slučajeva. Sličnu studiju kod akutnog apendicitisa proveo je Rotkov I.L. (1988). Materijali ovog autora analizirali su "kliničke maske" akutnog apendicitisa, koji se pojavio "pod zastavom" drugih oblika ACPD-a, uključujući akutni pankreatitis. Slične usporedbe dosad nisu rađene kod akutnog pankreatitisa.

Pregledom povijesti bolesti umrlih u nespecijaliziranim kirurškim bolnicama uvjerili smo se da pojedine faze razvoja i oblike teškog akutnog, najčešće destruktivnog pankreatitisa karakteriziraju specifične kliničke „maske“.

Analizirali smo materijale datoteke koju smo stvorili o smrtnim ishodima teškog akutnog pankreatitisa, tijekom proučavanja kojih smo identificirali 581 opažanja, čiji su simptomi imali određenu topografsku i organsku specifičnost, što je činilo 64,6% svih proučavanih smrtnih ishoda. Štoviše, često su zabilježene izmjenične sekvence različitih kliničkih slika, koje bi se s pravom mogle nazvati "teatar kliničkih maski pankreasne nekroze"...Ovo nije prazna igra riječi, jer... polimorfizam kliničkih manifestacija nekroze gušterače zapravo je pun dijagnostičkih pogrešaka i, posljedično, dovodi do povećanja broja smrtnih slučajeva.

Često su identificirane kombinacije varijanti "atipičnih" simptoma.

Liječnička pogreška može proći bez traga za pacijenta ili može dovesti do tragičnih posljedica. Ali razlog pogreške nije uvijek nesposobnost liječnika ili njegova nevoljkost za rad. Ponekad su stvari mnogo kompliciranije. Više o uzrocima liječničkih pogrešaka pročitajte u članku.
U posljednje vrijeme u medijima je sve popularnija tema liječničkih pogrešaka. Ove riječi često skrivaju stvarne zločine. Na primjer, nedavno su u jednom od televizijskih programa govorili o pijanom liječniku. Ali tu se nema što raspravljati. Ovo je očito kazneno djelo i podliježe kaznenom progonu. Bolje je govoriti o stvarnim medicinskim pogreškama koje su se dogodile slučajno.

Uzroci liječničkih pogrešaka

Mnogo je razloga za liječničke pogreške, a najčešći je pogrešna dijagnoza. Druga skupina uključuje pogreške u taktici liječenja. Usko su povezane s pogreškama prve skupine. Pogrešna dijagnoza dovodi do pogrešnog liječenja. Treća skupina su organizacijske greške. Najupečatljiviji primjer je likvidacija pedijatrijske službe i široko uvođenje liječnika opće prakse, koje je promicao bivši ministar zdravstva Ruske Federacije Mikhail Zurabov. I konačno, četvrta skupina su deontološke pogreške, odnosno pogreške u ponašanju liječnika.

Sada o objektivnim razlozima koji dovode do medicinskih pogrešaka. Jedna od njih je i pojava novih, dosad nepoznatih bolesti, poput, primjerice, AIDS-a ili maligne upale pluća. Naravno, liječnici će griješiti! Dijagnoza je općenito teška. Ograničenja i netočnost medicinskog znanja uzimaju svoj danak.

Prepoznavanje bolesti može biti teško jer se može javiti na netipičan način, nikako onako kako je opisano u udžbenicima. Osim toga, događa se da se ista bolest kod dva bolesnika različito manifestira. I poteškoće dijagnoze u male djece!

Prevencija medicinskih grešaka

Medicinske pogreške se ne mogu izbjeći. Međutim, moguće je i treba smanjiti njihov broj. Ali kako? Glavni način je sustavna analiza pogrešaka u svakoj zdravstvenoj ustanovi. U dobroj klinici svaka, pa i najmanja pogreška liječnika, koja nije imala posljedice za pacijenta, bit će otklonjena već sljedeći dan. A o ozbiljnim pogreškama raspravlja se na bolničkoj konferenciji uz obavezno sudjelovanje studenata. Nije bitno tko ih je primio - profesor, izvanredni profesor, šef katedre ili dežurni liječnik. Najgore što se može dogoditi je da je liječnik sakrio svoju pogrešku (u medicini je to lako), a nakon određenog vremena njegov kolega ponovi istu pogrešku samo zato što nije na vrijeme otklonjena.

Pojam liječničkih pogrešaka, njihova klasifikacija.

Kao iu svakoj drugoj složenoj mentalnoj aktivnosti, u dijagnostičkom procesu moguće su netočne hipoteze (a postavljanje dijagnoze je formuliranje hipoteza koje se u budućnosti ili potvrđuju ili odbacuju), moguće su dijagnostičke pogreške.

U ovom poglavlju analizirat će se definicija i bit samog pojma „liječničke pogreške“, dati će se njihova klasifikacija, razmotriti uzroci nastanka liječničkih pogrešaka, posebice dijagnostičkih pogrešaka, te njihov značaj u tijeku i ishodu. bolesti će se pokazati.

Nepovoljni ishodi bolesti i ozljeda (pogoršanje zdravlja, invalidnost, čak i smrt) nastaju iz raznih razloga.

Na prvom mjestu treba staviti težinu same bolesti (zloćudne novotvorine, infarkt miokarda, drugi oblici akutne i egzacerbacije kronične koronarne bolesti i mnoge druge) ili ozljede (nespojive sa životom ili po život opasne ozljede, praćene teškim šok, krvarenje i druge komplikacije, opekline III-IV stupnja značajnih površina tijela itd.), trovanje raznim tvarima, uključujući lijekove, kao i razna ekstremna stanja (mehanička asfiksija, izlaganje ekstremnim temperaturama, struji, visokim ili nizak atmosferski tlak) itd.

Prekasno traženje liječničke pomoći, samoliječenje i liječenje kod iscjelitelja, kriminalni pobačaji također često dovode do ozbiljnih posljedica za zdravlje i živote ljudi.

Određeno mjesto među nepovoljnim ishodima bolesti i ozljeda zauzimaju posljedice medicinskih intervencija, zakašnjela ili pogrešna dijagnoza bolesti ili ozljede. To može biti posljedica:

1. Nezakonite (zločinačke) namjerne radnje medicinskih radnika: nezakoniti pobačaj, nepružanje medicinske skrbi pacijentu, kršenje pravila posebno izdanih za borbu protiv epidemija, nezakonita distribucija ili prodaja jakih ili narkotičkih tvari i neki drugi.

2. Nezakonite (kaznene) nepažljive radnje medicinskih radnika koje su uzrokovale značajnu štetu životu ili zdravlju pacijenta (nemar u obliku neizvršavanja ili nepoštenog obavljanja službenih dužnosti; teške posljedice kao rezultat grubog kršenja dijagnostičkih ili terapijskih tehnika, nepoštivanje uputa ili uputa, npr. transfuzija krvi druge skupine zbog kršenja uputa o određivanju krvne grupe), kada je liječnik ili medicinski djelatnik imao potrebne sposobnosti za poduzimanje ispravnih radnji kako bi spriječio razvoj komplikacija i povezanih posljedica.

Kaznena odgovornost u ovim slučajevima nastaje ako se utvrdi neposredna uzročna veza između radnje (nečinjenja) medicinskog radnika i nastalih težih posljedica.

3. Liječničke pogreške.

4. Nezgode u medicinskoj praksi. Niti jedna osoba, čak ni uz najsavjesnije obavljanje svojih dužnosti, u bilo kojoj struci ili specijalnosti, nije oslobođena pogrešnih postupaka i prosudbi.

To je prepoznao V. I. Lenjin, koji je napisao:

“Nije pametan onaj koji ne griješi. Takvih ljudi nema i ne može biti. Pametan je onaj tko čini neznatne pogreške i tko ih zna lako i brzo ispraviti.” (V. I. Lenjin - Dječja bolest “ljevičarstva” u komunizmu. Sabrana djela, izd. 4, sv. 31, Lenjingrad, Politizdat, 1952., str. 19.)

Ali pogreške liječnika u njegovom dijagnostičkom i terapijskom radu (i preventivnom, ako je riječ o sanitarnom liječniku) bitno se razlikuju od pogrešaka predstavnika bilo koje druge specijalnosti. Pretpostavimo da je arhitekt ili graditelj pogriješio prilikom projektiranja ili gradnje kuće. Njihova greška, iako ozbiljna, može se izračunati u rubljama, au konačnici gubitak se može pokriti na ovaj ili onaj način. Druga stvar je pogreška liječnika. Poznati mađarski opstetričar-ginekolog Ignaz Emmelweis (1818.–1865.) napisao je da s lošim odvjetnikom klijent riskira gubitak novca ili slobode, a s lošim liječnikom pacijent riskira život.

Naravno, pitanje liječničkih pogrešaka zabrinjava ne samo same liječnike, nego i sve ljude, cjelokupnu našu javnost.

Prilikom analize liječničkih pogrešaka potrebno ih je definirati. Odmah treba napomenuti da odvjetnici uopće nemaju pojam „liječničke pogreške“, jer pogreška uopće nije pravna kategorija, budući da ne sadrži obilježja kaznenog djela ili prekršaja, odnosno društveno opasnih radnji u oblik radnje ili nečinjenja kojim je prouzročena znatna (kazneno djelo) ili lakša (prekršaj) šteta za zakonom zaštićena prava i interese pojedinca, osobito za zdravlje ili život. Ovaj koncept razvili su liječnici, a treba napomenuti da su u različita vremena i od strane različitih istraživača u ovaj koncept stavljani različiti sadržaji.

Trenutno je općenito prihvaćena sljedeća definicija: liječnička pogreška je pogreška savjesti liječnika u njegovim prosudbama i postupcima, ako nema elemenata nemara ili liječničkog neznanja.

I. V. Davydovsky i suradnici (Davydovsky I. V. et al. Medicinske pogreške. Velika medicinska enciklopedija. M., Sov. enciklopedija, 1976., sv. 4, str. 442–444.) daju suštinski istu definiciju, ali nešto drugačijim riječima: “...pogreška liječnika u obavljanju profesionalne dužnosti koja je rezultat poštene pogreške i ne sadrži kazneno djelo niti znakove nedoličnog ponašanja.”

Prema tome, glavni sadržaj ovog pojma je pogreška (neispravnost u postupcima ili prosudbama), kao posljedica poštene pogreške. Ako govorimo, na primjer, o dijagnostičkim pogreškama, to znači da je liječnik, nakon što je detaljno ispitao i pregledao pacijenta metodama dostupnim u određenim uvjetima, ipak pogriješio u dijagnozi, zamijenivši jednu bolest s drugom: u prisutnosti simptome “akutnog abdomena”, smatrao je da oni ukazuju na upalu slijepog crijeva, ali zapravo je pacijentica razvila bubrežnu koliku.

Pitanja za razmatranje: Jesu li medicinske pogreške neizbježne? Koje se liječničke pogreške događaju u medicinskoj praksi? Koji su njihovi razlozi? Koja je razlika između liječničke pogreške i nezakonitih radnji liječnika (zločina i prekršaja)? Što je odgovornost za liječničke pogreške?

Jesu li medicinske pogreške neizbježne? Praksa pokazuje da je liječničkih pogrešaka bilo uvijek, počevši od davnina, i teško da će se u dogledno vrijeme izbjeći.

Razlog tome je što se liječnik bavi najsloženijom i najsavršenijom tvorevinom prirode – s čovjekom. Vrlo složeni fiziološki, a još više patološki procesi koji se odvijaju u ljudskom tijelu još nisu u potpunosti proučeni. Priroda čak i patoloških procesa iste vrste u kliničkim manifestacijama (na primjer, upala pluća) daleko je od jasne; tijek tih promjena ovisi o mnogim čimbenicima kako u tijelu tako i izvan njega.

Dijagnostički proces može se usporediti s rješavanjem multifaktorijalnog matematičkog problema, jednadžbe s mnogo nepoznanica, a ne postoji jedinstveni algoritam za rješavanje takvog problema. Formiranje i potkrijepljenje kliničke dijagnoze temelji se na poznavanju liječnika o etiologiji, patogenezi, kliničkim i patomorfološkim manifestacijama bolesti i patoloških procesa, sposobnosti pravilnog tumačenja rezultata laboratorijskih i drugih studija, sposobnosti potpunog prikupljanja anamneze. bolesti, kao i uzimajući u obzir individualne karakteristike pacijentovog tijela i srodne karakteristike tijeka njegove bolesti. Ovome možemo dodati da u nekim slučajevima liječnik ima malo vremena (a ponekad i nema dovoljno mogućnosti) pregledati pacijenta i analizirati dobivene podatke, te se odluka mora donijeti odmah. Liječnik će morati sam odlučiti je li dijagnostički proces gotov ili treba nastaviti. Ali zapravo se taj proces nastavlja tijekom promatranja pacijenta: liječnik stalno traži ili potvrdu svoje hipoteze o dijagnozi ili je odbacuje i postavlja novu.

Još je Hipokrat napisao: “Život je kratak, put umjetnosti je dug, prilika je prolazna, prosudba je teška. Ljudske potrebe nas tjeraju da odlučujemo i djelujemo.”

Razvojem medicinske znanosti, usavršavanjem postojećih i pojavom novih objektivnih metoda za utvrđivanje i bilježenje procesa koji se odvijaju u ljudskom organizmu, kako normalno tako i u patologiji, broj pogrešaka, posebice dijagnostičkih, smanjuje se i sve će više nastaviti smanjivati. Istodobno, broj pogrešaka (i njihova kvaliteta) zbog nedovoljne kvalifikacije liječnika može se smanjiti samo značajnim povećanjem kvalitete izobrazbe liječnika na medicinskim sveučilištima, poboljšanjem organizacije poslijediplomskog usavršavanja liječnika i , posebice uz svrhovit samostalan rad svakog liječnika na usavršavanju.stručnoteoretskih znanja i praktičnih vještina. Naravno, potonje će uvelike ovisiti o osobnim, moralnim i etičkim kvalitetama liječnika, njegovom osjećaju odgovornosti za dodijeljeni posao.

POGLAVLJE II

DIJAGNOSTIČKO RAZMIŠLJANJE:

O PSIHOLOŠKOM UZROCI LIJEČNIČKE POGREŠKE

2.1. Pojam liječničkih pogrešaka, njihova klasifikacija.

Objektivni i subjektivni uzroci liječničkih pogrešaka.

Gore smo govorili o psihološkim temeljima komunikacije između liječnika i pacijenta, o kojima uvelike ovisi uspjeh cjelokupnog dijagnostičkog rada liječnika.

Kao iu svakoj drugoj složenoj mentalnoj aktivnosti, u dijagnostičkom procesu moguće su netočne hipoteze (a postavljanje dijagnoze je formuliranje hipoteza koje se u budućnosti ili potvrđuju ili odbacuju), moguće su dijagnostičke pogreške.

U ovom poglavlju analizirat će se definicija i bit samog pojma „liječničke pogreške“, dati će se njihova klasifikacija, razmotriti uzroci nastanka liječničkih pogrešaka, posebice dijagnostičkih pogrešaka, te njihov značaj u tijeku i ishodu. bolesti će se pokazati.

Nepovoljni ishodi bolesti i ozljeda (pogoršanje zdravlja, invalidnost, čak i smrt) nastaju iz raznih razloga.

Na prvom mjestu treba staviti težinu same bolesti (zloćudne novotvorine, infarkt miokarda, drugi oblici akutne i egzacerbacije kronične koronarne bolesti i mnoge druge) ili ozljede (nespojive sa životom ili po život opasne ozljede, praćene teškim šok, krvarenje i druge komplikacije, opekline III– IV stupnja značajnih površina tijela i dr.), otrovanja raznim tvarima, uključujući i ljekovite, itakođer razni ekstremni uvjeti (mehanička asfiksija, izloženost ekstremnim temperaturama, struji, visokom ili niskom atmosferskom tlaku) itd.

Prekasno traženje liječničke pomoći, samoliječenje i liječenje kod iscjelitelja, kriminalni pobačaji također često dovode do ozbiljnih posljedica za zdravlje i živote ljudi.

Određeno mjesto među nepovoljnim ishodima bolesti i ozljeda zauzimaju posljedice medicinskih intervencija, zakašnjela ili pogrešna dijagnoza bolesti ili ozljede. To može biti posljedica:

1. Nezakonite (zločinačke) namjerne radnje medicinskih radnika: nezakoniti pobačaj, nepružanje medicinske skrbi pacijentu, kršenje pravila posebno izdanih za borbu protiv epidemija, nezakonita distribucija ili prodaja jakih ili narkotičkih tvari i neki drugi.

2. Nezakonite (kaznene) nepažljive radnje medicinskih radnika koje su uzrokovale značajnu štetu životu ili zdravlju pacijenta (nemar u obliku neizvršavanja ili nepoštenog obavljanja službenih dužnosti; teške posljedice kao rezultat grubog kršenja dijagnostičkih ili terapijskih tehnika, nepoštivanje uputa ili uputa, npr. transfuzija krvi druge skupine zbog kršenja uputa o određivanju krvne grupe), kada je liječnik ili medicinski djelatnik imao potrebne sposobnosti za poduzimanje ispravnih radnji kako bi spriječio razvoj komplikacija i povezanih posljedica.

Kaznena odgovornost u ovim slučajevima nastaje ako se utvrdi neposredna uzročna veza između radnje (nečinjenja) medicinskog radnika i nastalih težih posljedica.

3. Liječničke pogreške.

4. Nezgode u medicinskoj praksi. Niti jedna osoba, čak ni uz najsavjesnije obavljanje svojih dužnosti, u bilo kojoj struci ili specijalnosti, nije oslobođena pogrešnih postupaka i prosudbi.

To je prepoznao V. I. Lenjin, koji je napisao:

“Nije pametan onaj koji ne griješi. Takvih ljudi nema i ne može biti. Pametan je onaj tko čini neznatne pogreške i tko ih zna lako i brzo ispraviti.” (V. I. Lenjin – Dječja bolest “ljevičarstva” u komunizmu. Kolekcija djela, prir. 4, t. 31, L., Politizdat, 1952, str. 19.)

Ali pogreške liječnika u njegovom dijagnostičkom i terapijskom radu (i preventivnom, ako je riječ o sanitarnom liječniku) bitno se razlikuju od pogrešaka predstavnika bilo koje druge specijalnosti. Pretpostavimo da je arhitekt ili graditelj pogriješio prilikom projektiranja ili gradnje kuće. Njihova greška, iako ozbiljna, može se izračunati u rubljama, au konačnici gubitak se može pokriti na ovaj ili onaj način. Druga stvar– pogreška liječnika. Poznati mađarski opstetričar-ginekolog Ignaz Emmelweis (1818– 1865) je napisao da s lošim odvjetnikom klijent riskira gubitak novca ili slobode, a s lošim liječnikom pacijent riskira gubitak života.

Naravno, pitanje liječničkih pogrešaka zabrinjava ne samo same liječnike, nego i sve ljude, cjelokupnu našu javnost.

Prilikom analize liječničkih pogrešaka potrebno ih je definirati. Odmah treba napomenuti da odvjetnici uopće nemaju pojam „liječničke pogreške“, jer pogreška uopće nije pravna kategorija, budući da ne sadrži obilježja kaznenog djela ili prekršaja, odnosno društveno opasnih radnji u oblik radnje ili nečinjenja kojim je prouzročena znatna (kazneno djelo) ili lakša (prekršaj) šteta za zakonom zaštićena prava i interese pojedinca, osobito za zdravlje ili život. Ovaj koncept razvili su liječnici, a treba napomenuti da su u različita vremena i od strane različitih istraživača u ovaj koncept stavljani različiti sadržaji.

Trenutno je općeprihvaćena definicija: liječnička pogreška– Riječ je o pogrešci savjesti liječnika u njegovim prosudbama i postupcima, ako nema elemenata nemara ili medicinskog neznanja.

I. V. Davidovski i dr. (Davydovsky I. V. i sur.Liječničke pogreške. Velika medicinska enciklopedija. M., Sov. Enciklopedija, 1976, svezak 4, str. 442– 444.) daju suštinski istu definiciju, ali nešto drugačijim riječima: „...pogreška liječnika u obavljanju profesionalne dužnosti, koja je rezultat poštene pogreške i ne sadrži kazneno djelo ili znakove nedoličnog ponašanja.“

Prema tome, glavni sadržaj ovog pojma je pogreška (neispravnost u postupcima ili prosudbama), kao posljedica poštene pogreške. Ako govorimo, na primjer, o dijagnostičkim pogreškama, to znači da je liječnik, nakon što je detaljno ispitao i pregledao pacijenta metodama dostupnim u određenim uvjetima, ipak pogriješio u dijagnozi, zamijenivši jednu bolest s drugom: u prisutnosti simptome “akutnog abdomena”, smatrao je da oni ukazuju na upalu slijepog crijeva, ali zapravo je pacijentica razvila bubrežnu koliku.

Pitanja za razmatranje: Jesu li medicinske pogreške neizbježne? Koje se liječničke pogreške događaju u medicinskoj praksi? Koji su njihovi razlozi? Koja je razlika između liječničke pogreške i nezakonitih radnji liječnika (zločina i prekršaja)? Što je odgovornost za liječničke pogreške?

Jesu li medicinske pogreške neizbježne? Praksa pokazuje da je liječničkih pogrešaka bilo uvijek, počevši od davnina, i teško da će se u dogledno vrijeme izbjeći.

Razlog tome je što liječnik ima posla s najsloženijom i najsavršenijom kreacijom prirode– s osobom. Vrlo složeni fiziološki, a još više patološki procesi koji se odvijaju u ljudskom tijelu još nisu u potpunosti proučeni. Priroda čak i patoloških procesa iste vrste u kliničkim manifestacijama (na primjer, upala pluća) daleko je od jasne; tijek tih promjena ovisi o mnogim čimbenicima sadržanim kako u samom tijelu tako i izvan njega.

Dijagnostički proces može se usporediti s rješavanjem multifaktorijalnog matematičkog problema, jednadžbe s mnogo nepoznanica, a ne postoji jedinstveni algoritam za rješavanje takvog problema. Formiranje i potkrijepljenje kliničke dijagnoze temelji se na poznavanju liječnika o etiologiji, patogenezi, kliničkim i patomorfološkim manifestacijama bolesti i patoloških procesa, sposobnosti pravilnog tumačenja rezultata laboratorijskih i drugih studija, sposobnosti potpunog prikupljanja anamneze. bolesti, kao i uzimajući u obzir individualne karakteristike pacijentovog tijela i srodne karakteristike tijeka njegove bolesti. Ovome možemo dodati da u nekim slučajevima liječnik ima malo vremena (a ponekad i nema dovoljno mogućnosti) pregledati pacijenta i analizirati dobivene podatke, te se odluka mora donijeti odmah. Liječnik će morati sam odlučiti je li dijagnostički proces gotov ili treba nastaviti. Ali zapravo se taj proces nastavlja tijekom promatranja pacijenta: liječnik stalno traži ili potvrdu svoje hipoteze o dijagnozi ili je odbacuje i postavlja novu.

Još je Hipokrat napisao: “Život je kratak, put umjetnosti je dug, prilika je prolazna, prosudba je teška. Ljudske potrebe nas tjeraju da odlučujemo i djelujemo.”

Razvojem medicinske znanosti, usavršavanjem postojećih i pojavom novih objektivnih metoda za utvrđivanje i bilježenje procesa koji se odvijaju u ljudskom organizmu, kako normalno tako i u patologiji, broj pogrešaka, posebice dijagnostičkih, smanjuje se i sve će više nastaviti smanjivati. Istodobno, broj pogrešaka (i njihova kvaliteta) zbog nedovoljne kvalifikacije liječnika može se smanjiti samo značajnim povećanjem kvalitete izobrazbe liječnika na medicinskim sveučilištima, poboljšanjem organizacije poslijediplomskog usavršavanja liječnika i , posebice uz svrhovit samostalan rad svakog liječnika na usavršavanju.stručnoteoretskih znanja i praktičnih vještina. Naravno, potonje će uvelike ovisiti o osobnim, moralnim i etičkim kvalitetama liječnika, njegovom osjećaju odgovornosti za dodijeljeni posao.

Koji su uzroci liječničkih pogrešaka?

Ti se razlozi mogu podijeliti u dvije skupine:

1. Objektivno, tj. neovisno o samom liječniku i stupnju njegove stručne osposobljenosti.

2. Subjektivno, izravno ovisno o znanju i vještinama liječnika, njegovom iskustvu.

Od objektivnih razloga valja istaknuti nedovoljno poznavanje etiologije i klinike niza bolesti, posebice rijetkih. No glavni objektivni razlozi liječničkih pogrešaka su nedostatak vremena za pregled pacijenta ili ozljeđenika (u hitnim slučajevima koji zahtijevaju hitnu odluku i liječničku intervenciju), nedostatak potrebne dijagnostičke opreme i opreme, kao i netipičan tijek bolest, prisutnost dvije ili čak više bolesti. I. V. Davydovsky je to dobro rekao: „...medicina nije tehnika u kojoj dominiraju egzaktne znanosti– fizike, matematike, kibernetike, koji nisu temelj liječnikovih logičkih operacija. Ove operacije, kao i samo istraživanje, posebno su složene jer se ne radi o nekoj apstraktnoj bolesti koja leži na bolničkom krevetu, već o konkretnom bolesniku, odnosno uvijek postoji neka individualna refrakcija bolesti...glavno, najobjektivniji razlog medicinskih pogrešaka i pogrešaka ukorijenjen je u individualnom faktoru. nikakve smjernice, nikakvo iskustvo ne mogu jamčiti apsolutnu nepogrešivost liječničkih misli i postupaka, iako, kao ideal, ovo ostaje naš moto."

Bilo bi pogrešno u ovoj izjavi slavnog znanstvenika, koji je više od pola stoljeća posvetio proučavanju pogrešaka u profesionalnom djelovanju liječnika, vidjeti nekakvo opravdanje za pogreške i propuste liječnika, pokušaj da ih opravda objektivni razlozi. U drugim svojim radovima I. V. Davydovsky analizira i sažima uzroke grešaka, koji su najčešći,– subjektivno.

Najčešće pogreške su u dijagnostici bolesti. S.S. Weil (Kliničke dijagnostičke pogreške. ur. S. S. Vailya. L., 1969., str. 6.) detaljno analizira njihove razloge, subjektivne i objektivne. On ističe sljedeće subjektivne razloge:

1. Loše uzimanje anamneze i nedovoljno promišljeno korištenje iste.

2. Nedovoljne laboratorijske i rendgenske pretrage, netočni zaključci radiologa i nedovoljno kritičan odnos kliničara prema tim zaključcima.

Govoreći o ovom, uzgred, čestom razlogu, treba napomenuti da i radiografski snimci i sami laboratorijski preparati, kao što su krvni razmazi, histološki preparati, vrlo objektivno odražavaju ovu ili onu pojavu: bilježe prijelom, čir, tumor ili drugu patologiju. pojave, odstupanja u sastavu krvnih stanica i sl. Ali je procjena tih promjena subjektivna i ovisi o liječničkom znanju i iskustvu. A, ako to znanje nije dovoljno, mogu se pojaviti pogreške u procjeni otkrivenih promjena, što može dovesti do pogrešne dijagnoze.

3. Pogrešna organizacija konzultacija, posebno dopisivanje, bez sudjelovanja liječnika, konzultacije, podcjenjivanje ili precjenjivanje zaključaka konzultanata.

4. Neadekvatna generalizacija i sinteza podataka iz anamneze, simptoma bolesti i rezultata pregleda bolesnika, nemogućnost korištenja svih tih podataka u odnosu na karakteristike tijeka bolesti kod pojedinog bolesnika, posebice kada je njezin tijek je netipičan. Subjektivnim razlozima pogrešne dijagnoze koje navodi S. S. Weil treba dodati još jedan: neprovođenje minimalno potrebnih istraživanja, kao i drugih istraživanja koja su se mogla provesti.

Naveli smo samo subjektivne razloge. Analizirajući ih, lako je uočiti da se u većini njih ne radi samo o pogrešnim radnjama liječnika, kao posljedici njegove nedovoljne osposobljenosti, već i o neizvršenju radnji koje liječnik zahtijeva. Stoga se zanemarivanje povijesti bolesti ne može opravdati nedovoljnim kvalifikacijama i malim iskustvom, nekorištenje mogućnosti konzultacija s iskusnim liječnicima, neuspjeh u provođenju onih laboratorijskih ili funkcionalnih studija koje su se mogle izvesti. U takvim slučajevima možemo govoriti o prisutnosti elemenata nemara u radnjama liječnika i neće biti razloga da se posljedice tih radnji ocijene kao liječnička pogreška. Ono što će biti rečeno u poglavlju II ovog priručnika o utjecaju individualnih psiholoških karakteristika liječnika na dijagnostički proces izravno je povezano s pojavom dijagnostičkih pogrešaka iz subjektivnih razloga. To se posebno odnosi na kvalitete kao što su metode dobivanja, pohranjivanja i obrade informacija koje liječnik primi tijekom dijagnostičkog procesa, stupanj osjetljivosti analitičkih sustava liječnika, karakteristike liječničkog pamćenja, svojstva njegove pažnje, prebacivanje , stabilnost pažnje itd.

Iz navedenog logično proizlazi da mjera sprječavanja dijagnostičkih pogrešaka treba biti stalno stručno usavršavanje liječnika (prvenstveno u vidu samousavršavanja), u povećanju znanja i praktičnih vještina. Uz to, liječnik mora znati priznati svoje pogreške i analizirati ih kako bi izbjegao slične u svom budućem radu. Primjer u tom pogledu dao je veliki ruski kirurg II. I. Pirogov, koji je javno obznanio svoje pogreške, s pravom vjerujući da je moguće “...istinitim otvorenim priznanjem svojih pogrešaka i otkrivanjem zamršenog mehanizma, svoje studente i liječnike početnike možete spasiti od njihovog ponavljanja.”

U slučaju dijagnostičkih pogrešaka, deontološki kvalitete liječnika: njegova pažljivost i savjesnost, spremnost na konzultacije s iskusnijim liječnikom, osjećaj odgovornosti.

Praksa pokazuje da dijagnostičke pogreške čine ne samo mladi, već i iskusni liječnici s visokom stručnom spremom i bogatim radnim iskustvom. Ali griješe na različite načine. Mladi liječnici češće griješe i to u prilično jednostavnim, s dijagnostičkog gledišta, slučajevima, dok iskusni liječnici griješe u složenim i zbunjujućim slučajevima. I. V. Davydovsky je napisao: “Činjenica je da su ovi (iskusni) liječnici puni kreativne odvažnosti i rizika. Ne bježe od teškoća, odnosno slučajeva koje je teško dijagnosticirati, već im hrabro izlaze na pola puta. Za njih, visoke predstavnike medicine, cilj– spasiti pacijenta– opravdava sredstva."

Koje se medicinske pogreške javljaju u praksi? Trenutno većina istraživača razlikuje sljedeće glavne vrste medicinskih pogrešaka:

1. Dijagnostički.

2. Pogreške u izboru metode i provođenju liječenja (obično se dijele na terapeutsko-tehničke i terapeutsko-taktičke).

3. Greške u organizaciji medicinske skrbi. Osim navedenih, neki autori navode i pogreške u vođenju medicinske dokumentacije. Ako govorimo o ovim pogreškama, onda u njihovoj pojavi, kao i u pojavi medicinskih i tehničkih grešaka, objektivni razlozi trebaju biti potpuno isključeni. Ovdje se može govoriti samo o nedostacima liječničkog usavršavanja, odnosno subjektivnom razlogu nastanka ovih grešaka.

Naš je zadatak uključivao analizu dijagnostičkih pogrešaka i njihovih uzroka, jer su one češće i u većini slučajeva određuju pogreške u liječenju, iako se u nekim slučajevima pogreške u liječenju javljaju i kod točne dijagnoze.

Detaljnoj analizi svih vrsta liječničkih pogrešaka posvećena je velika literatura.

(Pogreške u kliničkoj dijagnozi, uredio S. S. Weil, L., 1969., str. 292;

N. I. Krakovskog. Yu. Ya. Gritsmag– Kirurške pogreške. M., 1967, str. 192;

S. L. Libov - Pogreške i komplikacije u operaciji srca i pluća, Minsk 1963, str. 212;

V. V. Kuprijanov, N. V. Voskresenskij– Anatomske varijante i pogreške u medicinskoj praksi, M., 1970, str. 184;

A. G. Karavanov, I. V. Danilov– Pogreške u dijagnozi i liječenju akutnih bolesti i ozljeda abdomena, Kijev, 1970, str. 360;

M. R. Rokitsky - Pogreške i opasnosti u dječjoj kirurgiji, M., 1979, str. 183; Dijagnostičke i terapijske pogreške liječnika. sub. znanstveni radovi, Gorki, 1985, str. 140.)

Što je odgovornost za liječničke pogreške?

Već je gore navedeno da se u slučajevima liječničkih pogrešaka u kojima nema elemenata nemara ili medicinskog neznanja ne postavlja pitanje pravne (upravne ili kaznene) odgovornosti liječnika. Međutim, u svim slučajevima ostaje moralna odgovornost. Pravi liječnik humanist s naglašenim osjećajem dužnosti ne može a da ne razmišlja o pogrešci koju je učinio i njezinim posljedicama, ne može a da ne brine, a za svaku pogrešku njegova mu savjest izriče kaznu, a ta kazna savjesti može biti teža od ljudska rečenica.

Svaku grešku mora analizirati medicinski tim. U svakom konkretnom slučaju potrebno je utvrditi uzroke i uvjete za nastanak pogreške. Pri analizi i analizi uzroka pogrešaka potrebno je riješiti pitanje: bi li liječnik, u objektivno postojećim uvjetima, svojom stručnošću i savjesnim odnosom prema stvari mogao izbjeći pogrešku? U zdravstvenim ustanovama to se radi na sastancima liječničkih i kontrolnih povjerenstava te na kliničko-anatomskim skupovima uz sudjelovanje patologa ili sudskih vještaka. Ovakvi skupovi dobra su škola ne samo za usavršavanje, već i za edukaciju liječnika i drugih medicinskih djelatnika.

Izvanredni sovjetski kliničar i znanstvenik I. A. Kassirsky u svojoj monografiji "O liječenju", koju svaki liječnik mora pažljivo proučiti, napisao je: "Greške - neizbježni i žalosni troškovi liječničke prakse, pogreške su uvijek loše, a jedino optimalno što proizlazi iz tragedije liječničkih pogrešaka je da poučavaju i pomažu u dijalektici stvari da se one ne dogode... nose u sebi oni su znanost o nečinjenju pogrešaka, a nije kriv liječnik koji pogriješi, nego onaj koji nije slobodan od kukavičluk to braniti.” (I. A. Kassirsky– “Na ozdravljenje” – M., Medicina, 1970, str. 27.)

Nezgode u medicinskoj praksi.

Kaznenoj odgovornosti i kazni podliježe samo osoba koja je počinila kazneno djelo, odnosno koja je namjerno ili iz nepažnje počinila društveno opasnu radnju predviđenu zakonom.

Prema sovjetskim zakonima, društveno opasne posljedice nečijeg djelovanja (ili nedjelovanja) ne mogu se pripisati ako osoba nije i nije mogla predvidjeti te društveno opasne posljedice.

Ovdje se može govoriti o slučaju, odnosno događaju koji nije uzrokovan nečijom namjerom ili nepažnjom, pa prema tome nema namjerne ili neoprezne krivnje u radnjama (nečinjenjima) osobe. U medicini je uobičajeno govoriti o nesrećama u medicinskoj praksi, pod kojima se podrazumijevaju takvi nepovoljni ishodi medicinskog zahvata (tijekom dijagnostike ili liječenja), koji se prema suvremenoj medicinskoj znanosti nisu mogli objektivno predvidjeti, pa stoga ni biti spriječen.

Nezgode u medicinskoj praksi nastaju kao posljedica nepovoljnih okolnosti, a ponekad i zbog individualnih karakteristika organizma bolesnika, koje ne ovise o volji ili djelovanju medicinskih radnika.

Rijetke su okolnosti pod kojima se nesreće događaju i razlozi koji ih uzrokuju. Tako nesreće uključuju teške alergije, čak i smrt pacijenta, zbog netolerancije na lijek (obično antibiotike) nakon prvog kontakta pacijenta s njim; tzv. „anestezijska smrt“ uz indiciranu i besprijekorno pravilno primijenjenu anesteziju. Uzroci "smrti od anestezije" nisu uvijek utvrđeni čak ni s patoanatomski pregled leša. U takvim slučajevima razlozi nepovoljnih ishoda leže u karakteristikama funkcionalnog stanja bolesnika, koje se ne mogu uzeti u obzir ni uz najsavjesnije postupanje liječnika.

Ako je nepovoljan ishod dijagnostičkog ili terapijskog zahvata uzrokovan nedovoljnim, nepažljivim ili neispravnim postupanjem liječnika sa stajališta medicinske znanosti, nema osnove da se rezultati tih postupanja priznaju nesrećom.

// L.M. Bedrin, L.P. Urvantsev Psihologija i deontologija u radu liječnika. – Jaroslavlj, 1988, str.28-36

vidi također: